Infección del Tracto Urinario

Infección del tracto urinario Luisa Fernanda Rojas Rosas, MD1 Carolina Lucía Ochoa García, MD2 Carlos Manotas, MD3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

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La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente en la infancia; aproximadamente 7% de las niñas y 2% de los niños presentan un episodio de ITU durante los primeros 8 años de vida. Las infecciones febriles tienen su mayor incidencia en el primer año de vida en ambos sexos, mientras que los episodios no febriles ocurren más frecuentemente en las niñas después del inicio de la etapa preescolar.

Algunas poblaciones especiales tienen un riesgo aumentado de presentar ITU. Tal es el caso de los pacientes con anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario, quienes pueden cursar con ITU como primera manifestación de su alteración. Otras poblaciones en riesgo de desarrollar una ITU incluyen los neonatos, los pacientes con dispositivos que invaden la vía urinaria o con alguna condición de inmunosupresión y los niños no circuncidados. La mayoría de los niños con infección urinaria tienen un curso clínico benigno. Solo

15% tendrá episodios recurrentes de infección y hasta 40% puede tener por lo menos una cicatriz renal permanente.

DEFINICIONES La bacteriuria es definida como la presencia de un recuento significativo de unidades formadoras de colonias (UFC) en orina, es decir, >50 000 UFC en una muestra tomada por sonda o >100 000 UFC en orina recolectada por micción espontánea. Esta se puede asociar con infección urinaria o tratarse de una colonización del tracto urinario.

Para hablar de infección se requiere el aislamiento de un microorganismo patogénico (bacteriuria) en el tracto urinario, asociado con una respuesta inflamatoria sintomática; en caso contrario, se considera una bacteriuria asintomática. Una infección urinaria recurrente se define como dos o más episodios de pielonefritis, un episodio de cistitis más un episodio de pielonefritis, o tres o más eventos de cistitis.

1. Pediatra, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Hospital General de Medellín, Docente, Corporación Universitaria Remington, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 2. Pediatra, Universidad del Valle, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Hospital “Pablo Tobón Uribe”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 3. Pediatra, Universidad Maimónides, Buenos Aires, Argentina, Pediatra Nefrólogo, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Universidad de Buenos Aires, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE)

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

El diagnóstico de ITU en la población pediátrica puede ser difícil, especialmente en los niños menores de 2 años, en quienes las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Por lo anterior, se debe considerar la realización de uroanálisis no solo en los niños con síntomas clínicos típicos de ITU, sino también en aquellos con fiebre sin origen aparente, considerando que alrededor de 5% de estos pacientes puede tener un foco urinario.

En niños con entrenamiento de esfínteres, el método de elección para recolectar las muestras de orina es la micción espontánea; mientras que el cateterismo vesical se reserva para los niños menores de 2 años y aquellos sin control voluntario de esfínteres. No se recomienda el uso de bolsas recolectoras para toma de muestra, ya que puede tener hasta un 85% de resultados falsos positivos.

El uroanálisis es un examen fácil de realizar, ampliamente disponible y de bajo costo. Su interpretación en el contexto de una infección urinaria requiere la evaluación de nitritos, esterasas leucocitarias, así como la presencia de glóbulos blancos y bacterias en el sedimento urinario. Los nitritos en la orina representan la conversión de nitratos por bacterias Gramnegativas, estos tienen una especificidad para ITU del 98%; sin embargo, para que el proceso enzimático ocurra, se requiere la permanencia de la orina en la vejiga durante un tiempo

La esterasa leucocitaria es un marcador indirecto de la presencia de glóbulos blancos en la orina, el cual es reflejo de la reacción inflamatoria. Su sensibilidad para ITU es de 83% y la especificidad de 78%. En el análisis microscópico de la orina, la presencia de 5 leucocitos por campo de alto poder (CAP) en orina centrifugada se considera piuria y más de 10 leucocitos XCAP en orina sin centrifugar. El Gram de orina sin centrifugar permite hacer una aproximación etiológica más temprana para el inicio del tratamiento antibiótico empírico de forma oportuna en los pacientes clínicamente más enfermos. La presencia de más de 1 bacteria por CAP se correlaciona con un recuento significativo de UFC en el urocultivo.

Según la última actualización del American Academy of Pediatrics (AAP), un urocultivo se considera positivo cuando se obtiene crecimiento de más de 50 000 UFC de un único patógeno urinario en muestras recolectadas por cateterismo vesical o más de 100 000 UFC cuando se obtiene la muestra por micción espontánea. En relación con las muestras recolectadas por punción suprapúbica, la literatura en general sugiere interpretar un urocultivo como positivo ante la presencia de cualquier conteo de colonias; sin embargo, la AAP recomienda dar valor solo a aquellos resultados con más de 50 000 UFC. Recuentos inferiores deben ser interpretados en el contexto clínico del paciente y se debe evaluar la presencia o no de síntomas sugestivos de ITU, hallazgos anormales en el uroanálisis y crecimiento de un único microorganismo que sea un uropatógeno reconocido; en estos casos, en lo posible se debe repetir la muestra. Los niños con urocultivo positivo, pero sin hallazgos anormales en el uroanálisis y asintomáticos, se consideran sanos (bacteriuria asintomática) y no requieren ninguna intervención.

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DIAGNÓSTICO

prolongado, por lo que puede haber resultados falsos negativos en niños pequeños que orinan frecuentemente y en casos de infecciones por bacterias Grampositivas.

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Desde la publicación de la guía NICE en 2007 se ha utilizado el término de infección urinaria atípica, que hace referencia a episodios causados por microorganismos diferentes a Escherichia coli (E. coli), inadecuada respuesta al tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas, presencia de masa abdominal o vesical, septicemia o lesión renal aguda determinada por elevación de la creatinina y disminución del volumen urinario.

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TRATAMIENTO Los objetivos son eliminar la infección, prevenir la aparición de complicaciones y reducir la probabilidad de daño renal a largo plazo.

Para la elección del antibiótico es importante conocer la epidemiologia local, la sensibilidad bacteriana y los patrones de resistencias, además de las características propias del paciente, como la edad, sexo, malformaciones asociadas y determinar si ha presentado recurrencias.

La mayoría de los pacientes se puede manejar adecuadamente de forma ambulatoria, ya que se ha demostrado que los tratamientos administrados tanto por vía oral como por vía intravenosa son igualmente efectivos; sin embargo, hay ciertas situaciones que requieren control y manejo intrahospitalario (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones de hospitalización en ITU febril Edad <3 meses Precop SCP

Aspecto tóxico, sepsis Paciente inmunocomprometido Intolerancia a la vía oral Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Lesión renal aguda

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El E. coli es el microorganismo causante de aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. En nuestro medio, la tasa de resistencia a la ampicilina es del 40% y 25% a las cefalosporinas de primera generación y a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX), mientras que las cefalosporinas de tercera generación tienen tasas de resistencia tan bajas como 3%-4%. Para realizar una selección adecuada del tratamiento antibiótico se debe tener en cuenta la edad del paciente y el resultado del Gram de orina para disminuir el espectro antibiótico.

En neonatos y lactantes menores de 3 meses, idealmente se debería iniciar antibiótico empírico parenteral con un aminoglucósido y

ampicilina, considerando al grupo de enterococos como posibles agentes etiológicos en este grupo etario. La duración ideal de la terapia en estos pacientes se puede extender de 7 a 10 días. En los niños mayores de 3 meses se puede utilizar tratamiento oral o parenteral, según su estado clínico, la tolerancia a la vía oral y el estado de hidratación. Las opciones de tratamiento oral incluyen TMP/SMX, cefalosporinas de primera (cefalexina) o segunda generación (cefuroxima) y la nitrofurantoina solo en casos de infección urinaria baja (no se recomienda para ITU febril).

Para el tratamiento parenteral continúa siendo útil en este grupo de edad la elección de aminoglucósidos como primera línea de terapia; teniendo en cuenta que el aztreonam puede ser de mayor beneficio en pacientes con alteración de la función renal y la cefepima o piperacilina/tazobactam en aquellos pacientes con sepsis de origen urinario. Las quinolonas no deben utilizarse de forma rutinaria, solo se recomienda su uso para el tratamiento de infecciones urinarias causadas por Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias Gramnegativas multirresistentes. La duración ideal del tratamiento antibiótico es de 3 a 5 días para infecciones bajas no febriles y 7 a 10 días en los casos de pielonefritis o ITU febril (Tabla 2).

Tabla 2. Antibióticos recomendados en ITU Vía oral

Dosis

TMP/SMX

8 mg/kg/día cada 12 horas

Cefalexina

50 mg/kg/día cada 6 horas

Cefuroxima-acetil

20 mg/kg/día cada 12 horas

Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/día cada 8 horas Nitrofurantoina

5-7 mg/kg/día cada 6 horas

Ciprofloxacina

20 mg/kg/día cada 12 horas

Vía intravenosa

Dosis

Amikacina

15 mg/kg/día dosis única diaria

Aztreonam

90 mg/kg/día cada 8 horas

Cefepima

150 mg/kg/día cada 8 horas

Piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día cada 8 horas

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Profilaxis antibiótica

un uso racional de los estudios de imagen en los niños con ITU.

La duración de la profilaxis se debe individualizar. Se recomienda usarla durante un período inicial de 3 a 6 meses, mientras se logra corregir el factor desencadenante de las infecciones (Tabla 3).

Tabla 3. Antibióticos para profilaxis Antibiótico

Dosis

Trimetoprima-sulfametoxazol

2 mg/kg/día

Nitrofurantoina*

2 mg/kg/día

Cefalexina

25-30 mg/kg/día

*No se recomienda en menores de 3 meses.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS El objetivo de realizar imágenes diagnósticas en pacientes con infección urinaria es identificar cualquier malformación de la vía urinaria que se beneficie de cirugía u otras intervenciones, como el uso de profilaxis antibiótica, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo.

En la literatura existen múltiples guías con diferentes recomendaciones al respecto; en la Figura 1 se plantea un algoritmo para hacer

Es el estudio inicial por realizar en todos los pacientes con primer episodio de ITU febril. Estará indicada solo si no hay ecografía previa. Esta permite descartar malformaciones de la vía urinaria, como dilatación del tracto urinario, malrotación, ectopia renal o alteraciones en la pared vesical.

Se debe considerar su realización cuando la evolución clínica no sea satisfactoria y se sospecha una complicación supurativa, como absceso, nefronía o pionefrosis. Esta tiene baja sensibilidad para detectar el reflujo vesicoureteral, pielonefritis y cicatrices renales, por tanto, no debe ser este el objetivo para realizarla.

Una vez se tiene una ecografía que descarta malformaciones renales, no es necesario realizar esta imagen con cada episodio de infección urinaria. En relación con los pacientes con ITU no febril se puede realizar una ecografía pre y posmiccional para evaluar características de la vejiga y signos de disfunción miccional.

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•• ITU febril en niños <1 año, con ecografía renal anormal, hasta realizar CUMG •• Infecciones urinarias recurrentes hasta controlar los factores de riesgo •• ITU graves con factores de riesgo (disfunción de la vejiga y el intestino).

Ecografía renal y de vías urinarias

Cistouretrografía miccional Estudio de elección para detectar y clasificar el reflujo vesicoureteral. Este permite, además, evaluar características de la vejiga y la uretra. No está indicada de rutina, sino solo en pacientes con factores de riesgo: •• ITU febril recurrente •• Primer episodio de ITU febril con ecografía renal anormal •• Primer episodio de ITU atípica (lesión renal aguda o crónica, infección por germen no E. coli, pobre respuesta clínica después de 72 horas de tratamiento, masa renal) •• Primer episodio en niños <6 meses.

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La quimioprofilaxis es unos de los temas más controvertidos en infección urinaria y su utilidad clínica ha sido cuestionada en los últimos años.

No está recomendada de manera rutinaria en todos los niños después de una primera ITU. Las indicaciones actuales de profilaxis son:

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Si es normal no se debe repetir ante nuevos episodios de ITU.

Gammagrafía renal con DMSA Estudio de medicina nuclear que permite evaluar la corteza renal. La presencia de áreas de hipocaptación cortical indica pérdida del parénquima renal (cicatrices). No se recomienda su realización de rutina. Cuando está indicada se debe realizar de 4 a 6 meses después de la infección. Sus indicaciones son: •• ITU febril asociado con reflujo vesicoureteral •• ITU recurrente •• ITU febril atípica.

No se recomienda en la fase aguda para hacer diagnóstico de pielonefritis. No está indicada en ITU no febril.

CONCLUSIONES La infección urinaria es una patología frecuente en pediatría. Existen múltiples publicaciones al respecto y guías de manejo, sin embargo, aún existen controversias y no hay un consenso universalmente aceptado. Los esfuerzos se deben enfocar en hacer diagnósticos oportunos y seleccionar aquellos pacientes que se benefician de estudios adicionales, evaluando los factores de riesgo previamente mencionados.

Figura 1. Algoritmo de uso de imágenes diagnósticas en ITU. Primera ITU

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Eco renal - VU

Normal. Sin factores de riesgo

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Anormal o factor de riesgo: Eco prenatal anormal ITU atípica Masculino <6 meses Familiar primer grado RVU+

No imágenes adicionales

Segunda ITU febril

CUGM + gammagrafía con DMSA tardía

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LECTURAS RECOMENDADAS 1.

2.

3.

Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, et al. Febrile urinary

8.

Okarska-Napierala M, Wasilewska A, Kuchar E. Uri-

tract infections in young children: recommendations for

nary tract infection in children: diagnosis, treatment,

the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr

imagine, comparison of current guidelines. J Pediatr

2012;101(5):451-7.

Urol. 2017;13:567-73.

Baracco R, Mattoo TK. Diagnosis and management of

9.

Paintsil E. Update on recent guidelines for the manage-

urinary tract infection and vesicoureteral reflux in the

ment of urinary tract infections in children: the shifting

neonate. Clin Perinatol. 2014;41(3):633-42.

paradigm. Curr Opin Pediatr. 2013;25(1):88-94.

Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. Technical

10. Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Urinary tract

report - Diagnosis and management of an initial

infections in infants and children: diagnosis and manage-

UTI in febrile infants and young children. Pediatrics.

ment. Paediatr Child Health 2014;19(6):315-25.

2011;128(3):e749-70.

11. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Urinary tract 4.

5.

González JD, Rodríguez LM. Infección de vías urinarias

infections in children: EAU/ESPU Guidelines. Eur Urol.

en la infancia. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:91-108.

2015;67(3):546-58.

McTaggart S, Danchin M, Ditchfield M, et al. KHA-

12. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering

CARI guideline: diagnosis and treatment of urinary

Committee on Quality Improvement and Manage-

tract infection in children. Nephrology (Carlton).

ment, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical

2015;20(2):55-60.

practice guideline for the diagnosis and management months. Pediatrics. 2011;128(3):595-610.

children. N Engl J Med. 2011;365:239-50.

13. Suson KD, Mathews R. Evaluation of children with 7.

National Institute for Health and Clinical Excellence

urinary tract infection and impact of the 2011 AAP

(NICE). Urinary tract infection in children. 2018.

guidelines on the diagnosis of vesicoureteral reflux

Disponible en: https://www.nice.org.uk/Guidance/cg54

using a historical series. J Pediatr Urol. 2014;10(1):182-5.

9 Volumen 19 Número 1

Montini G, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in

Precop SCP

of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 6.

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EXAMEN CONSULTADO

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1. Las siguientes son características de una infección urinaria atípica, excepto: a. Masa abdominal b. Elevación de la creatinina c. Urosepsis d. Hematuria e. Microorganismo diferente a E. coli

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2. Se considera un recuento significativo de colonias en el urocultivo: a. Más de 10 000 UFC en muestra recolectada por sonda b. Más de 10 000 UFC en muestra recolectada por micción espontánea c. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por micción espontánea d. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por bolsa recolectora e. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por sonda 3. En paciente de 3 meses con diagnóstico de infección urinaria febril, Gram de orina positivo para cocos Grampositivos, ¿cuál es el antibiótico empírico para iniciar? a. Meropenem b. Ceftriaxona c. Ciprofloxacina d. Ampicilina e. Amikacina

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

6. Es una indicación para realizar cistouretrografía miccional: a. Primer episodio de ITU febril en niña de 18 meses con ecografía renal normal b. Primer episodio de ITU febril por E. coli en niño de 12 meses c. Segundo episodio de cistitis en paciente femenina de 4 años d. Paciente masculino de 4 meses con primer episodio de ITU febril e. ITU febril recurrente en paciente con cistouretrografía miccional previa negativa para reflujo.

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5. Es cierto sobre la ecografía renal: a. Es el método ideal para detectar reflujo vesicoureteral b. Se debe realizar en cada episodio de infección urinaria febril c. Estudio inicial para realizar en primer episodio de ITU febril d. Permite diferenciar entre pielonefritis y cistitis e. No está indicada en ITU atípica

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4. ¿Cuál es el tiempo de duración del tratamiento de un paciente con cistitis? a. 14 días b. 10 días c. 5 días d. 21 días e. 7 días