Administración de surfactante pulmonar

Administración de surfactante pulmonar

Precop SCP

Jaime Orrego Gaviria, MD1

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La enfermedad de las membranas hialinas (EMH) (síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido por déficit de surfactante) se asocia con una alta mortalidad y morbilidad en los recién nacidos prematuros (RNPT).

La terapia con surfactante pulmonar, como agente tensoactivo generalmente de origen animal y administrado directamente en la vía aérea, ha sido el tratamiento más utilizado y exitoso y usualmente requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica durante un cierto tiempo. Esta exposición a la ventilación mecánica, por breve que sea, ha demostrado ser responsable de lesiones pulmonares (volutrauma y barotrauma) y de lesiones derivadas de respuestas inducidas por mediadores inflamatorio (biotrauma), que finalmente llevan a procesos inflamatorios crónicos que pueden terminar en displasia broncopulmonar (DBP), como morbilidad respiratoria más importante.

inicialmente por Victorin, método en el cual frecuentemente se requiere analgesia o sedación y ventilación con presión positiva por un tiempo generalmente corto •• Utilizando catéteres delgados para su instilación directa en la tráquea (MIST [minimally invasive surfactant therapy], LISA [less invasive surfactant administration]), inicialmente reportado por el neonatólogo danés Henry Verder y luego difundido por Angela Kribs en Colonia, Alemania •• A través de máscaras laríngeas o instilación directa en la faringe utilizando catéteres en esa localización •• Administración aerosolizada o nebulizada.

Se han utilizado diferentes métodos para la administración del surfactante pulmonar, como:

Las dos últimas están aún en proceso de desarrollo o no han demostrado mejoras significativas en los resultados, si se comparan con las demás formas de administración. Casi todas exigen que el prematuro mantenga su respiración espontánea, excepto cuando el niño se encuentra intubado y bajo ventilación mecánica.

•• Directamente a través del tubo endotraqueal, el método más frecuentemente utilizado en los RNPT de menor edad gestacional •• Mediante la técnica INSURE (intubar, instilar, surfactante y luego extubar), reportado

La utilización de presión positiva en las vías aéreas de manera continua (CPAP) ofrece la posibilidad de dar presión positiva al final de la expiración (PEEP) a través de dispositivos nasales (prongs o mascarillas nasales). Desde

1. Pediatra Neonatólogo. Magister en Administración de la Salud. Especialidad en docencia universitaria.

Coordinador del programa de Neonatología, Fundación Valle del Lili, Universidad CES, Universidad ICESI.

Jaime Orrego Gaviria

El método de administración de surfactante menos invasivo (MIST/LISA) mediante catéter se ha popularizado en todo el mundo y en algunos países, especialmente europeos, en el método de elección. En Alemania, en donde más del 50% de las unidades de recién nacidos practica MIST/ LISA se han utilizado principalmente catéteres delgados y flexibles, como sondas de succión, sondas de alimentación y catéteres arteriales umbilicales, introducidos en la laringe con la ayuda de la pinza de Maguill; este método es más conocido como LISA. Recientemente se han desarrollado catéteres o sondas con este fin (como LISAcath). El MIST, también llamado Hobart, descrito por Dargasville y colaboradores en Australia, utiliza catéteres vasculares delgados. Más recientemente se han utilizado videolaringoscopios para guiar y facilitar la inserción del catéter en la laringe.

Los efectos fisiológicos de MIST/LISA son que el paciente mantiene la respiración espontánea, no requiere sedación ni analgesia, exige que se

Los resultados más relevantes de la administración de surfactante pulmonar mediante MIST/ LISA se pueden resumir en: •• Disminuye la necesidad de ventilación mecánica en las primeras 72 horas de vida, inclusive en los RNPT más pequeños (de 25 a 28 semanas de edad gestacional), período cuando ocurren las complicaciones agudas de la ventilación mecánica más frecuentes y graves, como enfisema intersticial y neumotórax y las lesiones directas sobre las vías aéreas, como necrosis •• Disminuye el tiempo global de ventilación mecánica durante la estancia hospitalaria •• Disminuye la incidencia de DBP •• Disminuye la incidencia de barotrauma y hemorragia intraventricular. El MIST/LISA parece ser superior al CPAP solo o al INSURE en evitar la hemorragia intraventricular y la displasia broncopulmonar •• Se ha reportado mejores resultados en el desarrollo neurocognitivo en RNPT menores de 27 semanas de edad gestacional (EG) comparado con controles y mejor función pulmonar a los 5 años.

Este método de administración de surfactante pulmonar se ha utilizado en RNPT desde las 22 semanas de EG, lo que exige más experticia del operador. Los mayores beneficios se han reportado en los RNPT menores de 32 semanas, pues además son los de mayor riesgo para presentar DBP y HIV. Se han reportado diferentes protocolos para el MIST/LISA. Esta metodología tiene como

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Templin y colaboradores han reportado que la adherencia a un protocolo desde el mismo momento del nacimiento en los RNPT extremadamente prematuros, que incluya retardo tardío del clampeo del cordón umbilical (mejora la adaptación cardiovascular temprana y facilita la transición de la circulación fetal a la circulación del adulto), utilizar CPAP nasal desde el mismo momento del nacimiento con el fin de mantener el reclutamiento alveolar y la administración del surfactante mediante una técnica menos invasiva (MIST/LISA), mejoran los resultados en sobrevida y morbilidad tardía de estos pacientes.

mantenga PEEP mediante CPAP nasal o ventilación no invasiva (VNI) a través de prongs o mascara nasal, idealmente desde el momento del nacimiento, para favorecer el reclutamiento alveolar y mantener el efecto fisiológico de la faringe y de las vías aéreas superiores sobre la mecánica respiratoria. Se ha reportado que luego de la instilación del surfactante mediante MIST/LISA se obtiene buena y homogénea distribución del surfactante sobre el pulmón.

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su introducción a principios de 1980, esta ha demostrado beneficios en mantener la capacidad residual funcional, principio fisiológico de la mecánica pulmonar, mayormente afectado en la enfermedad de membranas hialinas de los RNPT. Es evidente que el surfactante pulmonar y la utilización del CPAP han impactado en la mejoría y, finalmente, en la sobrevida de estos pacientes.

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limitación que no ha sido estandarizada y cada centro tiene su propio protocolo. Muchos centros no utilizan sedación ni analgesia para realizar el procedimiento (propofol, fentanilo, ketamina, entre otras), pues pueden afectar la respiración espontánea. Heriting y colaboradores sugieren que para lograr un manejo exitoso de los RNPT extremadamente prematuros debe incluir que:

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•• La madre haya recibido esteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal •• La adaptación neonatal en la sala de partos/ cesáreas sea óptima mediante el control de la temperatura y evitar la manipulación excesiva (no es necesaria la succión de la vía aérea), retardo entre 1 y 3 minutos en el clampeo del cordón, administración de oxígeno a las mínimas concentraciones requeridas •• Que se realice adecuado reclutamiento alveolar mediante CPAP o VNI utilizando presiones entre 6 y 9 cm de H2O •• Administración de surfactante mediante MIST/LISA durante los primeros 20 a 30 minutos de vida. La utilización de más de 150 mg/kg de surfactante porcino se ha recomendado y la duración del procedimiento en su totalidad no debe ser mayor de 180 segundos.

La realización del procedimiento exige habilidades muy especiales para la laringoscopia y la administración del surfactante por MIST/LISA (en menor tiempo para procurar el mínimo estrés del paciente y disminuir el riesgo de complicaciones), por lo que se sugiere sea realizado por los neonatólogos más experimentados y con enfermeras y terapeuta respiratorio muy bien entrenados. Las complicaciones más frecuentes de la administración de surfactante pulmonar mediante MIST/LISA son: •• Falla en la colocación del catéter o sonda en la tráquea, pues se recomienda que sea en el primer intento •• Apneas o bradicardia, que puedan hacer que se suspenda el procedimiento y se requiera

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ventilación manual (en 10% al 30% de los pacientes) Disminución en la saturación regional cerebral, detectada mediante NIRS Reflujo significativo del surfactante, el cual puede disminuirse si hay un adecuado reclutamiento alveolar previo al procedimiento Instilación de surfactante en esófago, evidenciado mediante imagenología al hallar una diferencia de la distribución del surfactante en ambos campos pulmonares o por presencia de surfactante en el estómago (recuperado por la sonda gástrica) Barotrauma (neumotórax o enfisema intersticial) Perforación intestinal, probablemente relacionado por las PEEP excesivas.

Indicación para la administración de surfactante pulmonar: RNPT en CPAP nasal con diagnóstico clínico o radiografía de EMH y deterioro de la función respiratoria y que tenga necesidad de: •• FiO2 >0,30 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para RNPT ≤28 6/7 semanas de EG •• FiO2 >0,35 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para RNPT ≥29 0/7 semanas de EG. Los criterios de intubación o retratamiento: •• FiO2 ≥0,40 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para cualquier edad EG •• Apneas recurrentes •• pH <7,2 o PCO2 >70 mm Hg por más de 2 horas •• Instabilidad hemodinámica, bradicardia persistente.

Requerimientos para lograr un procedimiento exitoso: •• Traslado del paciente a la unidad de cuidados intermedios neonatales (UCIREN), monitorización hemodinámica y de saturación de oxígeno

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•• Mantener CPAP/VNI nasal •• Utilizar el laringoscopio de tamaño apropiado (valvas rectas 00 y 0) •• Recomendamos la utilización de sonda orogástrica (6 u 8 Fr) o sonda de succión cerrada para la administración de surfactante •• Marcar la inserción del tubo y la posición de las cuerdas vocales •• Surfactante exógeno (beractan o poractan) •• Mantener un dispositivo disponible para ventilación manual y tubos endotraqueales de tamaño adecuado en caso de ser necesario •• Aspirador de secreciones disponible •• Pinza Maguill neonatal

•• Utilizar los elementos de bioseguridad durante el procedimiento: gorro, mascarilla, guantes y gafas de seguridad.

Técnica y responsabilidades del equipo terapéutico: •• Terapeuta respiratorio/enfermera: garantizar que el RN mantenga el CPAP/VNI nasal durante el procedimiento; realizar la contención del paciente e instilar el surfactante pulmonar cuando se indique •• Médico: realizar la laringoscopia directa y la colocación adecuada de la sonda/catéter en la tráquea. Utilizar la pinza de Maguill de ser requerido.

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EXAMEN CONSULTADO

9. Sobre el CPAP se puede afirmar que, excepto: a. Mediante el CPAP se logra dar presión positiva continua en las vías aéreas. b. Con el CPAP puede mantener la capacidad funcional pulmonar. c. No ha impactado de manera importante en la sobrevida de los pacientes. d. Puede darse a través de prongs o mascarilla nasal. e. Debe iniciarse inmediatamente luego del nacimiento en los RNPT para que sea efectivo el reclutamiento alveolar.

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8. De los siguientes ¿cuál es el método de administración de surfactante más frecuentemente utilizado a nivel mundial en los RNPT extremos? a. INSURE. b. MIST/LISA. c. A través del tubo endotraqueal. d. Nebulizado. e. A través de máscara laríngea.

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7. Seleccione la respuesta más correcta sobre la enfermedad de la membrana hialina: a. La terapia con surfactante es la terapia más efectiva para el manejo. b. La administración de surfactante siempre requiere intubación endotraqueal. c. La administración de surfactante es responsable directa de barotrauma o volutrauma. d. La displasia broncopulmonar no está relacionada directamente con la ventilación asistida en los RNPT. e. El procedimiento INSURE no se relaciona con la lesión pulmonar.

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10. Sobre la administración de surfactante a través de MIST/LISA es cierto que, excepto: a. La mayoría de las unidades de atención neonatal utilizan este método en Alemania. b. Es un método estandarizado. c. En el método MIST se indica la utilización de pinzas de Maguill para facilitar la inserción de la sonda a la tráquea. d. Exige que el paciente mantenga la respiración espontánea. e. En algunas ocasiones se puede administrar analgesia/sedación.

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11. Uno de los resultados de la administración de surfactante mediante MIST/LISA más importantes es: a. No disminuye la incidencia de DBP. b. No impacta de manera importante en barotrauma ni la incidencia de HIV. c. Los resultados en el desarrollo neurológico son iguales a otros métodos de administración de surfactante. d. Disminuye la necesidad de ventilación mecánica a las 72 horas. e. No ocurren cambios significativos en la función pulmonar.