Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos Claudia P. Devia, MD1 Gabriel Lonngi, MD2

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Reseña histórica

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La bioética fue introducida por el oncólogo van Rensselaer Potter en 1971, como la ciencia que estudia los valores y principios morales de la conducta del hombre en relación con la atención en salud. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se define como “la decisión mediata sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo al paciente”. Algunos autores proponen una nueva terminología: orientación del esfuerzo terapéutico. En la literatura anglosajona no se habla de limitación de tratamientos, sino que se utilizan los términos withholding or withdrawal of life-sustaining treatment.

Existen tres principios éticos: autonomía, beneficencia y veracidad. La autonomía consiste en tener la información sobre el diagnóstico y las opciones de tratamiento que existen para poder escoger, sin embargo, el recién nacido no tiene esa capacidad y depende de las decisiones de otros, en este caso, del personal médico y sus padres; beneficencia es la capacidad de hacer el bien, de pensar cual es la mejor opción para el paciente; mientras que la veracidad

se refiere a transmitir la información de una forma clara, que el paciente pueda entender.

Sin embargo, prevalece siempre el principio de beneficencia por cuanto la prioridad es el bienestar del paciente, incluida la consideración de una muerte digna.

Ya son 22 años desde que le profesor Baum escribió el documento Mantener o retirar el soporte vital en niños. Nuestra práctica ha cambiado mucho desde entonces ya que tenemos mejor sobrevida en pacientes nacidos entre 24 y 25 semanas, acceso a terapia génica, mayor posibilidad de acceder a información por internet en las familias y existen nuevos recursos técnicos que han hecho que los pacientes tengan más sobrevida; pero, hay algo que no ha cambiado y eso es las preguntas que nos hacemos hace varias décadas: ¿Nuestros pacientes están teniendo también menor morbilidad? ¿La terapia que le estoy administrando al paciente es la que más le conviene y la que necesita? Estas son inquietudes que para su respuesta requieren de tiempo y sobre todo conocimiento de nuestro paciente y que, idealmente, debe iniciar desde la etapa prenatal y continuar incluso con el soporte parental después de la muerte.

1. Pediatra, Neonatólogo. Profesora ad honorem Pontificia Universidad Javeriana.

2. Pediatra, Neonatólogo. Profesor Universidad Nacional de Colombia.

Claudia P. Devia, Gabriel Lonngi

DEFINICIONES La American Academy of Pediatrics (AAP) propone algunas definiciones como: •• Eventos agudos con riesgo de muerte: niños que tienen enfermedades incurables y progresivas, en los que se prevé que puedan morir en un futuro próximo, en riesgo de morir por una crisis aguda o con posibilidades de sobrevida muy bajas •• Cuidado paliativo: aquellas intervenciones orientadas a aliviar los daños producidos por la enfermedad o sus secuelas; no es una intervención curativa •• Tratamientos de sostén: aquellos que tienen el potencial de alargar la vida, que pueden ir desde terapias experimentales hasta reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, inotrópicos, antibióticos, diálisis renal, nutrición e hidratación •• Retiro de tratamiento de sostén: se refiere a descontinuar de forma electiva el tratamiento de sostén. También llamado eutanasia pasiva, aunque el término no es aconsejado porque da lugar a confusiones •• Pobre calidad de vida: vida con sufrimiento, dependiendo de la tecnología médica, con pocas posibilidades de comunicación y de ser autosostenible •• Eutanasia activa: es administrar una medicina con el propósito de producir la muerte y no

En el recién nacido, las situaciones más frecuentes en las que se limita el esfuerzo terapéutico son el límite de la viabilidad, alteraciones congénitas severas, pobre respuesta a la reanimación o asfixia. Lo anterior puede conllevar a muerte cerebral, muerte inminente, muerte inevitable, pero no inminente, en los cuales el cuidado paliativo debe iniciarse desde temprano. En este sentido, resulta importante tomar en consideración siempre si el beneficio del tratamiento supera el sufrimiento o dolor al que se someterá al paciente con la intervención y recordar que él no puede expresar sus deseos.

Existen tres tipos de decisiones: •• Cuando la muerte es inminente y la supervivencia está condicionada a una morbilidad muy alta; en estas condiciones, el cuidado intensivo no está indicado •• Cuando hay altas probabilidades de sobrevivir y la morbilidad es poca; en este caso el cuidado intensivo está indicado •• La zona gris, cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida estará posiblemente asociada con una pobre calidad de vida. En estos casos, cuando no hay un consenso o hay dudas sobre el manejo por parte del equipo médico se puede pedir una segunda opinión o el apoyo del comité de ética.

En esa zona gris debemos plantearnos las siguientes preguntas: •• ¿Quién debe tomar la decisión?

•• ¿Se tomará en cuenta el deseo de los padres?

•• ¿Con base en qué criterios se va a tomar la decisión?

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•• Prevención de las enfermedades y lesiones, así como promoción de la conservación de la salud •• Alivio del dolor y el sufrimiento causado por enfermedades •• Atención y curación de los enfermos y cuidados de los incurables •• Evitar una muerte prematura y búsqueda de una muerte tranquila.

es legal en nuestro país en este grupo etáreo.

Es ético y legal administrar medicamentos para aliviar el sufrimiento y el dolor, como los opioides. En algunos países, como Holanda y Suiza, donde la eutanasia es legal, se le ha denominado decisión deliberada de terminar la vida neonatal con medicamentos mortales.

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Para responder estas preguntas es importante recordar los cuatro objetivos de la medicina, definidos en 1996 por el Hasting Center (Instituto de Estudios Bioéticos):

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Con respecto a la primera y segunda pregunta, la AAP ha recomendado que se tenga en cuenta la opinión de los padres, a menos que sea evidente que esta no está a favor del beneficio del paciente. También nos habla de una práctica pediátrica centrada en la familia.

En neonatos no hay un criterio de autonomía, así que idealmente la comunicación con los padres debe iniciar desde la etapa prenatal, saber cuáles son sus expectativas antes del nacimiento y poder explicarles el pronóstico de la patología; esto muchas veces no es posible porque se desconoce la situación en esta etapa.

Cuando ya la paciente está en trabajo de parto no hay tiempo ni condiciones para este tipo de discusiones, por esto es ideal hacerlo antes. El modelo de transparencia de Brody indica que los padres siempre deben estar informados de la realidad del estado del paciente. Se debe designar un médico para hablar con los padres y poder comentarles las decisiones que el grupo tratante considera más oportunas para el paciente. Esta comunicación debe ser sincera, sin ningún tipo de coerción, ya que es sabido que la forma como se presenta la condición del recién nacido a los padres los predispone a pensar de una u otra manera. A su vez, la forma como los padres lo interpretan tiene la influencia de factores externos, tales como su etnia, creencias religiosas, culturales, sociales y educativas.

El médico siempre debe ser el líder de este proceso. Cuando, a pesar de las recomendaciones médicas, los padres desean continuar con el tratamiento, pero este solo llevará al paciente a una calidad de vida muy pobre, el médico no está obligado a mantenerlo, ni ética ni legalmente. También existe la situación opuesta en la que un tratamiento puede traer tal beneficio que hay que administrarlo a pesar de que los padres pidan suspenderlo. De acuerdo con estudios realizados en Australia, tres cuartos de los padres piensan que el médico solo debe ser quien tome las decisiones; por su parte, en Noruega, la mayoría piensan que las decisiones médicas son las más importantes, pero que los padres deben ser tenidos en cuenta;

y en Canadá, los padres consideran que ellos y no los médicos tienen la última palabra con respecto a sus hijos.

Cuando existe una discrepancia entre las recomendaciones médicas y los deseos de los padres, generalmente una continua comunicación con ellos llevará a un mejor entendimiento y una aceptación de la situación. Si la falta de un acuerdo continua, un comité de ética médica es de gran ayuda y se puede pedir la opinión de un experto fuera del equipo médico. La última opción es interponer un recurso legal, como en los casos en que los padres soliciten una eutanasia o cuando los dos padres no están de acuerdo entre sí. En otros casos, algunos padres no desean tomar parte de las decisiones médicas porque refieren sentirse emocionalmente afectados, ambivalentes y no quieren cargar con un sentimiento de culpa.

Esta posición también debe ser respetada.

Cuando la madre es adolescente se requiere un adulto mayor que esté al tanto de las decisiones médicas. Aunque no existen estudios con datos precisos, pero lo que se ha visto en la práctica es que las madres adolescentes evitan tomar decisiones.

Con respecto a la tercera pregunta, el tipo de decisiones que se discutirán serán iniciar, continuar, limitar o suspender el soporte y este tipo de decisión siempre debe basarse en lo que sea mejor para el paciente y nunca por intereses financieros o recursos médicos. En este caso, el criterio médico es muy importante porque, con base en él, se tomarán las mejores decisiones, de acuerdo con el mejor conocimiento que en el momento se tenga sobre la patología del paciente.

Para tomar este tipo de decisiones se debe excluir que los efectos sean causados, entre otros, por medicamentos o por una encefalopatía metabólica. A esta situación se le ha denominado lidiando con la incertidumbre, lo cual puede ocasionar un retraso, que llevará a aumentar la tensión entre todos los

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Dentro de la literatura revisada, las encuestas revelan que la mayoría de los neonatólogos están de acuerdo en iniciar maniobras de reanimación en mayores de 24 semanas (96%), la mayoría inician maniobras cuando hay síndrome de Down (98%), pero muy pocas en trisomía 13 (18%), 18 (13%) y anencefalia (0%) conocidas. La mayoría no tomó en cuenta el estado socioeconómico de los padres. La mayoría considera que si el tratamiento es inútil no lo inicia (82%), pero considera que se debe continuar la nutrición y la hidratación en los casos de limitación del esfuerzo

ÉTICA EN PREMATUROS De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists no se han reportado pacientes de menos de 21 semanas que sobrevivan. Según el estudio Epicure en 1995, en países desarrollados los pacientes de 22 semanas tienen una pobre supervivencia, los de 23 semanas solo 11% sobrevivió hasta el egreso a casa, pero con severa discapacidad, 54% en un seguimiento a 6 años, y la tasa de supervivencia fue de 26% a las 24 semanas y 44% a las 26 semanas. 10 años después se publicó el estudio Epicure 2 (2006), realizado en 576 prematuros menores de 27 semanas, en donde se encontró discapacidad severa a las 22-23 semanas en 45%, 24 semanas 30%, 25 semanas 25% y 26 semanas 20%; parálisis cerebral en el 14% de los sobrevivientes menores de 27 semanas.

Es así como, al comparar los dos estudios se encuentra que el grado de discapacidad severa en pacientes de 22 a 25 semanas sigue siendo igual, mientras que la tasa de supervivencia de los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidado intensivo neonatal aumentó del 39% a 52% y la supervivencia sin discapacidad también se incrementó del 23% a 34%.

La British Association of Perinatal Medicine (BAPM) y el Consejo de Bioética propusieron las guías de reanimación para recién nacidos al límite de la viabilidad de la siguiente manera: •• Los prematuros menores de 22 semanas no deben ser reanimados •• Los prematuros entre 22 y 22,6 semanas, solo si hay insistencia por parte de los padres •• Los prematuros entre 23 y 23,6 semanas, si los padres lo desean, pero si el médico observa que no va a sobrevivir, el médico no está obligado a mantener la reanimación

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En algunas oportunidades, los pacientes pueden sobrevivir. En estos casos se debe ser flexible y retomar la situación actual, tomar nuevas decisiones sobre la marcha y direccionar la terapéutica en otro sentido o dar cuidado paliativo. Por otra parte, El Royal College of Paediatrics and Child Health del Reino Unido describe 5 situaciones en las que es ético retirar el soporte de vida, estas son muerte cerebral, estado vegetativo, situaciones en las que “no hay propósito” (asfixia perinatal, hemorragia intraventricular grado IV), “no hay posibilidades” (anencefalia, trisomía 13 o 18) o no es tolerable el estado del paciente (falla orgánica múltiple, displasia broncopulmonar severa que no responde a ventilación mecánica con parámetros tope sostenidos).

terapéutico (98%). La mayoría considera que la eutanasia es diferente a retirar el soporte y a no iniciarlo.

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involucrados. En este orden de ideas, se debe ser lo más exacto posible en cuanto a lo que es mejor para el paciente, su condición clínica, los factores de riesgo, la incomodidad, los efectos secundarios, el beneficio, la posibilidad de morir o discapacidad severa según la mejor evidencia médica disponible y el consenso de expertos, con el fin de dar un pronóstico aproximado a los padres. Así las cosas, es conveniente explicarles que las decisiones médicas están basadas en probabilidades y pocas veces en certezas y que no siempre redireccionar el esfuerzo producirá la muerte inmediatamente o en un futuro próximo.

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•• En el caso de los prematuros entre 24 y 24,6 semanas se realiza reanimación completa, a menos que entre los padres y médicos decidan descontinuarla por la condición del bebe •• En el caso de los prematuros de más de 25 semanas se realiza reanimación completa e ingreso a la unidad de recién nacidos, a menos que se sepa que este tiene una malformación severa sin posibilidades de sobrevida.

En el 2012, la Canadian Paediatric Society propuso una guía similar a la anterior, en la que se consideraba realizar siempre reanimación en mayores de 25 semanas y no realizar cesárea a menores de 24 semanas y administrar esteroides siempre que se va a considerar la reanimación; mientras para la World Association of Perinatal Medicine, la cesárea no está indicada en menores de 22 semanas únicamente. La AAP estima que cuando el equipo médico considera que no hay posibilidades

de viabilidad no se inicia la reanimación, si, por el contrario, se considera que esta sí existe se debe iniciar la reanimación y, en los casos de duda, se inicia la reanimación y se reevalúa la respuesta para continuarla o descontinuarla.

En el 2008, el Nacional Institute of Child Care and Human Development (NICHD) realizó un estudio donde se determinaron los factores más importantes que influyen en la sobrevida y discapacidad de los recién nacidos prematuros extremos. Con base en él se creó una calculadora en línea que da una aproximación al clínico de las posibilidades que tiene su paciente para poder tener una información clara que suministrar a los padres, teniendo en cuenta que esta estimación es, en el mejor escenario, muchas veces carente en nuestro medio (disponible en: https://www1.nichd.nih.gov/epbo-calculator/ Pages/epbo_case.aspx) (Tabla 1).

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Tabla 1. Ejemplo de uso de la calculadora

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Edad gestacional (mejor estimación obstétrica en semanas completadas):

24 semanas

Peso de nacimiento (401 a 1000 g):

850 g

Sexo:

Masculino

Femenino

Nacimiento único:

Sí

No

Corticosteroides prenatales (dentro de los 7 días antes del nacimiento): Sí

No

Edad gestacional (mejor estimación obstétrica en semanas completadas): 24 semanas Peso de nacimiento: 850 g Sexo: masculino Nacimiento único: sí Corticoesteroides prenatales: no Los resultados estimados para los neonatos en la muestra NRN son los siguientes: Resultados

Resultados para todos los neonatos

Resultados para los neonatos con ventilación mecánica

Supervivencia

64%

68%

Supervivencia sin gran deterioro del neurodesarrollo

46%

49%

Supervivencia sin deterioro moderado a severo del neurodesarrollo

28%

31%

Muerte

36%

32%

Muerte o gran deterioro del neurodesarrollo

54%

51%

Muerte o deterioro del neurodesarrollo moderado a severo

72%

69%

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En el evento de que la viabilidad no sea clara se puede iniciar la reanimación, pero se continua si hay respuesta en el recién nacido. Ante la falta de respuesta a las medidas de reanimación se debe avisar a los padres y suspenderla.

Estos límites son susceptibles de variar con el tiempo y de acuerdo con los reportes de supervivencia en estas edades gestacionales, así como con la experiencia individual de cada centro de atención.

TRATAMIENTO Cuando no hay tratamiento curativo o es solo para prolongar la vida es razonable no administrarlo, como en los casos de muerte cerebral, muerte inminente, muerte próxima (en días

Los tratamientos más frecuentes de soporte son reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, soporte inotrópico, antibióticos, diálisis, nutrición y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Es importante recalcar que se puede limitar la acción, es decir, se puede considerar dejar algunos y limitar otros que no se justifican. Universalmente se ha aceptado que el paciente requiere soporte nutricional e hidratación, algunos pacientes no pueden ser alimentados por vía oral y requieren nutrición parenteral; sin embargo, la nutrición puede prolongar la vida y sufrimiento del paciente y se deber evaluar si este es el caso.

En el caso de enfermedades neuromusculares severas e irreversibles no se debe iniciar la ventilación mecánica. Otros tratamientos de alto impacto, como ECMO o diálisis, también deben considerarse si realmente ayudarán a mejorar la calidad de vida del niño, ya que si el tratamiento es fútil no hay implicaciones éticas o legales para no iniciarlo.

En los eventos en que se considera la limitación del esfuerzo, como en prematurez extrema, anomalías mortales, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, anencefalia, trisomía 18 con onfalocele, trisomía 13, encefalopatía hipóxico-isquémica severa o aquellas condiciones en las que las intervenciones agresivas se han visto que no han mostrado resultados positivos y que los médicos y los padres evidencian que no hay beneficio alguno en continuar el tratamiento, se tomarán las siguientes consideraciones (Figura 1): Algunas medidas de confort se pueden iniciar desde la sala de partos, otras requieren un diagnóstico confirmatorio y otras reciben

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En Latinoamérica, las estadísticas de los pacientes menores de 24 semanas revelan poca sobrevida, con alteraciones neurológicas severas. Se debe considerar la no reanimación en pacientes menores de 500 gramos, sin restricción del crecimiento, o menor de 24 semanas por ecografía de primer trimestre o fecha de última menstruación confiable, corroborado con el examen de valoración de edad gestacional realizado por el pediatra. Es ideal hablar previamente con los padres sobre la evaluación de la viabilidad inicial y conocer sus expectativas y deseos y se debe advertir que en caso de que de forma médica se considere que el recién nacido tiene o no tiene posibilidades se tomarán decisiones sobre la marcha.

o semanas). Cuando no hay certeza sobre el diagnóstico se puede dar el beneficio de la duda e iniciar el tratamiento, reevaluando cuando el equipo médico haya logrado esclarecer la situación, como en los casos actuales donde la genética nos aporta información relevante en las decisiones médicas.

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Frente a lo anterior, existe el dilema de cuáles pacientes deben ser reanimados y cuáles, después de hacerlo, deben estar en cuidado paliativo. De lo anterior se infiere que los factores que más influyen en la decisión de reanimar un paciente son la edad gestacional, la asociación con malformaciones, el deseo de los padres y el peso. En este sentido, considerar solo la edad gestacional no es aconsejable por la imprecisión que puede existir, excepto cuando fue concebida por fertilización in vitro.

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inicialmente todo el soporte, pero luego requieren una reorientación del esfuerzo terapéutico.

Por su parte, la hidratación se considera una medida general, excepto cuando se requiera una intervención para obtener una vía central,

como un catéter, al igual que la nutrición, en los casos que sea posible se administra por vía oral o por sonda idealmente y en pocos casos por vía parenteral (Figura 2). Dar calor se considera siempre muy importante.

Figura 1. Limitación del esfuerzo terapéutico en neonatología.

Inicio del proceso LET. Neonato con mal pronóstico

Familia (padres)

Profesional médico -- Especialistas -- Médicos UCIN

Profesional Enfermería

Médico responsable del recién nacido

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Consulta a otras especialidades

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Estudio del caso: -- Propuesta de LET

No

Se propone LET

Continuar tratamiento

Sí

No

Deliberación

Consulta a la familia

Sí

-- Ver evolución -- Reevaluar

Valorar cuidados paliativos

Sesión clínica: -- Equipo asistencial

Decisión conjunta de LET

Sí

Acuerdo

No

Pactar: -- Curso intermedio -- Mediador -- Comité de ética

Proporcionar: -- Ambiente adecuado -- Cuidados paliativos -- Cuidado a la familia

Documentar el proceso

LET UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Tomado de Tejedor J, et al. An Pediatr (Barc). 2013;78(1):190.e1-14.

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Figura 2. Alimentación en limitación del esfuerzo terapéutico en neonatología.

El RN puede beber o succionar

Sí

No

Dar leche materna, si está disponible, o fórmula

¿La muerte es inminente?

Sí

No

Si tiene sonda nasogástrica o gastrostomía considerar esta vía

1. Deseo de los padres 2. Donde va a permanecer el paciente 3. Tiene acceso venoso 4. Nutrición frente a hidratación

Hospital

Hidratación: LEV por acceso periférico

Nutrición por vía central o periférica

Casa

El oxígeno por cánula se puede administrar, advirtiéndole a los padres de su carácter no curativo. Otros métodos, como la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o ventilación no invasiva, se considerarán en algunos casos, cuando hay previamente ventilación invasiva o mientras se toman decisiones con datos más claros. El manejo del dolor es muy importante; medicamentos como fentanilo o morfina se pueden administrar intravenoso, intramuscular o subcutáneo. Se debe tener cuidado con los relajantes musculares cuando se administran si el paciente tiene un jadeo terminal, ya que lo enmascara, pero en realidad no trata el sufrimiento del paciente. Proveer apoyo psicológico y religioso a la familia; así como, en algunos casos, el apoyo de una trabajadora social. Dar una orden clara de no reanimación y hablar con los padres.

En caso de requerir retirar el soporte vital se toman los siguientes pasos: es importante no administrar nuevos medicamentos y suspender la toma de exámenes, retirar todo lo que impida que se pueda pasar al bebe a los brazos de los padres, retirar el soporte vasoactivo, lo que permite una vía venosa para la administración de analgesia y sedación, en caso de no tenerla se realizará por vía subcutánea. La asistencia respiratoria también es conveniente retirarla progresivamente, pero no de forma prolongada, se puede pasar a uno modo ventilatorio como presión soporte, realizando asistencia analgésica y sedación cuando hay sufrimiento. En algunos casos, el retiro del tubo orotraqueal puede requerir ventilación no invasiva en la progresión a una cánula nasal. El objetivo de la sedación no es acelerar la muerte del paciente, por lo que en el proceso es prudente realizar una valoración

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Uthaya S, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2014;99(5):349-52.

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Considerar gastronomía

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objetiva con las escalas de dolor. Siempre se debe hablar con los padres previamente sobre la posibilidad que su hijo no fallezca, si es el caso, se reorientará el esfuerzo médico hacia una mejor calidad de vida bajo cuidado paliativo o, si el pronóstico mejora, hacia la toma de nuevas decisiones, siempre en procura del mejor resultado para nuestro paciente.

En caso de muerte, la familia debe tener un tiempo en privado con el menor, los padres deben sentir que tienen derecho a escoger lo que quieren realizar con el menor de acuerdo con sus creencias culturales y religiosas, ofrecer autopsia, proveer soporte psicológico o religioso idealmente desde antes, apoyo para los hermanos del menor, dejar una consulta por genética en caso de desear una nueva gestación y conocer los riesgos y apoyo por parte del personal de salud que estuvo a cargo del menor.

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CONCLUSIÓN

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Tomar una decisión de limitación de esfuerzo terapéutico es un proceso y no un evento, donde después de un consenso médico se da una opinión a los padres. Dar un tiempo e información adecuada, la mayoría de las veces resuelve las diferencias entre médicos y padres.

Cuando esto no es posible, el comité de ética médica hospitalaria, apoyo espiritual y una segunda opinión es de gran ayuda.

Limitar el esfuerzo terapéutico no significa suspender los cuidados del bebe, sino enfocarlos en otro sentido, hacia el confort. No es la limitación del esfuerzo terapéutico la que llevará al paciente a la muerte, sino su enfermedad base, esta es una herramienta para no continuar con medidas que están siendo fútiles y así respetar el principio de no maleficencia, evitando la obstinación terapéutica.

La hidratación y nutrición fueron aprobadas para su retiro como parte del cuidado paliativo por la AAP en el 2009, sin embargo, en nuestras decisiones se considerará que el recién nacido morirá por su enfermedad base, pero no por inanición. Se deben tener protocolos de limitación del esfuerzo terapéutico en cada unidad, con modificaciones periódicas, porque la tecnología avanza rápidamente y la sobrevida con calidad de vida cada vez es mayor. Con seguridad, algunos temas sigan surgiendo y aún no tenemos las respuestas, la donación de órganos en etapa neonatal será un tema del que se hablará más frecuentemente en este nuevo decenio, así como la realización de exámenes genéticos, cada día más avanzados.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

2.

Boland R, Davis P, Dawson J, et al. Predicting death

4.

McHaffie H, Cuttini M, Brolz-Voit, G, et al. Withhold-

or major neurodevelopmental disability in extremely

ing withdrawing treatment from neonates: legislation

preterm infants born in Australia. Arch Dis Child Fetal

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Neonatal. 2013;98:201-4.

1999;25:440-6.

Franckling D. Law for babies doe. Science News.

1984;126(16):245.

5.

Partridge J, Robertson K, Rogers E, et al. Resuscitation of neonates at 23 weeks’ gestational age: a costeffectiveness analysis. J Matern Fetal Neonatal Med.

3.

Kluge E. Quality-of-life considerations in substitute decision-making for severely disabled neonates: The problem of developing awareness theoretical medicine and bioethics. Theor Med Bioeth. 2009;30(5):351-66.

2015;28(2):121-30.

EXAMEN CONSULTADO

17. ¿Cuáles son nuestros principales puntos de acción con respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico? a. Cumplir la voluntad de los padres. b. Lo primero es el paciente, preguntarse si es lo mejor para él, qué beneficios trae. c. El principio de veracidad es el más importante. d. La decisión debe ser rápida para evitar el sufrimiento. e. No es aconsejable limitar el esfuerzo terapéutico.

18. ¿Cuál es un objetivo del Hasting Center en el actuar médico? a. La eutanasia. b. Aliviar el dolor y cuidar de los incurables. c. Evitar la mortalidad a como dé lugar. d. El médico siempre debe curar. e. El actuar médico depende de los deseos de la familia.

19. ¿Cuáles son las situaciones más frecuentes en neonatología en los que se requieren la limitación del esfuerzo terapéutico? a. Cuando no hay pronóstico claro. b. Cuando ya es necesario llamar a un comité de ética. c. En casos de malformaciones, prematurez extrema, asfixia, pobre respuesta a la reanimación. c. En estado fetal insatisfactorio. d. En el límite de la viabilidad.

20. ¿Qué puede hacer el médico y el equipo cuando no llega a un acuerdo con la familia? a. Con la familia se requiere un diálogo abierto, tomar decisiones conjuntas y soporte multidisciplinario. b. Optar por hacer lo que la familia considera pertinente. c. No dar toda la información, porque entre más saben más se confunden. d. Llamar a psicología para que medie en las decisiones. e. Pedir ayuda espiritual.

21. Como es el proceso para retirar el soporte vital? a. Retirar todo al mismo tiempo. b. Primero bautizar al recién nacido, luego retirar todo. c. Hacer un proceso gradual, no extenso, que dé la oportunidad a los padres y su familia de realizar contención y alguna ceremonia de acuerdo con sus creencias religiosas. d. Nunca considerar la hidratación, porque suspender todo implica absolutamente todo. e. Cuando se retira el soporte vital explicar a los padres que el paciente fallecerá en cuestión de horas o minutos.