Neurosífilis congénita

Neurosífilis congénita Andrea Carbonell Manotas, MD1 Oscar Osorio Carbono, MD2

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) 2016-2021, tiene como uno de sus objetivos disminuir radicalmente las ITS y las muertes relacionadas con dichas infecciones, incluidas las muertes fetales, y que para el año 2030 se presente una reducción del 90% de la incidencia de sífilis mundial.

Las gestantes pueden transmitir dicha infección a los fetos, lo cual puede producir aborto espontáneo, muerte perinatal, bajo peso al nacer, infección neonatal y otros trastornos, como sordera, déficit neurológico, hidrocefalia, parálisis de los pares craneales o incluso infartos cerebrales, retraso del crecimiento y

EPIDEMIOLOGÍA No se conoce con certeza la epidemiología de la neurosífilis congénita, sin embargo, se sabe que se ha presentado un aumento de los casos de sífilis congénita a nivel mundial. Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, desde 2012 se ha presentado un aumento constante de los casos de sífilis congénita. En 2017 hubo un total de 918 casos reportados de sífilis congénita en los Estados Unidos, incluidos 64 mortinatos sifilíticos y 13 muertes infantiles, mientras que la tasa nacional fue de 23,3 casos por 100 000 nacimientos vivos. Esta tasa representa un aumento del 43,8% con respecto a 2016.

En Colombia, a pesar de todos los esfuerzos de los diferentes sectores involucrados en el seguimiento y control de dichos eventos, la sífilis congénita no ha sido eliminada, entre 2015-2019, entre los meses de julio y agosto, se

1. Residente de Pediatría. Universidad Libre, seccional Barranquilla.

2. Pediatra Neonatólogo. CUD Adelita de Char. Profesor posgrado pediatría, Universidad Libre, seccional Barranquilla y Universidad Metropolitana.

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La carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial derivada de patógenos de transmisión sexual compromete la calidad de vida, así como la salud sexual y reproductiva y la del recién nacido y del niño. La sífilis en el embarazo provoca más de 300 000 muertes fetales y neonatales por año y expone a otros 215 000 niños a un mayor riesgo de muerte prematura.

deformidades óseas. De lo anterior se deduce la importancia de lograr reducir los casos de sífilis gestacional y alcanzar la eliminación de la sífilis congénita.

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INTRODUCCIÓN

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presentó un número de casos de 749, aumento de un 26,3% con respecto a años anteriores, y una incidencia de sífilis congénita de 1,13 por 1000 nacidos vivos y mortinatos.

que el crecimiento intrauterino retardado, un hallazgo habitual en el recién nacido infectado, refleja la nutrición inadecuada del feto como resultado de la placentitis sifilítica.

Según el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), el porcentaje de pacientes con sífilis congénita que cumplen con la definición de casos fue de 72,3% durante los primeros meses del 2019; se debe reiterar que durante este tiempo el 7,4% de los diagnósticos de sífilis gestacional correspondió a población procedente del exterior. El 95,2% de los casos de sífilis congénita se confirmaron por nexo epidemiológico, el 4,8% por laboratorio y el 4,1% se reportó con condición final muerto. Lo anterior indica deficiencias en el programa de atención prenatal, que incluyen problemas en la captación, diagnóstico y tratamiento de las gestantes con sífilis, lo cual debe ser un punto crítico de intervención para lograr la meta de la eliminación de la sífilis congénita.

Debido a que T. pallidum entra en el torrente sanguíneo fetal hay una propagación hematógena de forma directa y amplia a todos los órganos y tejidos. A nivel microscópico, las alteraciones tisulares consisten en una fibrosis intersticial y una inflamación perivascular con infiltrado de células plasmáticas y redondas.

PATOGENIA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El microorganismo causal de la sífilis es el Treponema pallidum (T. pallidum), una espiroqueta flagelada muy móvil. La transmisión vertical se relaciona directamente con el estadio materno de la enfermedad, de modo que la sífilis temprana da lugar a una cifra significativamente mayor de transmisión que la infección latente.

Se han descrito dos síndromes característicos de la enfermedad clínica: la sífilis congénita temprana se refiere a las manifestaciones clínicas que aparecen en los primeros 2 años de vida, mientras que las características que aparecen 2 años después, y habitualmente en la pubertad, se denominan sífilis congénita tardía. La prematuridad y el bajo peso al nacer se observan en el 10%-40% de los recién nacidos.

La presencia de espiroquetas en la placenta y en el cordón umbilical demuestra que la principal vía de transmisión de la enfermedad al feto se produce a través de la sangre materna invadida por espiroquetas. Histológicamente, en la placenta se observa una proliferación de las capas endotelial y adventicia de los vasos de las vellosidades coriónicas, que provoca la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos, vellosidades grandes e inmaduras, una extensa hiperplasia del estroma y, en algunos casos, múltiples gomas pequeños, que indican la extensión miliar de la bacteria. Se piensa

La gravedad de estas manifestaciones es muy variable, esta puede ser una afectación abrumadora de múltiples órganos y sistemas corporales. La mayoría de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada parecen normales y no tienen signos clínicos ni analíticos de infección en el nacimiento, pero pueden mostrar manifestaciones de la enfermedad varios meses a años después si no se les trata.

El signo más precoz de sífilis congénita suele ser la rinitis (resoplido), seguida rápidamente por un exantema maculopapular descamativo difuso que produce un extenso desprendimiento epitelial, sobre todo en las palmas de las manos (Figura 1) y las plantas de los pies (Figura 2), así como alrededor de la boca y del ano, conocidas como pénfigo sifilítico.

Es frecuente la afectación del sistema nervioso central (SNC), que aparece en al menos

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La sífilis sintomática del SNC en bebés tiene dos presentaciones superpuestas, estas son: •• Leptomeningitis sifilítica aguda: esta generalmente se manifiesta durante el primer año de vida, generalmente entre los 3 y 6 meses.

Los hallazgos clínicos sugieren meningitis bacteriana (por ejemplo, vómitos, fontanela abultada, aumento de la circunferencia de la cabeza, división de las suturas craneales), pero los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) son más sugestivos de meningitis aséptica (predominio de células mononucleares, aumento moderado de proteínas, glucosa normal). La leptomeningitis sifilítica aguda generalmente responde a la terapia con penicilina •• Sífilis meningovascular crónica: esta típicamente se manifiesta hacia el final del primer año. Los hallazgos clínicos incluyen signos de hidrocefalia progresiva, parálisis de nervios craneales, papiledema, atrofia óptica, regresión del neurodesarrollo y convulsiones. La

endarteritis sifilítica puede causar infarto cerebral en el segundo año de vida.

La sífilis asintomática del SNC aparece en aproximadamente el 40% de los niños que presenta alteración clínica, analítica o radiográfica indicativa de sífilis congénita, pero es poco frecuente en niños que no presenten alguna de estas alteraciones. Se ha observado hipopituitarismo, que se manifiesta mediante una hipoglucemia neonatal persistente en algunos niños con sífilis congénita.

Otras manifestaciones menos frecuentes son las observaciones oculares (coriorretinitis, cataratas, glaucoma y uveítis), neumonitis, neumonía alba, síndrome nefrótico, miocarditis, pancreatitis e inflamación y fibrosis del tubo digestivo, que conducen a la malabsorción y la diarrea hepatoesplenomegalia e hidrops fetal.

EVALUACIÓN DEL NEONATO El diagnóstico de sífilis congénita puede ser difícil, por tanto, las decisiones de tratamiento con frecuencia deben tomarse sobre la base de: •• Identificación de sífilis en la madre •• Adecuación del tratamiento materno •• Presencia de evidencia clínica, de laboratorio o radiográfica de sífilis en el neonato (Tabla 1) •• Comparación de títulos serológicos maternos (durante el parto) y neonatales no treponémicos utilizando la misma prueba, preferiblemente realizada por el mismo laboratorio.

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el 22% de los neonatos infectados y que abarca desde la invasión asintomática por T. pallidum hasta una leptomeningitis sifilítica aguda. Si no se instaura un tratamiento, la neurosífilis del recién nacido puede dar lugar a un proceso meningovascular crónico, como fontanelas abombadas, convulsiones, leptomeningitis, parálisis de los nervios craneales, hidrocefalia, infarto cerebral y disfunción de la glándula hipófisis con hipoglucemia y diabetes insípida.

Figura 2. Pénfigo sifilítico en plantas.

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Figura 1. Pénfigo sifilítico en palmas.

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Todos los recién nacidos de madres que tienen resultados reactivos de prueba no treponémica y treponémica deben evaluarse con una prueba serológica cuantitativa no treponémica (RPR o VDRL) realizada en el suero del recién nacido, ya que la sangre del cordón umbilical puede contaminarse con sangre materna y producir

un resultado falso positivo y la gelatina de Wharton dentro del cordón umbilical puede producir un resultado falso negativo. No se recomienda realizar una prueba treponémica (es decir, TP-PA, FTA-ABS, EIA o CIA) en suero neonatal porque es difícil de interpretar (Tabla 2).

Tabla 1. Paraclínicos recomendados Recuento sanguíneo completo (CBC) y recuento diferencial y plaquetario

Presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos <35 000 x mm3), trombocitopenia

Otras pruebas según se indique clínicamente

Radiografías de huesos largos: que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u osteocondritis

Uroanálisis

Proteinuria, hematuria, cilindruria

Radiografía de tórax

Presencia de neumonía alba

Pruebas de función hepática

Aspartato aminotransferasa - AST (valor de referencia 20,54 U/L ± 13,92 U/L), alanina aminotransferasa- ALT (valor de referencia 7,95 U/L ± 4,4 U/L), bilirrubina directa o conjugada >20% de toda la bilirrubina total

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Neuroimagen, examen oftalmológico y respuesta auditiva del tronco encefálico

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Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41; Kimberly A, et al.

Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2015.

Tabla 2. Definición de sífilis congénita Sífilis congénita Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: -- Se considera caso de sífilis congénita aquel fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para prevenir la sífilis congénita haber recibido al menos una dosis de penicilina benzatínica de 2 400 000 UI intramuscular (IM) aplicada 30 o más días antes del momento del parto (criterio por nexo epidemiológico) -- Todo fruto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno -- Todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico, con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita -- Todo fruto de la gestación que demuestre T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

Las características del LCR para el diagnóstico de caso de neurosífilis son (Tabla 3): •• VDRL reactivo en cualquier dilución •• Aumento de las proteínas >120 mg/dL en el recién nacido a término o en pretérmino •• Conteo de células >15 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica), sin otra causa que lo explique.

Tabla 3.Valores normales de células y proteínas en el LCR Edad

Proteínas

Leucocitos

Recién nacidos a término o pretérmino en los primeros 30 días de vida

Hasta 120 mg/dL

Hasta 15 leucocitos x mm3

Después de los 30 días de vida

Hasta 40 mg/dL

Con respecto a la necesidad de realizar neuroimágenes, los bebés con neurosífilis congénita pueden tener hallazgos de imágenes del SNC similares a los reportados en otras infecciones intrauterinas del SNC. No se ha descrito ningún patrón de diagnóstico ecográfico de neurosífilis en la literatura científica, por lo que no se recomienda la ecografía para la evaluación rutinaria de la sífilis congénita.

En segundo lugar, gran parte de la presentación neurológica y los hallazgos en la resonancia magnética cerebral pueden atribuirse a otras causas, por ejemplo, partos traumáticos.

TRATAMIENTO

Ya que los estudios con LCR tienen una sensibilidad baja para detectar la propagación de espiroquetas al cerebro, en algunos casos, el único modo de diagnosticar la enfermedad asintomática es detectar IgM en LCR por inmunotransferencia o ADN de espiroquetas por PCR. El diagnóstico de neurosífilis congénita es difícil de establecer porque la infección treponémica del SNC solo se infiere a partir de anomalías del LCR, como la prueba del VDRL positiva, pleocitosis y elevación del contenido proteínico.

No obstante, una prueba de VDRL en el LCR positiva en los recién nacidos puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG no treponémicos desde el suero al LCR, por tanto, si la evaluación clínica, analítica o radiográfica apoya un diagnóstico de sífilis congénita, entonces se aconseja un tratamiento eficaz contra la afectación del SNC; por el contrario, en casi ningún recién nacido con buen aspecto y una exploración física normal y con un valor serológico cuantitativo no treponémico igual o menor a 4 veces el valor materno habrá una invasión del SNC por T. pallidum.

Tabla 4. Regímenes recomendados de tratamiento Penicilina cristalina acuosa G

100 000-150 000 unidades/kg/ día administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida; luego cada 8 horas durante un total de 10 días

Penicilina procaínica G

50 000 unidades/kg/dosis IM en una sola dosis diaria durante 10 días

Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41; Kimberly A, et al. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2015.

Si se pierde más de 1 día de terapia se debe reiniciar todo el curso completo de 10 días de penicilina. Los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ampicilina). Para la sífilis congénita en lactantes y niños, los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ceftriaxona).

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Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41.

La penicilina G es el único antibiótico conocido eficaz para prevenir la transmisión vertical de la sífilis y para tratar la infección fetal y congénita por la sífilis; cuando se presenta compromiso del SNC, se extiende entre 10 a 14 días (Tabla 4).

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Hasta 5 leucocitos x mm3

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Si no se dispone de penicilina G acuosa o procaína se puede considerar la ceftriaxona (en dosis apropiadas para el peso al nacer) con un cuidadoso seguimiento clínico y serológico y en consulta con un experto, ya que la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de esta para el tratamiento de sífilis congénita. La ceftriaxona debe usarse con precaución en bebés con ictericia.

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SEGUIMIENTO

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En los recién nacidos con resultados positivos en las pruebas serológicas hay que realizar pruebas cuantitativas seriadas no treponémicas cada 3 meses hasta el año (3, 6, 9 y 12 meses).

En los recién nacidos con sífilis congénita, los valores de las pruebas serológicas no treponémicas deben disminuir 4 veces o 2 diluciones o hasta tener títulos persistentemente bajos en al menos 2 mediciones separadas utilizando la misma técnica (VDRL, RPR). Los resultados de la prueba deben volverse negativas en los 6-12 meses siguientes a un tratamiento adecuado.

Las pruebas treponémicas no deben usarse para evaluar la respuesta al tratamiento porque los resultados son cualitativos y la transferencia pasiva de anticuerpos treponémicos IgG maternos puede persistir durante al menos 15 meses. Los recién nacidos con observaciones anómalas en el LCR deben someterse a una nueva punción lumbar 6 meses después del tratamiento. Una prueba de VDRL positiva en el LCR o un contenido proteínico o un recuento celular alterado en ese momento es una indicación para volver a tratar con el régimen recomendado de penicilina cristalina intravenosa por 10 días.

PRONÓSTICO En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de la sífilis congénita es entre 6% y 8%.

Aproximadamente el 90% de los casos mortales está asociado con la falta de atención prenatal o atención prenatal inadecuada. No se cuenta con estadística sobre el porcentaje de morbimortalidad de la neurosífilis.

El tratamiento adecuado de la sífilis congénita temprana dentro de los primeros 3 meses de vida previene algunas, pero no todas, las manifestaciones tardías de la sífilis congénita.

La queratitis intersticial y el arqueamiento tibial anterior pueden ocurrir o progresar a pesar de la terapia adecuada.

CONCLUSIONES Actualmente no hay disponibilidad de datos epidemiológicos relacionados con la neurosífilis congénita, una afectación frecuente, pero poco recordada. Es de tener en cuenta el aumento del número de casos de sífilis congénita en el mundo, lo cual se traduce en problemas en la captación, diagnóstico y tratamiento de las gestantes con sífilis, ya sea por desconocimiento de las definiciones de caso, no aplicación de algoritmos diagnósticos, no adquisición de los insumos necesarios para el diagnóstico, resistencia a la implementación de las pruebas rápidas y no adherencia a las guías de práctica clínica, lo que causa la aparición de esta enfermedad infecciosa prevenible en el recién nacido.

Se han descrito características clínicas compatibles con la neurosífilis, pero es de resaltar que la manifestación neurológica puede no ser clínicamente evidente al momento del nacimiento, por tanto, un recién nacido con evaluación clínica, analítica o radiográfica apoya un diagnóstico de sífilis congénita, este debe tener una alta sospecha de afectación del SNC. Por otro lado, el estudio del LCR constituye el pilar del diagnóstico para, de esta manera, realizar un tratamiento adecuado y así disminuir la probabilidad de mayores complicaciones a largo plazo.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

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51 Volumen 19 Número 1

6.

Neurosífilis congénita

EXAMEN CONSULTADO

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22. ¿Cuál es el porcentaje de sífilis asintomática del SNC que presenta alteraciones clínicas, analíticas o radiográficas indicativas de sífilis congénita? a. 22% b. 35% c. 50% d. 40% e. 10%

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23. ¿Cuál de las siguientes puede ser sugestiva de afectación del SNC por sífilis? a. Bajo peso. b. Hepatomegalia. c. Anemia. d. Hidrocefalia. e. Fiebre.

24. ¿Cuál de las siguientes características del LCR es diagnóstica de neurosífilis? a. Citoquímico hemático. b. VDRL reactivo en cualquier dilución. c. Aumento de las proteínas >30 mg/dL en el recién nacido a término o en el recién nacido pretérmino en los primeros 30 días de vida. d. Conteo de células >11 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique en el recién nacido a término o en pretérmino en los primeros 30 días de vida. e. Glucosa en LCR menor de 40 g/dL.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

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26. El régimen de antibiótico recomendado en caso de neurosífilis es: a. Penicilina benzatínica 50 000 UI/kg/IM, dosis única. b. Penicilina G cristalina 100 000 UI/kg/IV dividida en 2 dosis, cada una de 50 000 UI cada 12 horas por 7 días, luego 150 000 UI/kg/IV del día 8 al 10 administrada en 3 dosis. c. Penicilina G cristalina 50 000 UI/kg/IV dividida en 2 dosis cada 12 horas por 7 días, luego 50 000 UI/kg/IV del día 8 al 10 administrada en 3 dosis. d. Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM e. Ceftriaxona 50 mg/kg/IV cada 12 horas por 10 días.

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25. Con respecto a los hallazgos en neuroimagen sugestivos de neurosífilis es cierto que: a. La dilatación ventricular es patognomónica de afectación del SNC. b. La resonancia magnética tiene mayor sensibilidad para su diagnóstico. c. La ecografía transfontanelar es necesaria para realizar el diagnóstico de neurosífilis. d. Los hallazgos imagenológicos no son similares a los reportados en otras infecciones intrauterinas que afectan el SNC. e. No se ha descrito ningún patrón de diagnóstico ecográfico de neurosífilis en la literatura científica.

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27. Con respecto al seguimiento del paciente con diagnóstico de neurosífilis congénita es cierto que: a. Si se realiza tratamiento completo no es necesario realizar controles. b. Se debe realizar punción lumbar cada 3 meses durante el primer año de vida. c. Se debe realizar nueva punción lumbar 6 meses después del tratamiento. d. Se debe aplicar penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM de forma mensual durante el primer año de vida. e. Una nueva prueba de VDRL positiva en LCR se debe tratar con penicilina benzatínica 50 000 UI/kg/IM, dosis única.

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