Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal Hernán Manotas, MD1 Gloria Troncoso, MD1 Jorge Sánchez, MD3 Gisell Molina, MD4

Objetivo: describir las características clínicas, paraclínicas y demográficas de los pacientes con asfixia perinatal moderada a severa con protocolo de hipotermia terapéutica.

Metodología: estudio observacional de una cohorte. Se utilizó estadística descriptiva para presentar las características de los pacientes.

Se calculó la frecuencia del desenlace mortal y desenlaces no mortales, como estancia e intubación prolongada.

Resultados: se incluyeron 64 pacientes. La mortalidad fue de 6,25% (n = 4), el 54% fue masculino, la edad promedio de inicio del protocolo fue de 6 horas, el desenlace mortal se asoció con la edad de inicio del protocolo y hubo alteración en la línea plaquetaria, lactato,

Conclusión: la mortalidad se relacionó con la edad de inicio del protocolo de hipotermia, alteración en enzimas hepáticas, cardíacas, plaquetas, glucemia y del lactato. La intubación prolongada se asoció con alteración en la función renal, el pH y la base exceso.

Palabras clave: recién nacido, hipotermia terapéutica, asfixia perinatal.

INTRODUCCIÓN La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad variable con compromiso multisistémico. El espectro de la enfermedad puede ser leve, moderada o severa de acuerdo con el grado de compromiso de los órganos del recién nacido. Esta afectación se desencadena por un evento centinela que se puede presentar antes, durante o después del momento de nacer.

La incidencia de la EHI varía en los diferentes reportes a nivel mundial, con las tasas más altas

1. Neonatólogo, Fundación Cardioinfantil. Bogotá.

2. Residente de Pediatría, Universidad Surcolombiana. Neiva, Huila.

3. Médico General, Fundación Cardioinfantil. Bogotá.

Precop SCP

Antecedentes: la encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) es una disfunción neurológica aguda que afecta a 5 de cada 1000 recién nacidos a término a nivel mundial. La mortalidad oscila entre 25% al 85%. El tratamiento de la EIH moderada y severa es la hipotermia terapéutica.

La literatura en Colombia es limitada sobre el manejo sobre la EHI.

glucemia, enzimas hepáticas y cardíacas (P 0,01). La intubación prolongada se relacionó con alteración de la base exceso, función renal y pH (P 0,01).

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RESUMEN

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Precop SCP

en los países subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las muertes por debajo de 5 años se relacionan con asfixia alrededor del nacimiento. La EHI afecta a 5 de cada 1000 recién nacidos a término a nivel mundial. El riesgo de muerte se encuentra entre el 25% al 85% en las asfixias perinatales moderadas a severas, con una importante comorbilidad, como son la parálisis cerebral (PC) o alteración del neurodesarrollo en un largo plazo hasta en el 70% de los pacientes con asfixia perinatal.

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En Colombia, la prevalencia de asfixia perinatal es de 3 por cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad del 40% y una discapacidad del 70% de la parte neurológica. Hay varias escalas para predecir la mortalidad en los recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos, como es el índice de SNAP II (puntuación para fisiología aguda neonatal). No hay estudios a nivel mundial donde se describa la asociación entre la asfixia perinatal y el índice de SNAP II. El manejo más efectivo para EIH moderada y severa es la hipotermia terapéutica, según reporte de la literatura, su efecto benéfico aumenta si se realiza en las primeras 6 horas de vida del recién nacido. A pesar de esto, en la actualidad se ha evidenciado un efecto beneficio sobre la mortalidad y morbilidad al iniciar la hipotermia terapéutica entre las primeras 24 horas de nacido en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional para describir las características de una cohorte de pacientes neonatos con diagnóstico de asfixia perinatal moderada o severa tratados con hipotermia terapéutica durante enero de 2016 a julio de 2017 en la Fundación Cardioinfantil (FCI). Se incluyeron 64 pacientes que ingresaron a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con diagnóstico de asfixia perinatal moderada o severa tratados con hipotermia terapéutica.

El período de seguimiento fue desde el inicio

del protocolo de hipotermia terapéutica hasta que egrese de la UCIN o fallezca durante el período del protocolo de hipotermia.

Según la American Academy of Pediatrics, la asfixia perinatal severa se define como academia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre de vena de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR al minuto <3, con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas (incluye convulsiones, hipotonía y coma) y evidencia de compromiso de múltiples órganos (por ejemplo, riñón, pulmón, hígado, corazón e intestino). Se definió asfixia perinatal moderada, según la American Academy of Pediatrics, como academia metabólica o mixta (pH <7,2) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer o con APGAR de 4 a 6 al minuto o APGAR <5 minutos 6-7 o con secuelas neurológicas neonatales (incluye convulsiones, hipotonía y coma) o evidencia de compromiso de múltiples órganos (por ejemplo, riñón, pulmón, hígado, corazón e intestino). Se definió el protocolo de hipotermia terapéutica como el procedimiento para mantener la temperatura entre 33,5 y 34 grados por medio de un colchón de agua donde esta circula a diferente temperatura, con un servo control para mantener la temperatura previamente descritas por 72 horas; luego se realiza recalentamiento controlado, con aumento gradual de la temperatura 0,5 grados cada hora hasta lograr la temperatura de 36 grados.

Los criterios de exclusión fueron paciente con malformaciones mayores, como cardiopatía congénita, conducto dependiente, ano imperforado, gastrosquisis, paciente pretérmino (<37 semanas) y paciente con peso al momento de nacer <2300 g. Se definió desenlace mortal como fallecimiento durante el tiempo de aplicación del protocolo de hipotermia terapéutica en la UCIN. Se definió como desenlaces no mortales la intubación y estancia prolongada.

La definición de intubación prolongada fue ventilación mecánica invasiva por más de 7 días y la definición de estancia prolongada es la permanencia en UCIN por más de 7 días.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Al ingreso y a las 24, 48 y 72 horas se midió el pH, lactato, bicarbonato, base exceso, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatina-cinasa y las proteínas troponina I, creatinina, el tiempo de protombina, el tiempo parcial de tromboplastina y las plaquetas. Se calculó el índice de SNAPE II al ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se definió el

RESULTADOS Se siguió un total de 64 pacientes. La mayoría de los pacientes fueron masculinos (53%); la mediana de edad de la cohorte fue de 6 horas (RIQ = 3); la mediana del tiempo de seguimiento de la cohorte fue de 13,5 días (RIQ = 10,0). El desenlace de mortalidad fue del 6,25% (n = 4), con una mediana de edad de 9,0 horas (RIQ = 9) (Tabla 1).

En la mayoría de los pacientes con asfixia perinatal, las madres tenían una edad menor de 30 años. La mayor parte de las madres realizó un adecuado control prenatal; el grado de educación de la madre no presentó una diferencia significativa para el desenlace de la muerte en los pacientes con asfixia perinatal. En la gran mayoría de los recién nacidos, la vía del parto fue cesárea (Tabla 1).

Se realizó el índice de SNAPE II en los pacientes con asfixia perinatal moderada o severa. Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos: el primer grupo con puntuaciones igual o mayores de 40, que fueron un total de 31 (48%), dentro de este grupo se encontraron los 4 pacientes fallecidos; el segundo grupo presentó una puntuación menor de 40, con un total de 33 pacientes (52%). No se reportaron efectos secundarios del protocolo de hipotermia.

Precop SCP

Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p <0,05). Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el período de estudio, previa aprobación del comité de ética de la Fundación Cardioinfantil.

Se utilizó un instrumento tipo cuestionario que contenía las variables del estudio, como edad en horas del inicio del protocolo de hipotermia, sexo del paciente, clasificación de la asfixia perinatal en moderada o severa, APGAR al minuto y a los 5 y 10 minutos, antecedente de control prenatal, edad de la madre al momento del nacimiento y nivel educativo, vía del parto, causa de la asfixia perinatal, resultado de la resonancia magnética, ecografía cerebral y videotelemetría por 24 horas, presencia de convulsiones y medicamento que se utilizó, mortalidad del paciente.

índice de SNAPE II como las características clínicas, fisiológicas y paraclínicas del recién nacido, como lo son tensión arterial media, temperatura, peso al nacer, diuresis, APGAR a los 5 minutos, presencia de convulsiones clínicas, pH y fracción inspirada de oxigeno (PaO2/FiO2). De acuerdo con los valores de las variables referenciadas se tabularon en simuladores (como el disponible en http:// www.sfar.org/scores2/snap22.php) y se calculó el porcentaje de la mortalidad de cualquier enfermedad en el recién nacido. El índice de SNAPE II se calculó durante las primeras 12 horas de vida del recién nacido.

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Para describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes se utilizó estadística descriptiva para reportar las medidas de resumen y dispersión de acuerdo con la naturaleza de las mismas. Para las variables categóricas se calcularon proporciones e intervalos de confianza. Para las variables numéricas si siguió una distribución normal mediante la prueba estadística de Kolmogórov-Smirnov, estas se reportaron en promedios y desviaciones estándar; aquellas que no tuvieron un comportamiento normal se reportaron con la mediana y los cuartiles. Se realizó un análisis univariado con base en los desenlaces mortales, como mortalidad, y desenlaces no mortales, como intubación y estancia prolongada, con la utilización de las pruebas de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, cumpliendo los supuestos para la correcta utilización de cada una de ellas.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Se registró estancia hospitalaria prolongada en los pacientes con asfixia moderada o severa, con desenlace no mortal en 54 pacientes (Tabla 2). La causa más frecuente de estancia prolongada fue trastorno de succión con 41 pacientes

(76%), síndrome convulsivo en 6 pacientes (11%), sepsis y laringotraqueítis en 3 pacientes, respectivamente (5,5%), y diálisis peritoneal en 1 paciente (1,8%). La intubación prolongada se presentó solo en 5 pacientes (8,3%) (Tabla 2).

Tabla 1. Características demográficas de las madres de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) Fallecidos N=4 N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

P

Edad de la madre (años) Mediana (RIQ)

30,0 (12)

26,5 (10)

0,45

Al menos 3 controles prenatales Sí No

3 (75,0) 1 (25,0)

55 (91,7) 5 (8,3)

0,33

Educación de la madre Primaria Bachiller Técnico Universitario

1 1 2 0

11 28 12 9

Tipo de parto Cesárea Vaginal Vaginal instrumentado

2 0 2

28 17 15

Precop SCP

Datos

58 6 12 29 14 9

0,45

30 17 17

0,36

Tabla 2. Características clínicas de los recién nacidos con encefalopatía por desenlace mortal (N = 64)

58

Fallecidos (N = 4)

Vivos (N = 60)

Sexo Masculino Femenino

3 (75,0) 1 (25,0)

31 (51,7) 29 (48,3)

0,62

Edad de ingreso al protocolo (horas) Mediana (RIQ)

9,0 (9)

6,0 (2)

<0,01

Estancia hospitalaria prolongada Sí No

0 0

54 (90,0) 6 (10)

<0,01

Intubación prolongada Sí No

0 0

5 (8,3) 55 (91,7)

Datos Volumen 19 Número 1

Total

P

1,0

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

En la Tabla 4 se observa que la mayoría de los pacientes presentaron estancia prolongada, sin haber diferencia entre el sexo. No se registró ningún paciente con traqueostomía ni gastrostomía asociada con la estancia prolongada.

No se evidenció resultado estadísticamente significativo entre las edades de la madre, el nivel educativo, con los desenlaces no mortales, pero hay que resaltar que la edad de la madre podría tener una asociación con los desenlaces no mortales.

En la Tabla 5 se evidencia que la alteración del pH a las 24 y 48 horas, de la base exceso a las 48 horas y la función renal a las 48 y 72 horas tenía una relación estadísticamente

La asfixia perinatal moderada y severa es una patología frecuente, siendo una las primeras 5 causas de mortalidad en la UCIN de la Fundación Cardioinfantil. El índice de SPANE II es una herramienta útil para predecir la mortalidad de los pacientes con asfixia perinatal. El protocolo de hipotermia iniciado durante las primeras 12 horas disminuye el riesgo de la mortalidad.

Esta se puede relacionar con alteración del pH, enzimas hepáticas y lactato. Los resultados de este estudio nos ayudan a utilizar el protocolo de hipotermia terapéutica en pacientes con asfixia perinatal moderada o severa hasta las primeras 12 horas, lo que disminuye la mortalidad, la intubación y la ventilación prolongada.

La asfixia perinatal moderada a severa es una urgencia médica debido a su gran mortalidad y morbilidad. En Colombia, esta patología se encuentra entre las primeras 5 causas de mortalidad y morbilidad en el período neonatal. El total de pacientes admitidos en la UCIN durante el período estudiado fue de 676 neonatos; de estos, 64 pacientes con diagnóstico de asfixia perinatal moderada a severa equivale al 9,4%, este porcentaje duplica lo reportado en otras estudios en la ciudad de Bogotá, lo cual se explica por ser un centro de referencia para el manejo de recién nacido con asfixia perinatal.

La mortalidad fue de 4 pacientes, que equivale al 6,2% de la mortalidad de la UCIN, siendo unas de las principales causas de muerte en UCIN. El protocolo de hipotermia en los 4 pacientes fallecidos se inició luego de las 6 horas de nacido, lo cual se correlaciona con lo descrito en la literatura mundial, que la efectividad de la hipotermia terapéutica aumenta si se realiza durante las primeras 6 horas de nacido. Las principales causas de no inicio del protocolo de hipotermia durante la primeras 6 horas fueron falta de equipos médicos extrahospitalarios para el traslado de pacientes y falta de personal paramédico lo suficientemente entrenado para

Precop SCP

En la Tabla 3 se muestran las variables asociadas con el desenlace de mortalidad en los pacientes con asfixia perinatal que fueron significativas, estas son alteración en glucemia, tanto hiperglucemia como hipoglucemia, al momento de ingreso; trombocitopenia al ingreso y a las 24 y 48 horas; elevación de la ALT al ingreso y a las 24; elevación de AST a las 24 horas; disminución del pH al ingreso a la unidad y del bicarbonato al ingreso y a las 24 y 48 horas; elevación de la base exceso a las 24 horas y del lactato a las 24 y 48 horas; elevación de las troponinas a las 24 y 48 horas; y alteración de las pruebas de función renal al ingreso y a las 24 horas.

significa al favorecer la intubación prolongada en estos pacientes.

59 Volumen 19 Número 1

Del total de los 64 pacientes, 50 pacientes (78%) se clasificación como asfixia perinatal severa; de estos pacientes, el protocolo de hipotermia se inició en 35 pacientes antes de las 6 horas, sin mortalidad en ninguno de estos y 15 pacientes se inició entre 7 hasta 13 horas de nacido; hubo mortalidad en 4 pacientes. El total de pacientes con asfixia perinatal moderada fue de 14 (22%). En 9 pacientes se inició el protocolo de hipotermia antes de las 6 horas y en 5 pacientes entre las 7 hasta 13 horas de nacido. No hubo diferencia significativa (p = 0,79) en la edad de inicio respecto a la severidad. Los 4 pacientes que fallecieron tuvieron encefalopatía hipóxico-isquémica severa.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

traslado extrahospitalario de pacientes con asfixia perinatal de una forma eficaz y segura.

Hay que tener en cuenta que la Fundación Cardioinfantil es un centro de referencia a nivel local para el manejo de hipotermia y todos

los pacientes admitidos vienen referidos de diferentes centros médicos de la ciudad, los cuales se correlacionan con las dificultades que se reportan a nivel mundial, principalmente en países en vía de desarrollo, como Colombia.

Tabla 3. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) Fallecidos (N = 4) N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

P1

Total

Glucemia Alterada

4 (100)

7 (11,6)

<0,01

11

Coagulación Alterada

4 (100)

11 (18,3)

<0,01

15

1 1 2

7 4 49

0,27

8 5 51

pH 24 horas Mediana (RIQ)

7,1 (0,62)

7,3 (0,17)

HCO3 cordón Mediana (RIQ)

13,3 (7,4)

18,1 (6,0)

0,02

HCO3 24 horas Mediana (RIQ)

15,3 (8,4)

19,8 (3,5)

0,01

HCO3 48 horas Mediana (RIQ)

14,7 (4,6)

22,1 (4,2)

0,02

Base exceso 24 horas Mediana (RIQ)

-16,0 (16,4)

-6,3 (4,9)

<0,01

Base exceso 48 horas Mediana (RIQ)

-13,4 (1,1)

-3,5 (5,0)

0,02

Lactato 24 horas Mediana (RIQ)

13,0 (9,9)

3,1 (2,6)

<0,01

Lactato 48 horas Mediana (RIQ)

12,8 (10,3)

2,5 (1,4)

0,02

Troponina ingreso Mediana (RIQ)

0,6 (1,8)

0,06 (0,07)

0,01

Troponina 24 horas Mediana (RIQ)

2,1 (6,5)

0,04 (0,06)

<0,01

Troponina 48 horas Mediana (RIQ)

2,1 (3,9)

0,03 (0,06)

0,03

AST de 24 horas Mediana (RIQ)

270 (515)

92,50 (92)

0,03

Fallecidos N= 4

Vivos N= 60

P1

282 (224)

31,50 (38)

<0,01

Datos

Precop SCP

Reanimación avanzada Adrenalina Masaje cardíaco Ventilación con P positiva

Volumen 19 Número 1

60

Datos ALT Mediana (RIQ)

0,04

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Tabla 3. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) (continuación) Fallecidos (N = 4) N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

P1

350 (335)

30,0 (46)

0,03

51 400 (61 825)

189 000 (82 000)

<0,01

Plaquetas 24 horas Mediana (RIQ)

79 000 (-)

154 000 (73 500)

0,01

Plaquetas 48 horas Mediana (RIQ)

70 500 (-)

145 500 (88 500)

0,04

Función renal ingreso Mediana (RIQ)

1,45 (1,0)

0,8 (0,3)

0,01

1,4 (-)

0,70 (0,3)

0,01

Datos ALT 24 horas Mediana (RIQ) Plaquetas ingreso Mediana (RIQ)

Función renal 24 horas Mediana (RIQ)

Total

Tabla 4. Características demográficas de los recién nacidos según desenlace no mortal (N = 60)

Sexo Masculino Femenino Edad de la madre (años)* Mediana (RIQ)

Sí

No

P

Sí

No

P

28 (51,9) 26 (48,1)

6 (60,0) 4 (40,0)

0,74

1 (20,0) 4 (80,0)

33 (55,9) 26 (44,1)

0,18

0,05

26,0 (4)

0,23

5 (100) 0

53 (89,8) 6 (10,2)

1,0

11 (18,6) 26 (44,1) 13 (22,0) 9 (15,3)

0,79

27 (45,8) 15 (25,4) 17 (28,8)

0,37

26,0 (9)

Controles prenatales Sí No

50 (92,6) 4 (7,4)

8 (80,0) 2 (20,0)

Educación de la madre Primaria Bachiller Técnico Universitario

10 (18,5) 26 (48,1) 11 (20,4) 7 (13,0)

2 (20,0) 3 (30,0) 3 (30,0) 2 (20,0)

0,73

1 (20,0) 3 (60,0) 1 (20,0) 0

Tipo de parto Cesárea Vaginal Vaginal instrumentado

28 (51,9) 14 (25,9) 12 (22,2)

2 (20,0) 3 (30,0) 5 (50,0)

0,11

3 (60,0) 2 (40,0) 0

0,51

Precop SCP

Datos

Intubación prolongada N=5 N (%)

61 Volumen 19 Número 1

Estancia prolongada N = 54 N (%)

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Tabla 5. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxicoisquémica moderada a severa según desenlaces no mortales (N = 60) Estancia prolongada N = 54 N (%)

Precop SCP

Datos

Volumen 19 Número 1

62

Intubación prolongada N=5 N (%)

Sí

No

P

Sí

No

Reanimación avanzada Adrenalina Masaje cardíaco Ventilación con P positiva

7 (13,0) 3 (5,6) 44 (81,5)

1 (10,0) 2 (20,0) 7 (70,0)

0,30

0 0 5 (100,0)

8 (13,6) 5 (8,5) 46 (78,0)

pH 24 horas Mediana (RIQ)

7,3 (0,16)

7,4 (0,2)

0,50

7,20 (0,10)

7,3 (0,2)

0,04

pH 48 horas Mediana (RIQ)

7,35 (0,13)

7,4 (0,2)

0,28

7,26 (0,11)

7,4 (0,12)

<0,01

pH 72 horas Mediana (RIQ)

7,38 (0,07)

7,4 (0,2)

0,59

7,33 (0,08)

7,4 (0,1)

0,04

Base exceso 48 horas Mediana (RIQ)

-3,7 (4,65)

-1,6 (9,9)

0,14

-8,0 (3,2)

-3,2 (4,4)

0,01

Función renal 48 horas Mediana (RIQ)

0,55 (0,29)

0,5 (0,2)

0,44

0,70 (0,5)

0,5 (0,2)

0,04

Función renal 72 horas Mediana (RIQ)

0,50 (0,20)

0,4 (0,6)

0,53

0,60 (0,45)

0,47 (0,13)

0,04

DISCUSIÓN Se utilizó el índice de SNAPE II para el cálculo de la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal. Se dividieron 2 grupos: el primero con porcentajes igual o mayores del 40% y el segundo grupo menores de 40%. En el grupo 1, el paciente que presentó una puntuación igual o mayor de 40 tiene mayor mortalidad, con una sensibilidad de 82% y una especificidad del 67%, lo cual se evidenció en este estudio, donde los 4 pacientes fallecidos presentaron una puntuación mayor del 40. No hay estudios donde se asocie el índice de SNAP II y la asfixia perinatal. Este sería el primer estudio que utiliza este índice de SNAPE II para hacer una aproximación sobre la mortalidad de una forma cuantificada.

En la literatura se reporta la efectividad de la hipotermia terapéutica en el grupo de paciente con asfixia perinatal moderada o severa

P

0,50

durante el período de ventana terapéutica, el cual se describe en las primeras 6 horas en relación con la mortalidad y comorbilidades, lo cual se correlaciona en nuestro estudio, donde no se evidenció mortalidad en los pacientes en los que se inició el protocolo en las primeras 6 horas de vida. En los 4 pacientes fallecidos se inició el protocolo de hipotermia luego de las primeras 6 horas de nacido. Sin embargo, se han reportado estudios sobre el resultado de la utilización de la hipotermia terapéutica entre las 6 hasta 24 horas de nacido, con una disminución del 60% al 72% de la mortalidad y comorbilidad en comparación con el grupo al que no se le realizó hipotermia terapéutica.

En nuestro estudio se evidencio una supervivencia del 81% de los pacientes en los que se inició el protocolo de hipotermia entre las primeras 6-13 horas de nacido, pero se deben hacer estudios multivariados con una muestra de paciente más grande para confirmar esta teoría.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

La alteración en enzimas hepáticas, cardíacas y función renal durante las primeras 48 horas se asoció con la mortalidad en los pacientes con asfixia perinatal, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los estudios citados. No hay estudios que muestren que la relación entre la alteración de las enzimas hepáticas y la función renal aumente la mortalidad, lo que sí se correlacionó en este estudio. La trombocitopenia menor de 100 000 se asocia con mortalidad en este estudio, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los estudios a nivel internacional.

El desenlace no mortal, como la estancia hospitalaria prolongada, se presentó en el 90% de los pacientes con asfixia perinatal, la cual se explica por la apoptosis neuronal, que se evidencia tempranamente con trastorno de succión en los recién nacidos. Como se

Las principales limitaciones de este estudio fue el tamaño de su muestra pequeña, lo que posiblemente no permitió identificar diferencias significativas entre las características paraclínicas y clínicas de los pacientes con asfixia perinatal moderada y severa. Además, su modelo descriptivo no permite identificar asociación causal entre las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con asfixia perinatal y los desenlaces mortales y no mortales. Finalmente, las principales fortalezas fueron que el estudio es el primero en utilizar el índice de SNAP II para predecir la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa y que la utilización de la hipotermia terapéutica durante las primeras 12 horas disminuyó la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal.

CONCLUSIONES Este es el primer estudio de cohorte descriptiva en la UCIN de la Fundación Cardioinfantil sobre asfixia perinatal moderada o severa manejada con hipotermia terapéutica y el primero en asociar el índice de SNAP II y la asfixia perinatal moderada y severa. El desenlace de muerte en los pacientes con asfixia perinatal moderada o severa se relacionó con edad de inicio de hipotermia terapéutica, enzimas hepáticas y cardíacas, elevación del lactato, alteración de la glucemia y de la coagulación. El desenlace no mortal de la intubación prolongada se asoció con alteración en la función renal, pH y base exceso.

Precop SCP

La hipoglucemia, hiperglucemia y alteración de la coagulación se asociaron con mortalidad en las primeras 48 horas, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los reportes de la literatura a nivel mundial.

La alteración con base en el exceso, bicarbonato y lactato en las primeras 24 horas tiene una asociación directa con la mortalidad de los pacientes, con resultados estadísticamente significativos, lo cual se correlaciona con estudios a nivel mundial.

evidenció en nuestro estudio, como la primera causa de estancia hospitalaria prolongada, no se encontró estudios a nivel mundial donde se asocie la asfixia perinatal con estancia hospitalaria prolongada, siendo este el primer estudio en relacionar estas dos características.

La intubación prolongada, como desenlace no mortal, se asoció con alteración en la función renal, del pH, de la base exceso y se relaciona con lo reportado en la literatura mundial comparado con nuestro estudio.

63 Volumen 19 Número 1

Las características demográficas, como la edad materna, la vía del parto por cesárea y los controles prenatales, no tienen una asociación directa con la asfixia perinatal moderada o severa, lo cual se correlacionó con el reporte de nuestro estudio, donde ninguna de estas variables fue estadísticamente significativa. Las principales causas de asfixia perinatal intraparto reportadas en esta estudio son detención de la dilatación y estado fetal insatisfactorio, las cuales se correlacionan con las reportadas en estudios a nivel mundial.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

AGRADECIMIENTOS Los autores expresan sus agradecimientos a la Fundación Cardioinfantil de Bogotá y a la

Universidad del Rosario por su colaboración para realizar satisfactoriamente esta investigación y producción de conocimiento.

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EXAMEN CONSULTADO

28. Elija la opción falsa. La asfixia perinatal: a. Afecta a 5/1000 recién nacidos a término a nivel mundial b. Produce comorbilidades como parálisis cerebral (PC) o alteración del neurodesarrollo en un 70% c. Presenta una mortalidad del 40% y con discapacidad del 70% de la parte neurológica en Colombia d. En sus formas leve, moderada o severa presenta compromiso de los órganos vitales en diferente grado y todas requieren manejo con hipotermia terapéutica.

29. La hipotermia terapéutica se debe realizar: a. En todo recién nacido con asfixia perinatal moderada o severa b. Se debe realizar durante las primeras 24 horas de vida del recién nacido c. Se debe realizar hipotermia terapéutica pasiva d. La temperatura del período de enfriamiento es 34 °C por 80 horas.

Precop SCP

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Volumen 19 Número 1

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30. Asfixia perinatal se define como: a. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos b. Acidemia respiratoria con (pH <7) en muestra de gases venosos del recién nacido con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos c. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <7, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos d. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <5, sin evidencia de compromiso de múltiples órganos.

31. ¿Cuál de los siguientes recién nacidos elige para iniciar el protocolo de hipotermia terapéutica? a. Recién nacido a término de 38 semanas con peso de 2000 g, con criterios de asfixia perinatal moderada b. Recién nacido a término con gastrosquisis con criterios de asfixia moderada c. Recién nacido a término con asfixia moderada con peso de 2900 g, que durante las primeras 6 horas presentó una temperatura rectal de 36 °C. d. Ninguno de los anteriores.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Precop SCP

32. Sobre el índice de SNAPE II es cierto que: a. Son las características clínicas, fisiológicas y paraclínicas del recién nacido como: tensión arterial media, temperatura, peso al nacer, diuresis, APGAR a los 5 minutos, presencia de convulsiones clínicas, pH y la fracción inspirada de oxígeno (PAO2/FIO2) b. Calcula el porcentaje de la mortalidad de cualquier enfermedad en los recién nacidos al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) c. No tiene utilidad en la actualidad en las UCI neonatales d. A y B son ciertas.

Volumen 19 Número 1

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Precop SCP

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

respuestas

Volumen 19 Número 1

68 Clave de respuestas Volumen 18 Número 4 1: E

8: A

15: D

22: C

29: C

2: E

9: D

16: A

23: B

30: E

3: B

10: A

17: B

24: D

31: C

4: D

11: C

18: D

25: C

32: C

5: E

12: C

19: B

26: B

33: D

6: C

13: C

20: D

27: A

7: B

14: B

21: E

28: A