Hipertensión pulmonar H
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Hernando Bustamante, MD Pediatra neonatólogo, Universidad de Costa Rica Coordinador y docente pre y posgrados de Neonatología, Departamento de Pediatría, Universidad de Cartagena
Carlos De la Ossa, MD Pediatra, Universidad de Cartagena (Admitido para el Fellow en Cardiología Pediátrica, segundo semestre 2014, Universidad El Bosque)
Definición La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HTPPRN) es un síndrome caracterizado por una sostenida elevación de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y está frecuentemente asociada a una resistencia vascular sistémica normal o baja, con presencia de shunts extrapulmonar por paso continuo de sangre desoxigenada a través del ductus arterioso y el foramen oval con hipoperfusión pulmonar. Si la RVP permanece elevada después del nacimiento, la función del ventrículo derecho (a veces también el izquierdo) y el gasto cardíaco se deterioran, llevando a hipoxemia, choque y
acidosis. Este síndrome fue previamente referido como una circulación fetal persistente y es habitualmente el resultado de una transición pulmonar incompleta al nacer.
Presión arteria pulmonar = presión en atrium izquierdo + (flujo pulmonar x resistencia vascular pulmonar) Cualquier factor único o la combinación de factores que incrementen la presión en el atrium izquierdo, el flujo o la resistencia pulmonar, puede causar hipertensión pulmonar2. CCAP Volumen 13 Número 2
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
En el neonato, la causa más común de hipertensión pulmonar es la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HTPPRN). Puede asociarse con condiciones respiratorias agudas que resultan en una resistencia vascular persistentemente elevada, con shunt sanguíneo a través del foramen oval, ductus arterioso o ambos, causando una hipoxemia significativa. La incidencia de HTPPRN es de aproximadamente el 0,2% en los recién nacidos a término2, y afecta al 10% de los neonatos con falla respiratoria. Aun con adecuada terapia, la mortalidad para la HTPPRN permanece entre el 5-10% y cerca del 25% de los RN con hipertensión pulmonar moderada a severa pueden tener un impacto negativo sobre el neurodesarrollo a los 12-24 meses.
Fisiología La hipertensión pulmonar es un estado normal y necesario para el feto (in utero). Es la placenta, y no el pulmón, el órgano de intercambio gaseoso. La mayoría del gasto cardíaco del ventrículo derecho cruza a la aorta a través del ductus arterioso, y solo el 5-10% se dirige hacia el lecho vascular pulmonar. El área de
superficie vascular pulmonar se incrementa con el crecimiento pulmonar fetal, pero también la resistencia vascular pulmonar (RVP) aumenta con la edad gestacional (figura 1). In utero, las presiones pulmonares son equivalentes a la presión sistémica, debido a una elevada RVP. Las vías por las cuales el feto mantiene un alto tono vascular pulmonar incluyen una baja tensión de oxígeno, vasoconstrictores, como endotelina-1, derivados de los leucotrienos y ro kinasas. La vasoconstricción también es promovida por una baja producción basal de vasodilatadores, como prostaciclinas y óxido nítrico3. Al momento del nacimiento, ocurre una dramática transición cardiopulmonar, para facilitar el intercambio gaseoso por el pulmón, que lleva a una caída de la RVP y a un aumento del flujo a través de la arteria pulmonar. Las señales críticas que facilitan esta transición son la distensión mecánica del pulmón, un descenso en la tensión de CO2 y un incremento en la tensión de O2 en el pulmón. El feto se prepara para esta transición al final de la gestación mediante un incremento en la óxido nítrico sintetasa (NOS), guanilato ciclasa soluble y adenilato ciclasa, esta última por vía de la ciclooxigenasa, particularmente COX-1.
Figura 1. Crecimiento pulmonar y resistencia vascular pulmonar fetal Estado canalicular
Estado sacular
Estado alveolar (prenacimiento)
Posnatal
0,50
0,40
PVR
Respuesta al óxido nítrico
Respuesta al oxígeno
0,30
Cesárea electiva
0,20
0,10
SVR
20 wk
Parto virginal 30 wk
PRENATAL
38 wk
Nacimiento
24h
1 wk
6 wk
POSNATAL
Fuente: Lakshminrusimha S. The pulmonary circulation in neonatal respiratory failure. Clin Perinatol 2012;39(3):655-83.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Caracterización La HTPPRN puede ser generalmente caracterizada en uno de tres tipos: 1. Constricción anormal de la vasculatura pulmonar, debido a enfermedad parenquimatosa, como el síndrome de aspiración de meconio, síndrome de distrés respiratorio o neumonía. 2. Pulmón con parénquima normal pero con remodelación de la vasculatura pulmonar, también conocida como HTPPRN idiopática. Puede ser inducida por consumo de AINES en el tercer trimestre del embarazo, con el cierre del ductus arterioso in utero. 3. Vasculatura pulmonar hipoplásica, como ocurre en la hernia diafragmática congénita.
También, se ha señalado que la exposición a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el tercer trimestre del embarazo puede inducir HTPPRN5.
Condiciones que predisponen HTPPRN2 Condiciones durante el embarazo: • Anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal • Ausencia de control prenatal • Diabetes • Altas altitudes • Uso de drogas ilícitas • Apgar bajo • Líquido amniótico meconiado • Uso de AINE • Tabaco • Embarazo prolongado o prematuro próximo al término
Condiciones en el recién nacido: • Síndrome de distrés respiratorio agudo del RN • Asfixia • Hernia diafragmática congénita • Hipoglucemia • Hipotermia • Síndrome de aspiración de meconio • Neumotórax
• Policitemia • Hipoplasia pulmonar • Sepsis/neumonía • Síndrome de retención de líquido pulmonar fetal (taquipnea transitoria del RN) • Condiciones genéticas (ej.: síndrome de Down)
Una rara condición, pero universalmente letal, es la displasia capilar alveolar, que típicamente produce distrés respiratorio tras el nacimiento con cianosis y refractariedad a todas las terapias, incluso a ECMO. Aproximadamente el 10% de la displasia capilar alveolar tiene una asociación familiar, indicando un componente genético. En los recién nacidos pretérmino, las anormalidades estructurales pulmonares que se desarrollan secundarias a la displasia broncopulmonar (DBP), como una mala alveolarización y vascularización, pueden llevar a una hipertensión pulmonar que complica el curso de la DBP6. Hay una fuerte evidencia basada en modelos animales de que es la disrupción en la vía NO-GMPc, AMPc y endotelina la responsable de las anormalidades vasculares asociadas a hipertensión pulmonar. Las señales del músculo liso vascular remodelado en la hipertensión pulmonar llevan a una inadecuada respuesta al óxido nítrico (NO). El NO media vasodilatación pulmonar mediante estimulación de guanilato ciclasa soluble, que convierte la guanosina trifosfato en GMPc, la cual actúa como segundo mensajero crítico en la regulación del tono vascular, mediante la actividad de kinasas dependientes de GMPc, canales iónicos y fosfodiesterasas. Una expresión y actividad inadecuada de la guanilato ciclasa soluble puede llevar a una respuesta inadecuada al NO tanto endógeno como exógeno. En la asociación de hipertensión pulmonar y una baja concentración de GMPc, puede estar implicado un aumento de la actividad CCAP Volumen 13 Número 2
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
de la fosfodiesterasa-5 (PDE5), que degrada el GMPc en 5’GMP. El estrés oxidativo también juega un rol importante en la patogénesis de la HTPPRN. Un incremento en especies de radicales de oxígeno, tales como superóxido y peróxido de hidrogeno, ha sido demostrado en el músculo liso y la adventicia de arterias pulmonares en modelos animales con HTPP, así como en modelos posnatales sometidos a hiperoxia con descenso de la actividad de superóxido dismutasa7,8. Así mismo, ha sido comprobado en modelos animales un descenso en la fijación de proteína chaperona Hsp90 (heat shock protein) a óxido nítrico sintetasa (sNO), lo cual lleva a una disminución en la actividad, que implica un descenso en la síntesis de NO y un aumento en la producción de superóxido. Estas especies reactivas de oxígeno promueven una reactividad vascular anormal por mecanismos que embotan la acumulación de GMPc. Aunque la ventilación hiperóxica continúa siendo un pilar en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, se desconoce qué concentración de oxígeno puede ser benéfica o perjudicial.
La hiperoxia extrema rutinariamente usada en la HTPP puede ser tóxica para un pulmón en desarrollo por la formación de especies reactivas de oxígeno9. El radical superóxido puede reaccionar con el ácido araquidónico e incrementar la concentración de isoprostanos, y puede, igualmente, combinarse con NO y formar peroxinitrito, ambos potentes oxidantes con potencial de producir vasoconstricción, citotoxicidad y daño a las proteínas y lípidos del surfactante. Incluso, breves períodos de oxigenación al 100% (30 min) son suficientes para incrementar la reactividad de la vasculatura pulmonar, disminuyendo la respuesta al NO tanto endógeno como exógeno10, y aumentar la actividad de fosfodiesterasas específicas para GMPc11.
Fisiopatología de la falla ventricular derecha en la hipertensión pulmonar12 En condiciones normales, el ventrículo derecho (VD) tiene una forma triangular cuando es visto de lado y una forma de luna creciente en un corte transversal. El ventrículo izquierdo (VI) es elipsoidal y el septum interventricular se arquea hacia el ventrículo derecho en el ciclo cardíaco.
Figura 2. Vista de morfología ventricular en un corte transversal en estado normal y durante hipertensión pulmonar
Normal
Hipertensión pulmonar arterial
Fuente: Bronicki RA, Baden HP. Pathophysiology of right ventricular failure in pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010;11(2 Suppl):S15-22.
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Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
El ventrículo derecho está compuesto por una porción de entrada constituida por la válvula tricúspide, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares; la porción de salida, por el miocardio trabecular papilar y el infundíbulo o cono, y cojinetes miocárdicos. Ambos ventrículos están conformados por múltiples capas de músculo que se entrelazan. La pared del ventrículo derecho está formada por fibras superficiales y profundas. Las fibras superficiales son circunferenciales y continuas con miofibrillas superficiales del VI. Las capas profundas musculares son longitudinales desde la base al ápex y se continúan con las fibras musculares del septum interventricular. La contracción ventricular derecha ocurre de manera similar a un movimiento peristáltico, iniciando la contracción en la porción de entrada, salida y el infundíbulo. Con la contracción de las fibras circunferenciales de VD, la pared libre del ventrículo derecho se mueve hacia el interior, causando acortamiento del eje corto; de la misma forma, la contracción de las fibras longitudinales produce acortamiento del eje largo. La continuidad de las fibras musculares del VD con el septum interventricular funciona como una unidad contráctil que reduce la distancia entra la pared libre del VD y el septum durante la contracción ventricular. La eyección ventricular derecha también es favorecida por la baja resistencia de la circulación pulmonar, que permite que el flujo de sangre ingrese a la arteria pulmonar con gradiente de presión inicialmente negativo; seguidamente, la presión del VD cae por debajo de la presión en la arteria pulmonar y permite el cierre de la válvula pulmonar. Cerca del 60% del volumen pulmonar es eyectado luego de alcanzar el pico de presión sistólica del VD. El VD eyecta el mismo volumen latido del VI con un 25% menos de trabajo, debido a que la resistencia vascular pulmonar es mucho menor que la resistencia vascular sistémica. En consecuencia, la masa muscular
del VD es una sexta parte de la masa muscular del VI. Dado que el VD es más delgado que el VI, lo hace más complaciente. La diferencia en la poscarga de ambos ventrículos es también responsable de la diferencia de la forma en los bucles de presión entre ambos ventrículos. El bucle de presión del VI es de forma cuadrada, mientras el bucle del VD es de forma triangular. Esto se debe a que el período de contracción isovolumétrica del VD es más corto que el del VI, así como también a que la presión sistólica del VD rápidamente excede la presión diastólica de la arteria pulmonar. Cuando la poscarga pulmonar aumenta el bucle de presión del VD, adquiere una forma redondeada, asemejándose al bucle de presión del VI. Similarmente, conforme aumente la poscarga del VD, se incrementa también el volumen y la presión ventricular, alterando la orientación del septum y produciendo un cambio en la geometría del ventrículo. En un corte transverso, la apariencia del VD ahora aparece de forma esférica y la del VI comienza a semejarse a una media luna creciente (figura 2). La reserva contráctil del VD es mucho menor a la del VI, haciéndose, por lo tanto, mucho más sensible a los cambios en la poscarga. La unidad funcional contráctil (la sarcomera) es la misma en ambos ventrículos, la diferencia estriba en la masa muscular, así como en el cambio en la geometría y en la orientación de las fibras. Las fibras musculares de la pared libre del VD están orientadas transversalmente y exprimen la sangre por compresión circunferencial. En contraste, la pared libre del VI y el septum son predominantemente oblicuos, se tuercen y acortan para eyectar la sangre, produciendo una mayor fracción de eyección que el VD. Esta distribución de las fibras miocárdicas, así como su geometría, explica en parte la fisiopatología de la falla ventricular derecha. Cuando cambia la orientación de las fibras del septum interventricular, ya sea por enfermedad, derecha o izquierda, la orientación normal de las fibras musculares se altera. Cuando esto sucede, el CCAP Volumen 13 Número 2
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
septum y la pared libre del VI se orientan más transversal que oblicuamente, disminuyendo la eyección ventricular. Los ventrículos tienen una relación anatómica muy íntima; ambos ventrículos están unidos por un paquete muscular espiral que los rodea entrelazándolos, formando un único ventrículo funcional; ambos, ventrículos y aurículas, tienen un septum común, todas las caras están contenidas y constreñidas por las membranas pericárdicas. Esta interrelación íntima lleva a una interdependencia ventricular durante cada ciclo cardíaco; también, describe cómo los cambios en el volumen o la presión de un ventrículo afectan el volumen y la presión de otro. En condiciones normales, la presión del VI sobrepasa la presión del VD durante el ciclo cardíaco. Como resultado, el septum interventricular se abomba hacia el VD durante la sístole y la diástole. Sin embargo, si el gradiente de presión se modifica, también lo hace su posición entre los ventrículos. En condiciones normales, esto puede pasar, por ejemplo durante la inspiración, la presión intratoracica cae propiciandoel retorno venoso y el llenado del ventrículo derecho. La presión diastólica del VD aumenta, reduciendo el gradiente de presión transeptal; como resultado, el septum interventricular adopta una posición en la línea media. En esta circunstancia, el VI es comprimido por el VD, y si suma la constricción del pericardio determina una falla de llenado y descenso en la presión transeptal del VI y, por ende, caída del gasto cardíaco. Este mecanismo es el responsable del pulso paradójico y del descenso de la presión arterial que ocurre normalmente durante la inspiración. Si el volumen de llenado y la presión diastólica del VD supera la del VI, el gradiente de presión transeptal se reversa, causando abombamiento del septum sobre el VI, falla en el llenado del VI y caída del gasto cardíaco. Durante la sístole, la curvatura septal se normaliza, ya que la presión sistólica del VI es mayor que la del derecho. Este cambio
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en la dirección de la curvatura septal resulta en un movimiento neto del septum anteriormente o hacia el VD, dando la apariencia de un movimiento septal paradójico. Con cada ciclo cardiaco aumenta la carga sistólica,el volumen y la presión del VD.. Como resultado, el gradiente de presión transeptal es reducido, quizá revertido durante la diástole y la sístole. Adicionalmenteaumenta la poscarga del VD, incrementando la duración de la sístole del VD, contribuyendo a la reversión del gradiente de presión transeptal. Además de la interrelación diastólica, la contracción del VI contribuye a la eyección del VD. Varios estudios han demostrado un doble pico en la forma de la onda de presión del VD durante la contracción isovolumétrica; un pico es debido a la contracción de la pared libre del VD y el otro a la contracción del VI y el septum. Cuando la poscarga del VD es elevada, la asistencia del VI a la eyección del VD es esencial. Cuando la habilidad del VI para generar presión está disminuida, debido a una inadecuada precarga o reducción de la función ventricular, la habilidad del VD para generar presión y flujo se ve severamente comprometida. El pericardio juega un mayor rol en la enfermedad, tal como en la falla cardíaca, al mejorar la interacción mecánica entre las cámaras cardíacas. Un atrio agrandado e hipertenso afecta la complianza y el llenado ventricular; así mismo, un ventrículo agrandado e hipertenso afecta el llenado y la complianza del otro ventrículo. ¿Cómo responde el ventrículo derecho al incremento de la poscarga? • Aumento del rendimiento de cardiomiocitos. • Modificaciones en la longitud de la sarcomera al final de diástole (Frank Starling). • Alteraciones en la sensibilidad o disponibilidad de calcio en miofilamentos. • Cambios en la frecuencia de estimulación de la unidad contráctil. • Incremento de la liberación de catecolaminas endógenas.
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Tabla 1. Signos de hipertensión pulmonar y su clasificación
Hipertensión pulmonar
Evento
Crisis
Incremento agudo de PAP con presión arterial estable
Evento paroxístico, PAP por encima de presiones sistémicas, puede haber falla del VD, descenso de precarga e hipotensión sistémica
↑
↑o↓
Estable
↓
Saturación de oxígeno
Estable o ↓
↓ (inversión shunt: D-I)
Presión venosa central
Estable o ↑
↑
Gasto cardíaco
↓
↓↓↓
Lactato sérico
Normal
↑
↓
↓↓↓
Frecuencia cardíaca Presión arterial sistémica
Perfusión sistémica
Fuente: Nieves J. Nursing considerations in the care of patients with pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med 2010;11(2 Suppl):S74-78.
La adaptación del VD al aumento de la poscarga depende de la rapidez con que esta ocurra y el grado de compensación con el incremento de la masa muscular contráctil. Por ende, si la rapidez y la magnitud del incremento de la poscarga ocurren más rápidamente que los mecanismos de compensación, la falla del VD puede sobrevenir. Al nacimiento, los ventrículos tienen igual masa muscular, puesto que el trabajo de los ventrículos es similar in utero; luego del nacimiento, la resistencia vascular pulmonar disminuye y la resistencia vascular sistémica aumenta, llevando al cierre del FO y del ductus arterioso; entonces, la hipertrofia del VI supera a la del VD. No obstante, si el VD es continuamente sometido a unas presiones sistémicas, este crece y funciona paralelamente al VI, manteniéndose abiertos los shunts. Finalmente, si se presenta una marcada elevación en la resistencia vascular pulmonar, se reversan los cortocircuitos existentes previamente. Esto conduce a hipoxemia arterial, policitemia y el desarrollo de síndrome de Eisenmenger. Si la poscarga del VD aumenta agudamente, la velocidad con la cual el miocito se acorta se reduce. Esto conlleva un aumento de volúmenes y de presión de operación del VD durante
todo el ciclo cardíaco, generando regurgitación tricúspide y empeoramiento de la carga de volumen. Cuando los mecanismos de reserva contráctil del VD se agotan, se produce insuficiencia sistólica del VD. La combinación de disfunción diastólica con disminución del gasto del VD por interacción menoscaba severamente el llenado del VI. Como resultado, la capacidad del VI para generar presión y de asistir a un VD disfuncional disminuye, llevando a un círculo vicioso, que genera acidemia e hipoxemia por falla cardíaca global.
Métodos de evaluación Rutinariamente, en la evaluación de un neonato con hipertensión pulmonar, se realiza oximetría de pulso pre y posductal, radiografía de tórax y unos gases arteriales. El electrocardiograma se utiliza para observar signos de hipertrofia del ventrículo derecho como un hallazgo dentro de la evaluación de hipertensión pulmonar, pero no la excluye. La prueba de elección es el ecocardiograma Doppler, que no solo confirma la hipertensión pulmonar, sino que descarta lesión estructural CCAP Volumen 13 Número 2
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(ej., estenosis venosa pulmonar). Se utiliza el Doppler de onda continua para medir el índice de regurgitación tricuspídea (figura 3), y la ecuación de Bernoulli modificada (diferencia del pico de presión = 4 x pico de velocidad
de regurgitación tricuspídea2) empleada para medir la diferencia de presión atrioventricular proporciona un estimado de la presión sistólica del VD y la arteria pulmonar en ausencia de obstrucción del tracto de salida del VD13.
Figura 3. Imagen ecocardiográfica de regurgitación tricuspídea en hipertensión pulmonar
Fuente: Dhillon R. The management of neonatal pulmonary hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97(3):F223-8.
Otras técnicas emergentes utilizadas en la evaluación de la función ventricular derecha en hipertensión pulmonar son: • Caracterización de tejido miocárdico sano del enfermo en el VD mediante la variación de la retrodispersión de ondas ultrasónicas en el ecocardiograma. • Evaluación ecocardiográfica de patrón moteado en modo B que mide la deformidad miocárdica en el tiempo (se expresa como una tasa). • Doppler tisular para medir la velocidad del miocardio. • Medición del índice de rendimiento miocárdico que se calcula así: Tiempo de contracción isovolumétrica + tiempo de relajación isovolumétrica/tiempo de eyección • Aceleración miocárdica isovolumétrica, derivada del índice de rendimiento miocárdico. • Ecocardiograma tridimensional/imágenes de resonancia magnética para estudio de volúmenes ventriculares derechos. • Evaluación de características del flujo sanguíneo por ecocardiografía.
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Algunas de estas técnicas aún requieren más estudios para estandarizar valores de referencia normal13.
Manejo general La meta general en el manejo de la HTPPRN es corregir la hipoxemia y la acidosis induciendo vasodilatación pulmonar selectiva, soporte de la función cardíaca y una adecuada oxigenación. Se deben corregir factores precipitantes, tales como hipotermia, hipocalcemia, hipoglucemia, volumen intravascular, dolor, policitemia e hiperviscosidad, que pueden aumentar la RVP. Se pueden emplear bolos de solución cristaloide para expandir o reponer el volumen intravascular, su administración rápida podría aumentar la precarga del VD y agravar los shunts. Los parámetros hemodinámicos y la acidosis pueden ser optimizados mediante uso de
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco y el transporte sistémico de oxígeno. Entre ellos, podemos resaltar:
respuesta vasodilatadora al iNO. Se recomiendan saturaciones preductales alrededor de los 90 con una PO2 entre 55 a 80 mm Hg17.
Dopamina: precursor endógeno de noradrenalina, ampliamente usado en neonatología con una gran evidencia. Aumenta la resistencia vascular sistémica y pulmonar en dosis altas. Su uso es con el fin de mantener las presiones sistémicas por encima de las presiones pulmonares para disminuir el shunt y la hipoxemia.
Las recomendaciones para el manejo de la HPPRN se describen a continuación3:
Milrinone: inhibidor de fosfodiesterasas-3, con efecto inotrópico, vasodilatador pulmonar y sistémico, por lo que uno de sus efectos es la hipotensión, que requiere estricta monitorización. Su beneficio se ha mostrado en HTPPRN refractaria a terapia con iNO en tres series de casos. Reportes clínicos indican que milrinone puede reducir el rebote al suspender la terapia con óxido nítrico e, incluso, puede inducir vasodilatación pulmonar en pacientes con refractariedad a la terapia con iNO (Dosis usual 50 mcg/kg carga inicial seguido de 0.33-1 mcg/kg/h). Milrinone podría ser el vasodilatador de elección en la presencia de disfunción del ventrículo izquierdo1. Noradrenalina: catecolamina endógena con efecto beta y alfa, aumenta la resistencia vascular sistémica y pulmonar; sin embargo, un estudio reciente mostró que la noradrenalina mejoró la oxigenación y flujo pulmonar en recién nacidos con hipertensión pulmonar17. Otros estudios en modelos animales sugieren que promueve la liberación de óxido nítrico. Se debe mejorar la hipoxemia y garantizar un adecuado volumen pulmonar para evitar un mayor aumento de la RVP, que ocurre con la sub o sobredistensión pulmonar, independientemente de la enfermedad pulmonar; para ello, generalmente recurrimos a la ventilación asistida. Se ha señalado que la hiperoxia puede ser también perjudicial al favorecer la liberación de radicales libres de oxígeno, que disminuyen la
Vasodilatadores pulmonares: • Óxido nítrico inhalado (iNO) Su uso está aprobado por la FDA desde 1999 para el manejo de la hipertensión pulmonar en recién nacidos términos y pretérminos cercanos al término, es la terapia de elección y la más segura. Es un potente y selectivo vasodilatador de la vasculatura pulmonar. Varios estudios multicéntricos han demostrado que la terapia con iNO reduce la necesidad de ECMO, pero no disminuye la mortalidad. La terapia con iNO podría ser iniciada a 20 ppm en neonatos con HTPPRN con falla respiratoria hipoxémica cuando el índice de oxigenación (IO) > 25 (clase I, nivel A). Dosis superiores a 20 ppm se asocian a mayores efectos adversos (metahemoglobinemia, formación de nitratos, peroxinitritos, disfunción plaquetaria, edema pulmonar) sin lograr un franco mayor efecto vasodilatador. Puede haber un 40% de pacientes que no responden a iNO. Reciente evidencia señala iniciar más tempranamente con IO de 15-25 y confirmación ecocardiográfica de HTP reduciendo el riesgo de progresión a falla respiratoria con hipoxemia severa. La terapia con iNO está contraindicada si existe una cardiopatía que dependa del flujo de derecha a izquierda o cuando existe disfunción ventricular izquierda. Debido a que puede haber vasoconstricción pulmonar de rebote cuando se suspende abruptamente, la terapia con iNO debe ser de-escalonada: la recomendación es bajar 5 ppm cada 4 horas hasta alcanzar una dosis de 5 ppm y, a partir de aquí, bajar 1 ppm cada 4 horas1.
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Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
• Sildenafil Inhibidor de fosfodiesterasa-5. Evidencia limitada sugiere que sildenafil puede producir vasodilatación selectiva en infantes con HTPPRN (clase IIb); sildenafil puede reducir la hipertensión pulmonar de rebote cuando se de-escalona o se suspende la terapia con óxido nítrico. Los estudios han mostrado que sildenafil oral mejora la oxigenación y disminuye la mortalidad en centros que no cuentan con terapia iNO (Rango de dosis 1-3 mg/Kg cada 6 horas por vía enteral)18. • ECMO Puede ser considerada para niños a término o cercanos al término con hipertensión pulmonar o hipoxemia refractaria a iNO luego de optimización respiratoria y de la función cardíaca. Generalmente, con índices de oxigenación > 40 (clase I, nivel A). • Ventilación de alta frecuencia En neonatos con enfermedad parenquimatosa pulmonar (aspiración de meconio, membrana hialina, neumonía). La ventilación de alta frecuencia es normalmente usada para promover la expansión pulmonar y mejorar el efecto del óxido nítrico en infantes (clase IIa, nivel B).
• Surfactante La administración de surfactante puede promover la expansión del pulmón y revertir la
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inactivación de surfactante asociada a enfermedad parenquimatosa pulmonar (clase IIa, nivel A) Su beneficio es mayor cuando se aplica con IO de 15-25. • Alcalosis Es bien sabido que la acidosis también en un potente vasoconstrictor pulmonar, por ello, se debe corregir la acidosis con las medidas previamente señaladas. La alcalosis inducida por hipocarbia o administración de bicarbonato puede mejorar transitoriamente la oxigenación. Sin embargo, esta práctica no es recomendada, ya que falta demostrar su beneficio y por la potencial lesión pulmonar y neurológica que puede causar (clase III, nivel B). La medicina actual busca nuevos blancos terapéuticos, específicamente en el campo de la inhibición de fosfodiesterasas e inhibidores del estrés oxidativo generado por radicales de oxígeno, mediante el uso, por ejemplo, de superóxido dismutasa recombinante3,15. Bosentan, que es un bloqueador no selectivo del receptor de endotelina-1, ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de HTPPRN16. El uso de prostaciclinas inhaladas (iloprost) u orales (beraprost) en el manejo de HTPPRN ha sido descrito en reporte de casos, pero faltan estudios randomizados que evalúen los efectos de estos vasodilatadores en HTPPRN, por lo que su empleo permanece limitado1.
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
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examen consultado
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
9. ¿Cuál de los siguientes factores no incide directamente sobre la presión en la arteria pulmonar?
A. resistencia vascular pulmonar B. presión en el atrium izquierdo C. flujo pulmonar D. resistencia vascular sistémica
10. La mortalidad para los casos de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, aun con manejo adecuado, es alrededor del:
A. 25%
11. ¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos no incide en la persistencia de una presión pulmonar elevada en el recién nacido?
A. descenso en la actividad de fosfodiesterasas
12. Entre los eventos que llevan a una falla cardíaca durante la hipertensión pulmonar persistente de recién nacido, es cierto que:
B. 5-10% C. 0,2% D. 40%
B. estrés oxidativo-hiperoxia C. reducción en la producción endógena de óxido nítrico D. aumento en la producción de endotelina-1
A. la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo no se afecta B. la disfunción del ventrículo derecho ocasiona un cambio en la geometría de ambos ventrículos C. la función sistólica del ventrículo derecho es independiente del ventrículo izquierdo D. pese al establecimiento de la hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido, el ventrículo izquierdo desarrolla mayor masa muscular que la del ventrículo derecho
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examen consultado
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
13. ¿Cuál de los siguientes puntos en el tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido tiene un menor nivel de recomendación?
A. ventilación de alta frecuencia B. surfactante C. óxido nítrico inhalado D. sildenafil E. alcalinización
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