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Arturo Loredo Abdalá, MD Coordinador e investigador Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención Instituto Nacional de Pediatría (México)
Abigaíl Casas Muñoz, MD Investigadora Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Daniella Alejandra Monroy Llaguno, MD Pasante del Servicio Social Facultad de Medicina, UNAM
Resumen El propósito de este ensayo es presentar las expresiones clínicas que son consecuencia de las diferentes modalidades del maltrato Infantil (MI) con base en la experiencia de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría (CAINM-INP). Las manifestaciones clínicas las hemos clasificado arbitrariamente como ‘visibles’, ‘invisibles’
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y combinadas, con el objetivo de simplificar la tarea de diagnóstico para el médico que atiende niños en una clínica de primer nivel. También se analizan brevemente las manifestaciones graves del niño víctima del ‘síndrome del niño sacudido’ (SNS), considerado como una forma extrema del abuso físico (AF), y se insiste en la necesidad de prevenirlo ante un niño que presenta crisis de llanto inconsolable, irritabilidad constante y rechazo al alimento.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
Palabras clave: maltrato infantil, expresiones ‘visibles’, ‘invisibles’ y combinadas, síndrome del niño sacudido.
Nacional de Pediatría de México (CAINM-INP), pero que no tiene la pretensión de ser una guía diagnóstica clásica.
Abstract
Aunque hemos insistido reiteradamente en que, para desarrollar exitosamente las acciones de diagnóstico y atención integral de los casos de MI, es necesario contar con un equipo interdisciplinario, si esto no es factible, es indispensable que los profesionales de los servicios arriba mencionados cuenten con una orientación clínica básica de lo que es el MI.
The purpose of this essay is to present the clinical manifestations that are consequences of the different modalities of child abuse (ChA) based on the experience of the Comprehensive Care Clinic of Abused Children at the National Institute of Pediatrics (CAINM-INP). We’ve done an arbitrary classification of these manifestations as visible, invisible or one and the other, with the objective to simplify the task of diagnosis for the physician that attends minors in a first level clinic. It is also briefly analyzed the severe picture of the child victim of ‘shaken baby syndrome’ considered as an extreme form of physical abuse, and we insist in the need to prevent it in time in a child that has inconsolable crying spells, constant irritability and refusal to eat. Key words: child abuse, visible, invisible manifestations, shaken baby syndrome.
Introducción El médico que está en contacto con niños y adolescentes, en cualquiera de sus disciplinas clínicas, deberá estar muy atento para sospechar maltrato infantil (MI) y, de acuerdo con su preparación en este campo de la pediatría social, establecer un diagnóstico de probabilidad lo más tempranamente posible para hacer un manejo integral o, en su defecto, canalizar correctamente cada caso. Con el propósito de hacer esta labor más asequible a los médicos que están en los servicios de medicina crítica en pediatría (urgencias, terapia intensiva) y de otra especialidades, como ortopedia, dermatología, odontología pediátrica, principalmente, presentamos este ensayo que es fruto de 16 años de trabajo ininterrumpido en la Clínica de Atención Integral del Instituto
Evidentemente, la función de un equipo interdisciplinario, como la CAINM-INP, permitirá establecer un diagnóstico definitivo de MI con un mayor índice de certeza y, además, podrá contactar con las diversas instituciones gubernamentales implicadas en el manejo integral de estos pacientes. En México, esta labor corresponde a la Agencia del Ministerio Público de cada entidad estatal o municipal; a la Procuraduría General de Justicia de la República o del Estado específico; al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) nacional, estatal o municipal, o de alguna organización no gubernamental (ONG) que atienda alguna o varias modalidades del MI, con el objetivo primordial de dar seguimiento a cada caso y evitar mayor daño a la víctima. Si bien es cierto cada país latinoamericano cuenta con las organizaciones equivalentes a las mencionadas.
Expresiones clínicas Hemos clasificado las manifestaciones clínicas que pueden tener los niños cuando son víctimas de sufrir alguna de las diversas modalidades del MI, con fines didácticos, en tres grupos: ‘visibles’, ‘invisibles’ y combinadas. El objetivo fundamental es que el médico y/o el personal paramédico (enfermera, trabajadora social, psicóloga) sospechen MI ante un niño que las presenta y, sobre todo, cuando los padres u otras personas que solicitan atención médica CCAP Volumen 13 Número 2
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para el menor manifiestan versiones que no explican el cuadro clínico del niño.
Expresiones ‘visibles’ Las manifestaciones ‘visibles’ se observan principalmente en los niños víctimas de abuso físico (AF) y en menor frecuencia en los casos de abuso sexual agudo (AS). Habitualmente son consecuencia de un traumatismo directo o indirecto, ocasionado por el puño del agresor, una patada, el azote directo del menor contra una superficie dura, como la pared, el suelo o un mueble; o por un objeto contundente o punzocortante, un alambre, un cordón o una mordedura humana, etc. Dichas agresiones afectan la piel o las mucosas y ocasionan equimosis, rasguños, desgarros, principalmente. Las lesiones pueden estar localizadas en diferentes partes del cuerpo, primordialmente en la cara, cuello, tronco y extremidades. Considerando la severidad del traumatismo, además de la expresión visible en la piel y en mucosas, puede existir una lesión ósea en cráneo o en otros huesos del cuerpo, especialmente de las extremidades, costillas y vértebras, así como afectación del contenido craneal, en la cavidad torácica, de alguna víscera abdominal o en el área genitoanal. Cuando se ha causado una lesión ósea, la expresión habitual es la presencia de fracturas de grado, severidad y localización variable. En estos casos, la radiografía respectiva se puede convertir en la ‘voz del niño maltratado’8. Una característica agregada, cuando existe una fractura, es que el trazo de esta habitualmente no se explica por el mecanismo que plantea el familiar o la persona encargada del menor. Así, el médico no solamente debe localizar la lesión, también le debe quedar claro el mecanismo probable de la agresión. Por ejemplo, una fractura helicoidal en un hueso largo de una extremidad se explica por la torsión de este y
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no por una caída del menor de su altura, como frecuentemente lo plantea el adulto. Una fractura del fémur por lo general es consecuencia de un traumatismo directo sobre él, ya que este es un hueso muy resistente y, entre más pequeño es el niño, es más probable que sea secundario a una agresión intencional. Una o varias lesiones localizadas en las apófisis espinosas, en las costillas o la clavícula, principalmente, pueden ser el resultado de un puntapié, de compresión extrema de la caja torácica o bien de un golpe directo contra una superficie dura, como la pared, el suelo o un mueble. Otro grupo de lesiones ‘visibles’ son las quemaduras. Estas son causadas por cigarrillos prendidos y generalmente se localizan en la espalda, cara o en las extremidades; por contacto con un objeto caliente (plancha, olla, cubierto) o por cualquier líquido hirviendo. La inmersión de una extremidad en agua hirviendo, el contacto directo con la flama de la estufa, un anafre, poner un objeto muy caliente en la boca, etc., son los mecanismos habituales en este tipo de daño. Las lesiones por contacto, con un líquido hirviendo, ocasionan en las manos las que se denominan en ‘guante’ y en los pies en ‘calcetín’. Se caracterizan por su extensión, delimitación y simetría, así como por la ausencia de lesiones ‘satélites’, las que ocurren por la salpicadura del líquido causante de la quemadura9,10. En todos los pacientes con sospecha de AF, se debe buscar intencionadamente lesiones en la mucosa bucal y en las piezas dentarias. Con relativa frecuencia, el daño en esta parte del cuerpo puede ser una expresión de MI, aunque los familiares no señalen o acepten que el daño de estas estructuras sea consecuencia de este11. Dentro del rubro de daño ‘visible’ pero como expresión de abuso sexual (AS), tenemos el embarazo en niñas menores de 12 años y/o la existencia de una enfermedad por transmisión sexual (ETS) en una edad no esperada.
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Recordar que en la mayoría de los casos de AS es muy difícil encontrar una lesión física, puesto que con frecuencia en estos pacientes la agresión es por tocamientos; sin embargo, cuando hay penetración vaginal o anal, la búsqueda de daño físico tiene que darse antes de 48-72 horas, porque, después de ese lapso, la mucosa o la piel se recuperan12.
Manifestaciones combinadas (‘visibles’ e ‘invisibles’)
cual se expresa por crisis convulsivas, pérdida de la conciencia, disfunción cardiorrespiratoria severa o la muerte del niño. Casi todos estos pacientes presentan hemorragia retiniana o desprendimiento de esta, lesiones que deben ser buscadas intencionadamente, explorando el fondo de ambos ojos. Inicialmente, esta acción debe ser hecha por el médico de primer contacto y, posteriormente, el oftalmólogo pediatra precisará el daño ocular.
a) Localización abdominal. Cuando existe sufrimiento o daño de una víscera abdominal, ya sea por perforación o estallamiento, condiciones que habitualmente se expresan como vientre agudo, por lo general tienen el diagnóstico inicial de probable apendicitis; no obstante, los hallazgos quirúrgicos pueden demostrar que el cuadro clínico es consecuencia de una perforación de la segunda porción del duodeno, del apéndice o bien el estallamiento del bazo o la vejiga, principalmente. En estos pacientes, también puede observarse equimosis o hematomas en número y localización diversa en la pared abdominal. De esta manera, pueden estar presentes las dos modalidades clínicas13,14. b) Localización craneal. En niños menores de dos años, el sufrimiento súbito y grave del sistema nervioso central (SNC) y/o de la función cardiorrespiratoria es posible observarlo en el ‘síndrome del niño sacudido’ (SNS). Esta forma extrema de AF es la consecuencia del sacudimiento severo del cráneo y su contenido.
La modalidad menos frecuente de este síndrome es el SNSa, cuya gravedad es similar a su otra forma. Se observa cuando el menor, además de sufrir sacudimiento de la cabeza, presenta lesiones en la piel y, frecuentemente, en algunos huesos. Estas lesiones ocurren porque el menor fue azotado contra el suelo, la pared o un mueble, ocasionando lesión de la bóveda craneana y/o en uno o varios huesos largos. En las dos formas, pueden existir fracturas de los arcos posteriores de las costillas15.
Esta modalidad de MI tiene dos variedades: 1. El niño que únicamente es sacudido (SNS). 2. El niño que es sacudido y azotado contra una superficie dura (SNSa).
Todos los pacientes que presenten alguno de estos cuadros clínicos deben ser estudiados profunda y cuidadosamente para descartar una posible causa orgánica o social y, de esta forma, poder llegar al diagnóstico de MI.
El SNS es la forma más frecuente y se observa en dos terceras partes de estos casos. Lo característico en esta modalidad de AF es que los niños no presentan una expresión visible de la agresión física, únicamente se da el sufrimiento súbito y agudo del sistema nervioso central (SNC), el
a) Desnutrición severa. Ante esta expresión clínica, el médico siempre investigará la etiología del proceso. Debe ser muy cuidadoso y no considerar que habitualmente la pobreza o la ignorancia de la familia son la explicación del fenómeno. Obviamente, tiene que descartar cualquier pa-
Expresiones ‘invisibles’ Para ejemplificar las alteraciones ‘invisibles’ del MI, se pueden considerar cuatro condiciones patológicas: desnutrición severa, talla baja, sobrepeso u obesidad infanto-juvenil y manifestaciones cognitivas. Estas expresiones habitualmente solo están presentes en un solo miembro de la familia, es decir, en la víctima de MI16,17.
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decimiento orgánico que pueda llevar a un niño a esta condición biológica. El diagnóstico de MI en su variedad de negligencia o abuso psicológico obliga a una investigación exhaustiva para poder establecerlo. En estos casos, la labor del trabajador social y/o del profesional de salud mental puede ser muy importante para el médico responsable del caso. b) Talla baja. Ante un niño con talla baja, el médico debe aplicar un algoritmo diagnóstico para poder excluir cualquier patología orgánica. La evidencia científica y nuestra experiencia señalan que esta expresión clínica es la consecuencia de AF o de negligencia18,19. c) Sobrepeso u obesidad. Actualmente, en casi todos los países del mundo, los pediatras y otros especialistas que atienden niños se encuentran en la necesidad de atender a menores con sobrepeso u obesidad. Aunque un buen porcentaje de estos casos se explica por un inadecuado manejo alimentario y de ejercicio físico insuficiente, cada vez es más evidente que puede ser explicado por alguna modalidad de MI. Por ejemplo, las jóvenes obesas que han sido víctimas de abuso sexual (AS) se encuentran en depresión. La existencia de esta condición psicológica hace que la niña o la joven coma compulsivamente y, por ello, aumenta de peso. Por otro lado, también ellas utilizan esta estrategia para aumentar de peso y, de esta manera, ser poco atractivas para el agresor. Nuevamente, la acuciosidad clínica del médico es fundamental para poder precisar esta etiología16. d) Alteraciones cognitivas. Estas manifestaciones son tan comunes en otras patologías que siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que el niño sea víctima de alguna forma de MI. Según la experiencia adquirida en la CAINM-INP, podemos señalar las siguientes: 1. Alteraciones en el sueño. Las manifestaciones habituales son que el niño súbitamente no se quiere ir a dormir y/o estar solo en su recámara; refiere tener pesadillas, su sueño es muy superficial, por lo que no descansa y, con frecuencia, se pasa a la cama de los papás.
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2. Problemas en la conducta alimentaria del menor. Esta condición se caracteriza porque el niño no quiere comer y, cuando quiere, lo hace a deshoras o prefiere ingerir productos ‘chatarra’. Ello favorece el desarrollo de un grado variable de desnutrición o talla baja. En contraste a la situación anterior, en ocasiones los padres obligan al niño a comer exageradamente y ello puede ser una causa de sobrepeso u obesidad20. 3. Control de esfínteres. La pérdida de esta habilidad en la noche y en ocasiones en el día debe ser motivo de un análisis cuidadoso por parte de los familiares y del médico. Una vez descartada cualquier organicidad, se debe investigar cuál es la situación emocional y/o conductual en el interior de la familia o en la escuela. 4. Súbito bajo rendimiento escolar. La presentación inesperada de esta situación debe alertar a los profesores, a los familiares y al médico, y motivarlos para realizar una investigación profunda con la finalidad de encontrar la etiología de dicho comportamiento. En estos casos, se debe escuchar al menor y se debe tratar de encontrar una explicación lógica y convincente. Prácticamente debe ser un accionar obligado del médico pediatra tratante, del profesor y de los padres.
Conclusiones a) En algunos casos, las manifestaciones clínicas ‘visibles’, ‘invisibles’ o combinadas que se han analizado pueden ser explicadas por la existencia de alguna modalidad básica del MI. b) Se debe considerar que las manifestaciones físicas, aunque no son las más frecuentes, son las que inicialmente pueden ser vistas por el médico, el profesor, un familiar o un vecino como un signo de AF. c) Aunque los casos muy severos de AF generalmente son atendidos en centros hospitalarios pediátricos de tercer nivel de atención, los médicos en servicio social, en el internado o en la residencia rotatoria también pueden ser los primeros en enfrentarlos. De su capacidad para sospechar cualquier forma de MI y de canalizarlo adecuadamente, depende que se pueda evitar que la agresión se repita y ello cause más daño físico o emocional al menor.
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d) Se debe poner especial atención en aquellos casos en donde aparentemente los familiares no relacionan las manifestaciones clínicas del paciente con el problema que estamos presentando. Sin embargo, esta patología médico-social-legal, por su elevada frecuencia en el mundo y, por ende, en
los países latinoamericanos, debe ser considerada en todos aquellos casos en que no se ha podido establecer un diagnóstico etiológico exacto. Ello ayudará a disminuir el subregistro de los casos y, lo más importante, evitará que el menor siga sufriendo diversos tipos de maltrato20.
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