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Ana María Zapata Barco, MD Médico-psiquiatra Docente Universidad CES (Medellín, Colombia) azapatab20@gmail.com
Resumen Introducción: la adolescencia es una etapa crucial en la vida, ya que es el momento en el que se logra un mayor desarrollo cognitivo y se experimentan múltiples cambios que dan lugar a una vulnerabilidad neurobiológica y a un aumento en la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas. En este grupo etario, pueden hacer su primera aparición los síntomas psicóticos, al igual que elementos prodrómicos de estos, y generar un gran compromiso funcional. Es por esto por lo que su detección temprana requiere especial atención. Métodos: se realizó una búsqueda sistemática haciendo uso de la base de datos electrónica PubMed y se identificó la literatura que correlacionara la adolescencia con la aparición de síntomas psicóticos. Resultados: se proporciona una visión general de la clínica, neurobiología
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y evolución en el tiempo de los síntomas psicóticos en los adolescentes; así mismo, se presentan algunos elementos prodrómicos que pueden facilitar una detección temprana y prevención de la aparición de dichos síntomas. Conclusiones: los síntomas psicóticos son predictores importantes de la severidad y pronóstico de la enfermedad mental, y generan gran compromiso funcional. Los cambios neurobiológicos, anatómicos, cognitivos, afectivos e interaccionales que se manifiestan previos a la eclosión de un primer episodio psicótico pueden contribuir con la detección temprana de diversas patologías psiquiátricas y minimizar el compromiso funcional. Palabras clave: psicosis, esquizofrenia, manía psicótica, depresión psicótica, psicosis orgánica, factores de riesgo, primer episodio psicótico, adolescencia.
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Introducción La adolescencia es un período de la vida de gran importancia para los individuos, ya que es un momento en el cual se logra la individualización, autonomía, identificación, adquisición de experiencias de vida y socialización1. Se debe también resaltar que los adolescentes se ven sometidos a un alto número de factores estresores y cambios neuroinmunoendocrinológicos2, lo que en parte explica que sea una etapa de aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales1. La psicosis es un síntoma que con frecuencia acompaña a las diversas patologías psiquiátricas y genera un alto compromiso funcional en los distintos ámbitos de la vida del paciente, y, en consecuencia, un marcado deterioro en su calidad de vida3. Con el agravante de que el inicio temprano se asocia con mayor severidad de la enfermedad y peor pronóstico en la adultez4. Se debe resaltar que en este grupo etario se enfrenta un gran problema diagnóstico y es la pobre diferenciación de las manifestaciones clínicas, encontrándose algunas diferencias en la naturaleza de su presentación con respecto a la de los adultos4; diferencias que tienen importantes implicaciones en el enfoque diagnóstico y terapéutico5. Debido a la relevancia de la adolescencia, a la alta tasa de trastornos psiquiátricos y al gran compromiso funcional que estos generan, tiene sentido pensar en la identificación temprana de estos síntomas prodrómicos en búsqueda de intervenciones de prevención de la enfermedad6.
Metodología Se realizó una revisión de la literatura usando la base de datos PubMed desde 1977 hasta el presente, pero haciendo especial énfasis en las publicaciones efectuadas en los últimos cinco años; esto con el fin de poder identificar si se
había presentado algún cambio en la psicopatología, en el enfoque diagnóstico y a nivel neurobiológico. Fue conducida combinando los elementos clínicos que componen la psicosis (delirios, alucinaciones, pensamiento, comportamiento y lenguaje desorganizado) con la edad de interés y las diversas patologías en las que se encuentra este síntoma. La búsqueda fue limitada a artículos escritos en inglés de estudios hechos en humanos entre 1 y 18 años. Se tuvieron en cuenta artículos originales y revisiones de tema, utilizando como términos de búsqueda ‘psicosis’, ‘estado de alto riesgo para psicosis’, ‘trastornos psicóticos’, ‘esquizofrenia’, ‘manía psicótica’, ‘depresión psicótica’, ‘psicosis orgánica’, ‘factores de riesgo’, ‘primer episodio psicótico’ y ‘adolescencia’. Se descartaron los artículos que no hicieran mención a niños y adolescentes, y, a partir de los consultados, se llevó a cabo una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Finalmente, se hizo un resumen de los hallazgos.
Definición En toda la historia de la humanidad, se ha hecho referencia a la psicosis de distintas formas y con diferentes enfoques según el desarrollo asociado a la época1. Desde 1800, la en principio denominada locura se ha entendido como una alteración severa de la capacidad de un individuo para mantener el contacto con la realidad, lo que se manifiesta por cambios en el estado mental y en el comportamiento; viéndose clínicamente reflejada en signos psicopatológicos específicos, tales como alucinaciones, delirios, lenguaje y pensamiento desorganizado1. La psicosis es un síntoma que puede encontrarse acompañando diferentes patologías psiquiátricas y no psiquiátricas, tales como el trastorno depresivo, el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia, la dependencia a sustancias psicoactivas y un gran complejo de patologías médicas.
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Correlación genética, neurobiológica y anatómica En los últimos años, se han hecho avances significativos en la detección y tratamiento temprano de las enfermedades con síntomas psicóticos, y cada vez se intenta incluir más el componente neurobiológico y genético7. Teniendo en cuenta este último, los hallazgos sugieren heterogeneidad; es decir, múltiples genes involucrados en varios eventos durante el neurodesarrollo y el proceso de maduración cerebral8, que sufren mutaciones individuales y se comportan como factores de riesgo, y que, al interactuar con factores ambientales, tales como infecciones virales, complicaciones en el nacimiento, factores estresores o, incluso, factores normales del desarrollo, dan lugar a estas manifestaciones9. En el caso de la neurobiología, esta podría ser una base para llegar a un cambio en la nosología psiquiátrica, pasando de patologías que comparten síntomas y se agrupan en categorías a síndromes que comparten las mismas bases neurobiológicas1. Como el propósito de esta revisión no es la neurobiología de la psicosis en general, se hará énfasis en los factores relacionados con el adolescente.
Compromiso del eje hipotálamohipófisis adrenal Se ha descrito en los pacientes con un primer episodio psicótico la presencia de altos niveles de ansiedad acompañando a una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis adrenal, con una pobre respuesta del cortisol al despertar, un incremento en los niveles de cortisol durante el día y una resistencia a los glucocorticoides10. Durante la adolescencia, se dan importantes cambios a nivel endocrino. Las hormonas gonadales y adrenales tienen un efecto organizacional y activador sobre el cerebro, influyendo en la maduración anatómica y sobre las funciones cerebrales que se encargan de
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regular el procesamiento de la información y la conducta. Una de las hipótesis sobre la correlación con los síntomas psicóticos es que el déficit en estas hormonas afecta las áreas en las que sus receptores se encuentran en mayor concentración (hipotálamo y sistema límbico), por lo cual influencian la percepción, emoción, cognición y comportamiento. Así, por ejemplo, en un estudio realizado recientemente por Rijn y colaboradores, una de las alteraciones encontradas en los adolescentes de sexo masculino con síntomas prodrómicos de un episodio psicótico fue una disminución en el nivel de testosterona, y un estudio previo había demostrado que estos bajos niveles se relacionaban directamente con una disminución en la sustancia gris6.
Estrés oxidativo Una de las explicaciones fisiopatológicas que se le ha dado a la alteración en los procesos neuronales y neurodegeneración asociada a las enfermedades neuropsiquiátricas radica en el estrés oxidativo. Se habla de un desequilibrio entre las moléculas oxidantes y el sistema antioxidante de defensa, ya sea por un exceso de las primeras (especies reactivas de oxígeno) o un déficit del segundo. En los adolescentes con psicosis, en especial asociadas a trastornos afectivos y esquizofrenia, se encontraron alteraciones en los niveles de superóxido dismutasa y glutatión peroxidada, que son sistemas enzimáticos antioxidantes de defensa celular; así mismo, se ha evidenciado una disminución en el principal antioxidante celular no enzimático (glutatión), lo que podría estar involucrado en la peroxidación de las membranas celulares y microlesiones relacionadas con la dopamina, llevando a psicosis.
Alteraciones anatómicas Hay evidencia de alteraciones morfológicas en las psicosis que aparecen durante esta etapa de la vida. Se ha demostrado reducción en el volumen cerebral total, disminución en el volumen de la sustancia gris, aumento del tamaño de los
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ventrículos y decrecimiento del vermis cerebelar y del tálamo en el área sagital medial. Se ha reportado una pérdida progresiva de sustancia gris en la corteza parietal superior, corteza temporal y frontal. En el estudio realizado por Moreno y colaboradores, se concluye que los cambios estructurales en estos cerebros aún en proceso de maduración suceden antes del inicio de la psicosis de tal forma que podrían entenderse como un marcador de riesgo. La importancia de todos estos hallazgos radica en la oportunidad de un diagnóstico temprano y de ampliar las posibilidades terapéuticas.
Factores de riesgo y elementos prodrómicos Los síntomas psicóticos per se y el tipo de patologías en los que se encuentran generan un importante compromiso funcional, se asocian a altas tasas de morbimortalidad y a deterioro en la calidad de vida. Es por esto por lo que hacer un diagnóstico y tratamiento temprano es fundamental, y de ahí que el primer paso en la aproximación a la psicosis durante la adolescencia deba enfocarse en la detección del denominado ‘estado clínico de alto riesgo (ECAR)’, el cual se refiere al inicio o empeoramiento de síntomas psicóticos subsindromáticos. Los estudios iniciales consideraron tres variables básicas como elementos prodrómicos fundamentales: el componente genético, los altos niveles de suspicacia o creencias inusuales y el compromiso en la interacción social. Teniendo en cuenta estas variables, Cannon y colaboradores hallaron que el 35% de los individuos en el grupo de ECAR presentó un episodio psicótico en el curso de los siguientes 30 meses, demostrando que este es un criterio sensible para determinar el riesgo inminente de inicio de psicosis y sugiere iniciar medidas preventivas.
Uno de los elementos más estudiados como predecesor al primer episodio psicótico es el deterioro en el funcionamiento cognitivo, el cual se ve demostrado por alteraciones a nivel de atención, memoria, función ejecutiva e, incluso, algunos estudios han hecho referencia a un decline en la capacidad intelectual. Se ha reportado que estas alteraciones cognitivas están estrechamente relacionadas con los síntomas psicóticos y que no cambian con el tiempo. La ilogicidad y la pobreza en el contenido del lenguaje son otras alteraciones evidenciadas en el pensamiento que funcionan como factores predictores de psicosis1. Además de lo cognitivo, que ha sido lo más estudiado como posible marcador de vulnerabilidad, también se encuentran estudios que hacen referencia a los problemas en el procesamiento emocional8. Para entenderlo, es necesario saber que, para regular las emociones, es preciso: ser consciente de estas, ser capaz de leer las que les pertenecen y las que les pertenecen a otros, tener la capacidad de discernir entre diferentes emociones, logrando discriminar las sensaciones fisiológicas que estas generan, y ser capaz de nombrar cada emoción. En estos pacientes de ECAR, se observaron dificultades para identificar y verbalizar las propias emociones8, lo que se correlaciona con las pobres habilidades para la interacción social y se comporta como un importante factor prodrómico.
Características clínicas y evolución de los síntomas psicóticos Teniendo en cuenta la teoría de Piaget, las manifestaciones clínicas, origen e implicaciones de la psicosis, son diferentes según el nivel de desarrollo cognitivo en el que se encuentre el niño. En la primera infancia (menores a dos años), debido a que los niños aún no tienen las habilidades expresivas del lenguaje, es difícil CCAP Volumen 13 Número 2
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establecer la presencia de procesos psicóticos, y, en la actualidad, no se encuentran estudios al respecto; sin embargo, en años previos se rescataban las teorías psicoanalíticas de Sigmund Freud como explicación a este fenómeno en este grupo de menores, justificándolo como una forma de dar cumplimiento a sus deseos. Ya en los preescolares se encuentra el desarrollo del lenguaje hablado y pueden verse los primeros fenómenos alucinatorios, generalmente de tipo táctil y visual, y de predominio nocturno; estos son considerados como benignos y en la mayoría de los casos se asocian a factores estresores significativos, con la capacidad de generar síntomas ansiosos. No obstante, debe tenerse en cuenta que es la etapa en la que se empieza a graduar la capacidad para pensar simbólicamente, imitar objetos de conducta, dar lugar a los juegos simbólicos, dibujos e imágenes mentales. De lo anterior se deriva la necesidad de ser cuidadoso y diferenciar los síntomas psicóticos de elementos normales que acompañan a procesos relacionados con el sueño y a otros fenómenos inherentes al desarrollo, como los amigos imaginarios y la creencia en figuras fantasiosas, hablándose entonces de un pensamiento animista y mágico1. Luego viene la etapa escolar en la cual los procesos de razonamiento se vuelven lógicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales. En este grupo etario, los fenómenos psicóticos no son comunes y tienen un origen patológico y poco benigno1. Se caracterizan por ser persistentes, por involucrar monstruos y animales, por que ya puede verse una pérdida en la asociación e ilogicidad en el pensamiento, y, generalmente, son menos complejas y sistemáticas que las de los adultos. Durante la adolescencia, se logra la abstracción sobre conocimientos concretos que permiten emplear el razonamiento lógico inductivo y deductivo, se empieza la formación continua
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de la personalidad y se da un mayor desarrollo de los conceptos morales. Este mayor desarrollo cognitivo hace que los síntomas psicóticos sean más vívidos, complejos, sistematizados y, con respecto a las etapas previas descritas, pueden ser más similares a los encontrados en los adultos. El incremento epidemiológico para diversas patologías psiquiátricas que se da en este grupo (TAB, esquizofrenia, trastornos disociativos, trastornos de la conducta y abuso de sustancias, entre otras) hace que el diagnóstico diferencial sea más complejo1.
Evaluación y aproximación diagnóstica En el enfoque diagnóstico de este grupo de pacientes, se deben tener en cuenta tres consideraciones generales: la primera es la necesidad de contextualizar los síntomas relatados por el menor; para esto, se deben analizar los factores intelectuales, sociales y del desarrollo, con el fin de diferenciar los síntomas psicóticos de las creencias culturales y religiosas. La segunda se refiere a la importancia de tener una visión longitudinal que tome en cuenta diversos elementos de tipo prodrómicos o comórbidos y que permita una mejor orientación diagnóstica; y, de esta forma, evitar que la transversalidad nos conduzca a diagnósticos errados. Por último, no se puede olvidar que, en la población general (5-8%) y con un alto índice en los adolescentes, se pueden hallar síntomas similares a los psicóticos sin que en ese momento tengan una connotación patológica. Es así como la falta de comprensión de la pregunta formulada a este respecto, el retraso en el neurodesarrollo, la presencia de síntomas ansiosos, una imaginación hiperactiva y la búsqueda de llamar la atención de su entorno son diversos fenómenos que pueden explicar el reporte de este tipo de manifestaciones sin que sean síntomas psicóticos como tal6. La evaluación de este complejo sintomático debe realizarse en tres fases: entrevista
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psiquiátrica, examen físico y evaluación psicológica. Lo principal por tener en cuenta en la valoración psiquiátrica es: 1. La forma de presentación e instauración de los síntomas. 2. El curso que siguen los síntomas. 3. La presencia de problemas en el desarrollo, a nivel afectivo y con el consumo de sustancias. 4. Antecedentes familiares de enfermedad mental.
En cuanto al examen físico, este debe estar enfocado principalmente a la búsqueda de signos de intoxicación aguda, lesiones del sistema nervioso central (SNC), tumores, infecciones, trastornos metabólicos y convulsiones. Y, según los hallazgos evidenciados a este nivel, se debe proceder a realizar pruebas de laboratorio, dentro de las que se incluyen: neuroimágenes, electroencefalograma, pruebas toxicológicas, función hepática, renal, y pruebas especiales según las sospechas diagnósticas. Y se debe finalizar con una evaluación psicológica antes de proceder a la realización de una clasificación diagnóstica o diagnóstico diferencial3. Una de las principales dificultades cuando se abordan los síntomas psicóticos es lograr un buen diagnóstico diferencial. Y esto es muy importante dadas las implicaciones terapéuticas y de pronóstico a las que conlleva. Es por esto por lo que, a continuación, se darán algunos elementos que permitan hacer un mejor proceso de clasificación diagnóstica. Los grupos más relevantes son los trastornos afectivos (manía y depresión bipolar), la esquizofrenia, el abuso de sustancias y algunas condiciones orgánicas3. Y se debe hacer énfasis en que la principal dificultad a este nivel se presenta al intentar diferenciar los trastornos afectivos con síntomas psicóticos de la esquizofrenia.
Esquizofrenia Se acompaña de alucinaciones, delirios, confusión, comportamiento y pensamiento bizarros y desorganizados, deterioro funcional y pérdida del interés social6. Es también frecuente que se
acompañe de disforia y de síntomas negativos, lo que con frecuencia lleva a confusiones diagnósticas con trastornos afectivos4.
Manía La presentación de los síntomas psicóticos se acompaña de un incremento significativo en la energía, disminución en la necesidad de sueño y sus ideas delirantes son de tipo grandioso principalmente6. Es esencial resaltar que en este grupo etario es frecuente (15%) que se presenten síntomas psicóticos floridos, lo que lleva a que la mitad de los adolescentes en principio tenga el diagnóstico errado de esquizofrenia.
Condiciones médicas Las principales entidades por considerar son: delirium, lesiones en el sistema nervioso central, como malformaciones congénitas, trauma encéfalo-craneano (TEC), convulsiones y tumores; enfermedades neurodegenerativas, tales como corea de Huntington y los trastornos en el depósito de los lípidos; enfermedades metabólicas, dentro de las que deben incluirse las endocrinopatías1 y la enfermedad de Wilson; el síndrome velocraneofacial dentro de los trastornos del desarrollo; encefalopatías tóxicas por esteroides, anticolinérgicos y metales pesados; y, finalmente, las enfermedades infecciosas2 de tipo meningitis, encefalitis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Abuso de sustancias Las principales sustancias asociadas son las anfetaminas, cocaína, alcohol, marihuana y solventes.
Maltrato infantil Otro grupo que no se puede dejar pasar desapercibido es el de aquellos adolescentes con antecedente de mal trato. En este grupo, y en especial si se presentó un trastorno de estrés postraumático, se reportan altas tasas de CCAP Volumen 13 Número 2
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síntomas similares a los psicóticos y que generan dificultades diagnósticas3. Es la ausencia de trastornos formales del pensamiento y la presencia de dificultades en sus habilidades relacionales de tipo limítrofe (desregulación comportamental y afectiva) más que aislado lo que permite el diagnóstico diferencial con esquizofrenia1.
Conclusiones La adolescencia es una importante etapa de la vida en la que se dan diversos cambios a nivel neurobiológico y sociofamiliar, que conllevan a una carga significativa de estrés y que puede relacionarse con el inicio de diversas patologías psiquiátricas. Cualquiera de estas con la posibilidad de acompañarse de síntomas psicóticos; manifestaciones clínicas complejas que tienen un alto impacto en la severidad y pronóstico de
la enfermedad, y también en la funcionalidad y calidad de vida del menor. Es indispensable reconocer el rol que juega el componente genético y los antecedentes perinatales y personales sobre el posible desarrollo de este síntoma, al igual que los cambios tempranos y sutiles a nivel cognitivo, emocional y relacional, que quizá pasan fácilmente desapercibidos o que se convierten en factores de confusión, y que son prodrómicos de este tipo de enfermedades, pudiéndose utilizar para la prevención y/o tratamiento temprano como una estrategia prometedora para minimizar las devastadoras consecuencias de los trastornos psicóticos. De aquí la absoluta necesidad de que los clínicos que en forma ocasional o constante trabajan con niños y adolescentes tengan un mejor entrenamiento en la detección de este complejo sintomático.
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examen consultado
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14. En cuál de los siguientes grupos psicopatológicos se ve reflejada la psicosis:
A. alucinaciones-delirios-lenguaje desorganizado B. alucinaciones-delirios-cogniciones depresivas C. alucinaciones-ideas sobrevaloradaslenguaje coherente D. todas las anteriores
15. Cuál de los siguientes hallazgos hace referencia al compromiso del eje hipotálamohipófisis adrenal en la psicosis:
16. Con respecto a la psicosis en la infancia, escoja la opción falsa:
A. alta respuesta al cortisol al despertar B. disminución en los niveles de cortisol durante el día C. no hay resistencia a los glucocorticoides D. pobre respuesta del cortisol al despertar
A. en la primera infancia (menores a dos años), debido a que los niños aún no tienen las habilidades expresivas del lenguaje, es difícil establecer la presencia de procesos psicóticos B. en los preescolares, pueden verse los primeros fenómenos psicóticos, pero son considerados como benignos C. en los escolares, los fenómenos psicóticos son comunes y tienen un origen benigno, son normales
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examen consultado
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17. En la evaluación psiquiátrica de estos menores, se debe tener en cuenta:
A. la forma de presentación e instauración de los síntomas B. el curso que siguen los síntomas C. la presencia de problemas en el desarrollo, a nivel afectivo y con el consumo de sustancias D. antecedentes familiares de enfermedad mental E. todas las anteriores son verdaderas
18. En cuanto al examen físico, este debe estar enfocado principalmente a la búsqueda de signos de todos los siguientes, excepto:
A. intoxicación aguda B. lesiones del sistema nervioso central (SNC) C. disfunción familiar D. trastornos metabólicos E. tumores y convulsiones