Acerca de las vacunas (6ª parte) by Sociedad Colombiana de Pediatría

Acerca de las vacunas (6ª parte), Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director de la Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... … después de la introducción al tema del meningococo hecha en la columna anterior, hablando sobre las generalidades de tan sorprendente germen, podemos entrar en materia en el tema propiamente dicho de sus vacunas? … si las ‘bases’ sobre Nm revisadas en el número anterior parecen un poco complejas, no se puede decir menos del tema de las respectivas vacunas? … en consecuencia, esta columna estará dedicada esencialmente a las vacunas contra Nm, debiendo aplazar para el próximo número algunos aspectos sobre la forma en que se han promocionado en nuestro medio, objetivo principal de estas reflexiones, aunque me tendré que referir desde ahora a algunos de ellos? … en el año 1936, se utilizó en Chad, república con parte de su territorio ubicado en el llamado ‘cinturón de la meningitis’, en el África central, una vacuna de células enteras del serogrupo A, ‘con éxito aparente’? Daugla DM, Gami JP, Gamougam K, Neibei N, Mbainadji L, Narbé M, et al. Effect of a serogroup A meningococcal conjugate vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal meningitis and carriage in Chad: a community study [corrected]. Lancet 2014; 383(9911):40-7.

… desde finales de la década de los 60, se dispone de vacunas de polisacáridos contra los serogrupos A y C? Gotschlich EC, Liu TY, Artenstein MS. Human immunity to the meningococcus. 3. Preparation and immunochemical properties of the group A, group B, and group C meningococcal polysaccharides. J Exp Med 1969;129(6):1349-65; WHO Expert Committee on Biological Standardization. Requirements for meningococcal polysaccharide vaccine. WHO Tech Rep Ser 1976;594:50-75.

… desafortunadamente, la vacuna de polisacáridos contra el serogrupo A resultó poco efectiva en menores de seis meses y la del grupo C, poco efectiva en menores de dos años? … además de lo anterior, su efecto protector a largo plazo no fue muy satisfactorio, y tampoco se logró buena respuesta con la aplicación de refuerzos? Ceesay SJ, Allen SJ, Menon A, Todd JE, Cham K, Carlone GM, et al. Decline in the meningococcal antibody levels in African children 5 years after vaccination and the lack of an effect of booster immunization. J Infect Dis 1993;167(5):1212-6; Costantino P, Viti S, Podda A, Velmonte MA, Nencioni L, Rappuoli R. Development and phase 1 clinical testing of a conjugate vaccine against meningococcus A and C. Vaccine 1992;10(10):691-8.

… estos hechos nos hacen recordar lo acontecido con las vacunas de polisacáridos contra Hib y S. pneumoniae, a las que ya nos referimos? … posteriormente, se elaboraron otras vacunas de polisacáridos, hasta obtener una tetravalente contra los serogrupos A, C, Y y W-135? … aunque con variaciones a través del tiempo, estos cuatro serogrupos, A, C, Y, W-135, han explicado en los Estados Unidos y en muchos otros países, incluido Colombia, cerca de las 2/3 partes de la carga de enfermedad por Nm? Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Lefkowitz L, Cartter ML, Danila R, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. J Infect Dis 1999;180(6):1894-901.

… a pesar de que el serogrupo B de Nm era y es el que explica “en el momento en los últimos años” el mayor número de casos de enfermedad invasiva en muchos países, incluido Colombia, CCAP  Volumen 13 Número 2 

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no ha sido fácil obtener una buena vacuna contra dicho serogrupo?

… los intentos por desarrollar una vacuna de polisacárido contra el serogrupo B han resultado infructuosos debido a la baja inmunogenicidad del respectivo polisacárido? Zollinger WD, Moran EE, Devi SJ, Frasch CE. Bactericidal antibody responses of juvenile rhesus monkeys immunized with group B Neisseria meningitidis capsular polysaccharide-protein conjugate vaccines. Infect Immun 1997;65(3):1053-60; Devi SJ, Zollinger WD, Snoy PJ, Tai JY, Costantini P, Norelli F, et al. Preclinical evaluation of group B Neisseria meningitidis and Escherichia coli K92 capsular polysaccharide-protein conjugate vaccines in juvenile rhesus monkeys. Infect Immun 1997;65(3):1045-52; Häyrinen J, Jennings H, Raff HV, Rougon G, Hanai N, Gerardy-Schahn R, et al. Antibodies to polysialic acid and its N-propyl derivative: binding properties and interaction with human embryonal brain glycopeptides. J Infect Dis 1995;171(6):1481-90.

… la pobre inmunogenicidad del polisacárido del serogrupo B es debida a la ‘tolerancia inmunológica’ inducida por la similitud que tiene con algunas glicoproteínas que se encuentran en cantidad muy abundante en el tejido fetal humano? Finne J, Leinonen M, Mäkelä PH. Antigenic similarities between brain components and bacteria causing meningitis. Implications for vaccine development and pathogenesis. Lancet 1983;2(8346):355-7; Finne J, Bitter-Suermann D, Goridis C, Finne U. An IgG monoclonal antibody to group B meningococci cross-reacts with developmentally regulated polysialic acid units of glycoproteins in neural and extraneural tissues. J Immunol 1987;138(12):4402-7; Lifely MR, Moreno C, Lindon JC. An integrated molecular and immunological approach towards a meningococcal group B vaccine. Vaccine 1987;5(1):11-26; Häyrinen J, Jennings H, Raff HV, Rougon G, Hanai N, Gerardy-Schahn R, et al. Antibodies to polysialic acid and its N-propyl derivative: binding properties and interaction with human embryonal brain glycopeptides. J Infect Dis 1995;171(6):1481-90.

… algunos autores expresan, incluso, temor a que vacunas con este preparado puedan inducir reacciones autoinmunes?

polysaccharide vaccine, groups A, C, Y and W-135 combined [internet]. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/ BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM 131653.pdf

… debido a la baja probabilidad de enfermar por Nm y a las señaladas limitaciones de las vacunas de polisacáridos, más notorias en los más susceptibles, que, como lo he insistido, son los más pequeños, no se justificó la aplicación rutinaria y universal de la vacuna tetravalente (MPSV4) contra los serogrupos A, C, Y, W-135? … siguiendo el camino recorrido por las vacunas contra Hib y S. pneumoniae, la European Medicines Agency (EMA) aprobó en el año 1999 la utilización de una vacuna conjugada contra el serogrupo C de Nm? Salisbury D. Introduction of a conjugate meningococcal type C vaccine programme in the UK. J Paediatr Child Health 2001;37(5):S34-6.

… dicha vacuna contenía el polisacárido del serogrupo C conjugado a CRM197, y se conoció con el nombre abreviado de MenC-CRM, y comercial, como Menjugate®? … igual que sucedió con las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae e Hib, esta vacuna conjugada contra Nm mejoró, de alguna manera, la protección de los niños más pequeños? … la incidencia de enfermedad invasiva por Nm en el Reino Unido y Gales fue relativamente estable hasta 1994/95, pero, a partir de entonces, se presentó un evidente incremento de los casos, con un importante aporte del serogrupo C?

… más adelante, en esta misma columna, dedicaré unos párrafos a los intentos para desarrollar otro tipo de vacunas contra el serogrupo B?

Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96; Meningococcal. Meningococcal meningitis and septicaemia notifiable. In: Green Book, chapter 22 [internet]. Disponible en: https://www.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/file/223749/Green_ Book_Chapter_22_v2_3.pdf

… además de que las vacunas de polisacáridos contra los serogrupos A, C, Y y W-135 brindan muy baja protección en los niños más pequeños, que son los más afectados, la duración de esta es muy corta?

… es así como, a principios de los 90, la incidencia general de enfermedad invasiva por Nm era de 2,3:100.000; hacia 1995/96, de 3,3:100.000; para 1996/97, de 4,6:100.000; y en 1998/99, de 5,4:100.000?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book: course textbook. 12th edition, 2nd printing. 2012.

… dicha disminución ocurre más rápidamente en los niños más pequeños que en los adultos?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book: course textbook. 12th edition, 2nd printing. 2012; Sanofi Pasteur. Meningococcal

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… es muy importante revisar los cambios sucedidos en el Reino Unido y Gales en los grupos de edad que nos interesan a los pediatras?

Luis Fernando Gómez Uribe

… la incidencia para los menores de un año, por ejemplo, pasó de 40,7:100.000 en 1993/94 a 82,5:100.000 en 1997/98? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… mientras en 1993/94 la incidencia para el grupo de 1-4 años fue de 12,6:100.000, en 1997/98 ascendió a 22,8:100.000 y en 1998/99 a 30,9:100.000? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… en el grupo de 5-9 años, la incidencia en 1993/94 fue de 2,7:100.000; en 1997/98, de 5,9:100.000; y en 1999/00, de 8,2:100.000? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… en el grupo de 15-19 años, que como es usual presenta otro pico de la enfermedad, la incidencia pasó de 4,5:100.000 en 1993/94 a 10,2:100.000 en 1997/98 y a 12,6 en 1998/99? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… como se puede ver en los datos anteriores, las tasas de incidencia, y su incremento a partir de 1994/95, eran supremamente preocupantes, muy especialmente en los < 5 años? … el porcentaje de casos de enfermedad invasiva ocasionada por el serogrupo C alcanzó cifras del 35-40% en 1995/96? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… como se observa, se combinaban muy claramente dos factores muy importantes para definir la utilización de la vacuna conjugada contra el serogrupo C, especialmente en los niños más pequeños: una altísima incidencia, en incremento desde 1993/94, y un alto porcentaje de casos producido por el serogrupo C? … con los datos epidemiológicos antes anotados, el Joint Committee on Vaccination and

Immunisation (JCVI) pudo hacer sus recomendaciones para la utilización de la vacuna conjugada contra el serogrupo C, previamente aprobada por la EMA?

… hay que insistir, sin embargo, en la ‘caprichosa’ e inconstante epidemiología del Nm, condición que dificulta dicha toma de decisiones? … algunos estudios posteriores mostraron que dos dosis de esta vacuna proporcionaban buena protección en el primer año de vida, pero tal protección disminuía durante el segundo año?

jaTrotter CL, Andrews NJ, Kaczmarski EB, Miller E, Ramsay ME. Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. Lancet 2004;364(9431):365-7.

… en el próximo número, me referiré de nuevo al tema de la duración de la protección de las vacunas conjugadas contra Nm, pues creo que, con el fin de promocionar alguna de ellas en nuestro medio, hay quienes aseguran que “garantizan protección duradera” o que “ofrecen protección a largo plazo”? … la señalada disminución de la protección obligó al JCVI, en el año 2006, a modificar sus recomendaciones sobre el esquema de vacunación, cuando propuso aplicar dos dosis a los 3 y 4 meses de edad, y una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad, buscando con ello superar dicho problema? JCVI statement on the use of meningococcal C vaccines in the routine childhood immunisation programme 29 January 2012.

… a pesar de la disminución de la protección a corto plazo, no se puede desconocer el éxito alcanzado en el Reino Unido con esta vacuna, pues la enfermedad causada por el serogrupo C cayó en cerca del 95%? … en España, donde también se implementó la aplicación de esta vacuna, se obtuvieron logros ‘espectaculares’? Vázquez Moreno JA. Evaluación de la campaña de inmunización frente a meningococo de serogrupo C en España. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):3-6.

… el resumen del artículo citado en el párrafo anterior reza así: “La evaluación del impacto de las nuevas vacunas conjugadas frente a enfermedad meningocócica de serogrupo C en España muestra que ha habido un espectacular descenso en la incidencia de enfermedad meningocócica en los grupos vacunados. El mayor descenso se observa en menores de un año, en los que se ha pasado de una incidencia de 12,6 casos por CCAP  Volumen 13 Número 2 

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105 en las primeras 20 semanas de la temporada 1999/2000, antes de aplicar las nuevas vacunas conjugadas, a 1,4 durante el mismo período en la temporada 2001/2002”? Vázquez Moreno JA. Evaluación de la campaña de inmunización frente a meningococo de serogrupo C en España. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):3-6.

… el esquema de vacunación en España también sufrió rápidas modificaciones para ajustarlo a las circunstancias derivadas de la evolución de los acontecimientos luego de introducir la vacunación con este preparado en el esquema oficial? Moreno Pérez D, Álvarez García FJ, Aristegui Fernández J, Barrio Corrales F, Cilleruelo Ortega MJ, Corretger Rauet JM, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2013. An Pediatr (Barc) 2013;78:59. e1-27; Moreno Pérez D, Álvarez García FJ, Aristegui Fernández J, Cilleruelo Ortega MJ, Corretger Rauet JM, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014. An Pediatr (Barc) 2014;80(1):55.e1-55.e37.

… es bueno recordar, para efectos de comparación, que, según la conferencia del Dr. Torres (minuto 45:40 aprox.), en Colombia, se estima para “el menor de 5 años una tasa de incidencia de meningitis por Nm de 1:100.000 y, para menores de 2 años, de 1,9:100.000, cifras bastante lejanas de las del reporte de Vásquez Moreno en España en menores de 1 año en el período previo a la vacunación (12,6:100.000) y, muy especialmente, de las de Inglaterra por los años 1997/99 (82,5:100.000 en < 1 año y 22,8-30,9:100.000 en los de 1-4 años)”? … soy consciente de que las incidencias estimadas para Colombia arriba mencionadas son para meningitis, mientras que las europeas son para enfermedad invasiva en general, por lo que más adelante me referiré de nuevo a estas diferencias? … es muy importante advertir que los logros europeos con la aplicación de la vacuna conjugada contra el serogrupo C parecen estar relacionados en muy buena medida con la protección indirecta (‘efecto rebaño’) que brinda esta vacuna?

… un tiempo después de la aprobación de la vacuna conjugada contra el serogrupo C, se desarrollaron otras vacunas conjugadas, llegando a las formas tetravalentes de los polisacáridos de los serogrupos A, C, Y y W-135, y a una que combina polisacáridos del Hib y del Nm serogrupos C y Y, conjugados a toxoide tetánico? … en estas condiciones, en Inglaterra, se dispone de tres vacunas conjugadas contra el serogrupo C: Neisvac-C®, Menjugate Kit® y Meningitec®; dos tetravalentes conjugadas contra los serogrupos A, C, Y W-135: Menveo® y Nimenrix®; una que combina polisacáridos conjugados del serogrupo C de Nm y de Hib: Menitorix®; y una tetravalente de polisacáridos sin conjugar: ACWY Vax®? … mientras tanto, en los Estados Unidos, hay cuatro vacunas contra Nm aprobadas por la FDA, que contienen polisacáridos capsulares de los serogrupos A, C, Y y W-135, solos o conjugados a proteínas carrier?

Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, et al. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR2):1-28.

… una de ellas, la tetravalente de polisacáridos sin conjugar, es conocida con la abreviatura MPSV4, y comercialmente como Menomune®, aprobada en 1981 por la FDA para su utilización en mayores de dos años? … como espero haya quedado claro, las vacunas de polisacáridos no conjugados contra Nm tienen grandes limitaciones, especialmente en los niños más pequeños, que son lo más comúnmente afectados, con variaciones que dependen del respectivo serogrupo?

Ramsay ME, Andrews NJ, Trotter CL, Kaczmarski EB, Miller E. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. BMJ 2003;326(7385):365-6; Maiden MC, Ibarz-Pavón AB, Urwin R, Gray SJ, Andrews NJ, Clarke SC, et al. Impact of meningococcal serogroup C conjugate vaccines on carriage and herd immunity. J Infect Dis 2008;197(5):737-43.

Gold R, Lepow ML, Goldschneider I, Draper TL, Gotschlich EC. Clinical evaluation of group A and group C meningococcal polysaccharide vaccines in infants. J Clin Invest 1975;56(6):153647; Käyhty H, Karanko V, Peltola H, Sarna S, Mäkelä PH. Serum antibodies to capsular polysaccharide vaccine of group A Neisseria meningitidis followed for three years in infants and children. J Infect Dis 1980;142(6):861-8; Peltola H, Mäkelä PH, Käyhty H, Jousimies H, Herva E, Hällström K, et al. Clinical efficacy of meningococcus group A capsular polysaccharide vaccine in children three months to five years of age. N Engl J Med 1977;297(13):686-91.

… más adelante, me referiré brevemente a los resultados de las investigaciones sobre el efecto rebaño de la vacuna MenACWY-D (Menactra®) en los Estados Unidos luego de implementar su aplicación a los adolescentes a partir del año 2005?

… por las limitaciones anotadas, y la rareza de la enfermedad por Nm, esta vacuna de cuatro polisacáridos sin conjugar tampoco se utilizó de manera rutinaria en niños sanos en los Estados Unidos?

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Luis Fernando Gómez Uribe

… las otras tres vacunas contra Nm disponibles en los Estados Unidos son conjugadas, dos de las cuales son tetravalentes, contra los serogrupos A, C, Y y W-135? … en una de estas dos, los polisacáridos de los serogrupos A, C, Y y W-135 están conjugados a toxoide de difteria, por lo que se le conoce abreviadamente como MenACWY-D, y comercialmente como Menactra®, y fue aprobada por la FDA a partir del año 2005 para ser utilizada (en ese entonces) en personas entre los 11 y 55 años de edad? … la D al final de la denominación abreviada de esta vacuna (MenACYW-D) es debida a la proteína carrier, que en este caso es toxoide de difteria? … esta vacuna tuvo aprobación posterior por la FDA para ser utilizada en menores de edad, de tal manera que en el año 2011 la tuvo para su utilización incluso en niños entre los 9-23 meses de edad? … la recomendación del ACIP para aplicar esta vacuna ha sido limitada, sin embargo, a niños con factores de riesgo de enfermar por Nm, como quienes padecen asplenia (anatómica o funcional) y deficiencia persistente del complemento?

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(40):1391-2.

… la segunda de las tetravalentes conjugada se conoce abreviadamente como MenACWY-CMR, y comercialmente como Menveo®, y fue aprobada en el año 2010 por la FDA para ser utilizada en personas entre los 11 y 55 años, y tiene los mismos cuatro polisacáridos (A, C, Y y W-135), pero conjugados a CMR197? … mientras ‘afinaba’ esta columna, escrita ya hace varios meses, hicieron el anuncio del lanzamiento de Menveo® en Colombia? … este ‘simple hecho’ me obligó a volver a revisar literatura sobre ese preparado, no disponible en Colombia cuando empecé a preparar esta columna, e incluir algunas anotaciones al respecto? … dado que Menveo® se puede aplicar a más temprana edad, como lo veremos luego, y contiene los mismos serogrupos que Menactra®, es muy probable que, una vez aquella se introduzca en el país, se le acabará ‘el reinado’ a esta última?

… por razones obvias, Menjugate® también saldrá del comercio en Colombia? … a diferencia de Menactra®, Menveo® tiene estudios fase III en niños desde los dos meses de edad, en los cuales se incluyeron chicos de Latinoamérica? Klein N, Gill CJ, Bedell L, et al. Pivotal safety and immunogenicity of an investigational quadrivalent meningococcal vaccine (MenACWYCRM; Menveo®) in 4545 infants. Presented at the Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. 2010 Oct 21-24; Vancouver (Canada); Klein N, Gill CJ, Bedell L, et al. Pivotal safety and immunogenicity of an investigational quadrivalent meningococcal vaccine (Men ACWY-CRM; Menveo®) in infants in the United States. Presented at the Annual Meeting of the Pediatric Academic Societies. 2011 April 30-May 3; Denver, Co.

… para completar, dado que algunos estudios le dan cierta superioridad a Menveo® sobre Menactra®, creo que la situación de esta, luego del lanzamiento de aquella, se volverá aún más complicada? … hay estudios que hablan, por ejemplo, de respuesta inmune más fuerte (“a stronger immune response”) con Menveo® que con Menactra® cuando se aplicaron en adolescentes? Jackson LA, Baxter R, Reisinger K, Karsten A, Shah J, Bedell L, et al. Phase III comparison of an investigational quadrivalent meningococcal conjugate vaccine with the licensed meningococcal ACWY conjugate vaccine in adolescents. Clin Infect Dis 2009;49(1):e1-10.

… así mismo, hay estudios que muestran mejor respuesta contra los serogrupos C, Y y W-135 con Menveo® que con Menactra® cuando se aplicaron a niños entre 2 y 10 años de los Estados Unidos y Canadá?

Halperin SA, Gupta A, Jeanfreau R, Klein NP, Reisinger K, Walter E, et al. Comparison of the safety and immunogenicity of an investigational and a licensed quadrivalent meningococcal conjugate vaccine in children 2-10 years of age. Vaccine 2010;28(50):7865-72.

… en otro estudio, la mediana de los títulos geométricos de anticuerpos también fue superior para todos los serogrupos en adultos entre 19 y 55 años que recibieron MenACWY-CRM (Menveo®) que a los que se les administró MenACWY-D (Menactra®)? Reisinger KS, Baxter R, Block SL, Shah J, Bedell L, Dull PM. Quadrivalent meningococcal vaccination of adults: phase III comparison of an investigational conjugate vaccine, MenACWYCRM, with the licensed vaccine, Menactra. Clin Vaccine Immunol 2009;16(12):1810-5.

… otro estudio comparativo de Menactra® y Menveo® en adultos entre 19 y 55 años de edad también mostró superioridad de Menveo® para todos los serogrupos, y en algunos de ellos fue CCAP  Volumen 13 Número 2 

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muy notoria: serogrupo A: 78% vs. 77%; C: 83% vs. 81%; W-135: 66% vs. 53%; Y: 80% vs. 58%?

Stamboulian D, Lopardo G, Lopez P, Cortes-Barbosa C, Valencia A, Bedell L, et al. Safety and immunogenicity of an investigational quadrivalent meningococcal CRM(197) conjugate vaccine, MenACWY-CRM, compared with licensed vaccines in adults in Latin America. Int J Infect Dis 2010;14(10):e868-75.

… para el grupo de 56-65 años, en población de Colombia y Argentina, el estudio anterior también demostró superioridad de Menveo® (MenACWY-CRM) sobre Menomune® (MPSV4) para todos los serogrupos: serogrupo A: 86% vs. 61%; C: 83% vs. 73%; W-135: 61% vs. 54%; Y: 77% vs. 54%?

Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years - United States, 2014 [internet]. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/018yrs-schedule.pdf

… la tercera de las vacunas conjugadas tiene el polisacárido de Hib y los de los serogrupos C y Y de Nm, combinados en el mismo preparado, conjugados cada uno de ellos con toxoide tetánico, por lo que se conoce abreviadamente como Hib-MenCY-TT, y comercialmente como MenHibrix®?

… mientras MenHibrix® en los Estados Unidos tiene polisacáridos de Hib y de los serogrupos C y Y de Nm conjugados a toxoide tetánico, su equivalente inglesa, Menitorix®, solo tiene polisacáridos de Hib y del serogrupo C de Nm, conjugados también a toxoide tetánico?

… el estudio de la cita anterior contó con la participación de un reconocido infectólogo colombiano?

… MenHibrix® fue aprobada por la FDA en el año 2012 para ser aplicada entre las seis semanas y los 18 meses de edad?

… pese a las aparentes ventajas de Menveo® sobre Menactra®, tampoco estoy muy convencido de la justificación de su aplicación rutinaria a niños sanos en Colombia, a pesar de las propuestas hechas en ese sentido, posición que trataré de explicar y justificar en la próxima columna? … el esquema de Menveo® propuesto por el laboratorio Novartis es nada menos que de cuatro dosis a partir de los dos meses de edad? … hasta este momento, previo al lanzamiento oficial de Menveo®, he visto niños, incluso de estratos bajos, a quienes les han aplicado dos dosis de Menjugate® a partir de los dos meses de edad, y, a partir de los nueve meses, otras dos de Menactra®? … igual que sucedió con Menactra®, Menveo®, aprobada inicialmente por la FDA entre los 11 y 55 años de edad, recibió aprobación posterior (año 2011) para ser aplicada en niños de 2-10 años de edad, y el 1º de agosto de 2013 para su utilización, como ya se insinuó, a partir de los dos meses de edad? Novartis media release. FDA expands age indication for Menveo®, first and only quadrivalent meningococcal vaccine for infants as young as 2 months of age [internet]. Disponible en: http:// www.novartisvaccines.com/newsroom/media-releases/2013/ US_Menveo_Infant_FDA_Approval_Press_Release_US.pdf

… la recomendación actual del ACIP (año 2014) para la aplicación de Menveo® en niños mayores de dos meses es (solamente) para niños con alto riesgo de enfermar por Nm?

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US Food and Drug Administration. News & Events. FDA approves new combination vaccine that protects children against two bacterial diseases [internet]. Disponible en: http://www.fda.gov/ NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm308350. htm?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_ medium=website&utm_term=Menhibrix&utm_content=1

… a pesar de su aprobación por la FDA para la aplicación de MenHibrix® a partir de las seis semanas de edad, el ACIP, en su encuentro de octubre de 2012, recomendó su aplicación rutinaria solamente para niños con factores de riesgo para enfermar por Nm? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… en el esquema de vacunación del año 2014, sigue vigente dicha recomendación?

Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Recommended childhood and adolescent immunization schedule--United States, 2014. Pediatrics 2014;133(2);35763; Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years - United States, 2014 [internet]. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/018yrs-schedule.pdf

… parte de la argumentación del ACIP para recomendar su aplicación solamente a niños con mayor riesgo de enfermar por Nm está expresada en los siguientes términos: “In the United States, during 1993-2011, average annual rates of meningococcal disease were higher among children aged 0 through 59 months (1.74 per 100,000 population) than in adolescents aged 11 through 19 years (0.57 per 100,000) (CDC, unpublished data, 2011).

Luis Fernando Gómez Uribe

However, approximately 60% of disease among children aged 0 through 59 months is caused by serogroup B meningococcal disease, which is not prevented by any meningococcal vaccine licensed in the United States. Additionally, the highest incidence in the first 5 years of life occurs in infants aged 0 through 6 months, most of whom are too young to have received the minimum 2 or 3 doses of vaccine that likely will be needed to provide protection”? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… dice también así el mencionado reporte del ACIP: “Based on an assessment of the potential public health impact, including the current low incidence of meningococcal disease in the United States, at this time ACIP does not recommend routine meningococcal vaccination for infants who are not at increased risk for meningococcal disease”? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… creo que la incidencia de enfermedad por Nm en Colombia no permite proponer unas recomendaciones diferentes a las hechas por el ACIP en octubre de 2012 para los Estados Unidos? … para validar mi anterior impresión, es bueno recordar, como ya lo vimos, que la tasa estimada de incidencia de meningitis en ≤ 5 años en Colombia es de 0,3:100.000, según la referencia de Pinzón, y de 1:100.000, según la conferencia del Dr. Torres? Pinzón Gutiérrez C. Informe del evento Meningitis Bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013. Instituto Nacional de Salud, Vigilancia y Control en Salud Pública; Torres C. Meningitis por meningococo: de la ciencia básica a la inmunoprevención.

… como los datos de Colombia arriba citados (0,3:100.000, según Pinzón, y 1:100.000, según la conferencia del Dr. Torres) son específicamente para meningitis en ≤ 5 años, y los del Pink Book (1,74:100.000, también en ≤ 5 años) son para enfermedad por Nm, vale la pena recordar, para efectos de ‘comparación’, que la meningitis, conforme con lo que pudimos ver en varias referencias citadas en el número anterior, es la principal manifestación clínica de Nm, explicando entre el 48-70% de los síndromes clínicos causados por este germen? … con una tasa de enfermedad invasiva de 1,74:100.000, que es la tasa de incidencia de

enfermedad por Nm en los Estados Unidos en < 5 años, y el 48% de casos de meningitis, la tasa de meningitis sería de 0,83:100.000, y la de Colombia según Pinzón es de 0,3:100.000, y según la conferencia del Dr. Torres, de 1:100.000?

… con una tasa de enfermedad invasiva de 1,74:100.000 en los Estados Unidos y el 70% de casos de meningitis, la tasa de esta sería de 1,22:100.000? … los cálculos anteriores me hacen pensar que la tasa de enfermedad invasiva por Nm en Colombia no parece ser muy diferente de la de los Estados Unidos, pero sí muy distante de las de España e Inglaterra en la era prevacuna, antes mencionadas? … aunque en contra de dichas cuentas se esgrimirá el tal subregistro, que no sabemos cuánto es, parece que cada vez es menor gracias a la ‘poderosa estructura de vigilancia’ que se ha diseñado para estas enfermedades, como lo veremos en la próxima columna? … un poco más adelante, al hacer un simple ejercicio de aritmética, me referiré de nuevo al invocado subregistro? … tampoco creo que la distribución porcentual por serogrupos nos permita sacar conclusiones muy diferentes al respecto? … para el efecto, en la próxima columna, me referiré en detalle, con base en los datos de aislamientos que aparecen en los informes del Sistema Regional de Vigilancia (Sireva) para el período comprendido entre los años 2000 y 2012, a la distribución de los distintos serogrupos en Colombia en diversos grupos etarios? … esta revisión será muy importante porque, como lo veremos más detalladamente en la próxima columna, en el año 2012, mediante una muy difundida actividad de ‘educación continuada’ se aseguraba que “… en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años…”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de la ciencia básica a la inmunoprevención (minuto 47:20 aprox.).

… me da la impresión de que tal afirmación podría ayudar a promocionar de manera específica una de las vacunas conjugadas, por tener incluido el serogrupo Y, vacuna que, entre otras cosas, es fabricada por el laboratorio que ‘apoyó’ dicha actividad de ‘educación continuada’? CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

… la revisión detallada de los datos del Sireva para Colombia será muy importante, como lo anotaba antes, pues arroja resultados muy diferentes a los afirmados por el Dr. Torres en dicha charla? … adelantando un poco el tema, menciono desde ya que, según los datos del Sireva, 106 de los 159 aislamientos en Colombia en ≤ 5 años durante los años 2000-2011, que corresponden al 66,66% del total, fueron del serogrupo B, dato que contradice la afirmación del Dr. Torres, quien se basó para afirmarlo, según se lee en la dispositiva respectiva, en datos del Sivigila y del INS 1994-2011, “preparados por Mojica JA”? … más aún, aunque la afirmación “… en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años…” fue hecha en el año 2012, según los datos del Sireva del año 2011, es decir, el año anterior al de la conferencia, 10 de los 13 aislamientos (76,9%) en ≤ 5 años fueron del serogrupo B, y solo 3, que corresponden al 23,1%, fueron del serogrupo Y? … peor aún, de acuerdo con los reportes del Sireva, en el año 2010, dos años antes de la citada conferencia, el 90% de los 10 aislamientos (9 de 10) en ≤ 5 años fueron del serogrupo B, y el 10% (1 de 10) del serogrupo X, que tampoco está incluido en las vacunas, y no hubo aislamientos del Y ni del C? … me refiero por ahora solamente al grupo de los ≤ 5 años, por ser el más afectado por Nm, pero en la próxima columna me referiré muy probablemente a otros grupos etarios? … además de que la revisión de los datos del Sireva para todo el período 2000-2011 y, muy especialmente, la de cada uno de los dos años anteriores a la mencionada conferencia (2010 y 2011) contradicen el repunte del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”, es bueno anotar que, mientras ‘pulía’ esta columna, ‘subieron’ en la web el informe Sireva correspondiente a 2012, año en que se dictó la citada conferencia, y… surprise, surprise: el serogrupo B también fue el más frecuente en ≤ 5 años, los más afectados por la enfermedad, explicando casi el 78% (7 de 9 = 77,7%) de los aislamientos en ese grupo etario? … no me referiré por el momento a más datos de la revisión del Sireva para no quitarle tema a la próxima columna, en la cual analizaré con más detalles dichos datos, y reseñaré de manera más amplia el aludido repunte (transitorio) que tuvo

62  Precop SCP

el serogrupo Y alrededor del año 2006, pero de manera muy especial a lo que ha ocurrido desde entonces?

… datos tan disímiles sobre la distribución de los serogrupos en Colombia “en el momento en los últimos años” no se pueden explicar muy fácilmente, y hasta podrían derivarse del desconocimiento de la situación epidemiológica de Nm, fundamental para tomar decisiones sobre la vacunación? … el serogrupo B explica en los Estados Unidos cerca del 60% de los casos de enfermedad en menores de cinco años, y, en Colombia, en los dos últimos años (2011 y 2012), explicó cerca del 77% de los aislamientos en el mismo grupo etario, y en el 2010, cuando no se hicieron aislamientos de serogrupos prevenibles con vacunas, explicó el 90%? … como se señaló, la incidencia de enfermedad por Nm en los Estados Unidos es alrededor de 1,74:100.000 para los ≤ 5 años, mientras, en Colombia, la tasa de meningitis (que explica por lo menos el 40% de los casos de enfermedad) en ese mismo grupo etario era del 1:100.000, según las cifras de la conferencia del Dr. Torres, y de 0,3:100.000, según las de la Dra. Pinzón? … sería relevante recordar entonces, para efectos de comparación, algunos de los elementos tenidos en cuenta por el ACIP para recomendar la vacunación rutinaria solamente en niños con factores de riesgo: “In the United States, during 1993-2011, average annual rates of meningococcal disease were higher among children aged 0 through 59 months (1.74 per 100,000 population) than in adolescents aged 11 through 19 years (0.57 per 100,000) (CDC, unpublished data, 2011). However, approximately 60% of disease among children aged 0 through 59 months is caused by serogroup B meningococcal disease, which is not prevented by any meningococcal vaccine licensed in the United States… Based on an assessment of the potential public health impact, including the current low incidence of meningococcal disease in the United States, at this time ACIP does not recommend routine meningococcal vaccination for infants who are not at increased risk for meningococcal disease”? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… insisto entonces que, con base en los datos de incidencia de la enfermedad en Colombia y los

Luis Fernando Gómez Uribe

Estados Unidos, la distribución de los serogrupos y los elementos tenidos en cuenta por el ACIP para hacer su recomendación, me parece bastante difícil hacer una propuesta diferente para nuestro país?

… me llama la atención que, mientras el ACIP en los Estados Unidos recomienda vacunar solamente a los niños ≥ 2 meses con factores de riesgo, en nuestro medio haya quienes propongan la vacunación universal a partir de los 2 meses de edad para los niños sanos, es decir, sin factores de riesgo?

Torres C. Meningitis por meningococo: de la ciencia básica a la inmunoprevención (minuto 51:15 aprox.).

… dicha propuesta exigiría por el momento (antes de la introducción de Menveo®) cuatro dosis de vacuna: dos de Menjugate®, a partir de los dos meses de edad, con al menos dos meses de intervalo, y otras dos de Menactra®, a partir de los nueve meses de edad, también con dos meses de intervalo? … como ya quedó claro, el esquema de Menveo® también será de cuatro dosis, a partir de los dos meses de edad? … si cada dosis de Menveo® va a tener un precio similar al de las que ya disponemos, el valor comercial de la aplicación de cualquiera de estos dos esquemas (Menveo® solamente, o Menjugate® más Menactra®) para cada niño sería de unos 720.000 pesos? … si nacen 800.000 niños al año en Colombia, el gasto anual para aplicar este esquema a todos estos niños, con dicho valor, sería de 576.000.000.000 de pesos? … si ocurrieran 20 casos anuales de enfermedad invasiva por Nm en Colombia en ≤ 1 año, y lográramos prevenir el 100% de esos casos con la vacunación universal de ese grupo etario, prevenir cada caso tendría un costo de 28.800.000.000 de pesos? … los 20 casos para ≤ 1 año propuestos en dichas cuentas corresponden al doble de los aislamientos del año 2010 (n = 10) para todo el grupo de ≤ 5 años, al 154% de los aislamientos del año 2011 (n = 13) para todo el grupo de ≤ 5 años y a un poco más del doble de los aislamientos del año 2012 (n = 9) para todo el grupo de ≤ 5 años? … al respecto, vale la pena señalar que, en una ‘carta científica’ en la que se reporta el repunte del

serogrupo Y por el año 2006 en Colombia, los autores advierten que los aislamientos explican cerca del 25% de los casos clínicos? Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup Y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect Dis [internet]. 2008;14 (6):990-1. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/14/ 6/07-1357.htm

… teniendo en cuenta los datos anteriores, es muy probable que las cifras supuestas de 20 o 40 casos/año en ≤ 1 año, como lo hago luego, ‘corregiría’ muy buena parte del tan aludido subregistro, o, incluso, todo? … de ocurrir 40 casos anuales en ese mismo grupo etario (≤ 1 año), que me parece muy poco probable, prevenir cada caso tendría un costo de 14.400.000.000 de pesos? … es muy importante advertir, además, que los anteriores escenarios exigirían que todos los casos fueran debidos a serogrupos inmunoprevenibles, que ocurrieran en ≥ 2 meses para que hubieran recibido al menos una dosis de vacuna y tuvieran algo de protección, y que las vacunas tuvieran una eficacia del 100%, y, como ya lo vimos, y lo insistiremos luego, son supuestos muy distantes del escenario real? … desafortunadamente, la forma en que se presentan los datos del Sireva no me permite saber cuántos casos ocurrieron en los primeros 3-4 meses de edad? … soy consciente de que tan sencillas cuentas son muy distantes de corresponder a un estudio de costo-efectividad, el cual debiera hacerse antes de introducir unas vacunas tan costosas, y, preferiblemente, por una institución independiente cuyos miembros no tuvieran conflictos de intereses? … me parece que, frente a tantas necesidades básicas insatisfechas para buena parte de la población colombiana, y la muy baja posibilidad de enfermar por Nm, tan considerable suma de dinero daría mayores frutos aplicada en rubros como la educación, la vivienda, la nutrición, la disponibilidad de agua potable, tema al que me referiré brevemente al hablar de MenAfrivac®? … se necesitaría obtener un precio muy competitivo de los preparados mencionados (Menjugate® y Menactra®, o Menveo® solamente), muy lejano por cierto del valor comercial, para poder justificar la aplicación de dicho esquema a todos los niños, sin factores de riesgo? CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

… cuando Menactra® se aplica entre los 2 y 55 años tiene aprobado un esquema de dosis única, pero, cuando se aplica entre los 9 y 23 meses, tiene aprobado un esquema de dos dosis?

rápidamente, llegando a producir enfermedad fulminante en 1-4 días luego de la invasión de sitios anatómicos normalmente estériles, mientras que la respuesta producida luego de un refuerzo con serogrupo C requiere hasta 10 días para alcanzar títulos de anticuerpos protectores en adultos jóvenes sanos?

… el esquema aprobado por la FDA para MenHibrix® es de cuatro dosis, aplicadas a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad?

Apicella M. Meningococcal vaccines. Uptodate literature review current through: Aug 2013. This topic last updated: ago 26, 2013.

… la primera dosis de MenHibrix® se puede aplicar incluso desde las seis semanas de edad y la última, a los 18 meses de edad? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… algunos estudios han demostrado que casi todas las personas que desarrollan enfermedad por Nm carecían de actividad bactericida del suero contra las cepas patogénicas respectivas?

Goldschneider I, Gotschlich EC, Artenstein MS. Human immunity to the meningococcus. I. The role of humoral antibodies. J Exp Med 1969;129(6):1307-26; Gotschlich EC, Goldschneider I, Artenstein MS. Human immunity to the meningococcus. IV. Immunogenicity of group A and group C meningococcal polysaccharides in human volunteers. J Exp Med 1969;129(6):1367-84.

… contrastando con ello, las personas con anticuerpos séricos bactericidas ≥ 1:4, utilizando complemento humano para la prueba, raramente desarrollan enfermedad invasiva por Nm?

… a diferencia de las vacunas de polisacáridos, las vacunas conjugadas de Nm provocan la llamada memoria inmunológica, la cual persiste aun en la ausencia de anticuerpos bactericidas detectables? … es bueno advertir, sin embargo, que, mientras la sola memoria inmunológica inducida por vacunas contra otras bacterias encapsuladas puede proteger contra la respectiva infección, en el caso de Nm es necesaria la presencia de anticuerpos bactericidas circulantes detectables para proteger contra la infección causada por este germen?

Auckland C, Gray S, Borrow R, Andrews N, Goldblatt D, Ramsay M, et al. Clinical and immunologic risk factors for meningococcal C conjugate vaccine failure in the United Kingdom. J Infect Dis 2006;194(12):1745-52.

… ello es debido en buena parte a que en la mayoría de los casos la infección por Nm progresa

64  Precop SCP

de Voer RM, van der Klis FR, Engels CW, Schepp RM, van de Kassteele J, Sanders EA, et al. Kinetics of antibody responses after primary immunization with meningococcal serogroup C conjugate vaccine or secondary immunization with either conjugate or polysaccharide vaccine in adults. Vaccine 2009;27 (50):6974-82.

… en estas condiciones, si los anticuerpos circulantes NO están presentes en cantidad suficiente antes de la colonización, su producción no es lo suficientemente rápida para proteger contra la infección ocasionada por Nm?

… la presencia de anticuerpos circulantes detectables en el momento de la colonización por Nm es entonces esencial para proteger contra la enfermedad invasiva ocasionada por este germen? … según los diferentes esquemas aprobados, la aplicación de estas vacunas coincide con frecuencia con la aplicación de otras (‘aplicación simultánea’), lo que podría dar lugar a interferencias entre ellas? … se ha descrito cierta interferencia para la producción de anticuerpos contra los serotipos 4, 6B y 18C de S. pneumoniae cuando se aplican simultáneamente MenACWY-D (Menactra®) y PCV7?

… lo anterior contrasta con lo dicho al respecto por el Dr. Torres en su conferencia, cuando se refiere, de manera muy rápida, a la aplicación simultánea de Menactra® con otras vacunas, pues da a entender que no hay problemas con ninguna de ellas, incluida PCV7 y PCV13? … me llama la atención que incluso la información para la prescripción de Menactra® dada por Sanofi Pasteur advierte sobre la disminución en la producción de anticuerpos para los tres serotipos de S. pneumoniae antes mencionados?

Luis Fernando Gómez Uribe

… sobre el efecto de la aplicación simultánea de Menactra® con PCV, dice así un enlace proporcionado por la página web del laboratorio Sanofi: “When Menactra was given concomitantly with PCV7, the non-inferiority criteria for comparisons of pneumococcal IgG GMCs (upper limit of the two-sided 95% CI of the GMC ratio ≤2) were not met for 3 of 7 serotypes (4, 6B, 18C). In a subset of subjects with available sera, pneumococcal opsonophagocytic assay GMT data were consistent with IgG GMC data”? Sanofi Pasteur. Menactra prescribing information [internet]. Disponible en: https://www.vaccineshoppe.com/image. cfm?doc_id=12580&image_type=product_pdf

… debido a lo anterior, el ACIP recomendó en el año 2011 que los niños con asplenia funcional o anatómica (afortunadamente son muy pocos), que también tienen un mayor riesgo de enfermedad invasiva por S. pneumoniae, deben iniciar el esquema de vacunación con MenACYW-D a los dos años de edad para no interferir con la respuesta inmunológica de la serie de PCV aplicada a los lactantes?

… los niños ≥ 24 meses de edad con asplenia que no han recibido todas las dosis recomendadas de PCV deben completar el esquema con esta vacuna, de tal forma que las dosis aplicadas queden separadas por lo menos cuatro semanas de MenACYW-D?

… me da la impresión de que con PCV13 ocurre lo mismo, pues encontré igual advertencia para aplicar Menactra® a un niño de dos años de edad con asplenia funcional o anatómica: “You should first be certain that he is up to date with PCV13 vaccine before you vaccinate him with MCV4. If you are going to give him MCV4-D (Menactra; sanofi pasteur), you need to wait at least 4 weeks after he completes the PCV13 series before giving him the MCV4-D. There is no similar space consideration if MCV4-CRM (Menveo; Novartis) is used; it may be given simultaneously with PCV13 or at any interval since receipt of PCV13”?

Immunization action coalition. Ask the experts. Pneumococcal vaccines (PCV13 and PPSV23) [internet]. Disponible en: http:// www.immunize.org/askexperts/experts_pneumococcal_vaccines.asp

… mientras la aplicación de la vacuna conjugada contra Nm serogrupo C demostró efecto rebaño en el Reino Unido y en otros países europeos, la implementación de la aplicación de la vacuna conjugada cuadrivalente (MenACYW-D = Menactra®) en los Estados Unidos, bajo las recomendaciones del ACIP, no lo ha demostrado? Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, Ortega-Sanchez IR, Briere EZ, Meissner HC, et al. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR-2):1-28; Cohn AC, Meyer S, MacNeil J, et al. Impact of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY) coverage on disease incidence--United States, 2004-2010 [presentation]. International Pathogenic Neisseria Meeting. 2012 Sep 10-14; Wurzburg (Germany); abstracts [internet]. p. 292. Disponible en: http://neisseria.org/ipnc/2012/ IPNC_2012_abstracts.pdf

… la situación antes anotada se refiere de manera muy específica a la experiencia con MenACYWD (Menactra®) en los adolescentes, y contradice la versión esgrimida al respecto por algunos que promueven la universalización de dicha vacuna en nuestro medio, asunto al que me referiré de forma más detallada en el próximo número? … las diferencias observadas entre estas vacunas (Menjugate® en el Reino Unido y Menactra® en los Estados Unidos) sobre el efecto rebaño pueden deberse, probablemente, a variabilidad de las cepas, vacunas distintas y diferencias en las poblaciones objetivo de vacunación?

… cuando se habla de estas vacunas, también es bueno tener en cuenta que, a pesar de la rareza de la enfermedad invasiva por Nm, se han descrito varios casos de enfermedad en personas vacunadas previamente con algunos de los preparados conjugados? … la importancia de traer a colación esta situación es porque, sin duda alguna, ello nos puede dar una idea sobre la limitada eficacia de estas vacunas y, dependiendo del tiempo de enfermar luego de la vacunación, sobre la duración de su protección? … así, por ejemplo, durante el período 20062010, época que corresponde a los primeros cinco años de la aplicación rutinaria de MCV4-D CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

(MenACYW-D = Menactra®) en los Estados Unidos, los CDC recibieron reporte de cerca de 30 casos de enfermedad por los serogrupos C y Y en personas previamente vacunadas con dicho preparado?

… la relación de casos-fatalidad en estos pacientes no fue diferente de la de los enfermos que no habían sido vacunados (CDC, unpublished data, 2012)?

… para confirmar mi inquietud en ese sentido, vale la pena mencionar un estudio de casos y controles que evaluó la eficacia de Menactra® a partir de enero de 2006, durante un período de 0 a 6 años después de su aplicación? MacNeil J, Cohn A, Anderson R, Zell E, Plikaytis B, Clark T, et al. The effectiveness of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWYD) –a matched case– control study [presentation]. XVIII International Pathogenic Neisseria Conference. 2012 Sep 10-14; Wurzburg (Germany); abstracts. p. 114. Disponible en: http://neisseria.org/ipnc/2012/IPNC_2012_abstracts.pdf

… hasta el 29 de agosto de 2012, se habían incluido en el estudio 157 casos y 180 controles? … la estimación global de la efectividad de la vacuna en adolescentes vacunados 0 a 6 años antes, utilizando regresión logística, fue del 66% (intervalo de confianza del 95% [IC] = 24-84%) y, por serogrupos, la estimación global de la eficacia fue del 67% (95% CI = 5-89) contra el serogrupo C y del 65% (95% CI = -39-91) contra el serogroupo Y? MacNeil J, Cohn A, Anderson R, Zell E, Plikaytis B, Clark T, et al. The effectiveness of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWYD) –a matched case– control study [presentation]. XVIII International Pathogenic Neisseria Conference. 2012 Sep 10-14; Wurzburg (Germany); abstracts. p. 114. Disponible en: http://neisseria.org/ipnc/2012/IPNC_2012_abstracts.pdf

… la efectividad global de la vacuna en estos adolescentes, usando GEE (generalized estimating equations), fue del 60% (95% CI = 35-75); para los vacunados < 1 año antes, del 79% (95% CI = 47-92); para los vacunados 1-< 2 años, del 73% (95% CI = 34-89); para los vacunados 2-< 3 años antes, del 44% (95% CI = -17-74); y para

66  Precop SCP

los vacunados 3-< 6 años antes, del 41% (95% CI = -19-71)? MacNeil J, Cohn A, Anderson R, Zell E, Plikaytis B, Clark T, et al. The effectiveness of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWYD) –a matched case– control study [presentation]. XVIII International Pathogenic Neisseria Conference. 2012 Sep 10-14; Wurzburg (Germany); abstracts. p. 114. Disponible en: http://neisseria.org/ipnc/2012/IPNC_2012_abstracts.pdf

… aunque los IC alrededor de las estimaciones puntuales son amplios, los resultados anteriores sugieren que la efectividad de Menactra® disminuye notoriamente, incluso muy poco tiempo después de aplicada, de tal manera que en un período de 3-< 6 años después de aplicada bajaba hasta el 41%, y que conste que se trata de adolescentes, en quienes la duración de los anticuerpos con estas vacunas es usualmente un poco mayor que en los lactantes? … como lo habíamos mencionado, las mayores dificultades en el desarrollo de vacunas contra Nm han sido con el serogrupo B, el más frecuentemente aislado “en el momento en los últimos años” en muchos países, incluido Colombia? … “frente al serogrupo B no funciona el empleo de vacunas basadas en los polisacáridos de la cápsula, ya que la cápsula polisacarídica del serogrupo B está constituida por un polímero de ácido sálico; ácido N-acetil neuramínico con enlaces α(2-8), que es estructuralmente idéntico al que forma parte de los gangliósidos cerebrales y moléculas de adhesión [NCAM] en el tejido neural, sobre todo del período embrionario o del recién nacido”?

Instituto Finlay. Capítulo 5. Vacunas contra la enfermedad meningocócica. En: Prevención de la enfermedad meningocócica. 2010. p. 75.

… el Instituto Finlay de Cuba desarrolló entonces VA-Mengoc-BC®, primera vacuna contra el meningococo B basada en vesículas de membrana externa de Neisseria meningitidis serogrupo B, que incluye, además, el polisacárido capsular de meningococo C?

Instituto Finlay. Capítulo 4. Mecanismos de defensa frente a las infecciones (III). Respuesta inmune contra Neisseria meningitidis. En: Prevención de la enfermedad meningocócica. 2010. p. 64.

… VA-Mengoc-BC se usó masivamente en Cuba durante los años 1980 y, según dicen, “controló la epidemia que azotó al país en esa época”? … la inmensa mayoría de las epidemias tiende a desaparecer espontáneamente, con el correr del tiempo, y, como ya lo habíamos dicho en una

Luis Fernando Gómez Uribe

columna anterior, no todo lo que ocurra después de aplicar una vacuna es debido a la vacuna?

… sobre la utilización de VA-Mengoc-BC® en Colombia, dice textualmente el documento del Instituto Finlay, productor de la vacuna cubana: “Colombia: desde 1988 hasta los primeros años de la década de 1990, la incidencia de EM osciló del 0,5-1,0/100.000 habitantes, aunque esta fue superior en los niños menores de 1 año. El 94% de las cepas aisladas correspondió al serogrupo B, situación epidemiológica que condujo a una campaña de inmunización con VA-Mengoc-BC® en Iquique (sic)”? Instituto Finlay. Capítulo 1. Enfermedad meningocócica. Diagnóstico microbiológico. En: Prevención de la enfermedad meningocócica. 2010. p. 24.

… cuando mencionan que el 94% de los aislamientos correspondió al serogrupo B, pareciera que cada preparado esgrime los porcentajes de los serogrupos según le convenga? … a pesar de que hay reportes de investigaciones realizadas con esta vacuna en Iquique (Chile), recordando estudios con esta vacuna en Itagüí y Bello, municipios del Valle de Aburrá, creo que el documento del Instituto Finlay se refiere muy posiblemente a Itagüí (Colombia), y no a Iquique (Colombia)? … uno de los estudios hechos en Itagüí es el de Galeano LA, Echeverri ML. Efectividad de una vacuna antimeningocócica en una cohorte de Itagüí, Colombia, 1995. Boletín Epidemiológico de Antioquia 1995;20(2)? … el citado estudio de Itagüí (Colombia) encontró una efectividad del VA-Mengoc-BC® del 98,5% (!), y aún más: “Si solo se incluyen los casos confirmados bacteriológicamente la efectividad se incrementa al 100% por los diferentes métodos” (!!!)? Galeano LA, Echeverri ML. Efectividad de una vacuna antimeningocócica en una cohorte de Itagüí, Colombia, 1995. Boletín Epidemiológico de Antioquia 1995;20(2).

… es bien llamativo que, con tan espectaculares resultados (eficacia del 98,5%, o del 100% “si solo se incluyen los casos confirmados bacteriológicamente”) y un porcentaje de aislamientos del 94% correspondiente al serogrupo B, esta vacuna no haya tenido la acogida que se supone debiera haber tenido, pero creo que ello tiene, además de la rareza de la enfermedad en nuestro medio, claras explicaciones?

… así, por ejemplo, ante un incremento abrupto de los casos por serogrupo B en < 5 años en la ciudad de Santiago de Chile, y una incidencia de la enfermedad por serogrupo B de 20-35:100.000 en la ciudad de Iquique (Chile), un estudio que utilizó VA-Mengoc-BC® y una vacuna similar fabricada en Noruega mostró serias limitaciones en la protección contra cepas heterólogas, especialmente en los lactantes, que son los más predispuestos a enfermar por Nm? Tappero JW, Lagos R, Ballesteros AM, Plikaytis B, Williams D, Dykes J, et al. Immunogenicity of 2 serogroup B outer-membrane protein meningococcal vaccines: a randomized controlled trial in Chile. JAMA 1999;281(16):1520-7.

… es bueno resaltar de nuevo esta incidencia (35:100.000) en Iquique (Chile), para compararla con las que se han estimado para Colombia? … otro estudio de casos y controles efectuado durante una epidemia en Sao Paulo (Brasil) (1990 y 1991), luego de la vacunación de 2,4 millones de niños con edades entre los 3 meses y los 6 años, también encontró pobre respuesta al VA-MengocBC® en los niños más pequeños? de Moraes JC, Perkins BA, Camargo MC, Hidalgo NT, Barbosa HA, Sacchi CT, et al. Protective efficacy of a serogroup B meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet 1992;340(8827): 1074-8.

… dicen textualmente las conclusiones de este estudio: “Estimated vaccine efficacy varied by age: 48 months or older = 74% (95% Cl 16 to 92%), 24 to 47 months = 47% (-72 to 84%), and less than 24 months = -37% (< -100 to 73%). Our results suggest that the Cuban-produced vaccine may be (sic) effective for prevention of serogroup B meningococcal disease in older children and adults”? de Moraes JC, Perkins BA, Camargo MC, Hidalgo NT, Barbosa HA, Sacchi CT, et al. Protective efficacy of a serogroup B meningococcal vaccine in Sao Paulo, Brazil. Lancet 1992;340(8827): 1074-8.

… la gran epidemia de Sao Paulo también fue empleada para efectuar estudios de la actividad bactericida del suero en los niños vacunados, y, mediante este desenlace sustituto, también se demostró la poca protección que brinda VAMengoc-BC® a los niños más pequeños (≤ 24 meses de edad)? Milagres LG, Ramos SR, Sacchi CT, Melles CE, Vieira VS, Sato H, et al. Immune response of Brazilian children to a Neisseria meningitidis serogroup B outer membrane protein vaccine: comparison with efficacy. Infect Immun 1994;62(10):4419-24.

… indica textualmente dicha investigación: “There were significantly lower bactericidal titers for children less than 24 months of age and also a significantly CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

lower percentage of these children with bactericidal antibodies (titer ≥ 1:4) after vaccination compared with the percentages of older children. The percentage of children under 24 months of age with postvaccination titers of greater than 1:4 was only 13% compared with 47.7% for those over 24 months of age”? Milagres LG, Ramos SR, Sacchi CT, Melles CE, Vieira VS, Sato H, et al. Immune response of Brazilian children to a Neisseria meningitidis serogroup B outer membrane protein vaccine: comparison with efficacy. Infect Immun 1994;62(10):4419-24.

… según este estudio, la seroconversión en los < 24 meses de edad luego de la vacunación fue menor, incluso, que la naturalmente adquirida en los > 24 meses: “It is interesting to note that the postvaccination seroconversion rate of children under 24 months of age (13%) was less than the naturally acquired levels of those over 24 months of age”? Milagres LG, Ramos SR, Sacchi CT, Melles CE, Vieira VS, Sato H, et al. Immune response of Brazilian children to a Neisseria meningitidis serogroup B outer membrane protein vaccine: comparison with efficacy. Infect Immun 1994;62(10):4419-24.

… la medición de la actividad bactericida del suero luego de la aplicación de VA-Mengoc-BC® tampoco mostró resultados satisfactorios en el estudio de Carbonare y colaboradores, realizado también en Brasil? Carbonare SB, Arslanian C, Silva ML, Farhat CK, CarneiroSampaio MM. The antimeningococcal vaccine VAMENGOC B-C induced poor serum and salivary antibody response in young Brazilian children. Ped Infect Dis J 1995;14(9):797-803.

… el abstract de dicha investigación expresa textualmente: “Serum and salivary antibody concentrations to Neisseria meningitidis group B of vaccinated children < 4 years old were not significantly higher than those of nonvaccinated children, as observed in convalescing patients used as positive controls. Older children (4 to 6 years old) presented a slight increase in antibody OD indexes”? Carbonare SB, Arslanian C, Silva ML, Farhat CK, CarneiroSampaio MM. The antimeningococcal vaccine VAMENGOC B-C induced poor serum and salivary antibody response in young Brazilian children. Ped Infect Dis J 1995;14(9):797-803.

… es bueno advertir que la epidemia de Sao Paulo fue producida esencialmente por una cepa de N. meningitidis B:4:P1.15, y que la vacuna cubana fue desarrollada a partir de una cepa B:4:P1.15 (Cu385/83)? Milagres LG, Ramos SR, Sacchi CT, Melles CE, Vieira VS, Sato H, et al. Immune response of Brazilian children to a Neisseria meningitidis serogroup B outer membrane protein vaccine: comparison with efficacy. Infect Immun 1994;62(10):4419-24.

… el problema de las vacunas de vesículas de membrana externa, al menos en los niños más

68  Precop SCP

pequeños, parece radicar en que solo son efectivas contra cepas ‘homólogas’, en las que la secuencia de la porina A debe ser idéntica a la porina A de la vacuna? Neisseria meningitidis serogroup B vaccine. Vaccine and related biological products Advisory Committee Pre-Meeting Background Document, 4 March 2011. p. 16.

… dice así al respecto una más o menos reciente y buena revisión sobre este tipo de vacunas: “The most significant limitation of this approach is that the strain-specific immune response, in smaller children and infants, is almost exclusively directed toward the immuno-dominant porin protein, Por A”?

Holst J, Martin D, Arnold R, Huergo CC, Oster P, O’Hallahan J, et al. Properties and clinical performance of vaccines containing outer membrane vesicles from Neisseria meningitidis. Vaccine 2009;27 Suppl 2:B3-12.

… en agosto del año 1997, durante el XX Congreso Nacional de Pediatría realizado en Medellín, tuve la oportunidad de presentar una conferencia sobre las vacunas contra meningococo, con énfasis en VA-Mengoc-BC®, exponiendo allí los resultados contradictorios de las investigaciones disponibles y, de manera muy especial, las evidentes limitaciones, debido a su pobre inmunogenicidad en ≤ 5 años de edad? … un poco después, publiqué en una de las revistas pediátricas de la época unas breves notas sobre las vacunas disponibles entonces contra N. meningitidis, haciendo énfasis en VA-Mengoc-BC®? Gómez LF. Consideraciones sobre las vacunas antimeningocócicas. Actualizaciones Pediátricas (Fundación Santa Fe de Bogotá) 1997;7(4):137-145.

… fue ese un período en el que vivimos dramáticas ‘epidemias de pánico’ derivadas de rumores de posibles casos, o incluso, de falsos brotes de enfermedad por Nm, provocadas muchas veces a través de ‘publirreportajes’ presentados por distintos medios para estimular el uso de esa vacuna y, tristemente incluso, a través de conferencias ‘científicas’? … se trataba de estrategias que caben dentro del llamado ‘marketing del miedo’? … ante las alarmas creadas en esas circunstancias, la Junta Directiva de la Sociedad de Pediatría de Medellín, por iniciativa mía, debió solicitar pronunciamiento del Servicio Seccional de Salud de Antioquia sobre la situación epidemiológica en Antioquia y en el Valle de Aburrá, según el cual, luego de mencionar los datos estadísticos pertinentes, se advertía: “Por lo anterior, se

Luis Fernando Gómez Uribe

considera no debe generarse un estado de alarma que amerite una intervención diferente a las ya establecidas, para la prevención y control de esta patología en Antioquia, y particularmente en el Valle de Aburrá”? Servicio Seccional de Salud de Antioquia. Comunicación OEP27820 de 1993, 15 de abril.

… cuando se refería a “intervenciones ya establecidas”, se trataba de la pronta quimioprofilaxis en los contactos, y no a la vacunación universal que algunos proponían entonces? … también se obtuvo, por iniciativa mía, la opinión del representante de la OPS en Colombia sobre esta vacuna, quien expresaba claramente en uno de sus apartes: “Esta vacuna no tiene eficacia comprobada en los menores de cuatro años”? Comunicación enviada por el representante de la OPS en Colombia a la Sociedad de Pediatría - Antioquia: CO-L7EEPI/010/01/03/2484/95.

… ante los desagradables hechos que rodearon la implementación de esta vacuna, el propio Ministerio de Salud debió pronunciarse en los siguientes términos: “… personas inescrupulosas, con intereses particulares, vienen desinformando acerca de la situación epidemiológica de la meningitis meningocócica en el país, con el fin de promocionar la vacunación antimenigocócica indiscriminada”? El Tiempo. 1997 abr 27; p. 2C.

… pareciera que ahora, como lo veremos más detalladamente en el próximo número, se repite un poco (¿o mucho?) de esta penosa historia, señal inequívoca y triste de que no aprendimos la lección? … quiero señalar, para terminar la revisión sobre este preparado, que, de acuerdo con un documento del año 2010 del Instituto Finlay, de La Habana (Cuba), productor de VA-Mengoc-BC®, se habían aplicado hasta entonces “más de 60 millones de dosis (alrededor de 40 millones en niños pequeños)”?

Instituto Finlay. Capítulo 4. Mecanismos de defensa frente a las infecciones (III). Respuesta inmune contra Neisseria meningitidis. En: Prevención de la enfermedad meningocócica. 2010. p. 77.

… alrededor de 40 millones de dosis aplicadas en niños pequeños de un preparado que, como queda claro, deja muchas dudas sobre su utilidad en ese grupo etario habla de la facilidad con que se pueden vender este tipo de productos, especialmente si se utiliza el ‘marketing del miedo’?

… luego de ventas millonarias y de crear pánico en la población para promocionar VA-MengocBC®, es triste tener que concluir que su eficacia resultó cuestionada en los menores de cuatro años, los más afectados por la enfermedad, y que, a pesar de que no se implementó su aplicación rutinaria en niños colombianos sanos (no obstante el intento de algunos en ese sentido), la catástrofe epidemiológica que nos anunciaban algunas ‘aves de mal agüero’, al parecer malintencionadas, no se vio por ninguna parte? … como se pueden haber dado cuenta por alguna de las citas anteriores, en Noruega también se ha ensayado una vacuna desarrollada con tecnología similar a la de VA-Mengoc-BC®, la cual recibió el nombre comercial de MenBvac®, que tampoco ha resultado de utilidad en los menores de cinco años, pero, según estudios recientes, parece tener buen ‘efecto rebaño’? Delbos V, Lemée L, Bénichou J, Berthelot G, Deghmane AE, Leroy JP, et al. Impact of MenBvac, an outer membrane vesicle (OMV) vaccine, on the meningococcal carriage. Vaccine 2013; 31(40):4416-20.

… tratando de resolver el problema de las vacunas contra el serogrupo B de Nm, se implementó más recientemente la aplicación de la tecnología de ‘vacunología reversa’, o ‘vacunología inversa’? Ferreira J, Porco A. Vacunas derivadas del análisis de los genomas: vacunología inversa. Interciencia [internet] 2008;33(5): 353-8. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/pdf/inci/v33n5/ art08.pdf

… se llama vacunología reversa (o vacunología inversa) a la tecnología basada en la información que se obtiene a través del estudio del genoma, la cual se utiliza para investigar la posible producción de vacunas contra aquellos microorganismos en los que ha sido difícil obtenerlas por los métodos tradicionales? … la identificación del genoma de algunos microorganismos ha facilitado en gran medida el desarrollo de algunas vacunas, pues, a partir del respectivo ADN, se pueden identificar las proteínas de superficie que actúan como antígenos? … esta metodología fue empleada con éxito por primera vez, precisamente, con Neisseria meningitidis serogrupo B, abriendo así el camino para su aplicación con otros patógenos que afectan a los humanos?

Ferreira J, Porco A. Vacunas derivadas del análisis de los genomas: vacunología inversa. Interciencia [internet] 2008;33(5):353-8. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/pdf/inci/v33n5/art08. pdf

CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

… mediante esta tecnología, luego del análisis completo de la secuencia genómica de Nm B, se procedió a identificar las proteínas de superficie expresadas, seleccionando entre ellas aquellas que inducían anticuerpos bactericidas (fHbp, NadA, NHBA), para ser combinadas luego con porina A P1.4, logrando con estos pasos obtener el material apto para la vacuna producida por Novartis, conocida como 4CMenB, y comercialmente como Bexsero®? Meningococcal serogroup B vaccines: new data, recommendations, and implementation. Mescape Education. Medscape Pediatrics [internet]. Disponible en: http://www.medscape.org/ viewarticle/807787_slide

… 4CMenB se refiere a una vacuna con cuatro componentes (fHbp, NadA, NHBA y porina A) de meningococo B? … Pfizer está utilizando la misma tecnología para el desarrollo de su vacuna, conocida como MenBrLP2086, pero va detrás de Novartis en este empeño? … la citada designación de la vacuna de Pfizer se deriva de la proteína LP2086, identificada por dicho laboratorio, la cual probó ser un importante factor de virulencia de la bacteria y blanco para los anticuerpos bactericidas? … Bexsero® fue aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos el 16 de noviembre de 2012? European Medicines Agency. Press Office EMA/CHMP/7280 52/2012 [internet]. Disponible en: http://www.ema.europa. eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/11/ WC500134846.pdf

… se tenían grandes esperanzas tras la aprobación de esta vacuna por la citada agencia europea, pues en muchos países de ese continente el serogrupo B explica un porcentaje importante de los casos de enfermedad por Nm? … así, por ejemplo, en el período 2002-2012, el serogrupo B explicó cerca del 80% de los casos de enfermedad invasiva por Nm en Inglaterra y Gales? JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

… en julio de 2013, sin embargo, el JCVI, en el Reino Unido, luego de analizar distintos factores, como los resultados de un estudio costobeneficio independiente (realizado por University of Bristol y London School of Hygiene and Tropical Medicine); evidenció la disminución ‘espontánea’ de los casos de enfermedad, especialmente por el serogrupo B (de 1.200 reportes

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confirmados en el período 2002/03 pasó a 600 en el período 2011/12); la rápida reducción de los anticuerpos, variable para cada uno de sus cuatro componentes; algunas dudas sobre el alcance de su eficacia para las cepas asiladas en Inglaterra, así como sobre el efecto rebaño? JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

… la importancia de la independencia de los estudios de costo-efectividad ha sido demostrada en otras circunstancias? Catalá-López F, Sanfélix-Gimeno G, Ridao M, Peiró S. When are statins cost-effective in cardiovascular prevention? A systematic review of sponsorship bias and conclusions in economic evaluations of statins. PLoS One 2013;8(7) e69462.

… sobre este tipo de estudios, hay quienes piensan, no sin razón, que “quien paga manda”?

Sesgo de patrocinio en los análisis coste-efectividad: ‘quien paga manda’ [internet]. Disponible en: http://almogrote.wordpress. com/2013/07/21/sesgo-de-patrocinio-en-los-analisis-coste-efectividad-quien-paga-manda/

… el documento del JCVI reza textualmente: “Recommendation and advice: 19. JCVI concluded that, on the basis of the available evidence, routine infant or toddler immunisation using Bexsero® is highly unlikely to be cost effective at any vaccine price based on the accepted threshold for cost effectiveness used in the UK and could not be recommended. Similarly if the vaccine had little or no impact on the acquisition of meningococcal carriage, adolescent immunisation is also highly unlikely to be cost effective at any vaccine price. However, the efficacy of the vaccine against meningococcal carriage is highly uncertain and under some scenarios routine adolescent immunisation might be cost effective. However, current evidence is insufficient to support a recommendation for the introduction of a routine adolescent immunisation programme using Bexsero®”? JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

… las críticas a la decisión del JCVI no se hicieron esperar? Moxon R, Snape MD. The price of prevention: what now for immunisation against meningococcus B? Lancet 2013;382 (9890):369-70.

… es bueno advertir que uno de los autores de dicha crítica, Moxon R, es miembro del Scientific Advisory Boards of Novartis Vaccines and Diagnostics (NVD) y de GlycoVaxyn, de quienes recibe compensación financiera, y el otro, Snape MD, ha hecho investigaciones financiadas por NVD y otros fabricantes de vacunas, pero

Luis Fernando Gómez Uribe

declara no haber recibido pagos personales de tales compañías?

a MenAfriVac®, vacuna conjugada contra el serogrupo A fabricada en la India?

… por consideraciones similares a las esgrimidas por el JCVI, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios tomó la determinación en abril de 2013 de limitar el uso de Bexsero® al ámbito hospitalario?

… en junio de 2001, fue creado el Proyecto Vacunas contra la Meningitis (Meningitis Vaccine Project, MVP) con una donación de la Fundación Bill y Melinda Gates, como una asociación de 10 años entre la OMS y el Programa para una Tecnología Apropiada en Salud (Program for Appropriate Technology in Health, PATH)?

Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de utilidad terapéutica vacuna meningocócica del grupo B, Bexsero. 5 de abril de 2013.

… según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica de España, en la temporada 20112012, la tasa de enfermedad fue del 0,8:100.000, y el serogrupo B explicó el 65% de los casos confirmados? Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de utilidad terapéutica vacuna meningocócica del grupo B, Bexsero. 5 de abril de 2013.

… todo este escenario me hace pensar, de nuevo, que no es tan fácil hacer recomendaciones sobre el uso rutinario de estas vacunas, a pesar de lo cual, algunos en nuestro medio se atreven a hacerlo, como ocurrió con las vacunas conjugadas contra neumococo (PCV7 y PCV13), con información que deja claras dudas? … finalmente, el 21 de marzo de 2014, cuando ya tenía ‘requetelista’ esta columna, el JCVI recomendó la inclusión de Bexsero® en el programa nacional de inmunización del Reino Unido y, en consecuencia, se empezará a aplicar a todos los niños a partir de los dos meses de edad? … las dificultades en la toma de decisiones con estos preparados también se pueden ejemplificar con el interesante debate entre la Dra. Carol J. Baker (professor of pediatrics, molecular virology and microbiology at Baylor College of Medicine in Houston, Texas) y el Dr. Stephen B. Black (adjunct professor, UC Department of Pediatrics, Cincinnati Children’s Hospital), en el que la Dra. Baker se muestra en contra de la inmunización infantil rutinaria con la vacuna conjugada contra el meningococo en los Estados Unidos, oponiéndose así a la propuesta del Dr. Black?

… MenAfriVac® fue desarrollada por el Serum Institute of India Ltd., el mayor productor mundial de vacunas contra sarampión, difteria, tétanos y tos ferina? Meningitis Vaccine Project. Key facts on ‘MenAfriVacTM’, the meningococcal A conjugate vaccine developed by MVP [internet]. Disponible en: http://www.meningvax.org/files/MVP-FSMenAfriVac.pdf

… se trata de una vacuna de polisacárido del serogrupo A de Nm conjugado con toxoide tetánico, por lo que también se le conoce como PsA-TT? Daugla DM, Gami JP, Gamougam K, Naibei N, Mbainadji L, Narbé M, et al. Effect of a serogroup A meningococcal conjugate vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal meningitis and carriage in Chad: a community study [corrected]. Lancet 2014;383(9911):40-7.

… dado que el serogrupo A de Nm explica cerca del 85% de los casos de meningitis epidémica en África, una vacuna altamente eficaz contra este serogrupo tendrá un gran impacto en la morbimortalidad por dicho germen en ese continente, y, muy especialmente, en el llamado ‘cinturón de la meningitis’? Meningitis Vaccine Project. Key facts on ‘MenAfriVacTM’, the meningococcal A conjugate vaccine developed by MVP [internet]. Disponible en: http://www.meningvax.org/files/MVP-FSMenAfriVac.pdf

… el MVP tuvo como misión fundamental eliminar la meningitis epidémica como problema de salud pública en el África subsahariana a través del desarrollo, ensayo, licenciamiento y uso generalizado de vacunas conjugadas contra el meningococo? Préaud JM, PATH. Development of MenAfriVac™ in India: an example of efficient technology transfer to develop a needed vaccine. Workshop on Technology Transfer WHO HQ. 2010 Nov 30-Dec 1 [internet]. Disponible en: http://www.who.int/ phi/news/Presentation4.pdf

Infectious diseases in children. Debate: Routine infant menningococcal ACYW-135 vaccination should not be implemented. Healio [internet]. Disponible en: http://www.healio.com/pediatrics/ vaccine-preventable-diseases/news/online/%7B20e83ae5-fbae4dcc-a416-2112568a61be%7D/debate-routine-infant-menningococcal-acyw-135-vaccination-should-not-be-implemented

… debido a que no se pudo llegar a un acuerdo económico con los tradicionales, opulentos y poderosos fabricantes de vacunas, debieron abandonar las negociaciones con esas empresas en marzo de 2002?

… por último, para terminar el tema de las vacunas contra Nm, me referiré, de manera muy breve,

Préaud JM, PATH. Development of MenAfriVac™ in India: an example of efficient technology transfer to develop a needed vaccine. Workshop on Technology Transfer WHO HQ. 2010

CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (6ª parte)

Nov 30-Dec 1 [internet]. Disponible en: http://www.who.int/ phi/news/Presentation4.pdf

… el MVP decidió entonces seguir el desarrollo de una vacuna conjugada contra Nm A utilizando una estrategia diferente que incluía la creación de un consorcio para identificar las fuentes de materias primas (polisacárido de Nm serogrupo A y el toxoide tetánico), de un método de conjugación, y, muy importante, encontrar un fabricante de vacunas dispuesto a aceptar la transferencia de tecnología (fermentación y conjugación) y producir la vacuna conjugada a un precio menor de 0,50 dólares por dosis? Préaud JM, PATH. Development of MenAfriVac™ in India: an example of efficient technology transfer to develop a needed vaccine. Workshop on Technology Transfer WHO HQ. 2010 Nov 30-Dec 1 [internet]. Disponible: en http://www.who.int/ phi/news/Presentation4.pdf

… como ya lo mencioné, dicho ‘reto’ fue aceptado por el Serum Institute of India Ltd, con gran experiencia en la fabricación de vacunas, que ofreció confeccionarla a 0,40 dólares cada dosis, con incrementos anuales que dependerían de la inflación mundial? … MenAfriVac® ha pasado exitosamente estudios clínicos fase 1, 2 y 2/3 en India y África, y está siendo sometida a estudios adicionales en otros sitios? Meningitis Vaccine Project. Key facts on ‘MenAfriVacTM’, the meningococcal A conjugate vaccine developed by MVP [internet]. Disponible en: http://www.meningvax.org/files/MVP-FSMenAfriVac.pdf

… MenAfriVac® obtuvo la licencia del Drugs Controller General of India en diciembre de 2009, y, con base en su seguridad e inmunogenicidad, fue precalificada por la OMS en junio de 2010, y se aplicó por primera vez en Burkina Faso, Malí y Níger en septiembre-diciembre de 2010? Daugla DM, Gami JP, Gamougam K, Naibei N, Mbainadji L, Narbé M, et al. Effect of a serogroup A meningococcal conjugate vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal meningitis and carriage in Chad: a community study [corrected]. Lancet [internet]. 2014;383(9911):40-7. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(13)61612-8

… un importante ejemplo del impacto positivo de esta vacuna es el caso de la república de Chad, reportado en The Lancet en septiembre de 2013? Daugla DM, Gami JP, Gamougam K, Naibei N, Mbainadji L, Narbé M, et al. Effect of a serogroup A meningococcal conjugate vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal meningitis and carriage in Chad: a community study [corrected]. Lancet [internet]. 2014;383(9911):40-7. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(13)61612-8

… aproximadamente 1,8 millones de individuos de 1 a 29 años de edad recibieron una dosis de

72  Precop SCP

PSA-TT durante una campaña de vacunación en tres regiones de Chad en los alrededores de la capital, Yamena, durante 10 días, en diciembre de 2011? Daugla DM, Gami JP, Gamougam K, Naibei N, Mbainadji L, Narbé M, et al. Effect of a serogroup A meningococcal conjugate vaccine (PsA-TT) on serogroup A meningococcal meningitis and carriage in Chad: a community study [corrected]. Lancet [internet]. 2014;383(9911):40-7. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(13)61612-8

… la incidencia de meningitis durante la ‘temporada de meningitis’ de 2012 en esas tres regiones fue de 2,48:100.000 (57 casos en 2,3 millones de habitantes), mientras que, en regiones sin vacunación masiva, la incidencia fue del 43,8:100.000 (3.809 casos por 8,7 millones de habitantes), lo que representa una diferencia del 94% en la incidencia bruta (p < 0,0001)? … mientras que 2-4 meses antes de la vacunación se identificaron 32 portadores de Nm serogrupo A en 4.278 personas (0,75%) que vivían en una zona rural cerca de la capital, 4-6 meses después de la vacunación solo se identificó un portador de Nm del serogrupo A entre las 5.001 personas que vivían en la misma comunidad (OR ajustada 0,019, IC 95% 0,002-0,138, p < 0,0001)? … debido a unos discutidos casos de parálisis ocurridos después de la aplicación de esta vacuna, se planteó algo que parece apoyar mi impresión en el sentido de que podría ser más eficiente dedicar los dineros que se gastan en algunas de las tan costosas vacunas a otros determinantes de la salud: “Why have major organizations spent $571 million on a vaccination project, when wells to provide access to clean drinking water have been constructed for less than $3,000 by the International Committee of the Red Cross”? At least 50 African children paralyzed after receiving Bill Gatesbacked meningitis vaccine [internet]. Disponible en: http://www. naturalnews.com/038796_meningitis_vaccine_children_paralyzed.html

… al respecto, es bueno señalar que, según reciente editorial de El Tiempo, “Somos uno de los países con el mayor recurso hídrico del mundo, pero casi 800 municipios, de los 1.120, toman agua con riesgos para la salud”? La maldición de la abundancia. El Tiempo. 2014 mar 21; Editorial.

… conforme con un informe de la Defensoría del Pueblo divulgado en abril de 2014 (pleno siglo XXI), el 60% de los habitantes de Santa Marta, la perla de América y toda una capital de un

Luis Fernando Gómez Uribe

departamento colombiano, no tiene acceso al líquido vital? Continúa la crisis de agua en Santa Marta. Semana. 2014 abr 2.

… como si lo anterior fuera poco, hay quienes señalan que somos el país de la Alianza del Pacífico con más casos de desnutrición?

Colombia es el país que más personas en estado de desnutrición tiene en la Alianza del Pacífico. La República (Bogotá) [internet]. 2013 oct 28. Disponible en: http://www.elcolombiano.com/ BancoConocimiento/C/colombia_es_el_pais_que_mas_personas_en_estado_de_desnutricion_tiene_en_la_alianza_del_pacifico/colombia_es_el_pais_que_mas_personas_en_estado_de_ desnutricion_tiene_en_la_alianza_del_pacifico.asp

… este tipo de realidades me hace pensar que es mejor resolver tan agobiantes problemas –con mayor incidencia sobre la salud de muy buena parte de la población colombiana que la enfermedad invasiva por Nm– que utilizar rutinaria y masivamente las muy onerosas vacunas ‘más nuevas’? … me atrevo a pensar que aplicar tan costosas vacunas a la gran cantidad de colombianos que padecen los efectos perjudiciales para la salud

causados por la falta de vivienda digna y de agua potable, y por la desnutrición, podría considerarse todo un lujo?

… si en Colombia tuviéramos una vacuna contra S. pneumoniae o contra Nm, aunque esta no tuviera el serogrupo B, con un costo similar al de MenAfrivac®, no hubiera sentido la necesidad de dedicarle (tanto) tiempo y estudio al tema de las vacunas ‘más nuevas’ en estas columnas? … como ya lo anuncié, igual que lo hice con las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae, en el próximo número, expresaré otras interesantes y preocupantes consideraciones acerca de lo que ha ocurrido durante la promoción e implementación de las vacunas contra Nm? … creo que, después de la próxima columna, los dejaré descansar un rato del tema de las vacunas, dejando en consecuencia entre el tintero, al menos por un tiempo, las reflexiones sobre las vacunas contra rotavirus y papilomavirus, que también prometen ser muy interesantes?

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