Presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente. Uso actual by Sociedad Colombiana de Pediatría

Presión positiva continua P

en la vía aérea administrada e

nasalmente. Uso actual n

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Neonatólogo, Clínica San Diego

Roberto Cuentas Cervantes, MD Pediatra, Clínica San Diego

Lilian Insignares Martínez, MD Médico de planta, Clínica San Diego

Luz Karime Martínez Jiménez, MD Médico de planta, Clínica San Diego

Puntos clave • Es necesario conocer el diagnóstico de base y evaluar el estado general del recién nacido antes de utilizar esta modalidad desde el nacimiento. • Es obligatorio que el neonato tenga respiraciones espontáneas y adecuadas para el uso de la presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente (NCPAP). • Se debe monitorizar continuamente al recién nacido para detectar signos de deterioro clínico y la necesidad de un enfoque más invasivo. • La NCPAP es más eficaz en la prevención y no en el tratamiento de la atelectasia establecida. • Se debe optimizar el estado cardiorrespiratorio del neonato antes de pasarlo a NCPAP.

• Suspenda los medicamentos que tengan efectos depresores respiratorios. • Mantenga la monitorización de la saturación de oxígeno y considere el uso de la monitorización del dióxido de carbono transcutáneo en forma simultánea.

Introducción La presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente (nasal continuous positive airway pressure – NCPAP) es una modalidad de ventilación que fue descrita hace más de 30 años, empleada con cierta regularidad que permitió su estudio y mejor comprensión

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para su uso. Esta modalidad no requiere que el paciente esté intubado, pero sí necesita que el recién nacido tenga ventilación espontánea, para apoyarlo con presión positiva durante todo su ciclo respiratorio. Se utiliza muy frecuentemente en los neonatos que se recuperan del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), aunque ha demostrado mayor utilidad como una herramienta para el destete exitoso de la ventilación mecánica intermitente (VMI). Se ha utilizado además en el tratamiento de las apneas en el período neonatal y actualmente en la reanimación de los neonatos deprimidos en sala de parto. La experiencia reportada en el uso temprano de la NCPAP ha llevado a los clínicos a reconsiderarla como un método para proporcionar soporte respiratorio temprano en los bebés prematuros previamente considerados como demasiado pequeños, en quienes no se podía utilizar otra cosa sino intubación electiva y ventilación mecánica. Esta modalidad ventilatoria se emplea ahora con mayor frecuencia en los pacientes pequeños, por lo que es pertinente conocer no solo sus usos sino también sus limitaciones. El presente artículo revisa brevemente los efectos fisiológicos y los usos de la NCPAP presentando algunas evidencias a favor y en contra de la misma. No pretende ser una revisión exhaustiva, aunque es un intento de proporcionar al lector las evidencias pertinentes para hacer un uso juicioso de esta modalidad en el cuidado neonatal.

Historia En 1963, con el fallecimiento del hijo del expresidente Kennedy a causa del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recién nacido, quien nació de 34 semanas de gestación y con un peso mayor a los 2 kg, se inició la investigación de múltiples estrategias terapéuticas para el manejo de pacientes con SDR. Para 1970, Gregory y colaboradores describieron por primera vez el uso de presión positiva

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continua en la vía aérea (CPAP) para mantener el volumen pulmonar en recién nacidos pretérmino con SDR; sin embargo, el advenimiento de la ventilación mecánica invasiva adquirió gran importancia y se dejó de lado la estrategia de administración de CPAP. En 1973, Agostino publicó una serie de recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento que fueron tratados en forma satisfactoria con CPAP nasal. Ulteriormente, en 1987, Avery y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo donde analizaron datos de varios unidades neonatales de EE.UU., con incidencias variables de displasia broncopulmonar (DBP), entre el 4% y el 22%, en quienes la diferencia más notable fue el uso de CPAP nasal y la hipercapnia hasta 60 mm Hg antes de reintubar.

Efectos fisiológicos de la NCPAP Esta modalidad ventilatoria se aplica directamente a la tráquea, a través de un tubo endotraqueal, o por la nasofaringe mediante cánulas mono o binasales. En teoría, la NCPAP no es diferente a la presión positiva al final de la espiración (PEEP) utilizada durante la VMI o a la presión media de la vía aérea durante la ventilación con alta frecuencia oscilatoria. El objetivo es evitar el colapso alveolar así como optimizar la capacidad funcional residual (CFR) y mejorar la relación ventilación/perfusión, teniendo en cuenta que la eficacia para reclutar los alvéolos de la presión positiva al final de la espiración y de la presión media de la vía aérea ya está establecida. La utilidad de la NCPAP no ha sido aceptada universalmente. El debate se refiere a la cuestión de si la presión aplicada en la vía aérea superior pueda transmitirse a los alvéolos en forma constante. A pesar de esto, se ha demostrado que la NCPAP ejerce una variedad de efectos fisiológicos en sitios anatómicos diferentes, que incluye las

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vías respiratorias superiores, los alvéolos y la pared torácica.

para ofrecer presiones entre 3 y 10,5 cm H2O dependiendo del dispositivo utilizado.

A nivel alveolar, permite el reclutamiento progresivo de los alvéolos colapsados y mantenerlos abiertos. Así, con un tamaño alveolar más uniforme, se optimiza la acción del surfactante y una mejor distensibilidad (o complacencia) del pulmón. Con esto se mejora la CFR y se presenta una reducción en los cortocircuitos intrapulmonares, lo que lleva a una mejor relación ventilación/perfusión e intercambio gaseoso.

Para ofrecer NCPAP, se requiere un generador de flujo, una interface de la vía aérea y un sistema de presión positiva. Los dispositivos más usados son:

En las vías respiratorias, la NCPAP ayuda a dilatar la laringe, reduciendo con ello la gravedad y la incidencia de apneas obstructivas. Mejora la estabilidad de la pared torácica y junto con la mejor distensibilidad contribuyen a una disminución del trabajo respiratorio, lo cual se refleja en un patrón respiratorio más regular, con tiempos inspiratorios y espiratorios más largos. Estos beneficios de la NCPAP, además de su naturaleza menos invasiva en comparación con la ventilación mecánica, han permitido que se generalice su uso en países desarrollados y cada vez más en los países en vías de desarrollo.

Métodos para administrar la NCPAP Muchos son los dispositivos usados para proveer presión positiva continua en la vía aérea en el recién nacido con SDR; por ejemplo, a través del tubo endotraqueal, colocando la cabeza del bebé dentro de una cámara o bolsa presurizada, aplicando la cámara facial (cámara de aluminio colocada alrededor de la cabeza). Todos estos sistemas eran incómodos y con efectos secundarios, por lo que la búsqueda llevó a las cánulas nasales, que se usaron inicialmente para la administración de oxígeno a bajo flujo sin la intención de generar presión positiva en la vía aérea. Sin embargo, se reportó que si estas cánulas medían más de 3 mm de diámetro externo y se usaban flujos de más de 2 litros, eran capaces de aportar NCPAP. En general, se requieren flujos entre 6 y 14 L/min

• Cánulas (prongs) cortas mono/binasales o largas (nasofaríngeas) con conductor de flujo (Argyle, Hudson, IFD [infant flow driver] y la INCA [flujo variable]) • Cánulas nasales individuales con un ventilador (flujo variable) • CPAP de burbuja con cánula tipo Hudson (flujo continuo) • Válvula de Benveniste (flujo continuo).

Los dispositivos mencionados han sustituido a la máscara facial, a la CPAP por cámara cefálica, así como al uso de la CPAP en los neonatos intubados; sin embargo, no se ha establecido con certeza si alguno de estos dispositivos es superior a los otros, aunque los resultados obtenidos a corto plazo sugieren que el uso de una cánula mononasal es menos eficaz que otros métodos para proporcionar CPAP. Davis y colaboradores compararon la eficacia de la cánula mononasal versus la binasal y demostraron una menor incidencia de fracaso de la extubación cuando los bebés fueron extubados y colocados en cánula binasal. Probablemente la razón principal de que las cánulas binasales sean más eficaces es que ofrecen menor resistencia, con lo que permiten una mayor transmisión de la presión aplicada a la vía aérea. El flujo continuo es un flujo de gas conducido hacia la rama inspiratoria del circuito que ofrece la resistencia al flujo. En la CPAP de burbuja, el flujo pasa al recién nacido después de ser calentado y humidificado, la presión llega a una cánula nasal y el extremo distal es colocado bajo el agua; cada centímetro de profundidad determina la presión a entregar. El flujo variable es un flujo procedente de la fuente de gas que pasa por un humidificador y CCAP  Volumen 15 Número 2 

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es enviado a una velocidad tipo jet en dirección al paciente en la fase inspiratoria; en la fase espiratoria, su dirección se revierte hacia el conducto de salida arrastrando los gases espirados. Se ajusta un flujo de gas de 5-8 L/min para proporcionar una presión entre 4 y 6 cm H2O. El sistema Benveniste es una válvula compuesta de dos tubos colocados coaxialmente y unidos por un anillo, que ofrece un chorro de flujo variable donde la presión se produce por el principio de Venturi. Se requieren flujos de 10-15 L/min para obtener una presión de 3 a 10,5 de cm H2O. Es un sistema con buena adaptación y confort; tanto, que no requiere de sedoanalgesia. Es de poca complejidad tecnológica, de fácil fijación de la interface, poca fuga por boca y permite la manipulación y libre movimiento del neonato. En términos de reclutamiento alveolar y mejoría de la oxigenación, los datos disponibles sugieren algunas ventajas de los sistemas de flujo variable sobre los de flujo constante. La combinación de un dispositivo de flujo variable junto con cánulas binasales es lo más usado actualmente. Tradicionalmente la NCPAP ha encontrado mayor uso en las siguientes áreas: • Como método para destetar a los bebés de la VMI y prevenir la reintubación • Como método para dar asistencia respiratoria temprana a neonatos con dificultad respiratoria de leve a moderada en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o en la sala de parto • Como un tratamiento para la apnea del prematuro • Como un tratamiento para condiciones relacionadas con las vías respiratorias.

Como método para destetar a los bebés de VMI y prevenir la reintubación En los recién nacidos prematuros se utiliza con frecuencia la VMI en los días siguientes

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al nacimiento. En un esfuerzo por limitar la duración de la VMI y minimizar sus riesgos concomitantes, se está intentando el destete y la extubación tan pronto como sean posibles. La extubación fallida es un evento común, a veces causada por una tendencia a la atelectasia y un pobre esfuerzo inspiratorio, ambas características de la prematuridad. El uso de NCPAP en este entorno se basa en estudios fisiológicos que muestran sus efectos especiales sobre la estabilidad de la vía aérea y la prevención de atelectasia. Los datos de ensayos clínicos controlados y metaanálisis tienden a apoyar esta práctica, que muestra una reducción en la incidencia de eventos clínicos adversos, tales como apnea, acidosis respiratoria y el aumento de requerimientos de oxígeno, acontecimientos que por lo general indican la necesidad de reintubación. Es importante resaltar que el considerar una intubación temprana a NCPAP es una decisión clínica, donde hay que evaluar muchos factores. La extubación fallida está determinada por factores como la mecánica pulmonar, el peso del neonato, el estado cardiovascular y neurológico, la presencia o ausencia de infección y, lo más importante, el grado del esfuerzo respiratorio. Una evaluación clínica completa con un buen abordaje de estos factores es fundamental para decidir una extubación temprana a NCPAP, porque pueden tener un impacto potencial en sobre si esta es fallida o no, sobre todo en los neonatos de muy bajo peso, en quienes los factores no respiratorios pueden ser determinantes en el éxito o fracaso de la extubación.

Como método para dar asistencia respiratoria temprana a neonatos con dificultad respiratoria de leve a moderada en la UCIN o en la sala de parto

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sus alvéolos abiertos exhalando contra una glotis parcialmente cerrada, que se manifiesta clínicamente como gruñidos. La CPAP es una terapia adecuada en estas condiciones para prevenir las atelectasias y estabilizar las vías respiratorias superiores. Se recomienda usar de manera temprana la NCPAP en un neonato con dificultad respiratoria para evitar las atelectasias y sus efectos adversos en lugar de esperar hasta que se establezca la atelectasia y cause alteración de la relación ventilación/perfusión, hipoxia y mala función del surfactante. Con la NCPAP es menos probable lograr un nuevo reclutamiento de un pulmón con atelectasia en comparación con uno ya abierto.

debe ser una prioridad, seguida de la extubación a NCPAP y el traslado a la UCIN; es vital la monitorización cuidadosa y continua del estado respiratorio y cardiovascular del neonato. Debe considerarse el uso profiláctico de derivados de la metilxantina, como la cafeína. La manipulación debe ser mínima y el compromiso respiratorio inminente debe ser reconocido de forma temprana y tratado de manera efectiva. Este enfoque requiere que el personal que asiste los nacimientos y el de las unidades neonatales tenga experiencia además de disponer permanentemente de recursos clínicos y técnicos para identificar la necesidad de un tratamiento más invasivo, si es necesario.

El uso electivo de la CPAP en dichas condiciones estuvo reservado, hasta hace poco, para los bebés relativamente maduros y que no necesitaban ser tratados con surfactante. Datos de países escandinavo y de EE.UU. han impulsado la tendencia a usar cada vez más la CPAP en los bebés más prematuros, aunque esta tendencia también está influenciada por la mayor conciencia que se tiene de la lesión causada por la ventilación, por un incremento en la utilización de esteroides prenatales y por el uso temprano de surfactantes naturales de acción rápida.

Como tratamiento para la apnea del prematuro

Aunque el concepto de uso de CPAP precoz en lugar de intubación y ventilación mecánica implica un enfoque menos invasivo, no es, en términos clínicos, menos desafiante. Identificar el neonato correcto es crítico. Los neonatos deben ser evaluados cuidadosamente al nacer, considerando si tienen respiración espontánea, peso al nacer, condición al nacer y respuesta a la reanimación, presencia de malformaciones congénitas y su potencial impacto en el estado cardiorrespiratorio. Si la administración de surfactante se considera necesaria, la intubación traqueal oportuna

Las apneas son un evento frecuente en los recién nacidos prematuros, especialmente a edad gestacional temprana. Condiciones subyacentes comunes incluyen la inmadurez del tronco cerebral, la obstrucción de la vía aérea superior, el reflujo gastroesofágico y la infección, ya sean solos o combinados. Establecer, entonces, la causa de la apnea puede resultar un gran desafío clínico. Unas vías aéreas superiores faltas de tejido cartilaginoso pueden causar obstrucción de la vía aérea en el recién nacido muy prematuro. La NCPAP ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de recién nacidos con apneas obstructivas, ya que no solo ayuda a mantener la orofaringe abierta, sino que también dilata la laringe, manteniendo permeables las vías respiratorias. Hay alguna evidencia no concluyente del uso de la NCPAP en el tratamiento de las apneas de origen central, aunque la ventilación nasal no invasiva puede resultar más útil en este sentido. También debe considerarse el uso concomitante de estimulantes respiratorios, como las metilxantinas.

La modulación respiratoria es una de las principales funciones de la laringe. Los neonatos con dificultad respiratoria intentan mantener CCAP  Volumen 15 Número 2 

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Como tratamiento para enfermedades relacionadas con las vías respiratorias Las alteraciones de las vías respiratorias superiores que no sean secundarias a la prematuridad son menos comunes; sin embargo, pueden presentar considerables desafíos para tratarlas. Los trastornos comunes en este grupo son los síndromes asociados con retrognatia, como el de Pierre Robin, de Goldenhaar, de Treacher Collins y de Crouzon, las lesiones laríngeas, que incluyen laringomalacia, membranas laríngeas y parálisis de las cuerdas vocales, y la compresión extrínseca de la tráquea; por ejemplo, un anillo vascular. La NCPAP ha demostrado ser útil en síndromes con retrognatia cuando se utiliza junto con medidas posturales. La NCPAP ha sido utilizada para tratar los síntomas de la laringomalacia, así como la parálisis de las cuerdas vocales. Cuando se trata una vía aérea alterada asociada con retrognatia, el uso de una monocánula o cánula nasofaríngea o de alto flujo parece ser más útil, ya que pasa por detrás de la lengua.

Peligros potenciales del uso de la NCPAP La NCPAP, al igual que cualquier tratamiento, puede tener complicaciones. En cuanto a las más frecuentes, se describen las fugas de aire, como el neumotórax y el neumomediastino, asociados con la utilización de presiones altas de NCPAP (más de 8 cm H2O). Más comúnmente pero menos reconocido, el uso de presiones altas con la CPAP puede causar un efecto adverso en el retorno venoso al corazón, lo que resulta en deterioro del volumen sistólico, con reducción del gasto cardíaco y disminución de la perfusión pulmonar, que produce desajustes en la relación ventilación/perfusión. El nivel exacto de CPAP que se requiere para producir dichos efectos secundarios no está bien definido y varía de

acuerdo con cada paciente. Otras complicaciones menos frecuentes son distensión abdominal, intolerancia a la vía oral o emesis, hipertensión endocraneal, reducción en la filtración glomerular, gasto urinario y excreción de sodio.

Factores clínicos a considerar en el uso de la NCPAP Gestación, edad posnatal y peso al nacer En los neonatos prematuros extremos, la inmadurez pulmonar es solo uno de los factores a tener en cuenta para decidir el tipo de soporte ventilatorio necesario para el paciente. Aunque es preferible el destete precoz de la VMI, al momento de realizar una extubación debemos tomar en cuenta los riesgos potenciales asociados con esta, ya que si el recién nacido es extubado precozmente considerando solamente una mejoría transitoria de la función pulmonar sin estimar los factores asociados con su condición clínica y sin pensar en complicaciones futuras, ya sean hemodinámicas o neurológicas, estaremos ante la alta probabilidad de una extubación fallida.

Diagnósticos asociados En los neonatos con un compromiso pulmonar severo no está indicado el uso de la NCPAP inicialmente, dada la probabilidad de que no sea exitoso y, por el contrario, comprometa el estado general del neonato, hasta administrar el soporte ventilatorio pertinente. Un tubo endotraqueal no solo evita las secreciones nasofaríngeas, sino que permite la succión de secreciones en la vía aérea inferior. Las patologías asociadas con producción excesiva de secreciones en la vía aérea nos pueden significar un reto en la práctica clínica. En la tabla 1 se anotan las pocas condiciones en que el uso de la NCPAP puede estar contraindicado.

Ricardo Sánchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martínez, Luz Karime Martínez Jiménez

Tabla 1. Contraindicaciones relativas y absolutas para el uso de presión positiva continua en la vía aérea administrada nasalmente (NCPAP) Condición clínica Ausencia o pobre esfuerzo respiratorio

Eliminación inefectiva del CO2

Prematurez extrema

Falta de pruebas fiables en la mayoría de prematuros

Hernia diafragmática congénita

Lleva a distensión intestinal y a deterioro clínico

Fístula traqueoesofágica

Inefectivo por la pérdida de presión hacia el intestino

Anormalidades de la vía aérea superior (atresia de coanas, paladar hendido)

Técnicamente imposible o muy difícil, a menudo traumático

Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr. 2003;13(3):190-5.

Automatismo respiratorio (patrón espontáneo) En presencia de hipoventilación, la NCPAP puede seguir manteniendo la oxigenación pero no evitar la hipercapnia, por lo que, en caso de no sospecharse, la hipercapnia puede pasar desapercibida y solo verse reflejada cuando ya hay una acidosis significativa y compromiso cardiovascular. En esta situación, monitorizar solamente la saturación de oxígeno no es suficiente y resulta peligroso dada la falsa sensación de seguridad y porque se pierde la oportunidad de actuar eficazmente ante la condición clínica del recién nacido. Es importante asegurarse de que el neonato tenga un buen automatismo respiratorio antes de considerar el uso de la NCPAP, sobre todo cuando se quiere destetar de la VMI e iniciar NCPAP precozmente en el manejo del SDR. Al momento de hacer uso de la NCPAP, debemos mantener una vigilancia estricta de los signos vitales. La medición transcutánea del CO2 es muy útil como método no invasivo y es preferible a estar puncionando continuamente al neonato para obtener análisis de gases arteriales.

Estado cardiovascular La presencia de un conducto arterioso persistente y la necesidad de apoyo inotrópico

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Razón para evitar uso de NCPAP

son dos factores cardiovasculares importantes a considerar antes del destete de la VMI y del inicio de la NCPAP. La presencia de un conducto arterioso persistente puede disminuir la distensibilidad pulmonar, aumentar el trabajo respiratorio y también se asocia con edema y hemorragia pulmonar, lo cual podría hacer una extubación fallida a NCPAP. También la extubación puede resultar no exitosa en presencia de disfunción cardíaca, manifestada por la necesidad de soporte inotrópico, aumento del trabajo respiratorio y alteración en los gases arteriales.

Medicación concurrente El tratamiento con medicamentos, como analgésicos opiáceos, fenobarbital y prostaglandinas, puede afectar adversamente el automatismo respiratorio, conducir a hipercapnia e inducir la necesidad potencial de ventilación mecánica. En los neonatos en los que no se puede descontinuar este tipo de medicación y se quiere destetar a NCPAP, se debe tener una vigilancia continua para evitar las complicaciones o la necesidad de reintubación. La monitorización debe ser clínica además de medir elementos como la saturación de oxígeno, los gases arteriales, el dióxido de carbono transcutáneo (aconsejable como método no invasivo) y de monitorizar la presión arterial, el electrocardiograma, la frecuencia cardíaca, la temperatura, entre otros. CCAP  Volumen 15 Número 2 

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¿Cuál es la presión deseada de la NCPAP? La respuesta sencilla a tal pregunta es tanta como sea necesaria para optimizar el volumen pulmonar o la CFR. En la práctica, la técnica para medir fácilmente, en forma no invasiva y repetible la CFR no se ha encontrado. A falta de tal método, los clínicos deben evaluar el volumen pulmonar en una radiografía torácica y el estado clínico del niño, incluidos los resultados de los gases arteriales. Los reportes que hasta ahora reflejan más la experiencia clínica que la evidencia científica son el iniciar con presiones de CPAP entre 3-5 cm H2O. ¿Qué determina cuánta presión inicial de NCPAP usar? Serían factores como la talla y el peso del bebé, la severidad de la dificultad respiratoria, la necesidad de oxígeno, la imagen radiológica y el diagnóstico. Si tomamos en cuenta que los niveles de 2 a 4 cm H2O son las presiones fisiológicamente normales y necesitamos abrir unos alvéolos cerrados, la presión que hay que aportar debería ser mayor que la normal, por lo que se recomienda entre 4 y 6 cm H2O e ir ajustando de acuerdo con la condición clínica y las necesidades para subir a un máximo de 8 cm H2O, presión con la cual se relacionan más las fugas de aire. Cuando ya se han alcanzado unas presiones de 8 cm H2O y no hay mejoría clínica ni gasométrica, se debe: a) evaluar el sistema con el cual se está entregando la NCPAP, revisar que las cánulas estén bien ajustadas, que sean del tamaño adecuado, que no haya fugas en el sistema que disminuyan la presión y que no haya obstrucción de la vía aérea por secreción o sangrado. b) Aunque hay recomendaciones de que se puede llegar a usar presiones de hasta 12 cm H2O, en vez de aumentar la presión es recomendable considerar el uso de otra técnica ventilatoria para evitar el empeoramiento del neonato. Si el neonato permite descensos en la fracción inspirada de oxígeno, si hay aumento en el volumen pulmonar manifestado en la radiografía

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de tórax por más de 7 a 8 espacios intercostales y si hay mejoría de los gases arteriales, esto le indica al clínico que debe considerar bajar las presiones de la NCPAP. Por otra parte, si hay poco volumen pulmonar en la radiografía, si hay necesidad de aumento de la fracción inspirada de oxígeno, sin mejoría clínica de la dificultad respiratoria, le indicará al clínico que debe pensar en aumentar las presiones de la NCPAP o considerar pasar a intubación y VMI. En la tabla 2 se plantea un enfoque práctico para cambiar las presiones de la NCPAP respuesta a diferentes situaciones clínicas.

Ricardo Sánchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martínez, Luz Karime Martínez Jiménez

Tabla 2. Enfoque práctico para ajustar la NCPAP Situación clínica

Radiografía de tórax

Cambios en la CPAP

Hipoxia moderada e hipercapnia en neonatos prematuros con SDR

Pérdida de volumen

Inicie la CPAP

Empeoramiento de la hipoxia con normocapnia

Atelectasia

Aumente la CPAP

Buena oxigenación con hipercapnia Sobredistensión

Disminuya la CPAP

Apnea/bradicardia frecuencia con CPAP

Compruebe si hay secreciones orofaríngeas, buen sello entre la cánula y la nariz y adecuada CPAP. Considere la posición prona y el uso de estimulantes respiratorios. Si no hay mejoría después de descartar la patologías subyacente, alterne la forma de soporte ventilatorio

Sin dato específico

Fuente: modificada de: Cheema IU, Ahluwalia JS. The rational use of nasal continuous positive airway pressure. Curr Pediatr. 2003;13(3):190-5.

Líneas de investigación Después de ser usado por tres décadas, los resultados de estudios en animales sobre los efectos de la CPAP en el parénquima pulmonar ya están en proceso. Reportes preliminares indican que el nivel de lesión pulmonar es muy bajo en corderos prematuros tratados con CPAP comparados con los tratados con ventilación convencional. La ventilación intermitente por vía nasal (NVMI) es un modo eficaz de asistencia respiratoria para niños mayores y adultos. Se ha utilizado para tratar la apnea en recién nacidos prematuros, aunque los informes de casos de perforación gastrointestinal han limitado su uso. La NVMI puede ser un método útil que aumenta los efectos benéficos de la NCPAP en recién nacidos prematuros con apnea frecuente o severa. Su uso parece reducir la frecuencia de apneas más efectivamente de lo que lo hace la NCPAP. No obstante, se necesitan datos adicionales sobre seguridad y eficacia antes de recomendar la NVMI como terapia estándar para apnea. En cuanto a los estudios aleatorios que comparan el uso electivo de NCPAP versus VMI, dos merecen una breve mención. En el estudio IFDAS del Reino Unido, realizado

en una población de recién nacidos entre las 27 y las 29 semanas de edad gestacional, los autores llegaron a la conclusión de que la NCPAP temprana reduce la necesidad de VMI en los primeros 5 días de vida y que el uso de la CPAP parece ser seguro. No se reportaron beneficios en términos de la dependencia de oxígeno o de los días de duración de la ventilación. El otro estudio es el COIN, coordinado

desde Australia. Es un ensayo multicéntrico grande diseñado para identificar los beneficios de la NCPAP sobre la VMI, cuando se utiliza inmediatamente después del nacimiento en los bebés extremadamente prematuros con SDR. Se espera que estas investigaciones sobre la NCPAP den lugar a una mayor comprensión y apreciación de los beneficios y limitaciones de esta modalidad.

Lecturas recomendadas 1. Bowe L, Clarke P. Current use of nasal continuous positive airways pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(1)F92-3. 2. Buzzella B, Claure N, D’Ugard C, Bancalari E. A randomized controlled trial of two nasal continuous positive airway pressure levels after extubation in preterm infants. J Pediatr. 2014;164:46-51.

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Ricardo Sánchez Consuegra, Roberto Cuentas Cervantes, Lilian Insignares Martínez, Luz Karime Martínez Jiménez

6. El objetivo de la CPAP es:

a. Evitar el colapso alveolar b. Optimizar la capacidad funcional residual (CFR) c. Mejorar la relación ventilación/perfusión d. Todas las anteriores

13. Morley C, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008;358:700-8.

7. Es condición indispensable para colocar a un bebé en NCPAP:

a. Que el paciente no esté cianótico b. Que el paciente tenga soplo c. Que el paciente respire espontáneamente d. Haber estado en ventilación mecánica

8. Forma para aplicar la NCPAP:

a. Cámara cefálica b. Cánulas cortas mono/binasales c. Solo con ventilación mecánica d. Con bolsa autoinflable

9. Tradicionalmente la NCPAP se usa mayormente en, excepto:

a. Para destetar a los bebés de la VMI y prevenir la reintubación b. Asistencia respiratoria temprana en neonatos con dificultad respiratoria c. Como un tratamiento para la apnea del prematuro d. Como método de ofrecer oxígeno a flujo libre

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10. Una contraindicación para el uso de la NCPAP es:

a. Hiperglucemia b. Sepsis c. Hernia diafragmática congénita d. El uso de surfactante

11. Una complicación del uso de la NCPAP es:

a. Sepsis b. Hiperglucemia c. Neumotórax d. Atelectasia

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