Neumonía por virus sincitial respiratorio Efrén Esteban Cerón Muñoz, MD, MSc1 José Darío Portillo Miño, MD2 Tatiana Portilla Guerrero, MD3 Daniela Lasso Latorre, MD4
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INTRODUCCIÓN
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El virus sincitial respiratorio (VSR) fue descubierto hace más de 50 años. Se ha convertido en uno de los virus más estudiados, puesto que ha sido identificado como la causa más común de infección en el tracto respiratorio en niños. Su afectación predominante en la infancia y la carga de morbimortalidad alrededor del mundo han logrado que se le preste especial atención en la comunidad académica y científica. A pesar del conocimiento elucidado del VSR, las opciones terapéuticas limitadas han sido obstáculos acérrimos para controlar la enfermedad. La epidemiología es bastante variable y difiere ampliamente entre las latitudes a nivel global. La actividad del VSR posee una tendencia continua en todo el año y un pico creciente en invierno y los primeros días de otoño, que es cuando la actividad del virus es más vertiginosa.
El VSR causa una morbimortalidad pediátrica significativa. Se ha informado que, en 2005, entre 66.000 y 160.000 niños menores de 5 años murieron por infección del virus o complicaciones directamente relacionadas con la infección, la mayoría de las cuales ocurrieron en países desarrollados. En países como los Estados Unidos, las muertes por infección de VSR son relativamente bajas; en los menores de 2 años, la tasa de mortalidad fue entre 3 y 4 por cada 10.000 ingresos hospitalarios. La tasa de mortalidad de VSR en receptores de trasplantes es más alta que en la población general. Algunos estudios recientes han identificado una tasa de mortalidad del 30% al 100% debido a la infección por VSR en receptores de trasplantes de órganos sólidos y médula ósea, particularmente, cuando la infección se produjo pocos días después de la cirugía de trasplante. En pacientes con trasplante pulmonar, las infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI) por
1. Especialista en Pediatría, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Departamento de Pediatría e Investigación, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-8504-4034. Correspondencia del autor principal: unceron@hotmail.com 2. Médico general, Universidad San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría e Investigación, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0003-4858-9400. Correspondencia: josedariopm33@gmail.com 3. Médico general, Universidad San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0001-8168-3138. Correspondencia: tatyporty@gmail.com 4. Médico general, Fundación Universitaria San Martín, Pasto, Colombia. Departamento de Pediatría, Hospital Infantil Los Ángeles, Pasto, Colombia. Código ORCID: 0000-0003-3587-4966. Correspondencia: danielitalasso@hotmail.com
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Se ha considerado que aproximadamente el 95% de los niños han sido infectados por VSR, predominantemente los menores de 2 años. Un estudio demostró la infección por este virus como la principal causa de afectación respiratoria entre una amplia gama de patógenos, siendo el causante principal de neumonía diagnosticada radiográficamente en los Estados Unidos. La neumonía por VSR es una infección de la que se han reportado alrededor de 5 millones de casos en los países desarrollados. Además, se ha visto que mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede identificarse el VSR como organismo causal de neumonía adquirida en la comunidad en el 11% de los casos. Existen factores de riesgo que han contribuido al incremento de la enfermedad, como prematuridad y enfermedades pulmonares crónicas (displasia broncopulmonar, fibrosis
Los seres humanos nacen con casi todas sus vías respiratorias y alvéolos, por lo que la luz de los bronquíolos en las vías respiratorias es relativamente más pequeña que la de un adulto y, por tanto, es más propensa a la obstrucción. Las infecciones del tracto respiratorio inferior generan hiperreactividad del músculo liso, que coincide con la inflamación de las vías respiratorias y las comprime. Por ende, la inflamación de las vías aéreas en desarrollo las hace más susceptibles a una mayor retracción, que se presenta como sibilancias y crup. Además, se ha asociado que los bebés prematuros pierden parcialmente o por completo la ventana del tercer trimestre, durante la cual la placenta expresa los receptores Fc, que median la transferencia de IgG materna al feto, nacen con una protección humoral reducida contra la infección y alcanzan concentraciones más bajas de IgG materna. Esto se ve agravado por las respuestas mediadas por células T, que son ineficientes porque estas también maduran, principalmente durante el último trimestre del embarazo. El desarrollo de displasia broncopulmonar y otras condiciones respiratorias crónicas amplifica el riesgo de gravedad de las infecciones, principalmente debido a la limitación de la reserva pulmonar funcional, la arquitectura distorsionada de la vía aérea y la promoción
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Se ha observado que en el paciente pediátrico no todas las infecciones son catastróficas y los resultados varían ampliamente, desde la resolución sin complicaciones hasta el ingreso al hospital, con un resultado que puede llevar a estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). El impacto económico de la enfermedad es revelador en los sistemas de salud del mundo. Un estudio investigó los costos asociados a la infección por VSR en pacientes pediátricos en Canadá y estimó que el costo anual de VSR para el sistema de atención médica es de 18 millones de dólares canadienses. En cambio, en Estados Unidos, estos costos son mucho más altos, con más de 600 millones de dólares por año en atención médica total debido a las infecciones por VSR en los pacientes (de 1999 a 2004).
quística y enfermedad pulmonar intersticial) o enfermedades cardíacas congénitas con repercusión hemodinámica importante; sexo masculino, hacinamiento, ausencia de lactancia materna e inmunodeficiencia. Los únicos factores de riesgo independientes reportados para hospitalización prolongada por infección por VSR son la prematuridad y la edad temprana, la cual tienen muy poco efecto en el control de la carga de infección por VSR. Una de las razones principales por la que los niños, particularmente el grupo de edad menor de 2 años, apela a un mayor riesgo de infección por el virus es la alta relación superficie/volumen de las vías aéreas en desarrollo.
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VSR son un factor de riesgo incontrovertible para bronquiolitis obliterante, que produce la muerte en el 20% de los casos. La infección por VSR en pacientes con trasplante halogénico de células madre conduce a una ITRI, que se asocia a un mayor riesgo de muerte en hasta el 70% de los infectados.
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de la cascada proinflamatoria. Adicionalmente, los obstáculos para el acceso al palivizumab, herramienta fundamental en el control y la prevención de la enfermedad respiratoria, hacen más susceptible a este grupo de pacientes. Este escenario incrementa considerablemente el perjuicio de la enfermedad, que figura como factor de riesgo socioeconómico sumado a la constelación de los componentes biológicos anteriormente descritos.
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PATOGÉNESIS
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La infección por VSR es la más prevalente del tracto respiratorio inferior detectada en el panel de virus respiratorios comunes. El aumento de la retracción es probablemente un producto de la inflamación de las vías respiratorias y un perfil hiperreactivo heredado debido a la infección viral. Se destaca un reciente descubrimiento del eje interleucina 33 (IL-33) inducido por el VSR, que puede potenciar el desarrollo de hiperreactividad a largo plazo en las vías respiratorias. La carga viral se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, como es el caso con muchos otros virus respiratorios comunes. Por consiguiente, la gravedad de la infección dicta el grado de inflamación. El VSR provoca una inflamación intensiva de neutrófilos en las vías respiratorias durante la ITRI y la infección del tracto respiratorio superior (ITRS) en los lactantes. La infección puede ir acompañada de eosinofilia, que es particularmente marcada en los casos más graves de ITRI. El VSR es relativamente menos citopático que otros virus respiratorios. Por lo tanto, se ha sugerido que la mayor parte del daño causado en las vías respiratorias durante la infección está mediada por la respuesta inmunitaria y no por la replicación viral en sí misma. En resumen, recientemente se han producido avances significativos en nuestra comprensión de los elementos desencadenantes por la infección viral, que puede conducir a secuelas crónicas como el asma y otras enfermedades pulmonares obstructivas.
A continuación, se hace hincapié en algunos de los principales fundamentos que intervienen en el desarrollo de la enfermedad.
Protección del sistema inmunitario y su correlación con el VSR La protección y el aclaramiento de la infección por VSR probablemente estén mediados por un equilibrio de anticuerpos neutralizantes de la respuesta inmunitaria humoral y las células T citotóxicas de la respuesta inmunitaria celular. Aunque no está claro cuándo llegan al sitio de la infección, los neutrófilos contribuyen con la mayor proporción de leucocitos en las vías respiratorias de los pacientes infectados por VSR, lo que representa del 73% al 90% de las células inflamatorias; estos son seguidos por los linfocitos T citotóxicos y linfocitos T helper (Th; o cooperadores). Las células T citotóxicas destruyen a las células infectadas y, por lo tanto, aportan en la resolución de la infección. De acuerdo con muchos tipos de infecciones virales, el aumento de las células T CD8+ citotóxicas se asocia a la eliminación del VSR. Las deficiencias en las células T CD4+ y CD8+ citotóxicas se han asociado a infecciones mortales por el VSR en los lactantes y en los inmunocomprometidos. Los niveles de anticuerpos evitan la reinfección al opsonizar los epítopos virales necesarios para la entrada del virus. Es necesaria una respuesta tanto humoral como celular del sistema inmunitario para controlar la infección por VSR.
Infiltración de los eosinófilos en la vía aérea durante la infección por VSR El análisis histopatológico en los especímenes de autopsia demostró niveles elevados de eosinófilos en las vías respiratorias de los niños que sucumbieron ante la infección por VSR. La causa principal de la producción de eosinófilos durante la replicación del VSR es probablemente la expresión de IL-5 y eotaxina, citocina de los Th2 que son inducidas por la glicoproteína
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Hallazgos patológicos de la infección por RSV Los hallazgos más importantes se han realizado a través de la observación de ayudas diagnósticas como el lavado broncoalveolar, las biopsias de secreciones y las muestras histopatológicas derivadas de autopsias de casos graves y fulminantes. En casos graves de VSR, la mayor parte del daño a las vías respiratorias se debe a la respuesta inmunitaria por la infección por VSR. El daño se concentra con mayor frecuencia alrededor de los bronquios y los bronquíolos. De igual forma, hay signos histopatológicos particulares causados por la replicación viral en las células epiteliales bronquiales, incluida la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos granulares y células sincitiales gigantes multinucleadas, que se tiñen intensamente para el antígeno de VSR. En este contexto, la afectación de los alvéolos lleva a su obstrucción por los desechos necróticos infectados por el VSR que se han desprendido de los bronquios y bronquíolos. La replicación del virus en las células de la vía aérea se da aproximadamente en 8 días. Se ha pretendido que las células columnares infectadas por VSR finalmente se desprenden a los bronquíolos de las vías respiratorias inferiores y causan obstrucción. El efecto de
Obstrucción de la vía aérea inferior durante la infección por VSR Las inclusiones celulares que causan obstrucciones de las vías respiratorias inferiores consisten en moco, restos celulares y ADN. Una gran proporción de los desechos celulares se define en la infiltración de neutrófilos en el tracto respiratorio inferior durante la infección por VSR. Se ha observado el agotamiento de los neutrófilos durante la infección, que provoca un ligero aumento en la carga viral, aunque hay una disminución significativa en el moco de las vías respiratorias, que se atribuye a la disminución del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) y a la interleucina 13 (IL-13) y los linfocitos T CD4. El atrapamiento extracelular de neutrófilos proporciona un sinergismo de las obstrucciones viscosas y ricas en ADN. Aunque tradicionalmente se identifica como de naturaleza antibacteriana, los neutrófilos se encargan de expulsar su ADN genómico junto con proteínas antimicrobianas, como la elastasa de neutrófilos y la mieloperoxidasa. Los neutrófilos sirven para atacar a los patógenos, incluido el VSR. Las partículas intactas de VSR y la proteína de fusión de VSR-F purificada inducen los neutrófilos mediante una proteína-cinasa, los
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No obstante, también se ha observado infiltración variable de eosinófilos. Un estudio reciente demostró el mismo grado de severidad de la enfermedad por VSR con el nivel de eosinófilos, aunque hubo altos niveles de expresión de IL-5. Por lo tanto, esto sugiere que la eosinofilia puede ser un indicador destacado de la activación de la respuesta Th2 del sistema inmunitario a la infección por VSR.
desprendimiento se asigna a la actividad de una de las dos proteínas accesorias de VSR, denominada NS-2. Estos hallazgos evocan la obstrucción de las vías respiratorias que ocurre en los lactantes infectados con el virus durante las infecciones del tracto respiratorio inferior. El estudio de Liesman y colaboradores sugiere que la ruta de ITRI producida por el VSR está asociada a que las células cilíndricas ciliadas infectadas, que se desprenden del tracto respiratorio superior, se desplacen –por gravedad– hacia el tracto respiratorio inferior, lo que está mediado por la proteína accesoria NS-2 del VSR, y así el virus impregnado en los desechos desprendidos puede transmitir la infección a los bronquios de última generación en el tracto respiratorio inferior.
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G del VSR. Como resultado, se ha asumido que la eosinofilia es un factor fundamental en el desarrollo de la patología. La infiltración eosinofílica se asocia a asma alérgica mediada por Th2 y a bronquitis eosinofílica.
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TLR4, la p38 activada por mitógeno (MAP), la cinasa regulada por señal y las cinasas 1 y 2 (ERK1/2) dependientes de MAP-cinasa. Esto abre la posibilidad de un efecto inmunopatogénico que contribuye a la patología del VSR al exponer los tejidos del huésped a las histonas y mieloperoxidasas asociadas, que son tóxicas y ocasionan destrucción tisular. Los neutrófilos aislados de pacientes asmáticos respondieron a las partículas virales de VSR en el inóculo, secretando una mayor cantidad de IL-8. Por lo tanto, la producción exagerada de los neutrófilos y su mecanismo de acción durante la infección viral también podrían ser un mecanismo de exacerbación del asma inducida por VSR.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Las manifestaciones clínicas son diversas y podrían ocasionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y lactantes menores. Los niños con infección del tracto respiratorio inferior pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torácico. Esporádicamente se acompañan de dolor abdominal y/o vómitos y cefalea. La fiebre y la tos son los signos referidos más comunes, si bien cualquiera de ellos puede estar ausente. De acuerdo con las guías de la Sociedad Torácica Británica, los criterios diagnósticos que se deben tener en cuenta para sospechar neumonía bacteriana son fiebre de 38,5°C, frecuencia respiratoria mayor de 50 respiraciones por minuto y retracciones intercostales, mientras que se debe realizar la impresión diagnóstica de neumonía viral cuando se presenten sibilancias, fiebre menor de 38,5°C y retracción intercostal más marcada. Sin embargo, cabe mencionar que los síntomas y signos de la neumonía bacteriana y viral son variables y superpuestos. Los mencionados en este apartado son, si acaso, los más importantes para pensar en la enfermedad.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de neumonía viral está retratado en la detección del antígeno viral en especímenes del tracto respiratorio superior (aspirado nasofaríngeo) y muestras del tracto respiratorio inferior (esputo inducido) para cultivo o microscopia. A pesar de que estas técnicas han sido las convencionales por varios años, la introducción de la PCR ha permitido la capacidad de detectar los virus, incluidos los que son difíciles de cultivar. Al menos 26 virus han sido identificados como agentes causales para neumonía viral. A pesar de los avances en este campo, que no son despreciables, establecer la causa de la neumonía viral en algún contexto siempre es complicado, pues los especímenes del tracto respiratorio inferior pueden ser difíciles de obtener. Además, se ha revisado en los estudios pediátricos que asegurar que las muestras del esputo inducido sean representativas también es un desafío. Los especímenes de alta calidad pueden ser obtenidos por aspiración de aguja torácica, pero la técnica no ha sido adoptada ampliamente en lo concerniente a su seguridad, a pesar de la baja frecuencia de complicaciones y a que no es una técnica muy usada en Colombia. Ahora, si los especímenes nasofaríngeos se logran adquirir, diferenciar una colonización de una verdadera infección también resulta difícil. Muchos estudios han logrado demostrar que, en niños, el aspirado nasofaríngeo es considerado el espécimen ideal. El 95% de los virus respiratorios se encuentran en el aspirado nasofaríngeo de niños con infección respiratoria. En conclusión, los métodos basados en PCR son dos o cinco veces más sensibles que los métodos de diagnósticos convencionales (cultivo, detección de antígeno e identificación serológica) para la detección de los virus respiratorios, lo que los hace superiores. El desarrollo del panel respiratorio multiplex
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Es necesario poseer la capacidad de diferenciar la neumonía bacteriana y viral por las implicaciones en el manejo. A pesar de los avances en esta materia, los exámenes diagnósticos todavía fallan en este sentido. Por tanto, otras variables han sido tomadas en cuenta para intentar esclarecer esta distinción (Tabla 1). Otros exámenes pueden resultar útiles en la configuración del cuadro clínico. El cuadro hemático nos permite un abordaje paraclínico inicial en compañía de las concentraciones séricas de proteína C-reactiva para guiarnos en la sospecha infecciosa. El uso de la procalcitonina en la práctica clínica debe estar inmerso en el contexto de la identificación de una infección bacteriana y la contribución en la orientación de la terapia. No obstante, el papel exacto de la procalcitonina en el manejo de la neumonía se encuentra sujeto a discusión y debate. La Sociedad Americana de Tórax recomienda que el diagnóstico de neumonía debe formalizarse con base en la radiografía de tórax. Los
Variable
Origen viral
Origen bacteriano
Lento
Rápido
Manifestaciones clínicas
Rinitis, sibilancias
Fiebre alta, taquipnea
Hemograma
<10 ×109 células/L
>15×109 células/L
Proteína C-reactiva
<20 mg/L
>60 mg/L
Procalcitonina
<0,1 µg/L
>0,5 µg/L
Radiografía de tórax
Infiltrados intersticiales bilaterales
Infiltrados alveolares lobares
Inicio
Tomada y adaptada de: Ruuskanen, et al. Lancet. 2011;377:1264-75.
infiltrados intersticiales generalmente sugieren neumonía de origen viral y los infiltrados alveolares indican causa bacteriana. Se ha visto que ambas manifestaciones pueden inducir a un amplio rango de cambios radiográficos, y los hallazgos solo pueden ayudar en casos específicos de neumonía. En un estudio pediátrico que incluyó 137 lactantes, la neumonía bacteriana fue observada en 97 (71%) de estos, quienes presentaban infiltrados alveolares, y la neumonía viral fue establecida en 40 (49%) de los niños con evidencia de cambios intersticiales. De 85 niños con neumonía neumocócica bacteriana, el 91% (77 pacientes) presentó infiltrados alveolares y el 9% (8 pacientes) restante mostró infiltrados intersticiales. Por otra parte, la indicación de tomografía axial computarizada (TAC) en neumonía viral no es muy clara, aunque esta ha sido usada cuando la radiografía de tórax no es concluyente, en la que se observan opacidades en ramificaciones, consolidaciones multifocales y en vidrio esmerilado sin ninguna
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En un estudio realizado por Viola y colaboradores, en el que se analizaron 185 muestras de hisopados y aspirados nasofaríngeos para la detección de virus respiratorios usando PCR, 96 (60%) de estas fueron positivas; donde más se aislaron virus (56%) fue en la unidad de cuidados intensivos (UCI); de estos, el VSR se identificó en un 1%. De igual forma, Corzo y colaboradores determinaron, mediante PCR, infección viral en menores de 5 años, siendo el rinovirus el más frecuente, con un 29%, mientras que para el VSR se registró una frecuencia del 4,2%.
Tabla 1.Variables usadas para distinguir entre neumonía bacteriana y viral
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permite detectar 15 virus diferentes. El uso de este examen ha venido convirtiéndose en el estándar para la identificación de los virus respiratorios. En el contexto colombiano, está ampliamente validado en algunos de los principales centros hospitalarios, tanto en adultos como en pacientes pediátricos.
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evidencia de neumonía bacteriana concomitante. En Colombia, la radiografía de tórax sigue siendo el instrumento básico de aplicación inmediata; en conjunto con los signos y síntomas y los exámenes paraclínicos, nos permite alcanzar el diagnóstico en casos determinados y por su costo-efectividad resulta de más fácil acceso que la TAC de tórax.
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MANEJO
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No existen antivirales específicos que hayan probado utilidad clínica. Solo la ribavirina se ha ensayado en niños con cuadros muy graves, con resultados discordantes; además, deben tenerse presentes sus efectos adversos antes de prescribirla. Los medicamentos antivirales, los broncodilatadores y los corticoides son de discutible beneficio. El tratamiento básico consiste en mantener la vía aérea superior permeable de secreciones faríngeas y con la higiene nasal facilitar una buena hidratación y una alimentación que le permitan tolerar al paciente los primeros días de la enfermedad, además de monitorizar la saturación de oxígeno si hay franca dificultad respiratoria y administrar oxígeno, si se requiere. Actualmente hay muchas formas de administrar oxígeno suplementario, desde cánula nasal convencional hasta ventilación asistida, que han mejorado notablemente el pronóstico de los casos graves en lactantes. En neonatos con alto riesgo se debe iniciar palivizumab, un anticuerpo monoclonal que es usado para prevenir las admisiones en un 50% en los lactantes prematuros. En Colombia, la guía de actualización del Ministerio de Salud del año 2014 recomienda que en todos los recién nacidos prematuros y lactantes, especialmente en los niños prematuros con displasia y sin displasia broncopulmonar, se deben tomar las precauciones universales para disminuir el riesgo de contagio de las enfermedades respiratorias. En los recién nacidos prematuros, definido como los nacidos a la semana 35 de gestación o antes, la inmunización profiláctica con palivizumab
disminuye la probabilidad de hospitalización por VSR, pero sin prevenir completamente la infección o disminuir la mortalidad o letalidad. Se debe administrar una dosis cada 30 días en todo recién nacido prematuro menor de 32 semanas o en todo prematuro con antecedente de cardiopatía congénita o con diagnóstico de displasia broncopulmonar, mientras dure la epidemia o hasta que el niño supere los 6 meses de edad; luego se suspende la administración independientemente del número total de las dosis aplicadas. Se considera pertinente consultar la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud para ampliar esta información.
CONCLUSIONES La neumonía por virus sincitial respiratorio (VRS) es una infección que ha venido presentándose con mayor gravedad y es una de las causas de hospitalización más graves en el paciente pediátrico. En Colombia contamos con algunos datos que han descrito y evaluado infecciones respiratorias mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se pretende suministrar los fundamentos teóricos más sobresalientes para abordar de manera oportuna a los pacientes con infección por VSR, con el fin de disminuir de forma categórica las hospitalizaciones innecesarias y los desenlaces fatales. La neumonía viral por VSR sigue siendo la primera causa de hospitalización en los pacientes pediátricos. En resumen, recientemente se han producido avances significativos en nuestra comprensión de la patogénesis y de los elementos desencadenantes de la infección viral, que puede conducir a investigaciones futuras para el desarrollo de herramientas terapéuticas innovadoras. No existen antivirales específicos de probada utilidad clínica. La ribavirina ha sido ensayada en niños con cuadros muy graves, con resultados discordantes. Se recomienda el uso de palivizumab como profilaxis de esta infección para disminuir la probabilidad de hospitalizaciones en aquellos recién nacidos
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prematuros, según las indicaciones de la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud.
Conflicto de interés Los autores declaran no poseer ningún conflicto de interés.
Agradecimientos Al Hospital Infantil Los Ángeles, en Pasto, Colombia, por ser el escenario clínico que nos estimula cada día en nuestra formación para salvaguardar la vida de los niños.
Contribución de los autores Todos los autores revisaron y aprobaron el manuscrito final para su publicación.
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viral de infección respiratoria aguda en niños menores
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EXAMEN CONSULTADO
6. Uno de los siguientes no es un factor de riesgo asociado a la neumonía por VSR en bebés prematuros: a. Falta de expresión de los receptores Fc en la placenta materna b. Respuesta inmunitaria mediada por células T ineficientes c. Desarrollo de displasia broncopulmonar d. Alta relación superficie/volumen de las vías aéreas en desarrollo e. Mínima o nula transferencia de IgM materna 7. Con respecto a la expresión de los receptores Fc en la placenta, se podría considerar lo siguiente: a. Aumentan el tráfico celular de los linfocitos B contra la infección viral. b. Permiten la expresión de IL-33 para mediar la respuesta humoral. c. Facilitan la mediación de la transferencia de la IgG materna al feto. d. Interactúan con las células de Hofbauer para transferir IgM. 8. La respuesta inmunitaria utiliza como mecanismos de defensa varias vías de señalización en la patogénesis del virus sincitial respiratorio; una de las principales se caracteriza por: a. Los neutrófilos son las primeras células que aparecen en el sitio de infección y son preponderantes en la infección por SRV. b. El virus sincitial respiratorio es un virus muy citopático, que causa esfacelación y necrosis a nivel alveolar. c. Los linfocitos T CD4+ contribuyen en la expresión de FNT-α e IL-6. d. Los linfocitos B interactúan con la proteína NS-2 para el reconocimiento de los antígenos.
9. Un elemento esencial que permite distinguir a la neumonía viral es: a. La procalcitonina se encuentra en niveles iguales o mayores de 1,0 µg/L. b. Los reactantes de fase aguda se elevan al cuarto y quinto día después de la infección. c. La proteína C-reactiva se eleva tres veces al nivel basal. d. En la radiografía de tórax se evidencian infiltrados intersticiales bilaterales. 10. El factor de riesgo que está asociado a mayor mortalidad en neumonía por VSR es: a. Displasia broncopulmonar b. Trasplante de medula ósea c. Inmunodeficiencia d. Prematuridad