Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal Laura Payares Salamanca, MD1 María Elena Venegas, MD2
A partir de la entrada en vigencia de la Ley 1980 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social, se ha garantizado a todos los recién nacidos del territorio colombiano en forma obligatoria y gratuita el tamizaje neonatal (detección temprana de ceguera, sordera, errores congénitos del metabolismo y enfermedades congénitas que tengan tamizaje, como las cardiopatías congénitas). La detección temprana de la sordera en el tamizaje neonatal hace parte de la ruta de atención integral a la embarazada y el recién nacido; por lo tanto, debemos reconocer los factores de riesgo que puedan afectar el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal, las pruebas diagnósticas disponibles y el tratamiento oportuno que nos permita, como país, alcanzar la meta trazada por el Gobierno para nuestros niños y niñas.
El objetivo es generar un diagnóstico temprano de la salud auditiva con la detección oportuna en caso de enfermedad (sordera), que evite su progresión, secuelas y discapacidad, así como modificar su calidad o expectativa de vida. Las secretarías de salud, las EPS y las IPS deben, por tal motivo, proveer las condiciones necesarias para que no se produzcan barreras en la realización de este diagnóstico en todo el territorio nacional. El sistema auditivo de un niño es relativamente completo y se desarrolla mucho antes del nacimiento en los humanos. Estudios sobre la audición en fetos demuestran que la estructura acústica fetal puede permitir la transmisión de sonidos desde el útero, no solo internos (de la madre y del feto), sino también de procedencia externa, que incluyen el habla. Esto lo convierte en una vía importante de aprendizaje, generadora de una variedad de respuestas complejas, que incluyen cambios en el sistema
1. Residente de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 2. Pediatra neonatóloga, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia. 3. Pediatra neonatólogo, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia.
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INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL TEMA
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Hernando M. Baquero L., MD3
Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal
nervioso central y periférico. Sin embargo, su refinamiento continuo a lo largo de la infancia y la adolescencia, donde el ambiente acústico y la organización de la corteza auditiva desempeñan un papel crítico, hacen difícil establecer una edad aproximada en la que el niño alcance el desarrollo adulto.
CONCEPTOS BÁSICOS
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La audición no solo es transmisión de sonido, por lo que se hace necesario el concepto de espacio auditivo como aquel conjunto de sonidos que llegan hasta nosotros en una situación ambiental concreta, que integra más de un sistema perceptivo. Un ejemplo de lo anterior es la actividad en el neonato ante un sonido donde espacios como el bucal y el auditivo no se encuentran coordinados, pero que, al cabo de los 2 años, ya se perciben como uno solo.
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La audición se activa con la emisión de sonidos en el sistema auditivo como evento acústico físico y luego pasa al sistema cognitivo como evento psicológico, para informar los atributos de la fuente sonora como identificación y localización, entre otros. Los neonatos giran la cabeza hacia el hemisferio en el cual está la fuente de sonido, pero no poseen una localización plenamente desarrollada. Esta inmadurez neonatal se manifiesta desde el primer mes como reflejo subcortical y evoluciona a los 4 meses como respuesta cortical de carácter volitivo. El evento acústico físico definido como sonido es una vibración que pasa a través de un medio (usualmente aire) y se caracteriza por tener intensidad (volumen), frecuencia (sonidos agudos o graves), periodicidad (repetición del evento) y duración (tiempo de las vibraciones). El ruido o contaminación acústica hace referencia a un sonido que puede resultar perjudicial para la salud humana al provocar sordera o pérdida de la audición.
Procedimientos hospitalarios necesarios como monitorizaciones electrónicas, colocación de vías endovenosas, succiones o realización de imágenes son estresantes para el neonato y alteran su sueño. Otras fuentes de estrés neonatal como la presencia de ruido en forma sostenida afectan su capacidad auditiva, que se encuentra ya en riesgo por la administración de fármacos, como la velocidad de infusión de los aminoglucósidos, y de patologías, como prematuridad, sepsis, hipoxia, e ictericia. Estos hechos obligan a controlar los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) como mecanismo de protección auditiva, ya que este factor de riesgo es modificable. Esta revisión ilustra la influencia de los estímulos sonoros (voz de los padres, musicoterapia, sonidos fisiológicos y ruido) in utero y en la etapa neonatal durante el desarrollo de la vía auditiva, especialmente en los niños que ingresan a las UCIN.
DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DEL SISTEMA AUDITIVO Comprender el desarrollo y funcionamiento del sistema auditivo ayudará a la detección de sus alteraciones y generará la oportunidad de brindar un tratamiento adecuado dentro de los primeros 6 meses de vida del niño. El oído consta de tres partes desde el punto de vista anatómico: •• El oído externo, formado por la oreja (pabellón auricular), el meato acústico y la capa externa de la membrana timpánica (tímpano). •• El oído medio, formado por tres huesecillos auditivos (huesos pequeños del oído: martillo, yunque y estribo), que conectan la capa interna de la membrana timpánica y la ventana oval del oído interno.
Laura Payares Salamanca, María Elena Venegas, Hernando M. Baquero L.
•• El oído interno, compuesto por el órgano vestibulococlear, que se encarga tanto de la audición como del equilibrio.
encuentra entre los dos laberintos; esta, a su vez, está formada por el filtrado sanguíneo y el líquido cefalorraquídeo.
Los oídos externo y medio se ocupan de la transferencia de ondas sonoras hacia el oído interno, el cual las convierte en impulsos nerviosos y registra cambios del equilibrio.
DESARROLLO DEL OÍDO INTERNO (3. A SEMANA DE GESTACIÓN HASTA LOS 16 AÑOS)
El oído interno o laberinto se ubica dentro del hueso temporal e incluye dos canales: el coclear y el vestibular, o laberinto óseo y laberinto membranoso. La endolinfa está contenida en el laberinto membranoso y la perilinfa se
El oído interno es la primera de las tres partes anatómicas de este órgano en comenzar su desarrollo. Deriva del ectodermo superficial que forma las placodas auditivas, una a cada lado del mielencéfalo (Figura 1). Estas placodas
Figura 1. Dibujos del desarrollo temprano del oído interno. A. Vista dorsal de un embrión de aproximadamente 22 días, que muestra las placodas óticas. B, D, F y G. Secciones esquemáticas coronales, que muestran las etapas sucesivas en el desarrollo de las vesículas óticas. C y E. Vista lateral de las regiones craneanas de embriones de aproximadamente 24 y 28 días, respectivamente. B
Placoda ótica
Pliegue neural Nivel de la sección B
Ectodermo de superficie
Placoda ótica
Notocorda
D C
Nivel de la sección D
Mesénquima
Fosa ótica Placoda ótica
Fosa ótica Tubo neural
F
Vesícula ótica
G
Ectodermo de superficie
Nivel de la sección F
E
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Cerebro posterior en desarrollo
Sitio de vesícula ótica
Vesícula ótica
Modificada de: Moore KL, Persaud TV, Torchia MG (editores). The Developing Human. 10.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2016.
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Surco óptico
A
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auditivas rápidamente pasan de fosas a vesículas auditivas (otocisto), que contienen endolinfa (Figura 2). Las vesículas auditivas dan origen al laberinto membranoso, que tiene dos partes: •• El sáculo y el conducto coclear, que penetra en el mesénquima en forma de espiral, junto con el ganglio estatoacústico (células sensoriales del VIII par craneal) y conforman el órgano de Corti.
•• El utrículo y los conductos semicirculares y el conducto endolinfático, que da origen a tres conductos semicirculares que tienen células sensitivas que mantienen el equilibrio. El laberinto membranoso se encuentra tapizado por células mesenquimatosas de origen mesodérmico, que forman una matriz cartilaginosa a partir de la semana 8, que es la base para formar el laberinto óseo verdadero, que tiene lugar entre la semana 16 y 23 de gestación.
Figura 2. Esquema de desarrollo de los oídos externo y medio. Obsérvese la relación existente entre estas partes del oído y la vesícula cristaliniana, primordio del oído interno. A. Cuatro semanas; se ilustra la relación de la vesícula cristaliniana con el aparato faríngeo. B. Cinco semanas; se muestran el fondo del saco tubotimpánico y los cartílagos del arco faríngeo. C. Etapa posterior; se señala el fondo del saco tubotimpánico (futura cavidad timpánica y antro mastoideo), que comienza a rodear los huesecillos. D. Etapa final del desarrollo del oído; se muestra la relación del oído medio con el espacio perilinfático y el meato acústico externo. Obsérvese que la membrana timpánica se desarrolla a partir de las tres capas germinales: ectodermo superficial, mesénquima y endodermo del receso tubotimpánico.
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Vesícula ótica
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Primer surco faríngeo
Primera bolsa faríngea
Primera membrana faríngea
Primer arco faríngeo
Ectodermo de superficie
Vesícula ótica
Pared del cerebro posterior
Receso tubotimpánico
Faringe primordial
A
B
Maleo
Desarrollo de meato acústico externo
Tapón meatal
Derivativos de segundo arco cartilaginoso faríngeo
Derivativos del primer arco cartilaginoso faríngeo
Yunque
Estribo
Segundo arco faríngeo
Hueso temporal escamoso
Cápsula ótica cartilaginosa
Espacio perilinfático Laberinto membranoso
Vesícula ótica
Cavidad timpánica Meato acústico externo
Cavidad timpánica
Membrana timpánica Hueso pétreo temporal
Tubo faringotimpánico
C
D
Modificada de: Moore KL, Persaud TV, Torchia MG (editores). The Developing Human. 10.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2016.
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Maduración y diferencias del oído interno fetal hasta la adultez que influyen en la audición
DESARROLLO DEL OÍDO MEDIO (4-34 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL)
•• El oído interno termina su maduración fetal al octavo mes de gestación con la organización de las conexiones aferentes y eferentes. •• El reflejo estapedio o acústico aparece en las primeras semanas de vida extrauterina, pero en etapa neonatal necesita de sonidos de gran intensidad para producirlo. •• Las conexiones neuronales se aumentan al nacimiento, la mielinización del nervio auditivo y del tronco encefálico se completa a los 6 meses posnatales, aunque las vías que van a la corteza cerebral continúan mielinizándose hasta los 5 años y la respuesta adecuada de la corteza auditiva está completamente madura entre los 14 y 16 años.
El oído medio es una cavidad cuadrada ubicada en el peñasco del hueso temporal, en la parte superior del cerebelo y entre el encéfalo y el tímpano. Está formado por la caja timpánica, los huesecillos del oído, los músculos de los huesecillos, las celdas mastoideas y la trompa de Eustaquio.
Cuando el oído medio entra en contacto con el oído externo, se completa la membrana timpánica, aproximadamente a las 24 semanas de gestación.
Maduración y diferencias del oído medio fetal hasta la adultez que influyen en la audición •• Los huesecillos del oído alcanzan un grado parecido al del adulto al octavo mes de embarazo. •• La trompa de Eustaquio, en cuanto a longitud y diámetro, es menor que la del adulto, lo que aumenta el riesgo de infecciones y tiene la posibilidad de provocar pérdidas auditivas.
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•• Displasia de Bing-Siebenmann (displasia completa del laberinto membranoso). •• Displasia de Scheibe (displasia cocleosacular uni o bilateral, que puede asociase a algunos síndromes). •• Aplasia de Michel (agenesia del laberinto óseo y membranoso y de los nervios auditivo y vestibular, autosómica dominante; los oídos medio y externo pueden ser normales). •• Displasia de Mondini (malformación de la cóclea, desarrollo incompleto del laberinto, autosómica dominante; puede presentarse con algunos síndromes). •• Síndrome de Pendred (hipoacusia neurosensorial bilateral y bocio eutiroideo). •• Síndrome de DiGeorge (anomalías cardíacas, infecciones frecuentes, hendidura del paladar, bajos niveles de calcio y problemas del desarrollo cognitivo). •• Síndrome de Down.
La parte distal de la bolsa faríngea se ensancha y forma la cavidad timpánica primitiva y engloba los huesecillos martillo, yunque y estribo (de origen mesoblástico) a sus tendones y ligamentos y al nervio de la cuerda del tímpano. La parte proximal de la bolsa faríngea se estrecha y forma la trompa de Eustaquio, que comunica con la rinofaringe.
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Alteraciones embrionarias a este nivel:
Inicia su desarrollo del endodermo en la semana 6 de gestación a partir de la primera bolsa faríngea que se ubica entre el oído interno y externo.
Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal
Alteraciones embrionarias a este nivel: •• Malformaciones del laberinto membranoso: -- Displasia completa del laberinto membranoso, displasia membranosa limitada -- Displasia cocleosacular (Scheibe), displasia del giro basal de la cóclea •• Malformaciones del laberinto óseo y membranoso: -- Aplasia completa del laberinto (Michel) -- Anomalías cocleares: aplasia e hipoplasia cocleares -- Cavidad común -- Malformaciones del vestíbulo y laberinto -- Displasia de los canales semicirculares y del vestíbulo.
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DESARROLLO DEL OÍDO EXTERNO (3-32 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL)
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El oído externo está formado por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo y se encarga de la captación y la trasmisión inicial de los sonidos. El pabellón auricular deriva del ectodermo a partir del primer y segundo arco faríngeo a través de los tubérculos de Hiss. Inicia su formación a la octava semana y termina a las 32 semanas de gestación. El conducto auditivo externo deriva de la porción dorsal de la primera hendidura branquial (bolsa faríngea), termina su formación a las 30 semanas y adquiere la longitud del adulto a los 9 años de vida. La membrana timpánica se desarrolla a partir de tres orígenes: •• El ectodermo del primer arco faríngeo. •• El endodermo del fondo del saco tubotimpánico, un derivado de la primera bolsa faríngea. •• El mesodermo del primer y segundo arcos faríngeos.
Maduración y diferencias del oído externo fetal hasta la adultez que influyen en la audición •• Canal auditivo de menor longitud que el del adulto. Esto tiene como consecuencia producir una resonancia diferente del tono, que hace que los niños perciban mejor las tonalidades altas que las bajas y, por tanto, presenten sesgos de localización del sonido y menor separación interaural (tiempo de llegada de un sonido entre un oído y otro), lo que dificulta la localización del sonido. •• El tamaño del tímpano alcanza al del adulto a los 2 años de vida y esto disminuye la amplificación del sonido. Alteraciones embrionarias a este nivel: •• fistulas/hoyuelos; •• apéndices preauriculares; •• síndrome de ojos de gato, síndrome de Wolf, síndrome de Townes-Brocks, síndrome branquio-oto-renal, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Kabuki y síndrome de Miller; •• microtia; •• anotia; •• anomalías del conducto auditivo externo.
PERCEPCIÓN AUDITIVA FETAL La audición es el primer sentido en desarrollarse embriológicamente (tercera y sexta semana de gestación), y a partir de las 24 semanas de gestación, el feto puede oír la voz y el resto de los sonidos corporales maternos que alcanzan el útero (respiración, actividad intestinal, cardiovascular y movimientos físicos). Los sonidos generados fuera del abdomen de las mujeres embarazadas antes de alcanzar el oído interno del feto deben pasar a través de los tejidos y fluidos que rodean la cabeza de este. El feto in utero puede detectar sonidos de baja frecuencia (<500 Hz o <20 dB) producida en niveles confortables para su madre, aunque no puede
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Voz materna Sonidos corporales maternos
El feto detecta in utero los sonidos menores de 500 Hz
Silencio
0 dB
Pisada
10 dB
Viento en los árboles, pájaros cantando
20 dB
Conversación en voz baja
30 dB
Biblioteca
40 dB
Despacho tranquilo
50 dB
Conversación
60 dB
Tráfico en una ciudad
80 dB
Aspiradora
90 dB
Motocicleta con escape ruidoso
100 dB
Concierto de rock
120 dB
Martillo neumático
130 dB
Despegue de avión
150 dB
Explosión de un artefacto
180 dB Precop SCP
Figura 3. Umbral de sonidos detectados por el feto en el vientre materno. El feto in utero puede detectar sonidos de baja frecuencia (<500 Hz) producida en niveles confortables para su madre, aunque no puede detectar sonidos mayores de 500 Hz.
Tabla 1. Escala sonora cotidiana
Fuente: elaborada por los autores.
Durante las siguientes 15 semanas, los sonidos exógenos pueden tener un efecto sobre el comportamiento fetal y el desarrollo del sistema nervioso central y periférico ya que, en las últimas etapas del desarrollo, el feto humano puede escuchar el ambiente sonoro dentro y fuera de su madre.
motora tanto para la música como para la voz, lo que afecta el comportamiento fetal; dicha respuesta depende de la edad gestacional en la que se encuentre, por lo que se concluye que el procesamiento de sonidos completos cambia de patrón a las 33 semanas de gestación.
Arya y colaboradores, en 2012, determinaron que si el feto puede o no detectar una voz por fuera del útero depende de factores como la sensibilidad de su sistema auditivo, el ruido de fondo, la filtración de la señal que pasa a través del tejido, el fluido que rodea la cabeza fetal y, posteriormente, de la transmisión del sonido hasta el oído interno.
UMBRALES AUDITIVOS EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO
Se ha evidenciado que los fetos responden con aceleración de la frecuencia cardíaca y respuesta
La determinación de la respuesta auditiva por el tronco encefálico luego de un estímulo sonoro
El umbral de audición es la intensidad mínima de sonido capaz de ser percibida por el sistema auditivo humano y su valor normal se encuentra entre 0 y 25 dB audiométricos.
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detectar sonidos mayores de 500 Hz (Figura 3 y Tabla 1).
Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal
por medio de potenciales auditivos evocados provee un método objetivo para cuantificar las funciones tanto del aparato auditivo periférico (oído medio y cóclea) como de las vías centrales que cursan a través de este tronco, y es particularmente útil en recién nacidos, en los que los métodos tradicionales de audiometría son difíciles de interpretar.
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Dubowitz y colaboradores realizaron un estudio en el que determinaron los umbrales auditivos en recién nacidos a término y pretérmino por medio de respuestas auditivas del tronco encefálico. Los autores evidenciaron que los umbrales auditivos de los neonatos disminuyen conforme aumenta la edad y que no hay diferencia aparente entre si la maduración ocurre dentro o fuera del útero.
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El umbral auditivo se definió como la intensidad mínima necesaria para generar una respuesta cerebral, siendo este de 40 dB en pretérminos entre las 28 y 34 semanas de gestación, de 30 dB entre neonatos de 35 y 38 semanas y <20 dB en bebés a término. Esto sugiere que los recién nacidos pretérminos con óptimo desarrollo neurológico tienen un umbral auditivo mucho más alto, por lo que se hace necesario su determinación y seguimiento posnatal a las 40 semanas de edad gestacional con la realización de dos pruebas: emisiones otacústicas y potenciales evocados auditivos. Estas deben interpretarse en paralelo porque dicha estrategia aumenta la sensibilidad de la tamización; en caso de ser anormales, debe remitirse el paciente a otorrinolaringología y a terapia del lenguaje de inmediato.
PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN Según la Organización Mundial de la Salud, la pérdida de audición se da cuando el umbral de audición en ambos oídos es igual o superior a 25 dB. La pérdida de audición puede ser leve, moderada, grave o profunda, afectar a uno o
ambos oídos y entraña dificultades para establecer una conversación o percibir sonidos fuertes. Para propósitos clínicos, un umbral por encima de 20 dB en un paciente debería indicar sospecha de pérdida de la audición y este debe ser remitido a otorrinolaringología de inmediato. Existe evidencia de que la exposición prenatal a contaminación auditiva de la madre por trabajos en ambientes ruidosos (65 a 100 dB por 8 horas al día) es un factor de riesgo importante para la pérdida de la audición infantil; sin embargo, se necesitan más estudios debido a sus limitaciones metodológicas. Adicionalmente, en los neonato prematuros, los estímulos ambientales y en especial los prolongados se perciben como dolorosos, por lo que los niveles de ruido continuo con picos de más de 100 dB pueden tener un impacto negativo para la organización futura del sueño y la ganancia ponderal de estos, además de asociarse a alteraciones neuroconductuales aun en ausencia de daños estructurales específicos.
ESTÍMULOS SONOROS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES El ambiente físico óptimo, psicológico, social y ético de la UCIN es crucial para el mejor desarrollo del neonato. Dentro del ambiente físico, los procedimientos frecuentes como succionadores, colocación de vías endovenosas o realización de imágenes son estresantes para el neonato y también alteran su sueño. Este hecho obliga a que el ambiente físico deba controlarse y con especial énfasis el sonido, entre otras variables. El ruido en UCIN generado por los equipos biomédicos puede ser fácilmente reducido o eliminado con algunos diseños y modificaciones ambientales. Por ejemplo, un sistema de alarma
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Según la Resolución 627 del 7 abril de 2006 del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial de Colombia, los sectores hospitalarios catalogados como ambientes tranquilos deben mantener niveles de ruido diurno en 55 dB y nocturno en 50 dB. No hay especificidad sobre las UCIN. La disminución del ruido en las unidades de cuidados intensivos (UCI), como recomendación del Ministerio de Protección Social de Colombia en el Programa Madre Canguro, busca la protección auditiva y emocional de estos niños vulnerables.
•• Búsqueda activa de ruido y su efecto en la salud de mujeres embarazadas y lactantes. •• Realización de tamizaje auditivo en los lactantes que estuvieron expuestos a ruido excesivo intrauterino o en el nacimiento (incluye a los pacientes que ingresaron a la UCIN). •• Monitorización del sonido en UCIN y dentro de las incubadoras. Un nivel de ruido >45 dB es preocupante y debe ser evitado. •• Aviso a los fabricantes de equipos biomédicos sobre la reducción del ruido de los aparatos. •• El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional debe considerar investigaciones profundas para evaluar la exposición al ruido durante el embarazo. •• Las entidades promotoras de salud y de salud ocupacional deben hacer pesquisas de exposición al ruido en toda mujer embarazada desde el primer control prenatal.
MUSICOTERAPIA
RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
Los tonos, el ruido y el habla no son las únicas formas de estímulo que pueden tener un efecto en el comportamiento y el desarrollo del feto.
En 1997, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó que el nivel de sonido en UCIN no debe exceder los 45 dBA en 24 horas, basados en los criterios de la Agencia de Protección Ambiental (EPA). Sin embargo, estudios posteriores reportaron que las UCIN promedio tienen niveles sostenidos de sonidos ambientales que van desde 53,9 dBA hasta 60,6 dBA. Estos altos niveles sostenidos de sonidos ambientales causan cambios significativos en los signos vitales, la fisiología y el comportamiento de los neonatos en UCIN, incluidos el descenso en la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca alterada, la presión arterial y las alteraciones de sueño, con reducción en su mejoría clínica y en las
Según la National Association for Music Therapy (NAMT), “la musicoterapia es el empleo de la música para alcanzar fines terapéuticos, con recuperación, conservación y mejora de salud mental”; por lo tanto, la musicoterapia se puede implementar en todo tipo de actividades terapéuticas para el mejoramiento de las conductas que se quieren eliminar, por medio de las interacciones sociales con otros integrantes y en la estimulación rítmica de los diferentes instrumentos que deban utilizarse. De acuerdo con la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT), esta técnica trata de hacer un uso profesional de la música y sus elementos como una intervención en los entornos médicos,
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Los pequeños cambios sobre el ambiente sonoro que rodea a los neonatos pueden tener un gran impacto en el cuidado del paciente e incrementar el estado de alerta entre médicos, enfermeras, padres y cuidadores.
tasas de crecimiento, por lo que hace las siguientes recomendaciones:
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silencioso, un sistema métrico de los niveles de ruido al lado de la cuna y un espacio privado para cada paciente.
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educativos y cotidianos, con individuos, grupos, familias o comunidades que buscan optimizar su calidad de vida y mejorar su bienestar físico, social, comunicativo, emocional, intelectual, además de la salud espiritual y el bienestar.
Musicoterapia y audición en el desarrollo
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Los estudios sobre la influencia de las emociones maternas y paternas en los fetos y recién nacidos favorecen el concepto de que las madres son las principales responsables de la calidad del medio intrauterino. La reacción del feto a la música depende del estado “despierto o dormido” en que se encuentre y de la relación afectiva que exista entre la madre y el hijo a través de la música. De alguna manera, los sentimientos maternos se transfieren al feto mientras escucha la música y en esta experiencia influyen las emociones de la madre.
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Cuando el feto escucha sonidos y voces, se observan cambios en los patrones de la respiración y de los movimientos de la cabeza, los ojos y las extremidades y gestos en sus expresiones faciales aún antes de nacer, lo cual hace pensar que hay relación de causa-efecto entre las voces y la música en los fetos. No solo se ha planteado la hipótesis de que los fetos pueden percibir música, sino también que pueden diferenciar tipos de música y demostrar preferencias musicales (canciones de cuna, música popular, regional, indígena, en vivo o grabaciones de los padres, tarareos o música clásica, entre otros). Un estudio llevado a cabo por Olds encontró incluso que los gemelos tienen repuestas diferentes. El uso de la musicoterapia en las UCI se considera como una intervención terapéutica tan importante como el programa madre canguro y los cuidados centrados en el neurodesarrollo. Estas intervenciones, junto con la musicoterapia,
han demostrado mejorar el desarrollo psicomotor, cognitivo y el crecimiento sano en los pacientes prematuros, y disminuir así las secuelas inherentes al nacimiento pretérmino. Diversos estudios se han encargado de evaluar los potenciales beneficios de la musicoterapia en el desarrollo neurosensorial del feto y del neonato. Ettenberger y colaboradores determinaron que la musicoterapia durante el plan canguro tuvo efectos positivos en el desarrollo fisiológico de los neonatos y puede ayudar a los padres a reducir los niveles de ansiedad y mejorar los lazos entre padres e hijos. Los niños prematuros son vulnerables a varias formas de discapacidad, secuelas a largo plazo e incluso mayor mortalidad. Existen métodos de intervención no farmacológicos como la musicoterapia que crecen exponencialmente en las UCIN, con resultados positivos inmediatos y a corto plazo, lo que ha promovido que más de 400 profesionales de música alrededor del mundo hayan obtenido entrenamiento especial para ello. Un metaanálisis publicado sobre la influencia de la musicoterapia en pretérminos y en sus padres determinó que existe una fuerte tendencia a facilitar la participación de los padres en la musicoterapia, ya sea usando a madres como protagonistas, grabaciones o incluyendo a padres y cuidadores cuando fuera aplicable. Aunque existe suficiente evidencia para confirmar una gran cantidad de efectos favorables (como la estabilización de los signos vitales y de la frecuencia cardíaca y respiratoria de los neonatos y disminución de la ansiedad materna) relacionados con la colocación música por 15 minutos diarios en vivo (voz materna, paterna o profesional), o con grabaciones hechas por estos, se hacen necesarias más investigaciones en neonatos pretérmino y a término, así como de las respuestas de los padres a estos efectos.
La experiencia auditiva prenatal puede contribuir al aprendizaje posnatal. Los estímulos familiares pueden calmar el llanto de un recién nacido o estimular respuestas orientadoras a un estado de calma; estos sonidos pueden ser incluso endógenos, como el latido cardíaco de la madre. Se encontró que los recién nacidos que se exponen al sonido de los latidos cardíacos de un adulto (72 latidos por minuto, sonido que se presume les es familiar desde la época fetal más temprana) hizo que estos bebés durmieran más pronto y ganaran peso más rápido que los no estimulados. La particular preferencia de la voz materna en neonatos menores de 2 meses ha sido descrita por varios autores. La explicación a esto podría estar en la asociación posnatal de esta voz con refuerzos positivos más que con aprendizaje prenatal. Algunos autores encontraron casos de bebés que fueron calmados de forma significativa con música a la que fueron expuestos diariamente durante el último trimestre del embarazo.
MEDICAMENTOS Y OTOTOXICIDAD Los fármacos ototóxicos, como los aminoglucósidos, los diuréticos de asa intravenosa en dosis altas y los agentes quimioterapéuticos, como el cisplatino, pueden causar una pérdida auditiva significativa. La pérdida auditiva se vuelve más pronunciada con el uso continuado e incluso puede empeorar después de la suspensión del medicamento. La hipoacusia neurosensorial puede estar asociada a muchos de estos medicamentos:
•• Aminoglucósidos: todos los aminoglucósidos son ototóxicos. Algunos son más vestibulotóxicos que cocleotóxicos. Además, la insuficiencia renal puede aumentar la posibilidad de ototoxicidad. El orden relativo de la cocleotoxicidad es gentamicina > tobramicina > amikacina > neomicina. •• Otros antibióticos: otros antibióticos que pueden causar ototoxicidad incluyen los macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina), la vancomicina y la tetraciclina. Estos medicamentos pueden tener un efecto ototóxico más pronunciado en pacientes con insuficiencia renal. •• Agentes quimioterapéuticos: numerosos agentes quimioterapéuticos pueden causar pérdida auditiva. Los más comunes son cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU), bleomicina y mostaza nitrogenada. La peor ototoxicidad ocurre con cisplatino. •• Salicilatos: la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar pérdida auditiva, que es reversible con la interrupción del medicamento. Se cree que la etiología es la inhibición enzimática, que ocurre solo en dosis muy altas (por ejemplo, 6 a 8 g/d de aspirina). •• Otros medicamentos: los medicamentos antipalúdicos, como la quinina y la cloroquina, pueden causar hipoacusia neurosensorial y tinnitus, pero al igual que con los salicilatos, estos efectos generalmente son reversibles.
CONCLUSIONES El aprendizaje es un proceso cognoscitivo y psíquico determinante de la socialización, en el que escuchar hace referencia a poner atención para que sea captado por el sentido de la audición. En la antigüedad, antes de la aparición de la escritura, para aprender una lengua o un oficio bastaba solo con escuchar. Aunque, en la actualidad, para crear canales de comunicación las manos son vitales, la
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EFECTOS POSNATALES DE LA EXPOSICIÓN AL SONIDO
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Influencia de los estímulos sonoros en el desarrollo de la vía auditiva fetal y neonatal
percepción auditiva eficaz permite interactuar con y aprender mucho más y mejor de un mundo complejo, rodeado de múltiples sonidos que provienen de diferentes fuentes, en especial para el aprendizaje de los niños.
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Comprender el funcionamiento del sistema auditivo ayudará a la detección temprana de las alteraciones en su desarrollo, además de generar la oportunidad de brindar un tratamiento temprano.
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Identificar prontamente los factores de riesgo para sordera neonatal, tales como riesgos laborales maternos prenatales, ictericia patológica, sepsis, hipoxia, administración de aminoglucósidos y/o hospitalización en UCIN, daría un impacto positivo en la educación del niño y en la salud de la sociedad. Para esto, las herramientas de seguimiento, como PEAA y EOA, son necesarias para dirigir de inmediato al paciente al otorrino y a terapia del lenguaje en caso de ser necesario, ya que cuando estos pacientes son intervenidos en los primeros 6 meses de vida se producen mejores resultados y estos se traducen en una mejor calidad de vida. La musicoterapia busca la limitación del daño y la rehabilitación de la audición. Aunque se referencia como terapéutica adecuada para disminuir la ansiedad del vínculo neonato
hospitalizado y familia, aún no es frecuente dentro del manejo de los pacientes en UCIN. Se hacen necesarios estudios que evalúen la intervención de una voz o melodía familiar al neonato, independientemente del idioma o ritmo, como método no farmacológico en intervenciones dolorosas o estresantes (punciones, aspiraciones y ausencia de padres) en los neonatos hospitalizados, inclusive en forma de grabaciones diarias no mayores de 15 minutos, y la respuesta fisiológica de sus signos vitales y su variación de peso. Implicaciones para la clínica: •• Las UCIN deben mantener niveles sonoros seguros (máximo 45 dB en 24 horas). •• La amplia utilización de aminoglucósidos en pediatría debe acompañarse de una administración lenta (no menor de 1 hora) y de medición de los niveles séricos para evitar la ototoxicidad. •• Todo neonato debe tener una evaluación auditiva (emisiones otoacústicas y potenciales evocados auditivos) en el primer mes de vida. •• El paciente debe ser valorado por otorrinolaringología si los niveles de audición están por encima de los 25 dB. •• Está demostrado que la voz materna puede ser percibida por el feto a partir de las 24 semanas de gestación, lo que ayuda a reforzar el vínculo y generar bienestar.
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EXAMEN CONSULTADO
24. ¿En qué semana comienza el desarrollo del sistema auditivo en el feto humano? a. A las 3-6 semanas de gestación b. A las 18-20 semanas de gestación c. Después de las 25 semanas de gestación d. Al nacimiento
25. La repuesta auditiva fetal puede producir: a. Disminución de la frecuencia cardíaca b. Disminución de la presión arterial c. Aumento de la frecuencia cardíaca d. Ninguna de las anteriores
26. Son factores de riesgo para pérdida de audición infantil: a. Hospitalizaciones en cuidados neonatales b. Tener exposiciones prenatales de más de 100 dB c. Tener antecedentes de ictericia patológica d. Todas las anteriores
27. ¿Cuál es el umbral mínimo necesario para generar una respuesta cerebral en bebés a término? a. 40 dB b. <20 dB c. >30 dB d. 50 dB
28. ¿En qué niños debe realizarse emisiones otoacústicas y potenciales auditivos evocados? a. En todos los prematuros b. En todos los hospitalizados en cuidados neonatales c. En todos los que recibieron aminoglucósidos d. E todos los recién nacidos sanos o enfermos como pesquisa para sordera
29. Según la Organización Mundial de la Salud, ¿cuándo se dice que una persona sufre pérdida de la audición? a. Cuando el umbral de audición es igual a 20 dB b. Cuando el umbral de audición es igual o superior a 25 dB c. Cuando el umbral de audición es igual o superior a 20 dB d. a y b son correctas
30. Según la Academia Americana de Pediatría, el ambiente sonoro en una unidad de cuidados intensivos neonatales no debería exceder los: a. 35 dB en 24 horas b. 40 dB en 24 horas c. 45 dB en 24 horas d. La AAP no tiene lineamientos sobre dicho aspecto
31. ¿Cuál es la ley aprobada en Colombia para el tamizaje auditivo neonatal? a. Ley 30 de 1986 b. Ley 1980 de 2019 c. Ley 1690 de 2018 d. Aún no está aprobada dicha ley