Celulitis periorbitaria y orbitaria

Celulitis periorbitaria y orbitaria José Miguel Suescún-Vargas, MD1 Valentina Balaguera-Orjuela2 Diego-Andrés Cruz-Acevedo2 Andrea Donoso-Samper, MD3

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La importancia de distinguir clínicamente la CP y la CO radica en que esta última puede llevar a complicaciones graves como abscesos subperiósticos e intraorbitarios, amaurosis, infecciones intracraneales y trombosis del seno cavernoso. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es describir las herramientas clínicas e imagenológicas para el diagnóstico certero de estas afecciones y el tratamiento adecuado.

EPIDEMIOLOGÍA En Colombia no se encontraron estadísticas de estas entidades; sin embargo, la literatura internacional reporta que la CP se presenta en 73%-93% de los casos, lo que afecta principalmente a pacientes menores de 5 años en

Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario; profesor de Pediatría, Universidades del Rosario, Andes y Sabana; Pediatra hospitalario, Instituto Roosevelt. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0001-5349-4161

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Estudiante de Medicina, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

3

édico general, Universidad del Rosario. Asistente de investigación, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

M ORCID: 0000-0003-0946-7152

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Las infecciones de los tejidos blandos adyacentes a la órbita se dividen en celulitis periorbitaria o preseptal (CP) y celulitis orbitaria (CO), también denominada celulitis septal o postseptal.

Anatómicamente, ambas entidades se distinguen por el compromiso de tejidos en relación con el septum orbitario, el cual es una lámina fibrosa cuya función es separar los tejidos del párpado y de la órbita. De esta forma, la CP se define como el proceso infeccioso superficial que compromete los tejidos anteriores al septum orbitario y la CO como aquel que compromete los tejidos posteriores a este referente anatómico. Estas patologías se presentan con mayor frecuencia en la población pediátrica, en especial preescolares. La CP tiene una incidencia de 15:100 000 pacientes al año. La CO muestra una incidencia de 2,8:100 000 paciente al año, con un pico epidemiológico en meses fríos, lo

que conlleva un porcentaje de hospitalización en 83%-94%.

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INTRODUCCIÓN

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un 85%; mientras que la CO es infrecuente y se manifiesta principalmente en mayores de 8 años. Dentro de los factores de riesgo, en ambos procesos infecciosos, están el sexo masculino, infección recurrente de los senos paranasales, traumas recientes en cara o cráneo, picaduras de insectos, meses fríos y ausencia de vacunación contra Haemophilus influenzae.

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FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

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La órbita es una cavidad ósea delimitada en nivel superior por el ala menor del esfenoides y la cara orbitaria del hueso frontal; en la parte inferior la delimita la cara orbitaria del maxilar y el hueso cigomático. A nivel lateral se encuentra el ala mayor del esfenoides, la cara orbitaria del hueso frontal y la apófisis frontal del hueso cigomático. Finalmente, la cara medial está conformada por el hueso esfenoides, la lámina papirácea del etmoides, el hueso lagrimal y la apófisis frontal del maxilar. Es importante resaltar que en esta última cara se encuentra el conducto óptico, que comunica la órbita con el neurocráneo, y contiene el nervio óptico y la arteria oftálmica.

El septum orbitario es una capa de tejido fibroso que representa el límite anterior de la órbita y separa las estructuras superficiales y profundas.

Anteriores al septum se encuentra el músculo orbicularis oculi, el párpado, la placa pretarsal y la grasa palpebral. Posteriores al septum encontramos una cavidad ósea que contiene los músculos rectos, los músculos oblicuos superiores e inferiores, grasa, la arteria oftálmica, vena oftálmica superior, nervios II, III, VI, ramas de V1, glándula y saco lacrimal y periostio.

Tanto en la CP como en la CO, la infección se materializa mediante tres mecanismos. El primero es la inoculación directa por trauma; por ejemplo, picaduras de insectos o laceraciones, el segundo es la diseminación por focos infecciosos contiguos como conjuntivitis, chalazión, abscesos dentales o sinusitis; el tercero

se da por diseminación hematógena de focos distantes como otitis media aguda, bacteriemia o neumonía.

Celulitis perioribitaria El mecanismo de infección más común de los tejidos superficiales de la órbita es la inoculación directa, por lo que los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes.

Celulitis orbitaria La infección de las estructuras postseptales está relacionada en un 85%-90% con sinusitis, que en un gran porcentaje compromete el seno etmoidal. Anatómicamente, la pared medial de la órbita contiene una estructura delgada y de baja densidad ósea denominada lámina papirácea del etmoides, que separa la órbita de los senos etmoidales. Esto explica la alta incidencia de sinusitis asociada a CO. Los patógenos más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. Seltz y colaboradores reportaron cultivos con Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Streptococcus del grupo anginosus.

Adicionalmente se han aislado agentes infrecuentes como Acinetobacter, Nocardia, Bacillus, Pseudomonas, Neisseria, Proteus, Pasteurella y Mycobacterium.

Es importante mencionar que el Haemophilus influenzae (HiB) era el microorganismo más común en CP y CO; sin embargo, con el advenimiento de la vacunación, la incidencia del patógeno disminuyó y la frecuencia general de los casos por año de la patología declinaron.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS El cuadro clínico de la CP se caracteriza por edema, eritema y dolor de los tejidos palpebrales, que pueden estar acompañados de dificultad de la apertura ocular y síntomas

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constitucionales. Sin embargo, en el examen físico hay ausencia de signos de compromiso postseptal (Figura 1).

Figura 1. Celulitis periorbitaria, clasificación de Chandler Grupo 1. Se aprecia niña de 1 año con cambios inflamatorios a nivel periorbitario derecho que muestra eritema, edema e inyección conjuntival con movimientos oculares conservados.

síndrome compartimental intraorbitario y consecuentemente compresión nerviosa. Las manifestaciones iniciales son disminución de la agudeza visual, alteración del reflejo pupilar, de la visión de colores y del campo visual. Por último, el compromiso del tejido óseo se da principalmente por la trasposición de un proceso infeccioso de los senos paranasales al espacio subperióstico, lo que genera un absceso, que se manifiesta con proptosis, desplazamiento del globo ocular y, en ocasiones, ausencia de respuesta a la antibioticoterapia.

Tomado de: imágenes propiedad de los autores.

La CO también se presentará con edema, eritema y dolor palpebral, pero estará acompañada de otras manifestaciones clínicas que pueden variar de acuerdo con el tejido comprometido. Para efectos prácticos, los tejidos posorbitarios se clasifican en muscular, blandos (grasa), nervioso (nervio óptico) y óseo. El compromiso de los músculos extraoculares producirá debilitamiento de estos y el paciente manifestará diplopía binocular, dolor y alteración de los movimientos oculares u oftalmoplejía. Por otro lado, el compromiso de los tejidos blandos genera proptosis del globo ocular y quemosis o edema de la conjuntiva. En específico, la afección del nervio óptico es una complicación grave que puede llevar a amaurosis por edema de las estructuras adyacentes,

Característica clínica

Preseptal

Orbitaria

Edema palpebral

Presente

Presente

Quemosis

Frecuente

Infrecuente

Pupilas

Normales

Afectadas*

Conservados

Alterados*

Ausente

Presente*

Conservados

Alterados*

Fiebre

Infrecuente

Frecuente*

Dolor ocular

Infrecuente

Frecuente*

Movimientos oculares Proptosis Campos visuales

*La aparición de manifestaciones clínicas dependen del compromiso y severidad del cuadro.

Modificado de: Ekhlassi T, et al. Dis Mon. 2017;63(2):30-2.

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Tabla 1. Diferencias clínicas de Celulitis orbitaria y preseptal

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En resumen, el objetivo principal de la aproximación diagnóstica de estas patologías es la diferenciación entre la CP y la CO (Tabla 1).

Caldeira y colaboradores evidenciaron una relación estadísticamente significativa entre la ausencia de signos de compromiso de la órbita y el diagnóstico de CP. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que en cuadros clínicos tempranos de CO los signos y síntomas orbitarios pueden no ser evidentes en el examen físico inicial.

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CLASIFICACIÓN

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Chandler y colaboradores diseñaron una clasificación que divide la CP y CO en 5 grupos de acuerdo con la localización anatómica y la gravedad de la infección (Tabla 2). El paciente del grupo 1 presenta edema y eritema palpebral, sin alteraciones visuales ni de los movimientos oculares. El grupo 2 presenta inflamación del contenido de la órbita que, dependiendo del grado de severidad, puede manifestarse con quemosis, limitación movimientos oculares, disminución de la agudeza visual o proptosis.

El grupo 3 hace referencia al absceso subperióstico; este es una colección de pus entre la lámina papirácea y el periostio que con mayor frecuencia compromete la pared medial de la órbita; el grupo 4 corresponde al absceso orbitario que es la acumulación de pus en los tejidos orbitarios, que presentan sintomatología similar con alteraciones visuales, dolor, oftalmoplejía y proptosis. Por último, el grupo 5 hace referencia a la trombosis del seno cavernoso; el paciente se presentará con mal estado general, fiebre, cefalea, dolor ocular intenso, hipoestesias y parestesias faciales. Es importante resaltar que la clasificación no sigue una secuencia temporal y que hay autores que critican que no incluye complicaciones intracraneales que pueden llegar a ser más frecuente que la trombosis del seno cavernoso.

Tabla 2. Clasificación de Chandler Complicaciones orbitarias de la sinusitis Grupo 1

Edema inflamatorio

Grupo 2

Celulitis orbitaria

Grupo 3

Absceso subperióstico

Grupo 4

Absceso orbitario

Grupo 5

Trombosis del seno cavernoso

Tomado de: Chandler JR, et al. Laryngoscope.

1970;80(9):1414-28.

Recientemente, Jain y Rubin publicaron una clasificación simplificada (Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación de Jain y Rubin Grupo 1

Celulitis preseptal

Grupo 2

Celulitis orbitaria (con o sin complicaciones intracraneales)

Grupo 3

Absceso orbitario (con o sin complicaciones)

Grupo 3a

Abscesos intraorbitario

Grupo 3b

Absceso subperióstico

Tomado de: Jain A, et al. Int Ophthalmol Clin.

2001;41(4):71-86.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS Laboratorios En la CP, la toma del hemograma y de reactantes de fase aguda, como la proteína C-reactiva y la tasa de sedimentación eritrocitaria, tienen bajo rendimiento diagnóstico, pero son importantes para el seguimiento del proceso infeccioso. En cuanto a la toma de cultivos, no se recomienda la toma de hemocultivos, ya que aún tomados previo al inicio de antibioticoterapia tiene un bajo rendimiento diagnóstico de 0%-7%. El cultivo de muestras de secreciones nasales, oculares o laríngeas por lo general es más efectivo. Sin embargo, el cultivo de muestras tomadas durante procedimientos quirúrgicos presenta una tasa de positividad del 90%.

Imagenología La tomografía axial computarizada (TAC) es el estándar de oro y se debe ordenar ante la sospecha clínica de CO la imposibilidad de descartar el compromiso de estructuras postseptal durante el examen físico o en ausencia de mejoría clínica en el paciente con CP después de

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24-48 horas de manejo antibiótico. Además de la identificación del compromiso de estructuras postseptales o abscesos, es una herramienta esencial para el seguimiento y la planeación quirúrgica, en caso de ser indicado (Figura 2). Si la TAC está contraindicada o existe la sospecha de complicaciones intracraneales, como la trombosis del seno cavernoso, se debe realizar una resonancia magnética.

Figura 2.Tomografía axial computarizada de corte coronal. Edema de los tejidos preseptales y engrosamiento de las celdillas etmoidales anteriores derechas.

mecanismo de inoculación o foco contiguo que produjo la CP (Tabla 5). En el momento existe controversia en cuanto a la vía de administración, si debe ser intravenosa o por vía oral. Se considera que debe indicarse la más apropiada de acuerdo con la apariencia general del paciente, la tolerancia a la vía oral y la progresión de la patología.

En general, se recomienda la hospitalización de todos los pacientes y el manejo intravenoso antibiótico por 7-10 días. La mejoría clínica debe ser evidente a las 24-48 horas. En caso de no suceder, se debe pensar en la presencia de microorganismos resistentes o complicaciones, por lo que se debe realizar TAC y cambiar el manejo por otro agente antimicrobiano.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Hay varias patologías que se pueden presentar con proptosis, quemosis y edema periorbitario.

Dentro de las entidades diferenciales se encuentran neoplasias primarias, neoplasias metastásicas a la órbita, entidades hematoncológicas, enfermedades reumatológicas y otras (Tabla 4).

MANEJO Celulitis perioribitaria El manejo antibiótico debe ser de amplio espectro y dar cubrimiento de las especies de Streptococcus y Staphilococcus. Además, debe estar orientado al

El uso de corticoesteroides intravenosos se ha considerado favorable en el uso junto con la antibioticoterapia acertada, una vez se haya evidenciado mejoría clínica después de 24-48 horas. Sin embargo, están contraindicados en caso de CO fúngica y pacientes inmunocomprometidos.

Manejo quirúrgico El manejo quirúrgico consiste en drenaje de abscesos orbitarios, cirugía de los senos paranasales

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Tomado de: imagen propiedad de los autores.

La mayoría de los pacientes con CO requerirán hospitalización y manejo multidisciplinario con oftalmología y otorrinolaringología. Se debe iniciar antibioticoterapia intravenosa inmediatamente. El agente de elección es una cefalosporina de tercera generación, pero en caso de que haya compromiso importante del estado general o los patrones de resistencia locales tengan alta incidencia de Staphylococcus aureus MRSA se debe adicionar vancomicina.

Además, si hay evidencia imagenológica de absceso intraorbitario o subperióstico se debe agregar metronidazol. La duración del tratamiento estándar es de 14 días; sin embargo, si el paciente recibió manejo quirúrgico se debe extender hasta 21 días.

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Celulitis orbitaria

Celulitis periorbitaria y orbitaria

Tabla 4. Diagnósticos diferenciales de celulitis periorbitaria y celulitis orbitaria Clasificación

Patologías Rabdomiosarcoma Retinoblastoma Melanoma maligno

Neoplasias metastásicas

Adenocarcinoma esofágico Carcinoma urotelial Neuroblastoma Adenocarcinoma rectal Carcinoma pulmonar

Entidades hematoncológicas

Leucemia aguda Linfoma ocular anexial Linfoma extranodal y Natural Killer (NK)/ Células T Enfermedad de células falciformes

Enfermedades reumatológicas

Granulomatosis con angiitis Poliarteritis nodosa Arteritis de células gigantes

Otras

Fístula carótido-cavernosa espontánea o traumática Infartos de huesos faciales Fracturas del hueso etmoidal Quistes hemorrágicos Cuerpos extraños nasales Pseudoaneurisma de los huesos orbitarios Fístula cráneo-orbitaria de líquido cefalorraquídeo Histiocitosis de Langerhans Quiste de la glándula lagrimal Enfermedad idiopática inflamatoria de la órbita Oftalmopatía tiroidea Sarcoidosis Enfermedad del arañazo de gato o escleritis posterior

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Neoplasias primarias

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Modificado de: Tsirouki T, et al. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-53.

Tabla 5. Manejo antibiótico según foco de la CP Primera línea

Cambiar por

Conjuntivitis

Oxacilina

Clindamicina

Inoculación por trauma

Oxacilina

Clindamicina

Sinusitis

Ampicilina sulbactam

Cefalosporina de tercera generación

Absceso periodontal

Penicilina cristalina

Clindamicina

Idiopática

Cefalosporina de tercera generación

N/A

Modificado de: Bradley JS, Nelson JD. Terapéutica antimicrobiana en pediatría. 18.a edición. Editorial Médica Panamericana; 2012.

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o focos contiguos de infección y manejo de complicaciones intracraneales. En cuanto al drenaje de abscesos orbitarios o periorbitarios, se deben tomar en cuenta casos de alto riesgo como pacientes mayores de 10 años, presencia de gas en el absceso que indica presencia de anaerobios, presencia de abscesos superiores, laterales o del ápex orbitario. Adicionalmente, se considera el manejo quirúrgico si el paciente presenta cambios pupilares, aumento de la presión intraocular, proptosis mayor de 5 mm, compromiso de la visión o ausencia de respuesta a manejo médico. Por otro lado, la cirugía de los senos paranasales está indicada en caso de sinusitis frontal recurrente e infecciones crónicas complejas por anaerobios. Por último, en caso de identificación de abscesos intracraneales, el drenaje debe ser inmediato ya que el retraso en la descompresión se relaciona con altas tasas de morbimortalidad.

séptica, iridociclitis, coroiditis o panoftalmitis, desprendimiento de la retina y glaucoma.

COMPLICACIONES

La CP es una patología más común, pero la CO causa mayor tasa de complicaciones. Por lo tanto, es imperativo que la historia clínica y el examen físico sean acertados para tener un diagnóstico certero. En caso de que no se pueda examinar el globo ocular o se tenga sospecha de compromiso postseptal se debe ordenar una TAC como estándar de oro. En cuanto al tratamiento, tomar en cuenta el mecanismo de infección y recordar los microorganismos más frecuentes para formular el antibiótico adecuado. Por último, el enfoque multidisciplinario es indispensable para la monitorización y manejo de la enfermedad.

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CONCLUSIONES

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Las complicaciones de la CO se dividen en visuales e intracraneales, que pueden llegar a comprometer la vida. En cuanto a las primeras, el compromiso del nervio óptico se da por tres mecanismos, los cuales son: infiltración inflamatoria, compresión directa del nervio óptico y compromiso de las arterias circundantes, que resultan en isquemia del nervio, lo que puede progresar rápidamente a atrofia óptica y amaurosis. Otras complicaciones oculares incluyen ulceración corneal, infarto de la esclera, de la coroides o de la retina, uveítis

Por otro lado, las complicaciones intracraneales incluyen la meningitis, empiema y abscesos del espacio epidural o subdural, abscesos intracerebrales, el tumor hinchado de Pott, trombosis del seno cavernosos e isquemia cerebral. Específicamente, la trombosis del seno cavernoso es una de las complicaciones más graves de la OC. Se debe sospechar cuando hay una pérdida severa de la agudeza visual que progresa rápido, y que está asociada a quemosis y limitación de la movilidad del globo ocular. Adicionalmente, puede haber compromiso de los pares craneales III, IV, V o VI asociado a un deterioro sistémico rápido que puede estar acompañado de postración, fiebre alta, meningitis y sepsis.

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EXAMEN CONSULTADO 1. ¿Cuál de las siguientes estructuras anatómicas es la que delimita el compromiso de la celulitis periorbitaria y de la celulitis orbitaria? a. Lámina papirácea b. Placa pretarsal c. Septum orbitario d. Córnea e. Ninguna de las anteriores 2. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas es más característica de la celulitis orbitaria que de la celulitis periorbitaria? a. Edema palpebral b. Oftalmoplejía c. Fiebre d. Malestar general e. Dificultad para la apertura ocular 3. ¿Cuál de los siguientes cultivos tiene mayor rendimiento diagnóstico en celulitis periorbitaria u orbitaria? a. Secreciones obtenidas por drenaje quirúrgico b. Hemocultivos c. Muestra de secreción nasal con hisopo d. Muestra de secreción laríngea con hisopo e. Muestra de secreción conjuntival con hisopo

4. Paciente de 2 años, sin antecedentes de importancia, que presenta con celulitis periorbitaria asociada a absceso periodontal. ¿Cuál de los siguientes es el manejo antibiótico de primera línea indicado para este paciente? a. Cefalosporina de tercera generación b. Clindamicina c. Metronidazol d. Oxacilina e. Penicilina cristalina