Nódulos tiroideos

Nódulos tiroideos Zulay Manjarrés, MD1 Maleivy Mastrodomenico, MD2 Jorge Luis Ordóñez, MD3 Ornella Ruiz, MD4

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INTRODUCCIÓN

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Un nódulo tiroideo es cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas, las cuales forman un tumor dentro de la tiroides de características benignas o malignas. La presentación de los nódulos tiroideos en la población pediátrica es muy rara; sin embargo, es una patología que se puede presentar en esta edad y que ha aumentado en los últimos años. Se estima que aproximadamente 2% de los niños la pueden padecer. Su mayor presentación es en edad adulta. Los hallazgos de nódulos tiroideos en la edad pediátrica se diagnostican de forma incidental, ya sea por los cuidadores, por los niños en la adolescencia o por el médico al momento de realizar el examen físico de rutina.

La incidencia de los nódulos tiroideos aumenta con la edad y se presenta con mayor frecuencia en las mujeres; no obstante, el carcinoma es mayor en hombres que en mujeres con un

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porcentaje de presentación de 26,3% versus 13,5%, respectivamente.

La mayoría de los nódulos en la edad pediátrica tiene características benignas, alrededor del 75%. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el 25% restante puede malignizarse; esto aumenta con los distintos factores de riesgo, como la exposición a radiaciones de cabeza, cuello y tórax por patologías asociadas como la radioterapia empleada para el linfoma de Hodgkin, historia familiar o personal de enfermedad tiroidea y síndromes genéticos (poliposis adenomatosa familiar, complejo Carney o enfermedad de Cowden).

Los nódulos tiroideos que son diagnosticados por ecografía son los denominados incidentalomas y solo serán evaluados aquellos con un tamaño mayor a 1 cm o los menores de 1 cm, siempre y cuando presenten características

Residente de tercer año de Pediatría, Universidad Libre. Barranquilla, Colombia. Correspondencia: maleivymasstrovargas@gmail.com

2

Residente de tercer año de Pediatría, Universidad Libre. Barranquilla, Colombia.

3

ndocrinólogo pediatra, Centro médico Gastroped. Docente de posgrado en Pediatría, Universidad Libre y Simón E Bolívar. Barranquilla, Colombia.

4

Epidemióloga clínica, Pediatra, Hospital Niño Jesús. Docente de pregrado, Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Colombia.

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ecográficas o factores de riesgo que sugieran malignidad.

también las distintas causas de los nódulos tiroideos de carácter benignos o malignos.

En los niños y adolescentes que presenten nódulos tiroideos se debe realizar una adecuada anamnesis, ordenar estudios analíticos, imagenológicos e histológicos para realizar un tratamiento oportuno.

Radiación

Entre el 0,5% y el 13% de los niños y adolescentes tendrán nódulos detectados por ecografía, lo que indica que la existencia de esta patología en edad pediátrica puede ser más alta que la reportada en los distintos estudios realizados hasta el momento. Pese a que esta patología es más frecuente en adultos, su presencia en niños se asocia a mayor posibilidad de malignidad (22%-26% vs. 5%-10% respectivamente), la cual aumenta al acompañarse de factores de riesgo en el niño o adolescente.

ETIOPATOGENIA Existen múltiples factores que están involucrados en la aparición de esta enfermedad y que predisponen en muchos niños y adolescentes a su carácter maligno, entre los que tenemos las radiaciones, síndromes genéticos, enfermedades tiroideas previas y antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Debemos tener en cuenta

Síndromes genéticos Existen en la actualidad varios síndromes que se asocian a la aparición de nódulos tiroideos con evolución posterior a cáncer de tiroides, como son el síndrome de Gardner, el síndrome de Cowden y el síndrome de Bannayan-RileyRuvalcaba, los cuales son síndromes de tumor de hamartoma PTEN (PTEN tirosina fosfatasa), complejo de Carney tipo 1, síndrome de Werner, el síndrome DICER1.

En la Tabla 1 podemos observar estos síndromes y el tipo de neoplasia tiroidea que producen en el niño.

Las causas más comunes de nódulos tiroideos en la edad pediátrica, ya sea de carácter benignos o malignos, se describen en la Tabla 2.

CLASIFICACIÓN El nódulo tiroideo se clasifica según su consistencia y cantidad, por lo tanto, pueden ser sólidos, quísticos o mixtos y según el número que encontremos son solitarios o múltiples.

Adicionalmente, se debe determinar su origen, los cuales pueden ser tiroideos (quiste coloide, adenoma, bocio multinodular) o extratiroideos (quistes branquiales y del conducto tirogloso, adenomas paratiroideos, hemangiomas).

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La incidencia apreciada en los últimos años en la edad pediátrica de los nódulos tiroideos oscila entre 1% a 2% detectados al momento de realizar la exploración física del paciente; esta aumenta a medida que avanza la edad del niño o adolescente. Los nódulos tiroideos tienen una frecuencia 2 a 3 veces mayor en las niñas (6,4%) que en los niños (1,5%) y en época puberal más que en edades tempranas de la vida. Por otro lado, el carcinoma es mayor en los hombres que en las mujeres (26,3% vs. 13,5%).

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EPIDEMIOLOGÍA

La glándula tiroides en la edad pediátrica es mucho más susceptible que la de los adultos a los efectos carcinógenos de la irradiación.

Los niños que tienen historia de exposición a radiación de cabeza, cuello y tórax relacionada con radioterapia por patologías como el linfoma de Hodgkin o previo a trasplante de médula ósea tienen mayor riesgo de desarrollar nódulos tiroideos o cáncer de tiroides.

Nódulos tiroideos

Tabla 1. Síndromes tumorales hereditarios asociados con nódulos tiroideos/cáncer de tiroides diferenciado Síndrome hereditario

Tipo de neoplasia tiroidea

Poliposis asociada a APC, poliposis adenomatosa familiar (FAP), FAP atenuada, síndromes de Gardner y Turcot

PTC

Complejo de Carney

Bocio multinodular Adenomas foliculares DTC (PTC y FTC)

Síndromes DICER1

Bocio multinodular DTC (debido a una segunda mutación somática en DICER1, posiblemente relacionada con el tratamiento del blastoma pleuropulmonar)

Síndrome de tumor de hamartoma PTEN (síndrome de Cowden, síndrome de BannayanRiley-Ruvalcaba, síndrome de Proteus relacionado con PTEN y síndrome similar a Proteus)

Bocio multinodular Adenomas foliculares DTC (FTC sobrerrepresentada)

Síndrome de Werner

DTC (PTC y FTC

APC: poliposis adenomatosa coli; PTC: carcinoma papilar de tiroides; DTC: cáncer diferenciado de tiroides; FTC: cáncer folicular de tiroides.

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Tomado de: Asociación Americana de Tiroides (ATA), 2015.

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Tabla 2. Etiología nódulos tiroideos Benignos

Malignos

Adenoma folicular

Carcinoma papilar (83%)

Bocio nodular benigno

Carcinoma folicular (10%)

Tiroiditis linfocítica crónica

Carcinoma medular (5%)

Quistes hemorrágicos o simples

Carcinoma anaplásico (2%)

Quiste de conducto tirogloso

Carcinoma de células de Hürthle

Nódulo autónomo

Carcinoma poco diferenciado

Hemangioma

Linfoma tiroideo primario

Lipoma

Sarcoma

Adenoma de células de Hürthle

Tumores metastásicos

Tomado de: Azcona San Julián C. An Pediatr Contin. 2013;11(4):181-6.

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Anamnesis En el momento de realizar la historia clínica de un paciente pediátrico con nódulos tiroideos se debe hacer hincapié en preguntas de vital importancia en esta patología, como son los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, carcinoma medular de tiroides, síndromes relacionado de cáncer tiroideos en la familia de estos pacientes como la neoplasia endocrina múltiple (MEN2) y los distintos síndromes que se expusieron anteriormente causantes de malignidad en niños y adolescentes. Es importante conocer la exposición previa a radiación recibida en cabeza, cuello y tórax, como tratamiento de distintos tumores, en especial los linfomas, leucemias o trasplante de médula ósea previo, las cuales son la principal causa para que estos niños y adolescentes desarrollen carcinoma diferenciado de tiroides.

También es de suma importancia indagar sobre la alimentación, debido a que ciertos alimentos tienen alto contenido en yodo como el bacalao, atún, leche, yogur, queso, pan, cereales y la sal yodada, que hacen parte de la dieta diaria.

Es conveniente preguntar al familiar desde cuándo tiene el nódulo, la celeridad de crecimiento, si existe la presencia de signos o síntomas que acompañen la existencia del nódulo como signos inflamatorios (dolor, eritema, calor) o síntomas compresivos (tos, disfonía, disfagia).

Se deben descartar enfermedades tiroideas como hipo e hipertiroidismo, por lo que se debe preguntar sobre síntomas como pérdida de peso, temblor, palpitaciones, nerviosismo,

Exploración física Después de que se realizó una anamnesis rigurosa del paciente, lo segundo a realizar es la exploración física.

Se debe realizar de forma cuidadosa el examen del cuello, la glándula tiroidea, los ganglios linfáticos y las glándulas salivales. Los nódulos de 1 cm son fáciles de identificar al realizar el examen físico. Los más difíciles de encontrar son aquellos ≤0,5 cm.

Se debe realizar una inspección visual y palpar el cuello en posición normal, en hiperextensión, debido a que existen ciertos nódulos que se palpan dependiendo la posición del cuello. Se debe tener clara la definición del bocio, debido a que los nódulos tiroideos se pueden relacionar con bocio. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó una escala para la valoración del grado del bocio, la cual se evidencia en la Tabla 3.

Tabla 3. Clasificación de bocio según la OMS Grado 0 No hay bocio Grado I

Tiroides palpable

Grado Ia Bocio palpable pero no visible Grado Ib Bocio palpable y visible con cuello extendido, pero no visible con el cuello en posición normal. Se incluyen los nódulos tiroideos.

Grado II Bocio palpable y fácilmente visible con el cuello en posición normal.

Grado III Bocio voluminoso reconocible a distancia.

Tomado de: Azcona San Julián C. An Pediatr Contin.

2013;11(4):181-6.

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A todo paciente en edad pediátrica que presente nódulos tiroideos se le debe realizar una exhaustiva anamnesis y exploración física, con el fin de encontrar en el interrogatorio datos que nos lleven a sospechar de malignidad y una adecuada exploración física para determinar características del nódulo.

astenia, falta de concentración e irregularidades del ciclo menstrual en caso de hipertiroidismo y estreñimiento, piel seca, astenia y aumento de peso con el fin de descartar hipotiroidismo.

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EVALUACIÓN CLÍNICA

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En la Tabla 4 se muestra el resumen de los procedimientos que se deben realizar en el paciente pediátrico durante la anamnesis y exploración física.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS La evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos en la edad pediátrica se debe realizar con el fin de identificar su naturaleza debido a que la anamnesis y exploración física por sí solas no son suficientes para realizar un diagnóstico definitivo. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de función tiroidea, ecografía y gammagrafía tiroidea, aspiración con aguja fina (FNA) y, en ocasiones, estudios moleculares.

Función tiroidea

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Se deben medir los niveles de T4, T3, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y anticuerpos

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antitiroideos. Si obtenemos elevación de la TSH y niveles bajos o normales de T3 y T4 debemos pensar en un diagnóstico de hipotiroidismo, con posibilidad de tiroiditis de Hashimoto. Ante lo cual, se debe realizar al niño o adolescente anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa). Sin embargo, su presencia no excluye la posibilidad de presentación de un carcinoma tiroideo coexistente, debido a que hasta un 18% de los pacientes pueden presentar carcinoma papilar de tiroides con anticuerpos positivos.

Cuando se obtienen resultados de TSH disminuida o suprimida y elevación de T3 y/o T4 se debe pensar en un nódulo autónomo e hiperfuncionante y estos en su mayoría son de carácter benigno.

La tiroglobulina por lo general se encuentra elevada en la mayoría de las patologías tiroideas, por lo que no es de utilidad debido a que no

Tabla 4. Evaluación del paciente con nódulo tiroideo Anamnesis

Exploración física

Duración y gravedad de los síntomas

Localización del nódulo (línea media o lateral)

Síntomas sistémicos (fiebre, dolor, inflamación)

Movilidad (fijación a tejidos profundos). Asociación con la tiroides

Asociación con traumas

Consistencia de la tiroides: suave, firme, blanda, fluctuante, granular, nodular

Velocidad de crecimiento del nódulo

Dolor a la palpación Linfadenopatía Signos de inflamación

Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, síndromes tumorales

Signos de hipo o hipertiroidismo

Síntomas de hipo o hipertiroidismo

Signos locales de compresión

Síntomas compresivos (disfagia, tos, disfonía) Exposición previa a radiaciones (cabeza, cuello y tórax) Tomado de: Salas M. Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. En: Pombo M, Audí L, Bueno M, Calzada R, Cassorla F, Diéguez C, et al. (editores). Tratado de endocrinología pediátrica. 4.a edición. España: McGraw Hill; 2020. pp. 1-31.

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Constituye el método de elección no invasivo para valorar el nódulo tiroideo. Se puede utilizar como primera técnica de imagen y además para seguimiento. La ecografía nos ayuda a distinguir la naturaleza del nódulo (sólido, quístico o mixto), el tamaño, la forma, localización (intra o extratiroidea); es de vital ayuda para visualizar nódulos menores de 1 cm.

Además, valora cadenas ganglionares cervicales en búsqueda de adenopatías cervicales que nos sugieran malignidad.

Encontraremos distintas características que podrán sugerir malignidad del nódulo, como son nódulos hipoecoicos que tengan bordes irregulares o microcalcificaciones, aumento de la vascularización intranodular, nódulo sólido solitario, localización subcapsular, crecimiento rápido o lesiones multifocales dentro de un nódulo solitario. Estas son muchas de las distintas características a nivel ecográfico sugestivas de malignidad.

Gammagrafía tiroidea

Un nódulo hiperfuncionante es aquel que capta yodo y produce hormonas tiroideas; representan el 5% de los presentados en la edad pediátrica, por lo que su incidencia de carcinoma es muy baja. Por su parte, los nódulos hipofuncionantes o fríos se presentan en la mayoría de los niños o adolescentes y son altamente carcinógenos en un 50%. Los indeterminados son aquellos nódulos isocaptantes en la gammagrafía y representan el 15% de los casos.

Aspiración con aguja fina (FNA) Siempre que se realice este método debe ser guiado por ecografía, con el fin de mejorar la exactitud diagnóstica y evitar tener que repetir el procedimiento, lo cual es recomendado por la Asociación Americana de Tiroides (ATA). Ayuda a determinar la malignidad o benignidad de los nódulos tiroideos. Tiene una alta sensibilidad y especificidad (80%-85%, 90%-95%, respectivamente), aunque también puede dar falsos negativos, alrededor del 3%-5%. La desventaja es que no diferencia entre neoplasias foliculares benignas y malignas (carcinoma vs. adenoma).

Para su realización se requiere de radioisótopos como son el yodo (I 123) y el tecnecio (Tc 99).

El yodo es el isótopo de mayor utilidad en la edad pediátrica; sin embargo, por su alto costo se dificulta su aplicación. En Colombia se cuenta con isótopo de yodo (I 131). El yodo mide la captación y organificación. Por su parte, el tecnecio solo mide la captación, por lo que se prefiere la utilización del yodo.

Según la ATA, la FNA está indicada en aquellos niños y adolescentes que la lesión aumente de tamaño después de 6 a 12 meses o no exista regresión; ante la presencia de nódulos sólidos o mixtos; nódulos palpables, o no, que sean mayor de 1 cm; cuando se realice control ecográfico y se encuentre aumento del tamaño del nódulo y en aquellos que sean menores de 1 cm, pero que tengan características ecográficas sugestivas de malignidad.

La gammagrafía tiroidea está indicada en aquellos nódulos solitarios hiperfuncionantes o bocio nodular hiperfuncionante y permite detectar nódulos mayores de 1 cm, lo que es unas de

Los resultados que nos puede arrojar la FNA se basan en el sistema de notificación de citopatología tiroidea (Bethesda) y nos proyecta seis resultados que son: no diagnóstico o

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Ecografía tiroidea

sus desventajas. Ayuda a clasificar los nódulos tiroideos en 3 grupos, los nódulos calientes, hiperfuncionantes o funcionales; fríos, hipofuncionantes o no funcionales e indeterminados.

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se puede diferenciar entre lesiones benignas o malignas. Por su parte, la medición de la calcitonina solo está indicada en pacientes que tienen cáncer medular de tiroides o en aquellos con antecedentes familiares del mismo.

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insatisfactorio (Bethesda I); benigno (Bethesda II); atipia o lesión folicular de significado incierto (FLUS/AUS) (Bethesda III); neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (Bethesda IV); sospechoso de malignidad (Bethesda V) y maligno (Bethesda VI).

Análisis molecular Los estudios moleculares son prometedores en los casos donde la citología arroje un resultado indeterminado; sin embargo, su uso en niños o adolescentes no ha sido validado. Por ello, no se recomienda el análisis de mutaciones como estudio de rutina.

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TRATAMIENTO

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El tratamiento de los nódulos tiroideos dependerá del resultado de la FNA y su clasificación en la escala de Bethesda. Por lo tanto, es de suma importancia realizar la aspiración con aguja fina en los pacientes que se sospeche de malignidad, con el fin de realizar el tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico.

No diagnóstico (Bethesda I) Al obtener estos resultados debe sospecharse que la muestra fue insuficiente o que no se obtuvo material evaluativo, por lo que teniendo en cuenta la clínica del paciente y/o antecedentes familiares de cáncer de tiroides se debe realizar la FNA nuevamente en un lapso de cuatro a seis semanas de la primera muestra. Si después de esto se sigue obteniendo el mismo resultado deberá considerarse la biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía, con el fin de descartar de forma segura malignidad.

Nódulos benignos (Bethesda II) Los pacientes con este resultado en una citología presentan nódulos de características benignas como son nódulos macrofoliculares o adenomatoide e hiperplásicos, adenomas coloides, bocio

nodular y tiroiditis de Hashimoto, por lo que no se debe realizar cirugía en estos pacientes.

Se debe realizar un seguimiento ecográfico regular y si es necesario repetir la FNA. Por lo tanto, se debe monitorizar estos nódulos con una periodicidad inicialmente entre 6, 12 y 24 meses por medio de ecografía, luego a los 2 años y 5 años. Se debe repetir la FNA a los 6 o 12 meses, siempre y cuando el nódulo al momento de realizar la ecografía tenga características de malignidad, pese a que ya se tenga un resultado con una biopsia benigna.

Atipia o lesión folicular de significado incierto (FLUS/AUS) o neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular (Bethesda III y IV) Cuando se obtienen estos reportes, los resultados se consideran indeterminados; se tiene un riesgo de malignidad del 10% a 30%.

Se debe realizar seguimiento en estos pacientes debido a que pueden presentar patologías como bocio nodular, neoplasias foliculares, cáncer folicular, bocio nodular hiperplásico, bocio nodular degenerativo, tiroiditis de Hashimoto, neoplasias de células de Hürthle y cánceres de células de Hürthle.

El rastreo se efectúa con nueva realización de FNA a las 6 o 12 semanas de la primera toma.

Si el resultado es benigno, a estos niños o adolescentes se le sigue realizando ecografía en 12 a 24 meses, con el fin de evaluar las características del nódulo. Si los resultados continúan mostrando FLUS/AUS se considera realizar una nueva FNA, estudios moleculares o se realiza cirugía (lobectomía tiroidea).

Por otro lado, aquellos pacientes que presentan resultado de neoplasias foliculares se les ordena gammagrafía tiroidea si no se ha enviado previamente. Si se observa un nódulo autónomo, el tratamiento de elección es la cirugía (lobectomía o tiroidectomía total). Si la clínica del paciente es estable y no tiene antecedentes

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En estos pacientes se pueden encontrar lesiones que con características que hagan sospechar de cáncer papilar de tiroides u otras neoplasias malignas. Por lo tanto, en ellos se debe practicar cirugía como tratamiento de elección (lobectomía o tiroidectomía total).

Maligno Bethesda VI Podemos encontrar en niños y adolescentes con este resultado en la citología cáncer papilar, medular, anaplásico y metastásico de tiroides, por lo que deben ser remitido de carácter urgente a cirugía. Esta cirugía debe ser realizada por un cirujano experto debido a las complicaciones que se pueden presentar.

Se define como experto un cirujano que realiza 30 o más cirugías de tiroides al año.

Levotiroxina (LT4) sódica Su uso es controvertido, se utiliza con el fin de disminuir el tamaño del nódulo y prevenir el desarrollo de nuevos en ciertos pacientes.

Solo se reduce el 50% del tamaño en los nódulos solitarios y algunos pueden reaparecer de forma espontáneamente. Según la ATA no se recomienda el tratamiento con LT4 sódica debido a que el beneficio a largo plazo con este manejo no se tiene claro. Además, debido al porcentaje de nódulos tiroideos solitarios que aparecen nuevamente y los efectos adversos, tales como arritmias auriculares y disminución de la densidad ósea. No se debe utilizar en nódulos de características benignas. Sin embargo, en aquellos pacientes a los que se les practicó tiroidectomía total, según la práctica clínica, se debe iniciar su manejo con el fin de suprimir la TSH. Es dosis-respuesta y se recomiendan dosis iniciales de 2-3 µg/kg/día. Ante

Ablación con yodo radiactivo Se utiliza en pacientes que son sometidos a tiroidectomía total, este manejo tiene evidencia en adultos; sin embargo, su uso en adolescentes se deja a consideración del especialista tratante.

SEGUIMIENTO El seguimiento en pacientes pediátricos se debe realizar según las características del nódulo y el resultado en la aspiración de aguja fina. Ante la presencia de un nódulo tiroideo benigno, se realiza tratamiento conservador y se debe vigilar mediante ecografía cada 6 a 12 meses, como mínimo, luego de la realización de FNA. Si no se observa crecimiento se debe controlar cada 3 a 5 años; además, debemos tener en cuenta los antecedentes del paciente y factores de riesgo.

Si al momento de realizar chequeo ecográfico se encuentran características malignas se debe repetir la FNA. En el caso de cáncer folicular de tiroides, después de realizar la cirugía, debe evaluarse habitualmente con valores de tiroglobulina y realizar ecografía.

CONCLUSIONES Los nódulos tiroideos en la edad pediátrica son pocos frecuentes; sin embargo, al presentarse tienen un alto porcentaje de malignidad, por lo que debe realizarse una cuidadosa y minuciosa investigación por parte del pediatra. Se deben obtener datos clínicos adecuados por medio del interrogatorio a los padres, así como evaluar sobre los antecedentes familiares y personales de enfermedades tiroideas, exposición a radiaciones y alimentación. Además, se deben ordenar estudios analíticos para descartar patologías de la tiroides, estudios de imagen

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Sospechoso de malignidad (Bethesda V)

el tratamiento con este medicamento se debe realizar monitorización frecuente de la TSH con el fin de verificar su valor y ajustar dosis.

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de enfermedades tiroideas o cáncer de tiroides familiar se realiza nuevamente FNA.

Nódulos tiroideos

e histológicos para realizar un tratamiento adecuado y oportuno. Siempre hay que

individualizar a los pacientes con el fin de mejorar el pronóstico.

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EXAMEN CONSULTADO 10. La presentación de los nódulos tiroideos en pediatría es poco frecuente en comparación con los adultos; sin embargo, la presencia de estos en niños y adolescentes son sugestivos de malignidad. ¿Cuál es el porcentaje de malignidad en pacientes pediátricos frente al de los adultos? a. 15%-20% vs. 1%-2% b. 10%-12% vs. 7%-10% c. 22%-26% vs. 5%-10% d. 22%-26% vs. 5%-13%

11. ¿Cuál es una causa benigna de nódulos tiroideos en la edad pediátrica? a. Tumores metastásicos b. Linfoma tiroideo primario c. Carcinoma anaplásico d. Nódulos autónomos

12. ¿Cuál es la principal causa maligna de nódulos tiroideos? a. Carcinoma poco diferenciado b. Carcinoma papilar de tiroides c. Carcinoma de células de Hürthle d. Adenoma folicular

13. De las características imagenológicas en una ecografía de un nódulo tiroideo ¿cuáles sugieren malignidad? a. Aumento de la vascularización intranodular y microcalcificaciones b. Halo uniforme c. Nódulos múltiples d. Componente quístico predominante

14. ¿Cuáles son las indicaciones para gammagrafía tiroidea en niños y adolescentes con nódulos tiroideos? a. Nódulos mayores de 1 cm b. Bocio tiroideo c. Nódulos hiperfuncionantes múltiples d. Nódulos solitarios hiperfuncionantes o bocio nodular hiperfuncionante

15. ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la aspiración con aguja fina (FNA)? a. 80%-84% y 90%-99%, respectivamente b. 60%-70% y 70%-88%, respectivamente c. 80%-85% y 90%-95%, respectivamente d. 84%-88% y 90%-96%, respectivamente