Tuberculosis latente en pediatría. Actualización by Sociedad Colombiana de Pediatría

Tuberculosis latente en pediatría. Actualización Óscar Barón Puentes, MD1 Diego Ruiz Nariño2

Hoy en día, la tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública global. Según el más reciente informe mundial sobre la TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la TB es una de las 10 principales causas de morbimortalidad a nivel mundial. En el 2018 se estima que 10 millones de personas padecieron la enfermedad y hubo aproximadamente 1,2 millones de muertes en personas negativas para VIH y 251.000 en personas positivas para VIH. En Colombia, tradicionalmente la incidencia de casos de TB ha presentado un comportamiento fluctuante; sin embargo, en los últimos años se ha documentado un aumento progresivo en el número de casos. En el 2018 se registraron un total de 14.446 casos, que corresponden a 26,9 casos por cada 100.000 habitantes, en comparación con los 23,0 casos por cada 100.000 habitantes documentados en el 2013. La gran

mayoría de estos casos ocurrieron predominantemente en pacientes de sexo masculino, entre las edades de 25 y 34 años, y en habitantes de cabeceras municipales; además, la forma de presentación más común de la enfermedad fue la pulmonar. Por otro lado, se atribuye un número significativo de estos casos a pacientes con presencia de comorbilidades tales como desnutrición, VIH y diabetes. En lo que corresponde a la población pediátrica, aunque el número de casos reportados en el 2018 en Colombia no es significativo para las edades entre los 0 y los 4 años (1,7% de los casos) y entre los 5 y los 14 años (1,6% de los casos), continúa siendo un grupo poblacional muy susceptible. Esto se debe a que la mayoría de los niños que progresan a enfermedad activa por Mycobacterium tuberculosis lo hacen entre 2 y 12 meses y hasta 2 años a partir de la infección inicial. Al igual que en la población adulta, la TB se manifiesta generalmente en su forma pulmonar; sin embargo, existe un alto

1. Neumólogo pediatra, Fundación Neumológica de Colombia. Docente, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. 2. Estudiante de Medicina, décimo semestre. Universidad del Rosario de Bogotá, Colombia. 3. Estudiante de Medicina, décimo semestre. Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia.

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INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

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riesgo de diseminación sistémica en lactantes, niños y adolescentes con estado de inmunosupresión, siendo la linfadenopatía tuberculosa y el compromiso del sistema nervioso central los lugares de presentación extrapulmonar más comunes en esta población.

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Pese a los esfuerzos por parte de autoridades sanitarias nacionales e internacionales para garantizar una reducción en la tasa de incidencia y muertes por TB mediante estrategias enfocadas en la optimización del diagnóstico, tratamiento y disminución de los factores de riesgo, las metas para erradicar la epidemia se han visto entorpecidas por diversos factores. Algunos de ellos son: los determinantes sociales como la pobreza y el escaso acceso a la salud en algunos sectores, la coinfección con VIH, el aumento de casos de TB farmacorresistente y la dificultad diagnóstica que supone la infección por TB latente.

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DEFINICIÓN DE INFECCIÓN POR TUBERCULOSIS LATENTE E IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La OMS ha definido la infección tuberculosa latente (ILTB) como “un estado de respuesta inmunitaria persistente a la estimulación por antígenos de Mycobacterium tuberculosis sin indicios de manifestaciones clínicas o de tuberculosis activa”. Por lo tanto, en estos casos, el sistema inmunitario es capaz de controlar la infección y evitar la replicación del bacilo; sin embargo, no logra eliminar por completo al agente infeccioso del cuerpo. La posibilidad de progresión de ILTB a TB activa está determinada por las propiedades intrínsecas tanto del patógeno como del huésped, al igual que por los factores ambientales. Actualmente, las herramientas disponibles para establecer la prevalencia global de ILTB son insuficientes, en parte porque no se cuenta con una prueba diagnóstica específica con alta capacidad predictiva; aun así, se estima que un

tercio de la población mundial está infectada. El problema radica en que un porcentaje de individuos con ILTB (entre el 5% y 10%) puede potencialmente desarrollar la enfermedad activa en algún momento de su vida y, por ende, transmitir el bacilo a individuos sanos y continuar así la propagación de la enfermedad. Por tal razón, se ha desarrollado una serie de directrices dirigidas a la tamización de aquellos grupos poblacionales en riesgo y esquemas de tratamiento preventivo con el fin de garantizar la salud de los individuos infectados y, al mismo tiempo, reducir el número de futuros casos de infección en los individuos sanos.

GRUPOS DE RIESGO Según la OMS, los grupos en riesgo de adquirir ILTB y/o progresión a enfermedad activa comprenden principalmente a los individuos con estado de inmunodepresión y a los niños menores de 5 años (Tabla 1). En el caso particular de la población pediátrica, los principales factores de riesgo para la infección son la coinfección con VIH y el contacto estrecho con individuos en quienes se haya confirmado bacteriológicamente la TB (contacto tuberculoso).

FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNITARIA El proceso fisiopatológico de la TB inicia tras la expulsión de gotitas respiratorias que contienen al M. tuberculosis por parte de los pacientes bacilíferos a través de la tos, el estornudo o la fonación. Después, estas gotas pueden ser inhaladas por pacientes sanos. Al llegar el bacilo al tracto respiratorio inferior, particularmente a los alvéolos, el sistema inmunitario innato expresa una respuesta a la infección mediante los macrófagos alveolares, los cuales reconocen y fagocitan al agente infeccioso y liberan citocinas y quimiocinas para el reclutamiento de monocitos, linfocitos y neutrófilos al sitio de la infección, ya que la acción del macrófago por

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Tabla 1. Grupos de riesgo de ILTB Grupos de riesgo Adultos y adolescentes con infección por VIH

Recomendaciones -- Administrar tratamiento preventivo en todo paciente con VIH y pocas probabilidades de tener TB activa, independientemente del resultado de la prueba PPD, estado de inmunosupresión y manejo o no con TAR.

Lactantes y niños con -- Los menores de 12 meses con infección por VIH, que estén en contacto con un caso infección por VIH de TB y sean investigados para determinar si tienen TB, deben recibir tratamiento preventivo. -- Los mayores de 12 meses con infección por VIH, que se considere improbable que tengan TB sobre la base de la detección de síntomas y que no tengan contacto con un caso de TB, deben recibir tratamiento preventivo. -- Todos los niños con infección por VIH que hayan concluido el tratamiento de la TB pueden recibir tratamiento preventivo. Contactos del hogar -- Los menores y los mayores de 5 años seronegativos al VIH, que sean contactos seronegativos al VIH del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente y que se con una persona con determine que no tienen TB activa, deben recibir el tratamiento preventivo de la TB. TB pulmonar -- En los países con incidencia baja de TB, los adultos, los adolescentes y los niños que sean contactos del hogar de personas con TB pulmonar confirmada bacteriológicamente deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB. Otros grupos en riesgo seronegativos al VIH que deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB: -- Pacientes en tratamiento anti-FNT -- Pacientes que vayan a recibir trasplante de órgano o hematológico -- Pacientes con silicosis En países con incidencia baja de TB pueden considerarse las pruebas de detección y el tratamiento sistemáticos de la ILTB en: -- Población privada de la libertad -- Personal de salud -- Inmigrantes de países con una alta carga de TB

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-- Pacientes que reciben diálisis

-- Personas que consumen drogas ilícitas No se recomiendan pruebas sistemáticas de ILTB en personas diabéticas, personas con consumo nocivo de alcohol, fumadores de tabaco y personas con peso inferior al normal, a menos que ya estén incluidos en las recomendaciones anteriores.

sí sola es ineficaz. Sin embargo, esta respuesta inicial no es capaz de eliminar al M. tuberculosis, ya que los granulocitos reclutados no están activados frente a los antígenos bacterianos, por lo que también son incapaces de eliminar al patógeno.

De tal manera, al interior del macrófago se produce un ambiente propicio para la replicación del agente infeccioso. Posteriormente ocurre un proceso de lisis celular del macrófago y las copias bacterianas son liberadas al espacio extracelular, donde vuelven a ser captados por

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-- Personas sin hogar

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Tabla 1. Grupos de riesgo de ILTB (continuación) Grupos de riesgo de ILTB Adultos y adolescentes con infección por VIH Lactantes y niños con infección por VIH Contactos del hogar seronegativos al VIH con una persona con TB pulmonar Otros grupos en riesgo seronegativos al VIH que deben ser sometidos sistemáticamente a las pruebas de detección y al tratamiento de la ILTB: -- Pacientes en tratamiento anti-FNT -- Pacientes que reciben diálisis -- Pacientes que vayan a recibir trasplante de órgano o hematológico -- Pacientes con silicosis En países con incidencia baja de TB pueden considerarse las pruebas de detección y el tratamiento sistemáticos de la ILTB en -- Población privada de la libertad -- Personal de salud -- Inmigrantes de países con una alta carga de TB -- Personas sin hogar -- Personas que consumen drogas ilícitas

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FNT: factor de necrosis tumoral; ILTB: infección latente por tuberculosis; PPD: prueba cutánea de tuberculina; TAR: terapia antirretroviral; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: Organización Mundial de la Salud; 2019.

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otros macrófagos alveolares, también ineficaces, perpetuándose así el ciclo de multiplicación del bacilo hasta que se desarrolle una respuesta inmunitaria adaptativa. Mediante la migración de macrófagos hacia los nódulos linfáticos, se presentan antígenos a los complejos de histocompatibilidad clase II y se activan los linfocitos B y T, con el fin de dar una respuesta específica frente al M. tuberculosis. Los linfocitos T CD4, como el T helper (o cooperador; Th1), liberan interferón gamma (IFN-γ), una citocina capaz de reclutar un mayor número de macrófagos, al igual que otras células y factores inflamatorios, como la interleucina 6 (IL-6), la IL-1 y el FNT-α, con el fin de aumentar la respuesta inflamatoria. Además, los linfocitos B se encargarán de la producción de anticuerpos específicos, los cuales activarán

a los granulocitos para la identificación y la destrucción de los antígenos bacterianos. Finalmente, la activación de linfocitos Th1 en el sitio de la infección inicia la formación del granuloma (un complejo formado por macrófagos que se transforman en células epitelioides, las cuales están rodeadas por linfocitos), cuya función es contener copias del bacilo y evitar su replicación. Es de gran importancia la producción y la liberación de IFN-γ por parte de los linfocitos, ya que, a partir de ese momento, la prueba de detección de liberación de IFN-γ se vuelve positiva, siendo fundamental en el diagnóstico de la TB. En la Figura 1 se muestra, de manera simplificada, la cascada inflamatoria de la TB, donde se

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Figura 1. Cascada fisiopatológica de la tuberculosis en el niño. Linfocito T CD8+

Diseminación pulmonar

Contagio

Lisis de macrófago infectado y micobacteria Fagocitosis por macrófagos alveolares

Inmunidad

Presentación de antígeno

Citocinas

INF-γ FNT-α IL-10

Linfocitos T CD4- y CD8

Lisis de macrófago infectado, no de la micobacteria

Macrófago activado Hipersensibilidad retardada

Granuloma

Liberación de bacilos y nueva fagocitosis

Necrosis caseosa

Células epitelioides

Linfocito activado

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN GRUPOS PEDIÁTRICOS DE RIESGO El estudio de la TB latente en niños debe siempre estar dirigido a los grupos que se encuentren en riesgo de TB, los cuales se mencionaron anteriormente. El diagnóstico de la TB latente va enfocado a la previa identificación y exclusión de la enfermedad activa y, posteriormente, a determinar la posibilidad de infección mediante exámenes diagnósticos (véase la Tabla 1). Entre estos se incluye la prueba cutánea de tuberculina (TST, por sus

siglas en inglés, o PPD) y el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA). Se trata de pruebas que se encargan de estimar la sensibilización inmunitaria frente a los antígenos proteicos micobacterianos; sin embargo, no permiten determinar a ciencia cierta si se trata de un proceso de infección latente o de un proceso de enfermedad activa. Es por esta razón por lo que la distinción entre estos procesos es la presencia o no de signos y síntomas sugestivos de TB (Figura 2). Como se dijo previamente, no hay una prueba diagnóstica de referencia, lo que dificulta la correcta identificación de los pacientes con ILTB. Según los lineamientos planteados por la OMS, los lactantes y niños infectados por VIH deben someterse a pruebas anuales de detección de TB a partir de los 3 a los 12 meses de edad

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destaca la presencia de infectados con formas viables, el bacilo en los macrófagos y los factores inmunológicos que lo mantienen confinado.

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FNT-α: factor de necrosis tumoral alfa; IL-10: interleucina 10; INF-γ: interferón gamma. Adaptada de: Juárez M, et al. An Radiol Méx. 2009;4:320.

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Figura 2. Algoritmo de manejo del niño con tuberculosis latente. ¿El niño hace parte de algún grupo de riesgoa para contraer TB? No

Sí

Sin indicación para el tamizaje de TB

El paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: - Fiebre - Tos recurrente - Diaforesis nocturna Sí

Iniciar pruebas de diagnóstico para TB activa y el tratamiento respectivoc

Iniciar estudio para TB latenteb

Tomar TST y/o IGRA Positivo

Negativo Repetir la toma de las pruebas de 8 a 12 semanas después del último contacto con TB

Iniciar tratamiento preventivod

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Positivo Iniciar tratamiento preventivod

Negativo Se descarta diagnóstico de TB

IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma; TB: tuberculosis; TST: prueba cutánea de tuberculina. Grupos de riesgo para tuberculosis: niños con VIH, niños mayores de 5 años que hayan tenido contacto con algún paciente con tuberculosis diagnosticada y niños menores de 5 años que hayan tenido contacto con algún paciente con tuberculosis diagnosticada. b Véase indicación de diagnóstico para el grupo de riesgo en la sección de diagnóstico. c En este artículo no se hablará de tuberculosis activa. d Véanse condiciones de tratamiento en la sección de tratamiento. a

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Adaptada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

(en infección perinatal) o al momento del diagnóstico de la infección por VIH (en niños mayores y adolescentes). En esta población, la TST se considera positiva cuando la induración es ≥5 mm; sin embargo, debido al estado de inmunodepresión, es posible que se presenten falsos negativos. Por otro lado, la prueba IGRA debe interpretarse con precaución en niños inmunocomprometidos, particularmente si el recuento de células CD4 es <200 células/

microL, pues la capacidad de reactividad frente a la prueba puede ser insuficiente y los resultados considerarse indeterminados o inválidos para el diagnóstico de la TB latente. Tanto en niños menores y mayores de 5 años, seronegativos al VIH, que hayan tenido contacto con adultos en quienes se confirmó bacteriológicamente TB, se debe realizar una prueba diagnóstica tan pronto como se identifique el

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Es fundamental el diagnóstico rápido en la población pediátrica en quienes existe un mayor riesgo de progresión de ILTB a enfermedad activa, en comparación con otros grupos, ya que se estima que el riesgo es mayor dentro de los primeros 2 años de vida (se estima un riesgo del 40%-50% de progresión) y en pacientes con VIH que no hayan sido tratados previamente (riesgo del 5%-10% de progresión). De tal manera, se puede garantizar un tratamiento preventivo a tiempo, antes de que la enfermedad activa se manifiesta y afecte al paciente y a sus contactos.

OPCIONES DE TRATAMIENTO Una vez descartada la TB activa en la población en riesgo y confirmada la ILTB mediante las

Se han planteado diversos esquemas de quimioprofilaxis para el tratamiento preventivo, con isoniazida y rifamicinas. La elección de alguno de estos se hará de acuerdo con el individuo en cuestión que vaya a ser tratado, asegurando una adecuada adherencia al tratamiento y teniendo en cuenta sus riesgos y beneficios. La monoterapia con isoniazida diaria durante 6 meses es considerada por la OMS como el tratamiento estándar en pacientes con ILTB, tanto en niños como en adultos en países de baja o alta incidencia de TB, ya que se ha demostrado su alta tasa de efectividad para reducir el riesgo de TB en pacientes con TST positiva y en pacientes positivos y negativos para VIH. Además, la isoniazida es un medicamento generalmente bien tolerado por lactantes y niños. Se han propuesto diferentes esquemas con isoniazida de hasta 9, 12 o 36 meses. Aunque la efectividad de todos estos esquemas es similar, se considera que cuanto mayor tiempo se administre el medicamento, mayor será el efecto protector. Entre las recomendaciones propuestas por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el régimen de 6 meses es el más apropiado en pacientes de todas las edades negativos para VIH, mientras que el de 9 meses puede considerarse en pacientes positivos para VIH, independientemente del estado de vacunación con BCG. La eficacia del manejo con isoniazida depende exclusivamente de la adherencia a este tratamiento. Por lo anterior, una de sus desventajas en comparación con otros esquemas es que tiene una alta probabilidad de fracaso asociada a la descontinuación del tratamiento por parte del paciente, ya sea por la duración propia del régimen o por la presencia de efectos adversos,

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En zonas endémicas como Colombia, se administra durante los primeros años de vida la vacuna BCG, que sabemos altera la interpretación de los resultados de la prueba TST. Esto se debe a que no es posible distinguir entre una TST positiva originada por la infección con M. tuberculosis de una positiva a causa de la vacunación. En estos casos, resulta más útil la IGRA, dado que los resultados no se ven afectados por parte del estado de vacunación; es decir, será positiva en aquellos con infección por TB, pero negativa en aquellos con la vacuna BCG.

respectivas pruebas, puede iniciarse el tratamiento preventivo. El objetivo del manejo farmacológico consiste en garantizar una adecuada protección al individuo frente al patógeno para evitar la progresión de la enfermedad.

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contacto. En niños menores de 5 años la prueba de preferencia es la TST y en niños con edades mayores o iguales a los 5 años la prueba de elección es la IGRA; sin embargo, la TST es una alternativa aceptable en entornos donde la IGRA no esté disponible. Es posible que en estos pacientes las pruebas iniciales de TST o IGRA resulten negativas, ya que la respuesta inmunitaria de los niños frente a los antígenos de la TB puede tardar en desarrollarse. Por esta razón, se aconseja realizar una segunda prueba diagnóstica entre las semanas 8 y 12 después de la última exposición a la TB. Si esta resulta negativa, es prudente descartar el proceso infeccioso.

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los cuales, aunque suelen ser más comunes en adultos que en niños, pueden llegar a ser graves, como es el caso de la hepatotoxicidad. Otro de los posibles inconvenientes que se han planteado es la posibilidad de inducir la generación de cepas resistentes de M. tuberculosis; sin embargo, es factible que la presencia de estas bacterias resistentes provenga por el contacto con enfermos tuberculosos portadores y no por desarrollo a raíz del tratamiento.

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El CDC propone 3 esquemas profilácticos basados en el uso de rifamicinas. Considerados como tratamientos alternativos a la monoterapia con isoniazida por la OMS, la CDC los recomienda como primera línea, ya que se ha demostrado que estos regímenes son clínicamente equivalentes en cuestión de resultados y su corta duración supone una mayor adherencia al tratamiento y, por lo tanto, una mayor efectividad general y seguridad frente a los efectos adversos. Estos esquemas son la terapia combinada de isoniazida y la rifapentina, 1 vez a la semana durante 3 meses, la monoterapia de rifampicina diaria durante 4 meses y/o el tratamiento combinado de isoniazida y rifampicina diaria durante 3 meses. Entre las posibles desventajas de estos tratamientos se encuentra su costo, el cual es superior al manejo exclusivo con isoniazida, y también su interacción con varios medicamentos como la warfarina, los anticonceptivos orales, los antifúngicos y los antirretrovirales (por esta razón, se recomienda la monoterapia con isoniazida en pacientes que no toleren las rifamicinas). Es apropiado mencionar que la guía de manejo de ILTB del CDC se limita a proponer estos esquemas en países en los que la incidencia de TB es baja; no se mencionan a los países en los que la incidencia es alta. En Colombia, siguiendo los lineamientos vigentes de manejo de infección por TB latente del Ministerio de Salud y Protección Social, no hay un esquema de elección para el tratamiento

de esta enfermedad. El tratamiento solo se inicia después de la confirmación de la infección por medio de pruebas diagnósticas y el medicamento debe seleccionarse según el perfil de sensibilidad de cada uno de los individuos. Sin embargo, teniendo en cuenta la situación de prevalencia e incidencia de TB en nuestro país, así como la situación socioeconómica de gran parte de sus habitantes, el esquema de monoterapia con isoniacida durante 6 meses puede ser el más apropiado tanto en niños como en adultos. En las Tablas 3 y 4 se encuentran los esquemas de tratamiento preventivo con sus dosis y recomendaciones, respectivamente.

SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO El seguimiento del paciente en tratamiento preventivo contra la ILTB se debe realizar periódicamente, idealmente una vez al mes (o en menor tiempo si el paciente requiere administración supervisada del medicamento, según el esquema profiláctico seleccionado). El objetivo de la consulta consiste en administrar la formulación mensual de los medicamentos, verificar la adecuada adherencia al tratamiento, evaluar la presencia de posibles efectos adversos y la posible progresión a TB activa. De gran valor es la constante educación del paciente y/o de su cuidador, acompañante o responsable sobre la TB, a fin de que se tenga consciencia de la importancia de completar la profilaxis preventiva. Al momento de la consulta debe considerarse si el paciente manifiesta la presencia de dolor abdominal, anorexia, ictericia, náuseas y vómito, y de tal manera determinar la posibilidad de presencia de hepatitis o hepatotoxicidad asociada a medicamentos. Se trata de efectos adversos graves, que pueden presentarse por el uso de cualquiera de los fármacos empleados en los esquemas de tratamiento, particularmente

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Tabla 3. Esquemas de tratamiento profiláctico Esquema farmacológico

Dosis por kg de peso corporal

Monoterapia con isoniacida diaria por 6 o 9 meses

Adultos: 5 mg Niños: 10 mg (amplitud: 7-15 mg) Dosis máxima: 300 mg

Monoterapia con rifampicina por 3 a 4 meses

Adultos: 10 mg Niños: 15 mg (amplitud: 10-20 mg) Dosis máxima: 600 mg

Isoniacida diariamente en combinación con rifampicina durante 3 o 4 meses

Isoniacida: -- Adultos: 5 mg -- Niños: 10 mg (amplitud: 7-15 mg) -- Dosis máxima: 300 mg Rifampicina: -- Adultos: 10 mg -- Niños: 15 mg (amplitud: 10-20 mg) -- Dosis máxima: 600 mg

Rifapentina semanalmente en combinación con isoniacida durante 4 meses (12 dosis) TDO1

Isoniacida: -- Mayores de 12 años: 15 mg de isoniacida -- De 2 a 11 años: 25 mg de isoniacida -- Dosis máxima: 900 mg Rifapentina: -- 10,0-14,0 kg = 300 mg -- 25,1-32,0 kg = 600 mg -- 32,1-50 kg = 750 mg -- >50 kg = 900 mg

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-- 14,1-25,0 kg = 450 mg

-- Dosis máxima: 900 mg

la isoniacida. En caso tal de que ocurra, se recomienda solicitar inmediatamente estudios paraclínicos, que incluyan enzimas hepáticas y niveles de bilirrubina en caso de que dichos signos y síntomas estén presentes al momento de la consulta; de igual forma, se sugiere suspender el tratamiento empleado y evaluar otras alternativas. Se plantea, entonces, a partir de la información suministrada, el uso del algoritmo de manejo en niños con TB latente descrito en la Tabla 3.

CONCLUSIONES La tuberculosis (TB) continúa siendo una de las enfermedades infectocontagiosas que generan los retos más grandes a la salud pública. Es fundamental recalcar la importancia de identificar aquella población en riesgo de cursar con infección tuberculosa latente (ILTB), particularmente en la población pediátrica, y de tal manera realizar un diagnóstico oportuno y dar tratamiento preventivo, ya que la progresión a enfermedad activa puede significar

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TDO: terapia directamente observada. Modificada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

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Tabla 4. Recomendaciones de la OMS Se recomienda la monoterapia con isoniacida durante 6 meses para el tratamiento de la ILTB, tanto en los adultos como en los niños en los países con incidencia alta o baja de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta, recomendación existente). -- Los menores de 12 meses con infección por VIH, que estén en contacto con un caso de TB y se investiguen para determinar si tienen TB, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 6 meses si los resultados de la investigación son negativos para TB (recomendación fuerte evidencia, evidencia de calidad moderada, recomendación actualizada). -- Los niños mayores de 12 meses con infección por VIH, que se considere improbable que tengan TB sobre la base de la detección de síntomas y que no tengan contacto con un caso de TB, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 6 meses, como parte de un paquete integral de prevención y atención de la infección por VIH si viven en un entorno con prevalencia alta de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja, recomendación existente). -- Todos los niños con infección por VIH que hayan concluido el tratamiento de la TB pueden recibir isoniacida durante 6 meses más (recomendación condicional, evidencie de calidad baja, recomendación existente). En los países con incidencia alta de TB, como tratamiento preventivo para niños y adolescentes menores de 15 años se debe ofrece rifampicina en combinación con isoniacida diaria, durante 3 meses, como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja, recomendación nueva).

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En los países con incidencia alta de TB, como tratamiento preventivo para adultos y niños se puede ofrecer rifapentina e isoniacida semanalmente, durante 3 meses, como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada, recomendación nueva).

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En los países con incidencia baja de TB y como alternativa a la monoterapia con isoniacida durante 6 meses, se recomiendan las siguientes opciones para el tratamiento de la ILTB: isoniacida durante 9 meses, rifapentina e isoniacida semanalmente, durante 3 meses, isoniacida y rifampicina durante 3 o 4 meses, o rifampicina sola durante 3 o 4 meses (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada a alta, recomendación existente). En entornos con incidencia y transmisión altas de TB, los adultos y los adolescentes con infección por VIH y resultado desconocido o positivo de la PPD, que tengan poca probabilidad de tener TB activa, deben recibir tratamiento preventivo con isoniacida durante 36 meses, como mínimo, aunque estén recibiendo TAR. También se debe administras tratamiento preventivo con isoniacida independientemente del grado de inmunodepresión, de los antecedentes de tratamiento antituberculoso y del embarazo (recomendación condicional, evidencia de calidad baja, recomendación existente). ILTB: infección latente por tuberculosis; PPD: prueba cutánea de tuberculina; TAR: terapia antirretroviral; TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de: Organización Panamericana de la Salud; 2018.

la propagación de la enfermedad a individuos sanos y, por ende, prolongar el cumplimiento de metas para la erradicación de la TB.

donde la respuesta inmunitaria esté disminuida, tales como en personas inmunocomprometidas, el riesgo de progresión a TB activa es mayor.

Para que la infección por Mycobacterium tuberculosis esté en su fase latente y no llegue a su fase activa, es necesaria una adecuada respuesta del sistema inmunitario del huésped frente al bacilo tuberculoso. Sin embargo, en situaciones

El diagnóstico de la TB latente resulta ser complejo, ya que las diferentes pruebas con las que se cuenta para dicho propósito varían en su sensibilidad y especificidad dependiendo de cada caso.

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La elección del tratamiento adecuado para la TB latente depende prioritariamente del paciente al que se va a tratar y de los riesgos y

beneficios que este va a generar en el individuo; finalmente, es necesario garantizar la adecuada adherencia a la terapia seleccionada.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adams L, Starke J. Tuberculosis disease in chil-

9. Infección latente por tuberculosis. Directrices

dren [Internet]. Uptodate. 2019;1-17. Disponi-

actualizadas y unificadas para el manejo programá-

ble en: https://www.uptodate.com/contents/

tico. Organización Panamericana de la Salud; 2018.

tuberculosis-disease-in-children

Disponible en: https://bit.ly/3jmzn4Q

2. Benjumea D. Tratamiento para la infección latente

10. Jacobs S, Warman A, Richardson R, Yacoub W,

por tuberculosis en niños: recomendaciones interna-

Lau A, Whittaker D, et al. The tuberculin skin test

cionales y para Colombia. Infectio. 2012;16(3):173-7.

is unreliable in school children BCG-vaccinated in

doi: 10.1016/S0123-9392(12)70008-5

infancy and at low risk of tuberculosis infection. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(9):754-8. doi: 10.1097/

3. Cruz A , Starke J , Lobato M. Old and new

INF.0b013e31821b8f54

approaches to diagnosing and treating latent tuberculosis in children in low-incidence countries. Curr Opin Pediatr. 2014;26(1):106-13. doi: 10.1097/

11. Juárez B, Zaragoza K, Criales V. Tuberculosis pulmonar. An Radiol Méx. 2009;8(4):319-29.

MOP.0000000000000049 Desmond E, et al. Official American Thoracic Society/

in children. Paediatr Respir Rev. 2007;8(2):107-17. doi:

Infectious Diseases Society of America/Centers for

10.1016/j.prrv.2007.04.008

Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults

Response to Mycobacterium tuberculosis: A Narrative

and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-5. doi: 10.1093/cid/ciw778

Review. Front Pediatr. 2019;7(350):1-6. doi: 10.3389/ fped.2019.00350

13. Lin PL, Flynn JL. Understanding latent tuberculosis: a moving target. J Immunol. 2010;185(1):15-22. doi:

6. Getahun H, Matteelli A, Chaisson R, Raviglione M.

10.4049/jimmunol.0903856

Latent Mycobacterium tuberculosis infection. New Engl J Med. 2015;372(22):2127-35. doi: 10.1056/ NEJMra1405427

14. López-Pérez M. Informe de evento tuberculosis, Colombia 2018 [Internet]. Instituto Nacional de Salud; 2019 [citado en abril 6 de 2020]. Disponible

7. Global Tuberculosis Report [Internet]. World Health

en: https://bit.ly/3jjhJyX

Organization; 2019 [citado en abril 6 de 2020]. Dsiponible en: https://bit.ly/3dQdKJg

15. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am J

8. Haas M, Belknap R. Diagnostic Tests for Latent Tuberculosis Infection. Clin Chest Med. 2019;40(4):829-30. doi: 10.1016/j.ccm.2019.07.007

Respir Crit Care Med. 1999;159(1):15-21. doi: 10.1164/ ajrccm.159.1.9801120

47 Volumen 20 Número 1

5. De Martino M, Lodi L, Galli L, Chiappini E. Immune

Precop SCP

12. Lewinsohn D, Leonard M, LoBue P, Cohn D, Daley C, 4. Cruz A, Starke J. Clinical manifestations of tuberculosis

Tuberculosis latente en pediatría. Actualización

16. Mushtaq A. New guidelines for latent tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):414. doi: 10.1016/

de Salud y Protección Social; 2020. Disponible en: https://bit.ly/31z1esB

S1473-3099(20)30181-X 19. Rodríguez JC. Tuberculosis latente. Rev Chil 17. Nicholson E, Geltemeyer A, Smith K. Practice guideline for treatment of latent tuberculosis infection

Enferm Respir. 2012;28(1):61-8. doi: 10.4067/ S0717-73482012000100009

in children. J Pediatr Health Care. 2015;29(3):302-7. doi: 10.1016/j.pedhc.2015.02.002

20. Sterling T, Njie G, Zenner D, Cohn D, Reves R,

Precop SCP

Ahmed A, et al. Guidelines for the Treatment of Latent

Volumen 20 Número 1

18. Resolución 227 de febrero 20 de 2020. Por medio

Tuberculosis Infection: Recommendations from the

de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y

National Tuberculosis Controllers Association and

operativos del programa nacional de tuberculosis –

CDC, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(1):1-11.

PNPCT y se dictan otras disposiciones. Ministerio

doi: 10.15585/mmwr.rr6901a1

EXAMEN CONSULTADO 16. En relación con la prevalencia estimada de tuberculosis en Colombia, es cierto que: a. Está disminuyendo muy notoriamente en los últimos años. b. Es cercana a los 30 casos por cada 100.000 habitantes. c. La incidencia de tuberculosis en los niños es despreciable. d. Las mediadas de saludo pública han sido muy efectivas. e. La vacuna BCG ha sido determinante en reducir la tasa de infectados. 17. No se considera un grupo de riesgo especial para enfermedad tuberculosa en la infancia: a. Inmunosupresión b. VIH c. Desnutrición d. Historia de prematurez e. Hacinamiento 18. El principal mecanismo que usa el organismo para contener la multiplicación del bacilo tuberculoso en el paciente infectado es: a. Formación de un granuloma b. Producción de interferón gamma c. Inhibición de los linfocitos Th1 d. Generación de IL-5 e. Lisis del macrófago

19. El esquema terapéutico más recomendado actualmente por la OMS para tratar a los niños con tuberculosis latente en países con incidencia alta de tuberculosis es: a. Isoniacida monoterapia por 3 meses b. Isoniacida monoterapia por 6 meses c. Isoniacida más rifamicina por 3 meses d. Isoniacida más rifamicina por 6meses e. Isoniacida por 36 meses 20. En el seguimiento del niño en tratamiento para tuberculosis latente, se recomienda siempre: a. Medir los niveles séricos de isoniacida b. Realizar tuberculina de control cada 3 meses c. Evaluar la respuesta clínica y los efectos adversos d. Realizar pruebas de función pulmonar e. Realizar pruebas de función hepática