Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario Ariel Enrique Polo Castillo, MD1 Taineth Karin Mercado Romero, MD2 Adriana Carolina Mendoza Zuchini, MD3

La aparición de las guías de práctica clínica National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2007, American Academy of Pediatrics (AAP), 2011, Asociación Española de Pediatría (AEP), 2014, apoyadas en revisiones sistemáticas con altos niveles de evidencia introdujeron nuevos conceptos en el diagnóstico de los episodios de infección del tracto urinario y la forma de estudiarlos por imágenes. Sin embargo, muchos de estos consensos cuentan con diversidad de evidencia y opiniones controversiales en los puntos críticos para el manejo.

Se propone un abordaje sobre los conceptos y evaluación imagenológicos de los pacientes con ITU, revisión de guías de apoyo global; saber cuál elegir en cada situación específica para cada paciente, conclusión de revisiones,

1

Nefrólogo pediatra, Universidad de Buenos Aires; Docente de Nefrología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina.

2

Residente de Pediatría. Universidad del Norte, Universidad Libre, Universidad Metropolitana y Universidad Simón Bolívar. Barranquilla, Atlántico, Colombia.

3

Residente de Pediatría, Universidad del Norte. Barranquilla, Atlántico, Colombia. Correspondencia: azuchini@ uninorte.edu.co

Precop SCP

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones bacterianas más comunes en la infancia, el 30% de los lactantes y niños experimentan infecciones recurrentes durante los primeros 6 a 12 meses después de la infección urinaria inicial. El pronóstico es favorable en los pacientes que la presentan; sin embargo, se conoce que en un 85% de los casos constituyen la manifestación principal de enfermedades renales estructurales y de la vía urinaria, las cuales representan la primera causa de insuficiencia renal crónica (IRC) que puede progresar o necesitar trasplante renal en la edad pediátrica. Por lo cual, un uso racional de imágenes tendría gran impacto de manera positiva en la detección temprana de niños con alto riesgo de cicatrices renales permanentes, crecimiento renal deficiente, pielonefritis recurrente, función glomerular

alterada, hipertensión arterial de inicio temprano y finalmente daño renal parenquimatoso.

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INTRODUCCIÓN

Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

publicaciones y opiniones de expertos que permitan realizar la detección precoz de uropatías para instaurar un tratamiento oportuno y evitar el daño renal progresivo.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

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Las infecciones del tracto urinario comprenden el crecimiento de gérmenes en la vía urinaria que se asocia a sintomatología clínica compatible. Puede o no incluir respuesta inflamatoria sistémica. La incidencia depende de la edad y el sexo. En el primer año de vida, estos episodios son más frecuentes en los niños (3,7%) que en las niñas (2%) y es aún más marcado en los primeros 2 meses de vida, al tener en cuenta la disposición anatómica del meato urinario y factores de riesgo adicionales. Tiene una incidencia del 5% en niñas y del 20,3% en niños no circuncidados. Previo a la pubertad y durante la vida escolar, la incidencia cambia, aproximadamente el 3% en las niñas y el 1% en los niños.

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FISIOPATOGENIA Para que se manifieste la infección de la vía urinaria, las bacterias procedentes de la flora fecal colonizan el periné y penetran en la vejiga a través de la uretra. De esta manera, puede afectar únicamente el epitelio adyacente o también ascender hasta el riñón y causar pielonefritis. En raras ocasiones la infección renal puede diseminarse por el torrente sanguíneo, lo que se interpreta como una de las principales infecciones bacterianas graves en la infancia.

Anatómicamente, las papilas renales simples y compuestas presentan un mecanismo antirreflujo que evita que la orina fluya desde la pelvis renal hacia los túbulos colectores. La orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a lesión renal y cicatrices. Los niños de cualquier edad con un episodio febril de infección del tracto

urinario pueden presentar una pielonefritis que posteriormente genera la formación de cicatrices renales, pero el riesgo es mayor en los menores de 24 meses.

La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria. Existen dos tipos de fimbrias, llamadas I y II. Las fimbrias de tipo I se observan en la mayoría de las cepas de Escherichia coli (E. coli), con una característica importante con respecto a la d-manosa, ya que puede bloquear su adherencia a las células diana y, finalmente, se califican como sensibles a la manosa; las cuales no intervienen en la pielonefritis. La manosa no inhibe la adherencia de las fimbrias de tipo II, que son por lo tanto resistentes a la misma. Solo algunas cepas de E. coli expresan este tipo de fimbrias, con algunos receptores de las fimbrias de tipo II que corresponde a un glucoesfingolípido presente en las células uroepiteliales y en los hematíes; con la fracción oligosacárida Gal 1-4 constituyendo el receptor específico. Dado que estas fimbrias pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo sanguíneo P se denominan fimbrias P. Las bacterias con fimbrias P pueden causar pielonefritis con mayor frecuencia. El 76%-94% de las cepas pielonefritogénicas de E. coli poseen fimbrias P, en comparación con el 19%-23% de las cepas que causan cistitis.

Cuando encontramos compromiso estructural de las vías urinarias y el riñón, la elevación de azoados o alteración de la funcionalidad renal debería considerarse como un factor adicional que complica el proceso patológico. Si su evolución con un microorganismo poco frecuente ha sido inadecuada se debe atribuir el concepto de atípica. La afectación renal aguda se produce en el 50%-80% de los niños con un episodio de ITU febril; de los cuales desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente 20% y en menor proporción, según el grado de afectación, pueden desarrollar hipertensión arterial (HTA), proteinuria y progresión a daño renal.

Ariel Enrique Polo Castillo, Taineth Karin Mercado Romero, Adriana Carolina Mendoza Zuchini

En los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) de grado III, IV o V con un episodio de ITU febril, en el 90% de los casos existe evidencia de pielonefritis aguda en la gammagrafía renal o en los otros estudios de imagen. En las niñas la infección del tracto urinario tiene una incidencia mayor al iniciarse el control de esfínteres ya que se produce disfunción vesical/intestinal actuando como factor de riesgo en este periodo de tiempo. El niño trata de retener orina para mantenerse seco, pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina.

Las consecuencias pueden ser presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta la probabilidad de bacteriuria.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

El riesgo de recurrencia está asociado con diferentes características por género y la cantidad de episodios documentados que se hayan presentado. En el primer año, el riesgo de recurrencia es mayor en el sexo femenino, aunque las infecciones sean más frecuentes en el sexo masculino; luego del primer año varían en el sexo femenino, de acuerdo con el número de infecciones que haya presentado. Hay gran recurrencia e impacto cuando ya se tiene infección en 3 o más ocasiones, que no deben ser recurrentes necesariamente. Son múltiples los factores de riesgo que encontramos en la edad pediátrica para desarrollar ITU (Tabla 2); sin embargo, también es preciso mencionar que la lactancia materna prolongada por más de 6 meses puede actuar como factor protector y se debe dar a conocer a los padres.

Tabla 2. Factores de riesgo para la infección del tracto urinario -- Anormalidades del tracto urinario (RVU, dilataciones, obstrucciones)

-- Historia que sugiera o confirme ITU previa -- Anormalidades de la ecografía prenatal -- Historia familiar de enfermedad renal -- Vejiga neurogénica o megavejiga -- Evidencia de lesión espinal -- Disfunción vesical

Tabla 1. Riesgo de recurrencia según el sexo y el número de episodios de infección del tracto urinario Riesgo de recurrencia

-- Masa abdominal -- Oxiuriasis -- Instrumentación de la vía urinaria -- Vulvovaginitis/balanopostitis

Masculino

Femenino

0-12 meses

18%

26%

>12 meses

32%

>25% con 1 episodio >75% con más de 3 episodios

Tomado de: Schmidt B, Copp HL. Clin North Am. 2015;42(4):519-26.

-- Fiebre recurrente o de origen desconocido -- Constipación -- Fimosis/fusión de los labios menores -- Alteraciones en el crecimiento -- Hipertensión arterial -- Inmunosupresión Tomado de: elaboración propia.

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-- Bajo flujo de orina

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Existen diferentes condiciones clínicas y anatómicas que condicionan la vía urinaria de un niño o niña para que experimente más episodios de ITU que otros niños. Estos, deben ser identificados antes o en el momento de la primera infección para disminuirlos o anularlos de forma precoz y rápida y así evitar la recurrencia (Tabla 1).

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OBJETIVOS DEL ESTUDIO CON IMÁGENES EN ITU El objetivo es identificar a los pacientes que presenten anormalidades estructurales de la vía urinaria que, hasta el momento, han estado silentes y que han tenido como única manifestación el episodio de ITU. Esto permite tomar medidas preventivas para evitar nuevos episodios y reducir el riesgo de desarrollar afectación del parénquima renal, lo que genera la aparición de cicatrices (Tabla 3) o aumenta una lesión preexistente. Además, los estudios de imágenes son imprescindibles para detectar alteraciones congénitas o adquiridas, ya sea displasia y/o hipoplasia renal, con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica.

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La ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y la gammagrafía renal con Tecnecio 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m) son los métodos de imágenes centrales en la evaluación del niño con infección del tracto urinario.

Tabla 3. Factores de riesgo para cicatriz renal -- Edad <2 años

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-- Retraso del tratamiento -- ITU recurrente -- RVU III-IV-V -- Uropatía obstructiva Tomado de: elaboración propia.

El uso sistemático de la ecografía durante la gestación puso en evidencia que el reflujo vesicoureteral asociado a daño renal e IRC se presenta principalmente en el género masculino, de alto grado, bilateral y asociado a displasia renal, con daño congénito no prevenible. La probabilidad de desarrollar lesión del parénquima renal en un paciente con RVU

varía de acuerdo con el grado y alteración anatómica o la condición clínica asociada. Se debe tener en cuenta que los de bajo grado escasamente producen daño y que la relevancia clínica aumenta de acuerdo con el número de episodios de ITU secundarios al factor de riesgo presente. Teniendo en cuenta que los estudios imagenológicos utilizados de medicina nuclear utilizan una considerable dosis de radiación, existen controversias sobre cuál sería la estrategia diagnóstica de imágenes más efectiva en niños con ITU, y proponemos lo siguiente.

Radiación en los métodos imagenológicos Es necesario conocer el nivel de dosis de la cantidad de radiación recibida por todo el cuerpo para tener en cuenta la dosis efectiva durante cada método imagenológico utilizado.

La dosis se expresa en milisievert (mSv), lo que refleja qué tan sensible son los diferentes tejidos a la radiación recibida. Esto le permite al clínico evaluar el riesgo a futuro del uso de cada método, en comparación con las fuentes de radiación natural. Los pacientes en edad pediátrica tienen mayor riesgo de exposición debido a una mayor sensibilidad de sus órganos a la radiación, con una mayor expectativa de vida. Por esta razón, la dosis estimada efectiva es más baja en comparación con los adultos; es decir, con menos dosis se irradian más (Tabla 4).

ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS URINARIAS Se recomienda realizar una ecografía de vías urinarias a todo paciente con primer episodio de ITU febril o afebril, con el fin de identificar anormalidades anatómicas. Es un estudio de fácil acceso, sin radiación y costo-efectivo.

El ultrasonido utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para producir fotografías de las estructuras internas del cuerpo, las ondas tocan los órganos y rebotan a un dispositivo denominado transductor. Se debe tener en

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Tabla 4. Dosis estimadas efectivas de radiación Imagen

Dosis efectiva adulto (mSv)

Dosis efectiva niños (mSv)

Ecografía renal

0

0

0

NA*

Rx de tórax**

0,1

0,03

1

10 días

0,1-1

0,03-0,3

1

0,25-1

50

6 meses

Cistouretrografía miccional (CUGM) Gammagrafía DMSA***

Equivalencia en Comparación con Rx de tórax radiación natural de fondo

*NA: no aplica; **Rx: radiografía; ***Ácido dimercaptosuccínico.

De igual manera, presenta sensibilidad disminuida para la detección de cicatrices en el parénquima renal. Los signos que podrían sugerir son adelgazamiento focal de la corteza renal con o sin indentación del contorno renal.

De acuerdo con esto, se recomienda realizar estudio adicional de cistouretrografía miccional en pacientes menores de 12 meses (grupo etario con mayor riesgo de cicatrices renales), para evaluar la vía urinaria es su totalidad. Si bien la ecografía puede reportar un resultado anormal, debe complementarse con otros estudios que ayuden a identificarlo de forma más específica.

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL En los pacientes que presentan primer episodio de ITU febril se ha detectado RVU en más

de un tercio de los lactantes (menores de 2 años). Aproximadamente el 90% de los casos corresponde a bajo grado (I - II) que pueden llegar a desaparecer espontáneamente. La CUGM se considera el estándar de oro para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral y permite una clasificación exacta del grado. Detecta obstrucción del tracto urinario inferior, en especial la provocada por válvulas de la uretra posterior.

Los pacientes menores de 12 meses presentan más riesgo de desarrollar cicatriz renal y complicaciones a largo plazo. Por eso, este estudio se recomienda en el primer episodio de ITU recurrente o atípica en este rango de edad y/o al menos una de las siguientes características: disfunción miccional, sintomatología durante la fase de vaciado vesical, alteraciones en la ecografía o gammagrafía renal o con antecedentes familiares de RVU. En caso de CUGM normal no se encuentra indicada la realización de nuevos estudios. No se recomienda CUGM en niños continentes, salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen (Figura 1).

Existen diferentes tipos de cistografía que dependen de la sustancia que se utilice para su realización:

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cuenta la hidratación adecuada del paciente y siempre evaluar las características vesicales en distensión, relación corticomedular, número de estructuras renales, tamaño y forma. Las limitaciones identificadas de este estudio son la incapacidad de detectar RVU, ya que su sensibilidad y especificidad para esta patología es baja. Se pueden obtener falsos negativos y solo se permite inferir su presencia indirectamente.

Precop SCP

Adaptado de: ICRP. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4).

Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

Figura 1. Abordaje imagenológico en infección del tracto urinario Primer episodio de ITU

Ecografía renal y de vejiga

Anormal, menor de 12 meses y/o factores de riesgo asociados

Normal

Cistouretrografía miccional retrógrada

No más estudios

Segundo episodio ITU

Cistouretrografía miccional retrógrada

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Pielonefritis

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Gammagrafía renal a los 6 meses posinfección Tomado de: elaboración propia.

•• Radiológica convencional o CUMS, la cual permite el estudio anatómico del tracto urinario.

•• Cistouretrografía isotópica directa (CID), la cual utiliza menor dosis de radiación, y la indirecta (CII), la cual no requiere sondaje vesical. Puede realizarse en continentes, pero es menos sensible.

•• Ecocistografía, cuyo rendimiento es operador dependiente.

En términos generales, de acuerdo con la disponibilidad, se recomienda CID o ecocistografía en lugar de la CUMS, salvo en niños con riesgo de presentar anomalías del tracto urinario inferior.

GAMMAGRAFÍA RENAL Estudio de medicina nuclear realizado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con tecnecio-99 (99mTc) o ácido dietilentriaminopentacético (DTPA). Tiene como objetivo principal identificar las alteraciones del parénquima en cuanto a su forma y su situación renal, además de evaluar su función, respectivamente. La sustancia se administra de forma intravenosa, lo que permite su filtración y absorción por las células del túbulo contorneado proximal desde los vasos peritubulares y permanece localizado en la corteza renal.

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Este tipo de estudio resulta muy útil en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en los que se debe investigar la causa de estas. Deben tenerse en cuenta las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT), ectopia, agenesia, riñón en herradura, poliquistosis renal y riñón supernumerario. Además, se reafirma el uso en las infecciones de vías urinarias altas (pielonefritis aguda) 4-6 meses posterior a la infección, ITU febril asociado a RVU, recurrente, ITU febril atípica, pero no es recomendable realizarla en fase aguda de ITU. Es de gran utilidad en nefropatía intersticial que puede generar una fibrosis progresiva con retracción de la corteza renal hacia la papila y producir una cicatriz, lesiones ocupantes de espacio y enfermedad vasculorrenal.

RENOGRAMA DIURÉTICO Estudio que permite diferenciar de forma no invasiva una obstrucción de una dilatación sin

CONCLUSIONES El uso racional de imágenes en infección del tracto urinario en la edad pediátrica es indispensable para el reconocimiento de patologías congénitas y adquiridas, que pueden debutar con infecciones recurrentes. El retraso en el diagnóstico puede resultar, en menor medida, en insuficiencia renal crónica o pérdida funcional de la masa renal. El abordaje inicial debe centrarse en el seguimiento y la sospecha inicial del pediatra o profesional de la salud en seguir investigando los episodios de ITU, sobre todo en menores de 12 meses y del género masculino. El pronóstico dependerá de su detección precoz y su tratamiento adecuado.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Adragna M, Exeni A, Sardi F. Nuevas recomendaciones

2.

Ammenti A , Cataldi L . Febrile urinar y tract

frente a las actuales controversias en infección urinaria.

infections in young children: recommendations

Arch Argent Pediatr. 2015;113(6):579-81.

for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr.2012;101(5):451-7.

Precop SCP

•• Con DTPA: realiza un estudio dinámico en dos fases. La primera, la angiográfica, permite la evaluación del flujo sanguíneo renal relativo. La segunda fase, nefrográfica, evalúa la función y excreción renal.

•• Con DMSA: permite evaluar la corteza renal, que identifica la presencia de áreas de hipocaptación de la sustancia en la región mencionada para determinar pérdida, o no, del parénquima renal posterior o durante un proceso infeccioso (agudo o resuelto) detectando cicatrices renales.

obstrucción, con la evaluación de los cambios que se inducen por la administración intravenosa de un diurético en la eliminación de la sustancia a utilizar; en este caso, un radiotrazador. Los radiotrazadores glomerulares más utilizados son el DTPA o tubulares como 99mTc – mercapto – acetil – triglicina (MAG3).

Este último es el de elección para la realización del renograma. Las sustancias mencionadas se unen a proteínas plasmáticas en un 90% y es secretado activamente por el túbulo renal en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, lugar donde la furosemida realiza su función. El diurético será administrado 15 minutos antes o 20 minutos después de la administración del radiotrazador, dependiendo del tipo de estudio.

Esto producirá un gran aumento del volumen de orina con sobrecarga del sistema colector en poco tiempo, que ayudará a identificar y diferenciar entre dilatación con o sin obstrucción.

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Tipos de gammagrafía renal

Uso racional de imágenes en infección del tracto urinario

3.

4.

González J, Rodríguez L. Infección de vías urinarias

imaging - Comparison of current guidelines. J Pediatr

en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108.

Urol. 2017;13(6):567-573.

ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP

9.

Schmidt B, Copp HL. Work-up of Pediatric Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015;42(4):519-26.

Publication 103. Ann. ICRP 37 (2-4).

10. Simões e Silva AC, Oliveira EA. Update on the approach 5.

Johnin K, Kobayashi K, Tsuru T, Yoshida T, Kageyama

of urinary tract infection in childhood. J Pediatr (Rio

S, Kawauchi A. Pediatric voiding cystourethrography:

J). 2015;91(6 Suppl 1):S2-10.

An essential examination for urologists but a terrible experience for children. Int J Urol. 2019;26(2):160-171.

11. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJM, Radmayr C, et al. Urinary tract infections in children:

6.

Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL. Urinary

EAU/ESPU guidelines. Eur Urol. 2015;67(3):546-58.

Tract Infection in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(1):2-18.

12. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and

7.

8.

Morello W, La Scola C, Alberici I, Montini G. Acute

Management of the Initial Urinary Tract Infection in

pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol Berl Ger.

Febrile Infants and Young Children 2-24 Months of

2016;31(8):1253-65.

Age. Pediatrics. 2016;138(6):e20163026.

Okarska-Napierała M, Wasilewska A, Kuchar E. Uri-

13. Tullus K. A review of guidelines for urinary tract

nary tract infection in children: Diagnosis, treatment,

infections in children younger than 2 years. Pediatr

Precop SCP

Ann. 2013;42(3):52-6.

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EXAMEN CONSULTADO 21. ¿Cuándo experimentan infecciones recurrentes con mayor frecuencia los lactantes y niños? a. Después de los 4 años b. Durante los primeros 6 a 12 meses después de la infección urinaria inicial c. Después de los 2 años, sobre todo en niños d. Durante los primeros 3 meses de edad, sobre todo en las niñas

22. En cuanto a la fisiopatología de la infección urinaria, es cierto que: a. Para que se manifieste la infección de la vía urinaria, las bacterias procedentes de la flora fecal no deben colonizar el periné ni penetrar en la vejiga b. La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la célula huésped c. Las bacterias con fimbrias P pueden causar pielonefritis con mayor frecuencia d. Todas las cepas de E. coli pueden causar pielonefritis sin excepción

23. ¿Cuál de los siguientes no corresponde a un factor de riesgo para ITU? a. Lactancia materna b. Constipación c. Disfunción vesical d. Evidencia de lesión espinal

24. ¿Cuál de los siguientes corresponde a un factor de riesgo para desarrollar cicatrices renales? a. Historia familiar de enfermedad renal b. Fusión de labios menores c. Oxiuriasis d. Uropatía obstructiva

25. Seleccione el método diagnóstico estándar de oro para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral. a. Ecografía renal y de vías urinarias b. Cistouretrografía miccional c. Gammagrafía con DMSA d. Radiografía de abdomen