Síndrome de maltrato infantil by Sociedad Colombiana de Pediatría

Síndrome de maltrato infantil

Síndrome de maltrato infantil S

Gabriel Lago Barney Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educación Director Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana

Germán Rojas Guerrero Médico pediatra Profesor emérito Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia Servicio de Urgencias de la Fundación Hospital La Misericordia

Augusto Posada Vidales Ortopedista infantil Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá

Margarita Montúfar Neira Oftalmóloga pediatra Clínica del Niño, ESE. Luis Carlos Galán

El concepto de maltrato infantil comprende los diferentes ámbitos, momentos y dimensiones de la existencia humana en mayor o menor grado, desde las lesiones concretas intencionales hasta la consideración de cada una de las situaciones que afectan el potencial de desarrollo del niño.

De allí que existan múltiples definiciones de maltrato infantil, todas ellas relacionadas con el concepto de niño que se tenga, lo que lleva a tener presente consideraciones ambientales, culturales, sociales, comunitarias, políticas, económicas, éticas, morales, religiosas y biológicas, además de tener en cuenta las experiencias personales en los años de niñez. Teniendo presente las condiciones de indefensión y de conciencia de sus actos, es decir el nivel de autonomía y responsabilidad del niño, se puede proponer la siguiente definición desde el modelo médico: El maltrato infantil se define como toda aquella situación en que incurra una persona consciente de sus actos, por acción u omisión que atente contra la integridad o altere el

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normal crecimiento y desarrollo de una niña o niño en detrimento del desarrollo de sus potencialidades físicas, emocionales, intelectuales, sociales, éticas, morales, estéticas, culturales, espirituales y religiosas afectando sus relaciones y desempeño con los miembros de la sociedad.

En esta definición se tiene presente la conciencia de los actos, es decir, la intención de hacer daño, la acción en sí y las consecuencias de la acción u omisión, el daño permanente o temporal que afecta la integridad, el crecimiento y el desarrollo actual y potencial del niño o niña víctima. Un concepto necesario de tener en cuenta lo constituye la intencionalidad, pues de lo contrario se estaría ante un accidente. La conciencia

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del daño puede no estar presente en algunas circunstancias o no parecer importante por consideraciones sociales, culturales o educativas, lo cual no exime al agresor de la responsabilidad por el daño causado. En este artículo se entenderá por integridad del niño los aspectos relacionados con la diferentes dimensiones de la persona: biológica, afectiva, cognitiva, social, moral, ética, valorativa, estética, espiritual y religiosa. Los términos que abarca la definición comprenden el acto de agresión violento y el mal manejo de situaciones que afecten el buen desarrollo del niño. El diagnóstico en la mayoría de casos se hace por sospecha, pues las circunstancias y evidencias son ocultas. Por ser una enfermedad de componentes y causas multifactoriales psicológicas, biológicas y sociales su tratamiento debe ser compartido con otros profesionales de la salud, de Trabajo Social y autoridades policíacas, pero el médico siempre debe desempeñarse como líder e integrador del grupo terapéutico interdisciplinario a cargo de la víctima.

Historia La existencia del maltrato es tan antigua como la presencia del hombre. Tiene distribución universal, sin distingo de raza, cultura, religión, clase social o ideas políticas. En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina de agradarlo y obedecerlo. Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil. En el campo médico, el patólogo y profesor de Medicina legal francés Ambrosio Tardieu fue el primero en mencionar el maltrato infantil en su cátedra en París en 1868. Esta descripción

se basó en los resultados de necropsia de 32 casos de niños quemados y golpeados hasta matarlos. Pero al mismo tiempo, en Inglaterra, A. Johnson, del Hospital de Niños de Londres, aseguró que las fracturas repetitivas de los niños se debían a la fragilidad ósea por raquitismo y no a maltrato. El concepto de lesiones por maltrato en niños tuvo que esperar a que John Caffey, en Estados Unidos, llamara la atención en 1946 sobre la presencia de hematomas subdurales en niños sometidos crónicamente a maltratos. Además, a que Henry Kempe, en 1961, integrara el cuadro clínico con el nombre de síndrome del niño golpeado. La Asamblea General de las Naciones Unidas (Ginebra, 1990) reconoció que el niño para el pleno y armónico desarrollo de su personalidad debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión, para lo cual enunció los derechos universales del niño.

Datos estadísticos En Colombia, país del tercer mundo con ambiente inapropiado para la crianza y educación y con patrones culturales que subvaloran la niñez, la conversión del menor en un objeto para satisfacer las necesidades económicas o sexuales ocasiona que el niño y la niña maltratados intencionalmente se conviertan por si solos en un problema médico y social que se refleja en la alta frecuencia de la consulta y de hospitalizaciones en las instituciones que prestan servicio de salud. El subregistro, la ausencia de notificación por falta de compromiso de quienes la deben hacer y la precaria coordinación interinstitucional hacen que los datos estadísticos no sean confiables y son muy dispersas en los informes de las distintas agencias. A pesar de esto, se presentan algunos indicadores de maltrato infantil provenientes de distintas fuentes (UNICEF, Instituto Nacional de Medicina Legal CCAP  Año 5 Módulo 2 

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y Ciencias Forenses, Procuraduría General de la República, Defensoría del Pueblo, Ministerio de la Protección Social, ICBF) que ilustran la magnitud del problema: De los niños que nacen, 17% no reciben atención en salud

La cobertura neta de vacunación es solo de 70%

La desnutrición en menores de cinco años es de 15% a causa de la pobreza y la inequidad En 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los niños y adolescentes de 5-17 años es solo de 68,3%, es decir que 32,7% no ingresan (22,6%) a la escuela o son reprobados (9,1%). La inasistencia a la escuela se debe en parte a la vinculación temprana al trabajo En 1995, 17% de las adolescentes ya eran madres; en 2000 este índice ascendió a 19% y en 2005 a 21% De cada cien niños que entran a primer grado, terminan 40 la primaria; de 100 que inician secundaria terminan 39 Aproximadamente 35 mil niños desarrollan su vida en la calle; cerca de 75% de ellos manifiesta haber sufrido maltrato en su familia y 37% de ellos lo reconocen como factor principal de su evasión del hogar Dos millones quinientos mil niños trabajan anualmente

De los 6,4 millones de jóvenes de 12-17 años que hay en Colombia, 1,7 millones trabajan. De ellos, tres de cada diez van a la escuela y trabajan en promedio 50 horas semanales

En el sector informal lo hacen 784 mil; las niñas suelen ocuparse en la doble jornada, tanto en labores domésticas como en el trabajo remunerado

De los niños, niñas y jóvenes que trabajan, 2025% lo hacen en trabajos de alto riesgo como la absorción de sustancias químicas empleadas en la agricultura y la minería, las heridas y lesiones causadas por golpes o por el acarreo de cargas pesadas y las infecciones producidas por falta de higiene Anualmente en Colombia se maltratan dos millones de niños, 800 mil de ellos en forma grave

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El 80% de la violencia nacional es intrafamiliar En promedio cada hora en Colombia un menor de edad es maltratado n El ICBF recibió 13.685 denuncias de maltrato físico en 2004, mientras que hasta septiembre de 2005 se reportaron 16.099 casos, es decir, un aumento de 17% n En promedio diariamente mueren quince niños y niñas por situación de violencia n En 2004 hubo 1267 niños muertos en circunstancias violentas como homicidios y suicidios. Además, más de 670 murieron por accidentes, 1008 recibieron diferentes lesiones y se identificaron 59.770 casos de violencia intrafamiliar, de los cuales 9035 fueron contra menores de dieciocho años n En todo el país, de los 59.770 casos reportados en 2004 a Medicina Legal, 9.847 corresponden a maltrato infantil. Y en Antioquia, se conocieron 950 casos de maltrato físico hacia niños y niñas n En 2001, veinticinco mil niños fueron víctimas de explotación sexual n En 2001 se denunciaron en Colombia 11.258 casos de abuso sexual. Se considera que este dato representa solo cerca del 10% del total de casos. Un 70% de las víctimas de abuso sexual son menores de catorce años. n En 2004, de las víctimas de delitos sexuales (14.434), 84,3% son menores. De ese total, 84% de las víctimas en dicho período fueron niñas n Más de trescientos mil niños y niñas fueron víctimas del desplazamiento forzado en la última década n Durante 1994 y 1995 se presentaron cuatro casos de niños víctimas de las minas antipersonales n Se estima que la guerrilla tiene a más de 3000 niños como combatientes n En este mismo período de tiempo secuestraron 200 niños n Desde 1991 hasta julio de 2003 fueron declarados como desaparecidos 244 menores y 3207 como secuestrados n Se estima que 6000 niños y niñas están vinculados a los grupos armados, su mayoría entre los 15 y 17 años, aunque también hay menores de quince años n

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Consideraciones sobre el origen del maltrato infantil Muchas hipótesis se han propuesto en relación con las peculiaridades de los niños maltratados y de los padres o sustitutos maltratadores. Se han considerado como predisponentes los factores socioculturales, el haber sido golpeado cuando niño, el aislamiento social, la autoimagen deteriorada, el pánico procreativo ambivalente y la facilidad de expresión de los impulsos agresivos. El maltrato empieza en el embarazo con el hijo indeseado y rechazado, lo cual se acentúa por la falta de cuidados médicos y el estrés psicológico excesivo. Sigue durante el parto por falta de preparación y ansiedad, que dificulta el nacimiento. Se intensifica en la primera infancia por ausencia de alimentación materna y afecto y por falta de estimulación sensorial. En esta etapa, inclusive ocurre maltrato evidente. Durante la época preescolar el maltrato es más frecuente como castigo físico, agresión verbal, avergonzamiento y actos sexuales traumatizantes que constituyen un ambiente inadecuado para el desarrollo integral. En la edad escolar, la inestabilidad del hogar, un deficiente apoyo a la escolaridad, una carencia recreativa y de estímulos culturales son algunas de las formas de maltrato que inciden en el fracaso escolar y desadaptación social tan frecuentes en el niño.

Dinámica del ataque de maltrato infantil Para que la agresión se produzca son necesarios cuatro elementos: el medio, el agresor, el niño y el momento.

El medio Es imposible reducir el medio a una sola constante, por lo que el marco conceptual psicobiosocial que golpea a la familia es: Concentración de la población en las grandes urbes, originada principalmente por la migración, la cual trae consigo una vivienda inadecuada con hacinamiento y promiscuidad que lleva a la masificación, despersonalización y falta de accesibilidad a la recreación n Carencia de recursos económicos en un sector extenso de la población, con familias frustradas y de alta tendencia a la agresión n Falta de oportunidades para el desarrollo humano, cultural, educativo y social, con privación de estímulos y atrofia de las capacidades intelectuales n Existencia de patrones culturales machistas de crianza y castigo, que pasan de generación en generación, impidiendo el desarrollo psicológico y degradando la autoestima y sentido de identidad n Privación afectiva como causa de la desintegración del hogar o por el abandono parcial de la madre trabajadora n La multiparidad, el embarazo no deseado y la adolescente gestante n La conversión del menor en un objeto para satisfacer necesidades económicas, sexuales, de descarga de agresividad o para combatir la incapacidad mediante el uso de autoridad arbitraria (autoritarismo) n

El agresor En general el progenitor que es agresor tuvo una relación afectiva de muy mala calidad durante los primeros años de vida. Con frecuencia fue maltratado y espera, a fin de compensar, que sus hijos desde temprana edad hagan algo por él. En muchos casos hay antecedentes de drogadicción, alcoholismo, conductas sociopáticas o psicopatías. CCAP  Año 5 Módulo 2 

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En otras ocasiones, frustrado por incumplimiento de metas insatisfechas, desplaza su agresividad contra los hijos indefensos.

sexual, negligencia y descuido, maltrato social y maltrato contra el niño antes de nacer.

El niño

Maltrato físico

Los hijos que cumplen las exigencias de sus padres están seguros, pero los que por alguna razón no lo hacen se consideran indignos de ser amados: el niño hiperactivo, el malformado, el niño con sexo contrario al deseado, el que tiene conductas distintas a las requeridas o avergüenza a la familia es víctima latente.

El maltrato físico constituye el tipo de maltrato más conocido. Es descrito generalmente como manifestación tardía de un problema antiguo o una situación de crisis en los cuidadores.

El momento Se explica como la circunstancia desencadenante de un proceso que venía oculto o represado y que en el instante de la agresión no tiene alguna línea de comunicación como posible fuente de apoyo que evite el conflicto.

Clasificación del síndrome de maltrato infantil La situación de maltrato infantil encontrada en 1991 por un grupo de expertos de diferentes regiones del país condujo a conformar un grupo de consenso coordinado por la Defensoría del Pueblo. Este grupo, luego de analizar características culturales, sociales, médicas, legales, laborales y religiosas, entre otras, presentó una propuesta de clasificación del síndrome orientada a diseñar y desarrollar un sistema de información nacional que permitiera registrar los casos y seguirlos, diferenciarlos por tipo y servir como punto de encuentro de los investigadores con la finalidad de unificar la terminología y el concepto de niño permitiendo comparar los resultados de las investigaciones y las experiencias de intervención. Esta propuesta de clasificación, que sigue en uso, comprende las siguientes categorías: maltrato físico, maltrato psicológico, abuso

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Se entiende como maltrato físico toda agresión infligida por un adulto, producida por el uso de la fuerza física no accidental que produzca una lesión que supere el enrojecimiento de la piel. Se considera maltrato físico, también el uso de cualquier instrumento para golpear a un niño. El golpe directo como lesión personal es la causa más frecuente de consulta por maltrato en las salas de urgencias y suele ocurrir por ira, castigo o asalto deliberado que puede llegar a asesinato. Los instrumentos y medios utilizados son variados y dependen del “ingenio” del autor. Las lesiones pueden ser causadas por: Elementos de los usados comúnmente en los hogares n Armas mecánicas como las de fuego, contundentes y cortopunzantes n Elementos físicos como el frío, el calor y la inmersión en líquidos n Elementos químicos y farmacológicos, que incluyen sobredosificación de medicamentos y tóxicos n Elementos biológicos como virus, bacterias y animales, que causan enfermedades infectocontagiosas o heridas por mordeduras n

En una relación de respeto nadie debe traspasar los límites de la intimidad de otra persona sin su consentimiento, excepto en el caso de los cuidadores cuando este traspaso tienen como finalidad el cuidado.

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De la definición se desprenden algunas observaciones adicionales que deben ser tenidas en cuenta en el momento de evaluar un niño con posible maltrato físico. La primera de ellas tiene que ver con el concepto de accidente. Este depende de la intencionalidad del hecho, lo cual es difícil de determinar, para lo cual se debe evaluar el contexto y los posibles factores de riesgo existentes cerca del momento del hecho. La segunda consideración hace referencia al eritema como manifestación de agresión puesto que para que un eritema producido por un golpe ocurra se requiere haber activado los receptores de dolor como primer mecanismo de defensa del organismo contra la agresión. La tercera consideración tiene en cuenta el uso de instrumentos para agredir al niño, lo cual constituye un indicador de alto riesgo para incrementar la intensidad de la lesión y ref leja generalmente escaso control por parte del agresor o una intencionalidad para agredir, lo cual constituye un delito. En este contexto se realizó un estudio con familiares de niños de diferentes estratos económicos y de diferentes colegios encontrando que 73% de los padres y 60% de los profesores habían cometido algún tipo de maltrato contra sus hijos o alumnos. En un estudio multicéntrico coordinado por la Defensoría del Pueblo de Colombia en 1994 el maltrato físico representó 40% de todas las formas de maltrato en niños y 35,1% en niñas, entre 3213 casos informados de maltrato infantil. Estudios posteriores han mantenido la tendencia con un aumento en la denuncia de los casos de abuso sexual.

Elementos para sospechar maltrato físico en los niños

Los casos de maltrato infantil se deben sospechar cuando los padres consulten en forma tardía sin una explicación clara para ello, relatan una historia que no corresponde a los hallazgos durante el examen o la versión varía en el tiempo o según el entrevistado. Estos niños pueden presentar lesiones repetidas o historias de consulta frecuente por trauma. En algunos casos se observa reticencia en la información sobre el niño, fácil pérdida de control e incapacidad para comprender la gravedad de las lesiones o subestimarlas. Finalmente, aquellos hogares disfuncionales y con abuso de sustancias, o con escasa red social de apoyo deben ser considerados como de alto riesgo para maltrato infantil. Un principio general para orientar el diagnóstico de maltrato físico es tener presente que las lesiones accidentales de los niños ocurren por su afán de explorar el mundo afectando el plano frontal del cuerpo, presentando lesiones en áreas en las que los huesos estás cercanos a la piel, como es el caso de la frente, la nariz, la mandíbula, las palmas, los codos y la región tibial. Las demás lesiones deben generar sospecha. De allí la importancia de identificar el mecanismo de ocurrencia de la lesión. De los tipos de maltrato físico los más conocidos hacen referencia a lesiones cutáneas, de tejidos blandos, vísceras y sistema óseo de diferentes partes del cuerpo, quemaduras y el abuso sexual como un tipo especial de maltrato. Por sus implicaciones en programas de prevención y por sus implicaciones sociales y de pronóstico más adelante se hará énfasis en el síndrome de niño zarandeado. CCAP  Año 5 Módulo 2 

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Hallazgos en las víctimas de maltrato físico

Al superar los mecanismos de defensa y de dolor ocurren laceraciones, excoriaciones, úlceras o flictenas según las características e intensidad de la lesión, que se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, por lo cual es necesario desvestir completamente a los niños para hacer un examen físico adecuado. Las lesiones deben describirse cuidadosamente identificando el tipo de lesión de que se trata, ubicación, forma, tamaño (las lesiones se deben medir), color, presencia de dolor o alteración sensitiva, alteración funcional, continuidad de la piel y profundidad de la lesión, lo cual ayudará a entender su naturaleza, intensidad, frecuencia y antigüedad. Se debe describir el más probable de los mecanismos de producción. Los instrumentos usualmente utilizados para maltratar a los niños suelen ser artículos caseros como cucharas y otros instrumentos para comer; escobas, sogas y otros artículos como planchas o elementos de vestir como correas y hebillas, entre otros. Es decir, el agresor tiende a utilizar elementos de uso cotidiano. De allí la importancia de determinar la actividad que estaba realizando el cuidador durante el momento en que ocurre la lesión, para lo que es recomendable preguntar acerca de las actividades cotidianas. Un segundo grupo de lesiones que se deben buscar es el que comprende pérdida del cabello, moretones y signos de mordedura. En tercer lugar se deben identificar quemaduras, las cuales implican una gran ansiedad del agresor o una hostilidad manifiesta controlada y premeditada e inclusive comportamiento sádico. Este patrón debe hacer sospechar la existencia de un plan para agredir al niño.

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En este grupo se encuentran con frecuencia quemaduras con un patrón de simetría. En el caso de las manos y pies se debe sospechar una quemadura intencional cuando esta se presenta en guante o bota. Igualmente, cuando las quemaduras afectan el área genital o un área cubierta del cuerpo. Estos niños expresan un nivel de depresión mayor y pueden presentar contracturas, alteraciones funcionales, desfiguraciones e incapacidades que les dificultan las relaciones sociales posteriores. Una de las maneras útiles para determinar el tiempo de exposición es tener en cuenta que a 49 °C la quemadura ocurrirá en 5-10 minutos, a 51 °C en dos minutos, a 55 °C en 30 segundos, a 60 °C en cinco segundos y así, en forma progresiva. El cuarto grupo de lesiones de maltrato físico que se debe buscar lo constituyen las fracturas. Los órganos más afectados son el cráneo, los huesos largos y en niños pequeños se pueden encontrar fracturas en otros sitios como se describirá en el síndrome de niño zarandeado. La presencia de lesiones en cráneo en niños indica trauma grave, principalmente en aquellos muy pequeños. Se debe determinar si hubo o no hundimientos y tratarse como un trauma craneoencefálico, para lo cual es necesario utilizar la escala de Glasgow modificada para niños y registrar la existencia de focalizaciones o lateralizaciones, así como la respuesta pupilar. Fracturas óseas en víctimas del síndrome de maltrato infantil. Las fracturas de huesos constituyen la forma más frecuente de presentación del síndrome de maltrato infantil grave en niños. Los pacientes víctimas de maltrato infantil que presentan fracturas de huesos largos consultan

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al servicio de urgencias generalmente varios días después de haber tenido el trauma. En estos casos es necesario sospechar maltrato infantil, lo que debe llevar a evaluar otros factores que pueden aclarar la sospecha de niño maltratado. En un niño con fracturas es fundamental identificar las inconsistencias durante el interrogatorio, registrar la edad del paciente y la localización y tipo de la fractura. Si es posible, se debe describir el mecanismo de la fractura y confrontarlo con el testimonio de los testigos. Se debe, además, determinar la presencia de otras fracturas en cráneo, costillas o lesiones en piel. Una vez que se tenga la sospecha de niño maltratado se debe hospitalizar como una medida de protección y buscar el concurso del equipo interdisciplinario. La congestión en los servicios de urgencias y el poco tiempo disponible para estos pacientes puede conducir a la omisión del diagnóstico de maltrato infantil. Caffey en un artículo escrito en 1946 describió por primera vez las lesiones óseas en niños maltratados con el eufemismo de trauma no accidental Desde entonces, muchos autores han descrito patrones radiológicos de fracturas y asociaciones como trauma craneoencefálico, de tórax, de abdomen o lesiones en piel. La mayor cantidad de fracturas asociadas con maltrato infantil ocurre en menores de tres años. De las fracturas, 50% ocurren en menores de un año y 78% del total de fracturas no accidentales se presentan en menores de tres años. Las fracturas accidentales, por el contrario, son raras en esta edad. En los casos de maltrato infantil no diagnosticados que presenten fracturas y no se realice una intervención 5% de los casos consultarán nuevamente por fractura, al término de un año, con riesgo de fallecer por ella.

Es imperativo observar la actitud de los cuidadores durante el interrogatorio, puesto que tienden a ser agresivos o, por el contrario, muy pasivos, planos en el afecto, o exageran las manifestaciones de cariño con el niño, las cuales no guardan correspondencia con la respuesta al estímulo del niño maltratado. Este tipo de observaciones es fundamental en casos de niños menores de tres años con fracturas. Se ha encontrado asociación entre las fracturas en niños y lesiones en piel en 70% de los casos, las cuales por lo general no pueden ser explicadas satisfactoriamente. Además, se describen hematomas, hemorragias en la conjuntiva, lesiones en dedos, quemaduras, así como trauma de cráneo, de tórax o abdomen. En el examen óseo y articular se deben examinar cuidadosamente áreas de hipersensibilidad para determinar la presencia de hematomas, deformidad, localizar el dolor o determinar la presencia de callo óseo en diferentes estados de evolución, lo cual se debe complementar con las imágenes diagnósticas correspondientes. La evaluación ortopédica del maltrato infantil es fundamental en la determinación del diagnóstico y como prueba contundente de lesiones recibidas por los niños, en el caso de tratarse de un maltrato infantil. Las fracturas consideradas con un alto grado de especificidad para diagnóstico de maltrato infantil son: n n n n n

Fracturas metafisiarias Fracturas costales Fracturas de escápula Fracturas del tercio externo de la clavícula Fracturas de vértebras o subluxación Lesiones en dedos en niños no caminadores Fracturas en diferentes estados de consolidación n Fracturas bilaterales n Fracturas de cráneo complejas n Fracturas repetidas n n

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Hay otro tipo de fracturas que no se asocian frecuentemente con maltrato infantil y por lo tanto tienen una baja especificidad como indicadoras de él: n n n n

Fracturas de tercio medio de clavícula Fracturas de cráneo lineales simples Fracturas diafisiarias simples Fracturas metafisiarias en su unión con la diáfisis

También, hay fracturas diafisiarias con mayor especificidad como indicadoras de maltrato infantil: n n n n

Asociación con otra fractura Historia clínica inapropiada Retardo en consulta al médico Descubrimiento de fractura en diferente estado de consolidación

Una vez evaluada la especificidad de las fracturas es necesario describir los patrones más frecuentes en pacientes con síndrome de maltrato infantil. Las fracturas metafisiarias a pesar de ser menos específicas son menos frecuentes en los huesos largos que las diafisiarias, siendo registradas cuatro veces más que las fracturas metafisiarias. Los huesos más afectados son el húmero, el fémur y la tibia. Es bien conocido que las fracturas diafisiarias en espiral u oblicuas largas, así como las fracturas conminutas se deben a traumas torsionales o a traumas de alta energía. La existencia de estas fracturas aumenta la sospecha de maltrato infantil. Según la localización, es lo más común que fracturas supracondíleas de húmero se deban a accidentes. Sin embargo, las fracturas diafisiarias en pacientes menores de tres años se asocian con maltrato. Las fracturas de fémur en niños menores de un año se asocian siempre con maltrato.

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Es más frecuente encontrar las fracturas metafisiarias en los niños cerca de la placa de crecimiento que las que ocurren en la unión de la diáfisis con la metáfisis. Las fracturas en caña de bambú o fracturas en torus pueden ocurrir al poner al niño contra una superficie aplicando fuerzas compresivas sobre el hueso. La fractura se presenta en la parte más inmadura del hueso metafisiario. Estas fracturas en ojal o en esquina son de difícil diagnóstico, por lo cual es necesario solicitar las dos proyecciones radiológicas. En la fase de consolidación, dependiendo de la hemorragia subperióstica, la consolidación se acompaña de la formación de nuevo hueso subperióstico. La reparación puede variar desde una reacción perióstica intensa hasta un adelgazamiento de la cortical, dependiendo de la gravedad del trauma y el tiempo de consolidación de la fractura. Este tipo de fracturas es frecuente encontrarlo en niños con síndrome de niño zarandeado, principalmente si se asocia con hallazgos neurológicos. Las fracturas metafisiarias ocurren con mayor frecuencia en húmero proximal, fémur y tibias. Pueden ser únicas, bilaterales o simétricas. Ocurren por fuerzas indirectas durante movimientos de aceleración y desaceleración como los que ocurren en el síndrome de niño zarandeado, o por tracción fuerte de la extremidad o torsión de esta. Las simétricas siempre deben hacer sospechar zarandeo en menores de tres años y las aisladas se asocian más con fuerzas directas. La reacción perióstica es otro tipo de patrón de fracturas observado en niños maltratados. Se debe a consolidación ósea o a hemorragia subperióstica secundaria a compresión. Se encuentra con frecuencia en el síndrome de niño zarandeado. Los deslizamientos epifisiarios tipo Salter Harris son fracturas asociadas raramente con maltrato infantil a no ser que se encuentren otros hallazgos clínicos que lo sugieran.

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Las fracturas en la reja costal son altamente sugestivas de maltrato infantil. Tienden a ser múltiples y ocurren en cualquier localización del hueso, siendo más frecuente en la parte posterior de la costilla o en la axila. Se producen por fuerzas compresivas sobre el tórax. Es necesario tener presente que algunas enfermedades pueden semejar síndrome de maltrato infantil durante la evaluación de los estudios radiológicos. La enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con maltrato infantil es la osteogénesis imperfecta. También, algunas deficiencias, como la del cobre; leucemia que produce lesiones metafisiarias y osteomielitis crónica al producir reacciones periósticas sugestivas de maltrato infantil. La enfermedad de Caffey se debe tener presente como diagnóstico diferencial en el caso de los recién nacidos. Para determinar otras fracturas es necesario solicitar imágenes de huesos largos y en niños pequeños, en ocasiones es necesario tomar exámenes de Medicina nuclear. Otras manifestaciones clínicas encontradas en víctimas de maltrato físico

En las lesiones de cara y mucosa se debe tener especial cuidado con las lesiones de las orejas, mucosa labial y lengua que suelen ser los sitios blanco más frecuentemente lesionados, así como con la dentadura. En caso de maltrato físico grave o en casos de aparente trauma accidental grave se debe investigar traumas torácicos y abdominales cerrados. Los mecanismos más frecuentemente descritos son la afectación de órganos por compresión, aplastamiento y aceleración–desaceleración repentina. Entre las enfermedades producidas por mecanismos de aceleración y desaceleración están principalmente el síndrome de niño zarandeado

que se discutirá posteriormente, y que cursa con lesión del sistema nervioso central. Otro grupo de maltrato físico lo constituyen la asfixia, el envenenamiento y el ahogamiento. De allí la importancia de tomar muestras con miras a determinar la presencia de tóxicos en piel, sangre y orina.

Maltrato psicológico Se manifiesta frecuentemente como crítica, vejación y rechazo manifiesto que puede llegar a la ignorancia absoluta del niño o ponerlo como chivo expiatorio en la familia. Esta forma es abierta, de difícil detección y casi siempre se acompaña de otras formas de negligencia y abuso. Entre las agresiones psicológicas se incluyen: Maltrato emocional por déficit, como el abandono total o parcial que conduce a la falta de estimulación n Maltrato emocional por exceso, como la sobreprotección que impide el objetivo final del desarrollo normal n Maltrato emocional por alteración, en el que se encuentra incapacidad para relacionarse y se manifiesta como una desviación de los hábitos (anorexia, enuresis, encopresis), desviación selectiva del desarrollo (trastornos del aprendizaje, tartamudez) y perturbaciones de las emociones del niño y del adolescente (neurosis, psicosis, drogadicción) n Daño contra las aptitudes y habilidades de un niño lesionando su estima, capacidad de sentir, de expresarse, de relacionarse, impidiendo el desarrollo armónico de sus emociones y habilidades n

Abuso sexual Ocurre cuando un adulto en una posición de poder o control emplea un niño o niña para su estimulación sexual estableciendo contacto e interacciones con estos mediante el engaño o la fuerza física. El maltrato sexual más frecuente CCAP  Año 5 Módulo 2 

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es el incesto, que afecta a niños de todas las edades. Las víctimas en su mayoría son mujeres y los victimarios son varones, especialmente los padres adoptivos y amigos de las madres. Algunas definiciones en este campo son: Agresión sexual: cualquier forma de contacto físico con acceso carnal o sin él, con violencia o intimidación y sin consentimiento. Se manifiesta por manoseo y caricias de los genitales y la inducción obligada a actos eróticos n Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por quien tiene una posición preeminente con respecto a la víctima n Relación sexual: consiste en la penetración vaginal, oral o rectal del pene, sin que medie violencia o coacción, o en el intento de ella n Exhibicionismo: es una categoría de abuso sexual sin contacto físico, cuando se impone a un menor la contemplación de escenas de contenido sexual n Violación sexual: es la realización del acto sexual obligado con lesión orgánica o sin ella n Explotación sexual infantil: es una categoría de abuso sexual infantil en la que el abusador persigue un beneficio económico. Se suele equiparar la explotación sexual con el comercio sexual infantil e incluye: tráfico sexual infantil, turismo sexual infantil, prostitución infantil y pornografía infantil n

Negligencia y descuido L a omisión es la for ma más frecuente de maltrato y es concomitante con otras clases de abuso no siempre intencionales. La carencia de conocimientos y los bajos recursos económicos impiden que los padres proporcionen la atención adecuada a los hijos. Los tipos de abandono físico y negligencia incluyen: Privación de una alimentación equilibrada que responda al desarrollo del niño n Carencia de supervisión, que expone al menor con mayor riesgo a los accidentes y su acción repetitiva ocasiona lesiones graves e irreversibles n

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Negligencia por falta de brindar atención médica, así como el incumplimiento de una terapéutica propuesta para una enfermedad con grave deterioro del estado general n El no aplicar oportunamente al niño las vacunas para evitar enfermedades inmunoprevenibles o la consulta tardía que puede conducir a la exacerbación de una enfermedad con tratamiento inicialmente fácil n Negligencia escolar, con descuido de la enseñanza al niño sobre la información mínima necesaria para su defensa en un medio agresivo n

Maltrato social El carácter estructural de los factores económicos, políticos, culturales e ideológicos genera crisis en las instituciones nacionales que puede repercutir en la familia. En los sectores populares la desintegración familiar y los escasos recursos económicos hacen que niños y adolescentes opten con frecuencia por el gaminismo, el alcoholismo, la drogadicción, la delincuencia juvenil, el sicariato, la prostitución. Por las mismas razones, frecuentemente los niños se ven obligados a ingresar en el sector laboral para poder satisfacer las necesidades básicas en sus hogares que con frecuencia carecen de adultos responsables de la manutención, sometiéndose a condiciones de mínima remuneración, explotación y alto riesgo de accidente y daño físico. La detección oportuna de esta problemática obliga al profesional médico a conocer el contenido macrosocial que le permite entender al joven, diagnosticar la disfunción propia de cada riesgo y plantear soluciones. La agudización del conflicto armado que vive el país tiene una inmensa repercusión en la niñez y juventud, con víctimas por asesinato, secuestros, desplazamiento forzado, mutilaciones y secuelas psicológicas como el síndrome de estrés postraumático. Esto

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se ejemplifica con el siguiente testimonio de un niño de diez años: Tengo en mis manos apretado un papel con el nombre de quienes mataron a mi papá, cuando crezca y pueda, yo los mataré a ellos.

Maltrato contra el niño antes de nacer

Otras formas de maltrato

Se considerarán el síndrome de Münchhausen, el síndrome del niño zarandeado y el síndrome del niño sometido a rituales satánicos. Síndrome de Münchhausen por proximidad

Este abuso es definido como toda acción de agresión intencional o por omisión a una mujer embarazada que ponga en peligro el desarrollo fetal o que cause lesión al niño por nacer. Entre los factores que se deben considerar están:

Descrito inicialmente en adultos, se conoce además como síndrome de Meadow. Los padres o sustitutos (casi siempre la madre) inventan o provocan los síntomas en los niños para que parezca que el niño sufre una enfermedad real.

• Factores ambientales:

Los niños con este síndrome presentan una historia de múltiples intervenciones médicas por diferentes galenos y hospitalizaciones en diferentes centros con duraciones inexplicables en las que han fallado los protocolos convencionales de tratamiento y no se encuentra correlación entre lo descrito por la madre y los hallazgos en el paciente.

Accidentes laborales por contaminación con microorganismos Exposición de la gestante a irradiaciones y químicos tóxicos

• Factores de la madre y familia:

Malnutrición materna durante la gestación Malos hábitos: cigarrillo y/o licores por la madre con riesgo de producir los síndromes feto-alcoholismo y feto-tabaquismo Sometimiento de la embarazada a maniobras para provocar el aborto Comportamientos inadecuados como drogadicción y prostitución con riesgo de malformaciones y enfermedades de transmisión sexual en el feto Familias con marcada pobreza que no brindan las condiciones requeridas para el sano desarrollo fetal La violencia intrafamiliar con riesgo de agresión física materno-fetal, rechazo y abandono

• Factores médicos:

Consulta prenatal de corta duración y superficial que no detecta enfermedad o situación maternofetal controlable Utilización de medicamentos contraindicados durante la gestación Prácticas obstétricas deficientes durante el periparto

Se acompaña de negación o mala calidad de la información sobre el origen de la enfermedad al interrogar al cuidador y los síntomas tienden a desaparecer cuando se separa el niño de este. Los niños tienden a manifestar temor acerca de la muerte por lo que les sucede. Existe una historia de múltiples procedimientos diagnósticos con resultados normales o no concluyentes que hacen pensar al médico en no haber visto nunca un caso como este. La madre se ve amorosa y no aparenta ser cruel, negligente o descuidada. Si tiene otros niños rara vez habla de ellos, pues tiene toda la atención concentrada en el niño enfermo. Además, pasa gran parte del tiempo en el hospital y rehúsa dejar solo al niño argumentando que solo a ella le recibe el alimento o los medicamentos. La madre por lo general no luce tan preocupada por el niño como el equipo de salud CCAP  Año 5 Módulo 2 

Síndrome de maltrato infantil

y se manifiesta conciliadora, llegando incluso a mantener relaciones estrechas con este. Generalmente, conoce y domina la terminología médica o los procedimientos. Gran parte de las madres involucradas trabajan en el sector de la salud o han tenido entrenamientos en el campo y con frecuencia refieren tener otro hijo con sintomatología similar o haber padecido ellas mismas los síntomas. Desde el punto de vista epidemiológico no se han descrito diferencias de sexo en su presentación. Ocurre en menores de tres años con mortalidad de 9% y se asocia con otros tipos de maltrato. La figura paterna por lo general es distante y de bajo perfil. Se suele observar que la madre por lo general tiene un nivel intelectual superior al del padre, con un trasfondo de una madre que se siente sola. En este síndrome el niño es el objeto pasivo del maltrato y la madre es el auténtico sujeto actuante o latente para provocar la sintomatología. El modelo más o menos característico es el de un niño vulnerable producto de matrimonios con graves conflictos conyugales o de madres inmaduras con personalidades patológicas, o con relaciones simbióticas y dependientes de sus hijos.

En cuanto a los métodos, el más directo es la simple alegación y/o exageración de síntomas anodinos o inexistentes, y junto a este la producción directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones, etcétera. Entre las más comunes se cuentan las hemorragias simuladas (hematurias, hematemesis, hemoptisis, melenas y epistaxis) como resultado de la mezcla de sangre de la propia madre obtenida por autolesión o de la menstruación y la fabricación de exantemas con colorantes. Es frecuente la manipulación de las muestras para exámenes de laboratorio o de los termómetros para simular fiebre. Los cuadros clínicos observados en el niño pueden ser muy variados: síntomas neurológicos, urológicos, digestivos, respiratorios, síndromes febriles, diabetes, hipoglicemias, traumatismos, infecciones, deshidratación, exantemas, etcétera. Los niños son sometidos a múltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofísico, cuando no enfermedades iatrogénicas, riesgos graves e incluso la muerte.

Estas madres llegan a elaborar síntomas o estados patológicos en el hijo para que sea estudiado médicamente, aun a pesar de entrar en una dinámica contradictoria entre la preocupación por la salud del niño y la necesidad de que esté enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos.

La capacidad imaginativa de las madres puede llegar a límites insospechados como falsificar o alterar documentos médicos. El pediatra debe estar alerta ante tales casos y a la más mínima sospecha debe hacer una historia clínica dirigida a la búsqueda de contradicciones.

Los métodos utilizados para la elaboración de la sintomatología son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de producción y los cuadros clínicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad a los aparatos y la imaginación de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentación.

Los síntomas por lo general se relacionan con enfermedades frecuentes de la niñez. Con frecuencia se instaura sobre la base de una enfermedad previa existente, la cual puede inducir a error. Las enfermedades más frecuentemente asociadas con el síndrome Münchhausen son los síndromes convulsivos, el asma y la hemofilia.

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Los síntomas desaparecen cuando se desenmascara el asunto y se confronta a la madre del paciente. Ocasionalmente se hacen filmaciones con cámaras secretas lo cual plantea dilemas éticos, pero legalmente se han justificado como medida de protección al niño y no de violación de la intimidad de la madre. En caso de sospechar la enfermedad se debe garantizar la protección del paciente por medio de la hospitalización, separarlo de los padres, entrevistar al menor de edad si es posible, revisar las historias de otras instituciones y obtener información de vecinos y del colegio. Se deben revisar cuidadosamente las historias clínicas anteriores e indagar sobre historia de tóxicos, alergias y enfermedades previas. La madre no debe tener acceso a comidas ni drogas durante la hospitalización, pues estas constituyen los elementos de agresión en 70% de los casos. Las muestras de laboratorio deben ser revisadas en forma cuidadosa y la vigilancia durante la hospitalización debe ser permanente. En algunos lugares se hace vigilancia con videocámara. Posteriormente se debe evaluar al niño, se deben activar los mecanismos de protección y se deben establecer estrategias para informar a los padres la evolución del paciente. Las intervenciones son múltiples, pero deben hacerse una vez que el niño tenga garantizada su protección. La estrategia de intervención más recomendada es la confrontación. Síndrome de niño zarandeado

También conocido como síndrome de niño sacudido, constituye uno de los tipos de maltrato infantil más graves, con mortalidad cercana a 40% y 70% de secuelas. Se estima que en Estados Unidos 10% de los niños ciegos fueron víctimas del síndrome, y 50% de las muertes por maltrato infantil se atribuyen al zarandeo de los niños.

Los niños con mayor riesgo de sufrir secuelas o muerte por este síndrome son los menores de dos años de edad. El síndrome ocurre cuando un adulto no puede controlar sus impulsos y zarandea a un niño, generalmente sin intención, produciendo un movimiento de aceleración y desaceleración diferencial entre el cerebro y el cráneo ocasionando hematomas subdurales, hemorragias subaracnoideas, interhemisféricas y contusiones cerebrales. La laceración y ruptura de arterias y venas se produce cuando el zarandeo ha sido marcado o el niño es muy pequeño. Entre las formas de zarandeo se encuentran los lanzamientos que los padres hacen hacia arriba con los niños para que estos sientan vacíos. Los mecanismos del trauma se ven facilitados por algunas consideraciones anatómicas de los niños, entre las cuales las principales son las siguientes: tamaño mayor de la cabeza en relación con el cuerpo, debilidad de la musculatura del cuello, escaso control de la cabeza y el cuello, anatomía de la columna cervical superior y del foramen magno, mayor contenido de agua en la cabeza, menor cantidad de mielina y espacio subaracnoideo proporcionalmente mayor. Los principales mecanismos de trauma identificados en los niños víctimas del síndrome son: rotación de la cabeza y nuca, movimiento diferencial entre el cerebro y el cráneo, estiramiento y rasgado de los vasos, contusión y laceración cerebrales. Por lo general no se encuentran lesiones externas a no ser que se acompañe de un mecanismo de impacto posterior al zarandeo. Factores de riesgo y factores protectores. Entre otros factores de riesgo para que un niño sufra este síndrome están los siguientes, todos caracterizados por un débil vínculo afectivo CCAP  Año 5 Módulo 2 

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entre los adultos y los niños en el hogar o en una institución: Niñeras, jardineras o cuidadores poco capacitados n Madres que tienen que trabajar por fuera de la casa n Madresolterismo n Padres muy jóvenes n Padres consumidores de licor o de alucinógenos n Hacinamiento en la vivienda n Niño incapacitado o enfermizo n Depresión materna postparto n Prematurez n Pobreza extrema n

Entre los factores protectores para que no ocurra el síndrome están los siguientes, todos facilitadores de un sólido vínculo afectivo entre los adultos y los niños, que es parte de la prevención primaria: n n

Preparación de los padres durante la gestación Embarazo deseado Lactancia materna Conocimiento preciso de los factores de riesgo para el síndrome n Capacitación de los cuidadores en Puericultura n Creación de redes de apoyo social n n

La víctima típica es un varón con menos de un año (generalmente menor de seis meses de edad) que se encuentra solo con el adulto agresor cuando se produce el maltrato. El daño producido en el niño no es solo físico, sino psicológico y emocional. Casi nunca el niño afectado es llevado a consulta y la familia ignora la gravedad del daño. Cuando ocurren síntomas llamativos y el niño es llevado al hospital se suele negar el maltrato y se le atribuyen los síntomas a un accidente. Manifestaciones clínicas. El paciente suele tener alteraciones de la conciencia (somno-

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lencia, letargo o coma), déficit neurológico, meningismo o apnea. El examen físico cuidadoso puede revelar las huellas del maltrato, como equimosis, luxaciones o fracturas (costillas o huesos largos). El fondo de ojo muestra hemorragias focales o difusas. El líquido cefalorraquídeo puede ser xantocrómico o francamente hemorrágico. Como resultado del zarandeo y de los daños ocurridos en el cerebro puede ocurrir: síndrome convulsivo, parálisis cerebral, retardo mental, ceguera y hasta la muerte. Los signos encontrados con mayor frecuencia son hemorragias retinianas, signos neurológicos compatibles con trauma cerrado de cráneo, o de sangrado (hematomas subgaleales, subaracnoideos, epidurales o subdurales), laceraciones y contusiones, que se pueden acompañar de hipotensión. En piel se pueden encontrar lesiones en tórax, espalda, abdomen y brazos, así como lesiones de tejidos blandos, que se pueden acompañar de signos clínicos sugestivos de fracturas de cráneo, primeras vértebras cervicales, huesos largos y costillas. Hallazgos oftalmológicos en síndrome de niño zarandeado. La evaluación oftalmológica es fundamental en todo niño en quien se sospeche malos tratos. Las hemorragias retinianas pueden ocurrir durante la primera semana de vida en recién nacidos con trastornos de la coagulación o algunas neoplasias, pero en todo niño que no presente signos externos de trauma, ni historia de haberlo recibido y se encuentren hemorragias retinianas se constituye un síndrome de niño zarandeado hasta que se demuestre lo contrario, pues las hemorragias ocurren en 70-80% de los casos de niño zarandeado menor de veinticuatro meses. Si se encuentran signos neurológicos asociados, el diagnóstico es casi certero.

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El examen oftalmológico en un niño con sospecha de síndrome de niño zarandeado incluye: n n n n n n

Seguimiento a la luz Reflejo pupilar Evaluación del segmento anterior del ojo Fondo de ojo Vítreo Nervio óptico

Las hemorragias retinianas se presentan con mayor frecuencia en el polo posterior del globo ocular y son bilaterales en más de 50% de los casos. Estas hemorragias pueden ser subretinianas o intrarretinianas, predominantemente en la capa de células bipolares o en las fibras nerviosas. Se pueden encontrar hemorragias más llamativas en casos graves, generalmente acompañadas de otros hallazgos neurológicos. Existen varias teorías acerca del mecanismo de producción de las hemorragias intraoculares. Una de ellas considera que las hemorragias intraoculares ocurren debido a un aumento de la presión venosa hidrostática de la retina. Otra, que la hemorragia retiniana se debe a la fuerza de tracción del vítreo por el mecanismo de aceleración y desaceleración. Por la corta edad de los pacientes que sufren las hemorragias retinianas es difícil hacer el diagnóstico clínico sin examinar detalladamente el fondo de ojo. Al examen se puede encontrar: un segmento anterior del ojo aparentemente sano, alteración del reflejo pupilar (se observa desde una respuesta pupilar lenta hasta anisocoria). En el fondo de ojo se pueden observar hemorragias intrarretinianas, subhialoideas o vítreas, así como alteraciones del nervio óptico con hemorragias peripapilares y hasta atrofia en casos con diagnóstico tardío. La evaluación por Oftalmología se debe acompañar de documentación con fotos y angiografías del polo posterior del ojo.

Los hallazgos dependen del tiempo de evolución del síndrome. Una vez que se establezca el diagnóstico se debe hacer seguimiento en los primeros días, semanas y meses. Lo ideal sería evaluar a estos pacientes en los dos primeros días después del evento y hacer un seguimiento durante la primera semana para identificar las hemorragias intrarretinianas. Después de la primera semana pueden ocurrir hemorragias vítreas, pero en los casos graves puede haberlas desde el comienzo, siempre acompañadas de alteraciones del sistema nervioso central. El proceso de seguimiento y de rehabilitación debe ser iniciado lo más pronto posible con el fin de evitar secuelas como ceguera y parálisis cerebral. En resumen, los tres hallazgos característicos del síndrome de niño zarandeado son: clínica de trauma cerrado de cráneo, lesión del sistema nervioso central y hemorragias retinianas. En la TAC se deben buscar hallazgos compatibles con sangrado, edema y lesiones sugestivas de mecanismos de golpe y contragolpe. Otra ayuda diagnóstica es la punción lumbar efectuada con las precauciones del caso, las imágenes óseas, principalmente de las dos primeras vértebras cervicales, costillas, esternón y húmeros. Si hay evidencia de trauma externo, se recomienda complementar con imágenes óseas de huesos largos. Los estudios se deben complementar con exámenes de sangre para determinar procesos de instauración de anemia, hacer rastreo de drogas, por la asociación del síndrome y medios familiares dependientes de fármacos, y se deben solicitar enzimas hepáticas y pancreáticas, por las posibilidades de trauma visceral. CCAP  Año 5 Módulo 2 

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Síndrome del niño sometido a rituales satánicos

Con frecuencia los niños son involucrados como sujetos de agresión en rituales satánicos, que incluyen maltrato psicológico, físico y muchas veces la muerte.

Cuadro clínico Las bases para el diagnóstico del maltrato infantil son: Presencia de signos físicos de trauma inexplicable e incongruentes con su supuesta causa n Heridas de piel y/o fracturas múltiples en etapas diferentes de cicatrización n Accidentes o descuidos a repetición que pueden atentar contra la vida o causar retraso del desarrollo integral n Niño tímido, triste, en guardia, ajustándose a las expectativas de los padres n Padres indiferentes, evasivos, solícitos o sobreprotectores durante la entrevista médica n Medio familiar conflictivo, inestable, con problemas económicos y emocionales n

Deberá pensarse en abuso contra los niños cuando el motivo de consulta incluya trauma, intoxicación, lesiones de genitales, retraso en el desarrollo psicomotor y pondoestatural o cambios de conducta. La historia clínica con una información completa del medio familiar, sumada a un examen físico exhaustivo, con algunas pruebas paraclínicas pertinentes es clave para el diagnóstico. Es necesario que el médico mantenga una actitud de ayuda y comprensión, pues así logrará un aporte más completo de datos, lo cual facilitará posteriormente el manejo terapéutico.

Síntomas La sospecha de maltrato es confirmada habitualmente por la presencia de varios de los siguientes datos sugestivos:

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Las lesiones presentes no tienen una explicación causal adecuada n La descripción del accidente es confusa, rara o extravagante n Hay discrepancia entre el tipo de accidente y la edad del niño n Existen accidentes o repetición n La consulta médica con frecuencia es tardía n Padres evasivos, que rara vez visitan a los niños durante la hospitalización y no preguntan por el estado de salud de su hijo n Los padres no cumplen el tratamiento médico o el plan de vacunación n

Signos En el examen físico detallado y completo que incluye evaluación pondoestatural se pueden encontrar los siguientes signos: Lesiones que dejan huella del arma utilizada en la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y planchas eléctricas; mordeduras, excoriaciones y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopunzante n Lesiones múltiples recientes y antiguas en diferentes estados de cicatrización n Niños con más de una fractura o niño menor de un año fracturado n Hemorragias retinianas, fracturas de cráneo, hematomas y contusiones cerebrales en lactantes n Traumas cerrados de tórax y abdomen sin antecedentes de causa accidental evidente n Lesiones físicas en región genital y perianal, así como presencia de enfermedad venérea n Intoxicación en niños pequeños n Demostraciones de descuido como déficit del desarrollo pondoestatural, desnutrición, uñas largas y sucias, dermatitis perianal, caries del biberón en la arcada dental superior y mala presentación higiénica n Cambios de conducta, fugas del hogar, mal rendimiento escolar n Depresión emocional, indiferencia, falta de respuesta n

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Ayudas paraclínicas Las ayudas paraclínicas son imaginológicas y pruebas sanguíneas Imaginología

La radiología se utiliza para descubrir el trauma óseo único o múltiple, identifica el sitio de la lesión y determina los diferentes estados de evolución o consolidación de las lesiones. El estudio de cráneo y huesos largos está indicado además en necropsias de niños muertos por posible maltrato. Las fracturas metafisioepifisiarias son de alta sospecha de maltrato. Para definir la antigüedad de una fractura es preciso tener en cuenta que la curación de la lesión tiene lugar en forma ordenada: formación de hueso nuevo (5-14 días), callo blando (10-14 días) y callo duro (14-21 días). La gammagrafía ósea es necesaria para descubrir fracturas únicas o múltiples, antiguas o recientes. La tomografía axial computarizada es útil cuando se sospecha trauma craneoencefálico provocado, agudo o crónico y, en especial, para localizar hemorragias y hematomas intracraneanos. El ultrasonido se utiliza en el trauma abdominal cerrado en conjunto con estudio radiológico de contraste. Las fotografías son útiles si hay hallazgos físicos visibles. Pruebas sanguíneas

Cuando existen manifestaciones hemorragíparas, cuadro hemático, frotis de sangre periférica, pruebas de hemostasia y serología son convenientes para hacer el diagnóstico diferencial.

En caso de abuso sexual se debe investigar la presencia de espermatozoides durante las primeras seis horas. La prueba de la fosfatasa ácida para investigar semen es positiva en las primeras veinticuatro horas.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de los niños sometidos a maltrato infantil comprenden el tratamiento médico especifico, la investigación de factores causales, la evaluación de las capacidades familiares para proteger y educar al menor e identificar y utilizar los servicios institucionales estatales y privados que puedan prestar ayuda al grupo familiar.

Medidas generales Entre las medidas generales de tratamiento están: Hospitalizar el paciente con el fin de protegerlo hasta que se pueda evaluar la seguridad de su hogar n Mantener una actitud de ayuda con los progenitores, posición difícil, sin olvidar que expresar ira es perjudicial para obtener información y lograr cambios en el ambiente patológico familiar n Llevar a cabo el tratamiento médico-quirúrgico que requiera el caso. Con frecuencia se necesitará interconsultas a Cirugía, Ortopedia, Neurocirugía, Oftalmología o Rehabilitación n Hacer pruebas de laboratorio según justificación para diagnóstico diferencial n Informar al ICBF, que aunque no tiene carácter obligatorio conviene, por constituir una buena ayuda en el seguimiento del paciente y en caso necesario lograr su ubicación adecuada n Vincular al paciente con un programa interdisciplinario, para lograr seguimiento y evolución social, familiar, psicológica y psiquiátrica. Se debe convocar luego a una junta con los profesionales evaluadores y en lo posible con asistencia de un representante n

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Síndrome de maltrato infantil

del ICBF para analizar y definir un plan de terapia individual y de familia previendo la posible reubicación del menor n Programar al agresor del paciente un seguimiento con el fin de evitar la reincidencia y vigilar el plan propuesto de rehabilitación física, psicológica, social y familiar

Medidas específicas Entre las medidas específicas de tratamiento se incluyen la psicoterapia y las medidas legales. Psicoterapia

En general, los padres tienen cierto rechazo hacia esta ayuda. Sin embargo, es necesario que en todos los casos sea considerada independientemente del tipo que se pueda brindar, individual o de grupo. Medidas legales

El maltrato del niño constituye un delito y la notificación es obligatoria, sin importar si hay solo sospecha o certeza de él. La ley no solo es responsable del aspecto punitivo, sino que debe ser facilitadora en los procesos de rehabilitación del menor y de la familia. Si el medio hogareño es peligroso para la vida y desarrollo armónico del niño, el paciente debe quedar bajo tutela estatal mediante el ICBF. Se debe insistir en la terapia, buscar la conciliación familiar o producir ciertos cambios ambientales que se deseen efectuar. En caso de fracaso, los jueces de familia se verán obligados a ubicar los niños en instituciones de protección o facilitar la adopción.

Prevención Es poco factible que el maltrato y descuido del niño puedan ser erradicados si no hay cambios en la actitud y prioridades en la sociedad.

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La aceptación de la violencia en nuestra cultura, sin duda, es un factor en las causas complejas del maltrato del niño. La pobreza y el desempleo desempeñan papeles primarios significativos. Como en otras disciplinas, los esfuerzos en el campo del maltrato y abandono infantil los ha dirigido el médico básicamente a identificar las familias en las que tienen lugar y en algunos casos a denunciar por sospecha ante el ICBF. El ejercicio profesional con niños es muy amplio y obliga a incluir la salud mental y la salud social juntas con el enfoque biomédico tradicional. Los problemas psicosociales como el abuso de drogas, divorcio, embarazo de adolescentes y maltrato infantil se deben reconocer como situaciones que afrontan muchos niños y los médicos necesitan tener la responsabilidad de saber orientar la solución de las necesidades de estos pacientes. Además del deseo humanitario obligado de evitar el sufrimiento causado por el maltrato, debe existir una acción preventiva definida para modificar el medio socialfamiliar y evitar que los padres den tratos violentos a sus hijos. Esta prevención se puede realizar en diferentes niveles: prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria.

Prevención primaria Se refiere al conjunto de métodos y acciones encaminadas a la generación de un proceso educativo comunitario aplicado a una población general, sin dirigirlos a un grupo particular de riesgo, mediante la participación y la organización de niños jóvenes y adultos alrededor de actividades de tipo legal, social y nutricional, con el objeto de mejorar las condiciones de vida en el ámbito de las relaciones sociofami1iares y de las condiciones materiales

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Son ejemplos de esta prevención los programas que se desarrollan por los medios de comunicación con mensajes para estimular la unión y armonía familiar, así como eventos y conferencias destinadas a padres de familia, maestros y grupos de personas que por su actividad profesional se involucren con el bienestar y la educación infantil y estén orientados a prevenir o a descubrir en fase temprana trastornos determinados

Prevención secundaria Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se les ha detectado un alto riesgo de sufrir un trastorno determinado. Existen signos de alarma que son útiles para intervenir precozmente en el núcleo familiar y evitar la agresión al menor:

Con el conocimiento de los problemas y necesidades de la familia, detectados mediante un interrogatorio efectuado con simpatía, comprensión y deseo de brindar ayuda, se podrá establecer un diagnóstico precoz y un plan individual de tratamiento en cada caso, en coordinación con otros agentes de salud o instituciones de bienestar social.

Prevención terciaria Se refiere a actividades ejecutadas con posterioridad al diagnóstico del trastorno y es en realidad sinónimo de tratamiento. Se considera prevención porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o de posibles secuelas negativas. El plan debe incluir entre otros los siguientes aspectos: Hacer la denuncia, legalmente obligatoria, siempre que sea conducente, explicando a la familia la importancia que tiene para la protección del menor y el desarrollo del plan terapéutico n Programar en los hospitales un plan de rehabilitación física según las lesiones presentadas, en conjunto con un apoyo psicológico brindado por la sección correspondiente n Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar y estimular la presencia de los padres con sus hijos para fomentar el amor por los niños y lograr ayuda al plan de rehabilitación propuesto n A la salida del paciente del hospital, el médico, en coordinación con Trabajo social, debe continuar seguimiento y practicar controles médicos y visitas al medio familiar empleando las intervenciones que sean necesarias para evitar la reincidencia n Modificar, hasta donde sea posible, el medio sociofamiliar hostil según las circunstancias, con apoyo de parientes y de la comunidad por medio de las juntas comunales o de una iglesia vecina n Fomentar la creación de centros de apoyo para las familias vulnerables, como las asociaciones de padres maltratantes o líneas telefónicas de urgencias durante las veinticuatro horas del día n

Signos de alarma generales: Historia de padres golpeados o abandonados en su niñez Antecedentes de enfermedad mental en los progenitores Hogares inestables Problemas económicos Tensiones emocionales familiares n

Signos de alarma en preparto: Rechazo al embarazo Embarazo complicado Existencia de temor por el fenómeno físico del parto Preocupación por el sexo del futuro hijo Número excesivo de hijos n

Signos de alarma en postparto:

Parto traumático o complicado

Hijo considerado como símbolo de fracaso personal o desgracia

Preocupación por el sexo del hijo

Demora en dar un nombre al hijo

Celos del padre por la exigencia del hijo

Disgusto de los padres por algunas de las actividades del hijo

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Síndrome de maltrato infantil

Lecturas recomendadas Bandury J. El dolor invisible de la infancia – Una lectura ecosistémica del maltrato infantil. España; 1998.

Muñoz C, Pachón X. La niñez en el siglo XX. Bogotá: Planeta; 1991.

Caffey J. Síndrome traumático padres-hijo. En: Caffey J. Diagnóstico radiológico en Pediatría. 2ª ed. Barcelona: Salvat; 1980: 1128-1143.

Reece RM Unusual manifestations of child abuse. Pediatr Clin North Am 1990; 37(4): 905-21.

Gaynon MW, Koh K, Marmor MF et al. Retinal folds in the shaken baby syndrome. Amer J Ophthalmol 1988; 106(4): 423-425. Helfer RE, Kempe RS (ed). The battered child. 4a ed. Chicago: The University of Chicago Press; 1987. Hobbs CJ, Hanks HGI, Wynne JM. Child Abuse and Neglect: A Clinician´s Handbook. USA: Churchill Livingstone; 1993. Jenny C, Hay TC. American Academy of Pediatrics and the C. Henry Kempe National Center on Child Abuse and Neglect. The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse (slide and study guide kit). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1994. Junqueira LC, Carneiro J. Histología básica. 6ª ed. España: Masson; 2005. Kempe RS, Kempe CH. Niños maltratados. 5ª ed. España: Morata; 1998. Monteleone JA, Brodeur AE (ed). Child Maltreatment: A Clinical Guide and Reference. 2ª ed. Saint Louis: GW Medical Publishing; 1998. Monteleone JA (ed). Child Abuse - Quick Reference for Healthcare Professionals, Social Service, Law Enforcement. Saint Louis: GW Medical Publishing; 1998. Montoya CA, Omaña OP, Peñarete DV, Guarín LP, Arcila A, Salavarrieta MB, Muñoz JD, Moreno CV. Maltrato infantil. Seguro Social - Salud. Bogotá: Nuevas ediciones Ltda.; 1998.

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Ribero R, Sánchez F. Determinantes, efectos y costos de la violencia intrafamiliar en Colombia. Documento CEDE 200444. Disponible (mayo 23 de 2006) en: http://economia.uniandes.edu.co/~economia/archivos/ temporal/D2004-44.pdf Ruiz M. Rincón M. Accidentes y muertes violentas en Colombia. Un estudio sobre las características y las consecuencias demográficas 1965-1988. San José, Costa Rica: Instituto Nacional de Salud. Centro Latinoaméricano de Demografía; 1991. Spates CR, Waller S, Samaraweera N et al. Behavioral aspects of trauma in children and youth. Pediatr Clin North Am 2003; 50(4): 901-18. UNICEF. Los niños primero. Declaración mundial y plan de acción de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Nueva York: UNICEF; 1990. UNICEF, Procuraduría General de la Nación. La infancia, la adolescencia y el ambiente sano en los Planes de Desarrollo departamentales y municipales. Disponible (mayo 23 de 2006) en:

http://www.procuraduria.gov.co/descargas/publicaciones/ ProteccionInfanciao.pdf

examen consultado

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11.

Se deberá sospechar el maltrato en un niño con

A. accidente de características intencionales B. acto que atente contra su integridad C. lesión que supera el enrojecimiento de la piel D. evidencia de uso de un instrumento para golpearlo E. todas las características anteriores

12.

Son factores de riesgo de maltrato infantil los siguientes, excepto

a. consulta tardía de los padres b. historia clínica incoherente c. pobreza d. historia de lesiones en el plano frontal del cuerpo e. reticencia de los padres sobre el caso

13.

Las lesiones más frecuentes en el niño maltratado aparecen en

a. zona genital b. zona abdominal c. piel y mucosas d. zona facial e. manos

14.

En el síndrome de Münchhausen

a. el enfermo simula enfermedades en su propia persona b. los padres inventan o provocan síntomas en el niño c. el niño niega síntomas de su enfermedad d. los padres maltratan físicamente al niño e. no hay sintomatología de maltrato

15.

Al respecto del síndrome de niño zarandeado se considera que

a. es una de las formas más graves de maltrato b. se debe a falta de control de las emociones del adulto c. se produce por movimientos de aceleración y desaceleración d. cursa con ausencia de lesiones externas e. todas las características anteriores hacen parte de él

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