Leche materna y neurodesarrollo

Leche materna y neurodesarrollo José Miguel Suescún-Vargas1 Lina María Arenas Del Vecchio2 Viviana Rivera-Domínguez3 Rocío del Pilar Pereira-Ospina3

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INTRODUCCIÓN

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La lactancia materna es una práctica que desempeña un papel fundamental para lograr un estado óptimo de nutrición, de crecimiento y de salud, que garantiza un buen desarrollo de los lactantes y los niños pequeños. Su adecuada práctica y, más aún, de forma exclusiva por los primeros 6 meses de vida, es un factor protector importante que disminuye la morbilidad y mortalidad del lactante y que tendrá impacto a lo largo de su vida.

HISTORIA La historia de la lactancia materna es tan antigua como la historia de la humanidad. Se han encontrado recipientes para la alimentación con boquilla en tumbas de niños desde 2000 a. C., y desde siempre ha sido concebida como el único alimento para la primera etapa de la vida de

cualquier mamífero; de hecho, la palabra mamífero proviene del latín y quiere decir portador de mamas y que amamantan. Hay referencias desde culturas antiguas como la egipcia (en el Papiro de Ebers – 1500 a. C.) y la babilónica (en el código de Hammurabi – 2000 a. C.), en las cuales la lactancia se practicaba mínimo por dos años, además se enunciaban los beneficios de esta y se consideraba un honor practicarla; omitirla era considerado como abandono del niño y acarreaba un castigo.

El surgimiento de la figura de las nodrizas fue de gran importancia desde el Imperio Romano.

Las nodrizas, también llamadas amas de crianza, eran mujeres cuya labor era amamantar a los hijos de algunas mujeres de clase alta a cambio de dinero, ya que estas no eran capaces de amamantar por diferentes motivos, entre ellos el temor al desgaste que esto producía.

Tener una nodriza en la familia era un signo de riqueza debido a que no todas las familias

1. Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario; Pediatra Hospitalario, Instituto Roosevelt; profesor de Pediatría, Universidades del Rosario, Universidad de los Andes y Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia.

2. Médica general, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

3. Residente de Pediatría de segundo año, Universidad de La Sabana. Chía, Cundinamarca, Colombia.

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podían hacerlo; ellas obtenían como beneficio por su trabajo dejar de ser consideradas esclavas, puesto que gracias a su labor los niños de la familia crecían sanos y fuertes, lo cual fue esencial en pueblos como la Grecia Antigua, donde muchos de estos niños serían futuros guerreros. En este sentido, la lactancia no solo fue considerada como la principal fuente nutricional de los niños en sus primeras etapas de vida, sino como un medio de subsistencia y de pertenencia a otra escala social de la época.

no solo desde el punto de vista nutricional, sino a nivel social y psicológico, lo cual nos vuelve más humanos y mamíferos.

Durante la Edad Media y el Renacimiento se mantuvo la figura de la nodriza, pero no únicamente por el bienestar de los bebés, sino debido a que el canon de belleza femenino adquirió una gran importancia; por lo tanto, se debía conservar la apariencia física y no perderla con la maternidad o la lactancia.

SITUACIÓN ACTUAL

Así pues, a través de la historia la lactancia pasó de ser un medio de supervivencia, a un medio de subsistencia económica, a una preferencia por lo estético y, finalmente, a un vínculo irremplazable entre madre e hijo. Sin embargo, a pesar de todas estas transformaciones y resignificaciones, la lactancia materna sigue siendo la mejor opción para todos los bebés,

En Colombia, la duración total de lactancia materna para 2010 fue de 14,9 meses y de lactancia exclusiva fue de 1,8 meses, lejos de la recomendación de la OMS de 24 meses y 6 meses, respectivamente.

En nuestro país, la región del Atlántico fue la que menor promedio de lactancia exclusiva presentó, con una media de 0,6 meses; las regiones con mayor promedio fueron Amazonía y Orinoquía con una media de 2,9 meses. Según los datos del informe de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN), para 2005 el 46,9 % de

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La alimentación con leche materna puede ser considerada como una de las intervenciones en salud más costoefectivas; de hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que si todos los niños fueran amamantados de manera adecuada podrían salvarse unas 820 000 vidas, y en 44 millones de niños se prevendría el hecho de tener algún tipo de discapacidad. Las cifras reportadas por la Sociedad Europea de Pediatría, Gastroenterología y Nutrición (ESPGHAN) indican que, globalmente, menos de la mitad de los recién nacidos son puestos al pecho en la primera hora de vida, y solamente un 43 % de la población global (2 de cada 5 niños) continúa recibiendo lactancia materna exclusiva por 6 meses. A nivel mundial, las tasas de lactancia materna al año de vida son del 76 % y se reducen a un 46 % a los dos años; en América Latina, esta cifra se reduce a un 30 %; y en Europa, la tasa de lactancia materna exclusiva fue de más del 50 % únicamente en 6 países.

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En el siglo XVIII, la figura de la nodriza comienza a decaer cuando el ilustre Jean Jacques Rousseau afirma que la lactancia materna une con firmeza a madre e hijo, cohesiona la familia y proporciona los fundamentos necesarios para la regeneración social, por lo que era mejor que el bebé recibiera la leche de su propia madre. Adicionalmente, luego de la Segunda Guerra Mundial, factores como el descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la difusión de estudios cuyos resultados mostraron un aumento en la morbimortalidad de niños amamantados por nodrizas frente a niños amamantados por sus propias madres llevaron a que se tomara conciencia sobre el hecho de que las enfermedades podrían ser transmitidas a través de la leche humana, lo que promovió la desaparición completa de la figura de nodriza en la década de 1980.

Desde que Hoefer y Hardy, en 1929, mostraron el potencial que tiene la leche materna en mejorar el neurodesarrollo del infante, se han realizado múltiples estudios para determinar de qué manera la lactancia materna promueve el adecuado neurodesarrollo del bebé.

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los lactantes recibía lactancia materna exclusiva, mientras que para 2015 esta cifra bajó al 36,1 %, lo cual es preocupante y significa que las madres colombianas están dejando de lactar a sus bebés cada vez más.

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A nivel mundial todavía no se han podido cumplir las metas de la OMS, las cuales se fijaron en el 50 % para la tasa anual de lactancia materna exclusiva. Esta situación puede deberse, en primer lugar, a la sustitución de la lactancia natural por fórmulas derivadas de la leche de vaca, lo cual ha generado que estas cifras se agraven cada vez más, tanto que la OMS lo califica como el mayor experimento sin comprobaciones previas realizado en una especie.

Desde el principio de los tiempos y hasta hace 150 años todos los recién nacidos de todas las especies eran alimentados con su propia leche: “la leche de vaca es la mejor para los terneros, y la leche humana es la mejor para los bebés humanos” (Paul Gyorgy, 1953).

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En segundo lugar, si bien se han creado políticas favorables como “Hospitales amigos del Niño”, la semana de la Lactancia Materna y la extensión de la licencia de maternidad de 3 a 4 meses con la Ley 1822 de 2017 en Colombia, aún es necesario superar barreras laborales, culturales y sociales para que las madres puedan lactar mientras trabajan, cuenten con el apoyo familiar y, de esta forma, poder desmitificar creencias erróneas acerca de esta práctica. Por esto, es de suma importancia que todos los trabajadores del sector de la salud estén capacitados para poder promover una adecuada lactancia materna, proteger a las madres trabajadoras, y que las madres entiendan la importancia que tiene amamantar a sus hijos.

FISIOLOGÍA, COMPOSICIÓN Y BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA La producción de leche materna es un proceso que se conoce como lactogénesis y está dividido

en dos estadios: durante el embarazo y después del parto. En el primer estadio, las mamas aumentan de tamaño, crecen los conductos y el epitelio se va diferenciando a epitelio secretor en los alvéolos; a partir de la semana 24 de gestación la mama empieza a elaborar pequeñas cantidades de lactosa y lactoalbúmina. Hasta el momento del parto, la producción de grandes volúmenes de leche, o lactogénesis II, está inhibida por la progesterona sintetizada por la placenta; después del parto, al no tener ya dicha inhibición, las mamas se llenan de calostro, leche rica en anticuerpos (especialmente inmunoglobulina A [IgA]), proteínas, minerales y vitaminas.

En este punto, dos hormonas desempeñan un papel fundamental: la prolactina y la oxitocina. El estímulo nervioso del pezón y la aréola por la succión del bebé se conduce hasta la hipófisis, que inmediatamente libera la prolactina en las células lactótropas del lóbulo anterior y, posteriormente, la oxitocina, la cual comprime la malla mioepitelial que envuelve los alvéolos y permite la salida de leche. Esta leche posee diferentes componentes de suma importancia para entender los múltiples beneficios que otorgan; entre estos se encuentran: 1. Proteínas: caseína, alfa-lactoalbúmina, inmunoglobulinas (en particular IgA), albúmina, lactoferrina, enzimas, hormonas, factores de crecimiento, nucleótidos.

2. Lípidos: triglicéridos y ácidos grasos; estos últimos de suma importancia para la mielinización de los axones.

3. Carbohidratos: lactosa, glucosa, galactosa y oligosacáridos, los cuales desempeñan un papel protector en el sistema digestivo ante infecciones, junto con la lactoferrina y la IgA. 4. Vitaminas: A y K (el calostro posee gran cantidad), E y D. La leche materna posee bajas concentraciones de vitamina B12 .

5. Minerales: calcio, hierro, fósforo, magnesio, zinc y potasio.

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Por todos estos beneficios, es importante implementar una adecuada alimentación con leche materna, además de promover una buena nutrición de la madre, ya que aquellas que estén en estado de desnutrición producen menos leche y de menor calidad. Este hecho

NEURODESARROLLO La leche materna también es un factor determinante en el neurodesarrollo de los niños.

Este es un proceso complejo que inicia muy temprano en la vida y continúa varios años después del nacimiento, cuyas etapas más críticas son el último trimestre de gestación y el primer año de vida. Este proceso se divide en diferentes etapas: neurogénesis, migración, apoptosis selectiva, sinaptogénesis y mielinización. Los primeros cuatro procesos comienzan en la vida intrauterina, y cerca del nacimiento inicia el proceso de la mielinización, en la cual los axones de las neuronas se recubren de mielina, una membrana lipoprotéica, para aumentar la velocidad de transmisión de los impulsos nerviosos. Esto es de vital importancia para el neurodesarrollo adecuado del bebé, y puede verse severamente afectado por la falta de nutrientes, el hipotiroidismo y la anemia.

La literatura reporta que, durante los diferentes procesos de morfogénesis del encéfalo, en particular durante la mielinización de los axones, es donde la leche materna cumple un papel fundamental. De hecho, entre los ácidos grasos de cadena larga que posee la leche materna hay abundancia de ácido docosahexaenoico (DHA) (u omega-3) y de ácido araquidónico (AA) (u omega-6). Juntos comprenden aproximadamente el 35 % del total de ácidos grasos del cerebro (15 % de DHA y 10% de AA); a su vez, constituyen el 60 % de la estructura cerebral.

Estos ácidos grasos se forman a partir de precursores de menor tamaño de cadena: ácido linoleico y ácido α-linolénico, los cuales están involucrados en el neurodesarrollo temprano para promover el crecimiento de las neuronas, la reparación y la mielinización.

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•• Prevención de infecciones: se ha evidenciado que la lactancia materna exclusiva reduce en un 63 % la incidencia de otitis media aguda en el bebé, y en un 72 % de infecciones del tracto respiratorio inferior. En estudios in vitro se ha demostrado que los carbohidratos presentes en la leche materna inhiben la adhesión a la diana del Campylobacter jejuni, de la toxina enterotoxigénica de la Escherichia coli y del norovirus, lo cual disminuye en un 64 % la incidencia de diarrea infecciosa.

•• A nivel gastrointestinal: reduce el riesgo de enfermedad celíaca, de enfermedad inflamatoria intestinal y de enterocolitis necrotizante hasta en un 77 %.

•• Disminución en los niveles de colesterol y de la presión arterial a largo plazo.

•• A nivel endocrinológico: el riesgo de que el bebé presente obesidad se reduce en un 30 % con la leche materna, y, con cada mes que se amamante al bebé, se reduce en un 4 % la incidencia de diabetes. Se ha evidenciado que la exposición del bebé a la β-lactoglobulina, que está presente en la leche de vaca, estimula un proceso inmunológico erróneo que reacciona contra las células B del páncreas, lo que produce diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

•• Beneficios para la madre: disminuye el sangrado posparto, promueve la rápida involución del útero, tiene un efecto anticonceptivo, disminuye el riesgo de depresión posparto, menor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), de cáncer de ovario y de mama en un 28 %, de dislipidemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular.

aumenta el riesgo de infecciones, desnutrición, anemia y anormalidades neurológicas en el recién nacido.

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Por medio de todos estos componentes la leche materna brinda múltiples beneficios para la salud del bebé:

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Durante la vida intrauterina y los primeros meses posnatales, los bebés no poseen los niveles necesarios de estos ácidos grasos dado que, al tener un hígado inmaduro, no pueden transformar rápidamente los precursores en AA y DHA. Por esto, durante estos períodos, la madre debe aportar al bebé los niveles necesarios de estos ácidos grasos a través de la placenta (durante la gestación) y de la leche materna (en el período posnatal). Este aporte proviene de las reservas tisulares de la madre, de su actividad biosintética y de los ácidos grasos ya preformados, por lo cual es muy importante que la gestante reciba una alimentación adecuada, especialmente rica en omega-3 y 6.

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Además de los ácidos grasos, el alto componente de colesterol y de lactosa de la leche materna es importante para el neurodesarrollo, puesto que los primeros son un suplemento para que los oligodendrocitos produzcan las vainas de mielina y la segunda es precursora de los cerebrósidos, importantes componentes de la mielina. A diferencia de la leche materna, la leche de fórmula no posee DHA y AA, sino que contiene solamente los precursores y tiene limitados niveles de colesterol, otro aspecto a favor de la lactancia materna.

Por medio de diferentes estudios se ha comprobado que, como mencionaremos a continuación, la leche materna, gracias a todos estos componentes, es esencial específicamente para: •• •• •• ••

la sustancia blanca cerebral; el desarrollo cognitivo; la visión; y la actividad motora.

Sustancia blanca y desarrollo cognitivo Tanto el omega-3 y 6 como el colesterol están implicados en el proceso de mielinización de las células nerviosas, y desempeñan un papel fundamental particularmente en el desarrollo de la sustancia blanca del cerebro. Esta sustancia

es la parte del sistema nervioso compuesta de fibras nerviosas mielinizadas, y es la responsable de la transmisión rápida y sincronizada de la información requerida para las funciones cognitivas, los movimientos coordinados, el procesamiento emocional, social y otros comportamientos.

La relación entre la leche materna y la sustancia blanca se confirmó gracias a un estudio transversal realizado por la Universidad de Brown, en 2013. En este se seleccionó una muestra de 133 niños entre 10 meses y 4 años, y se comparó el desarrollo de la sustancia blanca mediante estudios imagenológicos en 3 grupos de niños: alimentados solo con leche materna, alimentados con leche materna y fórmula, alimentados solo con fórmula. Los resultados mostraron que aquellos niños alimentados solo con leche materna tenían un desarrollo de la sustancia blanca significativamente mayor (entre un 20 %30 %), que aquellos niños alimentados con leche de fórmula en varias regiones del cerebro: fronto-temporal, cápsula interna, tracto corticoespinal, fascículo superior longitudinal y occipitofrontal.

Todas estas regiones cerebrales están involucradas en funciones mentales superiores como planeación, funcionamiento ejecutivo, razonamiento, cognición, comportamiento social y lenguaje, lo que permite descubrir que los niños alimentados solamente con leche materna desarrollan mejor estas funciones. Este hecho se comprobó tras llevar a cabo pruebas cognitivas en los niños mayores de 3 años, como la Escala de Mullen y la Escala de Desarrollo Infantil de Bayley, por medio de las que se descubrió que aquellos niños que habían sido amamantados únicamente con leche materna tenían un control motor, una recepción visual y un rendimiento en el lenguaje superior al resto de los niños.

También se analizó la influencia de la duración de la lactancia materna, y se concluyó que el desarrollo del cerebro de los niños amamantados por menos de 6 meses es menor que en los niños amamantados durante un año.

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Además del desarrollo cognitivo y la sustancia blanca, la leche materna promueve una maduración más rápida de la función visual, dado que el AA y el DHA son componentes esenciales de los conos y bastones de la retina. Los primeros meses de vida representan un período de rápida maduración de los fotorreceptores, en donde son necesarios altos niveles de AA y DHA para su adecuado desarrollo. Un estudio realizado en Evansville (Indiana, Estados Unidos) fue el primero en reportar que existe una diferencia notoria en los potenciales evocados visuales entre los niños alimentados con leche de fórmula y los niños alimentados con leche materna, siendo mejores los del segundo grupo.

Un menor aporte de DHA y AA por parte de la madre significa una menor concentración de estos en la retina y, por ende, una agudeza visual disminuida.

Desarrollo motor Con respecto a la actividad motora, Vestegard y colaboradores examinaron la relación entre lactancia materna y los movimientos finos y gruesos a los 8 meses de edad en una muestra de 1656 niños sanos alimentados exclusivamente con leche materna, y los compararon con aquellos que fueron alimentados también con leche de fórmula. Descubrieron que el

Nacimiento pretérmino Los bebés que nacen pretérmino no alcanzan a tener los suficientes aportes de DHA y AA intrauterinos, por lo cual no tienen un desarrollo cortical adecuado, de sustancia blanca y retinal. En este sentido, el riesgo de que presenten alteraciones en estos órganos es más elevado que en un recién nacido a término.

Se ha evidenciado que estos recién nacidos se ven especialmente beneficiados de la lactancia materna, ya que esta logra aportarles, en cierta medida, los nutrientes necesarios para un buen neurodesarrollo.

Genética Recientemente se ha reportado que la asociación entre lactancia materna y mejor desarrollo cognitivo puede estar influenciada por una variante genética en FADS2, gen que codifica la enzima delta-6-desaturasa, la cual es necesaria para la conversión de ácido linoleico en DHA y de ácido linolénico en AA.

Microbiota intestinal y neurodesarrollo Por otro lado, estudios de revisión de la microbiota intestinal muestran que el tipo de bacterias que habitan el tracto gastrointestinal está determinado por diversos factores, principalmente el tipo de parto y la lactancia materna.

En investigaciones en animales se ha visto que alteraciones en la microbiota intestinal están relacionadas con cambios en el comportamiento y en la bioquímica cerebral del animal, ya que se considera que el sistema entérico es el segundo sistema nervioso central, y estos están relacionados de alguna manera. Sin embargo, se necesitan estudios futuros al respecto para poder determinar si hay alguna relación entre la microbiota intestinal y el neurodesarrollo de los niños y su utilidad clínica.

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Visión

primer grupo de niños alcanzaba las metas de desarrollo motor a una edad más temprana, es decir, gatear, agarrar objetos y balbucear.

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Otro estudio que complementa este hallazgo es un metaanálisis realizado por Anderson colaboradores, en el cual se incluyeron 20 estudios controlados. En él se determinó, mediante análisis de regresión múltiple, que los niños amamantados durante un período igual o superior a 4 meses tienen 4,9 puntos más en el Índice de Desarrollo Mental (evaluado con la Escala de Bayley) a los 18 meses de edad, que los alimentados con lactancia materna por un período inferior a 4 meses. Además, la lactancia materna está asociada con un puntaje de 3,2 veces mayor en las escalas de desarrollo cognitivo en comparación con la alimentación con fórmula.

Leche materna y neurodesarrollo

CONCLUSIÓN Es así como la leche materna, a través de sus componentes, resulta ser un alimento que garantiza grandes beneficios para los niños, en particular para su neurodesarrollo. Dadas las cifras preocupantes tanto a nivel mundial como en nuestro país, la lactancia debe ser considerada como un tema de interés en salud pública y debe ser conocido por todo el personal de salud para brindar una asesoría adecuada a las madres. Además, se deben conocer e implementar las campañas de promoción de lactancia materna, como las basadas en la política propuesta por la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) de los 10 pasos para una lactancia exitosa.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que una lactancia adecuada no es el único factor que determina el buen crecimiento de los niños. El ambiente en el cual el niño crece, la educación que se le brinda, el nivel socioeconómico, los hábitos de los padres, el estado nutricional de la madre y el vínculo afectivo padre-hijo son factores que pueden influenciar en el buen desarrollo de los niños. Por esta razón, es necesario ver el neurodesarrollo desde un punto de vista integral, donde la lactancia desempeña un papel fundamental, pero que también es necesario intervenir desde el punto de vista ambiental, educativo y social, disminuir las brechas sociales y así mejorar el bienestar de los niños y las niñas.

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EXAMEN CONSULTADO 1. ¿Cuál es la definición de lactancia materna exclusiva? a. El niño recibe solamente leche materna durante los primeros 6 meses de vida y ningún otro alimento o bebida, ni siquiera agua, excepto por sales de rehidratación oral, gotas y los jarabes (vitaminas, minerales y medicamentos). b. El niño recibe lactancia materna por los primeros dos meses de vida. c. El niño recibe lactancia materna y otros alimentos como frutas y verduras en puré en los primeros 6 meses de vida. d. El niño recibe únicamente lactancia materna como fuente de alimentación durante el primer año de vida.

2. ¿Cuáles son los beneficios de la lactancia materna? a. Disminuye la incidencia de infecciones. b. Mejora el neurodesarrollo. c. Mejora el lazo madre-hijo. d. Disminuye la incidencia de diabetes mellitus. e. Todas las anteriores.

3. En cuanto al neurodesarrollo, la lactancia materna mejora: a. La visión. b. La sustancia blanca. c. El desarrollo cognitivo. d. El desarrollo motor. e. Todas las anteriores.

4. ¿Qué componentes de la leche materna ayudan con el desarrollo de los conos y los bastones? a. Fosfolípidos. b. Caseína. c. Ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido araquidónico (AA). d. Alfa-lactoalbúmina. e. Inmunoglobulina A (IgA).

5. Según la encuesta ENSIN de 2015, en promedio ¿cuántos meses se lacta de forma exclusiva a los niños en Colombia? a. 6 meses. b. 4,3 meses. c. 7 meses. d. 1,2 meses. e. 1,8 meses.