Colecistitis aguda en pediatría Isabel Ruiz P., MD1 Oskar Oliveros, MD1 María del Mar Palacio, MD2 Freddy Orozco, MD3
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INTRODUCCIÓN
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La colecistitis es un proceso inflamatorio de la vesícula biliar poco común en niños, que se puede clasificar en acalculosa y calculosa. Esta última es más frecuente, con una prevalencia de 50 %-70 % y una incidencia de 0,13 % 0,22%; además, puede aparecer a cualquier edad e inicialmente afecta a ambos sexos por igual, pero en la adolescencia es predominante en el sexo femenino. Por su parte, la acalculosa tiene una prevalencia del 30 %-50 % y es más predominante en el sexo masculino. El primer caso fue descrito por Gibson en 1722 en un niño que presentó dolor abdominal, ictericia, vómito y una masa palpable en el hipocondrio derecho. En la necropsia se encontró la vesícula distendida y cálculos en el colédoco. Entre 1722 y 1927 Potter realizó una serie de casos de 228 pacientes. En los últimos tiempos se ha visto un aumento de la incidencia de la colelitiasis por un
incremento en la obesidad infantil, el cual genera una mayor producción de cálculos de colesterol que pueden ocasionar la patología y pueden fácilmente progresar a una colecistitis aguda. Por esta razón, es importante conocer las diferentes etiologías y abordajes diagnósticos y de tratamiento para un manejo adecuado de la patología. Estas consideraciones motivaron la realización de este artículo. A continuación, se describirá cada uno de los tipos de colecistitis, y se darán a conocer algunas generalidades con su respectivo abordaje y tratamiento.
COLECISTITIS CALCULOSA Etiopatogenia La colecistitis se genera cuando el cálculo biliar impacta en el conducto quístico y genera una distensión de la vesícula, edema y estasis biliar, lo que provoca un crecimiento de bacterias como Escherichia coli y Enterococcus que generan infección. La formación de cálculos se genera cuando
1. Residente de Pediatría, Universidad Libre; médico general y maestrante en Epidemiología, Universidad Libre. Cali, Colombia. Investigadores del Grupo Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019. 2. Cirujano pediatra, Fundación Clínica Infantil Club Noel; docente de posgrado de Pediatría, Universidad Libre. Cali, Colombia. Investigadora del Grupo Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019. 3. Residente de Pediatría Universidad Libre. Cali, Colombia. Investigador del Grupo Investigación en Pediatría GRINPED COL 0142019
Isabel Ruiz P, Oskar Oliveros, María del Mar Palacio, Freddy Orozco
la bilis se sobresatura de colesterol o bilirrubina, y estos no son solubles, por lo que se empiezan a agregar y a formar los cálculos, que pueden ser de colesterol puro, colesterol mixto, cálculos pigmentarios o marrones. Los más comunes en pediatría son los pigmentarios formados por bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico con pequeñas cantidades de colesterol, y los de colesterol que pueden tener pequeñas cantidades de bilirrubinato cálcico. En la Tabla 1 se menciona la relación entre los diferentes tipos de cálculos biliares y su posible causa o factor predisponente.
La colecistitis aguda puede ser idiopática en la población infantil y representa un 40 % de los casos, desconociéndose la causa de la formación de cálculos; sin embargo, también puede ser causada por microorganismos como Escherichia coli, Enterococcus o Klebsiella. En el abordaje de pacientes con colecistitis calculosa debe pensarse en algunas patologías que pueden predisponer a la formación de cálculos biliares, las cuales pueden ir desde alteraciones hematológicas como metabólicas y sistémicas (Tabla 2).
Tabla 1.Tipos de cálculos y su posible etiología Causa
Colesterol radiolúcido
Cristales de colesterol, bilirrubina y fosfato cálcico
Hipersaturación de colesterol Disminución de síntesis de ácidos grasos Aumento de pérdidas intestinales
Pigmentario
Bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico, y colesterol en pequeñas cantidades
Enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, cirrosis colestasis crónicas
Bilirrubinato cálcico, sales cálcicas de ácidos grasos y colesterol
Estasis, infección biliar
radiopaco Marrón radiopaco
Modificado de: Díaz-Fernández C. Pediatr Integral. 2015;XIX(3):214-23.
Tabla 2. Causas secundarias de colelitiasis Hematológicas
Anemia drepanocítica, talasemia, esferositosis hereditaria, enzimopatía, hemólisis por isoinmunización
Respiratorias
Displasia broncopulmonar, fibrosis quística
Intestinales
Malabsorción, resección ileal, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria del colon
Hepáticas
Cirrosis, enfermedad hepatobiliar
Metabólicas y sistémicas
Diabetes, obesidad, sepsis, tratamiento con quimioterapia y alimentación parenteral prolongada
Modificado de: Díaz-Fernández C. Pediatr Integral. 2015;XIX(3):214-23; Suchy F. Enfermedades de la vesícula biliar. En: Tratado de pediatría de Nelson. 18.a edición. Interamericana; 2006. p. 1707-09.
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Composición
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Tipo de cálculo
Colecistitis aguda en pediatría
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las principales manifestaciones clínicas en pacientes con colecistitis aguda pueden ser náuseas, emesis, ictericia, fiebre y dolor abdominal en el hipocondrio derecho que se irradia al hombro derecho y la escápula, comúnmente después de la ingesta de una comida grasosa.
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Al realizar el examen físico se debe buscar que el niño esté tranquilo y deben hacerse maniobras de distracción para realizar un examen completo; inicialmente se tiene en cuenta el triángulo de la valoración pediátrica: la apariencia, donde se analiza el estado de conciencia del niño y su interacción con el medio; la respiración, donde se buscan signos de dificultad respiratoria; y la circulación, donde se observa si el niño está pálido, cianótico o moteado.
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Al examen físico abdominal se pueden encontrar dolor a la palpación en hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo, en donde se produce dolor y cese de la respiración cuando el niño realiza una inspiración profunda mientras se palpa el hipocondrio derecho.
Diagnóstico Para el diagnóstico es importante la historia clínica, cuándo inició el dolor, la intensidad, la localización con que se relaciona el dolor, qué lo empeora o qué lo mejora y cuáles son los síntomas asociados y los hallazgos al examen físico con el fin de descartar otras patologías asociadas. Las pruebas bioquímicas no son muy específicas; podemos encontrar bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas elevadas, puede existir o no leucocitosis con predominio de neutrófilos y reactantes de fase aguda elevados debido a la infección e inflamación. El estándar de oro para el diagnóstico de colecistitis es la ecografía de abdomen que tiene una especificidad y sensibilidad del 95 %.
Este estudio imagenológico permite visualizar la localización y el tamaño de cálculos, barro biliar, si hay dilatación o no de las vías biliares, y dilatación de la vesícula biliar >4 mm, la cual nos sugiere la presencia de colecistitis. La radiografía de tórax es útil para localizar cálculos radiopacos; la tomografía computarizada de abdomen muestra la dilatación de la vesicular biliar, la localización y tamaño de los cálculos y si se presenta líquido en la cavidad, pero no tiene una mejor especificidad o sensibilidad, por lo que no se considera necesario someter al niño a irradiación a menos de que haya duda diagnóstica. Se puede utilizar la colangiorresonancia en casos en los que no sea posible visualizar de manera adecuada la vía biliar con la ecografía.
Diagnósticos diferenciales Dentro de los principales diagnósticos diferenciales a considerar están: úlcera péptica, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, colangitis aguda y hepatitis aguda.
Tratamiento Tratamiento médico
El tratamiento inicial consiste en la estabilización del paciente con una adecuada hidratación y el inicio de manejo antibiótico empírico; cuando se da una colecistitis complicada, que es cuando se presenta perforación, gangrena o peritonitis asociada, se utilizan medicamentos como la piperacilina/tazobactam, meropenem o ertapenem, como monoterapia, o cefepima más metronidazol como terapia combinada. Cuando la colecistitis no es complicada se pueden utilizar antibióticos como ceftriaxona más metronidazol, o clindamicina más un aminoglucósido como amikacina (Tabla 3). La duración del tratamiento antibiótico es de 72 horas en infecciones no complicadas y de 5-7 días en infecciones complicadas.
Isabel Ruiz P, Oskar Oliveros, María del Mar Palacio, Freddy Orozco
-- Piperacilina/tazobactam: 300 mg/ kg/cada 8 horas -- Meropenem: 60 mg/kg/día cada 8 horas -- Ertapenem: 30 mg/kg/día cada 12 horas -- Cefepima 150 mg/kg/día cada 8 horas + -- Metronidazol: 30 mg/kg/día cada 8 horas
Colecistitis no complicada
-- Ceftriaxona: 100 mg/kg/día cada 12 horas + -- Metronidazol: 30 mg/kg/día cada 8 horas -- Ertapenem: 30 mg/kg/día cada 12 horas -- Clindamicina 40 mg/kg/día cada 6 horas + -- Amikacina 15 mg/kg/día cada 24 horas
Modificado de: Díaz-Fernández C. Pediatr Integral. 2015;XIX(3):214-23.
La colecistitis acalculosa es infrecuente en niños y se ha asociado con patologías graves como sepsis o patologías que requieran alimentación parenteral prolongada; en su mayoría, son de etiología infecciosa e involucra virus, bacterias y parásitos (Tabla 4).
Tabla 4. Etiología infecciosa de la colecistitis acalculosa Bacterias
Estreptococos de grupo A y B, Gram negativos como Salmonella thypi, Leptospira interrogans
Virus
Citomegalovirus, virus de EpsteinBarr, hepatitis A y herpes virus tipo 6
Parásitos
Ascaris lumbricoides y Giardia lamblia
Tratamiento quirúrgico
Posterior a la estabilización del paciente se realiza el tratamiento electivo en caso de colecistitis aguda, que es la colecistectomía abierta o por laparoscopia. Esta última se prefiere debido a las ventajas que conlleva ya que es mínimamente invasiva, con un posoperatorio corto y un índice de complicaciones bajo.
COLECISTITIS ACALCULOSA Etiopatogenia Los principales factores de riesgo para desarrollar la colecistitis acalculosa incluyen cirugías mayores, trauma, ventilación mecánica, uso de vasopresores y opioides, quemaduras extensas, choque hipovolémico, séptico o cardiogénico, deshidratación, ayuno prolongado y transfusiones múltiples. Se ha encontrado una relación con las enfermedades autoinmunes, por ejemplo, las vasculitis
Modificado de: Poddighe D, Sazonoc V. Wolrd J gastroenterol. 2018;24(43):4870-79.
En cuanto al desarrollo de la enfermedad no se tiene claro un origen específico, pero se cree que es multifactorial y uno de los principales factores es la estasis biliar, que genera el espesamiento de la bilis y la concentración de sales biliares que pueden obstruir fácilmente los conductos biliares y generar inflamación de la vesícula. Otra teoría es que se presenta una perfusión insuficiente a la vesícula biliar secundaria a oclusiones de pequeños vasos; además de esta, se plantea que también puede ser causada por necrosis tisular secundaria a infecciones gracias a la activación de la cascada inflamatoria para combatir los microorganismos.
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Colecistitis complicada
debido a que la inflamación sistémica de los vasos puede incluir los de la vesícula biliar y generar lesiones isquémicas; las principales patologías asociadas son el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Kawasaki. También se ha visto relacionado con enfermedades sistémicas como la leucemia, enfermedad renal crónica en estadio terminal y enfermedades genéticas (galactosemia, diabetes mellitus y fibrosis quística).
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Tabla 3. Manejo antibiótico en colecistitis
Colecistitis aguda en pediatría
Manifestaciones clínicas El cuadro clínico es similar a la colecistitis calculosa; se puede presentar inicialmente de forma inespecífica con intolerancia de la vía oral dada por náuseas o emesis, fiebre, ictericia y dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, que puede migrar al hombro derecho y la escápula. Al examen físico el niño debe estar tranquilo, se evalúa el triángulo de la valoración pediátrica y al examen abdominal puede encontrarse dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, además puede presentar signo de Murphy positivo. Este tipo de colecistitis puede cursar incluso de forma asintomática en el contexto de una patología o afección sistémica, o diagnosticarse de forma accidental.
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Diagnóstico
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Para el diagnóstico se debe tener en cuenta la historia clínica, indagar sobre cuándo empezó el dolor, dónde se localiza, si es intermitente o continuo, qué lo exacerba o lo mejora, si se asocia a alguna actividad específica o mejora con analgesia. Además de esto se debe indagar sobre los antecedentes del paciente para identificar factores de riesgo y sobre los síntomas asociados para identificar si hay presencia de infecciones asociadas que puedan desencadenar la colecistitis. En los exámenes de laboratorio podemos encontrar leucocitosis con neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados por la inflamación e infección, y un aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas que nos muestran la afectación de la vesícula. Si se tiene sospecha de algún agente infeccioso causal específico se pueden ordenar serologías para su estudio, si estas estuviesen disponibles. El estándar de oro en el diagnóstico es la ecografía de abdomen con una especificidad del 95 % y una sensibilidad del 85 %; para el diagnóstico
se debe cumplir con dos criterios mayores o con uno mayor y dos menores. Los criterios mayores incluyen un espesor de la pared de la vesícula >3,5 mm, líquido pericolecístico o edema subseroso, gas intramural y distensión >5 cm de largo; los criterios menores incluyen barro biliar y distensión ≥ 9 cm o >5 cm con líquidos transparentes. La tomografía computarizada de abdomen muestra el engrosamiento de la pared de la vesícula, la presencia de líquido o de gas y de barro biliar, aunque no es muy utilizada por la cantidad de irradiación y los costos, se reserva en caso de que se presente una duda en el diagnóstico.
Tratamiento En la mayoría de los casos es conservador; inicialmente se debe estabilizar al paciente termodinámicamente, realizar una adecuada hidratación, tratar la posible afectación sistémica y cuando es realmente sintomática se debe iniciar la administración de antibióticos a pesar de que, en muchas ocasiones, la enfermedad sea causada por un virus o un parásito. El tratamiento antibiótico debe ser empírico para evitar complicaciones; el esquema utilizado debe cubrir Gram negativos y anaerobios, por lo que la elección es ceftriaxona más metronidazol o clindamicina o ceftriaxona más amikacina. En caso de que se presenten complicaciones como perforación, peritonitis o gangrena se pueden utilizar antibióticos como monoterapias, piperacilina/tazobactam, ertapenem, meropenem o cefepima más metronidazol como terapia combinada (Tabla 5). La duración del tratamiento antibiótico es de 72 horas en infecciones no complicadas y de 5-7 días en infecciones complicadas. Una vez descartada la infección bacteriana y comprobada la causa por infección viral o parasitaria o como resultado de una enfermedad sistémica o uso de medicamentos se retira el manejo empírico y se inicia manejo dirigido hacia la patología causal.
Isabel Ruiz P, Oskar Oliveros, María del Mar Palacio, Freddy Orozco
Tabla 5. Manejo antibiótico en la colecistitis acalculosa Ceftriaxona + metronidazol
100 mg/kg/día cada 12 horas + 30 mg/kg/día cada 8 horas
Cefepima + metronidazol
150 mg/kg/día cada 8 horas + 30 mg/kg/día cada 8 horas
Ceftriaxona + amikacina
100 mg/kg/día cada 12 horas + 15 mg/kg/día cada 24 horas
Clindamicina + amikacina
40 mg/kg/día cada 6 horas + 15 mg/kg/día cada 24 horas
Piperacilina + tazobactam
300 mg/kg/cada 8 horas
Meropenem
60 mg/kg/día cada 8 horas
Ertapenem
30 mg/kg/día cada 12 horas
Modificado de: Poddighe D, Sazonoc V. Wolrd J gastroenterol. 2018;24(43):4870-79.
COMPLICACIONES
CONCLUSIÓN La colecistitis es una patología que, aunque no es común en pediatría, ha tenido un aumento en su incidencia. En este sentido, es importante que el pediatra conozca sus principales causas, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos e intervenciones a realizar con el fin de que actué de la manera más rápida y efectiva para evitar retrasos en el manejo y posibles complicaciones.
Las principales complicaciones serían la perforación de la vesicular biliar o la formación de
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bejarano M, Solorza CE, Herrera JA, Vásquez R. Colecistitis en la infancia revisión de la literatura.
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No todos los pacientes requieren de manejo quirúrgico con colecistectomía abierta o laparoscópica; este se reserva para pacientes que tiene complicaciones como perforación, gangrena vesicular, bacteriemia, vasculitis, cuando hay fallo con el drenaje percutáneo, cuando no se tiene clara la etiología o cuando se presenta una colecistitis crónica cuyo dolor no mejorará a menos de que se realice el procedimiento, y malformaciones anatómicas de la vesícula biliar.
abscesos con posterior aparición de peritonitis generalizada, perforación del hígado o del tracto biliar, sepsis, pancreatitis aguda y obstrucción del conducto hepático común.
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También se utiliza el drenaje percutáneo transhepático como tratamiento de la colecistitis, pero no es útil si hay perforación o gangrena vesicular.
3. Díaz-Fernández C. Colelitiasis. Pediatr Integral. 2015;XIX(3):214-23.
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EXAMEN CONSULTADO 11. ¿Cuál es el tipo de cálculo más común en pediatría? a. Pigmentario y colesterol. b. Pigmentario c. Colesterol y marrón. d. Marrón y pigmentario.
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13. ¿Cuál es el estándar de oro para el diagnóstico de la colecistitis? a. TAC de abdomen. b. Clínica. c. Resonancia magnética. d. Ecografía de abdomen.
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12. ¿Cuáles son los principales síntomas de la colecistitis? a. Dolor abdominal y emesis. b. Fiebre, dolor abdominal y vómito. c. Fiebre, dolor abdominal, emesis, náuseas e ictericia. d. Ictericia, dolor abdominal y emesis.
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14. ¿Cuáles son las posibles causas de colecistitis acalculosa? a. Entamobea histolytica, Giardia lamblia, Leptospira interrigans, virus de inmunodeficiencia humana (VIH). b. Estreptococos de grupo A y B, Salmonella thypi, Leptospira interrogans, Ascaris lumbricoides, Giardia lamblia, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis A y herpes virus tipo 6. c. Citomegalovirus, hepatitis A, Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni. d. Salmonella thypi, Estreptococos de grupo A y B, virus de Epstein-Barr, Entamobea histolytica.
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15. ¿Cuál es el antibiótico de elección en el tratamiento de la colecistitis calculosa no complicada? a. Ampicilina/sulbactam, amikacina, cefotaxima. b. Ceftriaxona más metronidazol o clindamicina más aminoglucósido. c. Piperacilina/tazobactam, meropenem o ertapenem, ceftriaxona o cefepima más metronidazol, o clindamicina más ceftriaxona o amikacina. d. Piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, metronidazol.