Niño sin signos vitales en urgencias: ¿qué debemos hacer?

Niño sin signos vitales en urgencias: ¿qué debemos hacer?

Ricardo Hernández-Sarmiento, MD1 Olga Baquero, MD2

En la actividad pediátrica, el fallecimiento de un niño es un hecho catastrófico al que deben enfrentarse tanto los médicos generales como los pediatras a lo largo del quehacer profesional. Aunque el abordaje de este tema se ha descrito mucho en la literatura, cabe resaltar que existen diferencias de los algoritmos y los contextos, dependiendo de diferentes escenarios de presentación como: un niño terminal con un desenlace esperable, un niño con una enfermedad de alta mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o un niño que llega al servicio de urgencias sin signos vitales.

Es necesario reconocer las indicaciones para realizar una reanimación cardiopulmonar (RCP) en pediatría, conocer las limitaciones de esta y, posteriormente, identificar y llevar a cabo los pasos a seguir en caso de muerte, incluyendo el manejo multidisciplinario.

En el presente artículo no discutiremos las técnicas y procedimientos de la RCP en pediatría,

ya que esto se indica en el curso de Reanimación Avanzada Pediátrica (Pediatric Advanced Life Support, PALS); nos centraremos en los aspectos fundamentales en torno a la muerte y, finalmente, proponemos un algoritmo a seguir en dicho contexto enfocado en las directrices de nuestro país, cuyas secciones, en su mayoría, se podrían extrapolar a ámbitos internacionales de acuerdo con la normatividad local.

ASPECTOS GENERALES La reanimación se define, según la Real Academia Española (RAE), como el “Conjunto de medidas terapéuticas que se aplican para recuperar o mantener las constantes vitales del organismo”.

La aplicación de estas técnicas, desde la década de 1960, ha demostrado utilidad para salvar vidas en conjunto con el creciente desarrollo de la medicina intensiva. Por otro lado, la mortalidad infantil es uno de los indicadores que caracterizan a un país; cuanto menor es la mortalidad infantil, mejor es el estándar de

1. Residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Clínica Infantil Colsubsidio. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ricardo.hernandez@urosario.edu.co 2. Pediatra, Clínica Infantil Colsubsidio. Bogotá, Colombia.

3. Grupo de investigación Colsubsidio Investiga, Colsubsidio IPS. Bogotá, Colombia.

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INTRODUCCIÓN

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vida de una población. Como antecedentes históricos, hasta el siglo XX la muerte de un recién nacido y de mujeres en parto o en puerperio era un evento “natural”, sin importar la clase social. Sin embargo, a partir el siglo XX disminuyó sustancialmente la mortalidad infantil gracias a los desarrollos tecnológicos y a la capacidad de la medicina para mantener la vida, razón por la que la muerte de un niño se convirtió en una decisión ética y médica, sin tener en cuenta condiciones inevitables como malformaciones incompatibles con la vida o la prematurez extrema.

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¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR Y SUSPENDER LA RCP?

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Cuando un niño llega en paro cardíaco al servicio de urgencias, el cual en la mayoría de casos es un evento inesperado y generalmente súbito, se debe iniciar RCP inmediatamente o en el menor tiempo posible suponiendo el asentimiento de los tutores responsables; mientras tanto, otro miembro del equipo de salud obtiene datos orientadores de los familiares o cuidadores que estén en el momento en la sala de urgencias, preferiblemente a la persona que más sepa al respecto del paciente, así como los hechos ocurridos y los antecedentes de importancia.

Se debe iniciar la RCP en las siguientes circunstancias: parada brusca e inesperada, potencial reversibilidad, enfermo no terminal, no existe peligro vital para el reanimador, si no se conoce o existe una duda razonable sobre las características del paciente y/o tiempo y circunstancias de la parada cardiorrespiratoria (ante toda duda, reanimar). Los intentos de reanimación son a menudo más prolongados en niños que en adultos, siendo recomendado 20 minutos de reanimación para que el líder del equipo considere por terminado los esfuerzos o no, teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, datos clínicos de importancia, el valor de CO2 inspirado y el tipo de ritmo cardíaco sea desfibrilable o no. Salvo en caso

de hipotermia profunda, la reanimación no debería prolongarse más allá de 30 minutos en ausencia de retorno de la circulación espontánea (RCE). En general, se recomienda que se suspendan las medidas de RCP cuando: se compruebe que hay signos evidentes de muerte biológica; el reanimador se encuentre exhausto o en grave peligro; otros pacientes con más posibilidades de recuperación que requieran la RCP; se compruebe por escrito una “orden de no reanimar”; se realice una RCP básica y avanzada al menos de 20 minutos sin RCE; o cuando existe RCE y se deban continuar los cuidados posparo en la UCI.

¿CUÁNDO NO SE DEBE INICIAR RCP A UN PACIENTE? Esta pregunta ha sido debatida y, aunque existan criterios específicos en la literatura para no iniciar la RCP, en el ámbito pediátrico se desempeña un papel emocional y sentimental importante con respecto a los familiares, que hace que el pediatra de urgencias sienta la obligación moral de iniciar la reanimación, aun sabiendo que las posibilidades de éxito son remotas.

Las indicaciones para no iniciar RCP más comunes son: cuando existen signos de muerte biológica (por ejemplo livideces), en una escena insegura para el reanimador y cuando el paro es consecuencia final de una enfermedad irreversible de mal pronóstico. Sin embargo, también existe la posibilidad de no reanimar cuando se trate de un paciente sin posibilidades de una vida futura con un mínimo de calidad de vida. Esto último debe reunir una serie de características: •• Valoración anticipada: se debe realizar una junta médica con los médicos tratantes y los responsables legales del niño.

•• Pronóstico: se debe considerar el pronóstico de vida y la calidad de vida del paciente en un futuro.

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La decisión sobre la presencia de los familiares durante la RCP puede ser personal o influenciada por creencias religiosas, motivos culturales o, incluso, sociales sobre la vida y la muerte. A pesar de que inicialmente el personal de salud se niegue a permitir el ingreso de padres o familiares a la reanimación, esto podría significar una mejor aceptación de la muerte y del duelo del niño, ya que personalmente se percatan del esfuerzo realizado de los médicos con actos de beneficencia del menor. Esto se evidenció en un estudio observacional en España, en el que se demostró que al 61,2 % (n = 60) de familiares les gustaría estar presentes en una RCP en pediatría.

En un estudio realizado en Estados Unidos en el que les preguntó a los médicos si están de acuerdo con permitir el ingreso de un familiar a una escena de reanimación, el 93 % contestaron afirmativamente. La decisión de permitir la presencia de un familiar involucró al médico tratante en un 87 % y solamente un 9 % a las normas del hospital o del departamento.

En otro estudio que comparaba la actitud de los padres frente a los procedimientos mínimamente invasivos y los procedimientos altamente invasivos, se evidenció que la presencia de padres no afectó el procedimiento técnico o la toma de decisiones médicas en ninguno de los grupos.

En el escenario en el que la institución prestadora de servicios de salud o el equipo de

Slow code A pesar de las indicaciones y contraindicaciones mencionadas anteriormente, vemos en la práctica clínica que estas no se llevan a cabo tal cual, puesto que se hace énfasis en realizar más medidas terapéuticas que las necesarias.

Existen varios motivos por los cuales en algunas ocasiones se inicia RCP en un paciente que ingresa sin signos vitales al servicio de urgencias: en su mayoría agresiones y amenazas de los familiares en forma física, psicológica o legal. Por estas razones, los médicos acceden a realizar la reanimación; sin embargo, el slow code (código lento en español) ha permitido a muchos médicos encontrar una “solución” a las presiones e inconformidades de los familiares.

El manual de ética del Colegio Americano de Médicos menciona que “debido a que es engañoso, los médicos o las enfermeras no deben realizar esfuerzos de resucitación a medias (códigos lentos)”; no obstante, si los médicos consideran que la RCP es inapropiada o fútil y los familiares del paciente insisten en que debe realizarse, ya que para ellos puede ser simbólicamente necesario, entonces una RCP corta y “simbólica” se puede llevar a cabo, procurando ser lo menos invasiva posible.

CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS DE UN NIÑO SIN SIGNOS VITALES Excluyendo el mecanismo traumático, se incluirán las causas no traumáticas dentro del término “muertes por establecer”, ya que en el momento de ingreso a urgencias no se evidencian signos de trauma externo que

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MARCO ÉTICO

reanimación permitan el ingreso de familiares, un miembro del equipo debe ser el responsable de informar la situación y los procedimientos que se le realizan periódicamente en un lenguaje sencillo y entendible para una mejor comprensión de la escena, teniendo en cuenta las emociones, las cuales desempeñan un papel muy importante en los familiares en esos momentos.

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•• Compatible con otros cuidados: al paciente no se le deben negar otras medidas terapéuticas que hagan más confortable su estado.

•• Orden escrita: la orden de no reanimar debe estar firmada por los responsables legales del niño y el médico responsable. Se sugiere que se encuentre en una parte visible de la historia clínica. Esto debe informarse a todos los involucrados en el cuidado del niño.

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determinen una muerte violenta. En los adultos, el mecanismo de muerte súbita suele ser a causa de enfermedades de evolución crónica, como las cardiopatías, enfermedades vasculares o infecciosas silenciosas o fulminantes. Otras causas pueden ser epilepsia, asma bronquial, de etiología abdominal (trombosis, infartos mesentéricos), desnutrición, anafilaxia y embolismos. En contraste, en pediatría las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias o septicemias, asfixia por accidente, broncoaspiraciones del contenido gástrico y maltrato infantil. Entre las causas menos frecuentes se encuentran los orígenes cardíacos, enfermedades metabólicas y estados de deshidratación.

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INFORMACIÓN A LOS FAMILIARES

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En caso de que la RCP no tenga éxito, es decir, que el paciente fallezca, es menester informar a la familia de una manera clara y entendible, idealmente tratar de no utilizar frases como “el corazón dejó de funcionar (...)” o “no se pudo mejorar (...)”, ya que esto podría ser malinterpretado por los familiares, pensando que el paciente llegó al servicio de urgencias con altas posibilidades de ser salvado y que no sobrevivió por motivos como negligencia médica, lo cual posteriormente puede llevar a problemas legales. La actitud del médico debe ser acorde con la situación: compasiva y comprensiva de las diversas actitudes que puedan tomar los padres en ese momento.

Se debe contar con un área cerrada, tranquila, cómoda y aislada, en donde se dará toda la información acerca de cómo se llevó a cabo la RCP, el tiempo de la reanimación, la posibilidad de supervivencia y el resultado final. Los padres o familiares presentes en el momento tienen el derecho de ver el cadáver del niño fallecido, respetando la diversidad social, religiosa y cultural. Se sugiere comentar la indicación acerca de autopsia o donación de órganos o tejidos cuando los padres estén lo suficientemente

tranquilos para abordar el tema, y que puedan tomar una postura adecuada. Se les debe brindar información sobre los trámites administrativos a seguir. Es importante estar disponible en las semanas siguientes a la muerte para aclarar y responder a cualquier pregunta de la familia.

ACOMPAÑAMIENTO MULTIDISCIPLINAR La RAE define el duelo como dolor, lástima, aflicción o sentimiento que se tiene por la muerte de alguien. Sin embargo, una definición más precisa es “el proceso psicológico que se pone en marcha debido a la pérdida de una persona amada”. La muerte inesperada de un niño causa una respuesta máxima de dolor y es demoledora en sus padres, motivo por el cual la respuesta de duelo de los padres puede ser muy dolorosa y prolongada.

Las estrategias de afrontamiento se dividen en dos grandes grupos: centradas en el problema y centradas en las emociones. Cuando se centran en el problema, las estrategias tienen como objetivo manejar las demandas internas o ambientales que suponen una amenaza descompensada de la relación persona y entorno.

Por su parte, el afrontamiento centrado en las emociones tiene como objetivo regular las emociones, incluyendo esfuerzos por modificar el malestar y manejar los estados emocionales que produce el evento sucedido. Este último tipo de afrontamiento es el indicado cuando existe una situación en la que no se puede hacer nada para modificar las condiciones lesionantes del entorno; por ejemplo, la muerte de un niño en el servicio de urgencias. Las estrategias centradas en las emociones incluyen el apoyo social, el apoyo espiritual, la confrontación, el escape, el desahogo de las emociones y la liberación cognitiva. Por lo anterior, es importante el acompañamiento con trabajo social y psicología en todas las instituciones prestadoras de salud.

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•• información general de la defunción; •• temas referidos a las defunciones fetales o de menores de un año; •• defunciones de mujeres en edad fértil; •• casos de muertes violentas; •• y causas de defunción o causa de probable defunción en los casos constatados por personal no médico (de salud autorizado y funcionarios del Registro Civil).

Se debe diferir el registro en el RUAF cuando se deba proceder obligatoriamente a una autopsia médico-legal en casos de homicidio o sospecha de homicidio; suicidio o sospecha de suicidio; cuando se requiera distinguir entre homicidio y suicidio; muerte accidental o sospecha de esta; cuando sea necesaria para coadyuvar a la identificación de un cadáver; cuando medie solicitud de la autoridad competente u otras muertes en las cuales no existe claridad sobre su causa. La Resolución 468 de 2013 especifica quiénes son aptos para diligenciar el certificado de defunción, el procedimiento para su expedición y en qué casos se requiere una necropsia clínica (Figura 1).

La autopsia es una herramienta de confrontación diagnóstico-clínica y de control de calidad en los hospitales; sin embargo, la tasa de autopsias ha disminuido a nivel mundial debido, entre algunas razones, a la creencia de constituir una profanación por parte de los familiares.

Además, los clínicos dudan de su utilidad y los patólogos se dedican a campos más novedosos dentro de su especialidad. Debemos tener

Los objetivos de las autopsias médico-legales incluyen: establecer las causas de la muerte, la existencia de patologías asociadas, de otras particularidades del individuo y de su medio ambiente; aportar información necesaria para diligenciar el certificado de defunción; verificar u obtener el tiempo de ocurrencia de la muerte; contribuir a la identificación del cadáver; ayudar a establecer las circunstancias en las que ocurrió la muerte y la manera en cómo se produjo, así como el mecanismo o agente vulnerante; establecer el tiempo probable de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y la historia natural de las patologías asociadas; determinar el tiempo probable de sobrevivencia y los hechos o actitudes de posible ocurrencia en dicho lapso, a propósito de la naturaleza de las lesiones causantes de la muerte; aportar información para efectos del dictamen pericial; practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes anatómicos o líquidos orgánicos con fines de docencia o investigación.

Por otro lado, existen las autopsias clínicas, las cuales tienen como objetivo aclarar la causa de muerte; aportar información necesaria para diligenciar el certificado de defunción; confirmar o descartar la existencia de una entidad patológica específica; determinar la evolución de las patologías encontradas y las modificaciones debidas al tratamiento para establecer la causa directa de la muerte y sus antecedentes; y efectuar la correlación entre los hallazgos de la autopsia y el contenido de la historia clínica correspondiente. Las autopsias clínicas deben tener requisitos previos, como la solicitud de médico tratante con previa autorización escrita de los deudos o responsables de

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Si el caso lo amerita, se debe registrar el evento en el Registro Único de Afiliados (RUAF), el cual tiene como propósito recoger información estadística sobre la mortalidad; además, constituye el requisito para la expedición de la licencia de inhumación y para la inscripción del hecho vital en las oficinas autorizadas para llevar el registro civil. Este consta de cinco partes:

en cuenta que la indicación de una autopsia médico-legal no permite el disentimiento por parte de padres o tutores legales según la ley colombiana, puesto que forma parte de una prueba pericial integral.

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¿CUÁNDO SE DEBE REGISTRAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN?

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RCP

Exitosa

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Cuidados posreanimación en UCIP

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No exitosa

Informar a familiares

Acompañamiento multidisciplinar

Circunstancias de muerte

Determinar requisitos donación de órganos

Violenta

Natural

Dudosa

Judicialización

Certificado de defunción

Muerte súbita esperada

Muerte súbita no esperada

INMLCF

Posibilidad de autopsia clínica

Posibilidad de autopsia clínica

INMLCF

Figura 1. Niño sin signos vitales en urgencias.

Modificado de: Resolución 468 de 2013. Algoritmo propuesto por los autores.

INMLCF: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

la persona fallecida, en este caso los padres o tutores legales, excepto en casos de emergencia sanitaria o investigación científica con fines de salud pública; y disponibilidad de la historia clínica y ubicación del cadáver en el lugar del establecimiento médico-asistencial destinado para la práctica de autopsias.

GRUPO DE ACOMPAÑAMIENTO HUMANIZADO EN LA DEFUNCIÓN “QUINCY” Desde 1995 un grupo de médicos forenses se desplazaban hasta el sitio de los fallecimientos, como hospitales y residencias, efectuaba inspecciones a cadáveres y constataba que las causas del deceso hubieran sido naturales. Al entrar en

vigor el Sistema Penal Acusatorio, las funciones de estos profesionales toman otros rumbos: cuando existe duda en relación con las causas de muerte de una persona son ellos los que tienen la última palabra para ordenar una investigación; apoyan a las unidades de lesiones personales; realizan dictámenes de edad, entre otras funciones.

Desde el 1 de enero de 2005, la Secretaría de Salud asumió la labor de inspección a cadáver en casos de muerte natural. En concordancia con la Resolución 468 de 2013, el grupo especial “QUINCY” se define como un grupo de asesoría, asistencia técnica, inspección, diligenciamiento y expedición de la certificación de defunciones de muertes naturales domiciliarias en instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) o sitios públicos, y en procesos relacionados con el cumplimiento en la prestación de necropsias

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Según el Artículo 11 de la Ley 1805 de 2016, todo paciente que tenga una enfermedad que afecta un órgano o tejido susceptible de trasplante deberá ser evaluado por una IPS habilitada en el servicio de trasplante de órganos e implante de tejidos, con el fin de saber si es apto o no para ingresar a la lista de personas en espera de una donación. Según el Artículo 15 de la misma Ley, los menores de edad podrán ser donantes de órganos y tejidos siempre y cuando sus representantes legales expresen su consentimiento informado para la donación de órganos y/o tejidos dentro de las ocho horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral, siendo el médico tratante el responsable de informarles sus derechos y los beneficios de la donación.

Según la Ley 73 de 1988 y su Decreto reglamentario 1172 de 1989, cuando deban practicarse autopsias médico-legales los médicos legistas podrán liberar y retirar órganos o componentes anatómicos de los cadáveres para fines de trasplantes.

En el caso de un niño que ingresa sin signos vitales, las autoridades competentes son las

CONCLUSIONES El fallecimiento de un niño es un evento lo suficientemente doloroso y estresante para los familiares, motivo por el cual el médico tratante debe hallar maneras de mitigar este dolor de manera integral, con información precisa y sencilla, acompañamiento multidisciplinario y siempre estar dispuesto a responder a las dudas con una actitud comprensiva y compasiva. El escenario de urgencias siempre será un espacio para tomar decisiones rápidas; sin embargo, es importante conocer los pasos a seguir desde que un niño llega a urgencias sin signos vitales hasta la necesidad de autopsia, así como a quién acudir en estos casos. Es menester conocer la ley colombiana al respecto para cumplirla, minimizar los riesgos legales y actuar adecuadamente en todo escenario posible. Recomendamos la creación de un grupo interdisciplinar especializado en el actuar rápido en caso del fallecimiento de un menor en el campo administrativo, emocional y de humanización en cada IPS.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Baquero-Villa MÁ. Muerte por establecer y muerte

3. Curley MAQ, Meyer EC, Scoppettuolo LA, et

súbita: es cuestión de enfoque. Colomb Forense.

al. Parent Presence during Invasive Procedures

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4. de Leonardis D. Manejo de la muerte de un niño en la emergencia. Arch Pediatr Urug. 2015;86(1):48–51.

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¿Todo niño fallecido en Colombia es donante de órganos?

que deben determinar si el fallecido es donante potencial o no de órganos y tejidos, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido de muerte y la historia clínica conocida; por esta razón, se les debe informar inmediatamente al ingreso del paciente. En algunos países se obtienen órganos como hígado y riñón en pacientes que entraron en asistolia; sin embargo, se exige mantener la RCP hasta la autorización de la donación.

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clínicas por parte de los aseguradores (EPSC, EPSS) y a la población pobre no asegurada. Al cese no exitoso de la RCP en urgencias se debe acudir al grupo QUINCY, quienes orientarán y determinarán la conducta a seguir.

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5. Henao-Castaño A, Quiñonez-Mora M. Afrontamiento de las enfermeras ante la muerte del paciente en la

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unidad de cuidados intensivos pediátricos. An Pediatr.

2013;78(2):81–7.

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EXAMEN CONSULTADO 32. Respecto a los tiempos recomendados de reanimación avanzada, es cierto que: a. Se recomienda reanimar 30 minutos y 20 minutos en caso de hipotermia. b. Se recomienda reanimar 20 minutos sin importar el contexto del paciente. c. Se recomienda reanimar 20 minutos y 30 minutos en caso de hipotermia. d. Se recomienda reanimar 30 minutos sin importar el contexto del paciente.

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34. En una RCP no exitosa se debe proceder con los siguientes pasos, excepto: a. Informar a los familiares de una manera clara y entendible. b. Manejar de manera multidisciplinaria con trabajo social y psicología. c. Informar a familiares sobre la posibilidad de donación de órganos e indicación de autopsia inmediatamente después del fallecimiento del niño. d. Brindar información sobre los trámites administrativos a seguir.

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33. Los siguientes son motivos para suspender la RCP en un paciente, excepto: a. Fracturas de la reja costal durante la RCP. b. El reanimador se encuentra exhausto o en grave peligro. c. Presencia de signos de retorno de la circulación espontánea. d. Existe una orden de no reanimar por escrito.

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35. Los siguientes son objetivos de las autopsias clínicas, excepto: a. Establecer las causas de la muerte. b. Contribuir a la identificación del cadáver. c. Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción. d. Determinar la evolución de las patologías encontradas.

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36. ¿Según qué ley o decreto todo paciente que tenga una enfermedad que afecta un órgano o tejido susceptible de trasplante deberá ser evaluado por una IPS habilitada para dicho servicio? a. Ley 1805 de 2016. b. Ley 100 de 1993. c. Decreto 1171 de 1997. d. Ley 73 de 1988.

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Clave de respuestas Volumen 20 Número 1 1: C

8: B

15: C

22: C

29: C

2: B

9: C

16: B

23: A

30: B

3: A

10: C

17: D

24: D

4: E

11: D

18: A

25: B

5: A

12: B

19: B

26: D

6: C

13: A

20: C

27: B

7: B

14: D

21: B

28: A

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respuestas

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Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

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