Hemorragia de vías digestivas bajas by Sociedad Colombiana de Pediatría

Hemorragia de vías H

digestivas bajas d

Lina Karina Salcedo Castilla, MD Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque Pediagastro (Bogotá, Colombia)

Definición La hemorragia de vías digestivas bajas (HVDB) se define como el sangrado gastrointestinal por debajo del ligamento de Treitz. Es una situación alarmante tanto para los padres como para los niños que son llevados a servicios de urgencias, constituyéndose en uno de los motivos de consulta en urgencias más frecuente en la edad pediátrica. Requiere de un examen clínico cuidadoso y detallado por parte del examinador para considerar si requiere tratamiento urgente, el cual no es necesario en la mayoría de los casos. Por lo general, esta entidad se autorresuelve.

Formas de presentación a. Rectorragia: sangrado rectal rojo brillante que no se mezcla con las heces. Sugiere sangrado de la región anorrectal. b. Hematoquecia: paso por el recto de sangre roja rutilante, fresca y brillante mezclada con las heces o independiente de ellas; por lo general, indica

que proviene de la parte distal del intestino delgado o del colon proximal. Melena: paso por el recto de deposiciones de sangre malolientes, untadas de negro, alquinatradas, mezcladas con materia fecal. Usualmente las melenas son de origen gastrointestinal alto, pero eventualmente también se presentan cuando existe un sangrado proximal a la válvula ileocecal, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en ella. Sangrado gastrointestinal oculto: pequeñas pérdidas intermitentes o continuas, solo detectable por métodos de laboratorio (guayaco) o análisis microscópico de las heces. Proviene de cualquier parte del tubo digestivo. Las heces en jalea grosella indican una lesión intestinal isquémica (invaginación intestinal o vólvulo). Hemorragia de origen oscuro: hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre después de realizar exámenes endoscópicos. Se presenta en un segmento más proximal al ligamento de Treitz; esta se puede presentar como materia fecal oscura, acompañada de anemia ferropénica y/o pruebas positivas de sangre en materia fecal.

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Etiología de HVDB por formas de presentación y grupos de edad Tabla 1. Etiología de la HVDB según la forma de presentación Hematoquecia o melena • Isquemia intestinal Intususcepción, vólvulo intestinal, hernia encarcelada o trombosis mesentérica • Divertículo de Meckel • Vasculitis Púrpura de Henoch-Schoenlein • Pólipo • Úlcera intestinal Enfermedad de Crohn, gastropatía por AINE • Colitis ulcerativa • Malformación vascular Sangrado rectal con signos de colitis (diarrea sanguinolenta, tenesmo) • Colitis infecciosa Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Escherichia Coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, cytomegalovirus, Trichuris trichiura, Neisseria gonorrea, Klebsiella oxytoca. • Síndrome hemolítico-urémico • Enterocolitis necrotizante • Proctocolitis eosinofílica • Enfermedad inflamatoria intestinal Sangrado rectal con materia fecal normal • Pólipo juvenil • Hiperplasia linfoide nodular • Colitis eosinofílica • Enfermedad inflamatoria intestinal • Malformación vascular Expulsión de sangrado color rojo brillante con deposiciones duras • Fisura anal • Proctitis ulcerativa • Prolapso rectal • Úlcera rectal solitaria • Hemorragia interna Sangrado oculto • Esofagitis • Gastritis reactiva • Enfermedad ácido-péptica • Gastroenteritis eosinofílica, colitis • Enfermedad celíaca • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pólipos • Divertículo de Meckel • Malformación vascular Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

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Tabla 2. Principales causas de HVDB por grupos de edad

Neonato

Lactante

Preescolar

Escolar

• Enterocolitis necrotizante

• Fisura anal

• Malrotación con vólvulos

• Colitis infecciosa

• Proctocolitis alérgica

• Pólipos

• Enfermedad de Hirschsprung

• Intususcepción

• Divertículo de Meckel

• Hiperplasia linfonodular

• Púrpura de HenochSchoenlein

• Enfermedad hemorrágica del recién nacido

• Divertículo de Meckel • Malrotación con vólvulos • Enfermedad de Hirschsprung

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Síndrome hemolítico urémico • Hiperplasia linfonodular

• Duplicación intestinal Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

Epidemiología

ayudar a esclarecer el origen de dicha coloración en las heces.

Las hemorragias gastrointestinales generalmente son lesiones locales en el tubo digestivo, siendo las más frecuentes a nivel distal (30% en el intestino delgado y 50% en la región anorrectal). Se ha considerado que constituyen el 0,3% de las consultas a los servicios de urgencias debidas principalmente a sangrados vía rectal. Los pacientes en unidad de cuidados intensivos pediátricos tienen riesgo de sangrado gastrointestinal entre un 6 y 20%. Las causas de hemorragia gastrointestinal baja están relacionadas con la edad del paciente pediátrico, por lo tanto, se dividen en cuatro grupos: período de recién nacido o neonatal, período de lactante que se extiende generalmente hasta los 2 años, período de edad preescolar hasta los 5 años y período escolar desde los 5 años, como se muestra en la tabla 2.

1. Test de sangre oculta en heces tiene falsos positivos y negativos:

Determinación de sangrado Hay sustancias, medicamentos o alimentos ingeridos por niños que pueden simular una hemorragia de vías digestivas bajas, por ello es importante efectuar un interrogatorio preciso y, en caso de no ser muy claro, la realización del test de sangre oculta en las heces puede

a. Falsos positivos: ingestión de carne o frutas y vegetales que contienen peroxidasas, como tomate, cereza, brócoli, nabo, rábano, melón o coliflor. b. Falsos negativos: en la ingestión de abundante dosis de vitamina C, muestra mal tomada de materia fecal y reactivos vencidos.

2. Test de Apt-Downey, que nos ayuda a determinar si el sangrado es materno o fetal. En casos de ingestión de sangre del recién nacido en el canal de parto o la ingesta de sangre por el pezón fisurado de la madre durante la lactancia. 3. Diferenciación del nivel de sangrado si es HVDA o HVDB (ver tabla 3). Tabla 3. Diferenciación del nivel del sangrado Hemorragia

Alta

Baja

Síntomas Aspirado gástrico Ruidos intestinales BUN/creatinina

Melena/ hematemesis Hemorrágico Aumentados > 30

Rectorragia/ melena Claro Normal < 30

Fuente: adaptada de Ramos J, Rodríguez A, Silva G. Hemorragia digestiva baja. Protocolos diagnósticoterapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP-AEP 2010;13;111-9.

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Evaluación clínica y manejo (figura 1) 1. Historia clínica completa. • Edad de presentación y características de sangrado que nos orienta hacia la posible causa del sangrado (ver tablas 1 y 2). • Características del sangrado para diferenciar el origen y la posible causa de sangrado: – Rectorragia (origen anorrectal) – Hematoquecia (proviene de la parte distal del intestino delgado o del colon proximal) – Heces jalea grosella (intususcepción) – Diarreas sanguinolentas (sangrado de colon) – Sangrado rojo brillante con moco (colitis ulcerativa) – Deposiciones oscuras con sangrado voluminoso (intestino delgado distal)

A mayor hemorragia, más oscura es la materia fecal. • Historia dietaria: la alergia a la proteína de la leche de vaca y de la soya pueden dar lugar a enterocolitis y colitis. Algunos alimentos, como tomate, arándano, remolacha, espinaca, pueden cambiar el color de las heces. La exposición a alimentos contaminados (pollo, huevo, leche no pasteurizada) aumenta el riesgo de infección gastrointestinal bacteriana. • Síntomas asociados: – Diarrea sanguinolenta puede indicar enterocolitis infecciosa, alergia alimentaria, intususcepción, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome hemolítico urémico. – Fiebre: acompaña a las diarreas invasivas ocasionadas por Shigella. – Dolor anal asociado al estreñimiento, sugiere fisura anal. – Expulsión abundante de sangre, no dolorosa, repentina y que descompensa al paciente sugiere divertículo de Meckel o angiodisplasia. – Paso indoloro de materia fecal con pequeña cantidad de sangre roja brillante al final de la evacuación intestinal o en la superficie de las heces sugiere pólipo intestinal. – Paso de deposiciones jalea grosella con dolor abdominal tipo cólico intermitente y vómito es sugestivo de intususcepción.

– Diarrea sanguinolenta, distensión abdominal y choque en un recién nacido con estreñimiento sugiere enterocolitis secundaria a enfermedad de Hirschsprung. – Dolor abdominal crónico y diarrea sanguinolenta en un adolescente orienta hacia enfermedad inflamatoria intestinal. – Urgencia y tenesmo en la defecación orientan a colitis ulcerativa. – Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal son anorexia, fiebre, artralgias y pérdida de peso. • Exposición a infección: conocer si asiste a guarderías se asocia con un mayor riesgo de infección gastrointestinal bacteriana o viral, tales como Campylobacter jejuni o rotavirus. Preguntar por viajes a zonas endémicas para descartar infección amebiana. • Antecedentes personales: se debe interrogar sobre presencia de onfalitis, sepsis y el cateterismo umbilical en el período neonatal, debido al riesgo de cavernoma de la vena porta e hipertensión portal secundaria, así como de cirugías abdominales asociadas a previos episodios de sangrado gastrointestinal, tales como resección de intestino delgado y/o colon derecho en período neonatal o primera infancia, al igual que de alteraciones hematológicas y enfermedades hepáticas. • Antecedentes farmacológicos: el uso reciente de antibióticos es un factor de riesgo para diarrea asociada a antibióticos y colitis pseudomembranosa. • Historia familiar: antecedentes de historia familiar de primer grado de alergias, antecedente de trastornos de la coagulación, telangiectasia hemorrágica, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Ehlers-Danlos.

2. Examen físico completo: tomar signos vitales tales como la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, perfusión distal, y establecer el nivel de conciencia. La taquicardia es el indicador de pérdida sanguínea aguda grave. Si el paciente presenta palidez, hipotensión, baja perfusión distal, sudoración, agitación, confusión mental, corresponde a hipovolemia severa y choque.

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La fiebre indica proceso inflamatorio o infeccioso. La desnutrición o falla en el crecimiento sugieren una enfermedad crónica, tal como la enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad de Hirschsprung.

• PT y PTT se debe solicitar ante sospecha de sangrado agudo. • En la enfermedad inflamatoria intestinal y en la colitis infecciosa, la VSG y la PCR son útiles en el diagnóstico.

• Signos: – Examen del ano puede revelar una fisura anal. – Examen rectal puede encontrar un pólipo rectal. – El eczema se relaciona con alergia alimentaria. – Pioderma gangrenoso se ha visto en colitis ulcerativa. – Hemangioma cutáneo o telangiectasia se asocia a lesión gastrointestinal. – Petequia, equimosis o púrpura puede indicar una coagulopatía, trombocitopenia o púrpura de Henoch-Schoenlein. – Pigmentación oral, cutánea y perioral sugieren síndrome de Peutz-Jeghers. – Tumores óseos o de tejido blando son sugestivos de síndrome de Gardner. – La presencia de dedos en palillo de tambor se puede presentar en cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal y fibrosis quística. – Ictericia, circulación colateral, eritema palmar, hepatomegalia y ascitis indican cirrosis hepática o hipertensión portal. Esto sería para HVDA. – Artritis, eritema nodoso e iritis están presentes en enfermedad inflamatoria intestinal. – Masa en la fosa ilíaca derecha puede sugerir intususcepción o duplicación intestinal.

• Azoemia en síndrome hemolítico-urémico, en púrpura de Henoch-Schoenlein con compromiso renal y en hemorragia gastrointestinal masiva. • Función hepática se debe solicitar si se sospecha alteración hepática. • BUN/creatinina <30 indica hemorragia de vías digestivas bajas. • Coproscópico debe ser solicitado en pacientes con diarrea sanguinolenta. • Parcial de orina se debe solicitar en sospecha de púrpura de Henoch-Schoenlein o síndrome hemolítico-urémico.

3. Laboratorios clínicos: se deben realizar de acuerdo con la clínica del paciente y los hallazgos al examen físico. Entre ellos están cuadro hemático, química sanguínea, pruebas de coagulación, reactantes de fase aguda, pruebas de función renal, coproscópico, parcial de orina. • Trombocitopenia sugiere un hiperesplenismo, sepsis o síndrome hemolítico-urémico. • Anemia con deficiencia de hierro puede indicar que la pérdida sanguínea es crónica. • Presencia de esquistocitos se observa en síndrome hemolítico-urémico. • Eosinofilia se relaciona con infección parasitaria o alergia alimentaria.

Otros métodos diagnósticos 1. Estudios radiológicos: la radiografía abdominal puede mostrar signos de obstrucción o neumoperitoneo. El enema de bario no tiene ningún papel en la evaluación inicial de un paciente con hematoquecia o melena, su indicación está limitada a las situaciones en las que otros métodos han fracasado para localizar el origen del sangrado gastrointestinal bajo, es valioso en la detección de enfermedad de Hirschsprung. La ultrasonografía puede ayudar en el diagnóstico de la intususcepción. 2. Anoscopia: primer paso para diagnóstico de hematoquecia de origen anal o rectal, sugestiva de fisuras anales o hemorroides. La presencia de una lesión anal no excluye una lesión más proximal responsable de la hemorragia de vías digestivas bajas. 3. Proctosigmoidoscopia: es útil para la detección de fisura anal, hemorroides, pólipos, colitis y enfermedad inflamatoria intestinal. 4. Colonoscopia: está indicada cuando falla la proctosigmoidoscopia para encontrar la causa del sangrado gastrointestinal bajo, así como en los pacientes con melenas después de ser CCAP  Volumen 13 Número 3 

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descartada una lesión del tracto superior por un aspirado nasogástrico negativo y/o endoscopia superior normal y cuando es necesario un examen del íleon terminal o se requiere realización de polipectomía colónica. La preparación adecuada del colon es importante para llevar a cabo dicho examen. La colonoscopia no es necesaria en los niños con diarrea hemorrágica de aparición aguda y está contraindicada en niños con sospecha de obstrucción intestinal o isquemia. Otras contraindicaciones para la colonoscopia incluyen colitis fulminante o megacolon tóxico, sospecha de perforación o peritonitis, neumatosis intestinal y sospecha de invaginación intestinal.

8. Angiografía: requiere una tasa de sangrado > 0,5 cc/min para ser detectado. Ofrece una alternativa para la embolización de sangrado de vasos. 9. Laparoscopia: indicada para el diagnóstico y tratamiento de sangrados gastrointestinales de origen oscuro en niños con gastroscopia, colonoscopia y gammagrafía negativa.

Tratamiento

6. Cápsula endoscópica: puede ser usada para evaluar sangrados gastrointestinales oscuros, ya sean ocultos o manifiestos, originados en el intestino delgado, en donde no se puede llegar con el videoendoscopio ni videocolonoscopio.

1. Terapia de soporte. En un paciente hemodinámicamente inestable por sangrado digestivo bajo, se requiere de dos accesos venosos, monitorización de signos vitales, oxigenoterapia, posición de Trendelemburg y colocación endovenosa de líquidos cristaloides (lactato de Ringer o solución salina). Los coloides o sangre son usados cuando la pérdida sanguínea es masiva, en la cual el paciente está en riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria o choque. La transfusión sanguínea es el único método para restaurar el transporte de oxígeno durante el sangrado. Por el contrario, con el paciente estable, se procede a estudios diagnósticos y tratamiento indicado a su patología.

7. La gammagrafía con tecnecio (Tc) 99m pertecnetato (scan Meckel) ha sido de gran utilidad en el diagnóstico de la mucosa gástrica heterotópica contenida en el divertículo de Meckel o en duplicación intestinal, con una sensibilidad del 85 al 90%.

2. El tratamiento de la HVDB será el indicado de acuerdo con su origen y el estado clínico de paciente. Por ejemplo, médico (en el caso de proctocolitis, enfermedad inflamatoria intestinal), endoscópico (polipectomía) o quirúrgico (divertículo de Meckel, etc.).

5. Enteroscopia: se debe usar para evaluar todo el intestino delgado entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal.

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Figura 1. Abordaje del paciente con HVDB Â˘(V UHDOPHQWH VDQJUDGR"

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Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

Lecturas recomendadas 1. Ramos J, RodrĂguez A, Silva G. Hemorragia digestiva baja. Protocolos diagnĂłstico-terapĂŠuticos de gastroenterologĂa, hepatologĂa y nutriciĂłn pediĂĄtrica SEGHNP-AEP 2010;13:111-9. 2. Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81. 3. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 2008;29(2):39-52. 4. Arvola T, Ruuska T, KerĂ¤nen J, HyĂśty H, Salminen S, Isolauri E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006;117(4):e760-8.

5. Leung A, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in children. Pediatr Emerg Care 2002;18(4):319-23. 6. Orendain L, Rhee C, Fiore N, Kogut K, Baron H. Diagnostic use of video capsule endoscopy in a toddler with occult gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50(2):227-9. 7. Pediatric Gastrointestinal Bleeding Medscape 2013. 8. Treves ST, Manfredi M. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Nuclear Med Mol Imag 2014;11:264-76.

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examen consultado

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26. La presencia de heces jalea grosella sugiere:

A. intususcepción B. colitis ulcerativa C. pólipo rectal D. púrpura de Henoch-Schoenlein E. ninguna de las anteriores

27. No es una causa de HVDB en la etapa neonatal:

A. enfermedad hemorrágica del recién nacido B. malrotación C. enfermedad de Hirschsprung D. enfermedad inflamatoria intestinal E. enterocolitis necrotizante

28. Son contraindicaciones de la colonoscopia:

A. obstrucción intestinal B. colitis fulminante o megacolon tóxico C. sospecha de perforación o peritonitis D. neumatosis intestinal E. todas las anteriores

29. Es signo característico del síndrome de PeutzJeghers:

A. ictericia, circulación colateral B. dedos en palillo de tambor C. pigmentación oral, cutánea y perioral D. artritis E. iritis

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examen consultado

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30. Son métodos diagnósticos de elección en HVDB:

A. radiografía de abdomen B. ultrasonografía C. anoscopia D. colonoscopia E. todos los anteriores

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