Acerca de las vacunas, (7ª parte)

Acerca de las vacunas, (7ª parte, 3ª sobre meningococo), Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director de la Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... … como lo hice con las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae, luego de la revisión de los respectivos preparados contra Nm en la columna anterior, me referiré ahora a interesantes y preocupantes aspectos sobre su promoción? … empiezo diciendo que, para tomar decisiones sobre las vacunas, y Nm no es una excepción, es tal vez más importante un enfoque riguroso “de la epidemiología a la inmunoprevención” que “de las ciencias básicas a la inmunoprevención”? … de todas formas, en las columnas anteriores, hice una breve revisión con el enfoque “de las ciencias básicas a la inmunoprevención”? … aunque el análisis de la epidemiología nacional es primordial para tomar decisiones sobre la inmunoprevención de Nm, también es bueno reseñar, como punto de comparación, algunos datos epidemiológicos de otras regiones o países? … revisar de manera rigurosa nuestros datos epidemiológicos es muy importante, además, para confrontarlos con algunos de los proporcionados en diferentes medios utilizados para promocionar las vacunas contra Nm, y ese es un objetivo primordial de estas reflexiones? … para el análisis de datos epidemiológicos, me basaré inicialmente, como lo había anunciado, en los registros del Sireva sobre los aislamientos de dicho germen en Colombia entre los años 2000 y 2012, los que nos permiten examinar la distribución de los diferentes serogrupos en los diversos grupos etarios, a través del tiempo?

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… según los respectivos informes del Sireva, en Colombia se efectuaron 356 aislamientos de Nm en el período 2000-2012?

Informe regional del Sireva II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005; 2006; 2007; 2008; 2009; 2010; 2011; 2012. Estos documentos se pueden obtener mediante los enlaces respectivos que aparecen en la página web de la OPS: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_co ntent&view=category&layout=blog&id=3609&Itemid=3953& lang=pt356

… el bajo número de aislamientos anuales de Nm puede obedecer, entre otras, a dos razones: 1.

Poca preocupación por el estudio bacteriológico de los posibles casos de enfermedad. 2. El bajo número de ellos? … además de que espero que con el párrafo anterior quede claro que tengo muy claro que el número de aislamientos es diferente al del total de casos de enfermedad, debo advertir que me inclino a pensar que la segunda razón mencionada arriba, el bajo número de casos, es la de mayor peso para explicar el bajo número de aislamientos? … es bueno advertir que en una ‘carta científica’, a la que me referiré más adelante, en la que se reporta un repunte del serogrupo Y hacia el año 2006 en Colombia, los autores señalan, no sé con base en qué datos, que los aislamientos explican cerca del 25% de los casos clínicos?

Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup Y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect Dis [internet] 2008;14 (Jun):990-1. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/ 14/6/07-1357.htm

Luis Fernando Gómez Uribe

… mientras los datos del Sireva de 2000-2005 vienen acumulados para todo el período en un mismo informe, los restantes vienen en informes anuales? … desafortunadamente, la distribución por grupos etarios no es idéntica en todos los informes? … en los informes de los años 2011 y 2012, por ejemplo, los aislamientos hechos se distribuyeron en los siguientes grupos etarios: < 12 meses, 1223 meses, 24-59 meses, 5-14 años, 15-29 años, 30-59 años y más de 60 años, mientras que en el año 2006 se distribuyeron en < 12 meses, 1-5 años, 6-14 años, 15-20 años y > 20 años? … además de lo anterior, parece que en algunas de las tablas hay pequeños errores? … así ocurre, por ejemplo, en la tabla que presenta los datos para los > 20 años en el año 2008, pues en el total de aislamientos del serogrupo Y aparece un solo caso, pero discrimina cinco de meningitis y uno de septicemia por este serogrupo, lo que correspondería a un total de seis casos?

desde la primera columna sobre las vacunas, y que puedo reiterar ahora, en el sentido de no tener conflictos de intereses para emitir mis reflexiones y opiniones sobre este tema? … inicialmente me referiré a los aislamientos en el grupo ≤ 5 años, por ser el de mayor importancia en pediatría, pero luego lo haré con los restantes grupos de edad de interés para el pediatra? … como era de esperar por lo revisado en columnas anteriores, de los 356 aislamientos del período 2000-2012, 168 (47,2%) correspondían al grupo etario ≤ 5 años de edad? … más aún, 101 aislamientos, que representan el 28,4% de los 356 para todas las edades y el 60,1% de los 168 aislamientos en menores de 5 años de edad, correspondieron a pacientes menores de 12 meses de edad? … los datos arriba mencionados están de acuerdo con lo descrito en la literatura, en el sentido de que los más afectados por tan temible ‘bicho’ son los ≤ 5 años y, muy especialmente, los ≤ 12 meses de edad?

Informe regional del Sireva II, 2008. Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington, D.C.: OPS; 2008. p. 97. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=category&layout=blog&id= 3609&Itemid=3953&lang=pt

Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http://ocw.jhsph.edu/courses/ EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_Steinhoff.pdf; CCDR, April 2009, p. 9; Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER, Lynfield R, Hadler JL, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 2011;364(21):2016-25.

… otro dato que me hace pensar que sí hubo un error en la tabla del año 2008 para > 20 años es que, si se contabiliza un solo aislamiento para el serogrupo Y, la suma de los respectivos porcentajes solo daría 58,3%, y, cuando se utilizan los seis casos, el total corresponde al 100% que presenta dicha tabla? … es bueno advertir, pues algunos hablan del predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”, que, para tabular estos datos, trabajé con los seis casos para el serogrupo Y en ese grupo de edad, y no con un solo caso como aparece en el total de la tabla, y, a pesar de ello, como se verá luego, la aludida supremacía del serogrupo Y en los últimos años no se ve por parte alguna? … ese tipo de errores también dificulta la tabulación y el análisis de los datos, por lo cual debí revisar toda esa información en forma muy meticulosa, tratando al máximo de evitar imprecisiones? … es posible, sin embargo, que haya cometido pequeñas equivocaciones, pero es bueno precisar que, si ello ocurrió, fue, como lo decía Osler, “por asuntos de la cabeza, mas no del corazón”, escenario acorde con aquella advertencia que hice

… el alto porcentaje de los aislamientos en ≤ 5 años nos debe hacer pensar que, de justificarse la vacunación, este grupo sería prioritario? … como lo advertí en la columna anterior, los datos de los informes del Sireva no permiten saber cuántos de los aislamientos del primer año de vida ocurrieron en los primeros seis meses de edad? … la importancia de tener este dato se puede deducir de una advertencia de los CDC: “In addition, the highest incidence in the first 5 years of life occurs in infants aged 0 through 6 months, many of whom are too young to have received the minimum 2 or 3 doses of vaccine that likely are needed to provide protection”?

Prevention and control of meningococcal disease recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(2).

… un dato de la Dra. Amanda Cohn nos puede dar una idea más precisa al respecto: “Among infants aged < 1 year, the greatest number of cases by month of age occurred in infants aged 2-3 months (21.9%), who had an estimated incidence of 7.1 cases per 100.000 population”?

Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications

CCAP  Volumen 13 Número 2 

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for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis 2010:50(2):184-91.

… del total de 356 aislamientos, los 188 restantes (52,8%) se repartieron por grupos de edades en la siguiente forma (porcentaje sobre el total de 356 aislamientos): el 13,2% (n = 47) en los de 6-14 años, el 8,4% (n = 30) en los de 15 a 20 años y el 28,4% (n = 101) en los mayores de 20 años? … si hizo la suma de los aislamientos anteriores, se pudo dar cuenta que faltan 10 de los 188, que corresponden al 2,8% de los 356, para los cuales no se conoció el dato de la edad? … es bueno señalar que en los años 2011 y 2012, como ya se dijo, se presentaron datos para el grupo etario de 15 a 29 años, y no de 15 a 20 años? … como no tengo manera de saber cuántos de ellos ocurrieron entre los 20 y 29 años, los incluyo a todos en el grupo de 15-20 años? … el grupo de edad que explicó el mayor porcentaje de aislamientos en todos los períodos fue el ≤ 5 años, con un mínimo del 27,3% (9 de 33) en el año 2012 y un máximo del 80% (13 de 20) en el año 2000? … es bien llamativo, pero posible, dada la caprichosa epidemiología de Nm, el bajo porcentaje de aislamientos en este grupo etario en el año 2012? … el número de aislamientos anuales en los ≤ 5 años osciló entre 9 para cada uno de los años 2008 y 2012, y 30 para el año 2002? … el porcentaje de aislamientos debidos al serogrupo B en niños ≤ 5 años se presentó en la siguiente forma: período 2000-2005 = 77,6% (66 de 85); año 2006 = 45,5% (5 de 11); año 2007 = 38,1% (8 de 21); año 2008 = 33,3% (3 de 9); año 2009 = 50% (5 de 10); año 2010 = 90% (9 de 10); año 2011 = 76,9% (10 de 13); año 2012 = 7 de 9 = 77,8%? … así las cosas, durante el período 2000-2012, se presentaron un total de 113 aislamientos del serogrupo B en los ≤ 5 años, que corresponden al 67,3% de los 168 aislamientos en ese grupo etario, con porcentajes que oscilaron entre el 38,1% en el año 2007 y el 90% en el año 2010? … durante los años 2006, 2007 y 2008, el porcentaje de aislamientos del serogrupo B en ≤ 5 años fue < 50%, pero en el resto de los períodos fue ≥ 50%? … en el grupo que nos ocupa, ≤ 5 años, hubo además tres aislamientos del serogrupo X, que corresponden al 1,8% de los 168?

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… dos de ellos ocurrieron en menores de 12 meses (1 en el año 2008, 1 en el 2009) y otro en el grupo de 12 a 60 meses (año 2010)? … como resultado de los datos anteriores, el 69,1% de los aislamientos en ≤ 5 años durante el período 2000-2012 (67,3% del serogrupo B + 1,8% del serogrupo X = 69,1%) corresponde a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas? … hago un breve paréntesis para recordar que hasta hace muy poco, como creo que quedó claro en la columna anterior, no se disponía de una vacuna eficaz contra el serogrupo B, especialmente en los ≤ 5 años? … me parece muy significativo al respecto que, en la ya aludida conferencia, el Dr. Torres no haya hecho recomendación alguna sobre VamengocBC®, vacuna de vesículas de membrana externa disponible en Colombia desde hace unos 20 años? … sobre las vacunas de vesículas de membrana externa, como Vamengoc-BC® y MenBvac®, tal vez vale la pena señalar, pues creo que no lo hice en la columna anterior, que preparaciones ‘hechas a la medida’ (‘tailor-made’) con base en la composición de cepas específicas de algunos brotes han dado mejores resultados en el control de estos?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39; Caron F, du Châtelet IP, Leroy JP, Ruckly C, Blanchard M, Bohic N, et al.

From tailor-made to ready-to-wear meningococcal B vaccines: longitudinal study of a clonal meningococcal B outbreak. Lancet Infect Dis 2011;11(6):455-63; Wong S, Lennon D, Jackson C, Stewart J, Reid S, Crengle S, et al. New zeland epidemic strain meningococcal B outer membrane vesicle vaccine in children aged 16-24 months. Ped Infect Dis J 2007;26(4):345-50.

… en estas condiciones, las vacunas ‘tailor made’ son diseñadas específicamente contra cepas causantes de un brote, y corresponderían entonces a las llamadas ‘cepas homólogas’, contra las cuales, como sí se dijo en la columna anterior, se ha descrito mayor eficacia de las vacunas de vesículas de membrana externa que contra las cepas ‘heterólogas’? … también se dijo en la columna anterior que la Agencia Europea de Medicamentos (European Medical Agency, EMA) aprobó en noviembre de 2012 una vacuna contra el serogrupo B (Bexsero®), con la técnica de ‘vacunología reversa’, mencionando, igualmente, que, en julio de 2013, el JCVI en el Reino Unido decidió, de manera interina, no recomendar su aplicación

Luis Fernando Gómez Uribe

rutinaria y universal en lactantes o adolescentes, pues ‘ni regalada’ resultaba costo-efectiva?

en los menores de 5 años y de 82:100.000 en menores de 12 meses en el período 1998/1999?

JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… decía entonces el JCVI: “The committee concluded that, on the basis of the available evidence, routine infant or toddler immunisation using Bexsero® is highly unlikely to be cost effective at any vaccine price based on the accepted threshold for cost effectiveness used in the UK and could not be recommended”?

Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Minute of the meeting on Wednesday 12 June 2013, 102A-124A, Skipton House, Department of Health, 80 London Road, London SE1 6LH.

… es importante resaltar que la aplicación rutinaria de Bexsero® en lactantes no resultaba costoefectiva, incluso con precio de £0/dosis, a pesar de que el serogrupo B ha explicado el mayor porcentaje de casos de enfermedad en el Reino Unido, especialmente en la era posvacuna contra el serogrupo C? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… más adelante, me referiré también a la importancia de la tasa de enfermedad como indicador de la prioridad de la vacunación contra Nm? … un poco después de la decisión interina del JCVI, dos autores con serios conflictos de intereses salieron en defensa de la vacuna y, obviamente, en contra de la decisión de dicho comité?

Moxon R, Snape MD. The price of prevention: what now for immunization against meningococcus B? Lancet 2013;382(9890):369-70.

… en marzo de 2014, luego de la crítica interesada hecha a la decisión del JCVI, esta entidad emitió una nueva recomendación en el sentido de incluir la vacuna en el esquema nacional de vacunación para los lactantes, advirtiendo que “given the vaccine only demonstrated cost-effectiveness at a low price, plans for implementation should anticipate a sustainable and cost-effective programme”?

JCVI position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK, March 2014.

… al respecto dicen así Gray y colaboradores: “Throughout the 11-year time period, serogroup B was the most common cause of meningococcal disease. The proportion of laboratory-confirmed serogroup B cases was 69% in 1993/94, dropping to 46% in 1996/97 as the number of serogroup C cases increased, but rising to 87% in 2003/4 following the introduction of the MCC vaccine”?

… como ya lo he mencionado, si las ‘nuevas’ vacunas conjugadas no tuvieran tan elevado costo, no habría dedicado tanto tiempo a este tema en las columnas del “Sabía usted que…”? … para cambiar su posición inicial, el JCVI incluyó en el nuevo análisis los costos de potenciales litigios al NHS por posibles casos de enfermedad por Nm?

Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

JCVI position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK, March 2014.

… para tener un dato más actualizado, es bueno señalar que, en la última década, el serogrupo B ha explicado alrededor del 80% de los casos de enfermedad por Nm en el Reino Unido?

JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

… también es bueno advertir, como punto de comparación con los datos nuestros, los que revisaremos más adelante, que el Reino Unido ha tenido altas tasas de incidencia de la enfermedad, alcanzando tasas de 28,8:100.000

… en un nuevo round, esta decisión también fue criticada en un editorial del BMJ?

Isaacs D, McVernon J. Introducing a new group B meningococcus vaccine. BMJ 2014;348:g2415.

… una carta de respuesta de miembros del JCVI, tratando de dar explicaciones al respecto, no se hizo esperar?

Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M. No conspiracy regarding recommendation for a group B meningococcus vaccine. BMJ 2014;348:g2859.

… luego del paréntesis sobre las vacunas contra el serogrupo B, importante por ser el serogrupo predominante en los ≤ 5 años durante los 13 CCAP  Volumen 13 Número 2 

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años del período analizado, vuelvo a los datos del Sireva? … la evolución porcentual del serogrupo Y para ese mismo grupo etario (≤ 5 años) durante esos 13 años (2000-2012) fue la siguiente: período 20002005 = 8,2% (7 de 85); año 2006 = 45,5% (5 de 11); año 2007 = 23,8% (5 de 21); año 2008 = 11,1% (1 de 9); año 2009 = 10% (1 de 10); año 2010 = 0% (0 de 10); año 2011 = 23,1% (3 de 13); año 2012 = 22,2% (2 de 9)? … en otras palabras, durante el período 2000-2012, hubo 24 aislamientos del serogrupo Y en ≤ 5 años, que corresponden al 14,3% de los 168 aislamientos de todo el período, con porcentajes que oscilaron entre el 0% en el año 2010 y el 45,45% en el año 2006? … el mayor porcentaje de aislamientos del serogrupo Y en esos 13 años se dio el año 2006, con el 45,45%, pero en el año 2007 dicho porcentaje bajó a casi la mitad del año anterior (23,87%), y siguió decreciendo hasta alcanzar el 0% en el año 2010, para volver a ‘subir’ al 23,1% en al año 2011 y al 22,2% en el año 2012? … el otro serogrupo ‘frecuentemente’ aislado fue el serogrupo C? … la evolución porcentual para el serogrupo C en niños ≤ 5 años fue la siguiente: período 20002005 = 11,8% (10 de 85); año 2006 = 9,1% (1 de 11); año 2007 = 38,1% (8 de 21); año 2008 = 33,33% (3 de 9); año 2009 = 33,3% (3 de 10); año 2010 = 0% (0 de 10); año 2011 = 0% (0 de 13); año 2012 = 0%? … así las cosas, los 25 aislamientos del serogrupo C en ≤ 5 años durante el período 2000-2012 explicaron el 14,89% del total de los 168 de los de este grupo etario, con oscilaciones entre el 0% en los años 2010, 2011 y 2012, y el 38,1% en el año 2007? … a pesar de tener cero aislamientos del serogrupo C en los años 2010, 2011, 2012 en los ≤ 5 años, algunos justificaban por esa época, para niños sanos a partir de los dos meses de edad, la aplicación rutinaria de Menjugate®, costosa vacuna conjugada contra dicho serogrupo? … en todo el período 2000-2012, solo hubo seis aislamientos debidos a otros serogrupos: dos por el serogrupo W-135 en el período 2000-2005; uno por el serogrupo X y otro por el W-135 en el año 2008; uno por el serogrupo X en el año 2009; y, finalmente, otro por el serogrupo X en el año 2010? … en esas condiciones, un poco más del 96% de los aislamientos en ≤ 5 años durante el período

80  Precop SCP

2000-2012 fueron debidos a los serogrupos B, C y Y, pero solo el 31% correspondió a serogrupos para los cuales contamos con vacunas conjugadas? … recapitulando toda esta información, es esencial resaltar que, durante el período 2000-2012, el serogrupo B explicó el 67,3% (113 de 168) de todos los aislamientos de muestras obtenidas en niños ≤ 5 años de edad; el segundo lugar lo ocupó el serogrupo C, con el 14,9%; y el tercer lugar, el serogrupo Y, con el 14,3%? … en todos los períodos, hubo aislamientos del serogrupo B, mientras que en algunos de ellos no hubo aislamientos del serogrupo C (años 2010, 2011, 2102) o del Y (año 2010)? … como se pudo ver, alrededor del año 2006 hubo un incremento llamativo de aislamientos del serogrupo Y en ≤ 5 años, pasando del 8,2% (7 de 85) de los aislamientos en el período 2000-2005 al 45,45% (5 de 11) en el año 2006, porcentaje este último casualmente igual al de los aislamientos del serogrupo B en ese mismo año? … cambios similares se han dado en otros países, como los Estados Unidos, en donde el serogrupo Y pasó de explicar el 2% de los casos de enfermedad en el período 1989-1991 al 37% en el período 1997-2002?

Global distribution of invasive meningococcal disease by serogroup (A, B, C, W-135, X, Y). Disponible en: http://www.meningitisinfo.com/Epidemiology_ssi.aspx

… en ese mismo año 2006, el del repunte del serogrupo Y, hubo 1 solo aislamiento del serogrupo C, que, sumado a los 5 del Y, totalizaron 6 aislamientos, para explicar entre los dos el 54,54% de los de ese año? … en ningún período hubo más aislamientos del serogrupo Y que del B, y solamente en los años 2006, 2011 y 2012 hubo más aislamientos del serogrupo Y que del C? … otra manera interesante de analizar los datos de los diferentes serogrupos, en este caso para el grupo etario ≤ 5 años, que es el de mayor importancia, es mirando la evolución de los diferentes serogrupos para cada período a través del tiempo, pues ello nos permite saber qué porcentaje de los aislamientos en cada período corresponde a serogrupos incluidos en las costosas vacunas conjugadas? … en el período 2000-2005, 66 de los 85 aislamientos (77,6%) fueron del serogrupo B; 10 (11,8%), del C; 7 (8,2%), del Y; y 2 (2,4%), del W-135, de tal manera que solo el 22,35% correspondió a serogrupos prevenibles con las

Luis Fernando Gómez Uribe

vacunas conjugadas y el restante 77,6%, al serogrupo B, que no cuenta con vacunas eficaces para este grupo etario? … en el año 2006, el ‘del repunte del serogrupo Y’, 5 (45,5%) de los 11 aislamientos fueron del serogrupo B; 5 (45,5%), del Y; 1 (9%), del C, de tal forma que el 45,5% de los serogrupos aislados, los del B, no eran prevenibles con vacunas conjugadas y el restante 54,5% sí lo era, por neto predominio de serogrupo Y sobre el C? … en el año 2007, hubo 21 aislamientos en ≤ 5 años, 8 de los cuales (38,1%) fueron del B; 8 (38,1%), del C; y 5 (23,8%), del Y, para un total del 61,9% de serogrupos prevenibles con vacunas conjugadas, pero con predominio claro del serogrupo C, que explicaba el 61,53% (8 de 13) de ellos? … en el año 2008, 3 de los 9 aislamientos (33,3%) fueron del B; 3 (33,3%), del C; 1 (11,1%), del Y; 1 (11,1%), del W-135; y 1 (11,1%), del X, de tal manera que el 55,6% de los aislamientos fue por serogrupos prevenibles con las vacunas conjugadas, pero por claro predominio del C, que explicaba el 60% (3 de 5) de ellos? … el 60% de los aislamientos en el año 2009 correspondió a serogrupos no prevenibles con las vacunas conjugadas: 5 de los 10 aislamientos (50%) fueron del B; 1 (10%), del X; 3 (30%), del C; y 1 (10%), del Y? … queda claro entonces que en el año 2009 también hubo más aislamientos del serogrupo C que del Y? … en el año 2010, ninguno de los 10 aislamientos correspondía a serogrupos prevenibles por vacunas conjugadas, pues, mientras no hubo aislamientos de los serogrupos A, C, Y y W-135, hubo 9 (90%) del serogrupo B y 1 (10%) del serogrupo X? … en el año 2011, cerca del 77% (76,9%) de los aislamientos fue de serogrupos no prevenibles con vacunas, pues 3 de los 13 fueron del Y (23,1%) y 10 del B (76,9%)? … en el año 2012, como lo había mencionado en la columna anterior, 7 de los 9 aislamientos (77,8%) fueron del serogrupo B, para el cual no contamos con vacunas conjugadas, y 2 (22,2%) fueron del Y? … como se puede ver, en ninguno de los años analizados, el serogrupo Y explicó más del 45,5% de los aislamientos, porcentaje que solo alcanzó, de manera muy puntual además, en el año 2006, con un número y porcentaje de aislamientos igual al del serogrupo B?

… el porcentaje de serogrupos prevenibles con las vacunas conjugadas fue superior al 50% solamente durante los años 2006 (54,55%), con claro predominio del serogrupo Y; 2007 (61,9%), con claro predominio del serogrupo C; y 2008 (55,56%), con claro predomino del serogrupo C? … aunque la suma de los serogrupos C y Y fue mayor que la del B en el período comprendido entre los años 2006-2008, las cosas han cambiado notoriamente a partir del año 2009, con muy claro predominio del serogrupo B en los ≤ 5 años, llegando a explicar el 90% de los aislamientos en el año 2010, y en los dos últimos años (2011 y 2012), más del 76% de los aislamientos? … con esta introducción sobre uno de los importantes aspectos epidemiológicos (distribución de los diferentes serogrupos a través del tiempo) en los ≤ 5 años, grupo etario más afectado por Nm, puedo empezar a hacer mis reflexiones y comentarios sobre algunas de las maneras como se han promocionado en Colombia las vacunas conjugadas contra este germen? … comienzo por llamar entonces la atención sobre la contundente y sorprendente aseveración hecha por el Dr. Torres en su conferencia dictada en el año 2012, en la cual recomendaba la vacunación de todos los niños, sin factores de riesgo: “Pero en el 2004-2008 vino un cambio muy importante, el B cayó en un 45%, el Y aumentó al 31% y el C se mantiene algo cercano al 20%. En los últimos años (refiriéndose en ese momento al ‘pie’ [gráfica en pastel] del período 2009-2011), se ha visto leve aumento del B nuevamente, pero se mantienen el Y y el C de una manera muy importante, de forma que en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:00 aprox.).

… mientras el conferencista expresaba “…de forma que en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”, pasó a la siguiente diapositiva, a la cual me tendré que referir en detalle más adelante? … cuando el Dr. Torres exhibe ‘el pie’ correspondiente al período 2009-2011, pasa muy rápidamente la diapositiva, pero al ‘congelar’ la imagen llama la atención que, a pesar de su afirmación, CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

el mencionado pie parece revelar un predominio del serogrupo B, pues a ‘la moradita’, como dice el conferencista para referirse al serogrupo B, le corresponde más del 50% de los aislamientos del período, sin que se pueda precisar la cifra exacta por la calidad del video?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:13 aprox.).

… aunque los porcentajes en los que se distribuyen los diferentes serogrupos en dicho pie no se alcanzan a leer en la diapositiva, me llama la atención que el gráfico en pastel en Excel resultante de utilizar los datos del Sireva correspondientes al período 2009-2011 para todas las edades es prácticamente igual al del período 2009-2011 mostrado en la conferencia por el Dr. Torres? … en estas condiciones, los datos del Sireva sobre la distribución de los serogrupos en dicho período (2009-2011) para todas las edades nos pueden dar una idea sobre los porcentajes de los serogrupos en el pie que enseñó el Dr. Torres, y que no se alcanzan a leer en la diapositiva: el 57% de los aislamientos fueron del serogrupo B; el 22%, del serogrupo Y; el 14%, del serogrupo C; el 3%, del serogrupo X; el 2%, del serogrupo A; y el 2%, del serogrupo W-135? … si el serogrupo B explicaba más del 50% de los aislamientos del período 2009-2011, así fuera ‘solo’ el 57%, es imposible afirmar en el año 2012, mientras se refería al pie del período anotado, que “…en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años… ”? … más aún, la distribución por serogrupos de los aislamientos de los ≤ 5 años (el grupo etario de mayor riesgo, y, en consecuencia, posible candidato a la vacunación) según los datos del Sireva en ese mismo período del que hablaba el Dr. Torres (2009-2011) es la siguiente: serogrupo B = 73%, serogrupo Y = 12%, serogrupo C = 9%, serogrupo X = 6%, de tal forma que también había un muy claro predominio del serogrupo B, y el 79% de los aislamientos correspondía a serogrupos NO incluidos en las vacunas conjugadas? … como lo he insistido, los aislamientos del año 2012 en ≤ 5 años, no incluidos en el pie ni en los datos anteriores, revelan que solamente el 22,2% (n = 2) correspondía a serogrupos incluidos en las vacunas conjugadas (serogrupo Y), mientras el restante 77,8% (n = 7) fue del serogrupo B, que no cuenta con vacuna conjugada, o con algún otro tipo de vacuna de buena efectividad en este

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grupo de edad, salvo Bexsero®, no disponible en nuestro medio? … los resultados de sumar los aislamientos del período 2009-2011 en los ≤ 5 años, presentados en el pie, y los de 2012 son los siguientes: 73,8% (n = 31) fue del serogrupo B; 7,14% (n = 3), del serogrupo C; 14,28% (n = 6), del serogrupo Y; y 4,8%, del serogrupo X, lo que implica que el 78,56% de los aislamientos del período 20092012 correspondió a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas? … es bueno insistir que el grupo ≤ 5 años sería el principal candidato para vacunar, siempre y cuando, eso sí, los porcentajes de serogrupos inmunoprevenibles favorecieran dicha práctica, lo cual, dado los datos anteriores, no parece cumplirse? … el día 7 de agosto de 2014, cuando estoy ‘puliendo’ esta columna antes de enviarla al editor, no aparece publicado aún el informe Sireva del año 2013? … ante el escenario arriba descrito, vale la pena recordar una aseveración del Dr. Torres en su conferencia, cuando enseñaba los aislamientos por serogrupos en el período 1994-2011: “Y ¿cuál es la distribución por serogrupos? Efectivamente en una época entre el 94 y el 98, casi todo era B, y ustedes ven que ahí el 87% era B. Luego vino entre el 99 y el 2003 en el que aumenta un poco el C, al 10%, pero se mantiene el predominio en este pie, la moradita, que es el serogrupo B, y hasta ahí las vacunas que hay no servirían…”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 46:39 aprox.).

… según los datos del Sireva, “en el momento en los últimos años”, a pesar de lo dicho por el Dr. Torres, parece que en el grupo etario ≤ 5 años, que es el que más nos interesa, “casi todo sigue siendo B”: 90% en el año 2010, 76,9% en 2011, 77,8% en 2012 y 73,8% durante todo el período 2009-2012, pudiéndose decir, en consecuencia, que “en el momento en los últimos años, las vacunas que hay no servirían”? … no conozco datos diferentes a los del Sireva, arriba mencionados, que puedan demostrar el posible predominio del serogrupo Y y, con base en ello, recomendar, como se hizo en la misma conferencia, la vacunación de todos los niños colombianos, sin factores de riesgo?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.

Luis Fernando Gómez Uribe

youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minutos 50:41 a 52:26 aprox.).

… dice así la propuesta de vacunación del Dr. Torres en la conferencia: “Estos serían, en las tres diapositivas que siguen, los escenarios de vacunación que podríamos considerar en Colombia: niño menor de 2 años: las vacunas aprobadas hasta ahora es la vacuna meningo C, que ya dijimos que en Colombia se llama Menjugate®, que está aprobada desde los 2 meses, y ahora la vacuna conjugada a toxina (sic) diftérica que en Colombia se llama Menactra®, en el mundo se llama Menactra®, que está aprobada desde los 9 meses de vida, sin embargo, está aprobada, y repito, desde los 9 meses de vida por la FDA, el Invima todavía no ha aprobado la vacuna a los 9 meses. Así que en ese orden de ideas, nosotros consideraríamos que vacunación para menores de 2 años, la recomendación por ahora sería vacuna conjugada contra el meningococo C, y, basados en los estudios ingleses y de otros países, se recomendaría aplicar dos dosis, con un intervalo de al menos dos meses entre dosis; podría haber tres circunstancias, si la primera dosis se aplicó antes de los 6 meses, la recomendación sería aplicar la segunda dosis, esperando que al menos pongamos en el segundo semestre, o sea, luego de los 6 meses. Si, por el contrario, un niño recibió la primera dosis entre 6 meses y un año, aplicaríamos la segunda dosis luego del año, dejando al menos dos meses entre dosis, y, si la primera dosis se aplicó luego del año, se recomendaría aplicar la segunda dosis antes de los 2 años, o sea, este tipo de vacunas es para menores de 2 años. Los esquemas con la Menactra® estarían supeditados a la aprobación que haga el Invima, que está en proceso, sobre esta vacuna, entonces se discutiría la necesidad de una o dos dosis, que es lo que aprobaron los americanos, para niños a partir de los 9 meses”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www. youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minutos 50:41 a 52:26 aprox.).

… me causa gran extrañeza, además, que, luego de enseñar por unos pocos segundos el pie del período 2009-2011, con predominio del serogrupo B (> 50%) no reconocido en la conferencia, el Dr. Torres haya recurrido a mostrar en la siguiente diapositiva unas barras con datos del año 2006, en los que nadie niega hubo predominio del serogrupo Y, muy a pesar de que venía hablando del período 2009-2011?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 aprox.).

… esta diapositiva fue a la que me referí unos párrafos atrás cuando dije que tendría que hablar de ella más adelante? … fue así como, después de enseñar los pies con los datos de 1994-2011, pero especialmente el del período 2009-2011, expuso, llamativamente, la diapositiva mencionada en los dos párrafos anteriores, que tenía por título: “Colombia: la prevalencia del serogrupo Y aumentó del 0% (1994) al 50% (2006)”, y enseñaba las barras para cada uno de los años comprendidos en el período 1994-2006?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… la barra del año 2006 mostraba el repunte del serogrupo Y, que nadie discute, pero en la diapositiva inmediatamente anterior se estaba refiriendo específicamente al período 2009-2011? … me da la impresión de que ese recurso fue diseñado para tratar de ‘sustentar’ su aludido predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”, pues, antes de cambiar la diapositiva en la que enseñaba los datos de dicho período (2009-2011), con más del 50% de los aislamientos correspondientes al serogrupo B, aseguró: “En los últimos años se ha visto leve aumento del B nuevamente, pero se mantiene el Y [acá hace el cambio a la diapositiva de las barras para el período 1994-2006] y el C de una manera muy importante, de forma que, en Colombia, la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento (nuevo cambio de diapositiva) en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… muy a pesar de que la conferencia fue dictada en el año 2012, otra diapositiva expuesta en ella unos minutos antes de la de las barras del período 1994-2006 también contenía datos del año 2006, en el que queda bien claro hubo un repunte transitorio del serogrupo Y, que, como lo he insistido, nadie trata de desconocer? … el título de esta otra diapositiva era “Distribución de serogrupos por país, Latinoamérica, 2006”, y, mientras la exponía, dijo textualmente: “Y en esta diapositiva es importante comparar la diferencia entre países, por eso es que nunca en CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

Latinoamérica habrá un solo esquema de vacunación meningocócica, porque depende de cada país. En verde está el meningococo B, o sea que los países que tengan mucho meningococo B probablemente no se van a beneficiar de esta vacuna, entonces ustedes, por ejemplo, ven Uruguay, más del 90% en meningococo B; el mismo Chile, más de 80%, pero miren otros países como México y nuestra querida Colombia (!), en Colombia el 25-30% de esta diapositiva es meningococo B, y el resto son C, Y, W, porque en Latinoamérica no hay meningococo A en los últimos años”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 42:08).

… es bueno recalcar aquello de “o sea que los países que tengan mucho meningococo B probablemente no se van a beneficiar de esta vacuna”, pues, como espero que haya quedado ‘superclaro’, a diferencia de lo que ocurrió en el año 2006, en los últimos años el serogrupo B parece explicar en Colombia, según los datos del Sireva, un porcentaje superior al 75%? … me parecen muy extraños, y muy preocupantes obviamente, estos hechos, pues el mismo Dr. Torres aseguró en su conferencia un poco más adelante: “Pero no olviden esto: información científica nueva y cambiante… si uno no leyera meningococo lo que ha pasado en los últimos dos años, estaría totalmente desactualizado, y estoy seguro de que en dos años vamos a estarlo los que no estemos al día. No olviden la información científica nueva y cambiante para estas recomendaciones”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 48:50 aprox.).

… dada la cambiante epidemiología del Nm, revisada previamente en estas columnas, también se le debe aplicar el contenido del párrafo anterior a la distribución de los serogrupos en los últimos dos años? … es completamente inaceptable entonces, hasta por desactualizados, presentar los datos del año 2006 para sostener, en el año 2012, un improbable predominio del serogrupo Y en los últimos años, muy a pesar, además, de las evidencias en contra que parece revelar el respectivo pie, enseñado durante unos pocos segundos en la conferencia?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:12 a 47:17).

84  Precop SCP

… para cambiar de tercio, señalo que, como bien lo indicó el Dr. Torres en su conferencia, el transitorio repunte del serogrupo Y alrededor del año 2006 “se ha considerado en publicaciones internacionales”? … fue así como J. A. Vásquez y colaboradores, por ejemplo, lo reseñaron en el año 2009 mediante una publicación en el Journal of Infection?

Vázquez JA, Abad R, Agudelo CI, Brandileone MC, Chanto G, Gabastou JM, et al. Molecular characterization of invasive serogroup Y Neisseria meningitidis strains isolated in Latin American region. J Infect 2009;59(2):104-14.

… además, las Dras. Clara Inés Agudelo, Olga Marina Sanabria y María Victoria Ovalle, del Instituto Nacional de Salud, también ‘internacionalizaron’ dicha situación mediante una carta enviada al editor de Emerging Infectious Diseases, en la cual analizan algunos datos sobre los aislamientos hechos durante los años 1994-2006?

Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup Y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect Dis [internet] 2008;14(Jun):990-1. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/ eid/article/14/6/07-1357.htm

… dicha carta ha sido citada a su vez por otras publicaciones internacionales, entre las cuales menciono las de S. T. Hedberg y colaboradores, y la de L. H. Harrison y colaboradores?

Hedberg ST, Törös B, Fredlund H, Olcén P, Mölling P. Genetic characterisation of the emerging invasive Neisseria meningitidis serogroup Y in Sweden, 2000 to 2010. Euro Surveill 2011;16(23). pii:19885; Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009;27 Suppl 2):B51-63?

… el artículo de Harrison y colaboradores dice sobre la situación epidemiológica de Colombia: “There are no published population-based data on meningococcal disease incidence in Colombia. Based on 434 isolates collected from 1994 to 2006, 78% were serogroup B, 10% serogroup C, 9% serogroup Y, and 2% serogroup W-135. The proportion of isolates that were serogroup Y, increased from 0% in 1994 to 50% in 2006”? … es bien llamativo que, a diferencia de lo ocurrido con la información sobre la distribución de los serogrupos en Colombia presentada por el Dr. Torres durante su conferencia en el año 2012, la del párrafo anterior, tomada de un artículo del año 2009 escrito por autores extranjeros, concuerde con la de la revisión de los datos del Sireva acá presentada? … otra ‘carta científica’, publicada en el año 2012, hace alusión al repunte del serogrupo Y en Colombia?

Luis Fernando Gómez Uribe

Aspiroza C, Abad R, Laguardia P, Vázquez JA. Infección por Neisseria meningitidis serogrupo Y de presentación clínica y diagnóstico atípicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(9):580-1.

Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/articulo/infeccion-por-ineisseria-meningitidis-i-serogrupo-90157657

… indica al respecto la citada carta de Aspiroza y colaboradores sobre un ‘caso atípico’ de enfermedad invasiva por Nm diagnosticada en España: “En este caso concreto, podría tratarse de un caso importado, ya que hacía seis días que el paciente había vuelto de Colombia, país en el que en los últimos años se ha observado un aumento considerable de los casos producidos por cepas de serogrupo Y, constituyendo más del 30% de los casos notificados”? … esta última carta es claro ejemplo de la facilidad con la que se publican datos que no son ciertos, o al menos son inexactos, pues están completamente desactualizados, y, en consecuencia, fuera de contexto? … como ya lo indiqué, la Dra. Agudelo y colaboradores señalan en su carta, no sé con base en qué estudios, que los aislamientos de Nm representaban para ese entonces cerca del 25% de los casos clínicos, y sobre el repunte de serogrupo Y expresaban textualmente: “There was little annual variation for groups B and C, but there was an unexpected increase in serogroup Y (Figure), from 0% in 1994 to 50% in 2006. When the period 19942002 was compared with 2003-2006, this change was significant, increasing from 2.2% to 29.5% (p < 0.001)”? … el dato resaltado en el párrafo anterior coincide perfectamente con el título de una de las diapositivas presentada en la conferencia del Dr. Torres, ya comentada en esta columna: “Colombia: la prevalencia del serogrupo Y aumentó del 0% (1994) al 50% (2006)”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención, 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… habida cuenta de que en el año 2010 no hubo aislamientos del serogrupo Y, podemos decir, recordando el título de una de las diapositivas de la conferencia del Dr Torres ya reseñada y la carta de la Dra. Agudelo y colaboradores, que los aislamientos de ese serogrupo evolucionaron del 45,5% en el año 2006 al 0% en el año 2010, cambio que con absoluta seguridad también debe ser ‘significativo’? … más adelante, me referiré a lo ocurrido en otros grupos de edad de interés para el pediatra?

… me da la impresión de que lo ocurrido con el serogrupo Y alrededor del año 2006, algo relativamente temporal según se puede deducir de los registros del Sireva, fue aprovechado para promocionar una de las vacunas conjugadas disponibles en ese momento (Menactra®), por incluir el serogrupo Y? … en ese entonces la única vacuna conjugada contra el serogrupo Y disponible en Colombia era Menactra®, fabricada por el laboratorio que patrocinó la conferencia del Dr. Torres, dictada como actividad de ‘educación médica continuada’, con el auspicio de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogotá?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4

… este tipo de actividades educativas me hace recordar un interesante libro del ya citado Noam Chomsky que tiene por título La (des)educación? … siempre he pensado que es mucho mejor el autoestudio continuo que algunas actividades de ‘educación continuada’? … durante la promoción de las vacunas contra Nm hubo otras actividades que podrían haber desinformado a los médicos y a los pediatras sobre la situación epidemiológica actual del meningococo en Colombia, a las cuales me referiré de manera muy breve más adelante? … antes de ello, pasaré ahora a analizar otro aspecto epidemiológico de inmensa utilidad para tomar decisiones sobre la vacunación contra Nm? … luego de analizar tan importante aspecto, como lo es la distribución de serogrupos por edades a través del tiempo, me dedicaré ahora a revisar lo que tiene que ver con la tasa de incidencia de la enfermedad y su relación con las recomendaciones para el uso de sus vacunas? … para introducir esta parte del tema, me apoyaré inicialmente en el artículo de Jafri y colaboradores publicado en el año 2013?

Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… después de señalar que la OMS habla de ‘enfermedad epidémica’ cuando la tasa es > 100:100.000 habitantes/año, Jafri y colaboradores advierten que ello aplica actualmente de manera casi exclusiva a los países del cinturón de la meningitis, pues es muy poco probable que otros países alcancen dicha tasa?

CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

… para tener una idea de la situación epidemiológica de Nm en dicha región, recuerdo que la incidencia anual en el ‘cinturón de la meningitis’ puede alcanzar tasas de 1.200:100.000 habitantes?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71.

… en nuestro hemisferio, Brasil alcanzó tasas de 179:100.000 hacia 1974?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71.

… la tasa epidémica arriba anotada para Brasil obligó a llevar a cabo la primera gran experiencia mundial con la vacuna de polisacáridos contra los serogrupos A y C, dando lugar a su control hacia el año 1975?

Sáfadi MA, Barros AP. Meningococcal conjugate vaccines: efficacy and new combinations. J Pediatr (Rio J) 2006;82(3 Suppl):S35-44.

… indica luego el artículo de Jafri y colaboradores que, según la clasificación utilizada por el Strategic Advisory Group of Experts on Immunizations (SAGE) de la OMS, en su reciente actualización (2011) sobre las recomendaciones del uso de las vacunas contra Nm, se clasifica a los países como de baja, moderada y alta endemicidad, dependiendo de la tasa de incidencia de la enfermedad?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… el documento de actualización de la OMS mencionado en el párrafo anterior y publicado en el año 2011 ya fue reseñado en esta misma columna, cuando me referí a las vacunas ‘tailor-made’ de membrana externa contra el serogrupo B? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… expresa textualmente el documento de la OMS del año 2011 sobre la clasificación de los países con base en la tasa de incidencia: “In endemic countries, incidences of > 10 cases, 2-10 cases, and < 2 cases per 100.000 population and year characterize high, moderate, and low endemicity, respectively”?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… respecto a los brotes, señala textualmente: “An outbreak outside the meningitis belt may be defined as a substantial increase in invasive meningococcal

86  Precop SCP

disease in a defined population above that which is expected by place and time”?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… la clasificación del año 2001 según las tasas de incidencia presentada por el Dr. Torres en su conferencia (Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención.

2012, minuto 34:20 aprox.) tiene algunas diferencias con la arriba mencionada, del año 2011? … la clasificación de 2001 decía, por ejemplo: “Endemic disease: 1-2 cases of meningitis/septicemia per 100.000; uniformly distributed in time and space; hyperendemic disease: moderate increase in incidence (5-10 cases/100.000) over a long period; epidemic disease: focal outbreaks or countrywide, up to 500/100.000 in some countries; pandemic: epidemic disease involving one or several continents”?

Emergence of W-135 meningococcal disease. Report of a WHO consultation, Geneva 17-18, September 2001.

… como indican Jafri y colaboradores en su artículo, los países con baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes) tienen baja prioridad de vacunación?

Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… el citado documento de la OMS del año 2011, al fijar su posición sobre las vacunas contra Nm, señala textualmente: “WHO recommends that countries with high (> 10 cases/100.000 population/year) or intermediate endemic rates (2-10 cases/100.000 population/year) of invasive meningococcal disease and countries with frequent epidemics should introduce appropriate large scale meningococcal vaccination programmes. In these countries, the vaccine may be administered through routine immunization programmes, supplementary immunization activities (SIAs), for example during outbreaks, or through private vaccination services.

Depending on the national epidemiology and socioeconomic resources, countries should select and implement the most appropriate control policy”?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… como ya quedó dicho, antes de iniciar la vacunación contra Nm serogrupo C, en el año 1999, el Reino Unido tenía tasas de 5,4:100.000 habitantes/año para la población general, de 28,8:100.000 habitantes/año para menores de

Luis Fernando Gómez Uribe

5 años y de 82:100.000 habitantes/año para los menores de 1 año, y había por entonces un incremento de los casos ocasionados por dicho serogrupo?

Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… a la luz de las recomendaciones de la OMS, no quedan dudas entonces de la justificación de la vacunación en el Reino Unido? … sobre los países de baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes/año), la OMS se expresa en los siguientes términos: “In countries where the disease occurs less frequently (< 2 cases per 100.000 population/year), meningococcal vaccination is recommended for defined risk groups, such as children and young adults residing in closed communities, e.g. boarding schools or military camps. Laboratory workers at risk of exposure to meningococci should also be vaccinated. Travellers to high-endemic areas should be vaccinated against the prevalent serogroup(s). In addition, meningococcal vaccination should be offered to all individuals suffering from immunodeficiency, including asplenia, terminal complement deficiencies, or advanced HIV infection”?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… dicho documento de la OMS advierte, además: “For each country the choice of vaccine depends on the locally prevalent serogroup(s) of N. meningitidis (or serosubtype in case of serogroup B)”?

Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… como se deduce de los datos del Sireva, el serogrupo de Nm localmente prevalente en Colombia “en el momento en los últimos años” es el B, y ello debe tenerse muy en cuenta para la decisión de la posible vacunación? … como queda visto, otra tarea importante para tomar decisiones sobre la implementación de la vacuna contra Nm en nuestro país, además de analizar la distribución de los serogrupos en las diferentes edades, misión ya realizada, es tener máxima claridad sobre nuestras tasas de incidencia? … en una de las columnas anteriores sobre Nm, ya había citado algunas tasas para Nm en Colombia? … según el reciente artículo (año 2013) de Jafri y colaboradores, Colombia figura entre los países

de baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes/ año), con una incidencia de enfermedad meningocócica de 0,3:100.000?

Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… Jafri y colaboradores dan como referencia para presentar dicho dato el artículo de Sáfadi MA y Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71? … más adelante, me veré obligado, desafortunadamente, a referirme de nuevo a este artículo? … de acuerdo con el artículo de Espinal y colaboradores, citado en una columna anterior, la incidencia global para meningitis por Nm hacia 1996/1997 era de 0,8:100.000 y, para los < 1 año, era de 6,0 (5,13-6,27):100.000 entre 1991 y 1995?

Espinal CA, Espinoza G, Upegui G. Epidemiología de la enfermedad meningocócica en Colombia. Infectio 1999;3:74-87.

… el Dr. Torres, en su conferencia dictada en el año 2012, nos da los siguientes datos, también para meningitis, “según vigilancia pasiva”: < 5 años = 1:100.000; < 2 años = 1,9:100.000; población general = 0,3:100.000?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 45:33 aprox.).

… en una publicación más reciente (2013), Clara Pinzón, del Instituto Nacional de Salud, da los siguientes datos referidos también a meningitis: ≤ 5 años = 0,3:100.000; nacional = 0,08:100.000?

Pinzón Gutiérrez C. Informe del evento meningitis bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013. Instituto Nacional de Salud, Vigilancia y Control en Salud Pública.

… como lo mencioné en la columna anterior, la evolución de los datos arriba presentados hace pensar que la incidencia de la enfermedad por Nm ha venido disminuyendo ‘espontáneamente’ a través del tiempo, fenómeno que, como ya se dijo, también ha ocurrido en otros países? … otro dato que nos puede servir para tener una idea sobre la incidencia de la enfermedad meningocócica en general, tal vez más confiable y actualizado, puede ser teniendo en cuenta el número de casos de meningitis por Nm en los últimos años? … en consecuencia con ello, haré el ejercicio para cada uno de los últimos tres años (2011-2013)?

CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

… según los boletines de la semana 52 de cada uno de los respectivos años, el número de casos de meningitis por Nm notificados fue de 164 en el año 2011, 192 en 2012 y 184 en 2013? … un número significativo de dichas notificaciones fue declarado luego como ‘casos descartados’: 62 (37,8%) de los 164 del año 2011, 61 (31,8%) de los 192 de 2012 y 64 (34,8%) de los 184 de 2013? … en estas condiciones, de los 540 casos de meningitis por Nm notificados durante esos tres años, 187 (34,62%) fueron clasificados luego como descartados, cifras muy similares a los de los casos confirmados: 200 (37,04%)? … aunque nadie puede asegurar su magnitud, algunos esgrimen el tal subregistro para tratar de justificar la vacunación de todos los niños, pero los datos anteriores me hacen pensar que se trata incluso de una enfermedad que hasta se ‘sobrerregistra’ o ‘sobrerreporta’? … en cuanto a los casos restantes, 68 (41,5%) de los 164 del año 2011 se clasificaron como confirmados y 34 (20,7%) como probables; 69 (35,9%) de los 192 del año 2012 se clasificaron como confirmados y 62 (32,3%) como probables; 63 (34,2%) de los 184 del año 2013 se clasificaron como confirmados y 57 (31%) como probables? … la suma de los casos confirmados y probables en cada uno de los años arroja los siguientes datos: año 2011 = 102; año 2012 = 131; año 2013 = 120? … asumiendo que la población colombiana fuera de 45.000.000 durante esos tres años, y sumando los casos probables y los confirmados de cada uno de ellos, la tasa de incidencia de meningitis sería de 0,23:100.000 habitantes/año para el año 2011; 0,29:100.000 habitantes/año para el año 2012; y 0,26:100.000 habitantes/año para el año 2013? … si aceptamos el dato de la Dr. Agudelo en el sentido de que los aislamientos explican el 25% de los casos clínicos, la tasa de incidencia de meningitis sería de 0,90:100.000 habitantes/año en el año 2011; 1,16:100.000 habitantes/año para el año 2012; y 1,04:100.000 habitantes/año para el año 2013? … doy semejantes gabelas para que después no digan que estoy tratando de minimizar el problema de la enfermedad por Nm en ‘nuestra querida Colombia’? … hablo de gabelas, pues, si asumimos que los aislamientos explican realmente el 25% de los casos clínicos, es bueno reiterar que las cuentas anteriores las estoy haciendo con la suma de los casos confirmados, que corresponden a los

88  Precop SCP

aislamientos, y los casos probables, adición que elevaría los tenidos en cuenta como aislamientos a casi el doble para cada período: año 2011 = 68 confirmados + 62 probables; año 2012 = 69 confirmados + 61 probables; año 2013 = 63 confirmados + 64 probables? … dado que las cuentas anteriores están dadas exclusivamente para los casos de meningitis, debemos recordar, así mismo, que estas explican entre el 50 y 70% de los cuadros clínicos causados por Nm? … buena parte de mi insistencia al respecto en la columna anterior tenía que ver con su importancia para el manejo adecuado de estos datos, pues la tasa de incidencia de la meningitis debe ser inferior a la tasa de la de la enfermedad invasiva en general? … espero que en la columna anterior haya quedado claro que lo que llamamos meningococcemia, a secas, refiriéndonos al cuadro clínico caracterizado por “…abrupt onset of fever and a petechial or purpuric rash, often associated with hypotension, shock, acute adrenal hemorrhage, and multiorgan failure”, explica solamente el 5-20% de los casos clínicos?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. The Pink Book: course textbook. 12th edition 2nd printing. 2012; Todar K. Meningococcal meningitis. The microbial world. Lectures in microbiology by Kenneth Todar, PhD. University of Wisconsin-Madison, Department of Bacteriology. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/ themicrobialworld/meningitis.html

… igualmente, es bueno recordar que con Nm, igual que sucedía con S. pneumoniae, muchos de los casos clasificados como ‘enfermedad invasiva’ corresponden a bacteriemias (ocultas) que no trascienden, o que acompañan sin mayores implicaciones a otras presentaciones clínicas, como las meningitis, las que en el caso de Nm se asocian hasta en un 75%?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. The Pink Book: course textbook. 12th edition 2nd printing. 2012.

… ante dicho escenario, me pareció importante dedicar buena parte de estas reflexiones sobre las ‘vacunas más nuevas’ al tema de la BO, lo que hice en la segunda parte referida a este asunto? … a pesar de que con frecuencia la BO por Nm se incluye entre los casos de enfermedad invasiva (como también se hace con la de S. pneumoniae), un número significativo de ellas, como espero que también haya quedado claro en una columna anterior, no pasa de dicho estado y no tiene consecuencias clínicas de importancia? … si asumimos que las meningitis explican solamente el 50% del total de los cuadros clínicos

Luis Fernando Gómez Uribe

presentados, las tasas de incidencia de enfermedad invasiva por Nm sería de 1,81:100.000 habitantes/año para 2011, 2,32:100.000 habitantes/ año para 2012 y 2,08:100.000 habitantes/año para 2013? … luego de sumar los casos probables y los confirmados, lo que equivale casi a duplicar los aislamientos de cada período, y utilizar solamente el 50% para los casos de meningitis, las tasas anteriores apenas logran sobrepasar de 2:100.000 habitantes/año en los años 2012 y 2013? … si asumimos que las meningitis explican el 70% en lugar del 50% de los cuadros clínicos, las tasas de enfermedad invasiva en general por Nm serían 1,3:100.000 habitantes/año en 2011, 1,64:100.000 habitantes/año en 2012 y 1,52:100.000 en 2013? … hago todas estas maromas aritméticas, con supuestos que favorecen claramente a los defensores de la vacunación de niños sanos (sin condiciones que los predispongan a enfermar por Nm), para que no se diga después que estoy tratando de empequeñecer el problema de la enfermedad, y mucho menos que trato de insinuar ‘que la enfermedad no existe’? … si aplicamos los mismos cálculos a la tasa de meningitis expresada por la Dra. Agudelo en el año 2013, que era de 0,08:100.000 habitantes/ año, la tasa de enfermedad sería de 0,64:100.000 habitantes/año en el caso de que las meningitis explicaran solamente el 50% de los cuadros clínicos? … con la tasa de meningitis dada por el Dr. Torres para la población general, de 0,3:100.000 habitantes/año, los mismos cálculos arrojarían una tasa de enfermedad de 2,4:100.000? … los artículos de Sáfadi y Jafri dan una tasa de 0,3:100.000 habitante/año, pero, a diferencia de la del Dr. Torres, lo hacen para la enfermedad meningocócica en general? … de todos estos cálculos, con claros privilegios para los defensores de la muy costosa vacunación universal para niños sin factores de riesgo, se puede deducir que Colombia tiene muchas más posibilidades de clasificar como un país de baja endemicidad, y, en consecuencia con ello, según la posición de la OMS y la de la OPS, “… meningococcal vaccination is recommended for defined risk groups, such as children and young adults residing in closed communities, e.g. boarding schools or military camps. Laboratory workers at risk of exposure to meningococci should also be vaccinated.

Travellers to high-endemic areas should be vaccinated

against the prevalent serogroup(s). In addition, meningococcal vaccination should be offered to all individuals suffering from immunodeficiency, including asplenia, terminal complement deficiencies, or advanced HIV infection”? … de todas maneras, así tuviéramos una incidencia un poco mayor que 2:100.000 habitantes/año, ante el claro predominio del serogrupo B “en el momento en los últimos años”, es poco probable que se justifique la vacunación para todos los niños sanos, sin factores de riesgo? … recordemos que la OMS advierte al respecto que “for each country the choice of vaccine depends on the locally prevalent serogroup(s) of N. meningitidis (or serosubtype in case of serogroup B)”, y ya vimos cuál es la posible distribución de los serogrupos en Colombia “en el momento en los últimos años”? … refuerzo mi apreciación anterior, posiblemente sin valía para algunos críticos, con el análisis de costo-efectividad de la vacunación realizado por Castañeda-Orjuela y colaboradores, cuyo resumen fue publicado en el año 2013 en la revista Value in Health, órgano de la International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research?

Castañeda-Orjuela CA, Alvis N, Coronel W, De la Hoz-Restrepo F. Cost-effectiveness analysis of introduction of meningococcal conjugate vaccine in Colombia, 2011. Value in Health 2013;16:A90.

… para hacer dicho análisis, los autores propusieron un esquema de 4 dosis (3 + 1) de vacuna tetraconjugada, con un costo por dosis bien lejano del valor comercial (solamente 30 dólares), el cual fue comparado contra no vacunar (costo del tratamiento de los casos), con valores expresados en dólar del año 2011? … para el efecto, se utilizó un modelo de Markov dependiente de la edad, que seguía a una cohorte de niños menores de un año hasta la edad de su esperanza de vida? … los parámetros de los costos de la ocurrencia y de atención se basan en los datos del Sistema Nacional de Vigilancia, las fuentes oficiales de datos y la revisión de la literatura? … los datos para la cobertura de los serogrupos fueron tomados del sistema de vigilancia Sireva desde el año 2007 hasta 2010? … a pesar de que el período de estudio de los serogrupos comprende 3 de los 4 años en los cuales el serogrupo B explicó los más bajos porcentajes de aislamientos de los últimos 13 años (2007 = 38,1%; 2008 = 33,3%; 2009 = 50%) y del bajo costo/dosis utilizado para el análisis (USD30/ CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

dosis), los autores concluyeron que “routine vaccination against Neisseria meningitides with MCV-4 in Colombia would not be cost-effective”?

Castañeda-Orjuela CA, Alvis N, Coronel W, De la Hoz-Restrepo F. Cost-effectiveness analysis of introduction of meningococcal conjugate vaccine in Colombia, 2011. Value in Health 2013;16:A90.

… espero que a los amables lectores no se les haya olvidado a qué corresponde aquello del MCV-4? … paso ahora a analizar los datos del grupo de 6-14 años, advirtiendo que, según una publicación reciente, en Latinoamérica no parece haber un segundo pico de enfermedad en los adolescentes?

Rüttimann RW, Gentile A, Parra MM, Saez-Llorens X, Safadi MA, Santolaya ME. A consensus statement: meningococcal disease among infants, children and adolescents in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2014;33(3):284-90.

… en dicho grupo etario, se hicieron 47 aislamientos durante el período 2000-2012, que corresponden al 13,2% de los 356 de todas las edades? … respecto a la distribución de los aislamientos según los diferentes serogrupos durante los 13 años comprendidos entre el año 2000 y 2012, la situación para los niños de 6-14 años no fue muy diferente de la de los ≤ 5 años: el 63,8% (n = 30) fueron serogrupo B; el 25,5% (n = 12), serogrupo C; el 6,4% (n = 3), serogrupo Y; el 2,1% (n = 1), serogrupo W-135; y el 2,1% (n = 1), serogrupo X? … para tener datos más actualizados, podemos referirnos a los últimos cinco años, señalando que se hicieron 6 aislamientos distribuidos en la siguiente forma: 2008: no hubo aislamientos de ningún serogrupo. 2009: el 100% (n = 1) fueron del serogrupo C. 2010: el 50% (n = 1), del serogrupo B; y el 50% (n = 1), del serogrupo W-135.

2011: el 50% (n = 1), del serogrupo B; y el 50% (n = 1), del serogrupo X. 2012: el 100% (n = 1), del serogrupo B? … como se puede ver, en el período 2008-2012, vale decir, “en el momento en los últimos años”, no hubo ni un solo aislamiento del serogrupo Y en el grupo etario de 6-14 años? … de los 6 aislamientos de estos últimos cinco años, el 66,66% (n = 4) corresponde a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas: el 50% (n = 3) del serogrupo B y el 16,66% (n = 1) del serogrupo X? … en el grupo de 15-20 años, que también incluye ‘edad pediátrica’, se hicieron 30 aislamientos en el período 2000-2012, que corresponden al 8,4% de los 356 aislamientos de todas la edades?

90  Precop SCP

… respecto a la distribución de los serogrupos en esos 13 años (2000-2012), la situación para los niños de 15-20 años tampoco fue muy diferente de la de los otros grupos etarios ya analizados: el 66,7% (n = 20) fue serogrupo B; el 13,3% (n = 4), serogrupo C; y el 20% (n = 6), serogrupo Y? … en el grupo de 15-20 años, no hubo aislamientos de los serogrupos X y W-135 durante los 13 años comprendidos entre 2000 y 2012? … para tener datos más actualizados, igual que lo hicimos con los de 6-14 años, es bueno referirnos a los datos de los últimos cinco años para el grupo de 15-20 años, señalando que se hicieron 14 aislamientos: 2008: el 100% (n = 1) del serogrupo Y. 2009: el 100% (n = 1) del serogrupo B. 2010: el 100% (n = 1) del serogrupo Y. 2011: el 50% (n = 1) del serogrupo B y el 50% (n = 1) del serogrupo C. 2012: el 66,66% (n = 6) del serogrupo B y el 33,33% (n = 3) del serogrupo Y? … en estas condiciones, los aislamientos durante los últimos cinco años (2008-2012) en el grupo etario de 15-20 años se distribuyeron en la siguiente forma: el 57,14% (n = 8) fue del serogrupo B; el 28,57% (n = 4), del serogrupo C; y el 14,28% (n = 2), ocupando un honroso tercer lugar, entre tres, del serogrupo Y? … para el grupo de 15-20 años, tampoco es aplicable entonces el predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”? … es bueno reiterar, para evitar malos entendidos, que la distribución de los grupos de edades no es idéntica en los diferentes informes del Sireva? … así, por ejemplo, en los informes de los años 2011 y 2012, el grupo etario era de 15-29 años, y no de 15-20 años, como se venía presentando en años anteriores? … es posible entonces que algunos de los 9 aislamientos del año 2012 presentados para el grupo de 15-20 años hubieran ocurrido en > 20 años, pero no tengo manera de precisarlo? … es bueno enfatizar entonces que, por lo menos en cuanto a los pacientes en ‘edad pediátrica’ (0-20 años) se refiere, los datos del Sireva, por cualquier lado que se miren, parecen desvirtuar el ‘afianzamiento’ del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”? … con la revisión hecha hasta acá, podemos decir que la enfermedad por Nm en Colombia es bastante rara (país clasificado como de baja de incidencia), lo que no quiere decir ‘que la enfermedad no existe’, con un indudable predominio del serogrupo B en los años recientes, el cual no está

Luis Fernando Gómez Uribe

incluido en las tan promocionadas como costosas vacunas conjugadas? … en estas condiciones, no creo que se pueda recomendar la vacunación universal de todos los niños, sin factores de riesgo, a partir de los 2 meses de edad? … como lo decía en la columna anterior, aplicar cuatro dosis de vacuna conjugada tetravalente a todos los niños nacidos en un año tendría un costo aproximado, según el valor comercial de estos preparados, de 646.000.000.000 de pesos, logrando con ello, dada la rareza de la enfermedad, prevenir un muy bajo número de casos? … como lo anuncié en un párrafo anterior, debo traer a colación nuevamente el artículo de Sáfadi y colaboradores sobre la epidemiología de la enfermedad por Nm en Latinoamérica?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71?

… decía entonces que “más adelante me veré obligado, desafortunadamente, a referirme de nuevo a dicho artículo”? … lo hago esta vez para referirme a la tabla 1 del citado artículo de Sáfadi y colaboradores, la cual presenta, bajo el título “Incidence and case fatality rates of meningococcal disease in selected Latin American countries (2006)”, los siguientes datos para Colombia: annual incidence rates (cases per 100.000 inhabitants): 0,3:100.000; case fatality rates (%): NA? … aunque el artículo no lo dice por parte alguna, pienso que el tal ‘NA’ se refiere a que el dato no está disponible (not available)? … debo traer a colación esta tabla de este artículo, dado que hacia el minuto 41:00 de su conferencia, mientras el Dr. Torres muestra una tabla con los mismos datos de la del artículo de Sáfadi, excepto uno al que me referiré luego, dice textualmente: “Y en Latinoamérica fíjense la tasa de incidencia anual para toda la población en diferentes países, entonces tenemos Brasil, el país más afectado, con 1,9:100.000, y ya hablábamos que más de 1:100.000 es endemia. Y miren los otros países. ¿Dónde aparece el nuestro?, Colombia, un aparentemente bajo 0,3:100.000, ya veremos ahorita los datos de Colombia con más detalle, pero miren la tasa de fatalidad que Colombia reportó y que se publicó en este estudio de Marco Sáfadi, 20%, o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 41:02).

… ya pudimos ver ahorita, incluso con lujo de detalles, que los datos del Sireva para Colombia en cuanto a la distribución de los serogrupos no parecen coincidir con los del Dr. Torres? … cuando vi por primera vez ese dato presentado por el Dr. Torres, de verdad que me preocupó que, junto con Brasil, tuviéramos la más alta tasa de letalidad por este germen, duplicando incluso la de países como Venezuela y Argentina? … hay al respecto, sin embargo, un pequeño detalle que me inquieta: el único dato que diferencia la tabla del artículo de Sáfadi de la presentada por el Dr. Torres es precisamente ese, el de la fatalidad (sic) para Colombia, pues, mientras la tabla original en el artículo de Sáfadi dice “NA”, en la del Dr. Torres aparece el dato del 20%, lo que ‘le permite’ afirmar: “o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen” (en Colombia)? … leí y releí el artículo de Sáfadi, y por ninguna parte aparece el dato del 20% de ‘fatalidad’ de la enfermedad por Nm para Colombia, a pesar de que el Dr. Torres afirma “…pero miren la tasa de fatalidad que Colombia reportó y que se publicó en este estudio de Marco Sáfadi, 20%, o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen”? … no parecen quedar dudas de que el artículo al que se refiere el Dr. Torres sea el mismo, pues, además de que advierte que es de Sáfadi, y todos los datos, con excepción del mencionado, son los mismos, la referencia que aparece en la diapositiva, aunque un poco borrosa, así parece confirmarlo? … una posible explicación para tan espinoso asunto es que, al hacer la diapositiva, se hubiera cometido un error de digitación, el cual se deberá corregir, junto con otros asuntos de mayor monta, para posibles futuras presentaciones de dicha conferencia? … como sustentación de los datos para Colombia presentados en la tabla 1 en el artículo de Sádafi, aparecen dos referencias que me parecen llamativas: (16) Pan American Health Organization.

Informe Regional del Sireva II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasores, 2006. OPS. Documentos técnicos, tecnologías esenciales de salud. THR/ CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

EV. 2008/001. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; y (20) Epidemiology of meningococcal disease in Chile? … la referencia 16 corresponde al informe del Sireva de 2006, el cual no reporta por parte alguna la tasa de enfermedad, ni expresa datos de la letalidad para Colombia por parte alguna? … por su parte, la referencia 20 corresponde a un artículo del año 2008 sobre la epidemiología de la enfermedad en Chile, el cual desafortunadamente no pude conseguir, pero se me hace muy raro que sea la referencia ideal para sustentar datos de tasas de incidencia o de ‘fatalidad’ de Colombia? … parece que en este caso se repite lo de las bibliografías que no corresponden, utilizadas durante la promoción de las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae? … no encontré datos sobre los aislamientos de Nm en Colombia en el Boletín Epidemiológico Semanal del año 2006, que corresponde al mismo año del informe del Sireva de la referencia de Sáfadi y colaboradores en su tabla 1? … el informe del Sireva de ese año, por su parte, el del famoso repunte del serogrupo Y, habla de 25 aislamientos de Nm en Colombia para todas las edades, que, según el dato de la Dra. Agudelo, podrían corresponder a 100 casos de meningitis, que, si a su vez explicaran el 50% de los cuadros clínicos, hablarían de 200 casos de enfermedad en ese año, y, si explicaran el 70%, hablarían de 143 casos? … con los números de casos supuestos en el párrafo anterior, tendríamos una tasa de casos de enfermedad para Colombia bastante similar, al parecer por casualidad, a la mencionada por Sáfadi: 0,31-0,44:100.000 habitantes/año? … sumado a lo dicho hasta acá, me parece importante recordar, para hacer la comparación con nuestra situación, parte de la argumentación del ACIP en los Estados Unidos para recomendar la vacunación contra Nm solamente a niños con mayor riesgo de enfermar: “In the United States, during 1993-2011, average annual rates of meningococcal disease were higher among children aged 0 through 59 months (1.74 per 100.000 population) than in adolescents aged 11 through 19 years (0.57 per 100.000) (CDC, unpublished data, 2011).

However, approximately 60% of disease among children aged 0 through 59 months is caused by serogroup B meningococcal disease, which is not prevented by any meningococcal vaccine licensed in the United States. Additionally, the highest incidence in the first 5 years of life occurs in infants aged

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0 through 6 months, most of whom are too young to have received the minimum 2 or 3 doses of vaccine that likely will be needed to provide protection”?

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… creo que la situación epidemiológica nuestra, tanto en cuanto distribución de los serogrupos en las edades pediátricas (especialmente en los ≤ 5 años) y las tasas de incidencia, no es muy diferente a la de los Estados Unidos como para hacer una recomendación en el sentido de vacunar a todos los niños, incluso sin factores de riesgo? … como ya lo mencioné, por otros medios también se han hecho manifestaciones ‘imprecisas’ o ‘inexactas’ sobre el incremento del serogrupo Y, o sobre algunos otros aspectos de las vacunas conjugadas contra Nm, a las que me referiré de manera muy breve? … vuelvo a este penoso asunto empezando por mencionar una nota aparecida en noviembre de 2010 en la sección “Generales” del periódico El Pulso? … bajo el título “Disponible en Colombia vacuna contra enfermedad meningocócica invasiva”, dicha nota registraba: “En 2003, hubo un aumento inesperado del serogrupo ‘Y’ que se afianzó desde 2006, tanto que se estima que hoy (NB: año 2010) representa casi el 50% de casos en Colombia”?

Disponible en Colombia vacuna contra enfermedad meningocócica invasiva. El Pulso Nº 146. 2010 nov. Disponible en: http:// www.periodicoelpulso.com/html/1011nov/general/general-11. htm

… si el 22-23% de aislamientos reales del serogrupo Y en los últimos años es “casi el 50%”, la noticia de El Pulso es casi verdad? … en el año 2010, el de la afirmación hecha en El Pulso, no hubo aislamientos del serogrupo Y en los ≤ 5 años? … como ya se dijo, en el período 2008-2012, vale decir, “en el momento en los últimos años”, tampoco hubo aislamientos del serogrupo Y en el grupo etario de 6-14 años? … en el período 2008-2012, el serogrupo Y explicó solamente el 14,28% de los aislamientos en el grupo etario de 15-20 años, ocupando un honroso tercer lugar entre los tres serogrupos ‘más frecuentes’? … en la sección de “Salud” de CM& del día 23 de octubre de 2012, que, más que a la salud, parece estar dedicada a la enfermedad, o a la medicina, también se presentó la buena nueva sobre la

Luis Fernando Gómez Uribe

única vacuna conjugada tetravalente entonces disponible?

ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

Signos de alerta de la enfermedad meningocócica [internet].

Disponible en: http://www.cmi.com.co/?n=91550

… me llama la atención que el titular de dicha noticia se refiere, de manera imprecisa obviamente, mas no creo que involuntaria, a una “Nueva vacuna contra la meningitis”, enunciado que podría considerarse como otra ‘verdad a medias’?

… en esta ocasión, una pediatra, ‘pispa’ ella como decimos en Antioquia, se refirió a la citada vacuna señalando que “cubre 4 de los 5 ‘tipos’ de meningococo que más circulan en nuestro país”? … además de que no mencionó en la entrevista la muy baja incidencia de la enfermedad, ‘se le olvidó’ advertir que el ‘tipo’ más frecuente en nuestro medio, el serogrupo B, con notoria ventaja sobre los que le siguen, no estaba incluido en dicha vacuna? … dijo, adicionalmente, que “lo que tenemos que hacer es vacunarnos; la vacuna hoy en día está indicada en niños desde los 9 meses hasta los adultos hasta (sic) los 55 años”? … aunque en la citada ‘entrevista’ presentada por CM& no se habló directamente del nombre comercial de la vacuna, en otra ‘entrevista’ (¿publirreportaje?) realizada a la misma pediatra y disponible en la web hace algún tiempo, sí había despliegue muy claro del nombre comercial de una vacuna conjugada cuadrivalente (Menactra®, de laboratorios Sanofi Pasteur)?

MiSalud. Lanzan nueva vacuna contra la meningitis [internet].

Disponible en: http://www.organizacionmisalud.com.co/hablemos-de-mi-salud/lanzan-nueva-vacuna-contra-la-meningitis

… un volante impreso sobre la enfermedad meningocócica invasiva, distribuido por Sanofi Pasteur como ‘material educativo para ser entregado por el médico a los pacientes’, muestra en primer plano a un adulto mirando la foto de un niño? … supongo que se trata de un padre mirando la foto de su hijo, lo que me hace pensar que el mensaje que se quiere dar es que, si no vacunan a los hijos contra esta bacteria, solo les quedará una foto como recuerdo? … yo personalmente interpreto el ‘mensaje subliminal’ de dicho material publicitario, perdón, del ‘material educativo para ser entregado por el médico a los pacientes’, como un evidente ‘marketing del miedo’? … otro ejemplo de promoción con preocupantes verdades a medias fue la ‘noticia’ sobre “Nueva vacuna contra la meningitis” difundida el 21 de octubre de 2010 en la revista digital Marcas y Mercados?

Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont

Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

… sobre este tipo de publicaciones, se pronunció en su debido tiempo S. Cervera –ya mencionado en una columna anterior– a través del periódico El País (de España) en los siguientes términos: “Fruto de ello es que la opinión pública percibe como reales dos conceptos profundamente erróneos: que la meningitis es una afección prevalente, frecuente y grave en nuestro medio, y que existe una vacuna para ella. La vacuna que hoy se dispensa se percibe como ‘la vacuna contra la meningitis’, y no como la vacuna contra uno sólo de sus agentes etiológicos, ni siquiera el más frecuente”?

Cervera S. ¿Vacuna contra la histeria? El País (España) [internet]. 1997 sep 13. Disponible en: http://elpais.com/diario/1997/09/13/sociedad/874101604_850215.html

… vuelvo a la ‘noticia’ anterior, la de Marcas y Mercados, indicando que empezaba advirtiendo, con un poco más de claridad que en el título, que “una nueva vacuna contra la enfermedad meningocócica invasiva brinda mayor protección contra los grupos más frecuentes de meningococo”?

Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

… vuelve y juega lo de los grupos ‘más frecuentes’, a pesar de que los incluidos en la famosa vacuna son los menos frecuentes? … luego de todo lo malo, ahora viene ‘lo bueno’ de la tal primicia: “La buena noticia es que existe una nueva vacuna contra el meningococo, la bacteria que es causa frecuente de una infección peligrosa y, como ya dijimos, devastadora. Hasta hace muy poco tiempo, la población podía protegerse con una vacuna bivalente de polisacáridos (serogrupos A y C), pero hoy la novedad está en una vacuna tetravalente conjugada, que acaba de recibir el certificado de registro sanitario por parte del Invima, y que protege contra los serogrupos CCAP  Volumen 13 Número 2 

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Acerca de las vacunas (7ª parte)

de meningococo A, C, Y y W-135, garantizando una amplia y duradera protección”? … en esta noticia tampoco se reveló, obviamente, que la causa más frecuente, de una enfermedad muy poco frecuente, el serogrupo B, no estaba incluida en la vacuna? … lo de la protección duradera tampoco es tan cierto, pues, como lo vimos en la columna anterior, en muy pocos años buena parte de los vacunados ya no tienen anticuerpos circulantes, necesarios para la protección? … ello obligó al ACIP en octubre de 2010 a recomendar una segunda dosis de vacuna en adolescentes, decisión tomada mediante estrecha votación, de 6 contra 5, luego de amplia discusión debida especialmente a las implicaciones económicas de aprobar una segunda dosis?

Gever J. ACIP recommends Meningococcal Booster for Teens.

MedPage. 2010 oct 27. Disponible en: http://www.medpagetoday.com/Pediatrics/Vaccines/23013

… dice así la nota de la cita anterior: “Some of the panel members opposing the recommendation would have preferred simply delaying the initial dose until age 14 or 15, in part because of the cost. A single dose retails for about $100, according to Drugstore.com”? … y en Colombia hay quienes no dudan en proponer cuatro dosis, de 198.000 pesos aproximadamente cada una, a todos los niños, a partir de los dos meses de edad, apoyados, para acabar de ajustar, en datos sobre la distribución de los serogrupos que parecen cuestionables? … otras veces las ‘noticias’ sobre este tema están orientadas a crear alarma en la población, lo que obviamente ayuda a promocionar las vacunas? … es el caso de la ‘noticia’ presentada en el periódico ADN el 2 de noviembre del año 2011? … según esta ‘noticia’, a la fecha iban tres niños muertos por meningococo y un acumulado, al 24 de septiembre, de 126 casos? … los tres casos fatales, de acuerdo con ADN, eran de Antioquia, y habían ocurrido en Marinilla, Apartadó y La Ceja? … esa noticia fue aprovechada habilidosa y descaradamente por un centro de vacunación de la ciudad de Medellín, que envió un correo a los pediatras con una copia escaneada de esta y una nota en los siguientes términos: “Queremos que ustedes difundan dicha información entre sus pacientes, conocidos y que podamos prevenir la propagación de la enfermedad”? … bien ‘dice el dicho’ que “En río revuelto, ganancia de pescadores”?

94  Precop SCP

… me cuesta mucho trabajo pensar que dicha propuesta fue hecha por puro altruismo, o pensando en la salud de la comunidad, más que como una oportunidad de negocio? … si los tres fallecimientos ocurrieron entre los 126 casos acumulados, como lo da a entender esa noticia, tendríamos una letalidad del 2,38%, que corresponde a casi la décima parte del 20% presentada en la conferencia del Dr. Torres? … hablo de letalidad, y no de fatalidad, refiriéndome a la proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por ella, en un período y área determinados, lo cual puede ser tenido como un indicador de la virulencia o de la gravedad de una enfermedad? … conforme con el DRAE, letalidad es sinónimo de mortalidad, y significa “tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o por una causa determinada”? … según el mismo DRAE, fatalidad es: “1. f. Cualidad de fatal. 2. f. Desgracia, desdicha, infelicidad.

3. f. Hado, destino”? … de acuerdo con la misma fuente, fatal es: “1. adj.

Inevitable. 2. adj. Desgraciado, infeliz. 3. adj.

Malo. 4. adj. Perteneciente o relativo al hado. 5. adj. Der. Dicho de un plazo o de un término: que es improrrogable. 6. adv. m. Rematadamente mal”? … a pesar de los hechos acá relatados, dejando muchos otros entre el tintero, quisiera pensar que no estamos repitiendo la historia de los años 90, ocurridos durante la introducción de VamengocBC®, triste escenario que obligó al Ministerio de Salud a pronunciarse en la siguiente forma: “…personas inescrupulosas, con intereses particulares, vienen desinformando acerca de la situación epidemiológica de la meningitis meningocócica en el país, con el fin de promocionar la vacunación antimeningocócica indiscriminada”?

El Tiempo. 1997 abr 27: p. 2C.

… con base en rumores, publirreportajes y hasta conferencias, se desinformó en ese entonces sobre la pretendida eficacia de Vamengoc-BC® y se originaron verdaderas epidemias de miedo? … antes de terminar esta columna, quiero recordar algunas sentencias aparecidas en la primera parte de las dedicadas a las vacunas? … decía entonces que, si algunos piensan que mis opiniones y reflexiones, especialmente aquellas sobre las vacunas ‘más nuevas’ son sesgadas o equivocadas, debo advertir que esos supuestos ‘sesgos’ o ‘equívocos’ son fruto de mi manera de

ver estos asuntos después de muchas horas de estudio, pero, dichosamente, no obedecen a algún recóndito interés? … también mencionaba que, si a alguien le parecen equivocadas (?), es bueno recordar la bella exhortación que hiciera Hipatia de Alejandría (370?-415?): “Conserva celosamente tu derecho a reflexionar, porque incluso el hecho de pensar erróneamente es mejor que no pensar en absoluto”? … le di también entonces la palabra a Camilo Durán Casas, ilustre economista dedicado finalmente al periodismo, cuando aseguraba que “opinar no debería ser un derecho, sino una obligación”? … como ya lo expresé, dado que he tenido algunas inquietudes sobre el tema, como pueden ver muy justificadas, sentí la obligación de darlas a conocer, y creo que lo he hecho de manera honesta y sustentada en estas columnas? … a modo de reflexión, ya para terminar, me parece conveniente traer a colación unos apartes de una interesante entrevista hecha a Richard Smith, quien fuera director del BMJ por más de una década? … ante la pregunta: Transmite una visión bastante negativa. ¿De qué nos podemos fiar?, respondía así el Dr. Smith: “Cuando dirigía el BMJ solía escribir que no estamos en el negocio de la verdad.

Si piensas en la Ciencia como lo hacía Popper, esta consiste en observar fenómenos, desarrollar una hipótesis para explicarlos e intentar rebatirla.

Pero no haber podido contradecir esta hipótesis no significa que sea verdadera, sino que todavía no has podido demostrar que no lo es. Por eso,

cualquiera que lea un estudio científico debe acercarse con gran escepticismo. En un casino nadie confía en nadie, todo se graba y se comprueba. En la Ciencia ocurre lo contrario.

Debemos confiar en que los experimentos se hicieron, que los pacientes participaron y que los datos se obtuvieron como se explica...”?

Sainz M. Entrevista a Richard Smith [internet]. Disponible en: http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2007/708/11783 16003.html

… ante la pregunta: ¿qué se puede o debe hacer con las investigaciones engañosas?, respondió entonces el Dr. Smith: “Si encuentras un trabajo que tiene datos fraudulentos, es fundamental advertirlo y perseguirlo, más aún si lo has publicado en tu revista. Muchos editores se asustan por los problemas legales y no hacen nada. Pero, si no lo detienes, el estudio puede acabar apareciendo en otro sitio, como ya ha sucedido en alguna ocasión. Es más fácil hacer trampas en la Ciencia que en un casino”?

Sainz M. Entrevista a Richard Smith [internet]. Disponible en: http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2007/708/117 8316003.html

… creo que con esta columna doy por terminado, por el momento, la revisión sobre las vacunas, dejando temporalmente entre el tintero importantes opiniones y reflexiones sobre las vacunas contra influenza, rotavirus y VPH? … en las próximas columnas, me dedicaré tal vez por un tiempo a otros temas, quizá menos complicados pero igualmente interesantes, para retomar más tarde el de las vacunas faltantes?

Volumen 13 Número 2

1:D

7: D

13 : E

2: C

8: C

14 : A

3: E

9: D

15 : D

4: A

10 : B

16 : C

5: B

11 : A

17 : E

6: A

12 : B

18 : C

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