Actualización en alergia al huevo y vacunas. Mitos y realidades by Sociedad Colombiana de Pediatría

Actualización en alergia al huevo A

y vacunas. Mitos y realidades y

Carlos E. Olmos Olmos, MD, MPH Especialista en Alergia e Inmunología, Reumatología Pediátrica Director Unidad de Alergia e Inmunología, Cayre IPS y Fundación Profesor titular de Pediatría, Universidad del Rosario/Militar

Juan Pablo Rojas, MD Pediatría, Fellow de Infectología Pediátrica Universidad El Bosque

Catalina Gómez Parada, MD Médica de investigación en la Unidad de Alergia e Inmunología, Cayre IPS y Fundación

Objetivo principal Presentar una revisión actualizada, útil y práctica acerca de la alergia al huevo, la tolerancia oral y su relación con las vacunas.

Objetivos específicos • Reconocer el comportamiento clínico de la alergia al huevo. • Conocer los mecanismos de reactividad de alergia al huevo. • Entender la importancia de reintroducción oral al huevo y conocer la forma de realizarla. • Aprender las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas con proteínas de huevo en pacientes con alergia al huevo: triple viral, influenza y fiebre amarilla.

Introducción La alergia al huevo es la alergia alimentaria más frecuente en la infancia, desencadenada por factores genéticos y ambientales. La prevalencia

de alergia al huevo en la población se estima que es del 1-2%, aumentando progresivamente su tasa en el mundo, desarrollándose en niños con historia de eczema atópico u otras alergias alimentarias (ej., leche de vaca). Es relevante conocer la alergia al huevo por la posible progresión a la sensibilización hacia los aeroalérgenos y a asma con los años. El huevo es una fuente de alimentación importante en nuestro medio, incluyendo un rango variable de productos alimentarios manufacturados. Es indispensable conocer el comportamiento clínico de la alergia al huevo para no suspender innecesariamente su consumo y saber la forma de reintroducirlo de nuevo a la dieta, seleccionando pacientes adecuadamente, pues es una fuente fundamental de hierro y de aminoácidos esenciales, indispensables en la nutrición del niño, y de adquisición de proteínas de alto valor biológico. Se deben conocer las indicaciones y las contraindicaciones claras de las vacunas que

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contienen proteínas de huevo en los pacientes con historia de alergia al huevo, aprendiendo el riesgo-beneficio de su aplicación.

¿Cómo se produce la alergia al huevo? La alergia al huevo es el resultado de una ruptura en la tolerancia inmunológica. Muchos factores, como la ruta de exposición, características del antígeno y la genética, contribuyen al desarrollo de la tolerancia. Cuando hay defecto en la tolerancia oral, se desarrolla una respuesta inmune al alérgeno específico, predominando Th2 con la producción de anticuerpos IgE específica al alérgeno alimentario. Las células Th2 secretan IL-4 e IL-13 que producen IgE y esta se une a su receptor de alta afinidad (FceRI) que se encuentra en la piel y en el tejido mucoide. Al ingerir posteriormente el alimento al cual se ha sensibilizado, se desencadena una respuesta alérgica por reacción cruzada de receptores IgE que están sobre los mastocitos, se genera su granulación y se libera su contenido, como la histamina, leucotrienos y prostaglandinas, que son las sustancias responsables de los síntomas alérgicos, por ejemplo, la urticaria, angioedema, vómito, diarrea, sibilancias y anafilaxia. La alergia a la proteína del huevo aparece por dos tipos de reacciones inmunológicas: una de tipo anafiláctico o inmediata, mediada por IgE, y la otra, no mediada por IgE (retardada o tipo 4), mediada por células del tipo de los linfocitos T, sensibilizadas.

Alérgenos de huevo y sus epítopes Se han descrito cinco principales alérgenos en el huevo que se designan como Gal d 1-5. La clara de huevo contiene varias proteínas alergénicas, como el ovomucoide (Gal d 1; 11%), que es una glicoproteína de 28 kDa de 186 aminoácidos, siendo su proteína inmunodominante;

ovoalbúmina (Gal d 2, 55%), ovotransferrina (Gal d 3, 12%), lisozima (Gal d 4, 3%) y ovomucina (4%). La albúmina sérica de pollo (Gal d 5) es el alérgeno principal de la yema de huevo. La clara representa la fracción de albúmina del huevo y contiene más proteínas alergénicas que la yema, la ovoalbúmina es la proteína más abundante (65-68%). Los anticuerpos IgE pueden ser dirigidos hacia epítopes secuenciales o conformacionales. Hay estudios en donde se observó que la persistencia de la alergia al huevo está asociada con aumento de IgE sérica ovomucoide específica contra epítopes secuenciales3. Los diferentes alérgenos son importantes en la hipersensibilidad del huevo, la antigenicidad de estos depende de la resistencia al calor, enzimas digestivas, al igual que la presencia de epítopes IgE específicos sobre las proteínas o péptidos, y la predisposición genética. Algunos alérgenos del huevo son menos estables al calor que otros, debido a que el calor reduce la antigenicidad de los alérgenos, como el ovomucoide y la ovoalbúmina; muchas personas con alergia al huevo pueden tolerar el huevo horneado o cocinado extensivamente, por estos epítopes lábiles al calor de ovoalbúmina, que reducen la IgE posterior a la desnaturalización con calor (ver figura 2). Sin embargo, el calor no afecta a la lisozima, la cual conserva la capacidad de generar niveles significativos de IgE en el huevo cocinado, incluso posterior a exposición a altas temperaturas.

¿En quién se produce la alergia al huevo? La alergia al huevo usualmente se presenta en la segunda mitad del primer año de vida, con una edad media de 10 meses, coincidiendo con el rango de edad que se expone al huevo en la dieta usualmente3. Los niños que recibieron lactancia materna se pueden exponer a las proteínas del huevo a través de la leche CCAP  Volumen 14 Número 2 

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materna, debido a la transferencia de las proteínas en líquido amniótico y leche materna. Este contacto temprano del sistema inmune fetal genera una respuesta inmune temprana y, si es genéticamente susceptible, predispone a sensibilización alérgica. Las reacciones alérgicas más comunes son cutáneas y ocurren a los 30 minutos de contacto o ingesta por reacción mediada por IgE, como el eritema, la urticaria y el rash eczematoso, en el 90% de los niños. La mayoría de las reacciones suceden con la primera exposición conocida al huevo en niños sensibilizados con dermatitis atópica. La anafilaxia con el huevo se da en menos del 1% de todas las anafilaxias en niños.

Dermatitis atópica La sensibilización al huevo se asocia con dermatitis atópica, principalmente en niños que desarrollan eczema en el primer año de vida. La sensibilización al huevo se ha mostrado con dermatitis más severas, persistentes, y el nivel de sensibilización se ha correlacionado con la severidad de la enfermedad. Puede presentar exacerbación retardada de dermatitis atópica (24 horas posingesta) en niños sin evidencia de sensibilización al huevo por reacciones alérgicas mediadas por células T.

Asma La alergia al huevo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma, se ha descrito que tener los niveles séricos altos de anticuerpos de tipo IgE a ovoalbúmina al año de edad es un predictor de asma (sensibilidad 64% y especificidad 74%).

Síntomas gastrointestinales Los síntomas gastrointestinales pueden ser dolor abdominal y vómito en el 40-50% de los casos. Una minoría de pacientes con alergia al huevo puede presentar síntomas gastrointestinales

como proctocolitis alérgica o esofagitis eosinofílica mediada por IgE, o mediada por células o ambas. Es raro el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas alimentarias causadas por el huevo, pero en pacientes con esofagitis eosinofílica el huevo es considerado como un alérgeno alimentario importante. Tabla 1. Manifestaciones clínicas de alergia al huevo en 207 niños Manifestaciones clínicas

Urticaria/rash

67 (32,4%)

Angioedema facial

24 (11,6%)

Anafilaxis

18 (8,7%)

Tos/estridor

7 (3,4%)

Sibilancias

11 (5,3%)

Vómito

7 (3,4%)

Irritabilidad/dolor

10 (4,8%)

Rinorrea/estornudo

3 (1,4%)

Dermatitis atópica

170 (82,1%)

Nunca ingirió huevo

104 (50,2%)

Fuente: adaptada de Heine RG, Laske N, Hill DJ. The diagnosis and management of egg allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(2):145-52.

¿Cómo se reconoce la alergia al huevo? A pesar de que la prueba de oro para el diagnóstico de alergia al huevo es el reto alimentario controlado con placebo, doble ciego, se considera que es suficiente el reto alimentario abierto en la práctica clínica4. Las reacciones alérgicas pueden ocurrir con un bocado único de huevo cocinado (alrededor de 70 mg de proteína de huevo).

Prueba de reto oral La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica propuso para realizar la prueba de reto oral iniciar con dosis de 1 mg de proteína de huevo, seguida de duplicación de dosis cada 15-30 minutos, observando

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angioedema, inflamación del labio, urticaria o reacciones sistémicas; si no ocurren reacciones adversas en los primeros días del reto, se puede continuar su ingesta por siete días para permitir la detección de reacciones cutáneas o gastrointestinales retardadas.

Inmunoglobulina E específica El nivel de IgE sérica específica para huevo asociado a las reacciones alérgicas clínicas al huevo se ha descrito por encima de 6 kUA/I con el 95% de especificidad, sin embargo, este valor de corte es variable según los estudios. Pero parece claro que el nivel significativamente elevado se asocia con la severidad de las reacciones alérgicas, y la IgE específica contra los epítopes secuenciales parece estar asociada con persistencia de la alergia. En un estudio, se demostró que el nivel de IgE específica de 2,5 kUA/l tiene valor predictivo negativo del 89% y valor predictivo positivo del 44%, sensibilidad del 87% y especificidad del 48%. Los síntomas en pacientes con IgE específica < de 2,5 kUA/l son más leves y responden a antihistamina oral; no obstante, al aumentar el corte del nivel de IgE específica a 10, el valor predictivo negativo disminuyó al 71%, pero con ascenso de especificidad al 94%.

Prueba cutánea de alergia o ‘prick test’ Las pruebas cutáneas de alergia (PCA) con un diámetro > 5 mm en menores de dos años y > 7 mm en niños mayores de dos años se asocian con un 100% de predicción de reacciones alérgicas al huevo ligeramente cocinado. Aunque hay estudios en donde no es clara la relación entre los hallazgos clínico-paraclínicos, se podría decir que el tamaño de diámetro de PCA es el mejor marcador de desenlace al huevo horneado comparado con el nivel de IgE específica. El reto diagnóstico se considera útil cuando se cree que el paciente pasará el reto sin reacciones adversas, alrededor del 50%. En algunos

estudios, se describe la utilidad diagnóstica de la prueba cutánea de alergia con diámetro de reacción de 3 mm con IgE sérica específica a la clara del huevo baja de 2,5 kIU/l, que se asocia con el 50% de probabilidad de tolerar el huevo.

Prueba de parche Es una prueba cutánea que ayuda a estimular la respuesta inmune mediada por las células cutáneas posterior al contacto cutáneo prolongado (48 horas) con el alérgeno alimentario. En la alergia al huevo, se puede usar para definir manifestaciones cutáneas no mediadas por IgE al huevo con PCA negativa con eczema, después de ingerir alimentos que contienen huevo o leche materna. También puede ser útil para comprobar la asociación de alergia alimentaria con esofagitis eosinofílica.

¿Cuáles alimentos contienen huevo? • Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, cremas, caramelos, golosinas. • Productos de pastelería: bizcochos, galletas, pasteles, hojaldres. • Salsas (mayonesa). • Gelatinas. • Algunos cereales de desayuno. • Pasta al huevo. • Embutidos, salchichas, patés. • Como componente de otros alimentos, puede estar etiquetado como lecitina (excepto de soya), lisozima, albúmina, coagulante, emulsificante, globulina, livetina, ovoalbúmina, ovomucina, ovomucoide, ovovitelina, vitelina, E-161b (luteína, pigmento amarillo).

Manejo Históricamente el tratamiento de alergia al huevo se basó en evitar alimentos que contengan huevo en la dieta y acceso rápido a epinefrina. La eliminación de huevo en la dieta materna puede ser útil en lactantes con leche materna con eczemas severos, persistentes o recurrentes, CCAP  Volumen 14 Número 2 

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y evidencia de sensibilización al huevo posterior a ingesta materna de huevo.

Reintroducción del huevo cocinado La alergia al huevo se resuelve relativamente rápido durante la infancia temprana en comparación con otras alergias alimentarias, como al maní. La alergia al huevo cocinado se solventa más tempranamente que la alergia al huevo no cocinado. La historia natural de alergia al huevo es, en la mayoría de los casos, una resolución espontánea en el tiempo. La edad de pacientes entre 0,5-25 años mostró el 70% de tolerancia al reto con huevo bien cocinado; tras un reto negativo, se pudo reintroducir huevo bien cocinado a la dieta con buena tolerancia y sin efectos adversos en el crecimiento, en alergia o permeabilidad intestinal. La tolerancia se desarrolla del 37-66% a los 10 años, del 61-86% a los 14 años y del 80-95% a los 18 años de edad. La tolerancia al huevo bien cocinado se logra dos veces más rápido que al huevo crudo, con una diferencia considerable de tiempo de tolerancia al huevo bien cocinado de 5 años y de 10 años al huevo crudo. Es importante resaltar que la resolución puede ocurrir en niños grandes, por lo tanto, a pesar de un reto positivo, el intento de reintroducción se debe continuar. La proporción del huevo en la comida es muy pequeña para la reintroducción de huevo bien cocinado (muffin), y la reintroducción de huevo ligeramente cocinado se debe realizar en niños que ya han tolerado huevo bien cocinado en su dieta. Existen dos formas de reintroducción de huevo bien cocinado, uno en el domicilio y el otro con el uso de protocolos de reto. En la forma de reintroducción domiciliaria, la dosis se introducen lentamente en varios días y la

cantidad de alérgeno es baja. El inicio de reacción durante el reto es rápido, y la mayoría de los síntomas aparecen en los primeros 30 minutos de la ingesta, con urticaria y/o angioedema (en minutos) en más del 90% de los casos y síntomas gastrointestinales en el 10-44% (en 2 horas) de los casos; la mayoría de las reacciones son de forma leve. Las reacciones más severas, como síntomas respiratorios significativos, varían del 2-34% en los estudios de reto, pero se han usado huevos crudos o ligeramente cocinados. Un régimen cuidadoso secuencial utilizando inicialmente huevo bien cocinado, luego huevo ligeramente cocinado, sugiere una mejor tolerancia. Pacientes con alergia severa al huevo y asma requieren supervisión en un ámbito hospitalario o controlado para el reto. La realización del reto también podría mejorar la calidad de vida de las familias, ya que se ha observado en algunos estudios que esto disminuye la ansiedad o estrés de los padres.

Inmunoterapia oral Se refiere al tratamiento de la enfermedad por modulación de la respuesta inmune. El mecanismo exacto que logra la tolerancia a través de la inmunoterapia no es claro, sin embargo, parece que altera la respuesta de las células T hacia el alérgeno, desviando la respuesta por Th2 a la respuesta por Th1 e inducción de células T reguladoras, que pueden ser naturales (derivado de timo) o inducidas (antígeno específico), las cuales pueden suprimir las respuestas inmunes por diferentes mecanismos, como secreción de IL-10 y factor de crecimiento transformante-b. Se administran pequeñas cantidades de alérgenos de forma gradual y regular por ingesta oral, para inducir desensibilización y luego, con el tiempo, inducir tolerancia al alérgeno. Se lleva a cabo en un ámbito monitorizado, en donde la dosis de alérgeno se aumenta gradualmente

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hasta llegar a la dosis objetivo; después, se continúa dosis de mantenimiento en el domicilio. El protocolo de inmunoterapia oral consiste en tres fases: dosis inicial de escalonamiento, de construcción y de mantenimiento, en las cuales los pacientes ingieren más de 2 g de polvo de clara del huevo por día, que es equivalente a 1 /3 de un huevo, evitando consumo de otros productos que contengan huevo durante el período de esta terapia.

¿Cuáles son las vacunas relacionadas con el huevo y sus verdaderas contraindicaciones?

Muchos estudios están a favor de la inmunoterapia oral por proveer protección en la mayoría de los niños con alergia al huevo, lo que eleva el umbral de reacción y representa una intervención terapéutica prometedora para la alergia alimentaria. Es un tema nuevo, en estudio y extenso, que no es objeto de revisión en este artículo.

En el Plan Ampliado de Inmunización (PAI) colombiano, se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo:

Factores de pronóstico La persistencia de la alergia al huevo se ha asociado con IgE sérica específica al huevo, elevada (> 50 kUA/l), presencia de enfermedad atópica o coexistencia de otras alergias alimentarias. Los factores de pronóstico para la tolerancia al huevo se han descrito como la edad temprana en el momento del diagnóstico, síntomas leves posteriores a la ingesta de huevo, diámetros menores en la PCA, niveles bajos de IgE sérica específica al huevo y mayor tasa de descenso de nivel de IgE sérica específica al huevo en el tiempo. Una vez lograda la tolerancia, se aconseja la ingesta regular del huevo para prevenir desensibilización.

¿Las vacunas por sí solas producen alergia? No, las alergias descritas con las tres vacunas que contienen huevo son a los constituyentes y no al agente inmunizante, en personas genéticamente susceptibles. (Se recomienda ver el artículo de vacunas y alergia de esta misma edición).

El conocimiento, las actualizaciones y el estar en una posición siempre a favor de la vacunación evitarán las consecuencias de la no vacunación en la población infantil.

1. Vacuna de la fiebre amarilla 2. Vacunas antigripales 3. Vacuna triple viral: sarampión, paperas y rubeola (SPR)

Todas tienen un medio de cultivo que contiene embrión de pollo. Se desconoce con exactitud la cantidad de proteínas de huevo presentes en la vacuna de fiebre amarilla (se ha descrito que es la que más contiene); la antigripal tiene menos de 1-2 ng y la triple viral tiene menos de 1 ng. La Academia Americana de Pediatría (AAP) establece que las reacciones menos severas al huevo no contraindican la inmunización y los niños se pueden vacunar sin hacer test en piel.

Triple viral Se han descrito previamente controversias en la seguridad de la inmunización contra triple viral en niños con alergia al huevo, sin embargo, se ha demostrado que estos se pueden vacunar con seguridad contra esta tríada de enfermedades. Estudios posteriores han demostrado que las reacciones alérgicas fueron causadas por otros componentes, como la gelatina o neomicina, ya que la vacuna no contiene cantidad significativa de proteína del huevo detectable; además, se cultiva en células de fibroblastos derivadas del embrión de pollo y no en el embrión de pollo.

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La triple viral, por lo tanto, no está contraindicada en alergia al huevo y no se requiere test en piel para utilizar la vacuna. En uno de los estudios más grandes con la vacuna SPR (Patja et al.), se evidenció que la vacunación provocó 1 caso de anafilaxia, 1 caso de urticaria y 0,3 síntomas de asma por 100.000 inyecciones. De las muestras de suero de 36 individuos con reacciones inmediatas o no inmediatas a la vacuna SPR, el 13,9% contenía IgE específica a la gelatina; el 25,0%, al huevo; el 22,2%, al pollo; y el 47,2%, a la leche de vaca. Otros análisis han informado de la presencia de trazas de proteínas de huevo, la mayoría ovoalbúmina, que no son suficientes para causar reacciones alérgicas adversas. El Comité de Alergia Alimentaria de la Sociedad Americana de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica recomienda: 1. Todos los niños con alergia al huevo pueden ser vacunados en su centro de vacunación y deben permanecer 60 minutos después. 2. Solo en los casos de reacciones anafilácticas se recomienda la vacunación en centro hospitalario. 3. La vacuna solo se contraindica en reacción anafiláctica en una dosis previa o a sus componentes (gelatina, neomicina, etc.).

Influenza La vacuna de la influenza y de fiebre amarilla sí podría causar alguna reacción de hipersensibilidad, dado que se cultivan en el líquido extraembriónico de los embriones de pollo, con variación importante en el nivel de ovomucoide-ovoalbúmina entre las diferentes casas comerciales. En 1976, en los Estados Unidos se reportaron 11 episodios de anafilaxia no fatal seguidos a la administración de más de 48 millones de dosis de vacuna de influenza y 1 caso de anafilaxia fatal. Se considera que el episodio previo de anafilaxia al huevo es una contraindicación a la inmunización con la vacuna de influenza. Las guías de Current Joint Task Force sugieren que la mayoría de los pacientes con alergia al

huevo podrían recibir con seguridad la vacuna de la influenza y hay estudios que muestran la tasa de reacción a la vacuna en un 0-6,2%. La Asociación Americana de Pediatría apunta que la aplicación con dosis única, apropiada para la edad, es bien tolerada en casi todos los pacientes con alergia al huevo, y no recomienda el uso de protocolos de estudios cutáneos o reto dividido en dos pasos. Se deben vigilar reacciones leves, como la urticaria, y reacciones severas, como cambios cardiovasculares, síntomas respiratorios y/o gastrointestinales, o reacciones que requieran el uso de epinefrina. Se recomienda: 1. Disponibilidad y adecuado equipo de reanimación. 2. Hay buena tolerancia al contenido de ovoalbúmina > de 0,7 mcg/0,5 ml por dosis de vacuna. 3. Vigilar al paciente por 30 minutos posterior a inmunización. 4. En los niños que requieran segunda dosis, hacer uso de la vacuna de la misma casa comercial de la vacuna previa.

En diferentes estudios, en donde se evaluaron 4.315 pacientes con alergia al huevo, incluyendo 656 con reacciones severas a la ingestión de huevo y teniendo en cuenta las dosis de refuerzo, fueron administradas 4.872 dosis de vacuna contra la influenza a estos pacientes. No se informó de reacciones anafilácticas. Algunos desarrollaron urticaria o sibilancia leve, sin embargo, la tasa de estas reacciones fue similar en los pacientes control sin alergia al huevo. Estas reacciones escasas no fueron más frecuentes en pacientes que tenían pruebas cutáneas positivas a la vacuna en comparación con los que tenían pruebas cutáneas negativas. La vacuna se toleró igualmente bien tanto si se administró en dosis divididas como en una sola dosis. Según los fabricantes, todas las vacunas contra la influenza contienen menos de 1 µg de ovoalbúmina por 0,5 ml de dosis. Es por esto por lo que la cantidad de proteína de huevo presente en la vacuna no es lo suficientemente alta como para inducir una reacción. La cantidad mínima

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de proteína de huevo reportada para provocar una reacción alérgica es 130 µg. A partir del año 2011, tanto el Comité Asesor del Centro de Control y Prevención de Enfermedades sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por su sigla en inglés) como el Comité de la Academia Americana de Pediatría (AAP) comenzaron a recomendar que los pacientes alérgicos al huevo deben recibir vacunas contra la influenza anual: “Aunque la vacuna antigripal trivalente (TIV) (ahora llamada la vacuna antigripal inactivada IIV) y la vacuna contra la influenza viva atenuada (LAIV) se producen en huevos, los datos recientes han demostrado que la vacuna contra la gripe administrada en una dosis única, a la edad adecuada, es bien tolerada por casi todos los vacunados que tienen alergia al huevo”. Los enfoques conservadores, como las pruebas cutáneas o una vacunación realizada en dos pasos, ya no se recomiendan. Recientemente se han introducido dos nuevas vacunas contra la influenza que no se cultivan en huevos. Una se compone de virus cultivados en cultivo celular y la otra de proteínas de hemaglutinina recombinante, producida en una línea celular de insecto. No hay ninguna referencia de la alergia al huevo en los prospectos de cualquiera de estas dos vacunas. La vacuna basada en cultivo celular está aprobada para pacientes de 18 años de edad y mayores. La vacuna recombinante está aprobada para pacientes de 18 a 49 años de edad. Estas vacunas son alternativas aceptables para adultos alérgicos al huevo; sin embargo, esto constituye una pequeña fracción de la población de pacientes alérgicos al huevo, la mayoría de los cuales son niños. La seguridad y eficacia de estas nuevas vacunas no se han demostrado en los pacientes más jóvenes, y las respuestas de anticuerpos a la vacuna recombinante en niños de 6 meses a 3 años fueron menos que las generadas a una vacuna contra la influenza normal.

Las recomendaciones del ACIP y la AAP para la temporada de gripe 2013-2014 se resumen en la figura 3. Aunque todos los estudios publicados hasta la fecha han examinado la seguridad de las vacunas antigripales inactivadas (IIV) en pacientes alérgicos al huevo, la LAIV para la administración intranasal contiene menos de 0,24 µg de ovoalbúmina por 0,2 ml de dosis, por lo que no se espera que cause reacciones en pacientes alérgicos al huevo.

Fiebre amarilla La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna, incluyendo al huevo o a los productos del huevo. Los pacientes que toleran huevos o sus productos podrían recibir la vacuna. Dado el riesgo de anafilaxia, incluso en personas sin historia de reacciones a los componentes de la vacuna, se debe vigilar por 15 minutos posterior a su administración y tener disponible la epinefrina (1:1.000) en caso de reacciones serias. Es la vacuna que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene y se han descrito reacciones anafilácticas en personas alérgicas conocidas o, incluso, en personas de las que no se conoce su condición de alergia al huevo, por lo cual está contraindicada en las personas alérgicas al huevo.

¿Cuáles son las reacciones alérgicas a las vacunas? Las reacciones anafilácticas a las vacunas son raras, pero ocurren y se han reportado para casi todas ellas. Las reacciones son más a menudo a los componentes de la vacuna en lugar de a los componentes microbianos de esta, sin embargo, en la mayoría de los casos, el ingrediente específico desencadenador de la reacción no puede ser definitivamente identificado.

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Dependiendo del diseño del estudio y del tiempo de inicio de los síntomas después de la inmunización, las tasas de reacciones variaron de 0,65 casos/millón de dosis (95% intervalo de confianza: 0,21 a 1,53) a 1,53 casos/millón de dosis (IC del 95%: 0,04 a 8,52) cuando existía alergia previa adicional.

• Síntomas nasales y oculares: congestión nasal, rinorrea, sibilancias, eritema, prurito, ojos aguados. • Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, palpitaciones, pérdida de consciencia. • Gastrointestinal: náusea, vómito, diarrea.

La mayoría son reacciones tipo I IgE-dependiente, que son las de importancia. Pero hay otros tres tipos menos frecuentes que son mediados por mecanismos no dependientes de IgE.

Signos y síntomas de solo uno de los sistemas listados anteriormente.

IgE-dependientes Las reacciones mediadas por IgE conllevan el riesgo de anafilaxia que amenaza la vida si el paciente está expuesto nuevamente a la misma vacuna. Anafilaxia: mediada por moléculas altamente reactivas liberadas de los mastocitos y los basófilos. La reacción anafiláctica es la reacción más seria como manifestación de hipersensibilidad inmediata y se caracteriza por ser repentina, amenazante y de afectación sistémica. Los síntomas (sistémicos o localizados) ocurren de minutos a horas dependiendo del grado de sensibilización y de la tasa a la cual los antígenos entran a la circulación. Se ha establecido como un tiempo de referencia para hacer una reacción a una vacuna tipo anafiláctica con o sin shock hasta cuatro horas. Según el tiempo de la reacción, podemos clasificarla así: 1. Caso probable de anafilaxia Reacción que se manifiesta hasta cuatro horas posterior a la vacuna, incluye signos y síntomas de más de uno de los siguientes sistemas: • Dermatológicos: prurito, urticaria, angioedema, flushing. • Respiratorios: disnea, broncoespasmo, edema glótico, faríngeo, dificultad respiratoria.

2. Caso posible de reacción anafiláctica

Signos y/o síntomas de más de uno de los sistemas listados anteriormente, pero que ocurre después de cuatro horas de haber hecho la vacunación.

IgE no dependientes 1. Reacción tipo II 2. Reacción de Arthus Esta usualmente se desarrolla de 6 a 12 horas en la presencia de altos niveles de anticuerpos o varios días después (enfermedad del suero). Hay una inflamación aguda resultante que puede llegar a una destrucción tisular significante. Las manifestaciones más frecuentes son artritis y fiebre, pero son autolimitadas. 3. Reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV

¿Qué preguntas realizar en el abordaje del paciente con posible reacción a una inmunización previa? 1. ¿Fue la reacción mediada por IgE en relación con los signos, síntomas y el tiempo de aparición? Por ejemplo, el paciente con una historia de urticaria, angioedema e insuficiencia respiratoria a los cinco minutos después de la administración de la vacuna; siendo muy diferente al paciente

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que experimenta un exantema no específico 24 horas después de la administración de la vacuna. 2. ¿El paciente experimentó algún tipo de reacción a las vacunas anteriores? Si es así, esto podría ayudar a centrar la evaluación sobre los componentes de vacunas específicas. 3. ¿El paciente necesita dosis adicionales de esta u otras vacunas con componentes comunes? Si el paciente no necesita dosis adicionales de la vacuna, no se precisa ninguna evaluación adicional. No obstante, es importante tener en cuenta si su

reacción lo pone en mayor riesgo de problemas futuros con otras vacunas o alimentos, en cuyo caso una evaluación a fondo puede ser necesaria, incluso si no se requieren más dosis de la vacuna sospechosa.

Con estas preguntas, cada paciente puede ser abordado de forma individual utilizando una adecuada historia clínica, pruebas de laboratorio y siendo cauteloso en la administración de las vacunas necesarias.

¿Cuáles pruebas solicitar en el caso del paciente con posible reacción a una inmunización? Tabla 2. Ejemplos de pruebas utilizadas para evaluar vacunas específicas sospechosas de causar reacciones alérgicas Vacuna

Prueba cutánea

IgE específica

DTaP

DTaP, DT, toxoide tetánico, gelatina

Gelatina

Hepatitis B

Hepatitis B, levadura

Levadura

Influenza

Influenza, huevo, gelatina

Huevo, gelatina

Sarampión, paperas, rubeola (SPR)

SPR, sarampión, paperas, rubeola, huevo, gelatina

Huevo, gelatina

Varicela zóster

Varicela, gelatina

Gelatina

Fiebre amarilla

Fiebre amarilla, huevo, gelatina

Huevo, gelatina

Fuente: adaptada de Wood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(6):521-6.

Resumen La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más comunes en la población infantil, en la mayoría de los casos no es una amenaza para la vida. El único método aceptado para verificar el diagnóstico de hipersensibilidad alimentaria es el reto alimentario. Se considera que la alergia al huevo tiene un buen pronóstico y la mayoría de los niños

desarrollarán tolerancia con el tiempo; un nivel de IgE mayor de 50 kU/l se ha considerado como marcador de alergia persistente y pobre tolerancia antes de los 18 años de edad. La vacuna triviral no está contraindicada en alergia al huevo a menos que haya presentado una reacción de anafilaxia a una dosis previa. La vacuna contra la fiebre amarilla está contraindicada en alergia al huevo.

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Figura 1. Algoritmo de manejo Historia compatible con anafilaxia, antecedentes de anafilaxia a dosis previa de la vacuna o a comidas, especialmente huevo, pollo o gelatina Si ¿Hay necesidad en el futuro de otra dosis de esta u otras vacunas con componentes comunes? Incierto

Sí

Chequear para verificar niveles de anticuerpos específicos que sean protectores

No Considerar al paciente como alérgico y no hacer más pruebas en el futuro

Hacer tests en piel con la vacuna y sus componentes, incluyendo huevo, pollo y gelatina

Test positivo

Test negativo

Dar la vacuna en dosis progresivas y estar preparado para tratar anafilaxia

Dar la vacuna como es lo usual y observar por una hora

Fuente: tomado y adaptado de Adkinson F Jr, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Simons ER, Holgate ST, et al. Middleton’s allergy. Principles and practice. 6th ed. Elsevier Inc.; 2014.

Figura 2. IgE específica clara de huevo crudo y cocinado en siete pacientes con alergia a huevo kD

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Patient 5

Patient 6

Patient 7

250 100 75 50 37 25 15

1 2 3 4

La respuesta de IgE a 34-50 kD (banda de ovomucoide y ovoalbúmina de clara de huevo hervida –30 min–) disminuyó significativamente en comparación con calefacción de clara y otras primas. Carril 1: clara de huevo primaria. Carril 2: clara de huevo frito. Carril 3: clara hervida durante 10 min. Carril 4: clara hervida durante 30 min. Carril 5: clara al horno a 170°C durante 20 min. Fuente: Shin M, Han Y, Ahn K. The influence of the time and temperature of heat treatment on the allergenicity of egg white proteins. Allergy Asthma Immunol Res 2013;5(2):96-101.

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Figura 3. Las recomendaciones del ACIP y la AAP para la temporada de gripe 2013-2014. IIV: vacuna antigripal inactivada. RIV3: vacuna recombinante trivalente

¿El paciente puede comer huevo sin presentar alguna reacción?

Sí

¿Despues de comer huevo y/o alimentos que contienen huevo, el paciente solo presenta urticaria?

Sí Si

Administre RIV3, si el paciente tiene entre 18-49 años o administre IIV y observe durante 30 minutos al paciente

Administre la vacuna según esquema

Después de comer huevo y/o alimentos que contienen huevo, el paciente presenta:

Cambios cardiovasculares alteraciones respiratorias síntomas gastrointestinales Alguna reacción que requirió administración de adrenalina o atención médica urgente

Administre RIV3, si el paciente tiene entre 18-49 o refiere al inmunólogo/alergólogo

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Lecturas recomendadas 1. Clark A, Islam S, King Y, Deighton J, Szun S, Anagnostou K, et al. A longitudinal study of resolution of allergy to well cooked and uncooked egg. Clin Exp Allergy 2011;41(5):706-12.

13. Nowak-Wegrzyn A, Fiocchi A. Rare, medium, or well done? The effect of heating and food matrix on food protein allergenicity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9(3):234-7.

2. Olmos C, Angarita D, Rivera L. Alergia al huevo y vacunas. CCAP;7(4):29-37.

14. Yavuz ST, Sahiner UM, Sekerel BE, Tuncer A, Kalayci O, Sackesen C. Anaphylactic reactions to measles-mumps-rubella vaccine in three children with allergies to hen’s egg and cow’s milk. Acta Pædiatr 2011;100(8):e94-6.

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15. Wood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(6):521-6. 16. Wood RA, Berger M, Dreskin SC, Setse R, Engler RJ, Dekker CL, et al. An algorithm for treatment of patients with hypersensitivity reactions after vaccines. Pediatrics 2008;122(3):e771-7. 17. Fung I, Spergel JM. Administration of influenza vaccine to pediatric patients with egg-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2012;129(4):1157-9. 18. Andersen DV, Jorgensen IM. MMR vaccination of children with egg allergy is safe. Dan Med J 2013;60(2):A4573. 19. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2011-2012. Pediatrics 2011;128(4):813-25. 20. Staples JE, Gershman M, Fischer M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-7):1-27. 21. Greenhawt MJ, Spergel JM, Rank MA, Green TD, Mansoor D, Sharma H, et al. Safe administration of the seasonal trivalent influenza vaccine to children with severe egg allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109(6):426-30. 22. Wood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(6):521-6. 23. Kelso JM. Drug and vaccine allergy. Immunol Allergy Clin North Am 2015;35(1):221-30. 24. http://www.who.int/vaccine_safety/es/ 25. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/122/3/e771 26. https://brightoncollaboration.org/public

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11. Usted está viendo a un niño de tres años de edad en el control del niño sano. Sus padres le dicen que él presenta una erupción perioral leve a moderada y urticaria facial ocasional cuando come huevos revueltos, sin embargo, tolera comer productos de huevo al horno. Por lo siguiente, ¿cuál es la mejor estrategia para la vacunación contra la influenza para este niño?

A. una alergia al huevo es una contraindicación para la vacunación contra la influenza B. el niño puede ser vacunado con la vacuna antigripal inactivada y monitoreado por al menos 30 minutos C. el niño puede ser vacunado con la vacuna de la influenza viva atenuada y supervisado durante al menos 60 minutos D. el niño debe ser referido a un especialista en alergias para las pruebas antes de inmunización E. la vacunación debe posponerse hasta que el niño tenga la edad suficiente para recibir la vacuna antigripal inactivada

12. Los padres de un niño de 17 meses de edad llegan a su consultorio para la vacunación antigripal. El niño asiste a la guardería, presentó un episodio de otitis media aguda hace un mes, durante el cual tuvo una convulsión febril simple. Los padres también informan que, después de comer por primera vez huevos fritos, tuvo disnea, broncoespasmo, edema glótico, faríngeo, dificultad respiratoria, hipotensión, taquicardia, palpitaciones y pérdida de consciencia. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación para la vacuna contra la influenza?

A. antecedente de convulsiones febriles B. historia materna de síndrome de Guillain-Barré C. anafilaxia después de comer productos de huevo D. enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma) E. alergia a la amoxicilina

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13. Por definición es un caso de anafilaxia probable:

A. después de aplicada la vacuna, compromiso de más de dos de los sistemas como piel, aparato respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal B. reacción que ocurre minutos después con angioedema C. reacción que sucede hasta cuatro horas después de aplicada la vacuna con compromiso de más de un sistema (piel, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, síntomas nasales) D. broncoespasmo, dificultad respiratoria y angioedema dentro de las tres primeras horas

14. En consulta usted está viendo a un niño de 14 meses de edad, sus padres le informan que en un mes viajarán a la costa Atlántica colombiana de paseo; además, que el niño presenta erupción perioral moderada, edema y urticaria facial cuando come huevos fritos. ¿Cuál vacuna está contraindicada en este paciente?

15. ¿Cuáles pruebas solicitar en el caso del paciente con posible reacción a la vacuna triple viral?

A. triple viral B. fiebre amarilla C. influenza inactivada D. A, B, C son correctas

A. prueba cutánea para: sarampión, paperas, rubeola, huevo, gelatina. IgE específica para huevo y gelatina B. prueba cutánea para: hepatitis B, huevo, levadura y gelatina. IgE específica para gelatina C. prueba cutánea para: toxoide tetánico y levadura. IgE específica para gelatina D. prueba cutánea para: varicela y levadura. IgE específica para huevo y gelatina

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