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Iván de la Peña S., MD Residente de Pediatría, Universidad del Norte
Laura Gallón, MD Residente de Pediatría, Universidad del Norte
Laura Mendoza, MD Infectóloga pediatra, Hospital Universodad del Norte
Introducción Las infecciones osteoarticulares (IOA) representan una variedad de patologías de gran interés en la infancia, no solo por su frecuencia, sino por las importantes secuelas que un manejo inadecuado puede generar. Algunas son de características benignas –la sinovitis transitoria, por ejemplo– y otras representan una verdadera urgencia –la osteomielitis y la artritis séptica. Ante la importancia de un diagnóstico acertado y oportuno, realizaremos una revisión actualizada sobre las patologías más representativas en este grupo, haciendo hincapié en el
enfoque diagnóstico y en el manejo terapéutico desde el servicio de urgencias en sus diferentes escenarios clínicos.
Definiciones Sinovitis transitoria: es una condición autolimitada de etiología desconocida, atribuida frecuentemente a una infección viral, especialmente a una infección respiratoria superior, la cual puede ser un factor predisponente. Es una de las causas más comunes de dolor de cadera en la infancia, que puede llegar a generar confusión con infecciones piógenas. CCAP Volumen 15 Número 2
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Osteomielitis: la osteomielitis hace referencia a la infección que afecta el tejido óseo. Ha recibido diversas denominaciones a lo largo del tiempo, hasta la introducción del término osteomielitis, por Nelaton, en 1844. Comúnmente se encuentra asociada con bacterias piógenas, aunque también puede deberse a infecciones granulomatosas como la tuberculosis (TBC) o a infecciones por hongos (blastomicosis), las cuales se observan en pacientes con factores de riesgo específicos. Artritis séptica: esta se define como un proceso inflamatorio articular agudo producido por la invasión y el crecimiento de microorganismos piógenos. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o micoplasmas. Su diagnóstico establece una urgencia quirúrgica.
Epidemiología Las IOA son de especial importancia en pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia, con una prevalencia, en países desarrollados, de 22 casos/100 000 niños. El 50% de los casos se produce en los menores de 5 años de edad, y de estos, la mitad en menores de 2 años de edad. La incidencia entre osteomielitis y artritis séptica varía según la literatura revisada y las poblaciones descritas, siendo siempre mayor la incidencia de osteomielitis. En países desarrollados, se describe una incidencia para osteomielitis de 10 a 80/100 000 niños versus 4 a 10/100 000 niños en el caso de la artritis séptica. En general, hay una mayor frecuencia en el sexo masculino para todas las IOA. La sinovitis transitoria puede ocurrir en niños pequeños o adolescentes, siendo más frecuente entre los 3 y 8 años de edad. Es más común de forma unilateral (especialmente derecha), aunque también puede existir un compromiso bilateral. Se ha descrito un aumento del número de casos de osteomielitis hasta de 2,8 veces en los últimos 20 años, que se mantiene constante
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para la artritis séptica. Este cambio en la frecuencia se podría explicar por la mejora de las técnicas diagnósticas. En el caso de nuestro país, no encontramos datos sobre la incidencia de esta entidad. El compromiso observado en pacientes con osteomielitis suele ser unifocal y afecta, generalmente, a las metáfisis de huesos largos, en especial los que sostienen mayor peso como son: fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%) (figura 1). Figura 1. Representación gráfica del compromiso anatómico más frecuente en las infecciones osteoarticulares. Cabeza: <1% Maxilar: <1% Mandíbula: <1% Clavícula: 1% Escápula: <1%
Esternón: <1% Costillas: <1%
Húmero: 5% Vértebras: 2%-3% Pelvis: 9%-15% Cadera: 30%-27%
Antebrazo: 1%-4% Mano: 1%-2% Fémur: 24%-27%
Rodilla: 25%-40%
Rótula: <1% Tibia/peroné: 35%
Pie: 7%-11%
Tobillo: 23%
Fuente: modificada de: Arnold JC, Bradley JS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74.
En la artritis séptica, el compromiso es monoarticular hasta en un 90% de los casos, y afecta, en orden de frecuencia: rodilla (35%40%), cadera (25%-30%), tobillo (13%-15%), codo (10%) y hombro (5%). Las vértebras se afectan solo en el 1%-2% de los casos, especialmente en niños >8 años de edad. Las infecciones multifocales son más frecuentes en recién nacidos (RN) (40%), niños
con inmunodeficiencias o en aquellos con enfermedad causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a IOA Inmunodeficiencias primarias Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Las infecciones concomitantes (osteomielitis y artritis séptica) se pueden encontrar hasta en un 30% de los niños, siendo más frecuente en menores de 18 meses de edad, en quienes los vasos transfisiarios persisten (principalmente neonatos, en un 70%); siendo especialmente afectadas las articulaciones del hombro y de la cadera por la existencia además de metáfisis intraarticular, que puede generar compromiso en edades más avanzadas. Existe una serie de factores de riesgo que predisponen a la infección por agentes etiológicos específicos. Dichos factores son importantes a tener en cuenta a la hora de iniciar el manejo antibiótico y se encuentran resumidos en las tablas 1 y 2. Sin embargo, la gran mayoría de los casos se presenta en pacientes completamente sanos.
Etiología El agente que por excelencia se ha asociado con las IOA es el S. aureus. La tendencia a relacionar IOA con microorganismos Grampositivos, como vemos, tiene una base establecida. Sin embargo, desde hace algunas décadas y gracias a mejores técnicas de cultivo y al avance de las técnicas moleculares, el panorama epidemiológico de esta patología ha cambiado y nos ha obligado a pensar en Kingella kingae como una de las primeras causas de IOA en nuestros pacientes. Estudios recientes sugieren, a través del uso de métodos de diagnóstico molecular, que el K. kingae ha superado incluso al S. aureus como el patógeno más común en IOA, especialmente en los niños de 1 a 2 años de edad (figura 2). El K. kingae es un cocobacilo Gramnegativo, aislado por primera vez por Elizabeth O. King en 1960. La enfermedad invasiva se encuentra limitada a la infancia, principalmente menores
Hemoglobinopatías (drepanocitosis) Sepsis Traumatismos con bacteriemia (responsables del 30% de los casos de osteomielitis aguda) Varicela Cirugía (articular, intestinal y urinaria) Heridas penetrantes Infecciones cutáneas Hemodiálisis Diabetes Vacunación incompleta o ausente Durante el período neonatal Prematuridad Infecciones cutáneas Canalización umbilical o catéteres venosos centrales Infecciones: bacteriemia o fungemia Punción con lanceta en el talón Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
de 4 años de edad, siendo infrecuente antes de los 6 meses. Su comportamiento clínico y el difícil aislamiento microbiológico constituyen un reto médico en la actualidad. A pesar de los cambios epidemiológicos, en términos generales, el microorganismo más frecuentemente asociado con estas entidades en todos los grupos etarios continúa siendo el S. aureus. El S. aureus es un patógeno humano ubicuo, que se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. El descubrimiento y uso de la CCAP Volumen 15 Número 2
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Figura 2. Bacterias más frecuentemente identificadas en IOA mediante cultivos solamente (A) y cultivo más reacción en cadena de la polimerasa (B).
Tabla 2. Agentes etiológicos más frecuentes Edad
Otros organismos 17%
Estreptococo betahemolítico 8%
K. kingae 14%
S. pneumoniae 3% Otros 7%
S. pneumoniae 10% S. aureus 29%
S. aureus 44%
K. kingae 53%
<3 meses
S. aureus, S. agalactiae, E. coli
3 meses a 5 años
S. aureus, K. kingae, S. pyogenes
>5 años
S. aureus, S. pyogenes
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
Estreptococos betahemolíticos 15% A. Cultivo
Bacterias
Fisiopatología Osteomielitis aguda Desde su descripción inicial en 1959 por Trueta, son pocos los cambios descritos para esta patología. Se sigue reconociendo que la vía hematógena corresponde a la forma más frecuente de infección. El rico aporte vascular de la metáfisis asociado con mala circulación, escasez de células reticuloendoteliales, poros
Figura 3. Etapas fisiopatológicas de la osteomielitis aguda. B. Cultivo y RCP
RCP: reacción en cadena de la polimerasa. Fuente: modificada de: Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74.
penicilina, en la década de 1940, redujeron la mortalidad en un gran porcentaje; sin embargo, en poco tiempo, el S. aureus productor de betalactamasas apareció rápidamente a mediados de la década de 1940. En dicho momento, la meticilina surgió como una respuesta atractiva y eficaz. No obstante, los primeros reportes de (SARM) desde 1961, con resistencia cruzada a toda la clase de betalactámicos, fueron incrementándose rápidamente y se extendieron durante la década de 1980, principalmente en entornos de atención de salud. Desde entonces, el SARM no solo es endémico en los entornos hospitalarios, sino que, además, recientemente fueron reconocidos varios casos de SARM en la comunidad (SAMR-AC) entre niños y adultos que carecen de los factores de riesgo tradicionales, lo que en la actualidad ha dado lugar a uno de los mayores problemas de salud mundial. Desde
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sus reportes iniciales y definición por el CDC en el año 2000, se generó un gran debate sobre el inicio de antibióticos empíricos, sobre todo en pacientes comprometidos en su estado general, pues se ha visto que la mortalidad asociada con estos puede ser menor de 24 horas, lo que le deja al clínico poco tiempo para instaurar medidas eficaces. Las cepas del SAMR-AC tienen características microbiológicos únicas (perfiles de genes de exotoxinas: leucocidina de Panton-Valentine [PVL]) que inducen la lisis de los neutrófilos por formación de poros en sus membranas, así como patrones de resistencia particulares que deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el manejo antibiótico empírico. La lista de los agentes patógenos se completa en la tabla 2, donde los podemos observar por orden de frecuencia según el grupo etario.
Inflamación: Hay un aumento de la presión intraósea por presencia de exudado y agregación de polimorfonucleares. Clínicamente se manifiesta por dolor y sensibilidad local.
Supuración: El pus que se forma entre 48-72 horas es empujado hacia la superficie a lo largo de los canales de Volkmann por aumento de la presión intraósea, lo que eleva el periostio. Dicho pus puede ir a tejidos circundantes como las articulaciones, la piel y los tejidos blandos.
Necrosis: Resulta del aumento progresivo de la presión intraósea, sumado al levantamiento del periostio, que lleva a la formación del secuestro, el cual es un segmento de hueso muerto y despojado de irrigación rodeado de pus. Clínicamente puede encontrarse necrosis avascular de la epífisis, especialmente en la porción proximal del fémur y húmero.
Neoformación ósea: A los 10-14 días, partiendo de células madre mesenquimales, el periostio es regenerado. Esta capa densa de neoformación ósea que rodea al secuestro es lo que constituye el involucro.
Resolución: Esta fase ocurrirá si el proceso es interrumpido por el inicio de antibioticoterapia o drenaje quirúrgico del periostio.
Original de los autores.
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en el endotelio y afinidad de la pared celular bacteriana al cartílago, aunado a la bacteriemia transitoria, facilitan el ingreso y la proliferación de microorganismos, los cuales forman grandes colonias que ocluyen los capilares, lo que dificulta así la fagocitosis y penetración de los antibióticos. Estos focos iniciales en metáfisis óseas facilitan la diseminación hacia la médula ósea y cortical. Cinco etapas patológicas caracterizan la osteomielitis hematógena; estos cambios pueden verse detallados en la figura 3. Pocas veces se pueden desarrollar todas las etapas en un paciente, pues el inicio temprano de antibióticos altera el curso en su desarrollo. Otras causas menos frecuentes las constituyen las fracturas abiertas, las heridas punzantes, las mordeduras de animales o las infecciones contiguas como sinusitis, infecciones dentarias o mastoiditis. Recientemente, Labbé y colaboradores ofrecieron una nueva hipótesis a la visión fisiopatológica descrita por Trueta décadas atrás. En un ensayo clínico, lograron reunir 450 pacientes con osteomielitis aguda entre 1985 y 2004. En el primer día de dicho ensayo, se obtuvo una radiografía, una ecografía y una tomografía del miembro comprometido, que mostraron abscesos subperiósticos en una etapa temprana de la enfermedad. Teniendo en cuenta la fisiopatología basada en una lesión metafisiaria y el rápido hallazgo de compromiso cortical, estos autores proponen que el traumatismo local frecuente, asociado con una mayor vascularización de esta zona, podría ser la explicación a estos hallazgos, e indicaría que la zona inicialmente afectada es el área cortical. La repercusión clínica de estos hallazgos se centra en la necesidad más frecuente de cirugía temprana y la asociación de dichos abscesos con S. aureus con PVL positiva.
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Artritis séptica La mayoría de los casos se producen a partir de la siembra hematógena de organismos en la sinovia. Las endotoxinas bacterianas producen liberación de citocinas, migración leucocitaria y destrucción de la matriz del cartílago articular. El aumento de la presión intraarticular lleva a colapso vascular, fenómeno más frecuentemente presente en compromiso de articulación de cadera y hombro. La infección también puede provenir de focos contiguos, como en osteomielitis, o a partir de heridas penetrantes.
Manifestaciones clínicas Las IOA pueden clasificarse según el inicio y la duración de los síntomas: aguda (menor de 2 semanas), subaguda (mayor de 2 semanas aunque menor de 3 meses) y crónica (mayor de 3 meses). Los síntomas iniciales son inespecíficos. La irritabilidad, el malestar general, la hiporexia o la disminución de la actividad son algunos ejemplos encontrados especialmente en neonatos y lactantes menores. La cojera, la impotencia funcional y/o la limitación del movimiento constituyen los principales hallazgos y llevan a la adopción de posturas antiálgicas, la cual debe investigarse, sobre todo a menor edad. La fiebre no siempre está presente y es más frecuentemente en la artritis séptica, en un 62%-72% de los casos. Los signos y síntomas locales como calor, tumefacción y dolor dependen de la localización y la profundidad de la lesión. Es fundamental diferenciar las IOA piógenas de otras patologías benignas como la sinovitis transitoria, las cuales cursan con manifestaciones similares y podrían ser fácilmente confundidas. En la tabla 4 se comparan las principales características de los diagnósticos diferenciales más comunes.
Tabla 4. Diferencias clínicas entre la artritis séptica y otras causas de dolor de cadera Sinovitis transitoria
Artritis séptica
Legg-Calvé-Perthes
Antecedente de trauma
Usual
Usual
No muy frecuentes o antecedente no reciente
Inicio
3-5 días
3-5 días
Intermitente, de semanas a meses
Fiebre
Febrículas o ausencia de fiebre
Sí, >38,5 ºC
No
Compromiso general
No
Sí
No
Cojera
Presente; en ocasiones, limitación funcional
Importante limitación funcional
En ocasiones presente
Ángulo de movilidad
Dolor al final de los arcos de movilidad
Dolor agudo durante los arcos Dolor a la flexión y rotación de movilidad interna
Dolor
Muy variable (poco severo)
Moderado a severo
Poco-moderado
Fuente: modificada de: Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
Las manifestaciones clínicas asociadas con S. aureus sensible a la meticilina (SASM) y SAMR son más agudas e incapacitantes y se relacionan con estado tóxico, rápida evolución, desarrollo de émbolos sépticos y compromiso multifocal. La clínica de la infección por K. kingae es muy inespecífica y suele cursar con poca afectación del estado general; puede estar precedida de una infección respiratoria superior. Se observa la presencia de febrículas hasta en una cuarta parte de los niños; el recuento leucocitario es inferior a 15 000 en el 57% de los niños afectados; y el 22% y 31,8% de los casos presentan una proteína C-reactiva (PCR) y una velocidad de sedimentación globular (VSG) normales. La complejidad del cuadro aumenta con los días, sobre todo cuando no hay un manejo adecuado; sin embargo, se reportan pocos casos de severidad asociada. La diferencia entre artritis séptica por K. kingae y sinovitis transitoria, sobre todo en menores de 3 años de edad, se hace difícil de establecer en las primeras 24 a 48 horas de iniciado el cuadro. Un estudio realizado por
Yagupsky y colaboradores, en 2011, reportó la poca sensibilidad de los criterios de Kocher para realizar el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades, siendo el dolor y la limitación funcional las características más asociadas con la artritis por K. kingae. En la tabla 5 se resumen las manifestaciones clínicas de ambas IOA.
Diagnóstico El diagnóstico es básicamente clínico. Es vital la realización de una meticulosa anamnesis y un examen físico minucioso; el resto de las pruebas nos ayudará a confirmar la impresión inicial.
Hemograma y reactantes de fase aguda La leucocitosis es poco frecuente. La elevación de la VSG y de la PCR puede presentarse en la fase aguda, aunque su hallazgo es inespecífico, ya que solo en etapas avanzadas su elevación es altamente significativa; el valor predictivo CCAP Volumen 15 Número 2
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Tabla 5. Características de la osteomielitis versus artritis séptica e IOA causadas por S. aureus versus K. kingae Osteomielitis (OM)
Artritis séptica (AS)
Presencia de fiebre >38,5 ºC
Sugestiva
Sugestiva
Malestar general
Usual
Usual
Inflamación/limitación de la movilidad de la articulación
Solo en presencia de AS concomitante
Casi siempre
Edema que rodea al hueso
A veces
Ausente
Dolor de espalda
En caso de discitis
Raro
Cojera
Presente en el miembro afectado
Presente en el miembro afectado
S. aureus
K. kingae
Edad
Cualquier grupo etario
Casi siempre en <4 años
Fiebre
>38 ºC
Inicialmente afebril la mayoría
Proteína C-reactiva
Elevada
Puede ser normal
Recuento leucocitario
Elevado
Puede ser normal
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
negativo tiene mayor peso. Maharajan y colaboradores reportaron la procalcitonina (mayor de 0,4 ng/mL) como la prueba más sensible (85,2%) y específica (87,3%) para diferenciar una IOA piógenas de otras causas.
Si el paciente es llevado a cirugía para desbridamiento en el escenario de una OA, el material proveniente de las colecciones y/o abscesos drenados también debe ser procesado para estudios microbiológicos.
abscesos subperiósticos o de partes blandas, aunque su normalidad no es excluyente. La tomografía computarizada, pese a que no detecta los cambios específicos de forma precoz, puede objetivar el edema de partes blandas y los abscesos profundos extraóseos. En la actualidad, no suele realizarse por su excesiva radiación, a menos que no se cuente con otras herramientas. La resonancia magnética es probablemente la mejor prueba (gold standar) de imagen para el diagnóstico de osteomielitis aguda; tiene una alta sensibilidad (97%) y especificidad (92%). Su costo, la necesidad de sedación y la menor disponibilidad en las diferentes instituciones de salud hacen que su uso esté restringido a casos con evolución tórpida o complicada. A pesar de su escasa especificidad, la gammagrafía ósea es una técnica muy sensible para localizar la osteomielitis, la sacroilitis o la espondilodiscitis, así como para descartar la multifocalidad. Su uso puede estar relacionado con falsos positivos en otras enfermedades con hiperactividad osteoclástica, como las fracturas, los tumores o los infartos óseos, o en posquirúrgicos hasta 3 semanas después.
Aislamiento microbiológico
Pruebas de imagen
Tratamiento
En todos los pacientes con sospecha de IOA deben tomarse hemocultivos a pesar de tener una tasa de positividad inferior al 50%. Es necesario garantizar la extracción del volumen de sangre apropiado según la edad y el peso del paciente.
La radiografía simple en la fase aguda de la enfermedad nos ayudará a descartar otras patologías, como fracturas o tumores, ya que suele ser normal en los primeros 10-14 días. En el caso de la artritis séptica, puede objetivarse un aumento del espacio articular y de las partes blandas en la fase aguda.
Existen cuatro áreas de debate relacionadas con el tratamiento, que siguen siendo tema de discusión actual: el inicio de la antibioticoterapia empírica; las indicaciones quirúrgicas; la duración del tratamiento antibiótico; y el paso de manejo endovenoso a oral.
La artrocentesis o punción del espacio articular permite el aislamiento del patógeno en el 20%-80% de los casos; constituye la prueba diagnóstica de referencia. Se sugiere la inoculación tanto en medios convencionales como en un frasco de hemocultivo; con este último método se podría incrementar la rentabilidad del aislamiento, en especial ante la sospecha de K. kingae.
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La ecografía es de gran utilidad en la artritis séptica, por su elevada sensibilidad y accesibilidad; detecta el derrame articular en el 95% de los casos, especialmente en articulaciones profundas como la cadera y el hombro. En las osteomielitis agudas, es útil para identificar los
Ante la sospecha clínica de una infección osteoarticular, es obligatorio el inicio rápido de antibióticos, así como el establecer la necesidad de drenaje quirúrgico; la artritis séptica es considerada una urgencia quirúrgica. Por lo anterior, el abordaje integral, en conjunto con el servicio de ortopedia, se hace imprescindible en estos pacientes.
El cubrimiento antibiótico empírico se ha modificado con el paso del tiempo ante la emergencia de cepas resistentes. De allí radica la importancia del conocimiento de la epidemiología local para la toma de conducta inicial en nuestros pacientes. Como el S. aureus sigue desempeñando un importante papel etiológico en las infecciones osteoarticulares, la elección inicial del antibiótico se ve influenciado por su perfil de resistencia (tabla 6). No obstante, se debe tener presente que si la clínica es sugestiva de infección por K. kingae, la administración de una penicilina o una cefalosporina es adecuada, dado que es sensible a dicho grupo de antibióticos; y, en países donde la enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) continúa siendo un patógeno reconocido en la artritis séptica, deberá adicionarse ampicilina al manejo. El pilar de la terapia hasta la aparición del SARM fueron los betalactámicos, las penicilinas estables a la penicilinasa (prostafilina-oxacilina) y las cefalosporinas de primera generación. En la actualidad, se consideran como opciones de manejo, según la estabilidad del paciente, la vancomicina, la clindamicina, el trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX), entre otros. Como principio general, la vancomicina es considerada como el antibiótico de elección en el tratamiento de las infecciones invasivas en pacientes con sintomatología de moderada a grave intensidad, en áreas donde la frecuencia de aislamiento del SARM sea superior al 10%. La clindamicina es una opción para el manejo empírico en aquellos casos en los que no se sospecha la presencia de bacteriemia. Aunque el TMP-SMX es altamente activo contra cepas de SARM in vitro, muy pocos pacientes con IOA manejados con este medicamento han sido reportados. Los estudios describen una mayor mortalidad (37% versus 18%) en pacientes con SASM tratados con monoterapia de vancomicina versus betalactámicos como la oxacilina; por lo anterior,
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones osteoarticulares agudas teniendo en cuenta el perfil de sensibilidad del S. aureus Resistencia local >90% de las cepas de SASM
>10% de las cepas son SARM + resistencia a clindamicina <10% >10% de las cepas son SARM + resistencia a clindamicina entre el 10% y el 25%
>10% de las cepas son SARM + resistencia a la clindamicina >25%
Antibiótico
Observaciones
1 En pacientes con sintomatología de Oxaciclina moderada a grave intensidad con sospecha o Cefalosporina de primera generación de bacteriemia, el antibiótico de elección será la vancomicina. Clindamicina
Vancomicina o Clindamicina o TMP-SMX Vancomicina o TMP-SMX
2
En el caso de aislamiento del S. aureus intermedio a la vancomicina (VISA), debe usarse una alternativa de manejo diferente a la vancomicina.
En la tabla 7 vemos la dosificación propuesta en la GPC de la Sociedad de Infectología Pediátrica Española.
En niños gravemente enfermos se debe iniciar el cubrimiento tanto para el SASM como para el SARM (oxacilina-cefazolina + vancomicina).
3
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
en niños gravemente enfermos, se debe indicar el cubrimiento tanto del SASM (oxacilinacefazolina) como del SARM (vancomicina).
por vía oral, aunque debe evaluarse el potencial riesgo de compromiso hematológico con su uso crónico.
En cuanto a las limitantes descritas del uso de la vancomicina, se describen: no cubrimiento de los gérmenes Gramnegativos, como la K. kingae, y según los factores de riesgo asociados, H. influenzae y especies de Salmonella spp., necesidad de monitorización de los niveles sanguíneos para minimizar la toxicidad y maximizar la eficacia.
Cada vez más, el TMP-SMX desempeña un papel importante en el manejo de los pacientes con IOA; cubre microorganismos Gramnegativos y Grampositivos, incluido el SARM, por lo que puede ser muy útil en el manejo de OA causadas por K. kingae o en pacientes con cultivos negativos. El principal riesgo es la supresión de la médula ósea temporal y el síndrome de Stevens-Johnson, por lo que algunos clínicos siguen sin considerarla como una opción viable.
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(uso off-label). En la actualidad, se está desarrollando un estudio comparativo prospectivo para IOA, como se documenta en clinicaltrials. gov (NCT01922011). Teniendo en cuenta toda la información proporcionada, diferentes guías de práctica clínica (GPC) han dado respuesta en cuanto al inicio empírico de los antibióticos. Se recalca que dicha elección debe tener como base la epidemiologia local, el grupo etario y la presencia de factores de riesgo específicos para ciertos patógenos.
SARM: S. aureus resistente a la meticilina; SASM: S. aureus sensible a la meticilina; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
La clindamicina tampoco tiene cubrimiento contra el K. kingae. Se ha observado un incremento creciente en su tasa de resistencia, del 7% al 50% en SARM-AC asociado con el gen ERM que codifica para un mecanismo conocido como MLS-B (macrólido, lincosamida, estreptograminas-B). En esta última circunstancia, se podría considerar el uso del linezolid, que tiene como ventaja adicional que puede ser administrado
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En el mercado existen otras opciones de manejo para el paciente con aislamiento de SARM; por ejemplo, la daptomicina, aunque su perfil de seguridad no está completamente definido en pediatría, por lo que le corresponde al especialista en enfermedades infecciosas determinar la pertinencia de su administración
La transición de terapia endovenosa a oral ha sido también un tema álgido a la hora de manejar las IOA. Ya desde la década de 1980, Syrogiannopoulos y Nelson mostraban reportes con cursos combinados IV y VO en menos de 2 semanas, los cuales eran seguros y eficaces en el rango de 4 a 6 semanas en total. Nuevas investigaciones, como la realizada por Arnold y colaboradores en el 2012, confirman resultados similares y establecen que con un descenso en la PCR de al menos el 30% respecto al valor inicial, ausencia de fiebre por 24-48 horas y completa disminución del dolor, la transición a la terapia oral generará resultados equivalentes con menos eventos adversos. Se espera una normalización de la PCR en 7-10 días y de la VSG, en 3-4 semanas. Se recomienda el cambio de vía intravenosa a oral en menores de 3 meses de edad después de 14-21 días y mayores de 3 meses después de 48 horas si se encuentran sin fiebre y sin dolor por al menos 24 horas, la PCR es menor de 20 mg/L o presenten una disminución mínima del 30%.
Si bien la duración total del manejo debe ser individualizada, las GPC vigentes recomiendan una duración de 4 a 6 semanas de manejo en niños con osteomielitis aguda y de 3 semanas en el caso de artritis séptica. En el caso de pacientes que cumplan los criterios de enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, aislamiento de un patógeno inusual, hospedero inmunosuprimido), se puede extender a más de 6 semanas. El manejo quirúrgico es necesario en un paciente con artritis séptica (artrotomía); su objetivo principal es la descompresión del espacio articular, sumado a la posibilidad de realizar un diagnóstico microbiológico. En el caso puntual de la osteomielitis, aproximadamente el 90% tiene buena respuesta a la antibioticoterapia, por lo que el manejo quirúrgico se limita a la existencia de una colección o secuestro a nivel óseo o subperióstico, cuando no se produzca una mejoría clínica después de 48-72 horas de antibioterapia y en OMA no hematógena.
Conclusiones Las IOA son patologías de frecuencia variable y alta morbimortalidad en la población. Representan un verdadero reto diagnóstico y manejo, en especial por la emergencia de cepas resistentes (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SAMR]) o de nuevos patógenos (Kingella kingae). El éxito del tratamiento se basa en el reconocimiento temprano de la patología y la instauración de un manejo empírico apropiado acorde con la edad, presencia de factores de riesgo específicos y, en especial, la epidemiología local. Las secuelas pueden ser prevenibles siempre y cuando nuestras acciones sean rápidas y eficaces.
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
Tabla 7. Antibióticos más frecuentemente utilizados en IOA en pediatría Antibiótico
Dosis (mg/kg/día) y vía de administración
Dosis máxima diaria
Intervalo
Observaciones
Amoxicilina
80-100 (VO)
6g
c/ 6-8 horas
Bacterias sensibles como el S. pneumoniae
Amoxicilina-ácido clavulánico
80-100 (VO)
4-6 g de amoxicilina
c/ 6-8 horas
Cefadroxilo
60-90 (VO)
4g
c/ 8 horas
Cefazolina
100-150 (IV)
6g
c/6-8 horas
Cefotaxima
150-200 (IV)
12 g
c/6-8 horas
Ceftazidima
150 (IV)
6g
c/8 horas
Ceftriaxona
75-100 (IV/IM)
4g
c/12-24 horas
Cefuroxima
150-200 (IV) 60-90 (VO)
6 g IV 3 g VO
c/ 8 horas
Ciprofloxacina
30 (IV/VO)
400 mg/dosis IV c/8-12 horas IV 750 mg/dosis VO c/12 horas VO
Clindamicina
30-40 (IV/VO)
2,7 g IV 1350 mg VO
c/6-8 horas
Daptomicina
4-10 (IV)
ND
c/24 horas
Lactantes y niños pequeños podrían precisar dosis mayores: >12 años: 4-6 mg/kg 6-12 años: 7 mg/kg 2-6 años: 8-10 mg/kg
Levofloxacina
10 (IV/VO)
750 mg VO 500 mg IV
c/24 horas
≤5 años: 10 mg/kg/12 horas
Linezolid
30 (IV/VO)
600 mg/dosis
c/12-24 horas
≥12 años: 600 mg/12 h
Oxacilina
150-200 (IV)
12 g
c/4-6 horas
No VO pues no hay adecuada biodisponibilidad
Rifampicina
15-20 (IV/VO)
600 mg cada 24 horas
c/12-24 horas
No en monoterapia
Teicoplanina
6-10
400 mg
c/24 horas
Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h
Lecturas recomendadas 1. Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74.
6. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
2. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-CalvéPerthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
7. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014;370(4):352-60.
3. Erturan G, Holme H, Smith R, et al. Successful use of daptomycin in Panton-Valentine leucocidin positive Staphylococcus aureus paediatric osteomielitis. Int J Surg Case Rep. 2012;3(7):238-41.
Ante sospecha de infección por Pseudomonas
4. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014;18(5):526-34. 5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.
8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIPSERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273. 9. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13(1):43-54. 10. Yagupsky P, Dubnov-Raz G, Gené A, et al. Differentiating Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient synovitis in young children. J Pediatr. 2014;165(5):985-9.
Se han utilizado dosis de hasta 15-20 mg/kg/día en pacientes con trasplante de progenitores hamatopoyéticos. Infecciones graves: niveles valle >10 µg/mL TMP-SMX
10-15 (IV/VO)
160 mg de TMP 6/12 horas
c/12 horas VO c/6-12 horas IV
Infecciones graves, hasta 320 mg de TMP/6 h IV
Vancomicina
45-60 (IV)
2-4 g
c/6-8 horas
Importante medir valle y ajustar según niveles (para SARM, conviene que esté entre 15-20 µg/mL)
IV: intravenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TMP-SMX: trimetorpim-sulfametoxazol; VO: vía oral. Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
17. La sinovitis transitoria como causa frecuente de dolor de cadera ocurre principalmente en:
a. La población neonatal b. Los adolescentes
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21.
En relación con la infección por K. kingae, es cierto que:
a. Afecta los pacientes menores de 6 meses de edad b. Puede estar precedida de una infección del tracto respiratorio superior
c. Los preescolares d. Los lactantes
c. El cultivo por métodos convencionales permite su aislamiento
e. No tiene un grupo etario definido
d. La vancomicina es el tratamiento de elección
18. El compromiso observado en pacientes con osteomielitis suele ser unifocal y afecta generalmente a:
a. Metáfisis de huesos largos b. Vértebras
22. Se puede decir de las infecciones por S. aureus que:
c. Huesos planos
a. Son de inicio subagudo b. En pocas ocasiones se relaciona con signos clínicos de toxicidad sistémica c. Por lo general, no se asocian con fiebre alta ni afectación del estado general
d. Diáfisis e. Epífisis
d. Ocurren principalmente en menores de 4 años de edad e. Se tratan teniendo en cuenta la epidemiología local (perfil de sensibilidad)
19. La articulación más afectada en un paciente con artritis séptica es:
a. Hombro b. Codo c. Cadera d. Rodilla e. Tobillo
20. El agente que por excelencia se ha asociado con las infecciones osteoarticulares es:
a. S. aureus b. K. kingae c. H. influenzae d. S. pneumoniae e. Salmonella spp.
23. Si en su comunidad, más del 10% de las cepas son SARM y la tasa de resistencia a la clindamicina es <10%, el antibiótico empírico a elegir en el escenario de un paciente con sospecha de infección osteoarticular de moderada a grave intensidad sería:
a. Oxacilina-cefazolina
24. En cuanto a los criterios a evaluar en un paciente con infección osteoarticular para decidir el cambio de vía intravenosa a vía oral, se encuentran:
a. Ausencia de fiebre por más de 24 horas
b. Clindamicina c. Vancomicina d. TMP-SMX e. Linezolid
b. Ausencia de dolor por más de 24 horas c. Tolerancia a la vía oral d. Disminución mínima del 30% del valor de la PCR en comparación con el valor más alto e. Todas las anteriores son correctas
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