Acerca del Mycoplasma pneumoniae by Sociedad Colombiana de Pediatría

Luis Fernando Gómez U.

Acerca del Mycoplasma pneumoniae Luis Fernando Gómez U., MD Director, Revista Iatreia Profesor titular de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

… finalmente, revisaré las justificaciones o, mejor aún, las poca justificaciones para hacer todo lo que se está haciendo, incluyendo, obviamente, los (dudosos) beneficios de su tratamiento con antimicrobianos para todos los (también dudosos) casos diagnosticados? … los micoplasmas son los microorganismos autorreplicativos más pequeños con capacidad patogénica para el hombre, descritos hasta ahora? Baseman J, Tully J. Mycoplasmas: sophisticated, re-emerging and burdened by their notoriety. Emerg Infect Dis. 1997;3:21-32; Villarroel J, Bustamante MC, Denegri M, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: presentación de cuatro casos. Rev Chilena Infectol. 2009;26(5):457-63.

… es interesante señalar, además, que el M. pneumoniae es un patógeno exclusivamente humano?

¿Sabía usted que... … de unos años para acá, al parecer se están acabando las gripas en nuestros pacientes?

… no es porque nos estemos beneficiando de alguna medida preventiva de utilidad contra ellas, sino por un escenario que parece ser preocupante? … me atrevo a aseverar lo anterior, porque ahora, a muy buena parte de los niños con fiebre, tos, e incluso mocos, valga decir, con lo que antes llamábamos gripa, les diagnostican Mycoplasma? … hasta hace algunos años, antes de que empezara la epidemia actual de Mycoplasma, ignorábamos este germen y no parecía pasar nada? … la infinidad de casos de Mycoplasma diagnosticados diariamente en la actualidad lleva a la formulación de antibióticos, que como lo veremos en el próximo número, casi siempre es completamente innecesaria? … por lo que veo a diario, me da la impresión de que a raíz del sospechoso apogeo de este bicho, la azitromicina se convirtió en el antibiótico de primera elección para los procesos respiratorios? … para completar, haciendo tal vez un símil con lo que ocurre en la tosferina, no es inusual la formulación de antibióticos, completamente innecesaria, a “los contactos”, incluso a aquellos completamente asintomáticos? … el abuso de los antibióticos, y sus graves consecuencias, podría ser un buen tema para otra columna del Sabía usted que…?

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… es tan preocupante esta epidemia, que cotidianamente se reciben llamadas o correos de madres aterrorizadas por tan temible amenaza? … ellas, a su vez, reciben amedrentadores correos o llamadas de amigas, guarderías o colegios, advirtiéndoles los peligros de tan perverso germen? … estos cambios epidemiológicos tan llamativos y sin una explicación muy convincente deben hacer pensar que algo raro puede estar pasando? … yo personalmente estoy convencido de que en muy buena parte se trata de otro claro ejemplo de las que en estas columnas he llamado enfermedades de moda? … vale la pena, entonces, dedicarle unas reflexiones a este interesante asunto, señalando que este tipo de escenarios han impedido definir mi renuncia a la elaboración de estas columnas, pues he tenido intenciones en ese sentido debido al cansancio acumulado y al esfuerzo que significan su preparación, pero ante semejantes cosas, como las que están ocurriendo con el Mycoplasma, no me aguanto las ganas de seguir? … en adelante utilizaré ocasiones el término “Mycoplasma” para referirme de manera específica al bicho que nos interesa: Mycoplasma pneumoniae o M. pneumoniae? … empezaré por hacer un breve recuento de las principales características de tan diagnosticado bicho, para luego dedicarle unos párrafos a la(s) enfermedad(es) que produce?

Lara M. Diagnóstico serológico de un brote epidémico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae en un municipio de Santa Cruz de Tenerife. Rev Esp Quimioter. 2013;26(1):70-1.

… se trata de bacterias privadas de pared celular y, en consecuencia, resistentes a los antimicrobianos que actúan sobre ella, como los betalactámicos? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… la falta de dicha pared impide, además, que sea teñido con Gram y lo hace muy sensible a la desecación? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… se diferencia de los virus por su capacidad para crecer en medios libres de células, multiplicándose por fisión binaria? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… este agente infeccioso fue descrito por primera vez por Nocard y Roux, en 1898, quienes demostraron que unos organismos diminutos eran la causa de la pleuroneumonía en el ganado?

Cervantes E. Micoplasmas patógenos para el humano. Rev Fac Med UNAM. 2009;52(6):253-9; Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):1018.

… dos años después, Dujardin y Beaumetz describieron las características morfológicas de sus colonias, señalando su llamativo aspecto de huevo frito? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… en 1944, Eaton describió un agente que superaba los filtros virológicos y causaba áreas focales de neumonía cuando era inoculado en varias especies de roedores, el cual recibió el nombre de agente Eaton? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… el agente Eaton fue tenido como un virus por cerca de dos décadas? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… la evidencia de que este agente era un Mycoplasma provino de diferentes investigadores: Clyde logró su crecimiento en cultivos tisulares; Goodburn y Marmion observaron que el agente Eaton era igual al germen causante de la pleuroneumonía bovina; y finalmente, en 1962, Chanock logró el crecimiento del organismo en medios artificiales libres de células y demostró que producía la mayoría de los casos de neumonía atípica primaria en militares? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… como ya se dijo, a diferencia de otras bacterias, el Mycoplasma carece de pared celular, aunque posee una membrana celular de tres capas, que contiene esteroles que le confieren soporte estructural? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… los esteroles son sustancias no halladas en otras bacterias ni en los virus? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… debido a su pequeño tamaño (150 a 250 nm) y su membrana elástica (pleomórfica), el Mycoplasma es capaz de atravesar filtros con poros que retienen otras bacterias? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma ´ pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8; Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… por un tiempo se pensó que el Mycoplasma era una forma L de bacteria (bacterias con pared celular defectuosa), aunque estas carecen de esteroles en su membrana y, bajo ciertas condiciones, pueden revertir a sus formas originales con pared celular? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… el M. pneumoniae se divide por fisión binaria con un tiempo de duplicación mayor de 6 horas, tiempo de duplicación que hace que su cultivo sea un proceso lento (de 5 a 20 días) comparado con el de otras bacterias? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

… esta característica hace poco práctico este medio diagnóstico en el caso del Mycoplasma? Acosta Boga B, Codina Grau MG, Matas Andreu L, et al. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por Mycoplasma spp. y Ureaplasma spp. Disponible en: https://www.seimc.org/ contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/ seimc-procedimientomicrobiologia40.pdf.

CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

Luis Fernando Gómez U.

… dicen así, con respecto las autoras del documento

… hay por lo menos 6 especies consideradas de im-

citado en el párrafo anterior: “El crecimiento fastidioso del microorganismo, la necesidad de medios específicos complejos, caros y escasamente comercializados, el largo período de incubación y la complejidad del proceso, con la necesidad de subcultivos ciegos, hace que el cultivo sea poco práctico y de poca utilidad para el tratamiento de los pacientes”?

portancia patológica para el humano, bien sea como patógenos primarios, o como oportunistas: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans, Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum?

Acosta Boga B, Codina Grau MG, Matas Andreu L, et al. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por Mycoplasma spp. y Ureaplasma spp. Disponible en: https://www.seimc.org/ contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/ seimc-procedimientomicrobiologia40.pdf.

… de todas formas, mencionemos que las colonias presentan un centro más denso y oscuro y una zona periférica más clara, lo que, como ya se dijo, les da el aspecto de huevo frito?

Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of mycoplasma and ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50.

… una especie recién descrita, Mycoplasma amphoriforme, se ha detectado en el tracto respiratorio inferior de varias personas inmunodeficientes con enfermedad respiratoria, aunque no hay evidencia clara de que sea un patógeno humano significativo? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of mycoplasma and ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50.

… es bueno empezar la descripción del cuadro clínico señalando que, en 1938, Reimann describió el primer caso de M. pneumoniae en humanos y acuñó el término neumonía atípica primaria para describir una serie de siete pacientes, en Filadelfia, con notorios síntomas constitucionales, síntomas respiratorios (superiores e inferiores) y un curso prolongado con resolución gradual?

Villarroel J, Bustamante MC, Denegri M, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: presentación de cuatro casos. Rev Chilena Infectol. 2009;26(5):457-63.

… las bacterias conocidas comúnmente como micoplasmas (forma de hongo) se incluyen en el filo Tenericutes, clase mollicutes, la que se compone de 4 órdenes, 5 familias, 8 géneros y cerca de 200 especies distribuidas entre animales (incluidos humanos e insectos) y plantas? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50; Cervantes E. Mycoplasmas patógenos para el humano. Rev Fac Med UNAM. 2009;52(6):253-9; Waites K. New concepts of mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36:267-78; Paul MA, García C, Vega-Briceño L. Infección por Mycoplasma pneumoniae. Neumol Pediatr (Chile). 2007;2(3):140-6.

Bono MJ. Pneumonia, Mycoplasma. Disponible en: http://misc. medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A807927-business. html.

… la infección por M. pneumoniae afecta de manera similar a hombres y mujeres? Waites K, Talkington D. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004;17:697-728.

… clásicamente se ha descrito como infrecuente en menores de 5 años de edad, siendo el grupo más afectado el de los escolares entre los 5 y 15 años de edad?

… se conocen tres familias principales: Mycoplasmataceae, que abarca los organismos que infectan y colonizan humanos y animales; Spironoplasmataceae, que afectan organismos vegetales; y Acholeplasmataceae, la mayoría de las veces aislados de aves? Pariasca JC. Fisiopatología de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae. Paediatrica. 2003;5(2):101-8.

de humanos?

… en humanos también se han identificado ocasionalmente otras, de origen animal, en huéspedes usualmente inmunosuprimidos? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50; Cervantes E. Mycoplasmas patógenos para el humano. Rev Fac Med UNAM. 2009;52(6):253-9; Waites K. New concepts of mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36:267-78; Paul MA, García C, Vega-Briceño L. Infección por Mycoplasma pneumoniae. Neumol Pediatr (Chile). 2007;2(3):140-6.

72  Precop SCP

… además de otalgia, puede producir la llamada mi-

… la infección por M. pneumoniae puede ser asinto-

Roca B. Infecciones por micoplasmas. Rev Clin Esp. 2006;206(5):239-42.

mática hasta en el 20% de los casos? Waites K. New concepts of mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36:267-78.

… también se han descrito portadores asintomáticos de este bicho, condición que, como lo veremos luego, dificulta la interpretación de algunas de las pruebas diagnósticas? Spuesens EBM, Fraaij PLA, VisserEG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLOS ´ Med. 2013;10(5):e1001444; Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90; Foy HM. Infections caused by Mycoplasma pneumoniae and possible carrier state in different populations of patients. Clin Infect Dis. 1993;17(Suppl. 1):S37-46.

… en los casos sintomáticos puede afectar la vía aérea superior y/o la inferior?

ringitis bullosa, considerada por algunos como una modalidad de inflamación timpánica típica de la infección por M. pneumoniae?

… la tos se describe inicialmente como seca, pero luego puede presentar expectoración, usualmente escasa? Ferwerda A, Moll H, De Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr. 2001;160:483-91.

… por su semejanza a los cuadros clínicos respiratorios producidos por diferentes gérmenes, incluidos los virus, algunos autores se refieren a la infección por Mycoplasma con el término “influenza-like”? Braun G, Wagner K, Huttner B, et al. Mycoplasma pneumoniae: usual suspect and unsecured diagnosis in the acute setting. J Emerg Med. 2006;30:371-5; Strauch Cevallos P, Cardona Materna P, Quispe Condori N, et al. Infección por Mycoplasma pneumoniae complicada con neumonía necrotizante. Rev Soc Bol Ped. 2010;49(2):89-93.

… dice así, por ejemplo, la última referencia del pá-

Waites K. New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol 2003;36:267-78.

rrafo anterior: En general, las manifestaciones clínicas son inespecíficas y no permiten distinguir la infección por M. pneumoniae de la producida por otros agentes etiológicos, incluso virales?

… las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en un período de varios días, inicialmente con síntomas de la vía aérea superior, como odinofagia y/o disfonía, que luego progresan a la vía aérea inferior, con aparición de tos? Ferwerda A, Moll H, De Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr. 2001;160 483-91.

Strauch Cevallos P, Cardona Materna P, Quispe Condori N, et al. Infección por Mycoplasma pneumoniae complicada con neumonía necrotizante. Rev Soc Bol Ped. 2010;49(2):89-93.

… los CDC advierten sobre la baja especificidad clínica de los niños menores de 5 años de edad con infección por M. pneumoniae en los siguientes términos: “Children younger than 5 years old often do not run a fever when they have M. pneumoniae infection. Instead they may have signs that appear more like a cold than pneumonia. They sometimes wheeze, vomit, or have diarrhea”?

… dichas manifestaciones obedecen al compromiso de la faringe, la laringe y los bronquios, y se acompañan frecuentemente de cefalea, malestar general y fiebre?

Sánchez F, Prado R, Kogan A, et al. Neumonía en el niño. Consenso Nacional. Rev Chil Enfer Respir. 1999;15:107-36; Murray H, Tuazon C. Atypical pneumonias. Med Clin North Am. 1980;64:50727; Cimolai N. Mycoplasma pneumoniae respiratory infection. Pediatr Rev. 1998;19:327-31.

Pickering LK, Baker CJ, Long SS, et al. Mycoplasma pneumoniae Infections. En: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27.a edición. American Academy of Pediatrics; 2006. p. 468-70.

CDC. Mycoplasma pneumonia infections. Signs and symptoms. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/about/signs-symptoms.html.

… de unos años para acá, sin embargo, se ha reportado

… como se puede ver, las manifestaciones clínicas son

… no es de extrañar, entonces, que uno de los artí-

inespecíficas y no permiten distinguir la infección por M. pneumoniae de la producida por otros agentes etiológicos, incluso virales?

culos en los que se describen las características clínicas de niños afectados por M. pneumoniae señale textualmente: En conclusión, la infección por M. pneumoniae en esta serie produjo manifestaciones inespecíficas y variables de un caso a otro, a veces difíciles de distinguir de otras infecciones respiratorias, incluso virales?

un aumento de la infección por este germen en niños menores de 5 años de edad?

… hay 16 especies de mollicutes que han sido aisladas Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50.

Waites K. New concepts of mycoplasma pneumoniae infections in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36:267-78; Lezcano A, Balbaryski J, Torres F, et al. Seroprevalence of Mycoplasma pneumoniae in children aged under 12 years. Arch Argent Pediatr. 2008;106(1):610.

Layani-Milon M, Gras I, Valette M, et al. Incidence of upper respiratory tract mycoplasma pneumoniae infections among outpatients in Rhone-Alpes, France, during five successive winter periods. J Clin Microbiol. 1999;36:1721-6; Harris J, Kolokathis A, Campbell M, et al. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:865-71; Nagayama Y, Sakurai N, Yamamoto K, et al. Isolation of Mycoplasma pneumoniae from children with lowerrespiratory-tract infections. J Infect Dis. 1988;157:911-7; Fernald G, Collier A, Clyde W. Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae in infants and children. Pediatrics. 1975;55:327-35.

… algunos autores proponen que dicho cambio epidemiológico podría deberse a una mayor asistencia de niños de más baja edad a salas cuna y jardines infantiles?

Principi N, Esposito S. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause respiratory tract disease in paediatric patients. ´ BM, KasCurr Opin Infect Dis. 2002;15:295-300; Sobieszczanska przykowska U, Duda-Madej A, et al Relevance of serology for mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… también puede ocasionar, aunque con menor frecuencia, calofríos, otalgia, coriza, diarrea, náuseas, vómitos, dolor torácico, rash cutáneo y conjuntivitis? Ferwerda A, Moll H, De Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr. 2001;160:483-91.

Paul M de A, Vega-Briceño LE, Potin M, et al. Características clínicas de la enfermedad respiratoria causada por Mycoplasma pneumoniae en niños hospitalizados. Rev Chil Infect. 2009;26(4):3439.

… es bueno resaltar que los datos anteriores son de niños hospitalizados, lo que debe hacer pensar, con mayor razón, en la poquísima especificidad de las manifestaciones clínicas de la mayoría de los CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

casos de infección por M. pneumoniae que cursa de manera ambulatoria? … también es bueno señalar que la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) ocasionadas por M. pneumoniae son tan leves, como lo veremos luego, que son susceptibles de manejo ambulatorio? … yo me atrevería a decir, y lo insinuaré de nuevo en el próximo número, que la mayoría de las NAC por Mycoplasma pudieran ser incluso de manejo puramente sintomático y, obviamente, ambulatorio? … los estudios radiológicos de tórax tampoco logran diferenciar los infiltrados lobares o multifocales de etiología viral de aquellos causados por Mycoplasma?

Guo WL, Wang J, Zhu LY, et al. Differentiation between Mycoplasma and viral community-acquired pneumonia in children with lobe or multi foci infiltration: a retrospective case study. BMJ Open. 2015;5:e006766.

… la sintomatología de la infección respiratoria por Mycoplasma puede durar semanas o incluso meses? Ferwerda A, Moll H, De Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr. 2001;160:483-91.

… es bueno advertir que solamente el 3%-10% de los casos evolucionan a una NAC? Murray H, Tuazon C. Atypical pneumonias. Med Clin North Am. 1980;64:507-27; Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004;17:697-728.

… la NAC por Mycoplasma, posiblemente la presentación respiratoria más grave producida por este germen, es usualmente de curso benigno y con poco compromiso para el paciente, importante condición que le ha valido los calificativos de neumonía ambulante, neumonía ambulatoria y, en inglés, “walking pneumonia”? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

dice al respecto, por ejemplo, uno de los artículos consultados: Para el diagnóstico etiológico de estas infecciones por serología hay que tener en cuenta que, al tratarse por lo general de una patología no grave, la mayoría de los enfermos no requiere ingreso hospitalario?

Luis Fernando Gómez U.

que la NAC ocasionada por M. pneumoniae es usualmente una condición autolimitada? Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infection. Antibiotic treatment and resistance. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/antibiotic-treatment-resistance.html.

… al respecto, los CDC, dicen así, textualmente: “Pneumonia caused by Mycoplasma pneumoniae is routinely treated with antibiotics, although the disease is usually self-limiting”? Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infection. Antibiotic treatment and resistance. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/antibiotic-treatment-resistance.html.

… parece que en menores de 5 años de edad predominan habitualmente los síntomas respiratorios altos, así como los episodios de sibilancias y que la prevalencia de NAC se incrementa en el grupo de 5 a 15 años de edad? Fernald G, Collier A, Clyde W. Respiratory infections due to Mycoplasma pneumoniae in infants and children. Pediatrics. 1975;55:327-35; Stevens D, Swift P, Johnston P, et al. Mycoplasma pneumoniae infections in children. Arch Dis Child. 1978;53:38-42.

… es bueno enfatizar que el se incrementa no significa que se supere con creces el rango del 3%-10% de los casos de NAC antes descrito? … Kashyap y Sarkar, acerca de la baja frecuencia de NAC por M. pneumoniae en menores de 5 años de edad, dicen así: “Children under five years of age are most likely to manifest coryza and wheezing, and progression to pneumonia is relatively uncommon”? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: Clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… el Mycoplasma pneumonia, en lugar de Mycoplasma pneumoniae, del título del artículo reseñado en el párrafo anterior, se refiere específicamente a la NAC producida por Mycoplasma? … estos autores advierten, sin embargo, sobre los niños mayorcitos: “whereas older children aged 5-15 years are more likely to develop bronchopneumonia in one or more lobes, even sometimes requiring hospitalizations”? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

nares son desencadenadas por acción de toxinas del microorganismo, por efecto de autoanticuerpos o por invasión directa a los diferentes órganos?

Wang RS, Jin HX, Shang SQ, et al. Associations of IL-2 and IL4 expression and polymorphisms with the risks of mycoplasma pneumoniae infection and asthma in children. Arch Bronconeumol. 2015;51(11):571-8.

… el M. pneumoniae produce un factor de virulencia

… cuando hablemos del tratamiento, será muy im-

… con respecto a su posible relación con el asma, algu-

portante recordar estas llamativas características de la infección respiratoria causada por Mycoplasma, incluidas las de la denominada walking pneumonia? … adelanto un poco el tema para señalar desde ya, aunque lo insistiré luego, que los CDC advierten

nos señalan ciertos biomarcadores con el riesgo de asma por infecciones causadas por M. pneumoniae? Wang RS, Jin HX, Shang SQ, et al. Associations of IL-2 and IL4 expression and polymorphisms with the risks of mycoplasma pneumoniae infection and asthma in children. Arch Bronconeumol. 2015;51(11):571-8.

Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infection. Disease specifics. Pathogenesis. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/disease-specifics.html; Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012;14(5):437-50.

… es muy posible que dicha toxina desempeñe un papel patogénico importante, que produce inflamación y disfunción de la mucosa respiratoria? Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infection. Disease specifics. Pathogenesis. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diseasespecifics.html.

… la adherencia del Mycoplasma a la pared celular del huésped es mediada por la adhesina P1 y otras proteínas accesorias, luego de lo cual hay inducción de inflamación crónica? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… además de lo anterior, el M. pneumoniae produce citotoxicidad a través del peróxido de hidrógeno, el cual actúa igualmente como una hemolisina? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… aunque el M. pneumoniae vive primariamente en la superficie del epitelio respiratorio, es capaz de invadirlo y replicarse intracelularmente? Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infection. Disease specifics. Pathogenesis. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diseasespecifics.html.

… se estima que en el 30% de los casos con compromiso pulmonar aparecen otras manifestaciones, que ocurren usualmente durante las 2 primeras semanas de evolución de la enfermedad?

Villarroel J, Bustamante MC, Denegri M, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: presentación de cuatro casos. Rev Chilena Infectol. 2009;26(5):457-63.

… dicha cifra baja al 17% en infecciones sin localiza-

llain-Barré, dos de las manifestaciones extrapulmonares que se le atribuyen al Mycoplasma, en las cuales se póstula la posible reacción cruzada de los anticuerpos contra M. pneumoniae y el galactocerebrosido C (GalC)? Sauteur PM, Jacobs BC, Spuesens EB, et al. Antibody responses to mycoplasma pneumoniae: role in pathogenesis and diagnosis of encephalitis? PLoS Pathog. 2014;10(6):e1003983; Christie LJ, Honarmand S, Yagi S, et al. Anti-galactocerebroside testing in Mycoplasma pneumoniae-associated encephalitis. J Neuroimmunol. 2007;189:129-31; Kusunoki S, Shiina M, Kanazawa I. Anti-Gal-C antibodies in GBS subsequent to Mycoplasma infection: evidence of molecular mimicry. Neurology. 2001;57:736-8; Ang CW, TioGillen AP, Groen J, et al. Cross-reactive anti-galactocerebroside antibodies and Mycoplasma pneumoniae infections in GuillainBarré syndrome. J Neuroimmunol. 2002;130:179-83; Susuki K, Odaka M, Mori M, et al. Acute motor axonal neuropathy after Mycoplasma infection: evidence of molecular mimicry. Neurology. 2004;62:949-56; Arakawa H, Yuhara Y, Todokoro M, et al. Immunoadsorption therapy for a child with Guillain-Barré syndrome subsequent to Mycoplasma infection: a case study. Brain Dev. 2005;27:431-3; Samukawa M, Hamada Y, Kuwahara M, et al. Clinical features in Guillain-Barré syndrome with anti-Gal-C antibody. J Neurol Sci 2013;337:55-60.

… además del compromiso respiratorio, que es tal vez el más frecuente, parece que el M. pneumoniae puede comprometer prácticamente cualquier órgano? … es así como se le han atribuido, entre otros, casos de síndrome de Guillain-Barré, parálisis facial, ataxia cerebelosa, encefalitis, polirradiculopatías, nefropatía IgA, glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal, compromiso hepático, cardiopatía, anemia hemolítica, poliartritis, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… algunas de estas manifestaciones, más raras que la NAC, pueden ser mucho más graves que esta?

… sería el caso, por ejemplo, del síndrome del SSJ, o su pariente cercana, la necrólisis epidérmica tóxica? Calvano RA, Scacchi MF, Sojo MM, et al. Necrólisis epidérmica tóxica asociada a infección aguda por Mycoplasma pneumoniae. Arch Argent Pediatr. 2013;111(1):e24-7; Di Martino Ortiz B, Moreno T, Mancia S, et al. Manifestaciones mucocutáneas debidas a la infección por Mycoplasma pneumoniae. Reporte de 3 casos. Our Dermatol Online. 2015;6(3):307-12.

… el compromiso de piel y mucosas aparece en alrededor del 12% al 20% de todos los casos que presentan infección por M. pneumoniae?

ción pulmonar?

Villarroel J, Bustamante MC, Denegri M, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: presentación de cuatro casos. Rev Chilena Infectol. 2009;26(5):457-63.

… es el caso de la encefalitis y del síndrome de Gui-

llamado toxina del síndrome de dificultad respiratoria adquirida en la comunidad, conocida como CARDS, por sus siglas del inglés (Community Acquired Respiratory Distress Syndrome toxin)?

lacionado con exacerbaciones del asma? Duenas Meza E, Jaramillo CA, Correa E, et al. Virus and Mycoplasma pneumoniae prevalence in a selected pediatric population with acute asthma exacerbation. J Asthma. 2016;53(3):253-60.

74  Precop SCP

… no está claro si dichas manifestaciones extrapulmo-

clusiones: “IL2 and IL4 could be important biomarkers for estimating the risks of asthma and M. pneumoniae infection in children”?

… la infección por M. pneumoniae también se ha re-

Lara M. Diagnóstico serológico de un brote epidémico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae en un municipio de Santa Cruz de Tenerife. Rev Esp Quimioter. 2013;26(1):70-1.

… los autores de la cita anterior dicen así en sus con-

Villarroel J, Bustamante MC, Denegri M, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: presentación de cuatro casos. Rev Chilena Infectol. 2009;26(5):457-63.

CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

… la lectura de algunas presentaciones de este tipo de casos no siempre da tranquilidad sobre el papel del Mycoplasma en el desarrollo de las manifestaciones que se le atribuyen? … en la serie de casos de SSJ, presentada por la Dra. Beatriz Di Martíno y colaboradores, por ejemplo, uno de los pacientes tomaba difenilhidantoína, que como se sabe, es uno de los medicamentos más implicados en la génesis de dicho síndrome? Fernández FA, Pintor E, Quesada R, et al. Necrólisis epidérmica tóxica inducida por fenitoína y radioterapia holocraneal. Actas Dermosifiliogr. 2007;98(7):483-5; Scheinfeld N. Phenytoin in cutaneous medicine: its uses, mechanisms and side effects. Dermatol Online J. 2003;9(3):6.

Luis Fernando Gómez U.

debido a M. pneumoniae, el laboratorio, como lo veremos, tampoco parece ofrecer una buena solución a dicha dificultad, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad en las que el tratamiento antimicrobiano pudiera llegar a ofrecer, al menos en algunos pocos casos, ciertas ventajas? … Sauteur y colaboradores, citados con anterioridad, clasifican las pruebas de laboratorio para la confirmación del M. pneumoniae en tres diferentes categorías? Meyer Sauteur PM, Jacobs BC, Spuesens EB, et al. Antibody responses to Mycoplasma pneumoniae: role in pathogenesis and diagnosis of encephalitis? PLoS Pathog. 2014;10(6):e1003983.

… según algunos autores, la etiología más frecuente

… la primera de ellas es la de las pruebas que sirven

de la necrólisis epidérmica tóxica y del SSJ es precisamente la ingesta de fármacos?

… traen como ejemplo de este método a la PCR y el

Roujeay JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med. 1995;333:1600-7; Fernández FA, Pintor E, Quesada R, et al. Necrólisis epidérmica tóxica inducida por fenitoína y radioterapia holocraneal. Actas Dermosifiliogr.2007;98(7):483-5.

… además, como se puede ver en la tabla 1 del artículo de la Dra. Di Martino y colaboradores, el diagnóstico de M. pneumoniae se hizo, al parecer, pues no precisan más datos, simplemente por una IgM+? Di Martino Ortiz B, Moreno T, Mancia S, et al. Manifestaciones mucocutáneas debidas a la infección por Mycoplasma pneumoniae. Reporte de 3 casos. Our Dermatol Online. 2015;6(3):30712.

… es bueno señalar que, así como lo reconocen incluso la Dra. Di Martino y colaboradores: El diagnóstico de infección por M. pneumoniae es difícil en la fase aguda y presenta mayor sensibilidad en la fase de convalecencia? Di Martino Ortiz B, Moreno T, Mancia S, et al. Manifestaciones mucocutáneas debidas a la infección por Mycoplasma pneumoniae. Reporte de 3 casos. Our Dermatol Online. 2015;6(3):30712.

… dichas limitaciones son más evidentes con las pruebas meramente cualitativas (positiva o negativa, como las que describen la Dra. Di Martino y colaboradores) que con las cuantitativas? … más adelante veremos las limitaciones de la serología para diagnosticar con certeza el origen de las manifestaciones, respiratorias o no, que se le atribuyen al M. pneumoniae? … algunos autores señalan que el SSJ inducido por Mycoplasma causa menos complicaciones que el inducido por otros agentes etiológicos?

Campagna C, Tassinari D, Neri I, et al. Mycoplasma pneumoniaeinduced recurrent Stevens-Johnson syndrome in children: a case report. Pediatr Dermatol. 2013;30(5):624-6.

… luego de la breve revisión de los aspectos clínicos, es hora de pasar al espinoso asunto de los métodos diagnósticos? … si el cuadro clínico no permite definir claramente la etiología de un proceso infeccioso respiratorio

76  Precop SCP

para la identificación directa del M. pneumoniae? cultivo?

… del cultivo señalan, como ya lo habíamos dicho, que se trata de un método muy avanzado, pero con las limitaciones derivadas del lento crecimiento de la bacteria y de los costos de los medios de cultivo? … en cuanto al desempeño (perfomance) del cultivo, lo clasifican como “Low sensitivity, high specificity”? … es bueno advertir, sin embargo, que la alta especificidad en este método es para detectar el bicho, pero no para definir si los síntomas son ocasionados por él? … la anterior aclaración es importante debido a que en caso de resultar positivo, al cabo de unos 21 días, podría tratarse del aislamiento en un portador asintomático, no enfermo por el Mycoplasma? Spuesens EBM, Fraaij PLA, Visser EG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLoS Med. 2013;10(5):e1001444.

… en cuanto a la PCR, creo importante aclarar que no se trata de la proteína C-reactiva, tal vez una de las pruebas más solicitadas entre nosotros, la mayoría de las veces sin justificación o utilidad alguna y con molestos chuzones para nuestros pequeños pacientes? … solicitar la proteína C-reactiva sin justificaciones o utilidad alguna es un claro irrespeto para nuestros pequeños pacientes, quienes les temen a las agujas? … cuando Sauteur y colaboradores hablan de PCR se refieren obviamente a la reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR, por sus siglas del inglés (polymerase chain reaction)? … desde otro punto de vista, esta prueba cae en la categoría de las llamadas pruebas moleculares, como lo veremos más adelante? … la prueba de PCR tiene la ventaja de la gran rapidez con la que se obtiene el resultado, incluso antes de que el organismo produzca anticuerpos que puedan servir para el diagnóstico?

… el desempeño de esta prueba, según Sauteur y co-

… lo anterior es debido a que su positividad es sola-

laboradores, es “High sensitivity, high specificity”? … además de su pobre disponibilidad en nuestro medio, la PCR, como es apenas obvio, tampoco puede diferenciar los portadores asintomáticos de los verdaderos enfermos?

mente cercana al 50% en la primera semana de los síntomas y, peor aún, puede dar positiva por otros patógenos, e incluso por algunas enfermedades no infecciosas? … en nuestra especialidad tiene otra gran restricción, según estos autores, pues se trata de una prueba que ha sido muy poco estudiada en niños? … la tercera categoría de pruebas diagnósticas que traen Sauteur y colaboradores es la de las pruebas serológicas específicas para M. pneumoniae? … en esta categoría están las pruebas de fijación de complemento? … según señalan Sauteur y colaboradores, estas pruebas, que no discriminan IgG de IgM, se interpretan como positivas cuando en convalecencia tienen una elevación 4 veces mayor que la de la fase aguda de la enfermedad, o cuando un título único es mayor de 1:32? … Sauteur y colaboradores dicen: “Positive criteria: 4-fold titer increase between acute and convalescent sera or single titer > 1:32” … además de lo anterior, las pruebas de fijación de complemento tiene igual problema que las aglutininas frías: “cross-reactivity with other pathogens and noninfectious diseases”? … en estas condiciones, si en la fase aguda el título es inferior a 1:32, no hace diagnóstico de enfermedad por M. pneumoniae y necesitaría otra prueba en convalecencia, cuando el diagnóstico carece de utilidad para decidir el tratamiento del paciente? … por otra parte, Kashyap y Sarkar dicen respecto a esta prueba: “This method mainly measures the early IgM response and does not differentiate between antibody classes; this is desirable to differentiate acute from remote infection. Complement fixation (CF) suffers from low sensitivity and specificity because glycolipid antigen mixture used may be found in other microorganisms, as well as human tissues and even plants”?

Spuesens EBM, Fraaij PLA, Visser EG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLOS Medicine. 2013;10(5):e100144.

… algunos autores recomiendan combinar esta prueba con las mediciones de anticuerpos, a las que me referiré más adelante: “Though, PCR has high sensitivity for the detection of M. pneumoniae, serological tests should always be performed to distinguish between acute and persistent infections”? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… parece que la anterior recomendación es de mayor importancia en el campo de la pediatría: “Combined use of PCR with IgM serology may be a useful approach for diagnosis of M. pneumoniae respiratory infection in children, but potentially less useful in adults who may not mount an IgM response”? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… lo anterior hace pensar desde ya que la serología por sí sola, método (ab)usado en nuestro medio para el diagnóstico del Mycoplasma, que también implica chuzones a nuestros pequeños pacientes, tampoco debe ser muy confiable? … otras pruebas mencionadas por otros autores para la detección rápida del M. pneumoniae en muestras del tracto respiratorio superior, como inmunofluorescencia directa, contrainmunoelectoforesis, inmunobloting y captura del antígeno por inmunoensayo, tienen baja sensibilidad y reacción cruzada con otros posibles micoplasmas del tracto respiratorio? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… la segunda categoría de pruebas diagnósticas disponibles, según la clasificación de Sauteur y colaboradores, es “nonspecific serological tests for M. pneumoniae”? … en esta categoría tenemos a la famosa prueba de las aglutininas frías? … las aglutininas frías son anticuerpos tipo IgM? … con respecto a esta prueba, Sauteur y colaboradores dicen que las aglutininas frías tienen como blanco el antígeno I de los eritrocitos, aunque advierten sobre una teoría alternativa, según la cual se dirigen directamente al M. pneumoniae adherido a los eritrocitos? … en cuanto a su desempeño, la clasifican como “Low sensitivity, low specificity”?

Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… estos últimos autores dan otro punto de corte para que la fijación del complemento tenga valor diagnóstico cuando se hace una sola prueba: “Despite these limitations, some Microbiologists still consider a single 1:64 CF titer as an indication of recent M. pneumoniae infection”? Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: clinical features and management. Lung India. 2010;27(2):75-85.

… las pruebas de fijación de complemento para M. pneumoniae han sido desplazadas, según lo advierten Sauteur y colaboradores, por las pruebas de inmunoensayo enzimático (enzyme immunoassay CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

test), que son otras de las pruebas clasificadas como serológicas específicas para M. pneumoniae? … las pruebas de inmunoensayo enzimático han remplazado también a la de las aglutininas frías? … a diferencia de las anteriores, las pruebas de inmunoensayo enzimático sirven para cuantificar separadamente IgG, IgM, e IgA? … para una mejor interpretación, hay que tener en cuenta, como lo señalan Sauteur y colaboradores, que la respuesta IgM aparece en la primera semana de la instalación de los síntomas, tiene un pico hacia las 3-6 semanas y puede persistir por meses o años o, incluso, por toda la vida? … la persistencia tan prolongada de IgM le puede restar valor diagnóstico a esta prueba, pues hace más difícil su interpretación? … en los adultos puede haber respuesta directa tipo IgG en ausencia de respuesta IgM? … la respuesta de IgA aparece, tiene pico y desaparece más prontamente que la IgM? … igual que para la de fijación del complemento, la prueba de inmunoensayo también exige como gold standard una cuantificación 4 veces mayor en convalecencia que la de la fase aguda? … el artículo de Sauteur y colaboradores, sobre el inmunoensayo, dice textualmente: “The sensitivity depends on the time point of the first serum and on the availability of paired sera (for seroconversion and/or rise in titer); ‘gold standard’: 4-fold titer increase as measured in paired sera”? … otros autores también advierten sobre la necesidad de hacer dos pruebas, de fase aguda y de convalecencia, para una mejor interpretación del inmunoensayo para Mycoplasma? Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004;17:697-728.

… una tercera prueba serológica específica para M. pneumoniae, reseñada por Sauteur y colaboradores, es la conocida como prueba de aglutinación de partículas (particle agglutination assay), que detecta anticuerpos IgM e IgG simultáneamente, y que también ha sido remplazada visiblemente por las de inmunoensayo enzimático? … una prueba más de esta categoría (serológicas específicas para M. pneumoniae) es la prueba de inmunofluorescencia (immunofluorescent assay), menos específica y sensible que la de inmunoensayo y de interpretación subjetiva? … finalmente, una quinta prueba serológica específica para M. pneumoniae sería la de inmunotransferencia (immunoblotting)? … Seauteur y colaboradores la reseñan en su desempeño como una prueba con “High sensitivity, high specificity”?

78  Precop SCP

Luis Fernando Gómez U.

… mientras clasifican el inmunoensayo como una prueba de rutina (routine diagnostic test), la de inmunotransferencia la catalogan como una prueba avanzada (advanced diagnostic test)? … la prueba de inmunotransferencia con la combinación de por lo menos cinco proteínas específicas de M. pneumoniae tiene una sensibilidad, en relación con la PCR, del 83% (IgM); 51% (IgG); y 64% (IgA); y una especificidad del 94%-100% (IgM); 98%-100% (IgG); y 93%-97% (IgA)? Dumke R, Strubel A, Cyncynatus C, et al. Optimized serodiagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:200-3.

… como se puede ver, hay que ser muy cautos con la interpretación de los resultados de las pruebas serológicas, especialmente cuando solo se solicita una prueba, que es lo que usualmente se estila? … estos autores no mencionan para nada las pruebas meramente cualitativas? … se pueden complementar los datos anteriores sobre los procedimientos diagnósticos para M. pneumoniae con otros que tampoco perecen ser muy alentadores? … como dice textualmente en sus conclusiones el estudio de Spuesens y colaboradores sobre el estado de portadores en niños, antes citado: “The current diagnostic tests for M. pneumoniae are unable to differentiate between asymptomatic carriage and symptomatic infection”? Spuesens EBM, Fraaij PLA, VisserEG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLOS Med. 2013;10(5):e1001444.

… el dato anterior se hace aún más desalentador si tenemos en cuenta la prevalencia de hasta un 56% de M. pneumoniae en el tracto respiratorio superior de niños sanos? Feikin DR, Njenga MK, Bigogo G, et al. Etiology and incidence of viral and bacterial acute respiratory illness among older children and adults in rural western Kenya, 2007-2010. PLoS ONE. 2012;7(8):e43656; Goldwater PN, Martin AJ, Ryan B, et al. A survey of nosocomial respiratory viral infections in a children’s hospital: occult respiratory infection in patients admitted during an epidemic season. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:231-8.

… vale la pena resaltar que el estudio de Spuesens y colaboradores fue publicado en el año 2013, de tal manera que no permite pensar que cuando dice “The current diagnostic tests for M. pneumoniae…” se refiera posiblemente a pruebas muy desactualizadas? … el estudio de Feikin y colaboradores, arriba citado y diseñado para tratar de dilucidar la incidencia de las etiologías específicas de enfermedad respiratoria aguda (IRA) en niños mayores y adultos en África, encontró igual prevalencia de M. pneumoniae entre los enfermos y los portadores sanos?

Feikin DR, Njenga MK, Bigogo G, et al. Etiology and incidence of viral and bacterial acute respiratory illness among older children and adults in rural Western Kenya, 2007-2010. PLoS ONE. 2012;7(8):e43656.

… el estudio de Feikin y colaboradores, sobre este asunto, dice que: “Adenovirus, parainfluenza viruses, rhinovirus/enterovirus, parechovirus, and Mycoplasma pneumoniae were not more prevalent among cases than controls”? Feikin DR, Njenga MK, Bigogo G, et al. Etiology and incidence of viral and bacterial acute respiratory illness among older children and adults in rural western Kenya, 2007-2010. PLoS ONE. 2012;7(8):e43656.

… también señalan sobre los resultados positivos de estudios serológicos en asintomáticos con PCR positiva: “The demonstrated positive serological results in such asymptomatic PCR-positive children (positive immunoglobulin (Ig) M in 17%, IgG in 24%, and IgA in 6% of 66 cases) may simply reflect one or more previous encounters with M. pneumoniae and are not necessarily related to the presence of M. pneumoniae in the respiratory tract”? Feikin DR, Njenga MK, Bigogo G, et al. Etiology and incidence of viral and bacterial acute respiratory illness among older children and adults in rural Western Kenya, 2007-2010. PLoS ONE. 2012;7(8):e43656.

… el planteamiento anterior nos obliga, o insisto, a ser tremendamente cautos, o mejor aún, prudentes, al interpretar los resultados positivos de los estudios serológicos para Mycoplasma? … los resultados de una investigación llevada a cabo por Goldwater y colaboradores se convierten en otra muestra de las dificultades para la interpretación de los resultados de pruebas diagnósticas para Mycoplasma? … en dicha investigación, Goldwater y colaboradores estudiaron 601 aspirados nasofaríngeos y encontraron que el 47% de los obtenidos en asintomáticos fue positivo para virus respiratorios o M. pneumoniae, comparado con el 61% también positivo para los obtenidos en los sintomáticos? Goldwater PN, Martin AJ, Ryan B, et al. A survey of nosocomial respiratory viral infections in a children’s hospital: occult respiratory infection in patients admitted during an epidemic season. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12(4):231-8.

… en el abstract, estos autores dicen: “Nasopharyngeal aspirations were obtained from 601 patients. Forty-seven percent of asymptomatic patients were positive for a respiratory virus or M. pneumoniae, and 61% of patients with respiratory symptoms were also positive”? Goldwater PN, Martin AJ, Ryan B, et al. A survey of nosocomial respiratory viral infections in a children’s hospital: occult respiratory infection in patients admitted during an epidemic season. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12(4):231-8.

… los resultados de la investigación de Beata M. So-

constituyen una muestra más de la dificultad para interpretar los resultados de los estudios serológicos para el diagnóstico de Mycoplasma? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

… estas investigadoras (Beata, Urszula, Anna, Anna, ´ Joanna y Grazyna) evaluaron la incidencia de IgM e IgG específicas para Mycoplasma en niños con neumonía y/o tos crónica? … para tal efecto, tomaron muestras de suero de 148 niños con historia de tos crónica (de 1 mes o más de evolución), infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, rinitis alérgica y/o cambios inflamatorios en una placa de tórax (“and/or inflammatory changes on X-chest ray”)? … inicialmente se tamizaron las muestras para anticuerpos específicos contra M. pneumoniae mediante prueba de aglutinación (Serodia Myco II gelatin particle agglutination test, Fujirebio, purchased from Mast Diagnostica, Poland), y luego se detectaron los valores de IgM e IgG específicas contra M. pneumoniae utilizando la técnica de inmunoensayo (EIA-Platelia, BioRad Laboratories, Poland)? … en la tamización inicial, con prueba de aglutinación, 57 de las 48 muestras (38,5%) fueron positivas, mientras que en el proceso de confirmación, solo 30 de las 57 (52,6%) positivas en la tamización fueron positivas para el inmunoensayo? … en otras palabras, como lo mencionan los autores, “In the study as many as 47.4% of serum samples showed false-positive results in a screening test, indicating that crossreacting antibodies are common in children and may affect the actual number of infections detected”? ´ … en las conclusiones, Sobieszczanska y colaboradores advierten, en consecuencia: “The analysis presented in this study of serologic tests results perfectly illustrates the difficulties in the interpretation of the results, arising from a single serum sample survey”? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

´ … es bueno resaltar que este estudio (Sobieszczanska y colaboradores), a diferencia del de Feikin y colaboradores, que fue realizado en niños mayores y adultos, se hizo en niños con edades comprendidas entre los 18 meses y los 18 años, con una media de 7 años? ´ Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for Mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

´ bieszczanska y colaboradores, publicada en 2014,

CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

… en el aparte titulado Limitations of culture and serological analysis as diagnostic tests for mycoplasmas and ureaplasmas, Waites y colaboradores se refieren así a las pruebas serológicas para Mycoplasma: “The main disadvantages of serological analysis are the requirement for acute and convalescent serum samples that are tested simultaneously for IgM and IgG to confirm seroconversion, difficulty in distinguishing current or recent infection from past infection, and need to wait 1 to 2 weeks from onset of the infection until detectable antibody develops”? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… también advierten sobre la justificación para que, a pesar de sus grandes limitaciones, las pruebas serológicas sigan siendo ampliamente utilizadas: “Despite its widespread use, at least partly because of the expense and limited availability of NAATs, serological analysis has far more limitations than advantages for detection of acute M. pneumoniae infections”? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… también advierten sobre mejores pruebas diagnósticas, no exentas de limitaciones como ya lo hemos visto, e infortunadamente impracticables en nuestro medio, aclarando de paso el significado del NAAT del párrafo anterior: “More recently, molecular-based nucleic acid amplification tests (NAATs) have further reduced the need for serological diagnosis”? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… como ya se mencionó, la PCR es una de las llamadas pruebas moleculares que, bajo la clasificación ya vista de Sauteur y colaboradores, es una de las utilizadas para la identificación directa del M. pneumoniae? Sauteur PM, Jacobs BC, Spuesens EB, et al. Antibody responses to Mycoplasma pneumoniae: role in pathogenesis and diagnosis of encephalitis? PLoS Pathog. 2014;10(6):e1003983.

… también se refieren a las NAAT como sucedáneas de las pruebas serológicas, en los siguientes téminos: “More recently, molecular-based nucleic acid amplification tests (NAATs) have further reduced the need for serological diagnosis”? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… otro gran problema de las pruebas serológicas, según Waites y colaboradores, es que: “Many serological tests have never undergone extensive

80  Precop SCP

Luis Fernando Gómez U.

comparative evaluations and comparison with other diagnostic methods, so their accuracy is unknown”?

of M. pneumoniae infection may be achieved by using paired patient sera in order to detect seroconversion and/or a 4-fold increase in antibody titers in addition to PCR. However, such procedures are time consuming and are therefore neither practicable nor useful in an acutely ill patient”?

Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… Beersman y colaboradores profundizan la justificada preocupación de Waites y colaboradores cuando advierten que: “Problems with sensitivity and/ or specificity have been reported for practically all serological assay formats and commercial products when rigorously compared with other detection methods, such as PCR”? Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the “gold standard”. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

… vuelvo a la PCR para señalar que aventaja a las pruebas serológicas por su capacidad para detectar determinantes de resistencia a los antimicrobianos y por su utilidad para analizar la relación genética entre los aislamientos? Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diag. 2012;14(5):437-50.

… a pesar de sus ventajas sobre la serología, es bueno insistir en su incapacidad para distinguir portadores asintomáticos de los verdaderos enfermos? Spuesens EBM, Fraaij PLA, VisserEG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLOS Med. 2013;10(5):e1001444; Waites KB, Xiao L, Paralanov V, et al. Molecular methods for the detection of Mycoplasma and Ureaplasma infections in humans. J Mol Diagn. 2012; 4(5):437-50.

… a pesar de las aparentes ventajas de la PCR, una reciente revisión sistemática y un metanálisis de la literatura enredan aún más el asunto al concluir que para el diagnóstico de enfermedad por Mycoplasma, sería más adecuado utilizar pruebas serológicas y PCR concomitantemente? Zhang L, Zong Z-Y, Liu Y-B, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J Med Res. 2011;(134):270-80.

Sauteur PM, Jacobs BC, Spuesens EB, et al. Antibody responses to Mycoplasma pneumoniae: role in pathogenesis and diagnosis of encephalitis? PLoS Pathog. 2014;10(6):e1003983.

… para terminar esta breve revisión de los métodos diagnósticos de M. pneumoniae, me parece importante mencionar lo que dicen al respecto los CDC en su página web?

… para no alargarme (más), me limitaré a reseñar solo lo relacionado con los estudios serológicos y la PCR? … sobre la serología, señalan dos ventajas: “Commercially available kits; quantitation posible”, y cinco desventajas: “Lacks specificity; need for acute and convalescent paired sera; test results turn-around time not optimal for treatment decisions; cumbersome and time-sensitive sampling; not FDA approved”? … los kits comerciales para estudios serológicos de Mycoplasma se parecen, entonces, a los de la tosferina en que ninguno de ellos está aprobado por la FDA? … como dicen CDC sobre los kits comerciales para el diagnóstico serológico de tosferina: “Commercial serologic tests for pertussis infection can be helpful for diagnosis, especially later in illness. However, there is no commercial kit approved by the FDA for diagnostic use”?

Zhang L, Zong ZY, Liu YB, et al. PCR versus serology for diagnosing Mycoplasma pneumoniae infection: a systematic review & meta-analysis. Indian J Med Res. 2011;134:270-80.

… al respecto, vale la pena darles de nuevo la palabra a

CDC. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Chapter 10: Pertussis. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.html.

… sobre la PCR, las ventajas señaladas por los CDC son cinco: “Commercially available kits; high sensitivity and specificity; rapid detection; results can be obtained in time to guide treatment decisions; useful for strain typing”?

… los autores de dicho estudio dicen que: “Interpretation & conclusions: Commercial PCR tests generated consistent results with high specificity but a lower and more variable sensitivity. The findings suggest commercial PCR tests having superiorities in diagnosing M. pneumoniae infections but still cannot replace serology. PCR plus serology could be good screening tests for reliable and accurate diagnosis of M. pneumoniae”?

Mycoplasma pneumoniae infections. Diagnostic methods. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/ hcp/diagnostic-methods.html.

Mycoplasma pneumoniae infections. Diagnostic Methods. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/ hcp/diagnostic-methods.html.

… sobre las desventajas reseña cinco, muy preocupantes en nuestro caso: “Expensive; requires specialized expertise and equipment; not standardized; lack of clinical and comparative validation; limited FDA approval”? … como se puede ver, las desventajas de la PCR para Mycoplasma señaladas por los CDC tampoco son insignificantes?

… como conclusión de esta breve revisión, podemos decir que ni el cuadro clínico, ni los estudios radiológicos o serológicos, ni la PCR nos permiten tener un diagnóstico confiable de la enfermedad producida por Mycoplasma? … Pérez y colaboradores hacen un resumen adecuado de esta situación: A pesar de los avances de los últimos años, el diagnóstico de las NAC es a menudo poco confiable y aún en los más rigurosos estudios es difícil establecer el diagnóstico etiológico en aproximadamente el 50% de los casos. En las condiciones de trabajo cotidiano se considera que la tasa de diagnóstico es mucho más baja. En casos de NAC es conocido y ha sido analizado en diversos trabajos, que los métodos diagnósticos convencionales, tales como el cultivo y las pruebas serológicas para la determinación de infección por M. pneumoniae, tienen importantes limitaciones en cuanto a su sensibilidad, especificidad y utilidad. Esto resulta en la imposibilidad de obtener un diagnóstico etiológico en las primeras horas y el curso agudo de la enfermedad, lo que hace muy frecuente la aplicación de tratamiento empírico? Pérez I, Gómez M, González Rico S. El diagnóstico convencional de Mycoplasma pneumoniae como agente causal de neumonías adquiridas en la comunidad (NAC). Rev Soc Ven Microbiol. 2007;27(2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1315-25562007000200004.

… en consecuencia con todo lo anterior, pienso que debemos ser mucho más cautos al solicitar e interpretar las pruebas (serológicas) con las que se está diagnosticando Mycoplasma cotidianamente, pues con el proceder actual hemos creado una gran epidemia artificial de Mycoplasma en nuestros pacientes y, paralela a ella, una real epidemia de pánico, injustificada obviamente, en sus padres y en la comunidad? … en el próximo número me dedicaré a revisar interesantes asuntos relacionados con el tratamiento de la enfermedad causada por Mycoplasma? PD: … luego de enviar el documento al editor, encontré una excelente revisión recientemente publicada (31 de marzo de 2016) sobre las pruebas serológicas y las técnicas de amplificación de ácido nucleído (NAAT) para el diagnóstico de Mycoplasma?

Loens K, Leven M. Mycoplasma pneumoniae: current knowledge on nucleic acid amplification techniques and serological diagnostics. Front Microbiol. 2016;7:448.

… creo conveniente compartir con los lectores este párrafo de sus conclusiones: “With the use of tools such as NAATs a greater understanding of the etiology and epidemiology of M. pneumoniae is possible. Taken into account the results obtained in recent

Sauteur y colaboradores: “A more reliable diagnosis

CCAP  Volumen 15 Número 2 

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

studies, there is more evidence that real-time NAATs are superior to other M. pneumoniae detection strategies during the early phase of infection. NAATs, however, cannot completely replace serology. In epidemiological studies, serology is certainly more useful than for the management of individual patients with LRTI (Low respiratory tract infections) or even CAP (community-acquired pneumonia) since results are often delayed by the need for paired sera to detect a seroconversion or a significant rise in titer; early

in the course of an infection, false-negative results often occur. In case a specific IgM test is used, serology should not completely be abolished despite the fact that IgM serology shows a moderate sensitivity. Nowadays, a combination of the detection of IgM antibodies and PCR may be the most optimal approach for early diagnosis of a M. pneumoniae infection, especially in children”?

Loens K, Leven M. Mycoplasma pneumoniae: current knowledge on nucleic acid amplification techniques and serological diagnostics. Front Microbiol. 2016;7:448.

respuestas

Clave de respuestas Volumen 15 Número 1

1: C

9: D

17: D

25: B

33: C

2: C

10: B

18: B

26: A

34: C

3: B

11: E

19: A

27: C

35: A

4: A

12: D

20: B

28: D

36: A

5: B

13: B

21: A

29: E

37: B

6: C

14: B

22: D

30: E

38: B

7: A

15: A

23: D

31: E

39: D

8: E

16: D

24: B

32: B

40: B

82  Precop SCP