¿Hemos tenido éxito con la vacunación contra rotavirus?

en Latinoamérica y Colombia, que contribuyeron al impacto positivo de la estrategia de vacunación.

1. Inclusión rápida

Introducción El rotavirus (RV) es muy contagioso, se propaga por ruta fecal-oral y es estable en el medio ambiente, lo que facilita su transmisión. Es una de las principales causas de diarrea aguda, característicamente líquida, acompañada de fiebre y vómitos, que pueden conducir rápidamente a la deshidratación. La diarrea severa por rotavirus es más frecuente en el primer año de vida, presenta comportamiento estacional en algunos países e induce a la inmunidad con los contactos sucesivos con el virus. Se estima que en 2016, el RV era la principal causa de diarrea en menores de 5 años, ocasionando hasta 128 millones de muertes cada año, 1.620 de ellas en Latinoamérica. Si bien es una cifra considerable, refleja una marcada reducción respecto al año 2000 (528 millones). Esta disminución se debe a la vacunación y otras medidas de salud pública.1-3 Luego de más de 15 años de uso de la vacuna en el programa ampliado de inmunizaciones en las diferentes regiones del mundo (en Colombia desde 2009), compartimos 10 aspectos claves programáticos y de salud pública, relacionados con el desempeño de esta vacuna

El primer país del mundo que registró la vacuna contra rotavirus humana (VRH1) fue México (2004).4 Para 2012, 15 países de Latinoamérica habían incluido la vacuna en el programa de inmunizaciones,5 reduciendo así el retraso para la inclusión de nuevas vacunas en el PAI que se presentaba históricamente en la región (figura 1).6 Actualmente la mayor parte de Latinoamérica usa la vacuna, excepto Chile, Cuba y Uruguay. Entre los factores de éxito para la rápida inclusión de la vacuna en los programas de inmunización de Latinoamérica están: a) el impacto en la salud pública del RV; b) un cambio de paradigma, haciendo disponible la vacuna primero en los países con mayor necesidad de ella (en este caso de Latinoamérica); c) la generación de evidencia (estudios de carga de la enfermedad, eficacia y seguridad); y d) el registro de la vacuna inicialmente en Latinoamérica; datos que fueron utilizados luego para los registros de la vacuna en la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, por sus siglas en Inglés) y la EMA (Agencia Europea de Medicamentos, por sus siglas en inglés); y la pronta disponibilidad de la vacuna en el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).4

2. Generación de evidencia La evidencia médica continua que se generó para apoyar la toma de decisiones fue fundamental para el uso rápido de la vacuna contra RV en los programas de

Primera licencia en México4 Incluida en 15 países de Latinoamérica5

PNI en México4

2004

2006

Primer PNI en Brasil7

2007

2008

2009

Precalificación de la WHO8

2012

2019

115 países usan la vacuna contra rotavirus; de ellos, 70% usan VRH19

Figura 1. Licenciamiento e inclusión de la VRH1 (Vacuna Humana contra Rotavirus Monovalente) en Latinoamérica y su uso a nivel global. PNI: Programa Nacional de Inmunizaciones.

Figura 2. A. Países con estudios de carga de la enfermedad por RV (pre-vacunación); B. Países que participaron en los estudios fase III de la VRH1; C. Países con estudios fase IV (efectividad e impacto) de la vacunación contra RV.

inmunización y reducir la brecha en su inclusión entre los países de altos ingresos y de medianos ingresos. En la era pre-vacunación contra RV en Latinoamérica se implementaron estudios de carga de la enfermedad, estimación del riesgo de mortalidad (estimado en Colombia entre 1:400 – 1:1.800), tasas de hospitalización (de hasta 50% en Colombia), así como la participación de varios países en los estudios de vigilancia de intususcepción y estudios fase III de la VHR1,4 estudios de efectividad e impacto, estudios de vigilancia postmercadeo de la vacunación en México10 y Brasil, entre otros, que permitieron analizar los beneficios de la vacunación, la costo-efectividad de la intervención y la importancia de sostener la vacunación en los programas (figura 2).

3. Coberturas de vacunación Tres objetivos fundamentales en el adecuado y efectivo uso de las vacunas en los programas de inmunizaciones son: a) lograr coberturas altas de vacunación (idealmente mayores a 95%); b) lograr bajas tasas de deserción; y c) ofrecer oportunidades de vacunación, es decir, que las dosis sean suministradas a los niños según el esquema recomendado. En la vacunación contra RV, el grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera además, que la vacuna debe ser suministrada antes de que la diarrea por RV ocurra y antes de que una proporción importante de la población objetivo se exponga a la infección natural.11 En el caso de la vacuna que usa Colombia en el PAI, algunos estudios en Estados Unidos, México y Australia han encontrado que el esquema de 2 dosis favorece la administración de las vacunas, así como el completar los esquemas de vacunación según lo recomendado.12-16 Teniendo en cuenta que también se ha observado una brecha entre

las coberturas de vacunación de DPT y RV, incluyendo poblaciones altamente vulnerables, como los bebés prematuros y niños con bajo peso al nacer,17 el esquema de 2 dosis podría favorecer el impacto en salud pública de la vacunación.

4. Fortalecimiento de la vacunación contra RV En general en los países de Latinoamérica se observa una brecha entre la cobertura de vacunación con la tercera dosis de DPT (DPT3) y la cobertura de vacunación contra RV, en parte por la restricción en la administración de la primera y segunda dosis del esquema según la edad de los niños, restricción que es variable en los diferentes países. En programas de vacunación fortalecidos se espera que la brecha tienda a reducirse en el tiempo. En el caso de Colombia ese ha sido el comportamiento observado: de acuerdo con la información disponible en la OPS18, mientras que en 2010 la cobertura de vacunación con DPT3 era de 88% y con RV de 74%, para 2021, la brecha entre las dos vacunas se redujo significativamente alcanzando un nivel del 1%, a pesar del impacto que tuvo la pandemia en las coberturas de estas dos vacunas en 2020 y 2021 (figura 3).

5. Era post-vacunal y su impacto en la mortalidad por RV La OMS estima que en 2019 murieron 5,2 millones de niños menores de cinco años. De ellos, 1,5 millones (28%) fueron niños de 1 a 11 meses de edad; 1,3 millones, niños de 1 a 4 años (25%); y 46% fueron recién nacidos. Se ha determinado que las principales causas de defunción incluyen complicaciones del parto y parto prematuro,

100

Cobertura de vacunación (%)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

DPT3

2017

2018

2019

2020

2021

Figura 3. Cobertura de vacunación con la tercera dosis de DPT y con RV. Colombia, 2010-2021.

6. Efectividad de la vacunación contra las hospitalizaciones por EDA y por RV

la neumonía, la diarrea, entre otras, la mayoría de ellas prevenibles o tratables.19 En Colombia, la mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en menores de cinco años presenta tendencia al descenso, entre 2005 y 2017, con una reducción de 77,82% en las tasas registradas (de 13,4 a 3,0 muertes por cada 100.000 menores de cinco años).20 Según el Ministerio de Salud, el nivel del descenso para el segundo periodo analizado puede soportarse en la hipótesis del efecto por la implementación de la vacuna contra el rotavirus en 2009.20 A pesar de este impacto positivo, las tasas de mortalidad por EDA fueron 3,35 veces más altas en el primer quintil de pobreza, es decir, cuatro muertes más por cada 100.000 menores de cinco años en los departamentos con mayor pobreza,20 lo que significa una disparidad en la administración de la vacuna y por ende es necesario realizar mejoras que apunten a lograr la equidad en el acceso a la vacunación y otras intervenciones de salud pública en las poblaciones más vulnerables. Por su parte, el observatorio de salud de Bogotá ha registrado que la mortalidad por EDA ha presentado una importante reducción, pasando de 0,84 por 100.000 menores de 5 años (4 casos) en 2016, a 0,0 por 100.000 menores, entre 2019 y 2021 y solo un caso en 2022; aunque se menciona que los datos de 2021 y 2022 son preliminares, por lo que se debe ejercer prudencia con su análisis e interpretación.21 Un impacto similar en la mortalidad por EDA se ha observado en otros países de la región, incluyendo Ecuador (72,4%) y Perú (55,5%), así como en otras regiones del mundo, con una reducción global de 42% (figura 4).22-27

El estudio realizado en 198 sitios de la red mundial de vigilancia de rotavirus de la OMS en 69 países de ingresos medios y bajos, encontró un descenso relativo de 39,6%(35,4-43,8) de las admisiones por gastroenteritis aguda después de la introducción de las vacunas.27 Otros estudios de los efectos de la vacunación contra RV han mostrado reducción en las hospitalizaciones por diarrea por todas las causas y por RV en diferentes países del mundo y la región, incluyendo México, Brasil, Argentina, Perú y Ecuador. En un estudio retrospectivo de base de datos en Bélgica en niños de hasta 5 años, sobre el impacto directo e indirecto de la vacunación con VHR1 en hospitalizaciones asociadas a RV, se encontró una variación entre 64% (IC95%: 49;76) y 80% (IC95%: 77;83) dos años después del uso de la vacuna. Estudios similares en Brasil, Australia y El Salvador evidenciaron una reducción del 45 al 88%.25,26, 29-35 En Colombia se estimó que la efectividad

60% 50% 40%

50% 42%

36%

30% 20% 10% 0% Global

Países con alta mortalidad

Países en el estrato de mortalidad media

Figura 4. Impacto en la mortalidad por EDA global y en los países alta y mediana mortalidad.

6.00

Tasa x 10.000 < 5 años

5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 Tasa Prevacunación 1 (menos)

Tasa post-vacunación 2

5 (más)

Figura 5. Tasas de hospitalización por diarrea por RV por 10.000 menores de 5 años por niveles de pobreza (1: < nivel; 5: > nivel). Ontario, Canadá. Adaptada de Wilson S et al.41

de la VHR1 para prevenir la hospitalización por diarrea severa es del 68% (IC95%: 55%–77%).36

7. Protección homotípica y heterotípica Temprano, durante la fase de desarrollo de las vacunas se consideraba que debido a la gran diversidad del RV humano y su capacidad de cambiar, las vacunas debían ofrecer buena protección heterotípica.37 En 2015, en la medida que las vacunas fueron incluidas en algunos países de la región, el Grupo Técnico Asesor en Enfermedades Prevenibles por Vacunas (TAG, por sus siglas en inglés), recomendó a los países que aún no tenían vacunación contra RV, considerar su uso por el impacto en la mortalidad y morbilidad y continuar monitoreando la prevalencia de las cepas circulantes y los cambios en el perfil epidemiológico.38 Luego de más de 15 años de uso de las vacunas en los programas de inmunización y con base en los diferentes estudios y los resultados de la vigilancia, el Grupo Asesor Estratégico en Inmunización (SAGE, por sus siglas en inglés) de la OMS, en el último documento de posición de 2021, considera que las vacunas ofrecen similar efectividad homotípica y heterotípica y más importante aún, que ofrecen una protección efectiva contra las cepas heterólogas.11

8. Equidad Es el principio que guía la ambición de “no dejar a nadie atrás” de la Alianza para las Vacunas (GAVI).39 Se sabe que las poblaciones en desventaja (madres con menor educación, quintiles más pobres, residentes en áreas rurales, etc.), tienen más niños con cero dosis de vacunas y en mayor riesgo de enfermar y morir.40

Por ejemplo, en Colombia, como se mencionó con anterioridad, la mortalidad por EDA fue 3 veces más alta en los departamentos más pobres.20 Por esta razón, la OMS considera que la vacunación contra RV debe ser una prioridad, particularmente en países con elevada mortalidad, pero que su uso debe estar acompañado de medidas para garantizar altas coberturas de vacunación y oportunidad para acceder a la misma, dentro de los parámetros recomendados.11 Pero el impacto en la equidad puede ser evaluado en un sentido diferente. En Ontario, Canadá, se encontró que la hospitalización por EDA por RV de los niños que vivían en las áreas más marginadas, era un tercio mayor comparado con las áreas menos marginadas, diferencia que desapareció luego de la vacunación, mientras que en la hospitalización global por diarrea la diferencia por quintiles de pobreza se mantuvo luego de la implementación de la estrategia. Según los autores, estos hallazgos pueden sugerir un impacto de la vacunación en la equidad en salud (figura 5).41

9. Impacto más allá de lo esperado Se estimó que entre 2001 y 2016 en Estados Unidos el beneficio de la vacunación contra RV se extendió a no vacunados en todos los grupos de edad, incluyendo adultos.42 Hallazgos similares se encontraron en Reino Unido y Gales donde se observó una reducción entre 1.1 y 1.7 más alta que la esperada por efecto directo.43 Previamente, otro estudio también del Reino Unido, identificó reducción en la incidencia de gastroenteritis en vacunados y no vacunados, incluyendo reducción moderada en todas las causas de hospitalización, asistencia a los servicios de emergencia y consultas a

medicina general por gastroenteritis en personas de 65 años y más.44 Llama la atención que, según este mismo estudio la hospitalización por EDA, evitada por 1.000 primeras dosis de vacuna fue mayor en infantes en las comunidades más deprivadas económicamente, lo que podría sugerir que el beneficio podría ser mayor en estas poblaciones, contribuyendo a la reducción de la inequidad en salud.44 No disponemos de este tipo de análisis en Colombia; sin embargo, es posible esperar que dado que hay mayor impacto negativo de la enfermedad en las poblaciones más pobres, podría observarse un efecto similar en ellas.

10. Eficiencia de la inversión, economía de escala, sostenibilidad de la intervención y análisis riesgo-beneficio El impacto de la vacunación en poblaciones no vacunadas en diferentes grupos de edad fue corroborado recientemente en 112 países de ingresos medios y bajos, en todas las regiones del mundo, aunque se observó variación dependiendo del país.45 De acuerdo con los autores, estos hallazgos podrían sugerir que las evaluaciones económicas podrían haber subestimado el impacto de la vacunación e igualmente reafirman la importancia de mantener la estrategia. Adicionalmente, cabe señalar que Colombia adquiere las vacunas a través del Fondo Rotatorio de la OPS, lo que beneficia la economía de escala en la adquisición de la vacuna y favorece de esta forma, la sostenibilidad a mediano y largo plazo de la intervención. De otra parte, la región cuenta con el estudio más extenso fase IV de seguridad, con seguimiento de 3 años de la cohorte anual de niños mexicanos del seguro social (aproximadamente 500.000 cada año; 25% de la cohorte de nacimientos anuales), luego del uso a gran escala de la VHR1. En él se identificó un incremento temporal del riesgo de intususcepción dentro de los 7 días siguientes a la administración de la primera dosis de la vacuna.46 Sin embargo, de acuerdo con los expertos de la OMS, si bien las vacunas contra RV disponibles actualmente tienen un riesgo bajo de producir intususcepción (estimado en 1-6 casos por 100.000 lactantes vacunados), el balance riesgo-beneficio permanece positivo, de forma que recomiendan que la vacuna sea incluida en los programas de inmunización de todos los países y que debe ser considerada una prioridad, especialmente en aquellos países con alta letalidad asociada a la EDA por RV.11

Conclusión La vacuna contra RV fue rápidamente incluida en los programas de inmunización de la región, reduciendo la brecha entre países de ingresos altos y medios; la participación activa de los países, incluyendo Colombia, en la generación de evidencia fue un factor esencial. La vacunación contra RV es efectiva y, claramente, ha contribuido a reducir la mortalidad y hospitalización por diarrea, además de generar beneficios que se extienden a las personas no vacunadas, incluyendo adultos, por lo cual los estudios de costo-efectividad podrían haber subestimado el impacto real de la vacunación. Adicionalmente, algunos estudios sugieren que la vacunación contra RV puede contribuir a la generación de equidad en salud, ampliando su impacto positivo. Colombia logra economía de escala en la adquisición de vacunas, lo que favorece la sostenibilidad de la estrategia de vacunación a mediano y largo plazo. Considerando todos estos factores en conjunto, puede afirmarse que la vacunación contra rotavirus ha tenido éxito, aunque aún tenemos oportunidad de mejorar incrementado las coberturas de vacunación y logrando uniformidad en las mismas en todos los países de la región y en cada uno de los municipios en su interior y ampliando otras medidas de intervención en salud pública, que conduzcan a la reducción del impacto de la EDA, promoviendo la promoción y prevención, de forma que los niños tengan igual oportunidad de bienestar y salud en todas las regiones.

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