Guía del cuidado de la piel sana del recién nacido y del lactante menor
Guía del cuidado de la piel sana del recién nacido y del lactante menor
Introducción
Existen muchas guías sobre el cuidado de la piel sana del recién nacido y del lactante menor, en buena medida porque sobre este tema hay muchas concepciones culturales, étnicas y hasta religiosas, en todos los lugares del mundo, que subrayan la importancia de esta práctica. Por otro lado, y como consecuencia de estas diferencias, no se cuenta en la actualidad con pautas internacionales únicas, lo que ha llevado incluso a que, entre pediatras, puericultores, dermatólogos, enfermeros y el resto del personal implicado en el cuidado de la piel del niño, no haya consensos y se den, incluso, recomendaciones contradictorias. Por todas estas razones, un grupo de expertos se ha propuesto diseñar una guía para el cuidado de la piel sana del recién nacido y del lactante menor, que sirva de directriz en nuestro país y ayude al personal de salud a tener criterios mejor sustentados, para así ayudar a mantener el desarrollo normal del pequeño paciente, enfatizando la prevención de los problemas cutáneos que los niños puedan llegar a presentar.
Preparado por:
Dr. Jairo Victoria Chaparro
Dermatólogo Pediatra – Epidemiólogo
Especialista en Docencia Universitaria
Par Académico del Ministerio de Educación Nacional (MEN) Cali, Colombia
Versión actualizada y editada por:
Dr. Javier Torres Pediatra Neonatólogo – MSc
Director Grupo de Investigación INSIDE, Investigador
Asociado de Colciencias, Exdirector Escuela de Medicina
Universidad del Valle
Estructura y función de la piel
La piel del recién nacido es más fina que la del adulto, debido a que las capas más internas, la dermis y la hipodermis, son más delgadas; por otra parte, la capa más externa, la epidermis, está solo ligeramente adelgazada y el estrato córneo, responsable de la función de barrera de la piel, presenta un menor grado de desarrollo. Además, el recién nacido tiene menos vello y una cohesión más débil entre la dermis y la epidermis, así como entre las propias células de esta última. (1)
Los cuidados que el recién nacido necesita están determinados por los cambios fisiológicos que se dan
como consecuencia del paso de la vida intrauterina a la vida en contacto con el aire y demás factores ambientales. Este cambio drástico de hábitat requiere que el ser humano, al nacer, ponga en marcha una serie de complejos mecanismos de homeostasis, además de la maduración de órganos y sistemas, indispensables para poder sobrevivir fuera del útero materno. (2)
El nivel de hidratación de la piel se relaciona con las características del estrato córneo, que es el que regula la permeabilidad de la barrera epidérmica, que se caracteriza por la disposición laminar de lípidos situados entre los corneocitos. Sin embargo, las características de este estrato son diferentes entre los bebés y los adultos, y esto, sin duda, es un aspecto importante que debe tenerse en cuenta a la hora de recomendar productos que ayuden a proteger y a mejorar, adecuadamente, la funcionalidad de la piel de los niños. (3)
La principal diferencia entre la piel del recién nacido y la del adulto radica en la dermis. En el recién nacido es más fina, posee fibras colágenas de menor tamaño y fibras elásticas inmaduras, y las estructuras vasculares y nerviosas están desorganizadas. Las glándulas sudoríparas ecrinas son normales, aunque poco eficaces en el control de la temperatura corporal. (4)
El objetivo principal de la piel del recién nacido es ejercer una correcta función de barrera, la cual se observa principalmente en el estrato córneo, y que tiene como fin el prevenir la deshidratación y evitar la absorción de sustancias exógenas aplicadas tópicamente. También ofrece resistencia mecánica a las agresiones, evita las infecciones, protege al individuo de la acción de las radiaciones ultravioletas y participa en la
termorregulación corporal mediante el flujo vascular y la pérdida de agua por evaporación. (5)
La otra función vital, aparte de la función de barrera, es la termorregulación, la cual se desarrolla a través de la pérdida transepidérmica de agua (TEWL), indispensable para mantener estable la temperatura corporal. Es muy importante saber que la piel del recién nacido es muy inmadura en cuanto a su secreción sudoral; por este motivo, no existe una regulación térmica adecuada. (6)
La microbiota cutánea
La microbiota cutánea está constituida por una diversa cantidad de microorganismos que colonizan cada centímetro cuadrado de piel. Éstos conviven en perfecta simbiosis, utilizan nuestro propio sistema inmunitario, y ayudan a desarrollarlo.
Este manto de microorganismos que cubren la piel proviene de la madre, en el nacimiento, durante la lactancia y es diferente, dependiendo de si se nace por parto natural o por cesárea. En el parto natural la madre traslada toda la microbiota cutánea, mientras que en la cesárea hay una influencia del entorno que afecta el proceso. De cualquier manera, la microbiota ayuda sustancialmente a mantener la estabilidad del pH ácido cutáneo.
La composición de la microbiota, en cada sitio de la piel del cuerpo, puede ser diferente y la misma está definida por las condiciones ambientales, el pH, el nivel de oxígeno, la disponibilidad de nutrientes, la humedad y temperatura
ambiental y del cuerpo, permitiendo que puedan desarrollarse varias poblaciones de microorganismos, que a su vez realizan diferentes funciones. (8)
Para algunos autores, la piel fetal en la vida intrauterina es estéril, pero minutos después del nacimiento y durante los primeros días de vida, se da inicio a lo que se conoce como la colonización, lo cual coincide con cambios funcionales significativos, tales como la reducción de la pérdida de agua transepidérmica, cambios en el pH de la piel, actividad sebácea y aumento de su contenido de agua; estos son algunos de los cambios implicados en la creación de un entorno propicio para la colonización de algunas especies bacterianas, y limitado para otras. (9)
El establecimiento oportuno y adecuado de un microbioma en la piel saludable, durante este período temprano de la vida, puede tener un papel fundamental en la limitación del probable ataque de microbios potencialmente infecciosos, y podría determinar la composición y estabilidad del microbioma que se extiende hasta la edad adulta.
La colonización microbiana de la piel del bebé interviene, de manera importante, en el desarrollo de su función inmunológica, y quizás también en la maduración de otras funciones de la barrera cutánea, así como en el desarrollo del sistema inmunológico sistémico. El estudio del microbioma y su microbiota puede proporcionar una nueva perspectiva de los factores patógenos y nuevas posibles opciones de tratamientos. (10)
Cuidados higiénicos de la piel del recién nacido a término
Baño
El baño en los recién nacidos, hace parte de los cuidados de la piel y como lo plantea la Organización Mundial de la Salud (OMS) el cuidado de la piel neonatal forma parte del “cuidado esencial del recién nacido” (11). Realizarlo, facilita la remoción de células muertas, residuos y sustancias que de alguna forma pueden alterar su integridad, evitando el desarrollo de enfermedades; igualmente es una oportunidad de estimulación sensorial que influye en su desarrollo emocional.
Publicaciones sobre el baño en recién nacidos, evidencian variaciones en el momento que se realiza el primer baño y la seguridad al hacerlo; por lo que se hace necesario contar con recomendaciones basadas en la mejor
evidencia, que orienten a los profesionales de la salud y a los padres.
Un aspecto importante es mantener la termorregulación neonatal; esto significa que el primer baño debe administrarse sólo después de que el lactante haya alcanzado la estabilidad cardiorrespiratoria y térmica (aproximadamente 6 horas después del nacimiento), controlando la temperatura del entorno y del agua. (12,13,14)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en una publicación de 2013, basándose en la opinión de expertos, sin estudios elegibles, recomendó retrasar el primer baño, hasta las 24 horas después del nacimiento; sin embargo, si esto no es posible, por razones culturales, el baño debe retrasarse al menos seis horas. (15)
Un grupo europeo, en una revisión sistemática de evidencia realizada en 2012 y revisada luego en 2016, publicó recomendaciones sobre el baño y la limpieza de los bebés (13,14), donde plantean que esto puede realizarse si los bebés se encuentran hemodinámicamente estables, después de 6 horas de haber nacido, sin que esto les genere daño y el momento del primer baño debe ser acorde a la cultura local. (16,17)
La Guía de práctica clínica basada en evidencia para el cuidado de la piel neonatal, desarrollada por la Asociación de Enfermeras de Salud de la Mujer, Obstetricia y Neonatal (AWHONN) y la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales (NANN), recomienda que el primer baño se realice entre 6 y 24 horas después del nacimiento. (18)
Estudios observacionales en países de bajos ingresos reportan haber identificado diferencias entre el tiempo del baño y resultados clínicos, (algunos comparan baño a las 3, 6 y 9 horas, mientras que otro estudio comparó baños a las 2, 6 y 24 horas). No obstante, no resultaron concluyentes por los sesgos evidenciados. (19,20)
En otro estudio, realizado en países de bajos ingresos, los investigadores evidencian que la educación, de forma temprana, sobre el baño seguro neonatal, tanto al personal de salud como a los padres, evita complicaciones en sus bebés; hacen referencia a actividades educativas en la consulta prenatal, al ingreso en la unidad de parto y en la unidad de posparto. (21)
Las recomendaciones que demuestran el lograr un baño seguro incluyen: la duración no más de 5 a 10 minutos, temperatura del aire entre 21°C a 24°C; después del baño los bebés deben estar cubiertos, esto ayuda a prevenir la caída de la temperatura, y a estimular el contacto piel a
piel con los padres. La madre y el bebé no deben estar separados y deben permanecer en la misma habitación las 24 horas del día (13,14). Se ha observado que bañar al bebe sin que se haya caído el cordón umbilical no genera daño; importante, mantenerlo seco (22,23).
Estudios que comparan lactancia y el momento del baño identificaron que las tasas de lactancia materna exclusiva no cambian significativamente si se retrasa el momento del baño. (24)
Dentro de los beneficios del baño en los bebés, se evidencia mejora del sueño, estado de ánimo materno y el vínculo con sus padres. (13,14,24)
Un concepto importante en el cuidado de la piel es el del pH, el cual es alcalino al nacer, con un pH medio de 6.34, que cambia gradualmente a un pH ácido (4.5 - 5.5), en un lapso de 28 días; en algunos casos puede no alcanzar los niveles de pH normal / adulto, hasta los 2 años. El pH del estrato córneo es un factor clave que rige la homeostasis de la barrera cutánea, incluida la regulación de la descamación, mantenimiento de la microbiota y la síntesis de lípidos. El uso de jabones alcalinos durante el baño, en bebés, altera el pH de la piel. Cuando esto sucede puede tomarle a la piel una hora o más regenerar el manto ácido (13,14,25,26). En recién nacidos, el uso de ciertas sustancias en la piel puede alterar el pH, volviéndola más alcalina, y disminuyendo así su capacidad protectora. El uso de jabón alcalino aumenta considerablemente el pH cutáneo y su efecto persiste por más de 24 horas, razón por la cual no es recomendable. (13,14)
Se ha documentado que, cuando se usa solo agua en la labor de higiene, sin otros agentes, se remueve sólo el 65% de la suciedad, igualmente produce sequedad en la piel, fricción innecesaria y remoción incompleta de los residuos fecales que contienen lípidos (27). Según lo reportado en la literatura científica, los baños líquidos (syndets), con pH ácido cercano al fisiológico, idealmente
entre 4.5 a 5.5, especialmente aquellos que contienen humectantes o emolientes, son adecuados para el uso en niños, ya que no remueven la película lipídica y tampoco alteran el manto ácido de la piel.
Se recomienda utilizar productos aprobados para su uso en bebés, que incluyen tipo y cantidad de conservantes, fragancias, emulsionantes, tensoactivos y emolientes los cuales deben seleccionarse de una lista médicamente aprobada (28,29,30).
Hidratación de la piel del recién nacido
La piel del recién nacido tiene unas características anatómicas y fisiológicas diferentes a la piel del adulto, características que la llevan a perder más rápidamente la humedad, haciéndola más susceptible a desarrollar problemas asociados a la resequedad. De ahí la importancia de que tanto los padres, como los especialistas reconozcan estas diferencias, y pongan atención en brindar los cuidados pertinentes y más adecuados para el bebé. (14)
La piel hidratada tiene características como la suavidad y la elasticidad, propiedades relacionadas directamente con el tipo de humedad del estrato córneo. Los emolientes son sustancias ricas en lípidos, que además de proporcionar hidratación y plasticidad, tienen el objetivo de suavizar e hidratar la piel, ya que aumentan la cantidad de agua; además, influyen en la homeostasis, previniendo la pérdida de agua, preservando la integridad de la capa córnea, e influyendo, positivamente, en el factor de hidratación natural (Natural Moisturizing Factor- NMF), concepto que hace referencia al conjunto de sustancias higroscópicas e hidrosolubles, que componen la piel. (31)
Los hidratantes son sustancias ricas en lípidos que suavizan y restauran la elasticidad y la homeostasis de la piel. Además de brindar beneficios a las pieles secas y aquellas con procesos inflamatorios, los hidratantes se vuelven especialmente importantes para proteger la piel de la exposición diaria a los cambios climáticos, a los agentes externos y al exceso de baños con jabones alcalinos.
En la dermatitis atópica, los hidratantes modifican la naturaleza fisicoquímica de la piel seca, restaurando la barrera cutánea, pues su aplicación mejora la absorción de otros fármacos como los corticoides tópicos, además, hacen que la piel sea menos susceptible a elementos irritantes, como jabones y detergentes, pueden reducir la sensibilización percutánea por antígenos alimentarios, y pueden prevenir brotes de eccema (prevención secundaria). (32)
Cuidados del bebé a través del tacto
Las investigaciones más recientes demuestran que el feto humano es sujeto de sensaciones de muy variada índole entre las que se incluyen las táctiles, las cuales aparecen muy tempranamente, pues el tacto es el primer sentido que empieza a desarrollarse en la vida fetal, y, por tanto, al nacer, el tacto es el sentido más evolucionado, lo que explica, en buena medida, las respuestas positivas tempranas de los bebés a los estímulos afectivos. (33)
La estimulación infantil se define como “el conjunto de medios, técnicas y actividades con base científica y aplicada en forma sistemática y secuencial, que se emplea en niños desde el nacimiento hasta los seis años de edad, con el fin de desarrollar al máximo sus capacidades cognitivas, físicas y síquicas”. (34)
El contacto piel a piel, acá descrito, genera disminución de las hormonas del estrés en el neonato, como ha podido comprobarse mediante la cuantificación del cortisol en saliva, un reconocido marcador de estrés (4). Además, se sabe que promueve la llamada sincronía térmica, proceso mediante el cual, la temperatura del tórax materno calienta la piel del niño. Por otra parte, dicho contacto aumenta en la madre los niveles de oxitocina, la hormona que promueve los comportamientos de apego materno. (35)
El contacto precoz referido que se suscita, por ejemplo, mediante la práctica del masaje, ayuda a fomentar una buena comunicación no verbal padres-hijo, que
estimula, mediante el lenguaje corporal, la expresión de sentimientos de agrado o desagrado por parte del bebé, lo que a su vez permite atender y entender mejor sus expresiones. (36)
La diversidad microbiana de la piel se aumenta y adquiere una mejor cualificación cuando se aplican productos suaves acompañados de masaje, ya que esto contribuye a la salud general de la piel, que unida al enriquecimiento de la microbiota, genera una mejor barrera protectora, que a la postre va a contribuir a la salud en general, lo que podría, además, jugar un papel importante en la prevención de trastornos como la Dermatitis Atópica. (37)
Importancia de las fragancias y la memoria olfativa del bebé
El aroma es muy importante para la relación del bebé con el mundo. Se sabe que las fragancias tienen una conexión directa con el cerebro. El bulbo olfativo, que procesa los aromas, se encuentra en una región del cerebro que está cerca de donde se originan los recuerdos y las emociones. (38)
Es a través del olfato como se crean sus primeras emociones, y esto es debido a que este sentido está localizado en el cerebro, en el área de las emociones, la motivación o la memoria, por eso incluso siendo adultos, hay personas que tienen muchos recuerdos, basados en experiencias olfativas. ¿A quién no le ha pasado tener completamente olvidado un recuerdo y que de repente, el mismo se despierte vívidamente, como si hubiera sido ayer, cuando llega a nuestra nariz un olor que asociamos con ese momento? (39)
Las fragancias utilizadas en productos para bebés y recién nacidos deben cumplir con los más altos criterios internacionales de seguridad y regulación para poder garantizar los beneficios de incluirlas o no en las formulaciones. Todos los productos para bebés que contengan fragancias, deben ser sometidos a estudios de seguridad completos como HRIPT (Prueba Epicutánea) y PT/PA (fototoxicidad y fotoalergia), que demuestran su hipoalergenicidad y bajo potencial irritante, pruebas de seguridad bajo uso normal (SIUT) en recién nacidos. (40)
Las fragancias de los productos para bebés deben estar libres de alérgenos y/o posibles alérgenos, siguiendo las pautas de IFRA y SCCS (Comité Científico de la Comisión
Europea para la Seguridad del Consumidor) (19). Solo el 25% de los ingredientes de fragancias utilizados en productos cosméticos, en todo el mundo, cumplen con
los estrictos criterios de pureza y seguridad necesarios para que puedan ser considerados como óptimos para su uso en infantes. (41,42)
Conclusiones
1. La piel del recién nacido sano tiene características estructurales y funcionales diferentes a la piel del adulto, especialmente en la dermis. La función de barrera cuyo mayor peso lo tiene la capa córnea, que en ese momento tiene menos capas de células, se encuentra disminuida, alterando al mismo tiempo la termorregulación establecida por el intercambio de agua mediante la Pérdida Trans-epidérmica de Agua (TEWL).
2. Las sustancias higroscópicas constituyentes del Factor Natural de Hidratación (FNH) actúan como humectantes muy eficientes y son responsables de mantener el manto ácido de la piel, sosteniendo un pH ácido de 4.2 a 5.6, además de contribuir a regular la temperatura corporal del bebé a través del intercambio de agua y la TEWL.
3. La evaluación inicial de la piel del recién nacido debe ser minuciosa para buscar y resolver problemas de lesiones físicas durante el parto, así haya sido por parto vaginal o cesárea. Pero más importante aún es tener presente que la múltiple cantidad de alteraciones cutáneas que puedan darse durante los primeros meses de vida, aunque sean patológicas, son transitorias y se resuelve, en su mayoría, sin ningún tratamiento.
4. Se enfatiza la importancia de la microbiota de la piel, la cual es esencial y definitiva para mantener la homeostasis, que debe acompañar a todo recién nacido. En este sentido es importante recordar los cuidados que deben tenerse, para no alterar esta flora normal de la piel que mantiene el manto ácido cutáneo.
5. Los cuidados higiénicos del recién nacido, en especial lo relacionado con el baño, son muy importantes para evitar infecciones, cuyo punto de partida es la fragilidad de la misma piel. Es de gran utilidad el uso de baños líquidos con pH ácido que no alteren la barrera cutánea.
6. Se destaca la importancia fundamental del contacto físico piel a piel, madre-hijo, durante el período posnatal inmediato, pues está demostrado que dicho contacto promueve la transición de la vida fetal a la neonatal, logrando mayor estabilidad respiratoria, térmica y metabólica. El contacto piel a piel entre la madre y el neonato, inmediatamente después del nacimiento, reduce los llantos, mejora la interacción de la madre con el recién nacido, mantiene más caliente al neonato y ayuda a las madres a amamantar satisfactoriamente.
7. La hidratación de la piel está directamente asociada con su calidad de suavidad y elasticidad, ya que aumenta la cantidad de agua del estrato córneo. Las sustancias que impiden la evaporación del agua y la mantienen unida a la piel son vaselina, parafina, ceras, aceites vegetales, lanolina, ceramidas o aceites minerales, con un alto proceso de purificación.
8. Los productos que se usen para el cuidado de la piel en bebés deben estar diseñados específicamente para ellos.
9. Finalmente, los productos para el cuidado de la piel del recién nacido y del lactante menor deben haber sido evaluados mediante estudios científicos que aprueben su seguridad y eficacia.
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Declaro que participo como asesor científico para Johnson’s®. Los textos escritos en la guía son de la autoría de cada uno de los autores, igualmente declaro que la información proporcionada corresponde a la experiencia y opinión profesional mía y de cada uno de los autores.
