Anafilaxia en pediatría

Anafilaxia en pediatría

Manuela Olaya Hernández, MD1 Paula Andrea Benavides Llano, MD2 Kevin Mauricio Henao, MD3

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DEFINICIÓN

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En 2004, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) definió la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad sistémica grave, de rápido inicio y progresión que amenaza la vida. De forma práctica, la anafilaxia es una reacción alérgica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal.

Clínicamente corresponde a un síndrome complejo, caracterizado por síntomas y signos derivados de la liberación de mediadores desde los mastocitos y basófilos, tanto a nivel cutáneo como en otros órganos.

En 1889, Richet realizó experimentos en perros con suero de anguila en el cual colocaba veneno de actinia (anguila) y 22 días más tarde hacía una nueva inyección de la toxina que inducía de forma inmediata disnea, desmayo, diarrea y hematemesis, fallecían 30 minutos después.

Definió esta reacción como la falta de inmunidad, y la denominó anafilaxia.

EPIDEMIOLOGÍA Múltiples estudios hacen evidente el pobre conocimiento del tema en el gremio médico, lo cual permite que no se diagnostique en muchos casos y se permita un subregistro de esta condición.

Existen pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la población general. El conocimiento de los datos epidemiológicos sobre morbimortalidad aún no es óptimo y los trabajos publicados no son comparables.

Los estudios poblacionales europeos reportan una incidencia de 1,5-7,9 por 100.000 personas por año. Del mismo modo, se reporta una

1. Pediatra, alergóloga e inmunóloga. Fundación valle del Lili, Universidad ICESI 2. Pediatra. Fundación Valle del Lili, Universidad ICESI 3. Residente de Pediatría. Fundación Valle del Lili, Universidad ICES

Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao

En Colombia no se cuenta en la actualidad con una estadística que permita ver la dimensión de la enfermedad, aunque cada día se realizan esfuerzos para identificarla y registrarla de forma adecuada.

FISIOPATOLOGÍA La anafilaxia se produce por la degranulación masiva de basófilos y mastocitos, con la subsiguiente liberación de histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor de activación de plaquetas, entre otros.

La histamina es el principal responsable de los síntomas de la anafilaxia, alcanza sus niveles plasmáticos máximos a los 5 minutos y continúa elevada por 30 a 60 minutos. Esta amina es rápidamente metabolizada, con una vida media de 30 minutos.

La triptasa es secretada como un complejo proteoglicano activo de gran tamaño; alcanza su nivel máximo plasmático entre los 60 y 90 minutos después de iniciados los síntomas y continúa elevada hasta por 5 horas. La triptasa puede activar el sistema de calicreína-cinasa y resulta además en la activación de bradicininas, lo que causa el angioedema.

•• Mediada por IgE: causada por la unión del antígeno a la IgE específica unida al mastocito o al basófilo, genera su activación y su degranulación de forma inmediata. Para ello se precisa de una sensibilización previa.

•• No mediada por IgE: se explica por la activación, ya sea del complemento, la cascada de coagulación, complejos de inmunoglobulina G (IgG) o de cambios en el metabolismo del ácido araquidónico que llevan a una producción exagerada de leucotrienos. Esta reacción puede aparecer luego de la primera exposición al alérgeno.

•• No inmunológica: derivada de la presencia de cofactores desencadenantes como el ejercicio, medios de contraste, calor o frío, los cuales pueden producir degranulación directa de mastocitos y basófilos. En el caso del ejercicio, se sabe que previamente se requiere tener contacto con un alérgeno, generalmente alimentario.

•• Idiopática: el desencadenante no puede ser identificado.

ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de anafilaxia en niños son los alimentos, los fármacos y las picaduras de himenópteros (abejas, avispas y hormigas) (Tabla 1). Los alimentos implicados varían según la zona geográfica y la edad de los pacientes; sin embargo, el huevo, leche de vaca, frutos secos, pescado y mariscos son los desencadenantes más comunes en la población pediátrica. Según una revisión de publicaciones sobre alergia alimentaria, en poblaciones de América Latina hay menor sensibilización al maní en comparación con poblaciones europeas o norteamericanas, pero mayor sensibilización a pescado y frutas.

Los fármacos implicados más a menudo en reacciones anafilácticas son los antiinflamatorios

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Se ha estimado que uno de cada 3000 pacientes hospitalizados en Estados Unidos sufre una reacción anafiláctica con riesgo de muerte de aproximadamente 1 %, lo que representa 500 a 1000 muertes anuales en este país.

Se sabe que la anafilaxia puede ser desencadenada por varios mecanismos y que puede estar mediada o no por inmunoglobulina E (IgE):

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prevalencia de 0,3 %, con una fatalidad de 0,001 %. En Estados Unidos, la prevalencia descrita es de 1,6 a 5,1 por 100.000 personas/año.

Los datos sobre mortalidad son escasos y las publicaciones han demostrado un rango similar de variabilidad: de 0,04 a 2,7 casos/millón/año.

Si se analiza por grupos de edad, en los niños de 0 a 4 años es tres veces mayor que en el resto de los grupos, especialmente en los dos primeros años de vida.

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Tabla 1. Causas de anafilaxia Causa

%

Medicamentos y medios diagnósticos

30,9-62

Alimentos

22,6-34,2

Picaduras de insectos

8,6-14,9

Factores físicos

3,4-4

Otros (incluido el látex)

7,3

Idiopática

3,4-21,7

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Adaptado de: Cardona V et al. Rev. Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.

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no esteroideos (AINE), los antibióticos betalactámicos, otros agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos. Los AINE son los desencadenantes más frecuentes de anafilaxia inducida por fármacos, responsables de 48,7 % a 57,8 % de los casos. Los medicamentos más comunes son las pirazolonas, los derivados del ácido propiónico, el diclofenaco y el paracetamol. La anafilaxia inducida por AINE es más frecuente en pacientes con asma, rinosinusitis y pólipos nasales concomitantes.

El látex constituye una fuente alergénica por considerar en el medio hospitalario. Las reacciones graves (asociadas con hipotensión) tienen más probabilidades de ser inducidas por fármacos, los cuales se han señalado como la principal causa de muerte por anafilaxia. En cuanto a la anafilaxia inducida por el veneno de los himenópteros, existen amplias diferencias en las series. La alergia a picaduras por estos insectos parece ser responsable del 10 % de todos los casos de anafilaxia. Hasta un 3 % de los adultos y 0,8 % de los niños desarrolla hipersensibilidad sistémica grave a los venenos de himenópteros.

DIAGNÓSTICO DE LA ANAFILAXIA Sospecha clínica Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparecen de forma aguda y en cuestión de minutos, síntomas rápidamente progresivos que afectan la piel o las mucosas y que se acompañan de compromiso respiratorio, circulatorio o gastrointestinal. Asociado a esto debe haber una relación con la exposición a un alérgeno (Tabla 2). La anafilaxia no tiene un signo o síntoma patognomónico.

Los síntomas y signos de la anafilaxia generalmente se presentan dentro de las primeras 2 horas de la exposición, pero esto depende del tipo de desencadenante, pues se han reportado tiempos de 30 minutos para alimentos, 15 minutos para himenópteros y 5 minutos para medicamentos en promedio, sin que esto sea una regla.

Estudios han reportado que las manifestaciones cutáneas se presentan en el 80 % de los casos, las cardiovasculares en el 72 % y los síntomas respiratorios en el 68 %. Un 20 % se presentó

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Tabla 2. Criterios diagnósticos de anafilaxia Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los siguientes tres criterios: 1. Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta piel o mucosas (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito, eritema, rubor o sofoco, edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes: a. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio pico, hipoxemia) b. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (por ejemplo, hipotonía, síncope, incontinencia) 2. Aparición rápida (minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas luego de la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente: a. Afectación de piel o mucosas b. Compromiso respiratorio c. Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica d. Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal cólico, vómitos) 3. Descenso de la presión arterial en minutos o algunas horas luego de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente: a. Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior a 30 %de la sistólica* b. Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior a 30 % respecto a la basal

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*Presión arterial sistólica baja en la infancia: < 70 mm Hg de 1 mes a 1 año de edad; < 70 mm Hg + (2 * edad) de 1 a 10 años; < 90 mm Hg de 11 a 17 años (D). Adaptada de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.

En los niños es poco frecuente que la anafilaxia debute con compromiso circulatorio. En ellos, los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un gran porcentaje de los casos. En ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia en los niños puede pasar desapercibido. Si se presenta urticaria y angioedema, el diagnóstico

es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómito o dificultad respiratoria, puede resultar más complicado realizar el diagnóstico y, como consecuencia, se puede retrasar el tratamiento. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en los niños.

Evaluación de la gravedad de la reacción La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Una historia clínica de asma y síntomas gastrointestinales intermitentes pueden predecir el desarrollo de síntomas

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solo con hipotensión, por lo cual debe haber una alta sospecha clínica. Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de choque anafiláctico. En los niños, la presencia de síntomas gastrointestinales se ha asociado con mayor gravedad de la reacción. En los consensos se considera que la utilización de los criterios diagnósticos para anafilaxia representa una sensibilidad del 96,7 % y una especificidad también muy alta, del 82,4 %.

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gastrointestinales o respiratorios en caso de anafilaxia, así como de su gravedad.

Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico. En niños menores de 2 años es frecuente el decaimiento y el llanto. En niños mayores, especialmente en asmáticos, suele iniciarse una tos persistente que progresa a ronquera y sibilancias.

Diagnóstico diferencial Generalmente, el diagnóstico de anafilaxia es fácil de sospechar, en especial si las

manifestaciones cutáneas están presentes y existe el antecedente inmediato de administración de un fármaco o exposición a un alérgeno.

Sin embargo, cuando no hay manifestaciones cutáneas o se produce un colapso vascular aislado y no pueden obtenerse los antecedentes, es posible confundir la anafilaxia con otras enfermedades que cursan con afectación cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 3 se resume el diagnóstico diferencial. En los niños deben considerarse situaciones graves como el choque séptico (fiebre, exantema purpúrico, palidez generalizada) y otras sin alto riesgo como la hipotonía luego de un espasmo del sollozo o las crisis comiciales hipotónicas.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de anafilaxia Urticaria/angioedema

Otras causas de choque

-- Urticaria idiopática

-- Séptico, cardiogénico, hemorrágico

-- Déficit de C1 inhibidor hereditario o adquirido

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-- Angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Enfermedades que simulan edema de la vía respiratoria alta

Dificultad respiratoria aguda

-- Reacciones distónicas por metoclopramida, pro- -- Asma clorperazina o antihistamínicos -- Embolia pulmonar aguda -- Reflujo esofágico agudo -- Crisis de pánico -- Globo histérico

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-- Laringoespasmo -- Disfunción de cuerdas vocales -- Aspiración de cuerpo extraño en niños Síndromes que cursan con eritema o flushing

Miscelánea

-- Carcinoide

-- Reacciones vasovagales

-- Posmenopáusico

-- Escombroidosis

-- Inducido por alcohol

-- Síndrome del restaurante chino

-- Carcinoma medular de tiroides

-- Reacciones por sulfitos

-- VIPomas

-- Enfermedad del suero

-- Síndrome del hombre rojo

-- Feocromocitoma -- Síndrome de hiperpermeabilidad capilar generalizado -- Enterocolitis inducida por proteínas

Síndromes neurológicos -- Epilepsia -- Accidente cerebrovascular Adaptado de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.

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Debido al rápido metabolismo de la histamina, la determinación de sus niveles en sangre es poco útil en la práctica clínica habitual. En la actualidad, la medición de triptasa sérica es la prueba más útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia. Debe solicitarse ante la sospecha clínica de anafilaxia y se debe realizar una curva enzimática. La primera prueba debe realizarse luego de la instauración del tratamiento, la segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis y la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas luego de la reacción.

La concentración normal de triptasa total en suero o plasma determinada mediante fluoroenzimoinmunoanálisis (InmunoCap, Phadia) es inferior a 13,5 μg/L. Una elevación de al menos dos veces el valor basal es sugestivo de anafilaxia.

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende del reconocimiento temprano y del tratamiento precoz y agresivo, el cual es el mismo para todos los grupos de edad. Cualquier paciente que haya sufrido una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible. Esto incluye como mínimo pulsioximetría, medición de la presión arterial (PA) y monitorización electrocardiográfica. También en los botiquines de urgencias (empresas, escuelas, centros comerciales, entre otros) deben existir medicamentos para el manejo de la anafilaxia, especialmente adrenalina. El tratamiento se

Fármacos de primera línea Adrenalina

La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia. Presenta un inicio de acción rápido y una vida media corta con un estrecho margen terapéutico-tóxico.

La vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en cualquier situación, ya que genera unas concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas que la vía subcutánea (SC) y tiene un mayor margen de seguridad que la administración intravenosa (IV). El mejor sitio de administración es el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. La dosis recomendada en lactantes y niños es 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg, y se repite cada 5 a 15 minutos en caso de ser necesario.

Los pacientes con riesgo de anafilaxia (especialmente quienes han tenido una anafilaxia previa) deben llevar consigo dispositivos autoinyectables de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de reacción. Sin embargo, en nuestro medio no están disponibles, por lo cual se utilizan las jeringas con dosis envasadas por familiares. En este caso es muy importante

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Después de contar con la sospecha clínica se encuentran disponibles algunas pruebas de laboratorio para apoyar el diagnóstico. Las más utilizadas son los niveles plasmáticos de histamina y de triptasa. Estos pueden ser normales, lo que no debe retrasar el diagnóstico y, por ende, el tratamiento.

debe iniciar desde el momento del inicio de los síntomas y debe incluir un esquema secuencial de actividades. Siempre se debe iniciar con el retiro del desencadenante sospechoso (por ejemplo, suspender la administración de fármacos, retirar el aguijón tras la picadura de abeja, entre otros), aunque esto no siempre es posible.

No se debe retrasar el tratamiento definitivo si la evitación del desencadenante no es factible.

No se debe intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí el retiro de restos alimentarios de la boca; y evitar productos de látex si se sospecha de la alergia al mismo.

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Pruebas de laboratorio

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realizar educación periódica del propio paciente, de sus padres, de cuidadores y en el colegio.

En la actualidad, hay disponibles únicamente dos tipos de dosificación en dispositivos autoinyectables: 0,15 y 0,30 mg. Para niños de 10 a 25 kg es razonable la prescripción de la dosis de 0,15 mg y para mayores de 25 kg, la de 0,3 mg.

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La vía intravenosa (IV) solo debe ser utilizada por personal médico experimentado, en un medio hospitalario y con monitorización cardiovascular estrecha. Solo está indicada en pacientes que no responden a la inyección intramuscular repetida de adrenalina y a la reposición de volumen, o en aquellos individuos con hipotensión grave refractaria o síntomas de choque.

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Para la administración IV se debe preparar una dilución de 1/100.000 (diluir 1 ampolla de adrenalina 1/1000 en 100 mL de suero fisiológico). En lactantes y niños, la dosis para perfusión intravenosa de adrenalina es de 0,1 a 1 μg/kg/min en función de la gravedad del cuadro. La vía intraósea puede ser una medida alternativa en ausencia de acceso IV en niños.

No existen contraindicaciones absolutas en el uso de adrenalina y no se puede olvidar que es el tratamiento de elección para la anafilaxia.

Sin embargo, hay que recordar que su uso puede estar asociado a mayor riesgo de efectos adversos, especialmente en los pacientes con cardiopatías congénitas, hipotiroidismo, o que reciban tratamiento de rutina con bloqueantes β o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.

con inhalador de dosis medida (MDI) más cámara (4 inhalaciones cada 10 minutos). Otra forma de administración utilizada puede ser mediante nebulización en dosis de 0,5-1 mL de salbutamol (5 mg/mL), y se puede repetir a los 30-60 minutos. La asociación con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo.

Oxígeno

Se debe administrar oxígeno de forma precoz y mantener una saturación de oxígeno (SatO2) > 95 %. Se deben utilizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (fracción inspirada de oxígeno [FiO2] 50 %-100 %, 10-15 L/min) para evitar el colapso de la vía aérea.

Reposición de líquidos

Todos los pacientes con reacción anafiláctica requieren la administración de líquidos de forma precoz. Esto es debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial.

La solución salina isotónica es de elección al inicio de la reposición. En niños se administra solución salina normal (SSN) al 0,9 % en bolos de 20 mL/kg cada 5-10 minutos hasta normalizar la presión; en su defecto, utilizar fármacos vasopresores.

Fármacos de segunda línea En la Tabla 4 se presentan los fármacos de segunda línea, su dosis e indicación, y en la Figura 1 se muestra un flujograma para el tratamiento de la anafilaxia.

Broncodilatadores

EGRESO HOSPITALARIO

Los broncodilatadores adrenérgicos β deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia. Inicialmente se deben administrar por vía inhalada

Todas las guías colaborativas concuerdan en que el manejo de la anafilaxia no finaliza con el tratamiento del evento agudo. Aquellos pacientes con diagnóstico de reacción anafiláctica

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Tabla 4. Fármacos de segunda línea Medicamento Antihistamínicos: -- Hidroxicina -- Clemastina

Dosis

Indicación

0,5 a 1 mg/kg/día 0,025 mg/kg

Control de síntomas cutáneos 2 años IV

Esteroides: > 12 años y adultos: 100 mg -- Hidrocortisona (IM o IV lenta) < 12 años: 10-15 mg/kg/dosis

Disminuir la presentación de reacciones bifásicas Acortar reacciones prolongadas

Glucagón

20 a 30 μg/kg (máximo de 1 mg En pacientes que reciben por vía IV), repetir cada 5 minutos bloqueantes β puede ser de utilidad Infusión continúa a 5-15 μg/min por refractariedad a la adrenalina

Atropina

0,02 mg/kg

Hipotensión refractaria

Tabla elaborada por los autores.

Los servicios de urgencias, de común acuerdo con su servicio de alergia de referencia, deberían tener establecida una serie de recomendaciones para entregársela a los pacientes que han sufrido una anafilaxia al alta del centro.

RECOMENDACIONES •• Acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas.

•• Mantener tratamiento con anti-H1 y corticoides orales entre 3 y 5 días.

•• Tener un plan de gestión de una posible reacción futura que incluya la evitación del alérgeno si se conoce o se sospecha.

•• Planear la administración del autoinyector o jeringa de adrenalina prescrito. Posteriormente, en la unidad de alergología se

Es muy importante la educación sobre cómo utilizar el autoinyector de adrenalina, el cual debe estar a la mano en todo momento, o en nuestro medio, sobre cómo realizar el envase y la administración adecuada de la adrenalina en la jeringa. En pediatría se recomienda que haya disponibilidad de adrenalina en el colegio, en la casa y en los espacios frecuentemente visitados por el niño. Los cuidadores deben tener fácil acceso, ya sea al autoinyector o a las jeringas con las ampollas, y saberlos utilizar.

Se debe educar siempre en acudir a urgencias a pesar de haber utilizado la adrenalina, ya que esta solo da el tiempo suficiente para recibir atención médica oportuna. Siempre se debe llevar un informe a la escuela y, si es del caso, deben inscribirse en grupos de apoyo.

Todo paciente que ha sufrido un episodio de anafilaxia debe ser remitido preferiblemente a un especialista en alergología con la finalidad de establecer el diagnóstico etiológico, establecer el riesgo futuro y asegurarse de que el paciente, los padres y los cuidadores (en caso de niños) reciban las instrucciones para establecer las medidas de evitación adecuadas.

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Se debe realizar una epicrisis muy completa donde se incluya el evento, los posibles desencadenantes, los fármacos que fueron necesarios para el tratamiento y la evolución clínica durante la observación.

revisan dichos planes con la orientación diagnóstica y se realiza el tratamiento personalizado.

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deben ser observados al menos 6-8 horas, y se aumenta dicho periodo hasta las 12 a 24 horas si hubo compromiso de la vía área o si fue refractaria, y en toda reacción grave.

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Figura 1. Flujograma para el tratamiento de la anafilaxia. SSF: suero salino fisiológico; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. Adaptado de: Cardona V et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39.

PRIMERA LÍNEA

Sospecha de anafilaxia

Parada cardiorrespiratoria (PCR)

TEP inestable ABCDE

Protocolo (PCR)

Retirar posible alérgeno Solicitar ayuda Si hay dificultad respiratoria, posición semiincorporada Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio Monitorización y acceso venoso

Adrenalina IM

TEP estable Solo síntomas cutáneos; observación Considerar menor umbral para administración de adrenalina si hay: -- Reacción grave previa -- Exposición a un alérgeno conocido -- Asma concomitante

Revaloración ABCDE

SEGUNDA LÍNEA

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ABCDE inestable: falla cardiorrespiratoria: choque

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ABCDE inestable: falla respiratoria o dificultad respiratoria

ABCDE estable: observación por 2-12 h

Signos/síntomas: obstrucción de la vía aérea superior (estridor)

Signos/síntomas: obstrucción de la vía aérea inferior (sibilancias)

-- Oxigenoterapia -- Canalizar acceso venoso o intraóseo -- Expansión: SSF 20 mL/kg Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos -- Repetir adrenalina IM

-- Oxigenoterapia -- Oxigenoterapia

-- Posición semiincorporada

-- Posición semiincorporada

-- Salbutamol inhalado o nebulizado

-- Adrenalina nebulizada

-- En asmático, valorar corticoide

-- Preparar infusión de adrenalina -- Contactar a la UCIP y preparar SRI

Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos -- Repetir adrenalina IM -- Canalizar acceso venoso y valorar SSF

TERCERA LÍNEA

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-- Repetir expansión

-- Repetir salbutamol o adrenalina en nebulización Revalorar: estable; si no hay respuesta en 5 minutos

-- Adrenalina IM -- Contactar UCIP y preparar SRI

Antihistamínico o corticoterapia para el control de síntomas cutáneos

Manuela Olaya Hernández, Paula Andrea Benavides Llano, Kevin Mauricio Henao

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Brazilian Association of Allergy and Immunopathology

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Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR,

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