Adolescentes y Pediatras, ¿Quién le teme a Quién? by Sociedad Colombiana de Pediatría

Adolescentes y Pediatras, ¿Quién le teme a Quién? A d o l e s c e n t e s

P e d i a t r a s ,

¿ Q u i é n

l e

t e m e

Q u i é n ?

María Inés Villarreal Q., MD. Hospital Militar Central Universidad Militar Nueva Granada Bogotá, D.C.- Colombia

Introducción En días pasados, asistí a una reunión con un grupo de Pediatras, dos de ellos Neonatólogos, una Infectóloga y un Pediatra general. Como siempre, no tardamos en llegar a temas médicos y uno de los temas discutidos fue la atención de los adolescentes. Algunos de los comentarios fueron: De Neonatólogos: “ .... A mi lo que me pasa, es que cuando se meten en temas de sexualidad y de pronto le cuentan a uno todas esas historias, no sé qué decir, me incomoda .... “; “ ..... a mi lo que me molesta es que me hablen, yo estoy acostumbrado a pacientes que no hablan .... “. De Infectóloga: “ ... a mi lo que me pasa es que me pueden dar tres vueltas, hablan y hablan y no se cuando es que empiezan a decir mentiras ... “. De Pediatra general: “ ... a mi me gustan los adolescentes, pero es que hay un momento cuando se está con ellos en que sutilmente empiezan a manejar la consulta y uno no se da cuenta .... “. Estos comentarios nos muestran la actitud de muchos Pediatras hacia el grupo de pacientes que entran en esa turbulenta edad de cambio físico, afectivo y cognoscitivo. De cualquier manera, en general se tiene el concepto de atención de adolescentes como algo más difícil comparado con otros grupos de

edad, y hay bastante de cierto en esta afirmación. La adolescencia es una etapa intermedia, en donde no se es niño, ni adulto, lo cual obliga al profesional a establecer una clara individualización de cada paciente, dadas las características de cambio, momento a momento, que hacen necesario tener en cuenta el grado de desarrollo físico, cognoscitivo y afectivo de cada paciente en el momento mismo de su atención. No es posible abordarles como a niños, a través de sus padres en exclusiva, ni tratarles como a adultos con todas las habilidades y capacidades que esta calificación implica. Los adolescentes tienen una intensa percepción de sí mismos y durante todo su período madurativo, irán cambiando su capacidad de proyectarse hacia el futuro y su comprensión de temas abstractos. Todo esto hace que el profesional que quiera atender a este grupo poblacional, deba tener interés, gusto especial por líos adolescentes, conocimientos profundos sobre todos los temas relacionados con esta edad y una habilidad compleja que requiere flexibilidad de estilo, amplitud de criterio, alta capacidad de observación y de comunicación verbal y no verbal, para lograr entrevistas satisfactorias, que permitan identificar problemas en áreas médicas, psicoafectivas, CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 

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sociales, escolares, etc, crear y conservar una relación médico paciente y educar y motivar para llevar a cabo los planes establecidos para estudio o tratamiento.

Historia El concepto de adolescencia, definido como fenómeno biológico se introduce a mediados del siglo XIX, cuando en virtud de la prolongación de la edad escolar y el inicio de los límites estrictos para contratos laborales, la etapa adolescente se hace más visible y empieza a despertar el interés médico y científico, el cual se manifiesta por la aparición de estudios, el primero de los cuales es realizado por Bowditch en 1877, sobre crecimiento normal de adolescentes y que tiene eco en la conformación de grupos de atención de jóvenes en internados que en 1885 publica el primer Código de Normas para prevenir el brote y diseminación de enfermedades prevenibles. A partir de 1904 se publican diversos estudios sobre psicología, fisiología y patología de adolescentes, pero es en 1918 cuando se hace la primera descripción de un servicio especial, por la Doctora Amelia Gates, de la Universidad de Stanford, con énfasis en considerar al joven como un todo y no solo como una determinada enfermedad: “ ... en este servicio no solo tenemos que tratar los padecimientos físicos, sino también los males que provienen de diversas malas adaptaciones a nuestra vida moderna ... “. De hecho, muchos de los principios básicos que rigen los servicios de adolescencia actuales, fueron reconocidos por Gates y colaboradores en 1918. A partir de las observaciones de Dorfman sobre excreción de hormonas sexuales y desarrollo, William Greulich elaboró la clasificación en estadíos de desarrollo sexual, método que fue refinado y aplicado por James Tanner en las décadas de 1950 y 1960 Y que desde entonces es herramienta fundamental en nuestra práctica diaria. A comienzos de los 40, la Academia Americana de Pediatría se interesa en el tema de adolescencia

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e inicia la realización de simpolsios sobre Medicina de Adolescentes. Después de la guerra, ya en la década de los 50 se crea la Unidad para Adolescentes en el Centro Médico de Niños en Boston, la cual se enfocó en (a singularidad, la individualidad y las diferencias de los adolescentes respecto a niños pequeños. Este fue el primer programa en cuanto a entrenamiento clínico formal en un centro académico. Para fines de los 50, junto con el surgimiento de otras subespecialidades pediátricas, los programas de adolescencia estaban difundidos por diferentes estados, con énfasis en clínica y en investigación. En 1965 se publicó el primer número de Comunicaciones de la Sociedad de Medicina de Adolescentes, que registraba más de 30 servicios especializados, atendidos por pediatras, internistas y médicos generales y recalcaba que ya para entonces muchas escuelas de medicina incluían este tema dentro de sus programas, lo mismo que dentro de las rotaciones regulares en el entrenamiento de residentes y se dictaban cursos de postgrado para médicos de la comunidad interesados en mejorar sus aptitudes y actitudes para manejar al paciente adolescente. A partir de ese año y ante la evidencia de la necesidad de seminarios de educación especial para líderes de esta disciplina, se inició el programa, con financiación gubernamental, de actualización anual en diferentes temas. En América Latina, en 1967 se inició actividad asistencial, académica e investigativa en este tema, siendo pionero México, país en el cual desde ese entonces se conformaron grupos de trabajo interdisciplinario, conservando hasta la actualidad la cabeza no solo en la atención de pacientes sino también en la introducción de la adolescencia dentro de la enseñanza y práctica en pre y post grado de las diferentes profesiones de salud. De igual forma, es muy destacable la importante producción de textos y diferentes publicaciones que han sido muy útiles para todos los que estamos interesados en profundizar en el área de la Efebología.

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En Colombia, la obtención de información histórica ha sido muy laboriosa, y quiero agradecer a los doctores Myriam Segura de Gutiérrez, Bertha Calderón, Germán Franco, Alberto Rizo y Alonso Alejo por su colaboración a este respecto. Iniciaron en los años 70, la doctora Cecilia Cardinal de Martín, su cátedra de sexualidad humana en facultades de medicina en Bogotá, y el doctor Ramón Córdoba, del Hospital San Vicente de Paúl en Medellín la atención de adolescentes en consulta y en servicios extramurales dentro del programa de Pediatría Social que allí ejercía. Pronto se extendió esta influencia a Manizales en donde se conforma equipo de trabajo entre Pediatría y Psicología con proyección comunitaria ya Bogotá, ciudad en la que rápidamente se extiende la inquietud en el servicio de salud de Cafam y en el Hospital de la Misericordia por intermedio del doctor Pedro Cruz, instituciones que fueron pioneras en este tema. Cafam merece una atención especial, ya que gracias a la iniciativa de los doctores Pedro Martínez y Germán Franco, se realiza en agosto de 1977 un primer Seminario para recoger ideas para “armar” el servicio de adolescentes, que fue verdaderamente integral, multidisciplinario, con atención a los diferentes tópicos esenciales de la adolescencia: salud física, mental, sexual, preventiva y educacional y que tuvo amplia proyección en diferentes ámbitos del escenario médico nacional, tanto por sú excelencia en asistencia y sus excelentes investigaciones, como por convertirse en el único centro de formación, ya que entró a formar parte del programa de post grado en pediatría de la Universidad Javeriana desde .1987 hasta finales de los 90 y teniendo residentes rotantes de diferentes escuelas de todo el país. Entre 1988 y 1992 realizó seminarios para profesionales de la educación y la salud, con invitados internacionales de gran prestigio y un gran número de asistentes. Para comienzos de los 80, se realizaba consulta de adolescentes en Colsubsidio, institución que también realizó seminarios de actualización, en La Misericordia y en el Hospital Militar Central;

en el Hospital Infantil se hacía consulta y existía proyección a la comunidad a través de psicología y trabajo social, y también llevaron a cabo cursos con amplia acogida. La Universidad Nacional, fundó su unidad de atención a estudiantes, con amplia actividad en salud física y mental, así como en prevención a todo nivel, Unidad que se mantiene activa y prestando un excelente servicio, frecuentemente utilizado por los estudiantes de la Universidad. Durante toda esta década, se recibió el apoyo y el estímulo constante del Doctor Carlos V. Serrano de la O.P.S., quien lideró esta área en América Latina, logrando excelente acogida en Argentina, Chile, Uruguay, Perú, Brasil, Ecuador y Venezuela, países en los que subsisten y progresan las unidades de atención integral de adolescentes. En 1992, Colombia participó a través de la licenciada Martha Cecilia Giraldo y los doctores Germán Franco y Alonso Alejo en una reunión de expertos en Medicina de adolescentes realizada en Estados Unidos, y en 1994 se realiza en Manizales una reunión para conformar la red colombiana de Instituciones y personas en pro de la salud y bienestar de los adolescentes, coordinada por el doctor Juan Diego López, pero por esa misma época perece la joven Sociedad Colombiana de Medicina de Adolescentes, la cual duró activa aproximadamente 4 a 5 años. En Colombia, existió un gran auge, siguiendo la iniciativa de la O.P.S., con mucho estímulo del Ministerio de Salud en forma directa y a través de todas las secretarías departamentales, pero poco a poco y en la medida en que las instituciones gubernamentales fueron cambiando su planta de empleados, las personas entrenadas en el área de adolescentes fueron reemplazadas, quedando en este momento muy pocas en comparación de las que hubo en años anteriores. Muchas personas le atribuyen la responsabilidad a los cambios operados en nuestro sistema de salud a partir de la entrada en vigencia de la Ley 100, la cual en virtud de lograr un cubrimiento más amplio en número de personas, ha llevado a que muchas de las consultas que antes eran CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 

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realizadas con disponibilidad más amplia de tiempo, y por personal específicamente entrenado, hoy sean hechas en un tiempo muy corto y con una actitud muy diferente en muchos casos, en aras de una mayor productividad.

Estado Actual A la par con los cambios enunciados en la medicina con respecto a los adolescentes, este grupo etáreo y social ha presentado también diferentes fenómenos que lo han hecho más notorio y relevante dentro de la sociedad. En primer lugar, el comienzo de la pubertad es ahora más temprano que 100 años atrás, lo que se evidencia en datos como la edad promedio de menarquia, llegando entonces a una maduración sexual y reproductiva más temprana, lo que se evidencia por el número creciente de embarazos y de pacientes con Infecciones de transmisión sexual (ITS) en el grupo de adolescentes. Desde el punto de vista social se observan cambios directamente relacionados con la cultura, la clase socio económica y el estado de la familia a la que pertenece el joven. En los niveles menos favorecidos el grupo de adolescentes entra cada vez en forma más temprana en el rol adulto, desde el punto de vista laboral y de exposición a conductas de riesgo en cuanto a tóxicos y sexualidad activa, con una menor probabilidad de acceso a cualquier tipo de servicios de salud, y más aún, cuando en el núcleo familiar solo está presente uno de los progenitores, pues esto aumenta la necesidad del joven como aportante a la economía familiar o como niño o niña que asume papel de padre o madre de sus hermanos más pequeños ante la ausencia de padres por la necesidad de trabajar en horarios muy extensos. En niveles socio económicos más altos, los adolescentes se someten a periodos educativos prolongados, lo cual posterga su participación en roles de mayor responsabilidad y productividad, pero de ninguna manera posterga su participación en actividades sociales y el inicio de vida sexual activa, lo que unido a un poder adquisitivo probablemente mayor, incrementa de otra forma la

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exposición a conductas de riesgo en cuanto a tóxicos, embarazo, ITS, accidentes de tránsito y violencia. Nuestra sociedad merece un análisis individual, dada la situación deviolencia, descomposición social y crisis económica que vive nuestro país, y que ha llevado al fenómeno de-o desplazamiento involuntario de un gran número de familias, desde las áreas rurales a las ciudades, para pasar de vivir en condiciones difíciles, pero dignas, a condiciones imposibles de hacinamiento y desesperanza, en donde migran padre y madre con hijos pequeños, porque hijos adolescentes han temido que tomar muchas veces el camino de las armas, y en donde niños y niñas han tenido que asumir papeles adolescentes o adultos, aún antes de iniciar la pubertad, con todas las consecuencias que ello trae. Otro, pero no menos grave, es el desplazamiento menos involuntario. de miembros de familias, o de familias enteras, que salen del país huyendo del riesgo, de la violencia o de la falta de empleo y que conlleva un terrible desarraigo familiar y social, aumentando de manera notable la participación de jóvenes en situaciones de riesgo, como alcohol u otros tóxicos para “anestesiar” la soledad, y vida sexual promiscua por este mismo motivo o como método de supervivencia. A nivel mundial se han realizado múltiples estudios que han ayudado a describir el estado actual de salud de adolescentes y permiten una aproximación más o menos definida: 1. En la actualidad, un número mayor de adolescentes se exponen a edades más tempranas a situaciones que ponen en riesgo su salud: hay un inicio más joven de actividad sexual, un aumento del abuso físico y sexual, embarazos, consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas, participación en pandillas y otras actividades de violencia y un aumento aterrador de la incidencia de suicidios. 2. Se ha establecido la interrelación entre diferentes conductas de riesgo: consumo de

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tabaco se asocia a 2 a 8 más probabilidades de iniciar relaciones coitales e ingesta de alcohol en exceso; fumar tabaco, marihuana o ingerir alcohol con frecuencia, aumenta 4 a 17 veces la frecuencia de vida sexual activa y promiscua. 3. En la medida en que han mejorado los recursos diagnósticos y terapéuticos para diferentes enfermedades, las causas de morbilidad y mortalidad han virado hacia un incremento significativo de accidentes de tránsito, homicidio, suicidio, ITS, embarazos no deseados, adicciones y trastornos de alimentación, además de abandono escolar y huida del hogar. Todo lo anterior, conduce a la necesidad de aumentar la oferta de atención en salud al grupo de adolescentes, con una orientación, no tanto terapéutica como preventiva, a través de programas de educación por intermedio de colegios, consultorios o centros especializados, y de detección de conductas o tendencias de riesgo, por medio de servicios de salud accesibles en economía, horario y distancia y que ofrezcan atención individual con privacidad, confidencialidad y calidad óptima. Diferentes estudios y opiniones coinciden en que el requisito esencial para trabajar con adolescentes no es una especialidad médica determinada, sino el interés, y sobre todo, el gusto real por este grupo humano. Pero yo me pregunto, si nosotros como pediatras, que atendemos, educamos y prevenimos en el neonato y el lactante que cambian día a día, en esa “primera adolescencia” que viven niños y niñas en la edad pre escolar, y a lo largo de toda la transición y maduración de escolares; ¿No seremos los más indicados para preparar y educar a pre adolescentes y sus padres; para evaluar, guiar y prevenir, y en muchos casos, tratar al grupo de adolescentes mayores? Somos expertos en prevención, y estamos acostumbrados al cambio y a la atención integral de niños; es necesario que exploremos nuestros temores e inhibiciones para decidirnos a obtener adecuada preparación para ofrecer una

atención calificada, que nos permita extender nuestro campo de actividad profesional y que brinde a los adolescentes una atención y consulta integrales, educativas, preventivas y terapéuticas, de tal manera que hagamos que los adolescentes que han sido nuestros pacientes desde niños, superen su temor de seguir siendo tratados como infantes, y se sientan cómodos y confiados, ante la oferta de un espacio distinto, confidencial, preparado y respetuoso de todas sus expectativas y necesidades. Pero repito: esto requiere interés, gusto y preparación. Existen algunos estudios a los que deseo hacer referencia, que describen las actitudes de diferentes profesionales de salud especializados y que tienen actividad con adolescentes y las expectativas de estos jóvenes y sus padres con respecto a sus médicos. El primero de ellos, publicado en Pediatrics, 82:481¬485, 1988, refiere que lnternistas, Médicos familiares y Pediatras, hablan a sus pacientes adolescentes sobre ejercicio, nutrición, examen de senos y control de peso, pero muy poco respecto a tabaquismo, alcohol, drogas, depresión, suicidio, prevención de ITS, anticoncepción, prevención de coronariopatías y trastornos de alimentación. (más de 75% de estudiantes de primer año de Universidad no habían recibido información sobre estos temas por parte de su médico). El segundo, del Journal of Adolescence Health 19:249¬257, 1996, informa de una encuesta aplicada a internistas, médicos familiares, ginecoobstetras y pediatras, que investigaba acerca de la educación ofrecida por estos en prevención de ITS en adolescentes: 40% investigaban sobre actividad sexual y 31 % daba información. El tercero, de la misma revista, volumen 14:109-114, 1993, reporta entrevistas realizadas a padres y a adolescentes: los padres creen apropiado que los médicos de sus hijos ayuden en la prevención de riesgos como alcohol, drogas y relaciones .sexuales, pero perciben a los profesionales de la salud, incómodos y a menudo carentes de habilidades de comunicación. Los adolescentes desearían que sus médicos CCAP  Módulo 1 Octubre de 2001 

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permitieran más preguntas, aunque dudan de la confidencialidad de sus consultas. El cuarto artículo, publicado en Archives of Pediatrics and Adolescence Medicine 150: 906913, 1996, resume una encuesta aplicada a 2000 estudiantes de bachillerato: 80% considera útil hablar con su médico sobre sexualidad, 75% confiaría en que le guardaría la confidencia, y 68% ya había confiado actividad sexual o anticoncepción, pero la mayoría no había recibido información sobre sexualidad por parte de su médico tratante. En Colombia actualmente hay profesionales trabajando activamente en las principales ciudades del país, a nivel de consulta, ya sea en instituciones o consultorios particulares y algunos pocos, con actividad directa en la comunidad a través de trabajo social, medicina preventiva y salud mental. También hay un incremento en la actividad académica, a nivel de pregrado y postgrado, en algunas escuelas de Medicina haciendo parte del programa obligatorio, y en otras, como rotación electiva. En este mes de septiembre de 2001 se inicia un curso de extensión de la Universidad Nacional, coordinado por el Doctor Miguel Barrios, y para el primer semestre de 2002, el Doctor Alonso Alejo proyecta realizar, en colaboración con diferentes profesionales de Bogotá, un diplomado para profesionales de la salud y la educación. Existe también actividad educativa que abarca comunidad médica y no médica, ejemplo de lo cual es la Asociación Salud con Prevención

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y servicios mixtos, asistenciales y educativos, como el programa “Atención directa a adolescentes” de Profamilia, que lleva más de 10 años en funcionamiento, el cual ofrece información, educación y servicios de salud sexual y reproductiva a más de 120.000 adolescentes, a sus padres y maestros, y a diferentes profesionales del sector salud. Retornando al título de este artículo, creo que todos concluimos que existe temor de parte y parte, pero que es papel nuestro como Pediatras, buscar entrenamiento teórico y práctico en esta disciplina, que a pesar del esfuerzo de algunos, requiere una participación mucho más amplia, para beneficio, tanto de los pacientes, como de nuestra especialidad. Yo espero que este sea apenas un abrebocas y que futuras publicaciones .de diversos autores ofrezcan revisiones prácticas de los diferentes temas básicos para la atención del adolescente.

Lecturas recomendadas 1. McAnamey;:Kreipe, Orr, Comerci: Medicina del Adolescente, ‘Editorial Panamericana, 1994. 2. The American Academy of Pediatrics: Caring for your adolescent, 1991. “ 3. Organización Panamericana de la Salud: Manual de Medicina de la adolescencia., 1992 . 4. Hofmann, Adele D., Greydanus, D.: Adolescent Medicine. Ed. Appleton y Lange. 1997. 5. Dulanto: El Adolescente: Asociación Mexicana de Pediatría, Ed. Interamericana, Me Graw-Hill, 1989. 4. Clínicas Pediátricas de Norteamérica, Vol 6, 1997.

Clave de Respuestas

María Inés Villarreal Q.

1. Respuesta: b

Los trastornos del sueño en los niños se presentan en un 20 a 30% de los niños y son de magnitud suficiente para generar consulta. (Wise,’ MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997; 26:427 - WW, Hayward AR, Levin M, Sondheimer JM. Current Pediatrits Diagno’sis and Treatment. New York, Lange medical books, 2001).

2. Respuesta: c

Los terrores nocturnos aparecen durante el sueño profundo, fase 4, No MOR en las primeras horas luego de conciliar el sueño y los niños con mucha frecuencia tienen síntomas autonómicos. (Wise, MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997; 26:427. - WW, Hayward AR, Levin M, Sondheirner JM. Current Pediatrics Diagnosis and Treatment. New York, Lange medical books, 2001).

3. Respuesta: a

Las pesadillas ocurren durante el sueño MOR, el niño se despierta agitado, suele recordar la experiencia, es más frecuente en los escolares y las benzodiacepinas no tienen utilidad pues actúan disminuyendo la fase 4 No MOR. (Aserinsky, E., Kleitman, N. Regularly occurring periods of eye movements and concomitant fenomena during sleep. Science (118)4; 1953

4. Respuesta: b

En los casos muy severos son de elección las benzodiacepinas. (Guzmán, E. Sueño, sueños y aprendizaje. Acta Médica Colombiana. Ju11999. (17) 4 : 258~265 - Karacan, I.,Williams, RL., Moore, CA. Sleep disorders In: Kaplan, H., Sadock, B., Comprehensive Textbook of Psyichiatry. Williams and Wilkins, 1997. Vol 2:1105-1135).

5. Respuesta: c

Pasar regularmente a la cama de los padres los niños que se despiertan llorando en la noche puede empeorar y prolongar los trastornos del sueno. (Karacan, I.,Williams, RL., Moore, CA. Sleep disorders In: Kaplan, H., Sadock, B., Comprehensive Textbook of Psyichiatry. Williams and Wilkins, 1997 . Vol 2: 1105-1135. ¬Lingappa, VR ~arey K. Physiological Medicine. New York, Mc Graw-Hill, 2000. - Wise, MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997; 26:427. - WW, Hayward AR, Levin M, Sondheimer JM. Current Pediatric Diagnosis and Treament. New York, Lange medical books, 2001).

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Clave de Respuestas

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6. Respuesta: c

A esta edad la observación cuidadosa (escala de Yale), la historia clínica y el examen físico con alto grado de certeza son capaces de detectar la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave

7. Respuesta: c

La radiografía de tórax no es de rutina en la evaluación de los niños febriles, salvo cuando presentan signos clínicos de compromiso pulmonar.

8. Respuesta: d

Todos los distractores excepto el d) orientan a enfermedad bacteriana grave. Si el niño llora brevemente y se calma fácil posiblemente la entidad que ocasiona el cuadro no es grave. La ausencia de signos meníngeos es una constante en los lactantes de menos de 15meses.

9. Respuesta: e

Todos los estudios sobre bacteriemia oculta luego de la vacunación contra H. Influenzae tipo B muestran la predominancia de S. pneumoniae como agente causado de la mayor parte de las bacteriemias.

10. Respuesta: c

La posibilidad de meningitis por N. meningitidis es de 81 veces mayor en B.O por esta bacteria en relación a S. pneumoniae (1.8%), y de 15 veces mayor para niños con bacteriemia por H. influenzae tipo B

11. Respuesta: a

Como el RN tiene respiración espontánea y frecuencia cardíaca mayor de 100 por minuto lo indicado es el oxígeno al1 00% a flujo libre. Con esta conducta se debe corregir la cianosis. El tono muscular es el último signo que se recupera. Si la cianosis persiste a pesar del oxígeno al 100%, se puede probar con ventilación con presión positiva con oxígeno al1 00 1, ~ 3, 5.

12. Respuesta: c

La indicación para la intubación orotraqueal en el caso del líquido amniótico meconiado es cuando el recién nacido no está vigoroso independientemente de las características del meconio. La conducta de las guías de 1994, en cuanto al meconio espeso en un recién nacido vigoroso fueron modificadas en las guías de 2000.

Clave de Respuestas

María Inés Villarreal Q.

13. Respuesta: b

El masaje cardíaco se debe suspender cuando la frecuencia cardíaca es mayor de 60 por minuto, lo que facilita que no haya interferencia con la ventilación. Esta es una modificación de las guías de 1994. U:t¡5

14. Respuesta: c

En un RN deprimido y con líquido amniótico meconiado, debe evitarse en lo posible cualquier tipo de estímulo antes de la intubación que es lo indicado. 1,~35Con esto se busca evitar que con el estímulo el RN respire y aspire meconio a la vía aérea.

15. Respuesta: d

Las bolsas autoinflables no son confiables para suministrar oxígeno a flujo libre. Sólo suministran oxígeno confiablemente cuando son comprimidas.

Esta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados debe ser enviada (original o fotocopia) a la siguiente dirección: PRECOP. Sociedad Colombiana de Pediatría. Carrera 49C No 80 -125 Oficina 710 Barranquilla, o al telefax (5)3564314 3589336. La Sociedad Colombiana de Pediatría y Ascofame usarán estos formularios para constatar la participación activa de los inscritos en el programa yen ningún momento para hacer evaluaciones académicas o emitir algún tipo de calificación. 1.

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