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Fiebre - ictericia - EAM F
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Rafael Laverde Franco, MD Especialista en pediatría Docente Universidad del Rosario Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio
Martha Carolina Bejarano Quintero, MD Especialista en pediatría Docente Universidad del Rosario Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio
El ingreso de un recién nacido al servicio de urgencias representa un reto para los profesionales que realizan el primer contacto con este paciente, el cual, por su momento en el ciclo vital, tiene características que lo hacen totalmente diferente a los demás casos pediátricos, pues requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico especial. En el presente documento, plasmamos los puntos clave de la atención inicial de los niños y niñas entre el día 0 y 28 de vida posnatal. Haremos referencia a los tres principales motivos de consulta: fiebre, ictericia y ALTE (apparent life threatening event) o EAM (episodios aparentemente mortales).
Fiebre en el recién nacido Los neonatos son un grupo de particular riesgo para infecciones bacterianas severas. Aunque la mayoría de los que consultan a urgencias por fiebre finalmente cursan con infecciones virales, aproximadamente del 12 al 28% de los neonatos febriles tienen una enfermedad bacteriana grave1.
Típicamente las bacterias que afectan a este grupo son gérmenes de alta virulencia, y las infecciones virales no se quedan atrás, ya que, con frecuencia, dejan secuelas importantes. Entre los agentes etiológicos bacterianos encontramos el Streptococcus agalactiae del grupo B, el cual se asocia con altas tasas de meningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichia coli y Listeria monocytogenes. El neumococo es infrecuente en este grupo etario, sin embargo, en los casos documentados se ha reportado mortalidad del 14%1. En la valoración inicial en el servicio de urgencias, la apariencia general en el recién nacido, aunque es parte de la exploración física, no debe ser el punto de partida para excluir una enfermedad bacteriana grave. Se ha intentado aplicar, en recién nacidos, las diversas escalas de predicción de infección bacteriana grave que se usan en el niño febril, como los criterios de Rochester, Boston y Filadelfia; no obstante, los estudios realizados han comprobado que pueden clasificarse como de bajo riesgo neonatos CCAP Volumen 9 Número 2 ■
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
que al final se demuestra que cursan con infección bacteriana grave2. Con base en esto, se considera que la conducta frente a un niño menor a 28 días de vida, febril, independientemente de su estado clínico general y sus hallazgos al examen físico, debe ser1: 1. Hospitalizarlo. 2. Solicitar los siguientes paraclínicos: ■ ■
■
■
Hemograma y dos hemocultivos. Uroanálisis y urocultivo. La muestra deberá ser recolectada obligatoriamente por punción suprapúbica o cateterismo vesical dada la alta tasa de contaminación en las muestras recolectadas por bolsa perineal. Estudio completo de líquido cefalorraquídeo incluyendo cultivo. No hay excepción alguna para punción lumbar en el recién nacido febril. Otros exámenes, tales como radiografía de tórax o coproscópico, serán solicitados solo si el paciente presenta sintomatología respiratoria o gastrointestinal respectivamente.
3. Una vez recolectadas las muestras para los análisis de laboratorio, se iniciará cubrimiento antimicrobiano endovenoso enfocado al cubrimiento de los gérmenes más frecuentes. En nuestro medio, el cubrimiento de primera línea por mínimo siete días incluye1,2: ■
■ ■
Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al día (100 mg/kg/dosis en caso de meningitis). Gentamicina 3-5 mg/kg/día, o Cefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuando se evidencia neuroinfección.
Hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbilirrubinemia en el recién nacido es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el período neonatal. Se ha estimado que esta condición ocurre en el 60% de los recién nacidos a término y en el 80% de los nacidos pretérmino en la primera semana de vida. La complicación más temida es la encefalopatía
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por bilirrubina, resultado de un estado de elevación de billirrubinas muy prolongado, la cual puede evolucionar a una encefalopatía crónica conocida por todos como kernicterus. En el momento en que un recién nacido llega por ictericia a nuestro servicio de urgencias, debemos dirigir la anamnesis a detectar factores de riesgo en nuestro paciente. Entre los datos más importantes por indagar se encuentran: edad gestacional al nacimiento, hemoclasificación de la madre y el recién nacido, inicio de la ictericia antes o después de las primeras 24 horas, alimentación (leche materna/fórmula), eliminación tardía de meconio, presencia de cefalohematoma, resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta, diuresis, vómito, cambios en el comportamiento (letargia, cambios en el llanto, posturas anormales), antecedentes familiares. En el examen físico, la exploración se dirige a evaluar el estado de hidratación del recién nacido, buscar signos de compromiso infeccioso y visceromegalias. Es necesario, además, indagar por screening de Storch materno. El principal laboratorio que se debe solicitar es el nivel de bilirrubinas séricas: total (BT), directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de la BT es el empleado para definir el nivel de riesgo, indicación de fototerapia o exanguinotransfusión en los nomogramas ya difundidos por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en el 2004 y que traemos nuevamente en nuestra revisión (figuras 1 y 2), los cuales se interpretan de acuerdo con la edad en horas del recién nacido y el nivel de BT. Realizar una adecuada clasificación del riesgo de nuestro paciente y una apropiada interpretación de los nomogramas permitirá un tratamiento oportuno y reducirá el riesgo de complicaciones. Otros paraclínicos incluidos dentro del abordaje inicial del recién nacido con ictericia son: ■ ■
Hemoclasificación. Coombs directo.
Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
■ ■ ■ ■
■
se encuentra nuestro paciente. Para efectos de interpretación de las gráficas de la AAP publicadas en el 2004, se consideran como factores de riesgo:
Conteo de reticulocitos. Glucometría. Albúmina sérica. En caso de historia sugestiva de compromiso infeccioso, llevar a cabo el estudio completo de sepsis neonatal. Electrolitos en caso de sospechar estados de deshidratación (pobre ingesta y pérdida de peso mayor al 12%).
■
La enfermedad hemolítica isoinmune.
■
La deficiencia de glucosa seis fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Antes de interpretar los nomogramas, tanto para fototerapia como para exanguinotransfusión, es necesario definir en qué zona de riesgo
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La asfixia perinatal.
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La letargia.
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La temperatura inestable.
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Los estados de sepsis y acidosis.
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La albúmina inferior a 3 g/dl.
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Total Serum Bilirubin (mg/dL)
Figura 1. Nomograma para uso de fototerapia en recién nacidos > 35 semanas de EG
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Age
96 h
5 Days
6 Days
7 Days
mmol/L)
Total Serum Bilirubin (mg/dL)
Figura 2. Nomograma para uso de exanguinotransfusión en neonatos > 35 semanas de EG
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Fuente de los nomogramas: Pediatrics 2004:114;297-316
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
En el recién nacido mayor de 14 días que consulta por ictericia, es necesario ser acucioso en indagar por signos de colestasis, como acolia y coluria. En el momento de evaluar el resultado de BT, BD y BI, debe anotarse cuál es la bilirrubina predominante. En caso de ser predominante la BD o representar más del 20% de la total, inmediatamente deberán realizarse estudios para definir la causa de colestasis, pues inicia en ese momento una carrera contra el tiempo si tenemos en cuenta que, en el caso de la atresia de vías biliares, el cambio en el pronóstico vital de los pacientes es radical al cumplir dos meses de vida sin un tratamiento oportuno.
Eventos aparentemente mortales (EAM o ALTE) Se definen como eventos aterradores para el observador donde el niño presenta pausa respiratoria, cianosis o palidez, hipotonía, ahogamiento o náuseas. Es descrito como un estado cercano a la muerte. El pico de presentación de estos episodios se encuentra en los primeros dos meses de vida en 1/100 niños. Los principales factores de riesgo para presentar un EAM son: ■
■ ■
Antecedente de hermano fallecido por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Antecedente de EAM previo. Prematuridad.
Se ha encontrado que el 50% de los EAM no tienen una causa aparente, y que en el 50% restante de los casos se pueden considerar las siguientes: ■
■
Gastrointestinales (50%): • Reflujo gastroesofágico. • Vólvulo gástrico. • Intususcepción. • Alteración en el vaciamiento gástrico. Neurológicas (20%): • Convulsiones. • Sangrado en el sistema nervioso central (SNC).
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• Trastorno del centro respiratorio. • Hidrocefalia. • Neuroinfección. ■
Respiratorias (20%): • Bronquiolitis. • Laringotraqueomalacia. • Cuerpo extraño. • Posición. • Hipoventilación de origen central.
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Cardíacas (5%): • Cardiopatías congénitas. • Arritmias.
■
Trastornos metabólicos (< 5%): • Errores innatos del metabolismo. • Trastornos hidroelectrolíticos. • Hipoglicemia.
■
Sepsis. Maltrato infantil. Medicamentos.
■ ■
Al llegar al servicio de urgencias, si el paciente presenta apnea, se iniciará el ABC de la reanimación. Si ya ingresa recuperado de su EAM, se indagará al cuidador por una descripción detallada del evento, antecedentes perinatales y patológicos del paciente, antecedentes familiares y farmacológicos. En la exploración física, se deberá evaluar coloración de la piel, estado general, signos de hipoperfusión y esfuerzo respiratorio. Los estudios paraclínicos iniciales deberán dirigirse a descartar compromiso infeccioso o metabólico. Los exámenes básicos incluyen: ■ ■ ■ ■
Hemograma. Electrolitos séricos. Glicemia. Radiografía de tórax.
Según los hallazgos en el examen físico y la anamnesis, se solicitarán los paraclínicos encaminados a descartar las principales causas de EAM: ■
Radiografía de vías digestivas altas.
■
Ecocardiograma.
Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
■ ■ ■
Electroencefalograma. Estudio completo de sepsis. Polisomnografía.
En el servicio de urgencias, el paciente debe recibir monitoreo cardíaco y respiratorio estricto. Los niños con apariencia deteriorada requieren tratamiento de acuerdo con sus necesidades, el cual puede incluir resucitación o manejo de sepsis. Los infantes con apariencia clínica estable precisan una historia clínica completa, examen físico detallado, paraclínicos y observación mínimo por 24 horas. Un niño puede ser dado de alta si después de 24-48 horas de vigilancia cumple las siguientes condiciones: ■
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■
No ha presentado cambios de coloración en la piel. La historia sugiere un evento aislado, o corresponde a una interpretación errónea de la familia sobre un episodio normal de respiración periódica. Se encuentran hallazgos normales en la anamnesis y el examen físico.
■
No tiene otros episodios de EAM y tampoco períodos frecuentes de respiración periódica durante un tiempo razonable de observación.
Si los episodios se relacionan con la alimentación vigorosa, se debe educar a la madre en técnicas adecuadas para este proceso. Si se trata de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), hay que dar instrucciones completas a la familia sobre alimentación y posiciones antirreflujo. El pronóstico varía de acuerdo con la causa subyacente encontrada en el proceso diagnóstico. La incidencia de SMSL aumenta si el EAM se relaciona con trastornos convulsivos o arritmias cardíacas. No se ha documentado relación con deterioro en el neurodesarrollo. Es de gran importancia la educación a la familia, pues estos eventos generan ansiedad, por lo que se hace esencial que el cuidador sepa cómo actuar mientras traslada el niño al centro asistencial.
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
Referencias 1. Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1087-115. 2. Claudius I, Baraff LJ. Pediatric emergencies associated with fever. Emerg Med Clin North Am 2010;28(1):67-84. 3. Colletti JE, Kothari S, Jackson DM, Kilgore KP, Barringer K. An emergency medicine approach to neonatal hyperbilirrubinemia. Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1117-35. 4. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirrubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin North Am 2004;51(4):843-61. 5. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in
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the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316. 6. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A practical approach to neonatal jaundice. Am Fam Physician 2008;77(9): 1255-62. 7. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-threatening events in children. Am Fam Physician 2005;71(12):2301-8. 8. Kahn A; European Society for the Study and Prevention of Infant Death. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163(2):108-15.
examen consultado
Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
1. Entre los agentes etiológicos bacterianos que afectan a los recién nacidos, encontramos con mayor frecuencia:
A. Streptococcus agalactiae o del grupo B B. Escherichia coli C. Listeria monocytogenes D. todos los anteriores
2. La conducta frente a un niño menor a 28 días de vida, febril, independiente de su estado clínico general y sus hallazgos al examen físico, debe ser:
A. dejar en observación, controlar fiebre y posteriormente enviar a la casa B. tomar exámenes y revalorar al día siguiente C. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciar antibióticos D. indicar antipirético, enviar a la casa y dar signos de alarma E. indicar antipirético, enviar a la casa y dar orden por consulta externa de pediatría
3. Es factor de riesgo en el recién nacido ictérico, según la AAP:
A. la enfermedad hemolítica isoinmune B. la deficiencia de G6PD C. la asfixia perinatal D. la temperatura inestable E. todos los anteriores
4. En el recién nacido con persistencia de ictericia y mayor de 14 días, la conducta más adecuada es:
A. valorar en el servicio de urgencias y enviar a la casa con solterapia B. valorar en el servicio de urgencias y solicitar estudio de bilirrubina total, directa e indirecta, para decidir la conducta C. valorar en el servicio de urgencias, suspender leche materna y controlar en una semana D. valorar en el servicio de urgencias, enviar a la casa con solterapia y dar orden para seguimiento por consulta externa
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examen consultado
Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
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5. Con relación a los EAM, es cierto, excepto:
A. que el antecedente de hermano fallecido por síndrome de muerte súbita es factor de riesgo B. que el 50% no tienen una causa aparente C. que el antecedente de EAM previo es factor de riesgo D. el riesgo por grupo sanguíneo del recién nacido E. el antecedente de prematuridad