Esofagitis eosinofílica

Esofagitis eosinofílica Diana María Martínez Castillo, MD1 Natalia Martínez Moreno, MD2 Claudia Liliana Losada Gómez, MD3 Alejandra Wilches Luna, MD4

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INTRODUCCIÓN

Volumen 20 Número 3

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La esofagitis eosinofílica (EO) es una enfermedad recientemente descrita, que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica asociada a un infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo en el esófago. Tiene un curso crónico y es de etiología inmunomediada. La clínica varía de acuerdo con la edad, por lo cual los pacientes pediátricos muestran un espectro de síntomas que van desde dificultad en la alimentación en lactantes hasta disfagia en adolescentes. Es considerada la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes. Además, es la segunda causa de esofagitis después de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (1).

El diagnóstico de referencia de la EO es la endoscopia de vía digestiva superior con el

respectivo estudio histopatológico. El tratamiento se basa en tres pilares: 1. dieta de exclusión de hasta ocho alimentos; 2. inhibidor de la bomba de protones (IBP); 3. esteroide tópico.

Con esto se busca mejorar los síntomas, disminuir el proceso inflamatorio y evitar las complicaciones a largo plazo, como la estenosis esofágica, que se ha reportado incluso en lactantes (2) y que puede requerir dilataciones si no hay respuesta al manejo médico (3).

Es necesario unificar las recomendaciones generadas en torno a esta entidad, teniendo en cuenta que, en los últimos años, se ha visto un aumento en su incidencia posiblemente relacionado con su reciente descripción. En

1. Médica residente de Alergología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1692-7738 2. Médica residente de Pediatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2411-2827 3. Especialista en Gastroenterología y Hepatología Pediátrica, Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8178-4438 4. Especialista en Gastroenterología Pediátrica, Hospital San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4366-3002

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

La esofagitis eosinofílica (EO) es una enfermedad inflamatoria crónica, que fue descrita en 1993 por primera vez por Atwood y colaboradores.

Anteriormente, sus síntomas eran atribuidos a la ERGE; sin embargo, actualmente sabemos que, a diferencia de esta última, la EO se caracteriza por un infiltrado inflamatorio de predominio eosinofílico en el esófago, que genera síntomas de disfunción esofágica (4).

Su presentación es bimodal, con un pico en la edad pediátrica, momento en el que se realiza el 65 % de los diagnósticos, y otro pico en la tercera década de la vida (1). Recientemente se ha visto un aumento en la incidencia posiblemente relacionado con la caracterización de la enfermedad y su mayor reconocimiento.

Los datos actuales indican una prevalencia de 34 casos por 100 000 niños, siendo tres veces más frecuente en hombres (5).

La etiología de la EO es multifactorial y se basa en la interacción entre factores genéticos y ambientales (aeroalérgenos). Se han identificado 574 genes implicados en el desarrollo de la enfermedad, los cuales no cumplen un patrón mendeliano y llevan tanto a la permeabilidad de la barrera epitelial esofágica, como a la alteración de la respuesta inmunitaria (1). El 50 % de los pacientes tiene historia familiar de

En cuanto a los factores de riesgo asociados a esta entidad, se encuentran el clima frío y la contaminación relacionada con la mayor concentración de aeroalérgenos, además del parto por cesárea y el uso de antibióticos que alteran la microbiota del tracto gastrointestinal. Como factor protector por excelencia se encuentra la lactancia materna (1).

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la EO consiste en el paso de alérgenos alimentarios al epitelio esofágico facilitado por el aumento en la permeabilidad del epitelio, los cuales generan una respuesta inmunitaria anormal que estimula las citocinas de la vía Th2 (interleucina 4 [IL-4], IL-5 e IL-13), lo que produce inflamación local que, al ser recidivante, lleva a fibrosis (6).

La IL-13 genera sobreexpresión de eotaxina 3 y periostina. La eotaxina 3 produce quimiotaxis de eosinófilos, lo que lleva a la acumulación de estas células en la mucosa esofágica. También se produce regulación negativa de filagrina y desmogleína 1, que contribuye a una función de barrera deteriorada. La IL-5 es responsable de la proliferación y maduración de los eosinófilos (7).

Otras células, como los mastocitos, los basófilos y las células asesinas naturales invariantes (iNKT), desempeñan un papel fundamental en la patogenia de la EO. Los mastocitos, por ejemplo, mediante la producción de histamina y factor de crecimiento y transformación β (TGF-β), promueven la inflamación y la fibrosis (7).

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DEFINICIÓN

atopia y el 75 % de los pacientes tiene historia personal de asma, rinitis, dermatitis o alergias alimentarias (2, 6).

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pediatría, el diagnóstico de la EO es un reto por la diversidad e inespecificidad de sus síntomas; por tanto, es necesario el manejo oportuno para mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir la morbilidad a largo plazo. Existen múltiples tratamientos, entre ellos la terapia biológica, que no cuentan con evidencia suficiente para incluirlos en las líneas de manejo.

Esofagitis eosinofílica

Varios alimentos están implicados en el desarrollo de la EO; sin embargo, los alérgenos que con mayor frecuencia desencadenan la enfermedad son la leche y el trigo (1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica de la EO varía según la edad. En lactantes y niños pequeños, suele presentarse emesis, rechazo de alimentos, disfagia y, con menor frecuencia, retraso del crecimiento.

En los niños más grandes y adolescentes, se manifiesta más comúnmente con disfagia e impactación de alimentos (Tabla 1). Algunos pacientes se presentan con síntomas que simulan ERGE. No obstante, son casos en los que no hay respuesta al manejo supresor de ácido (2).

Tabla 1. Síntomas asociados a esofagitis eosinofílica

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<10 años

6

10-18 años

Anorexia

Disfagia (60 %-100 %)

Dificultades para avanzar las consistencias de los alimentos

Impactación de comida (>25 %)

Náuseas y vómitos

Pirosis (30 %-60 %)

Regurgitación

Dolor torácico (8 %-44 %)

Pirosis

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Dolor abdominal Menos frecuente: fallo de medro

•• hallazgos endoscópicos de anillos, surcos, exudado, estenosis, estrechamiento luminal y fragilidad de la mucosa o crepé de la mucosa; •• ≥15 eosinófilos por campo de alto poder (CAP) (60 eosinófilos/mm2) en una biopsia de esófago; •• evaluación de otros trastornos que potencialmente contribuyen a la eosinofilia esofágica.

Clínica Además de los síntomas clínicos, se han identificado predictores independientes de EO, especialmente para distinguirla de la ERGE. La edad de aparición temprana de los síntomas sugiere principalmente EO. Es importante indagar por los antecedentes de atopia, ya que hasta el 75 % de los pacientes con EO tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica. También evaluar la presencia de antecedentes familiares de impactación de alimentos, dilatación esofágica o enfermedad gastrointestinal eosinofílica (10).

En el examen físico, siempre debe realizarse la evaluación de la antropometría, debido a que hasta un tercio de los niños con EO puede cursar con retraso del crecimiento, el cual es potencialmente reversible con una terapia exitosa (10).

Pruebas de alergia

La EO tiene un componente inmunitario IgE

Se han establecido los siguientes criterios para el diagnóstico de la EO (Figura 1) (8, 9):

mediado y no IgE, por lo que podría considerarse la realización de pruebas de sensibilización alérgica (prueba de alergia cutánea o skin prick test [SPT], prueba de parche atópico [APT] e IgE específica). Sin embargo, las evaluaciones de alergia no son útiles para identificar el desencadenante de la EO y su valor predictivo positivo es pobre, por lo que no se recomiendan (10).

•• síntomas de disfunción esofágica; •• condiciones atópicas concomitantes;

Estas pruebas pueden ser importantes para evaluar la presencia de enfermedades atópicas

Adaptada de: Rossetti D et al. Paediatr Drugs.

2020;22(4):343-56 (1); Kumar S et al. Pediatr Res. 2020;88(3):345-7 (3).

DIAGNÓSTICO

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la esofagitis eosinofílica

Síntomas sugestivos de EO

Evaluar antecedentes de atopia Considerar diagnósticos diferenciales

Endoscopia de vía digestiva superior

Normal

Exudado, anillos, edema, surcos

Estenosis

Sí

Histología: >15 eosinófilos/CAP (tomar de 6 a 8 muestras)

No

Considerar dilatación

Esofagitis eosinofílica

los adultos presentan, con mayor frecuencia, anillos y estenosis (2).

Hallazgos endoscópicos

Con el objetivo de facilitar la identificación de estos hallazgos y proporcionar uniformidad en los informes, se ha implementado la puntuación de referencia endoscópica de esofagitis eosinofílica (EREFS) (12), en la cual se evalúa la presencia y el grado de edema, anillos, exudados, surcos y estenosis (Figura 2). Esta puntuación ha demostrado tener una alta correlación con la eosinofilia, identifica eficazmente la EO frente a los controles y diferencia la enfermedad activa de la inactiva en los niños (13).

Ante la sospecha clínica de EO, es imprescindible realizar una endoscopia con toma de biopsias. Los hallazgos endoscópicos incluyen anillos esofágicos, surcos lineales, exudados blanquecinos, edema, desgarros superficiales, traquealización y estenosis. Sin embargo, estos hallazgos no son sensibles ni específicos de la enfermedad e incluso del 10 % al 25 % de los pacientes pueden tener una endoscopia normal (11).

La prevalencia de estas alteraciones varía según la edad. Los niños suelen presentar un patrón esofágico predominantemente inflamatorio con exudados, surcos y edemas, mientras que

Hallazgos histopatológicos Deben obtenerse muestras de biopsia esofágica en todos los casos, incluso si la apariencia endoscópica es normal. Se recomienda tomar

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comórbidas que afectan a un porcentaje importante de niños con EO (6).

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CAP: campo de alto poder; EO: esofagitis eosinofílica.

Adaptada de: Visaggi P et al. Therap Adv Gastroenterol. 2021;14:1756284820980860 (9).

Esofagitis eosinofílica

Figura 2. Clasificación y graduación de los hallazgos endoscópicos en la esofagitis eosinofílica Grado 1

Grado 2

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 0

Grado 1

Grado 3

Exudados

Anillos

Grado 0

Hallazgos mayores Surcos

Anillos Grado 0: ninguno Grado 1: leves Grado 2: moderados Grado 3: graves

8

Exudados Grado 0: ninguno Grado 1: leve Grado 2: grave Surcos Grado 0: ausentes Grado 1: presentes

Grado 0

Grado 1

Edema Grado 0: ausente Grado 1: atenuación o pérdida del patrón vascular

Estenosis

Estenosis Grado 0: ausente Grado 1: presente

Hallazgos menores Grado 0 Esófago en papel crepé

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Grado 1

Edema

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Grado 0

Grado 1

Esófago en papel crepé Grado 0: ausente Grado 1: presente

Tomada de: Pérez-Martínez I et al. Med Clin (Barc). 2019;152(11):444-9 (13).

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biopsias en distintas alturas del esófago, especialmente en las áreas con exudados blanquecinos y surcos longitudinales, ya que estas muestran una mayor densidad de eosinófilos.

Esto aumentará el rendimiento diagnóstico debido a que los cambios inflamatorios de la esofagitis eosinofílica aparecen de forma parcheada y se ha descrito que la sensibilidad es del 100 % cuando se obtienen cinco muestras o más. Se recomienda tomar cuatro muestras del esófago distal (1-3 cm por encima de la unión escamocolumnar) y cuatro biopsias del esófago más proximal (14). También deben obtenerse biopsias gástricas y duodenales para descartar otros trastornos eosinofílicos gastrointestinales, particularmente en pacientes con síntomas gastrointestinales concomitantes (15).

El hallazgo histológico más característico consiste en el infiltrado del epitelio por

numerosos eosinófilos intraepiteliales, que está determinado como al menos 15 eosinófilos por CAP o al menos 60 eosinófilos por mm2 (16). Otras características que pueden encontrarse son los microabscesos de eosinófilos (grupos de ≥4 eosinófilos), desgranulación de estos, espongiosis, alargamiento de las papilas conjuntivas y fibrosis de la lámina propia (Figura 3) (8).

Diagnósticos diferenciales El diagnóstico diferencial de la EO incluye una serie de afecciones que pueden causar eosinofilia esofágica y síntomas gastrointestinales superiores. Estos incluyen ERGE, síndrome hipereosinofílico, enfermedad de Crohn, enfermedad del tejido conectivo, reacciones de hipersensibilidad a fármacos, infecciones parasitarias o fúngicas, enfermedad celíaca,

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Figura 3. Características histológicas de la esofagitis eosinofílica

Normal

Hiperplasia de la zona basal

Eosinofilia

Microabscesos de eosinófilos

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carcinoma, anillos congénitos, acalasia, vasculitis y penfigoide bulloso (Tabla 2) (16).

restauración de la barrera mucosa, y limitan la exposición a alérgenos ambientales con reducción de los niveles de eotaxina 3 (9).

TRATAMIENTO

Los IBP son considerados por muchos como la primera opción para tratar a los pacientes con EO debido a su bajo costo, buen perfil de seguridad y eficacia. Un estudio prospectivo realizado en una cohorte pediátrica demostró que los pacientes que respondieron a los IBP (78 %) permanecieron en remisión clinicopatológica al año de seguimiento de la terapia con IBP de mantenimiento (19).

El tratamiento de los niños con EO requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinario por gastroenterología, nutrición y alergología.

Tiene como objetivos reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir la fibrosis y el remodelamiento del esófago, lo cual se asocia a formación de estenosis e impactación de alimentos (18).

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Existen tres enfoques de tratamiento: dieta, medicamentos y dilatación. Se recomienda iniciar con IBP, corticoide tópico o dieta de eliminación.

Hasta ahora, ningún estudio comparativo ha mostrado que alguno de ellos sea superior a los otros, por lo que la elección del tratamiento dependerá de la preferencia del paciente y del médico tratante (Tabla 3 y Figura 4) (19).

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Medicamentos Inhibidores de la bomba de protones

Los IBP tienen dos efectos principales sobre la EO: reducen el reflujo ácido, lo que favorece la

En niños se recomienda esomeprazol en 1 mg/kg por dosis, dos veces al día, y en adultos se recomienda una doble dosis (20 mg cada dosis) durante al menos ocho semanas antes de evaluar la respuesta. No se han descrito diferencias significativas entre los diferentes IBP evaluados (Tabla 4) (19).

En cuanto al tratamiento de mantenimiento con IBP, existen controversias sobre el mejor régimen. Un estudio multicéntrico español (RENESE) propone iniciar el tratamiento con altas dosis durante 8-12 semanas (omeprazol/ esomeprazol en 1 mg/kg/dosis, dos dosis al día, o lansoprazol en 0,75 mg/kg/dosis, dos dosis al día); después de esto debe realizarse

Tabla 2. Comparación de características clínicas y endoscópicas de la ERGE vs. esofagitis eosinofílica Características

ERGE

Esofagitis eosinofílica

Edad

Mediana edad

Niños y adultos jóvenes

Sexo

Igual en hombres que en mujeres

Más en hombres

Síntoma dominante

Acidez y regurgitación

Disfagia

Condiciones asociadas

Obesidad

Condiciones atópicas

Impactación alimentaria

Rara

Común

pHmetría

Positiva

Positiva o negativa

Características endoscópicas Normal, esofagitis erosiva, esófago de Barret, estenosis

Anillos, surcos, exudados, papel crepé, normal

Histología

>15 eosinófilos/CAP. En tercio proximal, medio o distal

1-14 eosinófilos/CAP, con predominio distal

Adaptada de: Fernandez-Becker NQ et al. Ann N Y Acad Sci. 2020;1481(1):30-42 (17).

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Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la esofagitis eosinofílica

Paciente con esofagitis eosinofílica

Considerar una de las siguientes opciones

Corticoides deglutidos

Dieta de exclusión

No remisión

Remisión histológica con persistencia de los síntomas

Remisión clínica e histológica

Considerar otras de las opciones terapéuticas

Estenosis/esófago de calibre estrecho

Tratamiento a largo plazo

Sin remisión

Dieta elemental Tratamientos experimentales

Sin remisión: tratamiento a largo plazo

Sí

No

Dilatación endoscópica

Descartar otras causas/reevaluar el diagnóstico inicial

Adaptada de: De Matteis A et al. Curr Pediatr Rev. 2019;16(3):206-14 (10).

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IBP

una nueva endoscopia con toma de biopsias.

Si se evidencia respuesta parcial o completa, se propone administrar tratamiento de mantenimiento utilizando la mitad de la dosis durante seis meses y realizando nuevamente control endoscópico más biopsia. En caso de que haya respuesta completa o parcial, se recomienda continuar el tratamiento con 1/4 de la dosis inicial durante otros seis meses (21).

Si en algún momento del seguimiento persisten los síntomas o se encuentra que no hay respuesta al tratamiento (>15 eosinófilos/CAP),

se recomienda el cambio de terapia a dieta o corticoides deglutidos (7).

Corticoides tópicos

La actividad antiinflamatoria reduce la fibrosis y la remodelación esofágica y mejora la integridad de la barrera de la mucosa esofágica. Tanto los esteroides sistémicos como los tópicos son efectivos para inducir la remisión histológica en los pacientes (9).

Sin embargo, la administración sistémica causa efectos adversos importantes, mientras que los

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Esofagitis eosinofílica

Tabla 3.Ventajas y limitaciones de las opciones farmacológicas en esofagitis eosinofílica Tratamiento

Ventajas

Limitaciones

IBP

Efectivos (en el 50 % de los pacientes)

No aprobado por la FDA

Corticoides deglutidos

Efectivos

Datos limitados sobre seguridad a largo plazo

Dieta

Opción de tratamiento eficaz y no farmacológico Antifibrótico

Pueden ser necesarias múltiples endoscopias Se requiere motivación del paciente

Dilatación

Mejoría duradera de los síntomas

Sin influencia sobre la inflamación subyacente Dolor posdilatación

FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos; IBP: inhibidor de la bomba de protones.

Adaptada de: Alain Schoepfer et al. Ann NY Acad Sci. 2018;434(1):84-93 (20).

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corticoides tópicos no se asocian con eventos adversos relevantes, excepto la candidiasis esofágica en el 15 % de los pacientes, la cual podría tratarse rápidamente con antifúngicos administrados por vía oral. Por estas razones, se recomienda la terapia con esteroides tópicos y debe evitarse la administración sistémica (9).

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Varios ensayos clínicos han encontrado que la budesonida y el propionato de fluticasona ingeridos son significativamente superiores comparados con placebo, tanto en la disminución de la infiltración de la mucosa esofágica de eosinófilos como en el alivio de los síntomas (19).

Respecto a la seguridad a largo plazo, en niños tratados con esteroides deglutidos durante una media de 15 semanas se demostró que el 66 % desarrolló supresión suprarrenal, por lo cual es importante monitorizar periódicamente los niveles de cortisol matutino o corticotropina (ACTH). Para minimizar el riesgo, la dosis debe ser la mínima que logre la remisión continua (22).

La budesonida puede administrarse como una suspensión viscosa oral (mezclada con sucralosa: 1 gramo de sucralosa por 1 miligramo de budesonida), en una dosis de 1 mg/día, para

niños menores de 10 años y de 2 mg/día, para niños mayores y adultos.

La dosis de fluticasona tópica en niños puede variar de 88 a 440 μg/día, en dosis divididas (7).

Para la dosis de mantenimiento, si se evidencia respuesta completa o parcial en el seguimiento endoscópico con toma de biopsias, se recomienda administrar la mitad de la dosis inicial (véase la Tabla 4) (21).

Debe evitarse la ingesta de alimentos y líquidos durante al menos 30 minutos después de tomar el medicamento. El momento óptimo es la última hora de la noche, ya que una persona que está dormida produce menos saliva y traga con menos frecuencia, lo que hace que el corticoide esté disponible para el epitelio esofágico durante mucho más tiempo (23).

Recientemente se ha desarrollado una presentación de budesonida bucodispersable, no disponible en nuestro medio, como alternativa prometedora para simplificar el tratamiento y mejorar la adherencia. En los estudios se ha encontrado remisión de los síntomas y eliminación completa de la inflamación eosinofílica subyacente después

Diana María Martínez Castillo, Natalia Martínez Moreno, Claudia Liliana Losada Gómez, Alejandra Wilches Luna

Tabla 4. Dosis de inhibidores de la bomba de protones y esteroides en pacientes con esofagitis eosinofílica Medicamento IBP

Corticoides deglutidos

Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol

Propionato de fluticasona Budesonida

Población

Dosis de inducción

Dosis de mantenimiento

Niños

1 mg/kg, dos veces al día

1 mg/kg/día

Adultos

20-40 mg, dos veces al día

20-40 mg/día

Niños

880-1760 μg/día

440-880 μg/día

Adultos

1760 μg/día

880-1760 μg/día

Niños

1-2 mg/día

1 mg/día

Adultos

2-4 mg/día

2 mg/día

Dieta Es el único enfoque terapéutico dirigido a la causa de la enfermedad.

Dieta elemental

Consiste en la eliminación completa de todos los alérgenos alimentarios con el reemplazo por una fórmula elemental a base de aminoácidos durante seis a ocho semanas. En caso de remisión de la enfermedad, se haría la reintroducción de alimentos individuales o grupos de alimentos, comenzando desde el menos hasta el más alergénico, para identificar el alimento causal.

Si los síntomas no reaparecen después de la reintroducción, debe realizarse una endoscopia para confirmar la remisión histológica. Por el contrario, si los síntomas reaparecen, el último alimento introducido debe eliminarse de la dieta y continuar con la siguiente prueba cuando el paciente esté libre de síntomas (9).

Más del 90 % de los pacientes presentan una buena respuesta clínica e histológica con la dieta elemental; sin embargo, la mala palatabilidad, los altos costos y la necesidad de grandes volúmenes de fórmula son obstáculos potenciales para esta modalidad de tratamiento. Puede estar indicada en niños con múltiples alergias alimentarias y retraso grave del crecimiento, en los que se desea una remisión rápida (24).

Dieta de eliminación dirigida por pruebas

Implica la eliminación de alimentos basada en pruebas de alergia (IgE específica de alimentos, punción cutánea y prueba de parche). Su eficacia es del 45 %. Sin embargo, la precisión diagnóstica puede ser un problema debido a los resultados falsos positivos y negativos (25).

Los niños parecen responder más a la eliminación de alimentos dirigida por pruebas comparados con los adultos (47,9 % frente a 32,2 %) y muestran mejores resultados cuando se combinan los resultados de SPT y APT, con lo cual el 78 % de los pacientes logran la remisión clínica e histológica (9).

13 Volumen 20 Número 3

de 12 semanas de tratamiento en el 85 % de los pacientes (23).

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Adaptada de: Visaggi P et al. Therap Adv Gastroenterol. 2021;14:1756284820980860 (9).

Esofagitis eosinofílica

Dieta de eliminación empírica

Consiste en la eliminación de alimentos que han demostrado ser potenciales alérgenos (leche de vaca, soya, trigo, huevo, frutos secos y pescados o mariscos) durante seis a ocho semanas. Posteriormente se realiza la reintroducción secuencial de estos alimentos con seguimiento clínico e histológico. Si se presenta >15 eosinófilos/CAP, se identifica al alimento desencadenante, se elimina de la dieta y se continúa la reintroducción de los otros alimentos (22).

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Se han desarrollado tres enfoques para la dieta de eliminación empírica:

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1. Dieta de eliminación de seis alimentos (leche, trigo, huevo, soya, nueces y pescado/ mariscos): eficaz tanto en niños como en adultos. Se ha encontrado que el 72,1 % de los pacientes logra resultados clínicos e histológicos.

2. Dieta de eliminación de cuatro alimentos: debido a que los desencadenantes más comunes en los pacientes que respondieron a la dieta de eliminación de seis alimentos fueron la leche de vaca, el trigo, los huevos y los frutos secos, en la dieta de cuatro se eliminan estos alimentos. Se han reportado tasas de eficacia del 64 % en niños.

3. Dieta de eliminación de dos alimentos: la restricción alimentaria se limita a la leche y el trigo. Este abordaje produce remisión en el 43 % de los pacientes. Se propone comenzar con restricción de dos alimentos y dependiendo de la respuesta clínica, endoscópica e histológica, se realizará restricción de cuatro alimentos y posteriormente de seis, de ser necesario.

El estudio RENESE propone que, en los pacientes en los que se consigue respuesta histológica después de la dieta de exclusión de leche y trigo durante 6 a 12 semanas, se realice la reintroducción de estos alimentos.

Inicialmente se introduce el trigo durante 6 a

12 semanas, con control endoscópico posterior. Si la remisión se mantiene, se mantendrá también el trigo en la dieta y se introducirá la leche durante 6 a 12 semanas. Si la remisión histológica persiste, este alimento se mantendrá en la dieta, pero si por el contrario se presenta recaída, se retirará (21).

Recientemente se ha propuesto una estrategia más razonable de eliminación de alimentos: “step up” 2-4-6. Esta se inicia con la dieta de eliminación de dos alimentos y luego, según la respuesta, se eliminan cuatro o seis alimentos.

Con esta estrategia se evitan las restricciones innecesarias, se ahorran endoscopias y se acorta el proceso diagnóstico (26).

Implementación de las dietas

Antes de implementar cualquiera de las dietas de eliminación, debe evaluarse el riesgo nutricional y las posibles barreras que podrían impedir una implementación exitosa de la dieta. Es importante enseñar a la familia y al paciente la lectura adecuada de etiquetas para conocer y evitar el riesgo de contaminación cruzada. Deben ofrecerse otras opciones de alimentos que puedan reemplazar los principales nutrientes que se van a dejar de consumir en la dieta de eliminación (24).

El trigo puede ser reemplazado por quinua, trigo sarraceno, avena sin gluten o arroz integral, aunque estos alimentos generalmente no están enriquecidos con vitamina y minerales esenciales y son pobres en fibra. En niños a los que se les elimina la leche de vaca y que no están siendo amamantados, se recomienda recetar una fórmula elemental hasta los dos años. Los niños mayores y adultos pueden recibir suplementos de calcio y vitamina D. En caso de eliminar el maní, los frutos secos y los mariscos, puede ofrecerse semillas y mantequillas de semillas, las cuales proporcionan nutrientes similares. La canola y el aceite de linaza proporcionan ácidos grasos omega 3 y vitaminas A y D (24).

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Dilataciones

SEGUIMIENTO

La dilatación con balón a través del endoscopio es un procedimiento seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis esofágicas o los cambios fibroestenóticos en pacientes con EO (9).

El seguimiento de los pacientes y la monitorización de la respuesta al tratamiento se realizan con base en los síntomas, los hallazgos endoscópicos y la histología (Tabla 5). Esto permite ajustar el manejo y realizar la reintroducción paulatina de los alimentos. Sin embargo, no se ha determinado una estrategia precisa para llevar a cabo el seguimiento a largo plazo (16).

La inflamación del esófago a largo plazo produce remodelación, lo que genera fibrosis, función esofágica alterada, estenosis y repercusión en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares (13).

Se ha observado que, en adultos, más del 67 %-70 % de los pacientes no tratados desarrollan estenosis. Este porcentaje es menor en la población pediátrica, en donde el 16 % desarrolla características fibroestenóticas y el 21 % presenta impactación alimentaria (27).

La EO no parece amenazar la esperanza de vida ni aumentar el riesgo de metaplasia esofágica o adenocarcinoma (6).

CONCLUSIONES La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica que se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica asociada a un infiltrado de predominio inflamatorio en el esófago. Su presentación es bimodal, con un pico en la edad pediátrica y otro en la tercera década de la vida, siendo más común en hombres. Su etiología es multifactorial, influyen factores genéticos y ambientales y la mayoría de los

Tabla 5. Clasificación de la respuesta al tratamiento en esofagitis eosinofílica Características

No respuesta

Respuesta parcial

Respuesta completa

Síntomas

Disminución de los síntomas <30 %

Disminución de los síntomas entre el 30 % y el 90 %

Disminución de los síntomas >90 %

Endoscopia

Hallazgos endoscópicos persistentes: disminución <30 % en EREFS

Hallazgos mejorados: EREFS ≥2, aunque menor que el valor inicial

Normal, EREFS <2

Histología

Eosinofilia persistente (≥15 eosinófilos/CAP)

Eosinofilia reducida (1-14 eosinófilos/CAP)

Biopsia normal (<1 eosinófilo/CAP)

CAP: campo de alto poder; EREFS: puntuación de referencia endoscópica de esofagitis eosinofílica.

Adaptada de: Gómez-Aldana A et al. World J Gastroenterol. 2019;25(32):4598-613 (16).

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PRONÓSTICO

Las guías estadounidenses recomiendan procedimientos endoscópicos después de cualquier reintroducción de alimentos o disminución de esteroides (cuatro a seis semanas después de cada cambio terapéutico), debido a que la resolución de los síntomas no es confiable para definir la actividad de la enfermedad. Por otra parte, las recomendaciones europeas sugieren la endoscopia en caso de reaparición de síntomas, pero no en pacientes asintomáticos (6).

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Las dilataciones no actúan sobre la inflamación y la fibrosis subyacente, por lo cual los pacientes deben recibir tratamiento médico concomitante (IBP, esteroides, dieta) para reducir la posibilidad de recurrencia de la estenosis (19). Por tanto, son consideradas una última línea de manejo.

Esofagitis eosinofílica

pacientes tienen antecedentes personales o familiares de atopia. La clínica de la esofagitis eosinofílica varía según la edad: en lactantes y niños pequeños suele presentarse emesis, rechazo de alimentos, disfagia y, con menor frecuencia, retraso del crecimiento, mientras que en niños más grandes y adolescentes se manifiesta más comúnmente con disfagia e impactación de alimentos. Para el diagnóstico debe haber síntomas de disfunción esofágica,

hallazgos endoscópicos compatibles, presencia de ≥15 eosinófilos por CAP (60 eosinófilos/ mm2) en una biopsia de esófago y descartar otros trastornos que potencialmente contribuyan a la eosinofilia esofágica. Finalmente, los pilares de tratamiento son la dieta de eliminación y medicamentos como los IBP y los corticoides deglutidos. En caso de estenosis esofágica estaría indicada la dilatación endoscópica.

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EXAMEN CONSULTADO

1. De las siguientes afirmaciones con respecto a la esofagitis eosinofílica, ¿cuál es falsa? a. Se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica más un infiltrado eosinofílico local. b. Es considerada la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes. c. Es una enfermedad crónica inmunomediada. d. Es más frecuente en mujeres.

2. ¿Cuáles síntomas pueden presentarse con la esofagitis eosinofílica en la población pediátrica? a. Dolor torácico, disfagia, sialorrea y emesis incoercible. b. Emesis, rechazo de los alimentos, disfagia, dolor torácico, impactación alimentaria, pirosis, dolor abdominal y retraso del crecimiento. c. Disfagia, dolor abdominal e impactación fecal. d. Emesis, hematemesis, rechazo de los alimentos, disfagia y dolor torácico.

3. ¿Cuál es el estándar de oro para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica? a. Trago de bario. b. Endoscopia de vía digestiva superior más sigmoidoscopia. c. Endoscopia de vía digestiva superior con biopsia. d. Impedancia intraluminal multicanal esofágica.

4. ¿Cuál es el hallazgo histológico más característico de la esofagitis eosinofílica? a. Microabscesos de eosinófilos, espongiosis, alargamiento de las papilas conjuntivas y fibrosis de la lámina propia. b. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como al menos 15 eosinófilos por CAP. c. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como 2 a 10 eosinófilos por CAP o al menos 60 eosinófilos por mm2. d. Infiltrado del epitelio por numerosos eosinófilos intraepiteliales, determinado como al menos 60 eosinófilos por mm2. e. B y D son ciertas.

5. En un paciente con esofagitis eosinofílica, ¿cuáles son los tratamientos iniciales que deben considerarse? a. Esteroides sistémicos, IBP y dieta. b. Dieta, esteroides deglutidos y dilatación. c. IBP, esteroides deglutidos y dieta. d. IBP, esteroides deglutidos y dilatación.