Fasciculo 1 2006 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Hernando M. Baquero Latorre - Jaime H. Galindo López

Respiración y circulación fetal y neonatal Fenómenos de adaptabilidad R

Hernando M. Baquero Latorre Pediatra neonatólogo Decano División Ciencias de la Salud Universidad del Norte

Jaime H. Galindo López Pediatra Coordinador de Internado. Hospital Universidad del Norte

Los cambios necesarios y fundamentales para la adaptabilidad del ser humano a la vida extrauterina van desde una simple variación de flujos y presiones hasta el hecho real de poder mantener una adecuada respiración celular sin depender de la madre.

Se requiere conocer y comprender cada uno de los fenómenos y mecanismos que suceden en torno al nacimiento ya que algunas de las acciones ejecutadas por el personal de salud al momento del parto podrían ir en contravía de la adaptabilidad fisiológica del recién nacido.

Fisiología respiratoria y circulación fetal Se analizarán el sistema respiratorio y el sistema circulatorio del feto.

Sistema respiratorio fetal Durante la vida fetal los pulmones están llenos de líquido y no tienen funciones respiratorias; sin embargo, son fisiológica y metabolicamente activos: simulan movimientos respiratorios, sintetizan surfactante y secretan líquido a los potenciales espacios aéreos. El crecimiento normal pulmonar intrauterino depende en gran medida del balance

entre una adecuada producción y un drenaje controlado del líquido pulmonar. Cuando el balance entre la producción y la absorción del líquido pulmonar se altera, el crecimiento de los pulmones se ve alterado. En el caso de obstrucción traqueal los pulmones crecen incontrolablemente distendiendo las unidades respiratorias terminales y disminuyendo el número de células alveolares tipo II productoras de surfactante. Otras condiciones que afectan la producción normal de líquido pulmonar produciendo hipoplasia pulmonar son la oclusión de la arteria pulmonar, la hernia diafragmática y la compresión del tórax fetal por pérdida crónica de líquido amniótico. Los compartimientos de fluidos del pulmón fetal son la microcirculación, el intersticio (drenado por los linfáticos a la circulación venosa) y el espacio aéreo potencial (véase figura 1). CCAP  Año 5 Módulo 1 

Respiración y circulación fetal neonatal

Epitelio

Sistema venoso Espacio aéreo potencial Cl-

Linfático

Espacio intersticial

Microcirculación

Figura 1. Dibujo esquemático de los compartimientos de fluidos del tejido pulmonar fetal. Los puntos azules simulan las moléculas de globulinas, los puntos amarillos las moléculas de albúmina. En los fetos de mamíferos la secreción de cloro por parte del epitelio crea la fuerza necesaria para mover el líquido al espacio alveolar (espacio aéreo potencial) Fuente: Bland RD. Formation of fetal lung liquid and its removal near birth. En: Polin R, Fox W (ed). Fetal and neonatal physiology. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 1048.

Estudios en animales han mostrado que el epitelio pulmonar tiene aperturas de menos de 0,6 nm, lo que lo convierte en una fuerte barrera para el paso de macromoléculas. El endotelio vascular tiene aperturas mucho mayores, lo que facilita el paso de moléculas proteicas grandes al intersticio, llevando a que el líquido coleccionado por los linfáticos tenga una concentración de proteínas cien veces mayor que la del líquido obtenido de la tráquea fetal. A pesar de la gran diferencia de concentración transepitelial de proteínas, la secreción de cloro a través del epitelio pulmonar fetal genera un gradiente osmótico que causa que el líquido se mueva de la microcirculación al intersticio y de aquí al espacio aéreo potencial, siendo al parecer esta la mayor fuerza responsable de la producción del líquido pulmonar intraluminal. Tan temprano como a la mitad de la gestación, el epitelio pulmonar de los fetos de ovejas transporta activamente cloro en dirección del espacio aéreo potencial, generando una diferencia de potencial eléctrico en el lumen de -5mV. El lugar exacto de los canales de cloro y los mecanismos que regulan el tráfico a través de ellos permanecen sin clarificar. La concentración

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de cloro en el líquido intraluminal disminuye rápidamente después de la aparición de las respiraciones y alcanza los valores del plasma aproximadamente a los 30 minutos después del nacimiento. El volumen de líquido en el espacio aéreo potencial de fetos de ovejas aumenta de 4 a 6 mL/kg de peso corporal en la mitad de la gestación a más de 20 mL/kg de peso corporal al final de misma. La tasa de producción horaria del líquido también aumenta de 2 a 5 mL/kg de peso durante el mismo tiempo. Este aumento en la cantidad de líquido y en la velocidad de su producción probablemente se deba a incremento en la microvasculatura pulmonar y a aumento en el área de superficie epitelial dados por la proliferación y crecimiento de los capilares pulmonares y de los sáculos terminales. El pasar de realizar el intercambio gaseoso en la placenta a los pulmones requiere la rápida remoción del líquido presente en el espacio aéreo potencial. Por muchos años los fisiólogos y los pediatras pensaron que la compresión mecánica del tórax durante el nacimiento era la principal fuerza responsable del reemplazo del

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líquido por aire, pero en años recientes varios reportes han mostrado que esta transición normal es considerablemente más compleja que la expulsión y deglución del líquido que sugiere la compresión.

Sistema circulatorio fetal El aparato cardiovascular inicia su formación al final de la tercera semana de edad postconcepcional y es posible percibir latidos cardíacos tan temprano como a la cuarta semana de vida embrionaria. La sangre venosa retorna al corazón por la vena cava superior (VCS), la vena cava inferior (VCI), el seno coronario y las venas pulmonares. De toda esta sangre, la menos oxigenada es la que proviene del cerebro y del cuerpo superior a través de la VCS y del corazón a través del seno coronario. La VCS se cruza hacia abajo y hacia delante en su entrada al corazón garantizando que casi toda la sangre pase a través de la válvula tricuspídea. De igual manera, el ostium del seno coronario está justo en el borde superior del límite medial de la misma válvula, lo que también garantiza que toda esa sangre desoxigenada proveniente del miocardio pase directamente al ventrículo derecho. Idealmente toda esta sangre que llega al ventrículo debe ser enviada cargada de oxígeno y nutrientes a la placenta. La sangre de la VCI proviene de dos fuentes principales: la menos oxigenada que viene del cuerpo fetal a través de las venas ilíacas, mesentéricas, renales, hepática derecha y otras similares; y la más oxigenada proveniente de la circulación onfaloplacentaria a través del ductus venoso y de la vena hepática izquierda. La mayoría de la sangre menos oxigenada pasa al ventrículo derecho a través de la válvula tricuspídea y una menor proporción pasa a la aurícula izquierda por el foramen oval (shunt 1 de derecha a izquierda). La sangre más oxi-

genada tiende a ir por el centro de la VCI y por la orientación de la válvula de Eustaquio y el foramen oval es principalmente dirigida a la aurícula izquierda. La sangre de las venas pulmonares escasamente oxigenada llega directamente a la aurícula izquierda. Todas estas características anatómicas le permiten al sistema circulatorio fetal alcanzar un máximo grado de eficiencia, permitiendo estas diferentes direcciones de flujos que la sangre del ventrículo izquierdo esté 15-20% más saturada que la del ventrículo derecho. El 65% de la sangre que en la vida fetal llega al corazón pasa al ventrículo derecho, y del total de esta solo 13% alcanza el lecho vascular pulmonar (8% de la sangre eyectada por ambos ventrículos). El resto pasa por el ductus arterioso (shunt 2 de derecha a izquierda) a la aorta descendente; de esta sangre solo la tercera parte llega al cuerpo fetal y las dos terceras partes restantes llegan a la placenta en busca de nutrientes. El ventrículo izquierdo recibe el restante 35% del retorno venoso, siendo 63% de esta sangre enviada al cerebro y al cuerpo superior, 8% a las coronarias y 29% (a través del istmo aórtico) hacia el cuerpo inferior y la placenta. El volumen de eyección de ambos ventrículos es cercano a 400 mL/kg/minuto en la vida fetal, lo que más o menos equivale a la salida de cada ventrículo en un neonato. Es necesario anotar que el shunt 2 se produce por una diferencia de presiones entre la presión arterial pulmonar y la presión arterial sistémica. La presión pulmonar in útero se encuentra aumentada como consecuencia de aumento en la resistencia vascular pulmonar dada principalmente por un marcado engrosamiento de la capa arterial muscular. Lo anterior sumado al CCAP  Año 5 Módulo 1 

Respiración y circulación fetal neonatal

bajo flujo pulmonar y al aumento de la cantidad de líquido por peso en los pulmones durante la gestación genera un sistema de alta resistencia, la cual puede ser clasificada como: Resistencia pasiva: el líquido pulmonar contenido en los espacios aéreos potenciales ejerce una presión hidrostática que colapsa los capilares pulmonares. La falta de flujo efectivo hace que estos vasos queden atrapados y colapsados entre estos espacios aéreos potenciales. Este tipo de resistencia se asemeja a la deformidad que puede tener un pitillo sobre el cual se deja descansar una vejiga de goma llena de agua n Resistencia activa: determinada por fenómenos neuroendocrinológicos y de presión. La baja presión de oxígeno arterial induce respuesta vasoconstrictora en la capa muscular vascular. Para el nacimiento, casi la totalidad de la vasculatura pulmonar se encuentra inervada: la mayoría de estos nervios contienen neuropéptidos vasoconstrictores tales como tirosina e hidroxilasa de tirosina n

A pesar de la baja presión de oxígeno arterial en la vida intrauterina, la P50 de la sangre fetal se alcanza con presiones parciales de oxígeno mucho más bajas que las necesarias para la sangre del adulto (desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina). Lo anterior es un hecho secundario a una mayor avidez de la hemoglobina fetal por el oxígeno, lo que facilita la captación de este nutriente en forma muy efectiva cuando la sangre pasa por el lecho vascular placentario, todo lo cual finalmente hace que el contenido de oxígeno de la sangre arterial sistémica sea “solo moderadamente disminuido”. La presión arterial de O2 fetal es cercana a 20-25 mmHg. Esta baja tensión es “engañosa” ya que la disponibilidad de oxígeno y su reserva durante el estrés dependen más de la cantidad de oxígeno que entrega la perfusión sanguínea (transporte sistémico de oxígeno) y del requerimiento del tejido (demanda de oxígeno) que de la tensión de oxígeno per se.

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Así como la entrega de oxígeno en el feto es más baja cuando se compara con la del recién nacido (22 y 60 mL de O2/kg/minuto, respectivamente) el consumo de oxígeno también se encuentra disminuido (7 y 18 mL de O2/kg/minuto de O2/kg/minuto, respectivamente), haciendo que la rata de extracción de oxígeno permanezca cercana a 30%. El recién nacido consume mucho más oxígeno que el feto, entre otras cosas porque el proceso de termorregulación en la vida intrauterina es innecesario, y el trabajo respiratorio que demanda cerca de 30% del gasto metabólico del neonato es considerablemente menor en el feto.

Fisiología del nacimiento Se analizarán el paso de respiración líquida a respiración gaseosa, las primeras respiraciones y el paso de la circulación fetal a la neonatal.

De la “respiración líquida” a la “respiración gaseosa” Las primeras respiraciones efectivas, denotan el paso de una “respiración líquida” a una “respiración gaseosa”, cuyo objetivo final es la manifestación de nacer. Con este hecho se cumple el paso de la vida intrauterina confortable, en la gran mayoría de los casos, a la necesaria manifestación de vitalidad extrauterina, es decir, a la capacidad de tolerar este cambio traumático inevitablemente necesario. Los conceptos actuales muestran que el trabajo de parto y el parto mismo desencadenan una secuencia de eventos imprescindibles para una adecuada adaptabilidad al nacimiento que, entre otros, inducen asfixia fetal transitoria que estimula mecanismos bioquímicos mediados por quimiorreceptores periféricos, barorreceptores y receptores adrenérgicos que preparan y adaptan al feto para el nacimiento. Experimentos efectuados en animales demuestran que poco antes de iniciar y durante el trabajo de parto el contenido de agua pulmonar

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disminuye de manera significativa. Algunos sugieren que esta disminución en parte es debida al aumento de concentración de catecolaminas circulantes; sin embargo, otros mencionan hormonas, neuropéptidos y mediadores químicos liberados por el mismo tejido pulmonar. El óxido nítrico y el surfactante, importantes moduladores de la función pulmonar al nacimiento, inhiben también la producción de líquido pulmonar, aparentemente por mecanismos diferentes aún no elucidados. En la vida fetal, las condiciones relativamente hipóxicas a las cuales están sometidas las células alveolares durante todo su desarrollo suprimen la expresión y la actividad de los canales de sodio. La actividad secretora sin oposición de cloro conduce entonces a que el epitelio actúe como un órgano predominantemente secretor, vertiendo grandes cantidades de líquido rico en cloro en los pulmones en desarrollo. Después del nacimiento, además de muchos otros factores ya descritos, la exposición del epitelio pulmonar a una tensión de oxígeno más alta conduce a incremento en la actividad de los canales de sodio, con el resultante cambio del epitelio al modo de reabsorción de sodio. El transporte activo de sodio a través del epitelio pulmonar mueve el líquido del espacio alveolar al intersticio para que de ahí sea absorbido al espacio vascular. Este transporte activo se da como en muchos otros epitelios del cuerpo en contra de un gradiente de concentración pero facilitado por un gradiente electroquímico resultante de la actividad de la bomba Na - K ATPasa en la membrana basolateral de la célula. El primero de estos dos pasos es un movimiento pasivo del lumen pulmonar a través de la membrana apical a la célula por los canales de sodio. El segundo es un proceso activo de extrusión de la célula a través de la membrana basolateral al espacio intersticial (véase figura 2).

Investigaciones recientes han mostrado que los canales epiteliales de sodio (EnaC) constan de tres subunidades homólogas pero no idénticas, llamadas α, β y γ. La supresión de la subunidad α lleva a reabsorción ineficiente del líquido pulmonar y a muerte prematura en animales de investigación, convirtiéndose en la primera prueba directa de que in vivo los ENaC son el paso limitante para la absorción de sodio en las células epiteliales del pulmón y en la adaptación del pulmón del recién nacido para respirar. Estos datos apoyan fuertemente la hipótesis de que la actividad de los ENaC puede estar disminuida en recién nacidos con dificultad en la transición de la “respiración líquida” a la “respiración gaseosa”. Resumiendo, el desplazamiento transepitelial de iones y líquido en el pulmón pasa por tres etapas bien diferenciadas: fetal, transicional y adulta. Etapa fetal

En esta etapa el epitelio pulmonar permanece en un modo secretor, dado por la secreción activa de cloro a través de canales del mismo y a una actividad de reabsorción relativamente baja en los canales de sodio. Etapa transicional

Comprende una inversión en la dirección del desplazamiento iónico y del agua. Múltiples factores parecen estar involucrados en este cambio, incluyendo la exposición de la célula epitelial al aire y a las altas concentraciones de nucleótidos cíclicos. En esta etapa no solo hay un incremento en la expresión de los ENaC, sino también un cambio de canales no selectivos a canales altamente selectivos para el sodio. El incremento neto en el desplazamiento de sodio hacia las células puede causar también un cambio en el potencial eléctrico de membrana en reposo, lo que conduce a CCAP  Año 5 Módulo 1 

Respiración y circulación fetal neonatal

Alvéolo H2O

Amiloride (-) Adrenérgicos β (+)

K+ Célula

Ouabaina (-) Na+

H2O

Intersticio

Figura 2. Movimiento de agua y sodio a través de la célula alveolar tipo II. Los canales de sodio sensibles a amiloride están ubicados en el borde alveolar de la célula. En la membrana basolateral la bomba sodio/potasio es la responsable de sacar el sodio de la célula al intersticio. El agua se mueve por las vías paracelulares y por la vía de las acuoporinas Fuente: Jain L. Alveolar fluid clearance in developing lungs and its role in neonatal transition. Clin Perinatol 1999; 26(3): 588

la lentificación y por último a la inversión en la dirección de desplazamiento del cloro a través de sus canales. No está claro que hace en esta etapa que el epitelio pulmonar pase de secretar a reabsorber; sin embargo, se han propuesto varios factores endógenos como responsables de esta depuración de líquido pulmonar, ninguno de los cuales explica de manera convincente este cambio. Los factores son: n n n n n n n n

Adrenérgicos β/catecolaminas Arginina vasopresina PGE2 Prolactina Surfactante Oxígeno Factor de necrosis tumoral α Factor de crecimiento epidérmico

Cuando se administran de manera conjunta, en etapas tardías de la gestación, los glucocorticoides y las hormonas tiroideas se induce la reabsorción de sodio en el pulmón fetal.

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También se ha demostrado que la administración de glucocorticoides en humanos en el segundo trimestre de embarazo aumenta la respuesta de los ENaC a los agentes adrenérgicos β. Este efecto no se encuentra con T 3 ni con AMPC. Esta última observación es muy importante, ya que podría dar una explicación alterna al efecto de la administración prenatal de esteroides. Al momento del nacimiento, la depuración del líquido alveolar ya está estimulada de manera máxima por las catecolaminas endógenas. Por lo tanto, no puede ser incrementada por la administración exógena de adrenalina. Basado en lo anterior, se han descrito algunos factores que podrían retardar la reabsorción del líquido pulmonar: Insuficiencia de la disminución prenatal de líquido pulmonar fetal:

Nacimiento sin trabajo de parto Factores desconocidos

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Producción excesiva de líquido: Presión intravascular alta (edema cardiogénico – hídrops fetalis) Incremento de la permeabilidad vascular

Disminución del transporte epitelial de sodio y agua: Reducción del número y funcionalidad de células tipo II Disminución de la actividad de los canales de sodio Disminución de la función de Na - K ATPasa

Etapa adulta

En esta etapa existe una reabsorción predominantemente de sodio por el epitelio pulmonar a través de los ENaC y una posible reabsorción a través de los canales de cloro generando un fino equilibrio entre la actividad de los conductos iónicos y las uniones pareadas entre las células tipo II. Este proceso ayuda a humidificar la superficie alveolar, a la vez que previene la acumulación excesiva de líquido. Las células alveolares tipo II, además de ser las encargadas del transporte vectorial de sodio desde el espacio alveolar hasta el intersticio, son las responsables de la secreción de surfactante. Ellas también sirven como progenitoras de las células tipo I escamosas durante el desarrollo del pulmón normal, así como durante los procesos de reparación después de una lesión epitelial.

En la eliminación postnatal del líquido pulmonar participan linfáticos pulmonares, vasos sanguíneos, vías respiratorias altas, mediastino y espacio pleural. Luego del nacimiento, la expansión pasiva del tórax permite una inspiración de aire que genera la primera interfase aire-sangre alvéolocapilar. La poca cantidad de sangre que logra llegar al capilar luego de caer la resistencia pasiva genera el fenómeno de erección capilar, el cual se ve aun más favorecido por la disminución en la PaCO2 y el aumento de la PaO2, contribuyendo a una rápida caída en la resistencia pulmonar activa. El recién nacido continúa respirando gracias a muchos estímulos, entre ellos el frío y la respuesta a estímulos táctiles. Sin embargo, está claramente establecido que la respiración después del nacimiento se mantiene más por acción de mediadores hormonales y químicos, que por la baja tensión de oxígeno. La insuflación pulmonar estimula receptores que producen vasodilatación refleja del lecho vascular pulmonar, lo que genera cambios estructurales rápidos en la microvasculatura.

Las primeras respiraciones

Con las primeras respiraciones postnatales pueden generarse presiones transtorácicas de hasta 80 cm de H2O, por lo cual no es sorprendente que alrededor de 1% de los recién nacidos tengan escapes aéreos que llevan a neumotórax espontáneo.

Durante el pasaje a través del canal de parto la caja torácica del recién nacido es sometida a presiones de 30 a 160 mL de agua. Esta compresión induce una eyección forzada de hasta 30 mL de líquido traqueal a través de las vías aéreas, líquido que no debe ser confundido con el líquido pulmonar, el cual, como se anotó en párrafos anteriores, también en este punto ha empezado a desalojar los espacios aéreos potenciales.

La frecuencia respiratoria promedio aumenta durante los primeros diez minutos hasta 60 respiraciones por minuto, con límites normales de 30-106 por minuto. La frecuencia respiratoria permanece bastante constante las primeras seis horas de vida, pero declina de manera gradual hasta una media de 40 por minuto. Pueden ocurrir pausas respiratorias que en 90% de los casos no superan los dieciocho segundos. CCAP  Año 5 Módulo 1 

Respiración y circulación fetal neonatal

Es necesario insistir en que el transporte de sodio por el epitelio pulmonar es el suceso clave en el movimiento transepitelial del líquido alveolar, lo que permite en gran medida la adaptación a la vida extrauterina. La alteración de este proceso ha sido implicada en la fisiopatología de varias condiciones mórbidas neonatales, entre ellas la taquipnea transitoria y la enfermedad de membranas hialina.

De la circulación fetal a la neonatal La circulación del ser humano in útero funciona como un circuito eléctrico en paralelo y es esta disposición de los ventrículos fetales lo que les da una capacidad potencial de bombear volúmenes diferentes de sangre. En condiciones normales, el volumen eyectado por el ventrículo derecho excede al del ventrículo izquierdo en una relación de 5 a 3 durante la vida fetal. Este funcionamiento en paralelo también permite la sobrevida in útero de pacientes afectados por una amplia gama de anormalidades cardíacas estructurales. Con las primeras respiraciones efectivas la resistencia al flujo sanguíneo pulmonar disminuye en forma brusca y el contenido de oxígeno del corazón izquierdo y de la circulación sistémica alcanzan con rapidez niveles superiores a los de la circulación fetal, con lo que la saturación de oxígeno en la sangre arterial aumenta de 65 a 93%.

Cuando el pulmón es insuflado y ventilado con una mezcla gaseosa que lleve a una PaO2 mayor y a una PaCO2 menor, se modifican los cortocircuitos por caídas en las resistencias vasculares pulmonares y aumento de las sistémicas. El foramen oval se oblitera a los pocos minutos de vida por aumento de la presión hidrostática en la aurícula izquierda. Inmediatamente después del nacimiento hay aumento del gasto cardíaco de ambos ventrículos con incremento relativamente mayor para el ventrículo izquierdo, lo que se puede explicar por aumento del inotropismo del mismo ventrículo, sumado a frecuencia cardíaca elevada. El incremento prenatal de hormonas tiroideas circulantes facilita la maduración perinatal de los receptores cardíacos adrenérgicos β, permitiéndole al corazón del recién nacido aumentar su gasto cardíaco como respuesta a los niveles elevados de catecolaminas circulantes antes del nacimiento.

La caída en la resistencia vascular pulmonar se da principalmente por:

En los recién nacidos normales la frecuencia cardíaca media disminuye desde 160 latidos por minuto a los 5-10 minutos, hasta 130 latidos por minuto a la hora de nacido. La variabilidad media puede estar entre 82 y 175 latidos por minuto.

Aumento de la presión arterial de oxígeno Reducción de la capa muscular de los vasos sanguíneos n Estimulación del endotelio que lleva a la producción de óxido nítrico, prostaciclina (PGI2) y endotelina. Todos estos agentes en conjunto regulan las propiedades contráctiles del músculo liso vascular determinando su tono y su diámetro. El óxido nítrico, últimamente muy

El ductus arterioso se mantiene abierto algunas horas después del nacimiento debido a que la resistencia vascular sistémica se torna mayor que la resistencia pulmonar, produciéndose entonces una inversión del shunt de derecha a izquierda existente in útero, convirtiéndose en shunt de izquierda a derecha. Es en este momento, y en ningún otro, cuando se puede hablar de período transicional de la circulación perinatal.

n n

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estudiado, es un gas endógeno con marcadas propiedades vasodilatadoras mediadas en parte por el incremento en la producción de GMP cíclico. Se ha demostrado que la inhibición en la producción de óxido nítrico, ya sea en forma aguda o crónica conduce a la aparición de hipertensión pulmonar después del nacimiento

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El cierre del ductus arterioso se inicia fisiológicamente a las 4-12 horas de vida extrauterina y se completa alrededor de las veinticuatro horas postnatales. Entre los factores que desencadenan su cierre se encuentran, entre otros: Inhibición de la síntesis de prostaglandinas E2 e I2 Inhibición de monohidroxilos 11, 12, 15 del ácido araquidónico n Aumento de la PaO2 n

Estudios clínicos han mostrado que estadísticamente el cierre funcional del ductus arterioso se produce de la siguiente manera: En 20-42% de los recién nacidos en las primeras veinticuatro horas n En 82-90% de los recién nacidos en las primeras 48 horas n En 100% de los recién nacidos en las primeras 96 horas n

El cierre anatómico del ductus arterioso se produce alrededor del tercer mes en el 100% de los recién nacidos sanos. Se ha demostrado permeabilidad anatómica del ductus en 44% de necropsias efectuadas a las cuatro semanas y en 21% de las efectuadas a las ocho semanas.

Por último, para que exista un intercambio eficaz de gases, los espacios alveolares deben haber eliminado el exceso de líquido y el riego sanguíneo pulmonar se debe incrementar haciendo congruente la ventilación con la perfusión.

Lecturas recomendadas Chen XJ, Eaton DC, Jain L. Beta-adrenergic regulation of amiloridesensitive lung sodium channels. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282(4): L609-20. Jain L. Alveolar fluid clearance in developing lungs and its role in neonatal transition. Clin Perinatol 1999; 26(3): 585-99. Kajantie E, Raivio T, Janne OA et al. Circulating glucocorticoid bioactivity in the preterm newborn after antenatal betamethasone treatment. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(8): 3999-4003. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development. Reprod Biol Endocrinol 2005; 3(1): 18. Matalon S, Lazrak S, Jain L et al. Biophysical properties of sodium channels in lung alveolar epithelial cells. J Appl Physiol 2002; 93(5): 1852-9. Mulder EJ, Derks JB, Visser GH. Effects of antenatal betamethasone administration on fetal heart rate and behavior in twin pregnancy. Pediatr Res 2004; 56(1): 35-9. Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a ed. USA: W.B. Saunders; 2003. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I (Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team). Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomized trial. BMJ 2005; 331(7518): 662.

CCAP  Año 5 Módulo 1 

examen consultado

Respiración y circulación fetal neonatal

Durante la vida fetal los pulmones hacen todo lo siguiente, excepto

A. simular movimientos respiratorios B. realizar funciones respiratorias C. sintetizar surfactante D. secretar líquido a los potenciales espacios aéreos E. ser metabólicamente activos

Con respecto a los compartimientos de fluidos del pulmón fetal todo lo afirmado es cierto, excepto que

A. los compartimientos de fluidos del pulmón fetal son: la microcirculación, el intersticio y el espacio aéreo potencial B. el epitelio pulmonar es una fuerte barrera para el paso de macromoléculas C. el endotelio vascular permite el paso de moléculas proteicas grandes al intersticio D. la secreción de cloro a través del epitelio pulmonar fetal genera un gradiente osmótico que causa que el líquido se mueva de la microcirculación al intersticio y de aquí al espacio aéreo potencial E. el líquido coleccionado por los linfáticos tiene una concentración de proteínas cien veces menor que la del líquido obtenido de la tráquea fetal

3. La presión pulmonar in útero se encuentra aumentada por todas las siguientes causas, excepto por

A. marcado engrosamiento de la capa arterial muscular B. bajo flujo pulmonar C. aumento de la cantidad de líquido por peso en los pulmones durante la gestación D. fenómenos neuroendocrinológicos E. alto flujo pulmonar

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examen consultado

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4. Entre los factores que podrían retardar la reabsorción del líquido pulmonar está

A. el nacimiento sin trabajo de parto B. la presión intravascular baja C. la disminución de la permeabilidad vascular D. el aumento del número y funcionalidad de las células tipo II E. el aumento de la función de Na - K ATPasa

Con respecto a las primeras respiraciones, lo siguiente es todo cierto, excepto que

A. durante el pasaje a través del canal de parto la caja torácica del recién nacido es sometida a presiones de 30 a 160 mL de agua B. el líquido eyectado por esta compresión de la vía aérea del recién nacido es el líquido pulmonar C. la respiración después del nacimiento se mantiene más por acción de mediadores hormonales y químicos D. en la eliminación postnatal del líquido pulmonar participan los linfáticos pulmonares, vasos sanguíneos, vías respiratorias altas, mediastino y espacio pleural E. la insuflación pulmonar estimula receptores que producen vasodilatación refleja del lecho vascular pulmonar, lo que genera cambios estructurales rápidos en la microvasculatura

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Enfoque del paciente con cianosis

Enfoque del paciente con E

cianosis c

María E. Venegas Martínez Pediatra Docente Postgrado de Pediatría Universidad del Norte

Hernando M. Baquero Latorre Pediatra neonatólogo Decano División Ciencias de la Salud Universidad del Norte

La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma al profesional de la salud, particularmente a los pediatras, quienes frecuentemente evalúan niños con cianosis generalizada, la cual puede ser secundaria a una alteración en diferentes sistemas del organismo. Este signo puede involucrar causas pulmonares, cardiovasculares, neurológicas y hematológicas, entre otras.

Con mucha frecuencia el niño puede presentar los episodios o las crisis de cianosis por fuera del medio hospitalario. La evaluación de este paciente debe iniciarse con una exhaustiva historia clínica que incluya las circunstancias que rodearon el episodio, así como los antecedentes personales, familiares, sociales y medioambientales que puedan orientar el diagnóstico. El entendimiento de la fisiopatología básica es esencial para que el pediatra haga frente a este problema.

Fisiopatología de la cianosis La cianosis se define como una coloración azul oscura o purpúrica de la piel y las mucosas. Esta coloración aparece cuando existen por lo menos 5 g de hemoglobina reducida (no saturada) por cada 100 mL de sangre o cuando se tiene la presencia de un pigmento anormal, como metahemoglobina.

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El factor más importante para definir la cianosis es la determinación de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulación. La curva de disociación de la oxihemoglobina es la mejor herramienta para demostrar la relación directa entre la presión parcial de oxígeno y el porcentaje de hemoglobina saturada. Cuando la presión parcial de oxígeno es mayor a 60 mmHg, la curva se aplana, mostrando que cualquier incremento en la presión parcial del mismo por encima de este valor solo producirá incrementos pequeños en la saturación de la hemoglobina. Cuando la presión parcial de oxígeno es 10-40 mmHg, pequeñas disminuciones de la misma producen grandes caídas en la saturación y grandes cantidades de oxígeno deberán ser entregadas a los tejidos periféricos. La P50 es la presión parcial de oxígeno en la cual se encuentra saturada el 50% de la

María E. Venegas Martínez - Hernando M. Baquero Latorre

hemoglobina. Este valor refleja el grado de afinidad de la molécula de hemoglobina por el oxígeno. En condiciones estables controladas de temperatura: 37°C, pH 7,4 y PaCO2 40 mmHg, su valor normal es 26 mmHg (véase figura 1). 100 95,8

Porcentaje de saturación

26,8 40 80 120 Presión parcial de oxígeno (mmHg)

Desviación a la derecha: Aumento del ion hidrógeno Aumento de CO2 Aumento de temperatura Aumento de DPG

Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina

Fuente: Guyton A, Hall J. Transporte de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre y los líquidos corporales. En Guyton A, Hall J.Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 566.

La posición de la curva grafica la afinidad de la hemoglobina por las moléculas de oxígeno: la desviación de la curva a la derecha refleja poca afinidad por el oxígeno haciendo más fácil su entrega a los tejidos (en este caso la P50 está por encima de su valor normal). La desviación hacia la izquierda muestra que el oxígeno es captado mas ávidamente por la hemoglobina y que aun con presiones de oxígeno bajas se puede tener saturaciones desproporcionadamente altas (en esta situación el oxígeno se entrega con menos facilidad a los tejidos). Situaciones como aumento de la temperatura corporal, PaCO2, 2,3 DPG o la disminución del pH producen desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha.

Se puede entender la importancia clínica de la cianosis en el hecho de que su presencia sugiere disminución del contenido de oxígeno en la sangre (hipoxemia), y por lo tanto inadecuada entrega del mismo a los tejidos. Después de la difusión del oxígeno del alvéolo al capilar, la sangre lo debe transportar y liberar en los tejidos. En condiciones normales, la mayoría del oxígeno transportado se combina con la hemoglobina (97%), mientras que una pequeña fracción va disuelta en la sangre (3%). A partir de esto, se puede inferir que el contenido total de oxígeno en la sangre puede ser calculado así: CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2) CaO2: contenido arterial de oxígeno Hb: gramos de hemoglobina 1,34: mililitros de oxígeno transportados por cada gramo de hemoglobina SaO2: saturación arterial de oxígeno 0,003: coeficiente de difusión del oxígeno en plasma PaO2: presión arterial de oxígeno

Varias situaciones clínicas pueden ser explicadas a partir de esta fórmula. Por ejemplo, como ya se anotó, se necesitan por lo menos 5 g de hemoglobina no saturada por cada 100 mL de sangre para que aparezca la cianosis. Esta cantidad es independiente del porcentaje de hemoglobina no saturada, de tal modo que en los pacientes con policitemia se puede observar cianosis sin que tengan hipoxemia y en el paciente anémico puede no observarse cianosis a pesar de tener una deficiente oxigenación.

Alteraciones que pueden producir cianosis Se analizarán alteraciones pulmonares, alteraciones cardiovasculares, alteraciones neurológicas y otras alteraciones. CCAP  Año 5 Módulo 1 

Enfoque del paciente con cianosis

Alteraciones pulmonares Para entender como una enfermedad pulmonar puede producir hipoxemia, desaturación y cianosis, se recordará el concepto de ventilación perfusión (V/Q). El proceso de la respiración puede dividirse en tres componentes: ventilación, difusión y perfusión. Ventilación (V) se define como el movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones siguiendo un gradiente de presión. Difusión (D) es el movimiento de los gases (oxígeno y dióxido de carbono) a través de la interfaz alveolocapilar siguiendo un gradiente de concentración. La perfusión (Q) está dada por la cantidad de sangre de la circulación pulmonar que transporta desde y hasta los tejidos el dióxido de carbono y el oxígeno. Cuando VA /Q = 0 no hay una ventilación suficiente para oxigenar adecuadamente la sangre que perfunde los alvéolos. Cuando VA /Q = ∞ no hay una adecuada perfusión que permita captar el oxígeno del alvéolo. En ambas situaciones se produce disminución de la saturación de la sangre arterial, que podría llegar a ser suficiente para producir cianosis (véase figura 2). Sin ventilación

En condiciones fisiológicas, la superficie pulmonar presenta los tres tipos de relación V/Q descritos en la figura 2, lo que indica que si bien es importante que la ventilación y la perfusión sean adecuadas, lo es también que ellas guarden relación. En varios estados patológicos pulmonares de la niñez la relación V/Q se altera presentándose áreas del pulmón bien ventiladas y poco perfundidas o viceversa, dando como resultado oxigenación sistémica escasa y cianosis. Dependiendo del sitio primario de la alteración, las enfermedades del sistema respiratorio se pueden clasificar en enfermedades de las vías respiratorias y enfermedades del parénquima pulmonar. Existen signos y síntomas que ayudan a diferenciar entre ellas. El grupo de enfermedades de las vías respiratorias comprende bronquiolitis, asma, crup, epiglotitis y cuerpos extraños, entre otras. Los síntomas cardinales de estas afecciones son tos, estridor y sibilancias. En ellas hay aumento en la resistencia de la vía aérea, lo que produce finalmente una alteración en la ventilación. Las afecciones del parénquima pulmonar pueden ser divididas en alveolares e intersticiales.

Ventilación normal

Ventilación normal Perfusión normal PCO2 (mmHg)

Perfusión normal

VA/Q=0

VA/Q=normal

PO2=40 PCO2=45

Aire alveolar ideal PO2=104 PCO2=40

Perfusión reducida PO2=149 PCO2=0

Figura 2. Relación ventilación perfusión

VA/Q=

PO2 (mmHg)

Fuente: Adaptado de Guyton A, Hall J. Principios físicos del intercambio gaseoso. En Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 559.

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CCAP  Año 5 Módulo 1 

María E. Venegas Martínez - Hernando M. Baquero Latorre

En las alveolares los alvéolos se encuentran llenos de materiales cuyo origen puede ser infeccioso o por depósito de sustancias. Un ejemplo típico es la neumonía, en la cual se produce una inflamación de la membrana secundaria a patógenos infecciosos. Si la inflamación progresa, grandes áreas del tejido pulmonar se consolidan generando zonas de inadecuada ventilación, alterándose la relación V/Q. Esta alteración produce hipoxia en el paciente y hace que la cianosis se torne evidente. En las enfermedades intersticiales usualmente hay alveolitis fibrosante heterogénea macro y microscópica. El engrosamiento de la membrana alveolocapilar dificulta la difusión. El síntoma predominante en este grupo de enfermedades es la disnea acompañada de cianosis.

Alteraciones cardiovasculares Las cardiopatías congénitas cianosantes son un diagnóstico frecuente y complejo en la niñez. Con las anomalías pulmonares, las alteraciones cardíacas de este tipo son las principales causas de cianosis. En pacientes que tienen anatomía cardíaca normal la sangre desoxigenada es bombeada hacia los pulmones (arterias pulmonares), mientras que la sangre oxigenada es bombeada hacia el cuerpo (aorta). El flujo pulmonar efectivo es la cantidad de sangre desoxigenada que es bombeada hacia los pulmones, los cuales deben trabajar “efectivamente” oxigenando esta sangre. Si se bombea sangre oxigenada hacia los pulmones, como en los cortocircuitos de izquierda a derecha (ductus arterioso persistente), se produce flujo pulmonar inefectivo que congestiona la circulación y no ofrece mayor beneficio en la oxigenación de la sangre. En los pacientes con diagnóstico de cardiopatía cianosante la cianosis puede ocurrir por dos razones: porque el flujo sanguíneo a los

pulmones es insuficiente o porque una gran cantidad de sangre desoxigenada es bombeada hacia el cuerpo sin haber sido oxigenada en la circulación pulmonar. En estos casos es la sangre oxigenada la que es nuevamente bombeada hacia los pulmones. Con mucha frecuencia al evaluar un paciente cianótico el clínico afronta al dilema de determinar si el origen de la cianosis es pulmonar o cardíaco. Una herramienta muy válida en estos casos es el test de hiperoxia, el cual puede ser efectuado de manera sencilla poniendo al niño en un ambiente que proporcione una fracción inspirada de oxígeno de 100%. Después de permanecer mínimo quince minutos en este ambiente se debe hacer una toma de muestra para la determinación de gases en sangre arterial. Los pacientes con enfermedad pulmonar primaria generalmente mostrarán PaO2 mayor de 100 mmHg, mientras que los pacientes con cardiopatía cianosante tienen característicamente PaO2 < 100 mmHg (véase figura 3). La enfermedad cardíaca congénita cianosante se presenta invariablemente al nacimiento o en las primeras semanas de vida. Además de la cianosis, es posible encontrar otros signos y síntomas, como dificultad para la alimentación, escasa ganancia de peso, taquipnea o diaforesis. Las cinco cardiopatías cianosantes más comunes son: n n n n n

Transposición de grandes vasos Tetralogía de Fallot Tronco arterioso Atresia tricuspídea Retorno venoso pulmonar anómalo total

La utilización de ayudas diagnósticas como radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma, entre otras, completarán el estudio del paciente. CCAP  Año 5 Módulo 1 

Enfoque del paciente con cianosis

FIO2 100% por quince minutos Mejoría (+)

Sin mejoría (-)

Mejoría leve

Paciente rosado

Paciente clanótico

Oxigenación transcutánea pre y postductal > 20%

Oxigenación transcutánea pre y postductal sin cambios

Oxigenación transcutánea postductal sin cambios

Gases pre y postductales > 20%

Gases pre y postductales sin cambios

Gases postductales sin cambios

Respiratoria

Cardiaca

Hipertensión pulmonar

Figura 3. Test de hiperoxia

Fuente: Adaptado de DiMaio AM, Singh J. The infant with cyanosis in the emergency room. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5): 987-1006.

Alteraciones neurológicas Las alteraciones neurológicas pueden producir hipoventilación en un sinnúmero de situaciones, algunas benignas, otras malignas pero tratables y unas pocas fatales. El espasmo del sollozo, secundario a contención de la respiración al llorar, es un evento cianosante común en la niñez temprana. Aproximadamente 5% de los niños entre los 6 meses y los 6 años de edad presentan espasmo del sollozo; 25% de ellos tienen historia familiar positiva y su frecuencia es igual para ambos sexos. El episodio se presenta como una interrupción del llanto debido a falta de esfuerzo inspiratorio, por lo que el paciente se torna cianótico. Ocasionalmente, el espasmo se acompaña de pérdida de la conciencia con duración inferior a un minuto. Los niños mayores con convulsiones pueden tener alteraciones del centro respiratorio, tales como estados de hipoventilación y apnea. La manifestación clínica de estas alteraciones usualmente es la aparición de cianosis. Los lactantes menores de seis meses afectados por infecciones bacterianas del sistema nervioso central no presentan, usualmente,

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la tríada clásica de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia. En ellos no es infrecuente encontrar como manifestaciones iniciales convulsiones y apneas acompañadas de cianosis. La historia de fiebre, vómito, irritabilidad o letargia, acompañada de examen físico con fontanela abombada y toxicidad debe hacer sospechar el diagnóstico. El síndrome de hipoventilación central es causa de falla respiratoria en edades tempranas. En estos pacientes la cianosis ocurre por apnea durante el sueño, secundaria a disfunción del centro respiratorio responsable del control autónomo de la respiración inconsciente. La base fisiopatológica de este síndrome es la falta de respuesta a la hipercapnia. El paciente durante el sueño presenta las crisis de cianosis y cuando el paciente despierta el examen físico es completamente normal. Las enfermedades neuromusculares, como el síndrome de Werdnig-Hoffmann, el botulismo y las miopatías congénitas causan debilidad de los músculos respiratorios que puede llevar a falla respiratoria, hipoventilación y cianosis. En el examen físico de estos pacientes se encuentra hipotonía e hiporreflexia notoria. La aparición de la cianosis en los pacientes afectados hace parte de la evolución de la enfermedad y no se considera un evento.

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Otras alteraciones

Alteraciones metabólicas

Se considerarán envenenamiento, alteraciones metabólicas, metahemoglobinemia, reflujo gastroesofágico, trauma e hipoperfusión.

Ocasionalmente en niños pequeños las alteraciones metabólicas pueden ser responsables de eventos cianosantes: la hipoglicemia y la hipocalcemia son las causas metabólicas más frecuentes de cianosis en este grupo de edad.

Envenenamiento

El mecanismo más frecuente de envenenamiento en la niñez es la ingestión. A diferencia de los adultos, en niños menores de cinco años el 85% de los casos se producen en forma accidental. En los casos de envenenamiento la cianosis puede ocurrir como resultado de alguna o varias de las siguientes alteraciones: depresión respiratoria, obstrucción de la vía aérea, parálisis de los músculos respiratorios o interferencia en la liberación o utilización del oxígeno. Entre los agentes farmacológicos que deprimen el aparato respiratorio produciendo cianosis están los narcóticos, usados comúnmente para sedación; el dextrometorfano, usado como antitusivo; los sedantes o hipnóticos, como fenobarbital, benzodiazepinas, hidrato de cloral, alcohol; y el antihipertensivo clonidina.

Los recién nacidos en el período neonatal inmediato son susceptibles de presentar hipoglicemia. A diferencia de niños mayores o adultos las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden llegar a incluir cianosis, apnea, pobre alimentación, hipotonía, mioclonias, somnolencia, hipotermia o convulsiones. Si bien ante los signos anteriores es necesario descartar otras causas tales como sepsis, enfermedad cardíaca o envenenamiento, la hipoglicemia siempre debe ser considerada. La hipocalcemia es por su frecuencia la segunda causa metabólica de cianosis. Su manifestación clínica más común es hiperexcitabilidad con tetania y convulsiones. La cianosis en estos casos ocurre por apnea o laringoespasmo. Metahemoglobinemia

El monóxido de carbono es un gas incoloro e inodoro cuya intoxicación es en muchos casos fatal. Su toxicidad se produce por tres mecanismos: Alta afinidad para unirse a la hemoglobina (es 250 veces más afín que el oxígeno) n Inducción de desplazamiento de la curva de la oxihemoglobina hacia la izquierda haciendo que disminuya la entrega de oxígeno al tejido n Inactivación del citocromo, imposibilitando el uso celular del oxígeno n

Estos tres mecanismos se pueden expresar clínicamente con cianosis. Su toxicidad es mayor en los lactantes que en los adultos debido a las altas tasas metabólicas de los niños, a sus bajos niveles de hemoglobina y a la presencia variable de hemoglobina fetal.

La metahemoglobinemia es una infrecuente causa de cianosis en el lactante. Para que la hemoglobina se una reversiblemente al oxígeno y este sea entregado fácilmente al tejido, el hierro debe encontrarse en estado ferroso. En la metahemoglobinemia el hierro es oxidado y convertido a férrico, dificultando el transporte y la entrega de oxígeno. Diariamente 3% de toda la hemoglobina es oxidada a metahemoglobina; sin embargo, existen varios mecanismos fisiológicos enzimáticos que reducen estos niveles a menos de 1%, los cuales carecen de importancia clínica. La cantidad de metahemoglobina se puede incrementar por un disbalance entre la oxidación y la reducción del grupo heme, la cual CCAP  Año 5 Módulo 1 

Enfoque del paciente con cianosis

puede ser secundaria a condiciones inherentes que involucren una hemoglobina anormal o a una deficiencia enzimática responsable de la reducción. La metahemoglobinemia también se puede producir como resultado del uso de drogas o toxinas. Los nitritos, derivados de los nitratos ingeridos en el agua son la primera causa descrita; los agentes farmacológicos más frecuentemente implicados son los anestésicos intravenosos o tópicos, incluyendo los utilizados en procedimientos odontológicos. Con un porcentaje igual o superior a 10% de metahemoglobina comienzan a presentarse manifestaciones clínicas. Esta acumulación de aproximadamente 1,5 g/dL del total de la hemoglobina sanguínea hace que la sangre tome color chocolate café y la piel y las membranas mucosas color cianótico grisáceo.

El tratamiento de los pacientes con metahemoglobinemia se hace con azul de metileno 1 a 2 mg/kg. La hemoglobinopatía por hemoglobina M no responde a la administración de azul de metileno; el diagnóstico se confirma con una historia familiar positiva para esta condición y por electroforesis de hemoglobina.

Hay cinco variantes de hemoglobina M que involucran una sustitución de aminoácidos que conlleva un marcado incremento en la tasa de oxidación espontánea de hemoglobina a metahemoglobina. Son de transmisión autosómica dominante.

Reflujo gastroesofágico

En esta hemoglobinopatía cualitativa, los pacientes tienen coloración de piel y mucosas conocida como pseudocianosis, sin dificultad respiratoria y sin cambios anatómicos como los que se ven en hipoxemia crónica, con una vida normal excepto por la coloración, que es azul grisosa y se parece más a la que produce la metahemoglobinemia que a la verdadera cianosis.

En la mayoría de los casos el ref lujo gastroesofágico es fisiológico y se resuelve sin secuelas al final del primer año de vida; sin embargo, en una pequeña cantidad de pacientes produce pérdidas gastrointestinales significativas, neumonías recurrentes, fallo de medro y/o apnea.

Los lactantes con una mutación en la cadena alfa presentan la pseudocianosis desde el nacimiento. Si la mutación ocurre en la cadena beta los pacientes afectados pueden no presentar la pseudocianosis en el período neonatal, desarrollándola en los primeros meses de vida a medida que se da el cambio de la hemoglobina fetal a la del adulto.

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La metahemoglobinemia debe sospecharse en un lactante con cianosis si su sangre es color chocolote café y no se torna roja cuando se expone al oxígeno. Otro dato útil para sospechar esta condición en un paciente es la presencia de gases arteriales con presión y porcentaje de saturación de oxígeno normal, pero con saturación medida por pulsooximetría baja. Esta diferencia se presenta porque la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina absorben la luz a dos longitudes de onda diferentes.

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Ascofame

El reflujo gastroesofágico es una enfermedad frecuente en la niñez. Se define como una regurgitación espontánea y sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago.

El mecanismo por el cual algunos pacientes con esta enfermedad presentan apnea y/o cianosis no está bien establecido. Se sugieren mecanismos que incluyen acidificación esofágica, apnea obstructiva e hipoxemia secundaria. Con mucha frecuencia las madres reportan que el lactante poco tiempo después de ser alimentado se torna azul, flácido y apneico, crisis que van

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precedidas de vómito. En la historia clínica llama la atención los episodios de vómito recurrente. Al examen físico usualmente no se encuentran datos positivos propios de esta condición, por lo que una buena historia que enfatice los hábitos alimenticios y los signos asociados pueden sugerir el diagnóstico, el cual se confirma con monitoreo continuo de pH gástrico. Trauma

Entre las lesiones más frecuentes secundarias al maltrato infantil se encuentran los sangrados de sistema nervioso central, que pueden manifestarse con episodios de cianosis, apnea o convulsiones. Un alto grado de sospecha y una buena revisión de la historia familiar se convierten en las claves diagnósticas. En pacientes lactantes en los que se sospecha maltrato infantil se hace indispensable la realización de examen de fondo de ojo en búsqueda de hemorragias retinianas. Aproximadamente 5% de los niños a los que se les diagnostica síndrome de muerte súbita del lactante son realmente casos de homicidios. Con mucha frecuencia estos niños son llevados a las salas de emergencia críticamente enfermos y sus padres refieren una historia vaga, sin respuestas concretas. Al examen físico ocasionalmente es posible encontrar evidencias de traumas recientes o pasados; sin embargo, es solo en las autopsias en las que se hacen evidentes las lesiones causadas por el maltrato repetido. Hipoperfusión

El choque es un estado clínico en el cual hay una aguda y profunda reducción de la perfusión tisular, alterando las funciones celulares. Secundaria a esta deficiente perfusión tisular la entrega de nutrientes y oxígeno se ve afectada, lo que finalmente se expresa como cianosis.

A manera de resumen se presentan hechos para recordar: Son múltiples las causas que pueden producir la cianosis. El factor común a todas ellas es que su aparición depende de la cantidad de hemoglobina reducida o no saturada en la circulación n El contenido de oxígeno de la sangre capilar es el promedio del contenido de oxígeno de la sangre arterial y venosa. Las áreas del cuerpo, como la lengua y las membranas mucosas, con alto flujo sanguíneo y con pequeña diferencia de oxígeno arteriovenoso tardan en mostrar la cianosis más que aquellas con flujo sanguíneo bajo y amplia diferencia de oxígeno arteriovenoso, como la piel de las manos y los pies, especialmente cuando se encuentran en ambientes fríos. Esto explica por que es más frecuente y menos grave observar cianosis periférica que cianosis central n La cianosis se observa mejor a la luz del día y con el paciente tranquilo y en un lugar confortablemente cálido n En los pacientes debe examinarse la distribución de la cianosis y el estado de la perfusión periférica n Los pacientes con falla cardíaca y con pobre perfusión periférica pueden ponerse cianóticos a pesar de tener una saturación de hemoglobina normal n La verdadera cianosis debe diferenciarse de la pseudocianosis, la cual es una coloración azul grisácea o una pigmentación púrpura de la piel que puede ser causada por metales (hierro, plata, oro, plomo) o medicamentos (fenotiazinas, cloroquina) n Cuando se evalúa a un paciente con cianosis, lo primero que se debe pensar es en la estabilización y el mantenimiento de la vía aérea y posteriormente en determinar si es necesario efectuar otras medidas de reanimación, incluida la recuperación de la volemia n La impresión clínica de cianosis es confirmada generalmente por un análisis de gases sanguíneos u oximetría de pulso. Sin embargo, la oximetría de pulso no tiene en cuenta la presencia de hemoglobina anormal n

CCAP  Año 5 Módulo 1 

Enfoque del paciente con cianosis

Después de establecer si el paciente tiene verdadera cianosis, el propósito del tratamiento es restablecer los niveles de oxigenación normal. El empleo de oxigenoterapia suplementaria deberá utilizarse al principio como una herramienta diagnóstica y terapéutica. Es recomendable el ajuste de la oxigenoterapia complementaria dependiendo de la causa que generó la cianosis n Si la cianosis en un paciente sin enfermedad cardiovascular o pulmonar no se corrige con oxígeno complementario, se debe sospechar metahemoglobinemia n Si el tratamiento normal de la cianosis fracasa, es necesario el mantenimiento de la vía aérea con medidas de apoyo que determinen la anormalidad fisiológica subyacente n

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Ascofame

Lecturas recomendadas DiMaio AM, Singh J. The infant with cyanosis in the emergency room. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5) 87-1006. Fan LL, Langston C. Chronic interstitial lung disease in children. Pediatr Pulmonol 1993; 16(3): 184-96. Fan LL, Langston C. Pediatric interstitial lung disease: children are not small adults. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(11): 1466-7. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001. Hacking D, Smyth R, Shaw N et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in infants: good prognosis with conservative management. Arch Dis Child 2000; 83(2)152-7. Pitt J. Lymphocytic interstitial pneumonia. Pediatr Clin North Am 1991; 38(1): 89-95. Motorla J. Mechanics of breathing. En: Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a ed. EUA: WB Saunders; 2003: 864-870.

examen consultado

María E. Venegas Martínez - Hernando M. Baquero Latorre

6. El factor más importante para definir la cianosis es

A. la curva de disociación de la oxihemoglobina B. la determinación de la presión parcial de oxígeno C. la determinación de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulación D. la determinación de la P50 E. la disminución de oxígeno en la sangre

Con respecto a la cianosis, todas las aseveraciones son correctas, excepto que

A. los pacientes con policitemia pueden tener cianosis sin tener hipoxemia B. los pacientes anémicos pueden no presentar cianosis a pesar de tener una oxigenación escasa C. se necesitan por lo menos 5 g de hemoglobina reducida para que la cianosis se haga evidente D. la mayoría del oxígeno transportado en la sangre va unido a la hemoglobina E. la cianosis siempre refleja hipoxemia

Las alteraciones pulmonares pueden producir cianosis por lo siguiente, excepto por

A. alteración de la perfusión B. alteración de la ventilación C. alteración de la difusión D. alteración de la relación V/Q E. alteración de la relación D/Q

CCAP  Año 5 Módulo 1 

examen consultado

Enfoque del paciente con cianosis

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9. En los pacientes con cardiopatía congénita cianosante todo es verdadero, excepto que

A. una causa de cianosis puede ser la presencia de flujo pulmonar insuficiente B. aumentan la presión arterial de oxígeno por encima de 100 mmHg si se ponen por más de quince minutos en un medio con fracción inspirada de oxígeno de 100% C. la sintomatología invariablemente se hace presente al nacimiento o en las primeras semanas de vida D. una causa de cianosis puede ser la gran cantidad de sangre desoxigenada que es bombeada a la circulación sistémica E. en el test de hiperoxia los gases arteriales pre y postductales no muestran diferencias

10. El paciente que presenta la cianosis con mayor significado clínico es el

Ascofame

A. paciente eutérmico con cianosis periférica B. paciente febril con cianosis periférica C. paciente febril con cianosis central D. paciente hipotérmico con cianosis central E. paciente con ninguna de las características anteriores

Hernando M. Baquero Latorre

Apnea de la prematurez A

Hernando M. Baquero Latorre Pediatra neonatólogo Decano División Ciencias de la Salud Universidad del Norte

La apnea es fundamentalmente una cesación en el flujo del aire respiratorio. Un recién nacido pretérmino que respira espontáneamente puede hacer pausas respiratorias conocidas como apneas tan pronto como el primero o segundo día de vida.

La definición más comúnmente usada de apnea especifica que la duración de la cesación en el flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor a veinte segundos. Sin embargo, se puede tener episodios clínicamente significantes de apnea con duración menor, siempre y cuando los mismos se acompañen de cianosis y/o palidez abrupta; y/o hipotonía y/o bradicardia. El desarrollo de la capacidad de regular la temperatura corporal, el alcanzar la capacidad de alimentarse por vía oral para poder satisfacer sus necesidades de crecimiento y la resolución de las apneas son las metas más importantes que deben alcanzar muchos recién nacidos pretérmino antes de poder ser dados de alta de las unidades de cuidados intensivos neonatales. A menudo, estas metas se alcanzan en forma simultánea. Con base en el conocimiento fisiopatológico de la apnea, esta puede ser clasificada como: Central, en la que hay ausencia completa de esfuerzo respiratorio n Obstructiva, durante la cual hay esfuerzo respiratorio n Mixta, que tiene durante su presentación ambos componentes (central y obstructivo) n

Aproximadamente 10-25% de todas las apneas son centrales, las apneas obstructivas ocurren en una cantidad similar y las apneas mixtas constituyen aproximadamente 50-75%. En un paciente siempre predomina un tipo de apnea. En el recién nacido pretérmino es posible observar con mucha frecuencia un patrón respiratorio llamado respiración periódica. Este patrón consiste en una secuencia de tres o más pausas respiratorias de tres o más segundos de duración, pero con salvas de respiración normal de veinte o menos segundos entre las pausas. La respiración periódica con duración limitada en el recién nacido de término es considerada normal. Sin embargo, en el recién nacido pretérmino es causa frecuente de episodios de desaturaciones prolongadas.

Frecuencia y demografía La apnea en el recién nacido pretérmino es común; la frecuencia de la misma va en relación inversamente proporcional con la edad gestacional (véase tabla). Los episodios de apnea generalmente se resuelven en forma espontánea cuando el recién nacido alcanza las 36-37 semanas de edad CCAP  Año 5 Módulo 1 

Apnea de la prematurez

Tabla. Frecuencia de apnea según la edad gestacional Edad gestacional en semanas

Frecuencia de apnea

34 a 35

32 a 33

15%

30 a 31

54%

Menos de 29

Casi 100%

postconcepcional. Sin embargo, en estudios basados en la revisión de los registros respiratorios en los tres días previos al alta se ha encontrado que casi 80% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer tienen apneas con significado clínico a pesar de haber alcanzado la semana 37 de edad postconcepcional. Los estudios muestran que la raza blanca y los niveles previos de bilirrubina por encima de 10 mg/dL se asocian estadísticamente con la persistencia de apneas. Además, que la hiperbilirrubinemia puede producir efectos deletéreos persistentes en el cerebro medio de los recién nacidos de 36,6 semanas de edad postconcepcional y afectar adversamente el control de la respiración.

Control de la respiración El centro respiratorio en la médula oblongada del cerebro medio estabiliza el ritmo básico de

la respiración a partir de la información proveniente de una variedad de mecanorreceptores localizados en la vía aérea superior y en los pulmones, y de quimiorreceptores arteriales y periféricos. En respuesta a los estímulos recibidos, los nervios eferentes llevan información a los músculos respiratorios ajustando constantemente el patrón respiratorio (véase figura 1). Los quimiorreceptores centrales y periféricos localizados en el cerebro, arco aórtico y arterias carótidas envían información que permite modificar segundo a segundo la frecuencia y la profundidad de la respiración. Los quimiorreceptores arteriales periféricos del cuerpo carotídeo contienen células especializadas sensibles al oxígeno que son capaces de detectar cambios agudos en la tensión arterial

Adenosina GABA PG Endorfinas Serotonina

Pulmones

Vía aérea superior Cerebro medio

Inspiración Postinspiración Espiración

Quimiorreceptores

Figura 1. Control de la respiración en el cerebro medio con información proveniente de receptores

Fuente: Brainstem: Adaptado de Oldest Part of the Brain. Disponible (marzo 7 de 2006) en: http://www.morphonix.com/software/education/science/brain/game/ specimens/brainstem.html

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Ascofame

Hernando M. Baquero Latorre

del mismo e iniciar, por la vía del centro respiratorio, una respuesta rápida. Estas estructuras son también sensibles a cambios en pH arterial, tensión de CO2, temperatura corporal, nivel de glucosa y osmolaridad. La información detectada por estos receptores es llevada al centro respiratorio por los nervios vago y glosofaríngeo. Los nervios frénicos e intercostales llevan a los músculos respiratorios la respuesta del centro respiratorio. En la mucosa laríngea existen quimiorreceptores que responden a la estimulación química o mecánica con inhibición de la respiración (véase figura 2). Los receptores de estiramiento mecánico localizados en los pulmones activan las respuestas reflejas de inflación y deflación. El reflejo de estiramiento de Hering Breuer disminuye las respiraciones en respuesta al aumento del volumen pulmonar. El reflejo de deflación de Hering Breuer aumenta la frecuencia respiratoria acortando el tiempo espiratorio en respuesta a una disminución del volumen pulmonar (véase figura 3). Los músculos de la vía aérea superior son críticos para la respiración. En coordinación

con el diafragma y con los músculos de la pared respiratoria, ellos deben estabilizar y dilatar la vía aérea durante la inspiración para no generar obstrucción al flujo de aire. El músculo aductor de la laringe, responsable del cierre de la glotis, realiza un importante papel al mantener el volumen pulmonar y proteger la vía aérea inferior. Los músculos accesorios, incluyendo los intercostales y el esternocleidomastoideo, estabilizan y previenen el posible colapso de los arcos costales secundario a la presión negativa generada por el diafragma Las neuronas del centro respiratorio constantemente oscilan entre fases de actividad que regulan los tres estados del ciclo respiratorio: inspiración, postinspiración y espiración. El centro respiratorio es estimulado o inhibido por una gran variedad de neurroreguladores, entre los que se incluyen la adenosina, el GABA, las prostaglandinas, las endorfinas y la serotonina. Los fármacos que actúan en el niño estimulado o inhibiendo el centro respiratorio ejercen su acción incrementando o disminuyendo la acción de estos neurotransmisores.

Centros cerebrales corticales (control voluntario de la respiración) Quimiorreceptores periféricos O2 ↓ , CO2 ↑ , H+↑

Centro respiratorio (médula y puente)

Nervio frénico Quimiorreceptores centrales CO2 ↑ , H+↑

Nervios intercostales

Figura 2. Vías aferentes y eferentes al centro respiratorio mostrando los quimiorreceptores centrales y periféricos

Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ ONLINE/Resp/resp3.html

CCAP  Año 5 Módulo 1 

Apnea de la prematurez

Centros cerebrales corticales (control voluntario de la respiración)

Centro respiratorio (médula y puente)

Quimiorreceptores en mucosa laríngea

Receptores de estiramiento en los pulmones

Receptores de irritación Figura 3. Quimio y mecanorreceptores del sistema respiratorio

Fuente: Adaptado de Anatomy and Physiology II: Lecture Notes. Disponible (marzo 3 de 2006) en: http://academic.pgcc.edu/~aimholtz/AandP/206_ONLINE/Resp/ resp3.html

Maduración de la respiración Se analizarán la transición de la respiración fetal a la neonatal y la respuesta postnatal respiratoria.

Transición fetal a neonatal Los movimientos respiratorios fetales son esenciales para el normal crecimiento de los pulmones. Se inician alrededor de la décima semana de edad gestacional y aumentan en número y frecuencia a medida que avanza el tiempo de gestación. Estos movimientos respiratorios son paradójicos y asincrónicos: el tórax se mueve hacia adentro y el abdomen hacia fuera durante la inspiración. Las respiraciones fetales son periódicas y dependen del estado de vigilia del feto: durante el tercer trimestre de gestación solo ocurren durante la fase de sueño con movimientos oculares rápidos (sueño REM). Para poder sostener la vida fuera del útero el ser humano debe hacer las respiraciones espontáneas menos periódicas y más continuas. Al nacimiento la maduración del control y de la función de la respiración es incompleta e incluye la actividad de los quimiorreceptores periféricos

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y de los músculos respiratorios, así como las vías eferentes al sistema nervioso central y los reflejos respiratorios. La respuesta en la vida fetal a la hipoxia y a la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta: el feto responde a la hipoxia con disminución de la actividad respiratoria, y a la hipercapnia con incremento en la profundidad de las respiraciones y no con aumento en la frecuencia de las mismas. En la vida adulta, ante cualquiera de estas dos alteraciones, en forma inmediata se produce un incremento en la ventilación. Los recién nacidos, independientemente de su edad gestacional, siguen respondiendo a la hipoxia igual que el feto. Solo durante las dos primeras semanas de vida desarrollan gradualmente aumento de la sensibilidad a la hipoxia, llevando a que cuando esta madurez se alcance los niños sean menos susceptibles a desarrollar episodios de apnea ante estímulos hipóxicos.

Respuesta postnatal respiratoria Como ya se anotó, el recién nacido, independientemente de su edad gestacional, tiene respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia:

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inicialmente se produce aumento transitorio en la frecuencia respiratoria y por consiguiente en el volumen corriente, a lo que sigue disminución sostenida en la ventilación espontánea. Los recién nacidos pretérmino convalecientes de episodios frecuentes de apneas tienen respuesta ventilatoria incrementada a la hipoxia y respuesta reducida de depresión respiratoria. Una explicación para esto podría ser que los episodios previos de hipoxia intermitente asociados con las apneas pueden afectar la maduración de los quimiorreceptores periféricos haciendo que estos tengan la sensibilidad aumentada. La respuesta ventilatoria al CO2 en el recién nacido pretérmino también esta afectada, particularmente en aquellos que presentan apneas: intentando responder como el adulto con incremento en la frecuencia respiratoria estos pacientes prolongan el tiempo espiratorio, logrando solo aumentar la profundidad de las mismas. Esta respuesta se cree que se origina en la red medular del cerebro donde las neuronas GABA adrenérgicas inhiben el ritmo respiratorio generado en respuesta a la hipercapnia. Este en un ejemplo de la fuerte tendencia inhibitoria de la respiración que caracteriza las respuestas del centro respiratorio en el recién nacido pretérmino. Los patrones respiratorios observados en el recién nacido pretérmino, incluyendo la respiración periódica y la apnea, recuerdan el patrón fetal de respiración. El recién nacido pretérmino igual que el feto comúnmente tiene respiración asincrónica y paradójica.

Fisiopatología de la apnea La respiración periódica y la apnea comparten mecanismos fisiopatológicos y son consecuencias de un sistema de control respiratorio inmaduro. La manifestación más grave de esa inmadurez es la apnea, definida por muchos como la

respuesta final común de neuronas incompletamente organizadas e interconectadas a una multitud de estímulos aferentes. Esta inmadurez se hace evidente principalmente en la regulación de la respiración, en la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia y en la respuesta inhibitoria exagerada a estímulos aferentes de los receptores de la vía aérea. La inmadurez del cerebro medio es manifestada por pocas conexiones sinápticas, escasa arborización dendrítica y escasa mielinización. Aumento de la sensibilidad a neurotransmisores inhibitorios como adenosina y GABA es otro de los hallazgos que denotan inmadurez del control del sistema respiratorio del recién nacido. La sobreexpresión del GABA, el mayor neurotransmisor inhibitorio, tiene función muy significativa en las apneas inducidas por hipercapnia, por hipoxia o por estimulación laríngea, principales causas de apneas en el recién nacido pretérmino. En el recién nacido pretérmino la apnea, sea central, obstructiva o mixta es precedida por cambios en la mecánica pulmonar y en el control de la respiración. Entre los primeros se encuentra disminución en el volumen corriente e incremento en el tiempo espiratorio, lo que sugiere disminución en el esfuerzo respiratorio y aumento en la resistencia pulmonar total. Los cambios en el control de la respiración se caracterizan por disminución en la saturación, disminución en la ventilación minuto, disminución en la frecuencia respiratoria y un incremento en la frecuencia de apneas por cortos períodos de tiempo. La apnea central pura resulta de depresión del centro respiratorio y se evidencia por ausencia completa de actividad de los músculos respiratorios. La apnea central puede ser inducida en el recién nacido pretérmino como respuesta fisiológica normal a hipoxia, hipercapnia o acidosis. CCAP  Año 5 Módulo 1 

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La depresión ventilatoria, el segundo componente de la respuesta bifásica a la hipoxia, es tanto causa como consecuencia de la apnea en el recién nacido pretérmino. Las apneas centrales también ocurren como respuesta refleja a la estimulación de receptores ubicados en la mucosa laríngea y a la estimulación de los receptores de estiramiento mecánico localizados en el tejido pulmonar. En las apneas obstructiva y mixta la ausencia de flujo de aire se da por oclusión de la faringe, el orificio laríngeo o ambos. Normalmente la vía aérea superior permanece abierta por los músculos faríngeos y laríngeos, incluidos el abductor de la laringe, los laríngeos aductores y el geniogloso. Sin embargo, la presión intraluminal negativa durante la inspiración podría fácilmente colapsar la complaciente faringe del recién nacido prematuro, resultando en obstrucción del flujo de aire. Durante una inspiración normal los músculos de la vía aérea superior se activan primero que el diafragma para estabilizar la luz y disminuir la resistencia al paso de aire. En los recién nacidos pretérmino esta secuencia puede estar alterada y el diafragma se puede activar antes que los otros músculos y producir obstrucción al flujo de aire. El cierre o colapso de la vía aérea superior también puede ocurrir durante las respiraciones periódicas Aunque la apnea obstructiva pura es poco común, el cierre de la vía aérea ocurre en 47% de las apneas centrales y en 100% de ellas cuando duran más de veinte segundos. La pérdida del tono muscular es la causa de la obstrucción de la vía aérea durante la apnea central. La obstrucción de la vía aérea tiende a prolongar el episodio de apnea, acelera la aparición de bradicardia y lleva a mayor grado de desaturación. La relación entre apnea central y mixta indica que ellas pueden hacer parte de un continuo y no ser eventos separados, por lo

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que se podría decir que un episodio de apnea puede ser clasificado como central u obstructivo dependiendo de lo que suceda primero. La cavidad oral y la faringe están llenas de receptores sensoriales que proveen información a través del nervio laríngeo superior: los quimiorreceptores de la laringe desencadenan un potente reflejo protector de la vía aérea cuando un líquido con bajo contenido de cloro se pone en contacto con ellos, produciendo cierre de la vía aérea que puede resultar en un episodio de apnea, movimientos de deglución y cierre de la glotis por aducción de la laringe, lo que ayuda a prevenir la aspiración. Este reflejo que es capaz de inducir la aparición de apnea en los recién nacidos pretérmino está exagerado en ellos. Hay que tener en cuenta que la intubación crónica de niños puede afectar el desarrollo de estos reflejos protectores de la vía aérea superior por abolición o alteración de los receptores sensoriales.

Estados de sueño y vigilia y apnea La maduración de la respiración y la de los estados de vigilia están interrelacionadas y ocurren simultáneamente. En niños menores de 34 semanas de edad postconcepcional la mayoría de los episodios de apneas ocurren durante el sueño REM o el sueño indeterminado (transicional). En estos estados de sueño los mecanismos pulmonares cambian: hay más respiraciones periódicas, disminución en el volumen pulmonar al final de la espiración, y línea de base de saturación disminuida y menos estable. Además, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia no se da y la depresión respiratoria en respuesta a la hipoxia se incrementa. Los músculos de la vía aérea superior también se afectan por los estados del sueño: la pérdida en el tono de los músculos intercostales durante el sueño REM exacerba las complicaciones de la pared torácica inmadura haciendo que sea más

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frecuente el colapso. Teniendo en cuenta que un recién nacido pretérmino duerme el 80% del tiempo y que más de la mitad de ese sueño es REM se pueden entender las grandes posibilidades que tienen estos pacientes de hacer apneas. Durante el sueño tranquilo, las respiraciones son más regulares y hay menos variabilidad de los ciclos respiratorios; la respiración periódica es también más regular y las apneas son poco comunes. Frecuentemente la apnea es precedida de movimientos corporales tales como temblores, crisis de llanto y aperturas oculares. El despertar de un sueño activo, en recién nacidos pretérmino con asistencia ventilatoria o respirando espontáneamente, parece ser un precursor significativo de crisis de apnea con hipoxemia. La actividad motriz alrededor del despertar es típicamente asociada con cierre de la laringe. Estudios poligráficos efectuados a estos pacientes revelan que la apnea, la bradicardia y la desaturación ocurren más frecuentemente durante períodos de movimiento que durante períodos de quietud y que los movimientos frecuentemente preceden u ocurren simultáneamente con la apnea sugiriendo que el despertar de un sueño puede preceder la apnea más que terminarla.

Ventilación mecánica y apnea Los recién nacidos intubados y en ventilación mecánica a menudo tienen episodios de desaturación arterial y bradicardia sin apneas aparentes. Muchos de estos episodios se asocian con temblores y con otros movimientos corporales que interrumpen las respiraciones espontáneas o mecánicas, dando como resultado hipoventilación alveolar. Desafortunadamente, los movimientos del paciente generan artificios que a menudo producen pérdida de la señal de los monitores, con lo cual el evento usualmente es desatendido. Estos episodios de hipoxemia intensa se han relacionado con espiraciones forzadas y reducción en el volumen

pulmonar que llevan a colapso de la vía aérea pequeña y a aumento del shunt intrapulmonar.

Succión, deglución y apnea La succión y la deglución se han asociado a menudo con las apneas. Todos los tipos de apneas ocurren con mayor frecuencia durante la deglución, extendiéndose la duración de las mismas por el reflejo de inhibición de la respiración, la deglución durante una pausa respiratoria distingue la apnea de la respiración periódica

Factores precipitantes Si bien la causa primaria de apnea en el recién nacido pretérmino es la inmadurez del control respiratorio, muchas condiciones coexisten en estos pacientes que pueden precipitarlas o empeorarlas. Las apneas pueden ser la manifestación inicial de enfermedades del sistema nervioso central tales como hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico-isquémica y convulsiones. Vistas como un síntoma de desorden en el control de la respiración, los episodios de apneas en algunos niños pueden también reflejar un trastorno neurológico más difuso. Muchos niños pretérmino desarrollan sepsis o infecciones durante sus prolongadas hospitalizaciones. La apnea es un signo de presentación común no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino también de las bacteriemias asociadas con los catéteres, y de las infecciones locales y abscesos. La primera manifestación de la infección por virus sincicial respiratorio puede ser la apnea y a menudo ocurre antes de la aparición de otros síntomas respiratorios. Aun pequeños incrementos en la temperatura ambiente producen alteraciones en el patrón respiratorio de recién nacidos pretérmino, de tal modo que una temperatura fluctuante en la CCAP  Año 5 Módulo 1 

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incubadora se asocia con episodios de apneas. La apnea ocurre más a menudo cuando la temperatura ambiental se incrementa. La apnea en el recién nacido pretérmino puede ser un síntoma de la persistencia del ductus arterioso con un gran shunt de izquierda a derecha. Las alteraciones en la concentración de electrolitos y en el nivel de glucosa también se pueden manifestar con episodios de apnea. Medicamentos como los analgésicos narcóticos, las prostaglandinas (PGE1) y el sulfato de magnesio pueden ser causa de apneas en el recién nacido. Los recién nacidos pretérmino sometidos a anestesia general tienen en las 72 horas siguientes al procedimiento un riesgo mayor de presentar episodios de apneas secundarias a depresión postanestésica del centro respiratorio. La menor capacidad transportadora de oxígeno y la posible depresión respiratoria inducida por hipoxia de los pacientes anémicos han hecho que a la anemia se le señale como causa de apneas. Las transfusiones de glóbulos rojos han mostrado que mejoran los patrones respiratorios y disminuyen las pausas respiratorias; sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las apneas en recién nacidos pretérmino moderada o intensamente anémicos después de haber sido transfundidos.

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Sin embargo, varios estudios han fallado en mostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de apnea. Por lo tanto, la práctica reciente de usar proquinéticos como metoclopramida para el tratamiento de pacientes prematuros con episodios de apnea carece de bases fisiológicas. Las obstrucciones de la vía aérea superior son causas prevenibles de apnea. Si bien los recién nacidos son respiradores nasales, ellos pueden respirar por la boca como respuesta a la obstrucción nasal. La permeabilidad nasal puede estar afectada por edema nasal, secreciones, o por la presencia de tubos nasogástricos de alimentación, cosas todas que incrementan la resistencia de la vía aérea nasal. La respiración bucal es una habilidad que madura a medida que avanza la edad postnatal, pero su efectividad en el recién nacido pretérmino está limitada por la alta resistencia de la vía aérea en la cavidad oral. La flexión del complaciente cuello del recién nacido pretérmino puede causar obstrucción posicional de la vía aérea superior. En los niños puestos en decúbito supino en los portaniños estándares para automóviles la flexión hacia adelante de su proporcionalmente gran cabeza puede estrechar y bloquear la vía aérea superior. Las secreciones excesivas pueden inducir la aparición de apneas por estimulación del cierre glótico.

En el recién nacido pretérmino la relación entre reflujo gastroesofágico y apnea continúa siendo objeto de atención: estas dos condiciones son tan comunes en estos pacientes que han llevado a la especulación de una relación causa efecto entre ellas.

La distensión abdominal secundaria a una multiplicidad de causas como el retardo del vaciamiento gástrico y la enterocolitis necrosante se han asociado con la aparición de episodios de apnea. La distensión gástrica puede reducir el volumen pulmonar, así como incrementar el estímulo vagal aferente y causar tanto apnea como bradicardia.

Es teóricamente posible que el reflujo de material ácido del estómago pueda inhibir la respiración actuando sobre los receptores laríngeos, desencadenando el reflejo protector laríngeo que previene la aspiración.

Después de la vacunación rutinaria a los dos meses de edad postnatal en recién nacidos pretérmino se han reportado incremento en las frecuencias de bradicardia, crisis de desaturación y apneas.

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Consecuencias de la apnea neonatal Se analizarán sus efectos a corto y a largo plazo.

Efectos a corto plazo La apnea por si sola no es una amenaza para el bienestar filológico del recién nacido. Su potencial de daño está dado por las frecuentes alteraciones cardiovasculares y respiratorias que induce. En recién nacidos pretérmino la apnea, la bradicardia y la desaturación tienen relación temporal. Cuando la desaturación y la bradicardia ocurren junto con la apnea, la secuencia de eventos es: apnea, hipoxemia y bradicardia. La velocidad con que ocurra desaturación depende de la línea basal de saturación de oxígeno del paciente, la reserva de oxígeno pulmonar y los cortocircuitos intrapulmonares. La bradicardia frecuentemente es una respuesta a la información de bajos niveles de oxígeno censada por los quimiorreceptores periféricos ubicados en la carótida. Cuando la bradicardia ocurre simultáneamente con la apnea antes de que aparezca la desaturación es usualmente causada por reflejos inhibitorios tales como los que se desencadenan al introducir una sonda orogástrica. Inicialmente la bradicardia se puede acompañar de aumento en el volumen latido y en la presión del pulso, pero a medida que pasa el tiempo y aumenta su intensidad la presión sistémica disminuye, al igual que la presión de perfusión cerebral. La frecuencia cardíaca muy baja que suele acompañar los episodios graves de apneas produce efectos hipóxicos isquémicos en el cerebro de estos pacientes. Recién nacidos con episodios de apneas monitoreados con espectroscopía infrarroja muestran que la bradicardia que acompaña la apnea, cuando es menor de 80 latidos por minuto, disminuye la velocidad de flujo en la arteria cerebral anterior reduciendo la oxigenación y el volumen sanguíneo cerebral.

Después de las apneas prolongadas y de los episodios de bradicardia intensa hay compensación transitoria de hiperperfusión que puede potencialmente contribuir al daño en el cerebro pretérmino por mecanismos de hipoperfusión seguidos de reperfusión.

Efectos a largo plazo Las consecuencias a largo plazo de las apneas recurrentes y las bradicardias concomitantes son controversiales. La investigación en estos pacientes es complicada por la coexistencia de otros problemas neurológicos que hace difícil establecer una relación causa efecto entre las apneas y las alteraciones en el neurodesarrollo. Existe otro interrogante con respecto a las secuelas de las apneas neonatales y a su posible relación con el síndrome de muerte súbita del lactante. Una historia de apnea no aumenta el riesgo de aparición de este síndrome: si bien el riesgo del mismo es tres veces mayor en los niños pretérmino nacidos antes de la semana 32 de gestación que en los de término, no se ha encontrado ninguna asociación entre la apnea de la prematurez y la aparición del síndrome.

Monitoreo respiratorio y detección de la apnea Un alto grado de sospecha y una búsqueda metódica de la apnea son esenciales para un tratamiento efectivo que logre minimizar sus efectos secundarios asociados. En muchos hospitales el monitoreo cardiorrespiratorio está basado en equipos que usan la neumografía por impedancia transtorácica para medir y mostrar la actividad respiratoria: electrodos puestos en el tórax y el abdomen (arriba y abajo del diafragma) detectan cambios en la impedancia eléctrica durante la respiración. Los movimientos respiratorios del tórax crean una fuerte señal, que es transformada en ondas que pueden ser analizadas con facilidad. Ocasionalmente el monitoreo de impedancia puede confundirse con el llenado cardíaco. CCAP  Año 5 Módulo 1 

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La mayor limitación de la tecnología por impedancia transtorácica es la imposibilidad de detectar las apneas obstructivas. Las apneas centrales son fácilmente detectadas porque en ellas no hay actividad muscular que genere flujo de aire; sin embargo, durante la apnea obstructiva el poco movimiento de aire en el sistema respiratorio puede crear una señal que simule un patrón normal de respiración. Un sensor nasal de flujo y temperatura que detecte cualquier cambio de la temperatura en el aire exhalado y de flujo a través de la nariz puede complementar el monitoreo respiratorio y detectar todas las apneas. El valor del monitoreo fisiológico en diagnosticar y determinar la gravedad de la apnea dependen en gran medida de los parámetros de alarmas utilizados. Si los límites de las alarmas son muy bajos, pueden ocurrir cambios fisiológicos significativos durante los eventos sin alertar a los cuidadores. Cuando se comparan los datos guardados en las memorias de los monitores con las notas médicas y de enfermería de las historias clínicas se encuentra que muchos de los episodios de apnea no son reportados. Es poco común que las notas de enfermería reporten episodios aislados de bradicardia y desaturación. Sin embargo, muchas investigaciones muestran que la bradicardia casi siempre precede a la apnea, de tal modo que muchas de las llamadas crisis de las que se recuperan espontáneamente los pacientes son episodios de apnea que se abortan por la alarma sonora de los monitores incluso antes que el cuidador llegue a la cama del paciente.

Intervención clínica en los pacientes con apnea Se analizarán la terapia farmacológica, la estimulación olfatoria y la presión positiva continua en la vía aérea.

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Terapia farmacológica Por casi treinta años, las metilxantinas (teofilina, cafeína, aminofilina), estimulantes potentes del SNC, han sido las piedras angulares de la terapia para los pacientes con apnea de la prematurez. Estudios recientes demuestran que tanto la teofilina como la cafeína son efectivas en reducir las apneas 2-7 días después de iniciado el tratamiento con ellas. Actualmente, la metilxantina preferida es la cafeína, por su menor toxicidad. La cafeína tiene eliminación mucho más lenta, su vida media es de cien horas comparada con treinta de la teofilina. En los neonatos una cantidad significativa de teofilina es metilada a cafeína. Las metilxantinas reducen las apneas por múltiples mecanismos. La cafeína y la teofilina aumentan la ventilación minuto, la sensibilidad al CO2 y estimulan el centro respiratorio. Ellas también estimulan los músculos esqueléticos, mejorando la contracción diafragmática y, en general, de todos los músculos respiratorios. A pesar de ser utilizadas desde hace mucho tiempo, muy poco se conoce de su seguridad a corto y largo plazo. Las metilxantinas se unen a los receptores de adenosina y bloquean la acción de este neurotransmisor en el cerebro. La función del sistema de receptores de adenosina en el cerebro inmaduro no está totalmente establecida, pero se cree que la adenosina es neuroprotectora durante la isquemia. Si esto es así, el uso de metilxantinas podrían empeorar el daño tisular hipóxico en los niños en riesgo de hipoxemia recurrente. Las metilxantinas tienen efecto sobre la alimentación, el crecimiento, y la conducta de los recién nacidos tratados con ellas: La teofilina retarda el vaciamiento gástrico en niños de muy bajo peso al nacer: una sola dosis de 5 mg/kg incrementa el consumo de energía en 15 kJ/kg por día, lo que es suficiente para desacelerar la ganancia de peso en estos pacientes

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Estudios efectuados para determinar los efectos metabólicos de la cafeína en recién nacidos pretérmino muestran que estos pacientes tenían alto consumo de oxígeno, menor ganancia de peso y requerían menos temperatura ambiental para mantener la temperatura corporal que los niños controles

En estudios de laboratorio usando micos se ha establecido una relación entre el sistema de receptores de adenosina y la conducta ansiosa y agresiva en los animales. La posibilidad de inhibir estos receptores con metilxantinas podría relacionarse con alteraciones futuras de la conducta en humanos. El doxapram es un potente estimulante del centro respiratorio que se administra por vía endovenosa para el tratamiento de pacientes con apnea refractaria a la terapia con metilxantina. Su uso es limitado en Estados Unidos, en parte debido a que la formulación disponible contiene alcohol benzílico.

Estimulación olfatoria Un estudio reciente reportó el potencial efecto benéfico terapéutico de la estimulación olfatoria en la prevención de los episodios de apneas en el recién nacido pretérmino. El estudio fue efectuado en un número pequeño de pacientes y el efecto de la estimulación con “olor a vainilla” solo fue medido por veinticuatro horas. Se hace necesario hacer estudios con mayor fuerza estadística que permitan aumentar el arsenal terapéutico para los pacientes con apneas.

Presión positiva continua en la vía aérea La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), suministrada por un prong, una máscara o una cánula nasal, reduce la ocurrencia de apnea obstructiva o mixta, pero no la de las apneas centrales.

La CPAP distiende la apertura laríngea y la faringe, previniendo las obstrucciones que puedan ocurrir en faringe y laringe. También incrementa la capacidad residual funcional mejorando la oxigenación y prolongando el tiempo entre la cesación de la respiración y la aparición de la desaturación y la bradicardia. Si bien la CPAP no tiene efecto sobre las apneas centrales, su uso retarda el componente obstructivo que acompaña al 100% de estas cuando se prolongan. Las cánulas nasales de alto flujo han sido usadas recientemente para suministrar CPAP en el tratamiento de pacientes con apnea de la prematurez. Los resultados de un estudio sugieren que flujos de 1,5-2 L/minuto suministrados por una cánula nasal ordinaria a un recién nacido pretérmino de menos de 2 kg de peso generan una presión de distensión pulmonar comparable a la generada por un CPAP con prong nasal y es igual de efectiva en reducir la gravedad de la apnea, la bradicardia y los episodios de desaturación. Sin embargo, con el uso de este tipo de CPAP se dificulta la medición de la fracción inspirada de oxígeno, procedimiento necesario para la prevención de la retinopatía de la prematurez.

Lecturas recomendadas Guyton A, Hall J. Regulation of Respiration. En: Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica. 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 575– 585. Hodgman J. Apnea of prematurity and risk for SIDS. Pediatrics 1998; 102(4 Pt 1): 969-971. Marlier L, Gaugler C, Messer J. Olfactory stimulation prevents apnea in premature newborns. Pediatrics 2005 115(1): 83-88. Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradycardia in the preterm newborn: impact on cerebral circulation. Pediatrics 1985 76(3): 333-338. Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B et al. Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship. Pediatrics 2002; 109(1): 8-11. Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a ed. USA: W.B. Saunders; 2003.

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examen consultado

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11.

Con respecto a la apnea, todo lo siguiente es cierto, excepto que

A. es fundamentalmente una cesación en el flujo del aire respiratorio B. el patrón de respiración periódica siempre es la manifestación de alguna enfermedad neurológica C. un recién nacido pretérmino que respira espontáneamente puede hacer apneas tan temprano como el primero o segundo día de vida D. la definición más comúnmente usada de apnea especifica que la duración de la cesación en el flujo del aire respiratorio debe ser igual o mayor de veinte segundos E. a menor edad gestacional mayor frecuencia de las apneas

12. Los quimiorreceptores arteriales periféricos del cuerpo carotídeo contienen células especializadas sensibles al oxígeno que además son capaces de detectar cambios agudos en los siguientes ítems, excepto en

A. pH arterial

13.

A. el feto responde a la hipoxia con disminución de la actividad respiratoria

La respuesta en la vida fetal y neonatal inmediata a la hipoxia y a la hipercapnia es diferente a la de la vida adulta por todo lo siguiente, excepto que

B. tensión de CO2 C. temperatura corporal D. nivel de glucosa E. osmolalidad

B. el feto responde a la hipoxia con aumento de la actividad respiratoria C. el feto responde a la hipercapnia con incremento en la profundidad de las respiraciones y no con aumento en la frecuencia de las mismas D. los recién nacidos, independientemente de su edad gestacional, siguen respondiendo a la hipoxia igual que el feto E. solo durante los dos primeros años de vida se desarrolla gradualmente aumento de la sensibilidad a la hipoxia

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examen consultado

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14.

Con respecto a los factores precipitantes de apnea en el recién nacido, todo los siguiente es cierto, excepto que

A. las apneas pueden ser la manifestación inicial de enfermedades del sistema nervioso central B. la apnea es un signo de presentación común no solo de la sepsis evidente, independientemente de su causa, sino también de las bacteriemias asociadas con los catéteres, y de las infecciones locales y abscesos C. la apnea ocurre más a menudo cuando la temperatura ambiental se incrementa D. no se ha podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de las apneas en recién nacidos pretérmino moderada o intensamente anémicos antes y después de haber sido transfundidos E. varios estudios han mostrado una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de la apnea, por lo que se considera acertada la práctica de usar proquinéticos para el tratamiento de los pacientes con apnea de la prematurez

15. Con respecto al tratamiento de los pacientes con apneas, todo lo siguiente es cierto, excepto que

A. por casi treinta años las metilxantinas han sido la piedra angular de la terapia de la apnea de la prematurez B. la cafeína tiene una eliminación mucho más lenta y su vida media es de cien horas comparada con treinta de la teofilina C. el uso de metilxantinas podría prevenir el daño tisular hipóxico en los niños en riesgo de hipoxemia recurrente D. la cafeína y la teofilina aumentan la ventilación minuto y la sensibilidad al CO2, y estimulan el centro respiratorio E. las metilxantinas se unen a los receptores de adenosina, y bloquean la acción de este neurotransmisor en el cerebro

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Sífilis Congénita

Sífilis congénita S

Freddy E. Neira Safi Pediatra neonatólogo Coordinador de UCIN Medicina de Alta Complejidad Profesor de postgrado de Pediatría de la Universidad del Norte

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, en 2002 el número de casos nuevos de sífilis en el mundo fue de doce millones. En América Latina y el Caribe para el mismo año se calcularon tres millones de casos nuevos.

Se considera que cada año en América Latina y el Caribe 330.000 mujeres embarazadas que tienen una prueba positiva para sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadio de la enfermedad es un factor determinante en la transmisión vertical de la misma, se estima que de estas embarazadas nacen 110.000 niños con sífilis congénita, y un número similar resulta en aborto espontáneo. En 1995, durante la reunión 116 del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud se elaboró un plan de acción que buscaba reducir la incidencia de sífilis congénita a menos de 0,5 casos por mil nacidos (incluidos mortinatos). Para lograr este objetivo sería necesario que más de 95% de las mujeres embarazadas infectadas fueran detectadas y tratadas y que se redujese a menos de 1% la prevalencia de sífilis durante el embarazo. La definición de caso de sífilis congénita que se estableció era: Cada producto del parto (nacido vivo o mortinato) de una mujer con prueba serológica positiva para sífilis en el momento del parto que no recibió un tratamiento adecuado durante el embarazo. Esta meta no ha sido alcanzada aún.

Descripción La sífilis es una treponematosis aguda y crónica que se caracteriza clínicamente por una

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lesión primaria, una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas, largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras y los sistemas nervioso central y cardiovascular. La lesión primaria (chancro) aparece unas tres semanas después de la exposición, como una úlcera indolora e indurada, con exudado seroso, en el sitio de la invasión inicial. Antes de la lesión cutánea inicial se produce la invasión del torrente sanguíneo, y generalmente aparecen ganglios linfáticos satélites, indoloros, no fluctuantes y firmes. La infección puede darse sin la presencia manifiesta de un chancro, es decir, puede estar oculta en recto, canal vaginal, cuello uterino u orofaringe. Después de cuatro a seis semanas, incluso sin tratamiento específico, el chancro comienza a mostrar involución, y en aproximadamente un tercio de los casos no tratados puede surgir una erupción secundaria generalizada, a menudo con síntomas generales leves. Se considera como clásica la erupción maculopapulosa simétrica que afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, y su linfadenopatía acompañante. Las manifestaciones secundarias muestran resolución de modo espontáneo en el término de semanas a doce meses. Aproximadamente un tercio de los casos de sífilis secundaria

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no tratados terminarán por ser clínicamente latentes durante semanas o años. En los primeros años de la latencia pueden reaparecer las lesiones infecciosas de la piel y de las membranas mucosas. En cualquier momento puede producirse la enfermedad del sistema nervioso central: en la forma de meningoencefalitis sifilítica aguda en la sífilis secundaria o latente temprana; más tarde en la forma de sífilis meningovascular y, por último, en la forma de paresia o tabes dorsal. La latencia a veces persiste durante toda la vida. En otros casos, y en forma impredecible, aparecen lesiones tardías e incapacitantes (5-20 años después de la infección inicial) en la aorta (sífilis cardiovascular) o surgen gomas en la piel, las vísceras, los huesos, las superficies mucosas o en todos estos órganos. En las primeras etapas, rara vez se produce la muerte o incapacidad grave. Las manifestaciones tardías acortan la vida, afectan la salud y limitan la productividad de la persona. La infección concurrente por VIH puede aumentar el riesgo de sífilis del sistema nervioso central, por lo que es necesario incluir la neurosífilis en el diagnóstico diferencial de una persona infectada por VIH y con síntomas del sistema nervioso central. La infección del feto se produce con gran frecuencia en las infecciones tempranas no tratadas de las mujeres embarazadas y, con menor frecuencia, en etapas ulteriores de la fase de latencia. A menudo, la infección materna ocasiona aborto o muerte del feto y puede causar la muerte del lactante debido al parto prematuro de un producto de bajo peso al nacer o por enfermedad sistémica. La infección congénita puede producir manifestaciones tardías, entre ellas el ataque del sistema nervioso central y otros estigmas.

Agente causal La sífilis es causada por Treponema pallidum, que pertenece al grupo de bacterias Treponemataceae, el cual agrupa tres géneros: Leptospira, Borrelia y Treponema. De los treponemas identificados solo cuatro causan enfermedad en el ser humano: Treponema Pallidum (sífilis), Treponema pertenue (frambesia o pian), Treponema endemicum (bejel) y Treponema carateum (pinta). El Treponema pallidum es una espiroqueta móvil, fina, extraordinariamente trofoespecífica. Es propio de los seres humanos, microaerofílico, muere rápidamente al ser extraído de su hábitat (su crecimiento solo se ha logrado in vitro en concentraciones de oxígeno que oscilan de 3-6%) y no ha podido ser cultivado, lo cual ha dificultado su estudio y por ende el desarrollo de mejores pruebas diagnósticas.

Aspectos epidemiológicos La sífilis es una enfermedad de rara ocurrencia en los países industrializados. En Colombia no es mucha la información disponible acerca de los casos de sífilis congénita, pero los escasos datos disponibles muestran que la enfermedad persiste como problema de salud pública a pesar de los programas de control que se han desarrollado para la prevención y el tratamiento oportuno de esta enfermedad. Si bien existe una ficha epidemiológica que obliga a la recolección de datos referentes al sexo, edad materna, edad gestacional, procedencia y clasificación de los casos, esta no se diligencia en el 100% de los pacientes reportados. La enfermedad se encuentra con una frecuencia variable en todo el país. Departamentos como Antioquia, Cundinamarca, Risaralda, Santander y Valle del Cauca tienen el mayor número de casos nuevos reportados por año (tasas de 1,3-3 por mil recién nacidos vivos). CCAP  Año 5 Módulo 1 

Sífilis Congénita

De los datos reportados se infiere hasta 20% de subregistro. Algunas regiones del Caribe, Chocó y Boyacá no tienen un sistema eficiente de notificación de casos.

Historia natural de la enfermedad

Manifestaciones clínicas La infección sifilítica intrauterina puede producir muerte, hídrops fetal o prematurez. Los recién nacidos afectados pueden presentar: Hepatoesplenomegalia

La sífilis es una enfermedad infecciosa, exclusiva del ser humano, de transmisión sexual, sanguínea y perinatal. Tiene etapas agudas asintomáticas o sintomáticas y etapa crónica que se acompaña de graves secuelas. El 40% de las mujeres embarazadas con diagnóstico de sífilis que no reciben tratamiento culminan en aborto espontáneo, óbito fetal o muerte perinatal. La infección se transmite al feto en cualquier fase de la enfermedad: la transmisión vertical va de 60-100% en la sífilis secundaria, con disminución lenta con el paso del tiempo.

Anatomía patológica El Treponema pallidum alcanza directamente el torrente sanguíneo fetal, por lo que la primera fase de la enfermedad no estará presente en el feto afectado. El hígado es el primer órgano infectado y a partir de él la infección se disemina a otros tejidos. La respuesta inflamatoria local en los órganos afectados es la responsable de la mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Cuando la infección se produce en las primeras semanas de gestación, los pulmones pueden verse afectados de manera significativa, produciéndose un cuadro clínico característico llamado neumonía alba. La infección del feto por Treponema pallidum induce una notoria hematopoyesis extramedular en hígado, bazo y riñones. El treponema es capaz de producir alteraciones hísticas, entre las que se destaca la fibrosis intersticial inespecífica. Las gomas no son frecuentes en el recién nacido.

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Ascofame

Linfadenopatías

Edema

Erupciones cutáneas

Osteocondritis

Secreción nasal acuosa

Pseudoparálisis

Anemia hemolítica

Trombocitopenia

Estas manifestaciones clínicas se pueden presentar en el período neonatal inmediato o durante los primeros meses de vida. Si los pacientes afectados no son tratados, a pesar de haber cursado con manifestaciones clínicas en el período neonatal inmediato pueden tener manifestaciones clínicas tardías, usualmente después de los dos años de vida. Las manifestaciones tardías más frecuentes son de sistema nervioso central, huesos, articulaciones, dientes, ojos y piel. Es posible que algunas consecuencias de la infección intrauterina se manifiesten solo después de haber transcurrido muchos años desde el nacimiento. Ellas pueden ser: Queratitis intersticial (5 a 20 años)

Sordera como consecuencia de afectación del

octavo par (10 a 40 años) Tríada de Hutchinson (dientes de Hutchinson,

queratitis y sordera) Genovaro anterior

Frente prominente

Molares en forma de mora

Nariz en silla de montar

Articulaciones de Clutton

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Diagnóstico Las definiciones del CDC Atlanta para diagnóstico de sífilis congénita son: Caso confirmado: recién nacido o lactante en que se identifica Treponema pallidum en la placenta, cordón umbilical o autopsia n Caso presuntivo: hijo de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada al momento del parto, independientemente de los síntomas. Además, recién nacido con serología positiva asociada con: n

Signos de sífilis congénita en el examen Radiografía de huesos largos alterada VDRL (+) en LCR Aumento de células y proteínas en el LCR no atribuible a otra causa

pruebas se diferencian en los antígenos utilizados y en el tipo de anticuerpo que se determina. Pruebas no treponémicas. Determinan anticuerpos reagínicos que se detectan con el antígeno cardiolipina-lecitina altamente purificado. A pesar de que las pruebas no treponémicas son relativamente específicas, no son exclusivas para la sífilis y, por tanto, pueden producirse reacciones positivas falsas. Las pruebas no treponémicas que se usan en la actualidad se dividen en dos grupos, según la forma en que se detecten los complejos antígenoanticuerpo: pruebas no treponémicas de fijación del complemento, como la de Kolmer y pruebas no treponémicas de floculación.

IgM FTA-ABS 19S positiva

Aborto sifilítico: muerte fetal con más de veinte semanas de gestación o peso mayor de 2500 g si al momento del parto la madre tiene sífilis no tratada o fue inadecuadamente tratada

Métodos diagnósticos Se analizarán los estudios en campo oscuro y las pruebas serológicas.

Estudios de campo oscuro El método específico para el diagnóstico de la sífilis es la identificación mediante microscopia de campo oscuro del Treponema pallidum en muestras procedentes de un individuo infectado. Los estudios diagnósticos en campo oscuro son especialmente útiles durante la sífilis primaria y secundaria; en las recaídas infecciosas y en la sífilis congénita temprana, pues el enfermo suele tener lesiones húmedas, como chancros, condilomas o placas mucosas, que tienen un gran número de treponemas.

Pruebas serológicas Para el diagnóstico serológico de la sífilis se utilizan pruebas treponémicas y no treponémicas. Estas

Estas últimas resultan más fáciles de hacer y su uso está ampliamente difundido. Entre ellas se pueden citar: VDRL (por su nombre en inglés: Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (por su nombre en inglés: Rapid Plasma Reagin). VDRL es una prueba bien controlada, fácil de hacer y que se puede cuantificar con exactitud. Los resultados de VDRL se describen como positivos o reactivos, débil reactivo y negativos o no reactivos. En la actualidad es la prueba serológica no treponémica más utilizada. El grupo de pruebas RPR se desarrolló para seleccionar la enfermedad en estudios de campo. En general, las pruebas denominadas PCT (plasmacrit), USR (por su nombre en inglés:Unheated Serum Reagin), Tear-Drop-Card (pruebas en tarjetas) son más sensibles, pero menos específicas. Siempre que una RPR resulte positiva, debe ser confirmada mediante una prueba más específica, como VRDL. Las pruebas RPR denominadas Circle Card y ART (por su nombre en inglés: Automated Reagin Test) son cada vez más aceptadas. En realidad no son métodos selectivos, sino diagnósticos, que pueden llevarse a cabo de forma cualitativa y cuantitativa. CCAP  Año 5 Módulo 1 

Sífilis Congénita

Sin embargo, no existe correspondencia directa entre los títulos obtenidos con las pruebas RPR, Circle Card, ART y VDRL. Además, los cambios en los títulos obtenidos con RPR, Circle Card y ART no han podido ser relacionados con el tratamiento, las recaídas o las reinfecciones. Pruebas treponémicas. En las pruebas treponémicas el antígeno es el Treponema pallidum. Su finalidad es la de detectar anticuerpos antitreponémicos específicos que generalmente aparecen en infecciones provocadas por treponemas. Debido a su mayor especificidad, estas pruebas solo se utilizan para confirmar los datos obtenidos en las pruebas no treponémicas. Por desgracia, son técnicamente complejas y costosas comparadas con las no treponémicas. Entre las pruebas treponémicas utilizadas en la actualidad está la prueba TPI (de inmovilización del treponema). Es una prueba muy específica, que requiere microorganismos vivos y es costosa y difícil de estandarizar. No es tan sensible como el método de anticuerpos fluorescentes y, en la actualidad, su empleo se limita a casos especiales. La FTA-ABS (por su nombre en inglés: Fluorescent-Treponemal antibody absorbed) es la modificación actualmente empleada en la cual los sueros de prueba son previamente absorbidos para eliminar anticuerpos de grupo, y así la prueba se hace relativamente específica.

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no puede atravesar la placenta intacta, por lo que la presencia de IgM fetales antitreponémicas, detectada por la prueba FTA-ABS IgM, indicaría la existencia de una infección sifilítica activa en el recién nacido. Esta prueba puede resultar poco confiable si se encuentran presentes anticuerpos IgG bloqueadores o factor reumatoideo, como puede llegar a ocurrir en niños congénitamente infectados. Este problema se puede reducir con la introducción de la columna 19s del suero para eliminar la IgG y el factor reumatoideo. Así, FTA-ABS19 IgM e IgM capturada por Elisa (por su nombre en inglés: Enzyme-linked inmunosorbent assay) se han convertido en pruebas altamente sensibles y específicas. Entre las pruebas de hemoaglutinación para la detección de anticuerpos contra Treponema pallidum se tienen: TPHA (por su nombre en inglés:Treponema pallidum Haemagglutination Assay), en la que la presencia de anticuerpos se pone de manifiesto mediante la macrohemaglutinación de Treponema pallidum. Entre las modificaciones posteriores hay que citar la prueba automatizada y cualitativa de hemoaglutinación AMHA-TP (por su nombre en inglés: Automated Microagglutination Treponemal Pallidum).

FTA-ABS es compleja y consume mucho tiempo, por lo que no se recomienda para estudios amplios, sino para la confirmación de pruebas no treponémicas positivas y para el diagnóstico de estadios tardíos de la sífilis en los cuales las pruebas no treponémicas dan resultados negativos falsos.

Este último método puede usarse también de forma manual cualitativa y cuantitativa y recibe entonces el nombre de MHA-TP. Las pruebas de hemoaglutinación treponémica son menos caras y más sencillas que otras pruebas treponémicas y pueden efectuarse en un elevado número de muestras gracias a su automatización. Estas pruebas son menos sensibles que FTA-ABS en el diagnóstico de la sífilis primaria; en los demás estadios de la enfermedad son más sensibles.

Esta prueba es específica y sensible, pero usualmente permanece positiva después del tratamiento. FTA-ABS IgM se utiliza para el monitoreo de enfermedades activas, pues la IgM

Elisa es una prueba rápida, cuya sensibilidad se compara con la de FTA-ABS. En ella se usan anticuerpos monoclonales de murino contra treponema.

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La especificidad molecular de los anticuerpos a los antígenos del Treponema pallidum están siendo examinados por inmunoblot y radioinmunoprecipitación. El uso de la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el genoma del Treponema pallidum y por tanto la presencia del microorganismo actualmente es útil, especialmente con fines de investigación.

Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a dosis de cuatro millones de UI cada cuatro horas durante 10-14 días. Si existe amenaza de parto pretérmino se remitirá al servicio de alto riesgo. Debe intentar documentarse la afectación fetal n Si es menor de 34 semanas, el modelo se seleccionará según el estadio, así: n

Tratamiento

Sífilis de evolución indeterminada, o latente tardía, o terciaria (excepto neurosífilis): penicilina ben-

Previamente a la toma de la decisión de iniciar terapia antimicrobiana se deben tener en cuenta las características clínicas y evaluar al neonato con mayor detenimiento si es hijo de una madre con resultados positivos en las pruebas no treponémicas y treponémicas o si la gestante tiene uno o más de las siguientes características: Sífilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentación del tratamiento n Sífilis durante el embarazo tratada con un régimen adecuado con penicilina, pero sin la disminución prevista del título de anticuerpos no treponémicos después de la terapia n Sífilis tratada en un lapso menor de 30 días antes del parto, ya que esto sugiere ineficacia del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento ha dado resultado n Sífilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serológica insuficiente para evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infección

zatínica intramuscular en dosis de 2,4 millones de UI cada semana por tres dosis Sífilis primaria, o secundaria, o latente temprana: penicilina benzatínica intramuscular en dosis de 2,4 millones de UI en una sola dosis

Los neonatos deben ser tratados para sífilis congénita si cumplen la definición operativa de caso de sífilis congénita:

El tratamiento farmacológico depende inicialmente de si la gestación continúa o no en curso, ya que, solo si la gestación ya terminó pueden ofrecerse terapias diferentes a penicilina. Si la gestación continúa en curso, el tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con penicilina, desensibilizando por vía oral en caso de que sea probable la presentación de reacciones de hipersensibilidad. El modelo escogido depende de la edad gestacional en el momento del tratamiento:

Signos físicos de enfermedad activa Pruebas de laboratorio positivas n Estudios radiológicos compatibles con enfermedad activa n Resultados positivos en placenta o cordón umbilical (presencia del treponema comprobado por DFA–TP o estudio en campo oscuro) n VDRL positivo en LCR n Titulo sérico cuantitativo de prueba no treponémica cuatro veces mayor que el título de la madre, con empleo de la misma prueba y preferentemente en el mismo laboratorio n n

Los dos modelos antibióticos recomendados para el tratamiento están basados en el uso del medicamento de elección que es la penicilina, y en que no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. Por lo tanto, solo la penicilina se debe usar para tratar un paciente con sífilis congénita. Los modelos antibióticos específicos son: Penicilina G cristalina 100.000-150.000 U/ kg/día IV, administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg cada doce horas durante los siete primeros días de edad, y cada ocho horas

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después, por 10-14 días. Si hay afectación de sistema nervioso central, el tratamiento se hace durante catorce días n Penicilina G procaínica 50.000 unidades/kg/dosis IM, una vez al día durante 10-14 días. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este último modelo de tratamiento con penicilina procaínica no requiere atención intrahospitalaria n Si el recién nacido tiene VDRL positivo en líquido cefalorraquídeo, el tratamiento se hará con penicilina cristalina durante catorce días

Los lactantes asintomáticos tienen riesgo mínimo de presentar la enfermedad sí, y solo sí: Son hijos de madre que recibió terapia contra sífilis con penicilina, en un lapso mayor de cuatro semanas antes del nacimiento n La madre mostró respuesta serológica apropiada al tratamiento (disminución corroborable de los títulos de VDRL, RPR a ART en cuatro diluciones) n Los recién nacidos mostraron títulos de pruebas serológicas cuantitativas no treponémicas iguales o menores que cuatro diluciones de los de la madre n La madre no presenta signos de infección o recaídas n

En el seguimiento de los niños con sífilis congénita se debe tener en cuenta lo siguiente: Todos los recién nacidos con serología reactiva (o los neonatos cuyas madres presentaban serología reactiva al momento del parto) deben ser sometidos a exámenes cuidadosos y seguimiento serológico, es decir, una prueba no treponémica cada 2-3 meses hasta que la prueba llegue a ser no reactiva o los títulos hayan disminuido cuatro diluciones por debajo de los títulos iniciales n Los títulos de anticuerpo no treponémicos en el recién nacido deben disminuir a los tres meses de edad y deben ser no reactivos a los seis meses de edad si estos no fueron infectados, es decir, si el resultado de la prueba fue reactiva por transferencia pasiva de anticuerpo materno IgG o fueron infectados pero tratados adecuadamente n

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La respuesta serológica después de la terapia puede ser más lenta para los recién nacidos tratados después del período neonatal n Si estos títulos son estables o aumentan después de 6-12 meses de edad, el neonato debe ser reevaluado (hacer reexaminación del LCR) y recibir tratamiento con un ciclo de diez días de penicilina G por vía parenteral n Las pruebas treponémicas no se deben utilizar para evaluar respuesta del tratamiento porque los resultados para un niño infectado pueden seguir siendo positivos a pesar de una terapia eficaz n Los anticuerpos treponémicos maternos transferidos pasivamente pueden estar presentes en un paciente hasta los quince meses de edad n Una prueba treponémica reactiva después de la edad de dieciocho meses es diagnóstica de sífilis congénita n Si la prueba no treponémica es no reactiva durante este tiempo, no se hace necesaria otra evaluación o tratamiento n Si la prueba no treponémica es reactiva a la edad de dieciocho meses, el paciente debe ser, indiscutiblemente, reevaluado y tratado con diagnóstico de sífilis congénita n Los niños cuyas evaluaciones iniciales del LCR son anormales deben ser sometidos a una punción lumbar de control aproximadamente cada seis meses hasta que los resultados sean normales n Los pacientes con una prueba VDRL reactiva en LCR o resultados anormales del LCR que no se pueden atribuir a otra enfermedad en curso requieren retratamiento como si aún cursaran con neurosífilis n Los criterios de curación incluyen: n

Prueba no treponémica que se torna no reactiva Título de la misma que disminuya por lo menos en dos diluciones a los tres meses Título menor de 1:8 a los doce meses

Por último, se señalan las siguientes puntualizaciones: Se ha observado en los últimos tiempos un recrudecimiento inquietante de la sífilis congénita n Hasta el presente no ha tenido éxito la búsqueda de una vacuna. Afortunadamente la n

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penicilina es eficaz en el tratamiento de la infección La transmisión congénita es menos frecuente, pero sigue observándose en proporción suficiente para justificar el mantenimiento de las medidas preventivas Las pruebas de anticuerpos treponémicos, si son positivas, a menudo siguen siéndolo de por vida a pesar del tratamiento de la enfermedad o de su actividad Si no se cumplen los criterios de curación debe tratarse el paciente nuevamente Se debe promover el soporte familiar de la gestante y de las mujeres desplazadas sin familia por parte de las instituciones adecuadas que se ocupan de mujeres solteras y con otros problemas sociales El tratamiento debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de la prueba presuntiva, prioritariamente en el primer nivel de atención a menos que las condiciones de la mujer exijan una atención de mayor complejidad Se hace relevante el análisis de la mortalidad por sífilis congénita y su impacto en el desarrollo social

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Report of the Committee on infectious disease. Syphilis. En: Pickering LK, Baker CJ, Overturf GD, Prober GD, ed. Red Book 2003. 26ª ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003: 595-607. Disponible (febrero 21 de 2006) en: http://aapredbook.aappublications. org/spanish/ Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47(RR1): 1-111. Disponible (febrero 21 de 2006) en: http://www.cdc. gov/mmwr/PDF/rr/rr4701.pdf González SN, Torales TA, Saltigeral SP et al. Sífilis. En: González SN, Torales TA, Gómez BD (ed). Infectología clínica pediátrica. 6ª ed. México: Trillas; 1997: 331-58. Michelow IC, Wendel GD Jr, Norgard MV et al. Central nervous system infection in congenital syphilis. N Engl J Med 2002; 346 (23): 1792-8. República de Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Pública. Comportamiento de la sífilis congénita en Colombia. SIVIGILA 2001: semana epidemiológica número 31 (julio 29 a agosto 4 de 2001). Disponible (febrero 21 de 2006) en: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/IndiceBoletines2001.asp Walker DG, Walker GJ. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis. Lancet Infect Dis 2002; 2 (7): 432-6. Zenker P, Berman SM. Congenital syphilis: trends and recommendations for evaluation and management. Pediatr Infect Dis J 1991; 10(7): 516-22.

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examen consultado

Sífilis Congénita

16. De los treponemas identificados en el ser humano el responsable de la sífilis congénita es

A. Treponema pallidum B. Treponema pertenue C. Treponema endemicum D. Treponema carateum

17.

El único medio específico para el diagnóstico de la sífilis consiste en hacer

A. VDRL B. microscopía de campo oscuro C. RPR D. Circle Card y ART E. VDRL + microscopía de campo oscuro

18.

Se define como caso confirmado el

A. hijo de madre con sífilis no tratada B. recién nacido con serología positiva C. recién nacido en el que se identifica T. pallidum en la placenta D. recién nacido con radiografía de huesos largos alterada E. hijo de madre con sífilis tratada inadecuadamente al momento del parto

19.

Los pacientes con sífilis congénita tienen como características clínicas tempranas todas las siguientes, excepto

A. tríada de Hutchinson B. hepatoesplenomegalia C. linfadenopatías D. manifestaciones cutáneas E. osteocondritis

20. Los criterios de curación de un paciente con sífilis congénita incluyen todos los siguientes, excepto

A. prueba que se torna no reactiva B. título de la misma que disminuya por lo menos en dos diluciones a los tres meses C. título menor de 1:8 a los doce meses D. determinación de FTA-ABS negativa a los seis meses

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