Fasciculo 1 2010 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Dermatitis atópica: D

¿qué hay de nuevo? ¿

Carlos E. Olmos, MD Alergia, inmunología y reumatología Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología (FCI)

Karen Stella Ramón Gómez Residente tercer año pediatría Universidad del Rosario

Objetivos generales 1. Actualizar el conocimiento de diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica.

Objetivos específicos 1. Crear conciencia de su frecuencia e impacto en la calidad de vida. 2. Revisar nuevos conceptos etiopatogénicos y clínicos. 3. Actualizar las guías de manejo. 4. Dar recomendaciones para remisión.

Definición Se define como una enfermedad crónica inflamatoria de la piel que se caracteriza por una alteración en la barrera epidérmica y disfunción del sistema inmune específico (figura 1). Existe un componente genético importante en la dermatitis atópica. Ocurre típicamente en el individuo con historia personal y familiar de atopía. La prevalencia de dermatitis atópica (DA) en Colombia es de aproximadamente un 10%, aunque se muestra una tendencia al aumento.

la adolescencia o la vida adulta. Los pacientes con DA severa pueden padecer de forma concomitante una enfermedad sistémica como rinitis alérgica o asma. Esta secuencia de eventos se conoce como la marcha atópica. Clínicamente se caracteriza por prurito, el cual se inicia generalmente en la infancia temprana. Es episódica, con períodos de exacerbación y remisión, excepto en casos severos, en los cuales puede llegar a ser continua y puede acompañarse, además, de alteraciones en el sueño y en la actividad diaria, así como de sobreinfección en la zona afectada. La DA tiene diferentes patrones que varían según la edad. En lactantes usualmente involucra la cara y las superficies extensoras de las extremidades y el tronco; en niños grandes se observa compromiso a nivel de las superficies flexoras, que es el mismo patrón que observamos en el adulto.

Fisiopatología La DA resulta de:

Por lo general, los pacientes mejoran durante la infancia; sin embargo, algunos persisten hasta

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a) Interacción compleja de factores genéticos, ambientales e infecciosos.

Carlos E. Olmos - Karen Stella Ramón Gómez

b) Defecto en la función de barrera de la piel, que produce aumento en la pérdida de agua transepidérmica, lo cual facilita la penetración de alergenos, bacterias y virus. c) Defecto en la regulación de la respuesta inmune.

La carga genética juega un papel muy importante en la fisiopatología de la DA. Varios polimorfismos, incluyendo defectos en el mecanismo de barrera de la piel, así como funciones inmunes se han asociado a esta. Se han hallado variaciones genéticas en el complejo de diferenciación epidérmico que se encuentra en el cromosoma 1q21 y que involucra múltiples genes, incluyendo el de la filagrina y la proteína S100, los cuales son cruciales para las funciones epidérmicas. Se ha observado durante las crisis agudas aumento de la expresión de IL-4 e IL-13 como parte de una respuesta exagerada TH2, las cuales se presentan de forma importante en la forma aguda y aumentan la expresión de IgE y moléculas de adhesión. La IL-5 favorece el

desarrollo y la sobrevida de los eosinófilos y predomina en la forma crónica de la enfermedad (figura 1).

Progresión inmunológica de la dermatitis atópica Existen dos formas de DA: 1. Forma extrínseca (DAE): mediada por IgE y ocurre en el 70 al 80% de los casos. 2. Forma intrínseca: no es mediada por IgE y ocurre en el 20 al 30%.

Ambas formas se asocian a eosinofilia. La piel sin eczema en pacientes con DA no es normal; se observa por lo general xerodermia (figura 2). En la fase aguda, se presentan como pápulas eritematosas intensamente pruriginosas asociadas a exudación serosa y escoriaciones. En la fase crónica, hay remodelación con liquenificación, infiltración de colágeno en la dermis y pápulas fibróticas (figura 3).

Figura 1. Respuesta de los linfocitos T ante la activación producida por la presentación del antígeno por la célula dendrítica

Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.

CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?

Figura 2. Lesión crónica con engrosamiento de la epidermis

es importante conocer que cerca del 25% de estos niños tienen IgE sérica normal y no tienen sensibilización conocida a alergenos. Los criterios diagnósticos fueron publicados en 1980 por Hanifin y Rajka y aún siguen vigentes, aunque se han hecho modificaciones. Según estudios realizados en el Reino Unido, seis de los criterios fueron validados para el diagnóstico de DA en niños (tabla 1). Tabla 1. Criterios diagnósticos de DA 1. Prurito

Fuente: Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):1483-94.

Criterios diagnósticos Se basan en las características clínicas y en la historia familiar. A pesar de que la presencia de IgE sérica elevada y la sensibilización específica a alimentos y aeroalergenos está asociada a DA,

Más de tres de los siguientes criterios: 2. Historia de compromiso de pliegues o mejillas. 3. Historia personal o familiar de atopía. 4. Historia de piel seca en el último año. 5. Eczema flexural visible o en mejillas, frente, enfermedades distales en menores de cuatro años. 6. Inicio de la enfermedad antes de los dos años.

Figura 3. Progresión inmunológica de la dermatitis atópica

Fuente: J Allergy Clin Immunol 2000.

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Carlos E. Olmos - Karen Stella Ramón Gómez

Durante la valoración del paciente se debe hacer especial énfasis en algunos aspectos importantes de la historia clínica, como: ■

■ ■

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Tiempo de inicio, patrón y severidad de la dermatitis. Respuesta a tratamiento previo o actual. Posibles factores desencadenantes (irritantes o alérgicos). Impacto de la enfermedad en la vida diaria del niño y sus padres. Alimentación. Crecimiento y desarrollo. Historia personal y familiar de atopía.

Evaluación holística

La investigación de los factores desencadenantes incluye la historia familiar de sensibilidad a ciertos alergenos, pruebas específicas cutáneas y en sangre (RAST, IgE, hemograma). Según la edad predominan algunos factores precipitantes sobre otros. La sensibilización a alimentos es más importante en el lactante, mientras que los aeroalergenos se observan más frecuentemente en niños grandes y adolescentes. Las infecciones se encuentran presentes en igual proporción a través de la vida, y la que se produce por Malassezia furfur predomina en la vida adulta (ver figura 4). Figura 4. Factores disparadores según edad

Este enfoque debe hacerse en cada consulta del paciente y consiste en la evaluación de la severidad de acuerdo con la extensión característica de las lesiones y el impacto del prurito, teniendo en cuenta la calidad de vida del paciente y la escala psicosocial (ver tabla 2). Tabla 2. Evaluación holística

Piel Limpia Leve

Severidad

No hay inactividad. No hay. Áreas secas, prurito ocasional.

Áreas secas extensas, prurito frecuente, Moderada eritrodermia y engrosamiento de la piel.

Severa

Impacto en calidad de vida y función psicosocial

Áreas extensas de piel seca, prurito incesante, eritrodermia extensa con áreas húmedas, engrosadas y fisuradas.

Leve o mínimo. Impacto moderado en las actividades diarias y en la función psicosocial, y alteración frecuente del sueño.

Infancy

Childhood

Puberty

Adulthood

Food hypersensitivity Type IV allergy Inhalant allergy Bacterial infections Viral infections Malassezia

Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

Enfoque diagnóstico y manejo Se requiere un enfoque integral que incluya: historia clínica, diagnóstico diferencial, evaluación de severidad, evaluación de factores predisponentes, clasificación según tipos y confirmación por pruebas in vitro o cutáneas.

Evaluación de la severidad Severa limitación en el sueño, en las actividades diarias y en la función psicosocial.

Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

No existe un gold standard para la evaluación de la severidad en DA. Existen muchas escalas que miden los diferentes parámetros de severidad en DA, una de ellas es el SCORAD (figura 6). Este evalúa la intensidad de la enfermedad en un sitio (0-3) combinada con la medición de la CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?

extensión de la enfermedad usando la “regla de los nueves” (0-100). También tiene en cuenta el prurito y la alteración del sueño en los últimos tres días y noches. Se utiliza una fórmula para calcular el valor total con un score máximo de 103. El objetivo del SCORAD es clasificar la severidad de la DA como leve (< 15), moderada (16-40) o severa (> 41).

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial más importante lo conforman otras formas de eczema. La DA de las palmas y plantas se debe diferenciar de la psoriasis y de la tiña. Entre otras afecciones que se deben tener en cuenta están: la escabiosis, las deficiencias

Figura 5. Enfoque diagnóstico Hanifin & Rajka UK Working Party Schultz Larsen DARC

Signos y síntomas

Diagnóstico diferencial y concomitantes

Asesoría de verdad

Fluctuaciones

Eczema visible SCORAD EASI

factores exacerbantes Alergias a alimentos Aeroalergenos

Factores que exacerban

Diagnóstico

Otros Diagnóstico Fuente: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults PRACTALL Consensus report. J. Allergy Clin Immunol 2006; (185:152-69).

Figura 6. SCORAD European task force on atopic dermatitis

Fuente: referencia 1

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vitamínicas y las neoplasias, especialmente el linfoma cutáneo de célula T (ver tabla 3). Tabla 3. Distribución por grupos de edad de los procesos cutáneos que con más frecuencia plantean diagnóstico diferencial con la DA Lactantes

Descamación fisiológica Dermatitis seborreica Escabiosis Exantemas víricos Inmunodeficiencias y enfermedades metabólicas

Niños

Psoriasis Dermatitis de contacto (irritativa y alérgica) Dermatitis facticia Tiñas Dermatitis herpetiforme Escabiosis Dermatitis seborreica

Adolescentes

de acuerdo con la severidad de la enfermedad y su respuesta (ver figura 7).

1. Reducir contacto con desencadenantes Evitar contacto con cualquiera de los posibles desencadenantes como irritantes, usar ropa de algodón, controlar la temperatura y humedad en la vivienda, usar jabones suaves para el baño y evitar el contacto con aeroalergenos (polvo, mascotas, polen).

2. Emolientes Son importantes como base del tratamiento de la DA. Se prefieren los ungüentos y las cremas. Las aplicaciones durante el día deben ser las necesarias para mantener la piel humectada y suave (así no exista inflamación).

3. Esteroides tópicos

Psoriasis Queratosis pilar familiar Dermatitis seborreica Dermatitis de contacto Eczema xerodérmico Tinea corporis Escabiosis

Han demostrado reducción de colonización por Staphylococcus aureus y tienen efectos antiinflamatorios. Se recomiendan como primera línea de manejo de la DA. Existe un aumento de la absorción de los esteroides en la piel delgada, por lo que se debe evitar el uso en zonas como parpados, mucosas.

Micosis fungoide Fuente: referencia 2

Tratamiento El pilar básico del tratamiento de la DA se basa en el cuidado óptimo de la piel con el uso regular de emolientes e hidratantes, así como en identificar y evitar el contacto con los alergenos precipitantes. Se debe minimizar el contacto con el agua durante el baño y adecuar la temperatura, además de evitar el uso de jabones; de preferencia usar barras limpiadoras no jabonosas que tengan un pH ácido (5,5-6,0), lo cual protege el manto ácido de la piel. El uso de agentes terapéuticos se hace de forma escalonada

Es necesario monitorizar los efectos adversos que se pueden presentar como telangiectasias, estrías, atrofia de la piel, glaucoma y cataratas. Deben ser aplicados antes de los emolientes, 1 ó 2 veces al día durante la agudización, por 3 a 7 días. Después de resueltos los síntomas, se disminuye de forma gradual su aplicación.

4. Inhibidores tópicos de la calcineurina Tienen acciones antiinflamatorias sin los efectos adversos de los corticoides; bloquean las vías de activación de los linfocitos T. Se deben considerar como tratamiento de primera línea de eczema facial. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?

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5. Antihistamínicos Como terapia para DA, su valor principal es la sedación. Puede tener algún beneficio en pacientes con urticaria o rinitis alérgica concomitante. No es recomendada como tratamiento tópico, ya que produce sensibilización de la piel.

¿Cuándo remitir? ■

Conclusiones ■

■

Los pacientes que no presenten características comunes de DA deben ser remitidos a un alergólogo o dermatólogo.

Si la enfermedad no responde a la primera línea de tratamiento, se debe llevar a cabo un control de los factores ambientales y aplicar medicamentos tópicos.

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La dermatitis atópica es una enfermedad genética compleja (interacción gen-gen y gen-ambiente). Existe un defecto en la función de la barrera epidérmica y de su inmunidad innata. La respuesta inmune se desvía hacia una sensibilización aumentada que genera inflamación de la piel.

Figura 7. Algoritmo de tratamiento

Cuerpo

Leve Áreas de piel seca. Prurito infrecuente (con o sin áreas eritematosas).

Emolientes CT baja potencia o emolientes solos

Moderado Áreas piel seca. Prurito incesante. Eritema con o sin excoriación y engrosamiento localizado de la piel

Emolientes CT moderada potencia (en zonas afectadas sólo por 7-14 d). Tracolimus Vendajes

Severo Áreas extensas de piel seca. Prurito incesante. Eritema con excoriación, engrosamiento, sangrado y alteración de la pigmentación

Emolientes CT potentes (usar en axilas y en zonas fectadas por 7-14 d). Tracolimus Vendajes Fototerapia Terapia sistémica

Cara y cuello

Emolientes CT baja potencia o emolientes solos

Emolientes CT moderada potencia (en zonas afectadas severas sólo por 3-5 d). Itcal Vendajes

CT: corticoides tópicos; Itcal: inhibidores tópicos de calcineurina. Fuente: referencia 2.

22 ■ Precop SCP

Emolientes Tracolimus Vendajes Fototerapia Terapia sistémica

Carlos E. Olmos - Karen Stella Ramón Gómez

Figura 8. Algoritmo de manejo según intensidad

Paso 4

Tratamiento sistémico: Corticoides o CicA o con UV

rm e

da d

DA grave refractaria

Paso 3

CT de potencia baja o alta y/o ITcal

CT de potencia baja o media y/o ITcal

Paso 2

Int

DE leve a moderada

sid ad de l

nfe

DA moderada o grave

Solo piel seca

Paso 1

Tratamiento básico: hidratación de la piel, emolientes, evitar irritantes, identificación y tratamiento de los factores desencadenantes específicos

CT: corticoides tópicos; Itcal: inhibidores tópicos de la calcineurina; CicA: ciclosporina A. Tomado de: Cezmi A. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:152-168. Disponible en www.jacionline.org/article/PIIS001674906009250/fulltext

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Se produce una alta colonización microbiana que amplifica la inflamación de la piel. Las células dendríticas mieloides presentes en la piel afectada expresan el receptor de alta afinidad para IgE.

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La respuesta inmune contra los autoalergenos es mediada por IgE. Hay disminución de la actividad de las células T reguladoras.

Lecturas recomendadas 1. Rich R, Fleisher T, Shearer W, Schroeder H (editors). Clinical immunology. Principles and practice. 3rd ed. Estados Unidos: Mosby; 2008. p. 667-6. 2. Clinical guideline atopic eczema in children. Diciembre 2007. 3. European Academy of Allergology, Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults. PRACTALL Consensus report. 2006.

4. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358(14):148394. 5. Wasserbauer N, Ballow M. Atopic dermatitis. Am J Med 2009;122(2):121-5. 6. Boguniewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):S475-80.

CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

examen consultado

Dermatitis atópica: ¿qué hay de nuevo?

5. ¿Cuál es la etiología más frecuente relacionada con la dermatitis atópica en los pacientes lactantes?

A. malassezia B. ácaros C. alimentos D. bacterias

6. Se define como marcha atópica:

A. la presencia de dermatitis atópica asociada a exposición a ácaros B. la presencia de dermatitis atópica asociada a rinitis alérgica C. la presencia de dermatitis atópica asociada a asma D. la presencia de dermatitis atópica asociada a asma y rinitis alérgica

7. ¿Cuál de los siguientes es el criterio mayor para el diagnóstico de dermatitis alérgica?:

A. eczema en zonas flexoras B. eczema en zonas extensoras C. prurito D. historia personal de atopia

8. ¿Cuál es la base del tratamiento de la dermatitis atópica en niños?

A. corticoides tópicos B. tacrolimus C. inhibidores tópicos de la calcineurina D. emolientes y recomendaciones básicas del cuidado de la piel

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Estreñimiento crónico E

Wilson Daza Carreño Gastroenterólogo pediatra - Magíster en Nutrición Clínica Profesor asistente y director del Posgrado de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Director Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped)

Diana Mora Quintero Fellow Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque

Silvana Dadán Muñoz Nutricionista - Magíster en Nutrición Clínica - Fellow en Nutrición Pediátrica Diplomada en Grasas en Nutrición Humana Profesora asistente Posgrados de Pediatría y Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Coordinadora Nutrición Clínica Gastronutriped

Introducción Esta patología resulta cada vez más relevante en la edad pediátrica, en términos de frecuencia, del aumento en las consultas ambulatorias y/o servicios de urgencias por el dolor abdominal recurrente, así como por el impacto en la salud del niño. El estreñimiento representa del 3 al 5% de las consultas ambulatorias pediátricas y del 15 al 25% de las consultas especializadas en gastroenterología pediátrica. Las tasas de prevalencia oscilan a nivel mundial, probablemente por la variabilidad en los síntomas y signos según la edad de presentación. Así mismo, la familia no reconoce prioritariamente este problema y la consulta se hace en forma tardía. En la mayoría de los niños, el estreñimiento obedece a un trastorno funcional, es decir, en ausencia de una enfermedad de base. De hecho, cerca del 90-95% de los estreñimientos en pediatría son de características funcionales.

Por lo tanto, es prioritario unificar conceptos de estreñimiento, diferenciar el estreñimiento funcional del estreñimiento orgánico, realizar un diagnóstico etiológico según la edad e implementar un esquema de manejo ordenado y definido según el caso, descartando conductas médicas repetitivas sin sustento científico.

Definiciones Previo a la epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, se consignarán algunas definiciones importantes que orientarán en el interrogatorio del paciente con esta afección. Constipación: del latín constipare, que significa constreñir, apretar, cerrar. Estreñimiento: acción o efecto de retrasar el curso del contenido intestinal y dificultar su evacuación. El estreñimiento es un síntoma, no un diagnóstico. Es la falta de evacuación completa del colon distal con movimientos intestinales adecuados. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

Las guías de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN, por su sigla en inglés) definen constipación como “retardo o dificultad en la defecación, que se presenta por dos semanas o más y que es causa suficiente para ocasionar estrés en el paciente”. Con base en los conceptos anteriores, se puede abordar una definición más integral que consiste en: “Defecación difícil y/o retención anormal de materia fecal con una frecuencia menor a tres deposiciones por semana, con dificultad para evacuar, con deposiciones de gran tamaño que causan dolor y molestias al defecar o deposiciones de consistencia dura y escasa, que se asemejan a una deposición caprina”. Igualmente, los niños(as) pueden sufrir de estreñimiento independiente de un hábito intestinal diario si sus deposiciones son de consistencia dura o tienen una evacuación incompleta del recto. Encopresis: traducido del inglés soiling, implica el escurrimiento o “manchado”. Este término lo introdujo Weissenberg en 1926 para describir el equivalente fecal de la enuresis. Corresponde a la incontinencia de materia fecal descartando un defecto orgánico o una enfermedad como factor causal.

La incontinencia fecal retentiva se acompaña de posturas “retentivas” tales como cruzar las piernas en tijera, apretar los glúteos, danzar de adelante hacia atrás para contraer y apretar los glúteos con el fin de lograr que el bolo fecal ascienda. Por otro lado, la incontinencia fecal no retentiva ocurre en lugares inapropiados para el contexto social, mínimo una vez al mes, sin evidencia de alteración metabólica, anatómica, inflamatoria o neoplásica que explique los síntomas y sin posturas retentivas. Impactación fecal: es el resultado de la acumulación de materia fecal en el recto que se expresa como una masa abdominal dura e inamovible en hemiabdomen inferior, que puede identificarse: ■

■

En el examen físico, durante la palpación del abdomen. En un tacto rectal, encontrando abundante material fecal. Con ayudas diagnósticas (radiografía simple de abdomen), observando excesiva cantidad de heces en la ampolla rectal.

Epidemiología

El paciente presenta un paso involuntario de heces formadas, semiformadas o líquidas que manchan su ropa interior. Se produce posterior al control de esfínteres y, al menos, una vez al mes. Este paso involuntario es a consecuencia de un rebosamiento secundario a la impactación fecal o a la incontinencia rectal en los pacientes que tienen trastornos neurológicos.

La prevalencia del estreñimiento en la edad pediátrica es variable, del 0,3 al 28%, dependiendo del grupo de edad estudiado. Afecta a un 3% de los preescolares y cerca del 2% de los escolares, con una distribución similar por sexo, aunque con pequeño predominio del sexo masculino en los preescolares. Así mismo, el estreñimiento crónico funcional (ECF) parece ser más frecuente en el sexo masculino.

La incontinencia fecal es el paso involuntario de las heces asociado a la incapacidad de retener el contenido intestinal en el recto; puede ser retentiva o no retentiva y, como agente causal, tener o no un defecto orgánico o enfermedad.

En Colombia, no existen datos precisos respecto a la prevalencia del estreñimiento en la edad pediátrica; no obstante, la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) (Daza W) atendió a 287 pacientes con diagnóstico de estreñimiento

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Wilson Daza Carreño - Diana Mora Quintero - Silvana Dadán Muñoz

crónico (27%) sobre un total de 1.102 consultas entre enero del 2007 a diciembre del 2008. En este centro de referencia de Colombia, un gran porcentaje de niños y niñas debutan con dolor abdominal recurrente. Del análisis retrospectivo efectuado por Daza en el año 2000, se deriva que el 51% de los casos con dolor abdominal recurrente presentaban estreñimiento crónico. De igual modo, en el año 2007, Vera Loening-Baucke encontró que el estreñimiento fue la causa más común de dolor abdominal en niños. Como parte de la transición epidemiológica que no escapa a las enfermedades digestivas, los datos disponibles en Colombia demostraron que el estreñimiento crónico infantil pasó de ocupar el séptimo lugar (frecuencia) en la consulta de gastroenterología pediátrica (período 1997-2001) al segundo puesto en el período 2002-2006 (Daza W, 2008). Esto indica que el estreñimiento es una patología en franco ascenso, de absoluta importancia en pediatría, que amerita ser parte del acervo de formación del pediatra y de los profesionales de la salud que trabajan en esa área.

Fisiopatología Para abordar la fisiopatología del estreñimiento, es elemental recordar la fisiología de la defecación normal, que se deriva de la interacción de factores anatómicos (estructuras nerviosas, musculares y óseas), peristalsis intestinal y de la alimentación.

Defecación normal La materia fecal está compuesta por una mezcla de restos alimentarios no digeridos, secreciones intestinales, productos del metabolismo de la microbiota intestinal y la masa bacteriana, que corresponde al 50% del total de la materia fecal.

La actividad peristáltica del colon está presente a partir de la semana 12 de vida intrauterina. El tiempo de tránsito intestinal desde la boca hasta el recto se incrementa con el paso del tiempo, demandando 8 horas en el primer mes de vida, 16 horas a los 12 meses y 24 horas a los 10 años. Las ondas peristálticas pueden ser cortas y amplias. Las primeras son rápidas y frecuentes, permiten la absorción de agua y electrolitos. Las ondas amplias son lentas y se denominan de “propulsión”, porque facilitan el desplazamiento del bolo fecal a través del intestino. La conciencia del acto defecatorio aparece alrededor de los 18 y 24 meses de vida, aunque hasta los cuatro años el niño socializa el concepto de defecar. La continencia fecal se presenta como consecuencia del tono del esfínter anal interno (EAI - involuntario) en reposo y aumenta por la contracción del músculo puborrectal, que crea un ángulo de 90 grados entre el recto y el canal anal. En la continencia también interviene el esfínter anal externo (EAE) como parte del control voluntario en la retención de heces. El volumen crítico (VC) es la cantidad –expresada en mililitros– de materia fecal que distiende el recto, necesaria para estimular los receptores de la ampolla rectal y desencadenar la urgencia de defecación. El volumen crítico normal es de 15 cc de materia fecal. Cuando la materia fecal alcanza este VC, los receptores de estiramiento y los nervios del plexo intramural envían señales aferentes para que las neuronas inhibitorias disminuyan el tono del músculo liso del esfínter anal interno, produciendo su relajación y permitiendo el paso del bolo fecal hacia el esfínter anal externo, compuesto de músculo esquelético; en este momento surge la necesidad de defecar. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

Si se endereza el conducto anorrectal (posición de cuclillas), se relaja el esfínter anal externo y se aumenta la presión intraabdominal, logrando la evacuación del recto. El lactante alimentado con leche materna puede defecar fácilmente en decúbito dorsal, sin requerir un ángulo obtuso del ano con el recto ni el aumento en la presión intraabdominal, debido a la calidad laxa de sus deposiciones. Para una evacuación normal se necesitan las siguientes condiciones (figura 1): ■ ■ ■ ■ ■

Volumen adecuado de materia fecal. Normalidad anatómica anorrectal. Funcionalidad motriz del colon, recto y ano. Reflejo anorrectal que funcione. Participación voluntaria adecuada para defecar.

Figura 1. Anatomía de la región rectoanal

Eje del canal anal

Sacro Recto Ángulo anorrectal Músculo puborrectal Esfínter anal interno

Pubis Músculo puborrectal Eje rectal

Esfínter anal externo Borde anal

Fuente: adaptado de Walker WA, Goulet A. Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. 4ª ed. BC Decker Inc.; 2004. Chap. 46, p. 1000-15.

Frecuencia de las deposiciones La edad y la alimentación son dos determinantes fundamentales para la frecuencia de las deposiciones de niños y niñas. El tiempo de tránsito intestinal, que aumenta con la edad, también contribuye con el número de deposiciones diarias (tabla 1).

28 ■ Precop SCP

Tabla 1. Evacuaciones intestinales diarias según la edad

Edad 0-3 meses • amamantados • fórmula infantil

Evacuaciones intestinales diarias (Promedio) 2,9 2

3-6 meses

6-12 meses

1,8

1-3 años

1,4

> 3 años

Fuente: NASPGHAN Constipation Guideline Committee. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(3):e1-13.

El estreñimiento puede ocasionarse por diferentes alteraciones fisiopatológicas: presión alta del EAI, reflejo de relajación disminuido, aumento del volumen crítico, contracción aumentada del EAE, enlentecimiento del tránsito intestinal y falla en la eficiencia de la defecación, entre otras. El dolor asociado con la deposición es una experiencia que quien la experimenta no desea repetir. Varios factores pueden contribuir con una defecación dolorosa e inefectiva, y dentro de ellos se mencionan: cambios en la alimentación (menor consumo de líquidos y fibra), situaciones de tensión emocional, fármacos, falta de tiempo para defecar, temor a defecar y alteración en la mecánica familiar. De hecho, la teoría de la “experiencia dolorosa inicial” del Dr. Partin muestra que el 63% de los niños con ECF y encopresis se correlaciona con defecaciones dolorosas antes de los 36 meses de edad. Si el niño contrae el EAE, evitando defecar, la masa fecal ingresa de nuevo a la ampolla rectal y la urgencia para defecar disminuye. Este proceso efectuado repetidamente conlleva a la distensión progresiva del recto, del sigmoide y, eventualmente, del colon descendente, reteniendo mayor cantidad de heces.

Wilson Daza Carreño - Diana Mora Quintero - Silvana Dadán Muñoz

Entre más tiempo dure la materia fecal en contacto con el colonocito, se reabsorberá más agua y el bolo fecal se tornará más duro hasta impactarse, produciendo dolor abdominal y dificultad para defecar.

esto, la incontinencia fecal se ha usado como marcador de severidad y para monitorizar la efectividad del tratamiento.

Clasificación y etiología

Constituye el 5% de los diagnósticos de estreñimiento. La presencia de ciertas características o “alertas” obligan al médico a descartar causas orgánicas, entre ellas:

Las causas de estreñimiento se dividen en primarias o funcionales y secundarias u orgánicas.

Estreñimiento funcional

Estreñimiento orgánico

■ ■

Alternativamente, puede denominarse como estreñimiento psicógeno, idiopático o megacolon adquirido. Constituye el 95% de las causas de estreñimiento crónico; se origina por la contracción voluntaria del EAE y los glúteos para evitar el paso del bolo fecal. Es un patrón de comportamiento típico del inicio en el control de esfínteres, la percepción de un evento amenazador (llegada de un hermano, programa de televisión agresivo, cambio de rutinas, cambio de colegio, cambio de cuidador, miedo al excusado), problemas emocionales (pérdida de un ser querido, personalidad ansiosa y/o autoexigente), para evadir la entrada a un baño desconocido o como respuesta a defecaciones dolorosas (causadas por inflamación anal debido a fisuras, infecciones perianales, abscesos anales, heces duras). Así mismo, puede instaurarse a consecuencia de factores intrínsecos del individuo como motilidad intestinal lenta y retardo en el mecanismo de defecación. El 80% de los pacientes que presentan ECF son de sexo masculino y frecuentemente tienen historia familiar positiva para estreñimiento (10% si uno de los padres tiene estreñimiento y 50% si ambos padres lo presentan). El 30% de los pacientes persisten con su sintomatología a pesar del tratamiento, aunque en general se resuelve en la pubertad.

■

Las causas orgánicas del estreñimiento se clasifican en: 1. Neurológicas ■

■

La incontinencia fecal se encuentra en un 80% de los pacientes con ECF. Con base en

Estreñimiento en los primeros días de vida. Cuadro intenso que no responde al tratamiento médico-nutricional. Presencia de vómitos, dolor abdominal persistente y retraso pondoestatural.

Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito aganglionar): es más frecuente en el sexo masculino, se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico y submucoso de la pared intestinal. El 80% de los casos denota un compromiso que no supera el sigmoide, aunque hasta un 3% implica todo el colon. La ausencia de encopresis y la ausencia de materia fecal en el tacto rectal son fundamentales para diferenciar del estreñimiento crónico funcional. Displasia neuronal intestinal: es la presencia de un número aumentado de células ganglionares (hiperganglinosis) en el colon distal. Se relaciona con grados variables de estreñimiento y pseudoobstrucción intestinal. Hipoganglionosis por enfermedades en las que se destruyen las células ganglionares: enfermedad de Chagas o síndrome paraneoplásico. Se ha observado en niños con hipertrofia pilórica, intestino corto congénito y malrotaciones intestinales. Alteración en la inervación extrínseca como en las lesiones de la columna vertebral, parálisis cerebral, mielomeningocele, hipotonía de la CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

■

musculatura abdominal, disautonomía familiar y botulismo. Retardo mental o trastornos de espectro autista (TEA). Trastorno oposicional desafiante.

2. Obstructivas ■

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Malformaciones de la región anal, como el ano ectópico anterior y estenosis congénita del anillo anal. Alteraciones anatómicas del colon y recto, como microcolon izquierdo, prolapso rectal, fisura anal, acalasia rectal. Estenosis del colon como secuelas de enterocolitis necrotizante. Alteraciones de la musculatura visceral (miopatías viscerales o esclerodermia). Tumores pelvianos o masas que ocupan espacio.

■

■ ■ ■

Estreñimiento según grupos de edad La etiología del estreñimiento se puede categorizar acorde con los grupos de edad: Menores de 1 mes de edad ■

Uso materno de medicamentos, anestesia.

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Asfixia neonatal, inmadurez funcional del intestino, síndrome del tapón meconial, íleo meconial, pseudoobstrucción intestinal, enfermedad de Hirschsprung.

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3. Endocrinas o metabólicas (pseudoobstrucción intestinal) ■

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■ ■ ■

Pseudoobstrucción intestinal primaria: familiar, miopática o neuropática. Trastornos endocrinos y metabólicos: diabetes mellitus, diabetes insípida, hipertiroidismo o hipotiroidismo, acidosis tubular renal, hipercalcemia e insuficiencia renal. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades del colágeno o amiloidosis. Íleo meconial.

brosas anales. ■

Alteraciones neurológicas: mielomeningocele.

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Fibrosis quística, hipotiroidismo, acidosis tubular renal.

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■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Hierro. Hidróxido de aluminio. Carbonato de calcio. Procedimientos con bario. Opiáceos (meperidina y codeína). Anticolinérgicos. Abuso de laxantes. Diuréticos. Antidepresivos tricíclicos. Vincristina. Bloqueadores de los canales de calcio.

30 ■ Precop SCP

Cambio en la fórmula láctea o técnica de preparación inadecuada (hiperconcentración).

■

Escasa ingesta de líquidos.

1-2 años de edad

■ ■ ■

■

Malformaciones anorrectales: ano imperforado, estenosis anal, ano ectópico anterior, bandas fi-

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4. Medicamentos (ocasionan heces duras o inhiben el peristaltismo)

Ácido valproico, fenitoína, fenobarbital y otros anticonvulsivantes. Sucralfate. Intoxicación por plomo. Intoxicación por vitamina D.

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Todas las anteriores. Fisuras anales. Hirschsprung ultracorto. Tumores. Causas dietarias.

Mayor de 2 años de edad ■ ■

Estreñimiento crónico funcional. Factores ambientales: baño extraño, ignorar deseo de evacuar por priorizar otra actividad (ejemplo: jugar), presencia de otras personas en el baño, falta de actividad física, ingesta inapropiada de líquidos y fibra (escasa), temores y miedos, inodoros inadecuados.

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Adolescentes ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Estreñimiento crónico funcional. Síndrome de intestino irritable. Lesiones de médula espinal. Dietas inadecuadas. Embarazos. Trastornos en el hábito de comer. Abuso de laxantes.

Los criterios de Roma III, publicados en el 2006, tienen como objetivo facilitar el abordaje diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales. En el grupo H se incluyen los desórdenes funcionales de niños y adolescentes, y el grupo H3a está dedicado al estreñimiento funcional en pacientes desde los cuatro años en adelante.

H3a. Estreñimiento funcional Todas las edades ■ ■ ■

■ ■ ■

Medicamentos. Dieta inadecuada. Posoperatorios de cirugías intestinales o rectoanales. Deshidratación. Hipotiroidismo. Cambios en el estilo de vida.

Clínica El dolor abdominal es un síntoma que usualmente acompaña a los cuadros de estreñimiento. Las siguientes características se pueden presentar en ambos tipos de estreñimiento, orgánico y funcional: ■ ■ ■ ■

Menos de tres deposiciones a la semana. Deposiciones duras, caprinas o macroheces. Dolor con la deposición. Encopresis por rebosamiento.

Además, el paciente puede realizar maniobras de retención y presentar vómito recurrente, meteorismo con fetidez importante, sangre fresca al final de la evacuación y síntomas urinarios (enuresis e infecciones urinarias a repetición).

Diagnóstico En pediatría, el diagnóstico de estreñimiento crónico generalmente es tardío, ya que los padres o cuidadores de los niños consultan hacia el año posterior al inicio de los síntomas.

Considera niños en quienes se ha descartado una causa orgánica del estreñimiento. En Roma II se diferenciaba estreñimiento funcional de retención fecal funcional; en la actualidad, en los Roma III se ubican en el mismo grupo. Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico, deben cumplirse dos (2) o más de los siguientes criterios, una (1) vez por semana por lo menos durante dos (2) meses previos al diagnóstico: 1. Dos o menos deposiciones por semana. 2. Al menos, un episodio de incontinencia fecal por semana. 3. Historia de posturas retentivas o retención de materia fecal sin posturas. 4. Historia de dolor abdominal o movimientos intestinales fuertes. 5. Presencia de una gran masa fecal en el recto. 6. Historia de macroheces que obstruyen el inodoro.

Una historia clínica cuidadosa y detallada y un examen físico exhaustivo orientan el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes y, al tiempo, permiten diferenciar causas funcionales de orgánicas y racionalizar la solicitud de exámenes complementarios.

a) Historia clínica La historia clínica es parte esencial del diagnóstico; el interrogatorio debe ser claro y explícito sin inducir la respuesta, para obtener datos precisos, CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

certeros y correctos respecto a la consistencia, forma, calibre, aspecto y frecuencia de las heces. Para facilitar al paciente la descripción de sus heces, se ha desarrollado un gráfico denominado “Escala de Bristol”, que contiene dibujos “orientadores” de tamaño y características de las heces (tabla 2). También, hay que detectar síntomas asociados tales como: dolor abdominal, sufrimiento

anal (dolor anal), distensión abdominal, saciedad temprana, náuseas, vómitos, sangrado fresco con la deposición, ensuciamiento, comportamientos retentivos, síntomas urinarios y neurológicos, ya que estos permitirán distinguir estreñimiento orgánico del funcional. Dentro de los antecedentes, es fundamental recabar datos relevantes en las etapas perinatales y de recién nacido, como, por ejemplo: compli-

Tabla 2. Apariencia de las heces según Bristol

Escala

Descripción de las heces Escala de Bristol

Bolas duras y separadas como avellanas (difíciles de evacuar). Tránsito lento.

Como una salchicha (caprina).

Como una salchicha con superficie cuarteada.

Como una salchicha o serpiente blanda y lisa.

Bolas blandas con bordes recortados (fáciles de evacuar).

Bolas blandas, heces como puré.

Acuosas sin trozos sólidos. (Tránsito muy rápido).

Forma

Fuente: adaptado de Heaton KW, Lewis SJ. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian J Gastroenterol 1997;32(9):920-4.

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caciones del parto, peso al nacer, tiempo de eliminación de meconio (normal hasta 24-36 horas), episodios de enterocolitis, mielomeningocele, ictericia prolongada, tamizaje neonatal para hipotiroidismo y malformaciones anorrectales corregidas, antecedentes patológicos como infecciones urinarias a repetición, síndrome de intestino irritable, cirugías previas (resecciones intestinales, corrección de mielomeningocele o malformaciones anorrectales). Así mismo, debe indagarse respecto a antecedentes familiares: fibrosis quística, alteraciones metabólicas o endocrinas y presencia de estreñimiento funcional en padres y hermanos.

El examen perianal posibilita evidenciar el escurrimiento, descartar lesiones anales y la presencia de fisuras y/o plicomas (cicatrices hipertróficas como “colgajos” secundarias a fisuras anales). Es muy importante establecer la posición del ano, ya que un “ano anterior” es causa de estreñimiento. El ano anterior se identifica con base en un índice que se construye con las medidas de las distancias ano-vagina en las niñas y anoescroto en los niños, dividiendo la distancia vagina/escroto-cóccix, valor que normalmente debe ser superior a 0,34 en las niñas y 0,46 en el niño.

Interrogar sobre uso de medicamentos, si los está tomando o si los utilizó recientemente, así como sobre la historia alimentaria: lactancia materna, transición a fórmulas infantiles, forma de preparación de las fórmulas infantiles (cuántas medidas de polvo por onza de agua), inicio de alimentación complementaria (cómo, cuándo, con qué), consumo de alimentos constipantes, consumo de vegetales y frutas, ingesta de agua e intolerancia a algunos alimentos, entre otros.

El tacto rectal (TR) debe hacerlo personal con experiencia y usualmente no está indicado en la rutina para investigar el ECF. Con el TR es factible descartar la estenosis del anillo anal, retención funcional, fisuras internas o un tumor pélvico.

Describir el ambiente familiar del niño, personalidad del paciente, autoimagen, temores y miedos, y, además, preguntar cómo es el baño (si el niño apoya los pies, si es un lugar adecuado), situación económica familiar, esfera emocional y antecedentes de abuso sexual.

Como parte complementaria, deben tomarse datos de peso y talla para construir indicadores antropométricos que orienten con relación al estado nutricional del niño. En general, los pacientes con ECF tienen un estado nutricional normal y las alteraciones en peso y talla hacen sospechar organicidad.

b) Examen físico El examen físico debe ser completo y facilitar la exclusión de signos de enfermedad sistémica. La exploración del abdomen implica evaluar si hay distensión y el grado de esta, auscultar intensidad y frecuencia de los ruidos. Además, la palpación permite detectar masas o una cuerda cólica palpable que es indicativa de la presencia de materia fecal a lo largo del colon.

Igualmente, debe incluirse un examen neurológico, revisar reflejos cutáneos perianales, contracción voluntaria del EAE, sensibilidad anocutánea, entre otros.

c) Estudios complementarios La pertinencia de los estudios que se describen a continuación dependerá de la sintomatología, los hallazgos al examen físico y la respuesta al tratamiento médico-nutricional de cada paciente. ■

Laboratorios clínicos: electrolitos séricos, función tiroidea, electrolitos en sudor, parcial de orina y urocultivo, glicemia. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

■

Imágenes: – Radiografía simple de abdomen: se usa para determinar si hay retención de heces y descartar lesiones lumbosacras. Es útil cuando el examen físico del abdomen es difícil o en el seguimiento de pacientes cuya adherencia terapéutica es dudosa. – Colon por enema: indicado cuando hay sospecha clínica de enfermedad de Hirschsprung, o secuelas de enterocolitis, o de miopatía, o bien, en neuropatía visceral, así como en posoperatorios de colon, recto o ano. – Resonancia de columna lumbosacra: se sugiere cuando se sospecha un trastorno neurológico (mielomeningocele). – Ecografía pélvica: valora el diámetro de la ampolla rectal y permite el cálculo del índice recto pélvico que diagnostica “megarrecto” cuando la cifra sobrepasa de 0,189. – Manometría anorrectal: evalúa la relajación del esfínter anal interno y es útil, especialmente, ante la sospecha de enfermedad de Hirschsprung. Biopsia rectal: es eficaz para descartar Hirschsprung o desórdenes neuronales, amiloidosis, enfermedades de depósito o enfermedad de Crohn.

Tratamiento El tratamiento del estreñimiento crónico funcional debe tener un enfoque médico-nutricional y no, como ocurre frecuentemente, solo dar importancia a los medicamentos. Por lo tanto, este se puede dividir en cuatro fases: tratamiento médico (desimpactación y uso transitorio de laxantes), tratamiento nutricional y educación (reentrenamiento del hábito intestinal, cambios en los hábitos de vida).

Desimpactación Ante el diagnóstico de estreñimiento crónico, es el primer paso y facilita la interrupción del círculo vicioso de retención-dolor-retención, favoreciendo el éxito del tratamiento.

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La desimpactación puede ser por vía oral, rectal o manual: Oral: se hace con un enema fosfatado o con polietilenglicol con electrolitos; es fundamental la monitorización médica estricta y la determinación de electrolitos séricos. La dosis del polietilenglicol con electrolitos por vía oral es de 0,3 a 1,4 g/kg/día; usualmente se administra por sonda nasogástrica y puede producir vómito, distensión abdominal, desequilibrio hidroelectrolítico y convulsiones. Rectal: ■

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Menores de 2 años: enemas con solución salina normal (SSN) 0,9% en dosis de 5 cc/kg/día, vía rectal, por tres días (máximo 10 cc/kg/día). Mayores de 2 años: enemas fosfatados en dosis de 5 cc/kg/día, vía rectal, por tres días (máximo 5 cc/kg/12 horas). Tiene riesgo de: alteración electrolítica, hipernatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipocalemia, deshidratación y convulsiones.

Para el manejo del estreñimiento crónico en pediatría están proscritos los enemas jabonosos, de hierbas, enemas acuosos, por el riesgo de intoxicación hídrica, perforación, necrosis, convulsiones y muerte. Así mismo, los supositorios glicerinados no son efectivos, porque ellos quedan incluidos en el interior de la materia fecal. Manual: se recomienda efectuarla bajo anestesia general. Sin embargo, el Comité de la NASPGHAN manifiesta que no hay suficiente evidencia para aconsejar su implementación o para abolir el uso de esta práctica.

Evacuación sostenida: uso de laxantes Laxante: del latín laxare, que significa aflojar. El objetivo de la terapia con laxantes es lograr un hábito intestinal regular, consiguiendo una deposición blanda, manteniendo el recto vacío para que el colon recupere su tono y calibre

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normales. Para la selección, deben tenerse en cuenta algunos factores como edad, peso, severidad del cuadro clínico, efectos colaterales y costo. Se ha demostrado que los pacientes que usan laxantes y tienen reacondicionamiento intestinal presentan una remisión más rápida.

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Clasificación de los laxantes

1. Lubricantes o ablandadores: el efecto terapéutico se alcanza entre 1 y 3 días. Ablandan el bolo fecal y disminuyen la absorción de agua. ■

Aceite mineral: la dosis es de 0,5 cc/kg/día y máximo 2 cc/kg/día; resulta más efectivo si se administra en horas de la noche, lejos de las comidas para no alterar la absorción de nutrientes. Está contraindicado en lactantes. Los efectos secundarios descritos son: neumonía lipoidea, reacción de cuerpo extraño en el tracto gastrointestinal e interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles, escurrimiento de heces asociado con dosis altas.

2. Osmóticos: el efecto terapéutico se logra rápidamente entre 1 y 3 horas luego de su administración. Ejercen una presión osmótica intraluminal, produciendo menor absorción de agua. ■

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Hidróxido de magnesio: la dosis depende de la edad, 0,5 cc/kg/día en menores de 2 años, 5-15 cc/día de 2 a 5 años, 15-30 cc/día de 6 a 12 años y 30 a 60 cc/día en mayores de 12 años. Además de su efecto osmótico, provoca la liberación de colecistokinina, hormona estimulante de la secreción y motilidad gastrointestinal. Algunos efectos secundarios referidos son: aplanamiento de la mucosa intestinal y alteraciones electrolíticas tales como hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia, vinculadas principalmente a dosis altas. Lactulosa: tiene buena tolerancia a largo plazo. La dosis es de 1 a 2 cc/kg/día. Como efectos secundarios se han descrito: flatulencia, dolor abdominal, distensión e hipernatremia.

Sorbitol: la dosis es de 1-3 cc/kg/día. Si bien sus efectos secundarios son similares a los que produce la lactulosa, es un laxante menos costoso. Polietilenglicol sin electrolitos: la dosis es de 0,8 a 1 g/kg/día. Tiene excelente aceptación, se utiliza diluido en alimentos líquidos y no altera las propiedades organolépticas de estos (sabor, color, olor, textura). Es muy bien tolerado y no existen mayores efectos secundarios, excepto, dolor abdominal.

3. Formadores de bolo: su acción se alcanza entre 1 y 3 días. Algunos de sus efectos secundarios son: flatulencia, borborismo y alergia. Requieren abundante consumo de agua y se deben evitar en pacientes con retención fecal e impactación. ■ ■

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Salvado de trigo: posee un 40% de fibra insoluble. Extracto de malta, metilcelulosa, policarbofil cálcico. Cáscara de Psyllium: enriquecida con muciloide hidrófilo que forma una masa gelatinosa con el agua.

4. Irritantes o estimulantes: el efecto terapéutico se logra entre 6 y 8 horas. Promueven la acumulación de agua y electrolitos en la luz intestinal, porque inhiben la bomba Na-K-ATPasa y estimulan la motilidad intestinal. ■

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Aceite de ricino: es un agente tensoactivo con un efecto catártico intenso. Contiene ricina, proteína muy tóxica y ácido ricinoleico que le confiere las características de “muy irritante”. Picosulfato de sodio: la dosis total es de 250 mcg/ kg/día, se administra una vez al día o la dosis total repartida en dos veces al día. Senósidos, cáscara sagrada y derivados del sen o antraquinona: acción a las 6 horas. Los efectos secundarios descritos son: hepatitis, melanosis coli, osteoartropatía y dolor abdominal. Derivados del difenilmetano: a) Fenoftaleína: desde hace varios años está contraindicada en pediatría debido a la reacción inflamatoria severa que produce en el colon.

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Estreñimiento crónico

Además, a consecuencia de su uso, se describieron varios casos de síndrome de StevensJohnson, enteropatía perdedora de proteínas y colon catártico. b) Bisacodilo: la dosis recomendada es de 0,3 mg/kg/día con un máximo de 30 mg/día.

Se aconseja, en la mayoría de los casos, usar un solo laxante para evitar la polifarmacia. Una vez establecido el patrón regular de defecación, se sugiere reducir gradualmente su uso.

Recomendaciones dietarias y actividad física El objetivo del tratamiento nutricional es lograr una alimentación balanceada en calorías y aportes de macronutrientes y micronutrientes, particularmente en fibra y líquidos según edad, sexo y actividad física del paciente. En este sentido, es perentoria la participación de un nutricionista que diseñe el plan de alimentación individual, enfatizando en los requerimientos de agua y fibra dietaria. La Academia Americana de Pediatría recomienda 0,5 g de fibra/kg/día hasta los 10 años de edad. La American Heart Foundation establece un valor cercano a 5 g/día para los niños entre 6 meses y los 2 años de vida, y para los mayores de 2 años propone aplicar la siguiente fórmula, que resulta muy práctica para el cálculo del mínimo y máximo de fibra que deben consumir:

Ingesta mínima: edad + 5 g/día Ingesta máxima: edad + 10 g/día El Instituto de Medicina de los Estados Unidos sugiere trabajar con 14 g por cada 1.000 kc, a partir del año de edad. En los primeros estadios de la vida, la introducción de la leche de vaca (LV), especialmente durante los primeros 12 meses, colabora con el desarrollo del estreñimiento. También, errores en la preparación de las fórmulas infantiles

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pueden conllevar al progreso de esta entidad, como cuando se colocan más medidas de las indicadas para reconstituir la fórmula. Por el contrario, los niños alimentados con seno materno tienen un buen hábito evacuatorio, que se “altera” al cambiar la leche materna por LV, en cualquiera de sus presentaciones. De ahí la importancia de promover y continuar con la lactancia materna. El estreñimiento de tipo funcional se correlaciona mayoritariamente con una alimentación pobre o carente de fibra, por lo tanto, esta debe incluirse paulatinamente, propendiendo al cambio en los hábitos alimentarios. Además, algunos estudios denotan que la cobertura de fibra sin el aporte paralelo de suficiente líquido empeora el curso y pronóstico de la enfermedad. Por ende, en el niño mayor de seis meses debe motivarse la ingesta de agua (3 a 8 vasos de agua al día, dependiendo de la edad) y la incorporación progresiva de alimentos fuente de fibra predominantemente insoluble, ya que esta fibra es la que colabora con el ablandamiento de las heces y promueve el peristaltismo intestinal. La fibra de tipo insoluble se encuentra principalmente en frutas (como ciruelas, uvas, fresas, pitaya, granadilla, mango), leguminosas (arvejas, lentejas, fríjoles, garbanzos), vegetales (como lechuga, espinaca, acelga, tomate, coles, pimientos) y en cereales integrales o cereales enriquecidos con fibra (prebióticos), así como en los productos elaborados con estos, tales como panes y galletas integrales. El incremento de fibra debe ser gradual para facilitar su tolerancia y siempre acompañarse con líquidos/agua. La ingesta excesiva de fibra puede producir un aumento en el contenido de gas intestinal, manifestándose como flatulencia y distensión abdominal. Contrario a lo que se persigue, este malestar impedirá la adherencia del paciente. De igual modo, en la infancia, el

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aumento indiscriminado de fibra puede inducir menor biodisponibilidad de minerales como hierro, calcio y zinc. Concomitantemente, debe evitarse una alimentación monótona, a base de escasos alimentos, poco variada y rica en carbohidratos simples y/o excesiva en proteínas, así como proscribirse el uso de productos de paquetes, dulces, chocolates, gaseosas y jugos. En el caso de Colombia, según la Encuesta Nacional de Nutrición del 2005, hay un déficit importante en el consumo de fibra y solo el 6% de la población cubre los requerimientos mínimos de esta. Así mismo, la dieta es liderada por cereales y tubérculos, alimentos que colaboran con el desarrollo del estreñimiento. De otro lado, junto a los cambios en la alimentación, hay que buscar mecanismos que promuevan el aumento en la actividad física y la práctica de deportes, claves para la mejoría del ritmo evacuatorio y como parte integral del tratamiento. Por último, el seguimiento del paciente y el apoyo a la familia tienen gran incidencia en el éxito de esta fase, puesto que la modificación de los hábitos debe ser familiar y no individual.

Educación y cambios en el estilo de vida Resulta esencial la asesoría de padres y familia respecto a los componentes físicos y psicológicos del problema actual, fisiopatología de la enfermedad, factores asociados, patrones normales de evacuación, así como sobre la importancia de la adherencia al plan de alimentación y a las recomendaciones médicas (desimpactación, laxantes, hábito intestinal, entre otros), con el fin de fomentar una buena evolución y un pronóstico favorable de la patología. Parte esencial del tratamiento es la recuperación del “reflejo gastrocólico”, que se produce

posterior a la ingesta de una comida, generando movimientos intestinales que deben aprovecharse para que el paciente retome la disciplina de su ritmo evacuatorio. Además, debe tener horarios fijos para acudir al baño, sentarse en el inodoro 3-4 veces al día, durante 5 a 10 minutos, contar con un sanitario cómodo, que pueda apoyar los pies mientras está sentado en él y tenga un ambiente libre de temores. Si se logran reunir todas estas premisas, el paciente podrá “crear” o “reacondicionar” su hábito de defecación. Por lo anterior, este proceso recibe el nombre de “reacondicionamiento o reentrenamiento intestinal”. Otro aspecto relevante es que no hay que forzar a los niños(as) a utilizar el inodoro o instaurar castigos cuando presentan encopresis (aislarlo, maltrato físico, maltrato verbal, lavar su ropa interior cuando se ensucia, entre otros). El abordaje conjunto con psicología o psiquiatría en más de una ocasión resulta benéfico para el paciente y su familia, ya que se ha comprobado que los pacientes con estreñimiento poseen aspectos emocionales de difícil manejo como intolerancia a la frustración, problemas en el colegio, comportamientos rebeldes, agresivos y desobedientes, madres tensas, irritables, impacientes o nerviosas o, incluso, algún tipo de disfunción familiar. Por último, hay que enfatizar en el ejercicio físico diario, disminuir el sedentarismo y reducir el número de horas dedicadas al computador, juegos de video y televisión.

Otras alternativas de apoyo para el tratamiento Retroalimentacion o ‘biofeedback’

Esta técnica se basa en el principio pavloviano, cuyo enfoque es el aprendizaje por “reforzamiento”. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

Por electromanometría se miden las presiones a nivel anorrectal, mostrando “señales visuales”. De esta manera, los pacientes aprenden a identificar o percibir el ingreso del contenido fecal a la ampolla rectal y a manejar la contracción o relajación del esfínter anal externo.

Por lo tanto, la microbiota parecería tener un desempeño importante en la maduración y actividad del tejido linfoide asociado al intestino (GALT, por su sigla en inglés), en la inmunidad innata (estructuras y células) y, por ende, en la inmunidad intestinal y sistémica.

El tratamiento incluye varios tipos de entrenamientos:

Algunas cepas de probióticos usadas en pediatría son: Lactobacillus rhamnosus o GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Streptococcus thermophilus y Saccharomyces boulardii.

■ ■

■

Discriminar la sensación de distensión rectal. Entrenar la relajación y contracción del esfínter anal externo a través de electromiografía. Entrenar la sincronización de las respuestas de los esfínteres anal interno y externo. Coordinar la musculatura del piso pélvico y abdominal para la evacuación.

Probióticos y prebióticos

Los probióticos son microorganismos vivos no patógenos, con determinadas características, que pueden usarse como tal (por ejemplo, en polvo) o adicionarse a ciertos alimentos, con efectos funcionales y benéficos para la salud del huésped, relacionados mayoritariamente con el balance de la microbiota intestinal. La modulación de la flora intestinal, con predominio de especies benignas, se ha asociado con la motilidad intestinal, el trofismo intestinal, la disminución en la permeabilidad de la mucosa y la consistencia “suave” de las heces. De hecho, Zoppi y colaboradores (1998) publicaron un artículo que sugiere el “disbalance de las bacterias intestinales, que denominaron disbiosis”, como una de las causas de estreñimiento crónico. Así mismo, varias cepas se han correlacionado con un aumento en la fagocitosis y en la síntesis de inmunoglobulina A secretoria (IgAs), inhibición de la síntesis de inmunoglobulina E, estimulación de la producción de óxido nítrico, modulación de la respuesta de citocinas y estimulación de la actividad de los linfocitos natural killer, entre otros.

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Según Vandenplas (2009), si bien hay evidencias de que los lactobacilos y las bifidobacterias incrementan la frecuencia de evacuaciones y disminuyen la consistencia de las heces en individuos normales, la certificación de su eficacia en pacientes con estreñimiento es limitada. Bu (2007) contrastó el efecto de los Lactobacillus casei rhamnosu frente al óxido de magnesio en niños de 10 años de edad con historia de estreñimiento crónico. Ambos grupos demostraron mejoría (eficacia), pero los resultados, comparativamente, no fueron estadísticamente significativos; no obstante, en el grupo suplementado con lactobacilos disminuyó el dolor abdominal. Por otro lado, los prebióticos son ingredientes alimentarios no digeribles por las enzimas del tracto gastrointestinal que estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad de las bifidobacterias y lactobacilos (flora intestinal benigna). Entre ellos, se mencionan betaglucanos, oligosacáridos, fructooligosacáridos (FOS), galactooligosacáridos (GOS), transgalactooligosacáridos y polisacáridos no digeribles como la inulina, cuya característica principal es que retienen agua en las heces, conllevando a una materia fecal de consistencia blanda. Moore y Chao realizaron un estudio doble ciego y controlado (2003), donde alimentaron

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lactantes sanos con cereales infantiles adicionados con FOS y, como resultado, aumentó la frecuencia de las deposiciones diarias y mejoró la consistencia (más blanda). Recientemente, Bongers y colaboradores demostraron una mejoría en la consistencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento cuando utilizaron una fórmula infantil con alta proporción de sn-2 palmitato (ácido palmítico en posición 2 del triacilglicerol), adicionada con GOS y FOS y con proteína láctea parcialmente hidrolizada. Si bien los resultados parecen prometedores, se necesitan más estudios con mayor tamaño de las muestras que repliquen los mismos efectos funcionales, tanto con el uso de probióticos como de prebióticos. Cabe destacar que la leche materna, y en particular el calostro, contiene probióticos (bifidobacterias y lactobacilos) como prebióticos (5-10 g/l), factores claves en la definición de una microflora intestinal con predominio de lactobacilos y bifidobacterias, relevante en términos de prevenir el estreñimiento a corto plazo y posteriormente, así como en la salud general del niño.

Tratamiento quirúrgico En 1990, el Dr. Malone describió una técnica de apendicecostomía que permite que el ciego sea cateterizado intermitentemente para la administración anterógrada de enemas. El estoma se ubica en el ombligo y se hacen irrigaciones desde la ostomía, a intervalos regulares, evitando la acumulación de heces en el intestino de niños con compromiso neurológico. También, se han hecho colostomías endoscópicas percutáneas, obteniendo buenos resultados en niños con espina bífida y con anormalidades anorrectales. Con el mismo fin, se han intentado otros procedimientos quirúrgicos como la miectomía del EAI; sin embargo, al comparar los resultados

con los de otros medicamentos como la toxina botulínica aplicada en el EAI, los efectos resultan similares.

Nuevas terapias La mejor comprensión de la fisiología del tracto gastrointestinal, particularmente lo relacionado con el funcionamiento del sistema nervioso entérico, ha permitido el desarrollo de nuevos medicamentos para el tratamiento del estreñimiento crónico. Entre esas terapias figuran las sustancias que se unen a los receptores de serotonina (5-HT4) o los activadores de los canales entéricos de cloro. Tegaserod es un agonista selectivo de los receptores 5-HT4, que incrementa las secreciones intestinales, estimula el tránsito del intestino delgado e inhibe las respuestas aferentes viscerales. En adultos se han demostrado resultados efectivos; no obstante, se carece de estudios conclusivos en población pediátrica. La “prucaloprida” es otra molécula agonista de 5-HT4, que en la actualidad se encuentra en investigación. La lubiprostona es un ácido graso bicíclico que activa los canales de cloro tipo 2, aumentando la concentración de cloro en las secreciones intestinales sin generar desequilibrio hidroelectrolítico. El aumento de cloro en la luz intestinal promueve el tránsito intestinal ante el cambio en la consistencia de las heces. Esta sustancia fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en adultos en enero del 2006; en niños, faltan aún estudios.

Complicaciones del estreñimiento En los niños, las principales complicaciones del estreñimiento son: ■ ■ ■

Dolor abdominal recurrente. Fisura anorrectal. Enuresis. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Estreñimiento crónico

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Infección urinaria a repetición. Prolapso rectal. Síndrome de estasis: sobrecrecimiento bacteriano. Fermentación de carbohidratos. Esteatorrea. Deconjugación de ácidos biliares. Enteropatía perdedora de proteínas. Exclusión social, depresión, ansiedad.

Pronóstico A largo plazo, el pronóstico de los pacientes con estreñimiento no es claro. Sin embargo, en la literatura, algunos estudios de seguimiento en pacientes con tratamientos integrales y enfoques multidisciplinarios (dieta rica en fibra y líquidos, laxantes, reeducación del hábito intestinal, actividad física e, incluso, apoyo psicológico) han alcanzado resultados positivos. Otros, por el contrario, denotan la persistencia de la patología en la vida adulta, demostrando la dificultad en la adherencia y la instauración de cambios en el estilo de vida en general. En la ciudad de Bogotá, un estudio conjunto de la Clínica del Niño y la Pontificia Universidad Javeriana siguió a 40 pacientes menores de 12 años con diagnóstico de estre-

ñimiento funcional; solo los pacientes que se ajustaron a las indicaciones (reeducación del hábito intestinal, incremento en la ingesta de fibra y líquidos, menor consumo de alimentos constipantes, mayor ejercicio) y tuvieron apoyo de un laxante reflejaron un cambio particularmente en la consistencia de las heces. El seguimiento de los pacientes contribuyó con una evolución favorable y “sostenida”, concordando con algunos hallazgos descritos en la literatura. La presentación en edad temprana, curso prolongado sin tratamiento, obtención de ganancias secundarias, autoimagen negativa, historia familiar de estreñimiento y el antecedente de abuso sexual tienen un pronóstico pobre. En síntesis, la experiencia mundial y la experiencia cotidiana de Gastronutriped muestran que el principal obstáculo para vencer esta patología es la “sujeción” al tratamiento y la consciencia de sus consecuencias. Por ello, el equipo de salud liderado por un pediatra, un gastroenterólogo pediatra y un nutricionista cumple un rol fundamental como guía y en las implicaciones que se derivan de la falta de compromiso con el tratamiento.

Lecturas recomendadas 1. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O, et al. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36(3):329-37. 2. Lisboa VC, Felizola MC, Martins LA, Tahan S, Neto UF, de Morais MB. Aggressiveness and hostility in the family environment and chronic constipation in children. Dig Dis Sci 2008;53(9):2458-63. 3. Baker SS, Liptak GS, Colleti RB, Croffie JM, Di Lorenzo C, Ector W, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29(5):612-26.

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fiber

childhood.

Pediatr

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examen consultado

Estreñimiento crónico

9. El estreñimiento puede ser funcional u orgánico,

A. el 90-95% del estreñimiento crónico es de origen funcional B. un 5% de los diagnósticos por estreñimiento son de causa orgánica C. son signos de alerta y requieren investigación: estreñimiento en los primeros días de vida, cuadros que no responden al tratamiento médico-nutricional, así como vómitos, dolor abdominal persistente y falla en el medro D. el estreñimiento crónico secundario puede tener causas neurológicas, medicamentosas, obstructivas y endocrinológicas E. todas las anteriores son correctas F. C y D son incorrectas

10. En el estreñimiento infantil, pueden presentarse las siguientes características:

A. menos de tres deposiciones a la semana, duras, caprinas o macroheces B. raramente acontece dolor con la deposición C. el dolor abdominal concomitante suele ser un síntoma muy eventual D. la encopresis por rebosamiento es un síntoma muy esporádico E. asociación frecuente con vómito recurrente y sangre fresca al término de la evacuación F. ninguna de las anteriores

11. Para el diagnóstico del estreñimiento funcional deben cumplirse dos o más de los siguientes criterios:

A. dos o menos deposiciones por semana y al menos un episodio de incontinencia fecal por semana B. ausencia de dolor abdominal C. historia de posturas retentivas o retención de materia fecal sin posturas D. presencia de masa fecal voluminosa en el recto e historia de macroheces que obstruyen el inodoro E. A, C y D incluyen criterios probables F. todas las anteriores

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examen consultado

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12. Como en toda patología, la historia clínica constituye una herramienta fundamental para orientar el diagnóstico y el tratamiento; lo más importante en el interrogatorio es:

A. recabar datos sobre las características de las heces (consistencia, forma, calibre, aspecto y frecuencia) B. evaluar síntomas C. obtener información sobre los antecedentes perinatales y familiares D. preguntar sobre uso de medicamentos y hábitos alimentarios E. A, C y D son correctas F. todas las anteriores son importantes para determinar el diagnóstico

13. En el abordaje terapéutico del estreñimiento, en la primera fase, es imperioso comenzar con:

A. desimpactación B. implementación de laxantes y reentrenamiento de hábito intestinal C. reorientación de hábitos alimentarios D. inclusión de abundante agua en la dieta E. ejercicio físico

14. El tratamiento del estreñimiento dará resultados favorables y persistentes, siempre y cuando incluya:

A. implementación de laxantes y reentrenamiento del hábito intestinal B. cambios en los hábitos alimentarios, aumentando el consumo de fibra y líquidos C. ejercicio físico D. los tres anteriores con restricción de alimentos constipantes E. A y B son correctas

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Trastornos gastrointestinales T

funcionales en pediatría f

Wilson Daza Gastroenterólogo pediatra - Magíster en Nutrición Clínica Director Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) Profesor asistente y director del Posgrado de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque

Paula Agudelo, Esperanza Páez Residentes de pediatría tercer año, Universidad El Bosque

Silvana Dadán S. Nutricionista - Magíster en Nutrición Clínica - Fellow en Nutrición Pediátrica Diplomada en Grasas en Nutrición Humana Coordinadora de Nutrición Clínica (Gastronutriped) Profesora asistente de los Posgrados de Pediatría y Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque

Resumen Los trastornos gastrointestinales funcionales figuran entre los motivos más frecuentes de consulta en pediatría y gastroenterología pediátrica. Se describen como las manifestaciones gastrointestinales crónicas y recurrentes que no pueden ser explicadas por una causa orgánica. Luego de varios intentos para clasificar estas condiciones, en 1988 se realizó el primer consenso de expertos que publicó los criterios de Roma I, los cuales se han modificado a través del tiempo, incluyendo los trastornos pediátricos. La última actualización se hizo en el año 2006, bajo la denominación de “criterios de Roma III”. Esta clasificación incluye seis (6) grupos de condiciones en adultos, siete (7) grupos en neonatos y lactantes y tres (3) grupos para

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escolares y adolescentes, siendo los dos últimos el objetivo de esta revisión. Palabras clave: dolor abdominal crónico, dolor abdominal recurrente, desórdenes gastrointestinales funcionales, criterios de Roma, síndrome de intestino irritable, dispepsia funcional.

Introducción Las manifestaciones digestivas en los niños son una causa frecuente de consulta en la práctica diaria; se estima que constituyen del 2 al 4% de la consulta pediátrica. Los síntomas pueden ser atribuidos a causas orgánicas o funcionales, siendo estas últimas las más frecuentes; de hecho, en menos del 10% de los casos se identifica una causa orgánica como origen de la sintomatología gastrointestinal. Para la definición de estos trastornos funcionales, se utiliza la clasificación de Roma III,

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actualizada en el año 2006, la cual diferencia entre los trastornos de adultos y los pediátricos, los que a su vez se dividen en trastornos para niños menores de cuatro (4) años, escolares y adolescentes.

Definición Los trastornos funcionales se definen como una asociación de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioquímicas o metabólicas. Constituyen un espectro amplio de enfermedades, incluyendo algunas que se relacionan con el nivel de desarrollo madurativo normal de los niños. Involucran factores fisiológicos, psíquicos y culturales, que aumentan la percepción de los síntomas y alteran la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Estos trastornos implican un reto para el pediatra, residente de pediatría y médico general, porque es difícil el enfoque diagnóstico y, consecuentemente, su tratamiento.

Epidemiología Una vasta mayoría de los síntomas gastrointestinales en pediatría tienen una etiología funcional. Algunos datos muestran que las causas orgánicas constituyen menos del 20% de las consultas por estos motivos. En general, la prevalencia de estos trastornos es variable, según la población evaluada, y en muchos casos está subestimada, debido a la falla en su diagnóstico adecuado. En Colombia, no existen datos precisos respecto a la prevalencia de los trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría. Sin embargo, al revisar retrospectivamente la casuística de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) (Daza W y cols.), se encontró que, de 1.890 pacientes incluidos (1997-2006), el 7% correspondió a consultas por dolor abdominal

recurrente en el primer período (1997-2001) y el 5% en el segundo (2002-2006). El estreñimiento crónico funcional aumentó de un 5% en el primer período a un 14% en el segundo. Además, el síndrome de intestino irritable, que no estaba dentro de las primeras 10 causas de consulta de gastroenterología pediátrica hasta el año 2001, en el segundo período (2002-2006) aparece en el octavo lugar con un 4% del total de los pacientes evaluados. Finalmente, Gastronutriped atendió a 287 pacientes con diagnóstico de estreñimiento crónico (27%) sobre un total de 1.102 consultas entre enero del 2007 a diciembre del 2008. En un análisis retrospectivo previo (año 2000), observamos que la mayoría de nuestra población con estreñimiento crónico funcional debuta como dolor abdominal recurrente (51%). Como parte de la transición epidemiológica que no escapa a las enfermedades digestivas, los datos disponibles en Colombia demostraron que el estreñimiento crónico infantil pasó de ocupar el séptimo lugar (frecuencia) en la consulta de gastroenterología pediátrica (período 1997-2001) al segundo puesto en el período 2002-2006 (Daza W y cols., 2008).

Antecedentes La dificultad para explicar y describir los mecanismos implicados en las alteraciones gastrointestinales y la falta de métodos para identificarlas determinaron que las enfermedades funcionales se ubicaran como parte de los diagnósticos de exclusión, sin definirlas como patologías verdaderas. Con estos antecedentes, los criterios de Roma se crean principalmente para: 1. Generar guías y consensos de diagnóstico y manejo para los trastornos gastrointestinales funcionales. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

2. Evitar consultas especializadas y exámenes de laboratorio o pruebas innecesarias.

Evolución de los criterios de Roma La correlación entre la presencia de dolor abdominal y las alteraciones en los hábitos intestinales es un hallazgo que data de mediados del siglo XIX. El término de “síndrome de intestino irritable” (SII) apareció en 1930. En 1978, se observó que la asociación del dolor abdominal con los cambios en el hábito intestinal era más frecuente en los pacientes con SII que en los pacientes con causas orgánicas, de allí se derivaron los criterios de Manning. En 1988, se realizó en Roma el XIII Congreso Internacional de Gastroenterología, de donde surge el primer consenso de SII; posteriormente se conformaron subcomités para el abordaje de todos los trastornos funcionales, agrupándolos en 21 entidades en 5 regiones anatómicas del tracto gastrointestinal, creándose los criterios de Roma I en 1994. En 1997, la revisión de estos criterios incorporó un grupo de pediatras para definir los trastornos funcionales en los niños, con un consenso de 13 países y 60 investigadores que los modificaron y los denominaron criterios de Roma II, publicados en 1999. Posteriormente fueron modificados de nuevo luego de seis años de investigaciones, con 87 investigadores en 18 países, y publicados como criterios de Roma III en el 2006.

Criterios de Roma III Los trastornos funcionales en pediatría no se reconocieron hasta la clasificación de Roma II en 1999, cuando se catalogaron según el órgano afectado. En los criterios de Roma III se adicionan otros trastornos de adultos que no habían sido contemplados en los anteriores y se encasillan

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con las letras de la A hasta la F, según el órgano afectado, y los trastornos funcionales pediátricos en los ítems de la G y la H. Las alteraciones de neonatos y lactantes se clasifican con la letra G en siete (7) grupos (tabla 1) y los trastornos de escolares y adolescentes se clasifican con la letra H en tres (3) grupos principales como se puede observar en la tabla 2. Tabla 1. Clasificación de Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales en neonatos y lactantes NEONATOS Y LACTANTES G1. Regurgitación del lactante G2. Síndrome rumiación infantil G3. Síndrome vómito cíclico G4. Cólico del lactante G5. Diarrea funcional G6. Disquecia infantil G7. Estreñimiento funcional Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Tabla 2. Clasificación Roma III para trastornos gastrointestinales funcionales en escolares y adolescentes ESCOLARES Y ADOLESCENTES H1. Vómitos y aerofagia H1a. Rumiación adolescente H1b. Síndrome vómito cíclico H1c. Aerofagia H2. Dolor abdominal H2a. Dispepsia funcional H2b. Síndrome intestino irritable H2c. Migraña abdominal H2d. Dolor abdominal funcional H2d1. Sd. dolor abdominal funcional H3. Estreñimiento e incontinencia H3a. Estreñimiento funcional H3b. Incontinencia fecal no retentiva Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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Adicionalmente, los criterios de Roma III hacen una modificación en el tiempo de duración de los síntomas no cíclicos de 3 a 2 meses; modificación que solo aplica para las condiciones no cíclicas de los escolares y adolescentes y no se maneja para los criterios de lactantes y neonatos.

clínica en general depende de la edad, del grado de desarrollo madurativo, intelectual, afectivo y autonómico. La clasificación incluye siete (7) condiciones que se enumeran en la tabla 1 y que se describen a continuación.

Diferencias entre criterios de Roma III pediátricos frente a los de adultos

La regurgitación se define como el retorno involuntario de contenido gástrico hacia la boca. En lactantes es frecuente encontrar regurgitación, considerada parte del proceso madurativo normal y no como una condición patológica. La regurgitación se diferencia del vómito, principalmente porque este último implica una expulsión forzada del contenido gástrico mediada por reflejos centrales.

Los criterios de Roma III para niños a diferencia de la clasificación en adultos se basan en el síntoma principal y no están en función del órgano afectado. Así mismo, los criterios para niños menores de cinco (5) años dependen de factores relacionados con la maduración en la anatomía y fisiología gastrointestinal normal, e involucran factores intelectuales y afectivos. Los criterios para escolares y adolescentes se aproximan más a los del adulto, incluyendo el enfoque biopsicosocial. Otra reforma de los Roma III se relaciona con el énfasis en el enfoque biopsicosocial del paciente, así como en soportes vinculados con el rol de factores genéticos, ambientales, hipersensibilidad intestinal, motilidad, inflamación, sobrecrecimiento bacteriano y el eje intestino-cerebro, que aportan fundamentos científicos para estas patologías funcionales, posicionándolas en todos los contextos. Los criterios de Roma II incluyeron algunos trastornos funcionales gastrointestinales que se presentan en los niños, aunque sin diferenciarlos por grupos de edad. Por el contrario, los criterios de Roma III incluyeron a lactantes y neonatos, ya que ellos presentan distintas condiciones consideradas como funcionales, sin causa orgánica definida, que se relacionan más con el proceso maduracional del niño pequeño. Los trastornos funcionales en niños pequeños, normalmente, se acompañan de un crecimiento y desarrollo normales. La expresión

1. Regurgitación infantil (G1)

El reflujo gastroesofágico se refiere al movimiento retrógrado del contenido gástrico. Los criterios diagnósticos para este trastorno funcional están mencionados en la tabla 3. Tabla 3. Criterios diagnósticos de la regurgitación del lactante REGURGITACIÓN DEL LACTANTE Debe incluir TODOS los siguientes en lactantes sanos de 3 semanas a 12 meses:

• >2 regurgitaciones al día al menos por 3 semanas. • Ausencia de náuseas, aspiración, apneas, hematemesis,

dificultades alimentación o deglución, posturas anormales, falla de crecimiento.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

La regurgitación se presenta en la mayoría de los recién nacidos y va disminuyendo con la edad hasta desaparecer alrededor de los 12 meses, como parte del proceso madurativo normal. Toda regurgitación en mayores de 12 meses debe ser estudiada para descartar alteraciones anatómicas. En la tabla 4 se mencionan los signos inusuales que orientan al diagnóstico de reflujo CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

gastroesofágico patológico y alteraciones anatómicas. Debido a que la evolución natural de esta condición se caracteriza por una mejoría con el progreso en edad, el tratamiento está dirigido al alivio de los síntomas. Es de vital importancia la explicación a los padres para lograr una adecuada comprensión de la condición. Tabla 4. Signos de alarma para regurgitación en neonatos y lactantes SIGNOS ALARMA REGURGITACIÓN EN NEONATOS Y LACTANTES Falla crecimiento.

sus vínculos emocionales adecuados (hospitalizaciones prolongadas) o en niños sanos con mala interrelación con la madre o el cuidador sin vínculos adecuados. Tabla 5. Criterios diagnósticos del síndrome de rumiación infantil SÍNDROME RUMIACIÓN INFANTIL Debe incluir TODOS los siguientes por lo menos tres meses:

• Contracciones repetitivas músculos abdominales, lengua y diafragma.

• Regurgitación contenido gástrico hacia la boca (expulsión o deglución).

• 3 o más de los siguientes:

Hematemesis.

► Inicio entre los 3 y 8 meses.

Sangre oculta en heces.

► No respuesta al manejo de RGE.

Anemia.

► No se acompaña de náuseas o molestias.

Rechazo alimentación.

► No ocurre durante sueño o actividad.

Dificultades deglución. Llanto excesivo. Apneas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Aspiración. Posturas anormales. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

El tratamiento incluye la adaptación a su propio ambiente. Los criterios diagnósticos se explican en la tabla 5 y, en general, se considera un diagnóstico de exclusión. 3. Síndrome de vómito cíclico (G3)

2. Síndrome de rumiación infantil (G2)

Es un síndrome caracterizado por la regurgitación del contenido gástrico hacia la boca de forma voluntaria y autoinducida. Es diferente del síntoma funcional de rumiación que se asocia con reflujo gastroesofágico. Se considera un síndrome raro y es una emergencia psiquiátrica que se presenta en niños con deprivación emocional. El contenido regurgitado puede ser expulsado de la boca o masticado y deglutido nuevamente.

Consiste en episodios recurrentes estereotipados de náuseas y vómito que pueden durar horas o días, incluyendo períodos intercríticos. Los episodios ocurren generalmente en intervalos regulares, a la misma hora del día y de igual duración para cada paciente, con predominio en las noches y en las mañanas. El pico de presentación de los síntomas es matutino, disminuyendo la intensidad de los síntomas a medida que transcurre el día. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 6.

Puede presentarse en pacientes enfermos que se encuentran en ambientes que impiden

Puede acompañarse de palidez, dolor abdominal, cefalea, fotofobia, fiebre, taquicardia,

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deposiciones sueltas, fiebre y leucocitosis. En la mayoría de los casos se puede identificar un agente desencadenante del cuadro clínico. Se ha asociado a síndrome de intestino irritable y migraña. Deben descartarse otras causas orgánicas, como infecciones virales, alteraciones endocrinas y metabólicas. Generalmente existe el antecedente familiar de síndrome de intestino irritable y migraña. Tabla 6. Criterios diagnósticos del síndrome de vomito cíclico SÍNDROME VÓMITO CÍCLICO Debe incluir los 2 siguientes desde el nacimiento hasta los 4 meses:

• Dos o más episodios de vómito paroxísticos estereotipados y/o náuseas intensas que duran horas o días.

• Retorno a estado de salud previo con intervalos libres de síntomas durante semanas o meses.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

El tratamiento consiste en determinar los desencadenantes para evitarlos. Dependiendo de la severidad de los síntomas, pueden usarse agentes como amitriptilina, fenobarbital y propanolol. Si la severidad de los síntomas lo amerita, puede justificarse una sedación durante el episodio agudo.

remisión a gastroenterología pediátrica, y, así mismo, para evitar diagnósticos y tratamientos innecesarios. Existen múltiples hipótesis sobre la causa de estos episodios, pero no hay evidencia de que sean desencadenados por dolor abdominal o dolor en algún otro lugar, puesto que por definición no son generados por una causa orgánica. Se considera que pueden ser parte de la curva normal del llanto de los lactantes sanos y tienden a la resolución espontánea hacia el cuarto mes de vida. El manejo primordial consiste en tranquilizar a los padres. Se pueden adoptar algunas medidas conductuales no analgésicas ni nutricionales que podrían disminuir o detener el llanto. Tabla 7. Criterios diagnósticos del cólico del lactante CÓLICO DEL LACTANTE Debe incluir TODOS los siguientes desde el nacimiento hasta los 4 meses:

• Crisis de llanto o irritabilidad paroxísticos que comienzan y cesan sin causa aparente.

• Duración de 3 o más horas, ocurren más de 3 veces por semana, mínimo 1 vez por semana.

• No hay falla de crecimiento. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

4. Cólico del lactante (G4) 5. Diarrea funcional (G5)

Se define como un episodio paroxístico de irritabilidad y llanto en lactantes menores de cuatro meses de edad. Los episodios inician y terminan de manera súbita y tienden a presentarse en las tardes y en las noches. Generalmente ocurren en niños sanos con patrones de crecimiento normales. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 7.

Se considera una causa frecuente de consulta en la infancia y generalmente los padres acuden por diarrea de evolución prolongada o crónica. Se define como la presencia de deposiciones líquidas o semilíquidas en lactantes o preescolares, que tiene un inicio insidioso y no tiene repercusión en la curva ponderal.

Este trastorno está incluido dentro de los trastornos funcionales gastrointestinales por ser un motivo frecuente de consulta y

Generalmente no produce impacto en el estado general del niño y se resuelve espontáneamente al llegar a la edad escolar. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

Habitualmente, se observan deposiciones con moco y de características lientéricas (presencia de alimentos no digeridos). Es importante interrogar la presencia de infecciones gastrointestinales previas, alergias alimentarias, uso de antibióticos o laxantes previo al inicio de los síntomas. Frecuentemente esta diarrea se encuentra relacionada con una ingesta de abundantes jugos de frutas (naturales o industrializados), bebidas carbonatadas y alimentos o bebidas con alto contenido de azúcares. Los criterios diagnósticos están referidos en la tabla 8. En la mayoría de los casos no se requiere un tratamiento específico, ya que se resuelve espontáneamente. Deben evitarse las dietas restrictivas hipocalóricas que pueden afectar el estado nutricional de los niños. La educación de los padres es fundamental como parte del tratamiento. Tabla 8. Criterios diagnósticos de la diarrea funcional DIARREA FUNCIONAL Debe incluir TODOS los siguientes:

• Más de 3 deposiciones abundantes no formadas sin dolor.

• Síntomas por más de 4 semanas.

El proceso de la defecación requiere la coordinación entre el aumento de la presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico. En estos niños, la disquecia infantil se ha atribuido a una falta en la coordinación de estos dos mecanismos, puesto que se considera que la defecación es un proceso de aprendizaje que se mejora al lograr el entrenamiento. Debe evitarse el uso de estímulos rectales en estos pacientes, pues se consideran estímulos sensoriales artificiales que pueden alterar la defecación. Tampoco se requiere el uso de laxantes. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 9. Tabla 9. Criterios diagnósticos de la disquecia infantil DISQUECIA INFANTIL Debe cumplir los 2 siguientes en menores de 6 meses:

• Episodios de esfuerzos y llanto por 10 minutos antes deposiciones de blandas.

• Ausencia de otros problemas de salud. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

7. Estreñimiento funcional (G7)

6. Disquecia infantil (G6)

El estreñimiento es uno de los motivos de consulta más frecuente en la consulta externa de pediatría y urgencias. Es muy frecuente que se presenten síntomas por estreñimiento funcional en niños menores de dos años de edad. El pronóstico de estos pacientes es mejor a menor duración del estreñimiento y especialmente si el tratamiento se inicia antes de los dos años de edad.

El término disquecia se atribuye a los episodios de esfuerzo y llanto asociado con el paso de las deposiciones blandas; generalmente duran de 10 a 20 minutos y mejoran con el paso de la deposición. Se considera una condición benigna que inicia en los primeros meses de vida y se resuelve espontáneamente.

La incontinencia fecal o encopresis es frecuente en los lactantes y niños pequeños con estreñimiento funcional; la retención fecal generalmente es secundaria al miedo de la evacuación por el paso doloroso de las heces gruesas y de gran tamaño. El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico, y

• Inicio de síntomas 6-36 meses. • Deposiciones mientras el niño está despierto. • No falla crecimiento ingesta calórica adecuada. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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normalmente no requiere soporte con laboratorios ni imágenes. El inicio de la presentación se ha asociado a tres eventos en particular: el cambio de la leche materna por fórmula o introducción de alimentos sólidos, la fase en entrenamiento del control de esfínteres, ya que en ocasiones perciben la defecación como un proceso doloroso, y el inicio del colegio, por evitar la deposición en la jornada escolar. Los niños que hacen retención fecal usualmente se presentan con posturas o actitudes retentivas como esconderse, flexionar las piernas y pararse en puntas de pies. La encopresis puede ser interpretada por algunos padres como episodios de diarrea. El tratamiento incluye una fase de desimpactación fecal, uso de laxantes, modificación de hábitos y reentrenamiento con educación a los padres, enfocada principalmente para hacer perder el miedo a la defecación. Los criterios de estreñimiento funcional en niños pequeños están definidos en la tabla 10.

Tabla 10. Criterios diagnósticos del estreñimiento funcional ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Debe incluir 1 mes con 2 de los siguientes en niños menores de 4 años:

• <2 deposiciones a la semana. • 1 episodio encopresis/semana. • Historia de retención fecal excesiva. • Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. • Presencia fecalomas en recto. • Historia de heces de gran tamaño. • Síntomas que alivian con deposiciones. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Trastornos gastrointestinales funcionales en escolares y adolescentes Desde la introducción de los criterios de Roma II se incluyó un capítulo para pediatría, el cual establecía la duración de los síntomas gastrointestinales de tres meses (12 semanas) para la clasificación de los trastornos funcionales en niños. Con las modificaciones realizadas en Roma III, esta duración se redujo de 3 a 2 meses, ya que se consideraron suficientes para establecer el diagnóstico y facilitaba el abordaje clínico de estas patologías. Según la nueva clasificación, los trastornos en niños escolares y adolescentes se dividen en tres grupos: los relacionados con vómito y aerofagia, el dolor abdominal recurrente y las alteraciones de la defecación, como está especificado en la tabla 2.

Vómito y aerofagia 1. Síndrome de rumiación del adolescente (H1a)

Este síndrome aparece como un trastorno funcional en pediatría a partir de los criterios de Roma III. Se define como un episodio de regurgitación sin esfuerzo que se presenta posterior al inicio de las comidas; al igual que el síndrome de los niños más pequeños, el material regurgitado puede ser nuevamente masticado y deglutido o expulsado fuera de la boca. Estos episodios no ocurren en la noche y pueden durar hasta una hora. Se han relacionado con un aumento de la presión en algunos segmentos intestinales, denominados onda “r” en la manometría, lo cual se considera que puede ser secundario al aumento de la presión intraabdominal, por contracción de la musculatura abdominal; también se han asociado con retardo del vaciamiento gástrico. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

Se han encontrado asociaciones con alteraciones psiquiátricas como depresión, trastornos de la alimentación, ansiedad y trastorno obsesivocompulsivo hasta en un 30% de los casos. El manejo debe incluir un equipo multidisciplinario y terapias conductuales, que, en la mayoría de los casos, generan una recuperación adecuada. Los criterios diagnósticos están enumerados en la tabla 11.

Tabla 12. Criterios diagnósticos del síndrome de vómito cíclico SÍNDROME VÓMITO CÍCLICO Debe incluir los 2 siguientes:

• Dos o más episodios de vómito paroxísticos

estereotipados y/o náuseas intensas que duran horas o días.

• Retorno a estado de alud previo con intervalos libres de síntomas durante semanas o meses.

Tabla 11. Criterios diagnósticos del síndrome de rumiación del adolescente RUMIACIÓN ADOLESCENTE

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

3. Aerofagia

• Regurgitaciones repetidas no dolorosas después de las

La aerofagia se define como la deglución de aire que se asocia a síntomas gastrointestinales por presencia de aire intraluminal; se presenta frecuentemente en pacientes con alteraciones mentales hasta en un 8,8% y en niños normales en un 1,3%. Pueden ser ocasionados por ansiedad, pero también se ha visto en pacientes con cuadros respiratorios como el asma.

comidas:

► Se presentan 1 hora después de la ingesta. ► No ocurren durante el sueño. ► No responden tratamiento RGE.

• Ausencia de náuseas. • Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

2. Síndrome de vómito cíclico (H1b)

Este síndrome se presenta de igual manera en niños pequeños y escolares o adolescentes (tabla 12). Los criterios de Roma III no consideran que deba hacerse una diferenciación según la edad y, por esto, los criterios son iguales en todos los grupos incluyendo el de los adultos. El vómito cíclico se considera un precursor de la migraña y es uno de los trastornos cíclicos en niños que no requiere la presencia de los síntomas por dos meses para el diagnóstico, es una de las excepciones mencionadas anteriormente.

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Esta condición normalmente no es identificada por los padres, y puede ser confundida con alteraciones en la motilidad intestinal o síndromes de malabsorción. Por lo tanto, es de particular importancia que el pediatra interrogue adecuadamente sobre la sintomatología, teniendo en cuenta que la distensión abdominal en este trastorno mejora durante el sueño. El tratamiento implica el uso de medidas psicoterapéuticas para disminuir la ansiedad y evitar el consumo de bebidas carbonatadas y goma de mascar, que aumentan la aerofagia. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 13.

Dolor abdominal El dolor abdominal recurrente o crónico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría. Se considera que la causa orgánica

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de estos síntomas solo está presente en menos del 10-15% de los casos. Los trastornos funcionales relacionados con dolor abdominal son los más frecuentes de los que ocurren en pediatría. Es importante conocer los signos de alarma listados en la tabla 14, los cuales deben estar ausentes en estas condiciones; estos signos de alarma aplican para los trastornos no cíclicos. Tabla 13. Criterios diagnósticos de aerofagia AEROFAGIA Debe cumplir los 2 siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

• Deglución aire. • Distensión abdominal por aire intraluminal. • Eructos o flatulencia repetitivos. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Tabla 14. Signos de alarma de dolor abdominal no cíclico en escolares y adolescentes SIGNOS DE ALARMA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES

El dolor abdominal crónico o recurrente no se considera un diagnóstico específico y se refiere a una variedad de trastornos funcionales que lo ocasionan, como dispepsia funcional, migraña abdominal, síndrome de intestino irritable y dolor abdominal funcional; también incluye las causas orgánicas que causan dolor abdominal, las cuales no son el objetivo de esta revisión. 1. Dispepsia funcional (H2a)

Se estima que la prevalencia de dispepsia varía en los diferentes países entre un 3,5 y un 27% de los niños y adolescentes hasta los 18 años de edad. En los criterios anteriores se requería la confirmación endoscópica como parte del diagnóstico de dispepsia; sin embargo, este criterio fue eliminado, ya que los niños presentan en forma menos frecuente hallazgos representativos en la endoscopia que los adultos. La endoscopia debe ser reservada a aquellos pacientes con disfagia o con síntomas recurrentes que reaparecen al suspender la medicación, en busca de infección por Helicobacter pylori.

Dolor hemiabdomen derecho. Dolor que despierta en la noche. Disfagia. Vómitos persistentes. Sangrado gastrointestinal. Perdida de peso involuntaria. Retardo puberal. Diarrea nocturna.

Los síntomas y signos que se consideran criterios diagnósticos para la dispepsia funcional se enumeran en la tabla 15. Tabla 15. Criterios diagnósticos de dispepsia funcional DISPEPSIA FUNCIONAL

Artritis.

Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

Alteraciones perianales.

• Dolor o molestia epigástrica persistente o recurrente.

Historia familiar de enfermedades TGI.

• No alivia con deposición ni se asocia a cambio de

Disminución de la velocidad de crecimiento. Fiebre no explicada. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

frecuencia o al aspecto de las deposiciones.

• Ausencias de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

2. Síndrome de intestino irritable (H2b)

Este síndrome se define por los criterios mencionados en la tabla 16. Dentro de los síntomas que se consideran más relevantes para el diagnóstico del síndrome de intestino irritable, se encuentran la alteración en la frecuencia de las deposiciones, definida por la presencia de más de cuatro deposiciones diarias o menos de dos veces por semana; la alteración en la forma de la deposición, con presencia de heces duras que alternan con deposiciones sueltas o diarreicas; la alteración en el paso de las heces con sensación de evacuación incompleta o urgencia, el paso de moco y la asociación con sensación de distensión abdominal.

basadas en estudios en adultos, con evidencia insuficiente del efecto en niños. La intervención más importante es el adecuado diagnóstico y la explicación al paciente y la familia de la condición, que evitan la realización de exámenes y terapias innecesarias en estos casos. Tabla 16. Criterios diagnósticos del síndrome de intestino irritable SÍNDROME INTESTINO IRRITABLE Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

• Molestia abdominal o dolor asociado a 2 de los siguientes por lo menos 25% del tiempo: ► Alivia con deposición. ► Inicio asociado a cambio en la frecuencia de

deposiciones.

En general, se considera que la frecuencia de presentación de esta entidad es mucho mayor en escolares y adolescentes, llegando incluso al 45%, siendo mucho menos frecuente en niños preescolares (0,2%). Se ha documentado en algunos pacientes con este síndrome la presencia de hipersensibilidad visceral, que puede estar relacionada con factores infecciosos, inflamatorios, alérgicos, traumáticos y alteraciones en la motilidad intestinal y componentes genéticos. Por la clara relación con eventos estresantes, se ha relacionado con alteraciones psicológicas de la respuesta ante situaciones de estrés, con ansiedad, depresión y otras quejas somáticas, que frecuentemente se asocian a los síntomas gastrointestinales. La presencia de dolor abdominal y los criterios mencionados en presencia de una curva normal de crecimiento con adecuada ganancia ponderal, en ausencia de los signos de alarma ya citados, refuerzan la posibilidad diagnóstica de este síndrome. Existen múltiples hipótesis sobre el tratamiento en estos pacientes, la mayoría de ellas

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► Inicio asociado a cambio en la forma de las

deposiciones.

• Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

3. Migraña abdominal (H2c)

Esta condición es el otro trastorno funcional cíclico en niños y, al igual que el síndrome de vómito cíclico, se considera precursor de cefalea migrañosa. Algunos autores postulan que puede tratarse de un solo trastorno continuo. Afecta al 1-4% de los niños con una presentación mayor en el género femenino, con un pico entre los 10 y 12 años de edad. Previamente se consideraba que debían presentarse tres episodios de dos horas de duración; con la nueva clasificación, se considera que dos episodios de una hora de evolución son suficientes para el diagnóstico. La característica predominante de este síndrome es la presencia de dolor incapacitante, asociado a síntomas vasomotores y gastrointestinales.

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Al igual que en cefalea migrañosa y vómito cíclico, se describen como mecanismos causales la alteración en la respuesta evocada visual, anormalidades del eje hipotálamo pituitario adrenal y disfunción autonómica. El tratamiento incluye evitar los factores desencadenantes y, en los casos de episodios recurrentes con importante impacto de calidad de vida, puede considerarse el uso de agentes profilácticos como en cefalea migrañosa. Los criterios diagnósticos se listan a continuación en la tabla 17. Tabla 17. Criterios diagnósticos de migraña abdominal MIGRAÑA ABDOMINAL Debe incluir TODOS los siguientes 2 o más veces en los últimos 12 meses:

• Episodios de dolor abdominal paroxístico agudo intenso periumbilical mayor de 1 hora.

• Intervalos entre episodios asintomáticos por semanas o meses.

• Interfiere actividades normales. • Se asocia a 2 o más de los siguientes: ► Anorexia. ► Náuseas. ► Vómito. ► Cefalea.

El síndrome de dolor abdominal funcional está constituido por un subgrupo de estos pacientes con dolor abdominal funcional que tienen alteración de la calidad de vida o síntomas somáticos asociados que hacen parte importante de la descripción por parte del paciente o los padres. Se considera que existe una subestimación de la prevalencia de esta condición, ya que los criterios de Roma II eran más restrictivos y requerían la presencia de dolor abdominal continuo o alteración de la calidad de vida; con la modificación de los criterios de Roma III, se estima que la prevalencia puede ser mayor. Al igual que en los otros trastornos funcionales, la elaboración de una adecuada historia clínica y un examen físico completo es indispensable. Es de especial importancia profundizar en el aspecto psicosocial, puesto que muchos de estos pacientes tienen síntomas como depresión, ansiedad y somatización relacionados con la presencia del dolor. En este grupo de pacientes puede ser adecuada la realización de algunos exámenes de rutina como hemograma, uroanálisis y reactantes de fase aguda, en busca de causas orgánicas que puedan explicar el dolor abdominal, según el compromiso funcional que refiera el paciente o la familia.

► Fotofobia. ► Palidez.

• Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

4. Dolor abdominal funcional (H2d)

En esta categoría se incluyen los niños que se presentan con dolor abdominal crónico o recurrente, que no completan los criterios diagnósticos mencionados anteriormente para los otros trastornos funcionales.

El tratamiento debe ser enfocado con el abordaje biopsicosocial que se sugiere para estos trastornos funcionales, el cual incluye la adecuada explicación a los padres y el entendimiento de la condición. A continuación se describen los criterios diagnósticos tanto para el dolor abdominal funcional como para el síndrome de dolor abdominal funcional (ver tabla 18).

Alteraciones en la defecación 1. Estreñimiento funcional (H3a)

Esta condición incluye a todos los niños con estreñimiento que no es producido por una CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

causa orgánica. Representa el 3-5% de las consultas de pediatría y el 25% de la consulta de gastroenterología pediátrica. Tabla 18. Criterios diagnósticos de dolor abdominal funcional y síndrome de dolor abdominal funcional DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Debe incluir TODOS los siguientes 1 vez por semana 2 meses antes del Dx:

• Dolor abdominal continuo o episódico. • Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales gastrointestinales.

• Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

SÍNDROME DE DOLOR INTESTINAL FUNCIONAL Debe incluir dolor abdominal funcional mayor del 25% de tiempo asociado a 1 o más de los siguientes:

• Alteración del funcionamiento diario. • Síntomas somáticos adicionales como cefalea,

alteración del sueño o dolor de extremidades.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

En un alto porcentaje se encuentran datos de estreñimiento en la familia con un aumento de la incidencia si se trata de gemelos homocigotos. El pico de presentación se presenta entre los 2 a 4 años, relacionado con el entrenamiento para usar el baño y el control de esfínteres, con una prevalencia mayor en el sexo masculino. Los estudios reportan que el éxito del tratamiento del estreñimiento en niños depende fundamentalmente del tiempo de duración de los síntomas, siendo mucho mejor en los niños en los que se realiza un diagnóstico más temprano. Muchos de los pacientes con estreñimiento funcional presentan retención fecal voluntaria, que produce comportamientos retentivos en el niño como flexión de las piernas o tendencia al aislamiento; usualmente los padres no lo

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perciben ni lo relacionan con el estreñimiento, por eso este punto siempre debe interrogarse al realizar la historia clínica. Es importante tener en cuenta que los niños mayores con historia de estreñimiento crónico pueden no presentar estos comportamientos, ya que la retención fecal crónica produce dilatación del recto y no tienen necesidad de retener la materia fecal. Otro síntoma muy frecuente en el estreñimiento es la incontinencia fecal, que ocurre hasta en el 84% de los pacientes, y es un marcador diagnóstico de estreñimiento en los niños. La presencia de deposiciones grandes, evacuación dolorosa y evitar la deposición se relaciona de manera directa con estreñimiento. El interrogatorio debe incluir las características de la deposición, frecuencia, síntomas asociados y problemas urinarios o neurológicos, para tener el enfoque adecuado y descartar las posibles causas orgánicas. El tratamiento es igual al que se indica en todos los tipos de estreñimiento, incluyendo los de causa orgánica, ya mencionados anteriormente. Los criterios diagnósticos se especifican en la tabla 19. Tabla 19. Criterios diagnósticos de estreñimiento funcional ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Debe cumplir 2 de los siguientes en niños mayores de 4 años, por lo menos 1 vez por semana 2 meses antes del diagnostico, en niños que no cumplen los criterios SII:

• < 2 de posiciones a la semana. • 1 episodio encopresis/semana. • Historia de posturas retentivas o retención fecal voluntaria.

• Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. • Presencia de fecalomas en recto. • Historia de heces de gran tamaño. Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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2. Incontinencia fecal no retentiva (H3b)

Se define como el paso repetido de materia fecal en lugares inadecuados (diferentes sanitarios) en un paciente mayor de cuatro años de edad que no tiene historia de retención fecal. La prevalencia de esta condición se estima en un 4,1% en niños de 5-6 años de edad y un 1,6% en niños de 11-12 años de edad, con mayor frecuencia en el sexo masculino y en familias de bajos recursos económicos. Durante el interrogatorio y el examen físico es indispensable descartar estreñimiento y retención fecal; la radiografía de abdomen puede ser útil para evaluar la presencia de materia fecal en los pacientes en los que existen dudas al examen físico y al interrogatorio, en los cuales generalmente no se encuentran masas fecales palpables al examen. Se describe que estos pacientes pueden tener mayores alteraciones comportamentales y en la asimilación de los problemas que los otros niños. El tratamiento incluye entrenamiento y soporte psicológico, sin adoptar conductas punitivas, que pueden perpetuar los síntomas. Los criterios diagnósticos se encuentran en la tabla 20.

Conclusiones Los trastornos gastrointestinales funcionales son uno de los motivos de consulta más frecuentes para el pediatra, residente de pediatría y gastroenterólogos pediatras, e implican por lo tanto un reto diagnóstico que requiere el adecuado conocimiento y entendimiento de estas condiciones clínicas.

Tabla 20. Criterios diagnósticos de incontinencia fecal no retentiva INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA Debe incluir TODOS los siguientes en niños con edad maduracional >4 años en los últimos 2 meses:

• Deposición en lugares socialmente no apropiados al menos 1 vez al mes.

• Ausencia de retención fecal. • Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas.

Fuente: adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

Es fundamental tener claridad de los criterios diagnósticos y conocer todas las patologías de manera adecuada, para evitar la toma innecesaria de exámenes de laboratorio e imágenes y, así mismo, facilitar el diagnóstico y el tratamiento más apropiado para cada paciente. Los criterios de Roma III ayudan al clínico a orientar los pacientes con trastornos funcionales dentro de la categoría adecuada según la edad de presentación, por lo cual deben tenerse como una herramienta a la mano en la consulta pediátrica. La adecuada implementación y uso de los criterios por parte de todo el personal médico que atiende niños permite realizar diagnósticos adecuados que facilitan la estimación de la incidencia y prevalencia de estas patologías. Finalmente, es importante recordar que, aunque la mayoría de los síntomas gastrointestinales en niños son de origen funcional, deben interrogarse siempre los signos de alarma mencionados, que obligan al clínico a descartar causas orgánicas en estos pacientes.

CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

Lecturas recomendadas 1. Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, et al.; AAP Subcommittee; NASPGHAN Committee on Chronic Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain in Children: a Technical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(3):249-61.

5. Miele E, Simeone D, Marino A, Greco L, Auricchio R, Novek

2. Collins BS, Thomas DW. Chronic abdominal pain. Pediatr Rev 2007;28(9):323-31.

7. Uc A, Hyman PE, Walker LS. Functional gastrointestinal

3. Daza W, Dadán S, Betancurt E, Gómez Al. Epidemiology of pediatric gastroenterology in a referral Hospital of Colombia. WCPGHAN 3 - World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Medimond; k816S5304;104-07. 4. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.

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SJ, et al. Functional gastrointestinal disorders in children: an Italian prospective survey. Pediatrics 2004;114(1):73-8. 6. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1527-37.

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examen consultado

Wilson Daza - Paula Agudelo - Esperanza Páez - Silvana Dadán S.

15. Los trastornos funcionales:

A. son síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes que no se asocian con alteraciones anátomo-estructurales B. de base sus síntomas pueden tener alteraciones bioquímicas o metabólicas C. incluyen varias enfermedades, algunas de ellas pueden depender de la madurez del tracto gastrointestinal del niño D. A es correcta E. A y C son correctas F. A, B y C son correctas

16. Los criterios de Roma:

A. definen pautas de diagnóstico y abordaje desde el punto de vista funcional gastrointestinal B. correlacionan los trastornos funcionales según sitios anatómicos C. se han actualizado en dos oportunidades D. los Roma II y los Roma III son los únicos que incluyen criterios pediátricos E. todas las anteriores son correctas

17. En neonatos y lactantes:

A. la regurgitación frecuentemente es patológica B. los trastornos funcionales por lo general cursan con crecimiento y desarrollo normales C. el cólico del lactante es de las entidades que se presentan más frecuentemente D. B y C son correctas E. la diarrea funcional y el vómito cíclico son dos condiciones que difícilmente suelen afectar a niños en esta edad F. A, C y E son correctas

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examen consultado

Trastornos gastrointestinales funcionales en pediatría

18. En escolares y adolescentes:

A. los trastornos funcionales asociados con dolor abdominal son los de menor frecuencia B. las entidades funcionales de diagnóstico más frecuente son las relacionadas con vómito y aerofagia, dolor abdominal recurrente y alteraciones en el hábito intestinal C. el dolor abdominal crónico incluye entidades tales como disquecia infantil, migraña y síndrome de intestino irritable D. el vómito y la aerofagia implican alteraciones como rumiación del adolescente, vómito cíclico y regurgitación E. A y C son correctas F. todas las anteriores son correctas

19. Para diagnosticar dolor abdominal funcional debe haber:

A. dolor una vez por semana, como mínimo B. persistencia de este durante dos meses previos al diagnóstico C. procesos neoplásicos o metabólicos concomitantes D. A y B son correctos E. A, B y C son correctos F. ninguno de los anteriores es correctos

20. La regurgitación en mayores de 12 meses debe ser estudiada para descartar alteraciones anatómicas y/o enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por lo tanto, constituyen signos de alerta:

A. del niño B. la hematemesis C. la falla en el medro y la anemia D. las posturas anormales E. todas las anteriores F. B, C y D son correctas

60 ■ Precop SCP

Síndromes clínicos asociados S

a incontinencia urinaria a

no neurogénica: n

diagnóstico y manejo d

Iris de Castaño, MD Pediatra nefróloga Profesora asociada al Departamento de Pediatría, Universidad del Valle

Introducción La disfunción vesical en niños es un problema clínico que corresponde al 40% de las consultas en los servicios de urología pediátrica; la incontinencia urinaria (IU) es el síntoma predominante en la mayoría de estas disfunciones. La IU se presenta típicamente después de los cinco años, edad en que la mayoría de los niños ha alcanzado el control vesical. Síntomas miccionales (urgencia, frecuencia, incontinencia urinaria, etc.) reflejan alteraciones en la función vésico-uretral. La presentación clínica puede variar desde incontinencia urinaria leve, hasta severos desórdenes con daño vesical irreversible, infecciones del tracto urinario (ITU), reflujo vésico-ureteral (RVU) y desarrollo de cicatrices renales permanentes. El diagnóstico se hace con base en una buena historia clínica y un examen físico completo; en

ocasiones se deben incluir estudios de imágenes como la ultrasonografía renal y de vías urinarias (USR-VU), cistouretrografía miccional (CUGM), gammagrafía renal Tc-DMSA (DMSA) y estudios de función vésico-uretral, que comprenden desde una simple uroflujometría (UF) hasta el estudio urodinámico completo (EU) (uroflujometría, cistometría, EMG del esfínter externo). El tratamiento generalmente es médico, por medio de terapias conductuales para modificar el patrón miccional alterado, uso de medicamentos como los anticolinérgicos y, en raras ocasiones, se requiere manejo con cateterismo intermitente (CI). La IU puede ser producida por disfunciones del tracto urinario bajo secundarias a daño en el sistema nervioso (tipo neurogénica), desórdenes funcionales del detrusor y del esfínter (tipo no neurogénica) o asociadas a anormalidades estructurales. Generalmente, cuando la IU es continua, está más a favor CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Síndromes clínicos asociados a incontinencia urinaria no neurogénica: diagnóstico y manejo

de un problema anatómico, como es la presencia de un uréter ectópico; y, cuando es intermitente, por lo general, es secundaria a un problema funcional de la vejiga, asociado o no a disfunción intestinal. El propósito de esta revisión está enfocado en el diagnóstico y manejo de la IU en niños con tracto urinario anatómicamente normal y neurológicamente sano (tipo no neurogénica).

Desarrollo de la función vesical normal y control de la micción

alcanza la capacidad funcional (edad + 2 = n onzas), momento en el cual el individuo siente el deseo miccional, contrae el músculo detrusor (hasta 40 cm de H2O), relaja el tracto de salida de la vejiga (cuello vesical, esfínter externo, músculos del piso pélvico), expulsando la orina fácilmente y apareciendo el flujo urinario. La relajación completa del esfínter externo durante la contracción del detrusor, en el momento de la micción, se conoce como “sinergia esfínter-detrusor”. El ciclo miccional completo es evaluado a través de la urodinamia (cistometrograma, EMG esfínter externo, uroflujometría).

El ciclo miccional involucra dos procesos: 1. Llenado de la vejiga y almacenamiento de orina y 2. Vaciamiento de la vejiga por medio de la micción.

Durante la fase de llenado, la vejiga tiene la capacidad de distenderse progresivamente (complacencia normal) sin aumentar la presión dentro de ella y sin presentar ningún tipo de contracción (vejiga estable), hasta cuando se

La fase de llenado es controlada por el sistema simpático a través de los receptores beta y alfa; los primeros relajan el músculo detrusor y los segundos constriñen el esfínter interno. El vaciado es controlado por el sistema parasimpático a través de los receptores colinérgicos, contrayendo el músculo detrusor. El sistema somático a través del nervio pudendo contrae el esfínter externo durante el llenado y permite la relajación durante el vaciado.

Figura 1. Patrón urodinámico normal

H2O ml

FASE DE VACIADO

FASE DE LLENADO

60 40

Cistometrograma

20 50

100

200

300

Vol (ml)

Electromiografía esfínter externo

Uroflujometría

El cistometrograma registra ligero aumento de la presión vesical en el curso del llenado (no mayor de 10 ml de H2O) y contractilidad sostenida del detrusor durante el vaciado (no mayor de 40 ml H2O). La electromiografía registra aumento progresivo de la actividad del esfínter externo para el llenado y relajación completa en el vaciado. El flujo urinario se presenta durante la fase de vaciado en el momento en que se contrae el músculo detrusor y se relaja el esfínter externo. Fuente: creada por la autora.

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Estos sistemas están bajo la influencia del núcleo del detrusor en el tallo cerebral, el cual es modulado por la corteza cerebral, que es la que en última instancia integra las sensaciones y control miccional. Las alteraciones urodinámicas se pueden presentar solo en la fase de llenado (presencia de contracciones no inhibidas), solo en la fase de vaciado (presencia de presión intravesical alta que trata de vencer un proceso obstructivo funcional o anatómico), o en ambas fases (presencia de hiperreflexia vesical durante el llenado y presiones del detrusor no sostenidas durante el vaciado y abundante residuo). Este tipo de alteraciones combinadas en fase de llenado y vaciado es frecuentemente reportado en pacientes con disfunciones vesicales de tipo neurogénico, producidas por lesiones congénitas o adquiridas a nivel de la médula espinal y del sistema nervioso. En la presente revisión nos vamos a referir a las disfunciones urinarias funcionales en pacientes neurológicamente sanos y sin alteraciones anatómicas del tracto urinario que se presentan con IU, en donde las alteraciones urodinámicas son menores.

Terminología y definiciones Es importante emplear los términos correctos establecidos por la Sociedad Internacional de Continencia Urinaria (SICU) en niños cuando nos referimos a trastornos funcionales del tracto urinario y del tracto gastrointestinal. (Tabla 1). Esta lista no es completa ni detallada, solo se describen los términos más frecuentemente utilizados en la presente revisión.

Patogenia de la IU La mayoría de los niños logra el control de la micción a los cuatro años de edad, sin embargo, hasta alcanzar el patrón miccional del adulto, hay varias etapas por las que deben pasar.

Los lactantes regularmente orinan cada hora pequeños volúmenes de orina y la micción puede ser incompleta. Estas micciones son típicamente estimuladas por la alimentación, y son controladas por un simple reflejo espinal y mínima influencia de la corteza cerebral. Entre la edad de 1 y 3 años se desarrolla la vía entre el centro cortical inhibitorio y el centro de la micción póntica, lo cual permite al niño tener un control voluntario sobre el reflejo que controla los músculos del detrusor y del esfínter. Este desarrollo permite que el niño perciba la sensación de la vejiga y sea capaz de iniciar o inhibir voluntariamente la contracción del músculo detrusor, llevando a cabo la micción en el momento más apropiado. El número de micciones subsecuentemente disminuye de 10-15 veces al día entre los 6 y 18 meses de vida a 8-12 veces al día a los 3 años de edad. Un mecanismo que emplea el niño en este período de transición para retener más orina durante la contracción del detrusor es aumentar la actividad del esfínter externo uretral y de la musculatura del piso pélvico, maniobra que puede ocasionar hiperactividad del detrusor con presencia de contracciones involuntarias e incontinencia urinaria u obstrucción funcional de la salida de orina con retención urinaria. A la edad de cuatro años, la mayoría de los niños tiene un control vesical diurno normal, presentando entre 4-7 micciones al día y permaneciendo seco entre cada micción. Hacia la edad de 5 y 12 años, entre el 80 y 96% de los niños alcanza el control nocturno respectivamente. En resumen, la evolución natural de los mecanismos del control de la micción dependen tanto de una vía neural intacta como de múltiples factores, incluyendo aumento de la capacidad funcional de la vejiga, maduración de la coordinación esfínter-detrusor y progresivo control voluntario sobre el complejo vejiga-esfínteres. CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Síndromes clínicos asociados a incontinencia urinaria no neurogénica: diagnóstico y manejo

Tabla 1. Términos más usuales definidos en la terminología de la SICU Diario miccional: una tabla estándar para ser completada por el niño o familiares, usada para la evaluación de la función vesical, y que incluye datos sobre al menos volúmenes miccionales, frecuencia miccional, ingesta líquida, nicturia, enuresis y episodios de incontinencia. Frecuencia miccional diurna disminuida: tres o menos micciones diurnas. Frecuencia miccional diurna aumentada: ocho o más micciones diurnas. Hiperactividad del detrusor: la observación en la cistomanometría de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Reemplaza al término de inestabilidad vesical. Dissinergia detrusor-esfínter: es la observación cistomanométrica de la contracción miccional del detrusor simultánea a una contracción involuntaria de la uretra. Hipoactividad del detrusor: es la observación cistomanométrica de una contracción de fuerza y/o duración disminuida que resulta en un vaciado vesical prolongado y/o no consecución del vaciado vesical completo. Micción obstructiva funcional (micción disfuncional): es la contracción persistente del esfínter uretral durante la micción observada en mediciones uroflujométricas. Enuresis: incontinencia urinaria intermitente durante el sueño, sinónimo de incontinencia nocturna (intermitente). Se puede añadir el calificativo “nocturna” para mayor claridad. Enuresis monosintomática: enuresis en un niño sin (otros) síntomas del tracto urinario inferior. Enuresis no monosintomática: enuresis en un niño con (otros) síntomas del tracto urinario inferior, como incontinencia diurna, urgencia, maniobras de retención, etc. Enuresis primaria: enuresis en un niño que nunca ha estado seco durante un período de seis meses. Enuresis secundaria: enuresis en un niño que ha estado seco previamente por un período de al menos seis meses. Hoja de volumen frecuencia: es una hoja que debe ser llenada por el niño o los familiares, usada para la evaluación de la función vesical, pero que no incluye todos los datos requeridos en un diario miccional. Incontinencia continua: goteo continuo de orina, no en porciones discretas, que indica malformación o lesión iatrogénica. Incontinencia intermitente: escape de orina en porciones discretas (con períodos secos entre los escapes, durante el día y/o la noche). Vejiga hiperactiva: es la alteración que aflige a los pacientes que notan síntomas de urgencia. Reemplaza al término inestabilidad vesical. Poliuria nocturna: producción de orina nocturna, se supera el 130% del volumen esperado para la capacidad vesical. Orina residual: es la orina que queda en la vejiga tras la micción. La orina residual que supera los 5 a 20 ml indica vaciado vesical incompleto. Vejiga hipoactiva: es la alteración que aflige a los pacientes con frecuencia miccional baja y necesidad de aumentar la presión abdominal para orinar. Reemplaza al término vejiga perezosa. Incontinencia de urgencia: es la incontinencia en pacientes que tienen urgencia, por ejemplo, la incontinencia en niños con vejiga hiperactiva. Volumen miccional: es el volumen evacuado en una micción y que queda documentado en el diario miccional. Reemplaza al concepto de capacidad vesical. Volumen miccional máximo: es el mayor volumen miccional y queda documentado en el diario miccional. Reemplaza al concepto de capacidad vesical funcional. Micción retardada: incontinencia en presencia del uso habitual de maniobras de retención. Encopresis: expulsión voluntaria o involuntaria de heces en un lugar inapropiado en un niño de cuatro años o mayor (o edad mental equivalente) tras haber descartado causas orgánicas. Estreñimiento: menos de tres deposiciones por semana, eliminación de deposiciones de consistencia aumentada que causan molestia y dolor al paciente.

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El desarrollo de la continencia y micción voluntaria también puede estar influenciado por conductas de aprendizaje durante el entrenamiento vesical. Esta serie de eventos complejos es altamente susceptible a la generación de varios tipos de disfunciones vesicales de tipo neurogénico y no neurogénico.

hidronefrosis y daño renal. Entonces la distinción entre vejiga neurogénica y no neurogénica puede no ser tan clara como tradicionalmente se ha pensado.

Clasificación funcional y etiología de la IU

En la mayoría de los casos, con base solo en la historia clínica, sobre todo los hábitos miccionales e intestinales (tabla 3), y el examen físico completo, se puede hacer un acercamiento bastante confiable acerca de la etiología de IU; la mayoría de los pacientes no necesita estudios de laboratorio ni estudios complicados e invasivos como la CUGM y el EU.

Para mayor comprensión, clasificaré la etiología de la IU en tres grupos, de acuerdo con su complejidad clínica, urodinámica y dificultad en el manejo, en: leve, moderada y severa. (Tabla 2). Esta clasificación no debe ser rígida, ya que, por ejemplo, se puede iniciar con un síndrome de vejiga hiperactiva con inestabilidad del detrusor asociada a hiperactividad del piso pélvico, y, gradualmente, desarrollar micciones fraccionadas con aumento de residuo posmiccional, generando, finalmente, descompensación vesical y vejiga hipoactiva. Tabla 2. Clasificación funcional y etiología de la IU Grado de severidad

Desorden clínico • Incontinencia de la risa

Leve

• Goteo posmiccional • Enuresis • Vejiga hiperactiva

Moderada

Severa

• Vejiga hipoactiva • Micción obstructiva funcional (disfunción en la musculatura del piso pélvico)

Desórdenes clínicos: diagnóstico y manejo

Tabla 3. Incontinencia urinaria: preguntas importantes sobre los hábitos miccionales e intestinales Micción • ¿El niño elimina inmediatamente en la mañana al levantarse? • ¿Presenta urgencia para orinar? • ¿Qué tan frecuente va al baño a orinar? • Cuando orina ¿el chorro es sostenido o interrumpido? • ¿Practica alguna maniobra para retener la orina? • ¿Tiene incontinencia urinaria durante el día? ¿Cuántas veces? • ¿Tiene incontinencia urinaria durante la noche? ¿Cuántas veces a la semana? • ¿Cuánto es el volumen de líquidos ingerido durante el día y de qué tipo? • Cuando va al colegio ¿cuántas veces orina? Deposición • ¿Cada cuánto presenta deposición?

• Síndrome de Hinman

• ¿Presenta salida involuntaria de materia fecal?

• Síndrome de Ochoa

• ¿Cómo es la consistencia y el tamaño de la materia fecal?

Fuente: creada por la autora.

El complejo síndrome urofacial (síndrome de Ochoa) y el síndrome de Hinman son condiciones donde no se han identificado lesiones neuroanatómicas exactas, pero su comportamiento es muy parecido a las disfunciones vesicales de tipo neurogénico, con manifestaciones clínicas severas, que incluyen retención urinaria, RVU,

Fuente: creada por la autora.

Para orientar el manejo, se recomienda que el niño llene una cartilla miccional con información sobre la ingesta diaria de líquidos, número de micciones, cantidad de orina, fugas de orina e información acerca del comportamiento intestinal. (Tabla 4). CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

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Tabla 4. Cartilla miccional Nombre: Fecha: Hora

Líquidos ingeridos (cc)

Volumen miccional (cc)

Ropa mojada (+ o -)

Deposiciones (consistencia)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Fuente: creada por la autora.

En el manejo inicial casi nunca se requieren medicamentos como los anticolinérgicos (en los que son frecuentes los efectos secundarios); la terapia irá dirigida a mejorar los hábitos miccionales y el estreñimiento, ya que, en algunos casos, este precede a los síntomas urinarios, los cuales en muchos pacientes desaparecen al mejorar el trastorno funcional intestinal. El uso de medicamentos se reserva para el manejo de niños con pobre respuesta al tratamiento inicial. Muy pocos niños con IU no neurogénica requieren manejo con CI. (Tabla 5).

Incontinencia de la risa Esta incontinencia es usualmente vista en niñas y se caracteriza por involuntaria y no predecible

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salida de orina durante la risa; una teoría para explicar esta patología es que la risa dispara el reflejo miccional, venciendo el mecanismo inhibitorio central. No amerita ningún estudio radiológico, urodinámico, ni de laboratorio, excepto un EGO. Usualmente la cistometría es normal, en muy raras ocasiones se demuestra hiperactividad del detrusor. El manejo es notoriamente difícil, pero en algunos casos el uso de anticolinérgicos puede disminuir los síntomas. Algunos autores sugieren que el desorden es hereditario, mediado centralmente y puede responder a estimulantes del CNS tales como el methylphenidate (Ritalin®), medicamento que tiene actividad sobre los receptores α-adrenérgicos del cuello vesical, ayudando a retener la orina.

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Tabla 5. Desórdenes clínicos: estudios complementarios, manejo Desorden clínico

Estudios

Manejo

Incontinencia de la risa

EGO

Micciones con horario Methylphenidate?

Goteo posmiccional

EGO

Micciones completas

Enuresis

EGO

Terapia conductual

Relación Ca/Cr orina

Corregir hipercalciuria

Liberación fusión de labios

Alarmas, medicamentos Vejiga hiperactiva

EGO

Dieta

USR-VU

Corregir hábitos miccionales

UF/búsqueda de residuo

Corregir constipación

Relación de Ca/Cr

Corregir hipercalciuria

DMSA renal y CUGM*

Anticolinérgicos

EU Vejiga hipoactiva

EGO

Uso de cartilla

USR-VU

Corregir hábitos miccionales

UF/búsqueda de residuo

Corregir constipación

DMSA renal y CUGM*

CIè

EU Micción obstructiva funcional

EGO

Uso de cartilla

USR-VU

Corregir constipación

DMSA renal y CUGM*

Corregir hábitos miccionales

Biofeedback CIè

Síndrome de Hinman

USR-VU

Corregir constipación

Síndrome de Ochoa

CUGM

Tratar ITU, profilaxis

DMSA renal

Anticolinérgicos

Cateterismo intermitente

RNM * Si hay presencia de ITU  Si no hay respuesta al manejo inicial  Si no hay mejoría con medidas generales è Si no hay respuesta al manejo inicial Fuente: creada por la autora.

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Goteo posmiccional

Enuresis

El goteo posmiccional se refiere a fuga involuntaria de orina inmediatamente después de la micción, tan pronto cuando la niña se incorpora del sanitario. Por otro lado, no refiere otros síntomas miccionales y no amerita ningún estudio radiológico, urodinámico, ni de laboratorio. En esta condición, la incontinencia urinaria puede ser producida por presencia de reflujo de orina hacia la vagina (figura 2), orina que empieza a gotear al levantarse la niña del sanitario.

La enuresis es un problema común en la edad pediátrica. Es más común en niños; se ha reportado una prevalencia en niños a los 7 y 10 años de edad del 9 y 7%, respectivamente, mientras que en las niñas de la misma edad es del 6 y 3%, respectivamente. La SICU ha publicado estándar de terminología y definiciones de enuresis (tabla 1) en monosintomática, no monosintomática, primaria, secundaria. La historia clínica y el examen físico completos son importantes para definir el tipo de enuresis.

La condición es benigna y se resuelve con la edad, tiende a presentarse en niñas que no separan bien los muslos durante la eliminación y en pacientes obesas. El ingreso de orina a la vagina podría prevenirse si la paciente se sienta en la taza del servicio sanitario mirando hacia el tanque del agua; también se logra evitar el goteo si trata de expulsar toda la orina que está en la vagina antes de levantarse del sanitario. En el examen de los genitales se puede descubrir fusión de labios menores, situación que facilita el acúmulo de orina en el canal vaginal. Figura 2. Reflujo uretrovaginal

Reflujo uretrovaginal en niña con goteo posmiccional, demostrado en CUGM. Fuente: foto de Rx de paciente de la autora.

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Las patologías que pueden precipitar la enuresis secundaria son: cistitis, estreñimiento, apneas del sueño, diabetes mellitus, diabetes insípida, obstrucción uretral, desórdenes convulsivos, medicamentos, desórdenes psicológicos y abuso sexual. Entre los factores implicados en patogénesis de la enuresis primaria, se incluyen desórdenes del sueño, poliuria nocturna y capacidad vesical nocturna reducida. En la enuresis primaria monosintomática solo es suficiente un EGO para evaluar datos de densidad urinaria, glucosuria o leucocituria. En la enuresis no monosintomática, el USRVU es importante, y en lo posible practicarlo con vejiga llena y vacía para determinar la presencia o no de residuo. El tratamiento para la enuresis secundaria y enuresis no monosintomática dependerá de su causa. En el manejo de la enuresis primaria se incluyen terapia conductual, uso de alarmas y terapia farmacológica. El uso de alarmas, en estudios randomizados, ha mostrado los mejores resultados, y es el tratamiento de elección antes de iniciar una terapia farmacológica; desafortunadamente no están disponibles de manera rutinaria en el comercio y los médicos no estamos familiarizados con su uso. La decisión para iniciar un tratamiento depende mucho de la motivación del niño y de los padres.

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En la práctica iniciamos el manejo con algún tipo de terapia conductual: maximizar la ingesta de líquidos durante la mañana y temprano en la tarde, y disminuirla después de la cena; la dieta debe ser rica en fibra. Se recomienda que el niño participe en algún tipo de actividad física y se reduzcan las horas de ver televisión.

niño con este tipo de disfunción vesical, esta puede ser la causa primaria de la disfunción.

Entre los medicamentos, se prefiere en primera instancia la desmopresina en tabletas y en última instancia los derivados tricíclicos (toxicidad cardiotóxica). La desmopresina es un medicamento costoso y de difícil consecución. La oxibutinina (anticolinérgico) solo se recomienda cuando la enuresis se asocia a síntomas urinarios de urgencia e incontinencia urinaria durante el día. No es recomendable utilizar ningún tipo de medicamentos en niños menores de siete años de edad.

Se debe evitar la ingesta de líquidos que puedan irritar la vejiga como bebidas carbonatadas (gaseosas), café, chocolate y jugos cítricos, y alimentos empacados con alto contenido de sal (salchichas, salsa de tomate, etc.), pues estos pueden precipitar hipercalciuria.

Vejiga hiperactiva Es el resultado de contracciones no inhibidas del detrusor durante la fase de llenado, provocando urgencia e incontinencia de urgencia. Usualmente la fase de vaciado es normal sin presencia de residuo vesical. Las contracciones involuntarias resultan por la falta de inhibición cerebral de las contracciones del detrusor durante el llenado vesical, por retardo en la maduración, prolongación de la hiperactividad transitoria o anormalidades adquiridas en el control miccional, o puede aparecer sin un evento aparente que explique su presencia. Cada día se da más importancia a la presencia de hipercalciuria idiopática como causa de vejiga hiperactiva. Durante la urgencia miccional el niño toma ciertas posturas, como entrecruzar las piernas, permanecer en posición empinada, para no permitir la salida de orina. La contracción frecuente de la vejiga la vuelve más susceptible a ITU y desarrollo de RVU. La hiperactividad vesical puede contribuir a la reaparición de RVU después de reimplantes ureterales. Cuando la constipación crónica ha estado presente en un

En el manejo inicial de la vejiga hiperactiva es importante que se cumpla una serie de recomendaciones durante 1-2 meses antes de iniciar tratamiento con anticolinérgicos.

El niño debe sentarse cómodamente en la taza del sanitario con sus pies apoyados en una superficie sólida y remover los interiores hasta por debajo de sus rodillas para permitir la separación apropiada de los muslos; durante la micción debe estar relajado y tomarse el tiempo necesario para que esta sea completa. El uso de la cartilla miccional es muy útil. Si el paciente persiste con la frecuencia urinaria aumentada y la incontinencia urinaria, se recomienda iniciar empíricamente terapia anticolinérgica (oxibutinina de liberación rápida y de liberación lenta, y tolterodina), advirtiendo a los padres sobre los efectos secundarios de estos medicamentos. Nunca se deben iniciar sin antes corregir el estreñimiento; se ha reportado mejoría de la IU en más del 80% de los pacientes cuando se mejora el estreñimiento. Se utilizarán antibióticos profilácticos si hay presencia de ITU recurrentes y RVU. El EU en busca de contracciones no inhibidas durante el llenado solo se recomienda cuando no hay mejoría de los síntomas con las sugerencias generales.

Vejiga hipoactiva El síndrome de vejiga hipoactiva describe niños con micciones infrecuentes, menos de tres en el día, y que se ayudan con esfuerzo abdominal CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

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para lograr la micción. Pueden ser el resultado de micciones obstructivas funcionales de larga data, con descompensación del detrusor. El diagnóstico debe ser confirmado a través del EU, si se encuentra, en la fase de llenado, pérdida de la sensación vesical y vejigas hipotónicas de gran tamaño, y en la fase de vaciado, contractilidad del detrusor pobre y no sostenida con presencia de gran cantidad de residuo que predispone a ITU frecuentes. La IU generalmente ocurre por rebosamiento de orina. El patrón miccional debe ser mejorado por modificaciones de la conducta miccional; el manejo inicial es instruir al niño para que aumente la ingesta de líquidos y orine cada dos horas (aunque no tenga deseos). El uso de la cartilla miccional es de gran ayuda. Si persiste el residuo y las ITU, es necesario el inicio de CI. La constipación puede estar asociada y debe ser manejada agresivamente. En estos pacientes no es recomendable el uso rutinario de anticolinérgicos.

Micción obstructiva funcional (disfunción en la musculatura del piso pélvico) La disfunción en este caso sucede por falla en la relajación de la uretra y del piso pélvico en el momento de la micción (figura 3), presentándose incoordinación esfínter-detrusor. Figura 3. Micción obstructiva funcional

Uroflujo EMG

En la EMG se registra no relajación del esfínter extremo uretral durante la micción Fuente: creada por la autora.

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Aunque la etiología es desconocida, puede reflejar una desviación normal en el desarrollo del control urinario. Cuando el control urinario diurno se está alcanzando, muchos niños tienen una fase transicional durante la cual llevan a cabo ciertas maniobras para prevenir la salida de orina. La mayoría de los niños supera esta etapa del desarrollo y rápidamente aprende el patrón coordinado de relajar el esfínter externo en el momento de la contracción del detrusor para permitir la salida de orina. Algunos niños tienen un retardo en establecer un control cerebral sobre las continuas contracciones del detrusor, lo que conlleva a contractilidad del piso pélvico, situación que se puede tornar involuntaria y persistente con el paso del tiempo. Algunos autores sugieren que esta disfunción puede ser el resultado de sobreentrenamiento por parte de los padres para que el niño obtenga continencia urinaria posiblemente prematura para su edad. Los síntomas clínicos son: uroflujo con tiempo miccional prolongado, goteo posmiccional, enuresis, urgencia e incontinencia urinaria, maniobras de retención e ITU. Se puede presentar aumento de la presión intravesical durante el momento de la micción, incompleto vaciamiento vesical, presencia de RVU e hidronefrosis y, en algunos casos, daño renal. Cuando la condición se presenta con severa disfunción de la vejiga, es llamada vejiga neurogénica no neurogénica (síndrome de Hinman). La evaluación urodinámica completa (uroflujometría, cistometría y EMG) se debe llevar a cabo y ordenar estudios de imágenes (USR-VU, CUGM, DMSA), y, en algunos casos, resonancia nuclear magnética (RNM) de columna lumbosacra, para descartar etiología neurológica. Cuando el tracto urinario es normal, el tratamiento de este desorden miccional consiste en

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un plan de entrenamiento vesical para lograr una buena técnica de la micción; este manejo debe ser orientado por una uroterapista entrenada en el manejo de disfunciones del piso pélvico. Si se descubre presencia de HN y RVU, el paciente se deja en profilaxis antibiótica continua y se inicia manejo con CI.

Síndrome de Ochoa Merece una mención especial el síndrome urofacial (síndrome de Ochoa), descrito por el doctor Bernardo Ochoa en Medellín (Colombia). Estudios genéticos han demostrado que esta condición se hereda como un rasgo autosómico recesivo y el gen potencial ha sido mapeado en el cromosoma 10q23-q24. Se presenta como una entidad con inversión de la mímica facial: al reírse los pacientes parecen estar llorando (figura 4), existencia de hidroureteronefrosis, reflujo vésico-ureteral, disfunción vesical severa, hallazgos secundarios a incoordinación del esfínter externo en el momento de la micción, que no permite un buen vaciamiento vesical. Hasta la fecha no se podrían clasificar estas vejigas como neurogénicas, dado que el examen neurológico es normal. Figura 4. Foto de paciente de Iris de Castaño

temprano desde el período de recién nacido por medio del CI y anticolinérgicos, para evitar el daño renal permanente.

Estreñimiento El estreñimiento puede contribuir primariamente al desarrollo de trastornos funcionales urológicos, por eso siempre debe ser considerado en la evaluación de los niños con síntomas miccionales y, si está presente, debe manejarse antes de iniciar cualquier tipo de intervención urológica. Muchos niños y familias son renuentes a discutir la historia de salida involuntaria de materia fecal. Se debe indagar acerca de la frecuencia de las deposiciones, su tamaño, palpación de material fecal en abdomen y presencia de encopresis. El tratamiento crónico del estreñimiento incluye dieta alta en fibra a las dosis recomendadas por la Academia Americana de Pediatría, que es de 0,5 g/kg/día con un máximo de 35 g/día; algunas veces hay que adicionar un medicamento laxante. Si el pediatra general no obtiene éxito en el manejo del estreñimiento, debe remitir el niño al especialista.

Examen físico Generalmente el examen físico en niños con problemas funcionales de vejiga es normal. Hay que ser cuidadosos en la búsqueda de algún estigma periférico en la columna que haga sospechar la presencia de un disrafismo oculto, como la presencia de nevus piloso o vascular, ausencia de la línea interglutea, sinus dermal o pequeños lipomeningoceles.

Niño de ocho años con síndrome urofacial (síndrome de Ochoa). Al reírse, presenta inversión de la mímica facial y parece estar llorando.

Se ha postulado una alteración neurohumoral o bioquímica en la formación reticular que propiciaría la incoordinación de los músculos de la micción y los músculos de la expresión facial. Es necesario el manejo agresivo y

Es importante practicar una completa evaluación neurológica motora, sensitiva y de reflejos, marcha y coordinación; valorar cuidadosamente la sensibilidad genital y perineal, reflejo anocutáneo (estimulando la región perianal y ver el grado de contracción anal), reflejo bulbocavernoso (colocar un dedo en el orificio anal, con la otra mano estimular el clítoris en las mujeres o CCAP  Volumen 9 Número 1 ■

Síndromes clínicos asociados a incontinencia urinaria no neurogénica: diagnóstico y manejo

el glande en los hombres y valorar el grado de contracción anal). El abdomen debe ser palpado en busca de una vejiga distendida y materia fecal impactada, estar seguro de que la apariencia de los genitales es normal y no exista fusión de labios en las niñas y estenosis del meato en los hombres. Se deben inspeccionar los genitales para evaluar abuso sexual. La presencia de vulvovaginitis puede ser el resultado de incontinencia urinaria crónica. Así mismo, aprovechar el momento del examen físico para observar el chorro urinario.

Ayudas diagnósticas En lo posible evitar durante el enfoque inicial del paciente con IU, estudios invasivos como CUGM y EU; algunos de estos estudios se reservarán para niños que no respondan al manejo inicial y en los que cursen con ITU o se encuentre presencia de hidronefrosis (HN) en el USR-VU. Si estamos frente a un niño con enuresis primaria sin síntomas diurnos, solo se practicará examen general de orina (EGO) para evaluar la presencia de leucocituria, densidad urinaria, glucosuria y relación de calcio/creatinina en una muestra de orina (normal < de 0,2); si estos estudios son normales, no se ordenarán más exámenes de laboratorio. En IU asociada a patologías moderadas, además del EGO y del urocultivo, se ordenará USR-VU (con vejiga llena y vacía) y relación de calcio y creatinina en una muestra espontánea de orina. Si se comprueba infección urinaria, se mandará DMSA renal, y solo se pedirá una CUGM si se encuentran anormalidades estructurales en el DMSA renal. El EU completo se reservará para los pacientes que no respondan al manejo inicial. La uroflujometría aislada o en conjunto con el ultrasonido de vejiga, para buscar residuo, es un procedimiento fácil de ejecutar; la forma de

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la curva del flujo nos puede orientar hacia el tipo de disfunción vésico-uretral presente. Un patrón de curva en forma de torre es sugestivo de hiperactividad del detrusor; una forma plana es representativa de una obstrucción al flujo; un patrón interrumpido es muestra de vejigas hipocontráctiles. En los pacientes con desórdenes severos, además del USR-VU, generalmente se requiere desde el principio estudios como la CUGM y el EU completo.

Conclusiones y recomendaciones La IU es el síntoma predominante en los niños con disfunción vesical, ya sea por alteraciones en el llenado, alteraciones en el vaciado o alteraciones combinadas en ambas fases. El pediatra tiene un rol fundamental no solo en el diagnóstico de la etiología de la IU, sino también en su prevención, inculcando hábitos adecuados tanto en la dieta como en el aprendizaje del patrón miccional y fecal. Patologías leves como la enuresis primaria, la incontinencia de la risa, el goteo posmiccional y algunas formas leves de hiperactividad vesical, pueden ser manejadas por los pediatras a través de recomendaciones generales para mejorar los hábitos miccionales. Los pacientes con formas más severas de hiperactividad vesical, micción obstructiva funcional y síndrome de Ochoa, necesitan ser remitidos a los servicios de urología y nefrología pediátrica, para ser discutidos en conjunto y definir la mejor alternativa de tratamiento. Los objetivos en el manejo de las diferentes patologías son: 1. Preservar la función renal. 2. Mantener al paciente libre de infección urinaria y 3. Controlar la incontinencia y/o retención urinaria y fecal.

Iris de Castaño

Lecturas recomendadas 1. Blum NJ, Taubman B, Nemeth N. Relationship between age at initiation of toilet training and duration of training: a prospective study. Pediatrics 2003;111(4 pt 1):810-4. 2. Lusuardi L, Fong YK. Functional voiding disorders: actual aspects in diagnosis and treatment. Curr Opin Urol 2004;14(4):209-12. 3. de Castaño I. Principios y aplicaciones prácticas del estudio urodinámico en pediatría. Col Médica 2005;36(Supl 1):60-3. 4. Schulman SL. Voiding dysfunction in children. Urol Clin North Am 2004;31(3):481-90. 5. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-24.

6. Feldman AS, Bauer SB. Diagnosis and management of dysfunctional voiding. Curr Opin Pediatr 2006;18(2):139-47. 7. Ellsworth P, Caldamone A. Pediatric voiding dysfunction: current evaluation and management. Urol Nurs 2008;28(4):249-57. 8. Sillén U. Bladder dysfunction and vesicoureteral reflux. Adv Urol 2008;815472. 9. Ochoa B. Can a congenital dysfunctional bladder be diagnosed from a smile? The Ochoa syndrome updated. Pediatr Nephrol 2004;19(1):6-12. 10. Humphreys MR, Reinberg YE. Contemporary and emerging drug treatments for urinary incontinence in children. Paediatr Drugs 2005;7(3):151-62. 11. Robson WL. Clinical practice. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med 2009;360(14):1429-36.

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