Fasciculo 1 2011 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Cefalea en niños C

y adolescentes y

Olga Lucía Casasbuenas Alarcón, MD Neuropediatra Clínica Reina Sofía (Bogotá)

Alberto Vélez van Meerbeke, MD Neuropediatra, epidemiólogo Profesor titular de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario (Bogotá)

Introducción La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en neurología infantil, con un porcentaje que puede llegar hasta el 35%. El aumento en las condiciones de estrés puede explicar el crecimiento en la prevalencia. El incremento de la práctica de una medicina defensiva hace que muchas veces el pediatra se vea enfrentado a remitir a un paciente al subespecialista sin que verdaderamente amerite atención especializada. Por lo tanto, es conveniente describir la cefalea en los niños para evitar no solo algunos exámenes innecesarios, sino también la angustia que se genera tanto en el niño como en la familia. La prevalencia de cefalea en niños se ha reportado oscilando entre el 37 y 51% a los 7 años y del 57 al 82% a los 15. Tarannum y colaboradores realizaron un estudio con un muestreo probabilístico, aleatorizado y multietápico, en niños de 4 a 18 años, dentro de la evaluación del National Center for Health and Statistics, entre 1999 y 2004, y encontraron que la prevalencia para cefalea en los últimos 12 meses, en 10.918 niños evaluados, fue del 17,1% (IC 95%

16,16-18,03). El grupo que tuvo la prevalencia más alta fue el de las mujeres adolescentes de 16 años (27,44%). La prevalencia de migraña fluctúa entre el 2,4 y 18%, siendo mayor dentro de los adolescentes. Si se analiza por sexo, la prevalencia específica para migraña es más alta en hombres que en mujeres antes de los siete años; después de los siete años es igual y, luego de la pubertad, esta relación varía sustancialmente, haciéndose más frecuente en mujeres.

Fisiopatogenia 1. Mecanismos del dolor Resulta importante recordar las estructuras implicadas en el dolor, que pueden ser: ■

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Extracraneales: arterias y venas de la superficie del cráneo, celdillas mastoideas y senos paranasales; órbitas, dientes y músculos de cabeza y cuello. Intracraneales: arterias de la base del cerebro y la duramadre en la porción más basal del cerebro. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Cefalea en niños y adolescentes

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Parénquima cerebral y meninges, la mayor parte de las cuales es insensible.

Las teorías que intentan explicar el dolor en la migraña son: ■

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Vascular: es la teoría más antigua, data de 1660 cuando Thomas Willis expuso la idea de que la migraña podría ser producida por la vasodilatación de vasos cerebrales, que provocaría una activación de fibras nociceptivas de las arterias intracraneales. Neural: Leao, en 1944, observa un fenómeno en animales de experimentación y lo denomina “depresión propagada” como posible explicación para el aura. Se trata de la existencia de unas ondas de excitación que se propagaban a lo largo de la corteza cerebral a razón de 3 mm por segundo. Neurovascular: surge a causa de que ninguna de las dos teorías anteriores logra explicar todos los fenómenos de las crisis de migraña. En esta teoría, el desencadenante inicial sería neuronal: hipometabolismo, hipoperfusión del hemisferio ipsilateral al dolor. Posteriormente, se produciría liberación de algunos neuropéptidos vasoactivos, como la sustancia P. Estas sustancias, liberadas, pueden dar lugar a la inflamación neurógena, induciendo vasodilatación y posterior extravasación de proteínas plasmáticas. Papel de la proteína C-Fos: esta es una fosfoproteína que regula la expresión de diversos genes neuronales. Los antagonistas de receptores de serotonina parecen disminuir el número de células receptoras para C-Fos, lo que sugiere que la principal señal generadora del dolor en la migraña es algún tipo de molécula receptora del impulso doloroso, que se libera a partir de la corteza, se acumula en el intersticio y el espacio perivascular, y activa las fibras dolorosas trigémino-vasculares. La serotonina (5-hidroxitriptamina) se ha considerado como el mediador principal en esa cascada de eventos. Se ha comprobado una marcada depleción de la concentración de serotonina en plaquetas, lo cual apunta a que esta sea la causa de la migraña.

6 ■ Precop SCP

Las teorías vascular y neuronal han contribuido al conocimiento de la enfermedad, pero son incompletas. Proponen que la migraña es el resultado de interacciones entre el cerebro y el sistema circulatorio sobre un terreno genéticamente predispuesto.

Manifestaciones clínicas La evaluación del niño menor de 10 años requiere de técnicas creativas para obtener información pertinente que permita construir una historia clínica completa. Siempre que sea posible, el interrogatorio debe dirigirse al paciente y, si es necesario, se deben complementar algunos datos con los padres. No es infrecuente que la angustia sobre el origen del dolor de cabeza lleve a sobreestimar los síntomas tanto en los niños como en sus familiares. La descripción del tipo dolor de cabeza, su localización y los síntomas asociados dependerá de la edad del niño. Datos como la frecuencia con la cual el niño acude a enfermería y el nivel de ausentismo escolar pueden ayudar a determinar la periodicidad, la severidad y la incapacidad que produce la cefalea en el niño. Para la valoración de la intensidad del dolor en niños menores de 10 años, se puede emplear el dibujo y las escalas análogas del dolor, como, por ejemplo, la escalas de caras. En los mayores, la tradicional escala numérica de 1 a 10 es más adecuada. Es importante recordar que la percepción del dolor puede verse influenciada por características propias de la personalidad del paciente, por su nivel de tolerancia y por experiencias previas. Con frecuencia, un mismo paciente puede experimentar más de un tipo de dolor de cabeza, por ejemplo, cefalea tipo tensión y migraña. Algunos autores consideran que pueden ser extremos de un mismo espectro.

Formas de presentación Actualmente, la clasificación propuesta por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS, por

Olga Lucía Casasbuenas Alarcón - Alberto Vélez van Meerbeke

su sigla en inglés) es la más aceptada. En el año 2003, un comité de expertos presentó la segunda edición de la clasificación, con algunas modificaciones en la infancia, y fue publicada en el año 2004. La forma más práctica para clasificar la cefalea en los niños es siguiendo el patrón de presentación en el tiempo. De esta manera se puede dividir en cefaleas agudas, agudas recurrentes, crónicas progresivas y crónicas no progresivas. La cefalea aguda, de aparición súbita, es una emergencia. La causa más frecuente en los niños es la fiebre, usualmente en asocio con infecciones del tracto respiratorio superior. El incremento de la temperatura causa vasodilatación con la consecuente cefalea global. La sinusitis está frecuentemente implicada, sin embargo, la cefalea frontal se encuentra en menos del 15% de los niños con compromiso de senos paranasales. Aunque la frecuencia es menor que las anteriores, las infecciones en el sistema nervioso central, específicamente la meningitis viral y las hemorragias, deben ser tenidas en cuenta en el momento de hacer el diagnóstico diferencial. La cefalea aguda recurrente se caracteriza por episodios de dolor de cabeza separados por intervalos en los que el niño se encuentra asintomático. La gran mayoría, en niños y adolescentes, son debidos a migraña, variantes migrañosas y cefaleas de tipo tensión. Otras causas menos frecuentes incluyen la cefalea en racimos, las neuralgias, la hipertensión arterial y el dolor por medicamentos. La cefalea crónica progresiva es aquella en la que los síntomas aumentan gradualmente en frecuencia o en severidad a través del tiempo. Cuando se acompaña de signos y síntomas de hipertensión endocraneana, se debe considerar la posibilidad de una lesión que ocupa espacio. La cefalea de predominio nocturno, matutino o que despierte al niño del sueño es signo cardinal,así

como también el vómito matutino y los cambios en el comportamiento o en el estado de ánimo. Pueden encontrarse también cambios cognoscitivos o disminución en el rendimiento escolar. En el examen neurológico, se puede encontrar papiledema, compromiso de pares craneanos, ataxia y signos focales motores o sensitivos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de las neoplasias cerebrales en la infancia son tumores de línea media o de la fosa posterior, de manera que no necesariamente producen signos de focalización encontrados en el examen neurológico. En los más pequeños, se debe medir siempre la circunferencia craneana para establecer si se ha presentado aumento exagerado del perímetro cefálico, signo indirecto de hipertensión endocraneana. Entre las causas más frecuentes de cefalea crónica progresiva, se encuentran: hidrocefalia comunicante o no comunicante, neoplasias intracraneanas, absceso cerebral, hematomas, pseudotumor cerebris y malformaciones tales como Chiari o Dandy Walker.

Tipos de cefalea en niños Las formas más frecuentes de cefalea en pacientes en edad pediátrica son las siguientes:

1. Migraña Se presenta en el 1 al 3% de los niños en edad preescolar y va aumentando con la edad. La prevalencia en niños entre 7 y 11 años oscila del 4 al 11% y del 8 al 23% en mayores de 11 años. Los niños muestran un inicio de síntomas más temprano que las niñas (7,2 años vs. 10,9 años). De acuerdo con los criterios sugeridos por el subcomité de la IHS en el 2004, las diferencias entre niños y adultos son: ■ ■

Menor duración (1-72 horas). La localización del dolor puede ser bilateral de predominio frontal temporal. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Cefalea en niños y adolescentes

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En los niños más pequeños, la presencia de fonofobia y fotofobia, náuseas y vómitos puede ser inferida por los padres por el comportamiento del niño.

Hay que anotar que, cuando se incluyen estos signos y síntomas, la sensibilidad del diagnóstico aumenta significativamente.

1.1. Migraña sin aura Es la forma más frecuente de presentación en los menores y se estima que ocurre en el 60 al 85% de los niños con migraña. Es una entidad hereditaria para la que se ha especulado un tipo de herencia mitocondrial, dado que hay una mayor incidencia en línea materna. Algunos autores consideran que la migraña sin aura es una expresión clínica incompleta de la migraña con aura. El paciente puede experimentar una fase inicial conocida como pródromos, que se manifiesta con cambios en el estado de ánimo (euforia, depresión), irritabilidad, letargia, sed e hiporexia. Los niños mayores localizan la cefalea de manera temporal o frontal, ocasionalmente unilateral, y la describen como pulsátil. La fotofobia y la fonofobia son frecuentes, y obligan al niño a buscar un sitio silencioso, oscuro, donde descansar o dormir. El sueño usualmente alivia el dolor. La cefalea dura horas e incluso días, pero no ocurre más de seis a ocho veces al mes. Más de ocho episodios al mes deben hacer pensar en una etiología orgánica o en una cefalea crónica diaria. Los niños más pequeños presentan los síntomas especialmente en la tarde cuando vuelven del colegio. El púber frecuentemente presentará el dolor después del mediodía, usualmente después del almuerzo, casi siempre precipitado por el caos de la cafetería del colegio, el ruido de los compañeros, el ejercicio durante el recreo y la exposición al sol. Los adolescentes adoptan el patrón de los adultos.

8 ■ Precop SCP

Los criterios diagnósticos para migraña sin aura en la población pediátrica, según la clasificación del 2004, son: a) Más de cinco episodios que llenen los criterios b) a d). b) Cefalea que dure entre 1 a 72 horas. c) Cefalea con al menos dos de las siguientes cuatro características: 1. Localización bilateral o unilateral (frontal/ temporal). 2. Pulsátil. 3. Intensidad moderada a severa. 4. Exacerbada por el ejercicio. d) Al menos uno de los siguientes se asocia con cefalea: 1. Náuseas o vómito. 2. Fotofobia o fonofobia. e) No atribuible a otra patología.

1.2. Migraña con aura Aproximadamente, el 14 al 30% de los niños y adolescentes reportan alteraciones visuales antes del dolor de cabeza. No obstante, hay que anotar que esta aura es infrecuente en niños menores de ocho años. El informe clásico de Hachinski muestra tres tipos de fenómenos visuales: compromiso de la visión binocular con escotomas (77%), distorsiones o alucinaciones simples (16%) y compromiso de la visión monocular con escotomas (7%). Los niños que presentan percepciones visuales muy elaboradas pueden hacer pensar en una epilepsia con paroxismos occipitales. Los criterios diagnósticos para migraña con aura, según la clasificación del 2004, son: a) Al menos dos episodios que llenen el criterio b). b) Al menos tres de las siguientes cuatro características: 1. Uno o más síntomas reversibles de aura, que indiquen disfunción cortical focal. 2. El aura se desarrolla gradualmente durante más de cuatro minutos, o dos o más síntomas que ocurran sucesivamente.

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3. El aura no dura más de 60 minutos. 4. La cefalea aparece luego del aura antes de 60 minutos (puede aparecer simultáneamente con el aura). c) No atribuible a otra patología.

no se acompañan de cefalea, o, al menos, no es el síntoma principal del cuadro. Anteriormente se denominaban equivalentes migrañosos, puesto que un número importante de niños desarrollan episodios de migraña posteriormente.

En la clasificación se presentan algunos cuadros específicos como parte de las migrañas con aura que pueden tener alguna relevancia en niños. Estos son:

Tres entidades están incluidas en esta categoría: el vértigo paroxístico benigno, el vómito cíclico y la migraña abdominal. ■

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Migraña hemipléjica familiar: Barlow la denominó hemisíndrome migrañoso para enfatizar la diversidad de síntomas asociados además de la hemiplejia. Se considera una forma autosómica dominante de la migraña con aura y el cromosoma 19 ha sido implicado en la transmisión. Los pacientes presentan episodios de hemiplejia alternante que se pueden acompañar de parestesias, afasia y confusión. La localización de la cefalea puede ser variable, sin embargo, la mayoría de los autores la refiere contralateral al déficit focal. Los episodios rara vez dejan secuelas permanentes. Migraña basilar o de Bickerstaff: es la forma más frecuente de migraña complicada y representa el 3 al 19% de todas las formas. La edad media de aparición es alrededor de los siete años, aunque puede aparecer tan temprano como entre los 12 a 18 meses, como un episodio de palidez, parestesias y vómito. En los escolares, el cuadro se manifiesta con episodios de sensación de desvanecimiento, vértigo intenso, alteraciones visuales, ataxia, parestesias en extremidades y diplopía, todos los síntomas de fosa posterior; duración de minutos a horas, y, posteriormente, aparece la cefalea, que usualmente es occipital. Se deben incluir como diagnóstico diferencial: tumores de fosa posterior, malformaciones arteriovenosas, laberintitis aguda y vértigo posicional.

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1.3. Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña Son alteraciones neurológicas recurrentes y periódicas que no se relacionan con otras patologías y

Vértigo paroxístico benigno: se presenta en lactantes mayores, hacia los 18 meses, y se caracteriza por una súbita inestabilidad que los obliga a aferrarse de un objeto cercano o de un adulto para no caer; no hay pérdida de conciencia; puede presentarse con vómito, palidez y nistagmo. El episodio dura pocos minutos y luego el niño presenta somnolencia y generalmente se duerme. Al levantarse, la recuperación es total. Los episodios pueden ocurrir en salvas durante algunos días y desaparecer por semanas o meses. Usualmente hay historia familiar de migraña. Al no haber un marcador diagnóstico específico, se debe considerar un diagnóstico de exclusión y realizar exámenes complementarios para descartar otras etiologías. Vómito cíclico: se manifiesta con mayor frecuencia entre los 5 y 7 años, con episodios recurrentes de vómito incontrolable, a veces hasta el punto de la deshidratación, y palidez generalizada. El vómito es más frecuente en la noche o al despertar. En general, el niño no manifiesta cefalea concomitante, y, entre los episodios, se encuentra totalmente asintomático. Antes de hacer el diagnóstico de esta entidad, se deben descartar otras patologías, como errores innatos del metabolismo (defectos del ciclo de la urea, acidemias orgánicas, etc.), hipertensión endocraneana u obstrucciones gastrointestinales (invaginación, duplicaciones o estenosis). Migraña abdominal: tal como la “epilepsia abdominal”, es una entidad pobremente caracterizada y poco entendida de la infancia, en la cual ocurren episodios recurrentes de dolor abdominal (periumbilical) que duran de 1 a 72 horas, acompañados de náuseas y vómito, pero no necesariamente de cefalea. Dado que el dolor CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Cefalea en niños y adolescentes

Migraña complicada

Los niños y los adolescentes responden de diferente manera ante el dolor. Los más pequeños lo manifiestan a través del llanto y las pataletas; si el dolor se vuelve crónico, puede interferir con actividades cotidianas, como jugar, comer y dormir. Los adolescentes usualmente se aíslan, tienden a la depresión y aparecen problemas en sus relaciones interpersonales.

En general, los cuadros de migraña complicada no son frecuentes en la infancia, por lo cual no haremos referencia a ellos.

Existe una serie de preguntas claves que se deben hacer de rutina para llegar a un diagnóstico claro:

2. Cefalea tipo tensión

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abdominal es parte de la sintomatología que se presenta en algunos casos de migraña, algunos autores piensan que este cuadro puede ser la expresión de la migraña en los más pequeños. Es más frecuente en mujeres y desaparece en la adolescencia.

Es el tipo de cefalea más frecuente en niños. Aproximadamente el 90% de las cefaleas recurrentes pertenecen a esta categoría, y el 15% ocurre en menores de 10 años. Clínicamente se caracteriza por dolor leve o moderado, el cual es prolongado (puede durar uno o más días), persistente y bilateral, lo que causa una sensación de opresión en la cabeza. Se presenta durante el día y se exacerba en la tarde. Usualmente no se asocia con náuseas, vómito, fotofobia ni fonofobia, y no aumenta con la actividad física. Con frecuencia, se relaciona con factores generadores de tensión emocional, y la depresión y la ansiedad son síntomas asociados, sobre todo en el adolescente. Al examen físico se puede encontrar espasmo del trapecio y de los músculos paracervicales. Se debe hacer diagnóstico diferencial, principalmente con migraña, puesto que se ha visto que algunos casos diagnosticados corresponden a migraña sin aura.

¿Experimenta uno o más tipos de cefalea?

Algunos pacientes presentan más de un tipo de cefalea, esto se aclara preguntándole si todos los dolores de cabeza que tiene son iguales o no. Por ejemplo, los adolescentes pueden presentar cefaleas leves diarias concomitantes con cefaleas severas asociadas a náuseas y vómito una vez al mes. ■

¿Cómo comenzaron los dolores de cabeza?

Algunos niños pueden claramente indicar cuándo comenzaron sus dolores de cabeza y los posibles factores relacionados. Estos pueden ser físicos, por ejemplo, asociados a trauma craneoencefálico, o psicológicos, relacionados con la separación de los padres, el fallecimiento de un familiar o el nacimiento de un hermanito. ■

¿Cuánto hace que tiene el dolor de cabeza?

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, se puede precisar si el dolor se presenta hace días, semanas, meses o años.

1. Historia clínica

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La historia clínica es el punto más importante para llegar a un diagnóstico claro. La interacción entre el niño y sus padres debe ser tenida en cuenta, ya que es un reflejo del ambiente familiar y puede ser una medida indirecta de conflictos o problemas que no se discutan abiertamente.

Si los dolores de cabeza son de reciente aparición y se asocian con signos y síntomas neurológicos, se debe sospechar una etiología orgánica. Si los dolores son recurrentes, una o dos veces al mes, se asocian con náuseas o

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¿Los dolores de cabeza son intermitentes, progresivos o no progresivos?

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vómito y no han variado a través del tiempo, se puede considerar una migraña. Por el contrario, si los dolores de cabeza son diarios o casi diarios, duran todo el día y no tienen síntomas ni signos neurológicos, se puede considerar una cefalea crónica del tipo tensional. ■

¿Cuánto dura el dolor de cabeza?

La migraña en los más pequeños puede durar entre 1 y 3 horas, y rara vez dura días. En los adolescentes, la migraña puede ser más prolongada (algunos días) y severa. Los niños con cefalea tipo tensión pueden tener dolor todo el día.

queda quieto y pueden aparecerle ojeras. En los niños más grandes o los adolescentes, se espera una descripción completa de estos síntomas en caso de presentar migraña con aura. ■

Los niños pequeños con migrañas localizan el dolor de manera bifrontal o bitemporal. La descripción típica del compromiso hemicraneano aparece hasta la adolescencia. La cefalea por contracción muscular se puede localizar en la región frontal y occipital, y puede ser descrita como presión alrededor del cráneo. ■

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¿En qué horario se presenta el dolor?

La cefalea de predominio matutino nos hace considerar la posibilidad de hipertensión endocraneana o inflamación de los senos paranasales. Aquella que ocurre más frecuentemente en la tarde, al volver del colegio, nos orienta hacia una cefalea de tipo tensional. La migraña, por su parte, no tiene un horario de presentación especial, pero en algunos pacientes tiende a ser más vespertina. ■

¿Cómo es la intensidad del dolor?

¿Existe algún factor desencadenante?

Es importante aclarar si el dolor de cabeza se relaciona con algún factor que lo desencadene, como la ingesta de algún tipo de alimento, medicación, ejercicio o con la exposición al sol, entre otros. ■

¿Dónde se localiza el dolor?

¿Hay algún síntoma premonitorio?

Esta pregunta debe ser realizada de acuerdo con la edad del paciente, con palabras sencillas que puedan ser entendidas por el niño. El más pequeño puede relatar que “algo” ocurre 10 a 15 minutos antes de comenzar el dolor de cabeza. Ese “algo” puede ser una cefalea menos intensa, visión borrosa o sensación de calor. Los padres pueden ayudar con la descripción, porque notan que el niño se torna pálido, se

Es de gran valor mirar directamente a la cara del paciente cuando está contestando cómo describe el dolor. Hay muchas maneras de graduar la intensidad del dolor en los niños, por ejemplo, pintando caras felices o caras tristes, o con la tradicional escala numérica de 1 a 10. Algunos pacientes dicen sentir el dolor mientras están en la consulta, con igual intensidad a la que han tenido previamente y, sin embargo, en su cara no se aprecia ningún signo de dolor. Esto es más evidente en los más pequeños, en los que la expresión del dolor en la cara puede ser una herramienta que tienen los padres para evaluar la intensidad. ■

¿Presenta síntomas asociados?

Se debe preguntar si, simultáneamente con la cefalea, hay algún compromiso autonómico (palidez, rubor, mareo), gastrointestinal (hiporexia, náuseas, vómito, dolor abdominal o diarrea) o neurológico (afasia, hemiparesia, pérdida de conciencia). ■

¿Qué hace durante el dolor de cabeza?

Es esencial que el niño describa su actividad en el momento del dolor: si está en el colegio, ¿se va para la enfermería en busca de medicación?, ¿se acuesta encima del pupitre?; si está jugando, CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Cefalea en niños y adolescentes

¿puede continuar?, etc. Los niños con migraña buscan reposo en un sitio callado y oscuro.

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¿Qué empeora el dolor?

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Es fundamental identificar qué actividad o situación incrementa el dolor. Los pacientes con cefalea tipo tensión y/o migraña notarán que el ruido, las luces brillantes, el estrés y las actividades vigorosas empeoran el dolor. ■

¿Está recibiendo alguna medicación en el momento?

Los pacientes que reciben metilfenidato para manejo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad pueden experimentar cefalea secundaria al medicamento. De igual manera, algunos inhaladores utilizados en el tratamiento del asma pueden desencadenar cefalea. ■

2. Examen físico y neurológico El examen físico debe incluir un chequeo general, en el que se midan los signos vitales, y prestar especial atención a la palpación de los senos paranasales, la articulación temporomandibular y los músculos del cuello. El examen neurológico debe realizarse de manera detallada, explorando los pares craneanos, prestando especial atención al fondo del ojo, al sistema motor, al sistema sensitivo, a la marcha y a los signos meníngeos.

3. Neuroimágenes Los estudios de neuroimágenes no se utilizan de modo rutinario, excepto en los siguientes casos:

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4. Electroencefalograma El electroencefalograma no es un examen de rutina para el diagnóstico de la cefalea en la edad pediátrica, excepto que se considere la posibilidad de una crisis convulsiva.

Tratamiento 1. Medidas generales Se deben evitar factores desencadenantes y promover la regularización del estilo de vida.

¿Hay alguien más en la familia con cefalea?

Algunas cefaleas como la migraña pueden estar genéticamente determinadas.

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Examen neurológico anormal. Signos de focalización. Edad menor de tres años. Cefalea con vómito al despertar. Localización variable. Signos meníngeos.

Cefalea crónica progresiva. Cefalea aguda (“la peor de mi vida”).

12 ■ Precop SCP

La vida del adolescente oscila entre patrones de sueño irregular, omisión de algunas comidas e irregularidad de horarios, lo cual contribuye a la precipitación de la migraña. Durante las vacaciones, en cambio, duermen excesivamente, lo que también puede agravar la migraña. Se debe recomendar un patrón de sueño regular. El papel de la dieta es muy controvertido; agentes específicos como la tiramina han sido seriamente estudiados y hasta el momento no ha sido establecido con claridad que sea la causante. Por lo tanto, no se recomienda hacer ajustes dietéticos para niños o adolescentes, excepto que se haya evidenciado un factor desencadenante. Otros factores desencadenantes incluyen medicamentos, particularmente psicoestimulantes (metilfenidato), descongestionantes, broncodilatadores y antibióticos. Varios estudios han evaluado la eficacia para las técnicas de relajación y biorretroalimentación, y han demostrado que son efectivos en el manejo a largo plazo del paciente con cefalea. Otros tratamientos no farmacológicos,

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como acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea,oxígeno hiperbárico e hipnosis, entre otros, no tienen suficiente evidencia para ser recomendados.

2. Manejo farmacológico El principal tratamiento farmacológico en niños es la analgesia intermitente por vía oral.

Los objetivos de este tipo de intervención son reducir la frecuencia, duración y severidad de los episodios; y mejorar la respuesta al tratamiento agudo y la calidad de vida del paciente. Debe mantenerse mínimo entre 3 y 9 meses, y se debe suspender gradualmente para evitar recidivas. Puede considerarse en los siguientes casos: ■

2.1. Ataque agudo ■

Los objetivos del tratamiento agudo o abortivo son suspender cuanto antes el cuadro doloroso para evitar recurrencias en las primeras 24 horas; restaurar la funcionalidad del niño; ser costo-efectivos y presentar mínimos efectos secundarios. Los estudios clase I con nivel de evidencia A han demostrado que las únicas medicaciones, utilizadas por vía oral, que tienen un buen efecto terapéutico con mínimos efectos adversos son el ibuprofeno en dosis de 10 mg/kg/dosis y el acetaminofén en dosis de 15 mg/kg/dosis. El sumatriptán spray nasal ha sido efectivo en el tratamiento de los adolescentes en dosis de 5-20 mg. El ketorolaco IM o IV y los triptanes vía oral o subcutánea no han demostrado ser eficaces y no están aprobados para el tratamiento de niños y adolescentes. El ácido acetilsalicílico debe ser evitado por la probabilidad de producir el síndrome de Reye cuando se administra en niños con enfermedades infecciosas. Algunos de los niños presentan concomitantemente náuseas y vómito, por lo cual se benefician del uso concomitante o previo de antieméticos tipo clorpromazina o metoclopramida.

2.2. Profilaxis continua Con respecto al tratamiento preventivo continuo, no existe aún consenso sobre cuándo plantearlo.

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Pacientes que tengan más de dos episodios al mes, o que sean episodios prolongados e incapacitantes. En ataques prevenibles (por ejemplo, migraña asociada al período menstrual). Pacientes que no puedan usar medicamentos abortivos de crisis o cuando su uso ha sido infructuoso. Pacientes que han experimentado estatus migrañoso. Niños con episodios aislados pero lo suficientemente severos como para requerir profilaxis continua.

Recomendaciones para el manejo preventivo de migraña en niños y adolescentes: 1. La flunarizina es probablemente efectiva para este propósito y debe ser considerada, pero no está disponible en muchos países. Sus principales efectos secundarios incluyen somnolencia y ganancia de peso. 2. Hay muy poca evidencia disponible para realizar recomendaciones sobre el uso de ciproheptadina o amitriptilina. 3. Aunque los antiepilépticos parecen tener alguna eficacia para el manejo profiláctico, no hay datos suficientes para recomendar valproato de sodio, topiramato, gabapentin o levetiracetam. El clonazepam, la lamotrigina y el vigabatrin no fueron superiores al placebo y, por lo tanto, no están justificados como manejo. 4. Hay evidencia “en conflicto” con respecto al uso de propanolol y trazodona como terapia preventiva (nivel de evidencia U). 5. La nimodipina, la clonidina y el pizotifeno no mostraron ser más efectivos que el placebo, por lo que su uso no se recomienda. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Cefalea en niños y adolescentes

Lecturas recomendadas 1. Akhtar ND, Murray MA, Rothner AD. Status migrainosus in children and adolescents. Semin Pediatr Neurol 2001;8(1): 27-33. 2. Arroyo HA. Cefalea en la infancia y adolescencia. Clasificación etiopatogénica. Rev Neurol 2003;37(4):364-70. 3. Bakola E, Skapinakis P, Tzoufi M, Damigos D, Mavreas V. Anticonvulsant drugs for pediatric migraine prevention: an evidence-based review. Eur J Pain 2009;13(9):893-901. 4. Brenner M, Oakley C, Lewis D. The evaluation of children and adolescents with headache. Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):361-6. 5. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003226. 6. Durá-Travé T, Yoldi-Petri ME. Validez de los criterios diagnósticos de la migraña en edad pediátrica. Rev Neurol 2004;38:1123-7. 7. Eiland LS. Anticonvulsant use for prophylaxis of the pediatric migraine. J Pediatr Health Care 2007;21(6):392-5. 8. Gunner KB, Smith HD. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents: part one. J Pediatr Health Care 2007;21(5):327-32. 9. Gunner KB, Smith HD, Ferguson LE. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents: part two. J Pediatr Health Care 2008;22(1):52-9.

14 ■ Precop SCP

10. Hershey AD. Genetics of headache in children: where are we headed? Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):367-72. 11. International Headache Classification Committee: International Classification ICHD II. En: <http://ihs-classification.org/ en/02_klassifikation/02_teil1/01.01.00_migraine.html> (consultada el 11 de agosto del 2010). 12. Kernick D, Campbell J. Measuring the impact of headache in children: a critical review of the literature. Cephalalgia 2009;29(1):3-16. 13. Lateef TM, Merikangas KR, He J, Kalaydjian A, Khoromi S, Knight E, et al. Headache in a national sample of American children: prevalence and comorbidity. J Child Neurol 2009;24(5):536-43. 14. Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al; American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee; Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004;63(12):2215-24. 15. Martínez-Menéndez B, Pinel-González A. La jaqueca en la infancia: ¿una patología banal? Rev Neurol 2006;42:643-6. 16. Powers SW, Andrasik F. Biobehavioral treatment, disability, and psychological effects of pediatric headache. Pediatr Ann 2005;34(6):461-5. 17. Winner P. Classification of pediatric headache. Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):357-60.

El kernicterus: un viejo E

diagnóstico y nuevas d

preocupaciones p

Eugenia Espinosa G., MD Neuropediatra Profesora titular de Neuropediatría Universidad Militar Nueva Granada

Introducción La encefalopatía por bilirrubinas es un síndrome neurológico que resulta del depósito de bilirrubina no conjugada en el sistema nervioso central (SNC), especialmente en los ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. La causa de esta encefalopatía es de origen multifactorial relacionada con niveles elevados de bilirrubina no conjugada libre, cantidad de bilirrubina que se une a la albúmina, alteración de la barrera hematoencefálica (BHE) por otras enfermedades y susceptibilidad neuronal. El kernicterus es la secuela más importante de la encefalopatía bilirrubínica. Es una enfermedad devastadora, una entidad previsible cuando la hiperbilirrubinemia es tratada agresivamente y la condición crónica de la encefalopatía por bilirrubinas, la cual se asocia a alta morbimortalidad. Los pacientes que sobreviven, un gran porcentaje de ellos, presentan característicamente parálisis cerebral coreoatetósica, oftalmoplejía, hipoacusia neurosensorial, displasia del esmalte dental y déficit cognitivo.

En los últimos años, han aumentado los casos de encefalopatía por bilirrubinas y son diferentes las causas por las cuales se presenta; sin embargo, algunos profesionales creen que esta entidad ha desaparecido. El problema probablemente radica en que en muchas en ocasiones no se realiza el diagnóstico temprano porque hay menor tiempo de hospitalización del recién nacido (RN), los controles del RN posteriores al alta con alguna frecuencia son tardíos y, en otras oportunidades, se le da poca importancia a las preocupaciones de la madre sobre el RN. La práctica diaria de la consulta de neuropediatría y la consulta de seguimiento de los recién nacidos y prematuros con alto riesgo neurológico nos creó la preocupación sobre el aumento de las secuelas por encefalopatía por bilirrubinas y por este motivo queremos realizar este capítulo para alertar sobre esta patología que se está registrando con relativa frecuencia en nuestro medio, recordando que la prevención es lo más importante y que, una vez que se presenta, el diagnóstico oportuno y el manejo integral e interdisciplinario va a CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

El kernicterus: un viejo diagnóstico y nuevas preocupaciones

ayudar, en parte, a mejorar la calidad de vida de estos niños.

Historia natural La primera publicación sobre hiperbilirrubinemia fue realizada en 1473 por Barthomomaeus Mitlinger; en 1847, Jacques Hervieux describió las primeras alteraciones patológicas de la hiperbilirrubinemia en el SNC; en 1904, Schmol utilizó el vocablo de Kernic (ictericia nuclear) para describir los hallazgos post mórten en recién nacidos a término, como resultado de ictericia grave neonatal. Wallerstein, en 1946, publicó, en la revista Science, el manejo con exanguinotransfusión; en 1952, Hsia y colaboradores reportaron que el 50% de los RN con eritroblastosis fetal y cifras mayores de 30 mg/ dl desarrollaron kernicterus. Se describe que esta entidad es exclusiva del recién nacido a término con enfermedad hemolítica, que puede presentar clínica de encefalopatía dada por alteraciones de los reflejos del recién nacido, especialmente el reflejo de Moro, postura en opistótonos, dificultad en la alimentación, hipotonía, llanto agudo, convulsiones y, en algunos casos, muerte, o los que sobreviven pueden presentar retardo en el desarrollo psicomotor, hipoacusia neurosensorial, parálisis cerebral (PC), alteraciones visuales, trastornos del desarrollo y del aprendizaje, y retardo mental (RM). En la década de los 50 a los 60, se empieza a publicar la aparición de encefalopatía bilirrubínica en recién nacidos pretérmino, no solo asociada a hemólisis, sino a otras patologías propias del prematuro, como neumonía, sepsis, y se confirma la presencia de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales; se describe que el inicio de los síntomas se hace presente de forma más tardía que en el recién nacido a término. En 1970, Rhogan y colaboradores introducen el uso de fototerapia profiláctica; Ostrow, en 1990, publica nuevos conceptos en la fisiopatología de las bilirrubinas.

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Otras áreas clásicamente alteradas en el SNC son: el cerebelo, especialmente las células de Purkinge, y el hipocampo, los cuales se pueden afectar en diferentes sitios y ocasionar otros desórdenes, por ejemplo, epilepsia, neuropatía auditiva y retardo mental. El efecto neurotóxico de la bilirrubina en el recién nacido con enfermedad hemolítica lo determina el nivel de bilirrubinas y el tiempo de duración de elevación de ese nivel. Se estima la presencia de kernicterus en un 8% en pacientes con niveles de bilirrubina no conjugada de 19 a 24 mg/dl; un 33% de recién nacidos con cifras de bilirrubinas indirectas de 25 a 29 mg/dl, y un 73% en recién nacidos con niveles de bilirrubinas de 30 a 40 mg/dl.

Fisiopatología de la encefalopatía hiperbilirrubínica La bilirrubina proviene de la degradación de la hemoglobina liberada tras la destrucción del eritrocito. Luego, se forma el grupo heme por la acción de la hemooxigenasa, la cual produce una molécula de monóxido de carbono por varias moléculas de biliverdina. De este producto y por la acción de la biliverdina reductasa, se forma la bilirrubina. La bilirrubina no conjugada es un antioxidante natural a bajos niveles, pero neurotóxico en niveles altos. La bilirrubina libre no conjugada ingresa libremente al cerebro, a los líquidos intersticiales y al líquido cefalorraquídeo, y es la responsable de la neurotoxicidad. La bilirrubina no conjugada unida a la albúmina ingresa al SNC cuando la barrera hematoencefálica está rota o cuando hay aumento de la permeabilidad de la BHE (en el recién nacido pretérmino y en la mayoría de los RN a término, esta barrera se encuentra en esa época parcialmente desarrollada). La bilirrubina es conjugada en el hígado por la uridin-difosfato-glucuronil-transferasa (UDPGT) soluble en el agua y no tóxica; la inmadurez

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relativa de la UDPGT en el recién nacido, más acentuada en los prematuros, sumada al aumento de la hemoglobina es responsable de la “ictericia fisiológica del recién nacido”. La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina en la sangre e ingresa al tejido cerebral; la bilirrubina libre no se une a las proteínas cuando en la sangre la capacidad de unión es excedida o cuando otras sustancias, como las sulfonamidas, compiten en los sitios de unión. En el SNC, la bilirrubina no conjugada inhibe las enzimas mitocondriales y la síntesis de DNA y proteínas; presenta afinidad por las membranas de fosfolípidos e impide la captación de tirosina, necesaria para la transmisión sináptica, lo que altera la conducción y las señales neuroexcitatorias, especialmente en el VIII par. La bilirrubina tiene predilección en el SNC por los globos pálidos, núcleos subtalámicos y núcleos del tallo cerebral oculomotores y auditivos, manifestándose clínicamente cuando se presentan estas alteraciones patológicas: parálisis cerebral distónico-coreoatetósica, hipoacusia neurosensorial, neuropatía auditiva y compromiso visual de leve a severo hasta pérdida visual total. Recientes reportes informan que el polimorfismo genético en el gen UDPGT –como una mutación missense– puede estar relacionado con estas diferencias. Estos nuevos datos aumentan los conocimientos en el grupo de infantes que tienen especial susceptibilidad para presentar hiperbilirrubinemia. La nueva información genética será de ayuda para los pacientes que poseen deficiencias hereditarias de bilirrubina UDPGT. Así mismo, se están describiendo variaciones en los grupos étnicos y raciales relacionados con los niveles de bilirrubinas. En RN sin hemólisis, el nivel de bilirrubinas no es un buen predictor y va a depender de la cantidad de bilirrubina no conjugada unida a la albúmina, integridad de la BHE por inmadurez del prematuro, infección, acidosis,

sepsis y prematurez. El efecto neurotóxico está determinado por la cantidad de bilirrubina unida a la albúmina.

Formas clínicas En los recién nacidos pretérmino, no hay una cifra que pueda considerarse de peligro, y los datos son variables. Crosse y Yar anotan niveles por encima de 18 mg/dl; Crosse y Obste, niveles mayores de 22 mg/dl; para Koch, niveles mayores de 20 mg/dl, y, según los datos de Hugh-Jones y colaboradores, en 1960, los valores de peligro están por encima de 30 mg/dl. El cuadro clínico es variable y los síntomas son progresivos en el recién nacido a término con pobre succión, tono muscular fluctuante de hipotonía a tono normal y, posteriormente, hipertonía, llanto agudo (tonalidad alta), posición de opistótonos, ojos en sol poniente, convulsiones tónicas o clónicas generalizadas y, en algunos casos, muerte. En el recién nacido a término, la encefalopatía puede iniciarse del segundo al quinto día de nacido, y, en el recién nacido pretérmino, los síntomas se pueden presentar hasta el séptimo día de nacido.

Forma aguda Fase 1: (dos primeros días) el recién nacido presenta pobre succión, hipotonía variable y cambiante, alteración del estado de conciencia y, en algunas ocasiones, convulsiones. Fase 2: (mitad de la primera semana) aumento del tono muscular en músculos extensores que conllevan a la postura de opistótonos e incremento de la temperatura. Fase 3: (después de la primera semana) hipertonía y convulsiones.

Forma crónica A partir de los primeros meses hasta el año de edad, se evidencia hipotonía con hiperreflexia CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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músculo-tendinosa, retardo en el desarrollo psicomotor y reflejos tónicos cervicales presentes. Después del primer año, se comprueba trastorno de los movimientos con manifestación de movimientos coreoatetósicos distales, distonía, balismo, temblores distales, oftalmoplejía, ojos en sol poniente, y se puede observar sordera neurosensorial. A medida que se desarrolla el lactante y aprende a usar su voluntad, se encuentra que tiene poco conocimiento para ejercer control sobre sus músculos antagonistas, por lo que trata de emplear sus músculos agonistas espásticos a fin de adoptar posturas y movimientos que no son funcionales. La parálisis cerebral coreoatetósica es una patología frecuente que no se instaura de forma aguda; a partir de los dos años se debe realizar el diagnóstico. Esta está caracterizada semiológicamente por: Atetoide, movimientos involuntarios constantes que desaparecen durante la relajación y el sueño. La capacidad normal de mover la musculatura está conservada. Se observa tensión voluntaria de toda una extremidad o varias; tal tensión se hace finalmente habitual y ocasiona hallazgos que sugieren espasticidad. Los siguientes son tipos de movimientos asociados a la parálisis cerebral atetoide. Tipo de tensión: se puede expresar como una sacudida de la extremidad fuera de la mano del examinador. Patrón extensor usualmente, reflejos normales o disminuidos. Distonía: disturbio intermitente de la postura de las extremidades, cuello y tronco. No hay contracturas, se conserva el arco completo de movimiento cuando el paciente está relajado. Corea: sacudidas espontáneas de las articulaciones distales, dedos de las manos y de los pies.

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Balismo: movimientos involuntarios no controlados en segmentos proximales (hombros, codos, caderas y rodillas). Rigidez: del tipo de tubo de plomo con resistencia al movimiento pasivo, resistencia continua al movimiento pasivo, y del tipo rueda dentada con resistencia no continúa al movimiento pasivo.

Patologías asociadas a la parálisis cerebral coreoatetósica Problemas de crecimiento: el retardo en el crecimiento puede ser de moderado a severo, hay poca ganancia de peso y talla. Estas fallas en el crecimiento pueden ser debidas a diferentes causas: nutricionales o a alteraciones en los centros hipotálamo e hipófisis, que controlan el crecimiento; además, los músculos de las extremidades comprometidas tienden a ser más pequeños que en los niños normales, lo que está relacionado con diferentes mecanismos, entre ellos la falta de uso y/o exceso de movimientos anormales. Sensación anormal y percepción: algunos niños tienen compromiso del tacto y dolor, y se puede presentar esterognosia, dificultad para percibir e identificar objetos utilizando el sentido del tacto. Osteopenia: puede ser secundaria a déficit nutricional o poca movilización, y ocasiona fracturas patológicas. Estreñimiento: generado por la falla en la alimentación, poca ingesta de líquidos y requerimientos proteico-calóricos. Vejiga neurogénica: ocasionada por lesión central. Neuropatía auditiva: puede resultar de excesiva cantidad y duración de la exposición de bilirrubina libre no conjugada, en los diferentes grados de

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desarrollo neurológico según la edad gestacional de presentación de la hiperbilirrubinemia.

auditivos automatizados y/o de estado estable, y neuroimágenes.

Epilepsia: una tercera parte de los pacientes presenta crisis de diferentes tipos: generalizadas y focales. En las últimas, los síntomas ayudan a clasificar el sitio donde se inician las crisis en determinada área del cerebro: automatismos, alucinaciones, compromiso motor.

Las alteraciones en la resonancia magnética cerebral y los potenciales auditivos automatizados y/o de estado estable son de importancia en el recién nacido pretérmino. En la resonancia magnética, se evidencia aumento de la intensidad de la señal en los globos pálidos en el T2 y otras alteraciones, como atrofia cerebral o retardo en la mielinización.

Compromiso intelectual (retardo mental): cerca de una tercera parte de los niños presenta compromiso moderado o severo de las funciones intelectuales. Compromiso de visión: un gran número de pacientes presenta estrabismo; quienes no son tratados desarrollan compromiso de la visión, el cual puede interferir en ciertas destrezas visuales, como el cálculo de la distancia, ambliopía y disminución de la visión. La ictericia en RN a término se asocia con un mayor riesgo de presentar autismo y otros trastornos psicológicos del desarrollo; la exposición prolongada a altos niveles de bilirrubinas es neurotóxica.

Diagnóstico El diagnóstico de las alteraciones del neurodesarrollo es clínico, lo mismo que el de parálisis cerebral coreoatetósica. En todo recién nacido con antecedentes de hiperbilirrubinemia, debe realizarse seguimiento, y, ante la presencia de alteraciones en el desarrollo psicomotor, alteraciones del tono muscular y posturas distónicas o movimientos extrapiramidales, independientemente de los niveles de bilirrubinas, se deben efectuar estudios de neuroimágenes y audiológicos.

Todos los pacientes con alteraciones de bilirrubinas deben ser valorados por oftalmología pediátrica, quien solicitará los exámenes visuales de acuerdo con la edad y la patología asociada. Estudios en Japón y los Estados Unidos han demostrado que los potenciales auditivos de tallo cerebral son un mejor predictor para disfunción del SNC que el total de bilirrubina libre que ha presentado el recién nacido durante la época neonatal.

Factores de riesgo Edad gestacional menor de 38 semanas, hermanos con antecedentes de ictericia neonatal que requirieron manejo con fototerapia, alimentación materna exclusiva e ictericia visible en las primeras 24 horas.

Estrategias de prevención La clave de estas patologías neurológicas es la prevención; el abordaje sistemático para el manejo de la ictericia puede prevenir la encefalopatía bilirrubínica: ■

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Cuando hay sospecha de encefalopatía bilirrubínica o antecedentes de hiperbilirrubinemia no conjugada, es importante llevar a cabo estudios audiológicos con potenciales

Definir los niveles de riesgo bajo, intermedio y alto al egreso del recién nacido y prematuro. Realizar toma de bilirrubinas y graficación en nomogramas para determinar riesgo, lo cual tiene una sensibilidad aceptable, con baja especificidad de las bilirrubinas como predictor de encefalopatía por hiperbilirrubinemia. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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Manejar oportunamente la hiperbilirrubinemia neonatal. Identificar factores clínicos de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. Figura 1. Aumento de la señal en globos pálidos y lenticular bilateral

Fuente:

Figura 2. Aumento de la hiperintensidad en los globos pálidos

Fuente:

Manejo Cuando se diagnostica neuropatía auditiva o hipoacusia neurosensorial, es de importancia el diagnóstico temprano e iniciar el manejo adecuado con audífonos o implante coclear.

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Los trastornos del neurodesarrollo se deben emplear en forma integral e interdisciplinaria de acuerdo con la patología que presenta el niño. Se ha logrado mejorar las condiciones físicas, emocionales y sociales de los pacientes con PC gracias al diagnóstico y comienzo temprano de los programas de rehabilitación y aplicación de antiguas pero renovadas medidas, soportes posturales con manejo integral e interdisciplinario con terapia física, ocupacional, miofuncional, lenguaje, psicología y educación. El uso de medicaciones depende del tipo de alteración semiológica, por ejemplo, en caso de coreoatetosis, utilización de haloperidol; en caso de distonía, trihexifenidil, benzodiacepinas y/o baclofeno. La parálisis cerebral coreoatetósica representa repercusiones a nivel social e individual, su carga asistencial consume parte del gasto destinado a salud en países desarrollados y, aunque la magnitud del problema se desconoce en algunos países en desarrollo, se puede estimar que este desorden, junto con otras enfermedades crónicas o generadoras de discapacidad, representa un gasto considerable del producto interno bruto (PIB) nacional destinado a salud, por lo cual su prevención es parte de los programas de salud pública. Finalmente, debería motivarnos a realizar un registro nacional y campañas de prevención de secuelas de la encefalopatía por bilirrubinas. Ello redundaría, en nuestro medio, en la creación de una casuística regional y nacional donde se haga énfasis en la detección y manejo precoz de las diferentes dificultades por las que cursan los niños en desarrollo, soportada por la permanente captación de pacientes y seguimiento a través de la consulta de alto riesgo neurológico, parte permanente y necesaria de los servicios médicos de las instituciones hospitalarias pediátricas del país.

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Lecturas recomendadas 1. Brow A. kernicterus: past, present and future. NeoReview 2008;4:33. 2. Burke BL, Robbins JM, Bird TM, Hobbs CA, Nesmith C, Tilford JM. Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States, 1988-2005. Pediatrics 2009;123(2):524-32. 3. Davidson L, Thilo E. How to make kernicterus a never event. Neo Reviews 2003;4:e308-13. 4. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Eng J Med 2001;344(8):581-90. 5. Govaert P, Lequin M, Swarte R, Robben S, De Coo R, Weisglas-Kuperus N, et al. Changes in globus pallidus with (pre)term kernicterus. Pediatrics 2003;112:1256-63. 6. Keren R, Bhutani V. Predischarge risk assessment for severe neonatal hyperbilirrubinemia. NeoReviews 2007;8:e68-76.

8. Okumura A, Kidokoro H, Shoji H, Nakazawa T, Mimaki M, Fujii K. Kernicterus in preterm infants. Pediatrics 2009;123(6):e1052-8. 9. Rennie J, Burman-Roy S, Murphy MS; Guideline Development Group. Neonatal jaundice: summary of NICE guidance. BMJ 2010;340:c2409. 10. Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics 2004;114(4):917-24. 11. Shapiro SM. Bilirubin toxicity in the developing nervous system. Pediatr Neurol 2003;29(5):410-21. 12. Wennberg RP, Ahlfors CE, Bhutani VK, Johnson LH, Shapiro SM. Toward understanding kernicterus: a challenge to improve the management of jaundice newborns. Pediatrics 2006;117(2):474-85.

7. Maimburg RD, Bech BH, Vaeth M, Moller-Madsen B, Olsen J. Neonatal jaundice, autism, and other disorders of psychological development. Pediatrics 2010;126(5):872-8.

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Identificación de enfermedades I

por errores innatos del p

metabolismo en la práctica m

clínica c

Martha Piñeros, MD Neuropediatra Saludcoop Bogotá, Fundación Cardioinfantil

Martha Solano, MD Neuropediatra Saludcoop Bogotá, Fundación Cardioinfantil

Alfredo Uribe, MD CIBI Universidad de los Andes

El objetivo de este artículo es hacer una aproximación basada en síntomas y signos clínicos, dirigida a identificar y a diagnosticar errores innatos del metabolismo (EIM) en pacientes en edad pediátrica. La historia clínica completa suministra datos que, interpretados en el contexto del cuadro clínico del paciente, permitirán hacer el enfoque diagnóstico inicial. Mencionaremos manifestaciones clínicas que podrían estar presentes en pacientes afectados por EIM y algunos ejemplos de enfermedades relacionadas con dichos hallazgos patológicos. El tratamiento de los pacientes con enfermedades metabólicas es multidisciplinario, por su frecuente compromiso multiorgánico.

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Los EIM son causados por anormalidades genéticas que hacen que se produzca una enzima anormal o una proteína transportadora anormal, lo que causa el bloqueo de una vía metabólica y acumulación secundaria de sustratos. Las enfermedades metabólicas individualmente son raras, pero consideradas en conjunto tienen una incidencia de 1:1.000 a 1.500 en los Estados Unidos, la cual es similar a la reportada en otros países. La incidencia individual de las enfermedades metabólicas puede variar en cada región por factores étnicos o raciales. Los estudios de tamizaje metabólico neonatal ampliado, que utilizan técnicas de espectrometría

Martha Piñeros - Martha Solano - Alfredo Uribe

la adrenoleucodistrofia neonatal; cambios faciales progresivos en enfermedades por depósito lisosomal, como mucopolisacaridosis, déficit múltiple de sulfatasas y mucolipidosis.

de masas en tándem, han permitido la detección y tratamiento tempranos de pacientes con EIM en los países en los que se realizan. Los EIM se dividen en dos categorías: Trastornos que producen acumulación de sustratos tóxicos ■

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Trastornos del metabolismo de las proteínas (aminoacidopatías, acidopatías orgánicas, defectos del ciclo de la urea). Intolerancia a los carbohidratos. Enfermedades por depósito lisosomal.

Trastornos de la producción y utilización de la energía ■ ■

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Defectos de la oxidación de ácidos grasos. Desórdenes de la utilización y producción de carbohidratos (trastornos por almacenamiento de glucógeno, trastornos de las gluconeogénesis y glucogenólisis). Enfermedades mitocondriales. Enfermedades peroxisomales.

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones oculares ■

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Anormalidades en el examen físico general ■

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Talla baja de causa no endocrinológica y falla del medro. – Pueden ser manifestación de las citopatías mitocondriales y de otras enfermedades metabólicas. – En el síndrome de Menkes, causado por trastorno en el metabolismo del cobre, el paciente puede presentar falla del medro, retardo del desarrollo, movimientos anormales y cabello ensortijado y grueso. – Sospechar mucopolisacaridosis (MPS) en pacientes con detención del crecimiento, cambios progresivos en su fenotipo, escoliosis y otras anormalidades osteoarticulares y visceromegalia. Rasgos dismórficos faciales en trastornos peroxisomales, como el síndrome de Zellweger y

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Cataratas asociadas a hepatomegalia o disfunción hepática se observan en galactosemia, en la enfermedad de Fabry y en enfermedades peroxisomales. Retinopatía en la enfermedad de Refsum y en las lipofuscinosis. Opacidad corneal causada por algunas de las mucopolisacaridosis, manosidosis y la enfermedad de Fabry. Nistagmo, observado en enfermedades mitocondriales, como el síndrome de Leigh, y nistagmo pendular, en la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. En enfermedades lisosomales, como la de Gaucher tipo 3 y la de Niemann-Pick C y D. Parálisis de la mirada vertical, que es un hallazgo común en algunas enfermedades lisosomales, como las de Gaucher y de Niemann–Pick, y en citopatías mitocondriales. Atrofia óptica, hallazgo característico de la atrofia óptica de Leber, una enfermedad mitocondrial; en leucodistrofias, como la enfermedad de Canavan, de Krabbe y adrenoleucodistrofia, y en distrofia neuroaxonal. La mancha rojo cereza es un hallazgo en el fondo de ojo de pacientes que cursan con enfermedades por depósitos lisosomales de lípidos, como la de Tay-Sachs, la de Niemann Pick y otras esfingolipidosis.

Manifestaciones auditivas ■

La hipoacusia neurosensorial desde el período neonatal se presenta en la enfermedad de Refsum; esta es una enfermedad peroxisomal. En el síndrome de Cockayne, se manifiesta hipoacusia asociada a envejecimiento prematuro y retinopatía. Enfermedades mitocondriales como el síndrome de Kearns-Sayre y el MERRF causan hipoacusia de aparición más tardía. En las CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Identificación de enfermedades por errores innatos del metabolismo en la práctica clínica

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leucodistrofias, la hipoacusia neurosensorial es un hallazgo inicial. Hipoacusia conductiva en mucopolisacaridosis.

Manifestaciones relacionadas con el aparato respiratorio ■

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Apnea obstructiva en pacientes con mucopolisacaridosis y/o mucolipidosis. Síndrome de dificultad respiratoria en neonatos afectados por enfermedades metabólicas de moléculas pequeñas, como acidopatías orgánicas, aminoacidopatías, trastornos del ciclo de la urea, y en enfermedades de depósito lisosomal, como ocurre en la enfermedad de Pompe y de Niemann-Pick tipo C.

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Manifestaciones óseas ■

Manifestaciones cardiovasculares ■

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Hipertrofia cardíaca en pacientes con trastorno del metabolismo oxidativo, enfermedades lisosomales, como enfermedad de Pompe, mucopolisacaridosis, síndrome de Kearns-Sayre. Valvulopatías por depósito de glicosaminoglicanos en mucopolisacaridosis.

Manifestaciones renales ■

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Proteinuria y compromiso progresivo de la función renal en la enfermedad de Fabry. Litiasis por cristales de cistina en cistinuria y por cristales de acido úrico en enfermedad de Lesch-Nyhan.

Manifestaciones gastrointestinales ■

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Vómito episódico, causado por acidopatías orgánicas, aminoacidopatías; hiperamonemia intermitente, generada por trastornos del ciclo de la urea. En este último caso, se observan algunas conductas alimentarias inusuales en los pacientes, como evitar en forma sistemática los alimentos con alto contenido proteico, que exacerban su enfermedad de base. Diarrea crónica en pacientes con enfermedad de Fabry, en asociación con cataratas en xantomatosis cerebrotendinosa.

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Visceromegalia, hallazgo común en individuos con enfermedades por depósito lisosomal. En pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1 y con enfermedad de Niemann-Pick tipo B, es típica la hepatoesplenomegalia. En el síndrome de Zellweger, se presenta hepatomegalia asociada a disfunción renal. En la glucogenosis tipo I o enfermedad de Von Gierke, la hepatomegalia se asocia a hipoglicemia. Cirrosis hepática reportada en pacientes con enfermedad de Wilson. Dolor abdominal recurrente en porfiria y en la enfermedad de Fabry.

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Disostosis múltiple, hallazgo típico en mucopolisacaridosis y, en menor grado, en mucolipidosis, deficiencia múltiple de sulfatasas, glicoproteinosis, sialidosis, gangliosidosis GM1. Escoliosis en homocistinuria y mucopolisacaridosis. Crisis de dolor óseo en enfermedad de Gaucher tipo 1, tirosinemia, porfiria, enfermedad de Fabry, raquitismo.

Manifestaciones cutáneas ■

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Rash eczematoso, alopecia y dermatitis seborreica se observan en déficit de biotinidasa y otros trastornos del metabolismo de la biotina. Los hallazgos son acidosis metabólica, crisis epilépticas, apnea, retardo del desarrollo; y el tratamiento consiste en administrar suplemento de biotina. Ictiosis en enfermedad de Gaucher 2, tirosinemia II y en enfermedad de Refsum.

Manifestaciones neurológicas ■ ■

Enfermedades metabólicas. Retardo del desarrollo y retardo mental: los trastornos del desarrollo afectan a cerca del 5-10% de la población infantil. El retardo global del desarrollo es un término utilizado en niños menores de cinco años; se refiere al compromiso en dos o más áreas del desarrollo (motora gruesa,

Martha Piñeros - Martha Solano - Alfredo Uribe

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motora fina, cognoscitiva, lenguaje y social) y se define como un desempeño dos o más desviaciones estándar por debajo de lo normal aplicando una prueba de desarrollo estandarizada. La prevalencia del retardo global del desarrollo está estimada en el 1 al 3% de niños menores de cinco años. En niños mayores, se emplea el término retardo mental basado en los resultados de pruebas de inteligencia estandarizadas. El retardo del desarrollo aislado no es una manifestación frecuente de EIM, pero, en presencia de otros de los hallazgos clínicos, deben hacerse estudios para errores innatos del metabolismo. Regresión del desarrollo: se define como la pérdida de habilidades motoras y lingüísticas previamente adquiridas; ocurren en pacientes con enfermedades que afecten inicial o tardíamente el sistema nervioso central. Alteración aguda del estado de conciencia, en particular en el período neonatal, en ausencia de las causas más comunes; puede ser una manifestación de aminoacidopatías, acidopatías orgánicas, trastornos del ciclo de la urea o del metabolismo oxidativo. Hipotonía central o periférica, según sea del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico, respectivamente. La hipotonía central es observada en las formas infantiles o tempranas de las enfermedades de sustancia blanca; mientras que la hipotonía periférica asociada a debilidad muscular, hipotrofia muscular e hiporreflexia hace pensar en miopatías. Algunas son de etiología metabólica, causadas por EIM mitocondriales, glucogenosis y trastornos del metabolismo oxidativo. Mialgias y calambres desencadenados por el ejercicio, en glucogenosis con compromiso muscular predominante. Espasticidad muscular, hallazgo del examen neurológico de pacientes con enfermedades que afectan la sustancia blanca, denominadas leucodistrofias, y en estadios avanzados de otras enfermedades metabólicas que no afectan primariamente la sustancia blanca. Crisis epilépticas y epilepsia, asociadas a otras manifestaciones en acidurias orgánicas, trastornos

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del ciclo de la urea. En enfermedades como las lipofuscinosis, se presentan epilepsia progresiva con fotosensibilidad, deterioro cognoscitivo y comportamental. Existen al menos tres condiciones en el período neonatal en las que las crisis epilépticas son tratables con la suplencia de la vitamina específica; estas son: dependencia de piridoxina, déficit de piridoxal fosfato y déficit de ácido folínico. Una enfermedad metabólica caracterizada por crisis epilépticas tempranas, ataxia, microcefalia adquirida e hipoglucorraquia en LCR es la deficiencia del transportador de la glucosa GLUT1. El tratamiento consiste en dar al paciente dieta cetogénica; este es el mismo manejo que se ha intentado en pacientes con un trastorno del metabolismo del neurotransmisor GABA, producido por deficiencia de semialdehído deshidrogenasa, en quienes el síntoma principal son las crisis epilépticas. Otro trastorno del metabolismo de neurotransmisores es la encefalopatía por hiperglicinemia no cetótica, con frecuencia caracterizada por epilepsia de difícil control. Pacientes con glucogenosis tipo I manifiestan hepatomegalia y crisis epilépticas desencadenadas por hipoglicemia. El tratamiento consiste en hacer modificaciones en la dieta. Microcefalia: un número importante de las enfermedades causadas por EIM causan microcefalia adquirida, es decir, los pacientes empiezan a mostrar restricción en el crecimiento de su curva de perímetro cefálico. Macrocefalia: observada en pacientes con leucoencefalopatías, como la enfermedad de Alexander, de Canavan, y en algunos pacientes con enfermedades lisosomales que afectan la sustancia blanca, como la de Krabbe y Tay-Sachs. En pacientes con mucopolisacaridosis y mucolipidosis, la macrocefalia se asocia a anormalidades de la forma del cráneo. Ataxia, en enfermedad de Wilson, abetalipoproteinemia, deficiencia de coenzima Q10; en general, todas las leucodistrofias pueden cursar con ataxia. Episodios de ataxia intermitente se han observado en pacientes con trastorno del ciclo de la urea.

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Identificación de enfermedades por errores innatos del metabolismo en la práctica clínica

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Movimientos anormales, principalmente corea y distonía, en enfermedad de Wilson, síndrome de Lesch-Nyhan y aciduria glutárica tipo 1. Eventos cerebro-vasculares que afectan un territorio vascular más o menos definido, en homocistinuria y enfermedad de Fabry; eventos cerebro-vasculares que no se circunscriben a un territorio vascular específico, en citopatías mitocondriales.

Manifestaciones psiquiátricas ■

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Manifestaciones agudas, como confusión, delirio, que, en principio, son clasificadas como psicosis aguda, en trastornos del ciclo de la urea, trastornos de la remetilación de la homocisteína. Manifestaciones crónicas, como catatonia, alucinaciones visuales en homocistinuria, enfermedad de Wilson, adrenoleucodistrofia y enfermedades lisosomales en adolescentes y adultos. Conductas de autoagresión y automutilación en el síndrome de Lesch-Nyhan.

Cuadros sindromáticos por grupos de edad Recién nacidos

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Lactantes ■

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Encefalopatía de causa no aclarada en presencia de acidosis metabólica e hipoglicemia sugiere acidopatías orgánicas, aminoacidurias, trastornos del metabolismo oxidativo. Encefalopatía con hiperamonemia sin acidosis metabólica indica trastornos del ciclo de la urea. Si se sospecha un EIM en un neonato, debe iniciarse el manejo al mismo tiempo que los tratamientos instaurados para control de otras enfermedades, a fin de prevenir en parte secuelas neurológicas graves, pues los resultados de estudios confirmatorios pueden tardar. El deterioro posterior a la carga proteica de la alimentación también es un signo sugestivo de EIM.

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Encefalopatía precipitada por una infección viral común en un paciente sin factores de riesgo conocidos. Falla del medro, detención del crecimiento, microcefalia adquirida. Visceromegalia. Retardo del desarrollo, hipotonía, regresión del desarrollo, dificultades para alimentarlo por trastornos de la succión y de la deglución, epilepsia de difícil control.

Escolares y adolescentes ■ ■

■ ■

El 20% de los recién nacidos a término que manifiestan sepsis sin factores de riesgo conocidos cursan con un EIM.

Pacientes con fenilcetonuria pueden no presentar signos clínicos en período neonatal. El diagnóstico ideal en este caso se lleva a cabo por medio del tamizaje neonatal; una vez confirmado el diagnóstico e iniciado el tratamiento, se habrá prevenido un caso de retardo mental y microcefalia.

■ ■ ■

Deterioro intermitente de funciones motoras. Deterioro progresivo de funciones motoras, lingüísticas, visuales y/o auditivas. Trastorno de la conducta. Retardo mental. Deterioro cognoscitivo. Epilepsia de difícil control. Visceromegalia.

Diagnóstico Estudios paraclínicos básicos iniciales ■

Sangre – Hemograma – Glicemia – Gases arteriales – Anión gap – BUN, creatinina – Transaminasas – Electrolitos – Albúmina – Amonio – Lactato y piruvato

Martha Piñeros - Martha Solano - Alfredo Uribe

■

– Ácido úrico – CPK total – Cromatografía de aminoácidos en sangre Orina – Parcial de orina – Cetonuria – Cromatografía de aminoácidos en orina – Pruebas colorimétricas en orina

– TAC de cráneo, estudio que tiene la facilidad de ser realizado en neonatos por su corta duración; permite detectar calcificaciones. – Espectroscopia por resonancia. Estudios de genética molecular específicos para el diagnóstico definitivo. Biopsia de hígado, músculo para estudio de actividad enzimática, biopsia de médula ósea. Estudios de extensión requeridos en cada caso.

■

Otros estudios

Pasos por seguir:

Realizar los estudios que se consideren pertinentes para documentar el diagnóstico.

1. Estudio de ácidos orgánicos en orina por cromatografía de gases con espectrometría de masas. 2. Cuantificación de aminoácidos.

■

■ ■ ■ ■ ■

Estudios de radiología convencional: Rx de huesos largos y columna vertebral, Rx de tórax. Tomografía de tórax y/o abdomen. Ecografía abdominal. Ecocardiograma. Potenciales visuales y auditivos. Neuroimágenes. – La resonancia magnética cerebral y de médula espinal son neuroimágenes fundamentales para el diagnóstico de enfermedades de sustancia blanca y para detectar compromiso del sistema nervioso en otras enfermedades metabólicas.

Tratamiento El tratamiento de las enfermedades metabólicas está enfocado a prevenir mayor discapacidad si es el caso y a mejorar la calidad de vida del paciente. Los afectados usualmente requieren tratamiento y seguimiento multidisciplinario a largo plazo.

Síntomas agudos Los síntomas agudos de todos los trastornos del metabolismo deben ser tratados; la acidosis debe

■

Tabla 1. Enfoque diagnóstico en pacientes con acidosis metabólica Enfermedad

Hallazgos distintivos Cetosis

Acidosis

Otros

Neutropenia

Acidemia isovalérica

Olor a pies sudados

Deficiencia de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa que no responde a biotina

Hipoglicemia

Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce

Acidemia propiónica Acidemia metilmalónica

Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) liasa Deficiencia de ketotiolasa

Síndrome de Reye Hipoglicemia X

Anormalidad en ganglios basales

Acidemia glutárica tipo 1 Deficiencia de biotinidasa

Hipoglicemia

Hipoglicemia Hiperamonemia Hallazgos en la piel

CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Identificación de enfermedades por errores innatos del metabolismo en la práctica clínica

Figura 1. Enfoque diagnóstico de pacientes con hipoglicemia

Hipoglicemia Con cetosis

Defectos de la glucogenólisis

Sin cetosis Insulina ↓ Acidos grasos libres ↑

Insulina ↑ Acidos grasos libres ↓

Defectos de la betaoxidación

Hiperinsulinismo

Figura 2. Enfoque diagnóstico de pacientes con hiperamonemia

Hiperamonemia en recién nacido

Anión GAP normal Glicemia normal

Anión GAP elevado Hipoglicemia

Trastorno del ciclo de la urea

Aminoacidopatías Acidopatías orgánicas Realizar perfil de acilcamitinas

Figura 3. Enfoque diagnóstico básico de pacientes con visceromegalia

Visceromegalia Ecografía abdominal total, ecocardiograma, Rx de huesos largos y columna vertebral

Facies tosca

Facies normal

Estudio para mucopolisacaridosis Oligosacáridos

Esfingomielasa (Niemann-Pick A y B) Betaglucosidasa (Gaucher)

32 ■ Precop SCP

Martha Piñeros - Martha Solano - Alfredo Uribe

Figura 4. Enfoque diagnóstico en sospecha de leucodistrofia

Sospecha de leucodistrofia

Resonancia magnética cerebral simple

Anormalidades en sustancia blanca compatibles con leucodistrofia

Tamizaje para enfermedades de sustancia blanca

■

ser corregida. Igualmente, se deben manejar la hipoglicemia y los desórdenes hidroelectrolíticos que se detecten en el paciente. Se recomienda la restricción proteica general en todos los casos de encefalopatías metabólicas cuando haya sospecha de aminoacidopatías, acidopatías orgánicas o trastornos del ciclo de la urea, por el menor tiempo posible; y, en cuanto se tenga indicio del diagnóstico del paciente, iniciar la restricción solo de los aminoácidos específicos cuyo metabolismo esté alterado directa o indirectamente. La administración de carnitina favorece la formación y excreción de acil y acetilcarnitinas, lo que mejora la cetosis y disminuye la acumulación de ácidos orgánicos. Las vitaminas B12, piridoxina, tiamina, biotina, riboflavina, lipoato, folato y niacina en dosis farmacológicas son útiles para el tratamiento de pacientes con aminoacidopatías y acidopatías orgánicas; habitualmente se requiere la mezcla de varias de las vitaminas mencionadas. La hiperamonemia requiere una corrección rápida y enérgica; es ideal administrar benzoato de sodio, clorhidrato de L-arginina y carnitina. En hiperamonemia severa, se recomienda diálisis peritoneal o hemodiálisis según el caso.

Terapia de reemplazo enzimático Es uno de los principales avances en el tratamiento de las enfermedades por depósito lisosomal. Actualmente, se dispone de terapia de reemplazo enzimático para el tratamiento de: Mucopolisacaridosis tipo I, II y VI Enfermedad de Pompe Enfermedad de Fabry Enfermedad de Gaucher

Terapias de reducción de sustrato Para: Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick

Trasplante de médula ósea Se han realizado intentos en varias enfermedades metabólicas, principalmente para el tratamiento de enfermedades lisosomales. En mucopolicaridosis tipo I, se han visto hallazgos positivos si el trasplante es realizado antes de los dos años de edad. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Identificación de enfermedades por errores innatos del metabolismo en la práctica clínica

En adrenoleucodistrofia, los mejores resultados se han obtenido cuando se ha efectuado el trasplante de médula ósea en estadios tempranos de la enfermedad cerebral; no se recomienda en ausencia de enfermedad cerebral.

Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas Estas pueden provenir de sangre de cordón umbilical o de médula ósea; se ha planteado como tratamiento en una larga lista de enfermedades por depósito lisosomal a edad temprana e incluso en pacientes presintomáticos. También en adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática y enfermedad de Krabbe. Los resultados han sido variables; la edad y, en otros casos, el estadio inicial de la enfermedad

neurológica son fundamentales para el éxito del trasplante. En los dos tipos de trasplante, el paciente requiere inmunosupresión y quimioterapia, con el consecuente riesgo.

Otros tratamientos Terapia genética, células mesenquimales modificadas, vectores virales, moléculas chaperonas.

Perspectivas futuras ■

■

Hacer el registro de las enfermedades metabólicas de Colombia. Proponer la ampliación del tamizaje neonatal actual.

Lecturas recomendadas 1. Saudubray JM, Charpentier C. Clinical phenotypes: diagnosis/ algorithms. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, editors. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 1327. 2. Staretz-Chacham O, Lang TC, LaMarca ME, Krasnewich D, Sidransky E. Lysosomal storage disorders in the newborn. Pediatrics 2009;123(4):1191-207. 3. Shevell M, Ashwal S, Donley D, Flint J, Gingold M, Hirtz D, et al. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay: report of the Quality Standards

34 ■ Precop SCP

Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003;60(3):367-80. 4. Cleary MA, Green A. Developmental delay: when to suspect and how to investigate for an inborn error of metabolism. Arch Dis Child 2005;90(11):1128-32. 5. Sedel F, Baumann N, Turpin JC, Lyon-Caen O, Saudubray JM, Cohen D. Psychiatric manifestations revealing inborn errors of metabolism in adolescents and adults. J Inherit Metab Dis 2007;30(5):631-41.

Protocolo para el estudio y P

manejo de las crisis febriles m

Álvaro Izquierdo Bello, MD Neuropediatra

Luz Norela Correa G., MD; Carlos Ernesto Bolaños A., MD; Freddy Alberto Forero, MD; Andrés Ricardo Naranjo, MD Especialistas Neuropediatría Departamento de Neuropediatría Fundación Hospital La Misericordia (Bogotá) Universidad Nacional de Colombia

Introducción

Epidemiología

Las crisis febriles son el trastorno convulsivo más frecuente en la niñez. En general, son de carácter benigno, pero requieren un adecuado enfoque y orientación a los padres, a través de una completa historia clínica y un buen examen general y neurológico.

Es la forma más común de convulsión en la infancia con una incidencia del 2 al 5% de la población.

Definición

Edad: se presenta usualmente entre los 3 meses y 5 años; pico de frecuencia 18 a 24 m. Un 75% ocurre en menores de 3 años. No existe un límite superior de edad específico.

Convulsiones asociadas con fiebre sin infección del SNC o alteración metabólica, entre niños de 3 meses a 5 años; sin convulsión afebril previa. (Liga Internacional contra la Epilepsia, 1993, 1998. Conferencia de Consenso en 1980).

Frecuencia del subtipo febril simple: 60-72%; febril compleja: 27-33%. Un 5% de crisis febriles progresa a estatus febril. De los estatus epilépticos en niños, un 25% son febriles.

Recomendación terminológica: denominarla crisis febril y no convulsión febril (Liga Internacional contra la Epilepsia, 2002), pues no todas las crisis tienen movimiento.

Desde hace muchos años, se plantea la posibilidad de que las citoquinas contribuyen a la generación de crisis febriles. También, se propone la hipótesis de que los procesos

Fisiopatología

CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Protocolo para el estudio y manejo de las crisis febriles

inflamatorios ayudan en la epileptogénesis de las crisis febriles. Mediadores inflamatorios están intrínse camente involucrados en la generación de fiebre. La infección produce pirógenos y libera IL-12. ¿Qué papel juega entonces? Los estudios de citoquinas en LCR y suero son contradictorios, unos son positivos y otros no, en LCR, suero, en ambos, o en ninguno. En humanos no podemos inducir crisis febriles ni controlar o aun reconocer algunos de estos factores. En ratas, el modelo de crisis febriles prolongadas debe tener en cuenta edad de desarrollo del hipocampo, edad apropiada, temperatura fisiológica, inducción de crisis mayores al 98%, validación del EEG, control de la duración de la crisis y producción de baja morbilidad y mortalidad. La condición genética programada baja el umbral de crisis. En ratas, la administración de interleukina (IL-1B) puede inducir crisis, aun sin fiebre. En adición a su liberación, la síntesis de IL-1B es inducida por crisis prolongadas, sus niveles están aumentados en tejidos cerebrales de ratas a las 24 horas. Los niveles de IL-1B distinguen a ratas con crisis espontáneas después de estatus epiléptico. Pero esta es la consecuencia de las crisis. ¿Cómo podrían las vías inflamatorias promover epileptogénesis? El daño transitorio de las neuronas resulta de las crisis, no de la fiebre. La pérdida celular no parece acompañar la epileptogénesis en las crisis febriles prolongadas. Las IL-1B y glía reactiva son inducidas, en ausencia de muerte celular, y pueden contribuir en la epileptogénesis. Luego de crisis inducidas por calor en ratas, la excitabilidad hipocampal está permanentemente alterada y el umbral a crisis inducidas químicamente es disminuido también de manera permanente.

38 ■ Precop SCP

El único hallazgo consistente a nivel de patología en ratas es el aumento de la densidad de las fibras mossy en el giro dentado. Estas ratas en la adultez desarrollan crisis límbicas, aun sin esclerosis hipocampal, lo que abre la posibilidad de que crisis aisladas febriles prolongadas en infante humano pudiesen modificar el umbral y predisponer a epilepsia del lóbulo temporal, incluso en ausencia de alteración estructural. Muchos investigadores han propuesto que las crisis febriles prolongadas y la epilepsia que ocasionalmente ocurre posterior a esas crisis puede ser resultado de lesiones previas cerebrales. Riesgo de recurrencia por edades: menores de 12 meses: 50% de recurrencia; 12-36 meses: 30%; mayores de 3 años: 12% de recurrencia. El riesgo de recurrencia en general es del 30-40% (una o más crisis); solo el 9% tiene 3 o más crisis.

Clasificación Simples: representan el 72% de las crisis febriles y se caracterizan por duración mayor de 15 minutos, incluyendo el período posictal; crisis generalizadas; no recurrencia dentro de 24 horas. Otras consideraciones: el examen neurológico es normal en el posictal; su desarrollo psicomotor es normal, no hay antecedente familiar de epilepsia, antecedentes peri y posnatal negativos. Estas últimas consideraciones han demostrado que tienen mayor importancia para asociarse con epilepsia en el futuro. Podrían tener antecedente de crisis febril en la familia. Complejas: son el 27% de las crisis febriles y se definen por duración prolongada (mayor de 15 minutos), incluyendo el período posictal; inicio focal, o recurrencia en 24 horas. Estos niños pueden tener antecedentes de riesgo

Álvaro Izquierdo Bello - Luz Norela Correa G. - Carlos Ernesto Bolaños A. - Freddy Alberto Forero - Andrés Ricardo Naranjo

neurológico, pero su examen neurológico es normal o levemente alterado; ocasionalmente pueden tener antecedentes de crisis febriles familiares y/o epilepsia en la familia. Secundarias: este término es recomendado por Aicardi para condiciones donde, además de la crisis febril (usualmente compleja), el niño tiene una lesión neurológica previa demostrada por el examen físico, neurodesarrollo notoriamente afectado o neuroimágenes (p. ej.: microcefalia, hemiparesia, secuelas de Torch, malformaciones del SNC, etc.), una enfermedad previa en el SNC o historia de crisis afebriles. Puede tener antecedente de epilepsia en la familia. Convulsiones febriles plus: son crisis asociadas a fiebre que se presentan en un paciente de más de cinco años de edad, con antecedente o no de crisis febriles, y quien puede, adicionalmente, padecer crisis afebriles posteriormente. Herencia: no está aún completamente definida; los estudios iniciales y la epidemiología sugieren que es autosómica dominante. Se ha relacionado con los cromosomas 2, 5, 9, 18, 19.

Evaluación

Punción lumbar (PL): ¿a quiénes realizársela? a) Menores de 12 meses: se indica por la ausencia de síntomas de neuroinfección en esta edad. b) 12 a 18 meses: se recomienda por sospecha de meningitis. c) Mayores de 18 meses: es electiva según la clínica (signos de irritación meníngea, alteración de conciencia u otros). d) Niños que llegan en estado posictal, con fiebre y que recibieron A/B previos (pueden ocultar los síntomas) en las últimas 72 horas.

Nota: usualmente la crisis febril no es un síntoma aislado de una meningitis; por lo general, el niño tiene síntomas que sugieren compromiso del SNC (alteración de conciencia, focalización, deterioro neurológico) o no hay un foco claro del sitio de la infección. También, nuestro servicio recomienda realizar la PL cuando exista un nivel bajo de experiencia (médicos en formación) o se dificulta el seguimiento del niño.

Otros laboratorios No realizar de rutina: cuadro hemático si sospechamos proceso bacteriano, no están indicados electrolitos séricos (Ca, P, Mg) y glicemia. La glicemia sí debe tomarse si se va a realizar estudio de LCR.

(Recomendaciones de las Academias Americanas de Pediatría y Neurología Infantil).

Neuroimágenes

Historia clínica detallada

En crisis febril simple, no realizar de rutina.

1. Describir claramente la convulsión (duración, inicio ¿focal?, recurrencia).

En crisis febril compleja y secundaria, está indicada la resonancia cerebral magnética, la cual se puede realizar en forma ambulatoria.

2. Antecedentes prenatales, perinatales, posnatales y familiares. Examen físico general y neurológico: evaluar estado de conciencia, tono, fuerza, marcha, signos de focalización, buscar signos meníngeos y foco infeccioso.

Electroencefalograma (EEG) No efectuar en niño sano con crisis febril simple. El EEG no predice necesidad de tratamiento ni riesgo de recurrencia. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Protocolo para el estudio y manejo de las crisis febriles

Sí está indicado en crisis febril compleja o secundaria (convulsión focal, hallazgos neurológicos focales o episodio inexplicado de pérdida de conciencia). Se realiza en forma ambulatoria. Hasta la fecha, no hay evidencia de que las crisis febriles sean causa de lesión cerebral o déficit cognitivo, pero partimos del hecho de que el niño está bien diagnosticado y tiene un adecuado seguimiento.

Diagnóstico diferencial Meningitis, síncope febril, delirio febril, escalofríos, mioclonías, distonías.

Tratamiento Manejo inicial para primera crisis: antipiréticos (no previene recurrencia de crisis febriles). Manejo de crisis

■

Factores de riesgo para epilepsia: primera crisis febril compleja, retardo global del desarrollo, antecedente familiar de epilepsia, examen neurológico anormal.

1. Reanimación y anticonvulsivantes en caso de estatus febril (diazepán, fenobarbital o ácido valproico a dosis de estatus). Medicaciones como fenitoína IV no previenen recurrencia de crisis febriles. 2. Observación 24 horas (recomendación de la Academia Americana de Pediatría, 1996). 3. Asesoramiento a los padres: suministrar suficiente y adecuada información (educación).

■

Riesgo de epilepsia de acuerdo con la historia clínica y el examen:

Tratamiento a largo plazo del paciente con crisis febril simple

a) Crisis febril simple: 2%.

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No se recomienda terapia anticonvulsivante continua o intermitente en una o más crisis febriles simples.

■

Los antiepilépticos previenen recurrencia de crisis, el no desarrollo de una futura epilepsia. – Crisis febril compleja: se estudia con neuroimágenes y EEG. En algunos casos, se puede considerar tratamiento.

Evolución El riesgo general para epilepsia es del 2-5%.

b) Crisis febril compleja: i. Un factor de riesgo, 8%; ii. Dos factores de riesgo, 24%; iii. Tres factores de riesgo: 49%. c) Alteración del neurodesarrollo: 33%. d) Historia familiar de epilepsia: 17,7%. ■

Solo el 4% de los niños con crisis febriles tiene tres o más factores de riesgo.

Nota: el riesgo general de recurrencia de una crisis afebril es del 50%. Estudios poblacionales no han podido encontrar asociación entre crisis febril y daño cerebral o epilepsia del lóbulo temporal. Los estudios que encuentran estos hallazgos son retrospectivos de pacientes con epilepsia de difícil manejo.

40 ■ Precop SCP

■

– Crisis febril secundaria: se estudia, y muy probablemente requiera de tratamiento (las crisis febriles secundarias realmente son crisis epilépticas facilitadas por la fiebre). Profilaxis intermitente: el diazepán rectal ha demostrado ser efectivo para terminar las crisis febriles. Diazepán VO o intrarrectal dosis de 0,30,5 mg/kg/dosis cada 12 h por 3 días. Clonazepan VO. Cuando se usa terapia profiláctica con diazepán IR, se ha demostrado que la medicación, más que reducir la recurrencia de crisis, limita la duración de esta.

Álvaro Izquierdo Bello - Luz Norela Correa G. - Carlos Ernesto Bolaños A. - Freddy Alberto Forero - Andrés Ricardo Naranjo

■

Profilaxis a largo plazo: carbamazepina y fenitoína no están recomendadas. Puede considerarse en algunas condiciones especiales como niños con alto riesgo de crisis prolongadas o múltiples, o aquellos que viven lejos de centros de atención médica. Fenobarbital 5 mg/kg/día.

■ ■

Ácido valproico 20-40 mg/kg/día. Clobazan 0,5-2 mg/kg/día.

Para medicar en forma continua, deben evaluarse beneficios versus efectos secundarios y toxicidad. Después de crisis especialmente prolongadas, el médico puede estar inclinado a medicar.

Lecturas recomendadas 1. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia 1993;34(4):592-6. 2. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1989;30(4):389-99. 3. Fejerman JM. Pediatrics 1989;66:1009. 4. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Febrile convulsions. Chapter 14. Epilepsy in children. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 5. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med 1987;316(9):493-8. 6. Lewis D, Shinnar S. Febrile status epilepticus. Chapter 63. In: Engel J, Pedley T. Epilepsy: a comprehensive textbook. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 7. Casasbuenas O, Hernández Z. Convulsiones febriles. En: Espinosa E, Dunoyer C. Neuropediatría. 2ª ed.; 2001. p. 350-7. 8. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996;37(2):126-33. 9. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L, et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46(4):1029-35. 10. Shinnar S, Pellock JM, Moshé SL, Maytal J, O’Dell C, Driscoll SM, et al. In whom does status epilepticus occur: age-related differences. Epilepsia 1997;38(8):907-14.

11. Bender RA, Dubé C, González-Vega R, Mina EW, Baram TZ. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures. Hippocampus 2003;13(3):399-412. 12. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S44-52. 13. Berkovich SF, Scheffer IE. Febrile seizure: genetics and relationship to order epilepsy syndromes. Curr Opin Neurol 1998;11(2):129-34. 14. Continuum. Lifelong Learning in Neurology 2000;6(4). 15. Pediatric neurology part A. Program of the American Academy of Neurology and American Academy of Pediatrics practice parameter: long-term treatment of child with simple febrile seizure. Pediatrics 1999;103(6). 16. Camfield P, Camfield C, Gordon K, Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures? A population-based study of children. Dev Med Child Neurol 1994;36(10):88792. 17. Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol 1978;35(1):17-21. 18. O’Dell C, Shinnar S, Ballaban-Gil KR, Hornick M, Sigalova M, Kang H, et al. Rectal diazepam gel in the home management of seizures in children. Pediatr Neurol 2005;33(3):166-72. 19. Dubé C, Richichi C, Bender RA, Chung G, Litt B, Baram TZ. Temporal lobe epilepsy after experimental prolonged febrile seizures: prospective analysis. Brain 2006;129(Pt 4):911-22.

CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Trastorno por déficit de T

atención, hiperactividad a

e impulsividad e

Jaime Carrizosa Moog, MD Neurólogo infantil Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Definición

Epidemiología

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una alteración del neurodesarrollo que produce un comportamiento perturbador, el cual compromete la calidad de la atención y la concentración; igualmente, ocasiona persistente inquietud y acciones imprudentes o impulsivas.

Los estudios de prevalencia en distintas partes del mundo fluctúan entre el 1,7 y 17,8% de los niños escolarizados. La gran variación se explica por las diferentes metodologías usadas. Algunos fueron realizados en población general; otros, en escolarizados. En algunos estudios, se empleó información de los profesores, mientras que en otros se documentaron los datos de padres y profesores. También, la percepción cultural frente a los síntomas puede variar de una población a otra. El trabajo efectuado por el grupo de Pineda y colaboradores, de la Universidad de Antioquia y la Universidad de San Buenaventura en Manizales, arrojó una cifra del 19,8%.

Los diferentes aspectos de la definición cobran una relevancia crucial para orientar específicamente el diagnóstico. Se trata entonces de una dificultad de la maduración cerebral o del neurodesarrollo, lo que, en forma práctica, significa que las manifestaciones clínicas empiezan en la infancia, y categóricamente excluye el comienzo en otras edades, en especial la adultez. Los dominios de inatención, hiperactividad e impulsividad alteran en forma comprobable las actividades de la vida diaria tanto del paciente, su familia, como la de sus compañeros. Los síntomas no se deben a otra enfermedad médica o psiquiátrica que pueda manifestarse con comportamientos similares.

44 ■ Precop SCP

El segundo trabajo epidemiológico, hecho por Cornejo y colaboradores, de la Universidad de Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia del 17%. Este último estudio toma la población escolarizada entre los 7 y 17 años de colegios públicos y privados. Los casos fueron sometidos a la evaluación por padres y profesores usando el formulario con los criterios del Diagnostic and

Jaime Carrizosa Moog

statistical manual (DSM IV) y, posteriormente, se les aplicó una evaluación neuropsicológica completa, que descartó diagnósticos diferenciales y encontró comorbilidad asociada. Ante datos con valores tan altos, debe plantearse el TDAH como una prioridad en salud pública, y, sin duda, confirma que es el problema de comportamiento más común de la infancia y la adolescencia. La relación hombres:mujeres fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios de población paisa pueden inferir una fuerte raíz genética.

posteriormente. Las personas afectadas pueden tener alteraciones en el gen de los receptores (DRD4) o de los transportadores de la dopamina (DAT1), haciendo que los receptores sean menos sensibles a la dopamina o que se absorba tan rápidamente que no deje tiempo suficiente para que el neurotransmisor se adhiera a las neuronas vecinas. Algunas investigaciones muestran prevalencia más frecuente del THDA entre los padres biológicos y parientes en segundo grado de niños con hiperactividad.

Se puede encontrar un amplio espectro de factores causales del THDA tanto biológicos como psicosociales, así como la interacción de estos. Entre los factores biológicos no genéticos, se han señalado elementos prenatales y perinatales, como el consumo materno de alcohol, drogas y tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduración neurológica y lesiones cerebrales.

Parientes biológicos en primer grado de individuos con el trastorno tenían cinco veces más posibilidades de ser diagnosticados con el THDA que los controles normales. Sin embargo, la transmisión familiar es compleja, dado que las familias muestran un riesgo aumentado de trastornos de conducta, depresión, ansiedad y trastornos del aprendizaje. Los genes implicados afectan los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico. Los más frecuentemente estudiados son:

Existen en el mundo, y en nuestro medio, numerosas investigaciones sobre aspectos genéticos, clínicos y de neuroimágenes que han generado resultados con relación a la etiología genética, por lo menos en un grupo particular de niños con el síndrome. Se ha señalado el funcionamiento defectuoso de la corteza prefrontal derecha, ganglios basales, como el núcleo caudado y el globus palidum, y del tamaño del cuerpo calloso en la porción que relaciona regiones frontales y parietales. Una explicación clara del origen de estos cambios aún no está disponible.

1. Gen del receptor dopaminérgico D4. 2. Gen transportador presináptico de dopamina DAT1. 3. Gen del receptor DRD5. 4. Gen de la dopamina beta-hidroxilasa (DBH). 5. Gen transportador presináptico de serotonina (5HTT). 6. Gen del receptor serotoninérgico 5HT1B. 7. Gen de la proteína neuronal SNAP-25. 8. Gen del receptor adrenérgico alfa 2A (ADRA2A). 9. Gen del receptor noradrenérgico alfa 2C (ADRA2C).

Se ha planteado una hipótesis genética en relación con mutación de genes específicos. Se señala que estos genes pueden ser los encargados de dirigir la manera como el cerebro emplea la dopamina. Normalmente, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir el mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para ser reutilizada

Otros genes estudiados, pero con resultados dispares, son los relacionados con la catecolO-metiltransferasa (COMT) y de la monoaminooxidasa A (MAOA). Los estudios con neurotrofinas, como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), han arrojado resultados disímiles. Todos estos datos sugieren que la propuesta de encontrar un marcador biológico es todavía distante.

Etiología

CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Criterios diagnósticos El DSM IV establece varios criterios diagnósticos que sirven de guía común en la práctica clínica; sin embargo, no son infalibles y no son el patrón diagnóstico ideal. La evaluación psiquiátrica estructurada, incluso con varios especialistas, es considerada el método diagnóstico certero del TDAH. No obstante, este enfoque clínico no es práctico, gasta mucho tiempo y es poco eficiente ante un problema que podría considerarse prioritario en salud pública. Se debe tener en cuenta que los criterios del DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de realizar investigación clínica y epidemiológica comparable entre varios sitios geográficos. En esa situación, debe el investigador ceñirse a los criterios para poder comparar sus resultados en igualdad de condiciones metodológicas frente a otros grupos. En la práctica clínica, se puede entonces ser un poco más flexible con estos criterios, los cuales deben ser analizados en el contexto del quehacer diario del paciente individual. Puede darse el caso de que un paciente solo cumpla con 5 criterios de inatención acorde al DSM IV; para el investigador, entonces, no cumple con los criterios de inatención para una investigación, ya que el DSM IV exige 6 o más criterios para hacer el diagnóstico. Por otro lado, para el clínico 5 de 9 criterios pueden ser muy relevantes en su paciente individual, lo que permite no solo el diagnóstico, sino también la orientación terapéutica. Los criterios diagnósticos del TDAH son los siguientes: A. 1- Seis o más de los siguientes síntomas de desatención que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad que es desadaptativa o incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

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Desatención: a menudo el paciente a) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) No parece escuchar cuando se le habla directamente. d) No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar del trabajo o en el colegio. e) Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido como trabajos escolares o domésticos. g) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades como juguetes, tareas, lápices, libros o herramientas. h) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) Es descuidado con las actividades de la vida diaria.

2- Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad que hayan persistido por lo menos durante seis meses, con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad: también a menudo a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento. b) Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado. c) Corre o salta en exceso en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). d) Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) Está en movimiento como si tuviera un motor puesto. f) Habla en exceso. Impulsividad: en estos pacientes, con frecuencia a) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

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b) Tiene dificultades para guardar el turno. c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros, como en conversaciones o juegos.

B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes. D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental o físico. Acorde con la cuantificación de los criterios, se establecen tres subtipos de TDAH: 1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio inatento. 2. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad de predominio hiperactivo. 3. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-impulsividad tipo combinado inatento e hiperactivo.

El enfoque clínico de los pacientes que consultan por TDAH no se aleja de la práctica pediátrica común. Por lo general, se detallan el o los motivos de consulta, que, generalmente, están relacionados con un comportamiento perturbador por la inquietud e impulsividad, un bajo rendimiento académico o la trasgresión de normas calificadas como indisciplina o mala conducta. Se trata de establecer desde cuándo están presentes estos síntomas, si se presentan en varios ambientes y si deterioran en forma fehaciente el desempeño académico,

las relaciones interpersonales, las normas de convivencia y la autoestima del paciente. En los siguientes apartes de la historia clínica, se trata de comprobar o descartar posibles causas que pueden provocar síntomas similares a los del TDAH. Se pregunta específicamente por los antecedentes de embarazo, parto, desarrollo psicomotor, antecedentes patológicos, quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, tóxicos y de sueño; antecedentes familiares, composición y dinámica familiar. Entre los antecedentes familiares, es muy relevante indagar por el comportamiento y desempeño escolar de los padres y otros familiares en su infancia e, incluso, en la actualidad. El TDAH tiene un potente componente genético y, por lo tanto, con mucha frecuencia este antecedente es positivo en la mayoría de las familias. Acto seguido, se procede a realizar un completo examen físico y neurológico, buscando signos que pudieran plantear un diagnóstico diferencial. En el examen neurológico, se encuentran con inusitada frecuencia los signos neurológicos blandos. Estos signos están presentes en la mayoría de las personas, pero no tienen un valor localizador y suelen ir desapareciendo con la maduración neurológica. Su persistencia y magnitud son frecuentes en las personas con TDAH. En una segunda cita, se procede a revisar cuadernos, calificaciones, informes escolares y formularios del DSM IV llenados por los padres y profesores en forma independiente (anexo 1). Cuando existe confluencia de la mayoría de los datos, el diagnóstico es fácil de hacer. Por lo general, el diagnóstico definitivo no requiere de exámenes de laboratorio complementarios, ya que el TDAH carece de marcador biológico específico. Los estudios paraclínicos se solicitan para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales ante la sospecha de qué puede arrojar la anamnesis y el examen físico, como en los casos de sospecha de hipotiroidismo, anemia, ausencias, etc. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

Tabla 1. Prevalencia de TDAH y relación hombres-mujeres

Anexo 1. Checklist del DSM IV para TDAH Nombre: Fecha: Inatención

Nunca (0)

Pocas veces (1)

Muchas veces (2)

Casi siempre (3)

No pone atención a los detalles o comete errores por descuido en sus tareas Tiene dificultades para sostener la atención en las tareas o en los juegos No parece escuchar lo que se le dice, a pesar de hablarle directamente No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o los oficios en la casa, a pesar de comprender las órdenes Tiene dificultades para organizar sus actividades Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer las actividades Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria Hiperactividad-impulsividad Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado Se levanta del puesto en clase o en situaciones donde debe permanecer sentado Corretea o trepa en situaciones donde no lo debe hacer Tiene dificultades para relajarse o para realizar juegos donde deba permanecer quieto Está permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro Habla demasiado Contesta o actúa antes de que se le termine de hacer las preguntas Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás

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El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado. Se considera que cumple un criterio diagnóstico si este está marcado con muchas veces o casi siempre. Seis criterios diagnósticos de inatención hacen el diagnóstico de TDAH de tipo inatento. Seis criterios diagnósticos de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH de tipo hiperactivo. Seis criterios de inatención y de hiperactividad hacen el diagnóstico de TDAH tipo mixto. La suma de todos los valores numéricos permiten solo una aproximación de la severidad del conjunto de síntomas y puede servir de seguimiento en la evaluación del tratamiento. Se deben tener los demás criterios diagnósticos descritos en el texto para realizar una aproximación diagnóstica más certera.

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Desarrollo del TDAH en el transcurso de la vida En el preescolar, puede ser difícil detectar la inatención, y quizá solo la observación cuidadosa permite detectar cómo un niño se entretiene por un tiempo poco razonable en un juego específico o cómo cambia de juguetes con mayor frecuencia. También puede ser útil encontrar que tiene dificultades de escuchar lo que se le está diciendo en forma directa. A diferencia de la inatención, la hiperactividad se puede ver como una pequeña tormenta en acción. El niño se mueve excesivamente sin propósito aparente y a una intensidad mayor a la esperada para la edad. Tiene tendencia al movimiento excesivo, está metido en todo, necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los muebles. Puede ser impulsivo incluso colocando su integridad física en peligro: atraviesa las calles sin mirar, se sube a los carros aun en movimiento o se trepa en las rejas de la ventana. Hay una propensión alta a perturbarse, manifestándose con rabietas cuando no se le complace. Sus actos son bruscos, los juguetes no duran mucho tiempo y los rompe o los usa para propósitos para los cuales no fueron diseñados. En etapas tempranas, se ha observado cómo tienen dificultades en la alimentación, lloran inconsolablemente y tienen un sueño intranquilo y de corta duración32,33,34. El escolar tiene dificultades para prestar atención especialmente en aquellas actividades consideradas poco estimulantes, repetitivas o tediosas, como los quehaceres domésticos o las tareas escolares. El problema para mantener la atención se manifiesta sobre todo en tareas o actividades que requieren esfuerzo o persistencia. En esos momentos, cualquier cosa interrumpe el proceso de atender lo que está haciendo. Los padres y profesores coinciden en que hay que estar encima de él para que haga las cosas. Los niños son descritos como soñadores, elevados, confundidos o con la mente en blanco.

En contraste, logran concentrarse más en los programas de televisión o en los videojuegos, que con frecuencia son novedosos y estimulantes para mantener activa su atención. No se fijan en los detalles de sus tareas y cometen errores por descuido confundiendo los símbolos matemáticos y algunas letras. La inquietud se manifiesta por la imposibilidad para mantenerse sentado, entra en conflicto en el juego con sus compañeros, no sigue las instrucciones de los profesores o las reglas de los juegos. Expresa las emociones más rápido que los demás y a una intensidad mayor. Su comportamiento es como el de un niño menor a su edad cronológica. En los adolescentes, la inatención se observa con la incapacidad para estudiar solos, ya que no logran concentrarse por períodos largos. Las tareas quedan incompletas y requieren un tiempo mucho mayor al esperado. Se distraen fácilmente o tienen una franca dificultad para iniciar las actividades. Se observa que, sabiendo que es capaz de realizar bien la actividad, es renuente a hacerla o la deja para última hora. Con frecuencia, son tildados de perezosos. El adolescente ya no se pone de pie varias veces en clase, pero tiende a removerse en su silla. A veces requieren caminar sin rumbo definido como si lograran calmarse de esa forma. La impulsividad se encuentra en actos o comentarios inapropiados que, fácilmente, pueden ser interpretados como irrespetuosos por los adultos. La dificultad para inhibir o controlar la conducta de acuerdo con las normas preestablecidas para la situación es un reflejo de hiperactividad e impulsividad. Se postula que al menos un 40% de las personas con TDAH persisten con los síntomas en la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas o documentos importantes para las diferentes reuniones. Le falta organización, tiene problemas para seguir rutinas o mantenerse atento a una conversación. La lectura no tiene continuidad y con frecuencia se distrae con estímulos pequeños. Pueden coexistir sentimientos de CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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intranquilidad o desesperación si se tiene que quedar mucho tiempo en un solo lugar. No logra mantener siempre el mismo empleo, más aún si tiene que quedarse mucho tiempo sentado o quieto. La toma de decisiones es rápida e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de comentarios inapropiados. Se ha mencionado la influencia del THDA en el comportamiento violento del joven, mayor riesgo de deserción escolar y de drogadicción. Un estudio de seguimiento de niños con diagnóstico de THDA mostró que la hiperactividad, la impulsividad y los problemas de conducta conjuntamente, o en forma independiente, predecían una mayor probabilidad de tener un arresto en la vida adulta en los hombres, pero no en las mujeres. Por el contrario, los síntomas de inatención no estuvieron relacionados con detenciones posteriores. La persistencia del THDA con o sin comorbilidad psiquiátrica fue asociada con el inicio del uso de sustancias psicoactivas en la adolescencia. Los adultos no tratados presentaron un riesgo significativamente mayor para el uso de aquellas sustancias, riesgo que se reducía en un 85% en casos que recibían farmacoterapia. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones con relación a si la farmacoterapia del trastorno lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas, creencia que está presente con frecuencia en las familias. El THDA tiene también repercusiones en el desempeño académico, mencionándose que solo un 4% de quienes lo padecen alcanza estatus profesional contra un 21% de los controles, y un 25% de ellos deserta de la escuela antes del décimo grado. Barkley y colaboradores demostraron un bajo desempeño académico con repetición de años escolares en un 30% de los afectados (10% en los controles), suspensión escolar en un 46% (15% en controles), deserción en un 10% (ninguna en los controles) y expulsiones en un 10% (1,5% en controles). Si el THDA se asociaba a un trastorno de la

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conducta, la posibilidad de expulsión de la institución educativa se aumentaba a un 22%. Lambert y colaboradores encontraron que el rendimiento era particularmente más deficiente en matemáticas y en comprensión de lectura, comparativamente con los controles. Fuera del problema académico y de futuro laboral, se corren riesgos altos de accidentalidad, infracciones legales, riesgos de actividad sexual precoz no protegida, deterioro de la autoestima con ideación suicida y desarrollo de trastornos psiquiátricos importantes como ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta.

Comorbilidad El TDAH presenta una alta y variada comorbilidad, y con frecuencia son los síntomas de la comorbilidad los que mayor impacto generan en la vida diaria de los afectados. Los trastornos asociados más frecuentes, que se deben identificar en subsecuentes consultas, son: ■

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Trastornos del aprendizaje con dislexia, disortografía, disgrafía o discalculia. (6 al 92%). Trastorno oposicionista desafiante (30 al 50%). Trastorno ansioso-depresivo (15 al 60%). Trastorno motor fino y grueso (15%). Trastorno de conducta (23 al 64%).

Diagnóstico diferencial El listado de diagnóstico diferencial es extenso y solo una juiciosa aproximación clínica, con una detallada anamnesis y un minucioso examen físico, al igual que una observación en el tiempo permiten hacer un diagnóstico acertado. Cabe recordar que el TDAH es prácticamente un diagnóstico de exclusión. ■ ■ ■ ■ ■

Anemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Ausencias Intoxicación crónica por plomo

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Neurofibromatosis Déficit sensorial visual o auditivo Trastorno del aprendizaje Retardo mental Trastornos afectivos Trastorno maníaco Síndrome de Gilles de la Tourette Trastorno de tics Trastorno de sueño Farmacodependencia Farmacoterapia para asma o alergias Maltrato infantil Autismo Síndrome X frágil Disfunción familiar

Tratamiento El enfoque terapéutico del TDAH es de tipo multimodal, compromete aspectos psicológicos, pedagógicos y farmacológicos. La explicación del diagnóstico, sus causas, la evolución y el pronóstico pueden ser una clave importante para disminuir la ansiedad del paciente y de sus padres, permite entender mejor el enfoque terapéutico y logra a veces una mayor adherencia a este. Ninguno de los bloques del tratamiento es dominante o excluyente, sino, por el contrario, son en general complementarios. El trabajo en equipo entre padres, profesores, médico y psicólogo facilita el manejo del paciente, con frecuencia alivia problemas comportamentales y podría disminuir las complicaciones a largo plazo.

Área psicológica La psicología cognitiva comportamental es la más efectiva en los casos de TDAH; permite tanto a padres como al paciente, y eventualmente a los profesores, desarrollar técnicas para identificar situaciones críticas, evitarlas, asumirlas y enfrentarlas, con un mínimo de comportamiento perturbador. Este apoyo es útil en el manejo de la autoestima y de problemas relacionados con la impulsividad, agresividad y los síntomas de depresión y ansiedad. Los

aspectos positivos y exitosos de la terapia cognitivo-comportamental son: ■

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Procesos verificables en buena parte de los síntomas del TDAH. Técnicas comportamentales que pueden lograr un éxito relevante en el control de impulsos, inquietud, desobediencia e inatención. Técnicas encaminadas a mejorar el desempeño del niño en la resolución de problemas, el manejo de la rabia y la frustración. Incremento en el desarrollo de habilidades sociales efectivas. Mejorías rápidas, que cortan círculos viciosos en el manejo y disminuyen la ansiedad general en la familia. Disminución de la interacción desfavorable entre el TDAH y los trastornos comórbidos. Terapia que permite resolver los problemas más urgentes y concretos, lográndose verificar su eficacia con facilidad. Terapias que difícilmente empeoran la situación en caso de que no mejoren los problemas.

Muchas veces se pueden dar algunas recomendaciones específicas para desarrollar en la familia, pero, si las dificultades de comportamiento persisten, se debe remitir al psicólogo o intervenir en la situación particular. Algunas estrategias son: a) Establecer normas claras de común acuerdo en la casa. Las “leyes” de convivencia se discuten en familia y se pueden dejar por escrito en un lugar visible. Se recomienda que no sean muchas y que, en general, sean de fácil cumplimiento, como, por ejemplo, lugares permitidos para comer, ubicación de la ropa para lavar, objetos autorizados para jugar, sitios y horas a las que puede salir, etc. En varios de estos puntos, los padres deben ser modelos. b) Los adultos a cargo no se deben contradecir ni desautorizar. Deben en lo posible mantener un criterio único frente a los hijos. La autoridad no se debe postergar ante la exigencia de un niño, como en el caso de “Espere al papá a ver qué dice”. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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c) Se deben establecer horarios y rutinas en las horas libres. Esto ayuda al niño con TDAH a manejar el tiempo, tener menos olvidos y cometer menos equivocaciones. Son importantes las rutinas para acostarse o para levantarse en la mañana para ir a clases. d) Asígnar algunas responsabilidades. El niño puede ser responsable del cuidado y el orden de sus juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. También se pueden desarrollar responsabilidades colectivas, como poner la mesa de toda la familia, regar las plantas, barrer, trapear, etc. e) Estimular a diario su autoestima destacando sus puntos fuertes, sus mejores islas de competencia, sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con privación de estos puntos positivos. f) Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y, si es necesario, tocándolo. Evitar dar órdenes en voz alta desde un lugar donde no lo estén viendo. g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas breves. Iniciar con las tareas difíciles al principio y las fáciles al final. Proveer un ambiente ameno y los instrumentos necesarios para realizar esas actividades. h) No deteriorar su relación de padre o madre por las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cualquier costo y mucho menos si ello implica poner en riesgo el afecto, la confianza y la sinceridad de la relación padres-hijo. Evitar enojarse ante el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera y de buena disposición o genio opciones para resolver la tarea o el conflicto. Si no le es posible hacer esto, delegue esa función a otra persona o simplemente escriba una nota al colegio de que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo suficiente sin lograr el objetivo, y solicite que el colegio haga el refuerzo. i) A pesar de los problemas de comportamiento o académicos del niño, siempre demostrar afecto. Hacerle entender y saber que usted entiende sus dificultades, que estas no son a propósito y que juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe tener la certeza de que siempre puede contar con usted. j) Si van a haber castigos, estos deben ser justificados, proporcionales, cortos, inmediatos y restrictivos. Quedan prohibidos los castigos físicos.

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Son ejemplos la suspensión de la televisión por horas o máximo dos días. Los castigos largos de semanas o varios días no suelen ser cumplidos por los padres y ponen en entredicho el valor de “la palabra” o de su autoridad. k) El mal desempeño académico no se castiga. Es excepcional que un niño o adolescente saque malas notas adrede o con un propósito definido. Un niño con dificultades académicas presenta ansiedad ante la observación y el seguimiento de los profesores, pone en riesgo su autoestima al saberse “colero” frente a sus compañeros y sufre enormemente cuando sus padres le ofrecen como solución un castigo. Muchas veces no logra encontrar una salida diferente o efectiva en esas otras personas ante un problema que él no logró solucionar solo. l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Comentar los problemas que puedan tener y buscar posibles alternativas para solucionarlos.

Área pedagógica Existen estrategias en el aula que pueden ser muy útiles para los afectados por el TDAH, facilitando el control de la inquietud-impulsividad y la inatención. No necesariamente se requiere de una educación personalizada con aulas pequeñas y profesores entrenados en colegios de integración. Es sorprendente observar lo que logran profesores motivados la mayoría de las veces sin contar con los requisitos antes mencionados. Se puede necesitar ayuda pedagógica extra y especializada para nivelar, corregir o rehabilitar en caso de vacíos previos o en dificultades específicas del aprendizaje60. Entre las recomendaciones que el médico puede remitirle al profesorado, están las siguientes: ■

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Demostrarle afecto a su estudiante, independiente del desempeño académico. Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana y de la puerta. Asignarle una responsabilidad en el aula de clase. Trabajar en lo posible en bloques cortos con pausas breves.

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Mantener una rutina de actividades durante las clases. Asignarle un compañero monitor para desatrasarse y acordarle tareas o exámenes. Mantener solo lo necesario sobre el pupitre. Recordarle que guarde sus objetos al finalizar las clases. Estimular sus áreas de mejor desempeño. Mejorar a diario su autoestima en forma verbal y escrita. No compararlo con nadie. No castigarlo frente a los demás. Darle más tiempo para acabar las actividades. Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo. Evitar los exámenes sorpresa. Dar órdenes cortas, viéndolo a los ojos y a veces tocándolo. Permitir el trabajo en grupo. Consentir en algún momento el movimiento en clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos, etc. Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso. Repasar las instrucciones para comprobar que las entendió. Leer en voz alta los exámenes antes de iniciarlos. Recordarle que revise sus actividades. Mantener un contacto al menos semanal con los padres, haciendo énfasis en los logros obtenidos.

Note que prácticamente ninguna de las recomendaciones anotadas requiere que el profesor se siente al lado de su estudiante y la mayoría duran máximo cinco segundos, o, en otras palabras, no requiere de un entrenamiento especial ni de una educación personalizada.

Farmacoterapia La farmacoterapia es un apoyo muy relevante en el tratamiento del TDAH, pero no excluye los apoyos de psicología y pedagogía. El tratamiento con drogas pretende fundamentalmente disminuir los síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad. En otras situaciones de comorbilidad, se requiere, con frecuencia, combinación de medicamentos. Se debe

recurrir a la medicación cuando los síntomas son lo suficientemente severos para poner en peligro la integridad física de los pacientes, cuando colocan en franca desventaja a los niños afectados frente a sus pares comprometiendo incluso su autoestima o cuando las estrategias pedagógicas y psicológicas no han mejorado significativamente la problemática en que se encuentra el paciente. A continuación, se nombran y describen los fármacos de mayor uso en TDAH. A. Psicoestimulantes

Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el pilar farmacológico en el tratamiento del TDAH. Los de mayor conocimiento son la anfetamina, la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato, cuya presentación registrada más conocida es la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente, se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa de primera línea para estos pacientes. Los psicoestimulantes inician su carrera con énfasis terapéutico en los años 30, y, en la década de los 60, se logra su comercialización masiva. Desde entonces, se han realizado cientos de trabajos y de investigación sobre la utilidad, eficacia y efectos de los psicoestimulantes, la mayoría enfocados en el metilfenidato. El metilfenidato actúa en la liberación de dopamina en las terminales nerviosas, constituyéndose en el principal mecanismo de acción en las vías dopaminérgicas frontoestriatales, que serían las implicadas en la regulación de la atención y en la programación y control de impulsos. La Ritalina tiene una vida media de cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a veces varias dosificaciones durante el día. Su efectividad es de aproximadamente un 80%, manifestándose precisamente en la disminución de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar tanto la calidad como la duración de la atención. La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1 mg/kg/dosis, con una dosis máxima diaria de 60 mg. La recomendación es la de iniciar con dosis bajas e ir incrementando acorde con las respuestas obtenidas. CCAP  Volumen 10 Número 1 ■

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Con la estrategia anterior, se logra encontrar la dosis individual de cada paciente y se previene con frecuencia la aparición de efectos secundarios. El escalonamiento puede ser realizado cada semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la utilidad benéfica del medicamento se comprueba, este se debe mantener por un año académico; luego de este, se puede verificar la necesidad o no de continuarlo al suspenderlo por un período breve de 2 a 3 semanas. Si los síntomas afectan fundamentalmente la actividad escolar y académica, se puede mantener la medicación de lunes a viernes; pero, si, por el contrario, los síntomas de hiperactividad-impulsividad son de tal magnitud que pueden colocar en riesgo la integridad física del paciente o interfieren con un comportamiento perturbador la dinámica familiar y social, entonces la medicación debe ser dada en forma continua, incluyendo los fines de semana y las vacaciones. Entre los efectos secundarios, se encuentran: inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea, irritabilidad, retraimiento social, náuseas, tics, taquicardia, etc. Se comentarán los efectos secundarios más frecuentes y su posible intervención. a) Inapetencia: es el efecto colateral más frecuente y el que más preocupa a los padres. Sin embargo, rara vez se ve comprometido el peso y la talla del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla pondoestatural para el seguimiento. También, se les pide a los padres reforzar la alimentación al desayuno y en los momentos que no está bajo el efecto del medicamento. Existen estudios que demuestran que la medicación no ejerce ningún efecto sobre la talla final de la persona que toma Ritalina. b) Insomnio: como se trata de un psicoestimulante, interfiere con el sueño o con la conciliación de este. Debido a que se conoce que su vida media es de cuatro horas, entonces se recomienda dar la última dosis a más tardar a las cuatro de la tarde, para evitar esos síntomas. c) Cefalea: este efecto suele ser transitorio. Es indispensable evaluar la frecuencia y la intensidad de

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las cefaleas. Acorde con la información, se decide disminuir la Ritalina, suspenderla o simplemente tratar sintomáticamente la cefalea. Ante todo, se debe tener claro que no se va a cambiar la atención por malestar con cefaleas. d) Retraimiento social: este es un efecto poco frecuente y sin duda no buscado que le da un pésimo prestigio al medicamento. La Ritalina no debe producir efectos de “zombie” ni somnolencia, y es deber tanto de profesores como de padres informar al médico al respecto. En esas situaciones, se puede disminuir o suspender la medicación. e) Tics: en personas predispuestas, pueden aparecer o exacerbarse los tics. En algunos de ellos, los tics suelen aparecer en dosis altas de metilfenidato. f) Taquicardia: también en individuos susceptibles se puede observar taquicardia, que en algunos momentos puede ser angustiante y que requiere suspender la medicación.

El mayor temor que tienen los padres y algunos galenos es si el metilfenidato produce adicción. Es importante resaltar que este psicoestimulante no es euforizante y no produce sensaciones que inclinen a la adicción. Por el contrario, existen varios estudios serios que muestran cómo el metilfenidato disminuye el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas en la adolescencia y en el adulto joven, como si ejerciera un factor protector en estas personas. El metilfenidato es el medicamento avalado por la Academia Americana de Pediatría. El metilfenidato se encuentra en una presentación de liberación lenta (Concerta), cuya vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos esperados con esta presentación son los mismos que con la Ritalina, con excepción de la duración77. Entre los nuevos medicamentos que se perfilan para el TDAH, están los psicoestimulantes de liberación prolongada con mezclas de anfetaminas, como en el caso del Adderall o la Ritalina LA. Se abre espacio, aparentemente con menos efectos colaterales, la atomoxetina (Strattera), que se usa a una dosis de 0,5 mg/kg/ día hasta 1,2 mg/kg/día en una sola dosis. Ha sido usada en aproximadamente seis estudios

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comparados con placebo en niños, adolescentes y adultos, teniendo como posible ventaja ser un producto no controlado. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso en TDAH en niños y adolescentes con una efectividad similar a la Ritalina.

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B. Antidepresivos

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Los antidepresivos tricíclicos, en especial la imipramina, han sido eficientemente utilizados en el TDAH. No solo es eficaz en el 60 al 70% de las personas con TDAH, sino que puede ser útil en casos que se asocian a síntomas de ansiedad, depresión, baja autoestima o enuresis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser efectivo, que puede ser de varias semanas, lo cual obliga a un tratamiento permanente sin interrupción. Requiere una adecuada evaluación clínica cardiológica y un EKG para evaluar la prolongación del segmento QT que podría poner en riesgo a los pacientes. Entre los nuevos medicamentos antidepresivos, se encuentra el bupropión (Wellbutrin), que podría ser una alternativa en caso de que los medicamentos previamente mencionados no estuvieran indicados. Sin embargo, falta aún más evidencia científica para un uso mayor con estos pacientes. C. Otros fármacos

Los demás fármacos no son precisamente los de primera línea y, por el contrario, suelen usarse cuando hay comorbilidad, como se desglosa a continuación: ■

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Trastorno oposicionista desafiante: antidepresivos tricíclicos, tioridacina, haloperidol, risperidona. Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol.

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Trastorno afectivo bipolar: ácido valproico, carbamezepina. Gran impulsividad con agresividad: metilfenidato con clonidina. Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tricíclico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, velanfacina, reboxetina. Síndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, risperidona.

El seguimiento de los pacientes con TDAH debe ser al menos dos a tres veces al año si la respuesta farmacológica ha sido satisfactoria; o con una frecuencia mayor si existen complicaciones o se presentan dificultades. En los controles, se deben revisar los cuadernos, las calificaciones, los informes escolares, y se debe realizar un examen físico completo. Se debe trabajar en equipo con los profesores, psicólogo y padres para tener un mayor éxito en el tratamiento y disminuir el riesgo de complicaciones. El tratamiento farmacológico es prácticamente sintomático y, por lo tanto, puede durar varios años, incluyendo la adolescencia y la adultez.

Factores pronósticos Las características del niño, como la severidad de los síntomas, la comorbilidad y el cociente intelectual, interactúan con las variables familiares, como las enfermedades o trastornos de los padres, el estado socioeconómico, el apoyo familiar y el tratamiento. Son posibles variables de mal pronóstico la patología psiquiátrica de los padres, un bajo CI y un trastorno de conducta. El tratamiento farmacológico a corto plazo es efectivo, pero su efecto a largo plazo aún debe ser completamente demostrado. Aquellos pacientes con comorbilidad requieren con mayor necesidad de un tratamiento multimodal, de lo contrario están en riesgo de un mal desarrollo académico, social, familiar y personal.

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Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad

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Pharmacotherapy

attention-deficit/hyperactivity

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