Fasciculo 1 2013 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Más de 25 años de juventud M

John Wilson Osorio Historiador, especialista en Educación, MSc. en Administración Jefe del Departamento de Humanidades de la Universidad CES Miembro del grupo de investigación en Salud, Humanismo y Ética (Etices)

A medida que se amplía la expectativa de vida de los seres humanos, los segmentos en que la dividimos culturalmente también se agrandan. La niñez, un invento de la modernidad occidental que no alcanza todavía los cuatro siglos, empieza con el nacimiento y se prolonga hasta los 15 años. La juventud bien puede empezar a los 18 y extenderse hasta los 43 o 45. Y la vejez bien puede marcarse desde los 60 años hasta la muerte. Muerte que en muchos países está esperada hacia los 80 y en otros hasta más allá de este promedio. Como producto de la Revolución Industrial, de las revoluciones y cambios sanitarios drásticos, de las variaciones en la nutrición y dietética, de las transformaciones sanitarias en obras públicas y de los logros en las ciencias médicas, durante los últimos 200 años de historia humana, la expectativa de vida se ha incrementado de modo casi matusalénico. Con lo cual hay más tiempo para vivir como niño y también como anciano. Pero sobre todo como joven. Si hay un período de moda, alabado y ensalzado en nuestra cultura posmoderna, ese segmento etario es el de la juventud. ¡La juventud lo es todo! Pareciera ser el mensaje incuestionable. Por supuesto que es muy seductor, incluso evolutivamente hablando, el período juvenil de la existencia. Pues la

juventud es época de lozanía, de plenitud corporal, de salud, de rudeza física, de gracia estética, de aplicación laboral, de apareamientos, de reproducciones. La juventud es un período sin debilidades ni negaciones. La juventud pareciese no tener lunares. Por oposición a la juventud, la vejez está relegada. La vejez se niega, se aísla y se asila, se devalúa. La vejez parece estorbosa, incómoda, indeseada. Los viejos quisieran volver a ser jóvenes. Y los jóvenes no quisieran llegar a ser viejos. Y por eso es común ver de muchas maneras y poses a viejos que no se asumen y que se disfrazan de jóvenes. Pero nunca lo contrario. Los jóvenes tienen la fuerza sin la experiencia y los viejos tienen la experiencia sin la fuerza. No hay época perfecta. Porque cada período vital en sí mismo tiene ventajas y perjuicios, problemas y soluciones, sus más y sus menos. Pero, como en las sociedades todo es siempre tan contradictorio, el cada vez más extenso período existencial de la juventud está lleno de altas valoraciones culturales, pero también está inundado de dificultades. Al joven se le exige experiencia que no tiene para poder ingresar al mercado laboral, pero se le niega la posibilidad de adquirirla. El joven es proyecto de todo, pero es realización de nada. La juventud está abierta a cualquier criterio, pero no tiene ideas fundamentadas CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Más de 25 años de juventud

sobre nada, con lo cual se banaliza o se fanatiza. Entonces es o demasiado liberal o sumamente conservadora o demasiado indiferente. Los jóvenes son vulnerables al delito como víctimas o victimarios. Y el período que habitan es de alto riesgo porque en su transcurso son hábiles para cualquier forma de actuación en los conflictos armados: pueden ser, por ejemplo, en el caso colombiano, reclutados o reclutadores, asesinos o asesinados, policías o soldados, guerrilleros o paramilitares. La juventud tiene enormes problemas de salud pública. De hecho, ser joven, muy paradójicamente, es estar en condición de fragilidad. La misma intrepidez, espíritu de aventura y condición de aguerrido con que se asocia a los jóvenes involucra situaciones de peligro, de cercanía al riesgo. Los comportamientos a la ligera e impremeditados con los cuales casi universalmente suele asociarse a la juventud conllevan unas posibilidades altas de accidentes, equívocos y yerros. Esto es visible en eventos catastróficos de tránsito, en

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uso y abuso de drogas, en manipulación por los medios de comunicación, en manipulación a manos de grupos políticos o religiosos. Otros problemas que se presentan con suma frecuencia en la cada vez más prolongada edad de la juventud suelen ser estos: suicidio, embarazos no deseados, criminalidad, violencia sexual y violencia familiar, siniestros de tránsito, explotación laboral, desempleo, drogadicción, fracaso y abandono escolar, estrés y ansiedad, complejos de superioridad o de inferioridad. Es decir: un período aparentemente tan lleno de potencial y posibilidades, tan abrigado por la luz, está permanentemente cubierto de claroscuros y sombras. Está cada vez más próximo el tiempo en el que el período de la vejez le gane en tamaño de años a la juventud. Por ahora, la juventud es la época más extensa de la vida humana. Pero, cuando la vejez se amplíe, también el período para ser joven se estirará. Lo cual equivale a decir que la humanidad cada vez se tendrá que acostumbrar a vivir con más años de juventud.

Trastornos afectivos en el T

adolescente: mucho más que a

la aparición temprana de una l

enfermedad e

Clara Catalina Cossio Uribe, MD Psiquiatra Clínica CES Universidad CES Medellín (Colombia)

Resumen Introducción: la adolescencia es un período crítico en el desarrollo biológico, psicológico, sexual y social. Aquí convergen todas las dimensiones del ser humano, tal vez de forma única, dentro de todo el trayecto vital. Es por eso por lo que los trastornos afectivos, relativamente frecuentes en este grupo poblacional, merecen una atención especial, para que, desde una mirada holística, se les haga una aproximación diagnóstica y terapéutica adecuada, que permita la intervención temprana y la prevención del impacto negativo que pueda generar en el funcionamiento general. En el presente artículo, se hace una revisión del estado actual de los trastornos afectivos del adolescente. Métodos: se consultaron las bases de datos electrónicas EBSCO y PubMed, empleando las

palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno afectivo bipolar”, “adolescencia”. Se tuvieron en cuenta las publicaciones de los últimos 10 años que fueran artículos de revisión o ensayos clínicos, en un rango de edad de 0 a 18 años, en idioma inglés o castellano. A partir de los artículos consultados, se realizó una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Además del rastreo electrónico, se llevó a cabo una búsqueda de referencias en otras publicaciones. Resultados: se presenta una visión general actualizada de la epidemiología, la etiología, los hallazgos clínicos y el tratamiento de los principales trastornos afectivos del adolescente. Conclusiones: los trastornos afectivos en los adolescentes son comunes y generalmente recurrentes, su origen es multifactorial y requieren un diagnóstico temprano, con un manejo CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

oportuno, para prevenir las complicaciones y la disfuncionalidad que imponen al individuo. Se debe intervenir a partir de una visión holística, incluyendo no solo la farmacoterapia, sino también las medidas no farmacológicas que configuran un mejor abordaje biopsicosocial de la enfermedad.

its origin is multifactorial and requires early diagnosis and appropriate management to prevent complications and dysfunction imposed to the individual. It must act from a holistic view, including not only pharmacotherapy but also non-pharmacological measures that implies a biopsychosocial understanding of the disease.

Palabras clave: trastorno depresivo, trastorno afectivo bipolar, adolescencia.

Summary Affective disorders in adolescents: more than early-onset disease Introduction: Adolescence is a critical period in the biological, psychological, sexual and social development. Here converge every dimension of human beings in a unique way. That’s why affective disorders, relatively common at this age group, deserve special attention. From a holistic view, a proper diagnosis and therapeutic approach allows early intervention and prevention of the negative effects that could result in the patient’s overall functioning. In this article we review the current state of affective disorders in the adolescent. Methods: We consulted the electronic databases EBSCO and PubMed, using the key words “depressive disorder”, “bipolar disorder”, “bipolarity” and “adolescence”. It took into account the publications of the last 10 years, review articles or classical articles, ranging in age from 0 to 18 years old, in English or Spanish. From the articles consulted in the databases we searched and analyze cross references. In addition to electronic tracking, we conducted a search of references in other publications. Results: We present an updated overview of the epidemiology, etiology, clinical findings and treatmentofmajoraffectivedisordersinadolescence. Conclusions: Affective disorders in adolescents are relatively common and recurrent;

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Key words: depressive disorder, bipolar disorder, bipolarity, adolescence.

Introducción La adolescencia es una etapa crítica en el desarrollo humano, con profundos cambios a nivel físico, psicológico y social. Representa el producto de un proceso evolutivo complejo en el que convergen todas las dimensiones de la persona. En todo el mundo existe una creciente incidencia y prevalencia de psicopatología en esta población. Sin embargo, el abordaje que se ha hecho ha estado enfocado sobre la atención de quiénes presentan la alteración, sin tener en cuenta otros factores familiares y sociales que tienen profundo impacto en la salud mental. La adolescencia está asociada con un marcado aumento en la incidencia de síntomas y trastornos depresivos, que a menudo tienen un curso crónico y recurrente, impactan el crecimiento y el desarrollo, la relación con la familia y los pares, el desempeño académico y el funcionamiento ocupacional. El diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en este grupo poblacional ha aumentado mucho en los últimos 20 años y sigue representando un reto en el escenario clínico. El trastorno bipolar se ha asociado con morbilidad, alto riesgo suicida, síntomas residuales, alteración funcional y discapacidad psicosocial. Una intervención temprana en los trastornos afectivos, que incluya un diagnóstico oportuno y la implementación de medidas farmacológicas y psicosociales, puede ayudar a prevenir el impacto negativo que se genera en el funcionamiento global del adolescente.

Clara Catalina Cossio Uribe

Metodología Se realizó una revisión de la literatura a través de las bases de datos electrónicas EBSCO y Pubmed, empleando las palabras clave “trastorno depresivo”, “trastorno afectivo bipolar”, “bipolaridad” y “adolescencia”. Se tuvieron en cuenta las publicaciones de los últimos 10 años que fueran artículos de revisión o ensayos clínicos, en un rango de edad de 0 a 18 años, en idioma inglés o castellano. Se descartaron los artículos que hacían referencia únicamente a niños. A partir de los artículos consultados, se llevó a cabo una búsqueda y análisis de referencias cruzadas. Además del rastreo electrónico, se hizo una búsqueda de referencias en otras publicaciones y se efectuó un resumen de los hallazgos encontrados.

Depresión Definición Los trastornos depresivos en el adolescente se pueden presentar en un continuum y se clasifican de acuerdo a su severidad, permanencia en el tiempo y la presencia o no de manía. En el extremo más leve, está el trastorno de ajuste (generalmente leve y que responde a un factor externo identificable); luego, la depresión no especificada, subsindrómica o “menor” (ánimo depresivo, irritabilidad o anhedonia, y hasta tres síntomas de la depresión mayor), la distimia (condición crónica de mínimo un año de duración y que no cumple todos los criterios de depresión mayor) y, finalmente, en el extremo de mayor gravedad, el trastorno depresivo mayor o depresión mayor (DM). Fergusson y colaboradores (2005) han encontrado que los adolescentes con depresión subsindrómica tienen un alto riesgo de DM en la vida adulta con comportamientos suicidas asociados, riesgo que se asemeja a los que tienen los adolescentes con DM establecida. Por otro lado, el 10% de los adolescentes que presentan un trastorno distímico aislado tienen riesgo de padecer en un futuro de una DM.

En niños y adolescentes, la depresión no fue reconocida oficialmente en los Estados Unidos hasta la Conferencia sobre la Depresión en la Infancia del National Institute of Mental Health (NIMH), celebrada en 1975, concluyéndose que, para diagnosticar depresión en este grupo poblacional, se podrían utilizar los mismos criterios de los adultos, si se realizaban las modificaciones correspondientes con la edad y la etapa del desarrollo. La DM es la condición más severa y es un trastorno episódico caracterizado por episodios depresivos mayores que alternan con períodos de ánimo normal. El hallazgo afectivo central en los adolescentes es un ánimo irritable más que depresivo. Los principales hallazgos cognitivos son la pobre atención y concentración, baja autoestima, pesimismo, ideación suicida, ideas de culpa y minusvalía; mientras que los hallazgos comportamentales son fatiga, retardo o agitación psicomotora, y cambios en el apetito y en el sueño.

Epidemiología La prevalencia de los trastornos depresivos está entre el 3 y 8%, y la prevalencia a través de la vida alcanza valores de aproximadamente el 20% al final de la adolescencia. A los 13 años, la incidencia anual es del 1 al 2%, y, a los 15 años, es del 3 al 7%. La relación entre mujeres y hombres pasa de ser 1:1 en menores de 10 años a 3:1 en adolescentes. ElEstudionacionaldesaludmentaldeColombia reporta, para los adolescentes, una prevalencia de DM del 3,5% para los hombres, 6,5% para las mujeres y 5,0% en total.

Factores individuales Factores de riesgo genéticos: estudios en gemelos han demostrado que los síntomas depresivos tienen una heredabilidad del 40 al 65%. Estos síntomas depresivos se transmiten simultáneamente con síntomas de ansiedad. CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

Factores de riesgo cognitivos: las teorías cognitivas de la depresión sostienen que la manera en que un individuo entiende, interpreta y recuerda los eventos vitales negativos contribuye a la posibilidad de experimentar depresión. Aunque estas teorías se han extrapolado de los adultos a los adolescentes, se debe tener en cuenta la escasez de estudios que consideren las diferencias en el desarrollo para determinar el enfoque cognitivo de la depresión. Sin embargo, algunos reportes indican que las distorsiones cognitivas tradicionalmente asociadas a la depresión persisten en los adolescentes, incluso después de haber remitido el episodio.

pueden incrementar el riesgo de depresión. En la comunidad, la exposición a la violencia (directa o indirectamente) es un factor de riesgo especialmente alto para el desarrollo de depresión.

Factores biológicos: la comprensión de la neurobiología de los trastornos depresivos en esta población es aún limitada. No obstante, se han descrito alteraciones neuroendocrinas, anormalidades en el sueño y diferencias estructurales en la corteza frontal de los adolescentes deprimidos, que sugieren algunos hallazgos propios y otros comunes con la depresión del adulto, lo cual tiene implicaciones para el pronóstico y el tratamiento. El sistema hipotálamo hipófisis gonadal femenino y la aparición más temprana de caracteres sexuales secundarios pueden ser responsables del aumento de la depresión en mujeres. Angold y colaboradores reportan que las adolescentes con estadio 3 de la escala Tanner tienen 3,4 veces más riesgo de tener historia de depresión comparadas con las niñas en estadios 1 y 2.

Durante la adolescencia, en particular, el apetito y el peso corporal son influenciados por múltiples variables que incluyen factores psicosociales (ejercicio, dietas, satisfacción con la imagen), neuroendocrinos (secreción de cortisol, leptina, hormonas gonadales) y regulatorios (serotonina, dopamina, norepinefrina, opioides endógenos). El efecto que tienen sobre el apetito y el peso corporal implica una interpretación cuidadosa de estos hallazgos en relación con la depresión, mucho más compleja de lo que tradicionalmente se ha planteado.

Factores familiares: la sintomatología depresiva en los padres, especialmente en la madre, se ha descrito también como un factor de riesgo para fenómenos depresivos en los adolescentes. La separación de los padres afecta la severidad y el curso de la depresión, al igual que eventos vitales, como la muerte de uno de los padres o de un amigo, o el abuso psicológico, físico o sexual. Factores sociales: en el ambiente escolar, los bajos logros académicos y el rechazo de pares

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Hallazgos clínicos La presentación clínica de la depresión es similar a la de los adultos, con algunas particularidades: el ánimo es más irritable y suelen tener más hipersomnia. Las mujeres reportan más síntomas somáticos y cognitivos. Los hombres describen más anhedonia, aislamiento social y disfunción ocupacional.

Comportamiento suicida El trastorno depresivo mayor es la principal causa de comportamiento suicida y de suicidio consumado. Constituye la complicación más seria de depresión y es la tercera causa de muerte en jóvenes entre 15 y 24 años. Los trastornos mentales y el abuso de sustancias son los principales factores de riesgo para el suicidio en adolescentes. Este fenómeno incluye pensamientos o ideación suicida, comportamientos e intentos para llevarlo a cabo. Entre los adolescentes deprimidos, el 20% intenta el suicidio y el 8% lo logra.

Comorbilidad De los adolescentes con depresión, el 20 al 70% tiene ansiedad, el 45% cumple criterios para trastorno oposicional desafiante, el 33 al 55%

Clara Catalina Cossio Uribe

sufre de trastornos de conducta y, además, se ha reportado el inicio más temprano en el uso de sustancias psicoactivas. La prevalencia de depresión en la población con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) está entre el 9 y 38%. Aunque varias condiciones médicas no psiquiátricas se pueden relacionar con depresión, en especial diabetes mellitus y asma, se detallan como enfermedades con alta comorbilidad de síntomas depresivos.

Evaluación y diagnóstico Más del 70% de los adolescentes con un trastorno afectivo no reciben un tratamiento adecuado, posiblemente por el estigma asociado a enfermedad mental, la presentación atípica del cuadro y la falta de entrenamiento del personal sanitario en el cuidado de la salud mental del adolescente. Incluso después de haber sido identificados, la mitad de ellos no reciben el tratamiento indicado. En la mayoría de los casos, el primer contacto con los servicios de salud es a través de la atención primaria. Dentro del enfoque diagnóstico inicial, se deben descartar enfermedades médicas no psiquiátricas (asma, diabetes mellitus, anemia, deficiencias vitamínicas), endocrinopatías, malignidades y el uso de medicamentos que se han relacionado con síntomas depresivos, como la isotretinoína. Pese a que se ha descrito el uso de escalas de tamizaje para detectar depresión en la atención primaria, todavía hay controversia respecto a su uso y recomendación.

Curso y pronóstico La duración de un episodio depresivo varía entre 3 y 9 meses, con una tasa de recuperación de entre el 50 y 90%, y tasas de recaídas y recurrencia del 20 al 54%. Dentro de los factores de riesgo para recurrencia, están el inicio temprano de trastorno afectivo en alguno de los padres, recuperación incompleta, disfunción social y familiar preexistente e historia de abuso sexual.

Los adolescentes deprimidos están en alto riesgo de múltiples consecuencias negativas, incluyendo problemas de conducta, trastornos de personalidad, abuso de sustancias, comportamiento suicida, obesidad, conflictos interpersonales, relaciones sociales insatisfactorias y escasez de logros educacionales y vocacionales. El riesgo de trastorno bipolar en depresión de inicio temprano es del 10 al 20% y es mayor en quienes presentan inicio temprano de la enfermedad, labilidad emocional, depresión atípica, hipomanía después del inicio de antidepresivos, hallazgos psicóticos, hipersomnia e historia familiar de trastorno bipolar. En el 40% de los adolescentes con trastorno bipolar, la enfermedad empezó con un episodio depresivo.

Tratamiento Las opciones de tratamiento pueden ser farmacológicas y no farmacológicas. Se han desarrollado varías guías de tratamiento que pueden ayudar a establecer el tipo de terapia más apropiado, como las de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) y The Updated Texas Children’s Medication Algorithm Project (CMAP). En los últimos años, la evidencia sugiere que las decisiones de tratamiento deben seguir un orden de intervención. El Treating Adolescent Depression Study (TADS) comparó el uso de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) con la terapia cognitiva conductual (TCC), solos o combinados. Se concluyó que, a corto plazo, la fluoxetina es superior que la psicoterapia y el placebo, y que la combinación de fluoxetina y psicoterapia ofrece mejores resultados en términos de tasa de respuesta cuando la depresión no es severa. ElTreatmentofResistentDepressioninAdolescents (TORDIA) evaluó la secuencia de tratamientos para individuos que no responden al manejo inicial con un ISRS. Se compararon los resultados al adicionar un segundo ISRS, un antidepresivo CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

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de otra clase o la TCC. No hubo diferencias en las tasas de respuesta para cualquier cambio de medicación, pero sí hubo respuesta con la adición de TCC.

Antidepresivos y riesgo suicida En las últimas décadas, varios antidepresivos se han usado para tratar los trastornos depresivos en esta población. En el 2003, la Federal Drug Administration (FDA) aprobó la fluoxetina para el tratamiento de trastornos depresivos en niños y adolescentes de los 7 a los 17 años, pero fue esa misma organización la que en el 2004 publicó una advertencia por el aumento en la ideación y comportamiento suicida en niños y adolescentes tratados con estos medicamentos. Esta medida aplicó para todo tipo de antidepresivos. Aunque existe una asociación entre el uso de antidepresivos en esta población y el aumento de la ideación suicida, a pesar de varias aproximaciones metodológicas, no se ha podido demostrar una relación de causalidad. Desde el 2004, se han diseñado y analizado múltiples estudios que concluyen que los antidepresivos disminuyen el riesgo de intento suicida, que es mayor en el mes previo al inicio del tratamiento y que se va reduciendo gradualmente a medida que la terapia se administra. A partir de la advertencia de la FDA, ha disminuido la prescripción de antidepresivos para adolescentes en los Estados Unidos y Europa, y se ha observado un aumento de la tasa de suicidio en estos pacientes. Actualmente, la FDA, la AACAP y la Society for Adolescent Medicine recomiendan a los pacientes que toman antidepresivos, y a sus familias, estar alerta a signos de impulsividad o tendencias suicidas, y a un estricto seguimiento por parte de su terapeuta.

Recomendaciones de tratamiento La fluoxetina es el medicamento que tiene la evidencia más sólida de efectividad en el tratamiento de la depresión en adolescentes y, por lo tanto,

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constituye la primera línea de tratamiento (aprobado por la FDA para su uso desde los ocho años de edad). El escitalopram ha sido aprobado recientemente por la FDA para las fases aguda y de mantenimiento en el tratamiento de adolescentes entre 12 y 17 años. La sertralina tiene resultados mixtos que la avalan como una alternativa razonable. La paroxetina está relativamente contraindicada por su vida media corta y los síntomas de descontinuación asociados. Otros nuevos antidepresivos, como bupropion, venlafaxina, desvenlafaxina, mirtazapina y duloxetina, están menos estudiados en los adolescentes, aunque podrían ofrecer alguna opción terapéutica.

Psicoterapia Los modelos típicos que más se han evaluado en esta área son la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP). Más del 80% de las publicaciones relacionadas con psicoterapias se refieren a la TCC, cuya fundamentación es el modelo de vulnerabilidad cognitiva propuesto por Beck, que plantea entender la depresión como el resultado de esquemas negativos de sí mismo, del mundo y del futuro. Este tipo de psicoterapia parece ser más apropiada para casos de depresión leve a moderada, más que severa. Aunque se ha propuesto el uso de la TCC para depresión y suicidio, se necesitan más estudios para recomendar este tipo de psicoterapia en esta población de alto riesgo. La TIP busca reducir los síntomas depresivos mientras mejora el funcionamiento interpersonal, pues se concibe la depresión dentro de un contexto relacional, donde el inicio, la respuesta al tratamiento y los resultados están influenciados por la interacción del adolescente con los otros significantes. Se ha descrito su uso en depresiones leves y moderadas, pero faltan más estudios en este tipo de terapia.

Clara Catalina Cossio Uribe

Familia En los casos en los que los conflictos familiares parecen jugar un rol importante en el desarrollo de la depresión del adolescente, es fundamental la participación de terapia de familia en el manejo integral de estos pacientes. Específicamente, se han estudiado modelos basados en el apego que trabajan el reencuadre relacional, mejoría en la comunicación, construcción de alianzas, competencias y estrategias de afrontamiento con resultados positivos en la reducción de síntomas depresivos. En resumen, la recomendación para depresión aguda leve, no complicada, es una combinación entre psicoeducación y psicoterapia de apoyo. Para pacientes que no responden o tienen una depresión moderada, se debe decidir entre empezar con fármacos o psicoterapia (TCC o TIP). La decisión debe basarse en la disponibilidad, las preferencias del paciente y su familia, la situación clínica y la respuesta previa a otros medicamentos.

Depresión resistente al tratamiento

riesgos adicionales, se recomienda la hospitalización para vigilancia, pues los adolescentes tienen un umbral convulsivo más bajo y las convulsiones son de mayor duración. Las nuevas terapias incluyen biofeedback de electroencefalograma (se ha usado para tratar TDAH y epilepsia, con mejoría significativa). Aún no se han realizado estudios controlados en depresión. La estimulación magnética transcraneal (aprobada recientemente por la FDA para su uso en adultos) es bien tolerada, segura y efectiva en el manejo de la depresión resistente. No hay estudios controlados en niños y adolescentes, solo reportes de casos donde se ha utilizado para depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia. La estimulación del nervio vago está aprobada desde el 2005 por la FDA para depresión resistente al tratamiento en mayores de 18 años. En niños y adolescentes, se ha empleado para el control de la epilepsia con buena tolerancia y mejoría de los síntomas afectivos asociados, lo que sugiere, de algún modo, su uso benéfico en este tipo de trastornos.

La “depresión resistente” se refiere a la falta de respuesta frente a un tratamiento adecuado. Se asocia con aumento de la mortalidad, con una tasa de suicidio del 15%, también tiene impacto económico por la pérdida de productividad y las enfermedades médicas asociadas. Solo el 60% de los adolescentes deprimidos muestra una mejoría adecuada con una primera y única intervención farmacológica, lo que quiere decir que el 40% responde parcialmente o no lo hace. Con TCC la tasa de respuesta es similar. Por lo tanto, se han planteado nuevas modalidades de tratamiento que proponen un mecanismo de acción diferente al de los antidepresivos (que modulan los neurotransmisores cerebrales a través de los receptores de membrana).

Prevención

La AACAP respalda el uso de terapia electroconvulsiva (TEC) en adolescentes con depresión mayor severa, entre otros usos. Aunque no hay

Hay una gran incertidumbre respecto a cómo se operacionaliza y clasifica esta condición, específicamente en este grupo etario. Aunque

Se han desarrollado varios programas en esta área: el Proyecto de Intervención Preventiva (enfocado en la familia como unidad de cambio) y el Penn Resiliency Program (PRP), que se enfoca en factores de riesgo cognitivos y comportamentales en niños en etapa escolar, intervenciones basadas en el modelo de terapia interpersonal y resolución de problemas para la vida. Estos proyectos pretenden trabajar sobre los factores de riesgo para evitar el desenlace de los trastornos afectivos y han logrado disminuir los síntomas depresivos.

Trastorno afectivo bipolar

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Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

históricamente hay algunas descripciones de niños que ingresaban al Hospital Bethlehem con cuadros sugestivos de manía, el registro fenomenológico en adolescentes no es muy claro hasta principios del siglo pasado, cuando Kraepelin describe que la edad de mayor ocurrencia del trastorno maníaco-depresivo es entre los 15 y 20 años. Y, a pesar de que la controversia sobre el inicio temprano del trastorno bipolar pareciera reciente, desde la década de los 50, hay discusiones del tema en revistas de psicopatología infantil. Lo cierto es que el diagnóstico de este trastorno afectivo en los adolescentes ha aumentado en las últimas décadas y, aunque el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta versión, DSM IV, no describe un tipo específico de manifestación del trastorno de acuerdo a la edad, sí existen algunas diferencias en esta población que merecen ser tenidas en cuenta. Los adolescentes que se presenten con brotes de labilidad afectiva, irritabilidad, inquietud motora y agresividad pueden estar cursando con un trastorno bipolar. La manía puede tener un patrón súbito de presentación, breve y recurrente, con una duración de horas a días.

Epidemiología La prevalencia real es difícil de determinar por la metodología de los estudios realizados. En mediciones en la comunidad, han encontrado que la prevalencia es del 1%, aunque solo el 0,1% presenta episodios de manía, pues la mayoría de los casos identificados corresponden a hipomanía o ciclotimia. Un 5,7% tiene sintomatología subsindrómica. Pese a que afecta de igual forma a ambos sexos, el inicio más temprano (antes de los 13 años) es más frecuente en hombres. En general, la aparición del primer episodio de manía y, por ende, del trastorno afectivo bipolar suele ocurrir en la niñez y en la adolescencia. Aquellos pacientes con un inicio más temprano (menores de 13 años) tienen más riesgo de recurrencia, cronicidad de los síntomas y

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alteración funcional, comparados con quienes tienen un inicio más tardío (mayores de 18 años). El comienzo de esta enfermedad durante la adolescencia se asocia con más morbilidad psicosocial y aumento del riesgo suicida.

Factores de riesgo Se han asociado varios factores con la aparición del trastorno. El único suficientemente bien establecido es el antecedente familiar de enfermedad bipolar. Niños con uno de los padres con trastorno bipolar tienen un 30% de posibilidad de desarrollar un trastorno del ánimo, pero, si son los dos padres, el riesgo asciende al 70%. Otros factores que se han mencionado son eventos vitales estresantes, como la historia de trauma y abuso en la infancia, comorbilidad con TDAH y con abuso de sustancias: el 40% de los adolescentes con trastorno bipolar tiene un trastorno por abuso de sustancias, tratamiento a largo plazo con estimulantes y antidepresivos, y déficit de vitaminas.

Presentación clínica Aunque la evidencia acerca de la fenomenología en los adolescentes es escasa, los síntomas depresivos parecen predominar en la presentación clínica. Es frecuente la aparición mixta de manía y depresión o ciclado rápido entre estos dos estados. Síntomas psicóticos, como delirios y alucinaciones, también se han descrito en algunos reportes hasta en un 42% de los adolescentes con trastorno bipolar. Tienen además pobres relaciones interpersonales y se puede ver afectado su rendimiento académico e interacción con los pares en el ambiente escolar. Cuando se evalúan síntomas sugestivos de manía, se recomienda ser exhaustivo al indagar sobre la frecuencia (cuántas veces al día y en la semana ocurren los síntomas), la intensidad (severidad suficiente para causar disfuncionalidad en dos o más áreas), el número (cuántas veces al día se manifiestan los síntomas) y la duración (cuántas horas duran los síntomas).

Clara Catalina Cossio Uribe

El diagnóstico diferencial de los síntomas maníacos puede ser un reto. La irritabilidad que caracteriza la manía en los adolescentes (la cual es muy frecuente también en otros trastornos mentales) es episódica y extrema, en ocasiones acompañada de agresividad. El exceso de participación en actividades placenteras se presenta a través de una búsqueda de actividad sexual varias veces al día.

Curso, pronóstico y complicaciones Los adolescentes con trastorno bipolar tienen altas tasas de comorbilidad. Los trastornos más prevalentes son el TDAH, hasta en un 60 al 90%; los trastornos de conducta, hasta en un 69%; y abuso de sustancias, que es cinco veces mayor al de la población general. También se encuentran trastornos de ansiedad hasta en el 76% de los adolescentes con trastorno bipolar. Tienen tasas altas de ideación y comportamiento suicida, para lo cual se han identificado factores de riesgo, como psicosis, episodios mixtos, historia de abuso, antecedente familiar de comportamiento suicida y abuso de sustancias.

Aproximación diagnóstica La mayoría de los adolescentes deprimidos evaluados en la clínica psiquiátrica están experimentando su primer episodio depresivo, pero es imposible saber con certeza quiénes van a desarrollar un trastorno bipolar. Sin embargo, se han descrito algunos predictores que pueden sugerir un componente de bipolaridad, como presencia de síntomas psicóticos, labilidad emocional, depresión atípica, hipomanía después del inicio de antidepresivos, hipersomnia e historia familiar de trastorno bipolar. Por otro lado, numerosos medicamentos y enfermedades pueden simular o exacerbar los síntomas bipolares: entre los primeros, están los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina, esteroides, aminofilina, aminas simpático-miméticas,

claritromicina, eritromicina y amoxicilina; y entre las segundas, la epilepsia del lóbulo temporal, trauma encefalocraneano, hipertiroidismo, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Wilson. Esto sugiere que, ante un paciente que se presente por primera vez con síntomas sugestivos de bipolaridad, se debe hacer una anamnesis completa que incluya uso de medicamentos como los descritos y síntomas médicos asociados.

Tratamiento La mayoría de las recomendaciones para el tratamiento están derivadas de los estudios en adultos. El litio está aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en mayores de 12 años, ha sido el más estudiado, con tasas de respuesta que superan el 50%. Se ha usado en depresión y manía, y se puede utilizar en la fase aguda y de mantenimiento. El divalproato se ha empleado en manías y episodios mixtos con tasas de respuesta hasta del 80%. La carbamazepina se ha usado en monoterapia o asociada a litio en los episodios de manía. La lamotrigina, cuyo efecto es fundamentalmente antidepresivo y estabilizador de cicladores rápidos, se ha utilizado en fase aguda y de mantenimiento. Los antipsicóticos atípicos se han empleado en manía aguda, depresión bipolar y en fase de mantenimiento. La risperidona y el aripiprazol han sido aprobados por la FDA para su uso en manía. La elección del medicamento está basada en la fase de la enfermedad, la eficacia, el perfil de seguridad, la respuesta previa a los tratamientos y la preferencia del paciente y su familia. La Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF) recomienda en sus guías que la primera línea de tratamiento para la manía sean estabilizadores de ánimo o antipsicóticos atípicos. Si no hay respuesta, se recomienda la adición de un segundo estabilizador o de un antipsicótico. CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Trastornos afectivos en el adolescente: mucho más que la aparición temprana de una enfermedad

La evidencia es limitada para hacer recomendaciones terapéuticas en el manejo de la depresión bipolar. El tratamiento con litio muestra tasas de respuesta del 48%, además se han estudiado la lamotrigina, otros estabilizadores y los antipsicóticos atípicos, pero no hay recomendaciones formales. Se ha reportado el viraje a manía con el uso de ISRS, por lo cual la CABF recomienda su uso con precaución, al igual que el del bupropion, y solo como terapia adyuvante a los estabilizadores de ánimo. En el 2007, la AACAP declaró que un tratamiento completo multimodal debía combinar los psicofármacos con terapias psicosociales. No obstante, hay poca evidencia acerca de este tipo de intervenciones para adolescentes con trastorno bipolar. La mayoría de ellos apuntan a la psicoeducación sobre el trastorno, comunicación efectiva, solución de problemas y estrategias de afrontamiento saludables.

Conclusiones La adolescencia es un estado crucial del desarrollo donde confluyen procesos biológicos, psicológicos y sociales enormemente complejos. El desarrollo de los trastornos afectivos en esta etapa de la vida tiene un origen multifactorial y continúa siendo un serio problema que ha sido objeto de múltiples programas de prevención e intervención. El tratamiento seguro y efectivo requiere un diagnóstico adecuado, una evaluación cuidadosa del riesgo suicida y el uso de una terapia basada en la evidencia. Los médicos de atención primaria generalmente son los que tienen el primer contacto con un adolescente, están, por lo tanto, en una posición única para proveer un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.

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examen consultado

Clara Catalina Cossio Uribe

6. En los adolescentes, el trastorno depresivo cursa principalmente con:

A. ánimo depresivo y llanto frecuente B. ideas de culpa y muerte C. irritabilidad e hipersomnia D. anhedonia e insomnio

7. La complicación más grave de los trastornos depresivos en el adolescente es:

A. la deserción escolar B. el comportamiento suicida C. la disfunción familiar D. la comorbilidad con otros trastornos

8. Las tasas de recaída y recurrencia de los episodios depresivos son hasta del:

A. 20% B. 10% C. 80% D. 54%

9. Los antidepresivos aprobados actualmente para tratar la depresión en el adolescente son:

A. paroxetina y sertralina B. fluoxetina y amitriptilina C. fluoxetina y escitalopram D. paroxetina y escitalopram

10. La presentación clínica más común del trastorno afectivo bipolar en los adolescentes es a través de:

A. el ciclado rápido o aparición mixta de manía y depresión

11. Los medicamentos que están aprobados actualmente para manía aguda, depresión y fase de mantenimiento son:

A. los antipsicóticos atípicos

B. los síntomas depresivos C. las alteraciones motoras D. las ideas de grandeza

B. los estabilizadores de ánimo C. los antidepresivos tricíclicos D. los antipsicóticos típicos

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Nuevas adicciones en adolescentes N

Isabel Cristina Zuluaga Sánchez, MD Médica, Universidad CES Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana Magíster en Drogodependencias, Universidad de Barcelona Docente de psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad CES

Resumen

Introducción

La adolescencia y la adicción son procesos complejos en los que están involucrados múltiples y heterogéneos factores estrechamente vinculados entre sí, razón por la que, para su comprensión, es necesario acudir a un enfoque multidisciplinario que incluya aspectos psicopatológicos, neurobiológicos, sociales y culturales. El objetivo de esta revisión es describir algunos de estos factores y que sean útiles en la práctica clínica en el campo de las “nuevas” adicciones en los adolescentes.

La adolescencia es la edad del cambio, es un paso entre la infancia y la edad adulta. Con frecuencia se dice que el adolescente es a la vez un niño y un adulto, cuando en realidad no es ni un niño ni un adulto. Es una transición crítica en el desarrollo de los seres humanos y siempre representa “una crisis” cuya esencia es la desaparición de la infancia, por un lado, y la búsqueda de un estado adulto, por otro. Es un período de profundos cambios en el que la persona está en la búsqueda del establecimiento de su independencia, en el que existe una experimentación activa en las diversas áreas de la vida sin estar presente aún el sentido de la responsabilidad. Existe una transformación profunda de las estructuras del psiquismo y de la inserción social del individuo. El adolescente debe enfrentarse a una realidad que vive como cambiante. Este proceso inicia en los cambios biológicos (hormonales, corporales) y culmina con la adquisición estable

Palabras clave: adolescencia, adicciones, adicciones conductuales, neurobiología, tratamiento.

Abstract Adolescence and addiction are complex processes in which multiple heterogeneous factors are closely linked. Hence, in order to understand such processes, it is necessary to take a multidisciplinary approach which includes psychopathologic, neurobiological, social and cultural aspects. This analysis from the essay called: “Nuevas adicciones en adolescentes” (“New addictions in adolescents”) aims at describing some of the factors that are useful in clinical practice in the field of adolescence’s addictions. Key words: adolescence, addictions, behavioral addictions, neurobiology, treatment.

de una personalidad y un cuerpo capaces de funcionar en la edad adulta. La compulsión de consumir sustancias psicoactivas con pérdida de control de lo que se consume y de la valoración de las consecuencias adversas del consumo es lo que se define como adicción. El DSM IV TR (Manual diagnóstico y estadístico de los CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Nuevas adicciones en adolescentes

trastornos mentales, texto revisado) clasifica los trastornos relacionados con el consumo de sustancias en dos grupos: 1) los trastornos por consumo de sustancias que comprenden el abuso y la dependencia; y 2) los trastornos inducidos por el consumo de sustancias que incluyen la intoxicación y la abstinencia. Aunque el concepto de adicción siempre se ha relacionado con alguna sustancia, las adicciones denominadas psicológicas, no químicas, comportamentales, etc., cada vez cobran mayor importancia clínica. La adicción comportamental es aquella actividad inicialmente útil y placentera, pero que, posteriormente, se convierte en algo perjudicial para el sujeto, cuando pierde su capacidad de controlarla y esta llega, entonces, a ocupar la mayor parte de sus intereses y actividades, lo cual lo lleva a dejar los demás a un lado (ej., juego patológico, “adicción a la internet”, compras compulsivas, entre otras). Es entonces comprensible que, a pesar de existir en el DSM IV TR un criterio formal para juego patológico en el apartado de trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados, al tener los elementos anteriormente descritos, podamos considerarlo una adicción comportamental. Hay un debate vigente con respecto a si la “adicción a la internet” debe ser considerada como una verdadera adicción e incluirse en el próximo DSM V. Es posible que los problemas psicológicos relacionados con el uso excesivo de la internet estén sobreestimados debido a la falta de calidad metodológica de muchos de los estudios realizados en esta área. Adicionalmente, hay autores, como Griffiths, que señalan la importancia de distinguir entre adicciones en la internet y adicción a la internet, ya que la mayoría de “adictos a la internet” no lo están a este, sino que lo usan como un medio para conducir sus conductas adictivas (ej., juego online, cibersexo, ciberromances, compulsión por actividades

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online (subastas, apuestas, navegación web, juegos de azar o juegos de bolsa), adicción a la sobreinformación, etc.). Griffiths sostiene que son dos cosas distintas la actividad excesiva y la adictiva. Este afirma que la diferencia radica en que el entusiasmo excesivo es saludable y aporta a la vida de los individuos, mientras que las adicciones les quitan. Sin embargo, algunos discuten que lo más apropiado sería contextualizar estas conductas dentro de los trastornos depresivos y de ansiedad existentes, puesto que ellas son llevadas a cabo solamente a través de la internet por ser este un medio anónimo y desinhibidor. Dentro de los motivos existentes para que algunos autores piensen que es prematuro considerar la “adicción a la internet” (otros autores prefieren el término uso problemático de la internet) como una entidad clínica definida, se encuentran la alta comorbilidad con otros trastornos, la complejidad para diferenciarla de otros trastornos subyacentes y los modelos que enfatizan su pronóstico, curso y respuesta al tratamiento. No obstante, es indudable que la cantidad de individuos que consultan y requieren tratamiento para esta problemática ha crecido de una manera exponencial en los últimos tiempos. Kimberly Young, una de las pioneras en el tema, considera que, desde la última década, el concepto de adicción a la internet ha ido creciendo como un trastorno clínico legítimo, que con frecuencia requiere tratamiento, por lo que propone como criterios diagnósticos para la adicción a la internet cinco o más de los siguientes:

1. Preocupación excesiva por la internet. 2. Necesidad de aumentar el tiempo conectado para tener la misma satisfacción.

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3. Esfuerzo repetido para reducir el tiempo invertido en la internet. 4. Irritabilidad o depresión. 5. Aparición de labilidad emocional al restringirse el uso de la internet. 6. Permanecer conectado más de lo inicialmente programado. 7. Poner en riesgo el trabajo y las relaciones sociales por el uso excesivo. 8. Mentir a otros con respecto a la cantidad de tiempo invertido conectado.

Además, es importante indicar algunos síntomas físicos (ojos secos, migraña, síndrome del túnel carpiano, dolores de espalda, alteraciones en el patrón de sueño y hábitos alimenticios) y sociales (rechazo del contacto con familiares y amigos, mentiras sobre el tiempo que invierten en esta actividad) característicos.

Epidemiología No todos los individuos que experimentan con drogas desarrollan trastornos por uso de sustancias. No obstante, su uso temprano puede asociarse con un riesgo elevado de este tipo de trastornos por consumo de sustancias (abuso y dependencia). El inicio del uso de sustancias parece ser un fenómeno en la adolescencia. Cerca del 60% de los individuos que inician el uso de drogas lo hacen antes de o a los 18 años de edad, elevándose las tasas hasta el 80% para el alcohol y el cigarrillo. Además, al parecer, el inicio temprano de ciertas sustancias (inhalantes, cigarrillos, marihuana, metanfetaminas) se asocia con el uso acelerado de otras sustancias, comorbilidad psiquiátrica y mayor progresión a trastornos por uso de sustancias. Estudiantes de secundaria que usaban alcohol, cigarrillo y drogas ilícitas, incrementaban significativamente la probabilidad de heridas o muerte por cuatro de las causas de mayor fatalidad, según lo indicó The 2003 Youth Risk Behavior Survey. Así mismo, con frecuencia,

la(s) sustancia(s) puede(n) inducir un trastorno del estado de ánimo y el 10% de los individuos con dependencia a sustancias se suicida. Un estudio epidemiológico reciente realizado en adolescentes entre 13 y 17 años de edad encontró una prevalencia de vida para cualquier trastorno por sustancias (con base en el DSM IV TR) del 11,1%, una tasa de prevalencia para dependencia al alcohol del 6,9% y dependencia a drogas ilícitas del 1,9%. Entre estas, la marihuana es la más prevalente. En general, las drogas de abuso más prevalentes entre adolescentes son las sustancias legales, como el cigarrillo y el alcohol. Esto probablemente relacionado con la percepción de que, si son legales, son menos dañinas. Un tema preocupante es el incremento en el abuso de drogas de prescripción (analgésicos narcóticos, tranquilizantes,…). De acuerdo con el Estudio nacional de salud mental.Adolescentes-Colombia(2010),laprevalencia de cualquier trastorno por uso de sustancias para el total de la población estudiada es del 1,5%. Para los últimos 12 meses, un 4,0%, y la prevalencia de vida llega al 5,8%. El comportamiento por edad presenta un gradiente positivo para los tres indicadores, siendo este muy fuerte y rápido, lo cual es señal de la severidad de este problema. Conforme con este estudio, en el orden de los trastornos, cualquiera de estos por uso de sustancias ocupa el primer lugar; y, como trastorno independiente, el abuso de alcohol se observa en primer lugar y lo siguen el abuso de drogas, la dependencia al tabaco y la dependencia a otras drogas. En cuanto al juego patológico y el uso problemático de la internet, sus prevalencias no se conocen aún con precisión. Sin embargo, se cree que ambos trastornos ocurren internacionalmente y afectan a todas las edades, grupos étnicos y género. El juego se ha convertido en una actividad de tiempo libre fácilmente accesible y socialmente aceptada en las últimas dos décadas. A pesar CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Nuevas adicciones en adolescentes

de que la mayoría de adolescentes no experimentan consecuencias negativas producto del juego, investigaciones sugieren que entre el 2,1 y 12% de los adolescentes cumplen criterios para problemas relacionados con el juego o juego patológico. Según un estudio efectuado en los Estados Unidos en el 2004, la participación en juego de estudiantes de secundaria de ese país entre 1984 y 1988 fue del 45% y ascendió al 65% entre 1989 y 2002. Se ha estimado que la prevalencia de juego patológico y problemas serios de juego es 2 a 4 veces mayor en adolescentes entre 12 y 17 años que en la población adulta, con un 10-14% de adolescentes considerados “en riesgo” de desarrollar juego patológico. La prevalencia de juego patológico estimada en la población adulta es del 1-2%, mientras en los adolescentes es del 3-8%, pudiendo incrementarse con el tiempo. Doce años es el promedio de edad reportado en la primera experiencia de juego (edad inferior a la del primer uso de cigarrillo, alcohol y otras drogas) y los adolescentes con juego patológico suelen iniciar las conductas de juego a edades tan tempranas como los 10 años. El juego patológico iniciado en la juventud se ha asociado con un aumento en la probabilidad de trastornos por uso de sustancias en la vida adulta. Así mismo, se ha sugerido que la edad de inicio predice problemas más severos posteriormente en la vida, y, comparativamente con los adultos, los adolescentes pueden progresar más rápidamente de formas sociales de juego a juego patológico. La prevalencia de uso problemático de la internet en adolescentes tampoco se sabe con precisión y puede ser más difícil de determinar que la del juego patológico, debido a la falta de criterios diagnósticos formales, instrumentos de valoración inconsistentes, concentración principalmente en población

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joven, entre otros. Se cree que representa un problema de salud pública, particularmente en regiones de Asia como China, Taiwán y Corea del Sur. Según datos del gobierno de Corea del Sur del año 2006, el 2,1% de niños de edades entre 6 y 19 años está afectado y requiere tratamiento. En el 2007, China empezó a limitar el uso de juegos de computador, ya que, de acuerdo con unos estudios, el 13,7% de sus adolescentes cumplía los criterios de adicción a la internet. En el 2003, una investigación en estudiantes universitarios de Taiwán encontró una prevalencia de adicción a la internet del 17%. No obstante, debemos recordar que es posible que los problemas psicológicos relacionados con el uso excesivo de la internet estén sobreestimados debido a la falta de calidad metodológica de muchos de los estudios realizados en esta área y a la falta de distinción entre adicción a la internet y adicción en la internet. Un subtipo de adicción a la internet es el juego excesivo. Y, aunque es difícil estimar qué tan difundida está tal problemática, conforme con la Asociación Médica Americana, cerca del 90% de los jóvenes americanos usa videojuegos y, por lo menos, el 15% de ellos pueden ser adictos. El uso problemático de la internet se ha reportado en niños de seis años, y se sugiere que esta población y la de adolescentes pueden estar en mayor riesgo de generar esta adicción. Una vez el sujeto desarrolla la conducta problemática, disminuyen las actividades sociales fuera de línea y se incrementan la soledad y los síntomas depresivos en el transcurso de los años.

Consideraciones etiológicas Las adicciones son un fenómeno que requiere de la confluencia de factores psicológicos, biológicos y socioculturales. Darles espacio a los aportes de la interdisciplina nos brinda la posibilidad de desenvolvernos con más eficacia en el terreno de las adicciones.

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Dentro de los puntos que podemos considerar, encontramos los aspectos del desarrollo evolutivo, la transformación narcisista de la adolescencia, la neurobiología y la vulnerabilidad. En cuanto a los aspectos del desarrollo evolutivo, la transformación personal propia de la adolescencia da origen a manifestaciones que pueden agruparse en cuatro áreas y desde las que podemos hallar determinantes para el consumo de drogas: la identidad, el cuerpo y las funciones vitales, los procesos de mentalización (en la adolescencia, son frecuentes las manifestaciones de tipo depresivo) y los problemas de la acción (pasos al acto pueden aparecer como compensación a la negación de los afectos depresivos, común en los hombres adolescentes). También existen cuatro áreas centrales del funcionamiento psicológico relacionadas con el terreno narcisista: regulación y registro de las emociones, manejo de los vínculos interpersonales, cuidado de la integridad propia y mantenimiento de un sentido estable del “sí mismo”. Una visión analítica nos permitirá percibir algún déficit significativo en estas áreas en el adolescente propenso a la adicción. Las transiciones propias de la adolescencia suelen involucrar fuertes emociones y estrés, y, debido a la presencia de inmadurez neurobiológica en esta etapa, los adolescentes se afectan más negativamente que los adultos con situaciones estresantes. El bajo monitoreo parental durante la adolescencia puede facilitar la afiliación a pares desinhibidos y la experimentación con sustancias. Al parecer, esta amistad crea una ampliación del feedback, incrementando tanto el nivel de desinhibición como el de uso de sustancias. Es probable que la desinhibición y menos probable otros factores, tales como temperamento difícil, sean la expresión de cambios neurobiológicos normativos (menor mielinización, integración inmadura, poda sináptica, desequilibrios en los sistemas de neurotransmisión) y no

normativos en los sujetos en alto riesgo de trastornos por uso de sustancias (disregulación eje HPA, alteraciones EEG). Adolescentes con historia familiar de trastornos por uso de sustancias tienen mayor incidencia de estos problemas y mayor probabilidad de tener rasgos neurobiológicos y neuroconductuales disfuncionales que quienes no tienen el antecedente familiar. Estudios familiares han encontrado datos que sugieren la presencia de un componente heredable para el uso de sustancias, con aumento en las tasas de consumo en adolescentes que perciben a sus padres como consumidores de drogas. Sin embargo, el ambiente familiar con acceso potencial o exposición a sustancias puede reforzar las conductas relacionadas con su consumo, particularmente con el inicio de este. Más aún, el uso repetido de sustancias puede alterar la expresión de genes específicos involucrados en la fisiopatología de los trastornos por uso de sustancias. Puede ser, entonces, que factores ambientales y genéticos modulen la experimentación con sustancias y la transición desde el inicio hasta el consumo repetido de sustancias, con la posterior dependencia en períodos de especial vulnerabilidad, como lo es la adolescencia.

Neurobiología El incremento en las interacciones con pares, la toma de conductas de riesgo y/o la búsqueda de novedades o sensaciones son cambios conductuales característicos en la adolescencia que promueven la independencia de sus cuidadores. Estas conductas son evidentes a través de diferentes especies, lo cual puede reflejar sustratos biológicos subyacentes similares. Alteraciones en los sistemas motivacionales cerebrales y en los neurocircuitos de recompensa pueden jugar un rol particularmente crítico en la expresión de las características conductuales típicas de los adolescentes. Debido a que la complejidad del adolescente humano solamente puede reproducirse CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

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parcialmente en los laboratorios, y las regiones neurales que modifican el comportamiento motivado por la recompensa y las que modulan el placer tienen similitudes considerables con otras especies de mamíferos, el uso de modelos animales se convierte en un constructo válido para explorar en ellos las conductas relacionadas con el placer y la recompensa. La adolescencia es un período de grandes cambios neurobiológicos, y la evidencia, cada vez mayor, indica que estos cambios impactan la propensión de estos a experimentar y vivir alteraciones persistentes del uso de sustancias psicoactivas. Así mismo, el empleo de estas en la adolescencia puede corresponderse con el desarrollo acelerado de trastornos por sustancias psicoactivas en la vida adulta. Hallazgos de investigaciones han conducido a algunos a proponer que en la adolescencia hay riesgos neurobiológicos derivados de la falta de equilibrio en la manifestación del sistema de expresión motivacional y/o de la inmadurez en la conectividad (la adolescencia probablemente es el tiempo de máximo crecimiento, cambio y madurez neuronal desde la infancia). Es así como la neurobiología cambiante de la adolescencia puede conducir a un aumento en la desinhibición y las conductas de alto riesgo, ambas asociadas con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias. En los adolescentes con alto riesgo, puede haber diferentes alteraciones neurobiológicas. Estos factores pueden corresponderse, entonces, con niveles elevados de conflicto con padres, así como con la creación de lazos con otros jóvenes con riesgo elevado. Una vez inician el uso de sustancias psicoactivas, parece que los adolescentes progresan más rápidamente que los adultos a trastornos por uso de sustancias. Dentro del modelo neurobiológico del desarrollo del cerebro del adolescente, se ha propuesto el desarrollo más temprano del sistema límbico que de los corticales

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prefrontales, estando, entonces, el comportamiento conducido preferencialmente por el sistema límbico maduro que por el cortical prefrontal inmaduro, existiendo, de esta manera, una disociación entre el sistema de control cognitivo y el afectivo (hay dominio de los sistemas activadores sobre los inhibidores para la toma de decisiones), lo que contribuye al involucramiento en conductas de riesgo, como el consumo de sustancias. También existen datos sobre la sensibilidad del cerebro expuesto a estresores y la elevada sensibilidad a la recompensa presente en la adolescencia, ambos contribuyentes para la toma de conductas de riesgo. Tales datos sugieren una correlación neuronal única en la adolescencia presente aun antes del inicio de consumo de sustancias psicoactivas. Las diferencias existentes en el desarrollo de los circuitos cerebrales entre adolescentes y adultos orientan hacia el hecho de que en estos existen unas vías hacia los patrones de abuso distintos. Es entonces necesario investigar más para entender mejor los riesgos y las conductas relacionadas con drogas durante la adolescencia. Otro tema de interés que se debe considerar es el rol del género en el desarrollo de los trastornos por uso de sustancias, puesto que las variaciones estructurales documentadas entre hombres y mujeres sugieren que la diferencia en los sustratos neurobiológicos de los trastornos por uso de sustancias en la adolescencia puede ser un factor significativo y el reflejo de distintos mecanismos de base en el uso de sustancias. La combinación de cambios dentro de los sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos y circuitos corticoestriatales durante la adolescencia puede determinar una mayor susceptibilidad para que estos individuos se comprometan en trastornos del control de los impulsos, como el juego patológico y el empleo problemático de la internet. Podría haber

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entonces similitudes en la neurobiología del abuso de sustancias y trastornos del control de los impulsos, como el juego patológico, aunque todavía hace falta evidencia. Más aún, en el caso del uso problemático de la internet. Después de analizar cuidadosamente los factores relacionados con la aparición de los trastornos adictivos, debemos quedar con la capacidad de percibir “la adicción como una vía final común, resultado de la interacción entre predisposición genética, terreno neurobiológico, déficit estructural de la personalidad, influencias ambientales y tendencias culturales”.

Factores asociados al consumo de sustancias Dos factores comunes que establecen las decisiones de los jóvenes en relación con el consumo de sustancias son el uso de drogas por los amigos y padres. Hay adolescentes que tienen un riesgo mayor de desarrollar trastornos por uso de sustancias. Dentro de este grupo se encuentran: adolescentes víctimas de abuso físico, sexual o psicológico; adolescentes hijos de padres que abusan de las drogas; adolescentes que tienen problemas de salud mental, especialmente trastornos depresivos y con conductas suicidas; y adolescentes con discapacidades físicas.

Factores asociados al juego patológico y uso problemático de la internet Algunos estudios han sugerido una relación entre la accesibilidad y disponibilidad al juego con las tasas de juego patológico. Sin embargo, los resultados son mixtos en otras investigaciones, lo que sugiere, entonces, que esta relación no es linear, sino que varía a través de la gente, el lugar y el tiempo. De acuerdo con esto, es difícil determinar que los jóvenes expuestos a más oportunidades de juego tienen mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con este.

Existe un gran soporte empírico de la influencia que tienen los procesos y relaciones familiares en las conductas de riesgo de los adolescentes, tales como uso de sustancias, tabaquismo y conductas sexuales. Adolescentes con problemas relacionados con el juego tienen mayor probabilidad de tener padres que juegan excesivamente, participan en actividades ilegales o tienen otras conductas adictivas. La cohesión familiar es un factor protector y continúa siendo un elemento predictivo significativo para la clasificación de participantes como jugadores sin problemas o jugadores con problemas. Esto soporta, entonces, los hallazgos en donde los adolescentes con problemas de juego reportan disfunción familiar o perciben bajo soporte social y supervisión parental. También es de consideración la influencia de los pares. Al tener amigos que juegan, la probabilidad de que el juego sea percibido como una actividad de alto riesgo es menor (cerca del 44% de adolescentes reporta haber jugado por la influencia de amigos). Además, parece que quienes desarrollan problemas de juego tienden a perder a sus amigos no jugadores, desapareciendo entonces el factor protector constituido por las relaciones de alta calidad. En cuanto a las diferencias de género, la relación hombres-mujeres en el juego patológico es aproximadamente 3:1 a 5:1. Los hombres reportan una mayor participación en conductas de riesgo, empiezan a jugar a edades más tempranas, comprometen más tiempo y dinero en el juego, y experimentan más problemas relacionados con este. Por otro lado, el juego en las mujeres está más relacionado con la presencia de síntomas depresivos que en los hombres, probablemente como mecanismo de evitación. También existe una mayor proporción de hombres adolescentes en el uso problemático de la internet. Estos tienden a comprometerse en actividades asociadas con fuertes motivaciones emocionales, formando, entonces, parte de actividades como juegos online, cibersexo, etc. CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

Nuevas adicciones en adolescentes

Estas diferencias de género sugieren que pueden existir distintos motivos de base para el involucramiento en este tipo de conductas, lo cual podría orientarnos hacia la necesidad de diversas estrategias para la prevención y el tratamiento. Hay, entonces, múltiples factores involucrados en el desarrollo de los problemas relacionados con el juego que pueden ser el blanco de iniciativas de estrategias preventivas, junto con el reforzamiento de los factores protectores sobre esta problemática.

Tratamiento El tratamiento para los adolescentes con trastornos por uso de sustancias consiste en abordajes que incluyen modalidades psicosociales, psicoterapéuticas y psicofarmacológicas. En la actualidad, los medicamentos tienen un lugar limitado en el tratamiento y no están muy favorecidos en los adolescentes, quizá por la falta de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), por la preocupación sobre el riesgo/beneficio en este grupo etario y por las escasas publicaciones. Su uso está prácticamente limitado a los síntomas a corto plazo (ej., abstinencia). No obstante, algunos podrían mejorar los resultados a largo plazo, no en todos los pacientes. Los adolescentes con trastornos por uso de sustancias que reciben tratamiento tienen mejores resultados que quienes no lo reciben, y la literatura sugiere que múltiples tipos de intervenciones conductuales (terapia cognitivo-conductual –TCC– individual o grupal, terapia cognitivo-conductual combinada con terapia motivacional, terapia de familia funcional, multidimensional, sistémica, de apoyo o conductual) ocupan un lugar prometedor. Sin embargo, las reducciones observadas en el consumo son modestas y las tasas de abstinencia difíciles de demostrar. Es por esto por lo que una alternativa de tratamiento con grandes probabilidades de éxito son las intervenciones soportadas en el manejo de contingencias. Estas intervenciones están basadas en la sensibilidad del uso y abuso de

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drogas a la aplicación sistemática de consecuencias ambientales (contingencias de reforzamiento y de castigo) demostradas en diferentes estudios. El objetivo del tratamiento es debilitar la influencia que tiene el reforzamiento del uso de sustancias y el estilo de vida, e incrementar la magnitud y frecuencia del reforzamiento derivado de actividades alternas más saludables, particularmente aquellas incompatibles con el uso continuado de las sustancias. Esta modalidad de tratamiento capitaliza el conocimiento de que la búsqueda y el uso de drogas pueden modificarse directamente manipulando las contingencias ambientales significativas. Los tratamientos farmacológicos y conductuales también tienen evidencia en el juego patológico. No obstante, pocos estudios han revisado sistemáticamente su eficacia en la adolescencia. Hay datos que sugieren que, para el desarrollo del tratamiento, deben tenerse en cuenta los diferentes tipos de jugadores adolescentes (emocionalmente vulnerables, antisociales, impulsivos, etc.) y que una estrategia dinámica que incluya el origen multifactorial del trastorno podría ser la más terapéutica. A pesar de no haber sido aplicadas sistemáticamente en la población adolescente, distintas modalidades conductuales (TCC, entrevista motivacional, consejo breve, entre otras) han mostrado resultados iniciales positivos. Recomendaciones farmacológicas específicas tendrán que esperar hasta que sean llevados a cabo estudios controlados. En cuanto al tratamiento del uso problemático de la internet, la meta es lograr su uso controlado mas no su abstinencia. Este debe incluir intervenciones basadas en la familia, habilidades para mejorar la comunicación y mayor monitorización del uso de la internet. Recordemos que “la adicción ocurre en una persona”, motivo por el que la aplicación de un abordaje uniforme para todos los adictos es inapropiada, y, para acercarnos más al éxito en el tratamiento, será necesaria la aplicación de diferentes estrategias según la patología y la morfología estructural (defensas, fantasías, estrategias,…).

Isabel Cristina Zuluaga Sánchez

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9. McComb J, Sabiston C. Family influences on adolescent gambling behavior: a review of the literature. J Gambl Stud 2010;26:503-20. 10. National Research Council. Pathological gambling: a critical review. Washington, D.C.: National Academy Press; 1999. 11. Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN. Developmental neurocircuitry of motivation in adolescence: a critical period of addiction vulnerability. Am J Psychiatry 2003;160(6):104152. 12. Shead NW, Derevensky JL, Gupta R. Risk and protective factors associated with youth problem gambling. Int J Adolesc Med Health 2010;22(1):39-58. 13. Bergevin T, Gupta R, Derevensky J, Kaufman F. Adolescent gambling: understanding the role of stress and coping. J Gambl Stud 2006;22(2);195-208. 14. Nower L, Derevensky JL, Gupta R. The relationship of impulsivity, sensation seeking, coping, and substance use in youth gamblers. Psychol Addict Behav 2004;18(1):49-55. 15. Gupta R, Derevensky JL. Adolescents with gambling problems: from research to treatment. J Gambl Stud 2000;16(2-3):315-42.

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

examen consultado

Nuevas adicciones en adolescentes

1. Kimberly Young considera que el concepto de adicción a la internet ha ido creciendo como un trastorno clínico legítimo y propone dentro de los criterios diagnósticos los siguientes:

A. preocupación excesiva por la internet B. necesidad de aumentar el tiempo conectado para tener la misma satisfacción C. esfuerzo repetido para reducir el tiempo invertido en la internet D. aparición de labilidad emocional al restringirse el uso de la internet E. todas las anteriores

2. Respecto a los factores asociados al juego patológico y al uso problemático de la internet, lo siguiente es verdadero, excepto:

A. hay una relación linear entre la accesibilidad y disponibilidad al juego con las tasas de juego patológico B. adolescentes con problemas relacionados con el juego tienen mayor probabilidad de tener padres que juegan excesivamente, participan en actividades ilegales o tienen otras conductas adictivas C. los hombres reportan una mayor participación en conductas de riesgo, empiezan a jugar a edades más tempranas, comprometen más tiempo y dinero en el juego y experimentan más problemas relacionados con este D. el juego en las mujeres está más relacionado con la presencia de síntomas depresivos que en los hombres, probablemente como mecanismo de evitación

24 ■ Precop SCP

examen consultado

Isabel Cristina Zuluaga Sánchez

3. La epidemiología del juego patológico y de la adicción a la internet es aún imprecisa. Sin embargo, de los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar dos de las siguientes:

A. el juego patológico iniciado en la juventud no se ha asociado con un aumento en la probabilidad de trastornos por uso de sustancias en la vida adulta B. se ha estimado que la prevalencia de juego patológico y problemas serios de juego es 2 a 4 veces mayor en adolescentes entre 12 y 17 años que en la población adulta C. la edad de inicio predice problemas más severos posteriormente en la vida y, comparativamente con los adultos, los adolescentes pueden progresar más rápidamente de formas sociales de juego a juego patológico D. la prevalencia de uso problemático de la internet en adolescentes es más fácil de determinar que la del juego patológico

4. Respecto al tratamiento del juego patológico, afirme la opción más apropiada:

A. los tratamientos farmacológicos y conductuales también tienen evidencia en el juego patológico. No obstante, pocos estudios han revisado sistemáticamente su eficacia en la adolescencia B. para el desarrollo del tratamiento, no es necesario tener en cuenta los diferentes tipos de jugadores adolescentes (emocionalmente vulnerables, antisociales, impulsivos, etc.) C. una estrategia dinámica que tenga en cuenta el origen multifactorial del trastorno no es en la actualidad la considerada como más terapéutica D. distintas modalidades conductuales (TCC, entrevista motivacional, consejo breve, entre otras) no han mostrado resultados positivos

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■

examen consultado

Nuevas adicciones en adolescentes

26 ■ Precop SCP

5. Responda la opción falsa respecto al tratamiento del uso problemático de la internet:

A. debido a la falta de estudios controlados, aún no pueden darse recomendaciones farmacológicas específicas B. la meta del tratamiento es lograr la abstinencia más que un uso controlado C. el tratamiento debe incluir intervenciones basadas en la familia, habilidades para mejorar la comunicación y mayor monitorización del uso de la internet D. la aplicación de un abordaje uniforme para todos los adictos es inapropiada y, para acercarnos más al éxito en el tratamiento, será necesaria la aplicación de diferentes estrategias según la patología y la morfología estructural

Luis Fernando Gómez Uribe

Enfoque del paciente con E

cardiopatía congénita c

Miguel Ronderos Dumit Cardiólogo pediatra

Guillermo Palacio Cardiólogo pediatra intensivista Departamento de Cardiología Pediátrica Fundación Cardio-Infantil IC

Óscar Gutiérrez de Piñeres Médico cardiólogo

Las cardiopatías congénitas son la lesión malformativa más frecuente en los niños, con una incidencia del 0,7 al 0,9% en la población general. Su incidencia es muy similar en todo el mundo y no se han visto mayores variaciones en cuanto a la frecuencia de las lesiones en diferentes grupos poblacionales. Es importante destacar que en pacientes con síndromes genéticos su incidencia es mucho mayor, como en el caso del síndrome de Down donde las cardiopatías están presentes en el 50% de los casos. En prematuros, el ductus arterioso persistente (DAP) es más frecuente en la medida en que el peso del recién nacido sea menor. Es importante contar con unas bases anatómicas y fisiológicas generales para entender mejor el tema. Desde el punto de vista fisiopatológico, las cardiopatías congénitas se dividen en dos grupos: cardiopatías congénitas no cianosantes y cardiopatías congénitas cianosantes; esta división se basa en la presencia o no de cianosis. Normalmente se presenta cianosis clínica con una saturación del 86 al 87%, que es fácilmente

detectable para el personal médico y paramédico entrenado; las personas sin experiencia, pero buenas observadoras detectan cianosis con saturaciones alrededor del 80 al 85%. La presencia de cianosis (por cardiopatía) implica un cortocircuito (paso de sangre) de derecha a izquierda (paso de sangre desaturada al torrente sistémico).

1. Cardiopatías congénitas no cianosantes Cardiopatías congénitas no cianosantes son aquellas que, como su nombre lo indica, no presentan cianosis y pueden ser de dos de tipos:

• •

Cardiopatía congénita con cortocircuito de izquierda a derecha: se caracteriza por aumento del flujo pulmonar que puede llevar a falla cardíaca si el cortocircuito es postricuspídeo (DAP, comunicación interventricular –CIV–) y por ser asintomáticas si el cortocircuito es pretricuspídeo (comunicación interauricular –CIA–). Lesiones obstructivas, las cuales pueden ser derechas (estenosis pulmonar –EP–) o izquierdas (coartación aórtica –CoA–, estenosis aórtica –EAo–). CCAP  Volumen 7 Número 1 

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

Cardiopatías con cortocircuito •izquierda a derecha Cortocircuito postricuspídeo: CIV y DAP

La sintomatología dependerá de la magnitud del cortocircuito y está dada por el tamaño del defecto y el nivel de resistencias vasculares pulmonares. Si estas son normales o bajas, va a encontrarse un cortocircuito masivo de izquierda a derecha que es muy sintomático. Si son elevadas, el paciente va a ser asintomático independientemente del tamaño del defecto.

produce aumento de la contractilidad, suponiendo un aumento del metabolismo basal, el cual lleva, a su vez, a un aumento del consumo energético, el cual junto con la pobre ingesta es responsable del catabolismo, que desencadenará finalmente en desnutrición y pobre ganancia de peso y talla de estos pacientes. Figura 1. Comunicación interventricular (CIV)

AO AP

Las cardiopatías con cortocircuito postricuspídeo comparten hallazgos radiológicos y clínicos; son pacientes sintomáticos, con las siguientes características: disnea con las tomas, diaforesis profusa, pobre ganancia de peso y talla, además de cuadros respiratorios a repetición, algunos de ellos interpretados como bronconeumonía. La fisiopatología es dada por el cortocircuito izquierda a derecha; existe una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo, que lleva a un aumento de la presión telediastólica de este ventrículo, lo cual conlleva a un aumento de la presión media de la aurícula izquierda, que produce hipertensión venocapilar pulmonar, la que puede ocasionar falla ventricular izquierda; se interpreta y diagnostica usualmente como bronconeumonía, siendo realmente cuadros de edema pulmonar. Los signos clínicos de sudoración, disnea y pobre ganancia de peso y talla son producidos por la falla cardíaca, condicionada por la magnitud del cortocircuito y la forma en que el ventrículo izquierdo maneja la sobrecarga de volumen; la disnea es secundaria a fatiga por una pobre reserva cardíaca que se hace evidente durante las tomas de tetero, cuando aumentan sus necesidades metabólicas, aumentando el gasto cardíaco y la sobrecarga izquierda. La diaforesis es secundaria a una hipertonía simpática por liberación de catecolaminas, que

22  Precop SCP

Las resistencias vasculares pulmonares normalmente son elevadas al nacer y van disminuyendo con el tiempo, entre el primero a tercer mes de vida, favoreciendo la aparición del cortocircuito responsable de la sintomatología. Esta es la razón por la cual los recién nacidos son generalmente asintomáticos. Paraclínicos

El ecocardiograma muestra el defecto con su exacta localización y características morfológicas; además, permite calcular el grado de sobrecarga, tamaño del defecto, estado de las resistencias vasculares y anomalías asociadas. Cortocircuito pretricuspídeo

La CIA no produce ningún tipo de sintomatología, ocasionalmente, en lactantes (< 2%) produce falla cardíaca derecha. Se detecta esta lesión por un soplo sistólico de eyección en foco pulmonar con un segundo ruido (S2) desdoblado constante

Miguel Ronderos Dumit - Guillermo Palacio -Luis Óscar Fernando Gutiérrez Gómez de Piñeres Uribe

y amplio. El electrocardiograma (ECG) muestra signos de crecimiento ventricular derecho con bloqueo incompleto de rama derecha y la radiografía de tórax muestra cono pulmonar prominente con crecimiento ventricular derecho y flujo pulmonar aumentado. El tratamiento de la CIV es inicialmente médico; si se logra una estabilidad hemodinámica con ganancia adecuada de peso y talla sin signos de hipertensión pulmonar, puede, en el curso de la vida, evolucionar al cierre espontáneo en un 80% de los casos. De lo contrario el tratamiento es quirúrgico. En el DAP, en prematuros debe operarse si hay algún grado de deterioro por su causa o riesgo de displasia broncopulmonar; el DAP puede evolucionar al cierre espontáneo dentro de los tres primeros meses de vida. En el recién nacido a término y el lactante se debe esperar, si el paciente es asintomático y el ductus tiene anatomía favorable para su cierre mediante cateterismo cardíaco. Si el paciente es sintomático, con o sin riesgo de hipertensión pulmonar (HTP), se debe realizar cierre quirúrgico. La CIA no se debe someter a cierre antes de los cuatro años de edad, ya que no produce ningún tipo de sintomatología y puede evolucionar al cierre espontáneo. Cuando el defecto es pequeño (menor de 18 a 20 mm), se debe intentar cierre mediante cateterismo cardíaco, de lo contrario debe ir a cierre quirúrgico. Es importante diferenciar entre un formen oval permeable amplio y una CIA, ya que el primero no requiere cierre a menos que presente embolias paradójicas.

• Lesiones obstructivas Las lesiones pueden ser derechas o izquierdas, la más frecuente en el lado derecho es la estenosis pulmonar y a la izquierda la coartación aórtica y la estenosis aórtica.

Estenosis pulmonar

Tiene dos formas de presentación, la primera es en el recién nacido o lactante menor y la otra en el niño mayor. En el recién nacido y en el lactante menor se manifiestan de forma diferente de acuerdo con la severidad de la obstrucción. En caso de ser leve o moderada, son pacientes asintomáticos con un soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar. En caso de ser estenosis pulmonar crítica del lactante, presentan cianosis por cortocircuito a nivel auricular de derecha a izquierda, compromiso importante en el estado general, con signos de bajo gasto y acidosis metabólica. Figura 2. Estenosis pulmonar

AO AP AD

Requieren prostaglandinas para su estabilización y la valvuloplastia pulmonar con catéter balón es una urgencia. La estenosis pulmonar en el niño mayor se presenta de forma asintomática, aun en casos de obstrucción severa; el primer síntoma (igual para todos los cuadros obstructivos) puede ser síncope o muerte súbita. Se diagnóstica por un soplo cardíaco de eyección en foco pulmonar que se irradia a región supraesternal con frémito a este nivel. Puede ser leve, moderada y severa; es severa cuando el gradiente en el ecocardiograma es mayor de 55 mm Hg, tiene indicación CCAP  Volumen 7 Número 1 

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

de valvuloplastia pulmonar con catéter balón. Gradientes menores a 55 mm Hg se consideran leves o moderados. La evolución natural de este grupo de pacientes es que el gradiente va aumentando lentamente, haciéndose mayor con el tiempo; en algunos casos se mantiene estable y en otros disminuye con el tiempo, principalmente en adolescentes.

Figura 3. Estenosis aórtica

AO AP AD

En el recién nacido y en el lactante con estenosis crítica, la radiografía de tórax mostrará cardiomegalia por crecimiento auricular derecho importante, algún crecimiento ventricular derecho con un flujo sanguíneo pulmonar disminuido dependiendo del grado. Lesiones obstructivas izquierdas

Las obstrucciones a la salida del ventrículo izquierdo producen una sobrecarga de presión al ventrículo izquierdo (sobrecarga sistólica) Esta puede ser aguda, como en el caso del recién nacido con CoAo, cuando al cerrarse el ductus todo el flujo sistémico tiene que ser soportado por el ventrículo izquierdo; en estos casos se presenta un cuadro de choque cardiogénico. Cuando la sobrecarga es crónica (cierre lento y progresivo del DAP o evolución natural en años de la obstrucción), esta es bien tolerada y los pacientes son asintomáticos.

Figura 4. Coartación aórtica

AO AP AD

Estenosis aórtica

Se puede dividir en dos grupos: leve a moderada o severa, y esta, a su vez, en crítica del recién nacido y crítica del niño mayor. En el recién nacido, el cuadro se presenta con falla cardíaca cuando en el período posnatal inmediato se cierra el ductus (fisiológico), el flujo sistémico cae en forma dramática al producirse el cierre del ductus y el paciente manifiesta un cuadro de choque cardiogénico, que tiene tres características para distinguirlo del choque séptico, que es el diagnóstico diferencial.

24  Precop SCP

La estenosis aórtica en el lactante o niño mayor suele cursar asintomática, con soplo como hallazgo casual y frémito característico en arterias carótidas. En estenosis aórtica crítica asintomática, la primera manifestación puede ser dolor precordial con ejercicio, síncope o muerte súbita. El ECG muestra crecimiento ventricular izquierdo, que puede ir acompañado o no de crecimiento auricular izquierdo, dependiendo de la severidad de la obstrucción y asimetría de

Miguel Ronderos Dumit - Guillermo Palacio -Luis Óscar Fernando Gutiérrez Gómez de Piñeres Uribe

la onda T con infradesnivel cuando la estenosis aórtica es muy severa. La radiografía de tórax suele ser normal. El ecocardiograma demuestra el grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo, el gradiente sistólico de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente indicando el grado de severidad. Dentro de las lesiones más frecuentes en las cardiopatías congénitas, se encuentra la aorta bivalva, o funcionalmente bivalva, que produce una estenosis leve a moderada. Coartación de la aorta

La coartación de la aorta (CoAo) comparte la sintomatología y la clínica de la estenosis aórtica en el período de recién nacido. La historia típica es un niño asintomático que es dado de alta de la sala de recién nacidos y luego ingresa al servicio de urgencias en un cuadro de choque indistinguible de un choque séptico. Debe siempre, en estos casos, descartarse una coartación aórtica. El diagnóstico diferencial es difícil y se basa en: oligoanuria prerrenal, acidosis metabólica que no responde al tratamiento médico y asimetría de pulsos en la recuperación del choque. En el niño mayor la sintomatología clínica es similar a la estenosis aórtica; en el examen físico lo característico es la asimetría en la palpación de los pulsos y la presencia de HTA en miembros superiores, y/o gradiente de presión arterial entre miembros superiores e inferiores, mayor de 20 mm Hg. La radiografía de tórax en el recién nacido muestra cardiomegalia importante por crecimiento ventricular derecho. En el niño mayor puede ser normal, al igual que en la estenosis aórtica, o mostrar las muescas costales que es signo de severidad y cronicidad. El tratamiento de elección para la estenosis aórtica severa es la valvuloplastia aórtica con catéter cuando el gradiente supera los 75-80 mm Hg y gradiente medio superior a 50 mm Hg; esta es una medida paliativa ya que con el tiempo puede requerir cambio valvular aórtico.

Para la coartación aórtica el tratamiento en el niño mayor de tres meses es angioplastia de la coartación con catéter balón idealmente, y si no tiene las condiciones adecuadas, debe ir a cirugía; el niño menor de tres meses requiere ser tratado quirúrgicamente.

2. Cardiopatías congénitas cianosantes El signo clínico de todos estos pacientes es cianosis. Una vez hecho el diagnóstico de cianosis, se debe tener conocimiento de las cardiopatías más frecuentes de acuerdo con la edad, su cuadro clínico y manifestaciones, si bien hay mas causas de cianosis que deben ser analizadas. Existe una nemotecnia de las 5T (inglés) que en orden de frecuencia de presentación son:

• •

Transposición de grandes vasos (la cardiopatía congénita cianosante –CCC– más frecuente en el período neonatal). Tetralogía de Fallot (es la CCC más frecuente después del período neonatal, con una incidencia del 40% de todas las CCC). Aquí se incluye la atresia pulmonar con CIV. Atresia tricuspídea. Drenaje venoso anómalo total. Truncus.

•• •

Figura 5. Transposición de grandes arterias

AO AP AD

CCAP  Volumen 7 Número 1 

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

• Transposición de grandes vasos Es la CCC más frecuente en el recién nacido; son recién nacidos con peso normal o algo mayor del promedio con cianosis muy severa, pero llama la atención que el paciente no presenta dificultad respiratoria y está prácticamente asintomático a menos que manifieste acidosis metabólica; esta cardiopatía necesita de cortocircuito a algún nivel para vivir, de lo contrario va a fallecer por hipoxia; el cortocircuito más frecuente es a nivel del foramen oval o una CIA, la segunda opción es el DAP, y algunos presentan CIV o CIV y estenosis pulmonar. La transposición de grandes arterias (TGA) corresponde a una cardiopatía congénita adquirida muy precozmente en la vida intrauterina, en la cual los tractos de salida no son concordantes, la pulmonar sale del ventrículo izquierdo (VI) y la aorta del ventrículo derecho (VD), por lo tanto la sangre desoxigenada procedente de las cavas pasa al VD y de aquí regresa nuevamente a la aurícula derecha (AD), y la sangre oxigenada llega a la aurícula izquierda (AI) que comunica con el VI del cual, si no hay cortocircuitos se producen dos circulaciones en paralelo con la consiguiente hipoxemia severa, inmediatamente después del cierre del ductus arterioso, siendo esta situación incompatible con la vida. En los pacientes que presentan foramen oval, DAP, CIA o CIV, la cianosis no va a ser tan severa, la hipoxemia conlleva acidosis metabólica que produce mayor disfunción ventricular derecha. En general la mortalidad de TGA con septo íntegro es del 80% en el primer mes de vida y del 95% en los primeros tres meses, si no es intervenido. El diagnóstico se debe realizar de manera temprana, para realizar una atrioseptostomía (ruptura del septo interatrial), con balón en cateterismo (es una urgencia) para poderlo llevar a una cirugía correctiva (Jatene), que consiste en un corte superior al plano valvular tanto de la aorta como de la pulmonar, y se traslada la aorta con las coronarias hacia el sitio de la pulmonar

26  Precop SCP

y viceversa, si el paciente llega tarde con más de 2 a 3 semanas de vida, la cirugía de Jatene está contraindicada, por lo que se debe esperar hasta los 8-10 meses de vida para realizar una cirugía tipo Mustard o Senning, en la cual se cambia la ruta de la sangre a nivel auricular, de tal manera que la sangre que viene de las cavas se envíe al VI que es el que eyecta a la circulación pulmonar y, de la misma forma, la sangre oxigenada de las venas pulmonares que desemboque a la AI y sea conducida por un parche hacia el VD que es el que eyecta hacia la aorta. La radiografía de tórax es característica y recuerda un huevo acortado sobre el diafragma colgado de una cuerda. Se da esta imagen por crecimiento del VD que da la forma de huevo, el mediastino es angosto por la posición de los grandes vasos que da la forma de una cuerda. El flujo pulmonar es normal o levemente aumentado. El ecocardiograma muestra las variedades anatómicas, la posición de los vasos, anomalías asociadas al igual que la posición y anatomía de las arterias coronarias.

• Tetralogía de Fallot Es la cardiopatía congénita más frecuente después del período neonatal, se caracteriza por una anomalía en el desarrollo del septo infundibular que es la pared que separa el tracto de salida pulmonar del tracto de salida aórtico, de tal manera que se desplaza el septo infundibular en sentido superior y anterior obstruyendo la región subpulmonar y dificultando la salida de la sangre del VD hacia los pulmones y desplaza la aorta en sentido anterior y superior, quedando cabalgando sobre el septum interventricular, generando una CIV. Esto produce un cortocircuito derecha a izquierda (VD-aorta) de sangre no saturada que va a producir cianosis; la severidad de la cianosis dependerá de la severidad de la estenosis pulmonar, que va a estar dada por el grado de desplazamiento del septo infundibular (a mayor desplazamiento, mayor estenosis infundibular).

Miguel Ronderos Dumit - Guillermo Palacio -Luis Óscar Fernando Gutiérrez Gómez de Piñeres Uribe

La evolución natural de la tetralogía de Fallot consiste en que la estenosis infundibular va progresando con el tiempo, se incrementa la demanda metabólica de oxígeno en la medida en que va creciendo el niño y, de esta manera, la cantidad de sangre oxigenada proveniente del pulmón va a ser menor y la cianosis se hará más intensa, por lo que se requerirá algún tipo de intervención para solucionar o aliviar esta situación.

de esfínteres y marcada adinamia y aumento de la cianosis. En niños mayores, esta situación es frecuente, y muchas veces es referido por la madre como episodios de “acuclillamiento” durante la marcha o con el llanto. En estos pacientes están contraindicados los medicamentos simpáticomiméticos al igual que la digoxina. Figura 7. Atresia tricuspídea

Figura 6. Tetralogía de Fallot

AO AD

AP A1

AP AD

Dentro del curso de la enfermedad ocurre una eventualidad conocida cómo crisis hipóxica; dado que el flujo pulmonar está condicionado por el equilibrio entre las resistencias sistémicas y pulmonares, si las resistencias sistémicas caen por alguna razón, el flujo de sangre se desviará hacia la aorta, disminuyendo la cantidad de sangre que llega a la pulmonar, lo que compromete la oxigenación, y al disminuir el aporte sanguíneo pulmonar, ocasiona aumento de la cianosis y pérdida del conocimiento por hipoxemia aguda. En el lactante se presenta cuando el niño está llorando por aumento de la descarga simpática, lo que produce espasmo del infundíbulo pulmonar, o durante la defecación por la maniobra de vasalva y el aumento del tono vagal que produce una caída de resistencias sistémicas, presentándose un cuadro de pérdida de tono temporal con relajación

En niños mayores y con anatomía favorable, la corrección definitiva consiste en cierre de la CIV y ampliar el tracto de salida del VD, resecando las bandas musculares del infundíbulo pulmonar.

• Atresia tricuspídea En esta lesión existe una ausencia de conexión entre la AD y el VD, por falta en el desarrollo de la válvula tricúspide, lo que genera un cortocircuito obligado de derecha a izquierda a través del foramen oval, con mezcla de sangre en la AI pasando a la cavidad ventricular izquierda y de esta, gracias a una CIV, a un rudimento de VD a la arteria pulmonar y del VI a la aorta. Hay gran variedad en su forma de presentación, pero de manera práctica se deben diferenciar dos posibilidades según se presente o no estenosis pulmonar. Clínicamente en las dos hay cianosis debido a la mezcla de sangre CCAP  Volumen 7 Número 1 

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

oxigenada con sangre no oxigenada en la AI; esta cianosis será mayor o menor según la severidad de la estenosis pulmonar, por un menor aporte sanguíneo a la arteria pulmonar cuando la estenosis es importante. El diagnóstico se realizará con ayuda de la radiografía de tórax que muestra cardiomegalia, determinada por la magnitud del flujo pulmonar (a mayor flujo pulmonar, mayor cardiomegalia, y lo contrario), la cual se produce a expensas del VI. El flujo pulmonar también está determinado por la presencia o no de la estenosis pulmonar; en el primer caso el flujo pulmonar va a estar disminuido y en el segundo, aumentado. El ECG es muy característico al mostrar un eje eléctrico a la izquierda con crecimiento de la AD y del VD con ausencia de fuerzas ventriculares derechas. El diagnóstico y tratamiento de esta patología debe ser precoz ya que, si el paciente no tiene estenosis pulmonar asociada, desarrollará muy rápidamente hipertensión pulmonar, lo que dificultará su manejo y empeorará el pronóstico; por otra parte, en aquellos pacientes que presentan estenosis pulmonar la cianosis es muy severa; se deben llevar a una fístula sistémico pulmonar, dejándolos que alcancen los seis meses de vida, cuando se les realizará una conexión entre la vena cava superior y la rama derecha de la arteria pulmonar (cavo pulmonar bidireccional); posteriormente hacia los 4 a 6 años, se desvía la sangre de la vena cava inferior desconectándola de la AD hacia las arterias pulmonares, cirugía conocida como cavo pulmonar total o Fontan, quedando el paciente dependiendo únicamente de un VI que eyecta la sangre hacia la aorta y recibe sangre oxigenada proveniente de las venas pulmonares. Queda el paciente con un VI que maneja el flujo sistémico y el cual recibe todo el flujo proveniente de los pulmones, donde llega el flujo de las venas cavas directamente a las arterias pulmonares, pasa la sangre a los pulmones gracias al gradiente de presión entre la venas cavas

28  Precop SCP

y la AI, que depende de la función diastólica del VI. Se debe proteger muy bien este VI desde el mismo momento del diagnóstico, ya que será la única fuente de propulsión y aspiración de la sangre.

• Drenaje venoso anómalo Normalmente las venas pulmonares que son 4, 2 derechas y 2 izquierdas, desembocan en disposición horizontal en la AI. El drenaje venoso anómalo (DVA), que puede ser total o parcial, se produce cuando las venas pulmonares están conectadas en forma anormal a una vena sistémica (VCS, VCI, seno coronario o AD). El DVA puede ser parcial cuando 1, 2 ó 3 venas pulmonares llegan a un lugar diferente de la AI, y total cuando son las 4 venas pulmonares las que desembocan en un lugar diferente. Cuando el drenaje venoso anómalo (DVA) es parcial y es de una sola vena pulmonar, se comporta como una CIA pequeña, e incluso el paciente puede cursar sin cianosis en la mayoría de los casos; generalmente estos pacientes suelen no requerir de ningún tipo de tratamiento quirúrgico. Figura 8. Drenaje venoso anómalo total supracardíaco

AO AD

AP A1

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Cuando son dos venas pulmonares, se comporta como una CIA grande y requiere corrección quirúrgica; cuando todas las venas pulmonares llegan a un lugar diferente de la aurícula, el cual usualmente es un colector común, el cuadro clínico es muy similar a una CIA pero con cianosis. De aquí que siempre que se encuentre un paciente con un cuadro clínico, radiológico y electrocardiográfico que ha sido interpretado como una CIA que presenta cianosis, debe descartarse que tenga asociado un drenaje venoso anómalo total, pues una CIA pura no tiene por qué cursar con cianosis. En el drenaje venoso anómalo total todas las venas pulmonares llegan a un colector común, el cual es independiente a la AI, por lo tanto, la sangre oxigenada no llega al VI; por el contrario, la sangre oxigenada, por algún conducto, llega a la AD y, después de mezclarse con la sangre proveniente de las cavas, pasa a través de una CIA al VI y a la circulación sistémica. De la misma manera la sangre proveniente de la AD, pasa también al VD, llevando una sobrecarga de volumen de este ventrículo con aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Hay tres tipos de drenaje venoso anómalo total en orden de frecuencia: supracardíaco, en el cual la sangre proveniente del colector drena a la vena innominada, de esta a la vena cava superior y de esta a la AD; intracardíaco, en el que, por un conducto que corresponde al seno coronario, drena la sangre venosa pulmonar a la AD; y, por último, y el menos frecuente con la mayor morbimortalidad es el infracardíaco, que es bastante obstructivo al drenaje de las venas pulmonares. El problema con este último es que por sus características anatómicas es bastante obstructivo al drenaje de las venas pulmonares que crea resistencia al paso de sangre venosa pulmonar, origina hipertensión pulmonar y disminución del retorno a cavidades cardíacas.

desde el retorno de las venas pulmonares a la AD o cuando presentan un foramen oval restrictivo, de lo contrario, el comportamiento es el de una CIA con la salvedad de que está acompañado de cianosis.

• Truncus arterioso Durante un momento temprano de la vida embrionaria, se encuentra un solo vaso de salida de ambos ventrículos. De este vaso, conocido como truncus, se desarrollan las arterias pulmonares y la aorta para continuarse con el cayado aórtico. El truncus arterioso (TA) persistente es la falta de separación entre la aorta y la pulmonar, quedando una única válvula de salida, con un único vaso, del que salen las coronarias, las arterias y el arco aórtico. El cuadro clínico se manifiesta desde el período de recién nacido con cianosis y falla cardíaca. La radiografía de tórax muestra aumento del flujo sanguíneo pulmonar con cardiomegalia por CIV. Figura 9. Truncus arterioso

AO AP

En el lactante, escolar y preescolar, las complicaciones y morbilidad se presentan cuando hay algún tipo de obstrucción en algún punto CCAP  Volumen 7 Número 1 

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

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examen consultado

Miguel Ronderos Dumit - Guillermo Palacio -Luis Óscar Fernando Gutiérrez Gómez de Piñeres Uribe

11. Frente a las cardiopatías congénitas, las siguientes afirmaciones son verdaderas:

A. la incidencia es del 0,7 al 0,9% en la población general B. en el síndrome de Down puede ser del 50% C. la presencia de cianosis sirve para clasificar las cardiopatías D. A y B son ciertas E. todas las anteriores

12. Las cardiopatías congénitas no cianosantes implican:

A. cortocircuito de derecha a izquierda B. cortocircuito de izquierda a derecha C. lesiones obstructivas derechas o izquierdas D. B y C E. A y C

13. La sintomatología clínica depende de:

A. la magnitud del cortocircuito B. el tamaño del defecto cardíaco C. las resistencias vasculares pulmonares D. todas las anteriores E. A y B

14. En las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha, los paraclínicos muestran lo siguiente:

A. el ecocardiograma, el tamaño de los defectos, el cálculo del grado de sobrecarga y las resistencias vasculares B. el EKG, el crecimiento del VD y bloqueo incompleto de rama derecha C. la radiografía de tórax, el cono pulmonar prominente y flujo pulmonar aumentado D. A y B E. todas las anteriores

CCAP  Volumen 7 Número 1 

examen consultado

Enfoque del paciente con cardiopatía congénita

15. Las lesiones obstructivas del VI producen:

A. una sobrecarga aguda del VI con choque cardiogénico B. una sobrecarga crónica del VI con cuadro clínico asintomático C. una sobrecarga crónica del VI con cuadro clínico sintomático D. A y B E. A y C

16. La cardiopatía congénita cianosante más frecuente en el período neonatal es:

A. transposición de grandes vasos B. tetralogía de Fallot C. atresia tricuspídea D. drenaje venoso anómalo E. truncus arterioso

17. Las crisis hipóxicas ocurren porque:

A. se presenta caída de las resistencias sistémicas y desviación del flujo hacia la aorta B. se presenta caída de las resistencias pulmonares y desviación del flujo hacia la pulmonar C. se compromete la oxigenación por disminución del flujo pulmonar D. A y C E. D y C

32  Precop SCP

La salud mental del adolescente L

Yolanda Torres de Galvis, MD Líder Grupo de Investigación en Salud Mental Universidad CES Medellín (Colombia)

“Los niños son nuestro futuro. Con la política y el planeamiento bien concebidos, los gobiernos pueden promover la salud mental de los niños y los adolescentes, para su beneficio, el de la familia, la comunidad y la sociedad”. OMS No hay salud sin salud mental. La relación entre los componentes físico y mental de la salud es múltiple y variada. Los trastornos mentales aumentan el riesgo de padecer enfermedades transmisibles y no transmisibles, además de contribuir a las lesiones no intencionales e intencionales. La magnitud de la carga de la enfermedad por desórdenes mentales relacionada con el niño y el adolescente se ha sentido por los clínicos y los padres, pero hasta hace poco tiempo ha sido difícil de cuantificar. Ahora, con las crisis sociales, la participación de niños afectados por la guerra, explotados como fuerza de trabajo, el incremento de los huérfanos por el sida, los forzados a emigrar por razones económicas y políticas, las dimensiones de la carga de los desórdenes mentales en este grupo es cada vez más evidente y cuantificable. Las investigaciones epidemiológicas han demostrado sistemáticamente a nivel mundial que los trastornos mentales y del comportamiento afectan entre el 10 y 15% de los niños, las niñas y los adolescentes. En América Latina

38 ■ Precop SCP

y el Caribe, según algunos estudios seleccionados, la prevalencia de punto, en el momento de la investigación, para cualquier trastorno varía entre el 12,7 y 15%. Estas son las primeras manifestaciones de afecciones que, en ocasiones, van a durar toda la vida adulta y brindan una oportunidad única para intervenir de manera temprana y eficaz. La brecha de tratamiento en la niñez y la adolescencia es aún mayor que en los adultos. La información sobre la frecuencia de trastornos mentales en Colombia, de acuerdo con el Estudio nacional de salud mental, presenta una prevalencia anual de cualquier trastorno mental del 12,4%; de trastornos de ansiedad, del 5,5%; de trastornos afectivos, del 5,3% (estos dos grupos muestran mayor frecuencia para el sexo femenino); de trastornos impulsivos, del 7,6%; y de abuso de alcohol, del 3,4%, siendo más alta para el sexo masculino. La malnutrición inhibe el desarrollo cognitivo, emocional y social de los niños y niñas, causando discapacidades permanentes. Además, es frecuente que, en situaciones de carencia de alimentos, los menores no reciban una estimulación psicosocial apropiada, lo cual agrava el problema. Algunos trastornos, como la epilepsia y la discapacidad intelectual, pueden estar relacionados con lesiones ocurridas en el nacimiento, y su incidencia se puede reducir mediante cuidados apropiados.

Yolanda Torres de Galvis, MD

El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre recursos de salud mental para niños y adolescentes puso de relieve la falta de servicios de salud mental apropiados para este grupo poblacional, a pesar de que la mayoría de los países son signatarios de la Convención sobre los Derechos del Niño. Los programas bien estructurados de promoción y prevención en el campo de la salud mental son escasos o no han recibido suficiente atención en la región y no siempre están bien articulados con otros sectores de pertinencia particular, como el educativo, por ejemplo. En octubre del 2008, la OMS presentó el Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental, que propone una mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Este programa se basa en las mejores evidencias científicas disponibles y ofrece un conjunto de estrategias y actividades para ampliar y optimizar la atención de las personas con trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Para reducir la carga que significan los trastornos mentales, resulta esencial prestar atención a la promoción de la salud mental y

la prevención de los trastornos psíquicos. La promoción de la salud mental se inserta dentro del contexto más amplio de la salud pública y propone un enfoque diferente al curativo, que hace hincapié en la protección de los atributos positivos de la salud mental y el fomento del estado de bienestar. Los factores de riesgo y de protección se han identificado en las diferentes etapas de la vida, y muchos de ellos pueden modificarse. También hay pruebas de que los programas dirigidos a la infancia y las intervenciones tempranas en la vida son eficaces. Al respecto, la OMS ha propuesto incorporar el componente de promoción de la salud mental y prevención de los trastornos psíquicos y por abuso de sustancias en los planes de salud mental, asegurando la ejecución de actividades especiales con niños, niñas y adolescentes. La salud mental es un componente crítico de la salud general de los niños, niñas y adolescentes, por eso, fomentar su salud social y emocional como parte del desarrollo sano debe ser una prioridad. La promoción de la salud mental y el tratamiento de desórdenes mentales del niño, la niña y el adolescente, debe ser meta importante de la salud pública.

Lecturas recomendadas 1. Prince M, et al. Global Mental Health 1. No health without mental health. Lancet 2007;370(9590):859-77. Disponible en: <www.thelancet.com>. 2. Foster G. Supporting community efforts to assist orphans in Africa. N Engl J Med 2002;346(24):1907-10. 3. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: OMS; 2001. Disponible en: <http://www.who.int/whr/ 2001/en/whr01_es.pdf>. 4. Benjet C. Los trastornos mentales en niños y adolescentes en América Latina y el Caribe. Capítulo “Epidemiología de las enfermedades mentales en América Latina y el Caribe”. Washington, D.C.: en edición por la OPS; 2008. 5. WHO. Atlas Child and Adolescent Mental Health Resources. Global Concerns: Implications for the Future. Geneva: World Health Organization; 2005.

6. Organización Mundial de la Salud. Salud mental y bienestar psicosocial del niño en situaciones de gran escasez de alimentos. Ginebra: OMS; 2006. Versión en español: OPS; 2009. 7.

Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Ginebra: OMS; 2008.

8. Herrman H, Swartz L. Promotion of mental health in poorly resourced countries. Lancet 2007;370(9594):1195-7. 9. U.S. Public Health Service. Report of the Surgeon General’s Conference on Children’s Mental Health: A National Action Agenda. Washington, D.C.: Department of Health and Human Services; 2000.

CCAP  Volumen 12 Número 1 ■