Fascículo 1 2020 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 19 Número 1 Enero - Abril 2020

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2020 - 2022 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Fiscal Vocal Representante de Capítulos Expresidente

Dra. Marcela Fama Pereira Dr. Mauricio Guerrero Román Dra. Ángela Giraldo Mejía Dra. Iliana Curiel Arismendy Dr. Luis Abello Gamez Dra. Doris Toro Soto Dra. Julietha Castro Gaona Dr. Iván Villalobos Cano Dr. Blair Ortiz Giraldo Dr. Alberto Esmeral Ojeda Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dr. Jürg Niederbacher Velásquez Dr. Nicolás Ramos Rodríguez

Editores Nelly Lecompte Beltrán Editora

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

León Jairo Londoño Velásquez Editor ejecutivo

Producción editorial

precop Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 info@scp.com.co

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Contenido Infección del tracto urinario

Administración de surfactante pulmonar

Candidiasis invasiva en recién nacidos

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

Neurosífilis congénita

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Luisa Fernanda Rojas Rosas, MD Carolina Lucía Ochoa García, MD Carlos Manotas, MD

Jaime Orrego Gaviria, MD

Fernando A. Silva H., MD Laura F. Silva L.

Claudia P. Devia, MD Gabriel Lonngi, MD

Andrea Carbonell Manotas, MD Oscar Osorio Carbono, MD

Hernán Manotas, MD Gloria Troncoso, MD Jorge Sánchez, MD Gisell Molina, MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de forma online y sus evaluaciones podrán ser resueltas solamente por miembros de la SCP a través de este medio, ingresando a: www.scp.com.co/precop.

Infección del tracto urinario Luisa Fernanda Rojas Rosas, MD1 Carolina Lucía Ochoa García, MD2 Carlos Manotas, MD3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 19 Número 1

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente en la infancia; aproximadamente 7% de las niñas y 2% de los niños presentan un episodio de ITU durante los primeros 8 años de vida. Las infecciones febriles tienen su mayor incidencia en el primer año de vida en ambos sexos, mientras que los episodios no febriles ocurren más frecuentemente en las niñas después del inicio de la etapa preescolar. Algunas poblaciones especiales tienen un riesgo aumentado de presentar ITU. Tal es el caso de los pacientes con anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario, quienes pueden cursar con ITU como primera manifestación de su alteración. Otras poblaciones en riesgo de desarrollar una ITU incluyen los neonatos, los pacientes con dispositivos que invaden la vía urinaria o con alguna condición de inmunosupresión y los niños no circuncidados. La mayoría de los niños con infección urinaria tienen un curso clínico benigno. Solo

15% tendrá episodios recurrentes de infección y hasta 40% puede tener por lo menos una cicatriz renal permanente.

DEFINICIONES La bacteriuria es definida como la presencia de un recuento significativo de unidades formadoras de colonias (UFC) en orina, es decir, >50 000 UFC en una muestra tomada por sonda o >100 000 UFC en orina recolectada por micción espontánea. Esta se puede asociar con infección urinaria o tratarse de una colonización del tracto urinario. Para hablar de infección se requiere el aislamiento de un microorganismo patogénico (bacteriuria) en el tracto urinario, asociado con una respuesta inflamatoria sintomática; en caso contrario, se considera una bacteriuria asintomática. Una infección urinaria recurrente se define como dos o más episodios de pielonefritis, un episodio de cistitis más un episodio de pielonefritis, o tres o más eventos de cistitis.

1. Pediatra, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Hospital General de Medellín, Docente, Corporación Universitaria Remington, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 2. Pediatra, Universidad del Valle, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefróloga, Hospital “Pablo Tobón Uribe”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 3. Pediatra, Universidad Maimónides, Buenos Aires, Argentina, Pediatra Nefrólogo, Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, Universidad de Buenos Aires, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología pediátrica (ACONEPE)

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

El diagnóstico de ITU en la población pediátrica puede ser difícil, especialmente en los niños menores de 2 años, en quienes las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Por lo anterior, se debe considerar la realización de uroanálisis no solo en los niños con síntomas clínicos típicos de ITU, sino también en aquellos con fiebre sin origen aparente, considerando que alrededor de 5% de estos pacientes puede tener un foco urinario. En niños con entrenamiento de esfínteres, el método de elección para recolectar las muestras de orina es la micción espontánea; mientras que el cateterismo vesical se reserva para los niños menores de 2 años y aquellos sin control voluntario de esfínteres. No se recomienda el uso de bolsas recolectoras para toma de muestra, ya que puede tener hasta un 85% de resultados falsos positivos. El uroanálisis es un examen fácil de realizar, ampliamente disponible y de bajo costo. Su interpretación en el contexto de una infección urinaria requiere la evaluación de nitritos, esterasas leucocitarias, así como la presencia de glóbulos blancos y bacterias en el sedimento urinario. Los nitritos en la orina representan la conversión de nitratos por bacterias Gramnegativas, estos tienen una especificidad para ITU del 98%; sin embargo, para que el proceso enzimático ocurra, se requiere la permanencia de la orina en la vejiga durante un tiempo

La esterasa leucocitaria es un marcador indirecto de la presencia de glóbulos blancos en la orina, el cual es reflejo de la reacción inflamatoria. Su sensibilidad para ITU es de 83% y la especificidad de 78%. En el análisis microscópico de la orina, la presencia de 5 leucocitos por campo de alto poder (CAP) en orina centrifugada se considera piuria y más de 10 leucocitos XCAP en orina sin centrifugar. El Gram de orina sin centrifugar permite hacer una aproximación etiológica más temprana para el inicio del tratamiento antibiótico empírico de forma oportuna en los pacientes clínicamente más enfermos. La presencia de más de 1 bacteria por CAP se correlaciona con un recuento significativo de UFC en el urocultivo. Según la última actualización del American Academy of Pediatrics (AAP), un urocultivo se considera positivo cuando se obtiene crecimiento de más de 50 000 UFC de un único patógeno urinario en muestras recolectadas por cateterismo vesical o más de 100 000 UFC cuando se obtiene la muestra por micción espontánea. En relación con las muestras recolectadas por punción suprapúbica, la literatura en general sugiere interpretar un urocultivo como positivo ante la presencia de cualquier conteo de colonias; sin embargo, la AAP recomienda dar valor solo a aquellos resultados con más de 50 000 UFC. Recuentos inferiores deben ser interpretados en el contexto clínico del paciente y se debe evaluar la presencia o no de síntomas sugestivos de ITU, hallazgos anormales en el uroanálisis y crecimiento de un único microorganismo que sea un uropatógeno reconocido; en estos casos, en lo posible se debe repetir la muestra. Los niños con urocultivo positivo, pero sin hallazgos anormales en el uroanálisis y asintomáticos, se consideran sanos (bacteriuria asintomática) y no requieren ninguna intervención.

Precop SCP

DIAGNÓSTICO

prolongado, por lo que puede haber resultados falsos negativos en niños pequeños que orinan frecuentemente y en casos de infecciones por bacterias Grampositivas.

5 Volumen 19 Número 1

Desde la publicación de la guía NICE en 2007 se ha utilizado el término de infección urinaria atípica, que hace referencia a episodios causados por microorganismos diferentes a Escherichia coli (E. coli), inadecuada respuesta al tratamiento antibiótico en las primeras 48 horas, presencia de masa abdominal o vesical, septicemia o lesión renal aguda determinada por elevación de la creatinina y disminución del volumen urinario.

Infección del tracto urinario

TRATAMIENTO Los objetivos son eliminar la infección, prevenir la aparición de complicaciones y reducir la probabilidad de daño renal a largo plazo. Para la elección del antibiótico es importante conocer la epidemiologia local, la sensibilidad bacteriana y los patrones de resistencias, además de las características propias del paciente, como la edad, sexo, malformaciones asociadas y determinar si ha presentado recurrencias. La mayoría de los pacientes se puede manejar adecuadamente de forma ambulatoria, ya que se ha demostrado que los tratamientos administrados tanto por vía oral como por vía intravenosa son igualmente efectivos; sin embargo, hay ciertas situaciones que requieren control y manejo intrahospitalario (Tabla 1). Tabla 1. Indicaciones de hospitalización en ITU febril Edad <3 meses Precop SCP

Aspecto tóxico, sepsis Paciente inmunocomprometido Intolerancia a la vía oral Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Lesión renal aguda

Volumen 19 Número 1

El E. coli es el microorganismo causante de aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. En nuestro medio, la tasa de resistencia a la ampicilina es del 40% y 25% a las cefalosporinas de primera generación y a la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX), mientras que las cefalosporinas de tercera generación tienen tasas de resistencia tan bajas como 3%-4%. Para realizar una selección adecuada del tratamiento antibiótico se debe tener en cuenta la edad del paciente y el resultado del Gram de orina para disminuir el espectro antibiótico. En neonatos y lactantes menores de 3 meses, idealmente se debería iniciar antibiótico empírico parenteral con un aminoglucósido y

ampicilina, considerando al grupo de enterococos como posibles agentes etiológicos en este grupo etario. La duración ideal de la terapia en estos pacientes se puede extender de 7 a 10 días. En los niños mayores de 3 meses se puede utilizar tratamiento oral o parenteral, según su estado clínico, la tolerancia a la vía oral y el estado de hidratación. Las opciones de tratamiento oral incluyen TMP/SMX, cefalosporinas de primera (cefalexina) o segunda generación (cefuroxima) y la nitrofurantoina solo en casos de infección urinaria baja (no se recomienda para ITU febril). Para el tratamiento parenteral continúa siendo útil en este grupo de edad la elección de aminoglucósidos como primera línea de terapia; teniendo en cuenta que el aztreonam puede ser de mayor beneficio en pacientes con alteración de la función renal y la cefepima o piperacilina/tazobactam en aquellos pacientes con sepsis de origen urinario. Las quinolonas no deben utilizarse de forma rutinaria, solo se recomienda su uso para el tratamiento de infecciones urinarias causadas por Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias Gramnegativas multirresistentes. La duración ideal del tratamiento antibiótico es de 3 a 5 días para infecciones bajas no febriles y 7 a 10 días en los casos de pielonefritis o ITU febril (Tabla 2). Tabla 2. Antibióticos recomendados en ITU Vía oral

Dosis

TMP/SMX

8 mg/kg/día cada 12 horas

Cefalexina

50 mg/kg/día cada 6 horas

Cefuroxima-acetil

20 mg/kg/día cada 12 horas

Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/día cada 8 horas Nitrofurantoina

5-7 mg/kg/día cada 6 horas

Ciprofloxacina

20 mg/kg/día cada 12 horas

Vía intravenosa

Dosis

Amikacina

15 mg/kg/día dosis única diaria

Aztreonam

90 mg/kg/día cada 8 horas

Cefepima

150 mg/kg/día cada 8 horas

Piperacilina/tazobactam 300 mg/kg/día cada 8 horas

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

Profilaxis antibiótica

un uso racional de los estudios de imagen en los niños con ITU.

La duración de la profilaxis se debe individualizar. Se recomienda usarla durante un período inicial de 3 a 6 meses, mientras se logra corregir el factor desencadenante de las infecciones (Tabla 3). Tabla 3. Antibióticos para profilaxis Antibiótico

Dosis

Trimetoprima-sulfametoxazol

2 mg/kg/día

Nitrofurantoina*

2 mg/kg/día

Cefalexina

25-30 mg/kg/día

*No se recomienda en menores de 3 meses.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS El objetivo de realizar imágenes diagnósticas en pacientes con infección urinaria es identificar cualquier malformación de la vía urinaria que se beneficie de cirugía u otras intervenciones, como el uso de profilaxis antibiótica, con el fin de prevenir complicaciones a largo plazo. En la literatura existen múltiples guías con diferentes recomendaciones al respecto; en la Figura 1 se plantea un algoritmo para hacer

Es el estudio inicial por realizar en todos los pacientes con primer episodio de ITU febril. Estará indicada solo si no hay ecografía previa. Esta permite descartar malformaciones de la vía urinaria, como dilatación del tracto urinario, malrotación, ectopia renal o alteraciones en la pared vesical. Se debe considerar su realización cuando la evolución clínica no sea satisfactoria y se sospecha una complicación supurativa, como absceso, nefronía o pionefrosis. Esta tiene baja sensibilidad para detectar el reflujo vesicoureteral, pielonefritis y cicatrices renales, por tanto, no debe ser este el objetivo para realizarla. Una vez se tiene una ecografía que descarta malformaciones renales, no es necesario realizar esta imagen con cada episodio de infección urinaria. En relación con los pacientes con ITU no febril se puede realizar una ecografía pre y posmiccional para evaluar características de la vejiga y signos de disfunción miccional.

Precop SCP

•• ITU febril en niños <1 año, con ecografía renal anormal, hasta realizar CUMG •• Infecciones urinarias recurrentes hasta controlar los factores de riesgo •• ITU graves con factores de riesgo (disfunción de la vejiga y el intestino).

Ecografía renal y de vías urinarias

Cistouretrografía miccional Estudio de elección para detectar y clasificar el reflujo vesicoureteral. Este permite, además, evaluar características de la vejiga y la uretra. No está indicada de rutina, sino solo en pacientes con factores de riesgo: •• ITU febril recurrente •• Primer episodio de ITU febril con ecografía renal anormal •• Primer episodio de ITU atípica (lesión renal aguda o crónica, infección por germen no E. coli, pobre respuesta clínica después de 72 horas de tratamiento, masa renal) •• Primer episodio en niños <6 meses.

7 Volumen 19 Número 1

La quimioprofilaxis es unos de los temas más controvertidos en infección urinaria y su utilidad clínica ha sido cuestionada en los últimos años. No está recomendada de manera rutinaria en todos los niños después de una primera ITU. Las indicaciones actuales de profilaxis son:

Infección del tracto urinario

Si es normal no se debe repetir ante nuevos episodios de ITU.

Gammagrafía renal con DMSA Estudio de medicina nuclear que permite evaluar la corteza renal. La presencia de áreas de hipocaptación cortical indica pérdida del parénquima renal (cicatrices). No se recomienda su realización de rutina. Cuando está indicada se debe realizar de 4 a 6 meses después de la infección. Sus indicaciones son: •• ITU febril asociado con reflujo vesicoureteral •• ITU recurrente •• ITU febril atípica.

No se recomienda en la fase aguda para hacer diagnóstico de pielonefritis. No está indicada en ITU no febril.

CONCLUSIONES La infección urinaria es una patología frecuente en pediatría. Existen múltiples publicaciones al respecto y guías de manejo, sin embargo, aún existen controversias y no hay un consenso universalmente aceptado. Los esfuerzos se deben enfocar en hacer diagnósticos oportunos y seleccionar aquellos pacientes que se benefician de estudios adicionales, evaluando los factores de riesgo previamente mencionados.

Figura 1. Algoritmo de uso de imágenes diagnósticas en ITU. Primera ITU

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Eco renal - VU

Normal. Sin factores de riesgo

Volumen 19 Número 1

Anormal o factor de riesgo: Eco prenatal anormal ITU atípica Masculino <6 meses Familiar primer grado RVU+

No imágenes adicionales

Segunda ITU febril

CUGM + gammagrafía con DMSA tardía

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

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9 Volumen 19 Número 1

Montini G, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in

Precop SCP

of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 6.

Infección del tracto urinario

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

1. Las siguientes son características de una infección urinaria atípica, excepto: a. Masa abdominal b. Elevación de la creatinina c. Urosepsis d. Hematuria e. Microorganismo diferente a E. coli

Volumen 19 Número 1

2. Se considera un recuento significativo de colonias en el urocultivo: a. Más de 10 000 UFC en muestra recolectada por sonda b. Más de 10 000 UFC en muestra recolectada por micción espontánea c. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por micción espontánea d. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por bolsa recolectora e. Más de 50 000 UFC en muestra recolectada por sonda 3. En paciente de 3 meses con diagnóstico de infección urinaria febril, Gram de orina positivo para cocos Grampositivos, ¿cuál es el antibiótico empírico para iniciar? a. Meropenem b. Ceftriaxona c. Ciprofloxacina d. Ampicilina e. Amikacina

Luisa Fernanda Rojas Rosas, Carolina Lucía Ochoa García, Carlos Manotas

6. Es una indicación para realizar cistouretrografía miccional: a. Primer episodio de ITU febril en niña de 18 meses con ecografía renal normal b. Primer episodio de ITU febril por E. coli en niño de 12 meses c. Segundo episodio de cistitis en paciente femenina de 4 años d. Paciente masculino de 4 meses con primer episodio de ITU febril e. ITU febril recurrente en paciente con cistouretrografía miccional previa negativa para reflujo.

11 Volumen 19 Número 1

5. Es cierto sobre la ecografía renal: a. Es el método ideal para detectar reflujo vesicoureteral b. Se debe realizar en cada episodio de infección urinaria febril c. Estudio inicial para realizar en primer episodio de ITU febril d. Permite diferenciar entre pielonefritis y cistitis e. No está indicada en ITU atípica

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4. ¿Cuál es el tiempo de duración del tratamiento de un paciente con cistitis? a. 14 días b. 10 días c. 5 días d. 21 días e. 7 días

Administración de surfactante pulmonar

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Jaime Orrego Gaviria, MD1

Volumen 19 Número 1

La enfermedad de las membranas hialinas (EMH) (síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido por déficit de surfactante) se asocia con una alta mortalidad y morbilidad en los recién nacidos prematuros (RNPT). La terapia con surfactante pulmonar, como agente tensoactivo generalmente de origen animal y administrado directamente en la vía aérea, ha sido el tratamiento más utilizado y exitoso y usualmente requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica durante un cierto tiempo. Esta exposición a la ventilación mecánica, por breve que sea, ha demostrado ser responsable de lesiones pulmonares (volutrauma y barotrauma) y de lesiones derivadas de respuestas inducidas por mediadores inflamatorio (biotrauma), que finalmente llevan a procesos inflamatorios crónicos que pueden terminar en displasia broncopulmonar (DBP), como morbilidad respiratoria más importante.

inicialmente por Victorin, método en el cual frecuentemente se requiere analgesia o sedación y ventilación con presión positiva por un tiempo generalmente corto •• Utilizando catéteres delgados para su instilación directa en la tráquea (MIST [minimally invasive surfactant therapy], LISA [less invasive surfactant administration]), inicialmente reportado por el neonatólogo danés Henry Verder y luego difundido por Angela Kribs en Colonia, Alemania •• A través de máscaras laríngeas o instilación directa en la faringe utilizando catéteres en esa localización •• Administración aerosolizada o nebulizada.

Se han utilizado diferentes métodos para la administración del surfactante pulmonar, como:

Las dos últimas están aún en proceso de desarrollo o no han demostrado mejoras significativas en los resultados, si se comparan con las demás formas de administración. Casi todas exigen que el prematuro mantenga su respiración espontánea, excepto cuando el niño se encuentra intubado y bajo ventilación mecánica.

•• Directamente a través del tubo endotraqueal, el método más frecuentemente utilizado en los RNPT de menor edad gestacional •• Mediante la técnica INSURE (intubar, instilar, surfactante y luego extubar), reportado

La utilización de presión positiva en las vías aéreas de manera continua (CPAP) ofrece la posibilidad de dar presión positiva al final de la expiración (PEEP) a través de dispositivos nasales (prongs o mascarillas nasales). Desde

1. Pediatra Neonatólogo. Magister en Administración de la Salud. Especialidad en docencia universitaria. Coordinador del programa de Neonatología, Fundación Valle del Lili, Universidad CES, Universidad ICESI.

Jaime Orrego Gaviria

El método de administración de surfactante menos invasivo (MIST/LISA) mediante catéter se ha popularizado en todo el mundo y en algunos países, especialmente europeos, en el método de elección. En Alemania, en donde más del 50% de las unidades de recién nacidos practica MIST/ LISA se han utilizado principalmente catéteres delgados y flexibles, como sondas de succión, sondas de alimentación y catéteres arteriales umbilicales, introducidos en la laringe con la ayuda de la pinza de Maguill; este método es más conocido como LISA. Recientemente se han desarrollado catéteres o sondas con este fin (como LISAcath). El MIST, también llamado Hobart, descrito por Dargasville y colaboradores en Australia, utiliza catéteres vasculares delgados. Más recientemente se han utilizado videolaringoscopios para guiar y facilitar la inserción del catéter en la laringe. Los efectos fisiológicos de MIST/LISA son que el paciente mantiene la respiración espontánea, no requiere sedación ni analgesia, exige que se

Los resultados más relevantes de la administración de surfactante pulmonar mediante MIST/ LISA se pueden resumir en: •• Disminuye la necesidad de ventilación mecánica en las primeras 72 horas de vida, inclusive en los RNPT más pequeños (de 25 a 28 semanas de edad gestacional), período cuando ocurren las complicaciones agudas de la ventilación mecánica más frecuentes y graves, como enfisema intersticial y neumotórax y las lesiones directas sobre las vías aéreas, como necrosis •• Disminuye el tiempo global de ventilación mecánica durante la estancia hospitalaria •• Disminuye la incidencia de DBP •• Disminuye la incidencia de barotrauma y hemorragia intraventricular. El MIST/LISA parece ser superior al CPAP solo o al INSURE en evitar la hemorragia intraventricular y la displasia broncopulmonar •• Se ha reportado mejores resultados en el desarrollo neurocognitivo en RNPT menores de 27 semanas de edad gestacional (EG) comparado con controles y mejor función pulmonar a los 5 años. Este método de administración de surfactante pulmonar se ha utilizado en RNPT desde las 22 semanas de EG, lo que exige más experticia del operador. Los mayores beneficios se han reportado en los RNPT menores de 32 semanas, pues además son los de mayor riesgo para presentar DBP y HIV. Se han reportado diferentes protocolos para el MIST/LISA. Esta metodología tiene como

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Templin y colaboradores han reportado que la adherencia a un protocolo desde el mismo momento del nacimiento en los RNPT extremadamente prematuros, que incluya retardo tardío del clampeo del cordón umbilical (mejora la adaptación cardiovascular temprana y facilita la transición de la circulación fetal a la circulación del adulto), utilizar CPAP nasal desde el mismo momento del nacimiento con el fin de mantener el reclutamiento alveolar y la administración del surfactante mediante una técnica menos invasiva (MIST/LISA), mejoran los resultados en sobrevida y morbilidad tardía de estos pacientes.

mantenga PEEP mediante CPAP nasal o ventilación no invasiva (VNI) a través de prongs o mascara nasal, idealmente desde el momento del nacimiento, para favorecer el reclutamiento alveolar y mantener el efecto fisiológico de la faringe y de las vías aéreas superiores sobre la mecánica respiratoria. Se ha reportado que luego de la instilación del surfactante mediante MIST/LISA se obtiene buena y homogénea distribución del surfactante sobre el pulmón.

13 Volumen 19 Número 1

su introducción a principios de 1980, esta ha demostrado beneficios en mantener la capacidad residual funcional, principio fisiológico de la mecánica pulmonar, mayormente afectado en la enfermedad de membranas hialinas de los RNPT. Es evidente que el surfactante pulmonar y la utilización del CPAP han impactado en la mejoría y, finalmente, en la sobrevida de estos pacientes.

Administración de surfactante pulmonar

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limitación que no ha sido estandarizada y cada centro tiene su propio protocolo. Muchos centros no utilizan sedación ni analgesia para realizar el procedimiento (propofol, fentanilo, ketamina, entre otras), pues pueden afectar la respiración espontánea. Heriting y colaboradores sugieren que para lograr un manejo exitoso de los RNPT extremadamente prematuros debe incluir que:

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•• La madre haya recibido esteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal •• La adaptación neonatal en la sala de partos/ cesáreas sea óptima mediante el control de la temperatura y evitar la manipulación excesiva (no es necesaria la succión de la vía aérea), retardo entre 1 y 3 minutos en el clampeo del cordón, administración de oxígeno a las mínimas concentraciones requeridas •• Que se realice adecuado reclutamiento alveolar mediante CPAP o VNI utilizando presiones entre 6 y 9 cm de H2O •• Administración de surfactante mediante MIST/LISA durante los primeros 20 a 30 minutos de vida. La utilización de más de 150 mg/kg de surfactante porcino se ha recomendado y la duración del procedimiento en su totalidad no debe ser mayor de 180 segundos. La realización del procedimiento exige habilidades muy especiales para la laringoscopia y la administración del surfactante por MIST/LISA (en menor tiempo para procurar el mínimo estrés del paciente y disminuir el riesgo de complicaciones), por lo que se sugiere sea realizado por los neonatólogos más experimentados y con enfermeras y terapeuta respiratorio muy bien entrenados. Las complicaciones más frecuentes de la administración de surfactante pulmonar mediante MIST/LISA son: •• Falla en la colocación del catéter o sonda en la tráquea, pues se recomienda que sea en el primer intento •• Apneas o bradicardia, que puedan hacer que se suspenda el procedimiento y se requiera

•• ••

••

•• ••

ventilación manual (en 10% al 30% de los pacientes) Disminución en la saturación regional cerebral, detectada mediante NIRS Reflujo significativo del surfactante, el cual puede disminuirse si hay un adecuado reclutamiento alveolar previo al procedimiento Instilación de surfactante en esófago, evidenciado mediante imagenología al hallar una diferencia de la distribución del surfactante en ambos campos pulmonares o por presencia de surfactante en el estómago (recuperado por la sonda gástrica) Barotrauma (neumotórax o enfisema intersticial) Perforación intestinal, probablemente relacionado por las PEEP excesivas.

Indicación para la administración de surfactante pulmonar: RNPT en CPAP nasal con diagnóstico clínico o radiografía de EMH y deterioro de la función respiratoria y que tenga necesidad de: •• FiO2 >0,30 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para RNPT ≤28 6/7 semanas de EG •• FiO2 >0,35 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para RNPT ≥29 0/7 semanas de EG. Los criterios de intubación o retratamiento: •• FiO2 ≥0,40 y CPAP = 7 cm de H2O (SatO2 88%-94%) para cualquier edad EG •• Apneas recurrentes •• pH <7,2 o PCO2 >70 mm Hg por más de 2 horas •• Instabilidad hemodinámica, bradicardia persistente. Requerimientos para lograr un procedimiento exitoso: •• Traslado del paciente a la unidad de cuidados intermedios neonatales (UCIREN), monitorización hemodinámica y de saturación de oxígeno

Jaime Orrego Gaviria

•• Mantener CPAP/VNI nasal •• Utilizar el laringoscopio de tamaño apropiado (valvas rectas 00 y 0) •• Recomendamos la utilización de sonda orogástrica (6 u 8 Fr) o sonda de succión cerrada para la administración de surfactante •• Marcar la inserción del tubo y la posición de las cuerdas vocales •• Surfactante exógeno (beractan o poractan) •• Mantener un dispositivo disponible para ventilación manual y tubos endotraqueales de tamaño adecuado en caso de ser necesario •• Aspirador de secreciones disponible •• Pinza Maguill neonatal

•• Utilizar los elementos de bioseguridad durante el procedimiento: gorro, mascarilla, guantes y gafas de seguridad. Técnica y responsabilidades del equipo terapéutico: •• Terapeuta respiratorio/enfermera: garantizar que el RN mantenga el CPAP/VNI nasal durante el procedimiento; realizar la contención del paciente e instilar el surfactante pulmonar cuando se indique •• Médico: realizar la laringoscopia directa y la colocación adecuada de la sonda/catéter en la tráquea. Utilizar la pinza de Maguill de ser requerido.

LECTURAS RECOMENDADAS 7.

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Volumen 19 Número 1

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Jaime Orrego Gaviria

EXAMEN CONSULTADO

9. Sobre el CPAP se puede afirmar que, excepto: a. Mediante el CPAP se logra dar presión positiva continua en las vías aéreas. b. Con el CPAP puede mantener la capacidad funcional pulmonar. c. No ha impactado de manera importante en la sobrevida de los pacientes. d. Puede darse a través de prongs o mascarilla nasal. e. Debe iniciarse inmediatamente luego del nacimiento en los RNPT para que sea efectivo el reclutamiento alveolar.

17 Volumen 19 Número 1

8. De los siguientes ¿cuál es el método de administración de surfactante más frecuentemente utilizado a nivel mundial en los RNPT extremos? a. INSURE. b. MIST/LISA. c. A través del tubo endotraqueal. d. Nebulizado. e. A través de máscara laríngea.

Precop SCP

7. Seleccione la respuesta más correcta sobre la enfermedad de la membrana hialina: a. La terapia con surfactante es la terapia más efectiva para el manejo. b. La administración de surfactante siempre requiere intubación endotraqueal. c. La administración de surfactante es responsable directa de barotrauma o volutrauma. d. La displasia broncopulmonar no está relacionada directamente con la ventilación asistida en los RNPT. e. El procedimiento INSURE no se relaciona con la lesión pulmonar.

Administración de surfactante pulmonar

Precop SCP

10. Sobre la administración de surfactante a través de MIST/LISA es cierto que, excepto: a. La mayoría de las unidades de atención neonatal utilizan este método en Alemania. b. Es un método estandarizado. c. En el método MIST se indica la utilización de pinzas de Maguill para facilitar la inserción de la sonda a la tráquea. d. Exige que el paciente mantenga la respiración espontánea. e. En algunas ocasiones se puede administrar analgesia/sedación.

Volumen 19 Número 1

11. Uno de los resultados de la administración de surfactante mediante MIST/LISA más importantes es: a. No disminuye la incidencia de DBP. b. No impacta de manera importante en barotrauma ni la incidencia de HIV. c. Los resultados en el desarrollo neurológico son iguales a otros métodos de administración de surfactante. d. Disminuye la necesidad de ventilación mecánica a las 72 horas. e. No ocurren cambios significativos en la función pulmonar.

Candidiasis invasiva en recién nacidos Fernando A. Silva H., MD1

La candidiasis es la micosis oportunista de mayor presencia a nivel mundial, la cual causa una alta morbilidad y mortalidad en recién nacidos, con una significativa mayor estancia hospitalaria y mayor costo hospitalario. Dentro de esta patología, la candidiasis invasiva (CI) es ahora una importante causa etiológica de infección en recién nacidos en las unidades de cuidado intensivo neonatal, con una alta morbimortalidad, especialmente en paciente prematuros. Esta es una de las principales causas de sepsis de origen tardío en el recién nacido. Su incidencia ha venido en aumento y ocupa el cuarto lugar como agente causal de infecciones del torrente sanguíneo durante la estancia hospitalaria del recién nacido, como se anota en una revisión de Cochrane del 2018. En revisiones recientes, principalmente asiáticas, como en Pakistán, Islamabad (2015), y China y Taiwán, Tsai (2014), Wu (2009), Lim (2012), está llegando a ocupar el tercer lugar como agente causante de sepsis tardía neonatal. De acuerdo con el sitio geográfico puede variar su incidencia; en Estados Unidos, los estudios epidemiológicos tienen incidencias 1. Pediatra Neonatólogo, Unidad Materno Infantil del Tolima. 2. Estudiante Medicina, Universidad de Antioquia.

reportadas entre 0,28 a 0,42 casos por cada 1000 ingresos. En Europa se ha reportado entre 0,20 y 0,38 por cada 1000 ingresos. En nuestra región, en el área de Latinoamérica (2013), se ha reportado una incidencia más elevada. En un estudio multicéntrico de 20 hospitales de 7 países de la región se halló un promedio de 1,18 casos por cada 1000 ingresos. En estos estudios, Colombia muestra una incidencia de 1,96 casos por cada 1000 ingresos, que es superior al promedio hallado para la región. Los recién nacidos muestran una incidencia de CI mayor a la población pediátrica y de adultos, la cual fluctúa entre 1%-4% del total de ingresos a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Hay un aumento de la frecuencia en proporción inversa a la edad gestacional, siendo más comprometidos los recién nacidos de muy bajo peso (menores de 1500 g), donde la CI es responsable de cerca del 10% de los casos de sepsis tardía neonatal. La CI es causa de morbilidad en el 2%-5% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer y, si son recién nacidos de peso extremadamente bajo (menores de 1000 g), esta aumenta a 4%-16%. Es menos frecuente en los recién nacidos a término con peso adecuado a la edad gestacional.

19 Volumen 19 Número 1

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Laura F. Silva L.2

Precop SCP

Candidiasis invasiva en recién nacidos

Volumen 19 Número 1

La CI neonatal tiene asociada una alta mortalidad, siendo más comprometidos los prematuros con menor peso y con menor edad gestacional, con una tasa de mortalidad del 20%-30% en Estados Unidos, como las halladas en revisiones del 2016 (Benjamín y Botero-Calderón) y del NICHD en 2017; en los estudios de Lovero (2012) en EE. UU. se halló una mortalidad de 30% para los recién nacidos pretérmino extremos, con pesos menores de 1000 g; esta mortalidad puede incrementarse de acuerdo con la variabilidad geográfica. En Grecia, en 2012, en una revisión de 5 años, Spiliopoulou encontró una mortalidad de 35,7%, con mayor riesgo en pretérminos de edad gestacional extrema y de peso extremadamente bajo al nacer. En India se hallaron valores más elevados (44,4%) por Femitha (2013). En Islamabad, Pakistán, la mortalidad en infección por cándida es de 20%, pero si hay CI se incrementa en forma notable a 50%. En nuestra región, en Argentina, en una revisión de 16 años se halló una mortalidad en recién nacidos de 26,3%, con una edad promedio de 10 días al momento de morir. En Brasil se halló 20%-40% de mortalidad en una revisión sistemática en el año 2017 y en una revisión sobre equinocandinas en Colombia se refiere 40%-50% de mortalidad en CI en todas las edades. El aumento de estancia asociado con la cándida ha variado desde 21 días en 2010 a 24 días en reportes del 2018, contados a partir del inicio de la candidemia, con incremento de costos importante que varían entre 39 000 y 92 000 dólares, con una posibilidad de recurrencia del 15%.

PATOGÉNESIS FISIOPATOGENIA La anatomía y la fisiología del adulto son diferentes a los del paciente pediátrico, lo que da en estos últimos mayor morbilidad y mortalidad por ser más susceptibles, también hay diferencias en la toxicidad, en la farmacocinética y en las dosis de los medicamentos, entre otros.

Hay varios factores de riesgo para la infección nosocomial en recién nacidos, principalmente en pretérminos, entre los cuales destacan la presencia de infección bacteriana anterior, duración de catéteres centrales (incluidos los colocados desde las vías periféricas), haber recibido esteroides y duración de la nutrición parenteral, entre otros. Las bacterias Gramnegativas son los patógenos causantes de infección nosocomial más frecuentes, principalmente en recién nacidos pretérmino de bajo peso, con una incidencia del 54% del total de las infecciones nosocomiales. En este orden, los hongos ocupan un lugar cercano, que puede aumentar a 41% como germen causal, entre estos, las especies de cándidas son las más frecuentes. Se observa un predominio de la C. albicans, aunque hay un aumento cada vez mayor de otras especies de cándida denominadas no albicans, entre las que predomina la C. parapsilosis. La mayoría de las especies crecen únicamente en forma de levadura, las cuales se dividen por gemación. Durante los procesos infecciosos, algunas pueden formar hifas o pseudohifas, cadenas de levaduras alargadas, por no producirse la separación celular luego de la gemación. Hay cuatro especies de cándida causantes de cerca del 90% de las infecciones: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata. En general, a nivel mundial la cándida más frecuente es la C. albicans, que genera el 40%-60% de los episodios a nivel mundial. Sin embargo, las especies de cándidas no albicans vienen aumentando su frecuencia y, en algunas regiones, principalmente Asia, alcanzan valores hasta del 60% de las CI. Esto cobra relevancia en razón a que entre estas especies hay mayor incremento en la resistencia a algunos de los antifúngicos más usados, principalmente azoles. La C. albicans predomina en Italia y resto de Europa, Norte y Suramérica, mientras que la C. no albicans ahora tiende a predominar en Asia. Entre las distintas regiones del mundo hay

Fernando A. Silva H., Laura F. Silva L.

La distribución de las especies de cándida no solo varía con la región geográfica, sino también con la edad de los pacientes y el ambiente hospitalario donde se halle, como hospitalización en piso, unidades de cuidado intensivo y áreas quirúrgicas. Conocer la prevalencia en una institución es importante para orientar las pautas de manejo institucional debido a la presencia de resistencia a los antifúngicos, principalmente fluconazol, al cual son altamente resistentes las cepas de C. krusei, C. glabrata, C. guilliermondii o C. rugosa. Esta resistencia a los azoles se ha venido atribuyendo a la exposición a su uso en los neonatos, tanto como tratamiento o como profilaxis, sin embargo, algunos estudios

El primer paso de la CI se inicia con la colonización, que puede ser inicialmente vertical, desde la madre en el paso por el canal de parto y, luego, en forma posnatal se puede continuar desde la madre en el contacto piel a piel materno o desde los cuidadores de salud que manejan el paciente. Luego de la colonización, la aparición de cuadros de infección por cándida depende de la combinación de factores de riesgo del paciente y de la virulencia del germen.

Factores de riesgo Del paciente

Recién nacido pretérmino extremo, con peso menor de 1500 g o edad gestacional menor de 32 semanas. Hay presencia de CI en 2,5% de estos pacientes, porcentaje que se aumenta si se toman solo los menores de 1000 g a 4%-16%. En líneas generales de los paciente pretérmino extremo de menos de 1500 g afectados por CI, el 86,7% es menor de 1000 g. A partir de los cuidados del paciente

•• Uso empírico indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, principalmente cefalosporinas de tercera generación •• Uso de profilaxis antifúngica de rutina. Entre el 8,8% y 12% de los pacientes con CI tiene este antecedente •• Presencia de catéter venoso central (95% de los casos y como foco primario en el 19%) •• Lavado de manos no eficiente (C. parapsilosis es comensal de la piel). Del manejo del paciente

•• Exposición a antibióticos de amplio espectro (más dirigido por cultivos por patología) en 92% a 93,8% de los pacientes con CI. Se selecciona la flora

Precop SCP

La C. auris cobra relevancia porque requiere unos sistemas de diagnóstico más específicos para su identificación completa, lo que puede retardar su identificación. Esta especie tiene varios mecanismos de resistencia, la cual para los azoles es cercana al 90%, a anfotericina B hasta en un 30% e, inclusive, ya con la aparición de algún grado de resistencia a algunas equinocandinas, siendo estos últimos los medicamentos de elección para su tratamiento. Tiene una mortalidad descrita de 35,2% y si hay fungemia sube a 38,4%. En los casos descritos, en Colombia varias de estas cepas estaban identificadas como C. haemulonii, que es una especie cercana a la auris, también con alta resistencia.

actuales realizados en unidades de cuidado intensivo neonatales con poca exposición a estos muestran también un incremento de la resistencia de C. no albicans desde 60,8% hasta un 75% en el 2015, lo que sugiere otras causas adicionales para esta resistencia.

21 Volumen 19 Número 1

diferencias en la incidencia y la distribución de las especies de C. no albicans. La C. parapsilosis se encuentra como el segundo agente de CI en el sur de Europa y en algunos países de Asia. En Latinoamérica, la C. parapsilosis y C. tropicalis ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente, y en Estados Unidos, la C. glabrata es la segunda en frecuencia. En Sudamérica, la C. glabrata es menos frecuente (4%-7%), aunque en Chile viene incrementando. En nuestra región también aparecen como causantes de CI otras especies como C. pelliculosa, C. famata y, últimamente, hay casos descritos de C. auris (Colombia, Chile, 2017) las cuales tienen incremento en la resistencia a antifúngicos.

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Candidiasis invasiva en recién nacidos

Volumen 19 Número 1

•• Catéteres permanentes diferentes a catéter venosos central en 30,1% •• Uso de esteroides en el paciente •• Uso de antagonistas de H2 e inhibidores de bomba de protones •• Neutropenia (menor de 500 neutrófilos) en 10,6% •• Intubación orotraqueal, ventilación mecánica, presente en 83,7% de los pacientes •• Cirugía cardíaca o abdominal reciente (27,4%, de las cuales 8% es abdominal) •• Presencia de enterocolitis necrosante neonatal •• Inmunocomprometidos •• Estancia hospitalaria prolongada (más de 14 días) 69,3% •• Infección bacteriana previa en 38,1% •• Diálisis •• Colonización materna por cándida •• Múltiples sitios de colonización del paciente por cándida, como piel, boca, zona rectal, perianal, meato urinario (Manzoni) •• Brote en la unidad de CI •• Uso de nutrición parenteral (entre 30%64,3%). A menor peso y edad gestacional, mayor necesidad de uso de nutrición parenteral por mayor tiempo •• Retardo en el retiro de los catéteres. Aunque Cochrane no es concluyente al respecto, los estudios acerca de este tema muestran que el retiro del catéter acorta el tiempo de la candidemia y disminuye la mortalidad, cuando esto es posible, principalmente en pacientes no neutropénicos; sin embargo, en los neutropénicos es menos claro el beneficio por la diseminación persistente de la enfermedad, asociado con el hecho de que recanalizar estos pacientes con un nuevo acceso es más difícil, igual que ocurre en los pretérminos de extremadamente bajo peso o extremadamente baja edad gestacional (menos de 1000 g, menos de 27 semanas de edad gestacional), por lo que hay que individualizar al paciente. Virulencia

La candiduria es un factor de alto riesgo de mortalidad. La cándida, principalmente la C. albicans,

presenta formación de filamentos, adhesinas y biopelícula; los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer son más susceptibles, no solo por su inmadurez, sino porque necesitan terapias más agresivas e invasivas, como líneas centrales, intubación orotraqueal, ventilación mecánica, uso prolongado de nutrición parenteral y estancias más prolongadas. La cándida puede llegar a través del catéter venoso central (CVC) o del catéter central de inserción periférica (PICC), por el lumen del catéter o por el trayecto. La cándida se adhiere a las plaquetas y al fibrinógeno en la superficie o en el trayecto del catéter, lo que forma la biopelícula, que se convierte en un reservorio que favorece la diseminación sistémica. Esta queda protegida en la parte más profunda de esta estructura e inicia la colonización y luego la infección hacia el torrente sanguíneo. Se sugiere el uso de heparina para el manejo de estos catéteres, lo cual puede disminuir la obstrucción, pero no hay datos de que prevengan la infección. Hay evaluaciones que reportan mayor riesgo de infección si el catéter dura más de 14 días en relación con el uso de catéteres periféricos para el manejo de nutrición parenteral. En Cochrane no se hallaron diferencias, pero con el uso de catéteres periféricos hay más intervención y rupturas de piel, que favorecen infecciones en recién nacidos. Esta biopelícula desempeña un papel muy importante en la proliferación y diseminación de la CI. Los catéteres venosos centrales y la nutrición parenteral son los principales factores de riesgo para su formación. La morfogénesis de levaduras a pseudohifas es importante para la formación del mismo y los aminoácidos de la nutrición parenteral son esenciales para la diferenciación celular, esta es una de las razones por lo que la nutrición parenteral facilita la proliferación de la cándida. La C. albicans se adhiere bien, la C. parapsilosis sensu stricto es la que mejor se adhiere. La biopelícula se convierte en una barrera mecánica y un medio ambiente ideal para

Fernando A. Silva H., Laura F. Silva L.

CLÍNICA La sepsis originada por gérmenes Gramnegativos y por cándida ocasiona síntomas más severos que la infección por Grampositivos. La candidemia se define como la obtención de un cultivo positivo para cándida en un líquido que normalmente es estéril. En los recién nacidos, el principal foco es el torrente sanguíneo (cerca del 70% de los casos), también se puede aislar del tracto urinario (15% por cateterismo vesical o punción suprapúbica) y del líquido cefalorraquídeo (LCR) (10%), el resto se halla en otros líquidos, como el peritoneal, articular, entre otros (5%). La CI pasa del torrente sanguíneo a los órganos blanco, lo que genera alteración de sus funciones, alta morbilidad e incluso falla de estos órganos. Los órganos blanco más afectados por la CI son los ojos, cerebro, pulmón, hígado, bazo, tracto urinario, articulaciones, hueso, hígado y sistema digestivo. Esto origina meningitis, ventriculitis, endoftalmitis, endocarditis, obstrucción urinaria, insuficiencia renal aguda, hepática, artritis y, en ocasiones, osteomielitis, lo que lleva al paciente a cuadros de shock séptico. La presentación clínica inicial puede ser insidiosa;

A mayor tiempo entre la toma de la muestra para cultivo y el inicio del tratamiento se incrementa progresivamente la posibilidad de candidemia persistente, la cual se define como persistencia de cultivos positivos a las 72 horas de iniciado el tratamiento. La C. albicans predomina en la candidiasis no persistente y la C. parapsilosis en la candidemia persistente. La C. parapsilosis da infecciones menos profundas que la C. albicans, pero no hay diferencias en la mortalidad. El compromiso del sistema nervioso central (SNC) en CI se da en proporciones elevadas y llega a 30%-50% en los pretérminos de muy bajo peso al nacer. Por esta razón, siempre se debe realizar estudios de LCR en la CI. La meningitis se halla presente en 15% de las CI, de las cuales, el 50% puede tener LCR normal y 37% solo hemocultivo positivo con cultivo de LCR negativo y con cambios en el citoquímico. En algunas zonas puede aumentar la incidencia de meningitis hasta 21,9%, como en Asia menor. Si el recién nacido tiene un defecto del tubo neural o una derivación del ventrículo peritoneal, este tiene más riesgo de infección por cándida. En otros compromisos a nivel del SNC encontramos ventriculitis en el 6,2% de los casos, abscesos parenquimatosos, vasculitis o perivasculitis. Este compromiso del SNC se acompaña de síntomas de compromiso hemodinámico, en ocasiones, convulsiones, cambios neurológicos focales y aumento del perímetro cefálico. A nivel de corazón encontramos la endocarditis bacteriana, que se presenta hasta en 28,1%, con más riesgo en candidiasis persistente y

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En estudios de recién nacidos pretérmino de peso extremadamente bajo al nacer con CVC, el 56% de las candidemias se relacionaba con la biopelícula, si hay una siembra a órganos distales, estas requieren mayor tiempo de tratamiento.

esta puede presentarse como un recién nacido generalmente pretérmino, que empieza con apneas sin causa aparente o un recrudecimiento de las mismas, baja progresión de peso, retardo del vaciamiento gástrico, disminución en la tolerancia alimenticia, distensión abdominal, episodios de hiperglucemia sin causa justificada y alteraciones de la temperatura corporal.

23 Volumen 19 Número 1

cambios genéticos que favorecen la resistencia, protegen de la eliminación, exposición a antifúngicos y de la respuesta innata de defensas del paciente. Se inicia desde las primeras 24 horas de inserción del catéter; así, la infección del torrente sanguíneo depende del número de microorganismos presentes en la punta del catéter; por esto, al retirar el catéter se elimina el foco primario y se evita las metástasis infecciosas, embolización y mantenimiento de la infección sistémica.

Candidiasis invasiva en recién nacidos

uso de ventilación mecánica, de antibióticos de amplio espectro y de catéter umbilical. Esta aparece por adherencia de los microtrombos de cándida al endocardio. La forma más frecuente son vegetaciones a nivel de la aurícula derecha y puede llegar a formar bolas fúngicas intracardíacas. No hay sintomatología específica, en este caso, la clínica del paciente es de sepsis o puede semejar una cardiopatía congénita, con hallazgos de soplos, hiperdinamia y falla cardíaca. El tratamiento es prolongado, de 4 a 6 semanas, con indicación de anfotericina B o equinocandinas.

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A nivel oftálmico, la candidemia prolongada, de más de 4 días, aumenta la probabilidad de compromiso ocular. La endoftalmitis se presenta entre el 6% y 15,6% de los casos y no da mayor sintomatología, por lo que estos pacientes deben ser evaluados por el oftalmólogo pediatra bajo dilatación pupilar en búsqueda de lesiones por cándida.

Volumen 19 Número 1

A nivel renal muchos pacientes presentan compromiso por la cándida, por lo que a este nivel también se debe hacer búsqueda exhaustiva. A nivel del tracto urinario puede presentarse compromiso en un 21,9% y abscesos renales en 6,2% de los casos, también formación de bolas fúngicas, principalmente a nivel de la unión pieloureteral, que pueden originar obstrucción del tracto urinario. El paciente puede estar asintomático o aparecer signos de obstrucción del tracto urinario, hipertensión arterial e insuficiencia renal aguda. A nivel ecográfico, al principio, las imágenes del tracto urinario pueden ser normales y luego puede verse la aparición de lesiones, como los abscesos, o la formación de las bolas fúngicas. Los neonatos que presentan infección sistémica por cándida se enfrentan a riesgos más altos de secuelas y alteraciones del neurodesarrollo que los pacientes pediátricos (47,8%), también mayor riesgo de shock séptico (34,5%), mayor mortalidad por sepsis (28,3%) y mayor mortalidad intrahospitalaria (42,7%). Los recién

nacidos sobrevivientes a cuadros de CI pueden presentar secuelas que van a afectar su calidad de vida ulterior. A nivel pulmonar aumenta el riesgo de enfermedad pulmonar crónica, neumopatía crónica y cuadro de hipertensión pulmonar persistente. La presencia de estos eventos se incrementa en pacientes de menor peso y edad gestacional, hasta un 53,5%. A nivel oftálmico hay riesgo de alteraciones de la visión, con ceguera bilateral o de visión no funcional. A nivel de la audición hay disminución o pérdida de la misma, con necesidad de uso de amplificación bilateral permanente por pérdidas auditivas o hay pérdida de la audición permanente no tan severa, pero que origina problemas de aprendizaje y atención porque no permite entender órdenes verbales de quien da la instrucción. También aparece retardo del desarrollo psicomotor moderado a severo, medido por diferentes escalas. Con Bayle II se encuentra un índice de desarrollo mental (MDI) frecuentemente menor de 70 y un índice de desarrollo psicomotor (PDI) menor de 70. Las alteraciones en el neurodesarrollo tienen una prevalencia alta entre los sobrevivientes y hay incremento de cuadros de parálisis cerebral, por lo que se considera una parálisis cerebral si hay pérdida de la función motora gruesa en dos o más de los sistemas afectados. Estas alteraciones del neurodesarrollo se incrementan notablemente en recién nacidos pretérmino extremo, con presencia de 30% a 70% de alteraciones en los sobrevivientes y aumento de la presencia de leucomalacia periventricular. Hay presencia de secuelas gastrointestinales, algunas de ellas con necesidad de corrección quirúrgica, principalmente en menores de 1000 g (alrededor del 23%), lo que afecta también la parte de adecuada progresión nutricional. Se presentan falla hepática y colestasis en el 3,5% de los casos. En menor proporción hay secuelas a nivel renal, con presencia de insuficiencia renal en cerca del 7,5% de los casos.

Fernando A. Silva H., Laura F. Silva L.

El hemocultivo es el método de referencia para el diagnóstico de CI, pero solo se halla una positividad entre 28% y 30% de los casos y puede demorarse entre 3 y 5 días su identificación, lo que retarda el inicio del tratamiento o el ajuste del mismo. Se deben tomar por lo menos 2 hemocultivos para mejorar la recuperación de las formas micóticas. Si el paciente tiene catéter central, tomar uno por esta vía y el otro periférico. Un único cultivo positivo para cándida tomado de la vena periférica o del catéter central se considera como prueba de candidemia en el paciente. Lo ideal es realizar el hemocultivo en un sistema automatizado, tomando las muestras en botellas especiales para recién nacidos y mínimo con 1 mL de muestra para mejorar la recuperación de gérmenes (1-2 mL). No se toma en cuenta el tiempo entre la toma de muestra de cultivo del catéter y la muestra de cultivo periférico, ya que esto esta validado solo para infección bacteriana. La recomendación en recién nacidos con clínica sospechosa de infección invasiva por cándida es tomar 2 cultivos seriados de sangre y de urocultivo, si se toma por punción suprapúbica se considera positivo con solo una colonia, si se toma por sonda vesical se considera positivo con el hallazgo de más de 10 000 unidades formadoras de colonias por mL de cándida. Si se confirma la CI se recomienda realizar punción lumbar con citoquímico, tinción para hongos, cultivo (idealmente en agar sangre y Sabouraud) y evaluación por oftalmología pediátrica. Si luego de 72 horas los cultivos persisten positivos se

Se debe realizar estudio de susceptibilidad in vitro a toda cepa de cándida aislada para poder realizar ajustes en el manejo farmacológico. El diagnóstico temprano es crítico, ya que el inicio temprano del tratamiento antimicótico es fundamental. Ahora hay nuevas técnicas diagnósticas que favorecen una pronta identificación, como el sistema de espectrometría de masas con analizador de tiempo de vuelo y desorción/ionización mediante láser asistido por matriz (MALDI TOF MS), que permite identificar microorganismos mediante el análisis comparativo de proteínas, a través de la creación de un espectro de masas específico de género y especie. Los hallazgos se comparan con una biblioteca, donde se tienen registradas las proteínas características de cada especie, se identifica el microorganismo directamente de las muestras y se detecta rápidamente los mecanismos de resistencia. En Colombia, ya algunos centros cuentan con este identificador. La hibridación in situ fluorescente de proteínas de ácidos nucleicos (PNA-FISH) identifica secuencias específicas del ácido ribonucleico ribosomal y, así, reconoce rápidamente el germen causal. Otro método diagnóstico es el uso de PCR, que es la reacción en cadena de polimerasa. El uso de antígenos fúngicos en adultos está en desarrollo, pero en recién nacidos su uso es muy limitado por la falta de caracterización de resultados para niños y recién nacidos.

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Hay que evaluar los factores de riesgo que presente el paciente y realizar un examen físico detallado, incluido el fondo de ojo. El hemograma es poco específico, siendo la trombocitopenia (menos de 100 000 plaquetas/mL) el hallazgo más significativo. La hiperglucemia de inicio reciente a veces es uno de los primeros indicios del inicio de la invasión por cándida.

considera candidemia persistente y aumentan los riesgos de siembra o metástasis a distancia de la infección, por lo que se recomienda toma de ecocardiograma, además de ultrasonografía cerebral y de abdomen para evaluar el tracto urinario, hígado y bazo. Si después de 7 días persisten los cultivos positivos, tomar nuevamente imágenes de SNC (ultrasonografía, tomografía computarizada) y estudios para descartar compromiso óseo (radiología, otras imágenes diagnósticas).

25 Volumen 19 Número 1

DIAGNÓSTICO

Candidiasis invasiva en recién nacidos

TRATAMIENTO Las medidas preventivas y de control de diseminación son el primer paso en el manejo de estos pacientes, como el lavado de manos, uso de guantes y de antisépticos o desinfectantes, mantener en cuarto aislado o cohortizar la unidad, retirar o minimizar los riesgos.

Prevención en 4 pasos

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•• Evitar el uso de cefalosporinas de tercera generación, igual que la combinación de carbapenémicos y betalactámicos •• Evitar el uso prolongado de antibióticos •• Minimizar el uso de cuerpos extraños •• Política estricta de lavado de manos.

Volumen 19 Número 1

La terapia empírica se puede considerar en pacientes de alto riesgo de infección sistémica por cándida, como en recién nacido con peso extremadamente bajo al nacer o edad gestacional extrema (25 semanas), con factores de riesgo, con trombocitopenia al momento de tomar muestras de cultivo con varios factores de riesgo y los expuestos a cefalosporinas de tercera generación o carbapenémicos en los últimos 7 días.

Pautas •• El catéter venoso o arterial central se debe retirar. Se podría usar el acceso periférico hasta la negativización de los cultivos (individualizando al paciente). Si hay compromiso del SNC se recomienda el retiro de equipos infectados, como válvulas de derivación ventrículo peritoneal, drenajes de ventriculostomía, entre otros •• Terapia de primera línea -- Anfotericina B deoxicolato 1 mg/kg/día -- Fluconazol 12 mg/kg/día (con 25 mg/kg de carga inicial) -- Micafungina 10 mg/kg/día (si se descarta compromiso ocular) -- La anfotericina liposomal se puede usar, pero solo si el urocultivo está negativo. Dosis de 5 mg/kg/día

•• El primer cultivo de búsqueda de negativización se debe tomar a las 48 horas de iniciado el tratamiento. Hacer 2 hemocultivos negativos separados por 24 horas, tomar LCR, urocultivo, examen de retina bajo dilatación por oftalmólogo pediatra, retinólogo y toma de ecocardiograma. Tomar imagen de SNC o de abdomen si hay sospecha de infección por la cándida en esas zonas (ultrasonido). El tiempo de tratamiento en neonatos sin lesiones metastásicas es de 14 días después de la negativización de los cultivos y mejoría de la sintomatología. Para candidemia complicada o candiduria, el tratamiento mínimo debe ser de 21 días después de su negativización. Si el cultivo continúa positivo a los 7 días de iniciado el tratamiento se debe pensar en adicionar un segundo agente y empezar a evaluar una opción de resistencia. •• Es fundamental que el paciente continúe en seguimiento de su neurodesarrollo para evaluar posibles alteraciones e iniciar en forma precoz su intervención. Los polienos tienen un mecanismo de acción en el cual se unen al ergosterol, que es un componente de la pared celular micótica, esto aumenta la permeabilidad de la pared celular micótica y lleva a la muerte celular. Encontramos en este grupo a la anfotericina B deoxicolato y las formas liposomales. La anfotericina B hace parte de los medicamentos de primera elección. Se debe tener en cuenta que esta penetra bien al SNC, al encéfalo, pero no penetra bien al LCR, por lo que se indica en meningoencefalitis hematógena, no funciona bien en ventriculitis, es efectiva en penetración en el tejido renal y tracto urinario, sin embargo, la farmacocinética en recién nacidos es muy variable, por tanto, el paciente puede tener probabilidad de falla del tratamiento o de efectos tóxicos secundarios. La anfotericina B deoxicolato es la que se halla disponible en la mayoría de las unidades de recién nacidos. La dosis recomendada es de 1 mg/kg/día, sin embargo, hay que tener en cuenta que en pacientes muy pequeños o de bajo peso se puede sobredosificar, igual que

riesgos de falla de tratamiento de la candidiasis y más morbilidad en razón a que tiene menor exposición en SNC y menor penetración en el tracto urinario, el cual es un sitio frecuente de infección por cándida. La recomendación es usarla para pacientes neutropénicos con fiebre persistente en micosis sistémica, con una eficacia del 80% al 94% reportada. La dosis en neonatos es de 2,5 a 5 mg/kg/día.

La respuesta al tratamiento con anfotericina B puede llegar al 75% de positividad en los recién nacidos, con dosis entre 0,5 y 1 mg/kg/ día. El tiempo de tratamiento es igual: 14 días después de la negativización de los cultivos y mejoría de la sintomatología o hasta alcanzar una dosis acumulada de 25-30 mg/kg. Si la infección está en zonas de difícil tratamiento, como en endocarditis o en masas fúngicas renales, el tratamiento puede llevarse hasta 4 o más semanas, hasta la desaparición de las lesiones o el retiro quirúrgico completo de la lesión. La anfotericina B deoxicolato tiene resultados similares al fluconazol, aunque puede elevar más las transaminasas y bilirrubinas, otros efectos secundarios muestran elevación de la creatinina en un 16% de los pacientes y de hipopotasemia en 17%. Puede inducir una tubulopatía renal, lo que lleva a pérdidas de sodio, potasio y magnesio por orina, con presencia de acidosis tubular renal, sin embargo, estos efectos secundarios se pueden disminuir y aun prevenir con una adecuada hidratación y una ingesta diaria de sodio de 4 mEq/kg/día. Estos cambios secundarios generalmente son transitorios y mejoran al ajustar las dosis o suspender el medicamento. También se reporta la presencia de anemia, trombocitopenia, náuseas, vómito y escalofríos, aunque es menos frecuente en recién nacidos.

Los triazoles son otros medicamentos usados en primera línea en estas infecciones. Estos actúan en el citocromo P450, a nivel de la enzima lanosterol 14-alfa-desmetilasa, lo que origina un acúmulo de esteroles tóxicos a nivel de la membrana celular del hongo. Los primeros azoles fueron el fluconazol y el itraconazol.

Debido a su asociación lipídica, la anfotericina B liposomal presenta menos toxicidad, tiene mejor perfil de seguridad, eleva menos las enzimas hepáticas y la creatinina sérica y hay menos presencia de hipopotasemia, sin embargo, diversos estudios muestran más

El fluconazol está aprobado por la European Medicines Agency (EMA) para el manejo de CI por C. albicans y C. parapsilosis. Es una alternativa en la primera línea de tratamiento contra CI con compromiso leve a moderado. Tiene una alta biodisponibilidad (90%), penetra bien al SNC (más del 80%) y se elimina activamente de forma renal, por lo que alcanza concentraciones altas a nivel renal, por lo que se indica en candidiasis urinaria. Su farmacocinética en adultos es diferente a la del recién nacido ya que en estos últimos tiene un mayor volumen de distribución, con un mayor aclaramiento sistémico, por lo que la dosis de carga es de 25 mg/kg y se continua con 12 mg/kg/día (máximo 400 mg/día). El Consenso Colombiano de Infectología recomienda usarlo en pacientes no expuestos con anterioridad a terapias con azoles, con aislamiento de cándida sensible al fluconazol. Si el paciente viene recibiendo anfotericina B, al día 5 se halla estable y el cultivo muestra sensibilidad al fluconazol se puede cambiar a fluconazol a 12 mg/kg/día. Es la terapia de elección si hay infección por cándida en el tracto renal. El uso de fluconazol como profilaxis en recién nacidos ha sido objeto de estudios y se ha llegado a un consenso actual de no usarlo en

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sucede en niños mayores y más pesados (riesgo de sobrepeso). Por esta razón, en menores de 1500 g, la dosis recomendada es de 0,5 mg/kg/ día. En pacientes adultos, la penetración al SNC es de 2%-4% de la concentración sérica, pero en recién nacidos pretérmino de 27 semanas o menos sube aproximadamente al 40% al 90%, posiblemente por inmadurez e inflamación de la barrera hematoencefálica.

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Fernando A. Silva H., Laura F. Silva L.

Candidiasis invasiva en recién nacidos

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forma indiscriminada o de rutina para disminuir el riesgo de exposición a azoles que puedan favorecer la aparición de resistencia. Hay dos regímenes: 3 mg/kg o 6 mg/kg 2 veces a la semana, pero con 6 mg/kg/dosis 2 veces a la semana se obtiene una concentración terapéutica continua en sangre más estable (Kauffman y Manzoni). La recomendación actual es usarlo de forma individualizada para cada unidad y evaluar las características epidemiológicas locales y de cada unidad y el tipo de pacientes que maneja, usando una dosis de 6 mg/kg 2 veces a la semana por 6 semanas en pacientes pretérminos extremos menores de 1000 g, si la incidencia de cándida en la unidad es mayor del 10% (recomendaciones de la EMA, evaluaciones de Cochrane y de la Sociedad Colombiana de Infectología). La EMA también lo recomienda como profilaxis en pacientes inmunocomprometidos.

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En la actualidad hay aparición de resistencia al fluconazol en un 8% de los casos, principalmente por C. parapsilosis. Algunos tipos de cándida son resistentes a este medicamento, como C. glabrata, con una resistencia en el 50% de los casos. La C. krusei es inherentemente resistente al fluconazol, por lo que no se recomienda para su uso en estas especies. El itraconazol no tiene recomendación para uso en recién nacidos y el voriconazol tiene buena biodisponibilidad y se une bien a las proteínas. Su uso indicado es en infecciones por C. albicans, C. dubliniensis, C. tropicalis, C. lusitaniae y C. parapsilosis. Para C. glabrata no se usa porque tiene resistencia cruzada con el fluconazol. Puede dar efectos dosis dependiente, alteraciones visuales y fotosensibilización en la piel. Tiene pocos estudios en recién nacidos y en pretérmino menores de 34 semanas y hay la posibilidad de generar alteraciones en el desarrollo de la retina, por lo que no se aconseja su uso. Las equinocandinas son medicamentos más recientes en el manejo antifúngico. Estas inhiben la enzima (1-3)-B-D glucano sintetasa, que es indispensable para la formación del glucano,

un carbohidrato que hace parte importante de la pared celular micótica, por lo que altera la formación de la pared celular y lleva a alteración osmótica y lisis celular. Las células humanas no tienen pared celular, entonces, no poseen esta enzima y así toleran mejor estos medicamentos. La C. albicans es la responsable del mayor porcentaje de CI, sin embargo, existe ahora un incremento en la incidencia de especies de C. no albicans, las cuales tienen mayor resistencia al fluconazol, por lo que cobra más importancia las equinocandinas. Entre estas encontramos tres medicamentos: la caspofungina, la micafungina y la anidulafungina. Están indicadas cuando la anfotericina B y el fluconazol no se pueden usar y se recomienda para pacientes con moderado a severo compromiso por cándida. No penetran bien al LCR, pero sí al tejido del SNC, por lo cual funcionan bien para la meningoencefalitis hematógena. No son efectivas para cándida en el tracto renal urinario porque no alcanzan buenas concentraciones terapéuticas en orina, igual que ocurre a nivel ocular. La anidulafungina no está indicada para manejo en recién nacidos. La caspofungina es activa contra especies de cándida que son resistentes a otros agentes antifúngicos, como fluconazol, anfotericina B y flucitosina. Es muy efectiva contra Candida spp., es menos nefrotóxica que la anfotericina B y tiene una farmacocinética linear, con una vida media de 10 horas, su eliminación principal es hepática. Se aconseja dejar en pacientes con enfermedad moderada a severa, en dosis de 25 mg/m2/día o 2 mg/kg/día. Puede generar efectos adversos, como fiebre, sarpullido, hipopotasemia y enzimas hepáticas elevadas, pero menos frecuente que con anfotericina B; estos mejoran al bajar la dosis o retirar el medicamento. La micafungina es recomendada por la FDA en mayores de 3 meses, asimismo, la EMA y la agencia regulatoria japonesa la aprueban para uso en recién nacido. Tiene alta unión a proteínas y llega bien al pulmón, bazo, hígado y otros tejidos, aunque los niveles oculares y

Fernando A. Silva H., Laura F. Silva L.

renales son más bajos. A menor edad y peso del paciente, este tiene mayor aclaramiento, por lo que las dosis recomendadas son mayores. La dosis recomendada es de 10 mg/kg/día. En SNC con 15 mg/kg/día puede llegar a 80% de los valores en suero. El uso prolongado de dosis altas de micafungina se ha relacionado con la aparición de tumores hepáticos, por lo que la EMA lo recomienda como tratamiento de segunda línea. La 5-fluorocitosina es un análogo de la pirimidina que inhibe la síntesis de ácido nucleico del hongo. Por su farmacocinética tiene poca unión

a proteínas y se distribuye bien en todos los tejidos y líquidos corporales, tiene una vida media de 3-5 horas. Tiene aclaramiento directamente proporcional a la tasa de filtración glomerular, por lo que en prematuros extremos puede acumularse hasta llegar a concentraciones altas, por lo que se debe seguir con niveles séricos del medicamento. El Consenso Colombiano de Infectología para el Tratamiento de la CI recomienda usarlo en dosis de 25 mg/kg 4 veces al día en infecciones con respuesta no adecuada a la anfotericina B y vigilar sus efectos secundarios. No se debe usar solo porque puede desarrollar rápido resistencia.

LECTURAS RECOMENDADAS

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EXAMEN CONSULTADO

12. 12. LLaa anfotericina anfotericina B B hace hace parte parte de de los los medicamentos medicamentos de de primera primera elección elección en en el tratamiento para Cándida en recién nacidos; además, está indicada el tratamiento para Cándida en recién nacidos; además, está indicada para para el el manejo de las siguientes patologías originadas por Cándida, excepto: manejo de las siguientes patologías originadas por Cándida, excepto: a a. Meningoencefalitis Meningoencefalitis hematógena. hematógena. b Ventriculitis. b. Ventriculitis. c c. Infección Infección de de tejido tejido renal renal yy tracto tracto urinario. urinario. d Candidiasis invasiva. d. Candidiasis invasiva. e e. Endocarditis Endocarditis bacteriana. bacteriana. 13. 13. LLuego uego de de la la colonización, colonización, la la aparición aparición de de cuadros cuadros de de infección infección por por Cándida Cándida dependen de la combinación de factores de riesgo del paciente dependen de la combinación de factores de riesgo del paciente yy de de la la virulencia del germen. En relación a esto, ¿cuál es la premisa que no es virulencia del germen. En relación a esto, ¿cuál es la premisa que no es verdadera?: verdadera?: a a. Es Es un un factor factor de de riesgo riesgo si si el el paciente paciente es es un un recién recién nacido nacido pretérmino pretérmino extremo con peso menor de 1500 gramos o edad extremo con peso menor de 1500 gramos o edad gestacional gestacional menor menor de de 32 32 semanas semanas b b. El El uso uso en en las las unidades unidades de de profilaxis profilaxis antifúngica antifúngica de de rutina rutina es es un un factor factor de de riesgo. riesgo. c Múltiples Múltiples sitios sitios de de colonización colonización del del paciente paciente por por Cándida Cándida como como la la piel, piel, la la c. boca, la zona rectal, la zona perianal y el meato urinario aumentan el riesgo boca, la zona rectal, la zona perianal y el meato urinario aumentan el riesgo de infección infección por por Cándida. Cándida. de d d. El El uso uso empírico empírico indiscriminado indiscriminado de de antibióticos antibióticos de de amplio amplio espectro, espectro, principalmente aminoglucósidos, es un factor de riesgo principalmente aminoglucósidos, es un factor de riesgo importante importante para para la la infección por Cándida. infección por Cándida. e Los e. Los catéteres catéteres venosos venosos centrales centrales yy la la nutrición nutrición parenteral parenteral son son los los principales principales factores de de riesgo riesgo para para la la formación formación del del Biofilm. Biofilm. factores

14. Las medidas preventivas y de control de diseminación son el primer paso en el manejo de la infección por Cándida en las unidades. De las siguientes premisas, ¿cuál no hace parte de la Política de 4 pasos para la prevención de la infección por Cándida?: a. Evitar el uso prolongado de antibióticos. b. Política estricta de lavado de manos. c. Evitar el uso de cefalosporinas de tercera generación, igual que la combinación de carbapenémicos y betalactámicos. d. Iniciar la administración del antimicótico profiláctico a todo recién nacido menor de 2500 gramos que ingrese a la unidad e. Minimizar el uso de cuerpos extraños. 15. A nivel de la clínica en la infección por Cándida, ¿cuál de las siguientes premisas no es correcta?: a. A nivel oftálmico, la candidemia prolongada de más de 4 días aumenta la probabilidad de compromiso ocular, y la endoftalmitis se presenta entre el 6% y el 15,6% de los casos. b. La candidemia persistente se define como la persistencia de cultivos positivos a las 120 horas de iniciado el tratamiento. c. A nivel del tracto urinario pueden presentarse compromiso difuso, abscesos renales y formación de bolas fúngicas principalmente a nivel de la unión pieloureteral. d. Los neonatos que presentan infección sistémica por Cándida se enfrentan a riesgos más altos de secuelas y alteraciones del neurodesarrollo que los pacientes pediátricos. e. La endocarditis bacteriana se presenta con más riesgo en Candidiasis persistente, el uso de ventilación mecánica, el uso de antibióticos de amplio espectro y el uso de catéter umbilical.

16. En relación con el diagnóstico de candidiasis invasiva, ¿cuál es la premisa correcta?: a. La recomendación es: en recién nacidos con clínica sospechosa de infección invasiva por Cándida tomar 2 cultivos seriados de sangre y una oma de urocultivo por sonda; además, realizar recolección por bolsa en recién nacidos extremos. b. Se debe realizar un estudio de susceptibilidad in vitro a toda cepa de Cándida aislada para poder realizar ajustes en el manejo farmacológico. c. El uso de antígenos fúngicos en adultos está en desarrollo y, en recién nacidos, su uso ahora es muy promisorio, ya que ahora hay suficiente información y resultados para niños y recién nacidos. d. El hemocultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de Candidiasis invasiva; tiene una positividad entre 75% y 80% de los casos, y su identificación puede demorarse entre 3 y 5 días. e. Un único cultivo positivo para Cándida tomado de la vena periférica o del catéter central no puede considerarse como una prueba de candidemia en el paciente.

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos Claudia P. Devia, MD1 Gabriel Lonngi, MD2

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Reseña histórica

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La bioética fue introducida por el oncólogo van Rensselaer Potter en 1971, como la ciencia que estudia los valores y principios morales de la conducta del hombre en relación con la atención en salud. La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) se define como “la decisión mediata sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo al paciente”. Algunos autores proponen una nueva terminología: orientación del esfuerzo terapéutico. En la literatura anglosajona no se habla de limitación de tratamientos, sino que se utilizan los términos withholding or withdrawal of life-sustaining treatment. Existen tres principios éticos: autonomía, beneficencia y veracidad. La autonomía consiste en tener la información sobre el diagnóstico y las opciones de tratamiento que existen para poder escoger, sin embargo, el recién nacido no tiene esa capacidad y depende de las decisiones de otros, en este caso, del personal médico y sus padres; beneficencia es la capacidad de hacer el bien, de pensar cual es la mejor opción para el paciente; mientras que la veracidad

se refiere a transmitir la información de una forma clara, que el paciente pueda entender. Sin embargo, prevalece siempre el principio de beneficencia por cuanto la prioridad es el bienestar del paciente, incluida la consideración de una muerte digna. Ya son 22 años desde que le profesor Baum escribió el documento Mantener o retirar el soporte vital en niños. Nuestra práctica ha cambiado mucho desde entonces ya que tenemos mejor sobrevida en pacientes nacidos entre 24 y 25 semanas, acceso a terapia génica, mayor posibilidad de acceder a información por internet en las familias y existen nuevos recursos técnicos que han hecho que los pacientes tengan más sobrevida; pero, hay algo que no ha cambiado y eso es las preguntas que nos hacemos hace varias décadas: ¿Nuestros pacientes están teniendo también menor morbilidad? ¿La terapia que le estoy administrando al paciente es la que más le conviene y la que necesita? Estas son inquietudes que para su respuesta requieren de tiempo y sobre todo conocimiento de nuestro paciente y que, idealmente, debe iniciar desde la etapa prenatal y continuar incluso con el soporte parental después de la muerte.

1. Pediatra, Neonatólogo. Profesora ad honorem Pontificia Universidad Javeriana. 2. Pediatra, Neonatólogo. Profesor Universidad Nacional de Colombia.

Claudia P. Devia, Gabriel Lonngi

DEFINICIONES La American Academy of Pediatrics (AAP) propone algunas definiciones como: •• Eventos agudos con riesgo de muerte: niños que tienen enfermedades incurables y progresivas, en los que se prevé que puedan morir en un futuro próximo, en riesgo de morir por una crisis aguda o con posibilidades de sobrevida muy bajas •• Cuidado paliativo: aquellas intervenciones orientadas a aliviar los daños producidos por la enfermedad o sus secuelas; no es una intervención curativa •• Tratamientos de sostén: aquellos que tienen el potencial de alargar la vida, que pueden ir desde terapias experimentales hasta reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, inotrópicos, antibióticos, diálisis renal, nutrición e hidratación •• Retiro de tratamiento de sostén: se refiere a descontinuar de forma electiva el tratamiento de sostén. También llamado eutanasia pasiva, aunque el término no es aconsejado porque da lugar a confusiones •• Pobre calidad de vida: vida con sufrimiento, dependiendo de la tecnología médica, con pocas posibilidades de comunicación y de ser autosostenible •• Eutanasia activa: es administrar una medicina con el propósito de producir la muerte y no

En el recién nacido, las situaciones más frecuentes en las que se limita el esfuerzo terapéutico son el límite de la viabilidad, alteraciones congénitas severas, pobre respuesta a la reanimación o asfixia. Lo anterior puede conllevar a muerte cerebral, muerte inminente, muerte inevitable, pero no inminente, en los cuales el cuidado paliativo debe iniciarse desde temprano. En este sentido, resulta importante tomar en consideración siempre si el beneficio del tratamiento supera el sufrimiento o dolor al que se someterá al paciente con la intervención y recordar que él no puede expresar sus deseos. Existen tres tipos de decisiones: •• Cuando la muerte es inminente y la supervivencia está condicionada a una morbilidad muy alta; en estas condiciones, el cuidado intensivo no está indicado •• Cuando hay altas probabilidades de sobrevivir y la morbilidad es poca; en este caso el cuidado intensivo está indicado •• La zona gris, cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida estará posiblemente asociada con una pobre calidad de vida. En estos casos, cuando no hay un consenso o hay dudas sobre el manejo por parte del equipo médico se puede pedir una segunda opinión o el apoyo del comité de ética. En esa zona gris debemos plantearnos las siguientes preguntas: •• ¿Quién debe tomar la decisión? •• ¿Se tomará en cuenta el deseo de los padres? •• ¿Con base en qué criterios se va a tomar la decisión?

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•• Prevención de las enfermedades y lesiones, así como promoción de la conservación de la salud •• Alivio del dolor y el sufrimiento causado por enfermedades •• Atención y curación de los enfermos y cuidados de los incurables •• Evitar una muerte prematura y búsqueda de una muerte tranquila.

es legal en nuestro país en este grupo etáreo. Es ético y legal administrar medicamentos para aliviar el sufrimiento y el dolor, como los opioides. En algunos países, como Holanda y Suiza, donde la eutanasia es legal, se le ha denominado decisión deliberada de terminar la vida neonatal con medicamentos mortales.

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Para responder estas preguntas es importante recordar los cuatro objetivos de la medicina, definidos en 1996 por el Hasting Center (Instituto de Estudios Bioéticos):

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Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

Volumen 19 Número 1

Con respecto a la primera y segunda pregunta, la AAP ha recomendado que se tenga en cuenta la opinión de los padres, a menos que sea evidente que esta no está a favor del beneficio del paciente. También nos habla de una práctica pediátrica centrada en la familia. En neonatos no hay un criterio de autonomía, así que idealmente la comunicación con los padres debe iniciar desde la etapa prenatal, saber cuáles son sus expectativas antes del nacimiento y poder explicarles el pronóstico de la patología; esto muchas veces no es posible porque se desconoce la situación en esta etapa. Cuando ya la paciente está en trabajo de parto no hay tiempo ni condiciones para este tipo de discusiones, por esto es ideal hacerlo antes. El modelo de transparencia de Brody indica que los padres siempre deben estar informados de la realidad del estado del paciente. Se debe designar un médico para hablar con los padres y poder comentarles las decisiones que el grupo tratante considera más oportunas para el paciente. Esta comunicación debe ser sincera, sin ningún tipo de coerción, ya que es sabido que la forma como se presenta la condición del recién nacido a los padres los predispone a pensar de una u otra manera. A su vez, la forma como los padres lo interpretan tiene la influencia de factores externos, tales como su etnia, creencias religiosas, culturales, sociales y educativas. El médico siempre debe ser el líder de este proceso. Cuando, a pesar de las recomendaciones médicas, los padres desean continuar con el tratamiento, pero este solo llevará al paciente a una calidad de vida muy pobre, el médico no está obligado a mantenerlo, ni ética ni legalmente. También existe la situación opuesta en la que un tratamiento puede traer tal beneficio que hay que administrarlo a pesar de que los padres pidan suspenderlo. De acuerdo con estudios realizados en Australia, tres cuartos de los padres piensan que el médico solo debe ser quien tome las decisiones; por su parte, en Noruega, la mayoría piensan que las decisiones médicas son las más importantes, pero que los padres deben ser tenidos en cuenta;

y en Canadá, los padres consideran que ellos y no los médicos tienen la última palabra con respecto a sus hijos. Cuando existe una discrepancia entre las recomendaciones médicas y los deseos de los padres, generalmente una continua comunicación con ellos llevará a un mejor entendimiento y una aceptación de la situación. Si la falta de un acuerdo continua, un comité de ética médica es de gran ayuda y se puede pedir la opinión de un experto fuera del equipo médico. La última opción es interponer un recurso legal, como en los casos en que los padres soliciten una eutanasia o cuando los dos padres no están de acuerdo entre sí. En otros casos, algunos padres no desean tomar parte de las decisiones médicas porque refieren sentirse emocionalmente afectados, ambivalentes y no quieren cargar con un sentimiento de culpa. Esta posición también debe ser respetada. Cuando la madre es adolescente se requiere un adulto mayor que esté al tanto de las decisiones médicas. Aunque no existen estudios con datos precisos, pero lo que se ha visto en la práctica es que las madres adolescentes evitan tomar decisiones. Con respecto a la tercera pregunta, el tipo de decisiones que se discutirán serán iniciar, continuar, limitar o suspender el soporte y este tipo de decisión siempre debe basarse en lo que sea mejor para el paciente y nunca por intereses financieros o recursos médicos. En este caso, el criterio médico es muy importante porque, con base en él, se tomarán las mejores decisiones, de acuerdo con el mejor conocimiento que en el momento se tenga sobre la patología del paciente. Para tomar este tipo de decisiones se debe excluir que los efectos sean causados, entre otros, por medicamentos o por una encefalopatía metabólica. A esta situación se le ha denominado lidiando con la incertidumbre, lo cual puede ocasionar un retraso, que llevará a aumentar la tensión entre todos los

Claudia P. Devia, Gabriel Lonngi

Dentro de la literatura revisada, las encuestas revelan que la mayoría de los neonatólogos están de acuerdo en iniciar maniobras de reanimación en mayores de 24 semanas (96%), la mayoría inician maniobras cuando hay síndrome de Down (98%), pero muy pocas en trisomía 13 (18%), 18 (13%) y anencefalia (0%) conocidas. La mayoría no tomó en cuenta el estado socioeconómico de los padres. La mayoría considera que si el tratamiento es inútil no lo inicia (82%), pero considera que se debe continuar la nutrición y la hidratación en los casos de limitación del esfuerzo

ÉTICA EN PREMATUROS De acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists no se han reportado pacientes de menos de 21 semanas que sobrevivan. Según el estudio Epicure en 1995, en países desarrollados los pacientes de 22 semanas tienen una pobre supervivencia, los de 23 semanas solo 11% sobrevivió hasta el egreso a casa, pero con severa discapacidad, 54% en un seguimiento a 6 años, y la tasa de supervivencia fue de 26% a las 24 semanas y 44% a las 26 semanas. 10 años después se publicó el estudio Epicure 2 (2006), realizado en 576 prematuros menores de 27 semanas, en donde se encontró discapacidad severa a las 22-23 semanas en 45%, 24 semanas 30%, 25 semanas 25% y 26 semanas 20%; parálisis cerebral en el 14% de los sobrevivientes menores de 27 semanas. Es así como, al comparar los dos estudios se encuentra que el grado de discapacidad severa en pacientes de 22 a 25 semanas sigue siendo igual, mientras que la tasa de supervivencia de los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidado intensivo neonatal aumentó del 39% a 52% y la supervivencia sin discapacidad también se incrementó del 23% a 34%. La British Association of Perinatal Medicine (BAPM) y el Consejo de Bioética propusieron las guías de reanimación para recién nacidos al límite de la viabilidad de la siguiente manera: •• Los prematuros menores de 22 semanas no deben ser reanimados •• Los prematuros entre 22 y 22,6 semanas, solo si hay insistencia por parte de los padres •• Los prematuros entre 23 y 23,6 semanas, si los padres lo desean, pero si el médico observa que no va a sobrevivir, el médico no está obligado a mantener la reanimación

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En algunas oportunidades, los pacientes pueden sobrevivir. En estos casos se debe ser flexible y retomar la situación actual, tomar nuevas decisiones sobre la marcha y direccionar la terapéutica en otro sentido o dar cuidado paliativo. Por otra parte, El Royal College of Paediatrics and Child Health del Reino Unido describe 5 situaciones en las que es ético retirar el soporte de vida, estas son muerte cerebral, estado vegetativo, situaciones en las que “no hay propósito” (asfixia perinatal, hemorragia intraventricular grado IV), “no hay posibilidades” (anencefalia, trisomía 13 o 18) o no es tolerable el estado del paciente (falla orgánica múltiple, displasia broncopulmonar severa que no responde a ventilación mecánica con parámetros tope sostenidos).

terapéutico (98%). La mayoría considera que la eutanasia es diferente a retirar el soporte y a no iniciarlo.

37 Volumen 19 Número 1

involucrados. En este orden de ideas, se debe ser lo más exacto posible en cuanto a lo que es mejor para el paciente, su condición clínica, los factores de riesgo, la incomodidad, los efectos secundarios, el beneficio, la posibilidad de morir o discapacidad severa según la mejor evidencia médica disponible y el consenso de expertos, con el fin de dar un pronóstico aproximado a los padres. Así las cosas, es conveniente explicarles que las decisiones médicas están basadas en probabilidades y pocas veces en certezas y que no siempre redireccionar el esfuerzo producirá la muerte inmediatamente o en un futuro próximo.

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

•• En el caso de los prematuros entre 24 y 24,6 semanas se realiza reanimación completa, a menos que entre los padres y médicos decidan descontinuarla por la condición del bebe •• En el caso de los prematuros de más de 25 semanas se realiza reanimación completa e ingreso a la unidad de recién nacidos, a menos que se sepa que este tiene una malformación severa sin posibilidades de sobrevida. En el 2012, la Canadian Paediatric Society propuso una guía similar a la anterior, en la que se consideraba realizar siempre reanimación en mayores de 25 semanas y no realizar cesárea a menores de 24 semanas y administrar esteroides siempre que se va a considerar la reanimación; mientras para la World Association of Perinatal Medicine, la cesárea no está indicada en menores de 22 semanas únicamente. La AAP estima que cuando el equipo médico considera que no hay posibilidades

de viabilidad no se inicia la reanimación, si, por el contrario, se considera que esta sí existe se debe iniciar la reanimación y, en los casos de duda, se inicia la reanimación y se reevalúa la respuesta para continuarla o descontinuarla. En el 2008, el Nacional Institute of Child Care and Human Development (NICHD) realizó un estudio donde se determinaron los factores más importantes que influyen en la sobrevida y discapacidad de los recién nacidos prematuros extremos. Con base en él se creó una calculadora en línea que da una aproximación al clínico de las posibilidades que tiene su paciente para poder tener una información clara que suministrar a los padres, teniendo en cuenta que esta estimación es, en el mejor escenario, muchas veces carente en nuestro medio (disponible en: https://www1.nichd.nih.gov/epbo-calculator/ Pages/epbo_case.aspx) (Tabla 1).

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Tabla 1. Ejemplo de uso de la calculadora

Volumen 19 Número 1

Edad gestacional (mejor estimación obstétrica en semanas completadas):

24 semanas

Peso de nacimiento (401 a 1000 g):

850 g

Sexo:

Masculino

Femenino

Nacimiento único:

Sí

Corticosteroides prenatales (dentro de los 7 días antes del nacimiento): Sí

Edad gestacional (mejor estimación obstétrica en semanas completadas): 24 semanas Peso de nacimiento: 850 g Sexo: masculino Nacimiento único: sí Corticoesteroides prenatales: no Los resultados estimados para los neonatos en la muestra NRN son los siguientes: Resultados

Resultados para todos los neonatos

Resultados para los neonatos con ventilación mecánica

Supervivencia

64%

68%

Supervivencia sin gran deterioro del neurodesarrollo

46%

49%

Supervivencia sin deterioro moderado a severo del neurodesarrollo

28%

31%

Muerte

36%

32%

Muerte o gran deterioro del neurodesarrollo

54%

51%

Muerte o deterioro del neurodesarrollo moderado a severo

72%

69%

Claudia P. Devia, Gabriel Lonngi

En el evento de que la viabilidad no sea clara se puede iniciar la reanimación, pero se continua si hay respuesta en el recién nacido. Ante la falta de respuesta a las medidas de reanimación se debe avisar a los padres y suspenderla. Estos límites son susceptibles de variar con el tiempo y de acuerdo con los reportes de supervivencia en estas edades gestacionales, así como con la experiencia individual de cada centro de atención.

TRATAMIENTO Cuando no hay tratamiento curativo o es solo para prolongar la vida es razonable no administrarlo, como en los casos de muerte cerebral, muerte inminente, muerte próxima (en días

Los tratamientos más frecuentes de soporte son reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, soporte inotrópico, antibióticos, diálisis, nutrición y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Es importante recalcar que se puede limitar la acción, es decir, se puede considerar dejar algunos y limitar otros que no se justifican. Universalmente se ha aceptado que el paciente requiere soporte nutricional e hidratación, algunos pacientes no pueden ser alimentados por vía oral y requieren nutrición parenteral; sin embargo, la nutrición puede prolongar la vida y sufrimiento del paciente y se deber evaluar si este es el caso. En el caso de enfermedades neuromusculares severas e irreversibles no se debe iniciar la ventilación mecánica. Otros tratamientos de alto impacto, como ECMO o diálisis, también deben considerarse si realmente ayudarán a mejorar la calidad de vida del niño, ya que si el tratamiento es fútil no hay implicaciones éticas o legales para no iniciarlo. En los eventos en que se considera la limitación del esfuerzo, como en prematurez extrema, anomalías mortales, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, anencefalia, trisomía 18 con onfalocele, trisomía 13, encefalopatía hipóxico-isquémica severa o aquellas condiciones en las que las intervenciones agresivas se han visto que no han mostrado resultados positivos y que los médicos y los padres evidencian que no hay beneficio alguno en continuar el tratamiento, se tomarán las siguientes consideraciones (Figura 1): Algunas medidas de confort se pueden iniciar desde la sala de partos, otras requieren un diagnóstico confirmatorio y otras reciben

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En Latinoamérica, las estadísticas de los pacientes menores de 24 semanas revelan poca sobrevida, con alteraciones neurológicas severas. Se debe considerar la no reanimación en pacientes menores de 500 gramos, sin restricción del crecimiento, o menor de 24 semanas por ecografía de primer trimestre o fecha de última menstruación confiable, corroborado con el examen de valoración de edad gestacional realizado por el pediatra. Es ideal hablar previamente con los padres sobre la evaluación de la viabilidad inicial y conocer sus expectativas y deseos y se debe advertir que en caso de que de forma médica se considere que el recién nacido tiene o no tiene posibilidades se tomarán decisiones sobre la marcha.

o semanas). Cuando no hay certeza sobre el diagnóstico se puede dar el beneficio de la duda e iniciar el tratamiento, reevaluando cuando el equipo médico haya logrado esclarecer la situación, como en los casos actuales donde la genética nos aporta información relevante en las decisiones médicas.

39 Volumen 19 Número 1

Frente a lo anterior, existe el dilema de cuáles pacientes deben ser reanimados y cuáles, después de hacerlo, deben estar en cuidado paliativo. De lo anterior se infiere que los factores que más influyen en la decisión de reanimar un paciente son la edad gestacional, la asociación con malformaciones, el deseo de los padres y el peso. En este sentido, considerar solo la edad gestacional no es aconsejable por la imprecisión que puede existir, excepto cuando fue concebida por fertilización in vitro.

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

inicialmente todo el soporte, pero luego requieren una reorientación del esfuerzo terapéutico. Por su parte, la hidratación se considera una medida general, excepto cuando se requiera una intervención para obtener una vía central,

como un catéter, al igual que la nutrición, en los casos que sea posible se administra por vía oral o por sonda idealmente y en pocos casos por vía parenteral (Figura 2). Dar calor se considera siempre muy importante.

Figura 1. Limitación del esfuerzo terapéutico en neonatología. Inicio del proceso LET. Neonato con mal pronóstico

Familia (padres)

Profesional médico -- Especialistas -- Médicos UCIN

Profesional Enfermería

Médico responsable del recién nacido

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Consulta a otras especialidades

Volumen 19 Número 1

Estudio del caso: -- Propuesta de LET

Se propone LET

Continuar tratamiento

Sí

Deliberación

Consulta a la familia

Sí

-- Ver evolución -- Reevaluar

Valorar cuidados paliativos

Sesión clínica: -- Equipo asistencial

Decisión conjunta de LET

Sí

Acuerdo

Pactar: -- Curso intermedio -- Mediador -- Comité de ética

Proporcionar: -- Ambiente adecuado -- Cuidados paliativos -- Cuidado a la familia

Documentar el proceso

LET UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Tomado de Tejedor J, et al. An Pediatr (Barc). 2013;78(1):190.e1-14.

Claudia P. Devia, Gabriel Lonngi

Figura 2. Alimentación en limitación del esfuerzo terapéutico en neonatología. El RN puede beber o succionar

Sí

Dar leche materna, si está disponible, o fórmula

¿La muerte es inminente?

Sí

Si tiene sonda nasogástrica o gastrostomía considerar esta vía

1. Deseo de los padres 2. Donde va a permanecer el paciente 3. Tiene acceso venoso 4. Nutrición frente a hidratación

Hospital

Hidratación: LEV por acceso periférico

Nutrición por vía central o periférica

Casa

El oxígeno por cánula se puede administrar, advirtiéndole a los padres de su carácter no curativo. Otros métodos, como la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o ventilación no invasiva, se considerarán en algunos casos, cuando hay previamente ventilación invasiva o mientras se toman decisiones con datos más claros. El manejo del dolor es muy importante; medicamentos como fentanilo o morfina se pueden administrar intravenoso, intramuscular o subcutáneo. Se debe tener cuidado con los relajantes musculares cuando se administran si el paciente tiene un jadeo terminal, ya que lo enmascara, pero en realidad no trata el sufrimiento del paciente. Proveer apoyo psicológico y religioso a la familia; así como, en algunos casos, el apoyo de una trabajadora social. Dar una orden clara de no reanimación y hablar con los padres.

En caso de requerir retirar el soporte vital se toman los siguientes pasos: es importante no administrar nuevos medicamentos y suspender la toma de exámenes, retirar todo lo que impida que se pueda pasar al bebe a los brazos de los padres, retirar el soporte vasoactivo, lo que permite una vía venosa para la administración de analgesia y sedación, en caso de no tenerla se realizará por vía subcutánea. La asistencia respiratoria también es conveniente retirarla progresivamente, pero no de forma prolongada, se puede pasar a uno modo ventilatorio como presión soporte, realizando asistencia analgésica y sedación cuando hay sufrimiento. En algunos casos, el retiro del tubo orotraqueal puede requerir ventilación no invasiva en la progresión a una cánula nasal. El objetivo de la sedación no es acelerar la muerte del paciente, por lo que en el proceso es prudente realizar una valoración

41 Volumen 19 Número 1

Uthaya S, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2014;99(5):349-52.

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Considerar gastronomía

Limitación del esfuerzo terapéutico en recién nacidos

objetiva con las escalas de dolor. Siempre se debe hablar con los padres previamente sobre la posibilidad que su hijo no fallezca, si es el caso, se reorientará el esfuerzo médico hacia una mejor calidad de vida bajo cuidado paliativo o, si el pronóstico mejora, hacia la toma de nuevas decisiones, siempre en procura del mejor resultado para nuestro paciente. En caso de muerte, la familia debe tener un tiempo en privado con el menor, los padres deben sentir que tienen derecho a escoger lo que quieren realizar con el menor de acuerdo con sus creencias culturales y religiosas, ofrecer autopsia, proveer soporte psicológico o religioso idealmente desde antes, apoyo para los hermanos del menor, dejar una consulta por genética en caso de desear una nueva gestación y conocer los riesgos y apoyo por parte del personal de salud que estuvo a cargo del menor.

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CONCLUSIÓN

Volumen 19 Número 1

Tomar una decisión de limitación de esfuerzo terapéutico es un proceso y no un evento, donde después de un consenso médico se da una opinión a los padres. Dar un tiempo e información adecuada, la mayoría de las veces resuelve las diferencias entre médicos y padres.

Cuando esto no es posible, el comité de ética médica hospitalaria, apoyo espiritual y una segunda opinión es de gran ayuda. Limitar el esfuerzo terapéutico no significa suspender los cuidados del bebe, sino enfocarlos en otro sentido, hacia el confort. No es la limitación del esfuerzo terapéutico la que llevará al paciente a la muerte, sino su enfermedad base, esta es una herramienta para no continuar con medidas que están siendo fútiles y así respetar el principio de no maleficencia, evitando la obstinación terapéutica. La hidratación y nutrición fueron aprobadas para su retiro como parte del cuidado paliativo por la AAP en el 2009, sin embargo, en nuestras decisiones se considerará que el recién nacido morirá por su enfermedad base, pero no por inanición. Se deben tener protocolos de limitación del esfuerzo terapéutico en cada unidad, con modificaciones periódicas, porque la tecnología avanza rápidamente y la sobrevida con calidad de vida cada vez es mayor. Con seguridad, algunos temas sigan surgiendo y aún no tenemos las respuestas, la donación de órganos en etapa neonatal será un tema del que se hablará más frecuentemente en este nuevo decenio, así como la realización de exámenes genéticos, cada día más avanzados.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Boland R, Davis P, Dawson J, et al. Predicting death

McHaffie H, Cuttini M, Brolz-Voit, G, et al. Withhold-

or major neurodevelopmental disability in extremely

ing withdrawing treatment from neonates: legislation

preterm infants born in Australia. Arch Dis Child Fetal

and official guidelines across Europe. J Med Ethics.

Neonatal. 2013;98:201-4.

1999;25:440-6.

Franckling D. Law for babies doe. Science News. 1984;126(16):245.

Partridge J, Robertson K, Rogers E, et al. Resuscitation of neonates at 23 weeks’ gestational age: a costeffectiveness analysis. J Matern Fetal Neonatal Med.

Kluge E. Quality-of-life considerations in substitute decision-making for severely disabled neonates: The problem of developing awareness theoretical medicine and bioethics. Theor Med Bioeth. 2009;30(5):351-66.

2015;28(2):121-30.

EXAMEN CONSULTADO

17. ¿Cuáles son nuestros principales puntos de acción con respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico? a. Cumplir la voluntad de los padres. b. Lo primero es el paciente, preguntarse si es lo mejor para él, qué beneficios trae. c. El principio de veracidad es el más importante. d. La decisión debe ser rápida para evitar el sufrimiento. e. No es aconsejable limitar el esfuerzo terapéutico. 18. ¿Cuál es un objetivo del Hasting Center en el actuar médico? a. La eutanasia. b. Aliviar el dolor y cuidar de los incurables. c. Evitar la mortalidad a como dé lugar. d. El médico siempre debe curar. e. El actuar médico depende de los deseos de la familia. 19. ¿Cuáles son las situaciones más frecuentes en neonatología en los que se requieren la limitación del esfuerzo terapéutico? a. Cuando no hay pronóstico claro. b. Cuando ya es necesario llamar a un comité de ética. c. En casos de malformaciones, prematurez extrema, asfixia, pobre respuesta a la reanimación. c. En estado fetal insatisfactorio. d. En el límite de la viabilidad.

20. ¿Qué puede hacer el médico y el equipo cuando no llega a un acuerdo con la familia? a. Con la familia se requiere un diálogo abierto, tomar decisiones conjuntas y soporte multidisciplinario. b. Optar por hacer lo que la familia considera pertinente. c. No dar toda la información, porque entre más saben más se confunden. d. Llamar a psicología para que medie en las decisiones. e. Pedir ayuda espiritual. 21. Como es el proceso para retirar el soporte vital? a. Retirar todo al mismo tiempo. b. Primero bautizar al recién nacido, luego retirar todo. c. Hacer un proceso gradual, no extenso, que dé la oportunidad a los padres y su familia de realizar contención y alguna ceremonia de acuerdo con sus creencias religiosas. d. Nunca considerar la hidratación, porque suspender todo implica absolutamente todo. e. Cuando se retira el soporte vital explicar a los padres que el paciente fallecerá en cuestión de horas o minutos.

Neurosífilis congénita Andrea Carbonell Manotas, MD1 Oscar Osorio Carbono, MD2

La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de la estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) 2016-2021, tiene como uno de sus objetivos disminuir radicalmente las ITS y las muertes relacionadas con dichas infecciones, incluidas las muertes fetales, y que para el año 2030 se presente una reducción del 90% de la incidencia de sífilis mundial. Las gestantes pueden transmitir dicha infección a los fetos, lo cual puede producir aborto espontáneo, muerte perinatal, bajo peso al nacer, infección neonatal y otros trastornos, como sordera, déficit neurológico, hidrocefalia, parálisis de los pares craneales o incluso infartos cerebrales, retraso del crecimiento y

EPIDEMIOLOGÍA No se conoce con certeza la epidemiología de la neurosífilis congénita, sin embargo, se sabe que se ha presentado un aumento de los casos de sífilis congénita a nivel mundial. Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, desde 2012 se ha presentado un aumento constante de los casos de sífilis congénita. En 2017 hubo un total de 918 casos reportados de sífilis congénita en los Estados Unidos, incluidos 64 mortinatos sifilíticos y 13 muertes infantiles, mientras que la tasa nacional fue de 23,3 casos por 100 000 nacimientos vivos. Esta tasa representa un aumento del 43,8% con respecto a 2016. En Colombia, a pesar de todos los esfuerzos de los diferentes sectores involucrados en el seguimiento y control de dichos eventos, la sífilis congénita no ha sido eliminada, entre 2015-2019, entre los meses de julio y agosto, se

1. Residente de Pediatría. Universidad Libre, seccional Barranquilla. 2. Pediatra Neonatólogo. CUD Adelita de Char. Profesor posgrado pediatría, Universidad Libre, seccional Barranquilla y Universidad Metropolitana.

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La carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial derivada de patógenos de transmisión sexual compromete la calidad de vida, así como la salud sexual y reproductiva y la del recién nacido y del niño. La sífilis en el embarazo provoca más de 300 000 muertes fetales y neonatales por año y expone a otros 215 000 niños a un mayor riesgo de muerte prematura.

deformidades óseas. De lo anterior se deduce la importancia de lograr reducir los casos de sífilis gestacional y alcanzar la eliminación de la sífilis congénita.

45 Volumen 19 Número 1

INTRODUCCIÓN

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Neurosífilis congénita

Volumen 19 Número 1

presentó un número de casos de 749, aumento de un 26,3% con respecto a años anteriores, y una incidencia de sífilis congénita de 1,13 por 1000 nacidos vivos y mortinatos.

que el crecimiento intrauterino retardado, un hallazgo habitual en el recién nacido infectado, refleja la nutrición inadecuada del feto como resultado de la placentitis sifilítica.

Según el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), el porcentaje de pacientes con sífilis congénita que cumplen con la definición de casos fue de 72,3% durante los primeros meses del 2019; se debe reiterar que durante este tiempo el 7,4% de los diagnósticos de sífilis gestacional correspondió a población procedente del exterior. El 95,2% de los casos de sífilis congénita se confirmaron por nexo epidemiológico, el 4,8% por laboratorio y el 4,1% se reportó con condición final muerto. Lo anterior indica deficiencias en el programa de atención prenatal, que incluyen problemas en la captación, diagnóstico y tratamiento de las gestantes con sífilis, lo cual debe ser un punto crítico de intervención para lograr la meta de la eliminación de la sífilis congénita.

Debido a que T. pallidum entra en el torrente sanguíneo fetal hay una propagación hematógena de forma directa y amplia a todos los órganos y tejidos. A nivel microscópico, las alteraciones tisulares consisten en una fibrosis intersticial y una inflamación perivascular con infiltrado de células plasmáticas y redondas.

PATOGENIA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El microorganismo causal de la sífilis es el Treponema pallidum (T. pallidum), una espiroqueta flagelada muy móvil. La transmisión vertical se relaciona directamente con el estadio materno de la enfermedad, de modo que la sífilis temprana da lugar a una cifra significativamente mayor de transmisión que la infección latente.

Se han descrito dos síndromes característicos de la enfermedad clínica: la sífilis congénita temprana se refiere a las manifestaciones clínicas que aparecen en los primeros 2 años de vida, mientras que las características que aparecen 2 años después, y habitualmente en la pubertad, se denominan sífilis congénita tardía. La prematuridad y el bajo peso al nacer se observan en el 10%-40% de los recién nacidos.

La presencia de espiroquetas en la placenta y en el cordón umbilical demuestra que la principal vía de transmisión de la enfermedad al feto se produce a través de la sangre materna invadida por espiroquetas. Histológicamente, en la placenta se observa una proliferación de las capas endotelial y adventicia de los vasos de las vellosidades coriónicas, que provoca la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos, vellosidades grandes e inmaduras, una extensa hiperplasia del estroma y, en algunos casos, múltiples gomas pequeños, que indican la extensión miliar de la bacteria. Se piensa

La gravedad de estas manifestaciones es muy variable, esta puede ser una afectación abrumadora de múltiples órganos y sistemas corporales. La mayoría de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada parecen normales y no tienen signos clínicos ni analíticos de infección en el nacimiento, pero pueden mostrar manifestaciones de la enfermedad varios meses a años después si no se les trata.

El signo más precoz de sífilis congénita suele ser la rinitis (resoplido), seguida rápidamente por un exantema maculopapular descamativo difuso que produce un extenso desprendimiento epitelial, sobre todo en las palmas de las manos (Figura 1) y las plantas de los pies (Figura 2), así como alrededor de la boca y del ano, conocidas como pénfigo sifilítico. Es frecuente la afectación del sistema nervioso central (SNC), que aparece en al menos

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

La sífilis sintomática del SNC en bebés tiene dos presentaciones superpuestas, estas son: •• Leptomeningitis sifilítica aguda: esta generalmente se manifiesta durante el primer año de vida, generalmente entre los 3 y 6 meses. Los hallazgos clínicos sugieren meningitis bacteriana (por ejemplo, vómitos, fontanela abultada, aumento de la circunferencia de la cabeza, división de las suturas craneales), pero los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) son más sugestivos de meningitis aséptica (predominio de células mononucleares, aumento moderado de proteínas, glucosa normal). La leptomeningitis sifilítica aguda generalmente responde a la terapia con penicilina •• Sífilis meningovascular crónica: esta típicamente se manifiesta hacia el final del primer año. Los hallazgos clínicos incluyen signos de hidrocefalia progresiva, parálisis de nervios craneales, papiledema, atrofia óptica, regresión del neurodesarrollo y convulsiones. La

endarteritis sifilítica puede causar infarto cerebral en el segundo año de vida. La sífilis asintomática del SNC aparece en aproximadamente el 40% de los niños que presenta alteración clínica, analítica o radiográfica indicativa de sífilis congénita, pero es poco frecuente en niños que no presenten alguna de estas alteraciones. Se ha observado hipopituitarismo, que se manifiesta mediante una hipoglucemia neonatal persistente en algunos niños con sífilis congénita. Otras manifestaciones menos frecuentes son las observaciones oculares (coriorretinitis, cataratas, glaucoma y uveítis), neumonitis, neumonía alba, síndrome nefrótico, miocarditis, pancreatitis e inflamación y fibrosis del tubo digestivo, que conducen a la malabsorción y la diarrea hepatoesplenomegalia e hidrops fetal.

EVALUACIÓN DEL NEONATO El diagnóstico de sífilis congénita puede ser difícil, por tanto, las decisiones de tratamiento con frecuencia deben tomarse sobre la base de: •• Identificación de sífilis en la madre •• Adecuación del tratamiento materno •• Presencia de evidencia clínica, de laboratorio o radiográfica de sífilis en el neonato (Tabla 1) •• Comparación de títulos serológicos maternos (durante el parto) y neonatales no treponémicos utilizando la misma prueba, preferiblemente realizada por el mismo laboratorio.

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el 22% de los neonatos infectados y que abarca desde la invasión asintomática por T. pallidum hasta una leptomeningitis sifilítica aguda. Si no se instaura un tratamiento, la neurosífilis del recién nacido puede dar lugar a un proceso meningovascular crónico, como fontanelas abombadas, convulsiones, leptomeningitis, parálisis de los nervios craneales, hidrocefalia, infarto cerebral y disfunción de la glándula hipófisis con hipoglucemia y diabetes insípida.

Figura 2. Pénfigo sifilítico en plantas.

47 Volumen 19 Número 1

Figura 1. Pénfigo sifilítico en palmas.

Neurosífilis congénita

Todos los recién nacidos de madres que tienen resultados reactivos de prueba no treponémica y treponémica deben evaluarse con una prueba serológica cuantitativa no treponémica (RPR o VDRL) realizada en el suero del recién nacido, ya que la sangre del cordón umbilical puede contaminarse con sangre materna y producir

un resultado falso positivo y la gelatina de Wharton dentro del cordón umbilical puede producir un resultado falso negativo. No se recomienda realizar una prueba treponémica (es decir, TP-PA, FTA-ABS, EIA o CIA) en suero neonatal porque es difícil de interpretar (Tabla 2).

Tabla 1. Paraclínicos recomendados Recuento sanguíneo completo (CBC) y recuento diferencial y plaquetario

Presencia de anemia, reacción leucemoide (leucocitos <35 000 x mm3), trombocitopenia

Otras pruebas según se indique clínicamente

Radiografías de huesos largos: que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u osteocondritis

Uroanálisis

Proteinuria, hematuria, cilindruria

Radiografía de tórax

Presencia de neumonía alba

Pruebas de función hepática

Aspartato aminotransferasa - AST (valor de referencia 20,54 U/L ± 13,92 U/L), alanina aminotransferasa- ALT (valor de referencia 7,95 U/L ± 4,4 U/L), bilirrubina directa o conjugada >20% de toda la bilirrubina total

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Neuroimagen, examen oftalmológico y respuesta auditiva del tronco encefálico

Volumen 19 Número 1

Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41; Kimberly A, et al. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2015.

Tabla 2. Definición de sífilis congénita Sífilis congénita Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: -- Se considera caso de sífilis congénita aquel fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para prevenir la sífilis congénita haber recibido al menos una dosis de penicilina benzatínica de 2 400 000 UI intramuscular (IM) aplicada 30 o más días antes del momento del parto (criterio por nexo epidemiológico) -- Todo fruto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno -- Todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico, con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita -- Todo fruto de la gestación que demuestre T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

Las características del LCR para el diagnóstico de caso de neurosífilis son (Tabla 3): •• VDRL reactivo en cualquier dilución •• Aumento de las proteínas >120 mg/dL en el recién nacido a término o en pretérmino •• Conteo de células >15 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica), sin otra causa que lo explique. Tabla 3.Valores normales de células y proteínas en el LCR Edad

Proteínas

Leucocitos

Recién nacidos a término o pretérmino en los primeros 30 días de vida

Hasta 120 mg/dL

Hasta 15 leucocitos x mm3

Después de los 30 días de vida

Hasta 40 mg/dL

Con respecto a la necesidad de realizar neuroimágenes, los bebés con neurosífilis congénita pueden tener hallazgos de imágenes del SNC similares a los reportados en otras infecciones intrauterinas del SNC. No se ha descrito ningún patrón de diagnóstico ecográfico de neurosífilis en la literatura científica, por lo que no se recomienda la ecografía para la evaluación rutinaria de la sífilis congénita. En segundo lugar, gran parte de la presentación neurológica y los hallazgos en la resonancia magnética cerebral pueden atribuirse a otras causas, por ejemplo, partos traumáticos.

TRATAMIENTO

Ya que los estudios con LCR tienen una sensibilidad baja para detectar la propagación de espiroquetas al cerebro, en algunos casos, el único modo de diagnosticar la enfermedad asintomática es detectar IgM en LCR por inmunotransferencia o ADN de espiroquetas por PCR. El diagnóstico de neurosífilis congénita es difícil de establecer porque la infección treponémica del SNC solo se infiere a partir de anomalías del LCR, como la prueba del VDRL positiva, pleocitosis y elevación del contenido proteínico. No obstante, una prueba de VDRL en el LCR positiva en los recién nacidos puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG no treponémicos desde el suero al LCR, por tanto, si la evaluación clínica, analítica o radiográfica apoya un diagnóstico de sífilis congénita, entonces se aconseja un tratamiento eficaz contra la afectación del SNC; por el contrario, en casi ningún recién nacido con buen aspecto y una exploración física normal y con un valor serológico cuantitativo no treponémico igual o menor a 4 veces el valor materno habrá una invasión del SNC por T. pallidum.

Tabla 4. Regímenes recomendados de tratamiento Penicilina cristalina acuosa G

100 000-150 000 unidades/kg/ día administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida; luego cada 8 horas durante un total de 10 días

Penicilina procaínica G

50 000 unidades/kg/dosis IM en una sola dosis diaria durante 10 días

Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41; Kimberly A, et al. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2015.

Si se pierde más de 1 día de terapia se debe reiniciar todo el curso completo de 10 días de penicilina. Los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ampicilina). Para la sífilis congénita en lactantes y niños, los datos son insuficientes con respecto al uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ceftriaxona).

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Con base en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. GPC-2014-41.

La penicilina G es el único antibiótico conocido eficaz para prevenir la transmisión vertical de la sífilis y para tratar la infección fetal y congénita por la sífilis; cuando se presenta compromiso del SNC, se extiende entre 10 a 14 días (Tabla 4).

49 Volumen 19 Número 1

Hasta 5 leucocitos x mm3

Neurosífilis congénita

Si no se dispone de penicilina G acuosa o procaína se puede considerar la ceftriaxona (en dosis apropiadas para el peso al nacer) con un cuidadoso seguimiento clínico y serológico y en consulta con un experto, ya que la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de esta para el tratamiento de sífilis congénita. La ceftriaxona debe usarse con precaución en bebés con ictericia.

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SEGUIMIENTO

Volumen 19 Número 1

En los recién nacidos con resultados positivos en las pruebas serológicas hay que realizar pruebas cuantitativas seriadas no treponémicas cada 3 meses hasta el año (3, 6, 9 y 12 meses). En los recién nacidos con sífilis congénita, los valores de las pruebas serológicas no treponémicas deben disminuir 4 veces o 2 diluciones o hasta tener títulos persistentemente bajos en al menos 2 mediciones separadas utilizando la misma técnica (VDRL, RPR). Los resultados de la prueba deben volverse negativas en los 6-12 meses siguientes a un tratamiento adecuado. Las pruebas treponémicas no deben usarse para evaluar la respuesta al tratamiento porque los resultados son cualitativos y la transferencia pasiva de anticuerpos treponémicos IgG maternos puede persistir durante al menos 15 meses. Los recién nacidos con observaciones anómalas en el LCR deben someterse a una nueva punción lumbar 6 meses después del tratamiento. Una prueba de VDRL positiva en el LCR o un contenido proteínico o un recuento celular alterado en ese momento es una indicación para volver a tratar con el régimen recomendado de penicilina cristalina intravenosa por 10 días.

PRONÓSTICO En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de la sífilis congénita es entre 6% y 8%.

Aproximadamente el 90% de los casos mortales está asociado con la falta de atención prenatal o atención prenatal inadecuada. No se cuenta con estadística sobre el porcentaje de morbimortalidad de la neurosífilis. El tratamiento adecuado de la sífilis congénita temprana dentro de los primeros 3 meses de vida previene algunas, pero no todas, las manifestaciones tardías de la sífilis congénita. La queratitis intersticial y el arqueamiento tibial anterior pueden ocurrir o progresar a pesar de la terapia adecuada.

CONCLUSIONES Actualmente no hay disponibilidad de datos epidemiológicos relacionados con la neurosífilis congénita, una afectación frecuente, pero poco recordada. Es de tener en cuenta el aumento del número de casos de sífilis congénita en el mundo, lo cual se traduce en problemas en la captación, diagnóstico y tratamiento de las gestantes con sífilis, ya sea por desconocimiento de las definiciones de caso, no aplicación de algoritmos diagnósticos, no adquisición de los insumos necesarios para el diagnóstico, resistencia a la implementación de las pruebas rápidas y no adherencia a las guías de práctica clínica, lo que causa la aparición de esta enfermedad infecciosa prevenible en el recién nacido. Se han descrito características clínicas compatibles con la neurosífilis, pero es de resaltar que la manifestación neurológica puede no ser clínicamente evidente al momento del nacimiento, por tanto, un recién nacido con evaluación clínica, analítica o radiográfica apoya un diagnóstico de sífilis congénita, este debe tener una alta sospecha de afectación del SNC. Por otro lado, el estudio del LCR constituye el pilar del diagnóstico para, de esta manera, realizar un tratamiento adecuado y así disminuir la probabilidad de mayores complicaciones a largo plazo.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

Center for Disease Control and Prevention. Sexually

Michaels M, Sánchez P, Ling L. Toxoplasmosis, sífilis,

transmitted disease surveillance 2017. 2018. Disponible

paludismo y tuberculosis congénitos. En: Gleason C,

en: https://www.cdc.gov/std/stats17/2017-STD-Survei-

Juul S (editores). Avery. Enfermedades del recién nacido.

llance-Report_CDC-clearance-9.10.18.pdf

España: Elsevier. 2019.

Cooper J, Sanchez P. Congenital syphilis. Semin Perinatol. 2018;42(3):176-84.

Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual 2016-2021. 2016. Disponible en: https://apps.

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Infect Dis. 2013;13(6):474-5.

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Dobson SR. Congenital syphilis: clinical features and diagnosis. UpToDate. 2017.

10. Radolf J, Tramont E, Salazar J. Sífilis (Treponema pallidum). En: Mandell G, Bennett J, Dolin R (editores). Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8ª

Dobson SR. Congenital syphilis: evaluation, manage-

edición. España: Elsevier. 2016. p. 2832-59.

ment, and prevention. UpToDate. 2018. 11. Sistema General de Seguridad Social en Salud - Colombia. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para

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epidemiológico VIII, Colombia, 2015-2019.

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12. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR. 2015;64(3).

Precop SCP

Instituto Nacional de Salud. Informe de evento. Com-

51 Volumen 19 Número 1

Neurosífilis congénita

EXAMEN CONSULTADO

Precop SCP

22. ¿Cuál es el porcentaje de sífilis asintomática del SNC que presenta alteraciones clínicas, analíticas o radiográficas indicativas de sífilis congénita? a. 22% b. 35% c. 50% d. 40% e. 10%

Volumen 19 Número 1

23. ¿Cuál de las siguientes puede ser sugestiva de afectación del SNC por sífilis? a. Bajo peso. b. Hepatomegalia. c. Anemia. d. Hidrocefalia. e. Fiebre. 24. ¿Cuál de las siguientes características del LCR es diagnóstica de neurosífilis? a. Citoquímico hemático. b. VDRL reactivo en cualquier dilución. c. Aumento de las proteínas >30 mg/dL en el recién nacido a término o en el recién nacido pretérmino en los primeros 30 días de vida. d. Conteo de células >11 x mm3 en LCR a expensas de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique en el recién nacido a término o en pretérmino en los primeros 30 días de vida. e. Glucosa en LCR menor de 40 g/dL.

Andrea Carbonell Manotas, Oscar Osorio Carbono

53 Volumen 19 Número 1

26. El régimen de antibiótico recomendado en caso de neurosífilis es: a. Penicilina benzatínica 50 000 UI/kg/IM, dosis única. b. Penicilina G cristalina 100 000 UI/kg/IV dividida en 2 dosis, cada una de 50 000 UI cada 12 horas por 7 días, luego 150 000 UI/kg/IV del día 8 al 10 administrada en 3 dosis. c. Penicilina G cristalina 50 000 UI/kg/IV dividida en 2 dosis cada 12 horas por 7 días, luego 50 000 UI/kg/IV del día 8 al 10 administrada en 3 dosis. d. Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM e. Ceftriaxona 50 mg/kg/IV cada 12 horas por 10 días.

Precop SCP

25. Con respecto a los hallazgos en neuroimagen sugestivos de neurosífilis es cierto que: a. La dilatación ventricular es patognomónica de afectación del SNC. b. La resonancia magnética tiene mayor sensibilidad para su diagnóstico. c. La ecografía transfontanelar es necesaria para realizar el diagnóstico de neurosífilis. d. Los hallazgos imagenológicos no son similares a los reportados en otras infecciones intrauterinas que afectan el SNC. e. No se ha descrito ningún patrón de diagnóstico ecográfico de neurosífilis en la literatura científica.

Neurosífilis congénita

Precop SCP

27. Con respecto al seguimiento del paciente con diagnóstico de neurosífilis congénita es cierto que: a. Si se realiza tratamiento completo no es necesario realizar controles. b. Se debe realizar punción lumbar cada 3 meses durante el primer año de vida. c. Se debe realizar nueva punción lumbar 6 meses después del tratamiento. d. Se debe aplicar penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM de forma mensual durante el primer año de vida. e. Una nueva prueba de VDRL positiva en LCR se debe tratar con penicilina benzatínica 50 000 UI/kg/IM, dosis única.

Volumen 19 Número 1

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal Hernán Manotas, MD1 Gloria Troncoso, MD1 Jorge Sánchez, MD3 Gisell Molina, MD4

Objetivo: describir las características clínicas, paraclínicas y demográficas de los pacientes con asfixia perinatal moderada a severa con protocolo de hipotermia terapéutica. Metodología: estudio observacional de una cohorte. Se utilizó estadística descriptiva para presentar las características de los pacientes. Se calculó la frecuencia del desenlace mortal y desenlaces no mortales, como estancia e intubación prolongada. Resultados: se incluyeron 64 pacientes. La mortalidad fue de 6,25% (n = 4), el 54% fue masculino, la edad promedio de inicio del protocolo fue de 6 horas, el desenlace mortal se asoció con la edad de inicio del protocolo y hubo alteración en la línea plaquetaria, lactato,

Conclusión: la mortalidad se relacionó con la edad de inicio del protocolo de hipotermia, alteración en enzimas hepáticas, cardíacas, plaquetas, glucemia y del lactato. La intubación prolongada se asoció con alteración en la función renal, el pH y la base exceso. Palabras clave: recién nacido, hipotermia terapéutica, asfixia perinatal.

INTRODUCCIÓN La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad variable con compromiso multisistémico. El espectro de la enfermedad puede ser leve, moderada o severa de acuerdo con el grado de compromiso de los órganos del recién nacido. Esta afectación se desencadena por un evento centinela que se puede presentar antes, durante o después del momento de nacer. La incidencia de la EHI varía en los diferentes reportes a nivel mundial, con las tasas más altas

1. Neonatólogo, Fundación Cardioinfantil. Bogotá. 2. Residente de Pediatría, Universidad Surcolombiana. Neiva, Huila. 3. Médico General, Fundación Cardioinfantil. Bogotá.

Precop SCP

Antecedentes: la encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) es una disfunción neurológica aguda que afecta a 5 de cada 1000 recién nacidos a término a nivel mundial. La mortalidad oscila entre 25% al 85%. El tratamiento de la EIH moderada y severa es la hipotermia terapéutica. La literatura en Colombia es limitada sobre el manejo sobre la EHI.

glucemia, enzimas hepáticas y cardíacas (P 0,01). La intubación prolongada se relacionó con alteración de la base exceso, función renal y pH (P 0,01).

55 Volumen 19 Número 1

RESUMEN

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Precop SCP

en los países subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las muertes por debajo de 5 años se relacionan con asfixia alrededor del nacimiento. La EHI afecta a 5 de cada 1000 recién nacidos a término a nivel mundial. El riesgo de muerte se encuentra entre el 25% al 85% en las asfixias perinatales moderadas a severas, con una importante comorbilidad, como son la parálisis cerebral (PC) o alteración del neurodesarrollo en un largo plazo hasta en el 70% de los pacientes con asfixia perinatal.

Volumen 19 Número 1

En Colombia, la prevalencia de asfixia perinatal es de 3 por cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad del 40% y una discapacidad del 70% de la parte neurológica. Hay varias escalas para predecir la mortalidad en los recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos, como es el índice de SNAP II (puntuación para fisiología aguda neonatal). No hay estudios a nivel mundial donde se describa la asociación entre la asfixia perinatal y el índice de SNAP II. El manejo más efectivo para EIH moderada y severa es la hipotermia terapéutica, según reporte de la literatura, su efecto benéfico aumenta si se realiza en las primeras 6 horas de vida del recién nacido. A pesar de esto, en la actualidad se ha evidenciado un efecto beneficio sobre la mortalidad y morbilidad al iniciar la hipotermia terapéutica entre las primeras 24 horas de nacido en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional para describir las características de una cohorte de pacientes neonatos con diagnóstico de asfixia perinatal moderada o severa tratados con hipotermia terapéutica durante enero de 2016 a julio de 2017 en la Fundación Cardioinfantil (FCI). Se incluyeron 64 pacientes que ingresaron a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con diagnóstico de asfixia perinatal moderada o severa tratados con hipotermia terapéutica. El período de seguimiento fue desde el inicio

del protocolo de hipotermia terapéutica hasta que egrese de la UCIN o fallezca durante el período del protocolo de hipotermia. Según la American Academy of Pediatrics, la asfixia perinatal severa se define como academia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre de vena de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR al minuto <3, con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas (incluye convulsiones, hipotonía y coma) y evidencia de compromiso de múltiples órganos (por ejemplo, riñón, pulmón, hígado, corazón e intestino). Se definió asfixia perinatal moderada, según la American Academy of Pediatrics, como academia metabólica o mixta (pH <7,2) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer o con APGAR de 4 a 6 al minuto o APGAR <5 minutos 6-7 o con secuelas neurológicas neonatales (incluye convulsiones, hipotonía y coma) o evidencia de compromiso de múltiples órganos (por ejemplo, riñón, pulmón, hígado, corazón e intestino). Se definió el protocolo de hipotermia terapéutica como el procedimiento para mantener la temperatura entre 33,5 y 34 grados por medio de un colchón de agua donde esta circula a diferente temperatura, con un servo control para mantener la temperatura previamente descritas por 72 horas; luego se realiza recalentamiento controlado, con aumento gradual de la temperatura 0,5 grados cada hora hasta lograr la temperatura de 36 grados. Los criterios de exclusión fueron paciente con malformaciones mayores, como cardiopatía congénita, conducto dependiente, ano imperforado, gastrosquisis, paciente pretérmino (<37 semanas) y paciente con peso al momento de nacer <2300 g. Se definió desenlace mortal como fallecimiento durante el tiempo de aplicación del protocolo de hipotermia terapéutica en la UCIN. Se definió como desenlaces no mortales la intubación y estancia prolongada. La definición de intubación prolongada fue ventilación mecánica invasiva por más de 7 días y la definición de estancia prolongada es la permanencia en UCIN por más de 7 días.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Al ingreso y a las 24, 48 y 72 horas se midió el pH, lactato, bicarbonato, base exceso, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatina-cinasa y las proteínas troponina I, creatinina, el tiempo de protombina, el tiempo parcial de tromboplastina y las plaquetas. Se calculó el índice de SNAPE II al ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se definió el

RESULTADOS Se siguió un total de 64 pacientes. La mayoría de los pacientes fueron masculinos (53%); la mediana de edad de la cohorte fue de 6 horas (RIQ = 3); la mediana del tiempo de seguimiento de la cohorte fue de 13,5 días (RIQ = 10,0). El desenlace de mortalidad fue del 6,25% (n = 4), con una mediana de edad de 9,0 horas (RIQ = 9) (Tabla 1). En la mayoría de los pacientes con asfixia perinatal, las madres tenían una edad menor de 30 años. La mayor parte de las madres realizó un adecuado control prenatal; el grado de educación de la madre no presentó una diferencia significativa para el desenlace de la muerte en los pacientes con asfixia perinatal. En la gran mayoría de los recién nacidos, la vía del parto fue cesárea (Tabla 1). Se realizó el índice de SNAPE II en los pacientes con asfixia perinatal moderada o severa. Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos: el primer grupo con puntuaciones igual o mayores de 40, que fueron un total de 31 (48%), dentro de este grupo se encontraron los 4 pacientes fallecidos; el segundo grupo presentó una puntuación menor de 40, con un total de 33 pacientes (52%). No se reportaron efectos secundarios del protocolo de hipotermia.

Precop SCP

Las pruebas estadísticas se evaluaron a un nivel de significancia del 5% (p <0,05). Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en el período de estudio, previa aprobación del comité de ética de la Fundación Cardioinfantil. Se utilizó un instrumento tipo cuestionario que contenía las variables del estudio, como edad en horas del inicio del protocolo de hipotermia, sexo del paciente, clasificación de la asfixia perinatal en moderada o severa, APGAR al minuto y a los 5 y 10 minutos, antecedente de control prenatal, edad de la madre al momento del nacimiento y nivel educativo, vía del parto, causa de la asfixia perinatal, resultado de la resonancia magnética, ecografía cerebral y videotelemetría por 24 horas, presencia de convulsiones y medicamento que se utilizó, mortalidad del paciente.

índice de SNAPE II como las características clínicas, fisiológicas y paraclínicas del recién nacido, como lo son tensión arterial media, temperatura, peso al nacer, diuresis, APGAR a los 5 minutos, presencia de convulsiones clínicas, pH y fracción inspirada de oxigeno (PaO2/FiO2). De acuerdo con los valores de las variables referenciadas se tabularon en simuladores (como el disponible en http:// www.sfar.org/scores2/snap22.php) y se calculó el porcentaje de la mortalidad de cualquier enfermedad en el recién nacido. El índice de SNAPE II se calculó durante las primeras 12 horas de vida del recién nacido.

57 Volumen 19 Número 1

Para describir las características demográficas, clínicas y paraclínicas de los pacientes se utilizó estadística descriptiva para reportar las medidas de resumen y dispersión de acuerdo con la naturaleza de las mismas. Para las variables categóricas se calcularon proporciones e intervalos de confianza. Para las variables numéricas si siguió una distribución normal mediante la prueba estadística de Kolmogórov-Smirnov, estas se reportaron en promedios y desviaciones estándar; aquellas que no tuvieron un comportamiento normal se reportaron con la mediana y los cuartiles. Se realizó un análisis univariado con base en los desenlaces mortales, como mortalidad, y desenlaces no mortales, como intubación y estancia prolongada, con la utilización de las pruebas de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, cumpliendo los supuestos para la correcta utilización de cada una de ellas.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Se registró estancia hospitalaria prolongada en los pacientes con asfixia moderada o severa, con desenlace no mortal en 54 pacientes (Tabla 2). La causa más frecuente de estancia prolongada fue trastorno de succión con 41 pacientes

(76%), síndrome convulsivo en 6 pacientes (11%), sepsis y laringotraqueítis en 3 pacientes, respectivamente (5,5%), y diálisis peritoneal en 1 paciente (1,8%). La intubación prolongada se presentó solo en 5 pacientes (8,3%) (Tabla 2).

Tabla 1. Características demográficas de las madres de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) Fallecidos N=4 N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

Edad de la madre (años) Mediana (RIQ)

30,0 (12)

26,5 (10)

0,45

Al menos 3 controles prenatales Sí No

3 (75,0) 1 (25,0)

55 (91,7) 5 (8,3)

0,33

Educación de la madre Primaria Bachiller Técnico Universitario

1 1 2 0

11 28 12 9

Tipo de parto Cesárea Vaginal Vaginal instrumentado

2 0 2

28 17 15

Precop SCP

Datos

58 6 12 29 14 9

0,45

30 17 17

0,36

Tabla 2. Características clínicas de los recién nacidos con encefalopatía por desenlace mortal (N = 64)

Fallecidos (N = 4)

Vivos (N = 60)

Sexo Masculino Femenino

3 (75,0) 1 (25,0)

31 (51,7) 29 (48,3)

0,62

Edad de ingreso al protocolo (horas) Mediana (RIQ)

9,0 (9)

6,0 (2)

<0,01

Estancia hospitalaria prolongada Sí No

0 0

54 (90,0) 6 (10)

<0,01

Intubación prolongada Sí No

0 0

5 (8,3) 55 (91,7)

Datos Volumen 19 Número 1

Total

1,0

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

En la Tabla 4 se observa que la mayoría de los pacientes presentaron estancia prolongada, sin haber diferencia entre el sexo. No se registró ningún paciente con traqueostomía ni gastrostomía asociada con la estancia prolongada. No se evidenció resultado estadísticamente significativo entre las edades de la madre, el nivel educativo, con los desenlaces no mortales, pero hay que resaltar que la edad de la madre podría tener una asociación con los desenlaces no mortales. En la Tabla 5 se evidencia que la alteración del pH a las 24 y 48 horas, de la base exceso a las 48 horas y la función renal a las 48 y 72 horas tenía una relación estadísticamente

La asfixia perinatal moderada y severa es una patología frecuente, siendo una las primeras 5 causas de mortalidad en la UCIN de la Fundación Cardioinfantil. El índice de SPANE II es una herramienta útil para predecir la mortalidad de los pacientes con asfixia perinatal. El protocolo de hipotermia iniciado durante las primeras 12 horas disminuye el riesgo de la mortalidad. Esta se puede relacionar con alteración del pH, enzimas hepáticas y lactato. Los resultados de este estudio nos ayudan a utilizar el protocolo de hipotermia terapéutica en pacientes con asfixia perinatal moderada o severa hasta las primeras 12 horas, lo que disminuye la mortalidad, la intubación y la ventilación prolongada. La asfixia perinatal moderada a severa es una urgencia médica debido a su gran mortalidad y morbilidad. En Colombia, esta patología se encuentra entre las primeras 5 causas de mortalidad y morbilidad en el período neonatal. El total de pacientes admitidos en la UCIN durante el período estudiado fue de 676 neonatos; de estos, 64 pacientes con diagnóstico de asfixia perinatal moderada a severa equivale al 9,4%, este porcentaje duplica lo reportado en otras estudios en la ciudad de Bogotá, lo cual se explica por ser un centro de referencia para el manejo de recién nacido con asfixia perinatal. La mortalidad fue de 4 pacientes, que equivale al 6,2% de la mortalidad de la UCIN, siendo unas de las principales causas de muerte en UCIN. El protocolo de hipotermia en los 4 pacientes fallecidos se inició luego de las 6 horas de nacido, lo cual se correlaciona con lo descrito en la literatura mundial, que la efectividad de la hipotermia terapéutica aumenta si se realiza durante las primeras 6 horas de nacido. Las principales causas de no inicio del protocolo de hipotermia durante la primeras 6 horas fueron falta de equipos médicos extrahospitalarios para el traslado de pacientes y falta de personal paramédico lo suficientemente entrenado para

Precop SCP

En la Tabla 3 se muestran las variables asociadas con el desenlace de mortalidad en los pacientes con asfixia perinatal que fueron significativas, estas son alteración en glucemia, tanto hiperglucemia como hipoglucemia, al momento de ingreso; trombocitopenia al ingreso y a las 24 y 48 horas; elevación de la ALT al ingreso y a las 24; elevación de AST a las 24 horas; disminución del pH al ingreso a la unidad y del bicarbonato al ingreso y a las 24 y 48 horas; elevación de la base exceso a las 24 horas y del lactato a las 24 y 48 horas; elevación de las troponinas a las 24 y 48 horas; y alteración de las pruebas de función renal al ingreso y a las 24 horas.

significa al favorecer la intubación prolongada en estos pacientes.

59 Volumen 19 Número 1

Del total de los 64 pacientes, 50 pacientes (78%) se clasificación como asfixia perinatal severa; de estos pacientes, el protocolo de hipotermia se inició en 35 pacientes antes de las 6 horas, sin mortalidad en ninguno de estos y 15 pacientes se inició entre 7 hasta 13 horas de nacido; hubo mortalidad en 4 pacientes. El total de pacientes con asfixia perinatal moderada fue de 14 (22%). En 9 pacientes se inició el protocolo de hipotermia antes de las 6 horas y en 5 pacientes entre las 7 hasta 13 horas de nacido. No hubo diferencia significativa (p = 0,79) en la edad de inicio respecto a la severidad. Los 4 pacientes que fallecieron tuvieron encefalopatía hipóxico-isquémica severa.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

traslado extrahospitalario de pacientes con asfixia perinatal de una forma eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que la Fundación Cardioinfantil es un centro de referencia a nivel local para el manejo de hipotermia y todos

los pacientes admitidos vienen referidos de diferentes centros médicos de la ciudad, los cuales se correlacionan con las dificultades que se reportan a nivel mundial, principalmente en países en vía de desarrollo, como Colombia.

Tabla 3. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) Fallecidos (N = 4) N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

Total

Glucemia Alterada

4 (100)

7 (11,6)

<0,01

Coagulación Alterada

4 (100)

11 (18,3)

<0,01

1 1 2

7 4 49

0,27

8 5 51

pH 24 horas Mediana (RIQ)

7,1 (0,62)

7,3 (0,17)

HCO3 cordón Mediana (RIQ)

13,3 (7,4)

18,1 (6,0)

0,02

HCO3 24 horas Mediana (RIQ)

15,3 (8,4)

19,8 (3,5)

0,01

HCO3 48 horas Mediana (RIQ)

14,7 (4,6)

22,1 (4,2)

0,02

Base exceso 24 horas Mediana (RIQ)

-16,0 (16,4)

-6,3 (4,9)

<0,01

Base exceso 48 horas Mediana (RIQ)

-13,4 (1,1)

-3,5 (5,0)

0,02

Lactato 24 horas Mediana (RIQ)

13,0 (9,9)

3,1 (2,6)

<0,01

Lactato 48 horas Mediana (RIQ)

12,8 (10,3)

2,5 (1,4)

0,02

Troponina ingreso Mediana (RIQ)

0,6 (1,8)

0,06 (0,07)

0,01

Troponina 24 horas Mediana (RIQ)

2,1 (6,5)

0,04 (0,06)

<0,01

Troponina 48 horas Mediana (RIQ)

2,1 (3,9)

0,03 (0,06)

0,03

AST de 24 horas Mediana (RIQ)

270 (515)

92,50 (92)

0,03

Fallecidos N= 4

Vivos N= 60

282 (224)

31,50 (38)

<0,01

Datos

Precop SCP

Reanimación avanzada Adrenalina Masaje cardíaco Ventilación con P positiva

Volumen 19 Número 1

Datos ALT Mediana (RIQ)

0,04

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Tabla 3. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa según desenlace mortal (N = 64) (continuación) Fallecidos (N = 4) N (%; IC 95%)

Vivos N = 60 N (%; IC 95%)

350 (335)

30,0 (46)

0,03

51 400 (61 825)

189 000 (82 000)

<0,01

Plaquetas 24 horas Mediana (RIQ)

79 000 (-)

154 000 (73 500)

0,01

Plaquetas 48 horas Mediana (RIQ)

70 500 (-)

145 500 (88 500)

0,04

Función renal ingreso Mediana (RIQ)

1,45 (1,0)

0,8 (0,3)

0,01

1,4 (-)

0,70 (0,3)

0,01

Datos ALT 24 horas Mediana (RIQ) Plaquetas ingreso Mediana (RIQ)

Función renal 24 horas Mediana (RIQ)

Total

Tabla 4. Características demográficas de los recién nacidos según desenlace no mortal (N = 60)

Sexo Masculino Femenino Edad de la madre (años)* Mediana (RIQ)

Sí

28 (51,9) 26 (48,1)

6 (60,0) 4 (40,0)

0,74

1 (20,0) 4 (80,0)

33 (55,9) 26 (44,1)

0,18

0,05

26,0 (4)

0,23

5 (100) 0

53 (89,8) 6 (10,2)

1,0

11 (18,6) 26 (44,1) 13 (22,0) 9 (15,3)

0,79

27 (45,8) 15 (25,4) 17 (28,8)

0,37

26,0 (9)

Controles prenatales Sí No

50 (92,6) 4 (7,4)

8 (80,0) 2 (20,0)

Educación de la madre Primaria Bachiller Técnico Universitario

10 (18,5) 26 (48,1) 11 (20,4) 7 (13,0)

2 (20,0) 3 (30,0) 3 (30,0) 2 (20,0)

0,73

1 (20,0) 3 (60,0) 1 (20,0) 0

Tipo de parto Cesárea Vaginal Vaginal instrumentado

28 (51,9) 14 (25,9) 12 (22,2)

2 (20,0) 3 (30,0) 5 (50,0)

0,11

3 (60,0) 2 (40,0) 0

0,51

Precop SCP

Datos

Intubación prolongada N=5 N (%)

61 Volumen 19 Número 1

Estancia prolongada N = 54 N (%)

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Tabla 5. Características clínicas y paraclínicas de pacientes con encefalopatía hipóxicoisquémica moderada a severa según desenlaces no mortales (N = 60) Estancia prolongada N = 54 N (%)

Precop SCP

Datos

Volumen 19 Número 1

Intubación prolongada N=5 N (%)

Sí

Reanimación avanzada Adrenalina Masaje cardíaco Ventilación con P positiva

7 (13,0) 3 (5,6) 44 (81,5)

1 (10,0) 2 (20,0) 7 (70,0)

0,30

0 0 5 (100,0)

8 (13,6) 5 (8,5) 46 (78,0)

pH 24 horas Mediana (RIQ)

7,3 (0,16)

7,4 (0,2)

0,50

7,20 (0,10)

7,3 (0,2)

0,04

pH 48 horas Mediana (RIQ)

7,35 (0,13)

7,4 (0,2)

0,28

7,26 (0,11)

7,4 (0,12)

<0,01

pH 72 horas Mediana (RIQ)

7,38 (0,07)

7,4 (0,2)

0,59

7,33 (0,08)

7,4 (0,1)

0,04

Base exceso 48 horas Mediana (RIQ)

-3,7 (4,65)

-1,6 (9,9)

0,14

-8,0 (3,2)

-3,2 (4,4)

0,01

Función renal 48 horas Mediana (RIQ)

0,55 (0,29)

0,5 (0,2)

0,44

0,70 (0,5)

0,5 (0,2)

0,04

Función renal 72 horas Mediana (RIQ)

0,50 (0,20)

0,4 (0,6)

0,53

0,60 (0,45)

0,47 (0,13)

0,04

DISCUSIÓN Se utilizó el índice de SNAPE II para el cálculo de la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal. Se dividieron 2 grupos: el primero con porcentajes igual o mayores del 40% y el segundo grupo menores de 40%. En el grupo 1, el paciente que presentó una puntuación igual o mayor de 40 tiene mayor mortalidad, con una sensibilidad de 82% y una especificidad del 67%, lo cual se evidenció en este estudio, donde los 4 pacientes fallecidos presentaron una puntuación mayor del 40. No hay estudios donde se asocie el índice de SNAP II y la asfixia perinatal. Este sería el primer estudio que utiliza este índice de SNAPE II para hacer una aproximación sobre la mortalidad de una forma cuantificada. En la literatura se reporta la efectividad de la hipotermia terapéutica en el grupo de paciente con asfixia perinatal moderada o severa

0,50

durante el período de ventana terapéutica, el cual se describe en las primeras 6 horas en relación con la mortalidad y comorbilidades, lo cual se correlaciona en nuestro estudio, donde no se evidenció mortalidad en los pacientes en los que se inició el protocolo en las primeras 6 horas de vida. En los 4 pacientes fallecidos se inició el protocolo de hipotermia luego de las primeras 6 horas de nacido. Sin embargo, se han reportado estudios sobre el resultado de la utilización de la hipotermia terapéutica entre las 6 hasta 24 horas de nacido, con una disminución del 60% al 72% de la mortalidad y comorbilidad en comparación con el grupo al que no se le realizó hipotermia terapéutica. En nuestro estudio se evidencio una supervivencia del 81% de los pacientes en los que se inició el protocolo de hipotermia entre las primeras 6-13 horas de nacido, pero se deben hacer estudios multivariados con una muestra de paciente más grande para confirmar esta teoría.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

La alteración en enzimas hepáticas, cardíacas y función renal durante las primeras 48 horas se asoció con la mortalidad en los pacientes con asfixia perinatal, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los estudios citados. No hay estudios que muestren que la relación entre la alteración de las enzimas hepáticas y la función renal aumente la mortalidad, lo que sí se correlacionó en este estudio. La trombocitopenia menor de 100 000 se asocia con mortalidad en este estudio, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los estudios a nivel internacional. El desenlace no mortal, como la estancia hospitalaria prolongada, se presentó en el 90% de los pacientes con asfixia perinatal, la cual se explica por la apoptosis neuronal, que se evidencia tempranamente con trastorno de succión en los recién nacidos. Como se

Las principales limitaciones de este estudio fue el tamaño de su muestra pequeña, lo que posiblemente no permitió identificar diferencias significativas entre las características paraclínicas y clínicas de los pacientes con asfixia perinatal moderada y severa. Además, su modelo descriptivo no permite identificar asociación causal entre las características clínicas y paraclínicas de los pacientes con asfixia perinatal y los desenlaces mortales y no mortales. Finalmente, las principales fortalezas fueron que el estudio es el primero en utilizar el índice de SNAP II para predecir la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa y que la utilización de la hipotermia terapéutica durante las primeras 12 horas disminuyó la mortalidad en pacientes con asfixia perinatal.

CONCLUSIONES Este es el primer estudio de cohorte descriptiva en la UCIN de la Fundación Cardioinfantil sobre asfixia perinatal moderada o severa manejada con hipotermia terapéutica y el primero en asociar el índice de SNAP II y la asfixia perinatal moderada y severa. El desenlace de muerte en los pacientes con asfixia perinatal moderada o severa se relacionó con edad de inicio de hipotermia terapéutica, enzimas hepáticas y cardíacas, elevación del lactato, alteración de la glucemia y de la coagulación. El desenlace no mortal de la intubación prolongada se asoció con alteración en la función renal, pH y base exceso.

Precop SCP

La hipoglucemia, hiperglucemia y alteración de la coagulación se asociaron con mortalidad en las primeras 48 horas, con resultados estadísticamente significativos, lo que se correlaciona con los reportes de la literatura a nivel mundial. La alteración con base en el exceso, bicarbonato y lactato en las primeras 24 horas tiene una asociación directa con la mortalidad de los pacientes, con resultados estadísticamente significativos, lo cual se correlaciona con estudios a nivel mundial.

evidenció en nuestro estudio, como la primera causa de estancia hospitalaria prolongada, no se encontró estudios a nivel mundial donde se asocie la asfixia perinatal con estancia hospitalaria prolongada, siendo este el primer estudio en relacionar estas dos características. La intubación prolongada, como desenlace no mortal, se asoció con alteración en la función renal, del pH, de la base exceso y se relaciona con lo reportado en la literatura mundial comparado con nuestro estudio.

63 Volumen 19 Número 1

Las características demográficas, como la edad materna, la vía del parto por cesárea y los controles prenatales, no tienen una asociación directa con la asfixia perinatal moderada o severa, lo cual se correlacionó con el reporte de nuestro estudio, donde ninguna de estas variables fue estadísticamente significativa. Las principales causas de asfixia perinatal intraparto reportadas en esta estudio son detención de la dilatación y estado fetal insatisfactorio, las cuales se correlacionan con las reportadas en estudios a nivel mundial.

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

AGRADECIMIENTOS Los autores expresan sus agradecimientos a la Fundación Cardioinfantil de Bogotá y a la

Universidad del Rosario por su colaboración para realizar satisfactoriamente esta investigación y producción de conocimiento.

LECTURAS RECOMENDADAS 1.

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de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-isquémica

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64 Volumen 19 Número 1

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Lemus-Varela ML, Sola A, Golombek S, et al. Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico

EXAMEN CONSULTADO

28. Elija la opción falsa. La asfixia perinatal: a. Afecta a 5/1000 recién nacidos a término a nivel mundial b. Produce comorbilidades como parálisis cerebral (PC) o alteración del neurodesarrollo en un 70% c. Presenta una mortalidad del 40% y con discapacidad del 70% de la parte neurológica en Colombia d. En sus formas leve, moderada o severa presenta compromiso de los órganos vitales en diferente grado y todas requieren manejo con hipotermia terapéutica. 29. La hipotermia terapéutica se debe realizar: a. En todo recién nacido con asfixia perinatal moderada o severa b. Se debe realizar durante las primeras 24 horas de vida del recién nacido c. Se debe realizar hipotermia terapéutica pasiva d. La temperatura del período de enfriamiento es 34 °C por 80 horas.

Precop SCP

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

Volumen 19 Número 1

30. Asfixia perinatal se define como: a. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos b. Acidemia respiratoria con (pH <7) en muestra de gases venosos del recién nacido con APGAR a los 5 minutos <5, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos c. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <7, con secuelas neurológicas y evidencia de compromiso de múltiples órganos d. Acidemia metabólica o mixta (pH <7,0) en muestra de sangre venosa de cordón umbilical obtenida al momento de nacer, con APGAR a los 5 minutos <5, sin evidencia de compromiso de múltiples órganos. 31. ¿Cuál de los siguientes recién nacidos elige para iniciar el protocolo de hipotermia terapéutica? a. Recién nacido a término de 38 semanas con peso de 2000 g, con criterios de asfixia perinatal moderada b. Recién nacido a término con gastrosquisis con criterios de asfixia moderada c. Recién nacido a término con asfixia moderada con peso de 2900 g, que durante las primeras 6 horas presentó una temperatura rectal de 36 °C. d. Ninguno de los anteriores.

Hernán Manotas, Gloria Troncoso, Jorge Sánchez, Gisell Molina

Precop SCP

32. Sobre el índice de SNAPE II es cierto que: a. Son las características clínicas, fisiológicas y paraclínicas del recién nacido como: tensión arterial media, temperatura, peso al nacer, diuresis, APGAR a los 5 minutos, presencia de convulsiones clínicas, pH y la fracción inspirada de oxígeno (PAO2/FIO2) b. Calcula el porcentaje de la mortalidad de cualquier enfermedad en los recién nacidos al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) c. No tiene utilidad en la actualidad en las UCI neonatales d. A y B son ciertas.

Volumen 19 Número 1

Precop SCP

Hipotermia terapéutica en recién nacidos con asfixia perinatal

respuestas

Volumen 19 Número 1

68 Clave de respuestas Volumen 18 Número 4 1: E

8: A

15: D

22: C

29: C

2: E

9: D

16: A

23: B

30: E

3: B

10: A

17: B

24: D

31: C

4: D

11: C

18: D

25: C

32: C

5: E

12: C

19: B

26: B

33: D

6: C

13: C

20: D

27: A

7: B

14: B

21: E

28: A