fasciculo 1 2022 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

ISSN 2145-4590

Adrenarquia prematura Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias? Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

precop Coordinación general e información Calle 83 n.o 16A-44, Oficina 701 Edificio Cima. Bogotá, D.C. Teléfonos: (1) 6495352 - 7464706/07 precop@scp.com.co

Volumen 21 Número 1

Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

Enero - Marzo 2022

Insuficiencia suprarrenal en pediatría

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP Volumen 21 Número 1 Enero - Marzo 2022

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2022 - 2024 Presidente Vicepresidente Secretario Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Fiscal Expresidente

Dr. Mauricio Javier Guerrero Román Dra. Eliana Zemanate Zúñiga Dr. Alberto José Esmeral Ojeda Dra. Claudia Patricia Beltrán Arroyave Dr. Jerónimo Zuluaga Vargas Dra. Ángela María Giraldo Mejía Dr. Víctor Manuel Mora Bautista Dra. Liliam María Macías Lara Dr. Mauricio Hernández Cadena Dra. Iliana Francineth Curiel Arizmendi Dr. Iván Alejandro Villalobos Cano Dra. Marcela María Fama Pereira

Comité Editorial Dra. Nelly Lecompte Beltrán - Pediatra

Dr. León Jairo Londoño Velásquez

Dra. Eliana Zemanate Zúñiga

Dr. Jürg Niederbacher Velásquez

(Editora)

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Producción editorial

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Contenido Adrenarquia prematura

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

Insuficiencia suprarrenal en pediatría

María Paula Sarmiento Ramón, MD María del Pilar Pereira Gómez, MD

Karen Elizabeth Tous Barrios, MD Jesly Hael Doria Atencia, MD Mauricio Guerrero Román, MD Roberto Javier García Bermejo, MD

Susana Gómez Rojas, MD María del Pilar Pereira Gómez, MD María Victoria Lopera Cañaveral, MD

Sara Isabel Noreña Gómez, MD Carolina Henao Ochoa, MD

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número. Cada fascículo PRECOP está disponible de manera online y sus evaluaciones podrán ser resueltas únicamente por miembros de la SCP y residentes de pediatría a través de este medio, ingresando por: www.scp.com.co/precop.

3 Volumen 21 Número 1

Óscar Barón Puentes, MD Yaicith Arévalo, MD

Precop SCP

Julián Manrique-Niño, MD Kevin Rico Gutiérrez, MD Angela Matilde Rincón Cuéllar, BD Jairo Alonso Bastidas Cortés, MD José Miguel Suescún-Vargas, MD

Adrenarquia prematura María Paula Sarmiento Ramón MD1 María del Pilar Pereira Gómez MD2

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 21 Número 1

El término adrenarquia indica un cambio funcional y morfológico de la glándula suprarrenal, que trae como consecuencia la activación en la producción de andrógenos suprarrenales (1). Clínicamente se identifica por la presencia de vello púbico/axilar, olor apocrino y acné (2). Por su parte, la adrenarquia prematura idiopática se considera una variante benigna, y previo a su diagnóstico deben descartarse otras patologías que requieran un tratamiento diferencial (3).

ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS La glándula suprarrenal es una estructura piramidal ubicada en la región superior de los riñones, en su cara posteromedial, y consta de tres grandes regiones: cápsula, médula y corteza. Esta última está constituida por la zona glomerular (productora de mineralocorticoides: aldosterona y desoxicorticosterona), fascicular (productora de glucocorticoides: cortisol y

corticosterona) y reticular (productora de andrógenos: dehidroepiandrosterona y dehidroepiandrosterona sulfato) (4). La corteza es de origen mesodérmico y durante el período fetal se divide en dos zonas: la fetal y la definitiva (5). La zona fetal produce principalmente dehidroepiandrosterona (DHEA) y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) e involuciona al nacer, por lo cual, durante la etapa posnatal, los niveles séricos de andrógenos suprarrenales disminuirán (5). Por su parte, la zona definitiva (o neocorteza), durante el período neonatal, continúa su crecimiento y constituirá la corteza suprarrenal madura (3). Inicialmente, esta contiene una zona fasciculada y una zona glomerular; posteriormente, a los 5-6 años, la zona reticular se desarrollará y se iniciará la producción de DHEA y DHEAS, con lo que se establece el comienzo bioquímico de la adrenarquia (1, 4, 5). En la Figura 1 se esquematiza este desarrollo. Es de anotar que los cambios clínicos implicados por el aumento de andrógenos suprarrenales ocurren tardíamente a los cambios en las

1. Médica pediatra endocrinóloga FOSCAL, Bucaramanga. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4286-2114 2. Médica pediatra Fellow, endocrinología pediátrica, Universidad de Antioquia, Medellín. ORCID: https://orcid. org/0000-0003-0060-5512

María Paula Sarmiento Ramón, María del Pilar Pereira Gómez

Figura 1. Esquema del desarrollo y funcionamiento de la glándula suprarrenal Feto

Zona feta Produce DHEA y DHEAS

Posnatal

Involuciona al nacer Zona glomerular Produce mineralocorticoides: aldosterona

Glándula suprarrenal Zona definitiva Produce mineralocorticoides y glucocorticoides

Continúa el crecimiento al nacer

Zona fascicular Produce glucocorticoides: cortisol y corticosterona Zona reticular Activación a los 5-6 años Produce DHEA y DHEAS)

DEFINICIÓN La adrenarquia se define como la maduración normal de la zona reticular de la glándula suprarrenal, que lleva a la aparición de olor apocrino, vello púbico y axilar. Cuando este proceso ocurre antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en niños, se conoce como adrenarquia prematura. En esta, típicamente los niveles de los precursores androgénicos se encuentran por encima de la normalidad para la edad prepuberal, aunque son apropiados para un estadio Tanner 2-3 (1, 2).

EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de los casos de adrenarquia prematura son idiopáticos y son más frecuentes en niñas que en niños, con una proporción de 9:1. Se estima una prevalencia del 8,6 % en niñas y del 1,8 % en niños. En cuanto a los factores de riesgo asociados están la obesidad y el síndrome metabólico, en donde la resistencia a la insulina media un papel importante en el proceso etiopatogénico (6). Por su parte, el bajo peso al nacer es un indicador de estrés fetal que activa el sistema límbico-hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal, lo que favorece la liberación de un exceso de glucocorticoides fetales. Por tanto, aquellos pacientes con bajo peso al nacer, especialmente

5 Volumen 21 Número 1

concentraciones séricas y urinarias, lo que constituye a la adrenarquia como un proceso de instauración gradual (1).

Precop SCP

DHEA: dehidroepiandrosterona; DHEAS dehidroepiandrosterona sulfato. Fuente: propia de los autores.

Adrenarquia prematura

cuando este se asocia a un aumento acelerado del peso en la infancia, tienen un mayor riesgo de desarrollar adrenarquia prematura. De igual manera, los pacientes afrodescendientes suelen presentar con mayor frecuencia esta variante benigna (7). Algunos estudios exponen que tener repeticiones de trinucleótidos (CAG) en el gen del receptor corto de andrógenos (AR) y variantes en el gen CPY19A1 se asocia con adrenarquia prematura en algunas poblaciones. A su vez, se han encontrado polimorfismos en los genes implicados con la insulina y el sistema IGF (factor similar a la insulina, por sus siglas en inglés) en niños con adrenarquia prematura (8).

Precop SCP

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Volumen 21 Número 1

La presentación clínica de la adrenarquia es variable, y el olor apocrino es el síntoma o signo más frecuente (hasta en el 89 % de los casos), mientras que el vello púbico está presente en un 48 % de los pacientes. Otros hallazgos físicos importantes son la aparición de vello axilar, la presencia de piel/pelo graso (seborrea) o acné (comedones abiertos/cerrados y pústulas). Característicamente, la adrenarquia no se acompaña de ningún signo de pubertad, como telarquia o aumento del volumen testicular, ni tampoco de signos de virilización (como clitoromegalia o voz gruesa) (9). La velocidad de crecimiento suele ser normal para la edad y el sexo del paciente, con una edad ósea acorde con la edad cronológica (10-12).

patológicas (13). Los signos de alarma de una condición patológica subyacente son edad muy temprana de inicio de los síntomas, presencia de hipertensión arterial, velocidad de crecimiento francamente aumentada (≥6 cm/año) y signos de virilización (3). Algunos de los diagnósticos diferenciales más importantes son hiperplasia suprarrenal congénita y exposición a exceso de andrógenos por tumores (13). El estudio adicional deberá contar con perfil suprarrenal, que incluye medición de DHEAS, androstenediona, testosterona total y 17-hidroxiprogesterona (17OHP) (2, 14). En los pacientes con adrenarquia prematura idiopática, típicamente se presenta elevación ligera en los niveles de DHEAS y androstenediona, junto con niveles de 17OHP y de testosterona normales (14, 15). En caso de valores anormales, deberán considerarse diagnósticos diferenciales, tal como se describe en la siguiente sección (Tablas 1 y 2).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

La edad ósea constituye una ayuda imagenológica para diferenciar una variante benigna de alguna condición anormal. En la adrenarquia benigna, la maduración ósea es acorde con la edad cronológica o con un adelanto no mayor a dos desviaciones estándar (DE) para edad y sexo; un adelanto mayor debe hacer sospechar otro proceso patológico causante de las manifestaciones clínicas (3, 10). Sin embargo, estudios como el realizado por DeSalvo y colaboradores demostraron, a partir de 427 pacientes, que el 62 % tenía adrenarquia prematura y de estos, el 30,6 % tenía edad ósea muy avanza (≥2 años), sin encontrarse una condición patológica (10). A esta última algunos autores la encasillan con el nombre de adrenarquia exagerada.

Luego de identificar los signos clínicos de adrenarquia, debe realizarse un examen físico y auxológico exhaustivo (13). Establecer un diagnóstico diferencial constituye el principal objetivo del abordaje. El diagnóstico de adrenarquia prematura idiopática se realiza una vez se han descartado otras condiciones

María Paula Sarmiento Ramón, María del Pilar Pereira Gómez

Tabla 1. Referencia de los valores de laboratorio Androstenediona1 Hombre

Rango (ng/dL)

Mujer

Rango (ng/dL)

Tanner 1 (1-10 años)

8-50

Tanner 1 (1-10 años)

8-50

Tanner 2

31-65

Tanner 2

42-100

Tanner 3

50-100

Tanner 3

80-190

Tanner 4

48-140

Tanner 4

77-225

Tanner 5

65-210

Tanner 5

80-240

Dehidroepiandosterona sulfato

Hombre

Rango (ng/dL)

Mujer

Rango (ng/dL)

Tanner 1 (1-5 años)

<5-57

Tanner 1 (1-5 años)

<5-57

Tanner 1 (6-7 años)

9-72

Tanner (6-7 años)

9-72

Tanner 1 (8-10 años)

13-115

Tanner 1 (8-10 años)

13-115

Tanner 2

42-109

Tanner 2

9,2-13,7

Tanner 3

48-200

Tanner 3

10,0-14,4

Tanner 4

102-385

Tanner 4

10,7-15,6

Tanner 5

120-370

Tanner 5

11,8-18,6

Testosterona total Rango (ng/dL)

Mujer

Rango (ng/dL)

<3-10

Tanner 1 (1-10 años)

<3-10

Tanner 2

18-150

Tanner 2

7-28

Tanner 3

100-320

Tanner 3

15-35

Tanner 4

200-620

Tanner 4-5

13-32

Tanner 5

350-970

Tanner 5

20-38

Tanner 1 (1-10 años)

17-hidroxiprogesterona

Interpretación

Rango (ng/dL)

Descarta HSC

<200 ng/dL

Sospecha HSC

>200 ng/dL

Confirma HSC

>1000 ng/dL

HSC: hiperplasia suprarrenal congénita. 1 Método de laboratorio: cromatografía líquida de alta resolución acoplada a la espectrometría de masas. Elaborada a partir de: Endocrinology Expected Values and SI Unit Conversion Tables [Internet]. LabCorp Endocrine Science. 89:1-89 (15).

sospechar otro proceso patológico causante de las manifestaciones clínicas (3, 10). Sin embargo, estudios como el realizado por DeSalvo y colaboradores demostraron, a partir de 427 pacientes, que el 62 % tenía adrenarquia

prematura y de estos, el 30,6 % tenía edad ósea muy avanza (≥2 años), sin encontrarse una condición patológica (10). A esta última algunos autores la encasillan con el nombre de adrenarquia exagerada.

7 Volumen 21 Número 1

Hombre

Precop SCP

Adrenarquia prematura

Tabla 2. Características en el diagnóstico diferencial de la adrenarquia prematura Diagnóstico Otros hallazgos diferencial clínicos Adrenarquia prematura idiopática

Acné, olor apocrino, vello axilar o púbico

Velocidad de crecimiento Normal o aumento leve

Estudios bioquímicos Andrógenos

-- Androstenedio- Prepuberal na normal o leve aumento

Edad ósea1 Acorde o leve adelanto

-- DHEAS normal o leve aumento -- 17OHP y testosterona total normales Adrenarquia exagerada

Acné, olor apocrino, vello axilar o púbico

Aumento

-- Androstenediona, aumento

Prepuberal

Acorde o leve adelanto

-- DHEAS, aumento moderado

Precop SCP

-- Test de ACTH normal Únicamente vello Normal púbico

Normal

Prepuberal

Acorde

Pubertad precoz central

Desarrollo Aumento mamario/volumen marcado testicular ≥4 mL

Testosterona en rango puberal

Puberal

Adelanto significativo

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica

Clitoromegalia/ pene aumentado de tamaño, hirsutismo, hipertensión arterial

Aumentada

-- DHEAS, androstenediona aumentada

Prepuberal

Adelanto significativo

Clitoromegalia/ pene aumentado de tamaño, hirsutismo

Aumentada

Prepuberal

Adelanto significativo

Tumor virilizante (suprarrenal, gonadal)

8 Volumen 21 Número 1

Pubarquia prematura idiopática

-- 17OHP elevada -- Test de ACTH anormal -- DHEAS, aumento significativo -- Testosterona total, aumento significativo

Edad ósea: considerar adelanto significativo ≥2 DE para la edad y el sexo. 17OHP: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: corticotropina; DHEAS: dehidroepiandosterona sulfato. Modificada y adaptada de: Oberfield SE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):1610-22 (15). 1

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Hiperplasia suprarrenal congénita El 5 %-20 % de los pacientes con adrenarquia prematura tendrá un diagnóstico final de hiperplasia suprarrenal congénita (5, 16). Usualmente, la etiología es la deficiencia leve de 21-hidroxilasa

y en estos pacientes la funcionalidad residual de la enzima es suficiente para evitar complicaciones neonatales tempranas, como crisis salina y ausencia de virilización al nacer (2). Durante la niñez tardía o la adolescencia, se presenta adrenarquia prematura, signos de virilización, aumento de la velocidad de crecimiento y avance significativo en la edad ósea (13).

María Paula Sarmiento Ramón, María del Pilar Pereira Gómez

Tumor productor de andrógenos Algunos tumores suprarrenales o gonadales pueden producir andrógenos, que resultan en virilización y adrenarquia prematura (2). Aunque son patologías infrecuentes, siempre deben considerarse en caso de signos de virilización o hirsutismo de rápida instauración y cuando hay aumento significativo de la velocidad de crecimiento (13). Otros hallazgos clínicos adicionales pueden ser ginecomastia en hombres, asimetría testicular en tumores gonadales y dolor abdominal en tumor ovárico (2). Los paraclínicos revelan elevación marcada de andrógenos o sus precursores con gonadotrofinas prepuberales y elevación de marcadores tumorales como alfafetoproteína (18). En caso de tumor germinal (como hepatomas, hepatoblastomas, coriocarcinoma, entre otros), la

Pubarquia aislada prematura Esta variante es secundaria a una sensibilidad aumentada de la unidad pilosebácea a andrógenos. Se caracteriza por la presencia de pubarquia, pero sin la elevación bioquímica característica de la adrenarquia, la edad ósea es acorde y otros signos de hiperandrogenemia están ausentes (19).

Pubertad precoz La adrenarquia y gonadarquia son dos procesos fisiológicos diferentes; este último implica la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (13). Si hay presencia de signos de pubertad, es decir, la presencia de Tanner mamario 2 en niñas o volumen testicular ≥4 mL en niños, el diagnóstico deberá ser pubertad precoz (2, 5). Acompañando estos signos usualmente existe una franca aceleración de la velocidad de crecimiento (≥6 cm/año) y edad ósea avanzada (3). Ante estos hallazgos, deberá realizarse un estudio de los niveles de hormona luteinizante (LH) y estradiol (testosterona, en el caso de los niños) para diferenciar la etiología central dependiente de gonadotropinas (central) o independiente de gonadotropinas (periférico) (5).

Otros diagnósticos diferenciales Existen patologías muy infrecuentes que podrían presentarse con signos de hiperandrogenismo prematuro, como resistencia a glucocorticoides, deficiencia de cortisona reductasa, síndrome de Cushing y trastorno del metabolismo periférico de andrógenos (20). Ante los signos de alarma descritos con estudios bioquímicos iniciales normales, podrá sospecharse alguna

Precop SCP

Un contexto clínico de alta sospecha diagnóstica de hiperplasia suprarrenal congénita, pero con valores normales de 17OHP, podría ser indicativo de otros tipos de hiperplasia suprarrenal congénita menos frecuentes (2). Por ejemplo, la deficiencia de 11-Bhidroxilasa se caracteriza por un valor de 17OHP normal o en límite superior y una elevación marcada de androstenediona (17) clínicamente se acompaña de hipertensión arterial secundaria al efecto mineralocorticoide de los metabolitos acumulados (2). Estudios adicionales revelarán la elevación de deoxicorticosterona y 11-deoxicortisol (2).

elevación de gonadotropina coriónica humana (hCG) es característica (2). Además, deberá realizarse imagen ecográfica de abdomen o pélvica/testicular según la sospecha de localización tumoral.

9 Volumen 21 Número 1

Un valor de 17OHP ≥200 ng/dL (2 ng/mL) tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 99 % para el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita. Un valor basal de 17OHP ≥1000 ng/dL (10 ng/mL) se considera confirmatorio de hiperplasia suprarrenal y no requiere estudio adicional con test de estímulo (5). En caso de que se presenten valores intermedios (entre 200 y 1000 ng/dL), deberá realizarse un test de estímulo con corticotropina (ACTH) para confirmar la sospecha (5).

Adrenarquia prematura

de estas patologías y se requerirán estudios más especializados según los hallazgos y la sospecha clínica (20). En la Figura 2 se propone un algoritmo diagnóstico de adrenarquia prematura.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS

Precop SCP

Una vez se han excluido otras causas, dada su naturaleza benigna, existen pocas recomendaciones sobre un tratamiento específico para el paciente con adrenarquia prematura (13). Debe explicársele a los padres que el crecimiento del vello púbico continuará y en caso de olor apocrino, este podrá manejarse con baño frecuente o desodorante; también que, según la severidad, se podrá iniciar manejo antiacné (2, 5).

Volumen 21 Número 1

Considerando que existe el riesgo de pubertad precoz, deberá hacerse seguimiento por pediatría o endocrinología pediátrica cada seis meses para evaluar la velocidad de crecimiento, la ganancia de peso, el inicio de la pubertad o la progresión significativa de los signos de exceso de andrógenos (5). Algunos autores

recomiendan el seguimiento posterior a la menarca, para evaluar la regularidad de los ciclos menstruales dos años después, debido a la mayor incidencia de síndrome de ovario poliquístico en este grupo de pacientes (5). No debe olvidarse la identificación de factores de riesgo como la obesidad y el signo de resistencia a la insulina, los cuales deben recibir tratamiento interdisciplinario (13).

CONCLUSIONES La adrenarquia prematura consiste en la aparición de signos como vello axilar/púbico, olor apocrino o acné antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en niños. Existe un aumento asociado de DHEA y DHEAS para la edad, pero no superior al rango normal para un estadio Tanner 2-3. Su diagnóstico siempre será de exclusión una vez se descarten las patologías con aumento de acción o producción de andrógenos. Si bien clásicamente se ha descrito como una variante de la normalidad, el seguimiento estricto de estos pacientes debe realizarse ante el mayor riesgo de complicaciones metabólicas y de síndrome de ovario poliquístico.

Adrenarca prematura benigna/adrenarquia idiopática

DHEAS 40-115 μg/dL Androsteneidona ligeramente alta 17OHP y testosterona total normales

Fuente: propia de los autores.

Volumen 21 Número 1

Precop SCP

Diagnóstico de HSC

Si patológico

Evaluar ecografía abdominal y gonadal, marcadores tumorales Considerar TAC suprarrenal

Adrenarca exagerada

Realizar test de estímulo con ACTH

Diagnóstico de HSC)

17OHP ≥10 ng/mL

Sospecha de HSC

Sospecha de tumor suprarrenal/gonadal

Evaluar y descartar tumor/ HSC

17OHP entre 2 y 10 mg/mL

17OHP ≥2 ng/mL Edad ósea ≥2 DE2

DHEAS ≥700 μg/dL Testosterona total ≥150 ng/dL Edad ósea ≥2 DE2

DHEAS >115 μg/dL Edad ósea ≥2 DE2

Ausente signos de pubertad

Considerar estudios adicionales 17OHP, testosterona total, androstenediona, DHEAS, edad ósea

(17OHP: 17-hidroxiprogesterona; ACTH: corticotropina; DHEAS: dehidroepiandosterona sulfato; HSC: hiperplasia suprarrenal congénita; LH: hormona luteinizante. 1 En niños, solicitar testosterona; no es necesaria la ecografía pélvica. 2 Adelante para DE por edad y sexo.

Continuar estudio de sospecha de pubertad precoz Evaluar LH, estradiol1, ecografía pélvica1

Presenta signos de pubertad

Evaluar signos de pubertad -Niñas: Tanner mamario 2 o más -Niños: volumen testicular ≥4 m

Anamnesis y examen físico

Niño <9 años o niña <8 años con: -Vello púbico/axilar -Olor apocrino Acné

Figura 2. Abordaje diagnóstico en adrenarquia prematura

María Paula Sarmiento Ramón, María del Pilar Pereira Gómez

Adrenarquia prematura

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EXAMEN CONSULTADO

1. ¿Clínicamente cómo se identifica la adrenarquia? a. Aparición de telarca en niñas o de aumento testicular en niños. b. Aumento de la velocidad de crecimiento mayor de 6 cm/año. c. Aparición de acné, olor apocrino, vello púbico y axilar. d. Aceleración de edad ósea más de dos años. e. Aparición de clitoromegalia o voz gruesa. 2. ¿Cuál de las siguientes zonas de la glándula suprarrenal desarrollará e iniciará la producción de andrógenos para la instauración bioquímica de la adrenarquia? a. Zona glomerular. b. Zona reticular. c. Zona fascicular. d. Médula suprarrenal. e. Cápsula. 3. ¿Cuáles son los principales andrógenos implicados en el desarrollo de la a. adrenarquia? a. Dehidroepiandrosterona sulfato. b. 17-hidroxiprogesterona. c. Testosterona. d. Androstenediona. e. Dihidrotestosterona.

4. ¿A qué edad se considera una adrenarquia prematura? a. Antes de los 6 años en niñas y antes de 7 años en niños. b. Antes de los 9 años en niñas y antes de los 10 años en niños. c. Antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en niños. d. Antes de los 10 años en niñas y antes de los 11 años en niños. e. Antes de los 8 años en niñas y antes de los 8 años en niños. 5. De los siguientes ¿cuál no es un factor de riesgo para desarrollo de adrenarquia precoz? a. Obesidad. b. Resistencia a la insulina. c. Pequeño para la edad gestacional. d. Talla baja. e. Variantes en el gen CPY19A1. 6. Indique cuál es un signo de alarma de una condición patológica en un paciente con adrenarquia prematura. a. Signos de virilización. b. Acné. c. Olor apocrino. d. Pubarquia. e. Edad ósea acorde con edad cronológica. 7. Señale una característica en el tratamiento de adrenarquia exagerada. a. Realizar estudios de LH seriados para seguimiento. b. Manejo con glucocorticoides. c. Bloqueo con análogos de GnRH. d. Manejo con inhibidores de aromatasa. e. Educación junto con pautas de estilo de vida saludable.

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo Julián Manrique-Niño, MD1 Kevin Rico Gutiérrez, MD2 Angela Matilde Rincón Cuéllar, BD3 Jairo Alonso Bastidas Cortés, MD4

La uncinariasis o anquilostomiasis es una infección producida por nematelmintos, los cuales corresponden a parásitos transmitidos por el contacto con el suelo, o geohelmintos (STH), grupo del que también hacen parte las infecciones por Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura. Ancylostoma duodenale, Necator americanus y

Ancylostoma celanicum son las tres mayores especies que infectan a los humanos. Estas presentan una distribución geográfica variable, en su mayoría ubicada en regiones tropicales. N. americanus es el agente infeccioso más frecuentemente asociado con esta afección en seres humanos. Predominantemente se localiza en el sur de China, sur de Asia, América y la

1. Neuroscience Research Group Neuros. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0003-25051966 2. Residente de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-00033651-4495 3. Profesora de Bacteriología, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque. Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario. Pediatra, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Profesora de Pediatría, Universidad del Rosario, Los Andes y La Sabana. Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt. Pediatra, Universidad del Rosario. Jefe del Laboratorio Clínico, Instituto Roosevelt. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0002-0240-7723 4. Pediatra Hospitalario, Instituto Roosevelt, Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0002-5556-5215 5. Pediatra, Universidad del Rosario. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque. Jefe de Pediatría, Universidad del Rosario. Pediatra, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Los Andes y La Sabana. Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt. Pediatra, Universidad del Rosario. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque. Jefe de Pediatría, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Profesor de Pediatría, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía. Pediatra Hospitalario, Instituto Roosevelt. Bogotá, Colombia. ORCID: 0000-0001-5349-4161

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INTRODUCCIÓN

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José Miguel Suescún-Vargas, MD5

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

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mayoría de África. Mientras que A. duodenale es más limitado geográficamente, ya que se encuentra en el Mediterráneo, en el norte de la India, China y el norte de África; por otra parte, y en menor frecuencia, se encuentra el A. celanicum en algunas regiones del sur de Asia, como Tailandia, Malasia e Indonesia.

Volumen 21 Número 1

Los efectos de la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) sobre las condiciones de vida de la población se potencian con el aumento progresivo de la pobreza y la pobreza extrema. La mayor carga de las enfermedades parasitarias se relaciona con pobre acceso a los servicios de salud, a las medidas de saneamiento y a la higiene ambiental. De acuerdo con el Panorama Social de América Latina del 2020, se estima que la cantidad de personas pobres, definida como aquellas con ganancias diarias entre 1-2 USD, es de 209 millones, equivalente al 33,7 % de la población. 78 millones de personas se ubicaron en situación de pobreza extrema, definida como aquellas con ganancias diarias menores de 1 USD, lo que corresponde al 1,5 % de la población, con lo que se concluye que cerca de la mitad de la población se encuentra en condición de vulnerabilidad. La uncinariasis se considera como una de las geohelmintiasis tropicales más importantes en los seres humanos, con un muy importante mecanismo hematofágico propio del parásito, cuya cronicidad le confiere su asociación de anemia tropical. Las uncinarias pueden vivir mucho tiempo dentro de la mucosa del intestino delgado, mínimo 5 años, e induce en el huésped anemia ferropénica crónica. Cuenta con un estimado de infección de 472 millones de personas, lo que se correlaciona con un 7 % de la población mundial. Presenta una carga económica y de salud que contribuye, en promedio, a 3,1 a 4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), atribuido primariamente a la anemia ferropénica, lo que supera las estimaciones de varias enfermedades, que han recibido comparativamente más

atención, entre las que se encuentra el rotavirus, el dengue y la enfermedad de Chagas.

PROBLEMA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA PARA LA SOCIEDAD Se denomina enfermedad por uncinaria a la aparición de anemia ferropénica, establecida a partir de la infección por el parásito. La población que presenta mayor riesgo de padecer infecciones y enfermedad por uncinariasis involucra a los niños entre 2 y 15 años, y el desarrollo de la anemia ferropénica es producto del establecimiento de la enfermedad, un factor importante y crítico. Es en la infancia donde se encuentran los procesos fisiológicos de maduración involucrados en el desarrollo mental y neurocognitivo. El hierro participa en múltiples procesos de desarrollo y metabolismo del sistema nervioso central, este favorece los procesos de mielinización, sinaptogénesis, regulación y conducción de neurotransmisores. La alteración del proceso de mielinización provoca una disminución en la velocidad de conducción y puede comprometer el sistema auditivo y visual, críticos en el aprendizaje e interacción social. Múltiples estudios relacionan la anemia ferropénica con alteraciones en el desarrollo neurocognitivo y psicomotor, alteraciones que se ven reflejadas con reducción en la capacidad de lenguaje, habilidades motoras y de coordinación, menor desempeño escolar, altos niveles de repetición de grados escolares y deserción de la educación. La disminución en la función cognitiva se encuentra directamente relacionada con la gravedad de la anemia, y esta con la magnitud y gravedad de la enfermedad por uncinaria, ya que se calcula que cada A. duodenale produce aproximadamente la pérdida de 0,20 mL/día de sangre en el individuo infectado, de la misma manera que con cada N. americanus se pierde 0,04 mL/día. Por tal motivo, resulta fundamental

El tiempo y la gravedad de la aparición de esta condición se encuentra determinada por:

mayor relación con el desarrollo de la anemia ferropénica comparado con el N. americanus; no obstante, este sigue siendo el principal agente infeccioso de la uncinariasis y el más importante, dada su epidemiología, cuando se habla del desarrollo de enfermedad. La coinfección con otros helmintos genera una respuesta sinérgica, lo que desencadena niveles más altos de anemia. Carga infecciosa: la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó la infección de acuerdo con el recuento de huevos por gramo de heces (EPG) y determinó que cuanto mayor sea la carga infecciosa, mayor es la probabilidad de presentar anemia ferropénica, y la infección grave es la más relacionada (Tabla 1). Duración de la infección: el tiempo de evolución se relaciona con el establecimiento del parásito en la mucosa intestinal, la maduración y la reproducción. Esto influye directamente en la carga infecciosa del parásito. Edad del huésped: existe una relación directa entre la madurez del sistema inmunológico, la reserva de hierro corporal y la edad de desarrollo. A menor edad del huésped, menor es la reserva de hierro. Se observa una depleción férrica más rápida con la instauración de la enfermedad. Cantidad de ingesta de hierro en la dieta y absorción intestinal: durante la primera infancia, los requisitos de hierro se cumplen con el contenido de hierro que se encuentra en la leche materna. Después de los 6 meses, y debido al rápido crecimiento, los requerimientos de hierro por kilogramo de peso corporal son más altos que durante cualquier otro período de la vida. El hierro corporal total debe duplicarse entre los 6 y 24 meses. Después de los 2 años y hasta la pubertad, los requerimientos de hierro por kilogramo del cuerpo en proporción son menores, dado que en los primeros 2 años el crecimiento es exponencial (Tabla 2).

•• Especie del helminto: el A. duodenale se relaciona más con una mayor carga infecciosa y

Para los lactantes, preescolares, escolares y adolescentes, el hierro es esencial para el

A pesar de lo anterior, en una revisión sistemática y metaanálisis publicado por Welch y colaboradores se encontró que la desparasitación en masa tuvo una pequeña a ninguna diferencia en la cognición, medida por la atención a corto plazo, así como en la asistencia a la escuela. Sin embargo, esto no descarta que existan poblaciones específicas en las que se obtenga un beneficio cognitivo a través de la desparasitación en masa. Se precisan estudios adicionales que puedan responder esta cuestión.

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO/ MECANISMO DE INFECCIÓN La instauración del parásito en la mucosa intestinal desencadena el desarrollo de la enfermedad, ya que la pérdida de sangre ocurre cuando los parásitos utilizan sus dientes, o placas cortantes, para engancharse a la mucosa y submucosa del intestino delgado; una vez enganchados, utilizan su esófago muscular para generar una presión negativa, lo que les permite la succión. Múltiples arteriolas y capilares se destruyen no solo mecánicamente, sino químicamente, mediante enzimas hidrolíticas producidas por el parásito. De forma concomitante, y para garantizar el buen paso de sangre, los parásitos liberan sustancias anticoagulantes, lo cual establece la pérdida de sangre, un porcentaje que ingiere el parásito y otro porcentaje menor extravasado (Figura 1).

••

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identificar de forma temprana y prevenir esta condición, ya que a pesar de instaurar un adecuado tratamiento y establecer oportunamente la terapia con suplemento de hierro, las habilidades no adquiridas en el desarrollo cognitivo y psicomotor no siempre se logran recuperar a plenitud.

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Julián Manrique-Niño, Kevin Rico Gutiérrez, Angela Matilde Rincón Cuéllar, Jairo Alonso Bastidas Cortés, José Miguel Suescún-Vargas

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

Figura 1. Ciclo de vida de las uncinarias. 1

8 6 2

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1. El niño infectado expulsa los huevos en sus heces. 2. Inicialmente, los huevos originan las larvas rabditiformes y luego las larvas filariformes. 3. Una de las formas de adquirir la infección es por medio de la entrada de las larvas filariformes por la piel. 4. La otra vía de infección es a través de la contaminación de los alimentos con los huevos. 5. Los huevos ingresan al niño por el sistema gastrointestinal. 6. Los huevos se convierten en gusanos adultos en el intestino delgado. 7. Cuando las larvas filariformes ingresan al individuo por la piel, estas utilizan la circulación para llegar al corazón y luego al pulmón, para ascender por la tráquea, ser deglutidas y finalmente alcanzar el intestino delgado, y convertirse en gusanos adultos. 8. El niño parasitado sufre la sintomatología sistémica característica de la enfermedad. Fuente: elaboración propia de los autores.

crecimiento y el neurodesarrollo. La mayor probabilidad de sufrir deficiencia de hierro se encuentra en aquellas poblaciones que no cuentan con una alimentación adecuada y poseen índices elevados de desnutrición.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la infección por uncinarias se presentan de acuerdo con la fase de infección en la que se encuentre el parásito: •• Cutáneas. Ingreso a la dermis: erupción maculopapular pruriginosa en el lugar de la penetración, el cual se encuentra en los

pies o en las manos con mayor frecuencia (98 %). Edema alrededor de la lesión (6 %-17 %). Síntomas por infección por larva migrans cutánea, tal como dermatitis progresiva, caracterizada por un camino eritematoso linear serpentiginoso, de aproximadamente 3 mm de ancho y 15-20 mm de longitud, para la cual se evidencia aumento de la extensión diaria, secundaria a la migración del agente infeccioso y sobreinfección bacteriana (impetiginización) (8 %). •• Pulmonares. Manifestaciones respiratorias: la fase pulmonar del parásito usualmente es asintomática; sin embargo, pueden aparecer síntomas como la tos y la irritación faríngea. Rara vez presenta opacidades radiológicas

Julián Manrique-Niño, Kevin Rico Gutiérrez, Angela Matilde Rincón Cuéllar, Jairo Alonso Bastidas Cortés, José Miguel Suescún-Vargas

Tabla 1. Carga infecciosa en la uncinariasis Grado de infección Leve Moderado Severo

Recuento de huevos por gramo de heces (EPG) 1-1999 EPG

Tabla 2. Requerimiento de hierro por día de acuerdo con la edad Edad

Requerimiento

6 a 12 meses

0,9-1,3 mg/kg

2000-3999 EPG

1 a 3 años

0,5-0,8 mg/kg

≥ 4000 EPG

4 a 8 años

0,3-0,5 mg/kg

9 a 12 años

0,2-0,3 mg/kg

Modificado de: Montresor A et al. WHO [Internet]. 1998.

como una hemoglobina por debajo de 2 desviaciones estándar de la media para la edad, la anemia ferropénica se desarrolla cuando la pérdida de sangre trae consigo la disminución de hierro que sobrepasa la ingesta y genera depleción de las reservas de hierro. De acuerdo con las reservas y los niveles de hierro propias del huésped, se establece la gravedad de la infección, por lo cual la mayoría de los pacientes anémicos es asintomática, aunque es necesario tener en cuenta que dentro de los signos y síntomas clínicos más importantes se encuentran la palidez (generalmente no es visible, a menos que la hemoglobina caiga en valores considerables), astenia y adinamia (que lleva a disminución en el tiempo de juego), deterioro cognitivo y retraso en el neurodesarrollo.

DIAGNÓSTICO La sospecha diagnóstica inicia con una historia clínica completa, que permite determinar los factores de riesgo de exposición al parásito (contaminación fecal del suelo en áreas sin adecuadas medidas de manejo de excretas; suelos arenosos; climas cálidos, húmedos y tropicales; además de pobres condiciones socioeconómicas) y enfocar la anamnesis y el examen físico hacia los signos y síntomas clínicos propios del establecimiento de la infección y la enfermedad.

19 Volumen 21 Número 1

transitorias, asociadas con neumonitis eosinofílica, tal y como se muestra en el síndrome de Loeffler por infección de áscaris lumbricoides, acompañada de tos seca, disnea, fiebre y dolor torácico. Cuando la ruta de infección es por vía oral, como se ha evidenciado con A. duodenale, se puede desarrollar el síndrome, o enfermedad, de Wakana, caracterizado por náusea, vómito, irritación faríngea, tos, disnea y disfonía, además de evidencia de aumento en los niveles de la inmunoglobulina E, en respuesta a la migración de la larva por los pulmones e intestinos. •• Manifestaciones gastrointestinales: alrededor de la cuarta semana de la infección inicial ocurre la instauración del parásito en la mucosa gastrointestinal, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria local, manifestada con dolor abdominal, pirosis, diarrea, náuseas y pérdida del apetito. Estos síntomas son muy inespecíficos y se pueden atribuir a muchas otras patologías. En áreas donde es más prevalente se cree que existe una mayor incidencia en presentar úlceras duodenales; sin embargo, no existe evidencia clínica que lo demuestre. •• Instauración de la enfermedad por uncinaria: las manifestaciones clínicas del parásito son consecuencia de la pérdida crónica intestinal de sangre (hematofagia y extravasación). Teniendo en cuenta que la anemia se define

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Modificado de: Domellöf M et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(1):119-29.

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

Precop SCP

El examen microscópico o molecular de la materia fecal es esencial para determinar el diagnóstico, establecido a partir de la presencia de huevos o parásitos propios (Tabla 3). Según la disponibilidad, existe la técnica de concentración formol-éter, utilizada para permitir la detección de pequeñas cantidades de parásitos, que se puedan pasar por alto al utilizar solo el montaje directo.

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Otro examen que puede complementar la información diagnóstica para la cuantificación de huevos es la técnica Kato-Katz, siempre y cuando esté disponible, realizada a partir de un examen microscópico de una cantidad fija de materia fecal, idealmente de 2 días de recolección, para disminuir la proporción de error. Mediante un análisis semicuantitativo busca determinar la cantidad de huevos presentes por gramo de heces, y corresponde a una medida útil para determinar la carga del parásito (cuanto mayor es el recuento de huevos, mayor es la cantidad de hembras del parásito presente). A pesar de que esta técnica es simple y económica, su sensibilidad disminuye, de manera importante, en los casos de infección ligera.

Igualmente, se describen técnicas adicionales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que es una técnica altamente sensitiva y con gran capacidad para diagnosticar esta enfermedad, así como la PCR multiplex convencional, que puede detectar, de manera simultánea, la infección por A. lumbricoides, T. trichiura y N. americanus. Un hemograma aislado con presencia de eosinofilia, dentro del contexto de un individuo con sospecha de infección, puede significar la confirmación de dicha infestación por el parásito, y se relaciona directamente con el establecimiento del parásito en la mucosa intestinal.

CONTROL DE LA ENFERMEDAD Las intervenciones en salud pública para reducir la uncinariasis incluyen, además de las estrategias de desparasitación periódicas dirigidas a las comunidades en riesgo, las conductas de sanidad e higiene como medidas de prevención más oportunas para el desarrollo de esta enfermedad, y el consumo de agua potable, alimentos

Tabla 3. Principales características del parásito y los huevos en la uncinariasis Características del Características de la huevo larva filiforme

Características de la larva radiciforme

Características de la larva adulta

-- Mide entre 40 y 60 -- Mide 500 micras de micras largo por 25 micras de diámetro

-- Mide 250 micras de largo por 20 micras de diámetro

-- El macho mide de 7-10 mm

-- Ovalado

-- Una membrana envolvente esófagorecto

-- Una membrana -- Forma de C o S, parte envolvente esófago-recto anterior recta, prolongación posterior corta

-- Una sola membrana

-- Extremo anterior romo

-- La hembra mide 9-15 mm

-- Citoplasma granular fino, blastómero y larva

-- Extremo posterior puntiagudo

-- Parte anterior y posterior recta

-- Primordio genital no visible puntiforme Modificado de: Pardo-Lledias J et al. Medicine: Prog Form Méd Contin Acred. 2010;10(54):3700-3.

Julián Manrique-Niño, Kevin Rico Gutiérrez, Angela Matilde Rincón Cuéllar, Jairo Alonso Bastidas Cortés, José Miguel Suescún-Vargas

limpios y cocidos, el lavado de manos y el uso de zapatos para evitar su contagio. Es amplia la experiencia con agentes farmacológicos para la desparasitación en masa; por ende, se conoce su eficacia y seguridad (Tabla 4). La OMS recomienda tratamiento periódico antiparasitario sin diagnóstico previo, dirigido a población en riesgo (niños en etapa preescolar [1-5 años], niños en etapa escolar [5-15 años] y mujeres embarazadas) que viva en áreas endémicas. No se recomienda tamizaje individual dado que el costo es 4 a 10 veces mayor que el tratamiento en sí. La desparasitación se recomienda 1 vez al año, cuando la prevalencia de infecciones por geohelmintos es mayor del 20 %, y 2 veces al año, cuando la prevalencia es mayor del 50 % en todos los niños mayores de 1 año.

Pabalan y colaboradores, y Dickson y colaboradores, en 2 revisiones sistemáticas recientes demostraron la tendencia positiva y el impacto en la salud pública que genera la desparasitación, entendida como el tratamiento y la prevención de las morbilidades descritas previamente, relacionadas con la uncinariasis e infecciones por geohelmintos en general. Aunque las políticas de desparasitación son incapaces de curar en su totalidad la infección, estas se traducen en una disminución de la carga infecciosa dentro de las infecciones simples y múltiples, lo cual conlleva a una reducción de las complicaciones y a la aparición propia de dicha enfermedad. En 2012, la OMS estableció una guía en la que propone eliminar la infección transmitida por geohelmintos, dado el problema de salud pública que esta traduce. Se reportan los datos de

Pamoato de pirantel

-- Bloqueante neuromuscular despolarizante. Abre los conductos catiónicos no selectivos e induce a la activación persistente de los receptores nicotínicos de acetilcolina, lo que genera una parálisis espástica del parásito. Sinérgicamente también inhibe la enzima colinesterasa, que contribuye con el proceso.

Benzimidazoles

-- Albendazol-mebendazol: inhiben la polimerización de microtúbulos por la unión a la β-tubulina. El albendazol es más efectivo que el mebendazol para curar las infecciones por uncinaria y reducir el recuento de huevos en las heces. El uso del tiabendazol no se recomienda por sus múltiples efectos adversos.

-- Mebendazol: 100 mg cada 12 horas por 3 días en lactantes y preescolares. En escolares, 500 mg en dosis única (evaluar a las 3 semanas). En caso de persistencia se administra un segundo ciclo.

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-- Dosis: 10 mg/kg una vez al día por 3 días; dosis máxima: 1000 mg/dosis

-- Albendazol: 400 mg en dosis única en preescolares, escolares y adolescentes; en lactantes, 200 mg en dosis única. En general, la frecuencia de los efectos secundarios, principalmente los síntomas digestivos leves, solo aparecen en el 1 % de los niños tratados.

Piperazina

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Tabla 4. Medicamentos usados en tratamiento de la uncinariasis

-- Actúa en la unión mioneural, en competencia con la acetilcolina, lo que antagoniza la contracción muscular y produce en el parásito una parálisis flácida; esto facilita su eliminación por medio del peristaltismo normal. Su uso se limita a los casos de obstrucción y pseudoobstrucción intestinal. No se usa de rutina debido a su baja eficacia y alta toxicidad. -- Dosis: 50 mg/kg una vez al día (máximo 3,5 g en 2 días)

Modificado de: Delcastillo J et al. Br J Pharmacol Chemother. 1964;22(3):463-77; Lacey E. Parasitol Today. 1990;6(4):112-5; Keiser J et al. JAMA. 2008;299(16):1937-48;Velásquez Ó. Pediadosis: dosis de medicamentos en pediatría. 8.ª edición. Health Books Editorial; 2015.

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

2001-2010 y se plantea un plan de prevención de 2011-2020.

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De acuerdo con el reporte de 2012 de la OMS “Eliminating soil-transmitted helminthiases as a public health problem in children” (Figura 2), se estima que aproximadamente 45 millones de niños en América requieren de desparasitación, lo que corresponde al 5 % de la población global total. Más del 50 % de los niños que necesitan tratamiento se encuentra en Brasil, Colombia y México. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó un estudio de prevalencia en Latinoamérica y el Caribe acerca de las infecciones transmitidas por geohelmintos en 2011, lo que demostró la alerta de la enfermedad y la afección en al menos 26 países. A su vez, se registró la carencia de información epidemiológica existente, probablemente explicada a causa de la gran extensión del área que cada país representa, las diferencias de altitud y latitud, y los índices de precipitación.

UNCINARIASIS DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19 En diciembre de 2019, el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo

severo (SARS-CoV-2) se identificó como causa de un conglomerado de casos de neumonía en Wuhan, China, desde donde se diseminó rápidamente a otros países del mundo. En febrero de 2020, la OMS designó la COVID-19, y el 12 de marzo de 2020, la OMS declaró la COVID19 como una pandemia. Temprano, al inicio de la pandemia, la International Society of Social Pediatrics (ISSOP) advirtió que en el contexto de la pandemia se han denegado los servicios de salud rutinarios o preventivos, de la misma manera que se han afectado los programas de inmunización y se han reorientado recursos de otros problemas de salud pública. Lo anterior se ve acentuado en poblaciones vulnerables, lo que empeora las brechas de desigualdad. En un estudio de cohorte retrospectiva realizado por Hawash y colaboradores, en pacientes con y sin síntomas gastrointestinales antes y durante la pandemia, se halló una disminución marcada en el número absoluto y la proporción de casos positivos de parasitosis intestinal (pandemia), en comparación con la cohorte pareada del año previo. Sin embargo, no se conocen los efectos reales que pueda tener la pandemia en la dinámica de entidades

Figura 2. Proporción de la población infantil que requiere quimioterapia preventiva para la infección por geohelmintos en América. 20 %

20 %

Venezuela

Argentina

Paraguay

Otros países

Nicaragua

Guatemala

Honduras

Bolivia

Haití

Perú

Colombia

México

República Dominicana

11 %

Brasil

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Modificado de: World Health Organization. Soil-transmitted helminthiases: Eliminating as public health problem soil-transmitted helminthiases in children: Progress report 2001-2010 and strategic plan 2011-2020. Artículo en internet. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44804/9789241503129_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Julián Manrique-Niño, Kevin Rico Gutiérrez, Angela Matilde Rincón Cuéllar, Jairo Alonso Bastidas Cortés, José Miguel Suescún-Vargas

CONCLUSIONES La uncinariasis es una parasitosis muy importante desde el punto de vista de salud pública, debido a su elevada prevalencia, sumado a sus

En la forma de la infección de la uncinariasis, en relación con su ciclo vital, participan muchos factores que favorecen fácilmente la infestación de la población infantil, más vulnerable desde el punto de vista socioeconómico. El tradicional examen de materia fecal, sumado a unas manifestaciones clínicas inespecíficas y una anamnesis que establezca factores de riesgo para contraer la enfermedad, se convierten en una herramienta útil en el diagnóstico de la uncinariasis. Existen varios antiparasitarios disponibles para tratar la uncinariasis, con diferentes mecanismos de acción que, dependiendo del tipo de infección presente en cada individuo, se podrían utilizar, y generalmente son exitosos en su erradicación. La desparasitación regular de niños en riesgo de adquirir esta infección puede prevenir y revertir la desnutrición y la anemia ferropénica establecida, lo que incentiva el crecimiento adecuado y el buen rendimiento escolar.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adisakwattana P, Phuphisut O, Yoonuan T, Chaisiri

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3. Albonico M, Stoltzfus RJ, Savioli L, Tielsch JM, Chwaya HM, Ercole E, et al. Epidemiological evidence for a

Precop SCP

Adicionalmente, en países latinoamericanos, como Colombia, el efecto es incierto, pues a pesar de que se vieron afectados algunos programas en salud pública, también fue población vulnerable aquella que tuvo que regresar más tempranamente a las calles para realizar actividades económicas.

implicaciones a nivel de los valores de hemoglobina, que pueden llevar al establecimiento de grados variables de compromiso cognitivo.

on-covid-19---11-march-2020

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tan complejas. Hawash y colaboradores destacan que esta reducción puede deberse a las medidas tomadas por las autoridades locales (prohibiciones de viajes, lavado e higienización de manos) o a una reducción espuria en relación con el cambio en las dinámicas de consulta a servicios de urgencias o ambulatorios, afirmación que tiene más validez, pues la pandemia ha provocado un desplazamiento en el control de enfermedades transmisibles, y la atención se ha pospuesto dada la necesidad de reasignar el presupuesto local para hacer frente a la emergencia de la pandemia.

Uncinariasis en pediatría, una afección intestinal con compromiso cognitivo

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EXAMEN CONSULTADO

8. La especie de uncinaria más frecuente en América es: a. Ancylostoma duodenale. b. Necator americanus. c. Ancylostoma celanicum. d. Ascaris lumbricoides. e. Trichuris trichiura. 9. Identifique la afirmación falsa acerca del tipo de manifestación clínica que usualmente produce la uncinariasis: a. Manifestación cutánea. b. Manifestación gastrointestinal. c. Manifestación renal. d. Manifestación respiratoria. e. Manifestación cognitiva. 10. En el hemograma se puede sugerir la presencia de uncinariasis por el aumento en el valor de: a. Neutrófilos. b. Linfocitos. c. Eosinófilos. d. Monocitos. e. Basófilos.

11. Entre los siguientes medicamentos, identifique aquel que es útil en el tratamiento de la uncinariasis: a. Metronidazol. b. Ornidazol. c. Secnidazol. d. Albendazol. e. Praziquantel. 12. La principal ubicación de las uncinarias en el cuerpo humano es a nivel del: a. Intestino delgado. b. Intestino grueso. c. Estómago. d. Cerebro. e. Riñones.

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia Óscar Barón Puentes, MD1

Con cierta frecuencia encontramos en la consulta de pediatría niños que, por razón de sus síntomas o como parte de un tamizaje general, nos muestran recuentos de eosinófilos elevados en sangre, lo que se convierte en una situación clínica que amerita un abordaje y manejo apropiados. Tradicionalmente, los eosinófilos elevados en sangre se han asociado, en principio, con dos situaciones comunes en pediatría: la alergia sistémica o la parasitosis, pero cómo veremos a través de esta corta revisión, estas son apenas dos de las causas importantes que hacen parte de un grupo grande de enfermedades, que tienen al eosinófilo como célula central de su fisiopatología.

El recuento de eosinófilos puede realizarse al multiplicar el porcentaje de eosinófilos en la fórmula leucocitaria por el número total de leucocitos en sangre. Normalmente, del 1 % al 5 % de los leucocitos son eosinófilos. La eosinofilia no se debe definir por el porcentaje de eosinófilos, porque el porcentaje varía con el recuento total de leucocitos y la proporción de otros linajes de leucocitos (por ejemplo, neutrófilos, linfocitos). Debe tenerse en cuenta que, en los pacientes con leucopenia, el porcentaje de eosinófilos puede aumentar, mas no así su número absoluto, fenómeno conocido con pseudoeosinofilia.

DEFINICIONES

El número de eosinófilos en sangre tiene una variación diurna (circadiana), siendo máximo el recuento nocturno, con descenso notable en las mañanas, por efecto del aumento de los glucocorticoides endógenos.

Se define como eosinofilia la presencia de un número excesivo de eosinófilos en sangre o tejidos. El límite superior de lo normal más aceptado es un recuento de más de 500 eosinófilos en sangre periférica (1).

Debe tenerse en cuenta que ciertos trastornos comunes dan como resultado una disminución en el número de eosinófilos. La fiebre, las infecciones bacterianas y virales, y la administración sistémica de glucocorticoides pueden suprimir

1. Neumólogo pediatra, Fundación Neumológica Colombiana (FNC) 2. Alergóloga, FNC

29 Volumen 21 Número 1

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

Yaicith Arévalo, MD2

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

drásticamente los recuentos de eosinófilos en sangre. La ausencia completa de eosinófilos es extremadamente rara, pero se ha descrito en pacientes con timoma (síndrome de Good) (2). Son causa de reducción de eosinófilos la presencia de glucocorticoides exógenos, la producción de glucocorticoides endógenos, el estrés y algunas infecciones bacterianas y víricas. Por esta razón, una enfermedad que provoque eosinofilia se puede enmascarar si existe alguna de estas circunstancias. Otros términos importantes de definir son la hipereosinofilia, que corresponde a valores ≥ 1500 eosinófilos/microlitro (con o sin daño en los órganos terminales), y los síndromes hipereosinofílicos (SHE), que se definen como valores ≥ 1500 eosinófilos/µL (en dos ocasiones con ≥ 1 mes de diferencia) más disfunción orgánica atribuible a eosinofilia (3).

Precop SCP

FISIOLOGÍA BÁSICA DE LOS EOSINÓFILOS

Volumen 21 Número 1

Se considera que la gran mayoría de los eosinófilos está presente a nivel de los tejidos, siendo 100 veces mayor su número allí que en la sangre. Residen principalmente en la medula ósea, bazo, nódulos linfáticos y timo. Sin embargo, el principal sitio de concentración son las células epiteliales y las mucosas, principalmente las del tracto gastrointestinal, respiratorio y genitourinario. Los eosinófilos se acumulan durante la enfermedad primariamente en las células que entran en contacto con el ambiente, como serían las del aparato respiratorio (en el asma, pólipos nasales, rinitis alergia), de la piel (celulitis, urticaria), del intestino (trastornos gastrointestinales eosinofílicos) y del tracto urinario (cistitis eosinofílica), lo que sugiere que los eosinófilos puedan tener un papel de defensa del huésped o de inmunorregulación tisular.

La semivida de los eosinófilos en sangre periférica es de 8 a 18 horas, pero logran sobrevivir varias semanas en los tejidos, por ello, el número de eosinófilos en sangre no refleja con precisión el grado de implicación de los eosinófilos en las enfermedades tisulares. La eosinofilia prolongada, como en el SHE, va unida a la lesión de múltiples órganos; en especial, del sistema cardiovascular, lesiones neurológicas o pulmonares, esplénicas, hepáticas, oculares y gastrointestinales, lo que muestra el carácter multisistémico de muchas afecciones eosinofílicas tisulares. La eosinofilia puede deberse al aumento de la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos regulada por citocinas, o a la expansión clonal debido a mutaciones de los eosinófilos. La causa más frecuente de eosinofilia procede de la generación de linfocitos T productores de interleucina 5 (IL-5), independiente del desencadenante inicial.

MECANISMOS ASOCIADOS CON LA EOSINOFILIA El aumento de eosinófilos en la sangre o en los tejidos periféricos puede deberse a diferentes mecanismos: •• Expansión policlonal: una expansión policlonal de eosinófilos puede resultar de la sobreproducción de IL-5; esto se denomina eosinofilia reactiva o secundaria. Los linfocitos de células T auxiliares tipo 2 (Th2) y las células linfoides innatas del grupo 2 (ILC-2) pueden producir cantidades suficientes de IL-5 para causar eosinofilia en el contexto de las infecciones helmínticas, exposición a alérgenos y ciertas enfermedades específicas de órganos, como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), trastornos gastrointestinales eosinofílicos o poliposis nasal, o

Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo

La eosinofilia puede deberse a causas primarias o secundarias. Las causas primarias son la eosinofilia clonal, resultante de una enfermedad maligna hematológica, o eosinofilia idiopática, que es un diagnóstico de exclusión. Por otra parte, la eosinofilia secundaria depende de enfermedades alérgicas, infecciosas, inducidas por fármacos, vasculitis, inflamatorias asociadas con tejidos y neoplasias, en las cuales el eosinófilo no hace parte de la enfermedad. Dividimos los trastornos eosinofílicos en dos categorías, que informan el enfoque del tratamiento: •• Múltiples órganos afectados: trastornos que se presentan con signos y síntomas que afectan a múltiples sistemas orgánicos, generalmente acompañados de eosinofilia en sangre periférica. •• Un órgano afectado: trastornos que típicamente se presentan con afectación eosinofílica de un solo órgano, acompañada de forma variable de eosinofilia de sangre periférica. Algunos de estos individuos luego

En la Tabla 1 se describe el diagnóstico diferencial de la eosinofilia en sangre y tejidos, las enfermedades y los trastornos asociados con la eosinofilia. A continuación, revisamos las causas principales de interés para el pediatra.

MANIFESTACIONES PARASITARIAS Y EOSINOFILIA Son la principal causa de eosinofilia en los países subdesarrollados, mientras que las enfermedades alérgicas predominan en los desarrollados. Las infecciones virales y bacterianas severas generalmente cursan con eosinopenia. Una excepción es el virus sincitial respiratorio, que activa los eosinófilos, lo que explica su posible relación con las exacerbaciones de cuadros de asma. Los helmintos generan eosinofilia mediante una respuesta TH2, que produce interleucinas 4 y 5; también hay producción de eotaxina y RANTES, que promueven el reclutamiento de eosinófilos a los tejidos. La función exacta de la eosinofilia en las parasitosis in vivo no es clara, aunque los eosinófilos destruyen parásitos in vitro y pueden degranularse en presencia de los parásitos. Las parasitosis helmínticas más comunes en nuestro medio que producen eosinofilia son estrongiloidiasis, ascaridiasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, triquinosis, filariasis, toxocariasis, cisticercosis y equinococosis. Se ha observado eosinofilia en las parasitosis hematológicas por Plasmodium falciparum, y recientemente se describió en la babesiosis. Es particularmente importante diagnosticar la infestación por Strongyloides, pues puede

Precop SCP

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EOSINOFILIA

pueden desarrollar manifestaciones clínicas adicionales.

31 Volumen 21 Número 1

constitutivamente por células malignas de tumores sólidos (generalmente adenocarcinomas), linfomas de células T o linfomas de Hodgkin (4). En raras ocasiones, una población clonal de linfocitos no malignos es responsable de provocar una marcada eosinofilia (síndrome hipereosinofílico variante linfocítica) (5, 6). •• Expansión clonal: la expansión clonal de eosinófilos puede surgir en el contexto de una variedad de neoplasias mieloides (7). Los eosinófilos pueden ser el tipo celular predominante involucrado, por ejemplo, leucemia eosinofílica aguda o crónica, o una de varias líneas celulares en proliferación, como leucemia mielomonocítica crónica o enfermedad de mastocitos sistémica.

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

Precop SCP

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia (8)

Volumen 21 Número 1

Infecciosas o parasitarias Helmintos (como estrongiloidiasis, triquinelosis, filariasis, toxocariasis, esquistosomiasis, anquilostomiasis) Ectoparásitos (como sarna, miasis) Protozoos (como isosporiasis, miositis por Sarcocystis) Hongos (como coccidiomicosis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, histoplasmosis) Viral (como VIH) Respiratorias Asma Rinitis alérgica Rinosinusitis crónica Enfermedades pulmonares eosinofílicas inducidas por fármacos y toxinas Asociado con helmintos (síndrome de Loeffler, eosinofilia pulmonar tropical) Neumonía eosinofílica crónica Neumonía eosinofílica aguda Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de Churg-Strauss) Histiocitosis X Otras vasculitis Dermatológicas Dermatitis atópica Paniculitis eosinofílica Angioedema episódico con eosinofilia Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (y enfermedad de Kimura) Fascitis eosinofílica Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells) Foliculitis pustulosa eosinofílica Vasculitis eosinofílica necrotizante cutánea recurrente Úlcera eosinofílica de la mucosa oral Hematológicas y neoplásicas Síndromes hipereosinofílicos primarios (como reordenamiento de FIP1L1-PDGFRA, -PDGFRB, -FGFR1) Leucemia eosinofílica aguda o crónica Otras neoplasias mieloides (como leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica) Neoplasias linfoides (como linfoma de células B, leucemia/linfoma linfoblástico B o T, leucemia/linfoma de células T adultas, linfoma cutáneo de células T/síndrome de Sézary) Tumores sólidos (como adenocarcinoma, carcinoma escamoso) Trastornos inmunológicos Inmunodeficiencias (como deficiencia de DOCK8, síndrome de hiperIgE, síndrome de Omenn) Trastornos autoinmunitarios e idiopáticos (como sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de IgG4, otros trastornos del tejido conectivo) Gastrointestinales Trastornos gastrointestinales eosinofílicos (esofagitis eosinofílica) o enfermedad inflamatoria intestinal Otros Exposición a la radiación Émbolos de colesterol Hipoadrenalismo Terapia con IL-2 Cistitis eosinofílica Tomado de: Mejia R et al. Semin Hematol. 2012;49(2):149-59.

Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo

Tabla 2. Duración de la eosinofilia en las parasitosis (8) Organismo

Duración de la eosinofilia Aguda Persistente

Anisakiasis

–

Ascaridiasis

–

Equinococosis

Fascioliasis

Fasciolopsiasis

–

Filariasis linfática (Brugia, Wuchereria)

Eosinofilia pulmonar tropical (una manifestación de filariasis linfática)

Loa loa

Hymenolepiasis

Schistosoma mansoni

Estrongiloidiasis

Triquinosis

Toxocara canis, T. catis

Tomado de: Mejia R et al. Semin Hematol. 2012;49(2):14959.

Es la principal causa de la vasculitis asociada con eosinofilia. Originalmente denominado angeítis alérgica y granulomatosis, este se caracteriza por una vasculitis necrotizante en pacientes con asociación de asma y eosinofilia. Los criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology tienen sensibilidad del 85 % y especificidad del 99,7 %, y se requiere de la existencia de 4 de los siguientes 6 parámetros: asma, eosinofilia periférica mayor de 10 %, mononeuropatía o polineuropatía, infiltrados pulmonares transitorios, alteraciones de los senos paranasales y biopsia, que demuestra infiltración eosinofílica extravascular. Es relativamente raro en niños (edad promedio de los pacientes 48 años) y es más frecuente en el sexo masculino. Se expresa como “nuevas alergias” en un paciente con antecedente familiar de alergia. Cursa con síntomas constitucionales, como fiebre, malestar y pérdida de peso, que inician luego del diagnóstico de asma. La patogenia es desconocida, pero posiblemente tiene un mecanismo autoinmune, con participación de células endoteliales y leucocitos. Hay anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) positivos en cerca de la mitad de los pacientes, sin que se conozca su papel patogénico. En asmáticos se ha asociado con el uso de inhibidores de leucotrienos (Montelukast) y corticoides inhalados, sin que se haya demostrado una clara relación causal, también se ha relacionado con el uso de omalizumab. El pronóstico sin tratamiento es malo, con mortalidad de hasta 50 % a 3 meses de inicio de la vasculitis. Son factores pronósticos negativos la presencia de miocarditis, los síntomas gastrointestinales graves, la proteinuria intensa o la aparición cercana a la instauración del asma.

Precop SCP

En la Tabla 2 se clasifica la duración de la eosinofilia en algunas de las infecciones parasitarias (8).

SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS EOSINOFÍLICA)

33 Volumen 21 Número 1

ser asintomática por tiempos prolongados, con riesgo de diseminación potencialmente mortal en situaciones, como inmunosupresión o tratamiento con corticosteroides. También puede encontrarse eosinofilia en la coccidioidomicosis primaria y diseminada. Asimismo, se ha descrito eosinofilia asociada con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), generalmente por causas secundarias, como insuficiencia adrenal, más que por inducción directa de la infección por el VIH.

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

El tratamiento consiste en corticosteroides (prednisona 1 mg/kg día) durante 1 mes o hasta que desaparezcan los síntomas. Se debe disminuir de manera progresiva por el siguiente año luego de la remisión de los síntomas. Cuando hay afectación sistémica se agrega ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día) o en pulsos IV simultáneamente con la prednisona.

Precop SCP

NEUMONÍAS EOSINOFÍLICAS

Volumen 21 Número 1

Son un grupo de trastornos que asocian la eosinofilia en sangre o en los tejidos con infiltrados pulmonares. Se describió por primera vez en 1952 por Riedel, como infiltrados pulmonares con eosinofilia. En 1969, Liebow amplió el espectro de la enfermedad, definiéndolas como neumonías eosinofílicas a grupo de enfermedades pulmonares asociadas con la eosinofilia. Actualmente, las neumonías eosinofílicas se definen como un cuadro pulmonar con existencia de eosinofilia periférica, pulmonar, en esputo, lavado broncoalveolar o cualquier combinación de los anteriores.

La mayoría se recupera sin complicaciones a largo plazo y las recaídas son muy raras.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción de hipersensibilidad compleja, que se produce cuando las vías respiratorias son colonizadas por Aspergillus (9). Los episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impactación mucoide pueden provocar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. Las respuestas inmunológicas provocadas por Aspergillus fumigatus en las vías respiratorias son responsables de este síndrome. La prevalencia de ABPA es de 1 %-8 % en pacientes con asma, y ocurre especialmente en adultos. En la fibrosis quística se manifiesta principalmente en niños mayores y adultos, con un rango de 6 %-25 % (10).

Hay cuatro formas de neumonías eosinofílicas importantes, estas son la eosinofilia pulmonar tropical (asociada con filariasis), el síndrome de Loffler (asociado con parasitosis o fármacos), la neumonía eosinofílica crónica (asociada con asma crónica) y la neumonía eosinofílica aguda (ligada a exposiciones agudas de partículas tóxicas).

El cuadro clínico de ABPA está dominado por el asma subyacente (o fibrosis quística), complicada por episodios recurrentes de obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración de tapones mucosos parduscos, eosinofilia en sangre periférica y hemoptisis. Las sibilancias no siempre son evidentes y algunos pacientes presentan consolidación pulmonar asintomática. La tomografía computarizada de alta resolución del tórax (TACAR) puede mostrar bronquiectasias cilíndricas proximales generalizadas, con predominio del lóbulo superior y engrosamiento de la pared bronquial. Si bien la bronquiectasia central con disminución normal de los bronquios distales se considera una manifestación clásica de ABPA, este hallazgo no es sensible ni específico para el trastorno.

El tratamiento es de soporte más dosis altas de corticosteroides y oxígeno. Se recomienda metilprednisolona 125 mg cada 6 horas hasta la resolución de la falla respiratoria, seguida por un ciclo de corticoides de 2-12 semanas.

Los hallazgos histológicos en pacientes con ABPA incluyen bronquiolitis asmática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide de los bronquios. En ocasiones, la granulomatosis broncocéntrica se

Las neumonías eosinofílicas pueden ser primarias o secundarias. Estas últimas se asocian con fármacos, infecciones, neoplasias u otra enfermedad del pulmón, como asma. Otra patología conexa es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).

Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo

REACCIONES A FÁRMACOS ASOCIADAS CON EOSINOFILIA Una variedad de reacciones a medicamentos se asocia con la eosinofilia en sangre periférica; algunos medicamentos se relacionan más comúnmente con síndromes específicos (Tabla 3), pero la eosinofilia puede ser causada por casi cualquier medicamento recetado o de venta libre. Los hallazgos clínicos asociados pueden ser útiles para identificar un fármaco implicado. Si es posible, se debe determinar una relación temporal entre el inicio del fármaco y el desarrollo de la eosinofilia; sin embargo, la latencia entre la exposición y la eosinofilia puede variar de días a años. La reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es una reacción de hipersensibilidad sistémica poco frecuente y potencialmente mortal, que incluye erupción cutánea, anomalías hematológicas (eosinofilia, linfocitosis atípica), linfadenopatía y afectación de los órganos internos (hígado, riñón, pulmón) (11). La erupción morbiliforme puede volverse confluente y progresar a dermatitis exfoliativa en algunos pacientes. El DRESS se caracteriza por una latencia prolongada (2 a 8 semanas) entre la exposición al fármaco y el inicio de la enfermedad, un curso prolongado con recaídas frecuentes a pesar de la interrupción del fármaco culpable y una asociación

Categoría

Medicamento

Anticonvulsivos

Carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, gabapentina

Antibacteriano

Amoxicilina, ampicilina, azitromicina, levofloxacina, minociclina, piperacilina/ tazobactam, vancomicina

Antituberculosis

Etambutol, isoniazida, pirazinamida, rifampicina, estreptomicina

Agentes antirretrovirales

Abacavir, nevirapina

Agentes contra el virus de la hepatitis C

Boceprevir, telaprevir

Antipiréticos/ analgésicos

Acetaminofén, diclofenaco, celecoxib, ibuprofeno

Sulfonamidas

Dapsona, sulfametoxazoltrimetoprima, sulfasalazina

Tomado de: Husain Z et al. J Am Acad Dermatol. 2013;68(5):693.e1.

frecuente con la reactivación de infecciones latentes por herpes virus humano (12). Los síntomas pueden persistir hasta varios años después de la interrupción del fármaco implicado. Dentro de los fármacos comúnmente asociados con eosinofilias están las penicilinas semisintéticas, las cefalosporinas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la sulfasalazina, la fenitoína, la carbamazepina, el alopurinol, la hidroclorotiazida, la ciclosporina, la nevirapina, entre otras.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ASOCIADOS CON LA EOSINOFILIA La eosinofilia tisular se desarrolla con una serie de trastornos gastrointestinales y hepatobiliares, y los síntomas se relacionan con la infiltración de

Precop SCP

El tratamiento consiste básicamente en la administración de corticoides orales, como la prednisolona a 1 mg/kg/día, en ciclos de 2-4 semanas y manejo de la patología de base. Hay discusión respecto al uso de antimicóticos, los que abogan por ellos consideran que eliminar el hongo es importante, pues disminuye la estimulación del sistema inmunológico que genera la enfermedad.

Tabla 3. Fármacos comúnmente responsables del síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (11)

35 Volumen 21 Número 1

presenta con eosinofilia pulmonar en ausencia de hongos endobronquiales (9).

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

eosinófilos. La eosinofilia sanguínea se presenta con menos frecuencia en estos casos, dentro de estas se excluyen aquellas provocadas por parásitos intestinales o por una reacción de hipersensibilidad a los medicamentos.

Precop SCP

Esofagitis eosinofílica

Volumen 21 Número 1

La esofagitis eosinofílica es un trastorno asociado con la eosinofilia esofágica. Se define como “una enfermedad esofágica crónica, inmunitaria/mediada por antígenos, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación predominante de eosinófilos” (13). Los adultos suelen presentar disfagia o impactación alimentaria, mientras que los niños tienen una presentación más variable, dependiendo, en parte, de su edad. Los síntomas de presentación más comunes incluyen (14): disfunción de la alimentación (mediana de edad de 2,0 años), vómitos (mediana de edad 8,1 años), dolor abdominal (mediana de edad de 12,0 años), disfagia (mediana de edad 13,4 años), impactación alimentaria (mediana de edad de 16,8 años). A menudo, los pacientes tienen antecedentes de alergias y la sangre periférica puede mostrar eosinofilia. Las estenosis pueden verse en la endoscopia. La histopatología revela infiltración de la mucosa con eosinófilos.

Gastroenteritis eosinofílica La gastroenteritis eosinofílica es un trastorno poco común, caracterizado por síntomas gastrointestinales, eosinofilia sanguínea e infiltración eosinofílica de la pared gastrointestinal, el pico de aparición es en la tercera década de la vida. Aunque las alergias a los alimentos contribuyen a esta enfermedad en algunos niños, las etiologías alérgicas no son comunes en los adultos. Además de los anteriores puede observarse infiltración tisular local en pacientes con

enfermedad por reflujo ácido gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y colitis colágena. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca también pueden tener eosinofilia en sangre periférica.

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON EOSINOFILIA En la evaluación del niño con eosinofilia, el factor más importante son los antecedentes generales, por lo que se debe tomar en cuenta el lugar de residencia y la dieta. También hay que observar los medicamentos utilizados previamente. Deben buscarse antecedentes de alergias, teniendo en cuenta que estas solo producen aumento de los recuentos de eosinófilos periféricos (menos del 15 %, usualmente). Deben descartarse antecedentes familiares de eosinofilia. Si se considera que puede haber una enfermedad parasitaria, se deben solicitar las pruebas apropiadas en materia fecal y serologías, según el lugar de vivienda o los sitios visitados. Hay que realizar un examen exhaustivo de la piel, los ganglios linfáticos, las visceromegalias y las posibles masas o tumores. Las pruebas de laboratorio para evaluar la función hematológica y orgánica deben incluir un hemograma completo, pruebas de función renal, uroanálisis, marcadores inflamatorios e inmunoglobulinas séricas, también deben buscarse signos de infiltración tisular. Se recomienda realizar ecocardiograma (buscar lesiones cardíacas, trombos, compromiso endomiocárdico) y radiografía de tórax o pruebas de función pulmonar, si hay sospecha de compromiso torácico. Si la enfermedad persiste debe buscarse enfermedad linfoproliferativa o SHE. Se propone un abordaje sistemático organizado, como se muestra en la Figura 1.

Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo

Figura 1. Evaluación del paciente con eosinofilia. Historia de medicaciones, dieta y viajes; exposición a enfermedades infecciosas, atopia, afectación orgánica, enfermedades

Estudio de recuento celular completo, fórmula leucocitaria, recuento de eosinófilos, radiografía de tórax, función hepática y renal, inmunoglobulinas (incluidas IgE)

¿Enfermedad atópica? Rinitis alérgica, asma alérgica, dermatitis atópica Eosinofilia leve (< 15 %)

Posibilidad de parasitosis Análisis de heces huevos, quistes, parásitos Prueba serológica de estrongiloidiasis, filariasis y esquistosomiasis, teniendo en cuenta los viajes que haya realizado el paciente

Interrumpir la medicación (si es posible)

Tratamiento empírico con albendazol

Descartar las enfermedades con afectación orgánica específica por medio de ecocardiograma, TC o RM, si es necesario pruebas especiales (por ejemplo, ANCA) o biopsia (pulmonar, cutánea, cardíaca o del tracto GI)

Considerar la posibilidad de SHE o enfermedades hematológicas y neoplásicas con TC de abdomen, biopsia y aspiración de la médula ósea, análisis citogenéticos o citometría de flujo de linfocitos T aberrantes

Tratar órganos afectados

ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; GI: gastrointestinal; RM: resonancia magnética; SHE: síndromes hipereosinofílicos; TC: tomografía computarizada. Tomado de: Grammer LC, Greenberger PA. Patterson, enfermedades alérgicas. 7.ª edición. Editorial Libros Princeps; 2011.

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Precop SCP

Considerar las reacciones farmacológicas

37 Volumen 21 Número 1

Enfermedad atópica (tratar como tal)

Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia

3. Valent P, Klion AD, Horny HP, Roufosse F, Gotlib J,

8. Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential

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diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin

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Volumen 21 Número 1

14. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med. 2004;351(9):940-1.

EXAMEN CONSULTADO

13. ¿Cómo se define la eosinofilia? a. Recuento de eosinófilos en sangre mayor de 500. b. Porcentaje de eosinófilos en sangre mayor de 5 %. c. Recuento de eosinófilos en sangre mayor de 400. d. Porcentaje de eosinófilos en sangre mayor de 4 %. e. Recuento de eosinófilos en aspirado bronquial mayor de 5 %. 14. ¿Cómo se clasifica la eosinofilia? a. Primaria y secundaria. b. Por un órgano afectado y múltiples órganos afectados. c. Leve, moderada y severa. d. A y B son ciertas. e. Todas son correctas. 15. ¿Cuál es la causa más prevalente de la eosinofilia? a. Infecciones parasitarias. b. Alergias. c. Vasculitis. d. A y B son correctas, pues depende de la ubicación geográfica. e. Todas son correctas.

16. ¿Cuál es la latencia de la presentación de eosinofilia reactiva ante la administración de un fármaco? a. 14 días a 1 mes. b. Días hasta años (no hay un rango específico). c. 2 a 8 semanas. d. Depende del fármaco. e. Ninguna es correcta. 17. Tras descartar una enfermedad atópica durante el enfoque de un niño con eosinofilia, ¿Cuál es el paso a seguir? a. Dar manejo con corticoides. b. Buscar causas medicamentosas. c. Si hay eosinofilia > 15 %, determinar si se trata de un síndrome hipereosinofílico. d. Buscar causas parasitarias, enfocando el tipo de parasitosis según el contexto del paciente. e. Realizar estudios especiales como ecocardiograma, tomografía, resonancia, ANCA o biopsia en búsqueda de causas infrecuentes.

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias? Karen Elizabeth Tous Barrios, MD1 Jesly Hael Doria Atencia, MD2 Mauricio Guerrero Román, MD3 Roberto Javier García Bermejo, MD4

La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia. Los potenciales efectos deletéreos y secuelas cerebrales de la hipoglucemia hacen necesario un manejo cuidadoso por parte del pediatra. Cuánto menor es el niño, más demanda de glucosa cerebral tiene (y más inespecíficos son sus síntomas), lo que obliga al pediatra a conocer esta entidad y a la necesidad de un alto grado de sospecha, que haga posible un diagnóstico precoz, y así

DEFINICIÓN La hipoglucemia clínica se define como una concentración de glucemia plasmática lo suficientemente baja como para causar síntomas o signos de deterioro de la función cerebral. Sin embargo, establecer un único valor en pediatría es controversial. Las guías de adultos enfatizan el valor de la tríada de Whipple para la definición de hipoglucemia, que consiste en signos y síntomas compatibles, cifra plasmática de glucosa baja y situación que revierte tras la administración de glucosa.

1. Médico, Universidad del Sinú. Residente de segundo año de Pediatría. Universidad del Sinú 2. Médico, Universidad del Sinú. Residente de segundo año de Pediatría. Universidad del Sinú 3. Médico, Universidad del Norte. Pediatra, Universidad de Cartagena. Jefe del posgrado de Pediatría, Universidad del Sinú 4. Médico, Universidad del Norte. Pediatra, Universidad de Cartagena. Endocrinólogo Pediatra, Universidad de Chile. Docente, Universidad del Sinú

Precop SCP

La palabra hipoglucemia (Hypo: debajo, Glykys: dulce) se describió por Seale Harris en 1924, quien observó que pacientes no diabéticos presentaban síntomas similares a los que experimentaban los pacientes diabéticos por una sobredosis de insulina.

disminuir o evitar las secuelas neurológicas y lesiones cerebrales permanentes, asociadas principalmente con hipoglucemias reiteradas.

41 Volumen 21 Número 1

INTRODUCCIÓN

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?

En la población pediátrica, esta tríada es útil para niños y adolescentes con capacidad de comunicar síntomas, pero en neonatos y lactantes se establecen concentraciones de glucemia plasmática por debajo del umbral normal para las respuestas neurogénicas. El punto de corte es controversial; de todos modos, en la edad pediátrica se ha propuesto, como definición de hipoglucemia, la concentración de glucemia plasmática por debajo de 50 mg/dL, mientras que para recién nacidos pretérminos y pequeños para la edad gestacional se sugiere una glucemia central < 46 mg/dL luego de las 48-72 horas de vida (período transicional).

Precop SCP

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA

Volumen 21 Número 1

El cuerpo humano ha desarrollado mecanismos de defensas metabólicas contra la hipoglucemia, y el mecanismo contrarregulador inicial es la supresión de la secreción de insulina, lo que disminuye paulatinamente sus concentraciones séricas, cuando la glucosa plasmática se encuentra entre 65 y 70 mg/dL. Esto genera, a su vez, la secreción de hormonas contrarreguladoras, como el glucagón y la activación del sistema simpatoadrenal (reflejado por una mayor concentración de epinefrina), en un intento por liberar glucosa de las reservas de glucógeno hepático (glucogenólisis), para así elevar la concentración de la glucosa plasmática inicial. Cuando las concentraciones de glucemia central disminuyen < 65 mg/dL provocará el incremento de los niveles de cortisol plasmático y de la hormona del crecimiento (gluconeogénesis), las cuales son importantes para el mantenimiento de la glucosa durante el ayuno prolongado. Todo esto con el fin de evitar la interrupción del suministro de glucosa y sus consecuencias devastadoras (Tabla 1).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia varían dependiendo, entre otros factores, de la edad del niño, pero en general son inespecíficas. Estas se dividen clásicamente en autonómica y neuroglucopénica (Tabla 2): En pacientes con hipoglucemia, un historial completo debe incluir el momento del episodio y su relación con la comida, el peso al nacer, la edad gestacional y los antecedentes familiares. En la exploración clínica se debe prestar atención al fenotipo general del niño, la presencia o no de organomegalias o macrosomías, en especial, la hepatomegalia, como expresión de enfermedades de depósito de las glucogenosis, galactosemia, fructosemia; o genéticas, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, Sotos. A continuación, presentamos la Tabla 3, con algunos signos clínicos relacionados con la hipoglucemia.

DIAGNÓSTICO Caso 1 Paciente con hipoglucemia, estable en urgencias, con sintomatología solo vegetativa. Luego de comprobar hipoglucemia, con una glucemia central < 50 mg/dL, se sugiere obtener una muestra crítica (Tabla 4), para identificar la etiología de la hipoglucemia en el momento de la presentación de la hipoglucemia espontánea. Esto se sugiere antes de colocar tratamiento, ya que se pueden alterar rápidamente los niveles de betahidroxibutirato, los ácidos grasos libres y la insulina.

Caso 2 Paciente del que no se puede obtener una muestra crítica, ya que no se comprueba hipoglucemia

Karen Elizabeth Tous Barrios, Jesly Hael Doria Atencia, Mauricio Guerrero Román, Roberto Javier García Bermejo

Tabla 1. Diferentes etiologías de la hipoglucemia de interés pediátrico Etiologías frecuentes de la hipoglucemia en pediatría I. Hipoglucemia cetósica idiopática II. Aumento de la utilización periférica de la glucosa -- Hiperinsulinismos -- Congénitos de base genética conocida -- Adquiridos -- Hipotermia III. Alteraciones del metabolismo del glucógeno (glucogenosis) -- Alteraciones de la síntesis -- Alteraciones de la glucogenólisis IV. Disminución de la gluconeogénesis -- De causa genética -- De causa endocrina -- Deficiencia o resistencia (síndrome de Laron) de la hormona de crecimiento -- Deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o cortisol -- Intoxicación etílica V. Alteraciones del metabolismo de los ácidos grasos -- Alteraciones específicas de la betaoxidación de los ácidos grasos y del sistema de carnitina -- Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial, que conlleva a una alteración secundaria de la oxidación de las grasas -- Alteraciones primarias de la cetogénesis VI. Interferencia de la homeostasis de la glucosa, secundaria a otras alteraciones del metabolismo intermediario -- Acidemias orgánicas -- Aminoacidopatías -- Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos VII. Otras causas -- Enfermedades hepáticas

Precop SCP

-- Alteraciones primarias de la cetólisis

-- Causas intestinales -- Tumores productores de proIGF2 -- Defectos de los transportadores de la glucosa VIII. Causas iatrogénicas Modificado de: Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Pertierra A et al. An Pediatr Contin. 2013;11(3):142-51; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.

en el momento de tomar la muestra inicial en urgencias, pero es un paciente que ha tenido antecedentes repetitivos de hipoglucemia y es un neonato con hipoglucemia persistente (> 72 horas de vida). En este caso se sugiere

someter a una prueba de ayuno provocativa, siendo el método informativo para identificar la etiología de los trastornos de hipoglucemia. Este consiste en dejar en ayuno al paciente (solo se puede dar agua) el tiempo necesario

Volumen 21 Número 1

-- Enfermedades sistémicas

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?

Tabla 2. Sintomatología de la hipoglucemia con respecto a la edad Recién nacido/lactante

Niños y adolescentes

Síntomas

Síntomas vegetativos

Síntomas neuroglucopénicos

Taquipnea/apnea

Hambre

Trastornos visuales

Cianosis/palidez

Diaforesis/sudoración

Cefalea/mareo

Hipotermia

Temblor

Sueño prolongado

Pobre succión o rechazo a las tomas

Ansiedad/nerviosismo

Confusión

Irritabilidad

Náuseas

Irritabilidad

Convulsiones o temblores

Palidez

Alteración del comportamiento/ cambios en la personalidad

Llanto agudo

Taquicardia/palpitaciones

Psicosis

Coma/letargia

Náuseas/vómitos

Convulsiones Coma/pérdida de la conciencia

Modificado de: Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22.

Tabla 3. Signos clínicos relacionados con la hipoglucemia

Precop SCP

Hallazgos

Volumen 21 Número 1

Enfermedad

Talla baja ± criptorquidia ± alteración en la línea media (malformación mediofacial) ± microcefalia ± antecedente de ictericia prolongada ± nistagmo ± micropene

Panhipopituitarismo, deficiencia de GH

Fallo de medro

Metabolopatías (de carbohidratos, ácidos orgánicos o aminoácidos)

Taquipnea

Metabolopatías con acidosis

Hiperpigmentación/dolor abdominal/anorexia

Insuficiencia suprarrenal

Macrosomía, macroglosia, hernia umbilical

Síndrome de Beckwith-Wiedemann

Hepatomegalia

Glucogenosis (I, III,VI, IX y XI), galactosemia, alteraciones de la gluconeogénesis, intolerancia a la fructosa

Trastorno de la diferenciación sexual

Hiperplasia suprarrenal congénita

GH: hormona del crecimiento. Modificado de Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.

para intentar inducir la hipoglucemia, según la edad del paciente (Tabla 5).

se toma la muestra crítica para realizar el diagnóstico (Tabla 4).

Se toma la glucemia capilar horaria hasta obtener un valor < 50 mg/dL. En este momento

La toma de muestra crítica se debe dirigir según la sospecha clínica de cada paciente. Se sugiere,

Karen Elizabeth Tous Barrios, Jesly Hael Doria Atencia, Mauricio Guerrero Román, Roberto Javier García Bermejo

Tabla 4. Laboratorios para la muestra crítica Muestra crítica Glucemia central (para comprobar hipoglucemia)

Gases venosos y ácido láctico

Cuerpos cetónicos (en lo posible cuantitativos)

Ácidos grasos libres

Transaminasas

Electrólitos séricos*

Amonio*

ACTH

Cortisol

Hormona del crecimiento

TSH, t4 libre

Aminoácidos en la orina/sangre*

Ácidos grasos orgánicos en orina/ sangre*

IGFBP1

Insulina

Péptido C

Prueba de Benedict

Parcial de orina

Tomar un tubo piloto extra en sangre. Muestra extra de orina en papel filtro. *Estas muestras pueden tomarse durante o luego de la prueba de ayuno. Modificado de referencia Ghosh A et al. Arch Dis Child. 2016;101(6):575-80; Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22.

Tabla 5. Recomendación del tiempo promedio de la prueba de ayuno provocativa según la edad

Duración promedio del ayuno

< 6 meses 8 horas

6-8 meses 12 horas

8-12 meses 16 horas

1-2 años 18 horas

2-7 años 20 horas

> 7 años 24 horas

luego de tomar los estudios de la muestra crítica, rectificar el valor de la glucemia capilar con la glucemia central (que debe ser < 50 mg/ dL), antes de procesar todas las muestras. La interpretación de la muestra crítica se resume en la Figura 1. La prueba de glucagón (se aplica 1 dosis de 0,03 mg/kg, máximo 1 mg, SC o IV; también puede ser 1 ampolla IM, luego de tomar la muestra crítica) sirve como apoyo para pacientes con sospecha de hiperinsulinismo. Luego de aplicar el glucagón se miden los niveles de glucemia central a los 15 y 30 minutos. Una respuesta glucémica exagerada, considerada como un aumento de más de 30 mg/dL comparada con la glucemia central de

Precop SCP

Fuente: elaborado por los autores.

la muestra crítica, es casi patognomónica de hiperinsulinismo. Esta prueba se puede usar como apoyo diagnóstico en el paciente con sospecha diagnóstica de glucogenosis, en el cual al aplicar la ampolla en hipoglucemia, no hay aumento del valor de glucemia central. No aumenta > 30 mg/dL comparada con la glucemia central inicial. En caso de sospechar deficiencia hormonal (Tabla 3) se puede apoyar en otras pruebas, como inducción de la hipoglucemia con insulina, principalmente para descartar déficit de la hormona de crecimiento o hipocortisolismo; o prueba de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), para descartar insuficiencia suprarrenal, entre otros.

45 Volumen 21 Número 1

Edad

Trastorno de la betaoxidación de los AGL

↑ Insulina ↓ AGL

↓ Insulina ↑ AGL

Péptido C normal o↑

Hiperinsulinismo congénito o antidiabetógenos orales

Péptido C ↓

Administración exógena de la insulina

Hiperinsulinismo

Insulina y AGL

Hipoglucemia

Hipoglucemia cetósica idiopática

Alanina ↓

Descartar EIM de la glucogenólisis, de la gluconeogénesis y del metabolismo de los aminoácidos

pH ↓ Lactato ↑ Piruvato ↑ Alanina ↑ Glicerol ↑ Transaminasas ↑

Descartar deficiencias hormonales hipofisiarias o suprarrenales

GH ↓ Cortisol ↓ TSH y T4 ↓

β-OH butirato > 2,5 mmol/L - cuerpos cetónicos (-)

≤ 50 mg/dL en glucemia central

AGL: ácidos grasos libres; EIM: errores innatos del metabolismo; GH: hormona del crecimiento. Modificada de Thornton P et al. J Pediatr. 2015;167(2):238-45; Pozo J et al. Pediatr Integral. 2019;XXIII(2):90.e1-e22; Casertano A et al. Front Endocrinol. 2021;12:684011.

Galactosemia o intolerancia a la fructosa

Azucares reductores en orina (+)

β-OH butirato < 2,5 mmol/L - cuerpos cetónicos (-)

Precop SCP

Figura 1. Interpretación de la muestra crítica.

Signos y síntomas

Volumen 21 Número 1

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?

Karen Elizabeth Tous Barrios, Jesly Hael Doria Atencia, Mauricio Guerrero Román, Roberto Javier García Bermejo

Cualquier episodio de hipoglucemia sintomática grave (± síntomas neuroglucopénicos: inconsciencia o convulsiones) debe corregirse rápidamente, con una infusión intravenosa de glucosa. La dosis inicial es de 200 mg/kg, equivalente a 2 mL/kg de peso de dextrosa en agua destilada (DAD) al 10 %. Si la glucosa plasmática no aumenta después de 15 a 20 minutos, esta se debe repetir. Luego, se debe mantener una perfusión continua de glucosa a un ritmo de 6-8 mg/kg/minuto en lactantes y 3-5 mg/kg/minuto en el niño mayor. En hiperinsulinismo congénito puede aumentarse hasta una infusión de 10-20 mg/kg/minuto de glucosa, y se necesita administrar por catéter central, cuando sobrepasa los 12,5. El ritmo debe ajustarse continuamente en función de los sucesivos controles de glucemia, para mantenerla por encima de 70 mg/dL.

Hipoglucemias graves sin acceso venoso o hipoglucemia persistente grave sin mejoría con DAD 10 %

Manejo de la hipoglucemia no grave (paciente asintomático, consciente, sin convulsiones o estable) Por estar ante un paciente estable, en caso de que amerite, se sugiere primero tomar la muestra crítica. Se aconseja suministrar DAD 10 % 10 mL/kg/oral, 2 cucharadas de azúcar en agua o alimentos como leche ᴝ 200 mL (leche materna en neonatos), si no está vomitando. También se podría iniciar con líquidos de mantenimiento con dextrosa IV, según la edad, como se explicó anteriormente. En caso de que la glucemia central sea menor de 30 mg/dL se puede iniciar el manejo como hipoglucemia sintomática grave, luego de tomar la muestra crítica. Finalmente, debemos tener presente que la terapia a largo plazo para los trastornos por hipoglucemia persistente debe basarse en la etiología específica del trastorno que conlleva a la hipoglucemia del paciente; por lo que una toma de muestra crítica adecuada, y su valiosa interpretación, apoyarían a iniciar el verdadero tratamiento en el paciente pediátrico con hipoglucemia.

Se pueden tratar con glucagón IM, SC o IV (0,5 mg en menores de 25 kg/L mg en mayores

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Casertano A, Rossi A, Fecarotta S, et al. An overview

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Precop SCP

El tratamiento generalmente tiene como objetivo evitar la activación de las respuestas neuroendocrinas e insuficiencia autónoma asociada con la hipoglucemia, y mantener la concentración de glucemia plasmática dentro del rango de seguridad de 70-100 mg/dL, para así prevenir las secuelas y la lesión cerebral permanente.

de 25 kg). El glucagón es efectivo, pero la respuesta suele ser transitoria (alrededor de 1 hora); por lo que puede ser necesario administrar más de una dosis, si la tendencia a la hipoglucemia persiste.

47 Volumen 21 Número 1

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

Hipoglucemia en pediatría: ¿qué hacer con el paciente en urgencias?

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Study does not light up the true Pediatric Endocri-

for evaluation and management of persistent

ne Society recommendations for management of

Precop SCP

hypoglycemia in newborns. J Pediatr. 2020;225:279.

Volumen 21 Número 1

EXAMEN CONSULTADO

18. Paciente masculino de 2 meses de vida. Presenta un episodio de convulsión en urgencias. Se solicitó una glucemia capilar, con valor de 49 mg/dL. Se sugiere tomar la muestra crítica inmediatamente y se obtiene glucemia central 67 mg/dL, cuerpos cetónicos negativos, insulina alta, GH y cortisol normal. El diagnóstico más probable es: a. Hipoglucemia por hiperinsulinismo congénito. b. Hipoglucemia por alteración en las hormonas contrarreguladoras. c. Hipoglucemia por defecto en la producción de cuerpos cetónicos. d. Ninguna de las anteriores. 19. La prueba de glucagón es importante para descartar: a. No se debe usar en hipoglucemia. b. Hiperinsulinismo congénito. c. Enfermedad crónica como alteración hepática. d. El glucagón solo se usa como tratamiento para aumentar la glucemia sanguínea, no como diagnóstico. 20. Las siguientes hormonas son hiperglucemiantes, excepto: a. Adrenalina. b. Parathormona. c. Cortisol. d. Hormona del crecimiento.

21. Paciente de 5 años con hipoglucemia sintomática ocasional. La causa más frecuente a esta edad es: a. Hipoglucemia por hiperinsulinismo. b. Hipoglucemia por insulinoma. c. Hipoglucemia cetósica. d. Hipoglucemia iatrogénica. 22. Para tomar la muestra crítica se sugiere un valor de glucemia capilar por debajo de: a. 60. b. 70. c. 50. d. Ninguna de las anteriores.

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día Susana Gómez Rojas, MD1 María del Pilar Pereira Gómez, MD2

El crecimiento somático es un proceso complejo, donde intervienen factores genéticos, nutricionales, psicosociales y hormonales, estrechamente relacionados entre sí. El sistema hormona de crecimiento (GH)/factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) es el principal responsable de este proceso, sin embargo, no es el único. Otras hormonas, como las tiroideas, los esteroides sexuales, la insulina y los glucocorticoides, ejercen efectos sobre el crecimiento. A través de los años y los avances en el conocimiento molecular, la placa de crecimiento ha adquirido un mayor protagonismo en el entendimiento del crecimiento lineal, como un mecanismo subyacente al eje GH/IGF-1. La placa de crecimiento contiene 3 capas conocidas

como zonas de reposo, proliferativa e hipertrófica. La GH actúa en la zona de reposo para inducir la proliferación y diferenciación de los condrocitos. La IGF-1 determina la diferenciación celular en las zonas proliferativas e hipertróficas, lo que aumenta la altura de las columnas de condrocitos, que luego calcifican la matriz circundante. La Figura 1 describe el control de los factores que controlan el desarrollo y remodelación ósea a lo largo de la vida.

CRECIMIENTO NORMAL Al nacer, el tamaño se influye más por la dieta materna y los elementos intrauterinos/ placentarios, que por factores genéticos. En la etapa posnatal, la velocidad de crecimiento (VC) es muy rápida, pero se ajusta a la trayectoria predicha genéticamente. Durante la infancia,

1. Pediatra, Universidad Militar Nueva Granada. Fellow Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Miembro de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo ACE. Medellín, Colombia 2. Pediatra, Universidad de Antioquia. Fellow Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Miembro de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo ACE. Miembro de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Medellín, Colombia 3. Endocrinóloga Pediatra, Universidad de Antioquia. Docente, Programa de Pediatría y Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Docente, departamento de Pediatría, Corporación Universitaria Remington. Miembro de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo ACE. Medellín, Colombia

51 Volumen 21 Número 1

INTRODUCCIÓN

Precop SCP

María Victoria Lopera Cañaveral, MD3

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

Figura 1. Regulación de la función de la placa de crecimiento.

Placa de crecimiento

Señales endocrinas: GH, IGF-1, hormonas tiroides y sexuales, glucocorticoides

Zona de reposo Zona proliferativa

Nutrición

Mecanismos intracelulares SHOX, RAS, GNAS, CUL7, radiación

Zona hipertrófica

Condrocito

Citocinas inflamatorias

Señales paracrinas NPR2 FGFR3 IGF-2 IHH Matriz extracelular Aggrecan Colágeno I, II, X

Medio extracelular

CUL7: culina 7; FGFR3: factor de crecimiento de fibroblastos-3; GH: hormona de crecimiento; GNAS: proteínas de unión a nucleótidos de guanina; IGF: factor de crecimiento similar a la insulina; IHH: proteína de erizo indio; NPR2: receptor de péptido natriurético 2; RAS: virus del sarcoma murino; SHOX: homeobox de baja estatura.

Precop SCP

Adaptada de: Baron J, Sävendahl L, De Luca F, Dauber A, Phillip M, Wit JM, et al. Short and tall stature: a new paradigm emerges. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(12):735-46. doi: 10.1038/nrendo.2015.165.

Volumen 21 Número 1

la VC disminuye hasta alcanzar una velocidad relativamente constante. Durante la pubertad se producen aceleraciones de crecimiento debido a los efectos sinérgicos del aumento de la secreción de esteroides gonadales y GH. Los valores de referencia de crecimiento normal para la edad se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1.Valores de velocidad de crecimiento normal para la edad. El primer valor corresponde al p10 y el segundo valor al p90 Velocidad de crecimiento normal para la edad < 1 años: 30-35 cm/año 2-4 años: 5,5 a 9 cm/año 4-6 años: 5 a 8,5 cm/año

TALLA BAJA Se define como talla baja (TB) aquella <2 de desviación estándar (DE) o < al percentil 3 (p3) para la edad, sexo y grupo étnico o talla normal para la curva poblacional, pero < 2 DE debajo de la curva de crecimiento correspondiente a la talla media parental (TMP) o VC < 1 DE o < p25 para la edad y el sexo mantenida por más de 2 años. La TB patológica se clasifica según la medición de los diferentes segmentos del cuerpo, como proporcionada, cuando el paciente

Desde los 6 años hasta la pubertad: -- Niños: 4 a 6 cm/año -- Niñas: 4,5 a 6,5 cm/año Durante la pubertad: 8 a 14 cm/año Elaboración propia.

conserva una proporción entre los diferentes segmentos corporales, o desproporcionada, cuando hay una pérdida de la concordancia entre los mismos.

Susana Gómez Rojas, María del Pilar Pereira Gómez, María Victoria Lopera Cañaveral

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Historia clínica El interrogatorio debe incluir antecedentes maternos y perinatales, consanguinidad, exposición a noxas o enfermedades maternas, edad gestacional y antropometría al nacimiento, que pueda explicar TB de inicio prenatal. Indagar sobre las enfermedades sistémicas crónicas o agudas, las cirugías, las fracturas, los hitos del neurodesarrollo, el consumo de fármacos, los antecedentes de patología oncológica, el tratamiento con radioterapia craneal o el trauma craneoencefálico. Interrogar por antecedentes familiares de TB, edad de menarca de la madre o de aparición de caracteres sexuales secundarios en el padre.

Examen físico La detección temprana de las alteraciones del crecimiento debe realizarse a través de una evaluación auxológica completa, que incluye:

Talla El paciente < 2 años se medirá en decúbito dorsal (longitud) y aquel > 2 años de pie (talla). Se debe vigilar que, en ambos casos, las piernas, la columna y el cuello estén completamente extendidos, mientras que la cabeza, en posición neutral, conserve el plano de Frankfurt (línea imaginaria que pasa por el canto externo

Talla media parental o talla genética objetivo

Debe medirse de forma objetiva a los 2 padres y realizar el cálculo, utilizando la siguiente ecuación: •• TMP para niñas: ([altura del padre – 13 cm] + altura de la madre cm) / 2 •• TMP para niños: ([altura de la madre + 13 cm] + cm de altura del padre) / 2. Luego se grafica en la curva de crecimiento y se dibuja un rango de 8,5 cm a cada lado de este valor calculado, que representa los percentiles 3 a 97 para la estatura adulta anticipada. Velocidad de crecimiento

Se expresa en centímetros por año y se calcula mediante la fórmula:

Precop SCP

La TB es el principal motivo de remisión a endocrinología pediátrica. Es difícil establecer la prevalencia de TB dado su carácter dinámico, pero se estima que puede estar alrededor del 3 %-5 %. La TB aislada es la causa más frecuente, esta representa el 60 % de las causas de TB e incluye la TB idiopática (TBI), la talla baja familiar (TBF) y el retardo constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).

del ojo y por el centro del conducto auditivo externo). La talla se debe graficar idealmente en una curva de referencia poblacional según la edad y el sexo. En nuestro medio contamos con curvas de crecimiento colombianas, diseñadas con el fin de tener valores propios de crecimiento en los niños de acuerdo con su genética y medio ambiente.

(Talla actual en cm – talla en la última medición en cm/tiempo en meses entre las mediciones) x 12

Idealmente se debe calcular en intervalos de 3-4 meses en < 2 años e intervalos superiores a 6 meses en > 2 años. Una VC normal es sugestiva de una variante normal de TB. En niños > 2 años se debe sospechar un fallo en el crecimiento, si la curva de talla es 2 DE hacia abajo, o la VC está por debajo de los valores de referencia mostrados en la Tabla 1, que representan los percentiles 10 a 90 para la edad.

Volumen 21 Número 1

EPIDEMIOLOGÍA

Segmentos corporales

Estos permiten establecer la proporcionalidad del crecimiento. El segmento inferior (SI)

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

corresponde a la distancia de la sínfisis púbica al suelo; mientras que el segmento superior (SS) se calcula al restar el segmento inferior a la talla del paciente. Luego se calcula la relación entre el SS y SI. Este varía según la edad, como se muestra en la Figura 2.

Figura 2. Relación entre el segmento superior e inferior normal para la edad.

Segmento superior (SS) Sínfisis púbica Segmento inferior (SI)

Lactantes 1,7

< 7 años >1

> 7-10 años Igual a 1

> 10 años <1

La envergadura se mide con los brazos en extensión completa y abducción de 90, y varía según la edad, como se muestra en la Figura 3.

Figura 3. Envergadura o brazada normal para la edad.

Volumen 21 Número 1

Precop SCP

Elaboración propia.

Perímetro cefálico

Se debe medir en todos los niños menores de 4 años y realizar medición según los parámetros de referencia. Estadio puberal de acuerdo con la clasificación de Tanner

Es fundamental correlacionar la VC con el estadio puberal. Como se describió previamente, se espera una aceleración de crecimiento en esta etapa. En las niñas, el estirón puberal se da alrededor de los 10 años, mientras que en los niños es de alrededor 12 años, esto aporta aproximadamente el 13 %-14 % de la talla final en los individuos colombianos. Búsqueda activa de signos de enfermedad crónica

Cualquier enfermedad sistémica, crónica o aguda (digestiva, renal, cardiopulmonar, infecciosa, hematológica, reumatológica), al igual que tratamientos farmacológicos crónicos (corticoides, derivados anfetamínicos) y el déficit nutricional, pueden comprometer el ritmo de crecimiento del niño y causar TB.

Laboratorios

Envergadura

Infancia: la talla es igual a la envergadura Adolescencia: Niños: la envergadura es 2 cm mayor que la talla Niñas: la envergadura es 4 cm mayor que la talla Elaboración propia.

En la evaluación inicial de la TB se deben realizar estudios encaminados a la búsqueda de las causas más frecuentes, que alteran el crecimiento según la sospecha clínica luego de una anamnesis y un examen físico completo (Figura 4): Estudios de primera línea

Hemograma completo, pruebas de función tiroidea, renal y hepática, electrólitos, gases venosos o capilares (en menores de 5 años),

Susana Gómez Rojas, María del Pilar Pereira Gómez, María Victoria Lopera Cañaveral

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de la talla baja. Talla < -2 DE (p > 3) Velocidad de crecimiento < -1 DE (p < 25) Talla < -2 DE de la talla diana o predicción de la talla adulta <-2 DE de la talla diana

Anamnesis y examen físico

Paraclínicos iniciales: edad ósea, hemograma,VSG, creatinina, BUN, uroanálisis, ionograma, gases capilares (< 5 años), TSH, T4 libre, IGF-1

Historia clínica no sugerente y estudios iniciales normales No

Sí

Posible talla baja patológica

Posible talla baja idiopática Con antecedente de TBF Con antecedentes de RCCD Con antecedentes de TBF y RCCD Sin antecedentes

¿Talla baja proporcionada?

Serie ósea completa Metabolismo fosfocálcico (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea, 25 hidroxivitamina D)

Talla baja proporcionada

Inicio de la talla baja

Prenatal Pequeño para la edad gestacional Enfermedad placentaria Enfermedad materna Infección Tóxicos Síndrome dismórfico

Posnatal Uso de glucocorticoides Malnutrición Enfermedad crónica (gastrointestinal, cardiopulmonar, renal, hematológica, reumatológica, neurológica, infecciosas)

Tratar la causa según corresponda

Estudio molecular según sospecha

BUN: nitrógeno ureico en la sangre; DE: desviación estándar; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1; RCCD: retardo constitucional del crecimiento y desarrollo; TBF: talla baja familiar; TSH: hormona estimulante de la tiroides;VSG: velocidad de sedimentación globular. Adaptada de: Guerrero J, González Casado I. Manual de diagnóstico y terapéutica en Endocrinología Pediátrica. Ergon; 2020.

uroanálisis y coprológico; siempre incluir una edad ósea (EO) para evaluar la madurez esquelética. La IGF-1, en conjunto con la VC, se consideran los parámetros de mayor utilidad en

el estudio del déficit de la GH (GHD); teniendo en cuenta siempre que los valores de referencia de IGF-1 varían según la edad, género, estado nutricional y puberal. El estudio dinámico de

55 Volumen 21 Número 1

Talla baja desproporcionada Displasia ósea Raquitismos, hipofosfatasia Alteración vertebral

Precop SCP

Sí

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

la secreción de GH (pruebas de estímulo) no se incluye dentro de los laboratorios iniciales y no debe realizarse en todos los pacientes.

Precop SCP

Edad ósea

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Es una ayuda diagnóstica fundamental en el abordaje de un paciente con TB. Los métodos más utilizados para evaluarla son el Atlas de Greulich y Pyle y el método Tanner-Whitehouse. No debe realizarse en niños menores de 5 años, dado que los métodos utilizados para su evaluación no son fiables por debajo de esta edad. En niños con crecimiento normal, la EO suele ser igual a la edad cronológica, sin embargo, un avance o retraso de hasta 18 meses se considera dentro del rango normal. La EO puede estar retrasada, como en el caso del RCCD, el GHD y las enfermedades sistémicas, también puede estar retrasada en pacientes con tratamiento crónico con glucocorticoides o por desnutrición. Por el contrario, una EO avanzada está más a favor de trastornos genéticos específicos, como la deficiencia de homeobox de baja estatura (SHOX). Fenotipo

Es fundamental determinar si el paciente tiene TB de forma aislada o junto con otras anomalías físicas o del desarrollo, que puedan sugerir un síndrome definido. Solicitar cariotipo a toda niña con TB asociada con rasgos dismórficos o que tenga TB de causa no clara, para descartar el síndrome de Turner; y a los varones con alteraciones genitales, rasgos dismórficos o retraso psicomotor. En el caso de una TB desproporcionada solicitar una serie ósea completa (cráneo, columna vertebral total, pelvis y huesos largos) y evaluar el metabolismo fosfocálcico (calcio, fósforo, hormona paratiroidea intacta, fosfatasa alcalina, 25 hidroxivitamina D) para descartar displasias esqueléticas, las cuales pueden explicar más del 20 % de los casos de retraso del crecimiento atribuido a TBI o a ser pequeño para

la edad gestacional (PEG). Esta proporción es mayor cuando la altura de los padres es < -2 DE. Si existen otros déficits hormonales asociados (hipopituitarismo) o defectos de la línea media, ante la sospecha clínica de alguna anomalía estructural del sistema nervioso central o de tumor intracraneal, deben realizarse neuroimágenes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Variantes normales del crecimiento Estas variantes son de exclusión después de una evaluación, seguimiento y estudios paraclínicos completos, conformadas por la TBF y el RCCD. Los pacientes con TBF tienen padres con TB, pero sin patologías asociadas. La talla adulta promedio de la población colombiana es de 172,3 cm para hombres y 159,4 cm para mujeres. Una talla parental de > 2 DE por debajo de este promedio se asocia con una VC adecuada, y una EO acorde con la edad cronológica, nos encaminaría a un diagnóstico de TBF. En el caso del RCCD, los niños experimentan una desaceleración del crecimiento en los primeros años de vida, con crecimiento por debajo de su carril familiar. Luego, la VC se normaliza con el inicio de la pubertad. En la mayoría de los casos se alcanza una talla adulta normal, aunque ligeramente por debajo de la media objetivo. A menudo hay antecedentes de desarrollo sexual tardío en uno, ambos padres u otros miembros de la familia.

Otras causas de TB En la Tabla 2 encontramos algunas de las diferentes causas de TB.

Genética En la última década, el desarrollo de técnicas genéticas ha propiciado un aumento en el diagnóstico de patologías desconocidas. Tras la exclusión de trastornos nutricionales,

Susana Gómez Rojas, María del Pilar Pereira Gómez, María Victoria Lopera Cañaveral

Tabla 2. Causas del hipocrecimiento Etiología del hipocrecimiento Talla baja idiopática -- Talla baja idiopática con antecedente de TBF -- Talla baja idiopática con antecedente de RCCD Talla baja patológica -- Con proporciones corporales normales: Inicio prenatal -- Restricción del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional, idiopático -- De origen fetal: alteraciones cromosómicas, síndromes genéticos -- Origen materno: tóxicos, drogas, alcohol, infecciones Inicio posnatal -- Malnutrición -- Enfermedad sistémica crónica o recurrente: cardiopatías, neuropatías (fibrosis quística), hepatopatías; gastrointestinales (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto); nefropatías, anemia crónica -- Endocrinopatía: hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipercortisolismo, déficit de GH, hiperaldosteronismo, pseudohipoparatiroidismo, exceso de hormonas sexuales -- Enfermedades metabólicas: errores innatos del metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos -- Psicosocial: deprivación emocional, anorexia nerviosa, depresión -- Iatrogénicas: tratamiento con glucocorticoides, quimioterapia, radioterapia

-- Enfermedades óseas metabólicas: raquitismo -- Alteraciones vertebrales congénitas o adquiridas GH: hormona de crecimiento; RCCD: retardo constitucional del crecimiento y desarrollo; SHOX: homeobox de baja estatura; TBF: talla baja familiar. Adaptada de: Guerrero J, González Casado I. Manual de diagnóstico y terapéutica en Endocrinología Pediátrica. Ergon; 2020.

hormonales, inflamatorios o sistémicos, o displasias y síndromes esqueléticos, se debe sospechar causas genéticas. Estudios recientes han demostrado que un número significativo de niños pequeños sanos tiene una causa monogénica, que determina su TB, especialmente aquellos con diagnóstico de TBF. Los genes asociados con TB aislada incluyen variantes heterocigotas en genes implicados en el desarrollo de la placa de crecimiento (Tabla 3).

TRATAMIENTO El tratamiento de la TB debe dirigirse al control de la causa desencadenante o a tratar específicamente la patología que este causando el problema del crecimiento. La mayoría de los casos de TB corresponde a variantes normales del crecimiento, que no requieren tratamiento farmacológico específico. Las indicaciones de uso de la terapia con GH recombinante

57 Volumen 21 Número 1

-- Acondroplasia, hipocondroplasia, colagenopatías tipo II, displasia espondiloepifisiaria, displasia mesomélica (defectos del gen SHOX), mucopolisacaridosis, mucolipidosis, osteogénesis imperfecta, hipofosfatasia

Precop SCP

Con desproporción de los segmentos corporales -- Displasias esqueléticas/osteocondrodisplasias (alteraciones constitucionales del hueso/cartílago)

Enfoque del paciente con talla baja en pediatría: puesta al día

Tabla 3. Genes asociados con la talla baja Genes asociados con la talla baja

Precop SCP Volumen 21 Número 1

Características clínicas

Frecuencia

SHOX

Puntuación de Rappold > 7

2 %-15 % en TBI

NPR2

Similar a SHOX, sin Madelung

2 %-3 % en TBI

NPPC (CNP)

Talla baja proporcional, manos pequeñas

IHH

Talla baja proporcional, braquidactilia

Pocos casos

ACAN

Edad ósea avanzada, osteocondritis disecante

1,4 % en TBI 2,5 % de TBF

PAPPA-2

Niveles elevados de IGF-1 e IGFBP-3

N/A

FGFR3

Características variables de la displasia esquelética

N/A

STAT5B

Fenotipo de insensibilidad leve a GH con eccema

N/A

GHR

Fenotipo de insensibilidad leva a GH (niveles bajos de IGF-1 y GHBP)

N/A

GH1

Asociado con GHD en la misma familia

N/A

IGF1R

La mayoría nace PEG con niveles elevados de IGF-1

N/A

IGFALS

Talla baja desproporcionada, deficiencia de IGF-1 e IGFBP-3

N/A

GHS-R

AD/AR

Asociado con GHD en la misma familia

N/A

PEG y retraso del crecimiento posnatal, es común la disglucemia

N/A

IGF1

Herencia genética

2 casos

ACA: agrecano; AD: autosómica dominante; AR: autosómico recesivo; FGFR3: factor de crecimiento de fibroblastos-3; GH: hormona de crecimiento; GHBP: proteína de unión a la hormona del crecimiento; GHD: déficit de la hormona del crecimiento; GHS-R: receptor de secretagogos de hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina 1; IGFALS: proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina; IGFBP-3: proteína transportadora 3 del factor de crecimiento similar a la insulina; IHH: proteína de erizo indio; N/A: no disponible; NPPC: precursor del péptido natriurético C; NPR2: receptor de péptido natriurético 2; PAPPA-2: papalisina 2; PEG: pequeño para la edad gestacional; SHOX: homeobox de baja estatura; STAT5B: transductor de señales y activador transcripcional 5B; TBF: talla baja familiar; TBI: talla baja idiopática; XD: dominante ligado a X. Adaptada de: Polidori N, Castorani V, Mohn A, Chiarelli F. Deciphering short stature in children. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2020;25(2):69-79. doi:10.6065/apem.2040064.032.

(HChr) en niños y adolescentes en Colombia se describen en la Tabla 4. El tratamiento con HChr es seguro, pero algunos pacientes pueden presentar efectos adversos, como aumento del riesgo de hipertensión endocraneal idiopática, deslizamiento epifisiario, empeoramiento de la escoliosis previa, insulinorresistencia, alteraciones de la tolerancia a la glucosa, entre otros efectos más raros, por lo cual se debe

formular por el endocrinólogo pediatra, según la indicación del paciente.

CASO CLÍNICO Preadolescente de 13 años que consulta por TB. Siempre ha sido el más bajo del salón. Ha sido sano y buen estudiante. La curva muestra un

Susana Gómez Rojas, María del Pilar Pereira Gómez, María Victoria Lopera Cañaveral

Tabla 4. Indicaciones de la hormona de crecimiento en Colombia Indicaciones de la hormona de crecimiento en Colombia Déficit de la hormona de crecimiento Síndrome de Turner Síndrome de Prader-Willi Enfermedad renal crónica en < 18 años Recién nacido pequeño para la edad gestacional sin reatrapaje Elaborada por los autores.

patrón de crecimiento estable en el percentil 3 a partir de los 3 años.

Antecedentes personales

Historia familiar Talla de la madre 160 cm, tuvo la menarca a los 14 años. Talla del padre 180 cm. Tiene una hermana de 6 años, sana.

Revisión de sistemas Tiene sentido del olfato normal. Ya usa desodorante.

Examen físico Aspecto general sano. Estatura 142 cm (p3), peso 32 kg (p25), índice de masa corporal (IMC) 16 (p10). Envergadura 140 cm. Relación segmento SU/SI 1, fondo de ojo normal, no tiene bocio, cardiopulmonar normal. No tiene vello axilar ni púbico, pene de aspecto normal, testículos en escroto de 3 mL.

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Volumen 21 Número 1

EXAMEN CONSULTADO

23. Con los datos dados de la historia clínica, ¿cuál es el diagnóstico más probable? a. Déficit de la hormona de crecimiento. b. Talla baja familiar. c. Retardo constitucional del crecimiento y desarrollo. d. Displasia esquelética. 24. ¿Cuál es la talla media parental de este paciente? a. 175,5 cm. b. 180 cm. c. 165,5 cm. d. 176,5 cm. 25. ¿Cuál de los siguientes datos es más relevante para la sospecha diagnóstica del paciente? a. La edad de la menarca de la madre. b. La talla media parental. c. El estadio puberal del paciente. d. A y C son ciertas.

26. ¿Qué exámenes solicitaría para el enfoque diagnóstico? a. Hemograma,VSG, creatinina, BUN, uroanálisis, ionograma, IGF-1, edad ósea. b. Hemograma,VSG, creatinina, ionograma, BUN, uroanálisis, TSH, T4 libre, IGF1, edad ósea. c. Prueba de la hormona de crecimiento. d. Serie ósea. 27. ¿Cómo esperaría encontrar la edad ósea en este paciente? a. Acorde con la edad cronológica. b. Retrasada. c. Adelantada. d. No tiene indicación de edad ósea.

Insuficiencia suprarrenal en pediatría Sara Isabel Noreña Gómez, MD1 Carolina Henao Ochoa, MD2

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL Las glándulas suprarrenales constan de dos partes: un área externa, que corresponde a la corteza suprarrenal, la cual secreta esteroides; y una parte interna, que es la médula suprarrenal con función neuroendocrina. La corteza suprarrenal se puede subdividir en tres

1. Residente de Pediatría, Universidad CES 2. Endocrinóloga Pediatra, Fundación Clínica Noel

La médula suprarrenal secreta catecolaminas, que incluyen epinefrina y norepinefrina, y pequeñas cantidades de dopamina, además de péptidos, como la somatostatina y la sustancia P.

FISIOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISISSUPRARRENAL El hipotálamo segrega la hormona liberadora de la corticotropina (CRH), que estimula a la adenohipófisis para la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). A su vez, esta estimula la síntesis y liberación de glucocorticoides (cortisol), andrógenos suprarrenales y mineralocorticoides (aldosterona) en las suprarrenales. Esta es vital para mantener el

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La insuficiencia suprarrenal (IS) es una afección potencialmente mortal, que necesita un diagnóstico y tratamiento urgentes. Se trata de un trastorno endocrino, que se caracteriza por una hipofunción de la glándula suprarrenal, y que finalmente se verá reflejado en una producción y secreción inadecuada de glucocorticoides, especialmente de cortisol. La IS aguda, crisis adrenal o crisis addisoniana, es una emergencia médica, ya que provoca shock o hipovolemia, hiponatremia o hiperpotasemia e hipoglucemia. Mientras que la IS crónica puede pasar desapercibida clínicamente, por lo que es necesario mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.

zonas: la zona glomerular, que secreta mineralocorticoides (aldosterona y corticosterona); la zona intermedia, que es la zona fascicular, la cual secreta glucocorticoides (cortisol y cortisona); y una zona interna, que es la zona reticular, la cual secreta precursores de los andrógenos (dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona sulfato, androstenediona y 11- hidroxiandrostenediona).

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INTRODUCCIÓN

Insuficiencia suprarrenal en pediatría

tono vascular y la contractilidad cardíaca, e interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono y proteínas, también es un potente antiinflamatorio e inmunomodulador. La secreción fisiológica del cortisol tiene un ritmo diurno, con aumento durante la noche, un pico al despertar y niveles decrecientes durante el día, y depende de la misma secreción diurna de ACTH. Este patrón se controla por la interacción del núcleo supraquiasmático en el hipotálamo, como el principal marcapasos circadiano con el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, así como por los receptores periféricos ubicados en muchos órganos. Los propios glucocorticoides actúan como transductores entre estos sistemas centrales y periféricos, y también desempeñan

un papel clave en la regulación de múltiples funciones corporales, como el metabolismo, la respuesta inmunitaria y al estrés, y la cognición. Una interrupción en cualquier parte de este sistema estrictamente controlado puede conducir a efectos perjudiciales y cambios patológicos en varias funciones corporales. La síntesis de la aldosterona se regula fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina. Estimula su síntesis la renina, la hiponatremia, la hipopotasemia, algunas prostaglandinas y el sistema nervioso simpático. Por su lado, los mineralocorticoides son fundamentales en la homeostasis de la sal y el agua. En la Figura 1 se representa la regulación de la secreción de la aldosterona.

Figura 1. Regulación de la secreción de aldosterona.

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↓ Presión arterial renal

ANP Dopamina

Volumen extracelular Presión arterial renal Retención de Na+ (y agua)

Renina Hígado

Excreción de K+

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Riñones

Aldosterona

↓ ECF [K+]

Angiotensinógeno

Adrenales Angiotensina I Pulmones

ECA Angiotensina II ANP: péptido natriurético auricular; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECF: fluido extracelular; K+: ion de potasio; Na: sodio. Modificado de: Husebye ES et al. Lancet. 2021;397(10274):613-29.

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EPIDEMIOLOGÍA La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) ocurre en 1:10 000 a 18 000 nacidos vivos, con variación en algunos grupos étnicos. El tipo más común, que representa del 90 % al 95 % de los casos, se debe a la deficiencia de 21-hidroxilasa. En la población general, la incidencia de crisis adrenal en la IS tratada es de aproximadamente 5 a 10 episodios por cada 100 pacientes año. Estos episodios son más frecuentes en la IS primaria, que en la secundaria. En un estudio publicado en el 2019, donde se recogieron datos de 120 niños con IS entre 1990 y 2017 en 4 unidades de endocrinología pediátrica en Israel, de los cuales 73 eran de sexo masculino y 47 de sexo femenino, se encontró una incidencia de 3,4 crisis por cada 100 pacientes año, y se vio que el 52 % de los casos de crisis adrenal ocurre en el inicio de la IS.

ETIOLOGÍA Dependiendo del nivel donde se localice el trastorno, la IS puede ser primaria, cuando el

De forma global, la principal causa pediátrica de IS en nuestro medio es secundaria a los tratamientos prolongados con corticoides exógenos. Para el resto de las etiologías es muy importante considerar la edad del paciente. En los 3 primeros años de vida, y fundamentalmente en el período neonatal, las causas más frecuentes son la HSC, la hipoplasia suprarrenal congénita y la hemorragia suprarrenal bilateral. En edades ulteriores, la etiología más frecuente es una enfermedad autoinmune (Tabla 1). Dentro de las causas asociadas con la IS secundaria y terciaria, estas se pueden dividir en congénitas y adquiridas. Dentro de las principales causas de congénitas se deben tener en cuenta la displasia septo-óptica, aplasia/hipoplasia de la hipófisis, hipercortisolemia materna y deficiencia de la proproteína convertasa 1. En las causas adquiridas siempre se debe pensar en interrupción abrupta de esteroides, luego de la administración prolongada, trauma, antecedente de irradiación, cirugía, tumores o enfermedades infiltrativas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos y síntomas de la IS primaria varían según la clase de hormonas que sea deficiente y la gravedad de los defectos (Tabla 2). Si la insuficiencia se instaura lentamente, la cronicidad

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En niños, la IS aguda se caracteriza por un deterioro agudo en el estado de salud, asociado con un trastorno hemodinámico agudo (hipotensión o taquicardia) o una marcada anomalía electrolítica (hiponatremia, hiperpotasemia o hipoglucemia no atribuible a otra enfermedad), lo cual se resuelve después de la administración parenteral de glucocorticoides. Esta definición difiere a la de los adultos, en quienes se define por hipotensión, con características que se resuelven dentro de 1 a 2 horas después de la administración de glucocorticoide, es decir, una resolución marcada de hipotensión en 1 hora y mejora en los síntomas clínicos durante un período de 2 horas.

defecto se encuentra en la glándula suprarrenal, lo cual se reflejará en un déficit de glucocorticoide y mineralocorticoide; o secundaria, si se presenta a nivel hipofisario, en la cual se encontraría una secreción inadecuada de ACTH, sin déficit mineralocorticoide o puede tratarse de una IS terciaria si el defecto a nivel hipotalámico, la cual se manifiesta por secreción deficiente de CRH. Además, el defecto puede ser total, si afecta a las tres líneas hormonales o parcial. La deficiencia aislada de mineralocorticoides o de andrógenos son raras. El fallo adrenal total o la deficiencia aislada de glucocorticoides son situaciones más frecuentes.

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DEFINICIÓN

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Tabla 1. Principales causas de IS primaria Causas de la IS primaria Congénita

Adquirida

-- Hiperplasia suprarrenal congénita (la más común) -- Adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison) -- Hipoplasia adrenal congénita

-- Hemorragia o infarto suprarrenal bilateral (trauma, síndrome Waterhouse-Friderichsen, anticoagulación)

-- Síndrome de Allgrove

-- Medicamentos: ketoconazol, etomidato, rifampicina, fenitoína, barbitúricos

-- Hipoplasia suprarrenal asociada con alteración en el SF-1

-- Infeccioso:VIH, CMV, coccidioidomicosis, TB, amebas

-- Enfermedad de Smith-Lemli-Opitz

-- Infiltración: hemocromatosis, histiocitosis, sarcoidosis, amiloidosis, neoplasia

-- Enfermedades mitocondriales

-- Cirugía: adrenalectomía bilateral

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CMV: citomegalovirus; IS: insuficiencia suprarrenal; SF-1: factor esteroidogénico 1; TB: tuberculosis;VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificado de: Miller BS et al. J Investig Med. 2020;68(1):16-25.

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hace que la sintomatología pueda ser insidiosa y difícilmente reconocible, por ello es fundamental la sospecha clínica del pediatra. Cuando el déficit es agudo, existe un compromiso vital y se origina una crisis suprarrenal.

•• Nivel plasmático de aldosterona: está disminuida en IS primaria y se acompaña de un aumento de la actividad de la renina plasmática. Es importante obtener esta determinación coincidiendo con la crisis adrenal (hiponatremia e hiperpotasemia).

DIAGNÓSTICO

Las pruebas hormonales con estimulación pueden ser necesarias para confirmar una IS o para identificar el nivel de la alteración.

El diagnóstico se basa en demostrar la existencia de una producción insuficiente de cortisol ante una sospecha clínica. Una vez se confirme, se debe localizar a qué nivel se encuentra el defecto, para determinar si la IS es primaria o secundaria. Luego se debe intentar conocer la etiología del trastorno. •• Determinación de cortisol plasmático: cortisol matutino (entre las 08:00 y las 09:00 horas); < 3 μg/dL en situaciones basales, o < 5 μg/ dL en condiciones de estrés se considera diagnóstico de IS •• Medición de ACTH plasmática: útil para establecer IS primaria. En pacientes con cortisol bajo y ACTH plasmática > 2 veces el límite superior del rango de referencia es consistente con IS primaria

Prueba de estimulación con ACTH Mide directamente la integridad funcional de las glándulas suprarrenales e indirectamente la función del eje hipotálamo-hipofisario. Se hace con administración intravenosa de corticotropina en dosis de 250 μg para adultos y niños ≥ 2 años, 15 μg/kg para bebés y 125 μg para niños < 2 años. La respuesta esperada es un aumento progresivo del cortisol. Si hay niveles máximos de cortisol por debajo de 18 µg/dL a los 0, 30 y 60 minutos se indica IS. Esta prueba tiene buena sensibilidad para la detección de IS primaria, pero no tanta en la insuficiencia secundaria. En la IS secundaria, el

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Tabla 2. Hallazgos clínicos y bioquímicos de la IS en relación con la deficiencia de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos Deficiencia de glucocorticoide

Deficiencia de mineralocorticoide

Deficiencia de andrógenos

Síntomas -- Fatiga

-- Anorexia, pérdida de peso

-- Náuseas, vómito

-- Dolor abdominal

-- Artralgia, mialgia

-- Ansias de sal -- Mareo

+ +

-- Piel seca y prurito

Signos -- Hiperpigmentación de la piel

-- Fiebre

-- Hipotensión

-- Deshidratación

-- Disminución del vello púbico y axilar

Hallazgos bioquímicos +

-- Hiperpotasemia

-- Acidosis metabólica

-- Hipoglucemia

-- Aumento de la tirotropina

-- Elevación de la creatinina sérica -- Hipercalcemia

+ +

Modificado de: Uçar A et al. World J Pediatr. 2016;12(3):261-74.

resultado es normal o bajo de ACTH, mientras que en la primaria hay un aumento marcado de la misma. En la Figura 2 se describe un algoritmo diagnóstico de la IS.

TRATAMIENTO La terapia de reemplazo para pacientes con IS consiste en la aplicación de glucocorticoides,

y en la IS primaria se administran mineralocorticoides adicionales. Los regímenes terapéuticos convencionales incluyen sustancias de acción corta, como la hidrocortisona, la forma sintética de cortisol y el acetato de cortisona, o glucocorticoides sintéticos de acción intermedia o prolongada, como la prednisona, la prednisolona y la dexametasona. Los glucocorticoides de acción corta, específicamente la hidrocortisona, siempre deben usarse como

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-- Hiponatremia

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Figura 2. Diagnóstico de la IS. ¿Insuficiencia adrenal?

Confirmar la concentración baja de cortisol (basal, estimulado o ambas)

¿Usa o ha usado esteroides? Sí

Insuficiencia adrenal terciaria

¿ACTH elevada? Sí

Insuficiencia adrenal primaria

Insuficiencia adrenal secundaria

Anticuerpos anti 21 hidroxilasa Sí

Insuficiencia adrenal primaria autoinmune

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Fenotipo inusual, joven, positivo para autoanticuerpos contra IFN Sí

TAC de glándulas adrenales

Normal

Agrandada

AGCML séricos Pruebas genéticas

Perfil esteroideo

Adrenoleucodistrofia Trastorno genético

HAC, metástasis tumoral o tuberculosis

APS-1

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RM de hipófisis

Medir las hormonas de la hipófisis anterior

Anormal

Normal

Anormal

Tumor

Deficiencia de ACTH aislada

Deficiencia combinada de las hormonas hipofisiarias

ACTH: hormona adrenocorticotropa; APS-1: síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1; HAC: hiperplasia adrenal congénita; INF: interferón; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada. Modificado de: Husebye ES et al. Lancet. 2021;397(10274):613-29.

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Para el manejo del paciente pediátrico con crisis adrenal tener en cuenta que: •• Se debe administrar una dosis de estrés de hidrocortisona 50-100 mg/m2 IV o en bolo, como se muestra en la Tabla 3. La fludrocortisona no se requiere de forma aguda cuando se administran dosis altas de hidrocortisona •• Se inicia el tratamiento de mantenimiento con hidrocortisona IV en dosis de 50-100 mg/m2/día, como infusión, o dividir la dosis en bolo cada 6 horas •• Líquidos con solución salina normal 20 mL/ kg, con dosis repetidas de hasta 60 mL/kg en 1 hora

PREVENCIÓN Los pacientes con IS se deben educar sobre el uso de las reglas de los días de enfermedad, el equipo de emergencia y el empoderamiento. Las reglas para los días de enfermedad, por ejemplo, incluyen duplicar o triplicar las dosis diarias estándar de glucocorticoides, la aplicación de hidrocortisona cada 6 horas, con una cantidad creciente tras el deterioro clínico, y la inyección de emergencia de hidrocortisona, ya sea por vía intramuscular o intravenosa. En la Tabla 3 se describen las dosis que se deben aplicar en situaciones de estrés. En pacientes con consumo crónico de esteroides (consumo de corticoides mayor de 3 semanas por año) en el último año, se debe dar educación sobre el riesgo de insuficiencia aguda en caso de estrés y sobre el riesgo de precipitar una crisis adrenal, si se hace un retiro abrupto de los esteroides. No hay un consenso sobre el método preferido para hacer un desmonte gradual de esteroides. En la Tabla 4 se sugiere un modelo de desmonte.

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Los mineralocorticoides en IS primaria se reemplazan por fludrocortisona, en una dosis de 0,05 a 0,2 mg/día. Es importante saber que la hidrocortisona ejerce una potente acción mineralocorticoide, mientras que la prednisolona solo tiene una actividad mineralocorticoide reducida y la dexametasona ninguna.

•• Medir la glucosa en sangre cada hora; si hay hipoglucemia se administra 2-5 mL/kg de glucosa al 10 % •• Controlar el sodio y el potasio, y tratar, si es necesario •• Controlar la presión arterial y la función cardíaca •• Cambiar a régimen oral según el estado clínico. Comenzar con hidrocortisona a 30-50 mg/m2/24 horas. Reducir gradualmente hasta dosis de mantenimiento •• Iniciar el reemplazo de mineralocorticoides (fludrocortisona) 0,05-0,2 mg/día.

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la opción de tratamiento principal, ya que las otras presentaciones pueden tener más efectos secundarios no deseados, sobre todo en cuanto al crecimiento en talla, salud ósea, metabolismo de la glucosa, entre otros. Además, estos otros esteroides no tienen efecto mineralocorticoide. Se administra hidrocortisona en dosis de 8 mg/ m2 de superficie corporal/día, dividido en 3 o 4 dosis. Pacientes que cursen con diagnóstico de HSC necesitan dosis de reemplazo de glucocorticoides más altas que en la IS primaria para suprimir adecuadamente la producción de andrógenos suprarrenales. En HSC, la hidrocortisona se administra en un rango de 10-15 mg/m2 de superficie corporal/día.

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Tabla 3. Dosis de estrés Nivel de estrés

Recomendación

Infecciones leves febriles

En caso de fiebre de 38 ºC, doblar la dosis; y en caso de temperatura > 39 ºC, triplicar la dosis hasta la recuperación asociada con un aumento en el consumo de líquidos con electrólitos

Intolerancia a la vía oral por trauma o gastroenteritis

-- Niños: hidrocortisona 50 mg/m2

Cirugía mayor

-- Hidrocortisona 100 mg/m2/dosis IV cada 6 horas durante la duración de la cirugía, primera dosis en la inducción anestésica

-- Adolescentes: hidrocortisona 100 mg

-- 24 horas después de la cirugía dar 100 mg/m2/día cada 6 horas -- Segundo día posquirúrgico, 50 mg/m2/día cada 6 horas y pasar a VO cuando sea posible Cirugía menor

Hidrocortisona 50 mg/m2/dosis 1 hora antes de la cirugía o 50 mg/m2/dosis IV durante el procedimiento

Modificado de: Miller BS et al. J Investig Med. 2020;68(1):16-25; Bornstein SR et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.

Tabla 4. Método de retiro de esteroides Altas dosis. Período corto

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< 7 días: retiro súbito

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Altas dosis. Período prolongado Disminuir 2,5 mg de prednisolona cada 3-7 días hasta alcanzar las dosis sustitutivas (prednisolona 5 mg/m2/día = hidrocortisona 20 mg/m2/día) por 2 semanas. Disminuir a 10 mg/m2/día de hidrocortisona por 2 semanas y realizar la prueba de ACTH

7-14 días: pasar a dosis única matutina Prueba indica recuperación del eje: suspender el tratamiento y disminuir 30 % día, hasta alcanzar la mitad de dosis sustitutiva (10 mg/m2/ día o equivalente) y suspender Prueba negativa: reinicio de la hidrocortisona 10 mg/m2/día por 2 semanas, luego a 5 mg/m2/día por 2 semanas y nuevo reto de ACTH Modificado de: Cabañas, P. Insuficiencia Suprarrenal- supresión de tratamiento corticoide. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Disponible en: http://www.endocrinologiapediatrica.gal/protocolos.htm#tratamie

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field settings. J Investig Med. 2020;68(1):16-25.

EXAMEN CONSULTADO

28. ¿Cuál de las siguientes no es característica de la crisis adrenal? a. Hipoglucemia. b. Hiponatremia. c. Hipotensión. d. Hipopotasemia. e. Taquicardia. 29. En la insuficiencia suprarrenal primaria hay: a. Déficit glucocorticoide y mineralocorticoide. b. Secreción inadecuada de ACTH. c. Solo déficit de mineralocorticoide. d. Secreción deficiente de CRH. e. Defecto a nivel del hipotálamo. 30. ¿En dónde se localiza el problema en la insuficiencia suprarrenal terciaria? a. Glándula suprarrenal. b. Hipófisis. c. Hipotálamo. d. No hay un órgano específico afectado. e. Hipófisis y glándula suprarrenal. 31. ¿Cuál es la causa más común de la insuficiencia suprarrenal primaria en niños? a. Medicamentos. b. Interrupción abrupta de esteroides. c. Hemorragia suprarrenal. d. Infecciones. e. Hiperplasia suprarrenal congénita.

32. ¿Qué valor del cortisol es sugestivo de insuficiencia suprarrenal? a. Menor de 15 μg/dL. b. Menor de 5 μg/dL. c. Menor de 10 μg/dL. d. Menor de 200 μg/dL. e. No se modifica. 33. ¿Cómo se esperaría encontrar la ACTH en una insuficiencia suprarrenal secundaria? a. Normal o baja. b. Normal o alta. c. No se modifica. d. Hay aumento marcado. e. Siempre bajo. 34. ¿Qué medicamento se usa para el reemplazo del mineralocorticoide? a. Cortisol. b. Fludrocortisona. c. Prednisolona. d. No hay que hacer remplazo de mineralocorticoide. e. Hidrocortisona. 35. No es una causa adquirida de IS primaria: a. Enfermedad de Addison. b. Infección por VIH. c. Hiperplasia suprarrenal congénita. d. Uso de medicamentos. e. Hemorragia suprarrenal.

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74 Clave de respuestas

Volumen 20 Número 4, edición especial 1: D

6: B

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16: B

21: C

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3: E

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