Fasciculo 1 2003 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Gerardo González V. Ángela Méndez B.

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Gerardo González V. Ángela Méndez B. Pediatras, Profesores del Departamento de Pediatría Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander

El dengue es la enfermedad infecciosa reemergente más importante en los últimos 50 años y la principal enfermedad viral humana transmitida por artrópodos. La emergencia del dengue hemorrágico es uno los problemas mayores de salud pública en el mundo por las tendencias demográficas y uno de los mayores retos para las políticas socioeconómicas y de salud del Siglo XXI, porque afecta más de la mitad de la población mundial que vive en áreas de riesgo. Colombia es precisamente uno de los países en los cuales está aumentando alarmantemente y en gran parte de su territorio existe la enfermedad o se está en riesgo.

Se sabe que el dengue no se resuelve con tratamiento específico y que todavía no hay medidas suficientemente eficaces para la erradicación o el control del vector, por lo cual sólo es posible insistir en el diagnóstico precoz de la enfermedad, mediante la educación médica y la divulgación de la información necesaria para que los pacientes acudan a los servicios de salud en las fases iniciales de la enfermedad y así puedan ser atendidos o referidos de acuerdo con el nivel de atención médica requerido en cada caso. El hecho de que el dengue sea una enfermedad con un espectro muy amplio que va desde cuadros clínicos casi inaparentes hasta una enfermedad potencialmente fatal, obliga especialmente a los pediatras de zonas endémicas o potencialmente epidémicas a conocer su fisiopatología y sus características clínicas, así como a unificar los criterios diagnósticos y no subestimar ninguna fase de la enfermedad, porque sólo su atento seguimiento y observación

puede conducir a diagnóstico y tratamiento apropiados, objetivo principal de esta revisión.

Historia de la enfermedad El origen del dengue como enfermedad ha sido muy discutido. La primera descripción de una enfermedad similar al dengue está descrita en una enciclopedia china de enfermedades publicada durante la dinastía Chin (265 a 420) y luego editada en el 610 (dinastía Tang), en la que ya se le relacionaba con insectos voladores y agua. Mucho después, en las Antillas francesas (Martinica y Guadalupe), en 1635, y en el Darién, en 1699, se describe una enfermedad compatible con el dengue clásico. La primera epidemia fue descrita por Benjamin Rush en Philadelphia, en 1780; se le llamaba break-bone fever (fiebre quebrantahuesos), pero simultáneamente hubo reportes en El Cairo, Alejandría e Indonesia, considerándose entonces la primera pandemia. CCAP Año 2 Módulo 1

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El origen de la palabra dengue se atribuye a diferentes fuentes, comenzando por la palabra dinga, usada por los esclavos para referirse a la enfermedad y derivada de la frase swahili Ka dinga pepo (ataques producidos por espíritus malignos); algunos la relacionan con la palabra inglesa dandy, haciendo relación a un andar amanerado de los enfermos. La enfermedad se conoce en casi todos los idiomas con el mismo término, dengue, palabra usada desde 1801 en España.

Enfermedad emergente El concepto de emergencia o reemergencia de una enfermedad infecciosa puede resultar por evolución en los microorganismos, por cambios ecológicos y por aumento de los factores de riesgo, como migraciones poblacionales, calentamiento global y deterioro en los sistemas de salud pública. En el caso del resurgimiento de la fiebre dengue (FD) y la emergencia de la fiebre hemorrágica por dengue (FHD), algunos de los anteriores factores se han combinado para producir condiciones epidemiológicas muy favorables para su transmisión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que 40% de la población mundial está en riesgo y se estiman 50 millones de infecciones por dengue y cerca de 30.000 muertes por año.

Emergencia del dengue hemorrágico A lo largo de la historia han ocurrido grandes pandemias de dengue, pero la mortalidad no era muy alta, hasta cuando en 1954 se describió la fiebre hemorrágica filipina, en Manila; posteriormente, en 1956, otra epidemia similar se relacionó con el virus del dengue y se describió como una forma de la enfermedad aparentemente nueva, que se denominó FHD o dengue hemorrágico. La enfermedad continuó propagándose en forma epidémica en el sudeste de Asia e islas del Pacífico, volviéndose endémica, hasta el punto de que hoy día, la FHD es la principal causa de hospitalización y muerte en los países del sudeste asiático. La incidencia del dengue y del dengue hemorrágico ha crecido en las Américas, siguiendo lo que ocurrió en Asia en un lapso de

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30 años. La mayoría de los brotes de dengue en América ocurrieron con intervalos de uno o más decenios hasta la década de 1960, pero de allí en adelante los intervalos han sido cada vez más cortos. La primera y más grave epidemia de dengue hemorrágico en América ocurrió en Cuba en 1981, la cual despertó la preocupación en la región. Posteriormente, casi todos los países del Caribe comenzaron a informar brotes de la enfermedad y estos casos indicaron claramente que la FHD era una enfermedad emergente en las Américas. Venezuela tuvo en 1989-1990 la segunda epidemia grave en el continente, con más de 6000 casos y 73 muertes. En 1989 ocurrieron los primeros casos de FHD en Colombia y desde entonces han venido aumentando progresivamente en gran parte del territorio nacional. En la figura 1 se presentan los casos de FHD reportados de 1990 a 2001, aunque se presume que estas cifras son muy inferiores a la realidad, porque lamentablemente hay gran subregistro por falta de notificación oportuna, a pesar de ser obligatoria. Santander y su capital Bucaramanga han sido los sitios de mayor prevalencia.

El virus El dengue es una enfermedad producida por un Flavivirus que tiene cuatro serotipos (Den-1, Den-2, Den 3 y Den-4). Se trata de un virus ARN, esférico, con una membrana compuesta por glucoproteínas que determinan la antigenicidad. Por estudios moleculares de las secuencias de nucleótidos de los genomas del virus del dengue se ha establecido que cada serotipo puede evolucionar, divergiendo constante y rápidamente y resultando genotipos con diversos grados de virulencia, lo cual es uno de los factores para explicar la diferencia en la severidad de epidemias por un mismo serotipo. Aunque los cuatro virus del dengue pueden producir casos de FHD, Den-2 y Den-3 son los más frecuentemente asociados con la enfermedad severa. La secuencia de infección por Den1, seguida de otra por Den-2, ha sido asociada con epidemias de FHD, aunque en las áreas

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7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 1990 1991

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Figura 1. Incidencia de fiebre hemorrágica por dengue en Colombia

hiperendémicas no es fácil definir el virus que produce la infección primaria. En Colombia, en los últimos años habían circulado Den-1, Den2 y Den-4, hasta que en el año 2001 fue aislado Den-3 y ahora circulan todos lo serotipos.

El vector Los virus son perpetuados en un ciclo que incluye el humano y el mosquito en centros urbanos de clima tropical y se transmite por la picadura de mosquitos infectantes, principalmente Aedes aegypti. Ésta es una especie hematófaga diurna, cuya hembra necesita alimentarse de sangre humana para su reproducción, por lo cual este mosquito se halla a menos de 100 m de las viviendas y se le considera un mosquito urbano, aunque en ocasiones produce infestaciones rurales. Se reproduce sobre la superficie del agua de recipientes situados en lugares oscuros y tranquilos, en cualquier objeto o en la vegetación que sirva como depósito de agua en o alrededor de la vivienda. Luego de haberse alimentado con sangre de un paciente virémico, después de un periodo de 8 a 12 días de incubación extrínseca, el mosquito puede transmitir el virus durante toda su vida. Debe recordarse que el Aedes aegypti es el mismo vector de la fiebre amarilla, que fue relacionado con ella por el médico cubano Carlos

Finlay a fines del siglo XIX. En Colombia estuvo casi erradicado hasta 1960, excepto un pequeño foco en Cúcuta; en 1969 ya se había dispersado a casi toda la Costa Atlántica, en 1972 al Valle del Magdalena, desde 1976 al Valle del Cauca, Llanos Orientales y actualmente en casi todos los territorios poblados por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar. Otras especies, como Aedes albopictus, que abunda en gran parte de Asia, es menos antropófilo y por ello constituye un vector menos eficaz, que puede perpetuarse en forma selvática en ciclo con otros primates y es más difícil de erradicar. Fue introducido en América desde 1985 y en Colombia ya se ha detectado en Leticia, Amazonas.

El huésped Hay solamente tres huéspedes naturales para el virus del dengue: el hombre, algunos primates y los mosquitos Aedes. Sin embargo, los seres humanos son los únicos capaces de expresar clínicamente la infección por virus dengue. La infección del hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfección con ese serotipo, pero sólo protección temporal y parcial contra la infección por los otros serotipos. Hay dos patrones de respuesta sérica a la infección aguda por dengue, primaria y seCCAP Año 2 Módulo 1

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cundaria. En la primera, los títulos de anticuerpos se elevan lentamente hasta un nivel no muy alto; en cambio, en la respuesta de patrón secundario, que sucede en individuos que tienen una infección previa, los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente a niveles altos.

Factores de riesgo La intersección de tres grupos de factores (el huésped, los factores virales y los epidemiológicos) determinan la ocurrencia de una epidemia de FHD. Una alta densidad del vector, masiva circulación del virus y una población susceptible son necesarias para que ocurran gran número de casos de FHD. Se han demostrado factores de riesgo individuales relacionados con el género, la edad y la raza, tales como ligera predisposición en mujeres y en niños y que los blancos y asiáticos tienen mayor riesgo de desarrollar FHD que los negros. Los desnutridos corren menor riesgo de FHD que los que tienen buen estado nutricional. El principal factor de riesgo para FHD es una infección secundaria, aunque también se ha demostrado ocasionalmente en infecciones primarias.

Fisiopatología Los fenómenos asociados con la transición del dengue, de una infección benigna y autolimitada a una muy grave, a veces fatal, es uno de los enigmas biomédicos más interesantes del siglo XX. La explicación fisiopatológica del porqué se puede comportar en forma tan diversa no ha sido suficientemente aclarada y continúa siendo una cuestión polémica. Las principales características fisiopatológicas que determinan la severidad de la enfermedad y distinguen la FHD de la FD y otras fiebres hemorrágicas virales son la fuga plasmática debida a la permeabilidad vascular aumentada y la hemostasis anormal. El choque hipovolémico ocurre como consecuencia de la pérdida crítica de plasma. En las cuatro décadas pasadas, extensos estudios en varios campos han sugerido que la FHD es inducida por mecanismos inmunopatológicos que involucran las respuestas inmunes humoral y celular. La asociación de FHD

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y síndrome de choque por dengue (FHD/SCD) con una infección secundaria de dengue, por un virus diferente del que causó la primera infección, llevó a Halstead a estudiar y describir la amplificación dependiente de anticuerpos (ADA) y a proponer que cuando el virus infecta macrófagos o células mononucleares, debido a actividad aumentada por una reacción cruzada con los anticuerpos de una infección anterior, desencadena los efectos responsables principales de la patogénesis de la FHD. Kurane y Ennis propusieron que además de ADA, la activación de linfocitos T también tiene papel determinante en la producción de citoquinas y mediadores químicos, como TNF alfa, IL-2, IL-6, IFNµ, PAF, C3a, C5a e histamina, y supusieron que hay efecto sinérgico de estos mediadores que inducen disfunción de las células del endotelio vascular, llevando a fuga plasmática y choque. La activación del complemento, con alteración de los niveles de C3 y C5 es constante y se piensa que tengan papel importante en la patogénesis de FHD/SCD. Las infecciones primarias del virus del dengue también podrían inducir mecanismos inmunopatológicos específicos de serotipo a partir de linfocitos T CD4+ y CD8+ de memoria citotóxica y desencadenar FHD. Dos observaciones son cruciales para entender los mecanismos de fuga plasmática y choque: el primero es que en FHD/SCD no se observa edema generalizado, lo que supone fuga selectiva a espacios serosos; el segundo es que la prueba de torniquete positiva y las petequias aparecen tempranamente, mientras que el tiempo de la fuga es al final de la fase febril, dura 24 a 48 horas después de la defervescencia y es un proceso autolimitado. Lo anterior sugiere que los cambios con aumento de la permeabilidad vascular que llevan a fuga plasmática probablemente ocurren en las vénulas de las cavidades de tórax y abdomen, mientras que aquellos cambios relacionados con la hemorragia en forma de diapedesis de eritrocitos probablemente ocurren en los capilares. La trombocitopenia puede ocurrir por disminución en la producción de megacariocitos, destrucción y/o disfunción de las plaquetas. Los cambios en la médula ósea son similares en FD

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y FHD: durante la fase febril hay hipocelularidad con detención en la maduración de todos los elementos, particularmente megacariocitos, pero luego se reactiva su producción. Se han demostrado autoanticuerpos que pueden causar lisis de plaquetas. La disfunción plaquetaria ha sido demostrada por liberación aumentada de tromboglobulina beta, PF4 y PGI2 y la disminución de la agregación por defectos de ADP. Además de los mecanismos fisiopatológicos anteriores, otras manifestaciones inusuales, como las neurológicas, han sido atribuidas a varios factores, particularmente a edema cerebral, hemorragias cerebrales y microcapilares, hiponatremia, anoxia y asociación con afección hepática severa. Estos mecanismos indirectos pueden explicar algunos casos de encefalopatía, pero se han encontrado anticuerpos IgM antidengue en LCR y hay varios reportes de aislamiento del virus del tejido cerebral y del LCR de pacientes con síntomas neurológicos que sugieren invasión directa del virus al SNC. En relación con la afección hepática, ha sido demostrado in vivo e in vitro que el virus del dengue suele dar lugar a focos de necrosis en el hígado, que se inician con cambios citopáticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparición de los antígenos virales en el interior de las células, y que la eliminación de los cuerpos apoptósicos por las células fagocíticas provoca cambios clínicos de evolución insospechada.

Definiciones y clasificación La OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han sugerido las siguientes definiciones de caso y clasificación:

Manifestaciones hemorrágicas que incluyan por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis, hemorragias de las mucosas o sangrado en los sitios de punciones Trombocitopenia (100.000/mm³ o menos) Extravasación de plasma que se manifiesta al menos por uno de los siguientes signos: hematocrito inicial situado 20% por encima del correspondiente a la edad, género y población Descenso de 20% del hematocrito después del tratamiento Signos asociados con extravasación de plasma, como derrame pleural, ascitis, e hipoproteinemia n Síndrome de choque por dengue: los cuatro criterios de dengue hemorrágico, más evidencia de colapso circulatorio que se manifiesta por los siguientes signos: Pulso rápido y débil Tensión diferencial disminuida (20 mm Hg o menos) o hipotensión en relación con la edad Piel fría y húmeda Alteración del estado mental n Confirmación de caso: ésta se hace por: Serología: títulos pareados de anticuerpos por inhibición de la hemaglutinación mayores de 1:280 o prueba de anticuerpos IgM positiva en suero de la fase aguda tardía o en la convalecencia En ausencia de lo anterior, la ocurrencia en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue

n Fiebre dengue: enfermedad aguda con fiebre que dura 2 a 7 días y dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas inusuales y leucopenia.

n Grados de severidad de FHD: para decidir el tratamiento de cada paciente es necesario conocer la clasificación por grados de severidad que ha recomendado la OMS:

n Fiebre hemorrágica por dengue: deben encontrarse todos los signos siguientes:

Grado I: FHD con prueba del torniquete positiva como único signo hemorrágico

Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda

Grado II: FHD con hemorragias espontáneas (petequias u otras) CCAP Año 2 Módulo 1

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Grado III: FHD con falla circulatoria manifestada por pulso rápido o débil, hipotensión o tensión diferencial estrecha, piel húmeda y fría, inquietud o agitación Grado IV: FHD con choque severo (presión sanguínea y pulso indetectables)

Manifestaciones clínicas Desde el punto de vista clínico, la infección por el virus dengue tiene amplio espectro: cuadros clínicos asintomáticos o febriles inespecíficos, la FD, la FHD o dengue hemorrágico, el SCD y otros síndromes inusuales, como encefalopatía y falla hepática. Después de un período de incubación de 3 a 5 días, la enfermedad se inicia por un ataque súbito de fiebre que puede durar 2 a 7 días, mejorar o volver a subir por 1-2 días más (fiebre bifásica con curva llamada en silla de montar). El pulso inicialmente aumenta proporcionalmente con la temperatura, pero después a menudo hay bradicardia paradójica. La cefalea es un signo constante en adultos y niños mayores, pero difícil de determinar en los pequeños. Puede haber congestión, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. El dolor muscular y osteoarticular lo manifiestan los niños más frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a dificultar la marcha. Otros signos y síntomas inespecíficos que pueden ocurrir son: anorexia, adinamia, delirio, sudoración, hiperestesia de la piel, edema de los dedos, alteraciones del gusto, constipación o diarrea, dolor inguinal o testicular y disuria. También pueden encontrarse linfadenopatías, particularmente retroauriculares y cervicales posteriores. Algunos síntomas del tracto respiratorio superior pueden ocurrir en el período prodrómico, como dolor de garganta, pero rara vez se acompaña de rinitis o tos, excepto cuando coexiste con otra infección o con alergia respiratoria. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y cuello, que puede desaparecer en uno a dos días o continuarse con un exantema macular o maculopapular que se desarrolla en el segundo

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a sexto día de la enfermedad, el cual empieza por el tronco y luego pasa a cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema con un patrón eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal, que comienza del quinto al octavo día, es más frecuente en miembros inferiores y puede ser pruriginoso; ha sido descrito como islas blancas en mar rojo (véase figura 2). La prueba de torniquete puede ser la más precoz de las manifestaciones hemorrágicas, las cuales varían desde una petequia en piel o mucosa del paladar blando a sangrados variables en cualquier sitio, más comúnmente petequias, epistaxis, gingivorragia o menorragia; menos frecuentemente hay hematuria, hemorragias intracraneanas y gastrointestinales. Una de las manifestaciones más importantes en la FHD es el derrame seroso, más frecuentemente ascitis e hidrotórax y ocasionalmente derrame pericárdico e hidrocele. La ascitis usualmente no es detectada al ingreso de los pacientes, pero se manifiesta después con distensión y dolor abdominal, lo cual puede acompañarse de signos de abdomen agudo. El derrame pleural de predominio derecho inicialmente no causa síntomas prominentes, pero si se acentúa o hay efusión bilateral puede causar dificultad respiratoria. Se ha descrito derrame pericárdico, que puede ser subclínico y en pocos casos pueden ocurrir grandes colecciones pericárdicas. Los derrames serosos se reabsorben espontáneamente. El estado crítico es alcanzado al final de la fase febril de la enfermedad, ya sea simultánea-

Figura 2. Segundo exantema (islas blancas en mar rojo)

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mente o poco después de la caída de la temperatura. La evolución hacia el choque es de comienzo agudo: el paciente se queja de dolor abdominal y se observa inquieto; puede estar hipotérmico y sudoroso; generalmente se produce cianosis periférica o la piel se aprecia moteada y purpúrica; y el pulso se hace rápido y débil y la presión del pulso se estrecha (diferencia entre sistólica y diastólica menor o igual a 20 mm Hg). En casos graves progresa a choque profundo, con presión arterial y pulso imperceptibles; el paciente puede fallecer en 12 a 24 horas o recobrarse rápidamente si se administra tratamiento apropiado. El choque prolongado puede llevar a acidosis metabólica y complicarse con coagulación intravascular diseminada (CID). Los desequilibrios electrolíticos y metabólicos más frecuentemente observados son hiponatremia y acidosis metabólica; menos frecuentes son la hipocalcemia, particularmente en pacientes que han recibido transfusiones masivas de plasma y/o sangre e hipoglicemia. Puede ocurrir afectación neurológica, tanto en las formas leves como en las complicadas del dengue y en cualquiera de las fases de la enfermedad. Se describen tres formas de manifestaciones neurológicas asociadas con la infección por dengue. Las más comunes son inespecíficas, como cefalea, vértigo, delirio, trastornos del comportamiento, somnolencia e irritabilidad. Menos frecuentes son las manifestaciones neurológicas severas, compatibles con encefalitis o meningoencefalitis, que incluyen depresión del sensorio, letargia, convulsiones, confusión, signos meníngeos, paresias, parálisis, que pueden llegar hasta el coma; de la encefalopatía aguda generalmente hay recuperación sin secuelas. También pueden manifestarse tardíamente otros signos neurológicos, como paresias, temblores, polineuritis, amnesia, pérdida de sensibilidad, psicosis maníaca, depresión, demencia y síndrome de Guillain-Barré. La afección hepática, manifestada principalmente por hepatomegalia pocos días después del comienzo de la fiebre, puede causar dolor en hipocondrio derecho. En algunos casos puede no tratarse de verdadera hepatomegalia, sino desplazamiento del hígado de su sitio habitual

por acúmulo de líquidos extravasados. La hepatitis por dengue se ha venido describiendo cada vez más frecuentemente; generalmente no se asocia con ictericia y ocasionalmente puede evolucionar a hepatitis fulminante. La afectación severa del hígado puede complicar el cuadro clínico del dengue, llegando a causar insuficiencia hepática; la disfunción hepática puede persistir por varios días, hasta semanas. Ocasionalmente hay hallazgos clínicos y ecográficos de colecistitis alitiásica o de pancreatitis. La insuficiencia renal aguda en la FHD/SCD ha sido relacionada principalmente con la duración y severidad de la hipoperfusión renal, la cual es ocasionada por inadecuado reemplazo de líquidos durante la fase hipovolémica. Se han descrito otras manifestaciones renales, como síndrome hemolítico urémico y glomerulonefritis aguda. Los pacientes con formas graves de FHD son propensos a infecciones bacterianas sobreagregadas, como neumonías y algunas veces sepsis. Esta situación puede deberse a los efectos del virus sobre el sistema inmune o a coincidencia de infecciones. También pueden ocurrir otras enfermedades concomitantes, con las consiguientes dificultades diagnósticas y terapéuticas.

Dengue y gestación Los estudios sobre infecciones trasplacentarias por el virus dengue han llegado a conclusiones diferentes. La mayoría están de acuerdo en que pueden ocurrir abortos o muertes fetales, pero no hay estudios sobre teratogenicidad, excepto un reporte de neonatos con defectos del tubo neural en los cuales se encontró una relación potencial con transmisión trasplacentaria de infección por dengue en el primer trimestre. Se han reportado recién nacidos que han sufrido FHD y, aunque difíciles de clasificar según los criterios de la OMS, han sido confirmados virológica o serológicamente y se han considerado casos de transmisión vertical del virus dengue durante el parto. Después de la primera semana de vida se han reportado casos de FD/ FHD como casos primarios. Está demostrado paso de anticuerpos antidengue de la madre al feto y, además, se encuentran en la leche materna, lo cual sugiere que el amamantamiento CCAP Año 2 Módulo 1

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protege al lactante temporalmente de infección por el mismo serotipo del dengue.

Diagnóstico diferencial Considerando que el dengue tiene un amplio espectro clínico, muchas enfermedades deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial al inicio de la fase febril, como influenza, rubéola, sarampión y otras infecciones exantemáticas virales o bacterianas. También deben ser consideradas leptospirosis, fiebre amarilla, malaria, fiebre tifoidea, hepatitis infecciosa, así como otras fiebres hemorrágicas transmitidas por mosquitos o garrapatas y, en casos severos, el diagnóstico puede confundirse con meningococemia o choque séptico dependiente de infección bacteriana.

Diagnóstico por laboratorio En FD y FHD no se dispone de exámenes rápidos para comprobar la enfermedad, así que, además del criterio clínico se sugiere la siguiente secuencia de exámenes paraclínicos en todos los casos: n Cuadro hemático completo con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnóstico, con control diario en todos los grados hasta dos días de la fase afebril n Hematocrito cada seis horas o con mayor frecuencia en FHD grados III y IV Además, dependiendo de la evolución clínica pueden hacerse: n Proteinemia, que es un buen indicador de fuga plasmática, porque no se altera con la administración de líquidos; en algunos Centros se hace diariamente, pero aumenta los costos n Trasferasas aminadas si hay hepatomegalia u otro signo de afectación hepática n Examen general de orina y pruebas de función renal cuando se requiera n Pruebas de coagulación en CID y falla hepática (TP, TTP, fibrinógeno) n Electrolitos séricos y gases arteriales en SCD n Radiografía de tórax (preferible en decúbito lateral derecho) y/o ecografía de bases

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pulmonares cuando se sospeche derrame pleural n Ecografía abdominal para confirmar ascitis, colecistitis, pancreatitis o para diagnóstico diferencial n Muestra para diagnóstico serológico después del sexto día de enfermedad (enviar a laboratorio de referencia) n En la fase febril puede tomarse muestra para aislamiento viral o reacción en cadena de polimerasa (RCP), generalmente para investigación n Exámenes complementarios para diagnóstico diferencial en casos de dudas diagnósticas, coinfecciones u otras complicaciones

Observaciones En el hemograma ocurren cambios significativos que ayudan al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El hallazgo que mejor se correlaciona con la pérdida de volumen plasmático es la hemoconcentración; cuando ocurre simultáneamente o precedida de trombocitopenia es el mejor indicador de severidad de la enfermedad. Sin embargo, cuando hay hemorragia franca o se han administrado líquidos de reemplazo en exceso, el hematocrito no es confiable. En sangre periférica, los leucocitos inicialmente son normales o bajos, con predominio de neutrófilos; al final de la fase febril hay leucopenia y neutropenia con incremento en el número de linfocitos. Uno o dos días después de la defervescencia se observa linfocitosis relativa con linfocitos atípicos; el número de linfocitos atípicos en FHD es mayor que en FD. Cuando se elevan las trasferasas aminadas se observa que AST se aumenta más que ALT, con cifras máximas a los nueve días después del comienzo de la enfermedad, para luego disminuir a valores normales a las 2-3 semanas, lo cual no difiere mucho de otras formas de hepatitis. El estudio del LCR en casos sospechosos de meningoencefalitis generalmente es normal, excepto en algunos casos en los cuales se puede encontrar ligera pleocitosis a expensas de linfocitos.

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Confirmación diagnóstica Los estudios se hacen a partir de muestras de suero. El virus es detectable en sangre circulante durante el período febril (3-5 días), mediante cultivo del virus o por RCP, la cual es la forma más rápida, pero actualmente no se dispone de productos comerciales para hacerla. Después aparecen los anticuerpos específicos y el diagnóstico serológico se basa en demostrar anticuerpos IgM o en un incremento de los anticuerpos IgG en dos muestras. En la actualidad, el más utilizado para la IgM es una prueba ELISA de captura (análisis de inmunoabsorbancia ligada con enzimas); esta prueba se hace positiva aproximadamente desde el sexto día de la enfermedad y permanece en promedio 60 días.

Tratamiento Para efectos prácticos y de acuerdo con las pautas más aceptadas internacionalmente, se plantea el tratamiento siguiendo el curso natural de la enfermedad, en el cual hay tres eventos claramente definidos en la observación clínica: fase febril, fase afebril y convalecencia. La fase febril es igual en FD o FHD y luego sigue una fase crítica afebril, durante la cual el paciente está en riesgo de desarrollar SCD, que puede resultar fatal al ocurrir súbitamente choque, si no se administra tratamiento oportuno.

Fase febril Esta fase puede durar de 2 a 7 días y sus signos clínicos son similares en todos los casos. El tratamiento es ambulatorio, sintomático y de sostén. Debe recomendarse reposo, administración de antitérmicos si la fiebre es mayor de 39º C, preferiblemente acetaminofén, evitando salicilatos y otros antinflamatorios, por la posibilidad de gastritis, hemorragias gastrointestinales, disfunción plaquetaria y síndrome de Reye. La hidratación oral en esta fase es muy importante y se recomienda para evitar y corregir las pérdidas causadas por la fiebre y los vómitos, además de que ayuda a prevenir hipovolemia en caso de pasar a la fase de fuga vascular. Se deben recomendar soluciones de rehidratación oral, inicialmente 50 mL/kg du-

rante 4-6 horas, y luego 80-100 mL/kg en 24 horas. Si el niño recibe lactancia materna, debe continuarse. Estos pacientes pueden tratarse ambulatoriamente, siempre y cuando sean observados cuidadosamente durante dos o tres días después de la remisión de la fiebre, ya que las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a menudo durante estos días. Debe advertirse a los pacientes y padres o acompañantes sobre signos de alarma como vómito, dolor abdominal severo, hemorragias, descenso brusco de la temperatura, sudoración, piel fría, inquietud, somnolencia, decaimiento excesivo y palidez exagerada. Si cualquiera de estas señales aparece, el paciente debe hospitalizarse, pero si no hay ninguna evidencia de complicaciones, ha estado afebril más de dos o tres días y se manifiestan los signos de recuperación, no se necesita más observación. En esta fase es suficiente un cuadro hemático completo al segundo o tercer día y seguimiento diario con hematocrito y recuento de plaquetas. Esta fase febril corresponde a la fase virémica, en la cual se recomienda el uso del toldillo para evitar la transmisión intradomiciliaria u hospitalaria.

Fase afebril Los dos o tres días siguientes a la defervescencia son críticos en el tratamiento, porque durante este período pueden ocurrir las mayores complicaciones. En la FD debe continuarse el reposo y la observación durante dos a tres días, manteniendo el aumento de la ingestión de líquidos orales y controlando el hematocrito y plaquetas diariamente. La mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones. Los signos clínicos de FD más trombocitopenia y hemoconcentración, manifestada por hematocrito en ascenso, son suficientes para sospechar el diagnóstico clínico de FHD. En estos casos es necesaria la observación hospitalaria durante dos a tres días después de la caída de la fiebre para detectar precozmente las manifestaciones hemorrágicas y los signos de alarma de progresión a choque. En FHD grados I y II, si el paciente no tolera la vía oral, tiene vómito, vive lejos del hospital o la familia CCAP Año 2 Módulo 1

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no tiene capacidad para seguir las indicaciones médicas, deben administrarse líquidos endovenosos (LEV) y hacer monitorización adecuada por laboratorio. La elevación del hematocrito constituye el primer signo de fuga plasmática, precede a la aparición de cambios en el pulso y la tensión arterial e indica la instauración de terapia con LEV. Este proceso se considera como pérdida significativa de plasma cuando la hemoconcentración es igual o mayor que 20% del nivel basal. El reemplazo temprano con soluciones cristaloides puede reducir la severidad de la enfermedad y prevenir el choque. La observación estricta en esta fase del dengue se hace necesaria, ya que es posible empeoramiento súbito, dada su naturaleza evolutiva impredecible. El tratamiento de un paciente de éstos requiere LEV cristaloides que se inician a 6 mL/ kg/h durante tres horas, con control de signos vitales, gasto urinario y hematocrito. Si hay mejoría en este período (definiéndose mejoría como estabilización de los signos vitales, aumento del gasto urinario y estabilización del hematocrito), la administración de LEV se disminuye a 3 mL/kg/h durante tres horas; si el paciente evoluciona satisfactoriamente, se continúa con infusión de 3 mL/kg/h, efectuando los controles referidos cada seis horas, con el fin de suspender LEV al completar mínimo 24 horas. Si por el contrario no hay mejoría después de las primeras tres horas (manifestada como frecuencia del pulso aumentada, presión del pulso menor de 20 mm/Hg, disminución del gasto urinario y aumento del hematocrito) se debe tratar como grado III (véase figura 3).

Fiebre hemorrágica por dengue grado III Cuando un paciente no mejora o presenta signos de hipoperfusión, se considera que se encuentra en FHD grado III o etapa de prechoquechoque. Un indicador importante de comienzo del choque es la caída en el recuento plaquetario concomitantemente con un aumento en el hematocrito. En esta fase, la monitorización debe hacerse más frecuentemente y es necesario aumentar o iniciar LEV cristaloides a 10 mL/

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Fase afebril (crítica 2-3 días) Observación en el hospital Hidratación oral Hemoconcentración Iniciar LEV (cristaloides) 6 ml/kg/h Control de signos cada 3-6 h Mejoría

No mejoría

Reducir LEV de 6 a 3 ml/kg/h Continuar 24 horas, luego descontinuar

Tratamiento como grado III

Figura 3. Tratamiento de pacientes con fiebre hemorrágica por dengue grados I y II

kg/h, controlando signos vitales, gasto urinario y hematocrito cada 1 o 2 horas; si se encuentran signos de mejoría se recomienda bajar la infusión a 6 mL/kg/h y luego a 3 mL/kg/h, tal como se describió en el tratamiento de pacientes en grado II, prolongando la observación a 48 horas. Si no hay mejoría se deben aumentar LEV a 15/mL/kg por una hora; si hay mejoría, hay que disminuirlos gradualmente; de lo contrario, el paciente se debe tratar como grado IV (véase figura 4).

Fiebre hemorrágica por dengue grado IV (choque) En esta fase los signos vitales son inestables, el gasto urinario está bajo y hay signos de choque. Se administran LEV cristaloides, preferiblemente solución salina normal (SSN) o lactato de Ringer (LR) de 10 a 20 mL/kg en bolo, tan rápido como sea posible, hasta que los signos vitales retornen a lo normal. Pueden necesitarse hasta dos o tres bolos cuando el paciente se encuentra en choque profundo. Si hay mejoría, se disminuye la velocidad de infusión de cristaloides sucesivamente a 15, 10, 6 y 3 mL/kg/h. Si la mejoría es progresiva se detiene la infusión después de 24 a 48 horas. Si no hay mejoría y el hematocrito aumenta, deben administrarse coloides 10 20 mL/kg en

Gerardo González V. Ángela Méndez B.

Los niños pueden entrar y salir del choque durante un periodo de 24 48 horas y, por tanto, los LEV se ajustarán en intervalos cada una o dos horas durante todo el día.

LEV (cristaloides) 10 mL/kg/hora Control signos vitales cada hora

Mejoría

No mejoría

Disminuir LEV 10 a 6 mL/kg/h 6 a 3 mlkg/h 24 a 48 horas

Aumentar LEV 15 mL/kg/h Signos vitales cada hora Mejoría

No mejoría

Tratamiento como grado IV Figura 4. Tratamiento de pacientes con fiebre hemorrágica por dengue grado III

bolos rápidos y repetir si es necesario hasta una dosis total de 30 mL/kg. Si se observa mejoría se debe continuar con cristaloides reduciendo flujos de infusión gradualmente a 15, 10, 6 y 3 mL/kg/h durante 24 a 48 horas. Si no hay mejoría, el choque persiste y el hematocrito disminuye, debe sospecharse sangrado interno y puede estar indicada transfusión sanguínea, la cual se administra a 10 mL/kg; si hay mejoría, se debe continuar con cristaloides como en la forma anterior (véase figura 5). A todos los pacientes en choque debe administrárseles oxigenoterapia. En choque refractario puede ser necesario línea venosa para medir presión venosa central, pero esta medida aumenta el riesgo de sangrado. En caso de choque persistente pueden requerirse medicamentos inotrópicos. Los pacientes en choque deben controlarse con toma del pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, cada 30 minutos o más frecuentemente, hasta que el choque revierta. Debe llevarse un balance de líquidos administrados y eliminados y de gasto urinario cada hora (en pacientes con choque refractario debe utilizarse catéter urinario). El control del hematocrito idealmente debería hacerse cada dos horas durante seis horas y luego cada cuatro horas hasta que el paciente se estabilice.

Debe recordarse que el plasma extravasado se reabsorbe cuando termina la fase de fuga vascular y entonces puede presentarse hipervolemia, falla cardíaca y edema pulmonar si se continúan administrando LEV. Por esto, después de que cede la fuga plasmática, la cual no dura más de 48 horas, debe evitarse el reemplazo excesivo de líquidos y su continuación por largos periodos. Esta complicación requiere tratamiento con pequeñas dosis de furosemida: 0,5 a 1 mg/kg cada seis horas (una o dos dosis). Idealmente, los pacientes con SCD, deberían tratarse en unidad de cuidado intensivo, pero en hospitales de segundo nivel pueden tratarse con adecuada y permanente vigilancia médica y de enfermería. Además, por ser una fase corta y muy peligrosa, no deben trasladarse en esta fase si no se cuenta con recursos adecuados.

Criterios de hospitalización Idealmente, todos los niños con FHD deben permanecer por lo menos en salas de observación. Los pacientes con grado I podrían observarse ambulatoriamente con control diario, pero los del grado II en adelante deben hospitalizarse si se cuenta con recursos hospitalarios suficientes. Los siguientes son criterios absolutos para atención institucional: n Pacientes con evidencia de fuga plasmática (hematocrito en ascenso, hipoalbuminemia, derrames serosos) n Signos de alarma: descenso brusco de la temperatura o hipotermia, cianosis perioral o palidez excesiva, inquietud o letargia, rechazo a ingerir líquidos, vómito frecuente, dolor abdominal agudo o persistente n Signos de hipoperfusión: pulso y frecuencia respiratoria aumentados, pobre llenado capilar, estrechamiento de la presión del pulso (< 20 mm Hg), disminución del gasto urinario n Hemorragia digestiva u otra significativa n Signos neurológicos CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

Dengue

LEV (SSN o LR) 10-20 mL/kg en bolo 2 a 3 veces Signos vitales cada 30 min Oxígenoterapia Corregir acidosis

No mejoría

Mejoría LEV como en grado III

Hematocrito en ascenso

Caída del hematocrito

Coloides 10-20 mL/kg en bolo

Transfusión Mejoría

Figura 5. Tratamiento de pacientes con fiebre hemorrágica por dengue grado IV (choque)

Observaciones sobre la terapia con líquidos endovenosos Los líquidos recomendados son: n Cristaloides: LR, SSN, dextrosa al 5% (D5%) en SSN, D5% en solución salina medio isotónica y D5% en LR n Coloides: plasma, expansores o sustitutos del plasma (Dextran® 40, polimerizados de gelatina) y albúmina al 5% Para iniciar el tratamiento con LEV en pacientes con FHD grados I y II se recomiendan las mezclas de D5% en SSN o D5% en LR o LR. En pacientes con FHD grados III y IV es preferible LR o SSN. Debe tenerse en cuenta que a las soluciones cristaloides que no contienen potasio y son elegidas para mantenimiento en los pacientes que no tienen hipoperfusión o después de que salen del choque, se les debe agregar cloruro de potasio a las dosis habituales (aproximadamente 20 mEq/ L) si la eliminación urinaria es adecuada. Los expansores plasmáticos (Dextran® 40 o poligelatinas) se usan en pacientes con hipoperfusión sin buena respuesta al tratamiento

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Ascofame

con cristaloides, siempre y cuando el paciente no tenga hemorragias asociadas, ya que estos fármacos poseen efecto antiagregante plaquetario, por lo cual en estos casos es preferible usar plasma o albúmina. El uso de coloides debe considerarse con cautela dado el riesgo de edema pulmonar. Los cambios en la velocidad de infusión de LEV deben adaptarse durante el período de la fuga plasmática (24 a 48 horas) de acuerdo con la monitorización de signos vitales y gasto urinario en cada caso, teniendo en cuenta que la periodicidad de estos cambios depende del estado del paciente, así: en pacientes con FHD grado I o II cada 3 horas, en pacientes con FHD grado III cada hora y en pacientes con FHD grado IV cada 30 a 60 minutos. El otro parámetro de control es el hematocrito, que idealmente se recomienda hacer por lo menos una vez al día en los casos de dengue no complicado y, en los complicados, con mayor frecuencia (cada seis horas o menos). En neonatos, la elección y el cálculo de volúmenes y mezclas de LEV deben hacerse de acuerdo con los requerimientos para este grupo etario, en el cual se recomiendan las soluciones con glucosa y electrolitos.

Gerardo González V. Ángela Méndez B.

Trasfusiones de sangre y derivados

Signos de recuperación

A continuación se resumen las indicaciones:

Se consideran los siguientes: estabilidad en signos vitales (pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria), temperatura normal, no hay sangrado, recuperación del apetito, no hay vómito, gasto urinario adecuado, hematocrito estable y exantema petequial confluente (véase figura 2).

n Glóbulos rojos o sangre total se indican en casos de sangrado masivo (especialmente del tracto gastrointestinal) en dosis de 10 a 20 mL/kg respectivamente n Los pacientes con CID requieren transfusiones de reemplazo con plasma fresco congelado 10 mL/kg, crioprecipitado 1 U x cada 5 kg de peso y plaquetas 0,1-0,2 U/kg n Las trasfusiones de plaquetas son controversiales en pacientes que no tengan CID. Algunos autores recomiendan administrarlas en pacientes con recuentos menores de 50.000/mm3 y que tengan sangrados significativos o en forma profiláctica en ausencia de sangrado masivo cuando los recuentos sean menores de 10.000/ mm3. Se ha demostrado que recuento de plaquetas no es un indicador predictivo de sangrado, por lo cual es preferible que se tenga en cuenta más la condición clínica que el resultado de laboratorio, pero para la indicación profiláctica se debe recordar que hay grupos de edad más susceptibles a sangrar con recuentos plaquetarios bajos, como son los recién nacidos y los lactantes menores.

Fase de convalecencia La recuperación se inicia dos a tres días después del estado crítico con estabilización de signos vitales y normalización del gasto urinario; el hematocrito se estabiliza y el recuento de plaquetas aumenta por encima de 50.000/mm3. Viene entonces una fase que tiene una duración de siete a diez días después del periodo crítico y se manifiesta por mejoría del estado general, retorno del apetito, exantema petequial confluente con islas blancas en mar rojo, debilidad, astenia y depresión. El tratamiento es inespecífico, no necesita ninguna medicación y los pacientes pueden recibir dieta normal. En esta fase se debe tomar muestra para diagnóstico serológico por IgM.

Criterios de alta del hospital Los siguientes criterios se deben tener en cuenta para decidir el alta del paciente: mejoría clínica evidente, gasto urinario adecuado, no hay derrames serosos ni dificultad respiratoria, recuento de plaquetas mayor de 50.000/mm3 y en ascenso; No se debe dar salida antes de tres días después de la recuperación del choque.

Otras recomendaciones En los derrames serosos, el tratamiento conservador expectante es la mejor recomendación, porque los líquidos extravasados se reabsorben espontáneamente y así se pueden evitar tratamientos invasivos como tubos de drenaje, que tienen un alto riesgo de trauma y hemorragia pulmonar. La CID puede prevenirse con el tratamiento temprano y rápido de LEV y la corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos. Requiere tratamiento de sostén, teniendo en cuenta que debe mantenerse el volumen circulatorio, corregir la acidosis con bicarbonato de sodio, tratar la hipoxia con oxígeno y administrar trasfusiones de hemoderivados, como criopreipitado, plaquetas o plasma fresco congelado. Los desequilibrios electrolíticos y metabólicos, cuando ocurran, deben corregirse adecuadamente. Si se sospecha colecistitis acalculosa (alitiásica) debe hacerse tratamiento conservador sin intervención quirúrgica. El tratamiento de los pacientes con encefalopatía, que generalmente se recuperan sin secuelas, es de sostén, de acuerdo con las manifestaciones. Los corticosteroides no han mostrado ningún beneficio en el tratamiento de pacientes en choque, por lo cual la OMS no recomienda su uso. La inmunoglobulina endovenosa en pacienCCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

Dengue

tes con SCD no ha sido bien documentada y la eficacia de la heparina cuando hay CID no ha demostrado utilidad El tratamiento con carbazocromo o derivados de adrenocromo tampoco ha demostrado diferencias significativas en los resultados.

Prevención Se analizarán vacunas y control del vector.

Vacunas Desde los años setenta se está buscando una vacuna, pero el primer problema planteado fue que si se elaboraban vacunas para los cuatro virus en forma independiente se corría el peligro de empeorar la situación por el fenómeno de la inmunoamplificación, lo cual significaba que solo era útil producir una vacuna eficaz contra los cuatro serotipos. Las dificultades continuaron al no encontrar un animal de experimentación adecuado, por cuanto los ratones se infectan, pero no sufren la enfermedad y los monos hacen la enfermedad febril, pero no sufren FHD. A pesar de las dificultades, ya hay dos vacunas bastante prometedoras: una desarrollada en la Universidad Mahidol en Bangkok, Tailandia, y otra en el Walter Reed Army Institute of Research en Silver Spring, Maryland, basadas en virus vivos atenuados. La primera está a punto de obtener licencia y la segunda está en etapa final de ensayos clínicos. Numerosos grupos de investigación están trabajando por dife-

La lucha antivectorial es actualmente el único medio para prevenir FD/FHD, porque la transmisión sólo puede reducirse mediante el control del mosquito. Las campañas para la reducción de los depósitos de agua con participación de la comunidad para fomentar y poner en práctica programas de eliminación de criaderos son los mejores métodos para el control de Aedes aegypti. La OPS ha elaborado directrices para la prevención y el control del dengue y el vector, lo cual supone varios componentes de ejecución conjunta: n Vigilancia epidemiológica activa (con apoyo de laboratorio) n Educación a la comunidad médica para que pueda reconocer y tratar en forma adecuada los casos de dengue/dengue hemorrágico n Vigilancia entomológica n Lucha antivectorial n Participación comunitaria n Planes de emergencia para hacer frente a las epidemias

Guzmán MG, Kourí G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis 2002; 2(1): 33-42.

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Precop SCP

Control del vector

Lecturas recomendadas Da Fonseca BA, Fonseca SN. Dengue virus infections. Curr Opin Pediatr 2002; 14(1): 67-71.

rentes vías y posiblemente en esta década se pueda comenzar a usar una vacuna eficaz contra el dengue, lo cual contribuirá a su prevención y control si se logra que la relación costobeneficio sea positiva.

Ascofame

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CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

examen consultado

Dengue

Una de las siguientes afirmaciones sobre el virus dengue no es cierta. Señálela:

A. El dengue es una enfermedad producida por un flavivirus que tiene cuatro serotipos (Den 1-2-3-4) B. Cada serotipo puede evolucionar dando diferentes genotipos con variable virulencia C. La secuencia de infección por Den-1 seguida de otra por Den-2 ha sido asociada con epidemias de fiebre hemorrágica por dengue D. La infección en el hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra todos los serotipos E. Den- 2 y Den-3 son los serotipos más frecuentemente asociados con enfermedad severa

Se han sugerido los siguientes factores de riesgo para que un individuo desarrolle fiebre hemorrágica por dengue. Señale la falsa:

A. Raza blanca o asiática B. Enfermedades crónicas como asma bronquial, diabetes y drepanocitosis C. Infección primaria D. Desnutrición E. Menores de quince años

Los siguientes eventos fisiopatológicos determinan la severidad de la enfermedad y caracterizan la fiebre hemorrágica por dengue, excepto:

Respecto a la fiebre hemorrágica por dengue señale la respuesta falsa:

A. Los derrames serosos más frecuentes son ascitis e hidrotórax B. Se consideran signos de alarma premonitorios de choque: dolor abdominal severo, vómito persistente, descenso brusco de la temperatura C. La serología IgM para dengue debe tomarse después del sexto día del comienzo de la enfermedad D. Durante la evolución de la enfermedad pueden ocurrir: hepatitis, colecistitis acalculosa y afección neurológica E. Los niños recién nacidos no son susceptibles a la enfermedad

En relación con el tratamiento de la fiebre hemorrágica por dengue/ síndrome de choque por dengue, señale la respuesta verdadera:

A. El tratamiento fundamental es el reemplazo de líquidos B. Las trasfusiones de sangre y hemoderivados se utilizan en todos los pacientes C. Las soluciones recomendadas inicialmente para el reemplazo de LEV son los coloides D. Los esteroides son de elección en el paciente con choque E. Los pacientes con fiebre hemorrágica por dengue grado III son de tratamiento ambulatorio

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A. La activación de macrófagos y linfocitos liberan citoquinas y mediadores químicos que causan disfunción endotelial B. La fuga plasmática es debida a la permeabilidad vascular aumentada C. El choque hipovolémico ocurre como consecuencia de la pérdida crítica de volumen de plasma D. La trombocitopenia puede ocurrir por disminución en la producción de megacariocitos, destrucción y/o disfunción de las plaquetas E. Las hemorragias son la principal causa de choque en fiebre hemorrágica por dengue

Francisco Javier Leal Quevedo

Urticaria en la niñez c

Francisco Javier Leal Quevedo Pediatra inmunólogo

La urticaria es un reto clínico muy común. En su forma aguda, que es la más frecuente, ocurre en uno de cada cinco personas en algún momento de la vida. Su diagnóstico clínico habitualmente no tiene dificultad, pero sí su diagnóstico causal, pues puede ser manifestación de diversas enfermedades de base.

Definición La enfermedad se denomina urticaria (U) y angioedema (AE), pues ambas manifestaciones, estrechamente imbricadas, son rasgos característicos. La U, más que una enfermedad, es un síntoma que corresponde a un patrón cutáneo de reactividad vascular. Es una reacción dérmica caracterizada por pápulas y ronchas transitorias, pruriginosas y edematosas, frecuentemente con una zona blanquecina central que se localiza en las capas superficiales de la piel. El AE es una lesión similar que se diferencia por involucrar los tejidos subcutáneos más profundos y no suele presentar prurito. Ambos fenómenos se consideran manifestaciones de la misma alteración fisiopatológica que pueden presentarse solos o en conjunto. Se estima que el 40% de los pacientes tiene U sola, el 50% asociada con AE y el 10% AE solo. El componente AE constituye un factor predisponente a la cronicidad. La U aguda tiende a ser autolimitada, la crónica tiende a la recurrencia; un 50% de pacientes que sobrepasan las ocho semanas tiene sín-

tomas a los seis meses y 20% puede ser afectado intermitentemente después de diez años.

Breve historia Es posible que la descripción de Hipócrates acerca de la epinyctes (enfermedad de la noche) como una erupción que aparecía súbitamente y aumentaba de intensidad en horas de la noche, se refería a la U. Thomas Sydenham (1624-1689), el Hipócrates inglés, describe la erysipelas fever como una erupción de pústulas en todo el cuerpo, similares a las que produce la ortiga, que causan prurito intolerable; la palabra fiebre en el lenguaje de la época es sinónima de enfermedad. El término U aparece por primera vez en la descripción de Michael Nerhard Valentini (16371729); por esa época los ingleses le llamaban nettle rash (erupción de la ortiga) y los alemanes nesselsucht. En 1718, Juncker describe la U y dice que es producida por ciertos alimentos, especialmente crustáceos y mejillones, lo que al parecer es la primera referencia causal de la afección. CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

Urticaria en la niñez

Haberden (1710-1801) hace una perfecta descripción de la U y de su intenso prurito; dice que la erupción puede aparecer si la piel es rozada o frotada o si se está cierto tiempo en la misma posición, lo cual es una clara alusión al dermografismo. Lo que hoy se conoce como edema angioneurótico parece haber sido descrito en 1586 por Marcelo Donati (1536-1602), quien en su obra De medica historia mirabili describe un edema transitorio por consumo de ciertos alimentos. A John L. Milton se debe la común e inexacta denominación de urticaria gigante en un artículo aparecido en 1876 en el Edinburgh Medical Journal. La denominación edema de Quincke se debe a los estudios de Heinrich Ireneus Quincke, quien en 1822, con el nombre de edema cutáneo circunscrito agudo, hizo de él una perfecta descripción. El angioedema hereditario (AEH) fue identificado por William Osler (1849-1919), quien mencionó 22 casos en una familia de 36 miembros. En lo que al tratamiento sintomático se refiere, son piedras angulares el descubrimiento de la adrenalina, de los antihistamínicos, antiserotonínicos y corticoides. La adrenalina, que había sido aislada en 1897 por Abel y Crawford y obtenida en forma cristalina poco después por Takamine, fue usada con éxito en el tratamiento del choque anafiláctico por Wilson y O Brien, quienes notaron la rápida desaparición de la urticaria. Los antihistamínicos H1 inauguraron una nueva etapa en el tratamiento de la urticaria con las experiencias de Halpern. La ciproheptadina, antagonista de la histamina y de la serotonina, se emplea para el alivio del prurito desde 1961.

fácilmente en individuos con historia personal o familiar de atopia; además, 25% son de origen indeterminado o idiopático.

Características clínicas Las lesiones de U afectan la dermis superficial y se manifiestan como pápulas eritematosas, edematosas y transitorias, que en ocasiones son pálidas con un borde de coloración más intensa, y a veces con pseudópodos. Las pápulas pueden confluir con formación de áreas extensas, con sensación de prurito intenso y pueden estar en cualquier sitio; pueden ser pequeñas lesiones de pocos milímetros o de varios centímetros y de corta duración, generalmente menos de 12- 24 horas. Las lesiones de AE se manifiestan con edema más profundo (dermis profunda y en ocasiones tejido celular subcutáneo), y por lo tanto son menos pruriginosas, produciendo más una sensación de presión o de dolor. Se localizan con mayor frecuencia en rostro (labios o párpados) y en genitales externos o en extremidades (manos y/o pies) (véase figura 1). Estas lesiones no suelen ser graves, a menos que haya edema laríngeo. Como ya se dijo, estas dos lesiones pueden ocurrir simultáneamente o por separado, pero frecuentemente coexisten.

Fisiopatogenia La pápula que caracteriza a la U se forma por vasodilatación localizada con trasudación de plasma. Este fenómeno está determinado por la acción de uno o varios mediadores químicos,

Evolución y epidemiología Se ha clasificado desde el punto de vista de la evolución en formas agudas, cuando la duración no es mayor de 6 a 8 semanas y formas crónicas, cuando sobrepasan este límite de tiempo. La U ocurre frecuentemente y afecta aproximadamente 15 a 20% de la población en algún momento de su vida, presentándose más

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Figura 1. Angioedema

Francisco Javier Leal Quevedo

los que se liberan principalmente de células como mastocitos, basófilos, eosinófilos y linfocitos; de estos mediadores la histamina es el más importante, pero también juegan papel las quininas y sus sistemas enzimáticos relacionados, el sistema de fibrinolisinas, el complemento, las prostaglandinas, los leucotrienos, otros eicosanoides, neuropéptidos, endorfinas y otras citoquinas. En AE, la vía clásica del complemento puede ser activada por interacción de antígeno y anticuerpo, agregados de inmunoglobulinas, enzimas fibrinolíticas y plasmina. Pacientes con enfermedad de complejos inmunes como LES pueden presentar AE por este mecanismo. La vía alterna del complemento puede ser activada por complejos de polisacáridos, endotoxinas, medicamentos, desencadenando AE. El sistema del complemento es controlado por ciertos inhibidores enzimáticos, el más importante de los cuales es el inhibidor de C1 (C1INH). Las deficiencias hereditarias y adquiridas de C1INH causan AE por la subsiguiente activación del sistema del complemento. El AEH se transmite en forma autosómica dominante y todos los pacientes son heterozigotos. La mayoría de los pacientes tienen AEH tipo I, con niveles bajos de C1INH y cerca de 15% de los pacientes tiene AEH tipo II, con niveles normales de C1INH, pero con disfunción enzimática. La sintomatología puede desencadenarse por pequeños traumas tisulares. Los pacientes tienen niveles bajos de C4 y pueden también tener niveles bajos de C2 durante el ataque agudo. La medición de C4 es un buen examen inicial de tamización para detectar esta alteración.

Clasificación según los eventos inmunológicos Las urticarias se ha clasificado de acuerdo con los eventos inmunológicos en inmunológicas, no inmunológicas e idiopáticas.

generalmente por alergia a alimentos, y en ocasiones a inhalantes n Reacción de tipo II, que interviene en las reacciones a sangre y sus derivados, como plasma e inmunoglobulinas n Reacción de tipo III, que ocurre en reacción a medicamentos y en la enfermedad del suero n En algunos casos aislados se han descrito autoanticuerpos IgG anti-IgE y contra el receptor de la inmunoglobulina E (Fc épsilon RI) n Mediadas por complemento, en casos en los que se presenta acompañada de vasculitis; es más frecuente en enfermedades autoinmunes o en urticaria relacionada con enfermedades malignas. En otras ocasiones está relacionada con desórdenes genéticos, como en AEH, en cuyo caso la función de C1INH está reducida o no existe, generando quininas o liberando el sistema fibrinolítico, ya que éste es a su vez regulado por C1INH Las no inmunológicas se producen por agentes que degranulan directamente el mastocito (codeína, 48/80, medios de contraste) o agentes que alteran el metabolismo del ácido araquidónico.

Histopatología En las formas agudas se encuentra ligero edema en dermis y leve dilatación de vasos superficiales, con algunos infiltrados mononucleares (mastocitos y linfocitos) perivasculares y algunos eosinófilos. En esta forma no se requiere de biopsia; ésta suele tomarse en algunos casos de urticaria crónica, sobre todo si está asociada con vasculitis, para demostrarla, en cuyo caso, además, de lo descrito, se encuentran neutrófilos y vasculitis de pequeños vasos, pudiendo encontrarse también leucocitoclasia.

Factores desencadenantes

Las inmunológicas suelen ser dependientes de IgE y a veces de IgG; son mediadas por complemento e involucran las reacciones de hipersensibilidad I, II y III:

En la tabla se pueden ver los desencadenantes de urticaria más significativos.

n Reacción de tipo I (Gell-Coombs), mediada por IgE; ocurre en las urticarias agudas,

Las lesiones características de esta enfermedad son pápulas, ronchas o habones, que son des-

Clínica

CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

Urticaria en la niñez

de pequeñas hasta grandes placas eritematosas, edematosas, de aparición y desaparición fugaz; acompañados de prurito, de ardor (como en la urticaria por calor o frío) o dolor (en la desencadenada por presión) (véase figura 2). Puede haber diferencias en las lesiones según el tipo de urticaria. Las variaciones más frecuentes son las siguientes:

n Urticaria por frío: en la que hay más eritema que edema, lo que sucede principalmente en la forma familiar n Urticaria por presión: en la que se encuentra más edema que eritema, dando un aspecto de piel de naranja n Urticaria colinérgica: en la que sobre una zona eritematosa amplia se encuentran

Tabla. Desencadenantes de urticaria

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Grupo

Tipo

Alimentos

Frutas: fresas, moras, cítricos, tomate, y algunas frutas que pueden variar según estudios regionales (tomate de árbol y maracuyá) Mariscos, pescados, leche, huevo, chocolate, frutos secos (nueces), levaduras contaminantes, ácido cítrico, aditivos y colorantes azoados

Medicamentos

Antibióticos: penicilina, sulfonamidas, vancomicina y polimixina B Compuestos yodados, tanto en medicamentos, como medios de contraste Productos hormonales: insulina, ACTH, anticonceptivos orales y progestágenos (dermatitis autoinmune por progesterona 16) Sueros antitoxínicos (enfermedad del suero) Analgésicos: ácido acetilsalicílico, morfina y codeína Antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Inhalantes

Polvo, ácaros, pólenes y esporas de hongos

Infecciones

Bacterianas: infecciones focales Micóticas: cándida y dermatofitos Parasitarias: tricomonas, amebas, helmintos, paludismo y kala-azar Virales: hepatitis, mononucleosis, coxsackie B y vacunas vivas

Enfermedades sistémicas

Enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, vasculitis necrosante polimiositis, periarteritis nodosa y fiebre reumática Enfermedades tiroideas Alteraciones de estrógenos y progestágenos: premenstrual y gestación. Neoplasias: mieloma múltiple, mieloma Ig A, leucemia linfocítica, linfomas (Hodgkin). Policitemias

Agentes físicos

Frío, calor, luz, agua, ejercicio (colinérgica), dermografismo, presión y vibración

Factores psicológicos

Diversos

Factores genéticos

Diversos

Ascofame

Francisco Javier Leal Quevedo

Figura 2. Lesiones características de urticaria

pápulas muy pequeñas, del tamaño de una cabeza de alfiler n Angioedema: en el que hay áreas de edema circunscrito, no pruriginoso (sensación de ardor, hormigueo o dolor) localizados en: rostro (perioral, periorbitario, labios, lengua), tracto respiratorio superior, genitales, manos y pies En cuanto a la duración de las lesiones, pueden ser fugaces: durar de 30 minutos hasta 3 a 4 horas o en ocasiones llegar a permanecer de 24 a 48 horas, lo que sucede más frecuentemente en las asociadas con vasculitis. Pueden aparecer en las mañanas o en las noches o ser de carácter permanente, alternando unas y otras lesiones en diferentes localizaciones, dependiendo del desencadenante. Después de la aparición de lesiones de U hay un tiempo en el cual no aparecen lesiones, que se ha denominado período refractario y suele ser de 8 a 24 horas. Las lesiones no dejan secuelas y sólo cuando ocurren episodios agudos severos o vasculíticos en los que hay extravasación de eritrocitos pueden quedar algunas manchas purpúricas, equimóticas o descamación cutánea. Hay otras situaciones que deben tenerse en cuenta, como son las reacciones alérgicas a picaduras de insectos, en las que la aparición de pápulas edematosas inicialmente puede ser confundida con una lesión de U, pero que al permanecer y convertirse luego en una papulovesícula que no desaparece (4-8 días), confirman que se trata sólo de reacciones alérgicas a picaduras, conocidas con el nombre de urticaria papular.

Existe otra enfermedad llamada urticaria pigmentosa, que tiene múltiples variantes en su manifestación, pero en su expresión clínica más característica se presenta como pequeñas máculas eritematoparduzcas, pardoamarillentas, que se pueden localizar en extremidades o en cualquier parte del tegumento cutáneo y que sólo al ser frotadas se edematizan y producen prurito, dando lugar a lo que se conoce como signo de Darier. En estas lesiones se encuentran acúmulos de mastocitos que se degranulan al ser frotados y por eso únicamente en ese momento se edematizan y producen prurito.

Diagnóstico Las lesiones clínicas son fácilmente reconocibles, aun para el paciente; sin embargo, en todos los casos la evaluación debe ser muy completa, con una adecuada historia clínica, intentando determinar los factores desencadenantes, los que serán más fáciles de esclarecer en las urticarias agudas; pero que darán claves fundamentales para enfocar cuál o cuáles pueden ser las causas en la urticaria crónica, y de acuerdo con estos hallazgos solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes. Debe anotarse que aun para el clínico experto solamente es posible determinar por anamnesis el factor desencadenante en cerca del 50% de los casos. Según lo anterior, la historia clínica se debe enfocar de la siguiente manera: n Interrogatorio: en busca del diagnóstico causal se preguntará por: Lugar de aparición de los síntomas Época en que aparecen los síntomas Antecedentes de consumo de medicamentos Alimentación Antecedentes de infecciones crónicas Antecedentes de infecciones agudas Alteraciones de la esfera psíquica Antecedentes personales y hereditarios n Examen clínico: para corroborar las lesiones, en caso de que las haya en el momento del examen n Estudios de laboratorio: en los casos agudos no suelen requerirse. Se estudiará en casos de U crónica, comenzando con: un hemograma, en el que se destaca el hallazCCAP Año 2 Módulo 1

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Urticaria en la niñez

go de eosinofilia, que podrá orientar en cuanto a antecedentes atópicos, drogas o parásitos del tipo de los helmintos. Se debe hacer VSG o PCR, cuyo aumento orientará hacia procesos inflamatorios o neoplásicos ocultos. Además, se debe hacer uroanálisis, ANA, C3-C4, de acuerdo con la historia de cada paciente con el fin de tratar de aclarar el desencadenante. De igual forma, si se requieren se utilizarán exámenes radiológicos, pruebas de provocación y pruebas de exclusión; estas dos últimas, cuando se sospeche que un alimento o medicamento sea el responsable, pero hay que tener cuidado con las pruebas de provocación, ya que las reacciones ulteriores podrían ser más severas o aun llegar a ocurrir como reacción anafiláctica. Para las denominadas urticarias físicas (agua, frío, calor, presión, etcétera) hay pruebas que utilizan el evento físico como desencadenante y sólo tienen un carácter comprobatorio de la causa, como por ejemplo, cubo de hielo en urticaria a frigore.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial en casos de U incluye: n Eritemas que preceden a eruptivas n Erupciones medicamentosas n Dermatitis de contacto n Eritema multiforme n Vasculitis n Dermatitis herpetiforme n Penfigoide ampolloso El diagnóstico diferencial en casos de AE incluye: n Celulitis y erisipela n Linfedema

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Tratamiento El tratamiento etiopatogénico incluye la búsqueda de causa desencadenante para eliminarla, pero mientras esto se produce, se requiere frenar la liberación de histamina y demás sustancias vasoactivas, tanto en pacientes con U aguda como en pacientes con U crónica. La escogencia del antihistamínico sedante o no sedante se hará con base en las necesidades del paciente. En pacientes con AE y afectación de vía aérea, ésta debe permanecer permeable y deben utilizarse líquidos de mantenimiento; puede requerirse la utilización de adrenalina o epinefrina, subcutánea o intramuscular en caso de edema laríngeo; ésta suele aconsejarse únicamente en los casos de AE de evolución corta y aguda. La adrenalina no está indicada de forma rutinaria en U. En los pacientes con U aguda, en los que las lesiones permanecerán de días a pocas semanas, se debe iniciar el tratamiento con antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1 de primera generación o de segunda generación, si se desea evitar el efecto sedante. En la urticaria crónica se estudiará cada caso por aparte, pero mientras se aclara se trata el paciente de forma similar, con antihistamínicos H1. Debe anotarse que debido a la rápida absorción y comienzo de acción de los antihistamínicos H1 por vía oral, no suele requerirse la administración de antihistamínicos H1 por vía IM. Se puede requerir la utilización de otros medicamentos, que se enumerarán a continuación, los cuales deben ser utilizados dependiendo del tipo de U y para controlar los elementos involucrados como posibles desencadenantes según la fisiopatogenia, en cada caso particular:

n Síndrome de Merckenson Rosenthal

n Bloqueadores de receptores anti-H2: cimetidina, ranitidina, que se agregarán a los anti-H1

En estos casos, un adecuado examen clínico, o si se considera necesario. la toma de biopsia, con la consecuente clasificación histo-

n Estabilizadores del mastocito: ketotifeno, en casos crónicos, no en agudos, debido a su comienzo de acción lento. Y debido a su acción

n Dermatitis de contacto agudo

patológica, aclara la duda.

Ascofame

Francisco Javier Leal Quevedo

antihistamínica débil, suelen usarse en asocio con antihistamínicos anti-H1 en casos rebeldes

líquidos de mantenimiento y epinefrina subcutánea o intramuscular.

n Antiinflamatorios: para bloquear la cascada del ácido araquidónico (corticoides)

En pacientes con U crónica se debe estudiar cada caso por aparte; mientras se aclara, se hace tratamiento con antihistamínicos H1. Si no cede la sintomatología se procederá a agregar otros medicamentos, hasta que se controlen las lesiones, por lo menos por dos o tres meses, antes de suspender la medicación, en caso de que no se llegue a la aclaración diagnóstica.

n Antidepresores tricíclicos: doxepina, con efecto de actividad antihistamínica y son aliviadores de prurito n Otros bloqueadores de la liberación de histamina de los mastocitos, como agonistas adrenérgicos beta (terbutalina), antagonistas del calcio (nifedipina). Se usan en casos de tratamiento difícil, luego de emplear sin resultado los fármacos anteriores n Antileucotrienos: hay reportes aislados de mejoría de casos crónicos rebeldes, en asocio con anti-H1 Cuando hay vasculitis en forma aguda puede ser útil la administración de corticoides orales (a dosis habituales: 1-2 mg/kg/día) en ciclo corto (3-7 días); en caso de vasculitis crónica se puede requerir cloroquina, colchicina, dapsone o inhibidores de leucotrienos. En pacientes con AEH se utilizan agentes fibrinolíticos o derivados androgénicos que facilitan la síntesis de C1INH, como danazol o estanozolol, con excelente respuesta, ya que corrigen transitoriamente el defecto bioquímico. La dosis debe ser individualizada. En casos severos o con mala respuesta al tratamiento puede necesitarse inmunoterapia, ciclosporina, gammaglobulina IV o plasmaféresis. La fotoquimioterapia (PUVA) se ha utilizado en pacientes con dermografismo Es importante anotar que como parte del tratamiento y en ocasiones para aclarar el agente causal se incluyen las dietas de inclusión para comprobar desencadenante y de exclusión, una vez que se haya determinado su participación o se quiera probar su posible efecto como desencadenante del evento En conclusión, en pacientes con U aguda se utilizan antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1. Se sugiere utilizarlos inicialmente durante 7-10 días, según la sintomatología. En pacientes con angioedema se requiere precisar si hay afección de vía aérea para que ésta permanezca permeable, utilizando si es necesario

Consideraciones finales ¿Cuales son los factores desencadenantes más frecuentes en niños? El primer lugar lo ocupan los virus, tanto en su período de incubación como en el período de estado. Es por ello útil conocer la exposición a estos agentes en las tres semanas anteriores. Son de especial interés los virus respiratorios y digestivos, ECHO, Coxsackie, hepatitis B, mononucleosis, citomegalovirus y varicela. En especial, es conveniente interrogar sobre noción de contagio de estas enfermedades virales, para evitar prescribir corticoides. La U puede preceder a la ictericia en la hepatitis. No debe olvidarse interrogar sobre la aplicación de vacunas, en especial con virus replicativos. En segundo lugar están los medicamentos, como analgésicos, antibióticos, y sulfas. Se han descrito casos similares a la enfermedad del suero tras administración de nitrofuranos. Luego de U medicamentosa se observa dermografismo residual que en ocasiones puede durar varias semanas. ¿Cuál es la verdadera importancia de los parásitos? Es una creencia generalizada en el público y muchos médicos; sin embargo, se encuentran con similar frecuencia estadística en pacientes y controles y se reportan algunos casos aislados de mejoría tras su erradicación. Aunque la literatura anglosajona es escéptica ante esta causa, debe considerarse en zonas endémicas. ¿Qué tan importantes son las infecciones bacterianas en la fisiopatología? Kurlat afirma que hubo una época en que la doctrina de la sepsis focal dominó la causalidad de la U. Durante dicha época se extirparon a granel dienCCAP Año 2 Módulo 1

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Urticaria en la niñez

tes, amígdalas, vesículas y apéndices ileocecales, con éxito en algunos casos, pero con mayor frecuencia los resultados fueron poco satisfactorios o nulos. Si bien la causa bacteriana de la U existe, no se trata de una causa frecuente. ¿Y la importancia de las infecciones micóticas? Se ha reportado asociación con dermatofitos y Cándida, pero son poco frecuentes. Al parecer, la Cándida puede ser más significativa que el foco bacteriano. Se reporta que 20% de los pacientes crónicos pueden tener reacciones dérmicas positivas. Al parecer, la terapia antimicótica produce mejoría en cerca

¿Finalmente, cuando sospechar afectación de la vía del complemento? Es necesario definir este punto, pues estos pacientes requieren con mayor frecuencia la administración de corticoides orales. Se sospecha participación de complemento cuando las lesiones persisten inmodificadas durante más de 24 horas, cuando la resolución de las lesiones deja cambios residuales como púrpura y descamación, cuando hay asociación con artralgias, artritis y fiebre y cuando la velocidad de sedimentación o la PCR están alteradas.

Lecturas recomendadas

Maibach HI. Urticaria and the exogenous dermatoses. Immunol Allergy Clin NA.1989: 9: 417-477.

Bork K, Witzke G. Long-term prophylaxis with C1 -inhibitor concentrate in patients with recurrent angioedema caused by hereditary and acquired C1 -inhibitor defiociency. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 677-682.

Monroe EW. Loratadine in the treatment of urticaria. Clin Ther 1997; 19(2): 232-242.

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Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW. Detection of circulating histamine releasing autoantibodies with functional prperties of anti-IgE in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 1991; 21(6): 695704.

Mygind N. Hereditary angioedema. En: Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K, ed. Essential Allergy. 2ª ed. London: Blackwell Science; 1996: 178-179.

Leal F J. Urticaria en niños. Pediatria 1990; 25: 45-50.

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Leal FJ. Alergia cutánea. En: Meneghello J, ed. Diálogos en Pediatría IV. Santiago: Mediterráneo; 1991: 31-41.

de la mitad de los pacientes que tienen reacciones dérmicas fuertes.

Ascofame

Pearlman DS. Pathophisiology of the inflammatory respones. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: S132-137. Simons FE, Simons KJ. Clinical pharmacology of new histamine H1 receptor antagonist. Clin Pharmakinet 1999; 36(5): 329-352.

examen consultado

Francisco Javier Leal Quevedo

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la urticaria no es verdadera?

A. Se considera aguda cuando su duración es menor de 8 semanas B. Una de cada cinco personas la padecerá, al menos una vez en la vida C. Mas del 50% de los casos son de causa indeterminada D. Es más frecuente en individuos con historia familiar de asma o atopia

El edema angioneurótico hereditario se asocia con la deficiencia congénita de una de las proteínas del sistema del complemento. Señálela:

¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera?

A. C1 B. C3 C. Inhibidor de C1 D. Inactivador de C3 E. Ninguno de los anteriores A. Las urticarias inmunológicas suelen ser dependientes de IgE y a veces de IgG B. Las urticarias inmunológicas suelen ser mediadas por complemento C. Las urticarias inmunológicas suelen involucrar las reacciones de hipersensibilidad I, II y III D. Las urticarias inmunológicas suelen ser producidas por agentes como la codeína

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del tratamiento de urticaria aguda no es verdadera?

A. El tratamiento etiopatogénico incluye la búsqueda de la causa desencadenante para eliminarla B. En los pacientes con urticaria aguda se debe iniciar el tratamiento con antihistamínicos bloqueadores de los receptores H1 de primera generación o de segunda generación, si se desea evitar el efecto sedante C. No suele ser necesario el uso de antihistamínicos por vía IM D. La adrenalina suele estar indicada como droga de primera elección en casos de urticaria aguda

En qué situaciones se debe sospechar afectación de la vía del complemento:

A. Cuando las lesiones persisten inmodificadas durante más de veinticuatro horas B. Cuando la resolución de las lesiones deja cambios residuales como púrpura y descamación C. Cuando hay asociación con artralgias, artritis y fiebre D. En todas las anteriores

CCAP Año 2 Módulo 1

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Hematuria en la niñez

Hematuria en la niñez t

Consuelo Restrepo de Rovetto Nefróloga pediatra, Profesora, Jefe Departamento de Pediatría. Universidad del Valle

La hematuria es una de las principales manifestaciones de enfermedad renal o de las vías urinarias, tanto en niños como en adultos. Cada caso de niño con hematuria se debe orientar según las causas más probables sobre la base de la historia clínica y el examen físico. Si se utiliza este enfoque se podrán detectar los niños con problemas renales, hacer el tratamiento más adecuado, utilizar mejor los recursos y métodos diagnósticos y no someter a los niños a exámenes innecesarios.

Definición y clasificación Hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Su clasificación se puede hacer teniendo en cuenta varios criterios. Según el aspecto de la orina se clasifica en: n Hematuria macroscópica: es la que se ve a simple vista; puede ser roja o color café oscura. Se debe confirmar con la cinta del uroanálisis para verificar que es sangre y no otros pigmentos n Hematuria microscópica: implica que la sangre sólo se ve con el microscopio. Se define como la excreción de cinco glóbulos rojos por campo de mayor aumento en orina fresca y centrifugada a 1500 revoluciones por minuto por 10 minutos. Si se usa cinta reactiva en una muestra de orina sin centrifugar se considera positivo seis o más eritrocitos por mL de orina, que debe ser fresca. La hematuria microscópica en un

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niño sano sólo implica evaluación si ocurre al menos en tres exámenes de orina consecutivos en un mes Según la clínica se clasifica en: n Aislada: no se asocia con ningún otro síntoma o signo clínico de enfermedad renal n Asociada: con proteinuria o síntomas, como edema o hipertensión Según la duración se clasifica en: n Persistente: si se presenta diariamente y en todas las muestras n Intermitente: si se presenta intermitente

Epidemiología En niños, la hematuria microscópica es más frecuente que la macroscópica. En general, en niños escolares se encuentra hematuria microscópica en 4% si se considera una sola muestra,

Consuelo Restrepo de Rovetto

y 0,5% si se hacen muestras repetidas. Vehaskari y colaboradores estudiaron 8954 niños de 8 a 15 años y encontraron hematuria en 41 de cada mil niños en cuatro muestras consecutivas. Dodge analizó cinco muestras consecutivas en más de doce mil niños en edad escolar en un período de cinco años y calculó una incidencia acumulada de hematuria microscópica en 32 de cada mil en el género femenino y 14 por mil en los varones. En un estudio prospectivo efectuado en Cali en 2349 estudiantes escolares se encontraron anomalías urinarias asintomáticas en 7,9% de los casos estudiados (una sola muestra de orina); de este grupo, 14% tenía hematuria y 10,7% hematuria más proteinuria. La hematuria macroscópica produce más inquietud y obliga a consultar rápidamente; Ingelfinger y colaboradores encontraron hematuria macroscópica en 1,3 de cada mil niños en consultas de servicios de urgencias. De distintos estudios se puede concluir que la hematuria aislada es de 0,5 a 2 % de la población infantil, que se puede encontrar en 0.4% de los niños de 6 a 12 años y que su tasa de desaparición es de 30% anual.

Evaluación En la evaluación de un niño con hematuria se debe tratar de contestar estas cuatro preguntas: n ¿Es real o ficticia?

desferoxamina, difenilhidantoinato, hipoclorito de yodo (desinfectante) n Infección urinaria por Serratia marcescens y cristales de ácido úrico pueden dar color rojizo en el pañal de los lactantes n Pigmentos: hemoglobina (hemólisis), mioglobinuria, bilirrubina, melanina n Enfermedades metabólicas: porfirinuria, alcaptonuria (ácido homogentísico), tirosinosis, metahemoglobinuria La mejor forma de confirmar si es realmente hematuria es haciendo el uroanálisis. La ausencia de eritrocitos en la orina con reacción positiva en la cinta sugiere hemoglobinuria o mioglobinuria, ya que la reacción de peroxidación de la cinta no distingue entre hemoglobina y mioglobina, para lo cual la historia clínica es fundamental. En los otros casos, la cinta será negativa.

Hematuria como manifestación de enfermedad renal La hematuria puede originarse en cualquier sitio del tracto urinario. Desde el punto de vista anatómico la hematuria puede ser glomerular o extraglomerular. Las extraglomerulares son intersticiales, del tracto urinario, vasculares, vesicales y uretrales. Las causas de hematuria son múltiples, más de ciento, con predominio de las causas médicas sobre las quirúrgicas. En la tabla 1 se muestran las causas más frecuentes de hematuria según el origen anatómico.

n ¿Es manifestación de enfermedad renal?

Hematuria glomerular

n ¿Es alta o baja?

La hematuria glomerular ocurre por el daño de la membrana basal glomerular en glomerulonefritis agudas o crónicas y en defectos hereditarios de la membrana basal. Se analizarán glomerulonefritis postinfecciosa aguda, glomerulonefritis membranoproliferativa, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía por IgA, glomerulonefritis lúpica, glomerulonefritis rápidamente progresiva, síndrome de Alport y hematuria benigna familiar.

n ¿Es transitoria o permanente?

Hematuria falsa o ficticia La hematuria falsa o ficticia ocurre cuando hay orinas rojizas que no son hematuria. Puede suceder por: n Alimentos: moras, remolachas, colorantes artificiales, como el de algodón de azúcar n Fármacos: salicilatos, ibuprofeno, metronidazol, hierro, rifampicina, sulfas, nitrofurantoína, pyrídium, metildopa, levodopa,

Glomerulonefritis postinfecciosa aguda Usualmente es postestreptocócica, asociada con cepas nefritogénicas de estreptococo del grupo CCAP Año 2 Módulo 1

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Hematuria en la niñez

Tabla 1. Causas más frecuentes de hematuria según el origen anatómico Glomerulares

No glomerulares

Glomerulonefritis postinfecciosa

Infección urinaria

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Hipercalciuria

Glomerulonefritis lúpica

Anomalías anatómicas (hidronefrosis, quistes)

Nefropatía por IgA

Fiebre

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Tumores

Síndrome hemolítico urémico

Ejercicio fuerte

Púrpura de Henoch-Schönlein

Trauma mecánico

Enfermedad de membrana basal delgada

Menstruación

Síndrome de Alport

Cuerpo extraño Anemia falciforme Coagulopatía Nefritis tubular intersticial Drogas y toxinas

A; la glomerulonefritis también puede ser secundaria a otras infecciones bacterianas y virales. Se manifiesta con edema, orinas oscuras (hematuria macroscópica), que a veces es sólo microscópica. Suele haber el antecedente de infección de impétigo o amigdalitis 1 a 3 semanas antes. Puede haber edema, cefalea, dolor abdominal, hipervolemia con hipertensión arterial que puede llevar a insuficiencia cardíaca con edema pulmonar o encefalopatía hipertensiva. El uroanálisis típicamente muestra hematuria, proteinuria y cilindros hemáticos. Las pruebas de función renal pueden ser normales o alteradas. Se deben solicitar pruebas de complemento C3, que está disminuido por consumo, y títulos de antiestreptolisinas, que si están elevados confirman infección reciente por estreptococo. Esta enfermedad se resuelve usualmente en dos semanas, pero la hematuria microscópica puede persistir hasta por un año. El tratamiento es de sostén, restricción de líquidos y sal, control de peso, control de hipertensión arterial con diuréticos y otros medicamentos si es necesario. El tratamiento contra el estreptococo no previene las glomerulonefritis. El complemento sérico C3 debe volver a valores normales 6 a 8 semanas después del episodio agudo; si persiste bajo, el paciente debe ser remitido a

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nefrólogo pediatra para evaluación y estudiar otras glomerulonefritis crónicas con C3 bajo, como glomerulonefritis membranoproliferativa, lúpica o asociada con bacteriemia crónica.

Glomerulonefritis membranoproliferativa Usualmente se presenta como síndrome nefrítico-nefrótico. Se debe sospechar si hay persistencia de C3 bajo ocho semanas después del episodio agudo o historia clínica de cuadros previos de edema y hematuria. Se debe remitir a nefrología pediátrica para evaluación con biopsia renal y tratamiento.

Púrpura de Henoch-Schönlein El cuadro clínico es de vasculitis típicamente localizada por debajo de la cintura, principalmente en la región dorsal, acompañada de dolor abdominal. La afección renal puede ser nula o manifestarse como glomerulonefritis aguda, falla renal, hipertensión arterial o síndrome nefrótico. Siempre debe solicitarse uroanálisis. Si hay afectación renal, el paciente debe ser evaluado por nefrología pediátrica.

Nefropatía por IgA Es la causa más común de hematuria en el mundo; se presenta con hematuria macroscópica concomitante con infección respiratoria alta, pero también puede ocurrir como hematuria

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microscópica y proteinuria. El complemento sérico es normal. Se requiere biopsia renal con inmunofluorescencia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es controvertido y se hace con inmunosupresores, inhibidores de angiotensina y aceite de pescado. Aproximadamente 25% de estos pacientes deterioran lentamente la función renal, por lo que siempre debe haber control estricto por nefrólogo pediatra.

Glomerulonefritis lúpica La afección renal en lupus es muy frecuente y variada y muchas veces la enfermedad renal es la primera manifestación. Se debe considerar la biopsia renal para clasificar la glomerulonefritis, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud. Estos pacientes también deben ser remitidos a nefrología pediátrica.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva Es rara, pero es una urgencia nefrológica. Se manifiesta como síndrome nefrítico con pérdida progresiva y rápida de la función renal por proliferación extracapilar (crecientes). La anterior es una definición clínica, y cualquier glomerulonefritis con curso rápidamente progresivo y pérdida de función renal en días indica biopsia renal diagnóstica. El tratamiento es con pulsos de metilprednisolona para disminuir la progresión a insuficiencia renal crónica. Implica remisión urgente a nefrología pediátrica.

Síndrome de Alport Es una nefritis hereditaria causada por mutaciones en le gen que codifica el colágeno tipo IV, resultando en anormalidades de la membrana basal glomerular y de la cóclea, con sordera neurosensorial que se inicia en la adolescencia. Se trasmite ligada al cromosoma X y usualmente se presenta con hematuria microscópica y proteinuria. En la historia familiar es común encontrar casos de sordera y pacientes en diálisis por falla renal.

hematuria microscópica en los padres o hermanos. Se confirma con biopsia renal con microscopía electrónica que muestra membrana basal delgada. Si el diagnóstico es solo clínico, se deben vigilar anualmente estos niños, que no deben desarrollar proteinuria ni hipertensión, pues si lo hacen, cambiaría el diagnostico. El pronóstico es excelente.

Hematuria no glomerular Se analizarán infección urinaria, hipercalciuria con litiasis renal, anomalías anatómicas, tumores, trauma, anemia falciforme y causas vasculares.

Infección urinaria La infección urinaria (pielonefritis, cistitis y uretritis) es causa muy común de hematuria en niños. La hematuria es por inflamación del tracto urinario y puede ser macroscópica o microscópica. La clínica incluye fiebre, aumento de frecuencia urinaria, disuria y dolor abdominal; se debe confirmar con urocultivo. Usualmente el uroanálisis muestra esterasa de leucocitos y nitritos positivos y en el sedimento urinario se encuentra leucocituria y bacteriuria.

Hipercalciuria con litiasis renal La hipercalciuria idiopática (relación calcio/ creatinina > 0,21 o calciuria mayor de 4 mg/ kg/24 horas), es una causa frecuente de hematuria aislada y a veces de hematuria macroscópica. Es la causa de 28 a 30% de los pacientes con hematuria aislada referidos a clínicas de nefrología pediátrica.

Hematuria benigna familiar

Usualmente hay historia de litiasis renal. Si se asocia con litiasis puede haber cólico o dolor abdominal. Cerca de 15% de los niños con hipercalciuria idiopática desarrollan cálculos en los primeros cinco años de diagnóstico. La ecografía renal y la placa simple de abdomen son útiles para evaluar nefrocalcinosis o litiasis renal. Como tratamiento se recomienda aumento de la ingestión de agua, pero no el uso de tiazidas.

Es una causa común de hematuria microscópica. La historia familiar es útil, pues no hay personas en falla renal y como es de trasmisión autosómica dominante, se encuentra

Como es causa frecuente de hematuria microscópica se debe buscar en la evaluación inicial de hematuria sin proteinuria. Otras causas de hipercalciuria son hiperparatiroidismo, inCCAP Año 2 Módulo 1

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Hematuria en la niñez

movilización, intoxicación con vitamina D y uso de furosemida.

Las causas de hematuria más frecuentes por grupos de edades son.

Anomalías anatómicas

n Recién nacidos: anomalías congénitas urológicas, necrosis tubular aguda, desórdenes vasculares

Quistes solitarios, enfermedad poliquística y displasia renal multiquística se asocian con hematuria macro o microscópica. Si hay historia familiar positiva o múltiples quistes se debe remitir a nefrología pediátrica para evaluación. La hidronefrosis y el reflujo también producen hematuria, a veces asociada con infección urinaria.

Tumores No son muy frecuentes. El principal es el tumor de Wilms que se manifiesta más como masa abdominal y hematuria macroscópica. El ultrasonido renal es muy útil para evaluar tumores renales.

Trauma El trauma cerrado de abdomen es el 90% del trauma renal en niños, por lo cual se debe vigilar hematuria aun en traumas leves. Los niños con hematuria macroscópica o los que tienen más de 50 eritrocitos por campo son los de mayor riesgo y deben evaluarse con escanografía abdominal. El tratamiento puede ser conservador en la mayoría de los casos. Los pacientes con fracturas pélvicas tienen mayor riesgo de ruptura de uretra. Implica evaluación conjunta con cirugía pediátrica

Anemia falciforme La hematuria microscópica en estos pacientes es del 16% y 1% la macroscópica. Usualmente es indolora y es más frecuente en el riñón izquierdo. Se produce por necrosis papilar: el medio osmótico de la medula renal produce el siclaje de los eritrocitos, lo que lleva a oclusión vascular con necrosis que puede dejar cicatrices y fibrosis intersticial. Se trata con hidratación endovenosa.

Vasculares La trombosis de la vena o arteria renal puede ocurrir en la etapa neonatal asociada con cateterismo umbilical, en lactantes por sepsis y en niños mayores asociada con trauma.

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n Lactantes y preescolares: trombosis de la vena renal, síndrome hemolítico urémico, infecciones urinarias, tumor de Wilms n Escolares: glomerulonefritis aguda, cistitis hemorrágica, trauma, púrpura de HenochSchönlein n Adolescentes: menstruación (falsa hematuria), trauma, glomerulonefritis aguda, lupus, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía por IgA, hipercalciuria, hematuria benigna familiar

Estudio específico de laboratorio Se analizarán cintas reactivas, uroanálisis, morfología de eritrocitos en orina y biopsia renal.

Cintas reactivas La detección de hematuria se ha simplificado por la disponibilidad de cintas reactivas (Hemastix®, Multistix®) que son muy sensibles para detectar concentraciones bajas de hemoglobina (0,015 a 0,062 mg/dL equivalentes a 5 a 20 eritrocitos por campo de alto poder). La cinta está impregnada con ortotoluidina y una peroxidasa que cambia de color amarillo a verde moteado hasta azul oscuro por la presencia de hemoglobina. La reacción se lee a los 30 segundos y se compara con los colores de la cartilla. La prueba es muy práctica y se puede hacer en la consulta ambulatoria. Si la reacción con la cinta es positiva se debe hacer análisis microscópico de la orina fresca centrifugada para ver el sedimento urinario

Uroanálisis El uroanálisis en fundamental en la evaluación de hematuria y en conjunto con la historia clínica y el examen físico orientan la evaluación. En el uroanálisis convencional se mira el sedimento urinario y se evalúa el número de eritrocitos,

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leucocitos, cilindros y cristales. Define si la hematuria es real o ficticia. Los cilindros en el sedimento y la asociación con proteinuria sugieren que la hematuria es glomerular. La asociación con esterasa de leucocitos, leucocitos, bacterias y/o nitritos hace sospechar infección urinaria. El uroanálisis es un complemento del examen físico. Algunos autores lo consideran como la biopsia renal liquida porque da mucha información sobre la integridad de la función glomerular y tubular del riñón. Se recomienda que los niños tengan un parcial de orina anual en los controles de crecimiento y desarrollo, ya que la enfermedad renal puede ser silenciosa. El uroanálisis no debe faltar en la evaluación de los niños con retardo en el crecimiento o talla baja. Es fundamental tratar de diferenciar si la hematuria es glomerular o no. Para esto hay varias claves en la historia clínica y aspecto de la orina que orientan esta diferenciación, lo cual se muestra en la tabla 2.

Morfología de eritrocitos en orina Si las características clínicas no permiten diferenciar el sitio de la hematuria, la morfología eritrocitaria es un método útil, económico y no invasivo para clasificar la hematuria y orientar el estudio de estos niños. El principio fundamental es que los eritrocitos de origen glomerular se deforman al pasar por los puentes de la membrana basal glomerular, adquieren contorno irregular y a menudo forman evaginaciones que protruyen a

través de su membrana celular (Células G1). Otras causas de deformidades en el eritrocito son cambios en osmolaridad y pH urinario. Los eritrocitos de origen glomerular tienen citoplasma no homogéneo con apariencia granular en la microscopía de fase y con la coloración de Wright. La determinación de la hematuria glomerular con base en la morfología del glóbulo rojo urinario ha sido ampliamente evaluada en adultos y en niños. Cuando hay más de 20% de células dismorfas se tiene sensibilidad de 92% y especificidad de 94% en la determinación de hematuria glomerular; sin embargo, en pacientes con hipercalciuria puede también ocurrir dismorfismo de los eritrocitos en la orina. Se he demostrado que la célula G1 (evaginaciones de membrana eritrocitaria que forman orejas) es una forma de dismorfismo más especifica para diferenciar la hematuria glomerular que el dismorfismo solo (véase figura). En el Hospital Universitario del Valle se hizo un estudio prospectivo utilizando la microscopía de fase en la evaluación de niños con hematuria en estudio Se cuantificó él numero de eritrocitos dismorfos y él número de células G1 en orina recién emitida. Se estudiaron en forma prospectiva 44 pacientes de 7 meses a 14 años de edad (promedio 8,8 años) que presentaban hematuria; de éstos, 59% tenían hematuria glomerular y 40,8% hematuria no glomerular, basados en historia clínica, exámenes paraclínicos y biopsia renal en algunos.

Tabla 2. Diferencias clínicas y en el uroanálisis para clasificar el origen anatómico de hematuria Hallazgo

Glomerular

No glomerular

Color

Café oscura, como agua de panela

Rosada o roja rutilante

Coágulos

Sí

Dolor

Sí

Proteinuria

Sí

Cilindros eritrocitarios

Sí

Morfología eritrocitaria

Dismorfa (células G1)

Eumorfa

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Noviembre de 2002

Hematuria en la niñez

Eumorfos

Dismorfos

Células G1

Figura. Diferentes formas de eritrocitos urinarios

Se encontró al mirar el sedimento urinario con el microscopio de fase que las células G1 mayores de 7% tenían sensibilidad de 56% y especificidad 100% comparada con el dismorfismo solo, que tenía sensibilidad de 77%, pero especificidad muy baja (44%). Por lo anterior, se enfatiza que las células G1 son predictores más específicos de hematuria glomerular que el dismorfismo solo. Esta metodología es fácil de implementar en los centros de atención hospitalaria del país. En la tabla 3 se analizan comparativamente métodos diagnósticos en pacientes con hematuria.

Biopsia renal Las indicaciones para efectuar biopsia renal en pacientes con hematuria son: n Hematuria con proteinuria n Historia familiar de hematuria con falla renal n Hematuria macroscópica en dos o más episodios n Hematuria con complemento C3 bajo por más de ocho semanas n Hematuria microscópica que se acompañe de proteinuria durante el seguimiento En los pacientes con hematuria microscópica aislada con función renal normal, tensión

Precop SCP

Ascofame

arterial normal e historia familiar negativa no se recomienda la biopsia. Estos pacientes se deben seguir en el tiempo para vigilar la aparición de proteinuria.

Evaluación La historia clínica, el examen físico y algunos exámenes aclaran la causa de la hematuria en la mayoría de los casos. Hacer la evaluación en un orden dependiendo de la mayor sospecha, disminuye los costos y los estudios innecesarios en estos niños. EL examen físico detallado es fundamental para buscar la causa de la hematuria. Se debe hacer énfasis en la toma de tensión arterial, edemas, palpación abdominal, revisión de genitales, evidencia de brotes o lesiones en piel, afección articular, soplos cardíacos y percusión renal con el puño. En la tabla 4 se correlacionan la anamnesis y el examen físico en pacientes con hematuria. Desde el punto de vista del laboratorio, la evaluación de pacientes con hematuria incluye: hemograma completo, nitrógeno ureico, creatinina, urocultivo, relación calcio/creatinina en orina, ultrasonido renal, uroanálisis a los familiares en primer grado y estudio de morfología eritrocitaria con microscopio de fase. Si hay más de 50% de dismorfismo y más de 5 7% de

Consuelo Restrepo de Rovetto

Tabla 3. Comparación de métodos diagnósticos de hematuria Método

Interpretación

Observaciones

Cinta reactiva de orina

Reacción enzimática Cambio de color de la cinta de amarillo a verde moteado, verde homogéneo y azul oscuro con cantidades crecientes de hematuria

No diferencia hemoglobina de mioglobina Muy sensible Conservar cintas con protección de luz y humedad

Eritrocitos en sedimento urinario

> de 5 por campo de alto poder

Se debe analizar en orina fresca para prevenir hemólisis

Cilindros eritrocitarios o hemáticos

Acúmulo de eritrocitos en matriz proteica en el espacio tubular

Sugiere hematuria de origen glomerular

Morfología de eritrocitos (dismorfos o eumorfos) con microscopio de fase

Filtro especial al microscopio para ver sedimento urinario: se cuantifica el porcentaje de eritrocitos dismorfos

Mejor método para evaluar forma de eritrocitos Mejor sensibilidad para ver el dismorfismo que el sedimento convencional

Volumen corpuscular medio de eritrocitos (histograma)

Hematuria glomerular: volumen de eritrocitos menor que los sanguíneos Hematuria no glomerular: volumen igual a los sanguíneos

Se requiere equipo Coulter® para hacer hemograma automatizado No informa nada del sedimento urinario

Tabla 4. Anamnesis y examen físico en evaluación de pacientes con hematuria Datos de anamnesis y examen físico

Diagnóstico probable

Hematuria dolorosa Percusión positiva con el puño

Infección urinaria, hipercalciuria, cálculos

Disuria, cólico

Cálculos

Historia familiar de hematuria

Hematuria benigna, síndrome de Alport, hipercalciuria

Edema, hipertensión

Glomerulonefritis

Dolor articular, artralgias, brote

Lupus, púrpura de Henoch-Schönlein

Masa abdominal

Hidronefrosis, tumor de Wilms, riñones poliquísticos

Anemia, esplenomegalia

Anemia de células falciformes

Tendencia al sangrado

Trastorno de coagulación

Sordera

Síndrome de Alport

Historia familiar de diálisis

Síndrome de Alport, riñones poliquísticos

Genitales alterados

Trauma, sangrado, infección

Soplos cardíacos

Nefritis por bacteriemia crónica

Historia de procedimientos como cateterismo, punción suprapúbica, biopsia renal

Complicación del procedimiento

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Hematuria en la niñez

células G1 se clasifica como hematuria glomerular, lo que implica depuración de creatinina, complemento sérico, anticuerpos antinucleares y antiestreptolisinas. Luego se clasifican según niveles de complemento sérico y por la historia familiar. Si hay más de 90% de eritrocitos eumorfos y menos de 5% de células G1 se considera no glomerular, en cuyo caso se practica ultrasonido renal para descartar anomalías urinarias, tumores o quistes. Las indicaciones para remitir a nefrología pediátrica son: n Pérdida rápida de función renal en cuadro clínico de síndrome nefrítico n Cilindros hemáticos en uroanálisis n Proteinuria significativa n Antecedentes familiares de nefritis hereditaria, familiares en diálisis o sordera n Antecedentes renales de riñones poliquísticos n Hipertensión arterial, edemas n Disminución de función renal o consumo de complemento sérico

Precop SCP

Ascofame

n Hipercalciuria con litiasis o sin ella n Anomalías de la estructura renal n Hematuria microscópica persistente por más de un año n Para tranquilidad en familias muy ansiosas Si al final de la evaluación no se determina la causa de la hematuria se recomienda seguir controlando estos pacientes cada seis meses con análisis de orina para ver si aparece proteinuria, evaluar función renal, control de crecimiento (peso y talla) y control de la tensión arterial. Sólo así se podrá saber si el niño resuelve la hematuria, desarrolla enfermedad renal o persiste con hematuria microscópica aislada. En estudio de seguimiento de 341 niños de 2 a 17 años de edad con hematuria microscópica aislada se encontró que 48% estaban libres de hematuria con el tiempo, 18% persistían con hematuria aislada, 14% desarrollaron proteinuria y 20 % desarrollaron hipercalciuria. Lo anterior demuestra que muchos niños resuelven el problema, pero que otros desarrollan enfermedad renal. Solamente con seguimiento y control se puede saber en cuál grupo este cada caso individual. La evaluación de los pacientes se resume en el flujograma.

Consuelo Restrepo de Rovetto

Hematuria Hemograma Sedimentación Urocultivo Relación calcio/creatinina BUN/creatinina Drepanocitos Ultrasonido renal Morfología eritrocitaria Eritrocitos eumórficos

Eritrocitos dismórficos

Depuración de creatinina Proteinuria C3 C4 ASO ANA Uroanálisis a padres y hermanos

Complemento bajo

Glomerulonefritis postestreptocócica Lupus Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefritis de shunt Endocarditis bacteriana Definir biopsia renal

Ultrasonido anormal

Complemento normal

Historia familiar positiva: - Síndrome de Alport - Hematuria benigna familiar - Nefropatía por IgA

Historia familiar negativa: - Nefropatía por IgA - Glomeruloesclerosis focal indefinida

Infección urinaria Cálculos Traumas Quistes Hidronefrosis Tumores Malformación renal Cistografía o gammagrafía

Ultrasonido normal

Infección urinaria Hipercalciuria Traumas Drogas Coagulopatías Hemoglobinopatías Indefinida Seguimiento

Definir biopsia renal Flujograma. Evaluación de pacientes con hematuria

Lecturas recomendadas Arias JC, Arias N, Restrepo C et al. Células G1 con microscopía de fase: método para diferenciar hematuria glomerular y no glomerular en niños. En: Sociedad Colombiana de Pediatría. Memorias XX Congreso Nacional de Pediatría. Medellín; 1997: 276-277. Feld LG, Waz WR, Pérez LM, Joseph DB. Hematuria: an integrated medical and surgical approach. Pediatr Clin North Am 1997; 44(5): 1199-1210. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE: Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics 1977; 59(4): 557-561. Lettgen B, Wohlmuth A. Validity of G1 cells in the differentiation between glomerular and non-glomerular haematuria in children. Pediatr Nephrol 1995; 9(4): 435-437. Mesa L, Mera R, Sanclemente E, Zea LM: Prevalencia de indicadores de

anormalidad urinaria en escolares. Colombia Médica 1990; 21(2): 58-61. Oner A, Ahmad TM, Besbas N, Yilmazoglu G, Saatci U. Identification of source of hematuria by automated measure of mean corpuscular volume of urinary red cells. Pediatric Nephrol 1991; 5(1): 54-55. Patel H, Bissler J. Hematuria in children. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1519-37. Restrepo C. Hematuria. En: Correa JA, Gómez JC, Posada R. Fundamentos de Pediatría Tomo IV. 2ª ed. Medellín: CIB; 1999: 1883-1889. Roy S. Hematuria. Pediatr in Review (en español) 1998; 19(6): 224227. Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies, Savilathi E, Vliska J, Hallman N. Microscopic hematuria in school children: epidemiology and clinico-pathologic evaluation. J Pediatr 1979; 95: 676-684.

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examen consultado

Hematuria en la niñez

11 Un niño de seis años de edad consulta a un servicio de urgencias porque súbitamente notó la orina rosada rojiza. No ha tenido fiebre, ni dolor para orinar, ni traumas. La evaluación inicial más correcta en este caso sería:

A. B. C. D.

Solicitar de urgencia una escanografía Solicitar pruebas de función renal Evaluación urgente por cirugía pediátrica Hacer historia clínica detallada, revisar alimentos o fármacos que esté tomado el paciente y examen físico que incluya tensión arterial y uroanálisis E. Evaluación por nefrólogo pediatra A. Repetir el uroanálisis en dos ocasiones más B. Si se confirma la hematuria, ultrasonido renal C. Medir complemento sérico D. Hacer estudio de microscopía de fase para clasificar hematuria E. Remitir de inmediato a nefrólogo pediatra para biopsia renal

Una niña de ocho años en la que en un examen de orina de rutina para control de crecimiento y desarrollo se encuentra hematuria microscópica, quince eritrocitos por campo de alto poder sin proteinuria, se debe hacer todo, excepto:

Las siguientes afirmaciones sobre la glomerulonefritis postestreptocócica son ciertas, excepto:

A. Usualmente se presenta con hematuria, edema e hipertensión B. La hematuria microscópica dura hasta un año C. Las antiestreptolisinas están aumentadas o normales D. El complemento sérico C3 permanece bajo más de ocho semanas E. El tratamiento contra el estreptococo no la previene

Un paciente de ocho años presenta hematuria microscópica en tres exámenes consecutivos. La historia familiar muestra dos tíos maternos con historia de litiasis renal y no tiene dolor cólico. Por la historia familiar se practica relación calcio/creatinina que es 0,4. Señale la afirmación verdadera:

A. El paciente tiene mayor riesgo de desarrollar infección urinaria B. Se debe hacer ultrasonido renal C. El riesgo de desarrollar cálculos es 15% D. Debe aumentar la ingestión de agua E. Todas las anteriores

Un paciente de diez años consulta por cuadro clínico de fiebre alta, dolor de garganta y rinorrea acuosa; le ordenan acetaminofén. Al día siguiente presenta hematuria macroscópica sin síntomas urinarios. Las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto:

A. Se debe tomar uroanálisis y pruebas de función renal B. El diagnóstico más probable es glomerulonefritis postinfecciosa postestreptocócica C. Es fundamental tomar la tensión arterial D. El diagnóstico más probable en este caso es nefropatía por IgA E. Se debe hacer ultrasonido renal

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Lucrecia Ramírez Restrepo

Anorexibulimia o

Lucrecia Ramírez Restrepo Psiquiatra, Profesora de psiquiatría, Universidad de Antioquia

La anorexibulimia es una enfermedad en la cual hay una preocupación constante por el peso y la silueta y se tiene una imagen corporal negativa, que se convierte en el centro de la existencia e interfiere con el desarrollo normal de los proyectos de vida. La imagen corporal es la idea subjetiva o representación mental que se tiene del cuerpo, de donde se derivan buena parte de las emociones, sentimientos, valoraciones, habilidades y limitaciones en el contacto interpersonal.

Trastornos de la conducta alimentaria según DSM-IV El DSM-IV reconoce que hay trastornos mentales relacionados con la comida que comparten entre ellos una intensa preocupación por el peso, los alimentos y las alteraciones de la figura corporal. La categoría diagnóstica se llama trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Están subdivididos en anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANOES). La AN es un trastorno mental que se caracteriza por una significativa y liberada pérdida de peso, intenso temor a la obesidad y alteraciones en la percepción de la figura corporal. La BN es un síndrome caracterizado por preocupación persistente por la silueta y episodios incontrolados de ingestión de comida, seguidos por vómito autoinducido, uso de laxantes y/o diuréticos, dietas estrictas, ayuno o ejercicio vigoroso para prevenir el aumento de peso.

Los TCANOES son aquellos que no reúnen todos los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de un trastorno específico.

Evaluación clínica y paraclínica El diagnóstico de los TCA se hace siempre mediante entrevista clínica. Como ayuda en la evaluación y seguimiento de los pacientes se han diseñado varios cuestionarios. Entre los más conocidos están el Eating Attitude Test, descrito por Garney y Garfinkel en 1979, el Eating Disorder Inventory y el CIDI II, diseñado por la OMS. En Colombia, LA Ángel elaboró otro cuestionario para la evaluación de estos pacientes. Estos cuestionarios son útiles para llegar a la presunción diagnóstica de un TCA, pero no se puede hacer el diagnóstico exacto de un trastorno específico, por ejemplo, AN o BN sólo a partir de su utilización: para ello es necesario hacer una entrevista clínica. CCAP Año 2 Módulo 1

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Anorexibulimia

Incidencia y prevalencia Realmente, las tasas de incidencia de TCA nunca representan la aparición de estos desórdenes, sólo reportan el momento de su detección, y como son pocos los pacientes que consultan espontáneamente, los estudios subestiman la verdadera incidencia y las tasas varían mucho. Los trabajos hechos en los últimos 50 años muestran un aumento de la incidencia, mas no es claro si es un verdadero reflejo de lo que ocurre en la comunidad, pues podría deberse a mejores métodos de detección o a la más amplia disponibilidad de servicios de salud. Se ha estimado una incidencia de AN de 8,1 por 100.000 personas/año, y de BN de 11,4 por 100.000 personas año. Como ya se mencionó, para hacer el diagnóstico de TCA es necesaria la entrevista clínica cara a cara y por la relativamente baja frecuencia de estos trastornos se debería entrevistar a un gran número de sujetos para los estudios epidemiológicos. Por esto se ha usado como estrategia para investigación los estudios de dos etapas. En éstos se aplica primero un instrumento de tamización para identificar a la población en riesgo (aquellos cuyo puntaje está por encima del punto de corte), y en la segunda etapa se entrevista a esta población de riesgo y a una muestra seleccionada aleatoriamente de aquellos con puntajes por debajo del punto de corte. Con este tipo de estudios se ha encontrado prevalencia en mujeres de 0,2 a 0,5% de AN y de 2 a 3% de BN. La prevalencia en hombres es una décima parte de la de las mujeres. En cuanto a TCANOES, hay pocos estudios. En un trabajo efectuado en Colombia, en el cual se tomó como población a un grupo de estudiantes universitarios, se encontró una prevalencia de TCA de 19,5%, BN de 1,2%, AN de 0,48% y 17,5% de TCANOES.

Factores de riesgo Los TCA tienden a ocurrir más frecuentemente en las adolescentes y las mujeres adultas jóvenes (la razón hombre:mujer es de 1:10 a 1:20). Este dato inmediatamente sugiere que de algún

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modo las mujeres son más vulnerables que los hombres a este tipo de trastornos y, por tanto, la pregunta siguiente tiene que ver con la importancia de identificar los múltiples factores que explicarían tal vulnerabilidad.

Factores culturales En la literatura hay definitivamente una línea de pensamiento que sitúa en la biología femenina la responsabilidad de las psicoenfermedades más frecuentemente observadas en grupos de mujeres. Sin embargo, tal nivel de análisis es excluyente de realidades tan claras como la de mayor prevalencia del trastorno en la actualidad, de donde se deduce que tiene que haber nuevas demandas culturales que ponen a la mujer en una situación de conflicto paralizante. De un lado, se entiende que como variable culturalmente determinada, a la mujer se le ha reforzado la conexión afectiva con el otro como parte esencial de su identificación. Esto probablemente la lleva a ser más sensible a la necesidad de aprobación, de amor, de reconocimiento. De otro lado, los medios de comunicación hoy venden la idea, que se incorpora como valor, de que para recibir la aprobación deseada la fórmula es parecer a cualquier costo; es como si la publicidad ofreciera el método que garantiza éxito afectivo. Particularmente, la mujer joven en su búsqueda de identidad a partir de la identificación con modelos ideales ensaya, por así decirlo, el método y se encuentra con una realidad diferente. Curiosamente, no confronta el mensaje del medio, sino que se confronta a sí misma: ¿qué está mal en mí?, por lo cual la forma corporal se vuelve sobrevalorada. Lo anterior, sumado a ciertos rasgos de personalidad, llevan racionalmente a explicar el hecho de que la problemática sea mayor en mujeres adolescentes. En estudios en hombres con TCA se ha encontrado que las características son similares a las de las mujeres y que los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de presentarlo, probablemente porque su autoestima la sustentan sobre la forma y el peso más que los hombres heterosexuales.

Lucrecia Ramírez Restrepo

Se ha comprobado que las dietas restrictivas y el control de peso son factores predisponentes para el desarrollo de TCA. Esta preocupación por la delgadez se ha descrito como propia de los países occidentales, ya que algunos estudios trasculturales han mostrado una baja incidencia de TCA en países no-occidentales. Un estudio epidemiológico sugiere que los TCA no están relacionados con la cultura, porque se han visto en lugares lejanos histórica y geográficamente de Occidente, y porque el énfasis cultural sobre la delgadez y la forma aumentan el riesgo, lo que sugiere que las presiones culturales no parecen ser una condición suficiente para el desarrollo del trastorno. En Medellín, un estudio cuanticualitativo en 972 adolescentes escolarizadas, utilizó el Eating Attitude Test para la tamización de las conductas de riesgo, y por medio de dibujos, charlas y conversaciones se conocieron las ideas más comunes acerca del concepto de bienestar saludable y su relación con el ideal de belleza, cómo buscarlo y con cuál objetivo. A 77% de las alumnas les aterra la idea de ganar peso, 41% tiene atracones, 33% se siente culpable después de comer, 16% siente que la comida controla su vida y 8% se induce vómito. El 85% piensa que la actividad física es importante para controlar el peso, 75% cree que toda dieta debe ir acompañada de actividad física y 46% practican actividad física por estética. Las adolescentes menores hacen más ejercicio y la frecuencia de atracones y vómito aumenta con la edad y creen que bienestar saludable es tener una figura delgada, atlética y sensual poco común en el medio. Además, que dieta restrictiva y ejercicio exagerado garantizan estar bien, que para ellas equivale a verse bien; bonita, flaquita, feliz, apreciada, es el objetivo. Se concluye que para ellas su identidad y valoración social depende de su atractivo físico; aparece el proyecto delgadez como garantía de felicidad y la identidad de género gira alrededor de la apariencia física bella y, en consecuencia, el proyecto estético es el proyecto de vida prioritario, lo cual pone en evidencia por qué la alta frecuencia y la persistencia de

conductas para controlar el peso aunque pongan en riesgo la salud. Otro factor de riesgo para el desarrollo de TCA es pertenecer a clase socioeconómica media-alta y alta de países industrializados, aunque se ha observado en todas las clases sociales. Esto pudiera ser un sesgo producto de las estructuras del sistema de salud de donde se han desarrollado los estudios epidemiológicos.

Rasgos de personalidad Estudios recientes tienden a mostrar que hay tipos de personalidad que son más vulnerables para el desarrollo de uno u otro trastorno. Desde las descripciones clínicas hasta los estudios de coenfermedad en psicopatología tiende a asociarse AN con rasgos de personalidad obsesiva, en los que el perfeccionismo, la necesidad de control, el ajuste adecuado a las normas e incluso cierta rigidez en cuanto al cumplimiento de los patrones de deseabilidad social esperados, son patrones comúnmente observados a lo largo de la niñez en las pacientes que desarrollan esta sintomatología. De otro lado, rasgos de personalidad histriónica y la coexistencia de comportamientos impulsivos e inmediatistas, también encontrados en el abuso de sustancias, han sido frecuentemente asociados con BN. Si bien se requerirían estudios longitudinales que permitan esclarecer la existencia previa de estos rasgos y estudios comparativos que identifiquen casos en los cuales aun existiendo estos rasgos no se desarrolla esta problemática, es posible plantear la hipótesis de que haya ciertas estructuras, tanto cognitivas como afectivas que se convierten en factores de diátesis para la aparición de TCA. En los estudios en ciencia cognitiva se intentan identificar tanto factores de vulnerabilidad como factores de protección. En este contexto, hay un cuerpo de conocimientos amplio que indica como factores de riesgo depresión y pobre imagen corporal. Orbach enfatizó la significación del desarrollo temprano de una imagen corporal positiva para evitar ser vulnerable a los dictados del atractivo. CCAP Año 2 Módulo 1

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Anorexibulimia

Factores familiares Los factores familiares se han propuesto como causales y perpetuadores de TCA. Algunos parientes de los pacientes con TCA pueden ser rígidos y poco inclinados a la expresión de las emociones; otros pueden tener elementos disfuncionales, como alcoholismo, depresión o trastornos del control de impulsos. Aún no es posible afirmar sin riesgo de error que la prevalencia de esos problemas es más alta entre las personas con TCA en comparación con aquellos con otras formas de psicoenfermedad. Sin embargo, desde distintos marcos conceptuales se encuentra en la literatura una tendencia muy explícita a estudiar las particularidades de las familias de estas pacientes. Este énfasis tiene sentido particularmente si se conceptúa la familia como núcleo social básico en el que se desarrollan valores y en el que se propicia el desarrollo de modelos cognitivo-afectivos como ya se dijo, que ante nuevas demandas del ambiente, serán bien o maladaptativos para el individuo en cuestión. Entre los factores de riesgo familiares comúnmente asociados se describen: desintegración familiar; énfasis en valores que la familia sitúe alrededor de cumplir con lo deseable y de mantener las apariencias sociales; y dificultad para aceptar la expresión emocional, la crítica y el rechazo que particularmente las madres ejercen sobre las hijas que no se ajustan a una cierta forma corporal por la que ellas mismas han luchado y con frecuencia se vuelve el modelo ideal inalcanzable para la hija que en la pubertad está acumulando grasa. La preocupación continua por parte de la madre y el padre por mantener dietas restrictivas, haber sido expuestas a cirugías estéticas o sostener disciplinas férreas de ejercicio físico parecen ser caldos de cultivo propicios para la aparición del trastorno.

Abuso sexual y patrones de sexualidad También, el abuso sexual ha sido citado como factor contribuyente en TCA. Aunque se acusa la falta de controles clínicos para hacer de esta

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afirmación un consenso, es claro que desde las primeras conceptuaciones se ha estimado que lo central de la anorexia pueda estar relacionado con evitación básica de la madurez psicosexual. Sin embargo, se ha señalado que la adolescente que solamente desea devolverse a la infancia o no crecer puede ser una sobresimplificación. Mas bien, ella desea convertirse en adulto autónomo, en un sentido distorsionado, rechazando aquellos aspectos del cuerpo femenino que para ella significan problemas potenciales. En BN se habla de datos relacionados con sexualidad compulsiva, alta actividad y hasta promiscuidad, acompañadas de dificultad para disfrutar la sexualidad. Ya sea evitación, comportamiento compulsivo, pasividad o retardo en el desarrollo, se implican dificultades asociadas con la sexualidad. Como ya se mencionó, historia de abuso parece estar presente hasta en 60% de los casos, pero qué tipo de abuso y en qué dirección integrar este dato, tanto a la conceptuación como al tratamiento, requiere ser más ampliamente estudiado.

Ejercicio Otro importante factor de riesgo es ser atleta. La prevalencia de TCA es de 15 a 62% en mujeres atletas. En un estudio efectuado por Vásquez y colaboradores en practicantes de kárate-do de la Universidad Nacional de Colombia se encontró 26% de prevalencia de TCA. En otro que se hizo hace un año en atletas de todos los deportes de la Universidad Nacional de Colombia se halló que 25% de las mujeres y 10% de los hombres tenían TCA. En los estudios sobre TCA en deportistas se plantea la posibilidad de que la alta frecuencia de TCA esté dada por la exigencia de tener un bajo peso corporal; los autores sustentan la hipótesis basados en que la prevalencia de TCA ha sido mayor en deportes que ponen más énfasis en la delgadez y un peso específico que en aquellos en los que no es importante. Se han planteado dos posibilidades. En la primera, las personas con historia previa de TCA practican deporte aprovechando el beneficio de la hiperactividad para facilitar la pérdida de peso

Lucrecia Ramírez Restrepo

y a la vez justificar la restricción alimentaria. En la segunda hipótesis, sujetos saludables y estables desarrollan TCA únicamente después de comenzar prácticas deportivas en las cuales, ya sea por iniciativa propia o por orientación profesional (entrenador, dietista, médico), se restrinja el aporte calórico para alcanzar un peso determinado y un mejor nivel de eficiencia. Los cambios psicobiológicos resultantes de la pérdida de peso por debajo del nivel homeostático podrían ser equivalentes a los producidos de forma experimental mediante el ayuno prolongado, teniendo una relación causal. La existencia de un punto intermedio puede plantearse en sujetos cuyos conflictos se tornan relevantes sólo después de iniciado el entrenamiento, el cual sería un factor potenciador de los mismos que finalmente los lleven a TCA.

Causalidad Los hallazgos derivados de los estudios científicos han llevado a pensar que estos trastornos están determinados por múltiples factores predisponentes (antecedentes lejanos y antecedentes próximos) que interactúan con un factor desencadenante. Se cree que interactúan predisponentes genéticos (se hereda el descontrol impulsivo, al parecer), factores biológicos metabólicos (regulación del apetito y la saciedad, reducción del metabolismo basal, disminución de los requerimientos energéticos), rasgos de personalidad (perfeccionismo, industriosidad, intolerancia a la frustración) y características familiares (sobreprotección, dificultad en la expresión de emociones negativas, evitación de conflictos, rigidez ante el cambio) con el factor desencadenante, el estrés de la dieta restrictiva, hasta ahora detectado como el de mayor impacto (antecedente próximo). Se ha visto que el riesgo de desarrollar TCA es ocho veces mayor en las mujeres que hacen dieta, por lo que se piensa que con una herencia, un metabolismo, una personalidad y una familia dados, hay vulnerabilidad ya determinada, el terreno está abonado, para que, ante la presión sociocultural por una figura delgada

comience el hábito de conductas dietarias restrictivas, controles inadecuados de la ingesta y ejercicio físico, de tal modo que poco a poco se avanza por el camino de los TCA. La cultura occidental ha regulado históricamente el cuerpo femenino, y le ha adscrito el poder de identificar a las mujeres según su apariencia. Ha intentado controlar la forma, el tamaño y la función del cuerpo mucho mas allá de la estética. En los últimos treinta años la moda dicta un cuerpo delgado y atlético, con cero grasa y sin formas redondas y voluptuosas y, además, como si fuera poco, un alto porcentaje de tejido muscular de alto rendimiento. Es así como la adolescente temprana, de 11 a 13 años, con sus características sexuales secundarias recién estrenadas y con una herencia racial en nuestro país que produce talla baja, senos pequeños y nalgas redondas y grandes, se siente deforme. No se parece en nada a lo que los medios masivos de comunicación, la moda y la venta de productos le dice que es lo atractivo y empieza a buscar por todos los medios parecerse al ideal, sin que se pueda predecir hasta donde irá a avanzar en el camino problemático de los TCA.

Complicaciones En la AN se describen detención de la madurez sexual, del crecimiento y el desarrollo físico general. Los anoréxicos tienen bradicardia y otras manifestaciones de deterioro en la función cardiovascular, como hipotensión ortostática; además, son propensos a la muerte súbita. Se encuentra también osteopenia irreversible y una tasa alta de fracturas patológicas. Pueden sufrir deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, trastornos de la movilidad gastrointestinal e infertilidad. Se han observado cambios estructurales en el cerebro de los pacientes con AN, incluyendo disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo, de la sustancia blanca y la gris, que están correlacionados con el bajo índice de masa corporal y con altos niveles de cortisol urinario. Se sabe que los altos niveles de cortisol pueden hacer a las neuronas más vulnerables a situaciones productoras de estrés, como hipoglicemia y deshidraCCAP Año 2 Módulo 1

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Anorexibulimia

tación, por lo cual se ha sugerido que la disminución en la sustancia gris se debe a los altos niveles de cortisol. Las anormalidades estructurales pueden resultar en deterioro cognoscitivo durante y después de la enfermedad, lo cual ya ha sido reportado. Se cree que las alteraciones en la estructura cerebral causadas por la inanición pueden tener papel perpetuador de la enfermedad o en determinar la vulnerabilidad de la persona a las recaídas. Aunque los hallazgos de laboratorio pueden ser normales, las anormalidades incluyen: neutropenia con linfocitosis relativa; pruebas de función hepática anormales; hipoglicemia; hipercortisolemia; hipercolesterolemia; hipercarotinemia; bajos niveles de zinc sérico; grandes trastornos de la actividad endocrinológica, incluyendo disminución de T3; TAC cerebral anormal en la mitad de las anoréxicas y disminución en la tasa metabólica. Entre las complicaciones físicas de la BN se encuentran: trastornos electrolíticos, como hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica e hipomagnesemia; disbalances en líquidos y minerales; irritación y sangrado digestivo alto; erosión del esmalte dental; agrandamiento de la parótida e hiperamilasemia. El abuso de ipecacuana para provocar el vómito puede inducir miocardiopatía, muerte súbita y debilidad de los músculos periféricos; además, el signo de Russell, que es un callo o irritación sobre el nudillo de la mano por vómito autoinducido. Pueden presentarse anormalidades en el intestino grueso, por el abuso de laxantes. La osteoporosis puede ser la consecuencia de una historia pasada de AN y amenorrea prolongada. También se han observado bradicardia de reposo e hipotensión, déficit en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, dolor precordial, edema y cambios en la piel y el pelo. La complicación psicológica mayor consiste en el impedimento que para la persona representan sus síntomas de llevar a cabo una vida normal en todas las áreas de desempeño, principalmente familiar y social. Con frecuencia, el área académica es la última claramente afectada. Por lo general, la preocupación alre-

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dedor del cuerpo y la comida ocupan el espacio y la energía totales, obstaculizando cualquier proceso de desarrollo de proyectos de vida.

Coenfermedad Se han descrito varios trastornos psiquiátricos que coexisten con los TCA. No es claro qué tipo de relación hay, porque en algunos casos el trastorno aparece antes del TCA, otras veces es simultáneo o puede ocurrir después. Entonces, podría hablarse del trastorno psiquiátrico como un factor de riesgo o precipitante, de simple coenfermedad o de una complicación del TCA. Se ha reportado que la concurrencia de AN con depresión mayor es de 50 a 68%, con distimia de 35 a 40% y de 10-37% con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin embargo, algunos de los efectos psicológicos de la inanición se parecen a la sintomatología depresiva. Además, la inanición puede producir desviación de los perfiles de personalidad o por lo menos influir significativamente en éstos. En individuos sometidos experimentalmente a inanición se han observado aberraciones conductuales que sólo habían sido descritas en AN, pero la inanición no explica todos los hechos, pues una vez que el peso se ha recuperado, muchos síntomas permanecen y hay frecuencia alta de trastornos afectivos entre los familiares de las personas con AN. La coenfermedad con trastornos de ansiedad es de 60% y se describe como más frecuente el trastorno de ansiedad generalizada y el TOC en anoréxicos. La AN ha sido también conceptuada como un trastorno fóbico; se ha sugerido que representa una respuesta de evitación fóbica a la comida resultante de tensiones que aparecen en la pubertad o que comer genera ansiedad y la inanición es reforzada por la reducción de la ansiedad. Es notable que pocos investigadores se han enfocado en la concurrencia de fobia social y fobia simple en anoréxicos, pero generalmente se reportan altas tasas de estos trastornos, pues aproximadamente la tercera parte de los anoréxicos tiene fobia social.

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En las personas con BN se ha observado una alta tasa de depresión, sin ser claro si la BN lleva a depresión, si la depresión mayor lleva a bulimia o si los dos trastornos simplemente coexisten. La tasa de depresión mayor es de 38 a 63% en los bulímicos y los trastornos de ansiedad parecen tener una alta prevalencia en bulímicos (alrededor de 57%). El más común es fobia social, seguido de fobia simple, agorafobia, TOC y trastorno de pánico. Se encuentra farmacodependencia en 49%, trastorno afectivo bipolar en 12% y trastornos de personalidad en 50-75% de los pacientes, especialmente del cluster B (trastornos de personalidad límite, histriónico, narcisista y sociopático). Muchos pacientes bulímicos tienen síntomas disociativos, conflictos y alteraciones sexuales y una variedad de conductas impulsivas, como comprar en exceso, promiscuidad sexual y automutilación. La tasa de abuso de sustancias es de 9 a 55% en pacientes con BN. Son frecuentes los intentos de suicidio en los sujetos con TCA. En un estudio efectuado con 495 pacientes, 13% reportaron por lo menos un intento de suicidio y 29% ideas de suicidio; 26% de los que lo habían intentado lo habían hecho varias veces. La historia de intento de suicidio fue más frecuente en los anoréxicos y en los bulímicos purgativos.

Tratamiento de pacientes con anorexia nervosa El tratamiento de pacientes con AN es multidisciplinario, laborioso y con muchas deserciones. Incluye tratamiento nutricional, hormonal, y psicoterapia individual, grupal y familiar. Se debe contar con mucha cooperación familiar, de enfermería y demás miembros del equipo, por las actitudes ambivalentes de estos pacientes frente a la recuperación. El objetivo principal e inmediato del tratamiento es corregir el estado de desnutrición y recomponer los patrones alimentarios, para corregir las secuelas biológicas y psicológicas de ésta, las cuales perpetúan el trastorno. Se ha visto que el examen psiquiátrico no es confiable sin un cierto grado de normalización

del peso. Se recomienda la hospitalización para los pacientes que tienen menos de 20% de su peso saludable, dependiendo de la severidad de los síntomas físicos. A largo plazo el objetivo es ayudar a resolver los problemas conductuales personales y familiares para prevenir las recaídas. El tratamiento debe incluir educación con respecto a los síntomas, verbalización de sentimientos y temores, y reforzamiento de las cualidades. Con respecto a los medicamentos utilizados, hay pocos estudios controlados. Sin embargo, se han utilizado sin éxito ciproheptadina y amitriptilina. Los resultados no son concluyentes con respecto a la utilidad del litio, la clorimipramina, la fluoxetina y la pimozida.

Tratamiento de pacientes con bulimia nervosa Para el tratamiento de pacientes con BN la hospitalización rara vez es necesaria y se indica sólo en casos complicados de intento de suicidio, abuso de alcohol, droga y pérdida de control de impulsos. Al igual que para los pacientes anoréxicos, la intervención con psicoterapia individual, de grupo y familiar es fundamental. La terapia cognoscitivo-conductual reduce la conducta bulímica y es la que mejores resultados ha producido, aunque todos los tipos de psicoterapia han demostrado alguna utilidad. Hay estudios de la utilidad de la fluoxetina para disminuir la ingesta voraz y las conductas compensadoras usando altas dosis (60 mg/día). En estos estudios también se sugiere la necesidad de psicoterapia para maximizar el efecto farmacológico y disminuir las frecuentes recaídas. Es importante tener presente para el tratamiento que una de las mayores dificultades es la concurrencia de otras enfermedades psiquiátricas, que usualmente ocurre en los pacientes con TCA.

Pronóstico La AN y la BN tienden a volverse crónicas, con diversos grados de severidad. Tienen un curso CCAP Año 2 Módulo 1

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Anorexibulimia

prácticamente secreto que dificulta atenderles en consulta. En algunos casos, los pacientes pueden durar hasta diez años con el trastorno sin recibir atención. A pesar del tratamiento suelen persistir patrones alimentarios raros y llamativos. Por ejemplo, en el estudio hecho por Nohrring y Sohlberg se encontró que el diagnóstico más común después de seis años de seguimiento a pacientes con BN y AN fue TCANOES; los autores postulan que éste puede ser el resultado de la evolución crónica de los TCA, que se convierten en una forma de vida. Los seguimientos hechos a pacientes con AN han detectado mortalidad de 8 a 20%, que tiende a cero y está dada por el suicidio, cuya tasa es similar en las dos enfermedades.

Aunque todavía no se conocen claramente los factores pronósticos, como predictores de pobres resultados se incluyen trastornos de personalidad, especialmente los del cluster B (histérico, limítrofe, sociopático), concurrencia con depresión mayor, bajo peso, autoagresión y abuso de sustancias. En AN, la mayoría de pacientes encuentran la enfermedad egosintónica y la delgadez los satisface, lo cual dificulta bastante el tratamiento.

Lecturas recomendadas

Halmi KA. Models to conceptualize risk factors for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(6): 507-508.

American Psychiatric Association. Eating disorders. En: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 4ª ed. Washington: Donnelley & Sons; 2000: 583-596.

Herzog DB, Nussbaum KM; Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 843-59.

Ángel LA, Vásquez R, Martínez LM, et al. Validación de la encuesta de comportamiento alimentario (ECA). Rev Col Psiquiatría en prensa. Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 681-700.

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En BN, las tasas de recuperación varían de 13 a 71%, pero hay tendencia a recaídas y a complicaciones, como depresión, ansiedad y TOC; en promedio, 70% tienen mejoría en estudios de seguimiento de más de seis años. En pacientes hospitalizados se observa que luego de tres años de seguimiento, 27% tienen buen pronóstico, 40% intermedio y 33% pobre.

Jimerson DC, Wolfe BE, Brotman A, Metzger ED. Medications in the treatment of eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 739-54. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154(12): 313-21. Vásquez R, Ángel LA, García J. Trastornos del comportamiento alimentario en deportistas. Rev Col Psiquiatría 1997; 26(2): 11526.

Ángel LA, Vásquez R, Chavarro K. Prevalencia de trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia, sede Santafé de Bogotá. Acta Med Col 1997; 22(3): 111-19.

Walsh BT, Devlin M. Eating disorders: progress and problems. Science 1998; 280(5368): 1387-90.

Carney CP, Andersen AE. Eating disorders. Guide to medical evaluation and complications. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 657-79.

Yepes M, Moreno S, Ramírez L. Prevención de anorexia y bulimia en adolescentes escolarizadas. Saludarte 2002; 6(3): 23-39.

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examen consultado

Lucrecia Ramírez Restrepo

El diagnóstico de anorexia y bulimia se confirma por:

A. Variaciones extremas de peso (por fuera del rango saludable) B. Evaluación clínica de las ideas y creencias anormales C. Hipoestrogenismo D. Osteoporosis E. Amenorrea

El motivo de consulta más frecuente en pacientes con anorexia es:

A. Síncopes asociados con ejercicio físico B. Fracturas patológicas C. Amenorrea D. Caída del cabello E. Depresión

El principal antecedente predisponente de un trastorno de la alimentación es:

A. La ausencia del padre B. La obesidad de la madre C. El abuso sexual intrafamiliar D. La sobreprotección de la madre E. La pobre historia académica

Acerca del tratamiento ambulatorio de pacientes con trastorno de la alimentación, es verdad que:

A. Es utilizado después de la recuperación nutricional hospitalaria B. Dura de tres a seis meses C. Es eficaz en el 20% de los casos D. Se utiliza sólo si no se acepta la hospitalización E. Incluye necesariamente psiquiatra, nutricionista, internista y terapeuta de familia

20 Sobre el pronóstico de los pacientes con trastornos de la alimentación es verdad que:

A. Es muy malo, pues sólo una tercera parte se recupera completamente B. Es excelente, pues más de dos terceras partes se recupera C. Depende del antecedente de sobrepeso en la infancia D. Mejora si la edad de comienzo es tardía E. No depende del tipo de personalidad

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Neumonía adquirida en la comunidad

Jaime Céspedes Londoño* Óscar Barón Puentes Jaime Fernández Sarmiento Fidelina M. Villa Pertuz§ *

Jefe Departamento Pediatría FCI Jefe Postgrado Pediatría U. Rosario

Jefe Departamento Neumología Pediátrica FCI Instructor Asociado U. Rosario

Coordinador Hospitalización FCI - Instructor Asociado U. Rosario

Residente Pediatría U. Rosario - FCI

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB), en particular la neumonía en los niños menores de cinco años de edad, constituyen un problema de salud pública prioritario en el contexto de los países latinoamericanos. Se considera que integran el principal grupo de las enfermedades prevalentes de la niñez con un costo en salud muy alto y, además, son una de las principales causas de muerte después del período perinatal.

En todos los países en vías de desarrollo las tasas de mortalidad por IRAB en la niñez son significativamente más altas que en los países desarrollados, como Canadá y Estados Unidos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en los últimos años una mortalidad anual por infección respiratoria aguda (IRA) de 16 a 30 por 100.000 niños menores de cinco años en estos países comparada con más de 100 y hasta 2000 por 100.000 en países subdesarrollados. La OMS fijó la meta para el año 2002 de evitar 100.000 muertes anuales de niños menores de cinco años de edad, debido a que la estrategia Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) incor-

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poró la IRA como uno de sus componentes principales. Se busca que con el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la IRAB disminuya la tasa de mortalidad. El reporte del Banco Mundial confirma que la IRA ocupa el primer lugar en la carga global de enfermedad en las niñas y el segundo en los niños menores de cinco años en países en desarrollo, produciendo 46,3 millones (18,5%) y 47,2 millones (17,6%) de años de vida sana pérdida (AVISA) por año; adicionalmente, la IRA es la tercera causa de AVISA de cinco a catorce años de edad, con 5,3 millones (7,9%) y 5,2 millones (6,9%) de AVISA para niñas y niños, respectivamente.

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En Colombia, con base en los datos de mortalidad y de morbilidad de los últimos años, el Ministerio de Salud estimó la carga de enfermedad para nuestro país. Los resultados fueron de aproximadamente 5,5 millones de AVISA, 57% de ellos debidos a muertes prematuras y 43% a procesos no letales, pero que producen discapacidad; de éstos, el 40% de la carga es debida a enfermedades intransmisibles, el 39% a trauma y violencia, y el restante 21% a enfermedades transmisibles y perinatales. La IRA, incluida en este último grupo, ocupa el sexto lugar, explicando el 4,5% de la carga total de enfermedad en nuestro país.

Definición La neumonía adquirida en comunidad (NAC) es la infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria que afecta el parénquima pulmonar. Se caracteriza por fiebre, síntomas agudos respiratorios e infiltrados parenquimatosos en una radiografía de tórax.

Fisiopatología La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios y las cantidades pequeñas que se aspiran raramente causan enfermedad a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae, que las defensas del huésped estén disminuidas, el reflejo tusígeno alterado o que haya infección viral coexistente. A pesar de la constante inhalación de aire potencialmente infectado y de la diaria aspiración de secreciones orofaríngeas, el árbol respiratorio es estéril por debajo de la carina gracias a los mecanismos de defensa, que incluyen: barreras anatómicas y mecánicas, actividad humoral, función inmune celular y actividad fagocítica. La producción de IgA secretoria en las vías respiratorias superiores tiene actividad antibacteriana y antiviral a pesar de su pobre actividad opsónica; los niveles bajos se asocian con mayor adherencia bacteriana. IgG e IgM entran a las vías aéreas, principalmente por trasudación de la sangre; su función en la

opsonización bacteriana, activación del complemento, aglutinación y actividad de neutralización es similar a la observada en el suero. De acuerdo con el agente causal, la patogenia y el resultado anatomopatológico de la NAC son diferentes. En el caso de los virus, la inoculación al pulmón se hace por aerosoles, llegando a las vías aéreas y a los alvéolos, donde se inicia la replicación viral y la destrucción del epitelio ciliado. El aspecto macroscópico es de congestión y un color rojo-azulado, sin consolidación. El epitelio infectado pierde su adecuada función ciliar, lo que produce estasis de moco y acumulación de detritus celulares; cuando la infección se extiende a las vías terminales, las células alveolares pierden su integridad, se pierde la producción de surfactante y hay formación de membranas hialinas y edema pulmonar. La respuesta inflamatoria produce infiltración mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, contribuyendo a obstruir las vías aéreas y a bloquear el intercambio gaseoso alveolocapilar, lo que lleva a atrapamiento de aire. La obstrucción completa o mecanismos de válvula producen atelectasias. Histológicamente predomina la inflamación intersticial. Los virus no sólo causan infección; además, inhiben importantes mecanismos de defensa del huésped y pueden destruir el epitelio respiratorio y disminuir la función ciliar. Algunas infecciones virales alteran la función de neutrófilos, incluyendo quimiotaxis, fagocitosis y estimulación del metabolismo oxidativo. La infección por bacterias se adquiere probablemente por inhalación de secreciones nasofaríngeas infectadas, pues las secreciones de las vías respiratorias superiores pueden contener grandes cantidades de patógenos. La aspiración de una pequeña cantidad podría ser inóculo suficiente para causar enfermedad, especialmente si las defensas locales del tracto respiratorio inferior están afectadas por procesos infecciosos virales u otros factores predisponentes. El pulmón está protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos que incluyen filtración de partículas en las narinas; reflejo epiglótico, que previene aspiración de secreciones infectadas; reflejo CCAP Año 2 Módulo 1

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Neumonía adquirida en la comunidad

tusígeno, que expulsa materiales aspirados; expulsión de los microorganismos por el moco y las células ciliadas; ingestión y muerte de bacterias por macrófagos alveolares; neutralización de bacterias por sustancias locales y sistémicas inmunes específicas e inespecíficas (complemento, opsoninas y anticuerpos); y transporte de partículas del pulmón por el sistema linfático. La infección bacteriana ocurre cuando una o varias de estas barreras están alteradas; se aspiran los microorganismos de las vías respiratorias superiores y se establece la infección en el pulmón.

Hay citocinas que tienen papel determinante en este proceso, como factor de necrosis tumoral e IL-1. Otras citocinas con actividad quimioatrayente, como IL-8, fracción C5 del complemento y leucotrieno B4 probablemente sirvan para atraer neutrófilos a las áreas de inflamación. Las células epiteliales y los fibroblastos producen IL-8, lo cual permite mantener la respuesta inflamatoria pulmonar.

Las bacterias inhaladas penetran a través de las vías respiratorias superiores y el árbol traqueobronquial y las partículas aéreas mayores de 10 mm son atrapadas en nariz o faringe. Noventa por ciento de las partículas de 2 a 10 mm de diámetro son depositadas en el área mucociliar, que abarca de los bronquíolos a la tráquea. Partículas más pequeñas, de 0,5 a 3 mm, penetran a la porción respiratoria del pulmón; la alteración en la función mucociliar y en el reflejo tusígeno durante las primeras tres a cuatro horas después de haberse depositado las bacterias facilita la multiplicación de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas.

n Congestión: se ingurgitan los vasos del área y se llenan los alvéolos de líquido con escasos neutrófilos y abundantes bacterias

Las bacterias depositadas en los bronquíolos terminales y en los conductos alveolar y alvéolos son inactivadas primariamente por macrófagos alveolares y polimorfonucleares. La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales, a través de superficies de adhesión, los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización.

Causas

El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonización; también, ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro, que pueden tener actividad microbicida. Los macrófagos alveolares eliminan ciertos organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos excede a los macrófagos o si se trata de gérmenes muy virulentos, los macrófagos se vuelven mediadores inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrófilos al pulmón.

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La neumonía bacteriana se caracteriza por cuatro fases en el proceso inflamatorio infeccioso:

n Hepatización roja: hay exudado masivo de hematíes, neutrófilos y fibrina n Hepatización gris: consiste en la progresiva desintegración de hematíes, con formación de exudado fibrinopurulento n Resolución: el exudado consolidado que ocupa los espacios alveolares se digiere enzimáticamente y se produce un residuo semilíquido granuloso que es reabsorbido, fagocitado por los macrófagos o expulsado por la tos

En la mayoría de los casos la identificación del germen no es posible. En nuestro medio no hay datos suficientes, por lo cual se suministra información de estudios efectuados en otras poblaciones similares a las nuestras. En países desarrollados, la mayoría de las infecciones del tracto respiratorio inferior son producidas por virus respiratorios (sincicial respiratorio, Influenza A y B, Parainfluenza y Adenovirus). En los países en vías de desarrollo, especialmente en aquellos con altas tasas de mortalidad infantil hay mayor posibilidad de neumonía bacteriana; el patógeno bacteriano predominante como causa de neumonía depende de la edad del paciente y de los factores de riesgo involucrados en cada uno de ellos (enfermedad subyacente, estado nutricional, asistencia a guarderías, hacinamiento,

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polución ambiental). Las causas de NAC en niños sin factores de riesgo son: n Virus: sincicial respiratorio; Influenza A y B; Parainfluenza 1, 2 y 3; Adenovirus; Rhinovirus; Rubella n Atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae n Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae b y los no tipificables Las causas poco frecuentes de NAC en niños son: n Virus: Varicela zoster, Herpes, Citomegalovirus, Epstein-Barr, Enterovirus y Coronavirus n Bacterias: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, flora anaerobia de la boca, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Legionella, Pseudomonas, Brucella y Leptospira n Hongos: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis Los gérmenes predominantes de neumonía comunitaria de acuerdo con la edad de presentación son los siguientes:

n Recién nacidos en los primeros 20 días: Enterobacterias, Streptococcus del grupo B, Citomegalovirus, Listeria monocytogenes y Staphylococcus aureus n De 3 semanas a 3 meses: Chlamydia trachomatis, virus sincicial respiratorio, virus Parainfluenza 3, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Bordetella pertussis n De 4 meses a 4 años: virus sincicial respiratorio, virus Parainfluenza, virus Influenza, Adenovirus, Rhinovirus, Haemophilus influenza (principalmente hasta los dos años), Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae n De 5 a 18 años: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella y Mycobacterium tuberculosis

Factores de riesgo Conociendo las condiciones que aumentan el riesgo de una enfermedad se puede reducir la frecuencia de la misma si se interviene sobre ellas. En la tabla 1 se agrupan los principales factores de riesgo para desarrollar NAC.

Manifestaciones clínicas La NAC ha sido clásicamente caracterizada por síntomas respiratorios altos (rinorrea acuosa,

Tabla 1. Factores predisponentes de neumonía adquirida en la comunidad en niños Ambientales

Sociales

Del huésped

Cigarrillo Humo de madera Desechos orgánicos Exposición a irritantes industriales o domésticos (gas de cocina, lanas, pelusa, aserrín)

Hacinamiento Nivel socioeconómico bajo Período intergenésico corto Pobre educación materna Enfriamento

Bajo peso al nacer Lactante pequeño Inmunización incompleta Falta de lactancia materna Desnutrición Déficit de vitamina A y micronutrientes Agammablobulinemias Fibrosis quística Cadiopatías Enfermedad por reflujo gastroesofágico Enfermedad respiratoria previa

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Neumonía adquirida en la comunidad

Tabla 2. Taquipnea como predictora de neumonía adquirida en la comunidad Grupo etario

Sensibilidad

Especificidad

Menor de 5 años

74%

67%

Mayor de 5 años

50-81%

54-68%

estornudos, prurito nasal, malestar general), que habitualmente indican una enfermedad previa muy probablemente viral. Luego hay síntomas respiratorios bajos (tos, taquipnea, dificultad respiratoria, estridor), que sugieren extensión de la afectación a los alvéolos. La taquipnea es el signo clínico con mejor sensibilidad y especificidad para identificar la neumonía en niños menores de cinco años; es definida como la frecuencia respiratoria mayor o igual a 60 por minuto en menores de 2 meses, mayor o igual a 50 en niños de 2 a 12 meses y mayor de 40 en los niños de 1 a 5 años. En adolescentes, el uso de la frecuencia respiratoria como predictor de NAC siempre ha sido controvertido, sin embargo, en los últimos años se ha encontrado como un buen predictor (véase tabla 2). La fiebre por sí misma no es explicación para la taquipnea observada en niños con neumonía, porque el aumento que produce no es dramáticamente significativo (aumenta 3,7 respiraciones por cada grado mayor de 38° C). La taquipnea tampoco pierde precisión con la altura.

Diagnóstico Los objetivos principales de las ayudas radiológicas y de laboratorio son los siguientes: n Confirmar la afección del parénquima pulmonar, su extensión y posibles complicaciones asociadas (radiografía de tórax) n Identificar el agente causal: exámenes microbiológicos y serológicos n Evaluar el grado de repercusión sistémica: cuadro hemático, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), gases arteriales, pruebas de función renal y hematológica En la radiografía de tórax (véase figura) se deben evaluar los infiltrados y detectar complicaciones (derrames paraneumónicos, neumatoceles, neumotórax, empiema) que puedan orientar acerca de la causa. Aun cuando ninguna imagen radiológica es patognomónica de algún agente en particu-

Otros signos clínicos que se encuentran con frecuencia con una buena sensibilidad y especificidad, aunque menores que la taquipnea, son los crépitos alveolares y las retracciones subcostales. Hay estudios que demuestran que la baja saturación de oxigeno se correlaciona de manera significativa con ocupación alveolar: la hipoxia hipoxémica tiene sensibilidad de 83% y especificidad de 73% como predictor de NAC clínica y radiológica, por lo que la pulsooximetría, que es uno de los instrumentos más útiles en el diagnóstico de trastornos de oxigenación, es considerada por muchos autores como el quinto signo vital en la niñez.

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Figura. Neumonía consolidada (pulmón izquierdo) (Archivo radiológico de FCI)

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lar, en ocasiones la clínica y la radiología pueden orientar hacia algún agente causal. Así, un cuadro clínico de inicio tardío, habitualmente de la tercera a la undécima semana de vida extrauterina, con evolución insidiosa, curso afebril y antecedente o presencia de conjuntivitis en el momento de la exploración y una imagen radiológica de infiltrado intersticial perihiliar difuso, así como sobredistensión pulmonar, son sugestivos de Chlamydia trachomatis. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b clásicamente dan imágenes de consolidación lobar o segmentaria. Infiltrado bilateral en copos o parches , neumatoceles o una combinación de neumotórax y empiema son muy sugestivos de Staphylococcus aureus como posible agente causal. El examen bacteriológico de esputo (Gram, cultivo y antibiograma) es difícil de practicar en niños pequeños por su escasa producción y aun cuando se obtenga es difícil descartar contaminación con flora residente en las vías respiratorias altas. Sin embargo, continúa considerándose significativo cuando en la muestra se encuentran más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales; su utilidad es principalmente en pacientes escolares o adolescentes en que se pueda obtener una muestra adecuada. La sensibilidad de los hemocultivos para el aislamiento del patógeno en las NAC varía de 0,5 a 20% dependiendo de diferentes variables, entre las que se incluyen severidad del cuadro clínico, técnica de toma y número de muestras, así como la confiabilidad de cada laboratorio. Otros métodos de aislamiento de diagnóstico bacteriológico son habitualmente invasivos y de poco beneficio si se analiza la relación costo-beneficio. Los descritos en la literatura son la punción pulmonar percutánea, la biopsia de pulmón a cielo abierto y las técnicas broncoscópicas, como lavado broncoalveolar y cepillado broncoalveolar protegido. Estos métodos quedan restringidos a pacientes severamente enfermos, inmunosuprimidos y con enfermedad rápidamente

progresiva con falta de respuesta al tratamiento iniciado. Las pruebas serológicas habitualmente se utilizan para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae o psittaci, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, hongos y virus. La detección de antígenos por técnica de reacción en cadena de polimerasa en sangre, secreciones nasofaríngeas, fluidos obtenidos por lavado broncoalveolar, punciones pulmonares o toracentesis ha demostrado mayor utilidad para la tipificación del agente causal, por su alta especificidad y sensibilidad (90-98% y 92-97% respectivamente). La principal limitante de ellas es su pobre accesibilidad, costo y tiempo prolongado en obtención de resultados. Otros análisis de laboratorio tienen su principal utilidad al indicar el grado de repercusión sistémica de la NAC. La PCR se ha correlacionado con procesos bacterianos pulmonares cuando se encuentran niveles superiores a 40 mg/L. Cada vez se cuestionan más la real utilidad y aplicación de la VSG como indicador indirecto de respuesta inflamatoria; dados sus amplios rangos y tasa de falsos positivos cada vez esta prueba ha venido perdiendo más aceptación y está siendo reemplazada por otras más sensibles y específicas. Recientemente se ha sugerido que la procalcitonina puede ser un marcador importante como predictor de infección bacteriana en sepsis, infección urinaria y NAC; faltan más estudios que prueben su utilidad y sus reales aplicaciones.

Tratamiento Teniendo en cuenta la forma de presentación clínica, requerimientos de oxígeno, factores de riesgo y adherencia terapéutica debe tomarse la decisión de dar tratamiento ambulatorio u hospitalario. Cuando se decide este último, el tratamiento incluye medidas generales y otras específicas. Entre las primeras debe tenerse en cuenta asegurar un buen estado de hidratación y nutricional; administración óptima de las necesidades de oxígeno; tratamiento de situaciones CCAP Año 2 Módulo 1

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Neumonía adquirida en la comunidad

asociadas, como broncoobstrucción; así como derivar al paciente de acuerdo con el grado de afección sistémica. Uno de los aspectos que más ha llamado la atención a los investigadores es la optimización del estado nutricional; se han efectuado trabajos con suplementos de vitamina A, zinc y vitamina C, entre otros, sin encontrar mayores beneficios en los grupos a quienes se les ha administrado con respecto a placebo. Cuando haya suficientes elementos para pensar en la posibilidad de causa bacteriana debe escogerse el mejor antibiótico teniendo en cuenta varios aspectos: n Gérmenes más frecuentemente identificados para la edad n Eficacia de los antimicrobianos n Seguridad, toxicidad, costo y penetración al sitio de infección n Índices de resistencia de cada población En el neonato con diagnóstico de NAC el tratamiento siempre es intrahospitalario y de primera elección se recomiendan los siguientes modelos terapéuticos: ampicilina con un aminoglicósido o ampicilina con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxime). La duración de este tratamiento dependerá del organismo aislado y de la respuesta, pero usualmente es de 10-14 días. En los pacientes de tres semanas a tres meses, dos de los gérmenes más frecuentes en este grupo de edad (Chlamydia y Bordetella) como causantes de neumonía, especialmente si el paciente cursa sin fiebre (neumonía afebril del lactante) son sensibles a los macrólidos, por lo que este grupo de antibióticos es el sugerido como primera alternativa. Si se trata de un paciente febril con respuesta inflamatoria sistémica se recomienda como de primera línea la asociación de ampicilina con un aminoglucósido. Como alternativa, y por ende de segunda línea, se encuentran las cefalosporinas de tercera generación solas o asociadas con oxacilina para optimizar el cubrimiento contra Staphylococcus aureus sensible a meticilina.

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En los niños de cuatro meses a cuatro años que se puedan tratar ambulatoriamente, el tratamiento de elección es amoxacilina a altas dosis (80-100 mg/kg/d) ya que con éstas se obtienen niveles séricos por encima de 0,6 pg/mL que son los necesarios para inhibir Streptococcus pneumoniae sensible y parcialmente sensible y Haemophilus influenzae no productor de lactamasa beta. Estas dosis son recomendadas para pacientes menores de dos años o que hayan recibido antibióticos previos o en quienes haya afección extensa. Si el paciente presenta aspecto tóxico, hipoxia hipoxémica persistente, consolidaciones pulmonares, pobre tolerancia a la vía oral o pobre adherencia terapéutica se recomienda dar tratamiento intrahospitalario. Los antibióticos considerados de primera línea son ampicilina o penicilina cristalina, ya que la concentración que alcanzan en los pulmones es de 22 a 50 µg/mL, superando cerca de cuatro veces las concentraciones mínimas inhibitorias de las cepas de neumococo sensibles y parcialmente sensibles, así como de Haemophilus influenzae no productor de lactamasas beta. En pacientes con signos de sepsis, derrame pleural extenso, enfermedad rápidamente progresiva al ingreso y sin mejoría clínica después de 48 horas de tratamiento endovenoso o que hayan recibido antibióticos previamente, se recomienda utilizar cefalosporinas de segunda generación o de tercera generación solas o asociadas con oxacilina en caso de sospecha de Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Los inhibidores suicidas de lactamasas beta pueden ser una alternativa cuando se sospeche Haemophilus influenzae resistente, mas no cuando se sospeche o se confirme Streptococcus pneumoniae resistente, ya que el mecanismo de resistencia de este último es mediado por cromosomas y no por lactamasas beta. En los pacientes de cinco a quince años el tratamiento ambulatorio de primera línea es el uso de macrólidos. En niños mayores de ocho años otra opción es la doxiciclina en dosis de 4 mg/kg/d. En adolescentes se han empezado a utilizar las fluoroquinolonas, con excelente respuesta por su amplio espectro antibacteriano.

Jaime Céspedes Londoño

En caso de requerir hospitalización hay varias alternativas. Se recomienda iniciar macrólidos parenterales en este grupo etario; sin embargo, en nuestro medio se restringen para aquellos casos en que se sospechen neumonías atípicas. Continúa siendo de elección entre nosotros la penicilina cristalina por su buen efecto contra Streptococcus pneumoniae. Cuando hay signos de sepsis o deterioro clínico se recomienda iniciar cefalosporina de segunda o tercera generación. En caso de sospecha de Staphylococcus aureus en este grupo de edad, en la que es raro este germen, debe adicionarse oxacilina a la cefalosporina de tercera generación, ya que este fármaco solo es útil apenas en 50% de casos de Staphylococcus aureus sensible a meticilina. En muchos centros no se dispone de antibióticos como cefalosporinas de segunda o tercera generación por razones diversas. En estos casos,

una excelente alternativa sería el cloranfenicol, dado su adecuado cubrimiento contra gérmenes grampositivos, incluyendo Streptococcus pneumoniae y gramnegativos, incluyendo Haemophilus influenzae). En la tabla 3 se resumen algunos aspectos del tratamiento antibacteriano de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Una condición sine qua non para que estas estrategias de tratamiento sean extrapoladas es el conocimiento pleno del ambiente en el cuál se desarrolla el problema, así como de los recursos con los que dispone cada centro en particular. Probablemente, uno de los principales retos para los clínicos es diseñar o mejorar estrategias ya diseñadas, dirigidas a evitar que ocurra este tipo de enfermedades y que puedan ser aplicadas desde el nivel primario hasta los centros de mayor complejidad.

Tabla 3. Modelos terapéuticos intrahospitalarios en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad Grupo etario

Primera línea

Alternativa

Segunda línea

Neonatos

Ampicilina (100-200 mg/kg/día) con gentamicina (5 mg/kg/día)

Ampicilina (100-200 mg/kg/día) +cefotaxime (100-200 mg/kg/día)

Oxacilina (100-200 mg/kg/día) + cefotaxime (100-200 mg/kg/día)

Tres semanas a tres meses

Macrólido Eritromicina (30 - 50 mg/kg/día)

Febril: ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día)

Cefotaxime (200 mg/kg/día) u oxacilina (200 mg/kg/día) + cefotaxime

Cuatro meses a cuatro años

Ampicilina (200 mg/kg/día) o penicilina (200.000 mg/kg/día)

Cefuroxime (100-150 mg/kg/día) o ampicilina/sulbactam (100-200 mg/kg/día)

Oxacilina (200 mg/kg/día) + ceftriaxone (100-150 mg/kg/día)

Cinco a quince años

Macrólido o penicilina

Cefuroxime o ampicilina/ sulbactam

Oxacilina + ceftriaxone

CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002

Neumonía adquirida en la comunidad

Lecturas recomendadas Aristizábal G. Neumonías adquiridas en comunidad. Revista Colombiana de Neumología 2001;12 (4): 287-289. Castañeda E, Leal AL, Castillo O, De La Hoz F, Vela MC, Arango M, Trujillo H, Levy A, Gama ME, Calle M, Valencia ML, Parra W, Agudelo N, Mejía GI, Jaramillo S, Montoya F, Porras H, Sánchez A, Saa D, Di Fabio JL, Homma A. Distribution of capsular types and antimicrobial susceptibility of invasive isolates of Streptococcus pneumoniae in Colombian children. Pneumococcal Study Group in Colombia. Microb Drug Resist 1997; 3(2): 147-52. Lozano JM. Infección respiratoria aguda en niños. Revista Colombiana de Neumología 1997; 8(3): 133-145. McCracken GH. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000 19: 373-377. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346(6): 429-437.

Precop SCP

Ascofame

Mulholland EK, Simoes E, Costales MOD, McGrath EJ, Manalac JM, Gove S. Standardized diagnosis of pneumonia in developing countries. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 77-81. Nelson JD. Community-adquired pneumonia in children: Guidelines for treatment. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 251-254. Pichichero ME. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(3): 60-64. Reyes MA, Aristizábal G, Leal FJ. Neumología Pediátrica. 4ª ed. Bogotá: Editorial Panamericana; 2001. Ruvinsky RO. Importancia de las infecciones respiratorias agudas bajas en países latinoamericanos. Revista Colombiana de Neumología 2001; 12 (4): 273-277. Simoes EA, Roark R, Berman S, Esler LL, Murphy J. Respiratory rate: measurement of variability over time and accuracy at different counting periods. Arch Dis Child 1991; 66: 1199-1203.

examen consultado

Jaime Céspedes Londoño

En Colombia, la carga anual de enfermedad se estima en 5,5 millones de AVISA. ¿Cuál de los siguientes porcentajes de dicha carga es explicado por infección respiratoria aguda?

¿Cuál de los siguientes mecanismos protege al pulmón contra infecciones bacterianas?

A. 2% B. 4,5% C. 8% D. 11,5%

A. Reflejo epiglótico B. Reflejo tusígeno C. Expulsión de microorganismos por el moco y las células ciliadas D. Todas los anteriores

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la neumonía bacteriana no es verdadera?

A. Las fases en el proceso inflamatorio son: congestión, hepatización roja, hepatización gris y resolución B. El patógeno bacteriano más frecuente como causa de neumonía depende de la edad del paciente y de otros factores de riesgo C. Chlamydia psittaci y Streptococcus pyogenes están entre los patógenos más frecuentes D. Mycoplasma pneumoniae es causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes de 5 a 15 años

El signo clínico que tiene mejor sensibilidad y especificidad para identificar neumonía en niños menores de cinco años es:

A continuación se enumeran grupos etarios y antibióticos de primera línea para el tratamiento intrahospitalario de neumonías adquiridas en la comunidad. Uno de ellos no es el más apropiado para dicho grupo etario, señálelo.

A. Taquipnea B. Fiebre C. Crépitos D. Retracciones intercostales

A. Neonatos: ampicilina + aminoglucósido B. 3 semanas a 3 meses: ampicilina C. 4 meses a 4 años: ampicilina o penicilina D. 5 a 15 años: macrólido o penicilina

CCAP Año 2 Módulo 1

Noviembre de 2002