Fasciculo 2 2002 by Sociedad Colombiana de Pediatría

La crianza en los nuevos tiempos L

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Álvaro Posada Díaz Juan Fernando Gómez Ramírez Pediatras puericultores Profesores del Departamento de Pediatría Y Puericultura de la Facultad de Medicina De la Universidad de Antioquia.

Puericultura es el arte de cuidar, de cultivar niños, es el arte de la crianza, la cual es la acción y efecto de criar, que es instruir, educar y dirigir a niños y jóvenes. La crianza empieza por el establecimiento de vínculos afectivos y es, todo el tiempo, establecimiento de vínculos, que propenden a la construcción de aprendizajes conscientes e inconcientes que resulten de las interacciones a lo largo de la vida (socialización) de los sujetos de crianza, esto es, los niños y jóvenes, en una relación de doble vía, pues al mismo tiempo los puericultores, que son los adultos acompañantes en la crianza, están modificando su propio desarrollo. Se aclara que socialización quiere decir aprender ser, a conocer, a hacer y a vivir juntos, tanto en el presente como en el futuro. Cualquier discurso de crianza resulta del análisis de sus elementos constitutivos: conocimientos, actitudes y prácticas. En este contexto, los conocimientos son lo que es, las actitudes lo que debe ser y las prácticas lo que se hace, mediante lo cual se transmiten valores, normas, usos y costumbres. Las prácticas de crianza son determinadas por las características de la familia y los lazos interactivos que se dan en ella, por lo cual es necesario desde la puericultura científica analizar

no sólo los conocimientos, actitudes y prácticas, sino las características de las familias de finales del siglo XX. Como explica la educadora familiar Ángela Marulanda en sus conferencias, se puede decir que en dos épocas propias de este siglo, modernidad y postmodernidad, se ha transitado de las utopías al capitalismo salvaje, de los principios éticos a la cultura Light, de la importancia del ser a la importancia del tener, de las relaciones autoritarias a las relaciones permisivas de la prelación del bien común a la prelación que se ha confundido la liberta con el libertinaje, la paz con la comodidad, la felicidad con la diversión y el amor con el sexo. En diversos estudios nacionales, y en especial en el estudio de practicas de crianza de los profesores Eduardo Aguirre y Ernesto Durán se demostró que las familias han virado hacia las familias de distinto tipo que son híbridos del antiguo modelo y las actuales y en las cuales hay características de realización personal y de realización social. Los rasgos predominantes de estas familias son: organización con base en ideales laicos; restricción a tres o cuatro integrantes; función activa de la mujer; cambio radical de la función masculina, con resquebrajamiento de sus funciones proveedoras y de autoridad CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

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y mayor injerencia de los hijos y la mujer en la dinámica familiar. En este mismo estudio se observó que las tres grandes dificultades de estas familias son: maltrato entre los diferentes miembros; abandono físico, social o psicológico y la disolución del vínculo de pareja.

tendencia solo al futuro. La crianza humanizada, por el contrario, considera a los niños y jóvenes como gestores de su propio desarrollo, con los adultos como modelos; es bidireccional reflexiva y tiene en cuenta a los sujetos de crianza tanto para el presente como para el futuro.

En estas circunstancias es difícil la crianza, pues el análisis del contexto en el que se dan las relaciones de adultos con los niños y jóvenes, como se asegura en el libro pautas y prácticas de crianza en familias colombianas, revela que la emigración del campo a la ciudad vuelve obsoletos los modos de relación tradicionales dificultando o impidiendo que los padres sean modelos de los hijos, pues los conocimientos, actitudes y prácticas ancestrales pierden vigencia y tienen que ser reemplazados por otros, de los cuales no logran apropiarse eficientemente.

La crianza que no es humanizada se basa en ideologías, esto es, en construcciones mentales sustentadoras y justificadoras del poder; la humanizada en la construcción de valores, que son cualidades estructurales de los seres en virtud de las cuales se satisfacen necesidades.

Como respuesta a estos análisis el Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia durante los últimos once años ha construido un discurso de crianza llamado Crianza humanizada, que como todos, empieza en la puericultura empírica, se apoya en la puericultura científica y regresa a la empírica, y, de esta otra vez, y siempre, en un eterno ir y venir, a la científica. Este discurso es el sostén de la puericultura del siglo XXI que pretende mejorar las relaciones de los adultos con los niños y jóvenes en el contexto social caótico en que se vive actualmente. Si se habla de crianza humanizada es porque hay la sensación generalizada deque hay un modo de crianza que no lo es, lo que en parte ya se describió. Toda crianza es empírica, es decir, basada en la experiencia; si la relación se hace con un telón de fondo que incluya maltrato, desamor, irrespeto, sobreprotección permisividad, sobreexigencia y autoritarismo, la crianza empírica se puede convertir en deshumanizada; si por el contrario, el telón de fondo incluye buentrato, ternura, respeto, protección, exigencia y autoridad hay una enorme posibilidad de que la crianza sea humanizada. En la crianza que no es humanizad la gestión es exclusivamente del adulto, encargado de moldear; es bidireccional irreflexiva y con

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En la crianza que no es humanizada prima la intrascendencia y el tener; en la humanizada la espiritualidad y el ser. La crianza humanizada se diferencia de la que no lo es en que se ocupa sólo de cómo es el mejor modo de proceder con los niños, mientras que aquella, además, se ocupa, y primordialmente, de cómo relacionarse con los niños.

Ejercicio de la autoridad Autoridad vienen del latín auctoritas auctoritatis, que entre otras cosas, significa poder que tiene una persona sobre otra que le está subordinada. Con este único modo de ver la autoridad en la crianza de los niños y jóvenes están bajo la férula, bajo el poder de los adultos, entendiéndose casi siempre que este poderes para moldear los niños y jóvenes sujetos de crianza. Es necesario recordar que moldear significa dar forma a una materia echándola en un molde, vaciar, lo cual está muy lejos de lo ideal en una relación de crianza. La autoridad es el mutuo respeto inspirado en la aceptación de los demás como legítimos, por lo cual no puede implicar sometimiento y es bien distinta del autoritarismo, sistema fundado en la sumisión incondicional a la autoridad, que como ya se señaló es el elemento central de la crianza que no es humanizada. La autoridad sobre los niños y jóvenes se la deben ganar los adultos; es un derecho que para tenerlo hay que hacer méritos. Es pues, como todas las relaciones de crianza, un asunto

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de poder, que no se tiene por el sólo hecho de ser adultos. Entonces, ¿Qué es poder? Como lo explica Weinstein, se puede entender en dos connotaciones, la de poder de o capacidad, y la de poder sobre dominio o dominio; el poder dominio resulta de la incapacidad de ejercer poder de capacidad. El poder sobre es la perversión del poder de, por lo cual el poder de conduce a la autoridad y el poder sobre al autoritarismo. El proceso de crianza entendido como relación con los niños y jóvenes es un proceso de educación que le permite, según Kant, al hombre llegar a ser hombre, y que, según Arendt, no puede dejar de lado ni la autoridad ni la tradición. La educación es desarrollar o perfeccionar las facultades intelectuales y morales del niño o del joven por medio de preceptos, ejercicios, ejemplos, etcétera, que la hace el que sabe al que no sabe, el adulto al niño, y tiene como objetivo explícito en la modernidad, según Fernando Savater, conseguir individuos auténticamente libres, entendiendo la libertad como lo que es: facultad natural que tiene el hombre de obrar de una manera o de otra; y de no obrar, por lo que es responsable de sus actos; y como un logro de la socialización, entendida como convivencia en democracia, objetivo último y primordial de la crianza. Como se puede colegir de lo anterior, es posible comprender la autoridad con Jean Piaget como un concepto democrático, incluido en el cual está su ejercicio, la construcción de reglas de conducta y de normas, así como la moralidad, mediante la coordinación de los diferentes puntos de vista en acción en la relación, y no mediante la imposición arbitraria de los adultos. El buen ejercicio de la autoridad en la crianza tiene como función enseñar a obedecer responsablemente y depende de las características personales de quien la ejerce y de la presión ambiental para su ejercicio. De acuerdo con Oliveros Otero, las características personales que mas frecuentemente limitan el buen ejercicio de la autoridad y, por lo tanto favorecen el autoritarismo, son: debilidad, inconsistencia, vulnerabilidad, intranquilidad,

indecisión, inseguridad, ignorancia, desconfianza en ser obedecidos, sumisión a los hijos, irreflexión e inoportunidad. Según el mismo autor, las presiones ambientales que dificultan el buen ejercicio de la autoridad son: exigencias desmedidas de los hijos; comportamientos anómalos, pero atractivos de otros, como padres y maestros; insatisfacción de necesidades básicas; uso de la arbitrariedad como norma e influencia indebida de los medios masivos de comunicación social, con publicidad dañina, especialmente la que implica manipulación de la sexualidad y los valores. En medio de las crisis de autoridad, la cual es descrita como uno de los problemas más graves de la familia actual, se hacen patentes dificultades de crianza y se desemboca en el autoritarismo, por lo cual, el mensaje fundamental de la crianza humanizada en este caso es el del rescate del buen ejercicio de la autoridad, pues como dice Ángela Marulanda, una de las principales necesidades de la sociedad es que los padres tengan autoridad necesaria en el hogar y la ejerzan con firmeza y decisión, de manera que se establezca un ambiente familiar en el que se desarrollen el autocontrol, la disciplina y la responsabilidad que precisan los niños y jóvenes para triunfar. Para el rescate de la autoridad es necesario controlar las características personales limitantes y las presiones ambientales dificultadoras del buen ejercicio de la autoridad mediante el intercambio de saberes que conduzca a que todos los adultos entiendan y vivan la relación de crianza con los niños y jóvenes en función del buen ejercicio de la autoridad.

La nueva función del padre en la crianza Los estudios ya mencionados de Eduardo Aguirre y Ernesto Duran revelan que a finales del siglo XX ha habido notables cambios en la función masculina en la crianza, traducidos en el resquebrajamiento del papel tradicionalmente asignado al padre: ser proveedor económico y ejercer la autoridad, se han mencionado papel y CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

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función; estas dos palabras que aparentemente se pueden usar indistintamente, no son sinónimas y su análisis aporta luces para analizar la función del padre en la crianza. Como lo afirma el psiquiatra y profesor universitario Carlos Alberto Giraldo, el papel se refiere a lo que se le asigna al actor, como en el teatro, y su éxito depende de la posibilidad que se tenga de identificarse con el personaje. La función se refiere a las acciones en relación con la situación familiar y social concretas, las cuales pueden ser muy alejadas de las asignadas por el papel. Como se puede ver, para la crianza, la sociedad asigna papeles, pero al mismo tiempo, con su dinámica, obliga a que la función cambie constantemente, por lo general con una mayor aceptación de los padres estas nuevas facetas de su función, mientras que son asignadas como papel, lo cual quiere decir que siempre, como en el caso de la lingüística, la función va más adelantada que el papel. Por lo anterior, es preferible hablar de la función del padre en la crianza y no de su papel, concepto éste muy estático, en contraposición al dinamismo de la función, la cual es, y debe ser, innovadora por excelencia, y por lo tanto, imposible de ser asignada. En los últimos años, y de manera acelerada, al igual que en el resto de la sociedad, ha habido cambios notorios en las funciones paterna y materna, pero no en los papeles, los cuales siguen en el mismo punto de la primera mitad del siglo XX: el del padre como proveedor económico y autoridad, y el de la madre como depositaria y transmisora de afecto. Al analizar la dinámica de los cambios en la función paterna en consonancia con los cambios culturales y familiares, es decir entender que el análisis de esta función tiene necesariamente que ver con el análisis de los cuidados de los niños y jóvenes. Como lo dice el psicólogo y profesor Adolfo León Ruiz, no es lo mismo tener un niño que tener un hijo: tener un niño es tener la versión mas avanzada de un muñeco, con el que hay que cumplir un papel; tener un hijo es tener un ser con el que

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hay que cumplir una función por medio de los cuidados en la crianza. La observación de los cambios sociales en la segunda mitad del siglo XX permite ver que hay una clara tendencia masculina a la aceptación de nuevas funciones, determinadas estas por los cambios de la realidad familiar, en este contexto, el hombre se feminiza y la mujer se masculiniza. Cosas del papel, como trabajar en la calle, provisión de recursos económicos, ejercer la autoridad, transmitir las normas… son ejercidas como función por la mujer; y acompañar a la madre a la consulta prenatal y al parto, trabajar en la casa distribuir la provisión económica, jugar con los hijos y dar afecto sin temores, cambiar pañales… son ejercidas como función por el hombre, en un eterno cambio dinámico de funciones de ajuste dentro de la célula familiar. En el entendido de que la función de la familia es enseñar y la del hijo aprender, se puede afirmar que la función paterna en la crianza es posible, pero es necesario señalar que no es unidireccional, sino bidireccional, esto es, del padre al hijo y de éste al padre. La dinámica social y familiar explica que la función paterna en la crianza no es impuesta desde fuera, es autoimpuesta por el grupo en el que se da el proceso de crianza, de manera dinámica, cambiante, renovadora y creativa, muy lejos del supuesto estatismo que supone que lo que escrito está escrito lo estará, de tal modo que el padre pueda, como lo expresa Francisco Javier Leal, desarrollar su profesionalidad, expresar sus emociones y participar en la crianza de los hijos. Cuando se miran las facetas de la función paterna en la crianza, se ve que esta función no es única, es múltiple, no se queda ni se puede quedar solo en unos pocos aspectos, como ha sido tradicional. En la actualidad, la función paterna en la crianza es pertinente y necesaria, pero la apabullante realidad de la ausencia física o funcional de muchos padres lleva a pensar que esta función, a pesar de que s imprescindible, es trasladable a otros. Esta posibilidad de traslado

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lleva a acuñar la expresión función parental, entendida como la función que deben cumplir ambos padres en la crianza, pero que en un momento dado puede ser cumplida por solo uno de ellos, con las necesarias interrelaciones con otro adultos dentro y fuera de la familia, con lo que no se quiere decir que un padre puede ser una buena madre o viceversa. Con los criterio expuestos , se puede decir que la función paterna en la crianza es paternar, como parte de la función parental, es decir, participar, sin papeles predefinidos en la crianza, con base en las necesidades de los hijos. Dicho de otra manera, como lo propone el Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia, esta función es el acompañamiento inteligente (cono conocimientos) y afectuoso (con amor) a los hijos en el proceso de crecimiento y desarrollo.

La crianza y la era de la información. Es necesario reconocer que en los últimos años se han desarrollado inmensos cambios tecnológicos que han transformado en todo el mundo la vida económica y social. Uno de estos cambios se refiere al desarrollo inmenso de los medios de comunicación. Se necesitaron 38 años pata que la radio llegara a 50 millones de personas, 13 años para que la televisión hiciera otro tanto, pero el mismo numero de personas se incorporo en Internet en solo cuatro años, como lo anota en su informe anual, Kofi Annan, secretario general de la ONU. La incorporación de los niños a estos desarrollos informativos de manera progresiva a partir de la segunda mitad del siglo XX ha generado efectos muy importantes que tienen que ver con el proceso de la crianza infantil. Como lo anota Ángela Marulanda, una experta alrededor de esta temática, hasta la primera mitad del siglo XX las costumbres y valores de los pueblos se transmitían predominantemente a través de las tradiciones, de las enseñanzas de los adultos y de los medios escritos (libros, revistas y periódicos) que implicaban la facultad de la lectura para comprenderlos.

Con la llegada arrasadora de los medios audiovisuales, como la televisión y la Internet, la niñez se vio expuesta, sin ninguna antesala, al efecto directo de una información masiva, despersonalizada e indiscriminada que altero necesariamente, y no de la mejor manera, su quiescencia natural en lo referente a las vivencias amables y sintónicas con los momentos del desarrollo físico, mental y moral de los niños. La connotación “inocente” de la niñez temprana tiende, por lo tanto, a desaparecer. Lo anterior, sumado a otras influencias de tipo biológico, puede explicar el hecho de que los niños de hoy son diferentes a los de las décadas anteriores en aspectos como el desarrollo del lenguaje, la extroversión, la actitud alerta y el alto nivel de información que manejan. Por otro lado, son diferentes también de sus antecesores en que poseen menos destrezas motrices, son egocéntricos y con un nivel mucho menor de tolerancia a la frustración. Vale la pena anotar que en el contexto de la crianza en los nuevos tiempos hay elementos perennes en los procesos a pesar de los inmensos cambios del entorno, resumidos por Francisco Javier Leal así: el amor incondicional, la tradición cultural, el sentido común y algunos conocimientos científicos y que ante hitos comunicativos como la red digital de Internet, se debe asumir, como acompañantes inteligentes de la crianza, una aproximación asertiva ante sus inmensas bondades como elemento de aprendizaje e investigación, pero también vigilantes de los peligros que conlleva en lo referente a lo indiscriminado de la información y las tendencias adictivas por parte de los niños a estar conectados a ella, lo que los priva de otras vivencias interactivas muy enriquecedoras en otros aspectos lúdicos y sociales en su diario vivir como personas.

Practicas entorpecedoras de la buena crianza Se analizarán a continuación tres prácticas que en concepto de los autores dificultan y deshumanizan la crianza: la sobreprotección, la violencia sutil y el castigo físico. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

La crianza en los nuevos tiempos

La sobreprotección El escaso número de hijos que se tiene hoy en día, asociado con las condiciones de desamparo, violencia e inseguridad que se afrontan en el medio social, explican la tendencia sobreprotectora que existe hoy en torno a los hijos. Si se entiende el proceso de crianza como un camino gradual y progresivo hacia la autonomía, definida ésta como el ejercicio responsable de la libertad, se podrá tener claro el efecto deletéreo de la sobreprotección por su posibilidad de generar en el niño sentimientos de incapacidad y minusvalía que van a afectar su autoestima de una manera significativa. Es deseable que la actitud inteligente del acompañante de la crianza ante la situación descrita sea como la de un buen árbitro, quien en el desarrollo de un encuentro deportivo esta ahí, como autoridad y guía cuando se le necesita, pero que permite el juego, sabe aplicar la ley de ventaja cuando ha lugar a ellos y se hace notar poco en el desarrollo del partido. En un mundo excluyente e insolidario como el actual, la sobreprotección se constituye en una limitante muy grande para un ejercicio vital gratificante y una incorporación armoniosa al tejido social.

La violencia sutil Las investigaciones sociales en torno a la violencia revelan que los hechos de barbarie que abruman la convivencia corresponden apenas al 30% de las violencias totales y que en el 70% restante corresponde a otros tipos de violencia de tendencia intrafamiliar, que, incluyen, además de las diferentes formas de maltrato, la violencia sutil. Este tipo de violencia, menos dramática y mas insidiosa en sus efectos, vulnera de manera importante las buenas relaciones entre los niños, sus padres y sus maestros y , siendo casi imperceptible, lacera y puede llegar a limitar en los niños, sus padres y sus maestros y, siendo casi imperceptible, lacera y puede llegar a limitar en el niño las potencialidades de su desarrollo. Algunas situaciones que ilustran en la cotidianidad este tipo de violencia tienen que ver

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con no ejercer la capacidad de estimulo cuando haya lugar a ello, con la utilización del chantaje amoroso en las relaciones con los niños y con la utilización de frases irreverentes, burlas, sarcasmos y miradas descalificadoras, que los pueden ridiculizar o humillar.

El castigo físico Constituye una tensión de alcance mundial en el contexto de la crianza, prohibido explícitamente por la ley, como en los Países Bajos y permitido, no solo en el contexto familiar, sino también en el educativo por varios estados de la Unión Americana, en Colombia ha estado incorporado por muchos años a las prácticas de crianza como un bastión del proceso, con intensidad variable en las distintas regiones del país. Los conceptos actuales sobre el castigo físico señalan que si bien es altamente efectivo a corto plazo, no genera en quien lo recibe la formación de una sana autocrítica ante la acción por la que fue castigado el niño y, por lo contrario, induce sentimientos de humillación y deseos de venganza. El castigo físico, cuando se incorpora con fuerza en el discurso de crianza, le enseñará al niño que la violencia física es una manera de comunicarse entre los seres humanos y puede constituirse desde el punto de vista intrafamiliar en el primer eslabón de una cadena de maltrato, por lo cual debe estar proscrito como práctica ordinaria en la crianza. Lo anterior no quiere decir que como padres deba perderse la capacidad de denotar y reprochar las acciones censurables en que necesariamente incurrirán los niños durante su proceso de crianza. Para ello se utilizaran otras formas de castigo y de reproche no humillantes, que inducirán, éstas sí, mediante una creciente y asertiva autocrítica, las conductas del bien obrar aceptadas en el entorno cultural y social donde se desarrolla la crianza. En sumen, del análisis de las prácticas de crianza a finales del siglo XX y principios del XXI se desprende que de los nuevos conocimientos y nuevas actitudes surgen nuevas practicas que se

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compendian en el discurso Crianza humanizada del Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia y que se constituyen en la puericultura de los nuevos tiempos.

7. Leal FJ. La paternidad hoy. En Gómez JF, Posada A, Londoño, LJ. Cruzada Nacional por el buen trato a la infancia. 2ª ed., Bogotá: Ballesta Impresores; 2001: 91-95.

Lecturas recomendadas

9. Otero O. Autonomía y autoridad en la familia. 5ª ed., España: EUNSA; 1990.

1. Aguirre E, Dúran E. Socialización: practicas de crianza y cuidado

10. Pizarro C, Palma E (ed). El niño sano 2ª ed., Medellín: U. de A.; 1998.

de la salud. Colombia: Lito Camargo, 2000 2. Coles R. La inteligencia moral. Santafé de Bogotá: Norma; 1998. 3. Gómez JF, Posada Á, Ramírez H (coordinadores). Puericultura El arte de la crianza. Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2000. 4. Leal FJ. La generación de los padres sumisos. Santafé de Bogotá: Intermedio; 1999. 6. Leal FJ. La jaula familiar. Santafé de Bogota: planeta; 1998.

8. Marulanda Á. creciendo con nuestros hijos. Colombia: Imprelibros; 1998.

11. Posada A. Autoridad y autonomía en la crianza. En: Posada A (ed). Memorias 4ª Curso de Actualización y Controversias en Pediatría y Puericultura. Medellín: Artes & Rayados; 2000: 285-297. 12. Republica de Colombia (Ministerio de Educación Nacional), OEA. Pautas y prácticas de crianza en familias colombianas. Santafé de Bogotá: Punto Exe Editores; 2000. 13. Savater F. El Valor de educar. Barcelona: Ariel; 1997. 14. Shapiro, LE. La inteligencia emocional de los niños, Santafé de Bogotá: Javier Vergara; 1997.

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examen consultado

La crianza en los nuevos tiempos

1 . Diversos estudios realizados en nuestro país revelan cambios estructurales y funcionales muy importantotes en la familia colombiana. Señale la respuesta falsa con respecto a estos cambios:

a. Restricción a tres o cuatro integrantes. b. Función más activa de la mujer. c. Organización familiar con base en ideales religiosos. d. Cambio radical en la función masculina. e. Mayor injerencia de los hijos en la dinámica familiar.

2. Frente al paradigma propuesto de crianza humanizada, cual de los siguientes componentes No debe hacer parte de ella:

a. Autoridad b. Sobreprotección. c. Exigencia. d. Buentrato. e. Respeto.

3. El buen ejercicio de la autoridad que se propone en el contexto de la crianza humanizada incluye todos los siguientes elementos excepto uno, señálelo:

a. Firmeza. b. Serenidad. c. El desarrollo de la responsabilidad en niños y jóvenes. d. La sumisión no condicionada de niños u jóvenes. e. Consistencia.

4. Con referencia al castigo físico, una de las siguientes afirmaciones es falsa, señálela:

a. Es inefectivo a corto plazo. b. No genere autocritica. c. Puede ser el primer eslabón de una cadena de maltrato. d. Induce sentimientos de humillación. e. Representa una tensión de alcance mundial en el contexto de la crianza

5. los cambios sociales ocurridos desde la segunda mitad del siglo XX han generado una nueva función del padre en la crianza, caracterizada por todos los siguientes hechos, excepto uno, señálelo:

a. Una mayor participación en la crianza de los hijos b. Una mejor expresión de sus emociones en la relación con los hijos. c. Una consolidación mayor de su papel como proveedor económico. d. El compartir con su cónyuge el ejercicio de la autoridad en el hogar. e. Una actitud facilitadora hacia las actividades lúdicas con sus hijos.

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Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico R e f l u j o

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Carlos Alberto Velasco Benítez Pediatría. Gastroenterólogo y nutriólogo. Profesor asociado. Universidad del Valle. Departamento de Pediatría. Hospital Cali, Colombia.

Introducción.

Regurgitación:

El vomito como síntoma tiene variada etiología que incluye enfermedades metabólicas, renales, infecciosas, del sistema nervioso, toxicas, quirúrgicas y digestivas, siendo estas últimas el motivo de esta revisión. Las características que acompañan al vómito desde el punto de vista gastrointestinal serán, finalmente, las que permitirán definir si el niño tiene o no reflujo gastroesofágico o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), cuya orientación y tratamiento deben ser individualizados.

La regurgitación, frecuente causa de consulta y de incomodidad en el lactante, se define como el retorno súbito de cantidades pequeñas del contenido gástrico a la faringe y boca en ausencia de náusea, arcada, síntomas autonómicos o de contracción muscular torácica o abdominal. Es una manifestación frecuente de RGE fisiológico no patológico, y no necesariamente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Definiciones Reflujo gastroesofágico: El termino reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico no patológico se refiere a la devolución del contenido gástrico, principalmente ácido, dentro del esófago, en ausencia de síntomas respiratorios, digestivos o generales. La sintomatología usual de estos niños es la regurgitación y el vómito de variada frecuencia a intensidad, que en la mayoría de los lactantes de 6 a 12 meses desaparece a medida que crecen, comienza la bipedestación e inician la aglactación con alimentos sólidos. El RGE fisiológico no patológico, además de requerir las recomendaciones de puericultura y medidas generales antirreflujo no amerita ningún estudio ni medicamento.

Enfermedad por el reflujo gastroesofágico: Se define ERGE en niños como la devolución del contenido gástrico ácido o alcalino hacia el esófago, con repercusiones generales como inapetencia, anorexia, irritabilidad e inadecuada ganancia ponderoestatural; gastrointestinales, como esofagitis y del sistema respiratorio, como síntomas respiratorios recurrentes y resistentes al tratamiento, entre otras (véase Tabla 1). Ocurre frecuentemente en el menor de 2 años de edad y su causa puede ser primaria o más frecuente secundaria a enfermedades que afectan el sistema nervioso, como parálisis cerebral; el sistema respiratorio, como fibrosis quística del páncreas o a enfermedades quirúrgicas congénitas, como la atresia de esófago. Es una causa frecuente de hospitalización en el servicio de CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

Lactantes del Hospital Universitario Ramón Gonzáles Valencia de Bucaramanga, con una mortalidad de un poco más del 25%.

Factores de riesgo y protectores de enfermedad por reflujo gastroesofágico

protectores. Los factores de riesgo se pueden agrupar en incremento en la frecuencia de los episodios de reflujo, estancamiento esofágico de lo refluido, defectos en la resistencia de la mucosa al material refluido, efectos en la función del esófago superior y efectos durante el sueño (véase tabla 2).

El análisis de la producción de ERGE en niños revela que hay factores de riesgo y factores

Tabla 1. Signos y síntomas de los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Síntomas

Sígnos

Inapetencia

Enteropatía perdedora de proteínas

Palidez generalizada

Anorexia

Agrieras

Esofagitis

Irritabilidad

Distensión abdominal

Sialorrea

Disturbios en el sueño

Disfagia

Caries dental

Retardo ponderoestatural

Odinofagia

Síndrome de Sandifer

Vómitos

Apnea

(opistótonos, anemia por esofagitis y ERGE)

Regurgitación

Tos

Sibilancias

Hematemesis y/o melenas

Estridor

Tirajes intercostales

Pirosis

Faringitis

Estertores

Cólico

Disfonía

Cianosis peribucal

Epigastralgia

Sinusitis

Roncus

Flatulencias

Otitis

Aleteo nasal

Eructos

Laríngitis

Otorrea

Rumiación

Estenosis subglótica

Neumonía recurrente

Hipo

Granulomas vocales

Bronconeumonía por aspiración

Dolor retroesternal

Tabla 2. Factores de riesgo y protectores en la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Factores de riesgo

Factores protectores

Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI)

Localización intraabdominal de la unión esofagogástrica

Presión intragástica aumentada

Presión y función adecuada del esfínter esofágico interior

Disbalance entre las presiones del EEI e intragástrica

Ligamento frenoesofágico

Relajaciones transitorias del EEI

Angulo agudo cardioesofágico o ángulo de His

Volumen gástrico aumentada

Pilares diafragmáticos

Disfunción del EEI

Peristaltismo esofágico

Peristalismo esofágico disminuido

Salivación

Presencia de ácido y pepsina en esófago

Deglución

Presencia de tripsina y ácidos biliares en reflujo alcalino

Succión

Disfunción del esfínter esofágico superior (EES)

Masticación

Estancamiento de lo refluido en el esófago

Renovación celular

Baja resistencia de la mucosa esofágica al material refluido

Resistencia de la mucosa esofágica Vaciamiento gástrico Bipedestación Maduración intestinal

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Carlos Alberto Velasco Benítez

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de situaciones y enfermedades asociadas con enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Diagnostico diferencial

Enfermedades asociadas

Refujo gastroesofágico fisiológico no patológico

Atresia esofágica con fístula traqueoesofáfica o sin ella

Alergia alimentaria

Defectos de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele)

Anomalías congénitas quirúrgicas: atresia de esófago, acalasia, Hernia hiatal, anillo vascular, hipertrofia de píloro, membrana dodenal, membrana gástrica, malrotación intestinal, duplicación intestinal, quiste de colédoco, páncreas anular, Bridas congénitas Masas Enfermedades de origen metabólico Enfermedades renales/urológicas

Fibrosis quística del páncreas Síndrome de Down Laringomalacia Alteraciones del sistema nervioso central Displasia broncopulmonar Síndrome de muerte súbita del lactante (¿)

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico

Son varias las situaciones o enfermedades con las cuales hay que ahcer diagnóstico diferencial y que se asocian en un mayor grado con ERGE (véase tabla 3).

La historia clínica continua siendo el pilar para el diagnóstico definitivo de la ERGE; sin embargo, se deben hacer exámenes que ofrezcan información útil para el tratamiento y seguimiento del paciente, por lo cual hay que conocer claramente su indicación e interpretación (véase Tabla 4).

Cerca del 40% de los niños con ERGE tienen asociados desordenes respiratorios que pueden ser explicados por dos teorías: la primera, que supone que el laringoespasmo es secundario a un reflejo denominado reflejo aductor esofagolargeo, que es mediado por el vago y es desencadenado por la estimulación de los receptores esofágicos cuando hay reflujo gástrico. En estos casos suele ocurrir concomitantemente otros eventos como aumentos en las secreciones, broncoobstruccion, taquicardia e hipertensión. La segunda teoría relaciona el quimioreflejo faríngeo con la respuesta al efecto irritativo directo del reflujo gástrico sobre la mucosa laríngea; sus características son la apnea central, la bradicardia y la hipotensión, seguida de hipertensión. Los elementos diagnósticos son: hipotonía faríngea, incoordinación en la deglución y secreciones en la hipofaringe, como también signos en la nasofaringolaringoscopia de fibra ópticaflexible sugestivos de irritación laríngea, tales como edema y eritema del aritenoides y cricoide posterior y lesión de las cuerdas vocales.

La PHmetría intraesofáfica ambulatoria de 24 horas sigue siendo el examen considerado aún como el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la ERGE. Vale la pena mencionar cuáles son las indicaciones precisas recomendadas por la North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrtion (NASPGHN), la European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHN) y expresadas por la Asociacion Colombiana de Gastroenterología y Nutricion Pediatrica (ACOGANP): • Para definir el diagnostico y orientar el tratamiento. • Ante ciertos síntomas atipicos no gastrointestinales, como dolor torácito atipico, neumonias recurrentes inexplicables, apnea, enfermedad reactiva de vías aéreas de difícil tratamiento, estribor, falla para crecer y disfonía. • Como prueba de respuesta terapéutica CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

Tabla 4. Sensibilidad, especificad e indicaciones de los principales exámenes indicados en el diagnostico de la enfermedad por reflujo. Examen Sensibilidad / Especificidad Indicaciones Hallazgos

PHmetría - Sensibilidad de 87 a 93.3% - Estándar de oro Intraesofágica - Especificidad de 92.9% a 97% - Asociación entre cambios de PH ambulatoria de - Reproducibilidad de 69 a 92% y manifestaciones clínicas 24 horas

- Índice de reflujo (numero de episodios ácidos dividido entre 24 horas) - Número de episodios ácidos - Número de episodios mayores de 5’ - Duración del episodio más prolongado

Gammagrafía de - Sensibilidad 61% vías digestivas altas - Especificidad 95%

- Normal = ≤ 4% de material radioactivo captado en el tercio inferior del esófago

- Aspiración pulmonar - Vaciamiento gástrico - Cuantificación del grado de reflujo

Vías digestivas altas - Sensibilidad de 20 a 60% -Anomalías anatómicas, funcionales con mecanismo - Especificidad de 64 a 90% y motrices de la deglución - Reproducibilidad 69% - Transito intestinal - Aspiración pulmonar

- Fases de la succion/deglucion - Motilidad /distensibilidad - Hernia hiatal, estrechez esofágica, estenosis pilórica atípica, membrana gástrica, fístula traqueoesofágica, acalasia, etcétera

Manometría - Diagnóstico diferencial Esofágica

- Frecuencia, intensidad y amplitud de ondas peristálticas

Endoscopia de vías - Grado de esofagitis digestivas altas con - Identificación de complicaciones toma de biopsias - Anomalías anatómicas

- Estrechez esofágica - Esófago de Barret - Motilidad /distensibilidad - Ulceras e inflamación esofágica

Videoesofabo -fluoroscopia

- Fases de la succión /deglución - Motilidad /distensibilidad

- Anomalías anatómicas, funcionales y motrices

Lavado - Sensibilidad 85% - Aspiración Pulmonar broncoalveolar de macrófagos cargados de grasa Ecografía de vías digestivas altas

- Normal = ≤70 con base en el grado de opacificacion de la grasa intracelular

- Reflujo postprandial - Vaciamiento gástrico - Anomalías anatómicas

• En casos seleccionados de ERGE severa de difícil tratamientos. • Antes de hacer fundoplicación y postfundoplicación ante la persistencia o recurrencia de síntomas. • Cuando hace parte de una prueba multicanal pneumocardiagráfica.

Hay ciertas condiciones en las que no está indicada la pH metría intraesofágica ambulatoria de 24 horas, a saber: • En lactantes con regurgitaciones simples • Si mediante endoscopia o biopsia ha sido diagnosticada una esofagitis por reflujo • Disfagia • Dolor torácico o abdominal con manifestaciones típicas de ERGE.

Figura 1. Trazado de una pHmetría que muestra episodios de pH menor de 4 por períodos mayores de 15 segundos.

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La gammagrafía, método escanográfico realizado con una fórmula marcada con tecnecio, evidencia ERGE patológico y aspiración pulmonar. Igualmente, provee información del vaciamiento gástrico. Se convierte en un examen útil si no se dispone de pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas. Una prueba negativa no excluye la posibilidad de aspiración pulmonar.

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El estudio de las vías digestivas altas con mecanismo de succión/deglución es útil para detectar anormalidades anatómicas; debido a su baja sensibilidad y especificidad no es un examen útil para el diagnóstico de ERGE. Las consideraciones de la NASPGHN para la manometría esofágica incluyen: • Puede ser útil para evaluar los síntomas o signos de disfunción esofágica, tales como disfagia, odinofagia, dolortorácico, aspiración e impactación recurrente de alimentos. • El estudio de las vías digestivas altas con medio de contraste y/o la endoscopia del esófago deben hacerse primero que la manometría. • Puede ser útil para el diagnóstico de alteraciones de la motilidad esofágica, como acalasia y también para detectar manifestaciones esofágicas de enfermedades del tej ido conectivo, como escleroderma y pseudoobstrucción intestinal crónica. • Puede ser útil para localizar el esfínter esofágico superior e inferior para la realización de la pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas. • Generalmente no es útil en el diagnóstico o tratamiento de ERGE o lesiones estructurales del esófago. La endoscopia de vías digestivas altas logra tanto la visión del epitelio esofágico como la

toma de biopsias, permitiendo tanto macro como microscópicamente determinar la presencia y severidad de esofagitis, de estrecheces, de esófago de Barret, así como hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como esofagitis eosinofílica o infecciosa. Una apariencia normal del esófago durante la endoscopia no excluye la esofagitis diagnosticada por estudio histopatológico, por lo que se hace siempre imprescindible la toma de biopsias esofágicas.

Tratamiento El tratamiento de los niños con ERGE incluye las medidas generales antirreflujo, los medicamentos y el tratamiento quirúrgico (Véase Tabla 5). Medidas generales antirreflujo Las medidas antirreflujo incluyen el fraccionamiento en la alimentación, con la intención de ofrecer menor .volumen: al lactante menor se ofrecen sus biberones o lactadas cada 2 horas y al lactante mayor cada 3 horas. Otra medida es el incremento de la densidad calórica de la fórmula en niños alimentados con biberón, de tal modo que 1 cc proporcione 1 kilocaloría, que se puede hacer de dos maneras: la primera, con el mismo polvo de la fórmula con aumento de su densidad calórica por onza y por día, 2 kilocalorías, para ofrecer desde 1 onza = 20 kilocalorías hasta 1 onza = 30 kilocalorías; y la segunda forma, en el niño mayor de 3 meses,

Tabla 5. Medidas generales antirreflujo, tratamiento médico y quirúrgico de niñós con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Medidas generales antirreflujo

Tratamiento médico

Tratamientos quirúrgico

Posición decúbito prono preferiblemente lateral derecha a 30 grados de inclinación, con excepción de niños en riesgo de síndrome de muerte súbita

Antiácidos, recordando que la dosis terapeutica es muy cercana a la dosis tóxica

Dilataciones esofágicas

Incremento de la densidad calótica de la fórmula y alimentación fraccionada y en menor cantidad

Procinéticos como metoclopramida, domperidona y cisaprida, esta última con las recomendaciones especiales para su uso

Gastroyeyunostomía

Evitar ropa ajustada, obesidad y comidas opíparas nocturnas en niños mayores Evitar ciertos alimentos que relajan el EEI como grasas, cítricos, tomate, bebidas carbonatadas, bebidas ácidas, así como café, chocolate.

Fundoplicación con piloroplastia o sin ella

Neutralizadores o supresores de la acidez gástrica como ranitidina, famotidina, nizatidina y omeprazol, este último en ERGE refractario

Evitar ciertos medicamentos que relajan el EEI, como anticolinérgicos, adrenérgicos, xantinas, bloqueadores de los canales de CA ++, prostaglandinas y, en niños mayores, la nicotina

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es concentrando la fórmula con cereal de arroz de 5 a 8%, paulatina y diariamente, teniendo la precaución de abrir un poco más el agujero del chupo. En ambos casos el incremento de la osmolaridad hace que se tenga una observación continua sobre posibles efectos adversos, como diarrea, además de vigilar que no se rompan las relaciones calórico proteica y calórico no proteica de la alimentación, que impediría el adecuado crecimiento y desarrollo del niño. Finalmente, otra medida antirreflujo es la posición prona mejor que la supina, siempre y cuando el niño no tenga riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, en cuyo caso se debe recomendar la posición supina que disminuye el riesgo de mortalidad por esta eventualidad de 13.9 a 3.5 y en casoderequerirla posición prona, se debe estar atentos a no usar almohadas blandas. En relación con la posición a 30 Grados de inclinación sobre la posición horizontal, aún hay controversia. Las recomendaciones de la reunión del Grupo de Trabajo Europeo de Gastroenterólogos Pediatras acerca de las regurgitaciones en niños menores de 12 meses, cuando acompaña a la ERGE, se resumen en lo siguiente: • En el niño regurgitador excesivo (ERGE no complicada), se puede iniciar tratamiento empírico sin previa investigación paraclínica, con espesamiento de la fórmula infantil en el niño alimentado con biberón, bien sea por concentración con el mismo polvo, por inclusión de cereal de arroz o con fórmulas antirregurgitación (AR) (fase 1), además de un procinético (fase 2). Si no hay mejoría, se debe enfocar como una ERGE complicada. • En el regurgitador persistente con sospecha de esofagitis (ERGE complicada) hay que hacer endoscopia con toma de biopsias esofágicas, y dependiendo del grado histopatológico de esofagitis, junto a las fases 1 y 2 se debe iniciar tratamiento posicional (fase 3) y bloqueador de histamina o inhibidor de la bomba de protones (fase 4) e iniciar una investigación paraclínica completa.

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• En el lactante con síntomas respiratorios crónicos (presentaciones inusuales) se debe hacer pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas, la cual, si se encuentra normal dirigirá a reconsiderar el diagnóstico de ERGE, pero si es anormal, se inicia tratamiento con las fases 1 y 2 y, si hay persistencia de los síntomas, se enfocará como ERGE complicada. En relación con las fórmulas AR, los agentes espesantes incluyen goma de haba preparada del pan de St John, galactomanan, carboximetilcelulosa, una combinación de pectina y celulosa y productos de cereal y arroz. Estas fórmulas AR en lactantes alimentados con biberón y regurgitación (ERGE no complicada), han sido reportadas como reductoras de este síntoma y, además, mejoran los períodos de sueño de estos niños regurgitadores; sin embargo, su uso en niños con ERGE complicado es cuestionado. Por ejemplo, en nuestro Grupo de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica (GASTRONUP UIS), en lactantes menores con ERGE complicada no encontramos mejoría en los parámetros de la pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas en los 21 lactantes menores estudiados con diagnóstico clínico y gammagráfico de ERGE, luego de la administración de una fórmula AR espesada con una combinación de pectina y celulosa. ase. 14th Meeting North American Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Orlando, USA, 2001). Las indicaciones que se recomiendan para aumento de la densidad calórica de la fórmula láctea y la disminución en el volumen e incremento en su frecuencia son claras; sin embargo, existe controversia en cuanto al tipo de nutrimento recomendado y su osmolaridad, ya que, por ejemplo, algunas de las fórmulas con las que contamos en Colombia, cuyo carbohidrato se basa en polímeros de glucosa y cuyas proteínas son de soya o hidrolizados de suero podrían tener un mayor beneficio en estos niños; sin embargo, en nuestro medio, debido a las condiciones económicas, es probable que debamos continuar insistiendo primero en la

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estimulación para que se continúe lactando y segundo, en las recomendaciones que ayuden a mantener el niño en un crecimiento y desarrollo aceptables con una alimentación completa, equilibrada, suficiente y adecuada según la edad del niño. Tratamiento médico En el tratamiento de niños con ERGE se utilizan antiácidos, antagonistas de receptores de histamina e inhibidores de la bomba de protones y procinéticos. Antiácidos: Estos medicamentos al actuar neutralizando la acidez gástrica reducen la exposición ácida esofágica y por lo tanto los síntomas. Las dosis terapéuticas están muy cercanas a las dosis tóxicas, motivo por el cual, debido a una mayor conveniencia y a medicamentos más seguros, el uso crónico con antiácidos generalmente no es recomendado. En nuestra experiencia, la hidrotalcita, sal de magnesio-aluminio que absorbe ácidos biliares, lisolecitina, pepsina y que incrementa los depósitos de bicarbonato de la capa mucosa llevando a una mayor actividad protectora de la mucosa gástrica, a dosis de 1 gramo por 1,73 m2 de superficie corporal por vía oral en cuatro dosis diarias, fue un medicamento seguro en lactantes menores y mejoró los síntomas clínicos de ERGE en un 94%, requiriéndose estudios por un tiempo mayor a

las ocho semanas de tratamiento para conocer la mejoría histopatológica de esofagitis. Antagonistas de los receptores de histamina e inhibidores de la bomba de protones: Los medicamentos antagonistas de los receptores de la histamina, como ranitidina, nizatidina y famotidina y los inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol son efectivos en el tratamiento de niños con ERGE (Véase Tabla 6). El omeprazol está indicado en ERGE refractaria, enfermedad que ocurre principalmente en niños con esofagitis severa, atresia esofágica reparada, con problemas neurológicos y con enfermedades respiratorias crónicas, como fibrosis quística del páncreas, displasia broncopulmonar y asma dependiente de esteroides. Apenas ahora se empiezan a presentar trabajos que indican el uso en niños de otros inhibidores de la bomba de protones, como lanzoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Praci néticos: La cisaprida, benzamida derivada del ácido paraaminobenzoico, es actualmente en niños, motivo de controversia y discusión, a raíz de que la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en enero de 2000, y ellNVIMA, en junio de 2000, tomaron la decisión de restringir su uso; sin embargo, las asociaciones científicas internacionales, como

Tabla 6. Dosis y efectos adversos de algunos medicamentos efectivos en el tratamiento de niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Medicamentos

Dosis

Efectos adversos

Ranitidina 5ª 10mg/kg/día vía oral en 3 dosis

Cedalea, mareo, fatiga, irritabilidad, exantema, estreñimiento, diarrea.

Nizatidina 10 mg/kg/ día vía oral en 2 dosis.

Cefalea, mareo, estreñimiento, diarrea, nausea, anemia, urticaria (en insuficiencia renal debe reducirse la dosis)

Famotidina

Cefalea, mareo, estreñimiento, diarrea,

1mg/kg/ día vía oral en 2 dosis. nausea (en insuficiencia renal debe reducirse la dosis)

Omeprazol 1mg/kg/ día vía oral en 1 o 2 dosis

Cefalea, diarrea, dolor abdominal, náusea, exantema, estreñimiento, deficiencia de vitamina B12

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Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

la NASPGHN, la ESPGHN y nacionales, como la ACOGANP se han pronunciado a este respecto recomendando interpretar estas decisiones con cautela y han dado algunas recomendaciones. Está contraindicada en: • Combinación con jugo de uvas o medicaciones que se sabe que prolongan el intervalo QT o interfieren con el metabolismo de la cisaprida, tales como fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, astemizol, eritromicina, c1aritromicina, troleandomicina, nefazodona, indinavir, ritonavir, josamicina, difenamil y terfaridina; como no se sabe si las medicaciones anteriormente citadas son excretadas por la leche materna, se recomienda evitar dichas drogas durante la lactancia. • Reacción de hipersensibilidad conocida a la cisaprida. • Síndrome congénito de QT prolongado o prolongación idiopáticadel QT. • Situaciones con trastornos electrolíticos como hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, como prematurez, diarrea severa y uso de diuréticos perdedores de potasio como furosemida o acetazolamida. • A ntecedente de enfermedades card íacas, como arritmia ventricular seria, bloqueos atrioventriculares de segundo y tercer grado, insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca isquémica y prolongación del QT asociada con diabetes mellitus. • Antecedente de un familiar con diagnóstico de síndrome de muerte súbita del lactante. • Anormalidades intracraneanas como encefalitis o hemorragia. Finalmente, no se recomienda la realización de un electrocardiograma a todos los pacientes que van a recibir o recipen cisaprida; sin embargo, es el médico tratante quien toma esta decisión según su juicio clínico, y en caso de tener hallazgos de prolongación del segmento QTc por encima de 450 mil isegundos el med icamento debe ser descontinuado o no instaurado. Además se deben tener en cuenta como

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precauciones para su uso que en prematuros se recomienda una dosis de inicio de 0,1 mg/kg/ dosis 4 veces al día hasta una dosis máxima de 0,2 mg/kg/dosis 4 veces al día y que en niños con daño hepático o renal se recomienda una dosis de inicio con el 50% de la dosis usual recomendada. Tratamiento quirúrgico La cirugía debe ser considerada en niños con ERGE quienes persisten con síntomas luego de tratamiento médico riguroso o en quienes no se pueden retirar los medicamentos instaurados. La mayoría de estos pacientes tienen ERGE refractaria, y entre ellos los neurológicamente afectados. La fundoplicación de Nissen continúa siendo el procedimiento quirúrgico más popularmente usado, siendo presentados recientemente procedimientos como la laparoscopia, con buenos resultados.

Pronóstico Las principales complicaciones de los nmos con ERGE incluyen estrechez esofágica y esófago de Barret, condición premaligna, con mínima ocurrencia en la edad pediátrica, con menos de 150 casos reportados en el mundo, que no es más que el resultado de cambios metaplásicos en el epitelio columnar especializado normal del esófago y cuyo tratamiento médico-quirúrgico debe ser intenso.

Lecturas recomendadas 1. Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Indicaciones de las fórmulas antiregurgitación. An Esp Pediatr 2000; 52: 369-371. 2. Guerrero R. Reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Rojas C, Guerrero R, editores. Nutrición c1fnica y gastroenterologfa pediátrica. Editorial Médica Panamericana: Bogotá 1999: 271-280. 3. Guerrero R, Velasco CA, Yepes NL, Sepúlveda ME, Zamorano C, Rivera JA y col. A propósito de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños: una reunión de la Asociación Colombiana de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica ACOGANP. Rev Pediatrfa 2001; 36: 24-40. 4. Hillemeier Ae. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, editors. Pediatric gastrointestinal disease. Third edition. BC Decker: Hamilton 2000: 164-187.

Carlos Alberto Velasco Benítez

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examen consultado

Reflujo gastroesofágico, regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico

6. Son indicaciones para realizar una pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas en un niño con ERGE todas las siguientes, excepto:

a. Cuando define un cambio clínico importante bien sea en el diagnóstico, en el tratamiento o el pronóstico. b. Ante la presencia de ciertos síntomas atípicos como dolor toráxico atípico, neumonías recurrentes inexplicables, apnea, enfermedad reactiva intratable de vías aéreas, estridor, falla para crecer y disfonía. c. Como prueba de respuesta terapéutica. d. Si previamente mediante endoscopia o biopsia ha sido diagnosticada una esofagitis por reflujo. e. Casos seleccionados de ERGE severos intratables.

7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con relación a la cisaprida es la más apropiada?

a. Está contraindicada en combinación con medicaciones que se conoce prolongan el intervalo QT o interfieren con su metabolismo. Se contraindica su uso en el síndrome congénito de QT prolongado o prolongación idiopática del QT. b. En prematuros, se recomienda una dosis de inicio de 0.1 mg/kg/dosis, 4 veces al día hasta una dosis máxima de 0.2 mg/kg/dosis, 4 veces al día. c. No se recomienda la realización de un electrocardiograma a todos los pacientes que van a recibir o reciben cisaprida, sin embargo, es el médico tratante quien toma esta decisión a su juicio clínico, y en caso de tener hallazgos de prolongación del segmento QT c por encima de 450 milisegundos el medicamento debe ser descontinuado o no instaurado. d. Todas son ciertas.

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examen consultado

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8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la regurgitación es la más apropiada? :

9. Son indicaciones del omeprazol en niños con ERGE las siguientes, excepto:

a. En el regurgitador excesivo (ERGE no complicada), se puede iniciar un manejo empírico con procinético y espesamineto sin investigación paraclínica. b. En el regurgitador persistente con sospecha de esofagitis (ERGE complicada), hay que realizar una endoscopia con toma de biopsias esofágicas. c. En el lactante con síntomas respiratorios crónicos (presentaciones inusuales), realizar una pHmetría intraesofágica ambulatoria de 24 horas.” d. El uso de las fórmulas antiregurgitación en lactantes alimentados al biberón en ERGE complicado es cuestionado. e. Todas son ciertas.

a. Esofagitis severa b. Atresia esofágica reparada c. Con problemas neurológicos d. Regurgitador excesivo con enfermedades respiratorias crónicas como e. fibrosis quística del páncreas

10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con relación al RGE fisiológico es la más apropiada?

a. Su presentación usual es la regurgitación y el vómito de diversa frecuencia. b. En la mayoría de los lactantes entre los 6 y 12 meses de edad desaparece. c. Además de requerir las recomendaciones de puericultura y medidas antireflujo generales, no amerita ningún estudio ni medicamento. d. Todas las premisas son ciertas. e. Ninguna de las tres primeras respuestas es cierta.

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Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B V a c u n a s

c o n t r a

h e p a t i t i s

c o n t r a

h e p a t i t i s

Pio lópez lópez, MD. Infectólogo Pediatra Profesor Titular Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente Capitulo Sur Occidente Asociación Colombiana de Infectología

Vacuna Contra Hepatitis A El término Hepatitis se utiliza para designar las inflamaciones del hígado causados por virus, bacterias, agentes químicos, toxinas o procesos autoinmunes. El virus de la Hepatitis A (VHA) es un picornavirus (enterovirus). Es una partícula de 27 mm de diámetro que se compone de RNA en un 30% y de 4 componentes polipetidicos (70%) denominados VPl a VP4. En la actualidad sólo es conocido un serotipo de VHA y la infección produce inmunidad para toda la vida. El hombre es considerado el hospedero más sensible.

Epidemiología La Hepatitis A es una enfermedad de amplia distribución mundial y endémica en los países en desarrollo. El mecanismo más común de transmisión es de persona a persona por la vía oral-fecal, o la ingestión de aguas o alimentos contaminados. Es una de las enfermedades más frecuentes en turistas. El mayor riesgo son los contactos intradomiciliarios, guarderías, colegios, centros de adopción, campamentos, batallones y salas hospitalarias pediátricas. La persona infectada elimina una gran cantidad de virus en las heces en las 2 últimas semanas del período de incubación y por 2-7 semanas

de la fase prodrómica o anictérica. De este modo la mayor contagiosidad ocurre antes de las manifestaciones clínicas. La tasa de ataque secundaria es generalmente de 10% -20% en la población expuesta. La viremia ocurre durante la fase prodrómica y en rara ocasión el virus se ha transmitido por transfusión. El virus también ha sido encontrado en saliva durante el periodo de incubación experimentalmente infectados, Pero no se ha reportado la transmisión por saliva. La prevalencia de Hepatitis A a nivel mundial Se ha inferido a partir de la detección, mediante pruebas serológicas, de anticuerpos anti-VHA, que representan el número de individuos que han estado en contacto con el virus. Con base en este método se ha elaborado mapa endémico de la enfermedad, clasificándose al mundo en tres regiones de endemicidad.

Áreas de alta endemicidad: En los países comprendidos dentro de estas áreas, el VHA se propaga rápidamente, dada la relativa o escasa presencia de adecuadas medidas de sanidad e higiene Generalmente se trata de países en vías de desarrollo donde el mayor número de infectados son niños. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Áreas de endemicidad intermedia:

Hepatitis y nivel socioeconómico:

Aquí se incluye países en desarrollo, países con economías en transición y algunas áreas de naciones industrial izadas. Todos ellos se agrupan este nivel debido a sus condiciones variables sanidad. En dicha zonas, cuando un número considerable de niños escapan a la infección del VHA, éste ataca con más frecuencia a la población adulta adolescente, como resultado, los niveles de infección continúan altos y se incrementa la tasa de reportes infecciones, que se presentan con sintomatología más característica. También ocurren brotes epidémicos donde se registra una importante cifra de contagios persona a persona. En algunos sitios, las condiciones son tales que la infección tiende a ser cíclica: el virus se extiende rápidamente hasta que alcanza a todos los individuos susceptibles, después de algunos años, aparece una nueva cohorte de niños susceptibles y se presenta un resurgimiento elevado de infecciones con enfermedad clínica.

El nivel socioeconómico y las condiciones sanitarias son determinantes en la prevalencía de la Hepatitis A, hecho que ha quedado demostrado a partir de distintos estudios realizados en varios países latinoamericanos. En México (1982) hubo un 92% de casos positivos en niños de nivel socioeconómico bajo, comparado con un 36% en niños de nivel socioeconómico alto. En Guatemala (1994) los individuos de nivel socioeconómico bajo fueron positivos en el 79%, en comparación con el 29.7% de lo individuos de nivel socioeconómico alto. Colombia es un país de alta e intermedia endemicidad para el virus de la Hepatitis A, Sin embargo presenta un perfil mixto epidemiológico, con altas incidencias en los niños menores de4 años de edad en las poblaciones con altos índices de necesidades básicas insatisfechas, pobreza y miseria, y una proporción importante de jóvenes y adultos quienes por estar en áreas desarrolladas aún no han tenido contacto con virus. Para 1997 un 28% de los casos reportados se presentaron entre los 15-44 años de edad. Estudios seroepidemiológicos realizados en Bogotá demuestran una mayor proporción de susceptibles en estratos económicos altos y medios. Aún hasta los 20 años de edad de 33% a 48% de la población de los estratos medios y altos no mostraron evidencia serológica de contacto con el virus de la Hepatitis A. Reportes preliminares en Colombia de estudios sobre las causas virales de la falla hepática aguda en niños menores, demuestran que la infección ocasionada por el virus de la Hepatitis A es la principal causa de esta severa y mortal complicación (C Espinal y cols.)

Áreas de baja endemicidad: Estas áreas están conformadas por la mayoría de los países industrializados, donde las condiciones de sanidad e higiene son adecuadas y las tasas de infección en niños son bajas. Sin embargo, en algunas naciones aún ocurren brotes epidémicos.

Epidemiología en Latinoamérica: Latinoamérica es un área de alta endemicidad; la tasa de personas infectadas por Hepatitis A varía de acuerdo con el nivel socioeconómico de la población, presentándose en las clases bajas el mayor número de infectados. Un estudio efectuado en la ciudad de México (1982), mostró un alto porcentaje de positividad para anticuerpos anti-VHA en los niños: de 27 lactantes, el 33 % fue positivo; de 190 preescolares, el 75% fue positivo, y de 673 escolares lo fue el 84%. En Guatemala el VHA ha sido el principal causante de Hepatitis aguda, con el 93%. En el caso de Argentina (1996) hay una tasa global de infección por VHA del 51.5%, pero la mayoría de la infecciones ocurren en los niños.

22  Precop SCP

Cuadro Clínico El promedio del periodo de incubación es de 30 días con un rango de 15 a 45 días. La severidad de las manifestaciones clínicas aumenta con la edad, la ictericia .se presenta en < del 10% de los niños menores de 6 años y en el 70 a 80% de los adultos. Las complicaciones incluyen hepatitis fulminante, la cual puede tener una mortalidad mayor del 50% a pesar de modernas intervenciones como transplante

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hepático; hepatitis colestática con niveles altos de bilirrubina que pueden persistir por meses y hepatitis recurrente en la cual las exacerbaciones pueden ocurrir meses después de proceso inicial. Cuadros de infección crónica no ha sido reportados en pacientes con VHA. Tabla 1. Síntomas de Hepatitis A en niños y adultos Signos / síntomas Prodrómicos Nausea Vomito

% Niños

%adultos

Ictericia

Diarrea

1 8

Coluria

Acolia

Mialgia artralgia Odinofagia

Malestar Fatiga Pérdida apetito

Dolor Abdominal Fiebre

6 6

42 30 0

Tomado de Lemon SM. N. Eng J. Med. 1985; 313, 1059

Mortalidad El promedio de mortalidad secundaria a VHA es aproximadamente 0.4%. Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en personas mayores de 49 años de edad (17.5 por 1000). En este grupo de edad enfermedades hepáticas preexistentes parecen estar asociados con un riesgo aumentado de muerte por VHA.

Diagnóstico El diagnóstico de la infección aguda es confirmado por la presencia de anticuerpos tipo IgM contra el virus de la hepatitis A. Estos anticuerpos están presentes en el periodo prodrómico y pueden permanecer detectables 6 meses después del inicio de la enfermedad. Anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y permanecen detectables por toda la vida y confieren protección contra la enfermedad.

La concentración del virus en la materia fecal de personas infectadas es importante en las 2 semanas previas al inicio de la ictericia y persiste por 1 semana después de la presentación de ésta, sin embargo, el virus ha sido detectado durante las recaídas hasta 2 meses después del inicio de la enfermedad. Los niños pueden eliminar el virus por periodo de tiempo mayores que el observado en adultos, posiblemente por varias semanas después del inicio de la enfermedad. En niños nacidos prematuramente el virus ha sido detectado intermitentemente utilizando PCR (reacción en cadena de polimerasa) en materia fecal hasta 6 meses después de la infección. No ha sido demostrada la excreción crón ica del virus en materia fecal.

Medidas de Control Medidas Generales. El mejor método para la prevención de la infección consiste en mejorar las condiciones sanitarias y la higiene personal. Los niños y adultos en infección por VHA, especialmente aquellos que trabajan como manejadores de alimentos o trabajan en guarderías deben ser excluidos mínimo durante 1 semana después del inicio de la enfermedad. Inmunoglobulina. Su uso está muy cuestionado en el control de brotes y la profilaxis post-exposición, presenta las siguientes limitaciones: es útil si se aplica antes del contacto o en las 2 semanas que siguen a este (Efectividad> 85% en prevenir síntomas), la protección es limitada (3-6 meses), su eficacia depende del título de anticuerpos anti hepatitis A del lote. La dosis recomendada es de 0.02 ml/kg administrada I.M; no más de 5ml deben ser aplicados en adultos y cantidades menores (máximo 3ml) deben aplicarse en niños menores. Dosis de 0.06 ml/kg están indicadas en viajeros a zonas de alta endemicidad y con largo tiempo de permanecer en dichos lugares. Dosis de rutina 0.02 ml/kg se aplican si el tiempo de exposición en áreas endémicas es menor de 3 meses. En niños mayores de 1 año se recomienda la vacuna; la aplicación concomitante CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Inmunoglobulina más vacuna es válida si se desean niveles tempranos de protección. Otras Indicaciones de uso de inmunoglobulina G: contacto estrecho, como contacto en el hogar o contacto sexual de una persona no inmunizada con un paciente con VHA. Su aplicación es válida en las primeras 2 semanas después del contacto, su utilidad después de este tiempo es nula.

• Niños 0.5 mi, adultos 1 mi, puede administrarse simultáneamente con otras vacunas, con distinta jeringa y en sitios separados. Detección de anticuerpos post exposición: La concentración de anticuerpos resultante de la vacunación es lOa 100 veces menor que la producida después de la infección natural y puede estar por debajo de los niveles de detección de los preparados comerciales. El nivel de anticuerpos inducido por inmunización es medido por inmunoensayo expresado en miliunidades internacionales (mLU) por mililitro. El nivel mínimo necesario para conferir inmunidad no ha sido definido. En muchos estudios concentraciones de 20 mLU/mL medidas con inmunoensayo enzimático son considerados protectores. Inmunogenicidad:

Figura 1. Hepatitis A. Evolucion Serológica Típica

Recién nacidos de madres con VHA. Algunos expertos recomiendan la aplicación en RN de IG (0.02 ml/kg) si los síntomas en la madre inician 1 semana antes o 1 semana después del nacimiento aunque su eficacia no ha sido establecida.

Vacuna contra la hepatitis A Vacuna inactivada producida en células diploides humanas MRC5 e inactivada en formaldehído. Las disponibles en Colombia se obtienen de cepa vacunal HM 175 (Glaxo Smithkline) y de la cepa GBM (Aventis pasteur): las vacunas deben conservarse entre + 2 Y + 8o C. Calendario posología y administración: • Se administra a partir del primer año de vida. • El esquema incluye una dosis inicial y un refuerzo entre 6 12 meses. • Se presenta en jeringa prellenada y se administra por vía I.M. en el deltoides o cara anteroexterna del muslo.

24  Precop SCP

Las diferentes formulaciones son similares e inmunogénicas cuando son administradas a las dosis y esquemas recomendadas. Una dosis de la vacuna induce seroconversión a los 15 días en el 88% a 93% de niños, adolescentes y adultos y al mes en el 95 a 99%. Un mes después de la segunda dosis administrada 6 meses después de la primera, 100% de los niños presentan niveles protectores. Eficacia: Estudios contratados han demostrado la eficacia en prevenir la enfermedad por VAH, en el 94 a 100% de los vacunados. Duración de la protección La necesidad de dosis de refuerzo no ha sido determinada, sin embargo estudios en adultos han encontrado niveles detectables de anticuerpos 8 años después de un esquema completo de vacunación. Modelos matemáticos sugieren que los niveles protectores de anticuerpos pueden persistir por 20 años. Vacunación en Inmunocomprometidos: La respuesta inmune en personas inmunocomprometidas incluyendo VIH pueden no ser óptimas.

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Efectos de Inmunog/obulinas sobre la respuesta por vacunación: Las tasas de seroconversión no son alteradas por la administración simultánea de IG y la primera dosis de vacuna, por lo que sí es necesaria una rápida protección (Ej. < de 2 semanas) la administración concomitante es recomendada. Efectos adversos: Son leves e incluyen dolor en el sitio de la aplicación e induración en dicho sitio. No se han reportado efectos adversos serios atribuidos a la aplicación de la vacuna. Exámenes serológicos pre Inmunización: No son recomendados para niños. La serología puede ser costo efectiva para personas que vivan en zonas de alta endemicidad con posibilidades altas de adquirir la infección en etapas tempranas de la vida así como en personas mayores de 40 años. Serología postvacunal: No es recomendada por altas tasas de seroconversión obtenidos en niños y adultos, igualmente los test anti VHA pueden no detectar niveles bajos pero protectores de anticuerpos inducidos por la vacuna. Indicaciones: Esta indicado su uso rutinario en todos los niños mayores de 1 año de edad residentes en regiones de alta endemicidad: África, gran parte de Asia, centro y sur América. Adicionalmente se recomienda en: • Viajes a zonas endémicas. • Varones homosexuales. • Drogadictos endovenosos. • Pacientes con enfermedades crónicas del hígado. • Hemofílicos.

Control de brotes: La academia americana de pediatría es clara en afirmar que no existe evidencia para recomendar el uso de la vacuna para controlar brotes de la enfermedad, sin embargo existen estudios en Eslovaquia y Alaska que soportan su aplicación en este tipo de situación. En Eslovaquia durante un brote epidémico de Hepatitis A se seleccionaron 404 niños susceptibles para comprobar la eficacia de la vacuna, presentándose 1 caso de enfermedad leve en el grupo vacunado mientras en el grupo control no vacunado se encontraron 8 casos. Igual resultado se encontró en Alaska donde se real izó en 25 pueblos y una población aproximada de 22.000 lactantes durante una epidemia de hepatitis A. En los pueblos donde más del 80% de los individuos susceptibles recibieron vacuna, la epidemia terminó entre las 6 y las 8 semanas, en las comunidades donde menos de 50% de los individuos fueron vacunados, la epidemia continua por 60 semanas más.

Lecturas recomendadas 1. CDC. Division of viral hepatitis. Jul, 25 2001. www.cdc.gou/ ncidodldiseases/hepatitislSlideset/hep-a1slide¬22.htm. 2. Hepatitis A. Report of the committee on infectious Diseases American Academy of Pediatrics Reed book. 2000. 280 288. 3. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capítulo de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42. 4. Monografía. HAVRIX vacuna anti hepatitis A. Glaxo Smithkline. 5. Center for Disease Control and prevention: Prevention of hepatitis A through active or passive immun ization: 6. Recommendations ofthe Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Mortal Wkly Rep 1999, 48(RR-12): 1 . 7. Innis Bl, Snitbhan R, Kunasol p/ etal: Protection against hepatitis A by an inactivated vaccine. JAMA 1994,271 :28. 8. Rosenblum lS/ Villarino ME: Hepatitis A outbreak in a neonatal

• Niños institucionalizados.

intensive care unit: Risk factors for transmission and evidence

• Personas en riesgo por exposición ocupacional.

Dis 1991/164:476.

Manejadores de primates o personas trabajando en laboratorios de experimentación con virus de la hepatitis A.

of prolonged viral excretion among preterm infants. J Infect

9. Sagliocca l/ Amoroso P, Stroffolini T, et al: Efficacy of hepatitis A vaccine in the prevention of secondary hepatitis A infection: A randomized tria!. lancet 1999/353:1136.

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

examen consultado

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

11. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la hepatitis A es falsa?

a. El período de mayor contagiosidad es antes de las manifestaciones clínicas. b. El 4% de los niños afectados puede desarrollar hepatitis crónica. c. Colombia se considera un país de alta endemicidad. d. Es la principal causa de falla hepática aguda de etiología viral.

12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hepatitis A es falsa?

a. El período de incubación es de 15 a 45 días. b. La ictericia está presente en menos del 10% de niños menores de 6 años. c. La mortalidad por hepatitis fulminante es mayor del 50%. d. La trasmisión por la saliva está plenamente documentada.

13. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis A es verdadera?

a. Los anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y suelen ser detectables hasta 6 meses posterior a la infección. b. La excreción del virus es importante en las 2 semanas previas a la infección, aunque en niños el período de eliminación suele ser mayor que en adultos. c. Un porcentaje de niños puede presentar excreción crónica del virus en materia fecal. d. El uso de inmunoglobulina 1M es el mejor método para prevenir la enfermedad.

26  Precop SCP

examen consultado

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14. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna de hepatitis A es falsa?

a. Los niveles de anticuerpos generados por vacunación son de 10 a1 00 veces menores que los generados por la infección natural. b. Debe hacerse serología post-vacunación de rutina en los niños menores de 6 años. c. Su uso está indicado en regiones de alta endemicidad. d. El esquema sugerido es de dos dosis (una inicial y un refuerzo a los 6 ó 12 meses).

15.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el uso de inmunoglobulina en hepatitis A es falsa?

a. Su uso está cuestionado en el control de brotes y profilaxis. b. Es útil si se aplica antes del contacto o en las 2 semanas posteriores a éste. c. La dosis recomendada es 0,2 ml/kg 1M. d. La protección es limitada a 3-6 meses y su eficacia puede variar en diferentes lotes.

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Vacuna contra Hepatitis B El virus de la hepatitis B mide 42 nm y contiene en su centro una molécula de ADN circular, parcialmente de doble hélice. Esta compuesto por diferentes antígenos, como el core (parse infective) o antígeno central (HBcAg), el antígeno “e” (HBeAg) y el antígeno de superficie (HBsAg). Este es el más importante, ya que recubre la nucleocápside y es uno de los primeros marcadores serológicos que aparecen en un sujeto con infección aguda; además, es responsable de estimular la producción de anticuerpos contra el virus. El virus de la hepatitis B (VHB) contiene ADN, mismo que ha venido presentando muchas mutaciones que, desde el punto de vista serológico y de su organización en el genoma, se pueden extrapolar a manifestaciones clínicas del mismo.

Epidemiología Se estima que más de 350 millones de personas son portadoras del virus a nivel mundial y más de 2000 millones han sido infectadas. La infección en los niños menores ocasiona en un 90% el estado de portador y el 25% de ellos pueden desarrollar cáncer primario del hígado y/o cirrosis. Colombia es un país con regiones de riesgo alto e intermedio para Hepatitis B y presenta tasas de riesgo intermedio para hepatocarcinoma y cirrosis. El virus de la hepatitis B (VHB) puede ser trasmitido por exposición percutanea o de mucosas a sangre o fluidos corporales de personas con infección aguda o crónica. La mayor concentración del virus se encuentra en la sangre y fluidos corporales, bajas concentraciones son encontradas en el semen, fluidos vaginales, y saliva, por lo tanto la exposición a sangre y contacto sexual son eficientes modos de trasmisión. La saliva puede ser vehículo de trasmisión a través de mordidas, sin embargo la trasmisión no ha sido documentada de ocurrir como resultado de otros tipos de exposición a saliva incluyendo besos. El Antígeno de superficie (HBsAg) ha sido detectado en bajas concentraciones en otros fluidos corporales incluyendo lagrimas, sudor, orina, materia fecal, leche materna, L.C.R, y liquido sinovial, sin embargo estos fluidos no han sido asociados a trasmisión.

28  Precop SCP

El mecanismo más importante de transmisión es por contacto sexual, (heterosexual o homosexual) con una persona infectada. Otro importante modo de trasmisión es por inoculación parenteral directa del virus por agujas o jeringas contaminadas, transfusiones sanguíneas, accidentes laborales en el personal de la salud o transplantes de órganos. En contactos hogareños la transmisión no sexual ocurre primariamente de niño a niño. El mecanismo exacto de transmisión en estos casos no es bien conocido, sin embargo frecuente contacto interpersonal con piel no intacta o membranas mucosas con secreciones, sangre o quizás saliva pueden ser mecanismos de transmisión. A través de objetos inanimados como toallas o cepillos de dientes también puede ocurrir trasmisión porque el virus puede sobrevivir a temperatura ambiental por 1 semana o más. De las personas con hepatitis B aguda reportadas a la CDC en el estudio centinela (1992 1993) 50% tenían un factor de riesgo sexual (> de 1 compañero sexual durante los previos 6 meses o contacto sexual con personas con hepatitis o actividad homosexual) 15 % reportaron uso de drogas E.V. y 4% tenían otros factores de riesgo (contacto hogareño con paciente con hepatitis, personal de salud). No se lograron identificar factores de riesgo en el 31 % de los casos. La transmisión puede ocurrir perinatalmente de una madre infectada a su hijo, mas comúnmente por contacto de la sangre materna con las membranas del recién nacido en el momento del parto. Es el modo más frecuente como se transmite la hepatitis B en los países de alta endemicidad. Tabla 1. Concentracion del V.H.B. en liquidos corporales Alta Moderada

Sangre

Semen

Suero Saliva

Exudado Fluido vaginal de herida

Baja o no detectada Orina Materia fecal Lagrimas Sudor Leche materna

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Serología El primer marcador serológico en aparecer siguiendo la infección es HBsAg el cual puede ser detectado tan temprano como 1 a 2 semanas o tan tarde como 11 a 12 semanas (promedio de 30 días) después de la exposición al virus. En personas que se recuperan, HBsAg no es detectable en el suero en un periodo posterior a los 3 meses. HBeAg es generalmente detectable en pacientes con infección aguda y su presencia en suero se correlaciona con alto grado de infectividad, se manifiesta después y desaparece antes que el HBsAg. Sin embargo si se detecta durante más de 10 semanas, indica progresión al estado de portador. El anti HBe representa una reducción de la infectividad del paciente, y su aparición representa que ha finalizado el periodo de replicación del virus, lo que indica que la infección no evolucionará a la cronicidad. En este momento el paciente deja de ser contagioso. El diagnóstico de infección aguda por hepatitis B puede ser hecho sobre las bases de detección de anticuerpos tipo (IgM anti HBc) en el suero, éste es generalmente detectable al inicio de la sintomatología y declina a niveles subdetectable en un promedio de tiempo de 6 meses. IgG anti Hbc persiste indefinidamente como un marcador de infección pasada. La presencia de anti HBs siguiendo la infección activa generalmente indica inmunidad contra la reinfección. En pacientes con infección crónica, ambos, HBsAg e I gG anti H Bc permanecen

detectables, generalmente de por vida. La presencia de HBsAg por 6 meses o más es generalmente indicativo de infección crónica.

Cuadro Clínico El cuadro clínico de la hepatitis B es de gravedad y duración muy variable. Antes de la aparición de la ictericia los pacientes sufren: anorexia, fatiga extrema traducida en la imposibilidad de asistir al trabajo o a la escuela, fiebre moderada (casi nunca sobrepasa 38.5C), cefalea y malestar difícil de precisar en el área hepática. La aparición de ictericia, casi siempre conjuntival, como primera manifestación, implica la elevación de los niveles séricos totales de bilirrubina por arriba de 2 mg/100 ml de suero. En la hepatitis por VHB existen manifestaciones clínicas asociadas con enfermedad de complejos inmunitarios: en el periodo prodrómico puede ocurrir un síndrome semejante a la enfermedad del suero (fiebre, urticaria y artropatía de pequeñas articulaciones, simétrica y no migratoria). El periodo de incubación dura en promedio 90 días, con límites de 40 a 80 días. El curso clínico de la infección por hepatitis B es variable e impredecible; depende de factores tales como la edad del paciente y el estado inmunológico. Después de la exposición al virus de la hepatitis B y la infección aguda, hay cuatro evoluciones posibles: subclínica, clínica, fulminante y crónica.

Tabla 2. Examen diagnóstico para virus de hepatitis B. Antígenos y anticuerpos.

Factor a examinar

Ag o Ab.

Uso

HbsAg Antígeno superficie

Detección de cuadro agudo o crónico. Usado en Vacuna de Hepatitis B.

AntiHBs Anticuerpo anti Antígeno de superficie

Infección resuelta. Alto riesgo de transmisión.

HbeAg Antigeno e hepatitis B

Persona infectada. Alto riesgo de transmisión.

Persona con bajo riesgo de transmisión.

AntiHBe

Anticuerpo anti Antígeno e.

AntiHBc Anticuerpos al Antígeno core.

Identificación de personas con infección aguda resuelta o infección crónica.

IgM anti Hbc IgM contra Antígeno core

Identificación de infección reciente incluyendo personas HBsAg negativos (periodo Ventana)

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Aproximadamente 33% de los adultos que adquieren hepatitis desarrollan una infección subclínica y no tienen síntomas. Sin embargo, los pacientes asintomáticos pueden transmitir la enfermedad a otras personas. Además, algunos estudios han mostrado que los sujetos asintomáticos parecen tener más probabiIidad de convertirse en portadores crónicos que los pacientes sintomáticos. Los dos tercios restantes desarrollan hepatitis clínica con síntomas similares a los de la gripe y/o ictericia. La mayoría se alivia, aunque el periodo de recuperación puede durar hasta seis meses. Los enfermos que no se recuperan se convierten en portadores crónicos del virus. Además, hasta 1 % de los pacientes con hepatitis clínica puede desarrollar hepatitis fulminante. Esta se caracteriza por una súbita aparición de fiebre alta, dolor abdominal, vómitos e ictericia, y es mortal en pocos días. La hepatitis crónica persistente es la más común de las dos. Con frecuencia es asintomática y en raras ocasiones progresa a enfermedad hepática grave. Los síntomas que pueden aparecer son: intolerancia al alcohol y a las grasas, fatiga, dolor abdominal, malestar y fiebre. No obstante, puede producirse una reactivación que cause una recaída y que evolucione a hepatitis crónica activa. Esto puede deberse a algunos factores, como la sobreinfección por el virus delta o la seroconversión de un estado HbcAg negativo a uno HbcAg positivo. La hepatitis crónica activa es la más severa y su evolución es peligrosa. Las consecuencias pueden’ incluir cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular primario y muerte.

Figura 2. Infección por virus de la hepatitis B aguda con repueración Evolucion serológica

30  Precop SCP

Figura 3. Progresión a infección crónica a por virus de la hepatitis B. Evolución serológia típica.

Secuelas: Las consecuencias de la infección por hepatitis B en niños tienden a ser más graves que en adultos. Más del 90% de las infecciones infantiles son asintomáticas. Sin embargo, hasta 90% de los niños nacidos de madres altamente infecciosas (aquellas que son HbeAg positivas) se convertirán en portadores crónicas a la edad de tres meses. Entre 70 y 90% de los niños nacidos de madres infectadas se convierten en portadores. Hasta 25% de los portadores pueden llegar a tener cirrosis o carcinoma hepatocelular. El 90 a 95% de los pacientes adultos se recuperan completamente. Un pequeño número, 0.1 %, muere de hepatitis fulminante varias semanas después de la presentación de la enfermedad. El 4 a 10% se convierten en portadores crónicos, incapaces de eliminar el virus. Los portadores asintomáticos con valores normales de transaminasas generalmente no progresan a formas serias de enfermedad hepática crónica. Sin embargo, los portadores crónicos, con síntomas o sin ellos, que tienen valores consistentemente elevados de transaminasas, pueden mostrar en la biopsia hepática cambios inespecíficos moderados, hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa e incluso cirrosis. Todos los portadores crónicos tienen mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, y los que tienen virus circulantes continúan siendo una fuente potencial de transmisión.

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Una de las complicaciones más graves de infección por el virus de la hepatitis B consiste en la hepatitis fulminante con necrosis hepatocelular masiva. En estos casos el paciente desarrolla insuficiencia hepática, entra en coma y presenta anomalías de la hemostasia junto con hipoglucemia. En algunos individuos, los síntomas de insuficiencia hepatocelular grave se manifiestan al inicio de cuadro clínico, incluso antes del establecimiento de la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza como una hepatitis común, de forma que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general se intensifican a los pocos días. La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral.

Vacuna contra hepatitis B Dos vacunas altamente efectivas contra hepatitis B han sido aprobadas para ser usadas. Las vacunas recombinantes contienen 10 a 40 ug de HBsAg por mililitro, adsorbido en hidróxido de aluminio. La producción de las vacunas por ingeniería genética requiere una serie de pasos. El primero consiste en el aislamiento del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Este se inserta posteriormente en una célula de levadura, que se multiplica durante el proceso de fermentación para producir grandes cantidades de HbsAg. Mientras la concentración de HbsAg difiere en los 2 productos aprobados, iguales tasas de seroconversión son obtenidas cuando ambas vacunas son aplicadas a niños adolescentes y/o adultos sanos.

Inter cambiabiIidad: La respuesta inmune usado 1 o 2 dosis de 1 vacuna producida por un laboratorio seguida por subsecuentes dosis de otro fabricante ha demostrado de ser comparable a la aplicación de todas las dosis con el mismo producto.

Estrategias de control a través de la vacunación: • La estrategia basada en la vacunación de los grupos de riesgo ha fracasado, por la dificultad de acceder a dichos grupos antes de infectarse, por el frecuente incumplimiento de los programas de vacunación y porque el 30-40% de los infectados no pertenecen a ninguno de ellos. • La más eficaz es la vacunación universal, considerando como prioritarios: • Los recién nacidos, por su álta frecuencia de evolución desfavorable • Los adolescentes, porque a los 20 30 años serán el grupo etario más afectado. • Drogadictos endovenosos • Personas sexual mente activas con, más de un compañero sexual en los últimos 6 meses o quienes presentan enfermedad de trasmisión sexual. • Contactos domiciliares con HBsHg positivos. • Trabajadores de salud que están expuestas a contacto con sangre. • Personal de instituciones para retardados mentales. • Pacientes en hemodiálisis. • Pacientes con trastornos de la coagulación quienes reciben concentrados sanguíneos. • Viajeros internacionales a países con altas tasas de enfermedad.

Eficacia/ Seguridad Eficacia del 90% en adultos y adolescentes y casi del 100% en neonatos. Se alcanzan títulos protectores a las 2 semanas de la segunda dosis. Después de 10 años de seguimiento la pérdida de anticuerpos séricos se encuentra entre el 13% al 60%. Estudios de seguimiento en adultos indican que la memoria inmune permanece intacta por 12 o más años, y protege contra la infección aún si los anticuerpos se encuentran en bajos niveles o sean indetectables. La eficacia es variable en inmunodeficientes y en pacientes en diálisis. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Profilaxis de la transmisión vertical madre-hijo: • Los recién nacidos de madre HBsAg + deben recibir vacuna e inmunoglobulina específica anti-HB (0,5 mI). • Debe efectuarse serología postvacunal de 1 3 meses tras la 3a dosis, para descartar infección y comprobar la eficacia de la inmunización (si no es así, deberá repetirse la dosis) • Con esta pauta es posible prevenir la transmisión vertical del virus hasta en el 95% de hijos de madre HBsAg+. • La lactancia materna, en estas condiciones, no está contraindicada. El empleo de la vacuna de hepatitis B, cuando se aplica tempranamente después del nacimiento, es altamente efectiva en prevenir la infección perinatal. Puede ser tan efectiva como la combinación con inmunoglobulina.

Calendario, Posología y administración Intervalos entre dosis: 1. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es 1 mes. 2. Entre la segunda y la tercera dosis el intervalo mínimo es 2 meses. 3. Para niños cuyo esquema de vacunación es iniciado al nacimiento o en los primeros 2 meses de vida, la tercera dosis puede ser aplicada hasta 4-6 meses después de la segunda dosis, los esquemas más aceptados para esta edad en el momento son: O, 1,6 meses ó 0,2,6 meses. 4. Para personas quienes inician vacunación después de los 2 meses, el intervalo mínimo entre la primera y la tercera dosis es de 4 meses. La elección del esquema será aquel que facilite altas tasas de cumplimiento; para vacunación de niños mayores y adolescentes los esquemas pueden ser O, 1 Y 6 meses Ó 0,2 Y 4 meses ó 0,2,6 meses. 5. Puede iniciarse la serie de vacunación en cualquier visita (dependerá del calendario

32  Precop SCP

vacuna!). En cualquier caso, aquellos que no hayan recibido la serie completa de 3 dosis a los 11 12 años (y los adolescentes mayores de esta edad no vacunados) deberán completar su serie de 3 dosis lo antes posibles. 6. En niños que han suspendido la vacunación sólo debe completarse la serie de 3 dosis, independiente del tiempo transcurrido desde que recibió la última dosis. 7. No se recomienda, por ahora, administrar dosis de refuerzo en adultos y niños inmunocompetentes. Están indicadas dosis de refuerzo en sujetos de alto riesgo si la serología demuestra una cifra de anticuerpos protectores insuficientes. Niños nacidos de madre HBsAg( +) deben recibir vacuna de Hepatitis B y 0,5 mi de inmunoglobulina específica en las 12 horas siguientes al nacimiento, en sitios separados. La segunda dosis es recomendada a los 1- 2 meses de edad y la 3a dosis a los 6 meses de edad. Recién nacidos prematuros: Si la madre es seronegativa, se esperará a que alcancen los 2.000 g. Si la madre es seropositiva, se iniciará la vacunación del primer día de vida, independiente de su peso y edad gestacional’ (también se administrarán 0,5 mi de inmunoglobulina específica en las primeras 8-12h de vida) En este caso esta primera dosis no cuenta y el niño debe recibir otras 3 dosis de vacuna (4 dosis en total). En todos los recién nacidos de madres HBsAg( +) se debe efectuar serología postvacunal para confirmar la seroconversión a anti-HBs+ y la negativización del HBsAg. Las vacunas se presentan en viales monodosis o multodisis para administrar intramuscular en deltoides (niños mayores y adolescentes) o muslo, no en glúteos, yaque la Inmunogenicidad es menor. Puede administrarse junto con cualquier vacuna y emplear en sucesivas dosis, distinto preparado comercial, respetando la dosificación indicada para cada uno.

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La administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-HB no interfiere con la respuesta inmune.

se resuelven espontáneamente. Otras reacciones más severas como hipotensión, broncoespasmo, vasculitis, son raras.

Marcadores serológicos

Inmunoglobulina específica antihepatitis B

Serología prevacunal: En niños sólo indicada en contactos familiares con portadores de VHB para conocer su situación respecto al virus y vacunarlos si aún no se han infectado (anti HBc negativos). Serología postvacunal: En niños sólo se efectúa si la conducta a seguir (administrar más dosis o no) depende del conocimiento preciso de su nivel de inmunidad: recién nacidos de madre HBsAg+ hemodiálisis infección por VIH. Se considera protector un titulo anti:HB igualo superior a 10 mUI/ml. El hecho importante en relación a la protección consiste en haber desarrollado títulos superiores a este límite protector de anticuerpos, aunque los niveles desciendan a cifras inferiores con el tiempo. La interpretación de los marcadores es, en síntesis:

• La dosis administrada es intramuscular • Las dosis recomendadas son: • Recién nacidos hijos de madres HBsAg +: 0,5 mI. • Niños mayores y adultos: 0,06 ml/kg (hasta un máximo de 5 mI) • La eficacia, si se administra en las primeras 48 horas tras el contacto, es del 75%. Si se asocia a la vacuna, asciende al 92-1 00% (en recién nacidos 95%).

Hepatitis A + B En mayo 11/2001 la FDA aprobó la aplicación de una vacuna combinada contra Hepatitis A y B para ser usada en personas mayores de 18 años. Cada dosis de la vacuna tiene 720 unidades de virus de hepatitis A y 20 mcg de antígeno de superficie de Hepatitis B con 0.45 mg de aluminio como adyuvante.

• Infección resuelta: anti-HBs yanti-HBc

Indicaciones y uso

• Infección crónica: HBsAg+anti-HBc+

Esta aprobada para vacunación de personas mayores de 18 años contra Hepatitis A y B. Cualquier persona en esta edad con indicación para recibir vacuna contra Hepatitis A o B puede recibir esta vacuna incluyendo pacientes con enfermedades crónicas del hígado, drogadictos endovenosos, homosexuales, o pacientes con trastornos de la coagulación que requieran productos sanguíneos, igualmente para viajeros a zonas altamente endémicas para Hepatitis A o B.

• Vacunación HB: sóloanti-HBs

Contraindicaciones y precauciones • Alergias severas a alguno de sus componentes o a dosis previas • Fiebre elevada asociada a compromiso general • El embarazo, especialmente en el primer trimestre. En caso de alto riesgo no es un impedimento para la vacunación • En los Estados Unidos las vacunas son libres de tiomerosal

Dosis

• Deben conservarse entre + 2 - + 8 o C

Tres dosis, igual al esquema de hepatitis B: O 1 6 meses a O 2 6 meses.

Reactogenicidad

Seguridad e Inmunogenicidad

Muy bajas reacciones adversas. Las más comunes son eritema, induración local, y dolor abdominal

Estudios clínicos evaluaron efectos adversos en 6594 dosis de la vacuna combinada aplicadas a CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

2165 personas. Los efectos adversos fueron los mismos a los observados con la aplicación de la vacuna hepatitis B o A por separado. Igualmente estudios clínicos han demostrado que la Inmunogenícidad es similar a las vacunas aplicadas por separado. Resultados de 11 estudios clínicos que incluían personas de 17 a 70 años indican que 1 mes después de completar las 3 series, anticuerpos protectores ‘contra hepatitis A y B fueron alcanzados en el 99.9% y98.5% respectivamente.

Lecturas recomendadas 1. CDC Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991 ;40 (no.RR-13)

34  Precop SCP

2. CDe. Health information for international travel2001¬2002 Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 2001 3. Notice to Readers: FDA approval for a combined hepatitis A and B vaccine 4. MMWRsep. 21 ,2001/50(37); 806-7 5. Malay Sh, Tizer K. Lutwick L. Conceptos actuales sobre el uso de la vacuna contra hepatitis en niños., Clínicas pediátricas de Norte América. 2000; Vol. 2; 427-437 6. Bruguera M, Bayas JM, Vilella A, et al: Immunogenicity and reactogenicity of a combined hepatitis A and B vaccine in youngadults. Vaccine 14:1407,1996 7. Centers for Disease Control and Prevention: 8. Availability of hepatitis B vaccine that does not contain thimerosal as a preservative. MMWR Morb Mortal Wkly Rep48:780, 1999 9. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, et al: Persistence of anti-HBs in children vaccinated againstviral hepatitis B in the first year of I!fe: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 14:1503,1996 10. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capitulo de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42

examen consultado

Pio López López

16. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hepatitis B es falsa?

a. La infección en niños menores ocasiona el estado de portador en un 90% de los casos. b.25% de los portadores crónicos desarrollan cáncer primario del hígado y/o cirrosis hepática. b. El contacto sexual y exposición a sangre son conocidos modos de trasmisión. c. La trasmisión fecal-oral es un efectivo modo de trasmisión.

17. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis B es falsa?

a. En el 30% de los casos de hepatitis B no hay factor de riesgo conocido. b. En zonas de alta endemicidad, la infección perinatal de madre a hijo es el modo más frecuente de transmisión. c. La trasmisión no sexual entre niños de un mismo hogar puede existir. d. El personal de salud no tiene un riesgo mayor de contraer la enfermedad que la población general.

18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre hepatitis B es verdadera?

a. El primer marcador serológico en aparecer es el anti-HbsAg. b. La presencia de anticuerpos anti-HBe indica que la infección no progresará al estado crónico. c. En personas que se recuperan completamente de una hepatitis B es posible detectar la presencia de HsBAg hasta 1 año después. d. La presencia de HbeAg no indica infectividad.

19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna contra hepatitis B es falsa?

20. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la inmunoglobulina específica anti HB es falsa?

a. Una estrategia efectiva para el control de la enfermedad sería la vacunación universal. b. La vacuna tiene una eficacia del 90% en adultos y cerca del 100% en neonatos. c. Los recién nacidos de madres HbsAg positivas deben recibir la vacuna más la inmunoglobulina específica anti-HB. d. Si el esquema de vacunación se suspende unos meses más de lo recomendado debe reiniciarse nuevamente. a. Su administración es intramuscular. b. Se debe aplicar en recién nacidos de madres HBsAg positivas. c. En recién nacidos, su eficacia no es mayor cuando se asocia a la vacuna. d. La administración simultanea de vacuna e inmunoglobulina específica anti HB no altera la respuesta inmune.

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo V a c u n a

c o n t r a

v a r i c e l a

v a c u n a

c o n t r a

n e u m o c o c o

Pio lópez lópez, MD. Infectólogo Pediatra Profesor Titular Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente Capitulo Sur Occidente Asociación Colombiana de Infectología

Vacuna contra varicela Introducción La Varicela es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada por el virus varicela zoster (VVZ). La especie humana es el único reservorio del virus varicela zoster. Cerca del 90% de las personas susceptibles pueden resultar afectadas al tener contacto con el virus. La enfermedad produce infección sistémica y usualmente resulta en inmunidad por toda la vida y la reexposición al virus salvaje genera la producción de refuerzo de anticuerpos (booster), sin manifestaciones clínicas o viremia detectable, aunque ocasionalmente se han descrito casos de varicela recidivante en sujetos inmunodeprimidos (sida, leucemia ) y en algunos niños sanos. En niños la varicela usualmente es una enfermedad autolimitada que dura 4 a 5 días y es caracterizada por fiebre, malestar y rash máculo pápulo vesicular. La enfermedad tiende a ser más severa en adolescentes y adultos y personas inmunocomprometidas.

Epidemiología El virus WZ es transmitido persona a persona por: a. Contacto directo.

b. Secreciones del tracto respiratorio. El virus ingresa al huésped a través del tracto respiratorio; el periodo de incubación varia de 10 a 21 días; el periodo de contagiosidad es estimado 24 horas antes de que aparezca la erupción y hasta que todas las lesiones han formado costras (en general 4 5 días después de la erupción). Personas inmunodeprimidas pueden tener un cuadro clínico más prolongado con un periodo infectante también prolongado. Debido a que la varicela puede desarrollarse en todas las personas que viven en un país, la incidencia estimada es, aproximadamente, la misma que la cohorte de niños nacidos cada año. La mayoría de los casos de enfermedad se producen en niños menores de 10 años y la prevalencia de la infección es muy elevada en guarderías y escuelas. En las regiones tropicales y en algunos países en vías de desarrollo con clima templado hay un desplazamiento de la enfermedad hacia grupos de mayor edad.

Exposición Prenatal y Perinatal A pesar de que la infección prenatal es poco frecuente porque muchas mujeres en edad reproductiva son inmunes al virus WZ, la varicela en la mujer embarazada es asociada con un riesgo de transmisión de la infección al feto o al recién nacido. La infección intrauterina puede resultar en el: CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

a. Síndrome de Varicela congénita.

Enfermedad

b. Varicela neonatal temprana

El cuadro clínico de varicela abarca 2 fases de viremia: primaria tras la replicación en los ganglios linfáticos regionales y secundaria mucho más intensa después de multiplicarse en hígado, bazo y otras partes del sistema retículo endotelial, especialmente en el interior de los linfocitos T. Unos 10 a 21 días después de la infección comienzan ondas de viremia con gran cantidad de virus que los llevan hasta la piel, con lo que aparece la erupción clásica de la varicela. La aparición de este exantema vesicular es un elemento que indica el final del periodo de infección.

c. Varicela neonatal tardía El Síndrome de varicela congénita puede ocurrir en niños nacidos de madres infectadas durante la primera mitad del embarazo y puede manifestarse por bajo peso, cicatrices cutáneas, hipoplasia de extremidades, microcefalia, atrofia cortical, coriorretinitis, cataratas y otras anomalías. La incidencia del síndrome de varicela congénita es de 2% cuando la infección se presenta entre la semana 13 a 20 y de 0.4% cuando la presentación es en las primeras 12 semanas de gestación. Si la gestante presenta varicela antes de los 5 días previos al parto, el recién nacido puede desarrollar una varicela perinatal precoz que generalmente no es grave, caracterizada por la aparición del exantema en los primeros días de vida. El inicio de varicela en la mujer embarazada 5 días antes a 2 días después del nacimiento resulta en un cuadro severo de varicela en 17 al 30% de los recién nacidos. El riesgo de muerte en estos neonatos ha sido estimado en 30%.

Figura 1. Patogénesis de varicela en niños.

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Herpes Zoster: Siguiendo al cuadro de varicela el virus puede permanecer en estado latente en los ganglios de las raíces sensitivas dorsales y los ganglios de los nervios sensitivos craneal es, a donde llega por vía retrógrada desde las vesículas cutáneas. En algún momento, especialmente en periodos de inmunodepresión, el virus latente puede ser reactivado descendiendo por los nervios sensitivos y causando la típica lesión metamérica cutánea del herpes Zoster. Aproximadamente 15% de la población puede presentar este cuadro

Pío López López

en algún momento de su vida. Cuadro de herpes diseminado con compromiso del SNC, hígado y pulmón es frecuente en pacientes con severo compromiso del sistema inmunológico. Niños que han sido expuestos a la infección “In útero” (forma precoz) pueden presentar cuadro de herpes en una frecuencia de 0.8% a2%. Complicaciones: La complicación más frecuente de la varicela es la infección bacteriana aguda de la piel, causada más a menudo por staphylococcus aureus o streptococcus pyogenes (SBHGA), cuadros como choque tóxico por estreptococos son más frecuentes a parti r de 1985. La fascitis necrosante es una infección de las aponeurosis superficiales del tejido subcutáneo con bacteriemia concomitante o sin ella que puede llegar a poner en peligro la vida. El crecimiento en las infecciones invasoras por SBHGA que acompañan a la varicela, ha surgido en forma simultánea con una mayor prevalencia de cepas que expresan tipos M-1 y M-3 de proteína M. Estas cepas por lo común producen exotoxinas A ó B pirógenas (o ambas), que actuarían como “superantígenos” bacterianos y estimulan una proliferación aberrante e incontrolable de linfocitos T específicos. Dichos linfocitos, a su vez, liberan cantidades masivas de citocinas inflamatorias, que causan choque y daño tisular. La complicación neurológica más común es la ataxia cerebelosa post-infecciosa que aparece en 1 de cada 4.000 pacientes menores de 15 años de edad. Los síntomas se manifiestan conforme las lesiones de la piel comienzan a cicatrizar y por lo común ceden por sí solos, con resoluciones en el término de unas semanas. La meningoencefalitis causada por invasión del sistema nervioso central por el virus de varicela-zoster acaece con menor frecuencia y tiene un pronóstico mucho menos favorable. Los síntomas pueden aparecer en el periodo previo a la erupción, de manera simultánea con ella, o una semana más tarde. Las tasas de mortalidad

varían de 5 a 25% y las secuelas neurológicas acaecen hasta en 20% de los sobrevivientes. El síndrome de Reye es raro, tal vez porque no se utilizan salicilatos, medicamento concomitante con génesis de dicho síndrome en niños con varicela. La neumonía primaria por varicela es poco común en niños que habían estado sanos pero explica muchas de las muertes atribuidas a ella en enfermos inmunodeficientes y adultos. Hasta 16% de los adultos sanos con varicela tienen signos radiográficos de neumonitis más fiebre, tos, hemoptisis y disnea. Alrededor de 2% de las mujeres que presentan varicela en el primer trimestre del embarazo o en los comienzos del segundo, dan a luz productos con numerosas anormalidades como microcefalia, coriorretinitis, atrofia de la corteza cerebral, microftalmía, extremidades mustias, cicatrices, y muerte temprana. Los neonatos cuya madre se contagia de varicela en el lapso periparto están en mayor peligro de infección grave causada por la inadecuación de la actividad de linfocitos T asesinos naturales u otras células T durante la primera semana de vida. Entre las manifestaciones clínicas están exantema extenso, neumonía grave, hepatitis y muerte en 20 a 30% de los casos. Se recomienda utilizar VZIG en todos los neonatos de ese tipo, en grave peligro de la enfermedad, pero se ha comprobado ineficacia de ella a pesar de su aplicación de manera apropiada. Entre las complicaciones hematológicas de la varicela están trombocitopenia, varicela hemorrágica y pancitopenia. Las petequias alrededor de las lesiones de varicela son bastante frecuentes y no siempre son el elemento que presagia una evolución más grave. La varicela hemorrágica es más común en individuos inmunodeficientes y conlleva un riesgo de mortalidad de 70%. Con la varicela se ha informado la aparición de artritis monoarticular o poliarticular y se ha logrado la multiplicación del virus en líquido articular pero es más común la infección secundaria aguda por bacterias. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

A medida que han sobrevivido niños con enfermedades cancerosas, gracias a la quimioterapia y la radioterapia intensas, la varicela se ha tornado un problema más común en ellos. Los niños con leucemia y linfoma agudos están expuestos al máximo riesgo y, sin tratamiento, alrededor de 30% de ellos han tenido lesiones graves con una cifra de mortalidad de 21 %. El disponer de quimioterápicos antivirales ha mejorado en grado extraordinario el pronóstico de estos pacientes. Pero la tasa global de mortalidad sigue siendo de 7% en pacientes no tratados. Los niños con SIDA, o que han recibido corticoterapia por largo tiempo también están expuestos a un mayor peligro de infección grave. En comparación con los niños sanos, los adultos con varicela tienen una morbilidad considerable y una tasa de mortalidad 20 a 25 veces mayor. A finales del decenio de 1970, cada año en Estados Unidos hubo 4.000 a 9.000 hospitalizaciones y 100 fallecimientos por varicela. Dicha tasa de muerte disminuyó en los comienzos del decenio de 1980, en coincidencia con la disponibilidad de aciclovir, VZIG y las recomendaciones para evitar el síndrome de Reye. Sin embargo, a finales del decenio de 1980 el número de fallecimientos retornó a los niveles previos en parte por una mayor tasa de complicaciones a causa de los procesos bacterianos invasores. El incremento en el número de muertes no fue causado por un mayor número de casos en sujetos inmunosuprimidos. La frecuencia de complicaciones y Ia letalidad dependen, en gran medida, de factores de riesgo como se numeran en la tabla # 1

Vacuna contra la varicela El doctor Takahashi en Japón en el año 1970, cultivó el virus salvaje a partir de una muestra obtenida de un niño con varicela, por lo demás sano, llamado K. Oka. Para lograr la atenuación hizo pasar el virus 11 veces en células embrionarias de pulmón humano a 34o Después realizó el paso 12 veces en fibroblastos de un embrión de cobayo, que son las únicas células que no pertenecen a primates y que son susceptibles

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Tabla 1. Personas con riesgo de varicela grave. • Adolescentes mayores de 14 años y adultos • Mujeres embarazadas • Niños menores de 1 año • Recién nacidos de madre con varicela en el periodo Perinatal • Inmunodeficiencia congénita • Inmunodeficiencia adquirida (Ieucemia; tumores; transplantes, esteroides) • Niños con enfermedad cutánea diseminada • Niños con enfermedad pulmonares crónicas • Niños en tratamiento crónico con salicilatos.

a VVZ. Los dos pasos finales se hicieron en células diploides humanas, para preparar la semilla madre del virus.

Inmunogenicidad El 97% de 6.889 niños susceptibles entre 1 y 12 años obtuvieron seroconversión después de 1 dosis de vacuna de varicela. La persistencia de anticuerpos medida anualmente durante 4 años fue alta. En Japón los anticuerpos a VVZ se encontraron presentes en el 97% de los niños hasta 20 años después de la vacunación. Personas mayores, de 13 años alcanzan seroconversión después de 1 dosis en el 78 % de los casos y e199% después de una segunda dosis aplicada 8 semanas después. En niños con leucemia linfoblástica el porcentaje de seroconversión es similar al de los adultos cuando se hace en las siguientes condiciones: remisión de al menos 1 año, recuento de linfocitos en sangre periférica superior a 700 mm3 y el de plaquetas superior a 100.000 mm3, retirada de la quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una semana después de la vacunación Los corticoides (en dosis bajas) deben suspenderse al menos 2 semanas antes de la vacunación. Dosis altas de corticoides (2 mg/kg/día) de prednisona o su equivalente o más de 20 mg/día para un niño que pese más de 10 kg deben suspenderse, mínimo tres meses antes de la vacunación.

Pío López López

Niños que reciben altas dosis de esteroides (mas de 2 mg/kg de prednisona) por más de 2 semanas pueden ser vacunados después de que la terapia con esteroides ha sido suspendida durante 3 meses siguiendo las recomendaciones generales para el uso de vacunas vivas. Hasta un 15% de los niños con leucemia linfoblástica aguda que inicialmente seroconvierten pueden perder los anticuerpos a los 10 años, especialmente si sólo reciben una dosis de vacuna.

Mujeres susceptibles en edad fértil, en este caso deben evitar el embarazo al menos en el mes siguiente a la vacunación.

La efectividad de la vacuna es del 75% a 95%, frente a cualquier forma de infección y del 99 al1 00% frente a las formas significativas de la enfermedad. Entre 1 al 15% de los niños vacunados desarrollan, cada año una enfermedad leve, con menos de 50 lecciones cutáneas y escasos o nulos efectos sistémicos tras un contacto significativo con un caso índice.

Profilaxis de postexposición: la vacunación en los 3 días siguientes al contacto con el caso índice puede reducir la transmisión de la enfermedad más de un 90%. Es posible que la vacuna sea eficaz cuando se administra hasta el 5 o día tras la exposición.

Indicaciones para la vacunación contra varicela Todos los niños sanos de 12 meses a 13 años deben ser inmunizados sin excepción alguna con una dosis de vacuna; junto con la vacunación contra varicela pueden realizarse todas las demás de la niñez, aunque conviene no utilizar la misma jeringa para los preparados. Adolescentes: adolescentes sanos después de los 1 3 años quienes son susceptibles deben ser vacunados contra varicela con 2 dosis de vacuna con un intervalo de 4 a 8 semanas. Adultos: la vacunación universal es deseable a todas las edades por lo que puede ofrecerse a adolescentes y adultos susceptibles. Además, debería administrarse, preferentemente, en las siguientes circunstancias: Personas quienes viven o trabajan en medios en los que la transmisión del virus es fácil. (Ej: Maestras de niños, empleados de guardería y trabajadores de instituciones sanitarias. Trabajadores sanitarios que podrían transmitir la infección a personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones graves tras la enfermedad.

Control de brotes en hospitales y otras instituciones: la vacunación de pacientes y personas susceptibles a la enfermedad que están en instituciones y hospitales, puede ser útil para abortar brotes epidémicos en estos lugares y evitar el contagio de personas con riesgo de padecer enfermedad grave.

Vacunación de niños con infección por HIV: el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC recomienda que los niños con infección por HIV asintomáticos o con síntomas leves y con más del 25% de linfocitos CD4 sean vacunados de varicela. La recomendación se basa en que estos niños tienen un riesgo muy elevado de padecer zoster si contraen varicela, que puede ser hasta del 80% si tienen menos del 15% de linfocitos CD4 en el momento de la primoinfección. Inmunodeficiencias humorales: las personas con inmunodeficiencias humorales puras pueden recibir la vacuna de la varicela. Vacunación de contactos y profilaxis de postexposición: la vacuna de la varicela previene o modifica la aparición de la enfermedad hasta en un 90% de los casos si se administra en los tres días siguientes al contacto y posiblemente en los 5 días. La Academia Americana de Pediatría ha establecido esta indicación recientemente.

Contraindicaciones Originalmente la AAP COID recomendó no vacunar sistemáticamente a personas inmunodeficientes como las que tienen infección sintomática por VIH. (Este punto ha sido revisado en fecha reciente, situación semejante a la lista actualizada de recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP].) CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Cabe considerar la posibilidad que reciban vacunas contra varicela los niños con leucemia linfoblástica aguda, pero sólo por medio de un protocolo inmunitario de investigación a nivel nacional. La presencia de un miembro de la familia inmunodeficiente o seropositivo (VI H) no es contraindicación para utilizar la vacuna en otras personas de la familia. Los vacunados en quienes aparece exantema después de recibir la vacuna deben evitar el contacto con huéspedes susceptibles inmunodeficientes durante el tiempo en que persista. No debe aplicarse la vacuna contra varicela a niños que reciban dosis altas de corticosteroides de acción sistémica (> 2 mglkg de prednisona, ó 20 mg de prednisona por día) durante más de un mes, hasta que suspendan los corticosteroides durante tres meses como mínimo. La vacuna contra la varicela no debe aplicarse a embarazadas (aunque no existen pruebas que indiquen efectos teratógenos en el producto de las que recibieron inadvertidamente la vacuna). Los pacientes alérgicos a la neomicina o que sufren enfermedades intercurrentes moderadas o graves no deben ser vacunados contra la varicela. Tampoco se aplicará dicha vacuna durante cinco meses después de haber recibido el sujeto una dosis de inmunoglobulina. Ante el peligro teórico del síndrome de Reye después de aplicar la vacuna contra la varicela (hasta la fecha no se han notificado casos de tal problema) será mejor no utilizar salicilatos durante seis semanas después de haber aplicado la vacuna. Tuberculosis: No hay datos que sugieran que la vacunación frente a varicela puede agravar una tuberculosis. Sin embargo, no se recomienda esta vacunación en personas con tuberculosis activa. La realización de la prueba de la tuberculina antes de la vacunación no está indicada.

Reacciones adversas Las reacciones adversas concomitantes con la administración de .Ia vacuna son fiebre (10 a 14%), erupción (4 a 6%) y reacciones en el sitio de la inyección (19.3 %). En unos cuantos estudios en que los testigos recibieron placebo,

42  Precop SCP

la incidencia de fiebre de 38.9°C o más entre vacunados no difirió mucho de lo observado en testigos. El exantema por lo común consistió en 6 a 10 lesiones sólo unos dos días aproximadamente. Hubo mayor posibilidad de que los niños que tuvieron más de 50 lesiones incubaran el VZV de tipo nativo o natural para la fecha de la vacunación. Las únicas molestias más comunes en niños vacunados fueron el dolor y el enrojecimiento (19.3 %) en el sitio de la inyección (p < 0.05).

Herpes Zoster Los vacunados presentan una menor incidencia de herpes zoster ulterior en comparación con los que han sido afectados por el virus natural de la varicela. A pesar del bajo número de reacciones anamnésicas de células T en adultos, se ha comprobado sólo un caso de herpes zoster causado por el virus de la vacuna en 1650 adolescentes y adultos vacunados (12.8/1 00 000 personas/ año). Esta incidencia es siete veces menor que la prevista en sujetos con VZV natural. La incidencia informada de herpes zoster en niños vacunados sanos ha sido de 13 casos por 100 000 personas/año en comparación con 30 a 70 casos por 100000 personas/año después de ataque con el virus natural de la varicela.

Calendario de vacunación, posología y vía de administración Se administra por vía subcutánea, en dosis única de 0,5 mL en niños sanos hasta los 12 años. En niños de 13 o más años, adultos y pacientes inmunodeprimidos se recomiendan dos dosis separadas 4 u 8 semanas. La vacuna debe administrarse inmediatamente una vez disuelto el liofilizado. En los casos en que se administren inmunoglobulinas y otros derivados sanguíneos la vacunación debe diferirse varios meses, según la dosis de gammaglobulina administrada, para evitar su pérdida de Inmunogenicidad.

Lecturas recomendadas 1. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of Varicella. Recommendations of the advisory committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996,45 (RR-11):1¬36.

Pío López López

2. Centers for Disease Control and prevention: Prevention of varicella. Update recommendations of the advisory committee practices (AClP) MMWR 1999; 48 (RR-11) : 1- 5 3. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious

5. Watson BJ, Piercy SA, Plotkin SA , et al; Modified chickenpox in children immunized with the Oka /Merk Varicella Vaccine. Pediatrics 1993;91 :17 6. Comité Asesor de Vacunas: Vacunacion contra Varicela. En:

Disease.: Varicella Vaccine Update. Pediatrics 2000,105;136-141

7. Asociacion Española de Pediatria (eds) Manual de Vacunas en Pediatria. Ed. 2001. España Litofinter. 2001; 316-333.

4. Clements DA, Armstrong CB, Ursano AM, et al: Over five years

8. Chartrand SA :Varicella Vaccine. Pediatric Clinics of North America. Childhood Inmunizations 2000.W. . Saunders Company, Philadelphia. Pennsylvania 2000;47:403-426.

follow up of Oka/Merk Varicella Vaccine recipients in 465 infants and adolescents. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:874.

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examen consultado

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

21. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la varicela es falsa?

a. La incidencia del síndrome de varicela congénita es mayor cuando la infección se presenta en el segundo trimestre del embarazo que cuando se presenta en el primertrimestre. b. El inicio de varicela en la madre en los 5 días anteriores al parto puede resultar en infección grave del recién nacido. c. El período de incubación es de 10 hasta 21 días. d. El período de contagio es desde una semana antes hasta una semana después de la erupción.

22. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la varicela es falsa?

a. La complicación más frecuente es la infección bacteriana de la piel. b. La complicación neurológica más frecuente es la encefalitis viral. c. La ataxia cerebelosa postinecciosa es autolimitada y usualmente benigna. d. La varicela hemorrágica es más frecuente en pacientes inmunodeficientes.

23. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna contra la varicela es verdadera?

a. En mayores de 13 años la tasa de seroconversión es del 74% después de una segunda dosis. b. Niños que reciben dosis altas de esteroides pueden vacunarse 3 meses después de haber suspendido estos. c. La vacuna puede ser eficaz cuando se administra hasta una semana después del contacto con el caso índice. d. No hay ninguna recomendación acerca del uso de salicilatos después de la vacunación con varicela.

24. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vacuna contra la varicela es falsa?

a. Después de los 12 años deben aplicarse 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas. b. No se recomienda su uso en casos de tuberculosis activa. c. Entre 4 y 6% de los vacunados pueden presentar una erupción leve. d. Los casos de herpes zoster son tan frecuentes en los vacunados como en los que adquieren la infección natural.

25. Cual de las siguientes afirmaciones acerca de la varicela es falsa?

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a. Mujeres en edad fértil deben evitar el embarazo en el mes siguiente a la vacunación. B b. Niños con VIH asintomáticos y con más de 15% de linfocitos CD4 pueden recibir la vacuna. c. No es recomendable administrar otras vacunas de virus vivos concomitantemente con la vacuna de la varicela. d. La incidencia de herpes zoster en no vacunados es de 30-70 por 100.000 personas/año.

Pío López López

Vacuna contra Neumococo Streptococcus pneumoniae es un microorganismo perteneciente al género Streptococcus. Es un coco gram positivo que característicamente se dispone en parejas (diplococo) o en cadenas cortas. Anaerobio facultativo, no móvil no forma esporas y es catalasa negativo. El microorganismo está cubierto por una cápsula que sirve como factor de virulencia al dificultar la fagocitosis por los polimorfonucleares y macrófagos del huésped. La estructura química de los polisacáridos que componen la cápsula configura su distinto comportamiento antigénico y permite su clasificación en 90 serotipos. Es básico conocer la distribución de los serotipos más prevalentes que producen infección sistemática en un determinado país, debido a que el fundamento de las vacunas, es precisamente la inducción de reacción inmune tipo específica dirigida a cada uno de los polisacáridos capsulares. Streptococcus pneumoniae es un organismo que coloniza las vías aéreas superiores de las personas sanas, sobre todo de los niños menores de 4 años. La frecuencia de colonización a los 2, 12 Y 24 meses es de 26, 39 Y 64% respectivamente, y las cepas que se aíslan corresponden casi siempre a un número limitado de serotipos. Estos portadores asintomáticos son el reservorio de la bacteria y responsables de la mayoría de los casos de transmisión a otros niños y adultos. S. pneumoniae es la primera causa de neumonías extrahospitalarias, otitis media aguda bacteriana y meningitis bacteriana y es el agente etiológico responsable de otras infecciones como

En los Estados Unidos se estima que cause anualmente 3.000 casos de meningitis, 50.000 casos de bacteriemia, 500.000 casos de neumonía y 7.000.000 de casos de otitis media aguda. Globalmente es una causa importante de mortalidad en la edad pediátrica; entre 1 a 2 millones de 11 millones de muertes anuales, en niños menores de 5 años de edad, son causados por neumococo.

Epidemiología en Colombia El grupo de microbiología del Instituto Nacional de Salud coordina el proyecto SIREVA Vigía encargado de la vigilancia de la distribución de los tipos capsulares y la resistencia antimicrobiana de los aislamientos de streptococcus pneumoniae en nuestro país. En el informe quincenal epidemiológico nacional publicado en abril del 2001, el grupo de microbiología publica los reportes a diciembre del año 2000. Según estos datos a partir del año 1994 a Diciembre del año 2000 se han confirmado 764 aislamientos de s. pneumoniae en 47 centros hospitalarios de 13 ciudades del país. El 53.2% de los casos se reportaron en niños menores de 12 meses, éste porcentaje disminuye a medida que aumenta la edad de los niños. En la tabla # 1 se aprecia la distribución de los pacientes con enfermedad invasiva por s. pneumoniae por grupo de edad y por diagnóstico.

Tabla 1. Distribución de los pacientes con enfermedad invasiva por S. pneumoniae por grupo de edad y por diagnostico. Meningitis Neumonía Otros

Edad (meses)

sinusitis, artritis, peritonitis o endocarditis. Produce bacteriemias que con frecuencia acompañan a alguna de las anteriores o bien se presenta de forma primaria sin foco aparente.

Total

<12

242

59,6

118

29,1

11,3

406

13-23

26,1

61,9

12,0

134

24-35

33,3

56,5

10,2

36-47

41,7

46,3

12,0

37,5

52,3

10,2

361

47,3

317

41,5

11,2

764

48-60

Total

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Tipos capsulares: De los 90 serotipos capsulares de 5. pneumoniae, los tipos14,23F,6B,5, 1, 19F,6a, 18C,4 Y 7F fueron los mas prevalentes en los aislamientos en nuestro país y representaron el 85,1 % del total de los aislamientos. En la tabla # 2 se aprecia la distribución por grupos de edad de los 9 serotipos principales de 5. pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños menores de 5 años.

Sensibilidad a la penicilina: De los 764 aislamientos 207 (27.1 %) presentaron sensibilidad desminuida a la penicilina (S.D.P), de ellos 98 (12,8 %) presentaron resistencia intermedia y 109 (14,3) alta resistencia. Informes no publicados aún del grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud refieren que ésta cifra se ha incrementado sustancial mente en el año 2001. El porcentaje de aislamiento con SDP fue más frecuente en neumonía (29.7%), meningitis (26.6%), sepsis 23.6% y otras patologías 13.3%

Susceptibilidad a otros antimicrobianos La sensibilidad a ceftriaxona se determinó por CIM en 764 aislamientos, de los cuales 65 (8,5%) presentaron resistencia intermedia y 39 (5,1 %) alta resistencia. En lo referente a TMP/ SMX Se encontró resistencia en 40.1 % de los aislamientos, a c1oranfenicol en 85 (11,1 %) a eritromicina en 35 (4.6%) Y todos fueron sensibles a vancomicina.

Protección de la vacuna heptavalente en Colombia De los 8 tipos capsulares más importantes en nuestro país los serotipos 1 y 5 no están incluidos en la vacuna heptavalente, por lo tanto la cobertura que en USA y Canadá es de + - 97%, en Colombia es menor situándose en el 69.3%, con diferente protección de acuerdo a la edad, así en los menores de 2 años es del 71 % en los casos de neumonía y de 65% en los casos de meningitis y para mayores de 2 años el del 50 y 67% respectivamente.

46  Precop SCP

Factores predisponentes de enfermedad neumocóccica. Personas > de 65 años

Uremia

Trisomías

21 Síndrome Nefrótico

Niños < de 2 años

Diálisis Crónica

Asplenia Congénita o Funcional

Cirrosis Hepática

Drepanocitosis y Hemoglobina SC

Diabetes Insulinodependiente

Neoplasias Hematológicas

Neoplasias Sólidas

Infección VIH

Mieloma Múltiple

Esplenectomía

Transplantados

Colagenopatía Enfermedad Pulmonar Crónica

Vacunas En 1978 se autorizó en EUA una vacuna neumocóccica de 14 polisacáridos capsulares que en 1983 fue sustituida por otra compuesta por 23 polisacáridos, los cuales se consideran responsables del 90% de los casos de infecciones neumocóccicas en la mayoría de los países (Los antígenos de polisacáridos capsulares contenidos en la vacuna y que corresponden a los siguientes serotipos: 1,2,3,4, S, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, lOA, 11 A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F Y 33F) fue aprobada por la FDA en 1992 y sigue estando en uso para adultos y niños de 2 años de edad o mayores. La vacuna induce además un cierto tipo de protección cruzada frente a los otros serotipos adicionales, 27 en concreto. Está constituida por 25 ug de cada antígeno de los serotipos citados, prediluidos en 0.5 mi de solución y con fenol o timerosal como conservante. La vacuna induce una respuesta tipo específica que incrementa la actividad opsonisante y fagocítica a las 2-3 semanas en el 80% de los adultos sanos, pero no es homogénea para todos los serotipos; algunos como el 3 y el 7 son más inmunogénicos que otros como el 9 y e114.

Pío López López

Tabla 2. Distribución por grupos de edad de los 9 serotipos principales de S. pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños menores de 5 años. Menores de 2 años % Serotipos 2-5 años Serotipos n n

154

28,S

56 25,0

10,9

35 15,6

23F

10,9

23F

23 10,3

8,0

19 8,5

19F

7,6

16 7,1

5,4

13 5,8

18C

4,6

19F

12 5,4

4,1

18C

12 5,4

2,6

6 2,7

Subtotal Otros (18) Total

192 85,7 32 14,3 224 100,0

Subtotal 446 82,6 Otros (24) 94 1 7,4 Total 540 100,0

En los niños la respuesta es más pobre en general que en los adultos y depende del polisacárido capsular correspondiente y la edad de los niños. Los niños menores de 2 años presentan una leve respuesta temprana y tardía a los antígenos polisacáridos, debido a que dichos antígenos inducen una inmunidad timo independiente (mediada por linfocitos B). Después de la inmunización con esta vacuna, Dagan y colaboradores observaron que 75% de los lactantes de 12 a 18 meses de edad produjeron más de 1 ug\ml de anticuerpo anticapsular contra los tipos 4, 9V, 18C y 19F, pero no contra los tipos 6B, 14 o 23F. Entre 2 y 5 años la respuesta es todavía escasa y breve y a partir de los 8-1 O años la respuesta comienza a ser comparable a la de los adultos. La reacción inmunitaria varía ampliamente con el serotipo, y los lactantes y niños de manera típica muestran reacción deficiente a los tipos 6A 14 Y 23F Y 19F entre los serotipos más comunes que los infectan. La revacunación con una segunda dosis de vacuna no intensifica de manera notable la reacción de anticuerpos. Esta falta de inmunogenicidad en los niños menores de 2 años es la limitación más importante de la vacuna. La vacuna ha sido estudiada en niños normales para evitar la otitis media aguda. Douglas y

Miles vigilaron 1273 niños sanos de 6 a 54 meses de vida, durante 18 a 24 meses después de la inmunización (con una segunda dosis seis meses más tarde para 66% de los 418 niños menores de 2 años de edad al comenzar el estudio). No encontraron efecto alguno de la vacunación en la otitis media. Estos mismos resultados han sido encontrados por otros autores y se considera que la utilidad contra la otitis media es escasa o nula. Dagan y colaboradores observaron que la vacunación en lactantes de 12 a 18 meses de vida no tuvo efecto en el estado de portador de serotipos de vacuna y no evita la diseminación de cepas resistentes de persona a persona.

Vacunas conjugadas contra neumococo: El hecho de que las vacunas de 23 polisacáridos sean poco eficaces en niños menores de 2 años ha hecho que las investigaciones se dirijan hacia la obtención de un aumento de su inmunogenicidad mediante la conjugación con una proteína transportadora, consiguiendo así una respuesta dependiente del timo con producción de células T colaboradoras y células B que confieren memoria inmunológica. Con las vacunas conjugadas existe una inducción de la síntesis de IgG e IgM, en contraste con una inducción única de IgM, CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

en el caso de la vacuna de polisacáridos. La conjugación puede realizarse con diversos tipos de proteína transportadora: toxoide tetánico, toxoide diftérico, una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM197 y una proteína de la membrana externa del Meningococo. Las investigaciones más recientes son las realizadas con una vacuna heptavalente (serotipos 4, 6B, 9, 14 18C, 19F, 23F) conjugada con CRM197, con un esquema de 3 dosis (2-4 y 6 meses de edad y un refuerzo a los 12 o 15 meses de edad). El grupo Káiser realizó un estudio doble ciego en 23 centros médicos en-California del Norte. Los lactantes sanos fueron distribuidos aleatoriamentel 1:1 para recibir la vacuna conjugada heptavalente o la vacuna conjugada antimeningococo tipo C a la edad de 2,4,6, y 12, a 15 meses. Participaron en el estudio 37.868 niños; 18.927 recibieron la vacuna antineumocóccica y 18.941 la vacuna antimeningocóccica. En el grupo que recibió la vacuna antineumocóccica, se observo una respuesta inmunológica sustancial a los polisacáridos de los 7 serotipos de la vacuna. La magnitud de esta respuesta fue variable según el serotipo; más del 95% de los sujetos que recibieron la vacuna antineumocóccica desarrollaron niveles de anticuerpo> 0.15 mg/ml después de la tercera dosis, respuesta que no se alcanzo en mas del 95% en el grupo control (vacuna antimeningocóccica). Eficacia: La eficacia de la vacuna heptavalente fue del 97.4%. Hubo 40 casos de enfermedad neumocóccica invasiva por serotipos de la vacuna en niños con esquema completo, de los cuales 39 fueron del grupo control. Hubo nueve casos de enfermedad invasiva por serotipos no contenidos en la vacuna, 6 en el grupo control y 3 en el grupo con vacuna antineumocóccica. El impacto global de la vacunación incluyendo los serotipos no vacunales, fue la disminución de la enfermedad invasiva en el 89.1 % de los pacientes.

48  Precop SCP

Otitis Media: En el análisis de los episodios de otitis que ocurrieron en la población durante el periodo de estudio, la vacuna tuvo una efectividad del 7% para prevenirlos. En cuanto a las otitis frecuentes, la vacuna redujo entre un 9% a un 22.8% la frecuencia de los episodios. En los niños vacunados, la colocación de tubos de timpanostomía descendió en un 20% comparado con el grupo control. Neumonía: En comparación con los testigos, los vacunados con preparado neumocóccico tuvieron una disminución de 11 % (intervalo de confianza de 95%, 1 a 21) en la frecuencia de neumonía diagnosticada c1ínicamente; disminución de 35% (intervalo de confianza de 95%, 6 a 56) en el número de casos de neumonía confirmada por estudios radiográficos, y una disminución de 63% (intervalo de confianza de 95%, 11 a 84) en la frecuencia de neumonía con consolidación observadas en las radiografías. De este modo, los datos preliminares sugieren que esta vacuna es eficaz para evitar la enfermedad invasora por neumococos y es posible que tenga trascendencia notable en la incidencia de otitis media aguda y neumonía causada por serotipos presentes en la vacuna. Similares resultados han sido encontrados por otros investigadores (Eskola y colaboradores, Santosham y colaboradores) Estado de portador: Con respecto al estado de portador se encontró una reducción de los serotipos vacunales en los pacientes que recibieron la vacuna heptavalente y colonización por serotipos no vacunales no resistentes. En el estudio no se evidenció mayor riesgo de enfermedad causada por serotipos no vacunales. El control de la seguridad de las dos vacunas usadas en el trabajo no evidenció efectos adversos asociados a la vacunación y los efectos locales o sistémicos observados fueron en su mayoría de carácter leve y autolimitados. Diversos estudios han encontrado resultados similares a los del grupo Kaiser (Mbelle y col, Dagan y col, Eskola y col, Santosham y col). En febrero 17 del año 2000 la FDA aprobó el uso de la vacuna heptavalente para ser usada en pediatría con las siguientes recomendaciones:

Pío López López

La vacuna heptavalente (PCV7) es recomendada para ser administrada rutinariamente a todos los niños menores de 2 años de edad iniciando el esquema a los 2 meses (2-4-6 y 12 a 15 meses). Cada dosis de 0.5ml debe ser administrada I.M. La dosis inicial debe ser administrada después de las 6 semanas de vida.

presume sean de alto riesgo de padecer infecciones invasivas por neumococo.

Recién nacidos de muy bajo peso « 1500gr) deben ser vacunados a la edad cronológica de 8 semanas independientemente de su edad gestacional.

Entidades que se presume sean de alto riesgo:

Alto riesgo para enfermedad invasiva: 1. Drepanocitosis, Asplenia funcional o anatómica. 2. Infección porVIH.

Inmuno deficiencias congénitas (celular, humoral, deficiencia de complemento, desordenes de fagocitosis).

Todas la dosis de PCV7 pueden ser administradas conjuntamente con las vacunas recomendadas según la edad, usando jeringas independientes y aplicándolas en sitios diferentes.

4. Cardiopatías, enfermedad cardiaca crónica. 5. Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma tratada con esteroides). 6. Fístulas de Líquido cefalorraquídeo. 7. Insuficiencia renal crónica.

Recomendaciones para la vacunación en niños de 24 a 59 meses de edad:

8. Enfermedades asociadas con terapia inmunosupresiva (Neoplasmas, Leuc~mias, Linfomas y transplante de órgano sólido.

La vacuna PCV7 es recomendada para todos los niños con edades entre 24 a 59 meses, quienes estén en alto riesgo, o en entidades que se

9. Diabetes Mellitus.

Tabla 3. Esquema Recomendado de Vacunación con Pcv7 Edad de la 1 dosis

Serie Primaria

Refuerzo

2-6 meses

3 dósis

6-8 semanas de intervalo

1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad

7-11 meses

2 dosis

6-8 semanas de intervalo

1 dosis a los 12 a 15 Meses de edad

12-23 meses

2 dosis

6-8 semanas de intervalo

>24 meses

1 dosis

Tabla 4. Recomendaciones para la Inmunización con PCV7 o 23PS para Niños con Alto Riesgo de Enfermedad Invasiva

Edad >23 meses

Dosis Previa Ninguna

Recomendaciones PCV7 cpmo en Tabla No. 1

24-59 meses 4 dosis de PCV7

1 dosis de 23 PS a los 24 meses, con intervalo de al menos 8 semanas después de la última dosis de PCV7

24-59 meses 1-3 dosis de PCV7

1 dosis de PCV7, 1 dosis de 23PS, 6 a 8 semanas después de la última dosis de PCV7. 1 dosis de 23PS 3-5 años después de la primera dosis de 23PS.

24-59 meses 1 dosis de 23 PS

2 dosis de PCV7, intervalo de 6-8 semanas, iniciando 6 a 8 semanas después de la última dosis de 23 PS. 1 dosis de 23PS 5 años después de la primera dosis de 23PS.

24-59 meses Ninguna

2 dosis de PCV7 intervalo de 6-8 semanas. 1 dosis de 23PS 6-8 semanas después de la última dosis de PCV7. 1 dosis de 23PS 3-5 años después de la primera dosis de 23PS.

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado de adquirir la enfermedad invasiva: 1. Todos los niños de24a 35 meses de edad 2. Niños de 36 a 59 meses acudiendo a guarderías 3. Niños de 36 a 59 meses nativos de Alaska, indios americanos o descendientes de afroamericanos. Inmunización en niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo moderado de adquirir la enfermedad invasiva: Además del grupo señalado anteriormente, se considera de riesgo moderado para adquirir la infección invasiva aquellos niños que viven en malas condiciones socioeconómicas, en hacinamiento, expuestos al humo de cigarrillo o que presentan cuadros de otitis media a repetición. En el momento los datos son insuficientes para recomendar la vacunación rutinaria en este grupo de niños, sin embargo AClP (Advisory commitee on inmunization practices) (MMWR Vol. 49 Octubre 6 de 2000) recomienda a las autoridades de salud considerar la vacunación para todos los niños con edades entre 24 a 59 meses, dando prioridad a los grupos citados anteriormente. En este grupo tanto la vacuna 23PS como PCV7 pueden ser administradas, sin embargo la vacuna conjugada tiene ventajas sobre la 23PS como son: inducción de memoria lo que resulta en mayor duración de la protección, disminución del estado de portador, probablemente mayor eficacia contra serotipos causantes de infecciones invasivas y probablemente efectividad contra síndromes no invasivos (Neumonía y otitis media). la respuesta de anticuerpos es mayor con PCV7 comparada con la 23PS, y la respuesta inmunológica a todos los serotipos puede no presentarse después de la administración de la vacuna 23PS hasta después de los 5 años de edad. Resumiendo cualquiera de las 2 vacunas, en una dosis única, puede ser aplicada en el niño entre 24-59 meses de edad con riesgo moderado, PCV7 puede ser preferida, siendo 23PS una buena alternativa especialmente por

50  Precop SCP

el aspecto económico. Si se elige la PCV7 se recomienda una dosis de refuerzo con 23PS para proveer protección contra aquellos serotipos no contenidos en la PCV7. la dosis de 23PS debe ser aplicada al menos 6-8 semanas después de la última dosis de PCV7. Inmunización en Niños Mayores de 5 años: El riesgo de enfermedad invasiva es mucho menor en niños mayores de 5 años, no existen datos para recomendar la vacuna en niños sanos mayores de 5 años. Estudios pequeños en niños con drepanocitosis y VIH sugieren PCV7 es segura e inmunogénica cuando es aplicada a niños de 13 años; por lo tanto la administración de una dosis única de PCV7 a niños de cualquier edad, particularmente si están en riesgo de infección severa no está contraindicada. Sin embargo la vacunación con 23PS en niños de ésta edad también es inmunogénica y cualquiera de las 2 vacunas puede ser aceptable. Si ambas vacunas son usadas, un intervalo entre ellos de 8 semanas es necesario. En conclusión, la vacuna conjugada heptavalente antineumococcica usada en un esquema de cuatro dosis a los 2, 4, 6 meses con refuerzo en el segundo año de vida, a demostrado ser segura e inmunogénica, y altamente efectiva para la protección contra enfermedades invasivas causadas por los 7 serotipos de la vacuna. También se ha observado una disminución en los episodios de otitis media, especialmente en los niños con otitis frecuente y en la colocación de tubos de timpanostomía, así como en el estado de portador, lo que disminuía la posibilidad de transmisión persona a persona especialmente de cepas resistentes.

Lecturas recomendadas 1. CDC Preventing Pneumococcal disease among Infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 2000; 49:(No. RR-9) 1-29 2. American Academy of Pediatrics . Policy Statement Recomendations for the Prevention of Pneumococcal Infections, Including the use of Pneumococcal Conjugate Vaccine Prevnar), Pneumococcal Polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000: 106: 362 366

Pío López López

3. American Academy of Pediatrics Technical Report: Prevention of Pneumococcal Infections, Including the use of Pneumococcal Conjugate and Polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatric 2000; 106: 367 - 376

9. Eskola J, Efficacy of pneumococcal conjugate vaccine against otitis media (Late-Breaker Adstract). Presented at the 39th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, CA, September 26 to 29, 1999.

4. Shinefied H, Black S, Ray P, et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal CRM 197 conjugate vaccine in infants and toddlers. Pediatr. Infect Ois.1999; 18: 757 -763

10. Eskola.J, Anttila M. Pneumococcal Conjugate Vaccines. Pediatr. lnfect Dis. 1999; 18: 543 51.

5. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al and The Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr.lnfect Ois. 2000; 19: 187 -195. 6. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al and The Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugatevaccine in children. Pediatr.lnfect Ois. 2000; 19: 187 -195 7. Dagan R, Fraser D. Conjugate Pneumococcal vaccine and antibiotic - resistant Streptococcus pneumoniae: herd immunity and reduction of otitis morbidity. Pediatr. Infect Dis. 2000; 19: S79 S788 8. Rennels M, Edwards K. Keyserling H. et al. Safety and Immunogenicity of Heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM 197 in United States Infants. Pediatrics 1998;101:604610.

11. Peters T, Edwards K. The pneumococcal protein conjugate vaccines. Journal of Pediatrics. 2000; 137:416 20. 12. Garcia F, Ruiz J. Vacunas neumocócicas: una solución a diferentes problemas? An Esp Pediatr 2000; 52: 207 211. 13. HausdorffWP, B RyantJ, Paradiso PR, and Siber GR. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use, part l. Clin Infect Dis 2000; 30:100-21. 14. Rubin L. Pneumococcal vaccines. The Pediatric Clinics of North America. 2000;47:289 305. 15. Shinefiel J. Pneumococcal vaccine and Ongoin Lessons 16. www.medscape.com\CMECi rcle\1 D\2000\CME01 \CME01 -27.html 17. Informe quincenal Epidemiologico Nacional. Instituto Nacional de Salud. Subdireccion de epidemiologia y laboratorio Nacional de referencia. 2001 ;6:97-11

CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

examen consultado

Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo

26. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el neumococo es falsa?

a. Es un coco gram positivo que se dispone en pares o cadenas cortas. b. Cubierto por una cápsula que sirve de factor de virulencia. c. Se conocen 23 serotipos de la bacteria. d. La prevalencia de serotipos varía en cada país.

27. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el neumococo es falsa?

a. Alrededor del 50% de los casos reportados en Colombia pertenecen a niños menores de 12 meses. b. Es la principal causa de neumonía bacteriana exrtrahospitalaria. c. Los portadores asintomáticos son responsables de la trasmisión a otros niños y adultos. d. 20% de las cepas aisladas en Colombia son resistentes a la ceftriaxona.

28. Cuál de las siguientes entidades no es un factor predisponente para enfermedad neumococcica?

a. Drepanocitosis b. Asplenia c. VIH d. Síndrome nefrótico e. Rasgo de talasemia

29. En el estudio Kaiser la efectividad de la vacuna heptavalente pare prevenir otitis media fue de:

a. 7% b. 11% c. 24% d. 46%

30. Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la vacuna contra el neumococo es falsa?

a. Después de los 24 meses, cualquiera de las dos vacunas, la heptavalente o la 23S, puede ser aplicada en niños con riesgo moderado. b. No existen datos para recomendar la vacuna heptavalente en niños mayores de 5 años. c. La vacuna heptavalente se recomienda en todos niños entre 24 y 59 meses con alto riesgo de infecciones invasivas por neumococo. d. La vacunación con la vacuna heptavalente predisopne a infecciones por cepas no contenidas en la vacuna.

52  Precop SCP

Asma bronquial en el niño A

Gustavo Aristizábal Duque Jefe Departamento de Pediatría Hospital Simón Bolívar, Bogotá. Universidad El Bosque, Universidad de La Sabana Sociedad Colombiana de Pediatría.

Definición Según el último panel de expertos se entiende por Asma una enfermedad pulmonar con las siguientes características: 1. Obstrucción de la vía aérea que es reversible (aunque no completamente en algunos pacientes), en forma espontánea o con tratamiento. 2. Inflamación de la vía aérea. 3. Aumento en la reactividad de la vía aérea. Existen múltiples definiciones según el tipo de enfoque, para estudios epidemiológicos de campo la más aceptada es la de antecedentes de sibilancias en los últimos 12 meses.

Aspectos epidemiológicos En la última década, se ha presentado aumento en la prevalencia de asma; de acuerdo al estudio ISAAC, para el grupo de 13 a 14 años ha mostrado diferentes niveles de prevalencia según regiones: China, Indonesia, Grecia, y Rusia 5%; Etiopía, India, México, Corea, Pakistán 10%; Italia, España, Irán, Malasia y Nigeria 15%; Francia, Alemania, Japón, Suiza 20%; Brasil, Chile, Perú, Canadá, Estados Unidos 25%; y Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino Unido, 30%.

Figura 2. Prevalencia de sibilancias últimos 12 meses según estudio ISAAC en niños 13-14 años

En el estudio de prevalencia de asma y enfermedades alérgicas, llevado a cabo en un trabajo colaborativo entre la Asociación Colombiana de Alergia e Inmunología, la Sociedad Colombiana de Neumología y la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica, que incluyó a Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla, San Andrés y Bucaramanga, la prevalencia encontrada para la edad de 13 a 14 años fue: 13%. En el estudio realizado por el grupo de Martínez F. y colaboradores, con una Cohorte de 1246 recién nacidos sanos, sobresale el reporte realizado sobre 826 niños, seguidos en los primeros 6 años, en él identifica 4 grupos de pacientes: 1. Un primer grupo que no presentó sibilancias, 51.5%. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

Asma bronquial en el niño

2. Un segundo grupo con sibilancias al menos una vez antes de los 3 años, pero que a los 6 años ya no presentaba sibilancias o grupo de sibilantes transitorios, 19,9%. 3. Un tercer grupo sin sibilancias en los primeros 3 años pero sí a los 6 años y que los denominó sibilantes tardíos, 15%. 4. Un cuarto grupo con cuadro sibilante antes de los 3 años, pero que a los 6 años continuaba presentando y que los denominó sibilantes persistentes con un 13.7%. En todos estos niños se analizaron múltiples factores de riesgo, de los cuales vale resaltar los siguientes: 1. En el grupo de sibilantes transitorios, el tener madre fumadora con un R.R de 2.2 (lC de 95% entre 1.3 a 3.7). 2. En el grupo con sibilancias tardías, el presentar cuadro de rinitis con un RR de 1.7 (lC 95% de 1.1. a 2.7), el tener madre asmática con un RR de 2.8 (lC 95% de 1.4 a 5.5), y sexo masculino con un RR de 2.1 (lC 95% de certeza de 1.3 a 3.4). 3. En el grupo de sibilantes persistentes, el tener antecedente personal de eczema con un RR 2.0 (lC 95% de 1.3 a 4.6), rinitis con un RR de 2.0 (lC 95% 1. 2 a 3.n el tener madre asmática con un RR de 4.1 (IC 95% 2.1 a 7.9), el tener origen hispano con un RR de 3.0 (lC 95% 1.6’a 5.5), y el tener madre fumadora con un RRde 2.3 (IC 95% 1.2 a4.4). El grupo de sibilantes transitorios además fue el grupo en el que los niños a quienes se les realizó prueba de función pulmonar con metodología de curva de flujo volumen parcial antes de un primer episodio respiratorio, tuvieron unos flujos más pequeños y una muy posible vía aérea más pequeña. Con base en los estudios epidemiológicos más importantes se considera que existen: 1. Factores que identifican niños de alto riesgo para asma: el tener historia familiar de asma en primero o segundo grado, tener marcadores genéticos para asma, el origen

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étnico, datos clínicos de atopia a otro nivel, el estado socioeconómico, el sexo, el tener madre fumadora. 2. Factores que participan en el mecanismo para desarrollo del asma como son: las infecciones tempranas, estado de vacunación, la exposición a otros niños, el estado perinatal, parto pretérmino, bajo peso al nacer y edad de la madre en el parto. 3. Factores potenciales para prevención como son los siguientes: exposición a alergenos intradomiciliarios en especial polvo de la habitación, caspa de las mascotas, cucarachas, humedad en general, aire acondicionado, ventiladores, la presencia de padres fumadores con exposición prenatal y postnatal del niño, fallas de lactancia. materna, introducción temprana de la leche de vaca, el ingreso de ácidos grasos en la dieta especialmente ácido grasos omega (ej: ácido de pescado y de tipo polisaturado).

Genética y asma El asma tiene un fuerte componente genético. Estudios en gemelos mostraron que aproximadamente la mitad de la susceptibilidad para desarrollar asma es determinada por influencias genéticas. Se ha evidenciado que el asma es una condición poligénica, y tal vez no existan genes directamente ligados al asma, y si esto ocurre, son ciertamente de poca influencia. De tal forma que, varios genes al interactuar con el medio ambiente, dan lugar a las diferentes expresiones de asma en diferentes edades. La definición de fenotipos de asma es algo fundamental en estudios genéticos, lo que incluye una evaluación de familiares diagnosticados previamente y poco válidos. Una vez que no hay una definición fenotípica uniforme de asma, los investigadores han usado como alternativas, el diagnóstico clínico de asma hecho por médicos, datos del cuestionario sobre síntomas relevantes, la presencia de HRB, o combinaciones de algunas de esas características. Para este tipo de estudios es más útil evaluar fenotipos asociados a la enfermedad asmática, tales como HRB e IgE

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sérica total, porque estos marcadores pueden ser medidos objetivamente en todos los individuos de una familia. Los estudios de agregación familiar y estudios en gemelos fueron un proceso de aproximación inicial al componente genético de alguna característica específica. Agregación familiar significativa entre asma y fenotipos asociados, tales como HRB e IgE sérica total han sido descritos en varios estudios. En otro componente del estudio en Tuckson se plantea la posibilidad de que la IgE sérica sea controlada por genes principales codominantes. Otro hecho a favor de agregación familiar para asma son los estudios que muestran como uno de los fenotipos de asma está presente en cerca del 25% de los hijos que tengan al menos uno de los padres con asma. Otro aspecto relevante es el ver que gemelos monozigotos presentaron mayor concordancia para un fenotipo de la enfermedad, al ser comparados con gemelos dizigotos, dando fortaleza a la presencia de un importante componente genético para el asma. Adicionalmente se ha observado mayor correlación de IgE sérico total con asma en gemelos monozigotos, cuando son comparados con los dizigotos. Se han realizado varios estudios de tamizaje en poblaciones diferentes, ello ayudó a rastrear genes relacionados a asma y alergia y permitieron aproximación a ‘regiones cromosómicas específicas. Se identificaron regiones que incluyen los cromosomas 5q, 6p,11 q, 12q, Y 13q, en otras poblaciones los cromosomas, 1, 2q, 3, 14,9, 16, Y 17q. Existen diversas regiones del genoma humano, con probabilidad de contener genes susceptibles y es claro hoy día que hay múltiples genes involucrados en la genética para asma y alergia. Hacia el futuro no muy lejano, los aspectos genéticos del asma van a tener gran injerencia en el tipo de manejo que se deba dar a un paciente dado, que muy seguramente variará según el genotipo respectivo.

Fisiopatología El proceso inflamatorio es hoy día el hecho trascendental en el asma. La vía aérea alberga células claramente activas en dicho proceso

(mastocitos, macrófagos alveolares, epiteliales y endoteliales), hecho que se complementa con células que migran en el desarrollo mismo del cuadro inflamatorio (eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, plaquetas). Ellas interactúan en la fisiopatología del asma. Se han identificado dos fases de inflamación, en las que de todas formas existe gran sobreposición de los elementos involucrados, así: 1. Fase temprana: de inicio inmediato después de la exposición al factor desencadenante, el pico de la respuesta se da entre los 10 Y 20 minutos, y la duración en promedio está entre 90 a 120 minutos, participa un grupo importante de células de la inflamación, pero la célula fundamental en esta fase es el mastocito, con reacción tipo I (Gell-Coombs), la cual interactúa preferencial mente con alergenos, a través de la unión de su receptor FcRI con la IgE, por la cual tiene gran afinidad. El mastocito libera productos preformados como histamina y productos neoformados como leucotrienes y citoquinas, ellos llevan a aumento de la permeabilidad capilar, broncoconstricción y quimiotaxis celular. Este tipo de respuesta puede también darse ante estímulos como el ejercicio, la aspirina o exposición a algunos productos químicos. 2. Fase tardía: De inicio entre 3 y 8 horas después de la exposición al estímulo, tiene un pico de efecto entre 8 horas a 3 días y su duración es por varios días; el mecanismo básico es reacción tipo 3. Las células fundamentales son los eosinófilos y los linfocitos; están involucrados los basófilos, el epitelio respiratorio y las plaquetas. El eosinófilo migra al pulmón y puede permanecer allí 48 horas. Es la célula principal. Libera sustancias preformadas (proteína básica mayor, proteína catiónica del eosinófilo, peroxidasa, neurotoxina y superóxido), que producen denudación epitelial, lo que lleva a la exposición de receptores subepiteliales. Además I ibera sustancias neoformadas, en especial LTC4 y PAF, que actúan como mediadores inflamatorios e inductores de contracción del músculo liso bronquial. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

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Interrelación linfocitos Thl / Th2 Los linfocitos T participan, como elementos muy importantes en este proceso inflamatorio. Habitualmente ocurre un equi librio entre la actividad generada por linfocitos Ttipo Th2 y los linfocitos Th 1. Los linfocitos Th2 regulan la producción de: Interleuquina 4 la cual induce en linfocitos B la producción de IgE. Interleuquina 5 que interactúa en la atracción del eosinófilo. Interleuquina 3 que regula la producción de la Inmunoglobulina E por la célula del linfocito B. (Con ello los Th2 facilitan el proceso inflamatorio del asma).

Figura 2. Fase temprana de la inflamación

Los linfocitos Thl estimulan la producción de interferón gama e interleuquina 12, que limitan o inhiben la respuesta alérgica y como tal tienen un efecto antagónico de las acciones generadas por el estímulo’ Th2. Existe un riesgo de enfermedad dado por una susceptibilidad genética en la cual la desviación inmune a predominio Th2, es un factor fundamental con el que interactúa el medio ambiente de la infancia temprana, ello lleva a una producción de citoquinas que generan inflamación crónica, en la cual interactúan mediadores y factores de crecimiento, que según el nivel de respuesta darán mayor o menor grado de inflamación e hiperreactividad bronquial, que podrán o no generar un daño del tejido y eventualmente una remodelación de la vía aérea.

Figura 2. Fase tardía de la inflamación

Otras células como los basófilos, las plaquetas, los macrófagos, los neutrófilos, y el epitelio respiratorio, participan de una u otra manera, especialmente mediante la producción de mediadores bioquímicos. Se considera que el proceso asmático se inicia con un reconocimiento de antígenos y posterior sensibilización en individuos susceptibles, para este proceso las células presentadoras más importantes son las células dendríticas, las cuales se hallan predominantemente dentro del intersticio alveolar y en el epitelio de la vía aérea. Los linfocitos reconocen el antígeno cuando éste es expuesto por las células presentadoras, a través del complejo mayor de histocompatibilidad.

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Mediadores La histamina: produce broncoconstricción rápida y vasodilatación con formación de edema y aumento de la secreción local de moco, posterior a retos con alergenos. Las bradiquininas: producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y dolor, y han sido asociadas con la iniciación de la respuesta de la fase tardía del ataque asmático y la producción de tos. Los leucotrienes (L T): generados a partir del ácido araquidónico, por acción de la 5-lipooxigenasa (5-LO). Los L T C4, D4 y E4, también conocidos como cisteinilleucotrienes, poseen cisteína en su estructura molecular, ejercen su acción por activación de receptores en el tejido, los bronquios y los vasos pulmonares. Producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, edema de la pared bronquial, aumento de la secreción de moco y daño de la mucosa

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bronquial, además de un potente componente de broncoconstricción. Son mil veces más potentes que la histamina y su efecto es prolongado; estimulan la proliferación de fibroblastos, células musculares y epiteliales. El PAF (factor de agregación plaquetaria) es un factor proinflamatorio importante. Puede reproducir síntomas de asma en pacientes normales causando broncoconstricción con hiperreactividad bronquial y es uno de los factores quimiotácticos más potentes que existen para los eosinófilos siendo quimiotáctico también para los neutrófilos. Las citoquinas: son glicoproteínas sintetizadas y liberadas por una gran cantidad de células en respuesta a diversos estímulos. Destacan las interleuquinas (IL), los interferones y los factores de crecimiento, ellas regulan la síntesis de la IgE y median el reclutamiento y activación de eosinófilos.

Control neural, receptores y asma Hay interacción entre inflamación y control neural de las vías aéreas. Normalmente, los nervios autonómicos, simpáticos y parasimpáticos, regulan aspectos de la función de la vía aérea como el tono del músculo liso bronquial, la cantidad y calidad de las secreciones bronquiales, el flujo vascular, la permeabilidad microvascular y la migración y reclutamiento de células inflamatorias. Existen tres sistemas neurogénicos que participan en la fisiopatología del asma:

receptores muscarínicos de los cuales se han descrito tres tipos: Ml, M2 Y M3. El Sistema adrenérgico induce broncodilatación y su bloqueo origina bronconstricción.. Se ha sugerido que en el asma puede existir un defecto primario de los receptores beta, pero es un hecho que no se ha logrado demostrar. Sistema no colinérgico - no adrenérgico. Se han identificado dos neurotransmisores: el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el óxido nítrico, ambos con efecto broncodilatador. Las fibras C, que son fibras nerviosas no mielinizadas y que están presentes superficialmente en la pared de las vías aéreas periféricas, contienen la sustancia P, la neuroquinina A y et péptido relacionado al gen de la calcitonina. La sustancia P es un potente inductor de aumento de la permeabilidad de la microcirculación y de incremento de la secreción mucosa a partir de las células caliciformes, la neuroquinina A es un potente broncoconstrictor. Estas dos sustancias, Ja sustancia P y la neuroquinina A, hacen parte del grupo de las taquininas y son inhibidas por endopeptidasas.

c. no colinérgico - no adrenérgico.

Segundos mensajeros: se activan por acción de un mediador primario. Son el adenosin monofosfato cíclico (AMP) y guanosin monofosfato cíclico (GMP). El AMP cíclico cuya acción principal es la relajación del músculo liso bronquial, participa también en diversas funciones celulares; la enzima fundamental en su síntesis es la adenil ciclasa. La estimulación de los receptores beta-2-adrenérgicos incrementa la actividad de la adenilciclasa en la membrana de los mastocitos, la síntesis del GMP ciclico está mediada por la guanilato ciclasa, origina broncoconstricción.

El sistema no colinérgico-no adrenérgico parece estar representado en fibras nerviosas broncodi latadoras, cuya acción podría estar dada a través de mediadores, en especial, neuropéptidos. El óxido nítrico ha sido involucrado en los últimos años como mediador no colinérgico - no adrenérgico. El sistema colinérgico favorece liberación de acetilcolina y origina espasmo bronquial, edema e hipersecreción. Participan

La adenosina es un nucleótido de purina que abre canales de sodio, potasio y calcio, tiene papel potencial en la broncoconstricción; causa exudación de plasma y aumento del flujo sanguíneo en la vía aérea bronquial, estimula quimiotaxis de neutrófilos, aumenta la liberación de histamina desde mastocitos pulmonares y basófilos circulantes activados a través de receptores de superficie celular.

a. colinérgico, b. adrenérgico

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El resultado final de la interacción de células y mediadores lleva a los tres componentes del proceso fisiopatológico del asma:

Inmunoglobulina E (lgE): orienta cuando se encuentra elevada, el estar normal, no excluye el diagnóstico. No se justifica en todos los casos.

• Inflamación. • Hipersecreción • Broncoespasmo.

Radiografía de Tórax: en inspiración y espiración forzada, tomada en el período intercrítico, debe mostrar lesiones mínimas, como edema peribronquial, o algún grado de atrapamiento aéreo. Su utilidad principal está en descartar otras causas de obstrucción bronquial.

Hallazgos clínicos El hallazgo clínico fundamental en el diagnóstico del asma es la presencia de síntomas de obstrucción bronquial recurrente, dados fundamentalmente por estridor o “hervidera de pecho”, silbido de pecho, tos de diferente severidad etc. y signos auscultatorios de espiración prolongada, sibilancias de alta y/o baja tonalidad, crepitancias de baja tonalidad a comienzo o mitad de inspiración; puede estar acompañado de síntomas de rinitis en los períodos de intercrisis dados por estornudos, rasquiña en la nariz y diferentes grados de obstrucción nasal; así mismo datos de dermatitis atópica. Es muy importante una historia de períodos asintomáticos claros entre una y otra exacerbación, la presencia de antecedentes familiares de atopia, en especial la de madre asmática y la ausencia de otros antecedentes personales importantes que puedan explicar el cuadro de obstrucción bronquial. Sin embargo la clínica de Asma puede comprender una sintomatología muy variada, como tos rebelde, disnea con el ejercicio, e incluso manifestarse inicialmente como un cuadro de crup recurrente. Una consideración especial merece el asma del lactante, en el cual los síntomas no suelen ser claros, de tal manera que ante un lactante que presente síntomas o signos de obstrucción bronquial como “hervidera de pecho” o estridor o episodios compatibles con sibilancias recurrentes debe pensarse en el diagnóstico de asma y tener en consideración los aspectos previamente mencionados para orientar el diagnóstico de esta o de otras entidades que se pueden expresar con componente de obstrucción bronquial.

Exámenes paraclínicos Cuadro hemático: orienta cuando se observa aumento en eosinófilos.

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Curva Flujo volumen: en reposo y post broncodilatador si la curva en reposo muestra obstrucción bronquial o post-ejercicio si la curva en reposo es normal. Para precisar un diagnóstico de asma, se requiere de una espirometría o curva de flujo volumen que muestre una mejoría con broncodilatador, o una obstrucción con estímulo desencadenante tipo ejercicio; se requieren variaciones del volumen espiratorio forzado de un segundo (VEF1) en más del 12%, variaciones de la capacidad vital forzada ( CVF) en más de un 12%, variaciones en la relación VEF1 sobre capacidad forzada de más de un 15 %, y cambio en los flujos espiratorios forzados de 25- 75, o flujo espiratorio forzado 50 en más de un 25 a 30%. Un cuadro clínico característico con antecedentes clínicos de atopia, prácticamente hacen el diagnóstico de asma, pero se debe apoyar mínimo, con un cuadro hemático y una radiografía de tórax; para los niños mayores de 6 años, se debe complementar con la espirometría o curva flujo volumen dinámica ya expresada. La justificación de la IgE total o de la IgE específica a alergeno determinado (RAST), depende de consideraciones particulares en cada caso (como la posibilidad de componente alérgico) para evaluar su justificación o no.

Tratamiento del asma Tratamiento de la crisis aguda de asma Crisis leve: Hay aumento leve de la frecuencia respiratoria, ausencia de cianosis, puede tener presencia de sibilancias audibles sólo con fonendoscopio en

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espiración forzada, hasta casos en que se escuchan sibilancias audibles a distancia, si existe la posibilidad de medir en forma adecuada el flujo espiratorio pico (FEP), éste está por encima del 80% del ideal para dicho niño y la oximetría de pulso está por encima del 88%. El manejo ideal es a nivel del hogar por parte del cuidador del niño, quien debe saber: 1. Cuándo y cómo iniciar un esquema de exacerbación, con Beta 2 inhalado de corta acción, utilizando inhalador de dosis medida con ayuda de espaciador, así: 2 inhalaciones cada 20 minutos por una hora, luego 2 inhalaciones cada hora durante 3 horas, luego 2 inhalaciones cada 2 horas por 6 horas, luego 2 inhalaciones cada 3 horas durante 2 a 3 días y luego 2 inhalaciones 6:00 a.m, 12:00 m, 5:00 p.m y 10:00 p.m. 2. Administrar líquidos abundante pero fraccionados. 3. Iniciar esteroides orales, 1 mg/ kg de Prednisolona o su equivalente si el niño no evoluciona rápidamente hacia la mejoría. Crisis moderada: Hay aumento evidente de la frecuencia respiratoria, hay retracciones de moderada intensidad, se aprecia esfuerzo del niño al hablar pero logra pronunciar frases, se auscultan desde sibilancias audibles sólo con fonendoscopio a sibilancias audibles a distancia, cianosis leve, oximetría entre el82 al 88%, si existe la posibilidad de medir adecuadamente el FEP, éste está entre el 50 al 80% del ideal. El manejo se debe iniciar en la casa, con la aplicación del esquema de exacerbación o crisis ya enunciado, casi siempre requiere atención en urgencias, manteniendo el esquema con B2 inhalado, evaluando la justificación de combinar con Bromuro de Ipratropio según severidad del caso; dar aporte adecuado de líquidos, e iniciar esteroides vía oral si es que no se habían iniciado, o continuar en caso contrario, administrar oxigeno por cánula nasal hasta lograr una saturación mayor de 90%.

Crisis severa: Hay un aumento importante de la frecuencia respiratoria, presencia de retracciones severas, cianosis clara al aire ambiente, el niño no logra expresar frases completas, se auscultan desde sibilancias audibles a distancia hasta disminución importante de ruidos espiratorios, el FEP está menos del 50%, la oximetría menor del 80%. El manejo debe ser en un servicio de urgencias, con opción de hospitalización, e idealmente con acceso a Unidad de Cuidado Intensivo, se requiere el esquema con B2 inhalado casi siempre a través de nebulización de 0.15 a 0.30 mg/kilo, en 4 cc de Solución Salina, con frecuencia amerita combinar Bromuro de Ipratropio, administración de líquidos intravenosos, y en un grupo importante administración de B2 endovenosos en infusión continua; debe administrarse oxígeno con sistema Ventury para lograr una saturación de 90%; estar siempre atento a la opción de trasladar a una Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y la posibilidad de requerir ventilación mecánica según la evolución. Es frecuente la necesidad de realizar análisis de gases arteriales buscando precisar el estado ácido básico.

Aspectos particulares de los medicamentos que se utilizan en la crisis o exacerbación 82 agonistas inhalados: Básicos para manejar la crisis de asma, acción local importante con poca acción sistémica, efecto de inicio rápido, y su toxicidad es baja; requiere de una adecuada administración. 8romuro de Ipratropio: Es una amina cuaternaria con efecto anticolinérgico claro, mínima absorción por mucosas, mínimo a nulo efecto atropínico sistémico, potencia efecto del B2, en especial en casos moderados a severos. Esteroides sistémicos: Es clara su indicación y utilidad en la crisis aguda de asma que no responde rápidamente al esquema de B2, deben administrarse vía oral, 1 a 2 mg/kg de prednisolona o su equivalente; la vía parenteral CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

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se justifica sólo en casos de inminencia de falla respiratoria o existencia de algún problema de absorción intestinal. Esteroides inhalados: Se consideran una opción como parte del manejo de exacerbaciones de leve intensidad, en niños que recibían previamente manejo sostenido con esteroides inhalados, aplicando 3 a 4 veces la dosis por 1 a 2 semanas para luego regresar a la dosis de mantenimiento que traían. Aminofilina: Se usó por mucho tiempo como parte “fundamental” en el manejo de la crisis de asma, hoy día los estudios no aportan evidencia adecuada para apoyar o u “rechazar” el uso; muchos grupos la utilizan en casos de asma severa con falla respiratoria, buscando un estímulo de la actividad diafragmática, y un efecto diurético leve que eventualmente podría ayudar.

Manejo ambulatorio del asma Lo fundamental en el manejo del asma del niño no es el manejo de los episodios de agudización, en los cuales en ocasiones hay necesidad de tomar actitudes heroicas, arriesgando la vida del niño, sino tener la capacidad de mantener un tratamiento en el período de intercrisis adecuado a la característica de cada caso, de tal manera que logremos tres objetivos fundamentales como son: 1. Mantener ese período intercrítico con la menor sintomatología y con el menor compromiso funcional posible según cada caso en particular. 2. Hacer que esos períodos intercríticos se hagan cada vez más largos. 3. Lograr que las crisis o períodos de exacerbación de síntomas broncoobstructivos sean cada vez menos intensos y más cortos en duración. El médico interesado en el manejo ambulatorio de niños con problemas asmáticos, debe entender que la función por cumplir implica tener la actitud mental de querer trabajar con el niño y su familia y tener la disponibilidad de

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tiempo para realizar una consulta, que a diferencia de la mayoría de las veces en la consulta pediátrica, va a requerir un poco más de tiempo para que, además de la evaluación, se pueda dialogar con los padres y el niño al respecto de los medicamentos, la importancia de la dosis, sus horarios de administración y en general, todas las situaciones que rodean el manejo de pacientes con esta patología. A diferencia del asma del adulto que es realmente difícil de controlar, el asma en el niño, salvo muy raras excepciones, es muy controlable si encuentra un médico que quiera hacer un manejo integral y dinámico del niño y su familia.

Manejo farmacológico Es importante orientar según la clasificación de severidad del asma. El más utilizado hoy día es la de el último panel de expertos que identifica los niveles de severidad así: Asma leve intermitente: Exacerbaciones de leve intensidad y de breve duración, síntomas menos de una vez por semana, despertares nocturnos por asma menos de dos por mes, y el FEP en la intercrisis es normal y la variación del mismo es menor a un 20%. Asma leve persistente: Síntomas más recurrentes, mayores de una vez por semana, pero menores de una vez al día, de leve intensidad, despertares nocturnos más de dos por mes, el FEP es mayor del 80% y la variación se halla entre el 20 y eI 30%. Asma moderada persistente: Síntomas diarios, las exacerbaciones afectan sueño y la actividad normal, despertares nocturnos por asma más de una vez por semana, FEP entre el 60 y el 80% y la variación mayor del 30%. Asma severa persistente: Síntomas continuos, con exacerbaciones muy frecuentes, con asma nocturna prácticamente diaria, FEP menor del 60% y variación mayor deI 30%.

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De acuerdo a lo anterior hay 4 niveles básicos de tratamiento así: 1. En asma leve intermitente: Beta 2 inhalados ante síntomas, eventualmente antes de ejercicio, siempre y cuando esto no sea demasiado frecuente. 2. En asma leve persistente: requiere inicio de terapia anti-inflamatoria diaria de baja potencia y alta seguridad, en la cual las cromonas son un elemento a considerar, se debe tener en cuenta la opción de teofilina por su efecto anti-inflamatorio (si se sabe manejar adecuadamente), cumple papel importante la opción de antileucotrienos y la de corticoides inhalados a dosis bajas de mantenimiento; se debe complementar con el uso del Beta 2 inhalado ante síntomas o antes de ejercicio.

3. En asma moderada persistente: requiere corticoides inhalados a dosis moderadas, con frecuencia amerita la combinación con terapias “ahorradoras de esteroides inhalados” como serían la teofilina, los Beta 2 de acción prolongada, y los anti leucotrienos, en algunos casos apoyo con períodos largos de bromuro de ipratropio; uso del Beta 2 i nhalado ante síntomas o antes de ejercicio. 4. En asma severa persistente: requiere corticoides inhalados a dosis mayores, también es frecuente requerir terapias aditivas “ahorradoras de esteroides inhalados” y combinación con Bromuro de Ipratropio, uso del Beta 2 inhalado ante síntomas o antes de. 5. Ejercicio, en algunos casos se requiere de esteroides sistémicos.

TRATAMIENTO ASMA NIVEL

TRATAMIENTO ASMA NIVEL 3

Esteroides inhalados a dosis moderadas

Ante síntomas Antes de ejercicio Antes de desencadenantes.

Figura 4. Tratamiento Asma Nivel 1.

Teolilina Liberación sostenida o B2 de acción prolongada. Bromuro de Ipratropio Considerar como opción antileucotrienos B2 de accion corta ante Síntomas o ante desencadenantes. Opción: Bromuro Ipratropio

TRATAMIENTO ASMA NIVEL 2 Terapia anti-inflamatoria diaria: De baja potencia y alta segnridad.

Figura 6. Tratamiento Asma Nivel 3.

Considerar opción Teofilinas Considerar opción Ántilencotrienos Esteroides in ha lados a dosis bajas 82 ante síntomas o ante desencadenantes Figura 5. Tratamiento Asma Nivel 2.

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TRATAMIENTO ASMA NIVEL 4 Esteroides inhalados a dosis mayores Teofilina liberación sostenida B2 de acción prolongada. Bromuro de Ipratropio Considerar como opción antileucotrienos 82 ante síntomas o antes de desencadenantes. Opción: Bromuro Ipratropio Figura 7. Tratamiento Asma Nivel 4.

Aspectos particulares de los medicamentos Cromoglicato y Nedocromil sódico: Estabiliza los mastocitos, inhibe la activación de neutrófilos, eosinófilos y monocitos, inhibe mediadores como el factor agregador plaquetario, inhibe respuesta excitatoria de terminaciones nerviosas tipo C y parece tener un efecto antiimpermeable de la barrera epitelial de la vía aérea inflamada, tienen un poder anti-inflamatorio leve a moderado, serían útiles sobre todo en asma leve persistente, tienen el problema de requerir 4 dosis al día, y de inicio de su efecto en 3 a 4 semanas, con la respectiva consecuencia para la adherencia terapéutica. Corticoides inhalados: Son los medicamentos que mejores opciones tienen de controlar el componente inflamatorio del asma y se considera que pueden participar en mejorar el pronóstico a largo plazo en el asma. La dosis recomendada está entre 200 a 1000 mcg por día para beclometasona o budesonide, y de 100 a 500 mcg en el caso de la fluticasona. En condiciones especiales de asma severa, puede requerir dosis mayores, pero tan pronto se ha logrado el control de los síntomas se debe bajar la dosis al mínimo requerido para mantener su control. En situaciones de estabilidad de

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síntomas clínicos es suficiente la aplicación en 2 dosis repartidas en el día. A dosis de hasta 1000 mcg/día de beclometasona o su equivalente en adultos o 400 mcg/día en niños preadolescentes, los efectos adversos son una posibilidad, pero muy rara vez se asocia con efectos sistémicos significativos. Con relación al efecto en el crecimiento, en estudios a corto plazo en niños, se ha mostrado impacto sobre el crecimiento con dosis moderadas, con disminución de velocidad de crecimiento de 1.51 cm/ año ( IC 1.15-1.87) para beclometasona (estudios de seguimiento hasta por 54 semanas), y 0.43 ( IC 0.1-0.85) para fluticasona. No obstante en una cohorte para evaluación del impacto con la administración a largo tiempo (promedio 9.2 años) con budesonide, muestra que alcanzan talla final de adulto normal, pero es algo que aún está por precisar en forma adecuada. Buscando disminuir el riesgo de los efectos colaterales anotados, cuando se logra un buen control del asma debe buscarse una reducción progresiva de la dosis de esteroides inhalados buscando identificar la menor dosis posible para el mantenimiento y control del proceso inflamatorio de base. Los efectos sobre irritación faríngea y moniliasis orofaríngea, se logran controlar con el uso de espaciadores adecuados y con un adecuado enjuague bucal, después de la administración del medicamento. En niños menores de 3 años, la mayor parte de los estudios que evalúan su utilidad y seguridad en niños, se ha realizado con base a las presentaciones de nebulización, y en especial con budesonide, pero también hay un importante número de estudios como inhaladores de dosis medida (10M) asociado a espaciado res, para este grupo de niños también se acepta su utiIidad en el manejo de asma leve persistente;asma moderada y asma severa. Es claro que el porcentaje de la dosis administrada que llega al pulmón es menor a la del niño mayor y al adulto, los diferentes estudios muestran proporciones entre 1 a 3 veces hasta 1 a 5; así mismo se ha evidenciado que se logra aumento del porcentaje que llega a pulmón con: a) uso de espaciadores

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tipo Nebuchamber que tienen menor corriente estática b) Uso de espaciadores que han sido tratados con sustancias detergentes c) Uso de espaciadores de volúmenes’ adecuados. En los estudios a corto plazo (12 semanas), la frecuencia de eventos adversos ha sido semejante ante administración de dosis entre 250 mcg a 2000 mcg día en relación con placebo. Con báse a ello, el inicio con dosis altas entre 500 a 1000 mcg, seguidas de una rápida disminución en la misma se ha asociado a una mejoría más acelerada de los síntomas. Corticoides sistémicos: Anteexacerbaciones moderadas a severas, o cuando el aumento de dosis de esteroides inhalados y el esquema de exacerbación con Beta 2 inhalados, no haya logrado el control de la agudización, es útil administrar un ciclo corto de esteroides a 0,5-1 mg/kg/día por 3- 5 días, en general por vía oral, salvo condiciones muy especiales que limiten la absorción .. El uso de esteroides sistémicos, por periodos mas prolongados, es algo excepcional en el manejo de asma de niños, se debe considerar en casos de asma severa que no sea posible controlar con esquema combinados de esteroides inhalados a dosis moderadas o altas, más antileucotrienes, teofilinas de liberación sostenida y Beta 2 de acción prolongada. De requerirse, debe usarse dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, pero buscar a la mayor brevedad posible la menor dosis requerida para el control del cuadro clínico e idealmente buscando esquemas de días alternos.

un complemento del esquema de crisis después de haber manejado los primeros 3 o 4 días del Beta 2 inhalado de corta acción, de acuerdo al esquema ya comentado previamente. Teofilinas: Han oscilado en sus indicaciones en el manejo del asma a través de los tiempos, hoy día se consideran más elementos de tipo antiinflamatorio que broncodilatador; inhiben el aumento de la permeabilidad en microvasculatura inducida por mediadores, inhiben la liberación de histamina de células mastoideas, inhiben la liberación de mediadores de células dependientes de adenosinas, estabilizan o inactivan macrófagos, neutrófilos, y plaquetas, inhiben metabolitos de oxígeno proveniente del polimomorfonuclear, inhiben la generación de leucotriene B4. Requieren unas dosis bajas con niveles séricos promedio de 5 a 10 microgramos por mililitro, para ello se debe iniciar con una dosis baja de 3 a 4 miligramos por kilo por dosis, aumentar en intervalos de 3 días, suspender temporalmente si presenta algún síntoma de intolerancia, y ante dosis potencialmente definitiva, realizar mediciones de niveles séricos para buscar niveles deseados. Antileucotrienes: Mejoran la función pulmonar, disminuyen los síntomas, disminuyen el requerimiento de Beta 2 inhalados, atenúan la fase tardía y fase temprana de la inflamación y disminuyen la hiperreactividad bronquial. Existen 2 grandes grupos:

Formoterol y salmeterol:

1. Los inhibidores de los 5lipoxigenasa: zileuton.

Son los únicos Beta 2 con efecto broncodilatador sostenido, se deben aplicar cada 12 horas, se discute un potencial efecto anti-inflamatorio, tienen un papel en esquemas sostenidos utilizándolos como ahorradores de dosis mayores de esteroides inhalados, son útiles para el manejo de síntomas leves crónicos en especial síntomas nocturnos, y son una muy buena opción terapéutica para el manejo de asma en ejercicio; no son útiles como tal para el manejo de crisis claras broncoobstructivas, pero pudieran utilizarse como

2. Los antagonistas del sulfido péptido L T: el Pranlukast, Zafirlukast y el Montelukast; (estos dos últimos se hallan disponibles en Colombia), tienen efecto antiinflamatorio claro, pero no se equiparan con los esteroides inhalados; se utilizan como ahorradores de esteroides inhalados, en asma moderada a severa, y son opción de terapia antiinflamatoria única en asma leve persistente, e incluso de acuerdo a estudios en desarrollo, muy posiblemente para el manejo de asma leve intermitente. CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 

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Tratamiento no farmacológico del asma: Control de desencadenantes: El control de los desencadenantes y en especial si son de tipo alergénico claro, no sólo contribuye a disminuir síntomas sino que a largo plazo podría participar en disminuir la inflamación de la vía aérea y, consecuentemente, disminuir la hiperreactividad bronquial. Se debe hacer énfasis en el control de exposición dé polvo casero, para lo cual se recomienda aspirar por lo menos tres veces a la semana el colchón, almohadas y cobijas del niño y de las zonas donde puede permanecer otros períodos del día, y cubrir el colchón con “fundas” de material sintético, que limite el acceso eventual del ácaro a su fuente de alimento (piel descarnada), evitar al máximo la humedad, secando las gotas que quedan después de usar baños, lavamanos y sitios de lavado de la loza. En igual forma debemos evitar la exposición a alergenos de tipo animal en especial si no se ha estado expuesto previamente o no se tiene una mascota en la casa; cuando ya se cuenta con una mascota, debe evaluarse muy cuidadosamente qué tanto la mascota es o no un eventual desencadenante, para no ir a agredir al niño innecesariamente retirándole su mascota, que de pronto tiene otra serie de aspectos positivos en el desarrollo de su enfermedad. Se debe tener la precaución de hacer siempre un precalentamiento in situ cuando se vaya a hacer ejercicio y en lo posible insistir en la respiración vía fosa nasal y no con boca abierta lo cual disminuye en forma importante la sintomatología. En lo posible debemos evitar al máximo los factores de contaminación ambiental intradomiciliaria en especial humo de cigarrillo, sustancias de olores penetrantes tales como cera, ambientadores, pinturas y también, en lo posible, ver en qué forma o en qué medida se pueden controlar los contaminantes extradomiciliarios. Inmunoterapia: Es un aspecto de la terapia a considerar cuando se cumplen las siguientes condiciones:

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1. Comprobación clara de enfermedad mediada por IgE con alergenos como factor desencadenante principal. 2. Fracaso en evitar el alergeno. 3. Tratamiento farmacológico ineficaz o que produzca efectos colaterales excesivos. 4. Disponibilidad de extractos alergénicos adecuados. 5. Espectro limitado de alergenos sensibilizantes. 6. Conformidad del paciente. 7. Ausencia de otras contraindicaciones, (ej: embarazo). 8. Capacidad y formación de la persona que administrará la terapia y disponibilidad de elementos para manejar cualquier complicación que se pudiere presentar. El abuso de la inmunoterapia y el mejor conocimiento del manejo farmacológico del asma ha disminuido su aceptabilidad y limitado mucho sus indicaciones. Programa de educación en asma: Es algo que cada vez toma más importancia en el manejo del paciente asmático. Tiene como objetivos: 1. Aumentar el conocimiento del asma y su tratamiento en padres e hijos. 2. Mejorar la comunicación de la familia y el equipo de salud. 3. Mejorar la aceptación del tratamiento. 4. Disminuir la necesidad de acudir al servicio de urgencias. Los aspectos básicos a considerar en el programa de educación en asma deben ser: 1. Información general sobre el asma. 2. Información sobre medicamentos, sus características, posibles efectos colaterales, formas de administración. 3. Cómo detectar una exacerbación y forma de manejar/a. 4. Cuándo consultar. 5. Control ambiental.

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Se debe combinar la estrategia de talleres de información, con la educación individualizada en consulta incluso como elemento básico y regular de reforzamiento.

4. Martinez FDA, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ et al. Asthma and wheezing in the first six years of life.1995. N Engl J Med. 332: 133-138.

Es importante tener presente que para que un tratamiento en el asma bronquial, tenga una adecuada utilidad se requiere lograr una especial adherencia terapéutica y para ello es indispensable que se cumplan tres condiciones como son:

6. Daniels SE, Battacharrya S, James A, Leaves NI, YoungA, Hill MR, et al. A genome-wide search for quantitative loci underlying asthma. Nature 1996; 383:247-50.

a. Disciplina. En el sentido de administrar los medicamentos en cantidades y horarios lo más exactos posibles y por el tiempo requerido. Mientras más disciplina más posibilidad de mejorar y menos tiempo recibiendo medicamentos, mientras menos disciplina lo contrario. b. Paciencia. Es fundamental lograr que los padres del niño entiendan que éste es un tratamiento cuyos resultados no se ven de un día para otro y que es de la mayor importancia entender que la forma de precisar el grado de mejoría es ver qué tanto se van logrando períodos más largos libres de síntomas y que cuando se enferma sea por períodos cada vez más cortos. c. Constancia. En el sentido de mantener el tratamiento por el tiempo indicado así los padres sientan que el niño está bien, porque lo que usual mente pasa es que cuando los padres consideran que su niño está mejor, lo identifican como una situación de estar bien y al no tener claro la justificación de los medicamentos los suspenden, perdiéndose todo el esfuerzo que se ha hecho para lograr un proceso de control progresivo de su problema asmático.

Lecturas recomendadas 1. NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM, Expert Panel Report 11: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 1997; DRESP - 101 581. 2. Warner J.O. and col. Third international Pediatric Consensus Statement on the management of childhood asthma. Pediat. Pulmunol. 1998; 25:1-17. 3. Comite Nacional Conjunto de Asma. Guías para diagnóstico y manejo en Asma. Rev. Colomb. Neumol 1999; 11 (Supl) : Sl-S54.

5. Peat J.K Reversing the trend:Reduciri•g the prevalence of asthma.J.AllergyClin.lnmunoI1999; 103:1-10.

7. Wiesch DG, Meyers DA,. Bleeker ER, Samet JM. Classification of the asthma phenotype in genetic studies. Em: Ligget SB, Meyers DA, editors. The Gentics of Asthma. NewYork: Marcel Decker, 1996, pago 421-39. 8. Duffy DL, Martin NG, Battistutta.D, Hopper JL, Mathews JD. Genetics of asthma and hay fever in Austral ian twins. Am Rev RespirDis 1990; 142: 1351-1358. 9. Holberg CJ, Elston RC, Halonen M, Wright AL, Taussig LM, Morgan WJ, Martinez FD. Segregation analysis of physiciandiagnosed asthma in hispanic and non-hispanic white families: A recessive component? Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 144-150. 10. Martinez FD, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Wright AL, Taussig LM. Evidence for mendelian inheritance of serum IgE levels in Hispanic and non-Hispanic White families. Am J Hum Genet 1994; 5:555-565. 11. Panhuysen CI, Bleeker ER, Koeter GH, Meyers DA, Postma DS. Characterization of obstructive airway disease in family members of probands with asthma: an algorithm for the diagnosis of asthma. Am J 4Respir Crit Care Med 1998; 157: 1734-42. 12. Hopp R), Bewthra AK, Watt GD, Nair NM, Townley RG. Genetic analysis of allergic disease in twins. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 265-70. 13. Duffy DL, Nicholas MG, Battistutta D, Hooper JL, Mathews JD. Genetics of asthma and hayfever in Australian twins. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1351-8. 14. Busse W.W. Asthma N.EngJ. Med. 2001; 344: 5: 350-362. 15. COLTEN HR, KRAUSE JE. Pulmonary Inflammation - A Balancing Act N Engl J Med 1997; 336 (15): 1094-1096. 16. Sharek PJ, Bergman DA. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth (Cochrane review).ln: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford. 17. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma N Engl J Med. 2000; 343: 1064-1069. 18. Szefler SJ. A review of budesonide inhalation suspension in the treatment of pediatric asthma. Pharmacotherapy 2001 Feb;21 (2):195-206. 19. Price J.Dep. The role of inhaled corticosteroids in children with asthmaArch Dis ChHd 2000 Jun;82 SuppI2:IIlO-4. 20. Sano F, Cortez GK, Sole D, Naspitz CK Inhaled budesonide for the treatment of acute wheezing and dyspnea in children up to 24 months old receiving intravenous hydrocortisone.J Allergy Clin Immunol2000 Apr; 105(4):699-703. 21. Hvizdos KM, Jarvis B Bud~sonide inhalation suspension: a review of its use in infants, children and adults with inflammatory respiratory disorders.Drugs 2000 Nov;60(5):1141-78.

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Asma bronquial en el niĂąo

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25. Bisgaard H.Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review ofthe literature. Pediatr Pulmonol2000 Mar 29(3):221-34. 26. FINNERTY JP, LEE C, WILSON S, et al. Effects of Theophylline on Inflammatory Cells and Cytokines in Asthmatic Subjects: A Placebo- Controlled Parallel Group Study. Eur Respir J. 1996; 9:1672-1677. 27. Lipworth B), Leukotriene-receptor antagonists. Lancet 1999; 353:57-62. 28. Pauwels R A, Joos G F, Kips J c. Leukotrienes as therapeutic target in asthma. Allergy 1995; 50: 615-622.

examen consultado

Gustavo Aristizábal Duque

31. La prevalencia de asma en el grupo de 13-14 años encontrada en el estudio de epidemiología del asma y enfermedades alérgicas en Colombia fue de 13%.¿Cuál de los siguientes grupos de países en el estudio ISAAC presenta la prevalencia más cercana?

a. Italia, España, Irán , malasia y Nigeria.

32. En el estudio de Martinez F. el factor de riesgo de mayor peso para el grupo de sibilantes persistentes fue:

a. Rinitis en el niño.

b. Etiopía, India, México, Carea, Pakistán. c. China, lndonesia, Grecia, y Rusia. d. Australia, Irlanda, Nueva Zelandia, Reino Unido. e. Brásil, Chile, Perú, Canadá, Estados Unidos.

b. Madre fumadora. c. Ezcema en el niño d. Madreasmatica e. Origen Hispano

33. Los linfocitos que facilitan el proceso inflamatorio en el asma son:

a. Los Iinfocitos CD4. b. Los linfocitos Killer. c. LosTh2. d. Los Th1.

34. En la crisis de asma sin falla respiratoria, los esteroides sistémicos deben administrarse vía:

a. Intramuscular. b. Oral. c. IV en infusión continua. d. IV en Infusión en bolos.

35. La dosis inicial de esteroides inhalados en niños está entre :

a. 100-200 mcg/ día b. 10 mcg/kg/día c. 200-300 mcg/día d. 400-1000 mcg/día

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Asma bronquial en el niño

Esta hoja con su respectiva casilla para respuestas y datos personales diligenciados debe ser enviada (original o fotocopia) a la siguiente dirección: PRECOP. Sociedad Colombiana de Pediatría. Carrera 49C No 80 -125 Oficina 710 Barranquilla, o al telefax (5)3564314 3589336. La Sociedad Colombiana de Pediatría y Ascofame usarán estos formularios para constatar la participación activa de los inscritos en el programa yen ningún momento para hacer evaluaciones académicas o emitir algún tipo de calificación.

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