Fasciculo 2 2003 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Jorge Alberto Martínez M.

C i r u g í a

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños a m b u l a t o r i a :

p a u t a s

d e

a t e n c i ó n

e n

n i ñ o s

Jorge Alberto Martínez M. CirujanoPediatra Jefe Secciones de Cirugía y Urología Pediátrica Universidad de Antioquia

Como propósito de formación del pediatra general, este artículo pretende recopilar los principales datos epidemiológicos, métodos diagnósticos y conductas terapéuticas, para definir con toda claridad las conductas encaminadas a resolver los problemas quirúrgicos electivos más frecuentes durante la niñez. Entre los problemas escogidos están: hernia inguinal, hidroceles, hernia umbilical, hernia epigástrica, fimosis, parafimosis, hipospadias, varicocele y testículo no descendido.

Hernia inguinal Una hernia se define como la protrusión de una parte de un órgano o tejido a través de la pared que normalmente lo contiene. En la región inguinal pueden ocurrir tres tipos de hernia: hernia directa, más frecuente en los adultos; hernia femoral y hernia indirecta, que es la que generalmente ocurre en los niños. Como resultado de las mejoras en el cuidado intensivo neonatal sobreviven pacientes cada vez más prematuros y por tanto la frecuencia de hernias inguinales e hidroceles está aumentando.

Embriología y anatomía Durante la quinta y sexta semana de gestación las gónadas aparecen en la cara ventromedial del reborde urogenital, descendiendo progresivamente. Durante el tercer mes de gestación, el peritoneo parietal sobresale hacia fuera en el

anillo inguinal interno formando un divertículo conocido como proceso peritoneovaginal. En esta etapa del desarrollo los testículos yacen dentro de la cavidad abdominal en el anillo inguinal interno. Durante el séptimo mes de gestación los testículos empiezan su descenso inguinal, siguiendo la trayectoria del gubernaculum testis a través del conducto inguinal hasta el escroto. Dos factores parecen tener importancia en esta etapa: la liberación de testosterona a partir del testículo fetal y un nervio genitofemoral intacto, que probablemente libera sustancias que producen la contracción del gubernaculum testis. Entre el séptimo y el noveno mes, los testículos llegan al escroto; el proceso peritoneovaginal se oblitera de manera espontánea. La obliteración incompleta del proceso peritoneovaginal da por resultado la aparición de

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños

hernia inguinoescrotal, cuando es amplio y su permeabilidad llega hasta el escroto, permitiendo la introducción de elementos intraabdominales. Cuando el proceso peritoneovaginal queda permeable hasta el escroto, pero es estrecho en el anillo inguinal interno, da lugar a hidrocele comunicante. Por el contrario, una obliteración de la parte proximal del proceso con permeabilidad distal puede producir hidrocele no comunicante. Por último, si ocurre una obliteración completa del proceso, con permeabilidad de la parte media se forma hidrocele del cordón o quiste del cordón (quiste de Nuck en las mujeres), el cual se presenta como una masa en la región inguinal. Se desconoce con certeza en qué momento se oblitera el proceso peritoneovaginal después del nacimiento, aunque se ha informado una frecuencia relativamente alta de permeabilidad en lactantes normales varios meses después del nacimiento. En realidad, se ha documentado que en alrededor del 20% de los adultos normales la permeabilidad persiste de por vida. En mujeres, el descenso de las gónadas es similar al que se observa en los varones. Hacia el tercer mes de gestación el ligamento redondo aparece como una banda mesenquimatosa gruesa que se extiende desde la región del útero hasta los labios mayores. Una bolsa peritoneal relacionada con el ligamento redondo, conocida como quiste de Nuck, corresponde al proceso vaginal en el varón y predispone a la formación de las hernias inguinales en las mujeres.

Epidemiología Hay una predisposición familiar para desarrollar hernia inguinal; hasta 20% de los pacientes tienen antecedente familiar de hernia inguinal, lo cual incluye 4,6% de los recién nacidos con un familiar afectado por hernia inguinal. También se ha corroborado frecuencia más alta de hernia inguinal en gemelos. No se ha encontrado relación significativa entre la raza y hernia inguinal. Los factores predisponentes que se mencionan en los adultos para la aparición de hernias inguinales, tales como enfermedad pulmonar crónica, obstrucciones del tracto urinario o cons-

Precop SCP

Ascofame

tipación, no parecen tener ningún papel en el desarrollo de hernia inguinal indirecta de los niños. Sin embargo, en todas aquellas circunstancias en las cuales hay aumento en la presión del líquido de la cavidad peritoneal, como en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales se aumenta la posibilidad de desarrollar hernia inguinal indirecta. La frecuencia de hernia inguinal en los niños se estima en 0,8 a 4,4% de la población infantil en general, lo cual implica que ocurren 10 a 20 casos por cada mil nacidos vivos. La frecuencia aumenta a 30% en los niños prematuros. El diagnóstico se hace generalmente durante el primer año de vida y la relación por género es de 6:1, más frecuente en los varones. La hernia inguinal indirecta en los varones ocurre en el lado derecho en 60% de los casos, en el lado izquierdo en 30% y 10% en forma bilateral. La ocurrencia más frecuente de hernia inguinal del lado derecho se relaciona con el descenso del testículo derecho después que el izquierdo, pues el proceso peritoneovaginal izquierdo se oblitera primero que el derecho. Los niños con hernia inguinal izquierda tienen mayor probabilidad de desarrollar hernia contralateral que aquellos con hernia inguinal derecha.

Diagnóstico Frecuentemente, el motivo de consulta expuesto por los padres del paciente es la aparición de una masa en la región inguinal, en el escroto o hacia los labios mayores, la cual fue vista durante el baño y se aprecia especialmente con el aumento de la presión intraabdominal que ocurre con el llanto o el esfuerzo del paciente. La hernia inguinal puede estar presente desde el momento del nacimiento o no aparecer hasta semanas, meses o incluso años más tarde; de cualquier modo que ocurra, se cree que están presentes en el momento del nacimiento por la persistencia del proceso peritoneovaginal y por ello son consideradas como de origen congénito. Son por lo general asintomáticas; en la mayoría de los casos la única molestia es una tumefacción inguinal que desaparece cuando el paciente se relaja o se ejerce presión manual

Jorge Alberto Martínez M.

suave en la región inguinal, pero los niños mayores pueden quejarse de dolor en la ingle durante el ejercicio. Para el examen físico es imperativo que el paciente sea desvestido completamente, de tal manera que el acompañante del paciente pueda señalar con el dedo claramente el sitio en el cual aparece la masa. Con el niño acostado, la hernia puede no ser evidente para el clínico, por lo cual se recomienda examinar al paciente en posición de pies, hacerlo inflar un guante o una bomba de piñata o examinarlo nuevamente después de orinar, con lo cual muchas veces la masa inguinal se hace evidente. Una vez que la masa inguinal se ha hecho notoria se debe examinar su consistencia y su localización, esperando que se encuentre a lo largo del canal inguinal y que sea fácilmente reductible. Cuando la masa se localiza por debajo del canal inguinal debe pensarse en hernia femoral. En algunos casos no se logra evidenciar la masa inguinal al momento del examen; sin embargo, una historia clínica confiable que confirme masa en la región inguinal descrita, que generalmente aparece y desaparece dependiendo de los episodios de aumento de la presión intraabdominal del paciente, como los que ocurren durante la defecación, la tos o el llanto, son diagnósticos de hernia inguinal indirecta en los niños. Ésta puede confirmarse por el clínico cuidadoso mediante un examen en el cual se palpan los elementos del cordón espermático a través de escroto, mediante el deslizamiento del pulgar sobre el índice, para sentir el llamado signo de la seda o mejor signo de los guantes de seda, por sentir el deslizamiento entre los dedos de ambas capas del saco herniario engrosado.

Tratamiento operatorio Una hernia inguinal no se resolverá con el crecimiento, y dado el alto riesgo de incarceración debe repararse quirúrgicamente. El momento ideal para corregir una hernia inguinal en un niño es cuando se diagnostica; esto es especialmente válido para los Centros que cuentan con cirujanos pediátricos y anestesiólogos entrenados en el manejo de la vía aérea de los niños. Se ha informado que 90% de las complicaciones pue-

den evitarse si la intervención quirúrgica se hace en el transcurso del primer mes luego del diagnóstico; la intervención se hace, por lo general, ambulatoriamente. Como ya se dijo, con la mayor supervivencia se están diagnosticando más hernias inguinales en muchos niños prematuros. Estos pacientes suelen tener problemas médicos acompañantes, como enfermedad por membrana hialina, sepsis y displasia broncopulmonar. En estos casos se recomienda la observación del paciente en la unidad de cuidados intensivos neonatales, mientras la hernia permanezca reductible y sólo se hará la reparación quirúrgica justo antes de ser dado de alta, generalmente cuando el recién nacido alcanza de 1800 a 2000 gramos de peso. El prematuro con diagnóstico de hernia inguinal, cuya edad postconcepcional todavía es de menos de 60 semanas, se hospitaliza el día de la intervención quirúrgica y se vigila estrechamente 12 a 24 horas después de la operación por si aparecen episodios de apnea o bradicardia. Los niños con hernia inguinal incarcerada deben ser evaluados con rapidez por un cirujano pediátrico, hospitalizados. Si el niño ha estado vomitando o hay distensión abdominal, deben administrarse líquidos por vía intravenosa y se debe introducir una sonda nasogástrica. Casi todas las hernias inguinales pueden reducirse al poner al paciente en posición de Trendelenburg y aplicar presión suave sobre el escroto, con contrapresión simultánea por arriba del anillo externo. Sin embargo, una hernia incarcerada nunca debe reducirse de manera forzada; la reducción manual de la hernia evita un procedimiento urgente y es posible practicar reparación electiva durante las siguientes 12 a 36 horas, cuando el edema de los tejidos ha disminuido. Si la hernia no es reductible, se necesita una intervención urgente. Hay controversia acerca de la indicación de practicar exploración inguinal sistemática contralateral en los pacientes menores de un año de edad con hernia inguinal. La principal ventaja de la exploración quirúrgica contralateral es determinar si hay proceso peritoneovaginal permeable, que sin embargo no

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños

significa hernia inguinal en todos los casos. Como sólo 15 a 20% de los pacientes con hernia inguinal tienen hernia contralateral, 80% no requieren exploración quirúrgica contralateral. La decisión de explorar quirúrgicamente el lado contralateral, generalmente se aplica a los menores de un año, pero debe dejarse a criterio del cirujano pediátrico para ser concertado con los padres del paciente.

Hidrocele El diagnóstico diferencial de hernia inguinal en los niños es con hidrocele. De los hidroceles del recién nacido, 80 a 90% desaparecen espontáneamente durante el primer año de vida, debido a obliteración del conducto peritoneovaginal y reabsorción del líquido peritoneal. Un examen cuidadoso del escroto de un niño recién nacido permite detectar líquido dentro del proceso peritoneovaginal, el cual se manifiesta como un pequeño hidrocele, presente en muchos de los varones recién nacidos, que debe desaparecer en el primer año de vida. Sin embargo, hay algunos de ellos que, no sólo persisten invariables, sino que aumentan progresivamente de tamaño. Muchos cirujanos pediatras tienen el criterio de corregirlos quirúrgicamente si persisten después de 8 a 12 meses, haciendo no sólo hidrocelectomía, sino también ligadura proximal del conducto o proceso peritoneovaginal. En los pacientes con hidrocefalia y derivaciones ventriculoperitoneales, hay indicación de cirugía más temprana; por haber aumento de la presión y del líquido intraperitoneal, la corrección quirúrgica del hidrocele, en estos casos, debe hacerse al momento del diagnóstico.

Hernia umbilical Aparece cuando el anillo umbilical no se cierra después de la separación del cordón; el defecto está cubierto posteriormente por peritoneo y anteriormente por piel. Se nota como una protrusión del ombligo que es más pronunciada ante esfuerzos y se reduce en posición supina y en reposo. El diámetro del defecto rara vez es de más de dos centímetros.

Precop SCP

Ascofame

En los adultos se produce la incarceración de segmentos de epiplón o de asas intestinales con una frecuencia tal que hace necesaria su corrección quirúrgica desde el momento del diagnóstico. En la niñez, las complicaciones relacionadas con hernia umbilical, a diferencia de las relacionadas con hernia inguinal, son prácticamente inexistentes. La frecuencia de hernia umbilical en la niñez varía considerablemente. En recién nacidos prematuros se estima en 80%, mientras no pasa de 20% en los niños de término. En los niños de raza negra menores de un año de edad su frecuencia alcanza 40%, decreciendo gradualmente a menos de 5% a los ocho años de edad. Es un hecho conocido que las hernias umbilicales en los niños tienden a cerrar espontáneamente hacia los tres años de edad y que el cierre espontáneo es poco probable después de los cuatro años de edad, por lo que en los casos de pacientes con hernias con anillos herniarios pequeños se sugiere esperar para su corrección quirúrgica hasta los cuatro años de edad. La fijación de botones o monedas sobre la hernia no tiene ningún efecto para acelerar cierre de hernias umbilicales ni previene complicaciones, como se cree popularmente. En los niños de más de dos años de edad, con defectos umbilicales superiores a 1,5 centímetros de diámetro, hay pocas probabilidades de cierre espontáneo, por lo cual estos defectos deben corregirse quirúrgicamente en forma electiva. Además de la edad y el tamaño del defecto herniario, su configuración bultosa puede tener papel determinante en la indicación de cirugía. La molestia que experimentan el paciente o sus padres, por una masa umbilical que lo hace diferente a sus semejantes, es generalmente la indicación más frecuente para la cirugía.

Hernia epigástrica Se presenta frecuentemente como un nódulo o una masa firme, localizada en el epigastrio, ligeramente lateral a la línea media, en cualquier sitio desde el ombligo hasta el apéndice xifoides. Si está localizada inmediatamente por en-

Jorge Alberto Martínez M.

cima del ombligo, la hernia, que se denomina supraumbilical, puede contener intestino y aunque puede palparse a través del ombligo, debe diferenciarse de hernia umbilical, pues ésta no tiene tendencia a cerrar espontáneamente. Puede ser un hallazgo incidental en un examen físico de rutina o puede manifestarse como dolor epigástrico crónico. La hernia epigástrica se atribuye a una debilidad congénita de la pared abdominal en la línea media, en el sitio de emergencia de los vasos sanguíneos. La hernia epigástrica no debe confundirse con la diastasis de los músculos rectos abdominales, la cual no tiene ninguna importancia clínica y se confirma fácilmente en el niño solicitándole que eleve las piernas o trate de sentarse por sí solo mientras está acostado en posición supina; en este momento se observa una masa alargada que sobrepasa los músculos abdominales y se extiende desde el apéndice xifoides hasta el ombligo. El paciente con hernia epigástrica requiere intervención quirúrgica electiva y por tanto debe remitirse al cirujano pediátrico tan pronto como se haga el diagnóstico.

Fimosis La capacidad para retraer el prepucio aumenta con la edad y la mayoría de los niños pueden retraerlo por completo en la pubertad. En la literatura médica hay confusión en los términos utilizados para describir los diferentes trastornos del pene y el prepucio. Sin embargo, para la gran mayoría de los tratadistas, el término fimosis se aplica a la estrechez del prepucio que produce síntomas obstructivos del chorro urinario y facilita la aparición de infecciones urinarias sistémicas o infecciones localizadas, como balanitis o postitis. Este término no debe aplicarse a la inhabilidad para retraer el prepucio por completo, lo cual debe considerarse normal en los niños, debido a las adherencias balanoprepuciales; estas adherencias son el resultado del origen embrionario común de ambas estructuras. En general, se acepta que los pacientes con fimosis deben tratarse si ésta se acompaña de

síntomas de obstrucción o de infección urinaria. La circuncisión neonatal sistemática, tan frecuente en Norteamérica, no se acostumbra en nuestro medio. Sus indicaciones y ventajas son motivo de controversia en la literatura médica; sin embargo, hasta hoy no hay argumentos sólidos para recomendarla. En los últimos años algunos autores han recomendado la aplicación tópica de esteroides en crema para tratar la fimosis asintomática en niños. Las opciones quirúrgicas pueden variar desde el corte dorsal o plastia de King, la postectomía con resección parcial del prepucio redundante o la circuncisión clásica.

Parafimosis Ocurre cuando el prepucio se retrae y no regresa de inmediato a su posición normal; puede ocurrir por manipulación del mismo paciente, pero es más frecuente por maniobras de limpieza o por postura de sondas. El anillo fibroso puede causar congestión venosa, originando dolor e inflamación extremos en el glande; sin tratamiento, esto puede conducir a isquemia y necrosis. La parafimosis representa una urgencia quirúrgica. El tratamiento de un paciente con parafimosis incluye la restitución del prepucio a su posición normal. Cuando se efectúa en etapas suficientemente tempranas, puede lograrse manualmente sin sedación. Sin embargo, una vez que hay edema suficiente, se requiere sedación, bloqueo anestésico del pene o incluso anestesia general. La presión suave, pero constante, sobre el prepucio disminuirá el edema, permitiendo la reducción; en algunos casos debe hacerse una incisión del anillo fibroso para lograr la reducción de la parafimosis. Con frecuencia estos pacientes deben programarse posteriormente para una circuncisión electiva.

Hipospadias El hipospadias consiste en la ubicación anómala del meato uretral; es una anomalía bastante frecuente que ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos. Frecuentemente se acompaña de retracción ventral del pene en grados variables; el glande es aplanado y el prepucio tiene una configuCCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños

ración abierta ventralmente, que recibe el nombre de prepucio palmeado. Hay diferentes grados determinados por la localización del meato uretral, según lo cual puede clasificarse en: anterior (65%), incluye los hipospadias con meato glandular y subglandular; medio (15%), con el meato en el cuerpo del pene y posterior (20%), con meato escrotal o perineal.

completo, poner el meato en la punta del glande, construir una uretra de calibre uniforme, crear simetría del glande y el tallo, así como normalizar la función de micción y eréctil.

Para los pacientes que nacen con hipospadias está contraindicada la circuncisión, pues el prepucio es indispensable en muchos casos para la reconstrucción quirúrgica de la uretra.

Testículo no descendido

Aunque el hipospadias es por lo general una anormalidad aislada, la frecuencia de testículos no descendidos es más alta (9%) y aumenta con la gravedad de la anomalía. Esto no sorprende, ya que ambos defectos pueden depender de fallas en los procesos mediados por andrógenos. Mientras no haya estenosis significativa del meato uretral la evaluación urológica inicial suele hacerse entre 3 y 6 meses de edad, para aclarar dudas a los padres. El análisis de factores psicosociales, afectivos, anestésicos y quirúrgicos ha permitido definir que la edad ideal para hacer la corrección quirúrgica es de 6 a 18 meses de edad, antes que el niño tenga edad suficiente para percibir su defecto genital. A esta edad el niño tiene mayor resistencia relativa al trauma y la operación genera menos aprehensión con recuerdos vagos o nulos, lo que no sucede en la edad preescolar. La curvatura del pene y que el meato uretral sea proximal, lo cual obliga al niño a orinar sentado son indicaciones claras para la reparación quirúrgica. En los casos de hipospadias más proximal se consideran indicaciones quirúrgicas la estenosis del meato, la desviación del chorro urinario mayor de 30 grados de su eje y la retracción o curvatura ventral del pene. Las desventajas estéticas de esas anomalías pueden adquirir importancia en etapas más avanzadas de la vida, cuando la reparación puede generar más trauma emocional. Los beneficios de la uretroplastia por lo general superan sus riesgos; el objetivo es crear un pene normal mediante el enderezamiento

Precop SCP

Ascofame

Actualmente, la mayor parte de los casos de hipospadias pueden corregirse con una sola intervención quirúrgica y en forma ambulatoria.

El término criptorquidia significa testículo oculto; ocurre cuando el testículo no desciende hasta su posición habitual en el escroto y debe diferenciarse de los testículos ectópicos, que son testículos descendidos, pero localizados en una situación anormal. Además, de los testículos retráctiles, que son testículos bien descendidos que se retraen escondiéndose en el canal inguinal por la contracción refleja del músculo cremáster; estos testículos suelen ser bilaterales y siendo el producto de un reflejo normal de protección vestigial animal no representan ningún riesgo para el paciente. La criptorquidia puede ser unilateral (66%) o bilateral (10%) y es más frecuente en el lado derecho (70%). En niños de término se ha estimado que la frecuencia de criptorquidia es de 2,7 a 5,9% en el momento del nacimiento, pero disminuye a 1,2 a 1,8% hacia el año de edad. Los prematuros tienen una frecuencia diez veces mayor de criptorquidia en comparación con los de término.

Embriología El descenso testicular y su localización normal en el escroto son elementos determinantes para la producción y maduración de espermatozoides viables; este proceso debe tener lugar en el ambiente más frío del escroto. La falta de descenso normal de los testículos puede conducir a esterilidad o enfermedad maligna testicular. El descenso testicular ocurre en dos fases: una transabdominal independiente de andrógenos, en la cual los testículos emigran hasta el anillo inguinal interno y otra de descenso rápido inguinoescrotal, hacia la vigésima octava semana gestacional, dependiente de andró-

Jorge Alberto Martínez M.

genos, en la cual el testículo izquierdo desciende antes que el derecho. Sustancias endocrinológicas como gonadotrofinas, andrógenos y factor inhibidor de los conductos de Müller pueden estar implicadas en el descenso testicular durante esta fase. Los testículos pueden quedar detenidos en cualquier punto de su descenso o desviarse durante su descenso normal. Testículos ectópicos (12%), por encima del anillo inguinal interno; testículos intraabdominales (8%), entre los anillos inguinales interno y externo; testículo inguinal (63%) y testículo supraescrotal (24%), justo a la salida del anillo externo.

Diagnóstico El examen cuidadoso de la región inguinal y escrotal puede revelar datos como hemiescroto hipoplásico o con pocas arrugas y masa inguinal; una vez que el niño está relajado, el examinador, después de calentarse las manos, evalúa primero el escroto y luego desplaza la mano desde la parte más alta de la región inguinal hasta el pubis ipsolateral tratando de desplazar el testículo hacia el escroto, avanzándolo tanto como sea posible dentro del escroto mediante una tracción suave. De no palparse el testículo en posición supina, debe ponerse al paciente sentado en posición de loto, es decir, sentado con las piernas cruzadas; en esta posición se bloquea el reflejo cremasteriano y los testículos retráctiles descenderán espontáneamente dentro del escroto y generalmente permanecen en posición escrotal. Los testículos ectópicos no descenderán con esta maniobra. Casi el 90% de los testículos criptorquídicos se acompañan de hernia inguinal indirecta. Cuando en el examen físico no se palpan uno o ambos testículos debe suponerse que el testículo se encuentra en posición intraabdominal, intracanalicular o que falta (anorquia).

Esterilidad Durante los primeros seis meses de vida el testículo no descendido tiene un número igual de células germinales en comparación con los

testículos normales. Sin embargo, al final del segundo año hasta el 40% de los testículos criptorquídicos muestran disminución importante en las células germinales, así como destrucción de los túbulos seminíferos. De este modo, el potencial de fecundidad se relaciona con el tiempo que el testículo permanece fuera del escroto.

Enfermedad maligna Los testículos no descendidos también tienen aumento del potencial maligno; alrededor de 10% de las neoplasias testiculares de células germinales se originan en un testículo criptorquídico. El riesgo de cáncer testicular es de 20 a 40 veces mayor en pacientes con criptorquidia en comparación con la población general. La localización del testículo no descendido tiene relación con su potencial maligno: un testículo intraabdominal tiene 4 a 6 veces más probabilidades de desarrollar cambios neoplásicos en comparación con el de otras localizaciones. Además, si aparece cáncer testicular en un paciente con criptorquidia unilateral hay 20% de probabilidades de enfermedad maligna en el testículo contralateral con descenso normal. El 60% de las neoplasias de los testículos no descendidos son seminomas y de 2 a 3% son carcinomas in situ. El cáncer testicular ocurre por lo general durante el tercero o cuarto decenios de la vida y la orquidopexia no disminuye el riesgo de neoplasia subsecuente, pero sí permite la detección más temprana de una enfermedad maligna testicular al poner el testículo en una localización fácilmente palpable. Quienes requieren orquidopexia por testículo criptorquídico deben entender que durante toda la vida requerirán autoexamen y vigilancia apropiada.

Tratamiento El tratamiento de los pacientes con criptorquidia comprende terapia hormonal e intervención quirúrgica.

Hormonoterapia La utilización de gonadotrofina coriónica humana para estimular la producción de CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños

testosterona por las células de Leydig o la administración de hormona liberadora de hormona luteinizante exógena se usan para favorecer el descenso testicular en los pacientes con criptorquidia. Los resultados reportados son tan variables como de 15 a 45% de éxito para la gonadotrofina coriónica y de 20 a 50% para la hormona liberadora de hormona luteinizante. Los efectos adversos reportados son crecimiento del pene, aumento de la pigmentación escrotal, cambios en el tono de la voz, crecimiento del vello púbico y cierre prematuro de epífisis. El principal determinante de la tasa de buenos resultados de la hormonoterapia es la posición inicial del testículo; los testículos en posición más baja muestran una mejor respuesta al tratamiento. Las tasas variables de resultados satisfactorios, tanto de gonadotrofina coriónica humana como de hormona liberadora de hormona luteinizante puede atribuirse a que muchos de los informes de resultados satisfactorios en realidad fueron casos de testículos retráctiles más que pacientes con criptorquidia verdadera. Estos tratamientos dan mejores resultados en pacientes de mayor edad y tienen mucho menos efecto en los menores de seis meses de edad. Puesto que la hormonoterapia tiene una tasa general de resultados satisfactorios relativamente baja, cuando se compara con la cirugía, en Estados Unidos se usa con poca frecuencia y se prefiere el tratamiento quirúrgico.

Intervención quirúrgica Está indicada para la criptorquidia verdadera con el fin de reparar una hernia inguinal acompañante (90%), mejorar la fecundidad futura, poner el testículo en un sitio que facilite su palpación y proporcionar beneficio estético y psicológico. Es recomendable proceder al tratamiento quirúrgico del testículo no descendido en el niño de 6 a 24 meses de edad. El 95% de los pacientes que se someten a una orquidopexia por un testículo no descendido unilateral será fértil, en comparación con una tasa de fecundidad de 30 a 50% si no hay corrección.

Precop SCP

Ascofame

Varicocele Es la dilatación venosa del plejo pampiniforme por estasis venosa o flujo retrógrado dentro de la vena espermática; el 95% de los varicoceles ocurren en el lado izquierdo. La obstrucción del flujo venoso puede deberse a válvulas incompetentes de dicha vena o a obstrucción más proximal de la vena renal izquierda. Este fenómeno se debe a compresión parcial de la vena renal izquierda en su paso entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Además, la vena espermática izquierda se une a la vena renal izquierda en un ángulo de 90 grados, lo que origina un flujo más turbulento en contraste con el de la vena espermática derecha, que drena de manera tangencial directamente a la vena cava inferior, permitiendo mejor dinámica del flujo. La obstrucción del flujo de salida venoso conduce al incremento de la temperatura intraescrotal que da por resultado alteraciones histológicas en el testículo, con reducción progresiva de la espermatogénesis. La frecuencia de varicocele varía de 13,7 a 16,2%; los varicoceles ocurren generalmente en adolescentes y cuando se lo hacen en niños menores de 5 años de edad, debe tenerse en cuenta la posibilidad de tumor de Wilms, que puede causar obstrucción de la vena renal por un trombo tumoral, de tal modo que en niños de corta edad con varicocele debe hacerse ecografía abdominal. Los varicoceles son por lo general asintomáticos y son más evidentes cuando el niño está de pie. Su clasificación se relaciona con el tamaño, así: n Varicocele grado I: muy pequeño, difícil de detectar con el examen físico; generalmente diagnosticado por ecografía Doppler color n Varicocele grado II: se detecta con facilidad en el examen físico; puede tener de 1 a 2 centímetros de diámetro n Varicocele grado III: tiene más de dos centímetros de diámetro En los grados II y III es posible palpar y encontrar el signo de la bolsa de gusanos que desaparece cuando el paciente está en posición supina.

Jorge Alberto Martínez M.

Con frecuencia el testículo del mismo lado es más pequeño, por lo que deben medirse ambos testículos. Los varicoceles, independientemente de su tamaño, no muestran regresión espontánea y pueden conducir a deterioro de la fecundidad. El volumen testicular y los recuentos de espermatozoides están muy reducidos en varones de mayor edad con varicoceles no corregidos. Despierta interés que en pacientes con varicoceles unilaterales pueden observarse cambios patológicos en ambos testículos.

des histológicas testiculares, los pacientes con varicoceles grado II y III deben remitirse al cirujano para tratamiento quirúrgico. El análisis de semen no es útil en pacientes menores de diecisiete años de edad y no debe usarse para determinar la necesidad de tratamiento.

Cualquier niño con varicocele grado I y testículos que parecen tener igual volumen debe estar bajo vigilancia. Si un niño tiene varicocele grado I con datos de atrofia testicular requiere tratamiento. Puesto que los varicoceles de grado más alto suelen producir más anormalida-

El tratamiento quirúrgico debe intentarse durante la adolescencia, puesto que este es el periodo de mayor crecimiento testicular. El procedimiento quirúrgico consiste en la ligadura de las venas espermáticas, ya sea por vía abierta o laparoscópica. El resultado es bastante bueno, con el regreso del volumen testicular y mejoría de la calidad del semen en 90 a 95% de los pacientes tratados durante etapas tempranas o medias de la adolescencia. Las recidivas ocurren hasta en 15% de los casos.

Lecturas recomendadas

Saenger P, Reiter EO. Management of cryptorchidism. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 249.

Atilla MK, Sargin H, Yilmaz Y, Odabas O, Keskin A, Aydin S. A nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflamatory ointment application. J Urol 1997; 158(3 Pt 1):196-197.

Sawczuk IS, Hensle TW, Burbige KA, Nagler HM. Varicoceles: effect on testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology 1993; 41(5): 467.

Davenport M. ABC of general paediatric surgery. Inguinal hernia, hydrocele, and the undescended testis. BMJ 1996; 312(7030): 564-567. Griffiths D, Frank JD. Inapropiate circumcision referrals by GPs. J R Soc Med 1992; 85(6): 324-325. Pozza D, Gregori A, Ossanna P, Amodeo S, Malizia S, Marchionni L. Is it useful to operate on adolescent patients affected by left varicocele? J Androl 1994; 15 Suppl: 43S-46S. Tam P. Inguinal hernia. En: Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. 3ª ed. London: Butterworth-Heinemann; 1990: 367-375.

Schwartz RH, Rushton HG. Acute balanoposthitis in young boys. Pediatr Infect Dis J 1996; 15(2): 176-177. Servicio de Cirugía Infantil. Hospital Infantil de Medellín. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los trastornos más frecuentes. En: Gómez J F, Gómez L F ed. Pautas de tratamiento en pediatría. 3a ed. Medellín: U. de A.; 2000: 441-455. Wiener ES, Touloukian RJ, Rodgers BM, Grosfeld JL, Smith EI, Ziegler MM, Coran AG. Hernia survey of the Section of Surgery of The American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1996; 31(8): 1166-1169.

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

examen consultado

Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños

La edad ideal para intervenir quirúrgicamente un niño con diagnóstico confirmado de hernia inguinal reductible, cuando se cuenta con cirujanos pediátricos entrenados es:

A. B. C. D. E.

La obliteración incompleta del conducto o proceso peritoneovaginal puede ocasionar la aparición de hidrocele o de hernia inguinal indirecta. Con respecto al hidrocele, la edad recomendada para su reparación quirúrgica, por considerarse poco probable su resolución espontánea, es:

A. B. C. D.

Con respecto a las hernias epigástricas, que se presentan como un nódulo firme, palpable sobre la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo, se sabe que:

A. Tienen tendencia a cerrar espontáneamente B. Deben corregirse quirúrgicamente, pues no cierran espontáneamente C. Son más frecuentes en hombres que en mujeres con una relación de 10 a 1 D. Frecuentemente se encarcelan, con contenido de vísceras intraabdominales E. Son hernias de gran tamaño y de fácil diagnóstico

El hipospadias es una anomalía congénita susceptible de corrección quirúrgica que ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos y se acompaña de otras anomalías, como retracción ventral del pene y prepucio abierto en su parte ventral. La edad ideal para la corrección quirúrgica es:

A. B. C. D.

Entre los objetivos para intervenir en forma temprana a un paciente con un testículo no descendido están: corregir la hernia inguinal asociada que ocurre en el 90% de los casos, mejorar la fecundidad futura del paciente, poner el testículo en posición escrotal que permita su evaluación periódica en busca de malignidad y conseguir beneficio estético y psicológico para el paciente. Por lo anterior, la edad recomendada para corregir quirúrgicamente un paciente con testículo no descendido es:

A. B. C. D.

Precop SCP

Ascofame

Al momento del diagnóstico Al año de edad A los dos años de edad En la adolescencia No es quirúrgica

De 1 a 3 meses de edad De 3 a 6 meses de edad De 8 a 12 meses de edad Después de dos años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia

Al mes de edad A los seis meses de edad De 6 a 18 meses de edad Después de 8 años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia

Al mes de edad A los seis meses de edad De 6 a 24 meses de edad Después de 8 años de edad y antes de la adolescencia E. En la adolescencia

Obesidad infantil y de la adolescencia

Nenna Lung Pediatra nutrióloga

Camila Céspedes S. Endocrinóloga pediatra Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio

La prevalencia de obesidad en el mundo va incrementándose en progresión geométrica, alcanzando proporciones epidémicas. En los últimos veinte años el aumento en la incidencia de la obesidad en niños y adolescentes es una constatación que se ha hecho no sólo en los países industrializados, sino también en los países en vías en desarrollo.

Las numerosas complicaciones a que da lugar poseen efecto devastador sobre la calidad y la expectativa de vida y ejercen extraordinario impacto sobre el gasto sanitario. Los avances en el campo de la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y la demostración de que la obesidad per se contribuye de forma directa en la morbimortalidad cardiovascular, así como el aumento de la prevalencia y su impacto social y económico, justifican con creces la búsqueda permanente de alternativas en el tratamiento de la obesidad. Los estudios demuestran día a día que la obesidad no sigue los modelos lineales de muchas otras enfermedades: sospecha, confirmación diagnóstica y tratamiento farmacológico o quirúrgico. A pesar de los innegables progresos en los conocimientos fisiopatológicos de la obesidad

Precop SCP

Ascofame

y de los pocos recursos farmacológicos de que se dispone, uno de los grandes avances es sin duda conceptual, esto es, el cambio de mentalidad que ha supuesto el concebir la obesidad como una auténtica enfermedad y abordarla desde un punto de vista integral. Es claro que en este enfoque lo primero es modificar el estilo de vida, es decir, todo lo relacionado con dieta, factores conductuales y actividad física; en segundo lugar, son motivo de investigación numerosas sustancias y productos basados en ingredientes naturales que actúan sobre los tres puntos posibles de intervención. Con las cifras actuales de la población con sobrepeso u obesidad se sugiere que el único abordaje correcto del problema de la obesidad será el modificar comportamientos alimentarios y remodelar hábitos de vida profundamente

Nenna Lung Camila Céspedes S.

arraigados y esto precisa de una implicación y un compromiso profundo del médico y el equipo terapéutico, una motivación mantenida del paciente y un sistema sanitario que lo permita. Este artículo busca hacer una revisión sobre el panorama actual de la obesidad y sobrepeso, su impacto en la salud, la evaluación que amerita y propuestas para su tratamiento.

Definición de obesidad en niños y jóvenes Idealmente, la definición de obesidad debería reflejar la adiposidad y estar relacionada con las molestias que causa y con la muerte que puede producir. Sin embargo, en niños no se ha logrado consenso e igualmente no se han podido encontrar criterios sencillos que aglutinen estas características. Una definición basada en peso y talla sería deseable debido a que son medidas que pueden tomarse de forma reproducible y fiable, tanto en la práctica como en investigación. Por esta razón, el índice de masa corporal (IMC), que es peso en kg/talla en metros al cuadrado, y su distribución según la edad y el sexo, es el estándar más utilizado, aunque no refleje realmente el contenido de masa grasa. Actualmente la definición de obesidad comprende un IMC que se encuentre en o por encima del percentil 95 para la edad y el sexo.

Epidemiología El concepto de obesidad en la niñez y la adolescencia ha evolucionado en las dos últimas décadas. Actualmente se reconoce que el riesgo de obesidad y sobrepeso y en la edad adulta aumenta cuando hay historia de la misma desde la niñez temprana o la adolescencia. Los estudios epidemiológicos demuestran un aumento de su prevalencia en niños norteamericanos de 1980 a 1994, reportándose incrementos en 5-7 puntos del porcentaje al comparar con aquellos reportados en estudios de años anteriores; esta tendencia se ha observado igualmente en América latina y otros países, como China.

Se han identificado diferencias según la edad y el sexo en distintos grupos étnicos. En niñas de 6-11 y de 12-17 años hay mayor prevalencia en las no hispánicas negras y menor prevalencia en no hispánicas blancas. En hombres, en el grupo de 6-11 años hay mayor prevalencia en mexicanos americanos y menor prevalencia en no hispánicos blancos. En el grupo de niños de 12-17 años la mayor prevalencia es en mexicanos americanos si se toma como punto de corte el percentil 85 de IMC y en no hispánicos blancos si se toma el percentil 95. La menor prevalencia se encuentra en negros no hispánicos. Zack y colaboradores demostraron que de 30 a 64% de la obesidad relativa de los adolescentes puede predecirse a partir de la composición corporal entre los 6 y 11 años de edad. Cerca de 75% de los niños de estas edades cuyo grosor de los pliegues cutáneos excede el percentil 80 para la edad continúa siendo obeso cuando se le reevalúa 3 o 4 años más tarde.

Funciones del tejido adiposo La grasa corporal se encuentra distribuida en dos grandes sectores: la grasa subcutánea, bajo la piel, y la grasa visceral profunda que rodea los diversos órganos internos. En la distribución del tejido adiposo participan numerosos factores, destacándose los genéticos, nerviosos, endocrinológicos y metabólicos. La lipoproteinlipasa (LPL) tiene papel significativo en la localización de la grasa, ya que es la enzima encargada de captar y almacenarlos triglicéridos circulantes; a mayor actividad de la enzima, mayor es el almacenamiento de grasa. El papel más importante del tejido adiposo es proporcionar un lugar donde almacenar energía química potencial (por ejemplo, la contenida en los triglicéridos) que pueda ser usada por el organismo cuando la ingesta de energía es inferior a los requerimientos. La formación de grasa (lipogénesis) está en constante equilibrio con su destrucción (lipólisis). La cantidad de triglicéridos almacenados en el interior de los adipocitos depende en gran medida de la producción de LPL y de

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Obesidad infantil y de la adolescencia

su posterior trasporte a las células de las paredes de los capilares adyacentes (superficie del endotelio) para metabolizar desde allí los triglicéridos circulantes. En los obesos, la actividad de LPL está aumentada, situación que no se revierte con la normalización del peso; por lo tanto, podría estar implicada en la recuperación de éste y, por ende, en el mantenimiento de la obesidad. El crecimiento del tejido adiposo es aún motivo de intensa investigación y controversia; sin embargo, hay acuerdo en que la multiplicación del tejido adiposo ocurre en los dos primeros años de vida. Algunos trabajos en humanos indican la existencia de una segunda fase de incremento de la grasa corporal a expensas fundamentalmente del aumento del número de adipocitos, la que ocurriría de 11 a 13 años de edad.

Factores fisiológicos relacionados con la obesidad La obesidad en la mayoría de las situaciones es una obesidad común y está relacionada con balance energético positivo; la obesidad común es aquella que está producida principalmente por factores ambientales y nutricionales; las otras, más raras, son las denominadas sindromáticas o genéticas o monogénicas. En el balance energético positivo la ingesta de energía excede los requerimientos de la misma, produciéndose un depósito graso; este disbalance es el resultado de una mayor ingesta calórica combinada con una menor actividad física. En los niños obesos se suele encontrar disminución de la actividad deportiva escolar, así como menor actividad física global, debido a cambios en los hábitos de los padres y al mayor tiempo de horas de televisión y videojuegos. Los hechos anteriores son explicados como reflejo de cambios de tipo socioeconómico, cultural y ambientales; sin embargo, hay numerosos sujetos que expuestos a estas influencias no desarrollan sobrepeso ni obesidad. Esto plantea que debe existir una interacción entre los factores netamente am-

Precop SCP

Ascofame

bientales y la carga genética del individuo. Hay estudios que intentan sustentar esta afirmación, pero no hay aún acuerdo respecto a la significación de los factores genéticos en la explicación de la obesidad en comparación con los factores ambientales. Hasta ahora, el número de genes y otros marcadores que han sido asociados con la obesidad humana excede largamente los 200. Este progreso, evidentemente significativo, da indicios de las formas menos frecuentes de las obesidades humanas, las monogénicas, que actualmente son 23. Pero en lo que respecta a la identificación de los genes implicados en la capacidad de heredar la obesidad común y corriente es poco lo que se ha progresado. En este contexto cobran importancia hipótesis ya planteadas, como aquella del fenotipo ahorrador y la posible instauración in útero de enfermedades de la edad adulta. En la primera se considera que el organismo humano ha sido diseñado para afrontar períodos recurrentes de escasez de alimentos a lo largo de la evolución y una programación genética habría sucedido en consecuencia. Por esta programación ocurriría optimización de la utilización y ahorro de energía; como en los tiempos actuales estas oscilaciones entre abundancia y hambruna han desaparecido, esta alta rentabilidad programada se traduciría en obesidad. En relación con los orígenes fetales de la enfermedad adulta se plantea que algunas situaciones durante la gestación generarían un reset de diferentes sistemas hormonales que se traducirían en situaciones patológicas en la edad adulta. Desde 1995 se describió mayor frecuencia de síndrome metabólico (hipertensión, intolerancia a los carbohidratos/diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y obesidad) en personas que tenían antecedentes de talla baja y/o peso bajo al nacimiento; esta teoría también ha sido planteada en adolescentes y adultas con síndrome de ovario poliquístico. Aún hacen falta estudios para probar estas teorías y comprender completamente los diferentes procesos moleculares fisiológicos que subyacen a cada uno de los sistemas de control del peso.

Nenna Lung Camila Céspedes S.

Enfermedades asociadas con obesidad Entre las consecuencias de la obesidad en la edad adulta se encuentran mayor mortalidad, enfermedad coronaria, hipertensión, dislipidemias (hipertrigliceridemias con bajos niveles de colesterol HDL e hipercolesterolemias), enfermedad de la vesícula biliar y osteoartritis. Sin embargo, hoy se reconoce que la obesidad en niños también produce complicaciones, como alteraciones ortopédicas (deslizamiento epifisiario de la cabeza del fémur y enfermedad de Blount o genu válgum), pseudotumor cerebri, apnea del sueño, enfermedad biliar, enfermedad poliquística del ovario y diabetes tipo 2. La prevalencia de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes ha aumentado de 1-2% antes de la década del noventa a 8-45% en los últimos reportes; estas variaciones dependen de las poblaciones estudiadas. Estudios recientes muestran que los componentes del síndrome metabólico se encuentran en niños y adolescentes y que la hiperinsulinemia es el factor común y más frecuentemente asociado con los componentes de este síndrome; estas constataciones también se han podido hacer en jovencitas con síndrome de ovario poliquísitico.

Evaluación del niño con problemas de sobrepeso Como en toda práctica clínica, la anamnesis es fundamental para el enfoque del niño que consulta por sobrepeso y obesidad. Se debe determinar el peso y la talla al nacer, la de los padres, identificar si hay antecedentes de obesidad en otros miembros de la familia y de enfermedades asociadas, especialmente diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemias. Es fundamental una adecuada anamnesis alimentaria, ya que en ella se podrán definir errores en la escogencia de alimentos y en los hábitos, lo que será determinante para instaurar tratamiento individual.

El examen físico debe ser completo, determinándose la tensión arterial, el estado de maduración puberal de Tanner, el estado del aparato osteomuscular y signos asociados que puedan sugerir causas diferentes a una obesidad común, como estrías violáceas y aquellos relacionados con coenfermedad, como acantosis nigricans. En la curva de peso y talla se definirá el momento de comienzo de la ganancia anormal de peso y su relación con la talla. En general, la velocidad de crecimiento se acelera en conjunto con el inadecuado aumento de peso. En este punto el clínico podrá discernir si se trata de una obesidad común o no y en consecuencia solicitar las interconsultas y los exámenes paraclínicos pertinentes, no sólo en busca de otras causas, sino también de alteraciones asociadas con la obesidad misma, como son: n Dislipidemias, para lo cual se solicita inicialmente colesterol total (Col-T). Si se encuentra por encima de 170 mg/dL se solicitará nuevo Col-T y el restante perfil lipídico: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL C), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL C) y triglicéridos n Trastornos del metabolismo de carbohidratos, como hiperinsulinemia, intolerancias y diabetes mellitus tipo 2, para los que se monitorizará anualmente en niños con historia familiar de diabetes, la glicemia en ayunas y dos horas postcarga. En niños con signos clínicos de resistencia a insulina, como los que tienen acantosis nigricans o con valores de glicemia compatibles con intolerancia a carbohidratos se debe hacer simultáneamente con la glicemia una insulinemia n Trastornos tiroideos, para los cuales se miden TSH, T4 y T3. Sobre este último punto vale la pena insistir en que las alteraciones que se puedan encontrar en las hormonas tiroideas no son, en general, causa del aumento de peso, sino consecuencia del exceso del mismo

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Obesidad infantil y de la adolescencia

Tratamiento de pacientes con obesidad

8. Productos dietéticos, como aspartame, son considerados seguros; la dosis es 50 mg/ kg, incluyendo las bebidas gaseosas.

El tratamiento de pacientes obesos comprende: tratamiento nutricional, incentivar el aumento progresivo de la actividad física y vigilancia de enfermedades concomitantes. Por ello, un tratamiento integral es deseable; en éste debe estar un pediatra a la cabeza en conjunto con nutrición clínica, endocrinología pediátrica, ortopedia y deportología.

En la actualidad no se cuenta con estudios que permitan indicar la terapia farmacológica para niños. Para el tratamiento de la obesidad común están siendo actualmente investigadas en niños orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática), sibutramina (inhibidor de la recuperación de norepinefrina, serotonina y dopamina) y metformina, biguanida que disminuye la resistencia a insulina y cuyo mecanismo inductor de la pérdida de peso no se conoce bien.

El acompañamiento de estos pacientes es básico; siempre se debe involucrar a todos los miembros de la familia, así algunos no tengan problemas de sobrepeso. El tratamiento nutricional debe ir encaminado a mantener un aporte y una ingesta calórica que permita un óptimo crecimiento, en la siguiente forma: 1. El valor calórico total (VCT) a expensas de grasa debe ser del 30%, de los cuales 10% deben ser grasas poliinsaturadas, 10% monosaturadas y 8% saturadas. La ingesta de colesterol no debe exceder 300 mg diarios. 2. El consumo de frutas debe ser de tres por día y el de vegetales de cinco por día. 3. Se debe mantener una ingesta de calcio que permita el desarrollo adecuado del capital óseo. 4. Los carbohidratos deben representar 50-55% del VCT. Se debe consumir una mezcla de almidones, carbohidratos altos en fibra y leguminosas (fríjoles, lentejas, habas). 5. Se debe aumentar el aporte de proteína a expensas de las de origen vegetal (productos de soya y leguminosas), disminuyendo las proteínas de origen animal. 6. Se debe consumir pescado, idealmente marino, una a dos veces por semana. 7. El tamaño de las porciones debe ir de acuerdo con la edad y la actividad del niño: porciones pequeñas para el preescolar, porciones medianas a grandes para escolares y adolescentes con gran actividad física.

Precop SCP

Ascofame

Se ha planteado la alternativa de la cirugía bariática para el tratamiento de niños con obesidad grave, con efectos duraderos (de más de un año) en la pérdida de peso. También, en adolescentes a los que se les practica cortocircuito gástrico o gastroplastia vertical con ligadura por banda. Sin embargo, no hay estudios ni en niños ni en adolescentes que comparen los resultados y las complicaciones que ocurren como consecuencia de procedimientos restrictivos (gastroplastia vertical con ligadura por banda, por ejemplo) en comparación con procedimientos que producen malaabsorción, tales como el cortocircuito gástrico y la Y de Roux. En teoría, se puede prevenir la obesidad por medio de cualquier tipo de intervención que produzca como resultado un balance entre la ingesta y el gasto de energía. En la figura se observa una propuesta sobre los objetivos que potencialmente se podrían desarrollar en un programa de prevención de obesidad en niños y adolescentes.

Conclusiones La tendencia al aumento de la obesidad en los países desarrollados y no desarrollados refleja la mayor disponibilidad de energía de los alimentos y tal vez un cambio en su composición. Por lo tanto, la manipulación de la dieta y el aumento de la actividad física deberían ser efectivos para reducir la prevalencia de la obesidad. Sin embargo, si los factores genéticos tienen un papel en la susceptibilidad a la obesidad, reducir la ingesta de energía en cantidades fijas va a producir respuestas de magnitud variable en la población. Una

Nenna Lung Camila Céspedes S.

Aumentar frutas, vegetales y fibra Cambiar a alimentos carentes de o bajos en grasa

Disminuir el consumo de bebidas azucaradas

No comer mientras se mira televisión Disminuir la exposición a comerciales de alimentos

Disminuir la ingesta de energía Disminuir los alimentos con alto contenido graso

Disminuir el tamaño de las porciones

Prevenir la ganancia de peso excesiva Incrementar el gasto de energía

Disminuir las conductas sedentarias

Aumentar la actividad física

Actividades de la vida diaria Actividades estructuradas

Caminar o andar en bicicleta en vez de usar automóvil

Educación física escolar

Actividades familiares

Actividades extraprogramáticas y de fin de semana

Caminatas y lugares de juego

Figura. Ejemplos de objetivos potenciales para programas de prevención de la obesidad en niños y adolescentes (el esquema no es exhaustivo) Fuente: Robinson TN. Prevención de la obesidad. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 50-54.

reducción intensa en la ingesta de energía en estos niños puede llegar a afectar su crecimiento y desarrollo. En la medida en que la obesidad en la edad escolar permite predecir la obesidad durante la adolescencia y la edad adulta, los niños obesos aparecen como uno de los objetivos más adecuados para los programas de prevención y tratamiento de esta alteración.

La prevención de la obesidad en niños y adolescentes debe empezarse a la más temprana edad, por lo menos desde los 2-3 años. Los programas para preescolares deben incluir educación en salud, fomento de actividad física y dieta saludable, todo lo cual se debería fomentar con una adecuada estrategia de salud pública.

Lecturas recomendadas

Dulloo AG, Jacquet J. Hacia una comprensión de las bases genéticas de la susceptiblidad de los seres humanos a la obesidad: un enfoque sistémico. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 29-31.

Csabi G. Torok K, Jeges S Molnar D. Presence of metabolic cardiovascular syndrome in obese children. Eur J Pediatr 2000; 159 (1-2): 91-4. Cole TJ. Evaluación: estándares de referencia nacionales e internacionales. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 1-3.

Freedman D S, Serdula M, Kettel L. Consecuencias para la salud del adulto de la obesidad en la niñez. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 14-15. Maffeis C, Tato L. Factores fisiológicos relacionados con el comienzo

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Obesidad infantil y de la adolescencia

y la persistencia de la obesidad en la niñez y la adolescencia. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 26-28. Mo-Suwan L, Lebel L. Risk factors for cardiovascular disease in obese and normal school children: association of insulin with other cardiovascular risk factors. Biomed Environ Sci 1996; 9 (2-3): 269-75. Neel JV. The thrifty genotype in 1998. Nutr Rev 1999; 57(5 Pt 2): S2-9. Nesmith JD. Type 2 Diabetes Mellitus in children and adolescents. Pediatr Rev 2001; 22(5): 147-52. Robinson TN. Prevención de la obesidad. Nestlé Nutrition Workshop Series, Pediatric Program 2002; 49: 50-54.

Precop SCP

Ascofame

Siervogel RM Roche AF, Guo S Mukherje ED, Chumlea WC. Patterns of change in weight/stature2 from 2 to 18 years: findings from long term serial data for children in the Fels Longitudinal Growth Study. Int J Obes 1991; 15: 479-85. Uauy R, Albala C, Kain J. Obesity trends in Latin America: transiting from under to overweight. J Nutr 2001; 131: 893-9S. Valle M, Gascon F, Martos R, Ruz FJ, Bermudo F, Morales R, Canete R. Metabolic cardiovascular syndrome in obese prepubertal children: role of high fasting insulin levels. Metabolism 2002; 51(4): 423-8. Williams CL. Can childhood obesity be prevented? En: Bendich A, Deckelbaum R. Primary and secondary preventive nutrition. USA: Humana Press; 2001: 185-201.

examen consultado

Nenna Lung Camila Céspedes S.

A. El aumento de la prevalencia de la obesidad es un fenómeno observado en los países industrializados B. La obesidad en niños y adolescentes no es factor de riesgo para obesidad en la edad adulta C. El tratamiento ideal de la obesidad debe contemplar, entre otras medidas, un programa de prevención D. El mejor indicador para diagnóstico de obesidad es tener un peso para la edad y el sexo por encima del percentil 95

Respecto a la obesidad, indique la afirmación verdadera:

Las siguientes enfermedades todas están relacionadas con la obesidad, excepto:

Respecto a la fisiopatología de la obesidad, todas las afirmaciones son ciertas excepto:

A. En la mayoría de los casos las causas de la obesidad en niños son los malos hábitos alimentarios y la disminución de la actividad física B. El balance calórico positivo se refiere a una ingesta mayor de energía comparada con el gasto calórico C. Las obesidades sindromáticas o monogénicas son raras y en la actualidad los genes asociados descritos exceden los 200 D. En la teoría del fenotipo ahorrador, la macrosomía fetal es factor de riesgo para el desarrollo de un síndrome metabólico

La enzima encargada de captar y almacenar los triglicéridos circulantes es:

A. B. C. D.

En el enfoque del tratamiento nutricional de la obesidad en niños la intervención que tiene más impacto en la adherencia al tratamiento es:

A. B. C. D.

Dislipidemias secundarias Diabetes Mellitus tipo 1 Osteoartrosis de rodillas Hipertensión arterial

Quimiotripsina Dismutasa de peróxido Lipoproteinlipasa Las sales biliares

A. Restricción estricta de la ingesta de carbohidratos B. Aumento significativo del aporte de proteínas de origen animal C. Cambio de hábitos alimentarios D. Reforzar actividad física E. C y D

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Álvaro Posada Díaz

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

d i a g n ó s t i c o

d e

s í n d r o m e

a n é m i c o

e n

n i ñ o s

Álvaro Posada Díaz Pediatra hematooncólogo Profesor de la Universidad de Antioquia

Etimológicamente, la palabra anemia se refiere a la falta de sangre, esto es, a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. Desde este punto de vista, sus mecanismos de producción son muy variados, y a veces multivariados, desde la baja concentración de oxígeno en el aire respirado, hasta la incapacidad de las células para recibir el oxígeno trasportado hasta ellas, lo cual significa que en cualquier momento de la evolución de prácticamente todas las enfermedades puede ocurrir el signo anemia.

Desde el punto de vista hematológico, que es el que interesa en este escrito, el concepto anemia es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos por reducción significativa de la masa corporal total de células rojas. La medición de esta masa requiere técnicas especiales, por lo cual se recurre a la definición pragmática de anemia como la disminución por debajo de dos desviaciones estándar de la concentración normal de hemoglobina, hematocrito o ambos. La homeostasis de hemoglobina y hematocrito y, por lo tanto, sus valores varían con sexo, edad y altura sobre el nivel del mar. Teniendo en cuenta lo anterior, los Centros de Enfermedades Comunicables de Estados Unidos dan como referencia la definición de anemia en niños norteamericanos de 0,5-4,9 años como < 11 g/dL y de 5-11,9 años, como < 11,5 g/dL. En Colombia, en el Estudio Nacional de Salud de 1977-1980 se encontraron como nor-

males los siguientes datos de hematocrito, que es una prueba que no suele tener problemas técnicos en su ejecución, por lo cual para los análisis de pacientes con signo anemia es preferida a la hemoglobina (tabla 1). En Colombia, según los estudios Encuesta Nacional de Morbilidad de Minsalud e INS 1965, Estudio Nacional de Salud 1977-80 y Prevalencia de Anemia y Vitamina A INS 1995, la prevalencia de anemia en niños menores de cinco años ha venido en ascenso. En 1965, 14% de los menores de cinco años tenía anemia; esta cifra aumentó a 18% en 1997 y a 23% en 1995. El grupo de edad más afectado es el de 12 a 23 meses de edad, en el cual el 36,7% de niños tienen anemia. El signo anemia en los niños es el signo hematológico más común en la práctica pediátrica y de medicina general. En los adultos, la anemia es casi siempre acompañante de CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

Tabla 1. Hematocrito por edad y sexo según el Estudio Nacional de Salud (Colombia 1977-1980)

Edad

Hombres

Mujeres

(años)

Promedio

Desviación estándar

Promedio

Desviación estándar

Promedio

Desviación estándar

0,5-4

3,4

3,1

5-14

37,2

3,5

37,5

3,4

37,3

3,4

otra enfermedad; en cambio, en los niños, constituye casi siempre un síndrome específico, por lo cual en vez de signo anemia se hará referencia a síndrome anémico. Por claridad, se recuerda que síndrome es el conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad o lesión. Por todo lo anterior y por los datos estadísticos anteriores que revelan la magnitud del problema en la niñez, es imperativo que pediatras y médicos generales tengan conceptos claros sobre cómo afrontar el diagnóstico de niños con síndrome anémico. Este escrito se referirá específicamente a la aproximación racional al niño con síndrome anémico, entendida en el marco de la pedagogía conceptual, la cual centra la acción pedagógica en el lector para motivarlo a que logre el cambio que le permita adaptarse y lograr las competencias cognitivas, técnicas y de gestión que le faciliten, a partir de la definición del problema, diseñar un plan de diagnóstico correcto que será la base para un plan terapéutico acertado, es decir, un proceso en el que se configure un encuentro de salud efectivo y eficiente. El encuentro de salud de estas características consiste, en el caso de los niños con síndrome anémico, en que médicos generales y pediatras sean capaces de afrontar la atención de la mayoría de los pacientes usando la tríada de elementos selectos de historia, examen físico y algunas pruebas de laboratorio de uso corriente.

Patogénesis del síndrome anémico Los procesos de adaptación fisiológica a la hipoxia tisular dependen de la rapidez con que se haya desarrollado la anemia. Si se ha desarrollado rá-

Precop SCP

Total

Ascofame

pidamente puede que no haya tiempo para los ajustes compensatorios, pero si la anemia es de instalación lenta, ocurren distintos procesos de adaptación para tratar de asegurar que los tejidos reciban el oxígeno que necesitan a pesar de la disminución de la capacidad de trasporte de oxígeno de la sangre. Estos mecanismos son: n Aumento de la frecuencia cardíaca. Esta adaptación, que aumenta el flujo sanguíneo en los tejidos, empieza cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dL. Cuando este mecanismo deja de ser eficiente por lesión hística hipóxica del miocardio ocurre ritmo de galope, esto es, el paciente entra en insuficiencia cardíaca n Redistribución del flujo sanguíneo. Este mecanismo ocurre para que la piel y los riñones sacrifiquen su natural aerobiosis en beneficio de áreas críticas que no se pueden dar el lujo de privarse de oxígeno. Esta adaptación es la principal productora del signo cardinal de los síndromes anémicos: palidez n Aumento de la actividad de la médula ósea. Esta adaptación pretende, si la médula ósea tiene precursores, aumentar el número de células trasportadoras de oxígeno n Desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha. Ésta, que es la adaptación principal, hace que la entrega del oxígeno a los tejidos sea más eficiente, pues en esta situación hay disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno

Clasificación del síndrome anémico Hay diversas maneras de clasificar los síndromes anémicos de los niños. En términos generales,

Álvaro Posada Díaz

se utilizan tres clasificaciones: citométrica, eritroquinética y bioquímica molecular. Las dos últimas son agrupadas en muchos textos como clasificación fisiopatológica.

Clasificación citométrica o morfológica Tiene en cuenta el tamaño de los glóbulos rojos y el contenido de hemoglobina de ellos: síndromes anémicos normocíticos, microcíticos, macrocíticos, normocrómicos, hipocrómicos. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como VCM (volumen corpuscular medio), concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y ancho de distribución de los eritrocitos (ADE).

Clasificación eritroquinética Esta clasificación tiene en cuenta la relación entre la tasa de producción y la tasa de destrucción prematura de los glóbulos rojos (hemólisis): síndromes anémicos hemolíticos. Para los análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como recuento de reticulocitos e índice de producción de reticulocitos corregido (IPRc).

Clasificación bioquímica molecular Esta clasificación tiene en cuenta la causa bioquímica y molecular más precisa posible: deficiencia de factores necesarios para la hematopoyesis, lesión medular, enzimopatías, disfunciones inmunes, alteraciones congénitas de membrana, hemoglobinopatías. Para el análisis alrededor de esta clasificación se tienen en cuenta exámenes como medición de ferritina sérica; aspirado y biopsia de médula ósea; medición de actividades de enzimas del metabolismo eritrocitario; prueba de Coombs; fragilidad osmótica de los eritrocitos y electroforesis de hemoglobina. En 1985, la doctora Eugenia English y el doctor Clement Finch publicaron una clasificación mezcla de las tres anteriores, que desde esa época ha sido utilizada y probada por el autor, paralelamente con el modelo de análisis que se propondrá. Se explicará la clasifi-

cación en sus rasgos más generales, con ejemplos de los síndromes más relevantes. En esta clasificación hay tres categorías: síndrome anémico hipoproliferativo, síndrome anémico hemolítico y síndrome anémico por anomalía de maduración.

Síndrome anémico hipoproliferativo Constituido por 37,5% de los síndromes anémicos en la experiencia del autor. Se refiere a los síndromes en los que en la médula ósea no hay proliferación de eritrocitos o de hemoglobina o de ambos. Son de tres variedades: por balance negativo de hierro en la médula ósea, por lesión medular y por disminución de la actividad de eritropoyetina.

Síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea Es el más común de los síndromes anémicos crónicos en todas las edades, incluida la niñez. Ocurre cuando no hay suficiente hierro en la médula ósea para que prolifere la hemoglobina, lo cual puede suceder por: n Hemorragia, como la que ocurre en pacientes con uncinariasis (es la clásica ferropenia) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear, como ocurre en los pacientes con inflamación, principalmente infecciosa n Disminución relativa de hierro en la alimentación, como ocurre en períodos de crecimiento rápido sin que se aumente la ingestión de hierro

Síndrome anémico por lesión medular En estos pacientes no proliferan suficientemente los eritrocitos. Puede ser por: n Aplasia o hipoplasia medular, en cuyo caso no hay suficientes proeritroblastos para generar eritrocitos n Infiltración medular, como ocurre en pacientes leucémicos, en los cuales las células neoplásicas que ocupan espacio no permiten la proliferación de las líneas habituales de la médula ósea

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

Síndrome anémico por disminución de actividad de eritropoyetina La eritropoyetina (Epo) es la sustancia que hace que los proeritroblastos de la médula ósea se conviertan en eritrocitos en los que simultáneamente, y también por su influjo, prolifera hemoglobina. Cuando por insuficiencia renal o por endocrinopatías hay disminución de la producción de Epo ocurre este síndrome.

Síndrome anémico por anomalía de maduración La deficiencia de factores de maduración de los glóbulos rojos como ácido fólico lleva a asincronismo entre la maduración del núcleo y el citoplasma de los precursores eritrocitarios (núcleo menos maduro que el citoplasma), lo que hace que ocurra destrucción intramedular con anemia que se caracteriza por megaloblastosis medular y macrocitosis en sangre periférica. En sentido estricto es un fenómeno hemolítico intramedular el que causa la anemia. En este apartado de clasificación también podrían ir los síndromes anémicos por anomalía de maduración microcíticos, en este caso por imposibilidad de proliferación de hemoglobina por falta de globinas, esto es, talasemias, las cuales se clasifican en el grupo de síndromes anémicos hemolíticos. En la experiencia del autor la anomalía de maduración constituye el 5% de los síndromes anémicos, en todos los casos por déficit de ácido fólico.

Síndrome anémico por hemólisis Hemólisis es destrucción prematura de los glóbulos rojos, es decir, antes de 120 días, que es el tiempo normal de permanencia en la sangre cumpliendo la función de trasporte de oxígeno a los tejidos. Los eritrocitos tienen superficie y volumen. Cualquier alteración de la relación superficie/volumen desencadena hemólisis, por lo que los síndromes anémicos hemolíticos se pueden catalogar en: por disminución de superficie, por

Precop SCP

Ascofame

disminución de volumen, por aumento de superficie y por aumento de volumen. Los síndromes anémicos hemolíticos constituyen 57,5% de los síndromes anémicos.

Síndromes anémicos por disminución de superficie Se caracterizan por microesferocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 70% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Síndromes anémicos hemolíticos inmunes (enfermedad hemolítica del recién nacido por isoinmunización, anemia hemolítica autoinmune) n Esferocitosis hereditaria n Eliptocitosis hereditaria n Anemia hemolítica microangiopática n Anemia hemolítica por mutación de deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato n Anemia hemolítica por deficiencia de vitamina E

Síndromes anémicos por disminución de volumen Se caracterizan por dianocitos, equinocitos o eritrocitos falciformes en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 29% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Síndromes de falciformidad

Síndromes anémicos por aumento de superficie Se caracterizan por dianocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen el 1% de los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Hemoglobinopatías C, D y E n Por aumento de los lípidos de membrana (hepatopatía obstructiva, postesplenectomía) Además, en síndromes anémicos con disminución de la síntesis de hemoglobina (talasemias y balance negativo severo de hierro en la médula ósea por pérdida de sangre).

Álvaro Posada Díaz

Síndromes anémicos por aumento de volumen Se caracterizan por estomatocitos en el extendido de sangre periférica. Constituyen una rareza entre los síndromes anémicos hemolíticos, los cuales en este grupo son: n Por ganancia eritrocitaria de sodio y agua por inadecuada formulación de líquidos y electrolitos n Por lisis por complemento, toxinas o venenos En la figura 1 se puede ver esquemáticamente la clasificación propuesta.

Aproximación diagnóstica en niños con síndrome anémico La práctica común con los niños es que empíricamente se salte de la concepción de palidez como anemia a tratamiento, casi siempre con un producto o fármaco con hierro. En los ambientes médicos, un proceso común es simi-

La aproximación anterior, llamada tradicional, incluye la secuencia: historia, examen físico, diagnóstico diferencial, plan de diagnóstico, lista de diagnósticos específicos y plan de tratamiento. El diagnóstico diferencial se convierte en una lista de diagnósticos mutuamente excluyentes, que exige palabras como descartar, lo que obliga a que en el plan de diagnóstico se incluyan pruebas de laboratorio para excluir diagnósticos a los que no orientan los patrones de referencia que resultan de la relación de los datos de historia, examen físico y de laboratorio con los conocimientos adquiridos por experiencia o estudio. En este modelo, esencialmente memorístico, todo el esfuerzo se dirige a hacer un diagnóstico, así sea prematuramente, con el peligro de ignorar datos que puedan relacionarse con la

alía Anom uración d de ma

co líti mo He Lesi

lar al anterior, pero reforzado con la demostración de la anemia con datos de hemoglobina y hematocrito.

ón m

edu lar Disminución de Epo

Balance negativo de hierro en médula ósea

Hipoproliferativo

Figura 1. Representación esquemática de los diferentos síndromes anémicos Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: English EC, Finch CA. Enfoque clínico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13.

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

formulación diagnóstica y de que algunos rótulos diagnósticos convencionales sean insuficientemente descriptivos. Además, el modelo se aparta de la realidad compleja de los pacientes, que pueden tener diagnósticos múltiples, problemas que no son diagnósticos o diagnósticos únicos con múltiples componentes. Como alternativa a las dificultades propias del modelo tradicional, desde 1968, LL Weed propuso el modelo Registro Médico Orientado por Problemas (POMR, del inglés Problem Oriented Medical Record). Este modelo, que es eminentemente racional, ha sido llamado en castellano Historia clínica basada en problemas. En él se combinan la experiencia y el estudio con la racionalidad: a partir de una base de datos relacional, que está conformada por la identificación, la historia médica, el examen físico y los estudios de laboratorio, si los hay o cuando los haya, además de los conocimientos del profesional médico, el esfuerzo se dirige a precisar una lista de problemas diagnósticos y terapéuticos.

Historia Examen físico Diagnóstico diferencial Plan de diagnóstico

Un problema es una característica del paciente que requiere atención específica. Los problemas surgen de síntomas, signos, factores de riesgo, historia social y pruebas de laboratorio. Con base en la lista de problemas se hacen planes de diagnóstico, de tratamiento y educativos por cada uno de los problemas, que en su progreso enriquecen y precisan la lista de problemas. El plan de diagnóstico comprende pruebas de laboratorio, estudios imaginológicos, pruebas funcionales, interconsultas, observación. Se basa en las hipótesis generadas y una vez terminado o antes si es necesario, por las características del paciente, conduce al plan terapéutico (un ejemplo de plan terapéutico anticipado es el del paciente que necesita transfusión para salvar su vida antes de concluir el proceso diagnóstico). En la figura 2 se esquematizan los componentes principales de ambos modelos. Se describirán a continuación los aspectos pertinentes de este modelo en la aproximación a los pacientes con anemia.

Base de datos relacional Identificación Historia Examen físico Datos de laboratorio

Lista de problemas diagnósticos, terapéuticos o educativos

Diagnóstico Plan de tratamiento

Plan inicial de diagnóstico y tratamiento

Figura 2. Modelos de registro médico tradicional y orientado por problemas Fuente: Adaptada con base en datos tomados de: Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oski s Pediatrics. Principles and practice. 3ª ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56.

Precop SCP

Ascofame

Álvaro Posada Díaz

Base de datos Comprende: n Identificación: nombre, edad, sexo, raza, etnia, seguridad social, etcétera n Investigación estructurada del problema: historia médica (queja principal, historia de la enfermedad actual, revisión de sistemas) y examen físico pertinente n Investigación complementaria del problema: antecedentes personales, examen físico complementario y preguntas sobre cosas distintas al problema n Investigación general pasada pertinente: historia familiar, historia social, hábitos

Enfermedad actual Es necesario investigar y precisar cuánto hace que el niño tiene el problema, sus variaciones, si ocurre por crisis, así como los síntomas y signos acompañantes, como ictericia. La queja principal de los pacientes anémicos suele ser la palidez, la cual en el caso de los anémicos debe no ser sólo de la piel, sino de las mucosas. Se debe recordar que la mayoría de los niños no son pálidos por anemia, sino por otras causas, como por ejemplo, por atopia, o por constitución, casos en los que sólo hay palidez en la piel. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud impulsa estudios en el Tercer Mundo por medio del Programa AIEPI para definir planes terapéuticos y preventivos a partir de la definición de anemia por el signo palidez palmar en niños de 2 a 59 meses. En los estudios al respecto en diversas partes del mundo, se ha definido que se puedne diferenciar con facilidad los niños que tienen hemoglobina > 11 g/dL (sin palidez palmar) de los que tienen < 11 g/ dL (con palidez palmar).

Signos y síntomas en los niños anémicos Cuando los mecanismos de adaptación no son suficientes emergen los síntomas y signos que se hacen aparentes al paciente o al médico. Las manifestaciones clínicas varían con la edad, la intensidad de la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, la rapidez de la instalación del proceso y la causa de éste.

Los pacientes con anemia leve suelen ser asintomáticos; cuando hay síntomas, éstos suelen ser: n Anorexia n Irritabilidad n Disminución de la actividad n Fatiga n Palpitaciones n Sensibilidad al frío n Disnea con ejercicio n Cianosis, siempre y cuando la hemoglobina no sea < 5 g/dL n Síncope después de ejercicio severo Los signos generales comunes son: n Palidez en piel y conjuntivas n Llenado capilar disminuido n Taquicardia n Soplo sistólico de eyección en ápex y en foco pulmonar n Edema periférico (suele ser leve) n Insuficiencia cardíaca En casos específicos algunos signos que puede haber son: n Candelillas o mazamorras en los pies (uncinariasis) n Melena (uncinariasis) n Ictericia (síndromes anémicos hemolíticos) n Esplenomegalia (síndromes anémicos hemolíticos, neoplasias linfohistiocitarias) n Úlceras de piernas en adolescentes mayores (síndromes de falciformidad) n Hiperpigmentación cutánea (anemia de Fanconi) n Talla baja (anemia de Fanconi) n Prominencia ósea frontal y maxilar (síndromes anémicos hemolíticos congénitos) n Ceguera (osteopetrosis) CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

Investigación complementaria del problema e Investigación general pasada pertinente En relación con la investigación complementaria y la investigación general pasada pertinente, algunos de los datos de la historia de los niños con el problema anemia que orientan al diagnóstico y que deben ser consignados con claridad se precisan en la tabla 2. Con apoyo en la anterior base de datos se genera la hipótesis de un problema diagnóstico con la mayor precisión posible. Ejemplos de esta formulación son:

n Síndrome anémico: en un paciente en el que sólo se tiene el dato de palidez en piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar n Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea: en un paciente en el que hay palidez de piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como VCM = 60 y CMHC = 26 n Síndrome anémico hemolítico: en un paciente ictérico en el que hay palidez de piel

Tabla 2. Datos de la historia clínica orientadores en la aproximación diagnóstica de niños con anemia

Dato

Orientación

Edad

La anemia de los neonatos suele ser por isoinmunización, pérdida reciente de sangre, infección congénita o manifestación inicial de síndrome hemolítico congénito La anemia de los niños de 3 a 6 meses sugiere hemoglobinopatía El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por hierro que resulta disminuido en la alimentación en un niño con necesidades aumentadas por período de crecimiento rápido ocurre casi exclusivamente de 6 a 24 meses El síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre por uncinariasis ocurre con mayor frecuencia en escolares El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular infiltrativa por leucemia linfoide aguda es más común a los cuatro años de edad El síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular por anemia aplástica en más común en los preadolescentes

Sexo

La anemia de los pacientes con mutaciones de la enzima deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato está ligada con el sexo masculino

Raza

Las hemoglobinopatías S y C son más frecuentes en los negros

Origen étnico

Las talasemias son más comunes en pacientes de origen mediterráneo

Historia neonatal

La hiperbilirrubinemia neonatal que no sea por isoinmunización sugiere anemia hemolítica congénita, especialmente esferocitosis

Herencia

La historia familiar de anemia con ictericia, esplenectomía o litiasis biliar o esta última sola orienta a esferocitosis

Infección

Cualquier infección aguda o crónica se puede asociar con síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear

Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oski s Hematology of infancy and childhood. 5ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384.

Precop SCP

Ascofame

Álvaro Posada Díaz

y conjuntivas, con disminución del llenado capilar; además hay historia de crisis de ictericia La generación de la hipótesis diagnóstica conduce a la elaboración de un plan de diagnóstico que incluye exámenes de laboratorio pertinentes, esto es, que permitan hacer el diagnóstico más preciso posible y que estén al alcance del clínico encargado del paciente.

Plan de diagnóstico El plan de diagnóstico de un paciente con el problema anemia incluye el uso racional y secuencial de los siguientes exámenes de laboratorio: n Hemoleucograma (cuadro hemático), del cual se utilizan cinco datos inicialmente: Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hto) Recuento de eritrocitos (RE) Recuento de reticulocitos (RR) Extendido de sangre periférica (ESP) n Índice de producción de reticulocitos corregido n Volumen corpuscular medio n Concentración media de hemoglobina corpuscular n Ferritina sérica n Médula ósea n Prueba de Coombs directa Como ya se mencionaron consideraciones pertinentes de Hb y Hto, a continuación se harán algunas consideraciones sobre algunos de los otros estudios de laboratorio.

Recuento de eritrocitos A pesar de que su variabilidad es alta cuando se hace recuento en cámara (hasta > 10%), todavía es útil su recuento por este método, que ya raramente se hace. Esta variabilidad se obvia por métodos electrónicos (hemograma de tercera generación).

Recuento de reticulocitos Los reticulocitos son eritrocitos que todavía están en proceso de maduración, por lo cual su medición es una manera de medir la respuesta de la médula ósea ante las necesidades de eritrocitos para llevar oxígeno a los tejidos. No tiene utilidad la cifra porcentual con que se informa este examen, por lo cual es necesario relacionar su cifra con el Hto para tener una idea más acertada de la actividad medular. Los valores aceptados como normales en niños son: 0,005-0,04% o 25-200 x 109/L.

Extendido de sangre periférica Aun en el siglo XXI sigue siendo la prueba reina de la Hematología, a la que hay que acudir siempre en la definición de los síndromes anémicos. Es costumbre informarlo con el sistema de cruces (+), el cual se interpreta así: +: la característica está en < 25% de los eritrocitos ++: la característica está en 25-49% de los eritrocitos +++: la característica está en 50-75% de los eritrocitos ++++: la característica está en > 75% de los eritrocitos Se considera anormal de ++ en adelante, siempre y cuando haya congruencia con otros hallazgos. Se hará una somera descripción de algunas de las alteraciones en tamaño, forma y coloración de eritrocitos, así como de su significado. Anisocitosis. Es la variación en tamaño de los eritrocitos. Puede darse por aumento de células pequeñas, de células grandes o de ambas. Algunas de sus variaciones son: n Microcitos: eritrocitos con diámetro < 6,5 micras. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por balance negativo de hierro en la médula ósea y con talasemias n Macrocitos: eritrocitos con diámetro > 8,5 micras. Se observan en pacientes con síndromes anémicos por anomalía de maduración CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

n Esferocitos: eritrocitos con volumen normal, pero diámetro menor que el normal. Se observan en pacientes con síndromes hemolíticos por disminución de superficie. Poiquilocitosis. Es la variación en la forma de los eritrocitos. Algunas de estas células son: n Eliptocitos: llamados también ovalocitos, son eritrocitos de forma oval o alargada llenos de hemoglobina. Se observan, entre otros síndromes, en eliptocitosis hereditaria, que es un síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie n Drepanocitos: eritrocitos alargados y estrechos con sus extremos afilados que se forman cuando el eritrocito tiene HbS y se somete a desoxigenación. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de volumen por falciformidad (anemia falciforme, hemoglobinopatía SC y talasemia-HbS) n Estomatocitos: eritrocitos alargados u ovales, con una zona hipocrómica transversal en forma de boca. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por aumento de volumen por intoxicación hídrica n Dianocitos: llamados también leptocitos, platicitos, células target, células en forma de blanco de tiro, células en forma de sombrero mejicano, son eritrocitos con la hemoglobina concentrada en el centro. Ocurren por aumento de la superficie con volumen normal. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por aumento de superficie por hemoglobinopatías C, D y E; por hepatopatía crónica y por talasemias. Además, en otros síndromes anémicos por hipoproliferación de hemoglobina con aumento de lípidos de membrana, como síndrome anémico por balance negativo de hierro en la médula ósea, por intoxicación por plomo, por deficiencia de piridoxina y en postesplenectomía n Crenocitos: eritrocitos con terminaciones nodulares o espinosas, que son formas intermedias en la formación de microesferocitos. Hay tres tipos de crenación patológica:

Precop SCP

Ascofame

n Fragmentos de eritrocitos: son eritrocitos que han perdido fragmentos de membrana en el sistema fagocítico mononuclear; en el extendido se observan como células incompletas que se conocen con el nombre de burr cells, helmet cells, células en forma de cáscara de huevo y esquistocitos. Se observan en pacientes con síndrome anémico hemolítico por disminución de superficie por macro y microangiopatía n Picnocitos: eritrocitos con la superficie semejante a un piñón o una rueda dentada. Se observan en pacientes con síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie como la picnocitosis infantil y las deficiencias enzimáticas eritrocitarias n Acantocitos: llamados también espinocitos, son eritrocitos parecidos a los picnocitos; parecen esferocitos con pseudópodos grandes, gruesos e irregulares. Se observan en pacientes con abetalipoproteinemia, quemaduras o con deficiencia de vitamina E, que son síndromes anémicos hemolíticos por disminución de superficie Alteraciones en la coloración. El eritrocito normal tiene forma de lente bicóncava, por lo cual la coloración la toma con más intensidad en la periferia, con zona pálida central, que es menos de un tercio del total. El eritrocito así descrito se llama normocrómico. Las alteraciones que se pueden encontrar son: n Hipocromía: la zona pálida es más de un tercio y cuando es máxima la célula se llama anulocito. Es indicación de hipoproliferación de hemoglobina por cualquier causa; la más común, el síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea. Otras causas son los síndromes anémicos hipoproliferativos por disminución de la producción de globinas (talasemias), por disminución de la producción de protoporfirina (deficiencia de piridoxina) y por disminución de la producción de hem (plumbismo). La hipocromía se correlaciona muy bien con la CMHC n Policromatofilia: las células precursoras de los eritrocitos son basófilas por su contenido de ARN; se pierde esta basofilia por la

Álvaro Posada Díaz

maduración y se adquiere la coloración rosada por la formación de hemoglobina. En algún momento de este proceso se mezclarán las dos coloraciones; cuando ocurre con intensidad (dos o más cruces) significa que la médula ósea está trabajando a un ritmo mayor para compensar, como en los síndromes anémicos hemolíticos y en los síndromes anémicos hipoproliferativos por balance negativo de hierro en la médula ósea por hemorragia. La policromatofilia se correlaciona muy bien con el recuento reticulocitario

Índice de producción reticulocitaria corregido Es el índice que abre el modelo de diagnóstico de laboratorio que se propone en esta aproximación. Es un reflejo claro de la actividad de la médula ósea ante la demanda de eritrocitos para trasportar oxígeno a los tejidos. Se conoce como IPRc y se calcula según la siguiente fórmula: Hto real IPRc =

Reticulocitos (%)

VCM = Hto/Eritrocitos en millones X 10 El valor normal se expresa en fentolitros y es menor en niños que en adultos: n Recién nacido de término: 119 (110-128) n De 2-10 años, el límite inferior es 70 + edad en años n En > 1 año, el límite superior es 84 + 0,6 por año hasta 96 (valor del adulto) De manera práctica, los valores < 70 indican microcitosis y los > 100, macrocitosis.

Concentración media de hemoglobina corpuscular Índice conocido como CMHC, indica, como su nombre lo dice, la concentración de hemoglobina en cada eritrocito y, por lo tanto, el estado de hidratación celular. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice, pero manualmente se puede calcular con la siguiente fórmula:

X Hto ideal

TDR

TDR se refiere al tiempo de diferenciación en días de los reticulocitos en sangre periférica; este tiempo de diferenciación es mayor mientras más bajo sea el hematocrito. En niños de 0,5-4 años:

CMHC =

hemoglobina Hto

X 100

n Si el Hto es > 37,3, TDR = 1

El valor normal se expresa en porcentaje y de 32 a 35,8% varía su valor normal. Cuando el valor es < 28%, que indica disminución del numerador sin disminución del denominador, se puede afirmar categóricamente que la causa del síndrome anémico es disminución de la producción de hemoglobina, cuya causa más frecuente es el balance negativo de hierro en la médula ósea, pero podría ser por talasemia, plumbismo o deficiencia de piridoxina. Los valores > 35,8% se pueden ver en pacientes con síndrome anémico hemolítico por esferocitosis o por falciformidad.

n Si el Hto es 27,3-37,2, TDR = 1,5

Ferritina sérica

n Si el Hto es 17,3-27,2, TDR = 2

En el suero se encuentran pequeñas cantidades de ferritina que son reflejo exacto de los depósitos de hierro, los cuales son engorrosos de medir directamente. Se mide en ng/mL y los valores usuales son:

n Si el Hto es > 35, TDR = 1 n Si el Hto es 25-34,9, TDR = 1,5 n Si el Hto es 15-24,9, TDR = 2 n Si el Hto es 5-14,9, TDR = 2,5 En niños de 5-14 años:

n Si el Hto es 7,3-17,2, TDR = 2,5

Volumen corpuscular medio Conocido como VCM, resulta de la relación del hematocrito con el recuento eritrocitario. Los hemogramas de tercera generación en adelante calculan electrónicamente este índice, pero manualmente se puede obtener con la siguiente fórmula:

n Niños normales: 30 (7-142) n Ferropenia: 3,4 (1,5-9) n Atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear: 128 (18-510) n Hemólisis: 163 (49-180) CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

Médula ósea De la médula ósea se puede hacer un aspirado, el cual es útil en el estudio de la línea roja para ver la cantidad y calidad de los eritroblastos, así como para estudiar la cantidad y calidad de las demás líneas medulares. Para estudio de pacientes con sospecha de anemia aplástica es necesario hacer biopsia de la médula ósea.

Prueba de Coombs directa Se usa para medir anticuerpos pegados al eritrocito. Se mide en cruces (+). Es la prueba para diferenciar los síndromes anémicos hemolíticos inmunes de los que no lo son.

Proceso del plan de diagnóstico A todo paciente a quien se haya definido anemia como problema, en el plan de diagnóstico se le hace inicialmente: n Hemoglobina n Hto n Recuento de eritrocitos n Recuento de reticulocitos n Extendido de sangre periférica n Índice de producción de reticulocitos corregido Si el IPRc es < 1, el síndrome anémico es por anomalía de maduración o hipoproliferativo. Los síndromes anémicos por anomalía de maduración tienen macrocitosis en el extendido y el VCM está aumentado. Los síndromes anémicos hipoproliferativos se analizan con VCM y CMHC: n Si VCM y CMHC están disminuidos, el síndrome anémico hipoproliferativo es por balance negativo de hierro en médula ósea. Para diferenciar se hace ferritina sérica: si está aumentada, el balance negativo de hierro en médula ósea es por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear; si está disminuida, es por pérdida de sangre por hemorragia n Si VCM y CMHC son normales, el síndrome anémico hipoproliferativo es por lesión

Precop SCP

Ascofame

medular o por disminución de la actividad de eritropoyetina. En los casos con sospecha de lesión medular se hace aspirado o biopsia de médula ósea, para lo cual se suele remitir el paciente a un centro especializado. En los casos con sospecha de disminución de actividad de eritropoyetina se hacen las pruebas renales o endocrinológicas según la orientación clínica Si el IPRc es > 3, el síndrome anémico es hemolítico. De acuerdo con la orientación dada por la base de datos relacional se procede de la siguiente manera: n Si hay historia familiar de esferocitosis, de esplenectomía o de colecistectomía o si hay microesferocitos en el extendido de sangre periférica con historia sugestiva, se hace prueba de fragilidad osmótica usual e incubada para estudiar esferocitosis hereditaria n Si hay orientación por historia familiar, raza o clínica para pensar en hemoglobinopatía se hace electroforesis de hemoglobina, en la cual se pide la medición específica de hemoglobina A2, que sirve para definir si hay talasemia beta n Si no hay datos orientadores y se está en el punto de problema síndrome anémico hemolítico, se hace una prueba de Coombs directa. Si es positiva, el paciente tiene un síndrome anémico hemolítico inmune. Si es negativa, el paciente tiene otro síndrome anémico hemolítico, para lo cual se recurre nuevamente al extendido de sangre periférica para precisar datos orientadores y se procede como ya se explicó. Si no los hay, se utiliza un análisis de probabilidades y se procede a hacer el estudio pertinente (fragilidad osmótica, siclaje, electroforesis de hemoglobina, mediciones enzimáticas...) Se debe anotar que este proceso no es muy bueno cuando la cifra de hemoglobina es mayor de 8,5 g/dL ni en menores de seis meses. En ambos casos suele haber incongruencia en los análisis. En la figura 3 se muestra un algoritmo del proceso descrito.

Álvaro Posada Díaz

Diagnóstico de laboratorio del paciente anémico Hemoglobina Hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido de sangre periférica

IPRc

IPRc > 3

IPRc < 1 Síndrome anémico hipoproliferativo VCM disminuido CMHC disminuida Microcitosis Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea

Síndrome anémico por anomalía de maduración VCM normal CMHC normal Normocitosis

Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular (infiltración o aplasia)

Síndrome anémico hemolítico Coombs directa

VCM aumentado CMHC normal Macrocitosis

Síndrome anémico Síndrome anémico hipoproliferativo por por anomalía de madisminución de activi- duración por deficiendad de eritropoyetina cia de ácido fólico

Ferritina disminuida

Ferritina aumentada

Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por pérdida crónica de sangre

Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea por atrapamiento de hierro en el sistema fagocítico mononuclear

Positiva

Síndrome anémico hemolítico inmune

Negativa

Síndrome anémico hemolítico no inmune

Figura 3. Plan de diagnóstico en niños con síndrome anémico

Lecturas recomendadas Cano GJ. Enfoque general de la anemia. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de Pediatría Vol IV. 2ª ed. Medellín: CIB; 1999: 1667-1683. Castro L, Nicholls S. Deficencia de hierro, vitamina A y prevalencia de parasitismo intestinal en la población infantil y anemia nutricional en mujeres en edad fértil, Colombia 1995-96. MinSalud-INS; 1998. English EC, Finch CA. Enfoque clínico de la anemia. Medicina de Hospital 1985; IV(4): 7-13. Hermiston ML, Mentzer WC. A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin North Am 2002; 49(5): 877891.

Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. En: Nathan DG, Orkin SH ed. Nathan and Oski s Hematology of infancy and childhood. 5ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998: 375-384. Plata E, Leal FJ. Una historia clínica más eficiente. En: Leal FJ. Plata Rueda: El Pediatra Eficiente. 6ª ed. Colombia: Editorial Médica Panamericana; 2002: 25-33. Schneiderman H. The problem-Oriented Medical Record. En: McMillan JA, DeAngelis CD, Feingin RD, Warshaw JB. Oski s Pediatrics. Principles and practice. 3ª ed. EUA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999: 52-56. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996; 43(3): 599-622.

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

examen consultado

Diagnóstico de síndrome anémico en niños

En el estudio de un niño con síndrome anémico, ¿qué se debe analizar inicialmente en sangre periférica?:

A. B. C. D. E.

En relación con el índice de producción de reticulocitos corregido es verdad que:

A. Es muy útil para analizar pacientes < 6 meses de edad B. Es útil para estudiar todos los pacientes con síndrome anémico C. Cuando su resultado es < 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hipoproliferativo D. Cuando el resultado es > 1 indica que el diagnóstico es síndrome anémico hemolítico E. Todas las anteriores

Paciente de 4 años con palidez de piel y conjuntivas, con disminución del llenado capilar y datos de laboratorio como IPRc = 0,2; VCM = 58 y CMHC = 26. El diagnóstico más probable es:

A. Síndrome anémico por anomalía de maduración B. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular C. Síndrome anémico hipoproliferativo por disminución de la actividad de eritropoyetina D. Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en médula ósea E. Ninguna de las anteriores

Los pacientes con síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre por parasitosis intestinal por uncinariasis tienen:

A. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina sérica normal B. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina sérica normal C. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC disminuida y ferritina sérica disminuida D. Índice de producción de reticulocitos < 1, VCM disminuido, CMHC normal y ferritina sérica disminuida E. Todas las anteriores

La mejor prueba para diferenciar síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea debido a pérdida crónica de sangre de síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea causado por infección es la medición de:

A. B. C. D. E.

Precop SCP

Ascofame

Valor de hemoglobina y hematocrito Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Extendido Todas las anteriores

Sideremia Capacidad total de trasporte de hierro Transferrina sérica Ferritina sérica Ninguna de las anteriores

examen consultado

Álvaro Posada Díaz

En el estudio de un niño con síndrome anémico el aspirado de médula ósea está indicado cuando en la lista de problemas diagnósticos se considera como problema principal el diagnóstico:

Como prueba única, la mejor para diagnosticar síndrome anémico hemolítico es:

Los pacientes con síndrome anémico hemolítico tienen:

A. Síndrome anémico hemolítico B. Síndrome anémico hipoproliferativo por balance negativo de hierro en la médula ósea C. Síndrome anémico por disminución de la actividad de eritropoyetina D. Síndrome anémico hipoproliferativo por lesión medular E. Todas las anteriores

A. B. C. D. E.

Coombs directa Extendido de sangre periférica VCM Ferritina sérica Ninguna de las anteriores

A. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina sérica normal B. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM aumentado, policromatofilia y ferritina sérica normal C. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM normal, policromatofilia y ferritina sérica disminuida D. Índice de producción de reticulocitos > 3, VCM disminuido, policromatofilia y ferritina sérica aumentada E. Ninguna de las anteriores

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

p r i n c i p i o s

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección g e n e r a l e s

d e l

t r a t a m i e n t o

d e

p a c i e n t e s

c o n

i n f e c c i ó n

Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio - Bogotá

Los agentes antimicrobianos son posiblemente los medicamentos más comúnmente formulados. Su utilización ha causado gran impacto al controlar muchas de las infecciones bacterianas en el hombre y en menor grado infecciones micóticas, virales y parasitarias. Sin embargo, su utilización inadecuada ha puesto en tela de juicio los efectos benéficos, llevando necesariamente a replantear su utilización adecuada y racional.

La terapia antimicrobiana exige una evaluación clínica que permita determinar la naturaleza y extensión del proceso infeccioso; la evaluación debe acompañarse del conocimiento o presunción del agente causal de la infección, por medio de investigaciones de laboratorio que permitan establecer la causa de la infección y la susceptibilidad del microorganismo a los agentes antimicrobianos propuestos como tratamiento de ella. El conocimiento del agente antimicrobiano debe partir de la utilización de la dosis, vía y frecuencia de administración adecuadas y los efectos adversos esperados. El amplio desconocimiento de este grupo de medicamentos lleva a un uso indiscriminado de los mismos. Este uso indiscriminado (prescripción innecesaria, prescripción de un antibiótico inadecuado o a dosis incorrectas e incumplimiento de los intervalos correctos de administración o duración del tratamiento) conlleva la

Precop SCP

Ascofame

aparición de numerosos efectos indeseables, especialmente la aparición creciente de resistencias bacterianas. Por todo esto es evidente la importancia de estructurar los conocimientos sobre dichos fármacos mediante un recordatorio de las bases clínicas, farmacológicas y microbiológicas y del estado actual de las resistencias bacterianas.

Conceptos básicos La definición de antibiótico restringe el uso del término a las sustancias químicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de inhibir el crecimiento o destruir a otros microorganismos. La distinción de antibiótico natural y sintético (también conocido como antimicrobiano) es una diferenciación académica, ya que la palabra antibiótico es frecuentemente usada para designar

Jorge Mauricio Paláu C.

ambos grupos de agentes terapéuticos. Para efectos prácticos se hablará de antibióticos reuniendo los naturales, semisintéticos y sintéticos. En el curso de una enfermedad infecciosa que requiere terapia antibiótica, el cuerpo del hospedero, el microorganismo o huésped y el antibiótico forman un sistema complejo de interacciones que en forma simplificada se resumen en seis interacciones: n Hospedero-fármaco, reflejada en la farmacocinética de la droga, es decir, la forma como el hospedero interactúa con el medicamento en absorción, distribución, eliminación y metabolismo n Fármaco-hospedero, entendida como la toxicidad selectiva de la droga, esto es, que el crecimiento del microorganismo infectante es inhibido en forma selectiva sin producir daño a las células del hospedero. Así, el antibiótico ideal es el que no produce efectos en el hospedero, pero sí es letal para el huésped, respondiendo al índice terapéutico, definido éste como la relación entre la dosis tóxica y la dosis útil de la droga n Hospedero-huésped, consistente en los mecanismos de defensa inmune específicos e inespecíficos, que permiten al hospedero evitar la infección o controlarla cuando ocurre. Son estos mecanismos los responsables, en última instancia, de la curación de la infección n Huésped-hospedero, con las diferentes herramientas de patogenicidad y virulencia que poseen las bacterias. Los antibióticos permiten reducir la población bacteriana a niveles en los cuales dicha virulencia o toxicidad es mínima para el hospedero n Fármaco-huésped, también conocida como mecanismo farmacodinámico, es la forma de acción y mecanismo de acción sumados al efecto final de dicha acción en el huésped n Huésped-fármaco, reflejo de los mecanismos de defensa de la bacteria ante el antibiótico, también considerados mecanismos de resistencia

Estas interacciones que configuran un modelo conceptual básico en la formulación deben acompañar siempre el proceso diagnóstico. Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa (base clínica), razonar sobre el germen o gérmenes responsables (base microbiológica) y escoger el antibiótico más adecuado (base farmacológica) son los tres pasos ineludibles para un correcto tratamiento de los pacientes con enfermedades infecciosas.

Aproximación clínica al diagnóstico Es evidente la necesidad de un diagnóstico clínico correcto antes de prescribir un antibiótico, siendo indispensables una buena historia clínica y una correcta exploración del paciente. De todos es conocido que esto, que parece tan obvio, no se cumple en la mayoría de situaciones. En la práctica ambulatoria, la falta de tiempo y la petición de medicamentos por parte de los padres, entre otras razones, llevan al uso indiscriminado de antibióticos. La formulación de estos fármacos es para muchos la única manera de finalizar rápidamente la visita. En muchas oportunidades el clínico simplifica todo razonamiento utilizando erróneamente antibióticos de amplio espectro que cubren cualquier infección. La evaluación clínica permite definir la localización anatómica y la severidad del proceso infeccioso. La historia clínica y el examen físico adecuados permiten frecuentemente determinar la localización de la infección (aparato respiratorio, piel, aparato genitourinario, aparato digestivo, sistema nervioso, entre otros) o si no es localizada, el grado de severidad de la afección. Cada infección es causada por microorganismos, cuyo rango es habitualmente limitado por un patrón de susceptibilidad razonablemente conocido, permitiendo una selección racional de la quimioterapia recomendada para el tratamiento inicial de cada paciente. Esta localización anatómica determinará también la vía de administración más adecuada. Otras consideraciones que siempre se deben tener en consideración son los aspectos epidemiológicos, como edad, sexo y condiciones CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

asociadas con riesgo de mayor gravedad de la infección, como ocurre en pacientes con problemas médicos preexistentes (congénitos, genéticos, traumáticos, inflamatorios) o ciertas condiciones, como desnutrición, inmunodeficiencia o enfermedades o situaciones concomitantes (cardiopatías, derivaciones, tumores malignos, problemas metabólicos, entre otras), que hacen más susceptible al paciente de sufrir formas graves de la enfermedad. A lo señalado se suma el conocimiento de las modificaciones geográficas de las distintas enfermedades infecciosas. De otro lado, es muy importante que el pediatra sepa evaluar la gravedad de la probable infección que tiene el paciente y conocer la necesidad de la administración del antibiótico. Muchas veces no se sabe esperar la evolución normal de las enfermedades y se cae en el apresuramiento de administrar fármacos innecesariamente. Sería importante desterrar para siempre los términos resfriado complicado ; catarro que se ha bajado al pecho ; doy un antibiótico para que la infección viral no se complique ; le receto un antibiótico porque el tímpano está un poco rojo ; entre otros, términos que tanto en los padres como en los pediatras llevan a usar los antibióticos sin ninguna base científica. Es, además, necesario aludir a una situación muy frecuente: el síndrome febril sin foco, que según la edad y la difícil evaluación de gravedad induce muchas veces a utilizar equivocadamente los antibióticos. La solución a un amplio número de prescripciones erróneas se basará en el conocimiento correcto de las infecciones en los niños (la mayoría virales) y en la disponibilidad de tiempo suficiente para explicar correctamente a los padres la evolución natural de las enfermedades infecciosas en la niñez. En un hospital, sólo la descripción del mapa microbiológico anual sirve para decidir sobre la antibioticoterapia correcta.

Aproximación microbiológica al diagnóstico Pocas enfermedades infecciosas presentan un cuadro clínico que permita un diagnóstico clíni-

Precop SCP

Ascofame

co definitivo y éste, en general, sólo podrá ser alcanzado utilizando el recurso del laboratorio, posibilitándose así una terapia específica que reduzca los riesgos de afección severa que ensombrece el pronóstico. A pesar de lo anotado, se recomienda en general que a partir de la sospecha clínica se tomen apropiadas muestras de laboratorio para cultivo y se inicie terapia antimicrobiana acorde con las posibles causas, en especial en enfermedades de alta gravedad (sepsis, meningitis, neumonía, entre otras) o por agentes de alta virulencia (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, entre otros) debido al hecho de que la posibilidad de sobrevida está relacionada directamente con la prontitud del comienzo de la terapia. Los estudios solicitados respaldarán el plan de acción terapéutico o permitirán modificarlo en pocos días al lograr el diagnóstico microbiológico definitivo o si la evolución del paciente no es la esperada. Es importante puntualizar que no siempre será posible, a pesar de la toma adecuada de muestras, recuperar el agente causal, debido a la limitación propia de los medios de cultivo, la utilización previa de medicamentos, las condiciones adversas para el agente creadas por el paciente antes de la toma de la muestra y, en menor grado, a los problemas técnicos y de manipulación incorrecta de la muestra, entre otros. En estos casos o cuando la recuperación del agente causal es poco probable, se recomienda hacer pruebas serológicas, como ocurre en sífilis, brucelosis, ricketsiosis, infección por virus herpes o citomegalovirus, entre otros o hacer pruebas de determinación de antígeno microbiano, como inmunofluorescencia de Bordetella pertussis en muestras de nasofaringe o Pneumocystis carinii de esputo o material de lavado bronquial. La carencia del diagnóstico microbiológico no debe ser en todo caso motivo para no asumir una conducta terapéutica. Se partirá de la información epidemiológica disponible para cada lugar, sabiendo que dicha conducta frecuentemente podrá llevar a fracasos terapéuticos sin tener ninguna opción clara para modificar los

Jorge Mauricio Paláu C.

planes terapéuticos. El no tomar muestras y cultivos es tan riesgoso como lanzarse a alta mar sin brújula y aparejos.

Aproximación a la escogencia adecuada del antibiótico Los antibióticos son productos naturales que son capaces de producir muerte selectiva de la población bacteriana (bactericidas) o inhibición de su crecimiento (bacteriostáticos). Esta división es, sin embargo, artificial, porque algunos de los bacteriostáticos pueden ser bactericidas sobre agentes muy sensibles o en tejidos en los que logren altas concentraciones. La acción bacteriostática es dependiente de la actividad de las células fagocíticas para eliminar finalmente la población bacteriana, pero si se reduce la concentración del medicamento, la población bacteriana tiene la oportunidad de recuperarse y crecer. Para efectos clínicos, lo expresado ha planteado una modificación del concepto clásico, dando paso al de antibióticos fuertes y antibióticos débiles, que es una clasificación que refleja más la efectividad de los antibióticos en circunstancias clínicas que los aspectos teóricos. Desde este punto de vista, la potencia de efecto tiene cuatro formas de medición de efectividad antibiótica: espectro de actividad, sensibilidad, índice terapéutico y penetración.

Espectro de actividad Los antibióticos son clasificados como de espectro amplio o espectro limitado, de acuerdo con el número de diferentes especies sobre las cuales habitualmente pueden ejercer su efecto. Los antibióticos de amplio espectro no necesariamente son los más ventajosos, porque habitualmente los de espectro limitado o restringido son más efectivos en relación con la muerte de las poblaciones bacterianas de ese espectro.

Sensibilidad de la población bacteriana La sensibilidad se mide por la capacidad de una población bacteriana de crecer después de exponerse al antibiótico.

Los exámenes de susceptibilidad in vitro proveen evidencia indirecta de la respuesta clínica esperada ante un agente causal específico. La confirmación de la eficacia clínica sólo podrá determinarse in vivo; de allí la importancia de los estudios de eficacia basados en análisis clínicos controlados en humanos, pues los resultados obtenidos son de mayor utilidad que los análisis en animales. Otra limitación de los ensayos in vitro es que la evidencia no refleja lo que ocurre in vivo. Un ejemplo conocido es el de Salmonella typhi, que frecuentemente es susceptible in vitro a medicamentos activos contra gérmenes gramnegativos, como aminoglucósidos, pero la respuesta clínica se limita a un rango de algunos antimicrobianos, que incluyen amoxacilina, trimetroprimsulfametoxazol, cloranfenicol, ciprofloxacina y cefalosporinas de tercera generación, debido a la localización intracelular del agente causal cuando produce enfermedad. Dependiendo de la sensibilidad, se dirá que cuando una bacteria es muy sensible a un antibiótico, éste se comportará ante ella como bactericida y si es poco sensible el antibiótico se comportará como bacteriostático. Para que un antibiótico sea considerado bactericida o bacteriostático no puede por lo tanto ser considerado sólo por su actividad intrínseca antibiótica, sino que dependerá del tipo de microorganismo (espectro), concentración del antibiótico, duración de la exposición y concentración tisular. En muchos casos el cambio entre bactericidas y bacteriostáticos no es una situación crítica, pero en otros este cambio es inadmisible, como ocurre en endocarditis bacteriana, debido a la protección que la bacteria tiene en la vegetación o en la deformación de la válvula protésica o del endocardio adyacente. De otro lado, hay que monitorizar las resistencias bacterianas. Estas resistencias son las que muchas veces harán cambiar antibióticos considerados hasta ahora como de primera elección. La principal causa de la aparición de resistencias es el uso indiscriminado de los antibióticos: n Por utilización cuando no se requerían n Por utilización en profilaxis CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

n Por error en la elección del antibiótico adecuado

de modelos adecuados para la interpretación de tales datos.

n Por duración excesiva o insuficiente de la antibioticoterapia

La farmacocinética permite extrapolar por medio de un modelo, que representa un sistema de compartimentos en el organismo, el comportamiento supuesto de distribución del fármaco una vez que ingrese a él. Un compartimiento puede ser un grupo de tejidos con características fisiológicas y fisicoquímicas similares, tales como flujo sanguíneo o afinidad por el fármaco.

n Por posología inadecuada Evitando las resistencias se conservará la eficacia de los antibióticos actuales.

Índice terapéutico El índice terapéutico es un elemento poco considerado, pero de gran importancia. Es la relación existente entre la concentración mínima que produce un efecto adverso y la concentración mínima necesaria para producir el efecto esperado. Cuando la concentración mínima necesaria para un efecto esperado es cercana a la concentración mínima tóxica se considera que es un antibiótico poco seguro y, por el contrario, se considera a un antibiótico seguro cuando la concentración mínima bacteriana es lejana a la concentración mínima tóxica.

Penetración tisular del antibiótico Este cuarto elemento de la eficacia antibiótica debe considerarse debido a que los antibióticos son agentes farmacológicos que actúan en uno o varios compartimentos simultáneamente. La mayoría actúan con buena potencia sólo en el compartimento intersticial, requiriendo condiciones favorables (inflamación o ruptura de la barrera hematoencefálica o broncoalveolar) para ingresar a sitios como SNC o bronquios y, en casos excepcionales, actuar sobre la población bacteriana intracelular. Otro factor relacionado con la penetración tisular es la unión de los antibióticos a proteínas, que se debe siempre tener en consideración al analizar aspectos farmacológicos.

Bases para la formulación de antibióticos La farmacocinética es el estudio de las velocidades de cambio de las concentraciones de los fármacos y sus metabolitos en los fluidos biológicos, tejidos y excretas, así como el estudio de la respuesta farmacológica y la construcción

Precop SCP

Ascofame

Después de su ingreso al torrente sanguíneo, por un proceso de absorción o una inyección intravenosa, el fármaco se distribuye en estos compartimentos. Este proceso de distribución es por lo general rápido y se caracteriza por ser reversible. Así, el fármaco presente en la sangre se encuentra en estado de equilibrio con el fármaco en otros líquidos, tejidos u órganos de distribución. Como consecuencia de este equilibrio, los cambios de concentración del fármaco en la sangre indican cambios de concentración en otros compartimentos. Además, debe considerarse la transferencia de fármacos de la sangre a la orina o a otros compartimentos de excreción y los procesos de biotransformación de los fármacos en el plasma o tejidos a productos metabólicos, la mayoría de las veces inactivos, proceso que suele ser irreversible, configurando el proceso denominado eliminación, que comprende los mecanismos que determinan la eliminación del fármaco desde el organismo, ya sea por excreción urinaria, metabolismo o eliminación por otras vías (pulmón, sudor). A partir del modelo de compartimiento abierto (en el cual existe un sentido unidireccional de entrada y salida del fármaco) o el modelo de comportamiento múltiple (más real, por considerar la distribución del medicamento en un compartimiento central abierto y uno periférico con dinámica diferente dependiente de circulación sanguínea, grado de irrigación y coeficiente de partición del fármaco) se pueden definir algunos parámetros claros de constantes biológicas, basados en razonamientos matemáticos, que todo clínico debe conocer antes de

Jorge Mauricio Paláu C.

formular un antibiótico, tales como velocidad de absorción, grado de absorción o biodisponibilidad, volumen de distribución, vida media y depuración, entre otros.

Administración Los antibióticos pueden administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. En casos especiales se aplican directamente en el tejido afectado (piel, peritoneo, líquido cefalorraquídeo). Generalmente se considera que la vía ideal es la venosa, por garantizar la completa utilización de la dosis, pero el desarrollo de nuevos medicamentos con buena biodisponibilidad oral hacen dudosa esta generalización. Muchos factores influyen en la absorción de antibióticos administrados por vía oral, pero los más importantes son la velocidad y el grado de absorción. La velocidad de absorción refleja la eficacia del antibiótico, pues si se absorbe lentamente puede no obtenerse un adecuado gradiente de concentración que se refleje en una alta concentración tisular. La velocidad de absorción es una constante, que se expresa como la fracción de la dosis que es absorbida en una unidad de tiempo. Muchos factores pueden influir en el grado de absorción de antibióticos orales, tales como vómito, síndrome de mala absorción, cambios de pH gástrico, alimentos y medicamentos. La acidez gástrica altera la absorción de los antibióticos que se comportan como ácidos débiles (penicilina, ampicilina, isoxazolilpenicilinas) cuando el pH es neutro o no muy bajo, como ocurre en el recién nacido y lactante menor debido a la dieta láctea y a las alteraciones que originan la inmadurez fisiológica. La pobre motilidad intestinal del prematuro y recién nacido reduce la absorción de amoxacilina, cefalosporinas y rifampicina. La administración de antibióticos con los alimentos, que alteran el pH gástrico, reduce en forma significativa la absorción de ellos, como sucede con isoniacida, rifampicina, penicilina, ampicilina, oxacilina, lincosamidas y eritromicina, pero no afecta la absorción de amoxacilina,

ésteres de ampicilina, nitrofurantoína, estearato de eritromicina y metronidazol, por ejemplo. Algunas drogas que reducen la motilidad gástrica pueden alterar la absorción de antibióticos, como es el caso de antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresores tricíclicos, narcóticos y sedantes hipnóticos. El grado de absorción es medido matemáticamente, comparando la absorción después de la dosis oral con las concentraciones obtenidas con una dosis equivalente intravenosa expresada en forma porcentual, lo que se denomina biodisponibilidad oral. La biodisponibilidad oral puede ser afectada por otros factores conocidos como efecto del primer paso, que depende del rápido metabolismo hepático o saturación de receptores intestinales; dicho efecto ocurre con amoxacilina cuando a pesar de una absorción inicial buena, la biodisponibilidad depende de la dosis por saturación de receptores, lo que no ocurre en el caso de los antibióticos con alto metabolismo hepático.

Distribución La distribución de antibióticos de la sangre a los tejidos es un proceso complejo, cuyo grado se define por el volumen de distribución del medicamento, sus características químicas, método de administración, unión a proteínas, cruce de membranas, unión a tejidos y perfusión del área infectada. El volumen de distribución (Vd) es la relación existente entre la concentración del medicamento en la sangre (Cp) y la cantidad total de droga en el cuerpo (Ab), expresado Vd = Ab/Cp. Como lo muestra la fórmula, el volumen de distribución es calculado con base en la concentración de la droga en la sangre, suponiendo una distribución homogénea en todo el cuerpo. Esta presunción no es cierta en la realidad, pues el fármaco tiende a concentrarse en algunos tejidos y no en otros. Su utilidad práctica es poder predecir la concentración sérica del fármaco después de su distribución según la fórmula Cp = Ab/Vd. Conociendo el Vd se podrá predecir la concentración sérica obtenida al aplicar una dosis. Los volúmenes de distribu-

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

ción de algunas familias de antibióticos se indican en la tabla 1. Tabla 1. Volúmenes de distribución de algunas familias de antibióticos

Familia de antibióticos

Volumen de distribución (L/kg)

Betalactámicos

0,2-0,3

Unión a proteínas

Aminoglucósidos

0,2-0,3

Macrólidos

0,6-0,7

Isoniacida

0,6-0,7

La distribución de los antibióticos está relacionada directamente con la unión a proteínas. En general, alta unión de un fármaco a proteínas implica baja concentración en líquidos tisulares. Pero, la reversibilidad de la unión, en especial a albúmina, sumada a la saturación de los receptores proteicos hace que la generalización sea menos real. Los antibióticos ácidos o débilmente ácidos se unen reversiblemente a la albúmina, como ocurre con betalactámicos, no así con los antibióticos básicos que se unen a lipoproteínas y glucoproteínas alfa-1.

Cloranfenicol

Trimetroprim- sulfametoxazol

1,6-1,8

Rifampicina

1,7-1,9

Las características químicas de los antibióticos dependen fundamentalmente de su solubilidad en lípidos, de la que dependen los antibióticos para poseer mayor difusión en los tejidos. En el caso del sistema nervioso central (líquido cefalorraquídeo), por ejemplo, algunos antibióticos poseen alta difusión, como ocurre con cloranfenicol, rifampicina, trimetroprimsulfametoxazol, metronidazol, isoniacida y pirazinamida, que pasan la barrera hematoencefálica con meninges sanas o inflamadas. No pasan la barrera o su paso es mínimo eritromicina, gentamicina, estreptomicina, clindamicina, lincomicina, ketoconazol y anfotericina. En forma intermedia pasan sólo con meninges inflamadas penicilina, ampicilina, oxacilina, aztreonam, ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona, ceftazidima, cefuroxima, ciprofloxacina y amikacina, entre otros.

Forma de administración del antibiótico Los antibióticos como penicilina, aztreonam y aminoglucósidos son más efectivos cuando se aplican en bolos que cuando se administran en infusión continua. Con el bolo se logra alta concentración en corto tiempo, no sólo en plasma sino en el tejido infectado, pero su gran inconveniente es el mayor riesgo de toxicidad cuan-

Precop SCP

do esta práctica se acompaña de otros factores de riesgo relacionados con la toxicidad, como deshidratación, desnutrición, disfunción del órgano blanco o pobre eliminación. El paso en forma continua de estos antibióticos, además, facilita la polimerización de los mismos y reduce su efectividad.

Ascofame

Además, la unión es influenciada por la concentración disponible de proteínas y de droga, produciéndose aumento de la fracción de droga libre cuando se saturan las proteínas, de tal modo que cuando hay concentración baja de proteínas o alta de antibiótico la concentración de antibiótico libre tisular es alta. La unión a proteínas también es afectada por la edad, comportándose como una situación crítica en el recién nacido, que posee niveles bajos de albúmina y afinidad baja de la albúmina fetal a los antibióticos, dando como resultado altas concentraciones de antibiótico libre. Otro factor adicional que se debe considerar es la competencia por el receptor proteico de algunas sustancias como bilirrubina, que compite por receptores de betalactámicos y sulfas, lo cual aumenta la fracción libre de antibiótico por desplazamiento; pero, en algunos casos el proceso es inverso, lo que sucede con ampicilina, tetraciclinas y sulfas de acción prolongada, que desplazan bilirrubina, facilitando, en poblaciones de riesgo, el desarrollo de lesión, como ocurre en el recién nacido. La aplicación teórica de la unión a las proteínas permite, a partir de la concentración sérica del antibiótico, estimar la concentración tisular. En la tabla 2 se

Jorge Mauricio Paláu C.

relacionan los datos de unión a proteínas de algunos antibióticos. Tabla 2. Unión a proteínas de algunos antibióticos

Antibiótico

Unión a proteínas

Amikacina

3 a 6%

Gentamicina

10 a 25%

Ampicilina

18 a 20%

Cefotaxima

30 a 35%

Penicilina

46 a 58%

Cefalotina

50 a 59%

Fenoximetilpenicilina

75 a 80%

Rifampicina

78 a 82%

Oxacilina

90 a 92%

Ceftriaxona

90 a 95%

Transporte del antibiótico a través de membranas Siendo los antibióticos moléculas relativamente pequeñas, pueden pasar con facilidad los poros del endotelio capilar para ingresar al espacio intersticial, excepto en órganos en los que dichos poros no existen o se comportan como barreras naturales, como ocurre con la barrera hematoencefálica, la barrera broncoalveolar, el ojo y la próstata, cuando no hay infección, pero, como se ha señalado, al inflamarse pueden dejar pasar adecuadamente algunos antibióticos. En tejidos de eliminación, como el riñón y las vías biliares hay, además de la excreción, eliminación contra un gradiente de concentración con antibióticos como penicilinas en el riñón y aminopenicilinas y cefalosporinas tanto en el riñón como en vías biliares. Dicha capacidad de eliminación es bloqueada en el riñón por probenecid, lo que lleva a concentraciones sanguíneas mayores.

nos casos a acumularse en el tejido por semanas, como ocurre con aminoglucósidos y aun por meses, como en el caso de anfotericina, lo que explica los efectos tóxicos que se originan con ciclos cercanos de estos medicamentos, especialmente en el tejido renal. Esta persistencia explica parcialmente el efecto residual de los mismos.

Perfusión del área infectada En algunos tejidos la concentración de antibiótico es baja, a pesar de las adecuadas concentraciones plasmáticas obtenidas al administrar dosis terapéuticas apropiadas. Ejemplos de esta situación son el tejido óseo, la infección intraocular y las infecciones subcutáneas, en especial si existe diabetes, eventos en los cuales la adecuada concentración sérica no siempre garantiza nivel terapéutico tisular apropiado.

Eliminación La eliminación de los antibióticos se produce habitualmente por las dos vías naturales, que son riñón e hígado. En la vía renal se elimina por vía glomerular y por secreción tubular. Los antibióticos eliminados principalmente por esta vía requieren modificación de su dosis o de su periodicidad de aplicación cuando hay lesión renal; éstos son: n Aminoglucósidos: amikacina, gentamicina, netilmicina y tobramicina n Cefalosporinas: cefixima, cefalotina, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona n Penicilinas: amoxacilina, ampicilina, penicilina G n Otros betalactámicos: imipenem, aztreonam, sultamicina n Vancomicina, teicoplanina, trimetroprimsulfametoxazol n Quinolonas: ofloxacina

Unión a tejidos

n Antituberculosos: pirazinamida, isoniacida, etambutol

La unión a tejidos, al contrario de la unión a proteínas plasmáticas, es más estable y puede persistir por tiempo mayor, llegando en algu-

Por vía hepática se eliminan y requieren modificación cuando hay alteración los siguientes antibióticos:

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

n Cefoperazona n Cloranfenicol

Tabla 3. Vida media de algunos antibióticos

Antibiótico

Vida media (horas)

Periodicidad (horas)

n Eritromicina

Penicilina cristalina

n Rifampicina

Oxacilina

1,2-1,6

n Isoniacida

Ampicilina

1,3-1,7

n Metronidazol

Amoxacilina

Desde el punto de vista farmacocinético deben considerarse la constante de eliminación (Ke), la vida media y la depuración o aclaramiento.

Cefalotina

Cefuroxima

1,4-1,8

Cefotaxima

1,2-1,4

Ceftriaxona

12-24

Aztreonam

16-18

6-8

Amikacina

1,5-2

8-12

Eritromicina

1,4

Rifampicina

2,9

n Clindamicina

Constante de eliminación Es la fracción de fármaco eliminada en unidad de tiempo. Por ejemplo, si en una hora la eliminación de gentamicina es la sexta parte de la dosis, Ke sería igual a 0,116 en la primera hora y las concentraciones que quedarían por hora después de administrar 100 mg del antibiótico serían 100 x 0,166 = 16,6 mg en la primera hora; 83,4 x 0,116 = 13,8 mg en la segunda hora; 69,6 x 0,116 = 11,5 mg en la tercera hora; 58,1 x 0,166 = 9,6 mg en la cuarta hora y 48,5 mg restan a las cuatro horas (< 50% de la dosis inicial).

Vida media Es el tiempo necesario para que la concentración plasmática decline el 50% de su valor inicial. En el ejemplo anterior, la vida media es de aproximadamente cuatro (4) horas para gentamicina. La expresión matemática es T½ = 0,693/Ke (en el ejemplo, 0,693/0,166 = 4,2 horas). La vida media es de utilidad práctica para planear el intervalo en la administración de dosis repetidas de antibiótico. En la tabla 3 se muestra la vida media de algunos antibióticos. En forma simplificada y aproximada, el intervalo entre dosis es 3 ó 4 veces la vida media. La vida media experimenta variaciones con la edad por modificarse la capacidad metabólica. Así, en el recién nacido, por la escasa capacidad de metabolizar fármacos, la vida media suele ser más prolongada que en el niño mayor, ocurriendo lo mismo al paciente con insuficiencia renal o con insuficiencia hepática, por igual razón.

Precop SCP

Ascofame

Trimetroprim-sulfametoxazol 6-9

12-24

Depuración o aclaramiento El concepto de depuración o aclaramiento (clearance en inglés) implica esencialmente el proceso de eliminación renal de un fármaco, pero se ha extendido a eliminación por o desde otros órganos, como hígado o menos participativos, como estómago, intestino y pulmón. Este concepto es el que da razón en última instancia de la vida media de un fármaco y sirve para predecir el estado estacionario del mismo en plasma durante la administración constante y la biodisponibilidad cuando se utilizan diferentes vías de administración. Se define como el volumen plasmático que es purificado de un fármaco por un órgano en la unidad de tiempo, expresado en litros por hora transcurrida. La depuración es aditiva, es decir, su valor total es la suma de la depuración de cada uno de los órganos eliminadores y su expresión matemática es Cl = Ke x Vd (Depuración = Constante de eliminación por Volumen de distribución). Revisados los conceptos básicos de la formulación, en la siguiente entrega se consi-

Jorge Mauricio Paláu C.

derarán los aspectos relacionados con actividad antimicrobiana y mecanismos de acción de los distintos medicamentos, com-

pletando así el ciclo completo conceptual que debe recordarse para la formulación adecuada de antibióticos.

Lecturas recomendadas

Greenwood D, ed. Antimicrobial chemotherapy. 4ª ed. New York: Oxford University Press; 2000.

Axelsen PH. Essentials of antimicrobial pharmacology. A guide to fundamentals for the practice. New Jersey: Humana Press; 2001.

O´Grady F, Lambert H, Fich R, Greenwood D. Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7ª ed. UK: Churchill Livingstone; 1997.

Dax SL. Antibacterial chemotherapic agents. London: Chapman & Hall; 1997.

Yu VL, Merigan TC, Barriere SL. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.

CCAP Año 2 Módulo 2

abril de 2003

examen consultado

Principios generales del tratamiento de pacientes con infección

¿Cuál de los siguientes criterios no se considera como parte de la formulación inadecuada de antibióticos? Señale la respuesta más correcta

A. Prescripción innecesaria de un antibiótico B. Prescripción de un antibiótico en dosis incorrectas C. Prescripción empírica de antibióticos D. Incumplimiento de los intervalos correctos de administración E. Duración corta del tratamiento

El espacio disponible en el cuerpo para contener un fármaco (antibiótico) se denomina:

A. B. C. D. E.

El tiempo que se necesita para que la concentración plasmática de un antibiótico se disminuya se denomina vida media y conocerla es de importancia en una de estas situaciones. Señale la respuesta más correcta

Volumen de distribución Volumen farmacológico Volumen farmacocinético Espacio intersticial Espacio intracelular

A. Para determinar el grado de afinidad del antibiótico a las proteínas B. Para determinar la periodicidad de la administración C. Para determinar el grado de latencia promedio D. Para determinar el grado de depuración promedio E. No tiene ninguna utilidad en la clínica

14 En la aparición de resistencias bacterianas a los antibióticos el uso indiscriminado de los mismos es de gran importancia. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta en relación al uso indiscriminado de antibióticos?:

A. Se utilizan en procesos que no los requerían B. Se utilizan en profilaxis con claras indicaciones C. Se utilizan en esquemas empíricos iniciales D. Se selecciona en forma inadecuada el antibiótico E. Se utilizan por períodos de tiempo excesivo o insuficiente

A. B. C. D. E.

El grado de absorción de un antibiótico afecta la velocidad de absorción y por tanto su biodisponibilidad oral. ¿Cuál de los siguientes factores influye en forma significativa en la baja biodisponibilidad oral? Señale la respuesta más correcta

Precop SCP

Ascofame

Motilidad intestinal normal Cualquier alimento Antihistamínicos pH gástrico Metabolismo hepático