Fasciculo 2 2004 by Sociedad Colombiana de Pediatría

R. Garth Smith

El espectro clínico e

del autismo d

R. Garth Smith, MBBS, FRCP (C) Pediatra del Neurodesarrollo Profesor asistente del Departamento de Pediatría de Queen’s University Director Médico del Centro de Desarrollo Infantil Hospital Hotel Dieu de Kingston, Ontario, Canadá Traducido por Rafael Castro Martínez

A partir del presente número se incluirá un artículo denominado Conversando con el experto, en el cual se presentarán diferentes temas de gran actualidad tratados por un experto de carácter internacional y experiencia reconocida mundialmente, el cual responderá un cuestionario del Comité Editorial. Se inicia con El espectro clínico del autismo, que se considera será un excelente complemento al artículo publicado en el número anterior.

El espectro del autismo comprende un grupo de trastornos multifactoriales del neurodesarrollo (frecuentemente de índole genética) caracterizados por:  Desorden en la interacción social  Desorden en la comunicación verbal y no verbal  Patrones estereotipados, repetitivos y limitados del comportamiento, de los intereses y actividades del individuo, más un conjunto de síntomas que deben estar necesariamente presentes antes de los tres años de edad (para el diagnóstico de autismo o síndrome autista) Hay cinco condiciones necesarias que deben cumplirse para contemplar el diagnóstico de autismo (espectro de los trastornos autistas: ETA):  Trastorno autista (autismo)  Desorden notorio del desarrollo no especifi-

cado de otra manera (PDD NOS), por su sigla en inglés Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified  Síndrome/trastorno de Asperger  Síndrome de Rett  Desorden desintegrativo de la niñez En este artículo no se va a discutir cada uno de estos desórdenes de manera individual, pero se tratará de responder preguntas e inquietudes importantes y específicas.

¿Cuál es la verdadera incidencia/prevalencia del espectro de trastornos autistas? Antes de contestar esta pregunta se debe hacer hincapié en varios puntos. Primero, muchos clínicos, incluyéndome a mí mismo, estamos CCAP Año 3 Módulo 2 

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viendo un número creciente de niños que son referidos para evaluación de ETA. Lo que no está muy claro es si este fenómeno está representando un aumento real en la incidencia de dichos desórdenes debido a una mayor conciencia entre padres, profesores y acudientes sobre la existencia de ETA; por una definición mucho más amplia dada por DSM III y IV o por una combinación de todas estas explicaciones. Es mucho lo que en los últimos años ha venido publicándose sobre el aumento de estos trastornos. E Fombonne (2003) y otros (Bryson SE, 1998; Charman T, 2002, etcétera) han escrito muy extensamente sobre este tema. Recientemente, en una excelente revisión, L Wing y D Potter sugirieron como probables “causas” del aumento en el diagnóstico de ETA:  Cambios en los criterios diagnósticos, que incluyen aquellos casos “blandos”  Mayor conciencia entre padres, profesores, acudientes y público en general sobre la existencia de ETA  Reconocimiento de la coexistencia de ETA con:

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Cociente intelectual < 20 20-34 35-49 50-69

Pacientes con características autistas 85% 47% 40% 2%

Fuente: Vig S, Jedrysek E. Autistic features in young children with significant cognitive impairment: autism or mental retardation? J Autism Dev Disord 1999; 29(3): 235-48.

En el período de tiempo del estudio del que se extractaron los datos anteriores (1987-1994), se puede plantear que la prevalencia de ETA por 10.000 nacidos vivos aumentó de 5,3 a 14,4, mientras que la del retardo mental disminuyó de 28,5 a 19,2.

Retardo mental profundo y otros desórdenes del desarrollo o trastornos físicos Habilidad intelectual promedio o superior Desorden psiquiátrico de cualquier naturaleza

La prevalencia actual de cualquier condición depende del método de diagnóstico utilizado y de quien lo hace. Esto fue muy bien documentado en un interesante trabajo presentado por Fombonne (2003). Sin embargo, los trabajos de Croen en California demuestran en este mismo lapso una clara tendencia al aumento en la prevalencia por 10.000 nacidos vivos: ETA de 2,5 a 5,1 y retardo mental de 2,6 a 10.

 La existencia de servicios especializados en ETA  Un aumento verdadero en el número de pacientes

¿Cuál es entonces la verdadera prevalencia de ETA? La tabla 3 representa la tasa relativa de este fenómeno y las múltiples causales de su aumento.

En algunos países, cuando se hace el diagnóstico de ETA en un niño escolar o preescolar se ponen en movimiento apoyos financieros, tanto gubernamentales como de ONG y se multiplica la provisión de servicios y atención profesional para estos pacientes, mucho mayor que las que se suscitan para niños con retardo mental únicamente. Esto, además del hecho de que muchos niños con autismo que tienen trastorno cognitivo coexistente (que es difícil de evaluar) fueron diagnosticados erróneamente como retardados mentales, puede explicar la disminución en el diagnóstico de retardo mental y el aumento en el de ETA. Los niños con trastorno cognitivo significativo tienden a presentar “sintomatología autista” (véanse tablas 1 y 2).

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Tabla 1. Características autistas en pacientes con retardo mental

¿A qué edad se presentan suficientes rasgos clínicos para que el pediatra pueda reconocer el síndrome? Se sabe que mientras más temprano se inicie una intervención terapéutica mejor será el pronóstico, razón por la cual existe una gran presión sobre el pediatra para que reconozca y diagnostique tempranamente el ETA. Hoy en día, con las facilidades de información existentes, la mayoría de los padres logran reconocer el problema mucho antes de que lo hace su médico, por lo que es indispensable que este le pregunte a los padres, en cada

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Tabla 2. Nivel del trastorno cognitivo en niños con autismo nacidos en California en el período 1987-1994 Nivel de retardo mental Normal Leve Moderado Intenso Profundo Sin especificar

Número 3166 867 332 73 7 593

Frecuencia 62,8% 17,2% 6,6% 1,5 0,1% 11,8%

Fuente: Croen LA, Grether JK, Hoogstrate J et al. The changing prevalence of autism in California. J Autism Dev Disord 2002; 32(3): 207-15.

consulta, sobre la adquisición de parámetros del neurodesarrollo de su hijo. La mayoría de niños autistas son detectados por sus padres en el segundo año de vida (De Giacomo A, Fombonne E, 1998). Sin embargo, las inquietudes más frecuentes que los padres expresaron durante la intervención en la consulta fueron sobre: desarrollo del lenguaje y fonación (74%), respuesta socioemocional anormal (39%) y dificultades inespecíficas del comportamiento (25%) (ver tabla 4). Por esta razón se hace necesario que el pediatra de manera muy diligente obtenga una historia muy completa, especialmente en aquellos pacientes con retraso en la adquisición de lenguaje, sobre todo si coexisten:  Problemas en la socialización  Juegos y comportamientos poco usuales  Manerismos  Dificultades con los cambios de rutina (transiciones) A pesar de la intensidad con que puedan presentarse estos síntomas, el diagnóstico en Estados Unidos no se hace, en promedio, sino Tabla 3. Estudios epidemiológicos del espectro de trastornos autistas (tasa por 10.000) Período Desde 1987

Desde 2000

Diagnóstico Trastorno autístico PPD NOS Síndrome de Asperger Todos los trastornos ETA

Tasa por 10.000 nacidos vivos 10 15 2,5 27,5 60

Fuente: elaborada con base en datos de Tidmarsh L, Volkmar FR. Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry 2003; 48(8): 517-25.

hasta los 3 ó 4 años de edad del paciente (Filipek PA et al, 1999). La edad de aparición de síntomas es enormemente variable. En el recién nacido normal se despierta un extraordinario interés con la cara humana (interacción social). Por el contrario, la cara humana no suscita interés alguno en el niño autista (Volkmar FR, Pauls D, 2003). Los padres relatan que desde muy temprano “hay dificultades en el apego”, o “irritabilidad y cólicos persistentes” más allá de los tres meses de edad, tiempo en los que estos ya no son de frecuente ocurrencia. En otros casos, el niño puede mostrarse “demasiado tranquilo, juicioso, desinteresado, sin demandar mayor atención y aparenta disfrutar su soledad”. Estos síntomas, por ningún motivo son específicos de ETA, pero deben considerarse como “banderas rojas”. La audición “selectiva” (sordera “a nombres”), esto es, cuando el niño no responde al llamado por su nombre puede ser también un signo temprano, observado durante el segundo año de vida que frecuentemente resulta en interconsulta con el audiólogo. Numerosos estudios sugieren que muchos de estos signos tempranos del espectro de los desórdenes autistas pueden ser, con entrenamiento adecuado, detectados por el proveedor de cuidados primarios, aun durante breves interacciones, por ejemplo usando el CHAT (Check List for Autism in Toddlers de Baron-Cohen S et al, 1996). De todas maneras, el CHAT como herramienta única es insuficiente, pues tiene sensibilidad de 38% y especificidad de 98% (Baird G et al, 2000). Otros signos de aparición temprana encontrados son:  Desarrollo de algunos hitos de lenguaje primario (mama, dada) seguido de pérdida de ellos (autismo regresivo)  Dificultad en la utilización de comunicación no verbal. Ejemplo: gestos, muecas o señalamientos (especialmente si es para indicar algo de interés)  Falta de respuesta a los intentos de los demás por atraer su atención por medio de ademanes o miradas, que es el hallazgo más consistente

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El espectro clínico del autismo

Tabla 4. Características de pacientes con el espectro de trastornos autistas Característica

Autismo

S. de Asperger

S. de Rett

Trastorno

PDD NOS

Edad al diagnóstico 0-36 (meses)

5-30

> 24

Variable

Sexo

M>F

F (¿M?)

M>F

Pérdida de destrezas

Variable

Notoria

Destrezas sociales

Muy escasas

Escasas

Variable

Muy escasas

Variable

Destrezas de comunicación

Escasas

Aceptables

Muy escasas

Aceptables/buenas

Intereses definidos

Variables (mecánicos)

Intensos (hechos)

Variable

Historia familiar

Ocasional

Frecuente

Rara

Desconocida

Convulsiones

Frecuentes

Raras

Frecuentes

Raras

Rango de cociente intelectual

Retardo mental Retardo mental normal a intenso normal a moderado

Retardo mental Retardo mental Retardo mental normal a intenso intenso intenso

Pronóstico

Escaso a regular

Muy escaso

Regular a bueno

Muy escaso

Regular a bueno

NA = no aplicable, RM = retardo mental, PDD NOS = desorden notorio del desarrollo no especificado de otra manera. Fuente: Adaptado con autorización de Volkmann FR, Cohen D. Non autistic pervasive developmental disorders. En: Michaels R (ed). Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Raven; 1992.

en el preescolar con autismo (Lord C, Risi S, 2000; Wetherby A et al, 2000). Es necesario considerar el autismo como un desorden del desarrollo. Como tal, algunos niños con autismo pueden mostrar comportamientos extraños o repetitivos a edades más tempranas (dos años en vez de tres años) (Lord C, Risi S, 2000). Este es un claro ejemplo de la gran dificultad para hacer un diagnóstico temprano en este grupo de enfermedades. Filipek PA et al (1999) lograron identificar un número de “banderas rojas” que deben necesariamente buscarse cuando los padres expresen alguna duda sobre el comportamiento de su niño. Estas fueron clasificadas bajo el gran título de “autismo”, incluyendo también indicaciones absolutas, que indican evaluación inmediata. Algunos ejemplos de estas “banderas rojas” son:  Preocupaciones de comunicación No responde a su nombre, aparenta ser sordo a veces No sigue instrucciones Retardo en la adquisición del lenguaje

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 Preocupaciones de socialización Preferencia por jugar solo Pobre contacto visual Independencia extrema (prefiere alcanzar las cosas por su cuenta) Se mantiene en su “propio mundo”

 Preocupaciones de comportamiento Poco interés en los juguetes o juego inusual, como girar repetitivamente una rueda Regularmente se queda ensimismado con un solo objeto Pone las cosas en filas nítidas Sensibilidad a ciertos sonidos y texturas Alto nivel de tolerancia al dolor Movimientos inusuales repetitivos de manos o dedos

 Indicaciones absolutas para investigación inmediata No hay balbuceo a los doce meses de edad No hay gesticulación No pronuncia palabra alguna a los dieciséis meses de edad No dice espontáneamente frases de dos palabras a los veinticuatro meses de edad (se debe distinguir de ecolalia)

Fuente: Elaborado con base en datos de Filipek PA, Accardo PJ, Baranek GT et al. The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders. J Autism Dev Disord 1999; 29(6): 439-84.

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¿Qué sabemos hoy en día sobre la causa o causas del ETA? Se analizarán herencia, causas sindromáticas, alteraciones en neurotransmisores.

Herencia Una reciente revisión por FR Volkmar y S Pauls (2003) resume de manera muy clara los conceptos causales actuales. Lo que ya se sabe de manera absolutamente definitiva es que no hay una sola causa de autismo. Claramente, muchas, si no todas, son genéticas. Muchos estudios en mellizos y familias lo han comprobado ampliamente. Los estudios familiares consistentemente muestran que a pesar de que el riesgo de recurrencia es bajo (2-7%), el riesgo relativo es significativamente mayor: 50-200 veces más que la prevalencia en la población general (Volkmar FR, Pauls S, 2003). Otra revisión de R Nicolson y P Szatmari (2003) favorece esta conclusión y además identifica otros factores. Actualmente ya hay consenso definido de que el autismo es un trastorno hereditario complejo que involucra múltiples genes: es un proceso no mendeliano que posiblemente involucra uno o más genes reguladores que son activados durante el desarrollo cerebral (similar al proceso MECP2 en el síndrome de Rett). Los factores genéticos fueron muy evidentes en estudios familiares y de gemelos (Cook EH Jr, 2001):  Gemelos monocigóticos (idénticos y que comparten el 100% de los genes) son concordantes para autismo en 60%; para fenotipos más amplios esta concordancia puede llegar a 92% (Bailey A, 1995)  Gemelos dicigóticos (comparten al menos el 50% de los genes) son concordantes para autismo en 0-3%, pero si se incluyen fenotipos más amplios, esta concordancia puede llegar a 10-30% (dependiendo del estudio consultado)  Los estimativos de riesgo de recurrencia caen abruptamente para los familiares de primero, segundo y tercer grado de consanguinidad, indicando interacción de múltiples genes de susceptibilidad

 La recurrencia en niños con un hermano con ETA es de aproximadamente 3-7%; este porcentaje podría ser mayor si no se diera el “fenómeno o regla de cesación”, según el cual los padres deciden no tener más descendencia después de tener un hijo con autismo o con cualquier discapacidad o enfermedad crónica  Si una familia con dos hijos autistas deciden tener un tercero, existe un riesgo de 25% de que este nazca con el trastorno (Folstein, 2001)  La recurrencia en parientes en segundo y tercer grado de consaguinidad se estima en 1%

Causas sindromáticas Generalmente se acepta que 10-15% de ETA están asociados con o pueden ser causados por un defecto genético o médico (Barton M et al, 1998). Un reciente metanálisis de veintitrés estudios epidemiológicos mostró causas conocidas en solo 6% de los casos (Chakrabarti S et al, 2001). Los síndromes asociados son:  Síndrome de X frágil (SXF): 5-10% de individuos con autismo tienen SXF. Por lo menos 15-25% de los pacientes con SXF reúnen criterios para coenfermedad autista y 50% de ellos tienen algunas características autistas. La coocurrencia de SXF y autismo se traduce en un fenotipo mucho más alterado que cada uno por separado, indicando de esta manera un peor pronóstico. Rogers SJ et al (2001) proponen las siguientes teorías: SXF y ETA son dos trastornos diferentes con dos mecanismos causales diferentes; cuando estos dos ocurren simultáneamente, existe un impacto aditivo En el continuum de SXF y otras causas de retardo mental, aquellos que están más intensamente afectados tienen también síntomas de autismo ETA y SXF pueden ocurrir simultáneamente y su espectro de gravedad puede ser de moderado a intenso; por su efecto aditivo, la intensidad de la afectación depende de la intensidad de cada uno por separado

 Síndromes neurocutáneos, como por ejemplo neurofibromatosis y esclerosis tuberosa, manifestados por lesiones de piel (la evaluación con lámpara de Wood puede ser útil en el diagnóstico temprano) y convulsiones. En

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un estudio 43% de pacientes con esclerosis tuberosa reunían los criterios de autismo (Gutiérrez C et al, 1998) Fenilcetonuria: es en la actualidad una causa poco frecuente de ETA Síndrome CHARGE: coloboma, anomalía cardíaca (heart en inglés), atresia de coanas, retardo mental, lesiones genitales, anomalías óticas (ear en inglés). Por la multiplicidad de lesiones en el síndrome CHARGE, el diagnóstico de ETA se hace muy tardíamente (Fernell E et al, 1999) Rubéola e infección por citomegalovirus congénitas están asociadas con ETA y retardo mental intenso (Chess S, 1977; Stubbs EG et al, 1984) Miscelánea: síntomas de ETA se han encontrado también en muchos otros síndromes. El 7% de individuos con Down reúnen criterios para autismo (Kent L, 1999)

No es inusual encontrar alteraciones anatómicas en el cerebro de niños con autismo. No ha sido posible reconfirmar la asociación de algunos de estos hallazgos con el ETA (Nicolson R, Szatmari P, 2003). Con métodos diagnósticos tales como la resonancia por emisión de positrones (fMRI) se ha podido avanzar en el estudio de la neurobiología del autismo. Como grupo, los niños con autismo tienden a tener perímetros cefálicos mayores que el grupo control (Kemper TL et al, 1998); sin embargo, estudios más recientes muestran que el volumen cerebral en niños autistas de doce a dieciséis años es menor que en controles sanos (Courchesne E et al, 2001). Las alteraciones cerebrales descritas hasta el momento incluyen:  El cuerpo calloso es de menor tamaño  El cerebelo muestra disminución de las células de Purkinje y el vermis es más pequeño, a pesar de que el volumen cerebelar total es mayor en relación con el volumen cerebral. Recientemente se ha demostrado que el cerebelo tiene un papel importante en la regulación del afecto  El hipocampo y la amígdala muestran alteraciones inespecíficas, pero los resultados no son consistentes (Nicolson R, Szatmari P, 2003)

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Alteraciones en neurotransmisores Se analizarán serotonina, sistema DOPA y sistema GABA.

Serotonina Fue la primera sustancia que se describió como anormal en ETA en 1961 y todavía es a la que más interés y estudios se le han dedicado desde entonces (Anderson GM, 2002). La serotonina tiene un papel muy importante en la regulación de una variedad de comportamientos: agresividad, apetito, apreciación sensorial, estados de ánimo, sueño y secreción neuroendocrina. Adicionalmente, la serotonina regula varios aspectos del desarrollo cerebral, tales como división y diferenciación celular y sinaptogénesis. El cerebro límbico (área crítica para la expresión emocional) y en menor grado el cerebelo tienen una muy rica inervación serotonínica. Se acepta que los niveles de serotonina son frecuentemente anormales; sin embargo, estos hallazgos son inconsistentes e inespecíficos. Los niveles de serotonina plaquetaria están elevados en 30 al 40% de pacientes con autismo. En contraste con los niveles séricos anormales, no se ha demostrado alteración similar en los niveles en líquido cefalorraquídeo, lo cual es aparentemente secundario a un efecto de equilibrio, por cuanto se ha podido demostrar aumento en la síntesis en el cuerpo dentado y cerebelo y disminución en la corteza frontal y el tálamo. En otro estudio se demostró que la producción de serotonina alcanzaba 200% de los valores del adulto en niños normales entre los 2 y 5 años, para luego disminuir gradualmente y llegar a los valores del adulto. Sin embargo, en niños con ETA la síntesis de serotonina aumenta gradualmente entre los 2 y 15 años, alcanzando niveles 1,5 veces mayores que los del adulto. Estos hallazgos se encontraron en todos los pacientes de sexo masculino con autismo (Chugani DC et al, 1997, 1999, 2002). En un estudio doble ciego cruzado en veinte adultos que recibieron una dieta baja en triptófano se demostró que niveles séricos bajos de triptófano empeoraban los trastornos del comportamiento y exacerbaban los síntomas autistas, especialmente la ansiedad y las estereotipias.

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Sistema DOPA Se han demostrado alteraciones en este sistema metabólico. Respuesta positiva a neurolépticos como haloperidol y resperidona son muestra de ello.

Sistema GABA Es frecuente el hallazgo de disminución de receptores GABA. Se han observado alteraciones en tres receptores GABA codificados en el 15q11-13 en 5-10% de pacientes con ETA. Cualquier condición que afecte de manera difusa al sistema nervioso central, como esclerosis tuberosa, citomegalovirus congénito y otras como síndrome de Down, síndrome de Angelman, etcétera, puede acompañarse de síntomas autistas. En todo paciente con ETA es necesario hacer estudios clínicos específicos (metabólicos, imaginológicos, EEG), siempre guiados por una buena historia y examen físico; igualmente debe hacerse tamización de ADN de X frágil y cariotipo de alta resolución. Por ejemplo, si se encuentra un paciente con hipocratismo del segundo y tercer artejo, retardo cognitivo y síntomas de ETA, se debe considerar la posibilidad de un síndrome de Smith-Lemli-Opitz.

¿Cuáles preguntas le recomendaría usted al pediatra para que incluyera en el interrogatorio de la visita del niño sano para hacer tamización de autismo? Probablemente esta pregunta ha sido respondida innumerables veces. Sin embargo, considero importante hacer énfasis en ella. Siempre se le debe preguntar a los padres o acudientes si tienen alguna inquietud acerca del desarrollo psicomotor del niño. TM King y FP Glascoe (2003) han demostrado la utilidad de escuchar atentamente hasta las más mínimas inquietudes presentadas por los padres. Otras preguntas más específicas incluyen:  ¿Su niño se voltea a mirarlo cuando usted lo llama por su nombre?

 ¿Le gusta a su niño que usted lo mime y lo acaricie y responde a sus caricias?  ¿El niño señala los objetos que quiere o muestra interés por ellos?  ¿Su niño establece contacto visual con usted?  ¿Su hijo juega normalmente con sus juguetes?  ¿Su niño le expresa a usted sus necesidades con claridad o simplemente llora o lo dirige a usted hacia el objeto que quiere, como si usted supiera de antemano sus necesidades?  ¿Su hijo busca a sus compañeritos para jugar o prefiere hacerlo solo? ¿Juega con o entre los demás niños?  ¿Su hijo tiene ritualismos que deben necesariamente ejecutarse diariamente (ver siempre la misma película, alinear de manera particular todos sus juguetes)?  ¿El niño lo llama a usted por su nombre de pila en vez de llamarlo papá o mamá?  ¿En el desarrollo del lenguaje el niño dijo papá o mamá y posteriormente no volvió a pronunciar esas palabras?  ¿Si usted señala algún objeto, el niño mira hacia el sitio que usted muestra o solo mira su mano?  ¿El niño se golpea frecuentemente la cabeza tratando de hacerse daño y se aprecia una alta tolerancia al dolor?

PA Filipek et al (1999, 2000), desarrollan un excelente plan de vigilancia, específicamente dirigido a la identificación temprana del niño con ETA. Los siguientes se clasifican como “instrumentos sensitivos y específicos para la evaluación del desarrollo psicomotor en niños” y son muy útiles para el diagnóstico temprano de ETA:  Cuestionario de edades y etapas (Ages and Stages Questionnaire)  Tamización BRIGANCE  Inventarios de desarrollo infantil (Child Development Inventories, CDI)  Evaluación parental del estado de desarrollo (Parental Evaluation of Developmental Status, PEDS)

Exploraciones específicas para ETA Estas exploraciones se utilizan en ausencia de herramientas estandarizadas para evaluar el

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desarrollo socioemocional del niño y la capacidad de atención y juego. Las siguientes son las preguntas que necesariamente deben incluirse: ¿su niño…  tiene pobre contacto visual?  no responde a su nombre (8-10 meses de edad)?  actúa como si estuviera en su propio mundo?  actúa como “sacando a los demás de su entorno”?  no tiene sonrisa social que pueda ser evocada de manera recíproca?  parece incapaz de expresar lo que quiere o necesita, pero lo guía a usted con la mano hacia el objeto que desea o lo alcanza por sí mismo?  tiene dificultad en obedecer órdenes sencillas?  no le muestra a usted sus nuevos juguetes, como tampoco parece regocijarse con ellos?  no señala objetos que puedan atraer la atención de varias personas?  demuestra comportamientos estereotipados, raros y repetitivos?  prefiere estar aislado y jugar solo?  demuestra gran inhabilidad para jugar con los juguetes de manera “usual” o típica?  rehúsa los juegos imaginarios (si es mayor de dos años)?  demuestra apego hacia objetos ásperos y duros (ejemplo: linterna o cadena) en vez de un oso de felpa?

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¿Cuál prueba de tamización le recomendaría usted al pediatra para buscar estos desórdenes? First Signs Inc (http://www.firstsigns.org) ha publicado la siguiente lista en su Herramienta para la tamización de autismo, que es distribuida a todos los clínicos junto con el M-CHAT en su misión de promover entre los médicos y otro personal de salud una sensibilidad aumentada para el diagnóstico temprano de ETA. El M-CHAT y la Prueba de Tamización para Trastornos Generales del Desarrollo (PDDST-II, Siegel B, 2001) son distribuidos de manera gratuita. Hay otro buen número de estas pruebas, pero se piensa que es mucho más importante la vigilancia estricta del desarrollo psicomotor, la familiaridad con los signos y síntomas y, por último, pero por ello no menos importante, prestarle mucha atención a las inquietudes que expresen los padres en relación con el desarrollo, lenguaje y socialización de sus hijos (Zwaigenbaum L, 2001). Los psicólogos, terapistas de lenguaje y terapistas ocupacionales son profesionales muy útiles en el diagnóstico y tratamiento de estos niños.

¿Cuál es el impacto producido por la detección temprana?

Si cualquiera de las anteriores preguntas es respondida de manera positiva, se hace imperativo evaluar muy detenidamente al niño, preferiblemente utilizando cualquiera de las herramientas de evaluación existentes.

Si el diagnóstico temprano lleva a una intervención temprana, los resultados y el pronóstico mejoran significativamente en estos niños. Sabemos que ellos nunca serán “normales”, pero una intervención temprana y apropiada puede facilitarles sus capacidades de comunicación.

La lista de preguntas enunciada es importante, pero recuerde siempre que el autismo es bastante cualitativo; por ejemplo, no es simplemente que el niño tenga o no contacto visual, sino también, cuál es la “cualidad” de ese contacto visual. Estos niños frecuentemente se concentran en una sola actividad y es difícil separarlos de ella y no manejan fácilmente los cambios de actividad, lugar, vestimenta, etcétera. Usualmente se describen como “egocéntricos” y pareciera que trataran a las demás personas como objetos inanimados.

Numerosos estudios han demostrado claramente que la intervención comportamental intensa y temprana en estos niños resulta en impactos positivos. Según los estudios, se ha podido observar mejoría en 10-47% de los pacientes. Sin embargo, hay una manera mucho más global de mirar los resultados de la intervención comportamental: a pesar de que el niño continúe demostrando muchas características de autismo, el resultado de la intervención es la adquisición y aprendizaje de competencias útiles, de tal modo que se

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logra un aprendizaje efectivo y eficiente, que es precisamente una de las metas que se requiere en la recuperación y capacitación de los niños con ETA (Butter EM et al, 2003).

¿Una vez que se establece el diagnóstico, cuál sería el plan de tratamiento para el niño autista “promedio”? Realmente no existe un “libro de recetas” para decidir cuál tratamiento sería el óptimo para el paciente con ETA. Algunos necesitarán terapia de lenguaje para trabajar en los problemas de comunicación, mientras que aquellos más gravemente afectados necesitarán intervención comportamental intensa, que incluya al menos 15-40 horas semanales de terapia individual (Bryson SE, Rogers SJ, Fombonne E, 2003). La terapia ocupacional es útil para las dificultades en la motricidad fina y en la capacidad grafomotora. Aunque muy controvertida, la intervención de integración sensorial puede ocasionalmente servir en algunos de los trastornos sensitivos, por ejemplo, táctil (Baranek GT 2003). En la mayoría de los países existe una escasez importante de colegios especializados para niños con ETA y los que existen son prohibitivamente costosos y no están al alcance de todos los niños autistas. Países como Canadá han intentado con éxito variable programas de “integración” que exigen importantes retos, no solo para los niños autistas, sino para los niños “normales” y los profesores. Para lograr esto es necesario que los profesores hayan tenido previamente un entrenamiento en el tratamiento del niño con ETA. Sin embargo, se requiere también un plan de educación individualizada. El uso de farmacoterapia es indispensable para el control de situaciones coexistentes, tales como hiperactividad, agresividad y comportamientos de autodaño. Sin embargo, hasta el momento no hay datos que permitan pensar que la medicación mejore los síntomas del autismo. La risperidona es una de las drogas más ampliamente estudiadas y ha demostrado tener cierta utilidad en la agresividad, hiperactividad

e irritabilidad de estos pacientes (Kwok HWM, 2003). Otros medicamentos, incluyendo estimulantes, inhibidores de la recaptación de serotonina y clonidina han sido utilizados con algunos buenos resultados. De todas formas hay que tener especial cuidado con estos medicamentos por cuanto estos niños muestran una sensibilidad especial a los efectos secundarios (Bryson SE et al 2003; Hollander E et al, 2003). Existen terapias alternativas (secretina, Mg, vitaminas, eliminación de gluten/caseína de la dieta y otras) que han sido propuestas por varios autores y que han sido utilizadas por muchos padres sin que haya habido un análisis o estudio controlado de sus efectos, por lo que los pediatras deben tener conocimiento de su existencia (Owley T et al 2001, Levy SE, Hyman SL, 2002).

¿Algo acerca del futuro? El pronóstico de ETA depende primordialmente de:  Lenguaje: la presencia de lenguaje comunicativo (no ecolálico) alrededor de los cinco años es de buen pronóstico  Nivel cognitivo: el cociente intelectual mayor de 70, sin importar el método de medición, hacia los 5 años de edad es el mejor parámetro de buen pronóstico  La asociación con otras condiciones coexistentes, como síndrome convulsivo, esclerosis tuberosa, síndrome de Tourette, etcétera, empeoran marcadamente el pronóstico  La intervención comportamental intensa y temprana (EIBI, de su sigla en inglés: early intensive behavioral intervention) parece tener un buen potencial para mejorar el pronóstico (Howlin P, 1997) Cerca del 15% de los niños afectados alcanzan niveles razonables de autosuficiencia en la edad adulta y otro 29% se desempeñan de manera adecuada, siempre y cuando tengan soporte terapéutico periódico. A pesar del éxito social y académico que se alcanza con algunos pacientes, muchos de ellos continúan teniendo dificultades cualitativas en lenguaje y socialización: frecuentemente se aíslan, permaneciendo cerca a los familiares y buscando empleos que no tengan que ver con el público. Los adolescentes con síndrome de Asperger tienen un alto riesgo de depresión y suicidio. CCAP Año 3 Módulo 2 

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El espectro clínico del autismo

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Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálico

Evaluación y tratamiento e

de niños con traumatismo craneoencefálico

Luis Carlos Maya Hijuelos Profesor del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Misericordia Coordinador Académico de la Unidad de Urgencias y Cuidado Crítico del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Los conocimientos sobre el trauma craneoencefálico (TCE) en niños han aumentado enormemente en los últimos años; no obstante, este sigue siendo un problema de salud pública de gran magnitud. La prevención es la piedra angular del tratamiento para poder disminuir su impacto y la lesión secundaria puede disminuirse mediante el tratamiento intenso de la hipoxia, hipotensión, hipertermia y la disminución de la presión intracraneana (PIC).

Las lesiones cerebrales siguen teniendo una alta tasa de mortalidad y pueden dejar incapacidades temporales o definitivas, por lo que la terapia que se instaure desde el mismo momento del trauma, durante el transporte, en el servicio de urgencias, en la sala de cirugía, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el proceso de rehabilitación son cruciales para la mejor recuperación. Aunque los niños tienen mayores tasas de supervivencia comparados con los adultos que han sufrido TCE, las secuelas a largo plazo son mayores en los niños debido a su edad y al potencial de desarrollo. Si bien el tratamiento en la fase aguda y los patrones de práctica pueden extrapolarse de la literatura médica de adultos,

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la terapia para los niños debe individualizarse según la lesión, la edad y la respuesta al cuidado instaurado.

Causas de trauma La causa del TCE se relaciona estrechamente con la edad del niño. El maltrato es una causa común de TCE grave en los menores de un año y puede producir daños y muerte significativos. En los niños mayores, las causas más frecuentes son caídas, accidentes como peatones, accidentes automovilísticos, accidentes en bicicleta y trauma directo, como las heridas por arma de fuego, que se están convirtiendo en algo común en los servicios de urgencias pediátricas.

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La extensión del TCE está dada por varios factores: 1) el tipo de instrumento que produce la lesión, 2) la velocidad en el momento del trauma y 3) las características del tejido que recibe el impacto. Sea cual sea el tipo de trauma, contuso o penetrante, además del efecto directo en el cráneo, hay otros efectos simultáneos que dependen de la energía transmitida, de la presión continua y de las fuerzas rotacionales, todas las cuales contribuyen al resultado final del trauma.

Características únicas en niños El TCE en niños debe considerarse en el contexto de la anatomía y fisiología particular del niño en desarrollo:  Los lactantes y preescolares tienen mayor masa craneofacial proporcionalmente a su masa corporal total que los adultos, de tal modo que hasta los cuatro años llega a representar 20% de la superficie corporal. Esta desproporción, combinada con la falta del desarrollo de la musculatura cervical, predispone a mayor frecuencia de TCE en la niñez  Los niños tienen menor frecuencia de lesiones quirúrgicas del sistema nervioso central (SNC), pero mayor predisposición a edema cerebral por la tendencia a hiperemia cerebral propia de la niñez: el incremento en el flujo sanguíneo cerebral excede las demandas metabólicas, lo que explica el edema cerebral difuso tan común en el TCE pediátrico  La fontanela y las suturas abiertas pueden ser un mecanismo de defensa para la hipertensión intracraneana  El gran número de sinapsis en el cerebro en desarrollo permite mayor plasticidad y por lo tanto mejor recuperación neurológica. Asimismo, el cerebro en desarrollo es más susceptible a la toxicidad por aminoácidos excitatorios, especialmente glutamato. Dado que la mielinización del cerebro humano se completa hacia los tres años de edad y la sinaptogénesis ocurre mas allá de esta edad, la respuesta neuronal a la lesión obviamente es dependiente de la edad  Los niños con TCE tienen menor mortalidad que los adultos: la mortalidad global es 6% en niños y 18% en adultos.  Los lactantes pueden manifestar signos de

choque por lesiones de los espacios subgaleal y epidural; siempre que ocurran alteraciones de la perfusión deben investigarse otras fuentes de sangrado  El cuero cabelludo de los niños es muy vascularizado, por lo tanto, estos pueden exanguinarse a partir de estas lesiones

Fisiopatología La habilidad para proveer soporte adecuado a los pacientes siempre debe estar acompañada del mejor conocimiento de la fisiopatología de las diferentes situaciones. La utilización racional de estos conceptos lleva a la disminución de las lesiones y mejora el pronóstico funcional. La diferenciación entre lesión primaria y secundaria es un concepto fisiopatológico y terapéutico útil en TCE. El pronóstico funcional y vital depende tanto de la gravedad de la agresión inicial (lesión primaria), como de la presencia y gravedad de lesiones sistémicas o intracerebrales que aparecen con posterioridad al trauma, las cuales aumentan o producen nuevas lesiones, que se denominan lesiones secundarias. El tratamiento debe enfocarse inicialmente a mitigar la lesión primaria, si es posible, pero, sobre todo a prevenir la lesión secundaria.

Lesión primaria Se refiere al daño tisular y muerte neuronal y de otras células parenquimatosas cerebrales, causados por la lesión física o mecánica que ocurre en el momento mismo del trauma, sin importar el mecanismo. Es el resultado de la combinación de fuerzas, que incluyen el cráneo u otros objetos contra el cerebro y las producidas por las fuerzas inerciales dentro del mismo tejido cerebral; puede ser localizada y difusa. El daño primario la mayoría de veces no puede modificarse con las intervenciones terapéuticas.

Lesiones primarias focalizadas Estas lesiones son: escalpe, fracturas, contusión, laceración cerebral y hemorragias. Escalpe. Palabra derivada del inglés scalp, que significa cuero cabelludo, así como quitar el mismo. Es una lesión que comprende cinco capas de tejido: piel, tejido conectivo, galea aponeurótica, CCAP Año 3 Módulo 2 

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tejido areolar que separa la galea del pericráneo y pericráneo. Como ya se dijo, los escalpes pueden producir choque hemorrágico en los niños

Fracturas. Son lesiones lineales o deprimidas y, estas últimas, simples o compuestas. También pueden ser abiertas o cerradas según existan o no lesiones en el cuero cabelludo. Deben verse como la medida del impacto, que no necesariamente se correlaciona con la presencia o ausencia de lesión intracraneal. Según el sitio de la fractura, pueden atravesar algún territorio vascular y provocar complicaciones:  Fracturas lineares: solo producen edema y dolor y curan espontáneamente  Fracturas deprimidas: deben ser de control cuidadoso porque pueden lacerar el tejido cerebral adyacente. La dura generalmente se rompe, lo que incrementa el riesgo de infección si la fractura es abierta  Fracturas de base de cráneo: generalmente se extienden a los conductos auditivos y nasales. Deben sospecharse cuando hay equimosis periorbitaria (ojos de mapache), hemorragia en el área retroauricular (signo de Battle), epistaxis y otorragia. En estos casos siempre se debe sospechar fístula de líquido cefalorraquídeo. La mayoría de estas fracturas cicatrizan a los diez días  Fracturas expandidas: ocurren exclusivamente en los lactantes. Pueden hacer su aparición semanas o meses después del trauma y se manifiestan como una masa pulsátil en el sitio de la fractura Contusión. Es una lesión traumática de la superficie de la corteza cerebral, sin lesión de la piamadre, resultado de la combinación de lesión microvascular y lesión tisular focal, cuyo tamaño y gravedad están directamente relacionados con la fuerza del impacto. Estas lesiones pueden ser hemorrágicas o necróticas y están asociadas con edema perilesional. Laceración cerebral. Es la lesión traumática de la superficie de la corteza cerebral, con lesión de la piamadre. Puede estar asociada con hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural. Hemorragias intracraneanas. Las hemorragias intracraneanas comprenden hematoma

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epidural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea:  Hematoma epidural: es una colección hemática entre la dura y el cráneo, resultado del sangrado de las arterias meníngeas, senos venosos y díploe. Están frecuentemente asociados con fracturas lineales de las áreas parietales y temporales, y generalmente son secundarias a las rupturas de la arteria meníngea media. Son poco comunes en menores de dos años, porque antes de esta edad la arteria meníngea media todavía no se ha fijado a la tabla ósea interna El cuadro clínico clásico de lucidez y pérdida posterior de la conciencia, con signos de lateralización no es frecuente, ya que se puede ver en pacientes que nunca han perdido la conciencia. Se debe sospechar en los pacientes que cursan con cefalea progresiva y vómito incoercible postraumático. El pronóstico de esta lesión esta íntimamente relacionado con el nivel de conciencia en el momento de la intervención quirúrgica, de ahí que su diagnóstico y tratamiento debe ser temprano  Hematoma subdural: es una colección hemática entre la dura y la aracnoides, como consecuencia del sangrado venoso de las venas meníngeas. Se clasifican en agudos, cuando aparecen en las primeras 48 horas; subagudos, entre los 2 y 20 días y crónicos, cuando se manifiestan tardíamente. La mayoría están acompañados de otras lesiones cerebrales, lo que lo hace de peor pronóstico que el epidural. Los hematomas subdurales están asociados con lesiones de alta velocidad y son más comunes que los hematomas epidurales en la niñez

En los niños menores de dos años deben sospecharse cuando hay convulsiones focalizadas, fontanela abombada, llanto débil, palidez y vómito incoercible; en los mayores de dos años los síntomas son similares a los del adulto: cambios pupilares, hemiparesia y signos neurológicos de focalización. Se suele acompañar en un gran número de casos con hemorragias retinianas. En los lactantes, debe sospecharse maltrato infantil. En la tabla 1 se comparan el hematoma epidural y el subdural

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Tabla 1. Comparación de hematomas epidurales y subdurales agudos en niños Frecuencia Fractura de cráneo Fuente de hemorragia Edad Convulsiones Hemorragias retinianas Frecuencia de complicaciones Mortalidad

Hematoma epidural Poco común 75% Generalmente arterial Generalmente > 2 años Menor de 25% Menor de 25% Baja 25%

Hematoma subdural Común 30% Generalmente venoso Generalmente < 1 año 75% 75% Alta Menor de 25%

Fuente: Modificado de: Norwood SS, Zaritsky AL ed. The Pediatric Emergency Medicine Course. USA: The University of Tennessee; 1993.

 Hematoma intraparenquimatoso: es poco común y es producto de los mecanismos de golpe y contragolpe que producen lesiones en vasos sanguíneos grandes y profundos. Coexiste con lesión axonal  Hemorragia subaracnoidea: es un hallazgo frecuente en TCE moderado a grave. La lesión vascular puede ocurrir en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular; en ocasiones puede generar mayor problema isquémico por el vasoespasmo. La hemorragia intraventricular está asociada con fuerzas extremas y es de peor pronóstico

Lesiones primarias generalizadas Se refiere a la lesión axonal difusa, término que describe daño cerebral difuso. Según la magnitud, dirección y duración de la aceleración aplicada en el momento del trauma, ocurren lesiones hemorrágicas en el cuerpo calloso y cuadrantes posterolaterales del tronco adyacentes a los pedúnculos cerebelosos superiores.

iniciados por la lesión primaria; se debe a los eventos bioquímicos y fisiológicos que ocurren después del trauma mecánico inicial, con producción de pérdida de tejido que inicialmente no estaba lesionado. Los mecanismos de lesiones cerebrales secundarias son:  Hipoperfusión: puede ser global (hipertensión intracraneana, disminución del gasto cardíaco) o regional (edema local, vasoespasmo)  Hipoxia  Lesión de reperfusión  Liberación de mediadores de los procesos inflamatorios regionales  Cambios electrolíticos y acidobásicos Los efectos secundarios son eventos que pueden amplificar o empeorar la gravedad del daño encefálico producido por la lesión secundaria. Estos efectos secundarios (hipotensión, hipercapnia, hipoxemia o aumento de PIC) difieren de la lesión secundaria cerebral.

Lesión secundaria

La terapéutica debe dirigirse a la prevención y tratamiento de la lesión secundaria, disminuir la iatrogenia y reducir los efectos de la lesión secundaria en el tejido cerebral lesionado pero aún viable. El daño primario no siempre tiene tratamiento específico y, puesto que recientes estudios muestran disminución en la mortalidad y secuelas del TCE, se puede deducir que estos resultados son producto de la prevención y tratamiento de la lesión secundaria.

La respuesta del SNC al trauma es un proceso dinámico que va de horas a días después de la lesión. La lesión secundaria es una lesión que ocurre como consecuencia de los procesos

Las investigaciones han demostrado disminución significativa del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en las fases tempranas posteriores al TCE, en cuyas primeras tres horas de ocurrido el FSC

Parece ser causada por la ruptura microscópica de la sustancia cerebral en la medida que el cerebro sufre procesos de aceleración y desaceleración intracraneales. Es una lesión por inercia causada más por movimiento del tejido cerebral que por transmisión directa de fuerzas por el impacto primario.

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puede disminuir hasta 20/mL/100 g/minuto en adultos, respuesta también observada en niños. El mecanismo exacto de la hipoperfusión no es muy claro: puede ser secundaria a vasoespasmo, pérdida de la respuesta vasodilatadora y alteración de la autorregulación. La perfusión se recupera generalmente a las 8-24 horas después del TCE, tiempo en el cual el FSC puede exceder los límites normales. Se deben instaurar las medidas necesarias para mantener un adecuado FSC que permita el suministro de sustratos para el metabolismo oxidativo celular. Debido a su alta tasa metabólica y la ausencia de depósitos energéticos, el cerebro requiere tener flujo sanguíneo constante. La isquemia es muy poco tolerada por el cerebro normal y aún menos por un cerebro lesionado. El FSC está regulado por la presión de perfusión cerebral (PPC), que es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC. En condiciones normales el FSC está estrechamente controlado por las alteraciones en la resistencia vascular cerebral y está influenciado por cambios que ocurren por respuesta a estímulos como consumo metabólico de oxígeno, PaO2 y PaCO2, además de los mecanismos de autorregulación cerebral, los cuales se pueden encontrar alterados en los pacientes con TCE grave. La hipoxemia está asociada con aumentos marcados del FSC y los cambios de PaCO2 alteran la resistencia vascular cerebral. Incluso el dolor y la ansiedad producen aumento marcado del FSC. Se deben administrar analgésicos potentes no depresores de la conciencia y evitar en lo posible los estímulos nociceptivos. Las alteraciones de la dinámica circulatoria cerebral normal observadas después de un TCE conducen a un aumento de PIC. La hipertensión intracraneana en TCE grave es mayor en los niños que en los adultos y el factor responsable es el síndrome de hiperemia cerebral, el cual implica aumento marcado en el volumen vascular asociado con aumento en el FSC. La cadena compleja de eventos que afectan la lesión cerebral secundaria involucra la liberación de aminoácidos excitatorios (aspartato, glutamato, dopamina) de las neuronas lesionadas, que estimulan los receptores de

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membrana neuronal. La activación de estos receptores causa flujos iónicos patológicos, especialmente de calcio y sodio; el calcio que penetra a la célula activa proteasas y fosfolipasas, que producen pérdida de la integridad de la membrana celular y alteración de la función celular. La entrada de sodio produce edema intracelular citotóxico. El daño de las membranas celulares produce ácido araquidónico, que sirve como sustrato para la producción de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Estos mediadores inflamatorios pueden causar vasodilatación, vasoconstricción, edema vasogénico, y agregación de células inflamatorias y plaquetas. También se producen radicales libres de oxígeno como producto del daño de las membranas, del metabolismo del ácido araquidónico, por la lesión por reperfusión y por el daño mitocondrial y de células inmunes activadas. Estos radicales causan daño de lípidos, proteínas, ácidos nucleicos y mitocondrias. Las células inflamatorias que se encuentran en el área lesionada liberan más mediadores inflamatorios, lo que puede perpetuar el proceso. La isquemia parece tener un papel muy significativo en la lesión cerebral secundaria, especialmente después de la lesión. Las causas de isquemia pueden ser hipotensión, vasoespasmo, edema de las células endoteliales y compresión por el tejido edematoso. Estas alteraciones fisiológicas tienen implicaciones directas en el tratamiento de los pacientes con TEC. Con excepción de la evacuación quirúrgica de los hematomas, hay muy poco qué hacer para mitigar la lesión primaria. Por lo tanto, el personal prehospitalario, del Servicio de Urgencias y de la UCI debe dirigir sus esfuerzos a minimizar la lesión secundaria:  Por la sensibilidad a la hipoxia, es imperativo asegurar la vía aérea y una buena ventilación  Debe mantenerse la circulación con reanimación hídrica y vasopresores, garantizando una adecuada PPC  La reducción de la actividad neuronal disminuye las demandas metabólicas  Las convulsiones deben tratarse intensamente

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 El control de la temperatura debe mantenerse, pues la fiebre es deletérea después de un TCE o lesión isquémica cerebral. La hipotermia controlada ha sido beneficiosa en numerosos estudios clínicos, pero se necesitan estudios adicionales en niños

Complicaciones extracerebrales Pueden ocurrir complicaciones pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinales, hidroelectrolíticas, nutricionales y de coagulación: edema pulmonar neurogénico, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, diabetes insípida central (factor de mal pronóstico vital) y coagulación intravascular diseminada, esta última por liberación de tromboplastina cerebral. La respuesta hipermetabólica en pacientes con TCE se puede comparar con la de los pacientes quemados con extensión de 40% y es el tratamiento de este hipercatabolismo por medio de un adecuado soporte nutricional lo que hace que se disminuyan los efectos por esta alteración. Si este estado no es tratado de manera correcta, puede ser hasta de 70% la tasa de mortalidad.

Evaluación y tratamiento del paciente con trauma craneoencefálico Casi 70% de las muertes que ocurren después de un traumatismo suceden en las primeras 48 horas. La mortalidad varía según los diferentes informes, y esto no solo refleja el tipo de decisiones en las fases tempranas, sino también la disponibilidad de medios diagnósticos y terapéuticos modernos. De todos modos, ese primer contacto con el paciente es muy importante y las conductas tomadas al respecto determinarán el pronóstico de este. Es en extremo importante que el grupo multidisciplinario que atiende a los niños con TCE tenga un concepto claro y preciso sobre lo que debe hacerse. El plan de acción en niños con TCE incluye: evaluación inicial; estabilización y reanimación; reevaluación y diagnóstico definitivo y tratamiento.

Evaluación inicial Se debe obtener información del paciente, si es posible, o de los testigos del trauma. Es esencial determinar las circunstancias específicas del trauma craneal, así como identificar los factores predisponentes, los cuales pueden ser uso de fármacos depresores del SNC, trastornos convulsivos previos, alteraciones de la marcha o problemas de la dinámica familiar que predispongan a intentos de suicidio. Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos repetidos o hay otras fracturas o lesiones traumáticas no muy bien explicadas por el trauma en sí. Esta información es de suma importancia para poder establecer las prioridades terapéuticas según la gravedad del trauma. Se debe investigar sobre pérdida de conocimiento, trastornos de conciencia posteriores al trauma, náuseas, vómito, cefalea y actividad convulsiva postraumática.

Estabilización y reanimación El tratamiento del niño con TCE debe estar dirigido a establecer el medio ambiente fisiológico óptimo para revertir el daño neurológico y a la prevención de la lesión secundaria. La evaluación clínica y el tratamiento inicial se deben hacer de manera conjunta. La secuencia de reanimación evaluación-intervención-reevaluación debe ser practicada en todas las áreas de atención del paciente con TCE:  Evaluación de la condición del paciente e identificación de los problemas  Intervención para corregir los problemas encontrados  Reevaluación después de cada intervención Los signos vitales requieren atención diagnóstica inmediata. Las prioridades de tratamiento son la vía aérea, ventilación y circulación, al igual que la corrección inmediata de cualquier emergencia medicoquirúrgica. Las prioridades de tratamiento en niños con TCE se expresan nemotécnicamente de la siguiente manera (ABCDE):

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 A: Control de la vía aérea e inmovilización cervical  B: Respiración y ventilación  C: Circulación y control de la hemorragia  D: Definición de alteración neurológica  E: Exposición y prevención de hipotermia

Es muy importante no detenerse en hallazgos físicos imprecisos o pruebas de diagnóstico radiológico hasta el punto de olvidarse de los problemas respiratorios y hemodinámicos, que deben esperarse y prevenirse. Hay que mantener la permeabilidad de la vía aérea, asegurando una correcta oxigenación y ventilación y garantizando la estabilidad hemodinámica con la corrección del choque; solo entonces se establecerá la afectación neurológica. Es imperativo instaurar las maniobras de reanimación que eviten la hipoxia y la hipercapnia, resultado de la pérdida de la conciencia y de la disminución de los reflejos protectores de la vía aérea. Debe asegurarse la vía aérea sin vacilación, con control de la columna cervical (siempre se debe sospechar trauma cervical), practicando de manera temprana la intubación de secuencia rápida. Una vez asegurada la vía aérea se debe aumentar la concentración de oxígeno para lograr una PaO2 por encima de 60 mm de Hg o saturaciones mayores de 95%; la PaCO2 debe mantenerse en límites fisiológicos. Se deben asegurar accesos venosos de suficiente calibre; una buena alternativa es la infusión intraósea. El mantenimiento de la PPC por medio de reanimación intensa con cristaloides, coloides e incluso soluciones hipertónicas reduce la necesidad del control de la PIC, pues si se mantiene adecuada oxigenación cerebral se evita el daño isquémico secundario y la formación de edema citotóxico. Los conceptos acerca de que la reanimación con líquidos produce aumento de la PIC en los pacientes con TCE no están muy claros, pero desde un punto de vista puramente fisiológico es razonable suponer que la circulación cerebral es dependiente de la presión. Una vez asegurado el ABCDE se practicará un examen físico en busca de signos de trauma espinal, torácico, abdominal y de extremidades. Debe pensarse siempre en la posibilidad de

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trauma espinal, por lo cual el cuello debe permanecer en posición neutra, en la línea media, siempre con collar de inmovilización y estabilización lateral.

Examen neurológico Debe hacerse después de las maniobras de reanimación y no bajo los efectos de la hipoxia e hipovolemia iniciales. Se recalca la importancia de una rápida pero completa evaluación neurológica, que debe servir como punto de partida para establecer la mejoría o deterioro del SNC. Se usa la escala de Glasgow (GCS) normal o modificada para lactantes. En un niño cuya escala de Glasgow disminuya dos puntos hay deterioro significativo y requiere reevaluación urgente. Una puntuación ≤ 8 es indicativa de hipertensión endocraneana y es un signo grave de alteración del estado de conciencia, requiriéndose asegurar la vía aérea mediante intubación. Deben buscarse otros indicadores de déficit neurológico: respuesta pupilar, reflejo corneano, reflejos oculocefalógiros, patrón ventilatorio (integridad del tallo), reflejos superficiales y profundos y signos de lateralización. En la tabla 2 se pueden ver la escala de Glasgow usual y la modificada para menores de dos años. Según el puntaje, al aplicar la escala de Glasgow, el TCE se clasifica en:  Leve: 13 a 15  Moderado: 9 a 12  Grave: menor o igual a 8 También es útil una aproximación desde el punto de vista del riesgo de ocurrir complicaciones (gravedad), pues permite la adopción de modalidades terapéuticas específicas según la clasificación:  Leve: asintomático, cefalea ocasional, no hay anormalidades neurológicas, hematoma subgaleal  Moderado: alteración de la conciencia inmediatamente después del trauma, cefalea progresiva, vómito, convulsión postraumática, otro trauma asociado, sospecha de maltrato, signos clínicos que hagan sospechar fractura de base del cráneo

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Tabla 2. Escalas de Glasgow

son: 1) diagnosticar la naturaleza, localización y extensión de la lesión primaria; 2) identificar las lesiones que pueden generar lesión secundaria y 3) hacer pronóstico neurológico.

Escala de Glasgow usual

Escala de Glasgow para lactantes Apertura ocular (puntaje)

Espontánea

4 Espontánea

En respuesta a la voz

3 En respuesta a la voz 2 En respuesta al dolor 1 Sin respuesta

En respuesta al dolor Sin respuesta

2 1

Respuesta motriz (puntaje) Obedece órdenes

Localiza dolor

6 Movimientos espontáneos normales 5 Retirada al tocar

Retirada por dolor

4 Retirada por dolor

Flexión anormal (decorticación) Extensión anormal (descerebración) Sin respuesta

3 Flexión anormal

2 Extensión anormal

1 Sin respuesta

Respuesta verbal (puntaje) Orientada

5 Charla y balbuceo

Desorientada

4 Llanto irritable

Palabras inusuales

Sonidos incomprensibles

3 Gritos o llanto por dolor 2 Quejido por dolor

Sin respuesta

1 Sin respuesta

 Grave: alteración de la conciencia posterior a la reanimación, fractura deprimida, fractura abierta, signos neurológicos, lesiones penetrantes

Reevaluación y diagnóstico definitivo Una vez que se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular se practica una nueva evaluación neurológica lo más completa posible, pues el tratamiento en adelante dependerá de este examen neurológico.

Estudios paraclínicos Una vez completada la etapa inicial de evaluación e intervención se pueden utilizar métodos diagnósticos para precisar las lesiones del SNC. Las indicaciones para practicar estudios con neuroimágenes después de TEC

La selección de la técnica debe considerar: 1) las características óptimas de la imagen, 2) los riesgos de transportar al paciente y 3) la necesidad de sedación en un paciente que en ocasiones puede estar inestable. La tomografía computarizada (TC) es la piedra angular para la evaluación del SNC en las fases tempranas de atención del paciente con TCE. Permite la detección rápida y segura de lesiones quirúrgicas y no quirúrgicas. Los pacientes con TC cerebral normal posterior al TCE tienen poca probabilidad de deterioro neurológico. Nunca se debe enviar a un niño a una TC sin que esté estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico. Las indicaciones para la práctica de la TC incluyen:  Alteración del estado de conciencia  Signos de focalización  Cefalea persistente  Vómito incoercible  Convulsión postraumática  Sospecha de fractura de base de cráneo  Fractura deprimida o compuesta  Lesión penetrante del SNC  Fontanela abombada  GCS ≤ 8  Asimetría pupilar mayor de 1 mm  Disminución en tres puntos en la escala GCS  Niños con diátesis hemorrágica La TC es superior a la resonancia nuclear magnética (RNM) en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea y anormalidades óseas. La TC es menos sensible para evaluar las lesiones del tallo cerebral, cerebelo y la superficie orbitaria inferior del lóbulo frontal y no es sensible para la lesión axonal difusa. La TC con contraste no es necesaria en la fase aguda, pero puede ser útil en las fases crónicas de hematomas isodensos, infartos postraumáticos y permite hacer el seguimiento de las contusiones hemorrágicas, empiemas y abscesos. En los sitios donde no se cuente con el recurso en el centro hospitalario, el traslado de estos pacientes para CCAP Año 3 Módulo 2 

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Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálico

la práctica de TC debe hacerse en las mejores condiciones posibles: paciente estable con control de otras lesiones. Al paciente con GCS de 14 ó 15 que curse con pérdida de conocimiento, aunque haya sido transitoria, o que tengan amnesia, se le debe practicar una TC cerebral. La RNM, a pesar de la mayor resolución, no provee información que pueda afectar el tratamiento agudo del niño, además de que se puede hacer en pocos servicios de urgencias. Puede ser más sensible para detectar lesiones del tronco cerebral, contusiones corticales no hemorrágicas y lesión axonal difusa, que no se ven claramente en la TC. La utilidad de la radiografía de cráneo en la evaluación de pacientes con TCE es controversial. En niños mayores de dos años tiene limitaciones, pues se pueden detectar fracturas en ausencia de lesión del SNC, y a su vez, puede haber lesiones intracraneales sin signos de fractura en la radiografía de cráneo. Si un niño en este grupo de edad tiene claras indicaciones para una TC cerebral, la radiografía de cráneo no es necesaria. En niños menores de dos años con cefalohematoma significativo se puede considerar esta técnica imaginológica.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes ha de ser integral, por un equipo multidisciplinario. Se debe proveer el tratamiento que lleve a un máximo de recuperación neurológica, que consiste en prevenir y aprender a reconocer las complicaciones intra y extracraneales que demandan una intervención terapéutica urgente, mediante el establecimiento de un sistema de prioridades para el diagnóstico y tratamiento según los recursos disponibles. Los principios generales del tratamiento de niños con TCE incluyen:  Prevención de las demandas anormales de oxígeno: Evitar la fiebre Evitar las convulsiones Evitar ansiedad, agitación y dolor

 Mejorar el transporte de oxígeno: Asegurar un buen transporte de oxígeno Asegurar una buena presión arterial media Asegurar una buena volemia

En la figura 1 se puede ver el flujograma de atención de pacientes con trauma craneoencefálico

ABCDE normal

Protocolo de trauma Estabilizar

Sí Evaluación continuada Monitorización

GCS < 8

GCS CGS > 13

O2 - Collar Philadelphia Ventilaciión asistida IOT Si GCS ≤ 8 (secuencia rápida) Monitorización continua Acceso vascular TC Evaluación continuada UCI

GCS 9-12 O2 - Collar Philadelphia Monitorización continua Acceso vascular TC cerebral Evaluación continuada

Monitorizar Reevaluar Collar Philadelphia Considerar TC

Figura 1. Tratamiento de paciente politraumatizado con trauma craneoencefálico

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Trauma craneoencefálico leve

rológica. El paciente debe ser remitido a una institución que cuente con recursos de neurocirugía y cuidados intensivos.

El paciente se observará en el Servicio de Urgencias por un plazo de 8 a 12 horas. Si no hay deterioro se le dará de alta con instrucciones precisas a los padres y se controlará como un paciente ambulatorio a las 24 y 48 horas. Si el niño regresa al Servicio por cambios de conciencia o vómito persistente, se debe practicar, además de un exhaustivo examen neurológico, una TC cerebral.

Trauma craneoencefálico grave Estos pacientes deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos e idealmente se les debe practicar monitorización fisiológica multivariada, en la cual deben lograrse los siguientes parámetros:  PIC < 20 mm Hg (15 mm Hg en caso de lesiones temporales)  PAM 65–85 mm Hg (según la edad)  Saturación venosa yugular de 55–75%  PPC 50–80 mm Hg (según la edad)

Trauma craneoencefálico moderado Debe hacerse TC cerebral. Si no se demuestra lesión intracraneana, se dará de alta a las 48 horas, teniendo en cuenta las indicaciones para pacientes con TCE leve. Si hay lesión intracraneana se debe observar mínimo por 72 horas, con un estricto control mediante evaluación neu-

En las figuras 2 y 3 se pueden ver los flujogramas de tratamiento de pacientes con trauma craneoencefálico grave.

Evaluación

Evaluación primaria y secundaria

TEC grave GCS ≤ 8 Fase inicial • Intubación de secuencia rápida • Normoxemia (saturación ≥ 95%) • Normocapnia (CO2 30-34 mm Hg) • Sedación – Analgesia • Parálisis neuromuscular • Circulación (LEV + inotrópicos) • Hemoglobina ≥ 10 g/dL • Cabecera elevada 30 grados • Normotermia • Nutrición enteral temprana

Estudios diagnósticos

Sí

Cirugía

TC cerebral Lesión quirúrgica Cuidado intensivo Monitorización fisiológica multivariada TC cerebral

Figura 2. Tratamiento de pacientes con trauma craneoencefálico grave (I) Fuente: Maya LC. Traumatismo craneoencefálico severo. En: Maya LC, Sáenz A. ed. Principios en la atención del niño crítico. Bogotá: Distribuna; 2003: 130.

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Monitorización fisiológica multivariada PIC 0-14 mm Hg PPC 50-80 mm Hg PAM 65-85 mm Hg Saturación venosa yugular 55-75% CEO2 17-35% ≥ 20 mm Hg

Hipertensión intracraneana Reevaluar y optimizar fase inicial entre cada paso

≤ 20 mm Hg

Desmonte lento de terapia (disminución de una sola intervención a la vez)

Catéter ventricular Drenaje ventricular ≤ 20 mm Hg

• Manitol 0,25-0,5 g/kg IV cada 4-6 h (osmolaridad sérica < 320) • SS 3% en bolos o infusión continua (restricción normovolémica) (osmolaridad sérica < 370)

≤ 20 mm Hg

• Hiperventilación (CO2 25 mm Hg) sin que la saturación venosa yugular disminuya de 50% • Coma barbitúrico

≤ 20 mm Hg

Repetir TC

• Craniectomía para descomprensión • Hipotermia (32-33ºC)

≤ 20 mm Hg

Figura 3. Tratamiento de pacientes con trauma craneoencefálico grave (II) Fuente: Maya LC. Traumatismo craneoencefálico severo. En: Maya LC, Sáenz A. ed. Principios en la atención del niño crítico. Bogotá: Distribuna; 2003: 129.

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La monitorización de la PIC es una herramienta primordial en el tratamiento del paciente con TCE grave. Los pilares esenciales en el tratamiento de la hipertensión intracraneana (HIC) son el mantenimiento de una buena PPC y la optimización en el aporte de oxígeno que satisfaga las demandas metabólicas cerebrales. En la tabla 3 se pueden ver las indicaciones para monitorización de presión intracraneana y su relación con el riesgo de HIC. Tabla 3. Indicaciones de monitorización de presión intracraneana y riesgo de hemorragia intracraneana Indicaciones

Riesgo de HIC

TCE grave (GCS 3-8) TC anormal TC normal Hipotensión sistólica: < de 70 + (edad en años x 2) Movimientos anormales TC normal sin factores de riesgo TCE moderado (GCS 9-12) TC anormal

TCE leve (GCS 13-15) Pocas indicaciones

50-60% 50-60%

13% 10-20% Puede deteriorarse a TCE grave 5% Se puede deteriorar

Fuente: Elaborada con datos de: Intracranial pressure. En: Neurotrauma. Trauma.org. Disponible en (mayo 19 de 2004): http://www.trauma.org/neuro/icp.html

El objetivo de la medición de la PIC es guiar el tratamiento, previniendo complicaciones como herniación cerebral; además, permite la medición de la PPC. Esta última se puede calcular mediante la ecuación PPC = PAM – PIC. Esta variable es la principal determinante del FSC, el cual es directamente proporcional a la PPC y se mantiene por procesos de autorregulación (vasoconstricción y vasodilatación), mecanismo que puede estar alterado en TCE

grave. En pacientes con TCE, acerca de la PPC se puede afirmar que:  El mantenimiento de la PPC disminuye la mortalidad en pacientes con TCE grave  La hipotensión sistémica está asociada con mal pronóstico en pacientes con TCE  La PPC debe mantenerse entre 50-80 mm Hg (mínimo 50 en menores de dos años)

Resumen A manera de resumen se hace la siguiente enumeración: 1. El trauma es la causa principal de enfermedad y muerte en la niñez y el TCE explica más del 50% de la mortalidad en esta edad. 2. Los niños tienen mejores índices de supervivencia que los adultos, pero las secuelas a largo término son más devastadoras debido a su potencial de desarrollo. 3. La lesión cerebral es consecuencia de la lesión primaria y las secuelas de la lesión secundaria. La prevención de la lesión secundaria es imperativa en el tratamiento de estos pacientes. 4. El mecanismo más importante de la lesión secundaria es la hipotensión con la hipoxia subsiguiente. 5. La mayoría de cuidados iniciales se aplica a todos los tipos de lesión primaria. 6. El puntaje GCS 13-15 indica TCE leve, el 9-12 TCE moderado, y el ≤ 8 TCE grave. 7. El examen físico y neurológico repetido es uno de los factores claves en el tratamiento de pacientes con TCE, pero debe recordarse que algunas variables neurofisiológicas no pueden ser detectadas clínicamente, por lo cual se hace necesaria la monitorización multivariada. 8. Los objetivos específicos del tratamiento en TCE son prevenir las demandas anormales de oxígeno y mejorar el transporte de oxígeno.

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Evaluación y tratamiento de niños con traumatismo craneoencefálico

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examen consultado

Luis Carlos Maya Hijuelos

Paciente de ocho años con TCE grave con GCS 6. Es trasladado a la UCI, donde se inicia monitorización y terapia multivariada. Se le pone catéter ventricular para medición de PIC y se encuentra en 30 mm Hg. La conducta que se debe seguir es: La probabilidad de hipertensión intracraneana en un paciente con TC cerebral normal y movimientos anormales es:

A. Drenaje de liquido cefalorraquídeo B. Manitol 0,5 g/kg IV C. SS 3% en infusión continua D. Reevaluación y optimización de la fase inicial del tratamiento A. 50-60% B. 13% C. 10-20% D. 5%

Con respecto al hematoma subdural en niños, cuál enunciado es cierto:

A. Se acompaña de fractura craneal en 75% de los casos B. Generalmente es arterial C. Hay convulsiones en 75% de los casos D. Las complicaciones son pocas

Cuál de los siguientes no es mecanismo de lesión secundaria en el SNC:

A. Hipoperfusión B. Edema local y vasoespasmo C. Liberación de mediadores de los procesos inflamatorios D. Hipercapnia

5. Cuál no es mecanismo de producción de síndrome de hiperemia cerebral post TCE:

A. Aumento del consumo metabólico de oxígeno cerebral B. Disminución del FSC C. Hipoxemia D. Hipercapnia

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La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino?

La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino? L

Luis Fernando Gómez Uribe Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura Universidad de Antioquia

A través de la historia, las concepciones que se han tenido sobre la fiebre han oscilado entre dos posibilidades opuestas: mientras para algunos se trata de algo tan benéfico para la vida como el calor producido por el sol (fuego de vida), para otros es considerada como un indiscutible castigo divino. Como ejemplo de la primera opción se puede recordar a Rufus de Éfeso (siglo II d. C.): “Yo creo que es difícil encontrar un medi-

opiniones que la vislumbran como un fenómeno protector para el organismo que la presenta. Sydenham (1642–1689), por ejemplo, aseguraba que la fiebre es un poderoso motor que la naturaleza trae al campo de batalla para vencer al enemigo. Y de nuevo, como contraste con esta opinión, es llamativo el concepto emitido por William Osler (1849-1919), considerado por algunos como el padre de la Medicina moderna:

camento que caliente más y más profundo que la fiebre. Y si hubiera un médico capacitado en producir fiebre, sería inútil buscar más medicamentos contra las enfermedades”.

La humanidad no tiene sino tres enemigos: las guerras, el hambre y la fiebre. De estos, el mayor y más temible de todos es la fiebre.

Y a favor de la segunda, se pueden invocar dos citas de la Biblia: “Enviaré sobre vosotros el terror, la consunción y fiebres recurrentes” (Levítico 26:16); “Javhé te herirá de tisis, de fiebres, de ardor y de sequías” (Deuteronomio 28:22). Fuera de las reseñas bíblicas mencionadas, otros hechos han contribuido a sospechar de la fiebre como algo nocivo u ominoso; es así como en época de grandes epidemias que diezmaban la población, la fiebre, como primera manifestación de la temida dolencia que en ese momento exterminaba poblaciones enteras se convertía en un verdadero anuncio de muerte. En clara oposición a los miramientos negativos sobre la fiebre, también se encuentran a lo largo de la historia algunas importantes

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Es necesario resaltar que además de simples opiniones, algunos hechos han evidenciado el papel protector o benéfico de la fiebre. Mención especial al respecto merece el médico austríaco Wagner von Jaureg, quien para el tratamiento de la fase neurológica de la sífilis indujo fiebre en los pacientes afectados por ese mal, mediante el contagio deliberado con el parásito causante de la malaria, con lo cual logró provocar altas temperaturas (hasta 42ºC, incluso por 8–10 horas) capaces de destruir el treponema en quienes padecían tan terrorífica enfermedad. Este tratamiento, que recibió el nombre de terapia iatrogénica, le valió a Von Jaureg el premio Nobel de Medicina en 1927. Tan sorprendente como las curaciones obtenidas con tan novedoso método fue la baja mortali-

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dad reportada (inferior a 0,5%), a pesar de las altas temperaturas usadas. En la misma línea se pueden citar hechos más recientes con la utilización de la fiebre para el tratamiento de tumores metastáticos que pueden hacer recordar los estudios de Coley en 1888, pioneros en este campo. En contraste con lo anterior, hechos fehacientes sobre daños causados por la fiebre son prácticamente imaginarios. Anecdóticamente, se puede mencionar también a la tribu Flat Head, que buscaba la mejoría de los pacientes mediante su introducción en las cálidas entrañas de un caballo, con lo que se producía hipertermia, elevación de la temperatura con mecanismos bien distintos a los que ocurren en la fiebre (método utilizado por von Jaureg). En los niños, es interesante recordar la utilización de la hipertermia por inmersión en agua caliente para la curación de la queratitis luética. Más adelante se resaltarán algunas diferencias prácticas entre la fiebre y la hipertermia. Algunos autores piensan que con la aparición de los antipiréticos a finales del siglo XIX se inició la batalla frontal contra la fiebre que ahora se está presenciando. Este hecho pudiera derivarse de la función dual de estos medicamentos, los cuales, por su acción analgésica y antipirética producen una transitoria sensación de alivio que ha contribuido a su popularidad. Es así como Kluger, gran investigador en el terreno de la fiebre, señala que a partir del uso de los antipiréticos la fiebre se convierte en un peligroso subproducto de la infección más que en una respuesta adaptativa. Tal parece ser la mirada que se tiene de la fiebre en el momento actual, mirada que se deriva de los “logros” que se obtienen con el uso masivo de una gran oferta de “sorprendentes” alternativas disponibles para su “tratamiento”. Dadas las consideraciones anteriores, es claro que al médico se le presenta un apasionante dilema ante la fiebre: tratarla o no tratarla. Este problema debe ser resuelto, obviamente, con base en unos conocimientos bien fundamentados sobre el tema.

Definiciones CRA Wunderlich (1868) fue quien dio la primera definición cuantitativa de la fiebre: tempera-

tura axilar mayor de 100,4ºF o 38ºC, conclusión obtenida luego de cerca de un millón de mediciones de temperatura axilar. A su vez, Liebermeister (1887) aportó con su definición aspectos cualitativos de la misma: regulación de la temperatura corporal a un nivel mayor, definición que se ha ido mejorando a través del tiempo hasta llegar a modernas definiciones como la de Martin Lorin: elevación de la

temperatura corporal, centralmente mediada, como respuesta a un estrés o desajuste. De las dos anteriores definiciones se resalta el énfasis que se hace al hecho de que la fiebre es el resultado de un proceso regulado por el sistema nervioso central. Es importante recordar también la definición dada por Thermal Com-

mission of International Union of Physiological Sciences (1987): un estado de core temperature elevada, el cual es a menudo, pero no necesariamente, parte de las respuestas defensivas de los organismos multicelulares (huésped) a la invasión de microorganismos vivos o materia inanimada reconocida como patógena o extraña por el huésped. Es primordial señalar al respecto que la fiebre es una de las múltiples expresiones de la respuesta febril, la que a su vez hace parte de las respuestas defensivas del huésped. También es necesario hacer la distinción entre la llamada core temperature (temperatura central) y la llamada shell temperature (temperatura periférica). Mientras la temperatura central permanece relativamente estable a pesar de los cambios térmicos ambientales, la temperatura periférica se modifica notoriamente con ellos. En estas condiciones, un paciente febril puede tener la piel fría como expresión de las variaciones que ocurren en la temperatura periférica, a pesar de que su temperatura central esté elevada.

Temperatura normal No es fácil establecer un valor normal de temperatura corporal para los niños, pues en los distintos textos clásicos de Pediatría se encuentran claras diferencias en los valores sugeridos como normales. Además, existen variaciones diurnas normales de la temperatura corporal, dependientes de un ritmo circadiano, las que

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pueden llevar a diferencias en un niño hasta de 1ºC entre los valores máximos y mínimos normales diarios. Estas variaciones circadianas son justamente más notorias en los niños que en los adultos, pudiendo ello influir en la dificultad de definir el valor normal, lo que podría llevar a aceptar la afirmación de Mackowiak en el sentido de que el valor normal de temperatura no está bien establecido en los niños. De todas formas, es necesario tratar de definir dicho valor, pues en la fiebre, y en la hipertermia, la temperatura corporal debe estar por encima del valor que se defina como normal; en este sentido, se pueden acoger valores que se han aceptado por varios autores: axilar: 37,2ºC; oral: 37,5ºC; rectal: 38ºC. Sobre el sitio ideal para toma de la temperatura también hay discordancias. Es así como para muchos autores el recto sería el sitio ideal; algunos autores advierten que no hay centro termorregulador cerca al recto, lo que se puede convertir en una crítica en contra de este sitio como el ideal. La boca tiene el inconveniente en la niñez de que solo se puede utilizar en niños mayores, teniendo la ventaja de que hay una rápida respuesta en este sitio ante la elevación de la temperatura corporal central. La toma de temperatura en la axila se acepta como muy útil en los recién nacidos, teniendo la desventaja de que su registro en este sitio necesita mucho tiempo, especialmente cuando se utilizan los termómetros convencionales de mercurio. La temperatura timpánica tiene la ventaja de que se toma en muy poco tiempo (dos segundos), además de que parece ser muy fácil de tomar; por otra parte, el hecho de que la membrana timpánica comparta irrigación con la del centro termorregulador (en el sistema nervioso central), la convierte a juicio de algunos autores en el sitio ideal para tomar la temperatura; otros advierten, sin embargo, que tiene muy poca correlación con la toma de temperatura en otros sitios. Además de las consideraciones anteriores, se debe tener en cuenta que un leve cambio de la temperatura corporal por encima del valor definido como normal no siempre corresponde

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a fiebre, pues podría obedecer a la variación diurna normal dependiente del ritmo circadiano de la temperatura, o a hipertermias por abrigo o por cambios climáticos ambientales.

Regulación de la temperatura El humano es un ser homeotérmico, lo que quiere decir que mantiene su temperatura central en un rango muy estrecho, a pesar de fluctuaciones significativas en el ambiente; esta interesante característica es debida a un elaborado sistema termorregulador que modula la producción y las pérdidas de calor en el organismo para mantener estable y en el rango normal la temperatura central. En condiciones normales el centro termorregulador tiene preestablecido un punto de ajuste (set point) alrededor de 37ºC, el cual actúa como una orden que es cumplida estrictamente por el organismo, por medio de las modificaciones necesarias en los mecanismos de producción y pérdida de calor, de tal manera que el balance de los mismos haga que la temperatura central se mantenga cercana a 37ºC, mientras que la temperatura periférica sí se pueda modificar fácilmente con los cambios de la temperatura ambiental. Se puede afirmar que no hay una temperatura uniforme en el organismo, pues hay variaciones de un sitio a otro, que además se modifican frecuentemente por varios motivos, principalmente cambios de la temperatura ambiental. El centro corporal tiene a las vísceras como el principal componente y manifiesta a su vez temperaturas variables derivadas de diferencias en tasas metabólicas y patrones de flujos sanguíneos de los órganos que lo componen; en términos generales se puede asegurar que a mayor profundidad, mayor temperatura. La periferia corporal está compuesta por la piel y el tejido subcutáneo y aísla del ambiente externo al centro, lo que le permite a este mantener una temperatura más estable. Para comprender mejor esta situación se puede resumir la cadena de eventos que en condiciones normales llevan al organismo a cumplir la orden impartida por el centro termorregulador mediante el punto de ajuste en

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un ambiente caluroso: los termorreceptores de la piel identifican la elevación de la temperatura ambiental; el cerebro, desempeñando una función integradora, compara los impulsos aferentes provenientes de la piel con la orden dada por el punto de ajuste (37ºC en condiciones normales), procediendo luego a enviar impulsos a distintos efectores que, mediante múltiples respuestas (sudoración, vasodilatación, conservación de agua por los riñones, actitudes comportamentales como buscar la sombra o un sitio más fresco...), contrarrestan la elevación de la temperatura desencadenada por los factores ambientales, logrando mantener la temperatura central alrededor de 37ºC ordenados por el punto de ajuste (véase figura 1). Cuando la temperatura ambiental es muy fría ocurren cambios opuestos (vasoconstricción, disminución de la sudoración, escalofríos, temblores por frío, aumento de la micción, búsqueda de abrigo...), logrando mantener también la temperatura alrededor de 37ºC. Son tan eficaces estos mecanismos de conservación de la temperatura impuesta por el punto de ajuste, que se han descrito situaciones experimentales en las cuales un adulto desnudo sometido a temperaturas ambientales bajo cero logra mantener su temperatura corporal central en el rango normal por un tiempo notorio.

En los procesos febriles el punto de ajuste es modificado por los pirógenos endógenos y la nueva orden que se le da al organismo con esta modificación es la de mantener la temperatura en una cifra por encima de 37ºC. Dado que se trata de una orden mediada centralmente, el organismo utilizará diversos mecanismos tendientes a mantener la temperatura elevada acorde con el nuevo punto de ajuste. Esta situación hace una gran diferencia entre la fiebre y la hipertermia, pues en esta última la temperatura corporal se eleva de una manera anárquica, sin el papel mediador de los pirógenos endógenos, sin control por el centro termorregulador y sin modificaciones en el punto de ajuste; en estas condiciones, las temperaturas alcanzadas por la hipertermia pueden elevarse de manera sorprendente, rebasando notoriamente los límites de las temperaturas alcanzadas por la respuesta febril y pudiendo en consecuencia producir daños al organismo (hipertermia maligna). Para recalcar las diferencias entre fiebre e hipertermia es útil recordar a Mackowiak refiriéndose a la hipertermia como una elevación no

regulada de la temperatura corporal, en la cual no intervienen directamente las citocinas pirogénicas, y que no responde a los antipiréticos comunes. Representa un fracaso de la

Calor

Receptores de la piel Los receptores detectan la elevación de la temperatura en la piel

Integración

Efectores

El cerebro compara la señal con el punto de ajuste

Respuesta de varios efectores

Disminución de la temperatura

Sudoración, vasodilatación, poca eliminación urinaria, búsqueda de sombra

Figura 1. Cambios que ocurren en un ambiente caluroso con el fin de conservar la temperatura corporal normal.

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homeostasis termorregulatoria, en el cual hay, o una producción incontrolada de calor, o una defectuosa disipación del calor, o una defectuosa termorregulación. La diferenciación de estas dos condiciones es muy importante, pues es posible que los informes de la literatura sobre daños causados por episodios de hipertermia se trasladen injustamente a la fiebre (véase figura 2).

Fisiopatología de la fiebre De manera resumida, se puede decir que la elevación de la temperatura durante los procesos febriles está mediada, como ya se dijo, por los pirógenos endógenos, los cuales fueron descritos desde el siglo XIX. El primer pirógeno endógeno identificado fue la interleuquina 1; actualmente se sabe que los pirógenos endógenos hacen parte de las citoquinas y de los mediadores lipídicos. Las citoquinas que actualmente se identifican con actividad de pirógeno endógeno son el factor α de necrosis tumoral (FαNT), las interleuquinas 1α, 1β, 6 y 8; los componentes β y γ del

interferón, la proteína 1 inflamatoria (producida por los macrófagos) y los factores estimulantes de colonias (FEC). De todas estas citoquinas, la interleuquina 6 es la más caracterizada por los autores como pirógeno endógeno. Entre los mediadores lipídicos que tienen actividad de pirógeno endógeno están la prostaglandina E2, el factor de activación de las plaquetas y otros metabolitos del ácido araquidónico. Los pirógenos endógenos actúan sobre el órgano vasculorum en el sistema nervioso central, el cual, mediante la prostaglandina E2 cambia el punto de ajuste hacia un nivel más alto de control de la temperatura corporal. Este cambio interviene a su vez sobre los centros de producción y pérdida de calor, haciendo que el balance entre ellos lleve a una nueva temperatura corporal mayor de la normal y acorde con la orden impartida por el nuevo punto de ajuste. Correspondiendo este proceso a un complejo mecanismo adaptativo (de defensa) que varias especies de animales han obtenido a lo largo del proceso evolutivo, cuenta con un importante elemento de contrarregulación por medio de

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Normal Punto de ajuste

Fiebre

Hipertermia Temperatura corporal

Figura 2. Diferencia entre fiebre e hipertermia. Nótese que en la fiebre el punto de ajuste se encuentra por encima de 37oC y la temperatura corporal se eleva según dicho punto de ajuste. En la hipertermia, la temperatura corporal está elevada sin que existan modificaciones en el punto de ajuste

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los llamados criógenos endógenos, los cuales tienden a disminuir la temperatura corporal, de tal manera que el balance entre la actividad de los pirógenos y los criógenos endógenos durante los procesos febriles mantiene la temperatura corporal en un rango definitivamente benéfico y muy lejano de las temperaturas alcanzadas durante la hipertermia. Entre las sustancias que se han identificado con actividad de criógeno endógeno se destacan la arginina-vasopresina (por medio de los receptores V1 o vasopresores), la hormona estimulante de melanocitos α y el FαNT, el cual, como se puede ver, desempeña una función dual en el sistema.

Componentes de la respuesta febril La respuesta febril, como ya se dijo, es mucho más que la simple elevación de la temperatura corporal (la fiebre propiamente dicha), y tiene otros componentes importantes: endocrinometabólicos, autonómicos, comportamentales e inmunológicos. Entre los componentes endocrino-metabólicos están el aumento neto de la producción de calor, de la hormona de crecimiento, de glucocorticoides, de aldosterona y de proteínas de fase aguda, ocurriendo también disminución de los cationes bivalentes del plasma. Los cambios autonómicos se caracterizan principalmente por desviación del flujo sanguíneo de vasos cutáneos a vasos profundos, aumento de la presión arterial y disminución de la sudoración. Desde el punto de vista comportamental, los cambios más notorios son inapetencia, somnolencia, temblores y búsqueda de abrigo durante los escalofríos. De los cambios inmunológicos, son llamativos el aumento en la migración de polimorfos nucleares neutrófilos (PMNN), en la producción de sustancias antimicrobianas por PMNN, en la producción de interferón, en la actividad antiviral y antitumoral del interferón y en la proliferación de los linfocitos T, con disminución de la estabilidad de los lisosomas y del hierro sérico. También es necesario señalar que la infección puede producir alteraciones de la función de la

membrana celular por degradación de fosfolípidos y liberación de ácido araquidónico, función que es restablecida por la fiebre, a pesar de la persistencia de los cambios de la membrana.

Efectos benéficos de la fiebre Cuando se plantean argumentos sobre los efectos benéficos de la fiebre, estos se fundamentan en cuatro tipos de estudios: evolutivos, correlacionales, con antipiréticos y de hipertermia e hipotermia. Los argumentos basados en los estudios evolutivos recurren a resaltar el hecho de que es difícil dudar de su papel defensivo, por tratarse de un mecanismo muy complejo y, además, altamente especializado y regulado. Se dice asimismo que es difícil no aceptar su papel defensivo si se tiene en cuenta que la fiebre es un estado que produce alto costo energético (un aumento de temperatura de 2-3ºC, aumenta el consumo energético 20% o más) y que ha estado presente por millones de años en diversos grupos de organismos, tanto vertebrados como invertebrados y endotérmicos como ectotérmicos. Desde el punto de vista de los estudios correlacionales en humanos, se debe advertir sobre las limitaciones que se derivan de las dificultades de diseño de trabajos en este campo, en cuanto a que no riñan con aspectos éticos; por lo anterior, no se dispone de un número grande de ellos. De todas formas, se cuenta con algunas publicaciones que muestran los efectos benéficos de la fiebre asociada con infecciones bacterianas. También hay dos situaciones específicas en infecciones virales en niños, como varicela y sarampión; en el caso de esta última enfermedad, pacientes desnutridos con sarampión que reciben antipiréticos (aspirina) tienen mayor frecuencia de neumonía que los que recibieron placebo. En adultos con resfriado común que reciben antipiréticos hay mayor duración de síntomas, mayor período de contagiosidad y menor producción de anticuerpos. Desde otro punto de vista, algunos mencionan el hecho de que así no estuviera bien demostrada la asociación de la fiebre con mayor supervivencia, sí se debe recordar que con mucha frecuencia la hipotermia (especialmente

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en recién nacidos y adultos) se asocia con mayor mortalidad. Los pocos estudios correlacionales en humanos se compensan con una gran cantidad y variedad de investigaciones efectuadas en diversas especies de animales, pudiéndose afirmar que de una revisión sobre el tema se puede concluir que unas dos terceras partes de los estudios en animales (invertebrados y vertebrados y endo y ectotérmicos), con infecciones experimentales, demuestran categóricamente los efectos benéficos de la fiebre. En cuanto a los estudios de antitérmicos e hipotermia, también se dispone de gran número de ellos llevados a cabo igualmente en una gran variedad de animales, encontrándose en la mayoría argumentos a favor de la fiebre como mecanismo protector del huésped. Estudios con diferentes mamíferos infectados con iguales dosis de patógenos y tratados con antipiréticos o sin ellos muestran mejor evolución y supervivencia en los animales que no recibieron antipiréticos ni fueron sometidos a medidas que llevaran a la hipotermia. Se argumenta que la indefensión de los niños recién nacidos ante variadas infecciones bacterianas, incluso graves, se deriva en parte del hecho de que son prácticamente incapaces de producir fiebre, careciendo entonces de su papel protector. Se han hecho estudios en conejos recién nacidos, que tampoco son capaces de producir fiebre ante las infecciones, a los que se les inyecta endotoxinas de Pseudomonas; los conejos infectados en un ambiente de más calor (con lámparas de calor radiante) tienen mejor evolución que el grupo de las que no tienen esta opción comportamental para aumentar su temperatura corporal a expensas de una fuente externa de calor. Analizando los resultados de este tipo de investigaciones se pudiera cuestionar la supuesta conveniencia de la frecuente recomendación de desvestir y abanicar a los niños durante los estados febriles para disminuir la temperatura corporal; fuera del efecto nocivo que para el niño pudiera derivarse de la extrapolación de la observación anotada en los conejos, más adelante se hará referencia a la cuestionable utilidad de los

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medios físicos para el control de la temperatura en los estados febriles, produciéndose talvez con ellos más incomodidades que beneficios.

Daños causados por la fiebre Se ha definido la posibilidad de un riesgo teórico de producción de daños por la fiebre cuando el alza térmica provocada por ella rebase la cifra de 41,7ºC, hecho que es supremamente improbable si se tiene en cuenta la acción de los criógenos endógenos en el sistema de regulación de la elevación de la temperatura durante la respuesta febril. En cuanto al injustificado temor a las convulsiones febriles, el estado actual de conocimientos permite definirlas como eventos asustadores, pero no peligrosos; además, es de resaltar que no se ha demostrado que los episodios de convulsiones febriles (de primera vez o recurrencias) se puedan prevenir con terapia antipirética (ver más adelante). Mirando las cosas desde otro punto de vista, se pudiera decir que más que la fiebre, el factor genético que predispone a la convulsión febril es su verdadero causante, pues un niño sin dicha predisposición no convulsionará por fiebre. Como ya se dijo, la hipertermia sí puede alcanzar temperaturas mayores que 41,7ºC y producir daños, que en el caso de la fiebre, son apenas teóricos. Recientemente se publicó un pequeño pero importante escrito sobre este tema, en el que se deja muy claro que nunca

se ha demostrado que el aumento de la temperatura central en humanos durante procesos febriles sea dañina per se. Se debe, entonces, ser temeroso en cuanto a la posible causa de la fiebre, pero no se debe tener temor a la fiebre en sí. Sobre este asunto, es necesario traer a colación una cita de Mackowiak sobre los posibles efectos dañinos de la fiebre:

si alguna vez pudiéramos atribuirle a la fiebre una de estas consecuencias, no podemos olvidar que los procesos evolutivos no aparecen para preservar a un individuo, sino para preservar la especie. Sin pretender profundizar en el aspecto causal de los procesos febriles agudos en el niño,

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se hará referencia superficial a este importante aspecto. Como punto de partida, en algunos pacientes es obvia la causa de la fiebre y a su vez, talvez para la minoría de ellos, se dispondrá de tratamiento específico. Al respecto, hay estimativos de que cerca de 90% de los procesos febriles agudos en los niños se debe a infecciones virales, las que en su inmensa mayoría no disponen de tratamiento específico, quedando entonces únicamente la posibilidad del tratamiento sintomático de la fiebre (ver adelante). En muchas de las consultas por fiebre en las que no se logra encontrar la causa, los virus son también la opción más frecuente en cuanto al posible origen de la misma. Con estas consideraciones, se puede afirmar que más importante que saber cuál es exactamente la causa de un proceso febril agudo en un niño, pudiera ser el estar muy seguros de la ausencia de alguna enfermedad bacteriana grave (meningitis, septicemia, neumonía, etcétera) y, en consecuencia, poder efectuar vigilancia ambulatoria y conservadora, como debe ser en la mayoría de los niños que se atienden por fiebre de corta evolución. Los niños menores de dos a tres meses de edad que consultan por fiebre merecen consideraciones especiales, debido a la alta posibilidad de infecciones graves sin un cuadro clínico aparente, así como a una mayor susceptibilidad al agravamiento y a complicaciones en un corto período de tiempo, lo que puede justificar un tratamiento menos expectante que el planteado para los niños de mayor edad.

Tratamiento sintomático de la fiebre A pesar de que algunos autores recomiendan el tratamiento sintomático de la fiebre “por razones humanitarias” (para mermar el malestar que se le puede asociar), con lo hasta aquí expuesto se podría dudar de la conveniencia de ello en muchos casos. Además de lo anterior, algunos autores esgrimen como justificación de tratamiento antitérmico la concomitancia de la fiebre con problemas cardiovasculares o pulmonares, debido al aumento de demandas metabólicas producidas por la fiebre, las que se sumarían a las demandas ya aumentadas por

dichas enfermedades; sin embargo, la relación riesgo beneficio del tratamiento antipirético en estos pacientes no ha sido bien determinada. En este sentido, se puede traer a colación a Mackowiak, quien hace un excelente análisis sobre la posible justificación del tratamiento sintomático: se justifica, en teoría, si el costo

metabólico de la fiebre excede su beneficio fisiológico, si el tratamiento produce alivio sintomático sin afectar adversamente la evolución de la enfermedad febril o si los costos toxicológicos de los antipiréticos son apreciablemente menores que sus efectos benéficos. El mismo Mackowiak da directrices tajantes respecto a las anteriores consideraciones:

aunque los clínicos han argumentado la validez de cada una de estas propuestas como justificación para la terapia antipirética, existen pocas observaciones experimentales para aceptar cualquiera de estos argumentos. En estas condiciones, pareciera que los cuestionamientos al tratamiento sintomático de la fiebre siguen siendo válidos, incluso para los pacientes de riesgo arriba anotados. En pacientes que no tienen dichos riesgos, con mayor razón el tratamiento sintomático continúa siendo cuestionable, salvo que se logre demostrar que el alivio del malestar que se obtiene no se acompañe de efectos adversos en la evolución del proceso febril o que supere los riesgos de toxicidad de los medicamentos empleados. Al respecto, se debe recordar las experiencias ya mencionadas con el tratamiento sintomático en niños con sarampión y varicela y en adultos con resfriado común, así como los resultados adversos en la evolución del proceso infeccioso de base observados en gran cantidad y variedad de experimentos efectuados en animales. Entre las alternativas más utilizadas para el tratamiento sintomático de la fiebre están los antipiréticos y los medios físicos. Algunos de los primeros actúan bloqueando la conversión de ácido araquidónico en prostaglandina E2 por inhibición de la ciclooxigenasa, lo que lleva a una disminución del punto de ajuste, con la consecuente reducción de de la temperatura. Entre los antipiréticos, tal vez el medicamento

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más seguro sea el acetaminofén, recordando al respecto la relación de los AINES con el potencial de producir agranulocitosis y otros efectos adversos que puede resultar más peligrosos que el proceso que causa la fiebre.

problemas cardiovasculares o respiratorios, que hacen parte de los pacientes de riesgo, pues el incremento del consumo de oxígeno desencadenado por los medios físicos podría ser más dañino que en los otros pacientes.

Dadas todas las consideraciones hasta aquí expuestas, vale la pena recordar que algún autor se refirió al uso de los antipiréticos como el mayor experimento terapéutico jamás efectuado en humanos, experimento que se está llevando a cabo a diario y sin un grupo control.

En caso de hipertermia, los medios físicos pueden tener una aplicación más racional, puesto que en ella la temperatura corporal está elevada sin mediación de las alteraciones del punto de ajuste que sí ocurren en la fiebre.

En cuanto a los medios físicos, muchas modalidades se han utilizado con la intención de bajar la fiebre: aplicación de hielo en las axilas y en las ingles; baños con agua tibia o fría; sábanas húmedas y frías; abanicar al paciente o exponerlo a ventiladores; etcétera. Todos actúan promoviendo las pérdidas de calor por evaporación, convección y conducción, sin que exista demostración de superioridad de alguno de ellos. Es de resaltar que los medios físicos NO modifican el punto de ajuste, persistiendo en consecuencia la orden del sistema nervioso central para elevar la temperatura, lo que hace pensar en su poca probabilidad de éxito en el empeño de bajar la temperatura central. Además de la anterior consideración, algunos autores hablan incluso de la posibilidad de hipertermia de rebote, debido a que el organismo que en ese momento tiene un punto de ajuste elevado responde (a la exposición al frío) con vasoconstricción en la piel, temblores, escalofríos, etcétera, para elevar de nuevo la temperatura y conservarla en el nivel ordenado por el nuevo punto de ajuste. También es necesario destacar las incomodidades o molestias que implican estos métodos antitérmicos, dado que, paradójicamente, el principal argumento que se ha utilizado para tratar la fiebre es precisamente el de quitarle o mermarle al paciente las molestias asociadas. Se debe advertir que los temblores producidos por el enfriamiento pueden elevar el consumo de oxígeno, el que de antemano se encuentra previamente aumentado por la misma fiebre. Este último punto debe ser muy tenido en cuenta en los pacientes con

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En el tratamiento de pacientes febriles merecen mención especial los pacientes con antecedentes personales o familiares de convulsión febril simple. Una convulsión febril simple es definida como una convulsión generalizada de corta duración (menos de quince minutos) que ocurre solamente una vez en un período de veinticuatro horas en un niño febril que no tiene infección intracraneal o un trastorno metabólico grave. Es una situación relativamente frecuente en la práctica pediátrica, que suele generar gran ansiedad en los padres e incluso en algunos médicos. Los niños que hacen su primera convulsión febril antes de los doce meses de edad tienen aproximadamente 50% de probabilidades de hacer recurrencias de convulsiones febriles, mientras que los niños mayores de doce meses de edad en el momento de su primer evento convulsivo febril tienen 30% de posibilidades de una segunda convulsión febril; de aquellos que hacen una segunda convulsión febril, 50% tienen posibilidad de tener al menos una recurrencia adicional. Los niños con convulsiones febriles simples tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia los 7 años de edad, ligeramente mayor que 1% de la población general. Tampoco hay certeza de que las convulsiones febriles simples causen daños estructurales en el sistema nervioso central o lleven a daños cognitivos. Además de lo expuesto, se debe recalcar que no hay estudios que hayan demostrado que el tratamiento de las convulsiones febriles simples pueda prevenir el desarrollo posterior de epilepsia, de tal manera que su posible tratamiento debiera ser con un medicamento de muy bajo riesgo, con un costo muy racional y altamente efectivo,

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no existiendo en la actualidad un fármaco que cumpla con dichas condiciones, pues es claro que los agentes antipiréticos sin el uso concomitante de algún anticonvulsivo no son efectivos para prevenir las convulsiones febriles. Dadas las anteriores circunstancias, el Subcomité de Convulsiones Febriles de la Academia Americana de Pediatría ha definido que la convulsión febril simple es un evento benigno, de frecuente ocurrencia en niños de seis meses a cinco años de edad, con un pronóstico excelente y que los antipiréticos, aunque pueden mejorar el confort del niño, no previenen las convulsiones febriles. Como en el resto de los pacientes con fiebre, en el niño con convulsión febril debe haber un alto grado de certeza de la inexistencia de infecciones bacterianas graves, especialmente meningitis, la que debe tenerse siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Conclusiones A manera de conclusiones, se puede decir que lo fundamental en la atención de un paciente

con síndrome febril, como se ha insistido antes, es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo; en los casos en los que ello no sea posible, se debe tener la seguridad de la ausencia de infecciones bacterianas graves, que de no ser atendidas oportunamente pueden devenir en serias consecuencias o incluso en la muerte del paciente. En segundo lugar, teniendo en cuenta las consideraciones anteriores acerca de los beneficios de la fiebre, así como los posibles daños derivados de su “tratamiento”, es bien obvio que se debe guardar la mayor compostura ante la fiebre, evitando la llamada “fobia a la fiebre”, que puede llevar a actitudes “bomberiles” inadecuadas en el paciente febril. Finalmente, se debe evitar el uso innecesario de algunos antipiréticos de los que no hay certeza de que sean más efectivos que el acetaminofén, pues conllevan mayores riesgos de desencadenar condiciones graves, como agranulocitosis, gastritis y sangrado gastrointestinal e incluso, en algunas circunstancias, insuficiencia renal.

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examen consultado

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Una de las siguientes afirmaciones sobre la fiebre es correcta, señálela.

B. No hay explicación fisiopatológica satisfactoria para tratarla con medios físicos C. Para que cause daños en el sistema nervioso central se necesita que suba por encima de 40,7ºC D. Si la fiebre fuera realmente benéfica, el humano debiera mantenerse con fiebre

A. A diferencia de lo que ocurre en la hipertermia, el punto de ajuste no se modifica en la fiebre

Una de las siguientes afirmaciones sobre las convulsiones febriles es incorrecta, señálela.

A. Los niños con convulsiones febriles simples tienen riesgo de desarrollar epilepsia hacia los siete años de edad notoriamente mayor que el de la población general B. Los niños que hacen su primera convulsión febril antes de los doce meses de edad tienen aproximadamente 50% de probabilidades de hacer recurrencias de convulsiones febriles C. Los niños mayores de doce meses de edad en el momento de su primer evento convulsivo febril tienen 30% de posibilidades de una segunda convulsión febril D. De los niños que hacen una segunda convulsión febril, 50% tienen la posibilidad de tener al menos una recurrencia adicional

Una de las siguientes afirmaciones sobre convulsiones febriles es correcta, señálela.

A. Hay estudios que demuestran que el tratamiento de las convulsiones febriles simples puede prevenir el desarrollo posterior de epilepsia B. No existe en la actualidad un medicamento para las convulsiones febriles que cumpla con las condiciones ideales C. Los agentes antipiréticos, sin el uso concomitante de algún anticonvulsivante, son muy efectivos para prevenir las convulsiones febriles D. La convulsión febril simple es un evento benigno, de frecuente ocurrencia en niños de seis meses a cinco años de edad, con un pronóstico excelente

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examen consultado

Luis Fernando Gómez Uribe

En la evaluación de un niño con un proceso febril agudo una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, señálela.

A. Lo ideal en la atención de un paciente con síndrome febril es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo B. Cuando no se tiene claro su origen, se debe estar muy seguro de la ausencia de infecciones bacterianas graves C. Se debe intentar por cualquier medio mantener la temperatura en un rango inferior a 40,7ºC D. El tratamiento sintomático se debe orientar más por el malestar del niño que por la elevación de la temperatura

10.

Acerca del tratamiento sintomático del paciente con fiebre todas las afirmaciones siguientes son correctas excepto una, señálela.

A. Se podría dudar de su real conveniencia en muchos de los casos vistos a diario en la consulta B. La relación riesgo-beneficio del tratamiento antipirético en pacientes de riesgo no ha sido bien determinada C. Existen pocas observaciones experimentales para justificar su indicación rutinaria en pacientes con síndrome febril agudo D. En los pacientes con problemas cardiovasculares es preferible utilizar los medios físicos

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Infecciones neumocócicas

Infecciones neumocócicas I

en niños e

Pío López López Infectólogo Pediatra Profesor titular Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle (Cali - Colombia)

Streptococcus pneumoniae es un diplococo grampositivo, aislado por Louis Pasteur en 1881, cuyo descubrimiento generó gran interés por parte de los investigadores, favoreciendo la moderna comprensión de la inmunidad humoral. Antes del siglo XX se demostró que la inmunización con neumococos muertos protegía a los conejos contra un inóculo posterior de neumococos viables. A principios del siglo XX se demostró la protección de mineros surafricanos contra enfermedades invasivas por vacunación con neumococos muertos. En 1936 se utilizó una vacuna de polisacárido capsular de neumococo para abortar una epidemia de neumonía neumocócica.

En 1926 se asignó a este microorganismo el nombre de Diplococcus pneumoniae, basándose en el aspecto de la tinción de Gram del esputo. En 1974 pasó a denominarse Streptococcus pneumoniae debido a su crecimiento en cadenas en medio líquido.

dena y negativos en la reacción de catalasa. Los neumococos producen enfermedad por su capacidad de multiplicación en los tejidos, no producen toxinas de significación y poseen una cápsula formada por polisacáridos que permite una fácil tipificación con antisueros específicos.

Desde el inicio del siglo XX se identificó la existencia de serotipos neumocócicos al observar que la inyección de gérmenes muertos en un conejo estimulaba la producción de anticuerpo sérico contra algunos aislados neumocócicos, pero no contra todos. Se conoce la existencia de 90 serotipos, cada uno con una cápsula de polisacárido específica.

La virulencia está determinada por la cápsula, que aunque no tiene participación en la respuesta inflamatoria, previene o retarda la ingestión por los fagocitos e impide la destrucción bacteriana intracelular. El polisacárido capsular estimula la producción de anticuerpos específicos.

Fisiopatogenia Los neumococos son diplococos grampositivos, frecuentemente lanceolados y agrupados en ca-

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Los principales componentes de la pared celular neumocócica son peptidoglicano, ácido teicoico, ácido lipoteicoico y un lípido esencial en el crecimiento del germen, denominado fosforilcolina; esta sustancia es específica del neumococo y está presente en forma sistemática en todas las cepas.

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Pío López López

Estos componentes participan activamente en la respuesta inflamatoria, responsable en gran parte de las manifestaciones clínicas de los diferentes cuadros patológicos producidos por el germen; además, estimulan la migración de leucocitos al pulmón, aumentan la permeabilidad del endotelio cerebral, inducen la producción de citoquinas, inician la cascada procoagulante, estimulan la producción de factor activador de las plaquetas (FAP), causan daño neuronal y alteran el flujo cerebral y la presión de perfusión cerebral. Los componentes de la pared celular liberados por degradación enzimática son más potentes inductores de la respuesta inflamatoria que la pared celular de las células integras, un aspecto relevante en las consecuencias de la lisis bacteriana secundaria al empleo de antibióticos. Fosforilcolina es un determinante crítico de la bioactividad de FAP.

Peptidoglicano La integridad de la pared celular depende de numerosas cadenas peptídicas entrelazadas entre sí por la actividad de enzimas como transpeptidasas y carboxipeptidasas, denominadas proteínas fijadoras de penicilina (PBP). Los antibióticos betalactámicos inactivan estas enzimas por ligazón covalente a su sitio activo.

Proteínas de superficie El neumococo tiene varias proteínas de superficie ligadas con la virulencia del germen, aunque su función no está plenamente identificada en la mayoría de ellas. Las tres más significativas son: proteína A de superficie (PspA) adhesina neumocócica de superficie A (PsaA) y proteínas de unión a colina (CbpA). Recientemente, investigadores españoles has descrito la estructura molecular de CbpA. Quince proteínas distintas han sido identificadas y aunque todas tienen función diferente, incluyen una región equivalente, llamada dominio de unión a colina, que es la del enganche a la pared del neumococo. El hallazgo abre la posibilidad de diseñar alternativas terapéuticas que neutralicen el mecanismo y desprendan

las CbpA de la pared del germen, con lo que perdería su capacidad infecciosa.

Epidemiología Streptococcus pneumoniae es un germen ubicuo, coloniza la nasofaringe y puede aislarse en 5% de los adultos y en 20-40% de los niños sanos. La frecuencia variará dependiendo de la edad del niño y de la asistencia a guarderías: en niños sanos menores de dos años se puede aislar en 45%; si asisten a guarderías el porcentaje puede incrementarse a 60-80%. En niños menores de tres años con otitis media aguda es mayor de 70% el aislamiento del germen. La transmisión es de persona a persona, presumiblemente por medio de secreciones respiratoria (gotas). El período de transmisión es desconocido y depende del tiempo que el microorganismo esté presente en el tracto respiratorio, pero probablemente sea menor de veinticuatro horas. Cuando un niño adquiere un nuevo serotipo en la nasofaringe, la enfermedad, por ejemplo otitis media, ocurre en aproximadamente 15%, usualmente en el primer mes postadquisición. Enfermedades virales, como influenza, pueden preceder a las infecciones neumocócicas, las cuales son más frecuentes en menores de un año, niños pequeños y ancianos. Las personas con inmunodeficiencia, natural o adquirida, o con esplenectomía anatómica o funcional (anemia de células falciformes, asplenia congénita o esplenectomía quirúrgica) tienen mayor riesgo de contraer infecciones invasivas por neumococo. Las infecciones respiratorias agudas son de gran significación en la morbimortalidad infantil. En EUA, desde la introducción de la vacunación contra Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ha pasado a ser la principal causa de bacteriemia y meningitis bacteriana y una de los principales de otitis media. Este microorganismo causa más muertes que cualquier otra bacteria cuyas enfermedades puedan ser prevenidas por vacunación. La carga de enfermedad neumocócica en EUA, antes de la aplicación de la vacuna, ha sido estimada anualmente en 125.000 a 500.000 casos de

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Infecciones neumocócicas

neumonía, 50.000 casos de bacteriemia, 3000 casos de meningitis, siete millones de casos de otitis media, con 40.000 muertes.

es una particularidad propia de las infecciones invasoras causadas por Streptococcus pneumoniae en países en desarrollo.

En países en desarrollo, la neumonía bacteriana en niños menores de cinco años tiene tasas de incidencia que fluctúan de 300 a 1000/100.000 niños. Las tasas de mortalidad en América latina superan hasta diez veces las que ocurren en países desarrollados, convirtiéndose en la principal causa de muerte en niños menores de dos años de edad, con un estimado de 1,2 millones de muertes por año, representando el 9% de todas las muertes.

Manifestaciones clínicas

En 1999 se calculó que fallecieron en países de América latina 550.000 niños menores de cinco años, de los cuales 72.000 fueron por IRA, la mayoría neumonía bacteriana; aproximadamente 50% de ellas tenían neumococo como agente causal.

Haemophilus influenzae, actualmente se considera que son Streptococcus pneumoniae y

En estudios desarrollados en Chile por Lagos y colaboradores se documentó que Streptococcus pneumoniae fue el agente implicado en 1,2% de 1503 niños con fiebre atendidos ambulatoriamente, con 9,5% de mortalidad. Noventa serotipos han sido identificados, siendo 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F Y 23 F los causantes de la mayoría de la infecciones neumocócicas en EUA. La OPS, por medio del sistema regional de vacunas (SIREVA), inició en 1993 vigilancia de los serotipos y resistencia antimicrobiana de los aislamientos de procesos invasores (sangre, LCR y otros sitios estériles) de Streptococcus pneumoniae, la cual se hizo en seis países: México, Colombia, Brasil, Uruguay, Argentina, y Chile. Su objetivo fue documentar la significación relativa de los serotipos de Streptococcus pneumoniae provenientes de afecciones invasoras en niños menores de cinco años de edad. El resultado de esta vigilancia indica que los serotipos 1 y 5, además de los anteriores, son importantes en América latina, siendo responsables de aproximadamente 30% de los episodios de infecciones invasoras detectadas en niños menores de cinco años de edad. La alta prevalencia de estos dos serotipos, prácticamente ausentes en países industrializados,

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Neumococo es la bacteria más frecuentemente involucrada como agente causal de otitis media y de infecciones invasivas en niños; muchos niños con bacteriemia sin foco aparente tienen neumococo como agente patógeno. También es productor de sinusitis, neumonía adquirida en la comunidad y conjuntivitis. Debido a la vacunación masiva contra

meningococo los principales implicados como agentes productores de meningitis bacteriana en niños. Otras enfermedades en que puede estar implicado el neumococo son endocarditis, osteomielitis, empiema pleural, peritonitis, infección en inmunodeficientes, pericarditis, artritis piógena, infección de tejidos blandos y sepsis neonatal temprana. Se han identificado factores que favorecen el desarrollo de infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae. Dependiendo de estos factores, hay niños que se encuentran en alto riesgo de presentar infecciones invasivas, otros que se encuentran en riesgo presumiblemente alto, aunque la tasa de infección no ha sido determinada y otros que se encuentran en riesgo moderado. Alto riesgo (tasa de ataque: > 150/ 100.000 personas anualmente):  Enfermedad de células falciformes, asplenia adquirida o congénita, disfunción esplénica  Infección por virus de inmunodeficiencia humana Posible alto riesgo (tasa de ataque: no calculada):  Inmunodeficiencia congénita (humoral, celular, déficit de complemento, desórdenes fagocíticos)  Cardiopatías, especialmente las cianógenas  Enfermedad pulmonar crónica, incluyendo asma y terapia crónica de esteroides  Fístulas de LCR traumáticas o adquiridas

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 Insuficiencia renal, incluyendo síndrome nefrótico  Terapia con medicamentos inmunosupresores o radioterapia  Diabetes mellitus  Implantes cocleares

Riesgo moderado (tasa de ataque: > 20 casos /100.000 personas anualmente):  Todos los niños de 24 a 35 meses de edad  Niños de 36 a 59 meses que asisten a guarderías  Niños de 36 a 59 meses descendientes de indios americanos o de Alaska Otros factores determinantes y a los que está expuesto un segmento significativo de la población son:  Antecedente de otitis media repetitiva  Tener hermanos menores de siete años  Pobreza Hacinamiento  Tabaquismo en el hogar  Timpanostomía  Uso reciente de antibióticos La enfermedad invasiva por neumococo afecta principalmente a los grupos en edades extremas de la vida; como se observa en la tabla, tanto la prevalencia como la mortalidad son más altas en los niños menores de dos años y en los adultos mayores de 50 años Tabla 1. Enfermedad invasiva por neumococo: prevalencia y mortalidad por 100.000 habitantes Edad

Prevalencia (%)

Mortalidad (%)

<1 año

147,4

3,38

1-2 años

164,3

3,05

2-4 años

30,5

0,51

5-17 años

4,0

0,14

18-34 años

6,3

0,24

35-49 años

17,3

2,0

50-64 años

24,9

3,35

>65 años

58,2

10,8

TOTAL

22,4

2,41

Fuente: CDC. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2000; 49(RR09): 1-38

Pruebas diagnósticas Neumococo es usualmente identificado por métodos estandarizados, como morfología de la colonia, hemólisis alfa, reacción negativa a la catalasa y reacción específica con antisueros a los polisacáridos capsulares (cuando se mezclan neumococos de un tipo determinado con suero antipolisacárido específico del mismo tipo en un portaobjetos, la cápsula se hincha de manera notoria. Esta reacción es útil para la identificación rápida y la tipificación del microorganismo, ya sea en esputo o en cultivos). En cultivos jóvenes el germen se aprecia como diplococos típicos, lanceolados y grampositivos, formando pares o cadenas. Con la edad, los microorganismos se vuelven gramnegativos y tienden a lisarse en forma espontánea. La autolisis de los neumococos es acelerada de modo notable por los agentes tensioactivos. La lisis de neumococo ocurre a los pocos minutos de añadir bilis de buey; con este mismo procedimiento los estreptococos viridans no se lisan, lo que permite diferenciarlos de los neumococos. En medios sólidos se inhibe el crecimiento de los neumococos alrededor de un disco de optoquina, mientras que los estreptococos viridans no son inhibidos por esta sustancia. Todo el material obtenido de focos supurativos debe ser cultivado con técnicas microbiológicas apropiadas. Se deben obtener cultivos de sangre de todos los pacientes en los que se sospeche una enfermedad neumocócica, igualmente cultivos de LCR y de otros sitios, dependiendo de la clínica (líquido pleural, infecciones osteoarticulares). Los neumococos forman colonias pequeñas y redondas, al principio cupuliformes, que desarrollan más tarde una meseta central con bordes elevados y producen hemólisis alfa en agar sangre. El crecimiento se intensifica con CO2 al 5 a 10% en el cultivo. El recuento leucocitario puede ser de ayuda en pacientes en los que se sospeche bacteriemia: niños pequeños con temperatura elevada y leucocitosis (más de 15.000 leucocitos/mm3). A pesar de que el valor predictivo de un recuento leucocitario elevado es bajo, un conteo normal es altamente predictivo de ausencia de bacteriemia.

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Infecciones neumocócicas

Métodos de diagnostico rápido para detectar antígenos capsulares en LCR líquido pleural, líquido articular y orina, carecen de suficiente sensibilidad o especificidad o de valor clínico.

mayor de 20 mm; si por el contrario la distancia entre el disco y la cepa es menor de 20 mm se considera no sensible y se deberán practicar pruebas cuantitativas.

Examen de susceptibilidad

Tratamiento

Todas las cepas aisladas de un sitio estéril, deben ser examinadas para susceptibilidad antimicrobiana in vitro para determinar la concentración inhibitoria mínima a penicilina y a cefalosporinas de tercera generación.

Penicilina G es la droga de elección para enfermedades causadas por cepas de Streptococcus pneumoniae sensibles a penicilina (definidas como cepas con MIC < 0,1 µg/mL). Dosis de 50.000 U/kg/día son suficientes para tratar infecciones leves; dosis de 300.000 U/kg/día son útiles en el tratamiento de pacientes con meningitis bacteriana. Para cepas sensibles a penicilina, otros betalactámicos, como cefalosporinas de segunda o tercera generación no ofrecen ninguna ventaja, aun en infecciones graves. En pacientes alérgicos a penicilina, los macrólidos son la terapia alternativa, especialmente si se conoce la sensibilidad a ellos.

La definición actual de susceptibilidad in vitro como concentración inhibitoria mínima (MIC) en µg/mL para aislamientos meníngeos y no meníngeos es como sigue:

Droga

Susceptible

Intermedia Resistente

Penicilina

< 0,06

0,1-1

Cefotaxime o ceftriaxona en dosis no meníngea:

Cefotaxime o ceftriaxona en dosis meníngea:

< 0,5

En pacientes con meningitis cuya cepa no sea susceptible a penicilina, cefotaxime y ceftriaxona se deben practicar pruebas de sensibilidad a vancomicina, rifampicina y posiblemente a meropenem. Si se trata de una infección no meníngea causada por una cepa no susceptible a la penicilina, cefotaxime o ceftriaxona se debe practicar sensibilidad a clindamicina, rifampicina, meropenem y vancomicina. Se deben utilizar exámenes cuantitativos, empleando métodos como microdilución en caldo o tiras de gradientes antimicrobianos (E- Test) en infecciones que ponen la vida del paciente en peligro. Cuando estos métodos cuantitativos no se pueden hacer se deben emplear métodos cualitativos utilizando un disco de oxacilina de 1 µg sobre una placa de agar. Este tipo de exámenes ofrece información sobre la presencia de neumococo no sensible, por el criterio de un diámetro de crecimiento de la colonia. Se considera cepa sensible a la penicilina si el crecimiento en la placa de agar con el disco de oxacilina es inhibido a una distancia

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En muchas regiones cada día se informan más casos de resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina; cifras mundiales actuales reportan 2-30% de resistencia. De los aislamientos resistentes a la penicilina, 91% involucran siete serotipos: 6A, 6B, 9V, 14, 19A 23F; 90% de los aislamientos resistentes a más de tres clases de antibióticos involucran los serotipos 14, 6B, 23F, 9V y 6A. El serotipo 14 es el responsable de 25% de todas las cepas resistentes. El mecanismo de resistencia del neumococo a la penicilina se debe a modificaciones en las PBP. Las paredes de las bacterias son esenciales para su proliferación y desarrollo normales; peptidoglucano es un componente de la pared bacteriana que le da su estabilidad mediante su estructura en forma de entramado con innumerables entrecruzamientos. En la biosíntesis de peptidoglicano intervienen enzimas denominadas proteínas fijadoras de penicilina (transpeptidasas, carboxipeptidasas ctc); la inhibición de estas enzimas, especialmente la transpeptidación, hace que la penicilina produzca lisis de los gérmenes grampositivos. En consecuencia, modificaciones en la afinidad de las PBP por betalactámicos se traducirá en resistencia a los mismos. Causas de resistencia:  Uso excesivo de antibióticos

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 Uso prolongado de antibióticos  Uso de antibióticos de amplio espectro  Uso de dosis subterapéuticas de antibióticos

Tratamiento de pacientes con infecciones causadas por neumococo resistente a penicilina Se analizará el tratamiento de pacientes con meningitis e infecciones por fuera de SNC.

Meningitis La terapia empírica en pacientes con infección del SNC en los que se sospeche presencia de neumococo resistente a la penicilina debe incluir una cefalosporina de tercera generación. Dadas las dificultades para el paso de penicilina a través de la barrera hematoencefálica, la penicilina no deberá emplearse en casos de meningitis por neumococo no sensible, independientemente de si la resistencia es intermedia o alta.

terpretar la respuesta clínica, como la resolución de la fiebre

Infecciones fuera del SNC Las concentraciones séricas de penicilina y otros betalactámicos suelen ser varias veces mayores a la MIC para cepas resistentes, por lo que la penicilina puede seguir siendo el antibiótico de elección. Duplicar la dosis usual de la penicilina es una práctica recomendada por diferentes autores. En pacientes gravemente enfermos, el uso de cefalosporinas de tercera generación se puede considerar si la evolución del paciente no es satisfactoria.

Otitis media y sinusitis. Streptococcus Pneumoniae es responsable de 30-50% de los casos de otitis media y sinusitis aguda en niños. Para cepas sensibles a penicilina, amoxicilina es el medicamento de primera elección, en dosis de 40-50 mg/kg/día. En el caso de cepas no sensibles, el tratamiento es diferente.

El empleo de vancomicina como parte de la terapia inicial dependerá de la epidemiología del lugar: en caso de existir una alta frecuencia de cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera generación se debe iniciar el tratamiento con cefalosporinas más vancomicina, que puede ser modificado cuando se conozca la sensibilidad.

El antibiótico betalactámico más activo contra cepas de sensibilidad intermedia es amoxicilina; sin embargo, muchas cefalosporinas orales, con excepción de cefuroxime-acetil y cefprozil no alcanzan concentraciones que excedan la MIC contra cepas de sensibilidad intermedia, por un período de tiempo mayor de 40% entre cada una de las dosis, valor que se considera necesario para garantizar éxito terapéutico.

Si la cepa es sensible a penicilina se podrá continuar el tratamiento con esta o continuar con cefalosporinas, suspendiendo vancomicina. Para niños con hipersensibilidad a betalactámicos, la combinación de vancomicina y rifampicina es la terapia de elección, recalcando que ninguna de estas dos drogas se puede emplear sola, por el desarrollo de resistencia.

Para cepas altamente resistentes se usa amoxicilina, pero duplicando la dosis (80 mg/ kg/día). Una alternativa en casos seleccionados de otitis media es ceftriaxone (50 mg/kg/día) en dosis única diaria por tres días; las dos terapias alcanzan concentraciones especialmente en oído medio por encima de la MIC, por períodos prolongados de tiempo.

Una punción lumbar debe ser considerada después de 24 a 48 horas en las siguientes circunstancias:  Paciente con meningitis producida por neumococo resistente a la penicilina por disco de oxacilina, pero no se puede determinar la sensibilidad a cefalosporinas y la condición clínica del paciente no es hacia la mejoría  El paciente ha recibido dexametasona, la cual puede interferir con la habilidad de in-

La terapia con macrólidos es efectiva cuando las cepas son sensibles, pero usualmente fracasa en casos de resistencia, por lo que no se constituyen en alternativa terapéutica en caso de resistencia a la penicilina. Clindamicina es activa contra neumococo no sensible y puede ser alternativa en casos de otitis media causada por neumococo con pobre respuesta a betalactámicos; sin embargo, aparecen cada vez más informes de resistencia cruzada entre CCAP Año 3 Módulo 2 

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Infecciones neumocócicas

macrólidos y clindamicina. Trimetropim-sulfa no es un medicamento apropiado para terapia de otitis media o sinusitis por los altos índices de resistencia.

Vacunación En 1978 se autorizó en EUA una vacuna neumocócica de catorce polisacáridos que en 1983 fue sustituida por otra de veintitrés polisacáridos (23 PS) que se consideran responsables de 90% de los casos de infecciones neumocócicas en la mayoría de los países. Esta vacuna fue aprobada por la FDA en 1992 y sigue estando en uso para adultos y niños mayores de dos años de edad. Desafortunadamente, en los niños menores de dos años la respuesta es escasa, debido a que estos antígenos polisacáridos inducen una inmunidad independiente del timo (mediada por linfocitos B) ocurriendo respuesta tanto temprana como tardía muy débil; además, la revacunación con una segunda dosis de vacuna no produce respuesta de memoria y no se logra intensificar la producción de anticuerpos ante dosis posteriores en niños de esta edad. La falta de protección y respuesta es la principal limitante de esta vacuna para su aplicación en menores de dos años. Por otro lado, no hay ningún efecto de esta vacuna sobre la otitis media en niños; igualmente, la vacunación en niños de 12 a 18 meses de edad no tiene efecto en el estado de portador de serotipos de la vacuna y no evita la diseminación de cepas resistentes de persona a persona.

Vacunas conjugadas El hecho de que las vacunas de veintitrés polisacáridos sea poco eficaces en niños menores de dos años ha hecho que las investigaciones se dirijan hacia la obtención de un aumento de su inmunogenicidad mediante la conjugación de una proteína transportadora, consiguiendo así una respuesta dependiente del timo, con producción de células T y células B, que confiera memoria inmunológica. Con las vacunas conjugadas ocurre inducción de la síntesis de IgG e IgM, en contraste con la producción única de IgM en el caso de la vacuna 23 PS. La conjugación puede hacerse con diversos tipos de vacuna transportadora:

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toxoide tetánico, toxoide diftérico, una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM 197) y una proteína de la membrana externa de meningococo. La vacuna conjugada aprobada para uso en niños a partir de los dos meses de edad se conoce como PCV7; se conjuga con CRM 197 y consta de siete serotipos (4, 6B, 9, 14, 18C, 19F, 23F). Diversos estudios han sido desarrollados para demostrar la inmunogenicidad, seguridad y eficacia de la vacuna. Merece especial comentario el estudio del grupo Káiser, un estudio doble ciego comparado con vacuna de meningococo en veintitrés centros médicos en California del Norte, en el que participaron 37.868 niños. De ellos, 18.927 recibieron la vacuna conjugada y 18.941 recibieron la vacuna contra meningococo (grupo control). Los resultados de este estudio demostraron una eficacia de la vacuna de 97,4% y 89,1% fue el impacto global, incluyendo los serotipos no vacunales, en la disminución de las enfermedades invasivas por neumococo. Con respecto al estado de portador, se encontró una reducción de los serotipos vacunales en los pacientes que recibieron la vacuna y colonización por serotipos no vacunales no resistentes. Este hallazgo ha sido confirmado en estudios posteriores. En el caso de neumonía, los niños vacunados presentaron disminución de 63% en la frecuencia de neumonía con consolidación observada en las radiografías. En el análisis de los episodios de otitis media que ocurrieron en la población durante el estudio, la vacuna tubo efectividad de 7% para prevenirlos. En cuanto a la otitis frecuente, la vacuna redujo en 9-22,8% la frecuencia de los episodios. En los niños vacunados, la postura de tubos de timpanostomía descendió en 20% comparada con el grupo control. Estudios de vigilancia epidemiológica efectuados en una amplia zona de EUA posteriormente a la aprobación y utilización de la vacuna, demostraron disminución de la carga de enfermedad invasiva por neumococo: la tasa de infección disminuyó de 24,3 casos por 100.000 en 1998 a 17,3 por 100.000 en 2001. El descenso fue más marcado en niños menores de dos años; en este grupo de edad la tasa de

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enfermedad fue 69% menor que en los años anteriores. La enfermedad también disminuyó en los adultos: en 2001 la tasa de enfermedad fue 32% menos para adultos de 20-39 años de edad, 8% menos para personas de 40-64 años y 18% para adultos de 65 años o más. En conclusión, la vacuna PCV7 ha demostrado ser segura e inmunogénica y altamente efectiva para la protección contra las enfermedades causadas por los siete serotipos de la vacuna, que son los principales implicados en infecciones graves en EUA. Es necesario anotar que la efectividad de la vacuna es menor en América latina, ya que los serotipos 1 y 5, causantes de enfermedades en esta región, no están incluidos en la PCV7. La vacuna heptavalente debe ser aplicada de rutina a todos los niños menores de dos años de edad con un modelo de tres dosis (dos, cuatro y seis meses de edad), con refuerzo a los quince meses de edad. Niños de 24-59 meses de edad deben recibir la vacuna PCV7 si pertenecen al grupo de alto riesgo de presentar la infección invasiva por neumococo. En niños de 24-59

meses de edad con riesgo moderado de sufrir la infección también se puede considerar la aplicación de la vacuna PCV7, requiriéndose una sola dosis, aunque la vacuna 23 PS también puede ser de utilidad. Sin embargo, la vacuna conjugada tiene ventajas, como son: inducción de memoria, lo que resulta en mayor duración de la protección; disminución del estado de portador y probablemente mayor eficacia sobre serotipos causantes de infecciones invasivas y contra infecciones no invasivas, como otitis media, aunque en esta enfermedad no ha sido mayor del 8% el beneficio. La respuesta de anticuerpos es mayor con la PCV7 que con la 23 PS. Resumiendo, cualquiera de las dos vacunas puede ser aplicada en niños mayores de dos años con riesgo moderado. PCV7 pude ser preferida, siendo 23 PS una buena alternativa. Si se elige la conjugada, se recomienda una dosis de refuerzo con 23 PS para proveer protección contra aquellos serotipos no contenidos en la vacuna PCV7. La dosis de 23 PS debe ser aplicada al menos 6 a 8 semanas después de la última dosis de PCV7.

Lecturas recomendadas Black SB, Shinefield HR, Hansen J et al Postlicensure evaluation of the effectiveness of seven valent pneumococcal conjugate vaccine. Ped Infect Dis J 2001; 20(12): 1105-1107. Castañeda E, Leal AL, Castillo O et al. Distribution of capsular types and antimicrobial susceptibility of invasive isolates of Streptococcus pneumoniae in Colombian children. Microb Drug Resist 1997; 3(2): 147-52. CDC. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2000; 49(RR09): 1-38. Ibarra JE. Infecciones por neumococo disponible en (junio 10 de 2004): http://www.geocities.com/smhrrb/ped/neumcoco.html

Lagos R, Muñoz A, Valenzuela MT et al. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago de Chile. Ped Infect Dis J 2002; 21: 1115-23. Levine MM, Lagos R, Levine OS et al. Epidemiology of invasive pneumococcal infections in infants and young children in Metropolitan Santiago, Chile, a newly industrializing country. Ped Infect Dis J 1988; 17 (4): 287-93. López P. Vacuna contra varicela y vacuna contra neumococo. Precop 2002; 2; 36-42. Whitney CG, Farley MM, Hadler J et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of proteinpolysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003; 348(18): 1737-46.

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examen consultado

Infecciones neumocócicas

11.

12.

13.

Las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto:

A. Los neumococos producen enfermedad por su capacidad de multiplicación en tejidos B. Los neumococos poseen una cápsula formada por polisacáridos que les permiten una fácil multiplicación C. La virulencia está determinada por la cápsula D. Los polisacáridos de la cápsula intervienen en la respuesta inflamatoria E. La fosforilcolina está presente solo en algunas cepas de neumococos

Todas las siguientes situaciones clínicas son factores de alta posibilidad de infección neumocócica, excepto:

A. Inmunodeficiencia congénita B. Cardiopatías C. Tabaquismo en el hogar D. Enfermedad pulmonar crónica E. Implantes cocleares

De los siguientes factores uno no es considerado determinante en la aparición de infección neumocócica:

A. Antecedente de otitis media repetitiva B. Timpanostomía C. Pobreza D. Diabetes mellitus E. Uso reciente de antibióticos

14. Uno de los siguientes factores no se considera causa de resistencia a la penicilina:

A. Uso prolongado de antibióticos B. Uso de antibióticos en dosis altas C. Uso excesivo de antibióticos D. Uso de antibióticos de amplio espectro E. Uso de dosis subterapéuticas de antibióticos

15.

Cuál de los siguientes no es uno de los serotipos identificados como más frecuentes en infecciones neumocócicas en EUA:

A. 6C B. 6B C. 14 D. 18C E. 19F

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Jorge Mauricio Paláu

Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad T

Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio – Bogotá

El tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) plantea muchas dificultades. Los numerosos cambios acerca de las causas de la NAC determinados por la utilización de vacunas eficientes en el control de los agentes causales habituales con demostrada reducción de las infecciones invasoras producidas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae crean incertidumbre sobre la significación de estos agentes microbianos como causales de neumonía en nuestro medio en el momento actual. Además, como elemento adicional de incertidumbre está el creciente reporte de resistencia de Streptococcus pneumoniae y Hib a diferentes antimicrobianos. Un tercer elemento digno de tener en cuenta es el de las múltiples publicaciones de guías de tratamiento, centradas la mayoría en población adulta, dado que los altos niveles de cobertura vacunal en los niños contra los agentes habituales (Streptococcus pneumoniae y Hib) rompen la diferencia existente entre el comportamiento de la neumonía en niños y adultos. A lo anterior se suma la implicación de nuevos agentes como causales de NAC (Mycoplasma pneumoniae y Moraxella catarrhalis), todo lo cual hace que las

recomendaciones terapéuticas no siempre sean aplicables en nuestro país, que aún no tiene niveles eficientes de vacunación contra Hib y Streptococcus pneumoniae en niños. A los mencionados factores de confusión se agrega otro: la estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de OMS/OPS, propuesta como programa operativo para reducir la mortalidad por las enfermedades más frecuentes en niños, determina una distribución de los pacientes según las manifestaciones clínicas, gravedad de los síntomas y morbimortalidad en tres categorías: no neumonía, solo resfriado; neumonía no grave y neumonía grave. Según la misma OMS, los niveles de atención de cada categoría pueden ser diferentes y define dicha atención así:  No neumonía: grupo de pacientes que idealmente buscará ser atendido en la comunidad por la madre, el voluntario de salud, el promotor de salud y, en la medida de las posibilidades, por el personal de enfermería. Su tratamiento es ambulatorio  Neumonía: el paciente será atendido por el personal de enfermería y, en condiciones ideales, por el médico. Su tratamiento es ambulatorio con vigilancia estrecha CCAP Año 3 Módulo 2 

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Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad

 Neumonía grave: el paciente será atendido siempre por personal médico. Su tratamiento es hospitalario

Esta clasificación operativa debe ser considerada solo como una herramienta y un lenguaje común para personal no médico y médicos, que busca simplificar el tratamiento y la intervención que se puede hacer en niveles de atención primaria por personal no médico, pero nunca reemplazará el ejercicio clínico que ante cada paciente debe hacerse en los servicios de salud con atención de médico. Se debe llegar siempre a un diagnóstico sindromático y, de ser posible, a un diagnóstico clínico y causal de la enfermedad responsable de las manifestaciones clínicas del paciente.

Aspectos epidemiológicos En Colombia anualmente hay 120.000 consultas con diagnóstico de neumonía y cerca de 50.000 egresos hospitalarios en menores de cinco años. En 90% de todos estos casos no se conoce organismo causal específico y de los conocidos se estima que 50% son producidos por Streptococcus pneumoniae (5% del total). La tasa de mortalidad por neumonía en menores de cinco años en el país es alta (25-50/100.000 menores de cinco años), siendo muy alta (> 50/100.000) en Bogotá, Huila y Caquetá. Los factores de riesgo de infección invasora por neumococo reconocidos en niños menores de cinco años son: edad menor de dos años, ausencia de alimentación materna, asistencia a guarderías, hacinamiento, enfermedad subyacente y utilización previa de antibióticos. Se ha podido, además, determinar los factores de riesgo de infección invasora por neumococo resistente: asistencia a guarderías, utilización de antibióticos previos y otitis media aguda reciente o frecuente.

Definición y clasificación de la neumonía adquirida en la comunidad La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de causa infecciosa, que afecta la unidad de intercambio gaseoso (bronquiolos terminales y respiratorios, alvéolos y tejido

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intersticial). Produce grados variables de alteración en la ventilación o en la difusión alveolar, o en ambas, situaciones que sumadas ponen en riesgo la vida del paciente. La diferenciación sindromática es una forma conceptual de aproximación a la infección respiratoria aguda baja, teniendo claro que la diferenciación neta de cada una no es posible y al hacer el diagnóstico se está indicando cuál es la principal localización del proceso inflamatorio. En bronquiolitis hay afección principalmente de bronquiolos; en neumonía, de alvéolos y en neumonitis, del tejido intersticial, pero en todos los casos hay afección de todas las áreas de la unidad de intercambio gaseoso. Se denomina NAC a la que ocurre en niños que no han estado hospitalizados en los últimos siete días o que aparece en las primeras 48 horas después de ser hospitalizados. Esta definición excluye a los niños con alguna inmunodeficiencia o enfermedades crónicas o graves que los predisponen a ser vulnerables a patógenos excepcionales. También se excluyen los niños con tuberculosis pulmonar o neumonía neonatal. Desde el punto de vista causal, la afección bronquiolar e intersticial es más frecuentemente producida por virus: virus respiratorio sincicial (VRS), Adenovirus, Parainfluenza e Influenza, entre otros. También puede ser producida por agentes bacterianos de menor capacidad inflamatoria aguda, como Mycoplasma pneumoniae. A su vez, la afección alveolar es compartida por virus y bacterias en proporciones variables, teniendo como factores de predominio de unas u otras las condiciones inmunológicas (respuesta a vacunas y competencia inmunológica), tisulares locales (estado anatómico y funcional del pulmón) y los aspectos epidemiológicos (cobertura de vacunación, resistencia a antimicrobianos y factores de riesgo). Es concepto tradicional que son más frecuentes las neumonías producidas por bacterias, aunque cada vez los datos de estudios reflejan que tanto virus como bacterias de alta capacidad inflamatoria pueden compartir la causa de la neumonía. La identificación de los agentes causales de cualquier episodio de neumonía es difícil, pues

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el mismo agente puede producir cuadros clínicos o radiológicos similares; sin embargo, existen algunas características más o menos definidas de manifestaciones clinicorradiológicas que pueden orientar hacia algún agente causal. La neumonía intersticial o neumonitis o bronquiolitis es de causa viral en la mayoría de casos (> 90%); la neumonía lobar o segmentaria más frecuentemente es producida por Streptococcus pneumoniae, pero también la puede producir con menor frecuencia Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae y la neumonía lobulillar o bronconeumonía puede ser producida por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. El Staphylococcus aureus es un agente significativo en nuestro medio, en especial en niños desnutridos o con otra inmunodeficiencia, y por tanto no es de tanta significación en NAC. El comportamiento clínico y radiológico es más complejo que estas tres categorías, debido a complicaciones que originan cuadros clínicos y radiológicos diferentes. Estas complicaciones pueden ocurrir más frecuentemente en neumonía lobar o segmentaria y neumonía lobulillar o bronconeumonía, y son:  Neumonía de focos múltiples: indica diseminación por vía hemática por agente causal muy agresivo. La producen frecuentemente Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae y, rara vez, Haemophilus influenzae  Neumonía con empiema: indica proceso exudativo extenso con irritación o invasión pleural. La produce más frecuentemente Staphylococcus aureus (60-70%) o Haemophilus influenzae (30-35%). Puede producirla Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae en fases avanzadas de la enfermedad no tratada, iniciándose frecuentemente con derrames subpulmonares o cisurales y luego generalizados  Neumonía con neumatoceles con pioneumotórax o sin él: el principal y más precoz productor de neumatoceles o bulas es Staphylococcus aureus. En forma tardía pueden producirla Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae. La presencia de neumatoceles en el caso de Streptococcus

pneumoniae indica enfermedad de larga evolución (más de una semana)  Neumonía abscedada: es una complicación de neumonía por aspiración en la mayoría de los casos. Los agentes causales son anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides y Clostridium. Rara vez se produce por Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae Otro parámetro ampliamente utilizado por los clínicos como predictor de la causa de NAC es la edad del paciente. Los patógenos más frecuentemente implicados según los grupos de edad son: De 3 a 4 semanas hasta 3 meses:  VRS: infecciones en brotes epidémicos en épocas de invierno en niños primordialmente de 2 a 8 meses de edad con patrón bronquiolar o intersticial asociado con cuadro de infección respiratoria alta con predominio de clínica broncoobstructiva  Parainfluenza: cuadro clínico similar al de VRS, pero sin claro comportamiento epidémico en épocas de invierno y con patrón bronquiolar o intersticial  Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano más frecuente en este grupo de edad, con patrón de neumonía lobar o bronconeumonía en formas invasivas por vía hemática  Chlamydia trachomatis: puede originar infección durante el paso por el canal de parto. Produce neumonía con patrón intersticial, subaguda, bilateral y difusa que cursa sin fiebre  Adenovirus: cuadro clínico de afección conjuntival y respiratoria alta previas al desarrollo de lesión pulmonar con patrón intersticial o bronquiolar similar al de VRS  Haemophilus influenzae no tipificable y en menor frecuencia tipificable (tipo b): segundo agente bacteriano en este grupo de edad. Cursa con patrón de neumonía lobar o bronconeumonía en las formas de diseminación por vía hemática  Staphylococcus aureus: poco frecuente, pero cursa con cuadros clínicos de gravedad, con patrón de neumonía y frecuentes complicaciones  Bordetella pertussis: en formas graves puede cursar como neumonía

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De 4 meses a 5 años:  VRS, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza: son la causa más frecuente de neumonía en los lactantes, con mayor incidencia en menores de un año  Streptococcus pneumoniae: agente causal más común en neumonía lobar o segmentaria  Haemophilus influenzae (especialmente no tipificable): comportamiento muy similar al

Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae: responsable cada vez más frecuente en este grupo de edad en países con adecuada cobertura de inmunización contra Hib y Streptococcus pneumoniae

De 5 hasta 15 años:  Streptococcus pneumoniae: primer agente causal en este grupo de edad, relegado a segundo plano en países con vacunación adecuada  Mycoplasma pneumoniae: la primera causa de neumonía en países con vacunación adecuada contra neumococo  Chlamydia pneumoniae: agente causal controvertido, pero detectado en adolescentes con neumonía Estudios recientes efectuados en población infantil permiten una aproximación al diagnóstico causal en NAC. En dichos estudios dirigidos a determinar la causa, solo se puede definir el agente por múltiples pruebas diagnósticas en 43-55% de los casos, lo que probablemente es reflejo de la carencia de métodos diagnósticos suficientemente sensibles y específicos, sobre todo para infecciones bacterianas. Los virus se encuentran como agentes causales en 20-62% de las NAC, siendo el VRS el más frecuente (42-84% de las neumonías virales) y, en grado menor, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Coronavirus. Las bacterias como agentes causales de NAC se han encontrado en 14-53% de las neumonías, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 24-32% de todas las neumonías, Mycoplasma pneumoniae, de 7-22% y de 4-14%, Chlamydia pneumoniae. Haemophilus influenzae es causa de 1-10% de los casos y en menos de 5%: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico del grupo A.

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La causa varía con la edad, exceptuando

Streptococcus pneumoniae que es agente causal de neumonía sin grandes diferencias en todos los grupos de edad. Los virus se encuentran más frecuentemente en los niños menores de dos años, causando 30-80% de las neumonías en este grupo de edad, y 6-37% en mayores de cinco años. En los niños mayores de nueve años de edad, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son causa de 14-51% de las neumonías mientras que la frecuencia es de 2,9 a 5,8% en menores de cinco años. Un elemento adicional, no siempre aceptado como de importancia real, es el de las infecciones mixtas, reportadas como de 8,9-30% en estudios recientes. La asociación más frecuente es la de VRS y Streptococcus pneumoniae. No se tienen estudios poblacionales amplios que permitan determinar la causa en nuestro medio. En el Hospital Universitario La Misericordia (Bogotá), de un total de 1224 casos de probable neumonía bacteriana en el período 1994-2002, se logró determinar el germen causal solo en 11,1% de los casos, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 42%, seguido por Haemophilus en 22% y en 16%, Staphylococcus aureus. El restante 20% fue causado por otros gérmenes.

Fisiopatología de la neumonía Un microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:  Vía descendente a partir de nasofaringe, hecho asociado frecuentemente con condiciones favorables de invasión, como cuadro viral previo. Ocurre frecuentemente en infecciones por Streptococcus pneumoniae o

Haemophilus influenzae  Vía hemática a partir de focos aparentes o inaparentes, como ocurre frecuentemente en infecciones por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. Es menos frecuente en infecciones por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae  Por aspiración, asociada con alteración de los mecanismos de deglución, reflujo gastroesofágico, anestesia, convulsiones o fístulas traqueoesofágicas. Los gérmenes causantes son flora de orofaringe y de boca

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 Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueobronquial, como ocurre en bronquiectasias, fibrosis quística, quimioterapia esteroidea o antitumoral y cuerpo extraño. En estos casos, gramnegativos entéricos, Staphylococcus aureus y Pneumocystis carinii, al igual que virus de inclusión citomegálica son probables organismos causales. Como ya se señaló, estas alteraciones no son consideradas en la definición de NAC

Manifestaciones clínicas de neumonía El comportamiento clínico de la neumonía se enmarca en diferentes síndromes o manifestaciones clínicas comunes:  Síndrome infeccioso: fiebre, diaforesis, anorexia, mal estado general, dolor abdominal y vómito. Generalmente hay tos seca en fase inicial, que se convierte en húmeda, con grados variables de expectoración  Síndrome de dificultad respiratoria: incremento de la frecuencia respiratoria como reflejo de disfunción alveolocapilar. En fases avanzadas llega a producir aleteo nasal, tiraje intercostal o xifoideo y cianosis  Síndromes pulmonares de: Consolidación pulmonar: presente en la neumonía lobar o segmentaria (disminución de la expansión torácica del lado afectado; vibración vocal aumentada; matidez a la percusión; hipoventilación o murmullo vesicular disminuido; soplo tubárico o estertores crepitantes localizados) Atrapamiento de aire: presente en neumonitis intersticial o bronquiolitis (reducción de la expansión pulmonar bilateral con sobredistensión torácica por aumento del diámetro anteroposterior; timpanismo; vibración vocal disminuida y ruidos respiratorios disminuidos o con sibilancias o crépitos) Bronconeumonía: estertores crepitantes diseminados

 Manifestaciones de complicaciones como: Derrame pleural, con reducción de la expansión torácica del lado afectado; desviación de tráquea y mediastino al lado contrario del afectado en fase avanzada; vibración vocal disminuida; matidez a la percusión e hipoventilación o abolición del murmullo vesicular Atelectasia, que es similar clínicamente a la consolidación, asociada en forma avanzada con desplazamiento de tráquea y mediastino hacia el lado afectado Neumotórax secundario a neumatocele roto, con disminución de la expansión torácica; hipertimpanismo

unilateral y desviación de tráquea y mediastino al lado contrario y abolición del murmullo vesicular o de otros ruidos

 Manifestaciones extrapulmonares: síndrome de sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, desequilibrio acidobásico e íleo paralítico

Diagnóstico de neumonía El examen clínico adecuado permite determinar la presencia de manifestaciones clínicas de los síndromes clínicos, así como estimar la gravedad de la situación. Los estudios diseñados para definir si algún signo o síntoma, o alguna combinación de ellos podrían tener suficiente sensibilidad y especificidad para precisar cuál paciente sufre de neumonía solo han llegado hasta plantear algunos hechos concretos:  La auscultación aislada es poco precisa para detectar la presencia de neumonía, recomendándose la combinación de inspección, palpación, percusión y auscultación  El signo clínico tomado en forma individual: taquipnea y trabajo respiratorio aumentado (aleteo nasal, quejido, tiraje o retracción intercostal o subcostal) es el mejor indicador de la posibilidad de que un niño tenga neumonía. La ausencia de los signos físicos mencionados hace improbable que el niño tenga neumonía y por tal motivo el estudio radiológico en un paciente de estos no está indicado  La pulsooximetría es una prueba que aumenta la sensibilidad para detectar a los niños con neumonía, pero no es estrictamente necesaria porque la evaluación clínica adecuada puede detectar hipoxia moderada La aproximación al diagnóstico causal es el paso siguiente una vez que se tenga la presunción o la demostración de neumonía. Una forma clásica y simple es la división en tres categorías: viral, bacteriana atípica (ejemplo: por Mycoplasma pneumoniae) y bacteriana típica. Cada una de ellas tiene un conjunto de datos clínicos, epidemiológicos, radiológicos y de laboratorio, que se resumen en la tabla 1. No siempre es fácil clasificar de forma clara el caso estudiado. Es en estos casos cuando los exámenes paraclínicos tienen su utilidad:  Cuadro hemático y eritrosedimentación: en la forma bacteriana típica se observa freCCAP Año 3 Módulo 2 

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cuentemente leucocitosis con predominio de neutrófilos y eritrosedimentación elevada. En el caso de neumonía atípica por infección por Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y virus puede haber leucocitosis con linfocitosis y eritrosedimentación levemente aumentada o normal  Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: corroboran los hallazgos clínicos y ayudan a orientar la posible causa, aunque no hay imágenes radiológicas diagnósticas. Pueden observarse patrones diferentes:

Neumonía lobar o segmentaria: zona radioopaca, homogénea, bien definida, que afecta un segmento o lóbulo. Puede haber o no broncograma aéreo. Más frecuentemente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Neumonía intersticial o bronquiolitis: sobredistensión de caja torácica, con aumento de los espacios intercostales y retroesternal o retrocardíaco; horizontalización de arcos costales; abatimiento de los diafragmas e hiperclaridad pulmonar con infiltrado fino lineal. Este patrón es más frecuente en infecciones virales y en algunos casos de infección por Mycoplasma pneumoniae Neumonía lobulillar o bronconeumonía: infiltrados nodulares intersticiales y alveolar (moteado), que se

Parámetro

Neumonía viral

Neumonía bacteriana atípica (por Mycoplasma pneumoniae)

Neumonía bacteriana

Edad

< 3 años

5 a 15 años

Todas las edades

Condición climática

Invierno

Todas las condiciones

Invierno

Comienzo

Gradual variable (1-3 días)

Insidioso

Súbito (horas o un día)

Estado general

Variable Toxicidad escasa

Poca afectación

Variable Toxicidad presente

Fiebre

Variable alta

Baja o ausente

Alta o muy alta

Taquipnea

Muy común

Rara

Común

Tos

Improductiva paroxística

Seca paroxística

Improductiva inicialmente, luego productiva

Otros hallazgos

Afectación de vías respiratorias altas Exantema Mialgias Conjuntivitis Afección oral

Faringitis Mialgias Cefalea

Dolor abdominal

Dolor costal

Raro

Raro o infrecuente

Frecuente e intenso

Examen físico

Variable (sibilancias o síndrome broncoobstructivo)

Estertores crepitantes difusos y sibilancias

Signos de consolidación con estertores crepitantes o soplo tubárico

Derrame pleural

Raro o inexistente

Raro

Frecuente

Leucocitosis

Variable (predomina linfocitosis)

Rara

Frecuente con desviación a la izquierda

VSG y PCR

Variables (no uniformemente altas)

Altas

Radiografía

Infiltrado intersticial difuso bilateral Atropamiento aéreo Consolidación segmentaria

Variable con disociación clinicorradiológica

Condensación neumónica segmentaria o lobar o focos múltiples

Derrame pleural

Excepcional

10-20% de los casos

Frecuente

Noción de contagio y condición epidemiológica

Frecuente en brotes

Brotes

Casos esporádicos

Tabla 1. Parámetros clínicos, epidemiológicos y radiológicos según causa en neumonía adquirida en la comunidad

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manifiestan por pequeños velamientos diseminados de predominio hiliar con tendencia a confluir formando manchas de bordes mal definidos. Este patrón lo puede presentar cualquiera de los agentes bacterianos y se observa en infecciones virales graves Neumonía complicada con derrame: según el tiempo de evolución e intensidad del derrame hay borramiento de ángulos costofrénico y cardiofrénico; sombra triangular de borde interno cóncavo; línea pleural visible; línea cisural visible; densidad homogénea que ocupa parte o todo el hemitórax, con desplazamiento del mediastino o sin él. Si su evolución es rápida (en horas) es muy sugestivo de infección por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, pero si ocurre después del segundo día de evolución, desarrollándose en días, cualquier agente podría ser responsable. En igual sentido se debe analizar la formación de neumatoceles Neumonía complicada con neumatocele: imagen hiperlúcida redondeada y de paredes finas Neumonía abscedada o absceso pulmonar: opacidad de paredes gruesas redondeada completa o con área central radiotransparente con nivel líquido

 Hemocultivos: cuando el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico puede reportar el agente en 30-50% de los casos. Con antibióticos previos solo se detecta germen en 10-20% de los casos  Coaglutinación en orina para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae: útiles en fase inicial cuando hay historia de consumo de antibióticos previos en neumonías sin infección respiratoria previa (diseminación por vía hemática)  Citoquímico, directo y cultivo de líquido pleural: permite definir con el citoquímico si es exudado (empiema) o transudado (derrame), lo que determina drenaje con tubo a tórax en el primer caso. El directo y cultivo aportan en la identificación causal y tratamiento definitivo  Crioaglutininas y prueba de fijación de complemento en secreción faríngea en caso de posibilidad de infección por My-

coplasma pneumoniae

Tratamiento antibiótico de pacientes con neumonía adquirida en comunidad La dificultad para distinguir la neumonía bacteriana, que requeriría tratamiento con antibióticos, de aquellas no bacterianas, que no se beneficiarían del tratamiento antibiótico, lleva

en la práctica, ante las limitaciones de los métodos diagnósticos que pocas veces aportan información con la suficiente rapidez para servir de apoyo real en la toma de la determinación, a tener que asumir una decisión a partir de datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos para indicar o no un tratamiento empírico. Es común la práctica de siempre incluir antibióticos en el tratamiento de pacientes con NAC. Este modelo de acción es inadecuado, pero lamentablemente los argumentos en que se basa son difíciles de refutar:  Los datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos no siempre permiten predecir con seguridad la causa de la neumonía  La frecuente superposición en lactantes de agentes virales y bacterianos  La posibilidad de coinfección viral y bacteriana  El riesgo de evolución hacia la gravedad cuando una neumonía bacteriana no es tratada adecuadamente con antibióticos adecuados No obstante, es más recomendable hacer una selección de aquellos pacientes con alta probabilidad de tener una NAC de causa viral, que podrían beneficiarse de un tratamiento inicial sin antibióticos. Estos niños pueden ser claramente seleccionados si se tienen en cuenta los siguientes criterios: eran previamente sanos; sin criterios de gravedad; con un entorno familiar bien informado y colaborador; con posibilidad de acceso a los recursos sanitarios y sometidos a un control riguroso, tanto en tratamiento ambulatorio como hospitalario, que permita la toma de determinaciones más racionales ante la necesidad eventual de iniciar terapia antibiótica. La elección antibiótica se basa en la causa más probable en función de edad y, en nuestro medio, del estado nutricional (dado que Staphylococcus aureus es más frecuente en desnutridos que en eutróficos), además de los datos disponibles de cobertura vacunal y sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos según reportes locales disponibles. Adicionalmente, es necesario recordar que la neumonía lobar usualmente es producida por bacterias, en especial Streptococcus pneumoniae, aunque virus y Mycoplasma pneumoniae pueden CCAP Año 3 Módulo 2 

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producir consolidación neumónica. Así mismo, la neumonía intersticial puede ser causada por virus y Mycoplasma pneumoniae principalmente. La bronconeumonía con focos múltiples es frecuentemente de diseminación por vía hemática y grave; suele ser causada por cualquiera de los agentes bacterianos, pero principalmente por Staphylococcus aureus y en menor frecuencia Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Las neumonías asociadas con derrame pleural, en su mayoría, tienen causa bacteriana, en especial Staphylococcus aureus.

Categoría edad para instaurar tratamiento antibiótico En los neonatos la neumonía no es clasificable en la NAC, y en general su tratamiento es el de sepsis neonatal temprana o tardía, administrando sobre todo antibióticos que sirvan para enterobacterias. Se logra un buen cubrimiento en estos pacientes administrando ampicilina más amikacina y su tratamiento es obligadamente hospitalario. Se administra ampicilina en la primera semana de vida de 50-75 mg/kg/ día IV, dividida en dos dosis y de una a cuatro semanas de 75-100 mg/kg/día IV, dividida en tres a cuatro dosis y amikacina 15 mg/kg/día IM, dividida en dos dosis.

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previamente sanos, con poca afectación clínica, con entorno familiar informado y colaborador y con acceso a los recursos sanitarios, como ya se planteó previamente. En estos lactantes muy pequeños es recomendado evaluar el tratamiento hospitalario y si la sospecha es de infección bacteriana asociado con cuadro febril sin afección sistémica ni patrón lobulillar (bronconeumonía) ni derrame se puede tratar con ampicilina en dosis alta (150-200 mg/ kg/día en cuatro dosis) para continuar al egreso con amoxicilina en dosis alta (60-80 mg/kg/día en cuatro dosis). Si el cuadro clínico es grave (bronconeumonía o neumonía de focos múltiples o neumonía redonda o derrame) el tratamiento debe incluir cobertura contra Staphylococcus aureus, en especial en el niño desnutrido, aconsejándose administrar oxacilina 200 mg/kg/día IV, en cuatro dosis, combinada con cefotaxima en dosis de 100 mg/kg/día en tres dosis. En estos pacientes el tiempo de tratamiento mínimo será de 7-10 días y si los hemocultivos son positivos se prolongará el tratamiento según el germen recuperado. Una tercera categoría es la del lactante muy pequeño que cursa con neumonía afebril con conjuntivitis y menor afección sistémica. En estos casos la sospecha de infección es por Chlamydia y el tratamiento se debe iniciar con claritromicina IV en dosis de 15 mg/kg/día, continuando con el mismo medicamento por vía oral hasta completar catorce días.

Los niños de tres semanas a tres meses de edad son los que tienen mayor dificultad diagnóstica, reflejándose en mayor imposibilidad de definir el mejor tratamiento. Es conocido que los agentes virales causales de bronquiolitis tienen su mayor prevalencia en este grupo de edad, y a su vez el grado de inmunodeficiencia los hace susceptibles a infección por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, aun en países con coberturas amplias de vacunación.

En los lactantes a partir de cuatro meses y niños preescolares hasta cuatro años los agentes causales bacterianos de la neumonía febril más frecuentes son Haemophilus influenzae no tipificable o del grupo b (poca frecuencia), Streptococcus pneumoniae y, con muy baja frecuencia, Staphylococcus aureus.

Cuanto más pequeños los niños, más probable es la causa viral, pero el riesgo de mala evolución ante la posibilidad de coinfección bacteriana o el postergamiento del tratamiento en caso de neumonía bacteriana puede justificar una actitud de mayor prudencia con intervenciones más intensas, dejando la posición expectante para niños mayores de cuatro meses,

En estos niños es posible la utilización de tratamiento ambulatorio, que debe ser con vigilancia estrecha, en especial en menores de seis meses de edad. El tratamiento ambulatorio recomendado es amoxicilina en dosis alta o cefuroxima acetil en dosis de 30-50 mg/kg/día en tres dosis. Como alternativa para los casos de neumonía afebril o en pacientes vacunados con-

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tra Hib y Streptococcus pneumoniae se puede utilizar macrólidos como claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en tres dosis o eritromicina en dosis de 30-50 mg/kg/día en cuatro dosis. Cuando los niños de este grupo de edad requieren tratamiento hospitalario y se considera que la causa más probable de la neumonía es bacteriana con neumonía lobar se pueden tratar con ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día IV, en cuatro dosis diarias o penicilina G cristalina en dosis de 150.000 a 200.000 UI/kg/día IV, en seis dosis. Se puede utilizar también cefuroxima, que es efectiva para Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y menos contra Staphylococcus aureus. La cefuroxima se usa en dosis de 75-100 mg/kg/día IV, en tres o cuatro dosis. En pacientes graves (bronconeumonía, neumonía multilobar o derrame pleural) el tratamiento puede ser con dosis altas de ampicilina o penicilina cristalina, pero ante la sospecha de

afección sistémica o gravedad es recomendable la combinación de oxacilina más cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona). En países con altos niveles de vacunación contra Hib y neumococo se recomienda utilizar cefalosporina de tercera generación combinada con macrólido IV. En los mayores de cinco años hay que proteger principalmente contra Streptococcus pneumoniae y en los casos de inmunización completa contra este agente puede considerarse la infección por Mycoplasma pneumoniae. El tratamiento ambulatorio se puede iniciar con amoxicilina en dosis alta, teniendo como alternativa en pacientes afebriles el uso de macrólido. Cuando se hospitaliza el paciente, el tratamiento se debe iniciar con penicilina G cristalina en dosis altas (200.000 U/kg/día en seis dosis) o la combinación de ampicilina en dosis alta (200 mg/kg/día en cuatro dosis), más macrólido IV.

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Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad

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examen consultado

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16.

El diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad es aplicable en una de las siguientes situaciones:

A. Paciente de quince días de nacido con neumonía que viene de su casa B. Paciente de tres meses de edad portador de VIH C. Paciente de ocho meses de edad con neumonía lobar recientemente ingresada a una guardería D. Paciente de quince meses de edad con neuropatía crónica que presenta recaída después de cinco días de egresar del hospital E. Paciente de ocho años de edad con síndrome nefrótico y aparición de neumonía con dolor abdominal

17.

El aislamiento de algún germen en pacientes con neumonía adquirida en comunidad en países desarrollados es en el mejor de los casos:

A. De 15-24% B. De 25-34% C. De 35-44% D. De 45-54% E. De 55-65%

18.

El tratamiento ambulatorio de primera elección en un niño de tres años con neumonía lobar que tiene fiebre, pero sin afección de su estado general y sin requerimiento de terapia adicional con oxígeno es:

A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en dos o tres tomas por día B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ día en dos o tres tomas por día C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día E. Penicilina procaínica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/día en una dosis diaria

19.

El tratamiento ambulatorio recomendado en un niño de once años de edad con neumonía afebril, asociada con posible infección por Mycoplasma pneumoniae es:

A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en dos o tres tomas por día B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ día en dos o tres tomas por día C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/día tres o cuatro tomas por día E. Penicilina procaínica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/día en una dosis diaria

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examen consultado

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20. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo de infección invasora por Streptococcus pneumoniae se relaciona con infección por el mismo germen resistente?:

A. Edad menor de dos años B. Ausencia alimentación materna C. Hacinamiento D. Enfermedad subyacente E. Utilización previa de antibióticos

Ascofame

25/06/2004 09:46:41 a.m.