Fasciculo 2 2005 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Álvaro Posada Díaz

Autoridad y autonomía en la crianza A

Álvaro Posada Díaz Pediatra puericultor Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

A los pediatras se les ha asignado el papel de atender los niños enfermos, pero la dinámica de la profesión ha hecho rebasar este limitado papel hasta convertirlo en una función sagrada e ineludible, la de participar en el acompañamiento a niños y adolescentes en su aventura de vivir.

En la actualidad esta participación se hace como diálogo de saberes, esto es, el diálogo entre el saber cotidiano de los adultos responsables de niños y adolescentes y el saber científico propio de la profesión, es decir, el ejercicio de la Puericultura. Una expresión genuina de este diálogo de saberes la constituyen las constantes peticiones de los padres de soluciones para las dificultades cotidianas de la relación de crianza. De estas peticiones, talvez las más frecuentes son las que tienen que ver con la autoridad y la autonomía en la crianza.

Crianza El ejercicio de la crianza, que es la acción y efecto de criar, nunca puede estar exento de críticas y dificultades. Recordando que criar es instruir, educar y dirigir y que la crianza empieza por el establecimiento de vínculos afectivos es común en los humanos que ante las dificultades para entender las situaciones se recurra al lugar común de que lo anterior fue mejor y se debe volver a ello, hasta el punto de que se dice que todo tiempo pasado fue mejor.

Lo anterior, que resulta la mayoría de las veces de análisis superficiales, generalmente fuera de contexto, lleva a que en el terreno de la crianza sea obligado que todos los discursos al respecto hablen de crisis y por lo tanto de la necesidad de solucionar estas crisis, con sus respectivas propuestas. Según la psiquiatra argentina Silvia di Segni Obiols, en la segunda mitad del siglo XX ocurre la decadencia de la cultura adulta predominante, caracterizada por la represión, combinada con la emergencia de la cultura adolescente, que es la cultura de la desrepresión. El choque entre lo decadente y lo emergente no produjo el equilibrio democrático esperado en la crianza, sino, por el contrario, una babelización de las prácticas de crianza, con tres variantes de adultos en crisis:

Adultos tradicionales: son adultos conservadores aferrados al modelo de adulto predominante hasta final de la primera mitad del siglo XIX; su característica es el autoritarismo en sus relaciones con niños y adolescentes Adultos adolescentes: son adultos que no quieCCAP Año 4 Módulo 2

Autoridad y autonomía en la crianza

ren serlo, que son omnipotentes, que quieren funcionar como adolescentes, que creen demagógicamente que pueden acompañar a sus hijos sin normas, por lo que su característica es la permisividad Adultos inseguros: son la mayoría de los adultos actuales. Se preguntan permanentemente qué es ser adulto, si es necesario serlo, si no es malo serlo, si no es peor no serlo. Es una generación de adultos sumisos que se mantiene en un movimiento pendular de sus paradigmas en su relación con niños y adolescentes: de la permisividad al autoritarismo y de este a aquella

Los nuevos adultos, adultos adolescentes y adultos inseguros, en los tres escenarios de la crianza (familia, escuela y sociedad) suelen tener las siguientes características según el educador escolar Juan Jaime Escobar:

Fragilidad, manifestada por ausencia de utopías, pérdida del sentido de la historia y mentalidad light Desconcierto ético y moral, con funcionamiento alrededor de ética exclusivamente estética: es imperativo hacer lo que se siente, la satisfacción a toda costa Autoimagen minusvalorada, con notoria disminución del autoconcepto Infelicidad existencial, de tal modo que en todo momento se quiere cambiar por otro

La crisis de la sociedad postmoderna se traduce en disminución en el tiempo y la calidad del acompañamiento a niños y adolescentes en la crianza, manifestada especialmente en el ejercicio de la autoridad. Si el análisis se hace sin tener en cuenta el contexto de las prácticas de crianza, es fácil plantear que para resolver todos los problemas es necesario recuperar la autoridad que se tuvo antes, y es por lo tanto fácil caer en el camino expedito de las confusiones y reclamar a nombre de una práctica mejor el regreso al ejercicio de formas equivocadas de autoridad, como el autoritarismo por ejemplo.

6 Precop SCP

Ascofame

En el caso de discursos de crianza bien cimentados científicamente se evitan los deslices mencionados y se plantean alternativas claras de regreso a la autoridad con todas las implicaciones que este proceso conlleva. Por ejemplo, la educadora familiar colombiana Ángela Marulanda afirma que hay que pensar en el terreno de lo que sucedió versus lo que debería ser; de la tiranía paterna del pasado versus supremacía de los hijos; y que es preciso rescatar la firmeza, mas no la tiranía del pasado, y aunarla con el respeto y consideración de las nuevas generaciones de padres. Es de anotar que la autora mencionada no hace énfasis en la necesidad de hacer el análisis a la luz del nuevo contexto. Otros autores, como el psiquiatra colombiano Luis Carlos Restrepo, centran su análisis en la dificultad que surge en la crianza por lo de las normas, pues la ausencia de la norma angustia al niño. Esta tesis es también desarrollada por el pediatra y humanista colombiano Francisco Javier Leal en La generación de los padres sumisos, libro en el que se afirma que la crisis familiar se debe a la pérdida de la autoridad en las relaciones de crianza, pérdida que ha llevado a que los padres les tengan miedo a los hijos y sean sumisos con ellos, con el correspondiente entorpecimiento de la relación y los efectos desastrosos que se pueden prever. El Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia durante los últimos años ha construido un discurso de crianza llamado Crianza humanizada, que como todos, empieza en la Puericultura empírica, se apoya en la Puericultura científica y regresa a la empírica, y, de esta, otra vez, y siempre, en un eterno ir y venir, a la científica. Si se habla de crianza humanizada es porque hay la sensación generalizada de que hay un modo de crianza que no lo es, que es

Álvaro Posada Díaz

la crianza en la que participan los adultos autoritarios y los adultos permisivos, los adultos en crisis. Toda crianza es empírica, es decir, basada en la experiencia. Si la relación se hace con un telón de fondo que incluya maltrato, desamor, irrespeto, sobreprotección (permisividad), sobreexigencia y autoritarismo, la crianza empírica se puede convertir en deshumanizada Si por el contrario, el telón de fondo incluye buentrato, ternura, respeto, protección, exigencia y autoridad hay una enorme posibilidad de que la crianza sea humanizada. En la crianza que no es humanizada la gestión es exclusivamente del adulto, encargado de moldear; es bidireccional irreflexiva y con tendencia solo al futuro. La crianza humanizada, por el contrario, considera a los niños y adolescentes como gestores de su propio desarrollo, con los adultos como modelos; es bidireccional reflexiva y tiene en cuenta a los sujetos de crianza tanto para el presente como para el futuro. La crianza que no es humanizada se basa en ideologías, esto es, en construcciones mentales sustentadoras y justificadoras del poder; la humanizada en la construcción de valores, que son cualidades estructurales de los seres en virtud de las cuales se satisfacen necesidades personales y sociales. En la crianza que no es humanizada prima la intrascendencia y el tener; en la humanizada la espiritualidad y el ser. La crianza humanizada se diferencia de la que no lo es en que esta se ocupa solo de cómo es el mejor modo de proceder con los niños, mientras que aquella, además, se ocupa, y primordialmente, de cómo relacionarse con los niños y adolescentes.

El pilar fundamental de la crianza humanizada, que lo diferencia de los demás discursos de crianza, es el planteamiento de que en la relación de crianza los niños y los adolescentes, y también los puericultores, deben construir y reconstruir permanentemente como gestores de su propio desarrollo seis metas de desarrollo humano integral y diverso: autoestima, autonomía, creatividad, felicidad, solidaridad y salud. Se debe aclarar que meta es el fin al que se dirigen las acciones o deseos de los seres humanos y que en esta construcción y reconstrucción no se trata de construir y reconstruir para llegar, sino para vivir construyendo y reconstruyendo. Además que, como en todos las prácticas de crianza, los puericultores deben ser capaces, seguros y firmes, por medio de una acción fundamental, la de servir de modelos permanentes y eficientes, recordando que modelo significa arquetipo o punto de referencia para imitarlo o reproducirlo, y modelar, ajustarse a un modelo. En la crianza humanizada el eje es la construcción y reconstrucción de la autoestima, como base de la construcción y reconstrucción de todas las demás metas de desarrollo humano, de tal modo que es posible afirmar que su sentido es el de vivir todos y cada uno de los momentos de la relación de crianza en función de la construcción y reconstrucción bidireccional de la autoestima y de las demás metas de desarrollo humano, todo al servicio del tejido de resiliencia, que es la capacidad humana para triunfar de cara a la adversidad. En la crianza humanizada la relación entre autoridad y autonomía se plantea desde dos vertientes: la primera, la del ejercicio de la autoridad y autonomía por parte de los adultos en la relación con los niños y adolescentes; y la segunda, la de la construcción y reconstrucción de estos conceptos por parte de los niños y adolescentes. CCAP Año 4 Módulo 2

Autoridad y autonomía en la crianza

Autoridad Autoridad viene del latín auctoritas auctoritatis, que entre otras cosas significa poder que tiene una persona sobre otra que le está subordinada. Con este único modo de ver la autoridad en la crianza los niños y adolescentes están bajo la férula, bajo el poder de los adultos. Casi siempre este poder es entendido en el sentido de moldear los niños y adolescentes sujetos de crianza. Es necesario recordar que moldear significa dar forma a una materia echándola en un molde, vaciar, lo cual está muy lejos de lo ideal en una relación de crianza. El sacerdote y filósofo colombiano Alberto Restrepo González afirma que la autoridad en la crianza es el valor propio de quien puede generar opciones de relación válidas, esto es, que puedan ser obedecidas (escuchadas) por niños y adolescentes. A partir de este concepto, autor es el que genera lo nuevo, engendra, descubre lo oculto, crea, inventa, abre caminos, encuentra y dice. Es decir, para ejercer la autoridad hay que ser autor. Cuando en la crianza no se ejerce la calidad de autor, se tiene que recurrir a mandar, dominar, intimidar, castigar, destruir y torturar, esto es, a ejercer el autoritarismo, sistema fundado en la sumisión incondicional a quien tiene la autoridad. El autoritarismo reprime la libertad, y como ya se señaló es una de las características determinantes de la crianza que no es humanizada. La autoridad es el mutuo respeto inspirado en la aceptación de los demás como legítimos y hace respetar la libertad dándole sentido, por lo cual no puede implicar sometimiento. La autoridad sobre los niños y adolescentes se la deben ganar los adultos; es un derecho que para tenerlo hay que hacer méritos. Es

8 Precop SCP

Ascofame

pues, como todas las relaciones de crianza, un asunto de poder, que no se tiene por el solo hecho de ser adultos. Por lo anterior, el economista chileno Manfred Max Neef define autoridad como la capacidad de influir ejercida por la persona o grupo a quien se le otorga legitimidad en reconocimiento a sus capacidades y cualidades. Entonces, ¿qué es poder? Como lo explica el médico y educador chileno Luis Weinstein, se puede entender en dos connotaciones, la de poder de o capacidad, y la de poder sobre o dominio. El poder dominio resulta de la incapacidad de ejercer el poder capacidad. El poder sobre es la perversión del poder de, por lo cual el poder de conduce a la autoridad y el poder sobre al autoritarismo. El proceso de crianza entendido como relación con los niños y adolescentes es un proceso de educación que le permite, según el filósofo alemán Immanuel Kant, al hombre llegar a ser hombre, y que, según la pensadora alemana Hanna Arendt no puede dejar de lado ni la autoridad ni la tradición. La educación es desarrollar o perfeccionar las facultades intelectuales y morales del niño o del joven por medio de preceptos, ejercicios, ejemplos, etcétera, que la hace el que sabe al que no sabe, el adulto al niño y al adolescente. La educación tiene como objetivo explícito en la modernidad, según el filósofo español Fernando Savater, conseguir individuos auténticamente libres, entendiendo la libertad como lo que es: facultad natural que tiene el hombre de obrar de una manera o de otra, y de no obrar, por lo que es responsable de sus actos; y como un logro de la socialización, entendida como convivencia en democracia, objetivo último y primordial de la crianza.

Álvaro Posada Díaz

Como se puede desprender de lo anterior, es posible comprender la autoridad con el psicólogo suizo Jean Piaget como un concepto democrático, incluido en el cual está su ejercicio, la construcción de reglas de conducta y de normas, así como la moralidad, mediante la coordinación de los diferentes puntos de vista en acción en la relación, y no mediante la imposición arbitraria de los adultos.

Norma Para ejercer la autoridad es necesario establecer normas, que ponen límites y que son para ser obedecidas. La norma es la regla que se debe seguir o aquello a lo que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etcétera. La norma debe ser entendida como para el bien de niños y adolescentes: debe haber siempre un referente normativo como elemento imprescindible para la construcción y reconstrucción de la autoestima, la autonomía, la autocrítica y el autocuidado. La finalidad de la norma es que esta se incorpore en el modo de ser de cada niño y adolescente. Este proceso de incorporación de las reglas para la vida tiene varias etapas: en el niño menor de dos años se hace mediante la repetición de las rutinas hogareñas para la formación de hábitos (rutinas de sueño, de alimentación, de aseo, de afecto…). De dos a cinco años el niño es egocéntrico, es decir, centrado en sí mismo; por esto, el niño pretende hacer lo que quiere. En esta etapa el comportamiento es regido por normas impuestas procedentes de los cuidadores del niño, determinadas por la historia familiar y cultural. La incorporación de las normas en esta etapa apenas significa comienzo de cooperación y la obediencia es situacional, esto es, se obedece para evitar el castigo o para obtener recompensas.

En esta edad se cumple la norma porque hay alguien vigilando su cumplimiento: no se sacan las galletas sin permiso cuando la mamá está en casa pendiente. El mejor método para facilitar esta incorporación, como todo el desarrollo del niño, es el juego. En el niño de seis a doce años las normas, ahora más acordadas que impuestas, se incorporan con cooperación y la obediencia es comprometida, esto es, con disposición del niño para obedecer conscientemente, lo que es la base para que más adelante la regla sea un estilo de vida. En esta edad se cumple la norma por convicción independientemente de que haya alguien vigilando: no se prende el televisor en horas no acordadas a pesar de que los padres no estén en la casa. El mejor método para facilitar esta incorporación, como todo el desarrollo del niño, es el juego. Las normas no pueden ser instrumentos de coacción, a pesar de que así se utilizan con frecuencia, sino que son instrumentos que deben conducir a la posibilidad de tomar decisiones. Para que surtan el efecto deseado, la educadora colombiana Luz Elena Gómez plantea que deben ser:

Claras, de tal modo que los participantes en el proceso de crianza sepan lo que se espera de ellos Preestablecidas, acordadas, concertadas y elaboradas con anticipación Consistentes, es decir, que no dependan del estado anímico del adulto Permanentes y fijas Supervisadas directamente por los adultos, con el fin de asegurar que queden incorporadas en el diario quehacer

Disciplina La autoridad forma la disciplina, que según la Real Academia Española es la instrucción CCAP Año 4 Módulo 2

Autoridad y autonomía en la crianza

de una persona, especialmente en lo moral. Disciplina, por su etimología latina, es enseñar a los niños y adolescentes (discis y pueripuella), por lo cual es imposible entender la crianza sin disciplina. El ejercicio de la disciplina tiene implícita la firmeza, la energía y la bondad. Es el fruto de relaciones de respeto y conocimiento, que tienen como finalidad formar personas libres, responsables, solidarias y con espíritu de servicio. Como se desprende de lo anterior, la disciplina es una condición para la formación de preciudadanía, concepto a su vez anterior al de formación de ciudadanía. Al ejercer la disciplina se debe tener en cuenta que golpear a los niños es un abuso y un atropello a su integridad y que el golpear lleva con facilidad a una baja autoestima, pues estos actos repetidos convencen a los niños y adolescentes de que no valen nada. La función como padres no es la de domesticar, sino la de educar a los hijos, y la disciplina debe ser una enseñanza para tal fin. Este proceso debe cumplirse con métodos que respeten la dignidad y la integridad de los hijos, y golpearlos no es uno de ellos. El proceso de golpeado en la niñez y juventud, golpeador en la adultez, lo ilustra la picaresca popular en el porque te quiero te aporrio; además, hay la creencia popular de que de padres maltratadores suelen resultar hijos maltratadores cuando son adultos. Acerca de lo desventajoso de golpear a los hijos, se transcriben las opiniones de Ángela Marulanda al respecto, por su gran utilidad para intercambiar saberes con los padres: Lo desventajoso de golpear a los hijos es que...

10 Precop SCP

No promueve remordimiento, sino que crea resentimiento No promueve respeto, sino desprecio

Ascofame

No produce admiración, sino temor No promueve deseos de enmendarse, sino deseos de vengarse No promueve colaboración, sino hostilidad No forma personas amables y correctas, sino personas amargadas y violentas

En relación con los premios como método de construcción de disciplina se debe señalar el peligro de lo inflacionario en que suele convertirse este sistema, además de que cuando este sistema es utilizado como parte central de la relación con los hijos es castrador de la creatividad. Sobre este aspecto dice Ángela Marulanda que ser buenos padres no es cuestión de darles muchas cosas a los hijos, sino de darse como personas, teniendo en cuenta que el mejor premio es una frase amable, facilitadora, por lo demás, de la construcción y reconstrucción de la autoestima, meta que es base de la construcción y reconstrucción de todas las metas de desarrollo humano integral y diverso y del tejido de resiliencia. Según el psicólogo infantil estadounidense Lawrence Shapiro, la construcción de la disciplina efectiva en los niños y adolescentes se puede lograr con unos pocos principios y estrategias:

Establecer reglas y límites claros y atenerse a ellos Darles a niños y adolescentes advertencias y señales cuando comienzan a comportarse mal. Es la mejor manera de enseñarles el autocontrol Definir el comportamiento positivo, reforzando la buena conducta con estímulos y afecto e ignorando la conducta que solo se dirige a llamar la atención Educar a los niños y adolescentes conforme a las expectativas de los padres. Se debe emplear el tiempo necesario para hablar con ellos acerca de valores y normas y el porqué de su importancia Prevenir los problemas antes que se produzcan. Según la psicología de la conducta, la mayoría de

Álvaro Posada Díaz

los problemas se producen como resultado de un estímulo o una señal específica. La comprensión y eliminación de dichas señales ayudará a evitar situaciones que dan lugar a una mala conducta Cuando se viola una norma o un límite claramente establecido, en forma intencional o de otro modo, aplicar de inmediato una sanción adecuada. Se debe ser coherente y hacer exactamente lo que se dijo que se haría Cuando una sanción sea necesaria, asegurarse de que guarde relación con la infracción a la regla o la mala conducta, de tal modo que la sanción se ajuste a la falta

Un caso específico es el de los padres que están separados o que sin estarlo delegan sus funciones, para lo cual es muy difícil lograr que los participantes adultos de la crianza tengan estas características.

Los niños y adolescentes no son barro para moldear, por lo cual, la función de los adultos en la crianza es ayudarlos a desarrollarse con la disciplina necesaria por medio del mejor ejemplo.

Uno de los modos de lograr que la relación de crianza sea efectiva en la construcción de los conceptos autoridad y sus relacionados –normatividad y disciplina– es que los puericultores, que son todos los adultos relacionados con los niños y adolescentes, sean conscientes de su responsabilidad y no confundan los términos, estando abiertos al diálogo permanente y a señalar con claridad y firmeza la incongruencia de los modelos de falta de autoridad que se ven en los medios de comunicación social en todo momento.

En el discurso Crianza humanizada los padres en sus prácticas de crianza deben ser capaces, seguros y firmes, recordando que autoridad es también ayudar a crecer. Por lo anterior, la autoridad que los adultos tienen sobre los niños y adolescentes no es simplemente capacidad de dar órdenes sino aptitud para facilitar y potenciar su desarrollo, siendo modelos permanentes y eficientes.

Consideraciones de contexto Pero siempre habrá un pero: ¿cómo aplicar lo planteado en la sociedad postmoderna en la que ya no es tan válida la construcción del necesario autocontrol pues, como afirma la filósofa española Victoria Camps, lo que no sirve para ganar dinero, para adquirir poder o para pasarlo bien está destinado a desaparecer? ¿Cómo aplicar lo planteado en un país que como Colombia tiene un modelo general de pérdida de autoridad que hace muy difícil aplicar cualquier modelo personal o familiar, más si este es endeble como lamentablemente suele serlo?

Lo mismo ocurre con la crianza de los hijos de los padres que tienen que trabajar todo el día, lo cual facilita la permisividad en aras de resolver el sentimiento de culpa por el escaso tiempo que se les dedica. Y qué decir de las familias en las que el padre no está por abandono, muerte, secuestro, prisión, etcétera.

La responsabilidad se refiere a lo que Ángela Marulanda dice en un hermoso juego de palabras al descomponer responsabilidad en respons y abilidad, para así darle el significado forzado, pero interesante, de habilidad para responder, lo cual lleva una vez más a la importancia de los adultos como modelos en la crianza para la formación de esta habilidad. La misma autora dice que los valores se captan y se vuelven parte de la vida de un hijo en virtud del efecto y la identificación que persigue con unos padres a quienes ama y admira. También dice que la habilidad para responder es la habilidad para tomar decisiones responsables, es decir, creatividad, en su significación general más importante. Otro modo muy valioso para acompañar a que los niños y adolescentes construyan la CCAP Año 4 Módulo 2

Autoridad y autonomía en la crianza

autoridad en cualquier contexto en que se desenvuelva la relación de crianza es hacer todos los esfuerzos necesarios para alejarse del autoritarismo, pues como dice la mencionada Ángela Marulanda, las críticas, la insatisfacción y las exigencias que caracterizan a los padres autoritarios hacen que los hijos se sientan disminuidos, incompetentes e incapaces, además de poco amados. No se trata ni de un extremo ni del otro; la disyuntiva no está en ser autoritario o ser permisivo, por lo que es preciso rescatar la firmeza, mas no la tiranía que caracterizó a nuestros antepasados, con lo cual se evita la posibilidad de que los niños y adolescentes manipulen la familia, modificando el escenario de la relación de crianza hasta el punto de que la construcción posible no sea de autoridad sino de autoritarismo. Para entender que se puede ser eficiente en la construcción y ejercicio de la autoridad en cualquier contexto es necesario explicar la relación entre obediencia y disciplina, señalando con Ángela Marulanda que ser obediente es someterse sumisamente a la voluntad de otros, mientras que ser disciplinado es cumplir con el deber por voluntad y decisión propia. La autora señala que el error del pasado quizás estaba (y sigue estando) no tanto en la imposición de las normas de comportamiento sino en los métodos utilizados para ello, es decir, en el uso de golpes, insultos, gritos, etcétera para controlar la mala conducta de los niños y adolescentes. Pero eso no es ser estricto, eso es ser tirano. Lo anterior es un modo perfecto de entender la función del puericultor científico, cual es la del intercambio de saberes con los padres en los distintos métodos de afrontar la crianza con capacidad (conocimientos), seguridad y firmeza, teniendo en cuenta en este intercambio de saberes y en la evaluación de las situaciones concretas que la normatividad, la disciplina y

12 Precop SCP

Ascofame

la autoridad no se construyen de la noche a la mañana. Uno de los peligros en los que se puede caer cuando no hay adecuado análisis de contexto es la permisividad excesiva, la cual puede resultar de informaciones incompletas e irreflexivas sobre crianza mezcladas con sentimientos de culpa en un momento histórico difícil en el que los esfuerzos mayores se tienen que dedicar a asuntos como sobrevivir, llegando en algunos casos a la anarquía total, con tiranía por parte de los niños y adolescentes, en medio de lo cual es casi imposible la construcción de los conceptos de los que se ha venido tratando. En resumen, en medio de la crisis de autoridad, la cual es descrita como uno de los problemas más graves de la familia actual se hacen patentes las dificultades de crianza y se desemboca en el autoritarismo, por lo cual, el mensaje fundamental de la crianza humanizada en este caso es el del rescate de la autoridad. Como dice Ángela Marulanda, una de las principales necesidades de la sociedad es que los padres tengan la autoridad necesaria en el hogar y la ejerzan con firmeza y decisión, de manera que se establezca un ambiente familiar en el que se desarrollen el autocontrol, la disciplina y la responsabilidad que precisan los niños y adolescentes para triunfar.

Autonomía Según la Real Academia Española es la condición del individuo que de nadie depende en ciertos conceptos. Es gobernarse a sí mismo, es llegar a pensar por sí mismo con sentido critico, es ser capaz de elegir, es la realización y vivencia de la mismidad (ser sí mismo). Para que el adulto pueda ejercer la autoridad es necesario que sea autónomo, con lo cual podrá acompañar a niños y adolescentes

Álvaro Posada Díaz

en la construcción y reconstrucción de su propia autonomía, pues esta es la capacidad de las personas de valerse por sí mismas y de emprender acciones creativas que les permitan satisfacer sus necesidades. La autonomía y la autoestima son la base para la construcción y reconstrucción de las demás metas del desarrollo humano integral y diverso, pero la autonomía, igual que las demás, se construye y reconstruye progresivamente en el ejercicio vital humano. Los padres, en la familia, dan los primeros acompañamientos; posteriormente, otros miembros familiares, la escuela y en general la sociedad estimularán y darán las oportunidades para el paso progresivo de la heteronomía (ser gobernado por los demás) a la autonomía (ser gobernado por sí mismo). La construcción y reconstrucción permanente de la autonomía como eje del comportamiento se anclan en la confianza básica y en la autoestima. Se prolongan durante toda la vida; al nacer se es totalmente heterónomo, pero lenta y progresivamente, con el apoyo y estimulación en el ambiente hogareño, escolar y social se va progresando hacia la autonomía. La autonomía es el paso de la dependencia (subordinación a un poder mayor) a la independencia (cualidad o condición de independiente). La filosofía, la pedagogía y el psicoanálisis se han preocupado por el paso del niño de la heteronomía a la autonomía, como lo afirma el profesor universitario Jorge Restrepo: Dejar ser al ser, dice la filosofía; aprender jugando, sugiere la pedagogía; laissez faire, se pregona en la época; infancia es destino, afirma el psicoanálisis. Distintos discursos, un mismo objetivo. Según las potencialidades individuales, que son genéticamente determinadas, y con el apoyo de los actores de su ambiente

específico se estimulará la singularidad de niños y adolescentes, lo que los hace diferentes o especiales, esto es, esa mismidad en un clima de libertad y respeto por los demás. Ser autónomo es ser capaz de elegir, lo que es una acción que presupone riesgo, el cual es una opción de libertad. Desde el punto de vista filosófico, la autonomía está íntimamente ligada con la ética y la libertad, la cual es ir por la vida sin opresiones internas o externas. La autonomía es el derecho y capacidad de orientar la vida, llegar a ser lo que se quiere para beneficio propio y de los demás. Se puede decir entonces, que autonomía es ejercicio para la libertad, preparación para la toma de decisiones y responsabilidad en todos los actos de la vida. El juego es la metodología natural para el desarrollo integral del niño y muy especialmente de su autonomía; jugando se toma interés por las personas y las cosas; jugando se adquieren destrezas y habilidades motrices; jugando se sale del egocentrismo y se ingresa a la socialización; jugando se interactúa con los otros; jugando se incorporan las normas y reglas sociales; jugando se forman los hábitos; jugando se es regulado y se termina autorregulándose. Según el psicoanalista alemán Erik Erikson, la segunda etapa del desarrollo, que va de 18 a 36 meses, es la de autonomía versus vergüenza y duda. En esta etapa se amplía el radio de las relaciones significativas a ambos padres. La crisis psicosocial por la que atraviesa el niño en esta edad es entre la dependencia o control externo y la autonomía o autocontrol, para lo cual debe aprender lo que puede hacer y lo que no puede hacer, así como lo que es seguro y lo que es peligroso. La construcción de la autonomía se hace al principio con un claro control de los padres; este control debe ser, como ya se dijo acerca de CCAP Año 4 Módulo 2

Autoridad y autonomía en la crianza

la autoridad, con capacidad (conocimientos), seguridad y firmeza; si hay exceso de control o no lo hay o es inconsistente, inseguro o sin firmeza, puede resultar una tendencia compulsiva a controlarse a sí mismo o a decidirlo todo de manera impulsiva. La virtud, esto es, la disposición actuar habitualmente de determinada manera que el niño puede adquirir en esta etapa, con un control capaz, seguro y firme, es la voluntad, con la cual aprende a elegir, a tomar sus propias decisiones, a mostrar sus preferencias, a ejercitar sus autorrestricciones y a delimitar el ámbito de sus intereses. La contravirtud que se pueda desarrollar si al niño no se le hace el acompañamiento inteligente y afectuoso en esta etapa (control incapaz, inseguro y sin firmeza) es la compulsión, con la cual el niño hace todo al modo de los adultos acompañantes o de modo impulsivo irreflexivo. La autonomía se puede entender desde diversos puntos de vista: alimentaria, del lenguaje, esfinteriana, del sueño, inmunitaria, en el vestirse, en la convivencia, en lo moral y en lo intelectual.

La autonomía como finalidad de la educación Con este título, la doctora Constance Kamii, catedrática de la Universidad de Illinois, plantea las implicaciones de la teoría de Piaget en el desarrollo de la autonomía moral e intelectual, cuando dice que el desarrollo de la autonomía significa llegar a ser capaz de pensar por sí mismo, con sentido crítico, teniendo en cuenta muchos puntos de vista, tanto en el ámbito moral como en el intelectual. La autonomía moral que se construye en la interacción humana posibilita la construcción de la solidaridad y la felicidad. La autonomía intelectual, que también se construye en la

14 Precop SCP

Ascofame

interacción, especialmente con la escuela, permite pasar de la heteronomía intelectual, en la que el sujeto cree todo lo que le dicen, a tener opiniones propias acerca de las cosas, con respeto por la diferencia. Según Kamii, la finalidad de la educación es la autonomía, por lo cual en el proceso educativo se debe tener en cuenta: la reducción del poder de los adultos en cuanto sea posible; la confianza en las capacidades de los niños y adolescentes; el intercambio de puntos de vista con ellos; el aliento a que este intercambio se haga también entre los niños y adolescentes, los cuales se deben estimular para que sean mentalmente activos.

Consideraciones de contexto Como se planteó en el apartado Autoridad, es imposible eludir la pregunta ¿cómo aplicar lo planteado en un país que como Colombia tiene un modelo general de escasa autonomía, con un salto estatal al vacío de un paternalismo a ultranza a una autonomía teórica imposible de construir y de ejercer, que hace muy difícil aplicar cualquier modelo personal o familiar, más si este es endeble como lamentablemente suele serlo? Es el caso de los padres que están separados o que sin estarlo delegan sus funciones, para quienes es muy difícil lograr que los protagonistas adultos de la crianza tengan estas características. Igual cosa ocurre con la crianza de los hijos de los padres que tienen que trabajar todo el día, lo cual facilita que el control sea incapaz, inseguro y sin firmeza en aras de resolver el sentimiento de culpa por el escaso tiempo que se les dedica. Y qué decir de las familias incompletas por abandono, muerte, secuestro, prisión, etcétera. Uno de los modos de lograr que la relación de crianza sea efectiva en la construcción de

Álvaro Posada Díaz

la autonomía es que los puericultores, que son todos los adultos relacionados con los niños y adolescentes, sean conscientes de su responsabilidad, estando abiertos al diálogo permanente. También deben los adultos señalar con claridad y firmeza la incongruencia de los modelos de lamentable dependencia que se ven a cada momento: dependencia en lo personal, en lo familiar, en lo social, en lo municipal, en lo departamental, en lo nacional..., para lo cual es imprescindible que estén prontos a evaluar cuál es el estado de construcción de su propia autonomía y dispuestos a hacer las reconstrucciones necesarias, pues es imposible ayudar a construir autonomía si no se es autónomo. Es necesario recordar que cuando se habla de adultos se trata de todos, padres, hermanos,

tíos, abuelos, maestros... que tengan que ver con el niño y el adolescente. Es necesario, pues, intentar resolver la crisis de autonomía por la que se atraviesa como ciudadanos de un país que es heterónomo en todos sus aspectos. En resumen, la construcción de la autonomía, como la de las otras metas de desarrollo, está íntimamente ligada con la construcción de los conceptos autoridad, normatividad, disciplina, responsabilidad, todo dirigido a una meta por excelencia, que es el desarrollo humano integral y diverso, con el fin de que niños y adolescentes lleguen a pensar, decidir y actuar en un ambiente de democracia ciudadana, siendo resilientes, es decir teniendo capacidades (competencias) de discurrir con éxito por el proceso vital humano a pesar de las dificultades inherentes a este mismo discurrir.

Lecturas recomendadas Camps V, Giner S. Manual de civismo. Colombia: Ariel; 1998.

Paciotti I. El amor creativo. México: Trillas; 1991.

Corman L. La educación en la confianza. Madrid: Aguilar; 1996.

Pizarro C, Palma E (ed). Niñez y democracia. Colombia: Ariel – UNICEF; 1997.

Di Segni S. Adultos en crisis. Jóvenes a la deriva. Buenos Aires: Novedades Educativas; 2002. Gómez LE, Yepes ME. Autoridad, afectividad y escuela. En: Gómez JF, Posada Á, Ramírez H. Puericultura el Arte de la Crianza. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2000: 169-172. Leal FJ. La jaula familiar. Santafé de Bogotá: Planeta; 1998. Marulanda Á. Creciendo con nuestros hijos. Colombia: Imprelibros; 1998.

Posada Á, Gómez JF, Ramírez H (ed). El niño sano. 3ª ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2005. Ramírez H, Posada Á, Gómez JF. Metas de desarrollo. En: Gómez JF, Posada Á (compiladores). Cruzada Nacional por el buen trato a la infancia. Medellín: Artes & Rayados; 1999: 17-24. Savater F. El valor de educar. Barcelona: Ariel; 1997. Savater F. El valor de elegir. Colombia: Ariel; 2003.

Naouri A. Padres permisivos, hijos tiranos. España: Ediciones B; 2005.

Shapiro LE. La inteligencia emocional de los niños. Colombia: Javier Vergara Editor; 1997.

Nelsen J. Disciplina con amor. 8ª ed. Colombia: Planeta; 2000.

Weinstein L. Salud y capacidades humanas. En: Weinstein L. Salud y autogestión. Montevideo: Nordan; 1989: 31-40.

CCAP Año 4 Módulo 2

examen consultado

Autoridad y autonomía en la crianza

1. La crianza humanizada

A. es una respuesta científica a las dificultades en la crianza en la actualidad B. es el único método de calidad para criar a los hijos C. es el método de crianza en boga en el hemisferio occidental D. se diferencia de otros métodos de crianza porque sus razonamientos se basan en los principios filosóficos tomistas E. es una construcción científica dirigida a que las actuaciones de los niños y adolescentes sean más asertivas

La autoridad en la crianza

A. es el mejor método para moldear a los niños y adolescentes B. es sumisión incondicional de niños y adolescentes a los adultos C. significa coartar la libertad de niños y adolescentes para disciplinarlos D. es ejercida por los adultos por derecho propio E. implica que los adultos sean autores de nuevos caminos para niños y adolescentes

El castigo físico a los hijos

A. es muy útil para conseguir obediencia a corto plazo B. provoca admiración a largo plazo si es aplicado por una figura de autoridad C. promueve deseos de enmienda por el mal comportamiento que lo determinó D. facilita la colaboración entre los miembros de la familia E. es la mejor manera de controlar los malos comportamientos de los niños preescolares

16 Precop SCP

Ascofame

examen consultado

Álvaro Posada Díaz

Los niños y adolescentes construyen los valores principalmente

A. de los discursos de los adultos significativos B. de las normas resultantes del consenso entre padres e hijos C. del ejemplo de los adultos significativos D. de los maestros que son dignos de imitar E. de los principios religiosos del medio

La autonomía es

A. una característica humana que se construye con el esfuerzo de las tareas escolares B. la independencia total de niños y adolescentes en su relación con los adultos C. la posibilidad de distinguir entre el bien y el mal D. una meta de desarrollo humano integral y diverso que construyen mejor los niños y adolescentes con el control permanente de los padres E. el ejercicio de la libertad

CCAP Año 4 Módulo 2

Juan Manuel Páez Ospina

Enuresis E

Juan Manuel Páez Ospina Urólogo pediatra Clínica de Enuresis - Bogotá (Colombia) Profesor de la Universidad Javeriana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Jefe del Servicio de Urología de la Clínica Shaio

La enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada de falsas concepciones, conceptos mágicos, religiosos y psicológicos. Los primeros registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (año 1550 a. C.).

En una revisión publicada por Glicklich en 1951 se mencionan varios intentos terapéuticos a lo largo de la historia, como el uso de cauterización de los nervios sacros, ligadura del pene, postura de balones inﬂados en vagina para comprimir el cuello vesical y choques eléctricos en los genitales. También se han utilizado rezos, brebajes mágicos, soluciones magistrales “tonificantes” basadas en yodo, punciones lumbares, tracciones esqueléticas y castigos múltiples. Enuresis es un término griego que significa vaciar la orina; en el lenguaje clínico puede definirse como una micción involuntaria, que ocurre a una edad mayor de aquella en la que se espera que haya ocurrido el control vesical y en tiempo y lugar socialmente inaceptable, pudiendo ocurrir en relación con el sueño (enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis diurna) y sin una causa orgánica determinada. En la enuresis diurna suele tratarse de un escape de orina involuntario (no de una micción completa).

Según el DSM-IV la enuresis está considerada como un “trastorno de la eliminación”. Y es considerada al respecto cuando la misma no es debida a enfermedad médica ni al efecto fisiológico directo de una sustancia. En este manual está definida como la emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una edad mayor de la normal. Se debe manifestar al menos dos veces por semana durante tres meses consecutivos. El manual la clasifica en: solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y nocturna). La enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a tres horas después de iniciarse el sueño, estando el niño dormido a lo largo del episodio o habiéndose despertado por la humedad. Sin embargo, en algunos niños, la enuresis puede ocurrir en cualquier momento de la noche. La mayoría de los autores considera que son cinco años la edad límite después de la cual se puede llamar a un niño enurético. Sin CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

embargo, si se tiene en cuenta la definición anterior, la enuresis debería verse como un asunto no solo de edad, sino dentro del contexto familiar y social. La OMS dice al respecto que la enuresis no debe diagnosticarse en menores de cinco años o en niños con una edad mental inferior a cuatro años. Es un trastorno simple y benigno que es muy frecuente, ya que veinte de cada cien niños de cinco o más años se mojan en la cama, y uno de cada cien niños a los quince años continúa con el síntoma. Es dos a tres veces más frecuente en niños que en niñas. La enuresis diurna es menos común, pero representa un problema social mas serio. Miradas así las cosas, es muy probable que un niño que no controla su esfínter de día tenga a la edad de cuatro años limitantes, considerando que el ingreso a jardines y preescolares es hoy día a edad menor. De esta manera, se debería hacer una diferencia en la edad del niño enurético nocturno y en la del enurético diurno. Es necesario resaltar la necesidad de ausencia de causa orgánica, puesto que en el caso de que el síntoma tenga causa orgánica se tratará de incontinencia y no de enuresis, requiriéndose el tratamiento específico de la enfermedad que la causa. Se han utilizado muchos términos para caracterizar y clasificar la enuresis, que vale la pena conocer y tener en cuenta para el adecuado diagnóstico y tratamiento:

•

Según el estado de sueño o vigilia: Enuresis nocturna (el niño se orina en la cama mientras duerme) Enuresis diurna (el niño se orina en sus interiores estando despierto, en el colegio o en la casa mientras juega) Enuresis mixta (diurna y nocturna)

34 I Precop SCP

Ascofame

•

Según el tiempo de inicio: Enuresis primaria (no existe un período seco mayor de seis meses) Enuresis secundaria (existe historia de haber permanecido seco por lo menos durante seis meses)

La siguiente clasificación permite que se pueda definir la enuresis según sus características clínicas:

• • • •

Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el sueño, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante el sueño, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido Enuresis diurna primaria: ocurre en el día, sin un período seco mayor de seis meses Enuresis diurna secundaria: ocurre en el día, con historia de un período seco de más de seis meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido

Fisiopatogenia Aunque las causas de la enuresis no están del todo determinadas hoy día se reconoce como una condición (no una enfermedad) de causa multifactorial, en la cual tienen que ver herencia; sueño profundo y trastornos del sueño; retraso del desarrollo y del aprendizaje; poliuria nocturna; alteraciones vesicales; hipersensibilidad a alimentos y alteraciones psicológicas.

Herencia Es clara hoy día la asociación entre enuresis y factores hereditarios. La predisposición genética es la variable causal más frecuentemente presente, tanto así, que cuando los dos padres han sido enuréticos existe un riesgo de 77% de que la descendencia la padezca. En casos de un solo padre enurético este riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos

Juan Manuel Páez Ospina

gemelos monocigóticos el riesgo es de 70%, en dicigóticos el riesgo disminuye a 31% y es de apenas 15% en ausencia de historia familiar. Estudios genéticos han implicado los cromosomas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22.

Sueño profundo y trastornos del sueño Estudios de urodinamia durante el sueño y polisomnografía del sueño efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo de niños enuréticos puede tener sueño profundo y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga está llena, conﬁrmando la teoría que se trata de un trastorno del despertar o de la percepción de la vejiga llena por parte del cerebro. Watanabe describió en un grupo de 1033 niños en quienes hizo EEG simultáneo con cistometrograma durante el sueño tres tipos de respuesta:

• • •

Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable en el cistometrograma Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga estable Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la distensión vesical y vejiga inestable solo durante el sueño

El locus ceruleus es un pequeño núcleo del sistema reticular, localizado en el epéndimo del cuarto ventrículo, que toma su nombre por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (núcleo celeste). La mitad de las neuronas noradrenérgicas del encéfalo están encerradas en este pequeño núcleo, que es el origen de virtualmente todas las aferencias noradrenérgicas al cerebro. Los estudios recientes sobre la función del locus ceruleus en los estados de alerta y en los ciclos vigilia-sueño han llevado a pensar que una disfunción del mismo tiene que ver en la génesis de la enuresis.

Retraso del desarrollo y del aprendizaje Hay indicios de que un retraso en la maduración de la función normal de la vejiga pueda ser una de las causas de la enuresis. Existen estudios que reportan alteraciones en otras fases del desarrollo en los niños enuréticos, poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer, estatura menor (probablemente por disminución de la hormona del crecimiento), y leves signos de retraso del desarrollo neurológico, como cierto grado de torpeza y disfunción de la coordinación motriz fina y de la percepción. La maduración sexual tardía se ha asociado con una mayor prevalencia de enuresis entre adolescentes. También se ha descrito que un retraso en el desarrollo motor se asocia con un retraso en el control de la vejiga. Otra de las razones para considerar esta teoría es que la mayoría de los niños enuréticos no tratados mejorarán espontáneamente de su enuresis. Por otra parte, los hallazgos urodinámicos son los esperables en niños en etapas anteriores de desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos conductuales soporta la idea de que se trata de un trastorno de aprendizaje.

Poliuria nocturna Varios estudios han demostrado que algunos niños enuréticos tienen alteración en el ritmo circadiano de la hormona antidiurética. Esta hormona tiene un pico de secreción nocturna que permite la disminución del volumen urinario nocturno, para no sobrepasar la capacidad de almacenamiento de orina en la noche; la falla en la secreción de este pico nocturno llevará a una poliuria nocturna, que parece ser más frecuente en los casos de enuresis familiar relacionados con el gen enur 1. Se ha demostrado que estos niños tienen una gran producción de orina nocturna con CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

disminución de la densidad urinaria y del sodio urinario, siendo el desequilibrio entre volumen urinario y capacidad vesical lo que permite que ocurra el episodio de enuresis.

Alteraciones vesicales Los datos disponibles indican que gran parte de los niños enuréticos tiene vejigas de baja capacidad funcional para la edad. La capacidad real, sin embargo, es normal. También demuestran mayor frecuencia de vejigas inestables y de baja distensibilidad, y ausencia de contracción perineal relacionada con la vejiga llena, durante el sueño. Estas alteraciones desaparecen con la edad, sugiriendo también trastorno de la maduración en estas áreas.

Hipersensibilidad a alimentos Aunque solo 10% de los niños enuréticos tienen como causa relacionada una sensibilidad especial a algunos alimentos, existen reportes en la literatura de una clara asociación entre estas dos condiciones, con resolución completa de la enuresis luego de suprimir los alimentos involucrados y reaparición de los episodios al restituirlos en la dieta. Se ha postulado que puede tratarse de una alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los más involucrados han sido leche, productos cítricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales. La cafeína tiene una actividad diurética documentada. Un farmacéutico americano llamado Pemberton en 1886 creó una bebida carbonatada mezclando un extracto de coca con un extracto de cola africana. Su nombre es bien conocido por todos: Coca-Cola. Hoy día el consumo de cafeína en el mundo es elevado. Una dosis farmacológica de cafeína es de 2 mg/kg y una porción de doce onzas de una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola) tiene 30 a 60 mg de cafeína. De este modo, un

36 I Precop SCP

Ascofame

niño de 30 kg recibe la dosis establecida de cafeína en una porción de doce onzas. Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate, cocoa, colas y té. En un programa de tratamiento es prudente evitar el consumo de estas bebidas, especialmente en horas de la tarde.

Alteraciones psicológicas Hay muchas investigaciones que demuestran que la enuresis no es causada por transtornos psicológicos y emocionales ni ocurre concomitantemente con psicopatología de la familia. Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es la causa y no el resultado de transtornos en el área emocional y afectiva, como baja autoestima, tristeza, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos de vergüenza y de culpa y mayor dificultad para relacionarse con otros niños. Hoy se consideran los transtornos psicológicos como coenfermedad y no como causalidad de la enuresis. También se ha demostrado que los niños tratados tanto por métodos farmacológicos como por métodos conductuales y condicionantes mejoran de sus problemas psicológicos, confirmando que se trata de sentimientos producidos como reacción al la enuresis y no transtornos per se.

Diagnóstico Por deﬁnición, el niño enurético debe tener examen físico normal de vías excretorias, tanto en sus aspectos anatómicos como funcionales. Para hacer el diagnóstico en niños con enuresis es necesario tener en cuenta historia clínica detallada, examen físico y estudios paraclínicos.

Historia clínica detallada Una cuidadosa historia clínica es fundamental para el diagnóstico adecuado. El interrogatorio debe incluir tiempo de evolución, pre-

Juan Manuel Páez Ospina

sencia de síntomas diurnos como urgencia, frecuencia, humedad diurna, características del chorro miccional, así como el hábito intestinal. Es necesario incluir en los antecedentes edad del control de esfínteres si se ha logrado; presencia de trastornos del sueño como terrores nocturnos, sonambulismo sueño profundo y determinar las características de los episodios: si son de gran volumen (lo que sugeriría poliuria nocturna) o son varios episodios en una sola noche (sugiriendo alteración importante del detrusor). Se debe determinar siempre si hay asociaciones, especialmente trastorno por déficit de atención e hiperactividad, apnea del sueño, mutismo o retraso mental, así como investigar en la historia familiar diagnóstico de enuresis en otros miembros de la familia

Examen físico Se debe poner especial atención en el abdomen para precisar si hay globo vesical, masas en ﬂancos o fecalomas en la fosa ilíaca izquierda. Se debe evaluar cuidadosamente la región genital, la posición y tamaño del meato uretral, si hay flujo e irritación vaginal, desembocadura ectópica de uréter en vagina y masas quísticas que sugieran ureterocele o divertículo de la uretra Se debe poner especial cuidado en sinequias de labios menores; himen con perforaciones pequeñas, que cubran prácticamente todo el introito vaginal y pueden favorecer retención de orina y goteo postmiccional, lo que puede confundirse con incontinencia. El examen del área lumbosacra se hace en busca de hendiduras, lipomas subcutáneos, hendidura glútea oblicua, asimetría glútea, vello y manchas que sugieran disrafismo oculto.

La exploración neurológica comprende los reflejos cremastéricos, rotulianos y bulbocavernosos. Es de gran utilidad observar al niño orinar, lo que permite evaluar las características del chorro, si hace esfuerzo y si se interrumpe, sugiriendo obstrucción. En las niñas se observa adicionalmente si tienen hábitos miccionales correctos (piernas separadas, limpieza adecuada).

Estudios paraclínicos En los pacientes con enuresis el único procedimiento diagnóstico necesario es un buen diario miccional de tres días, en el que se recoja la frecuencia urinaria y las características de la enuresis. Puede ser útil recoger en esa información las costumbres alimenticias, información que puede ayudar en casos concretos.

Tratamiento Aunque esta situación puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayoría de los padres no buscan ayuda médica, por no estar dispuestos a hablar del asunto (se considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa convicción de que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontánea, ignorando las consecuencias psicológicas y emocionales que se derivan de su tratamiento inadecuado. La enuresis puede causar baja autoestima, sentimientos de culpa y vergüenza, tendencia al aislamiento, mala adaptación escolar y en su entorno social, que se traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y en las relaciones con amigos y parientes, más aun hoy en día, cuando se vive la experiencia de que los niños inician una vida social más temprana en jardines escolares y en grupos en los se hacen actividades de campamento, viajes e intercambios.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

Estos sentimientos pueden agravarse por maltrato infantil infligido por los padres, que creen que se trata de pereza del niño, deseo de venganza, desobediencia, etcétera. Sentimientos que quedarán en el subconsciente del niño una vez que desaparezca la enuresis, alterando su desempeño en la vida futura. Numerosas investigaciones demuestran que estos sentimientos mejoran o se resuelven en los niños enuréticos que son tratados adecuadamente. En algunos casos la enuresis puede curarse sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de remisión espontánea es de 15% por cada año que se va cumpliendo, es decir, de cada cien enuréticos a los seis años, quince van a dejar de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 % deja de serlo a los ocho, y así sucesivamente hasta los quince años, cuando solo 1% sigue sin controlar el esfínter urinario. El tratamiento de los niños enuréticos se hace solo cuando el síntoma genera conflictos al niño en su vida cotidiana. Es necesario resaltar que el tratamiento se dirige en lo fundamental a fortalecer la confianza del niño, mejorando su autoestima y que, por el contrario, los castigos y reprimendas no son efectivas y sí pueden agravar y dificultar el tratamiento. El apoyo y comprensión de los padres, brindándoles todo el cariño y confianza y haciéndoles sentir que creen que ellos pueden superar el problema, junto con la constancia y perseverancia en el tratamiento, son esenciales para el éxito terapéutico. Aunque el síntoma enuresis suele mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, nunca debe ignorarse. Si no se toman medidas para resolverla, aproximadamente 85% de los niños que se orinan en la cama este año tendrán aún el problema el próximo año, mientras que con la ayuda apropiada la mayoría de los niños pueden estar secos en doce semanas.

38 I Precop SCP

Ascofame

No hacer nada o castigar son respuestas comunes ante un niño con enuresis nocturna, pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al niño una vez cada noche da como resultado sábanas secas y mejora la autoestima, pero no acelera el fin de la enuresis. Algunos simplemente necesitan tomar menos de 60 mL (dos onzas) de líquido en las dos horas antes de ir a la cama para disminuir la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si el problema no mejora en dos semanas, seguir haciendo esto no ayudará. Muchos niños dejan de orinarse en la cama simplemente con 30 minutos más de sueño cada noche. A los niños enuréticos nocturnos se les debe inducir a que vayan al baño antes de acostarse, estimularlos las mañanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen húmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni castigar por este hecho, ya que ello, muy al contrario de ayudarles, les puede provocar serios problemas emocionales. Es necesario recalcar que el tratamiento se debe iniciar cuando se haga el análisis de la situación que llevó el niño a consulta. Se analizará el tratamiento en pacientes con enuresis nocturna y enuresis diurna.

Tratamiento de pacientes con enuresis nocturna La terapia de primera línea en pacientes enuréticos nocturnos es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica

Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos años y han demostrado su efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarán los tipos de terapias utilizadas y sus resultados:

Juan Manuel Páez Ospina

•

Terapia de motivación positiva: consiste en eliminar todas las conductas, apreciaciones y comentarios de carácter negativo, eliminando los castigos y reforzando la parte positiva, motivando al niño por medio de premios para lograr su interés en el tratamiento y su participación y constancia Comienza en la primera consulta, quitando la culpa y los sentimientos de vergüenza e instruyendo al niño y su familia acerca del síntoma y de la frecuencia en los niños de su edad. Se le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condición con esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del personal médico Terapia de refuerzo responsable: consiste en involucrar al niño en su tratamiento, haciéndolo responsable de determinadas tareas o metas que debe cumplir. Es necesario, desde el principio, aclararle que si bien él no es culpable de su situación, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participación responsable será muy difícil la desaparición del síntoma Terapia de entrenamiento en limpieza: puede hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El niño debe asumir la tarea de cambiar su ropa en la noche luego de ocurrido el episodio de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar que se tiene asignado por parte de los padres y participar en el cambio de su cama Terapia de entrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): esta terapia se basa en programar una frecuencia urinaria durante el día, que se puede iniciar en cada dos horas, en lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por períodos de varias semanas Suele ser de utilidad acompañarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste en animar al niño para que durante el día ingiera más líquidos de lo usual para forzar su diuresis

Con los métodos anteriormente mencionados se logra mejoría hasta en 70%, pero curación solo en 30% de los casos.

• •

•

Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestión hasta planos más profundos. Los estudios con este tipo de terapia como monoterapia son escasos, con 40-50% de curaciones Terapia condicionante con alarma nocturna: la aplicación de un dispositivo nocturno que se activa por la humedad en el momento en que el niño comienza a mojarse despertándolo para que termine de evacuar en el baño logra curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia Las recaídas son aproximadamente de 20%; los efectos colaterales son mínimos, y dados básicamente por temor del niño a la alarma. Son de muy buen costo/beneﬁcio y los metaanálisis permiten recomendarlo como primera opción de tratamiento Terapia de entrenamiento en cama seca (método de Azrin): este método involucra varios de las terapias conductuales antes mencionadas como son: motivación positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma nocturna. Los resultados reportados con este método son muy altos, con curaciones de 80 a 100 % de los casos Manipulación de la dieta: se basa en lograr hábitos sanos en la dieta, en caso de niños con polidipsia vespertina por hábito inadecuado, y en utilizar la dieta de eliminación en los casos en que se sospecha hipersensibilidad a algún alimento. Como se mencionó anteriormente, hasta 10% de los niños enuréticos pueden tener este tipo de problemas Ya se mencionó la importancia de indicar un régimen libre de cafeína, por lo menos en las horas de la tarde, para evitar la posibilidad de poliuria inducida por cafeína. Una dieta baja en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la tarde puede también ser de gran utilidad

Terapia farmacológica

Existen múltiples fármacos que han sido utilizados durante muchos años, con eﬁcacia variable y resultados diversos. Sin embargo, son dos los elementos comunes a ellos: CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

• •

Son eﬁcaces solo como terapia sintomática y no curativa; se quiere decir con esto que la mayoría de los niños que responden adecuadamente al tratamiento recaerán con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recaídas) La mejoría de la enuresis obtenida con fármacos se acompaña también de mejoría de los trastornos emocionales, conﬁrmando una vez más que estos sentimientos son causados por la enuresis

Se analizarán tres de los principales medicamentos utilizados hoy en día:

•

Oxibutinina: fármaco anticolinérgico con propiedades relajantes del músculo liso que actúa al inhibir las receptores muscarínicos de la vejiga encargados de la contracción del detrusor. De esta manera se incrementa la capacidad vesical y se combaten las contracciones no inhibidas del detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de orina En pacientes con enuresis nocturna (monosintomática) tiene muy poco efecto, aunque puede utilizarse dentro de un programa conductual en conjunto con los sistemas de alarma para reducir el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar los resultados Las respuestas como monoterapia son muy bajas y las recaídas muy altas. No tiene efecto curativo. Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg dosis, 2 ó 3 veces al día Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la mucosa oral, estreñimiento, rubor facial, insomnio, visión borrosa, temblor, disminución de la capacidad de sudoración que puede llevar a choque hipertérmico en climas cálidos; rara vez, alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso central • Imipramina: antidepresivo tricíclico que ha sido utilizado por más de tres décadas. Parece incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinérgico débil y disminuir las contracciones del detrusor por efecto noradrenérgico. Parece también ejercer un efecto antidiurético por estímulo adrenérgico incrementando la absorción de sodio o la respuesta a la hormona antidiurética,

40 I Precop SCP

Ascofame

•

sensibilizando así su acción en el túbulo distal Hay metaanálisis que demuestra su eﬁcacia terapéutica, que se compara con la lograda con desmopresina, lográndose mejorías hasta en 80% y remisiones completas de 40-50%, pero con una alta tasa de recaídas luego de su suspensión (80%) Las dosis terapéuticas varían de 0,9 a 1,5 mg/kg, pero las dosis tóxicas son muy cercanas a las terapéuticas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las dosis terapéuticas es muy seria, razón por la cual ha venido en desuso en los últimos tiempos. No es recomendable su uso en menores de siete años Los efectos colaterales más frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminución del apetito, cefaleas, trastornos del sueño. Las sobredosis pueden producir efectos serios y potencialmente letales, como arritmias ventriculares, bloqueos de conducción cardíaca, convulsiones y coma Desmopresina: es un análogo sintético de la ADH, conocido como DDAVP®. Actúa en el túbulo distal incrementando la absorción de agua en los túbulos colectores, con producción de orina más concentrada y en menor volumen: esta acción permitirá que la vejiga durante la noche no sobrepase su capacidad de almacenamiento Aunque su principal utilidad es en niños con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos casos de enuresis nocturna como tratamiento complementario de las terapias conductuales. Está disponible en forma oral y como aerosol nasal. No altera la secreción endógena de ADH y su absorción por mucosa nasal es muy alta y rápida. La dosis por vía nasal varía de 20 a 40 µg/noche y por vía oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra mejoría en 80% de los casos, aunque un control completo de los episodios solo en 25 a 50%, con gran frecuencia de recaídas (80%) luego de la suspensión Los efectos colaterales más comunes son: malestar abdominal, náusea, cefalea, epistaxis, irritación nasal. Se ha reportado intoxicación hídrica con hiponatremia y convulsiones, por lo que se debe recomendar la restricción de líquidos en las doce horas siguientes a su administración Está contraindicada en casos de polidipsia por hábito inadecuado (que se puede detectar con

Juan Manuel Páez Ospina

el diario miccional de tres días), hipertensión y enfermedad del corazón Es muy útil para uso episódico, como cuando el niño viaja a campamentos o es invitado a pasar la noche con sus amigos, porque es de muy fácil administración y de rápida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso: una dosis promedio de 20 µg/noche tiene un costo mensual aproximado de $365.000

•

En la experiencia del autor los mejores resultados (más de 90% de curaciones) se logran con un buen programa de tratamiento que incluya métodos conductuales y métodos cognitivos, con ayudas audiovisuales y condicionantes, así como alarma nocturna, apoyados en un buen seguimiento familiar y médico.

Terapia de reentrenamiento del piso pélvico: es una técnica por la cual la información sobre un proceso ﬁsiológico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una señal visual, auditiva o táctil (deﬁnición de la Sociedad Internacional de Continencia) En el caso de los niños con incoordinación del piso pélvico o vejiga hiperactiva es posible, mediante programas que utilizan videojuegos, enseñarles a relajar y contraer el piso pélvico adecuadamente La contracción del piso pélvico es un mecanismo inhibitorio de la contracción del detrusor, razón por la cual es útil en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva

Terapia farmacológica

La respuesta al tratamiento también depende de la edad del paciente. Las publicaciones al respecto señalan una mayor tasa de fracasos en los adolescentes y adultos, razón por la cual es preferible tratar a estos pacientes en edad temprana.

Es de gran utilidad en casos refractarios:

•

Tratamiento de pacientes con enuresis diurna Se analizarán terapia no farmacológica y terapia farmacológica. Terapia no farmacológica

Son terapias conductuales que han mostrado efectividad:

• •

Terapia de reentrenamiento vesical en retención (método de Kimmel): ya se mencionó anteriormente lo relacionado con el método de Kimmel Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda para el tratamiento diurno en casa No es aconsejable el uso de la alarma durante el tiempo escolar porque, por razones obvias, no es prudente someter al niño al conocimiento de su síntoma por parte de todos sus compañeros. Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si esto se desea, pero no son necesarias

•

Anticolinérgicos: la utilización de oxibutinina en niños está ampliamente estudiada. Se ha demostrado su efecto positivo en pacientes con vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompañarse de un programa conductual para lograr resultados a largo plazo. También se ha utilizado tolterodina, aunque los estudios con esta droga son escasos La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 ó 3 veces al día. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que se incrementarán según la respuesta. La presentación en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL y comprimidos de 5 mg Debe tenerse muy en cuenta si hay estreñimiento o residuo postmiccional elevado, porque se agravan con el tratamiento, razón por la cual debe evitarse en estos casos Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los niños con micción disfuncional con elevados residuos postmiccionales. La droga con la que se ha tenido más experiencia en niños es doxazosina Debe formularse con muy buena supervisión y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5 mg, las cuales se incrementan lentamente según la respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg CCAP I Año 4 Módulo 1 I

Enuresis

En resumen, la enuresis afecta a gran parte de la población infantil y puede continuar en la edad adulta en 1-2% de los casos. Más importante que la enuresis en sí son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es adecuadamente tratada. Hoy día es posible ofrecer tratamientos curativos en nuestro medio, con muy pocas complicaciones, con muy buena relación costo-

beneficio y con altísimas tasas de curación. La terapia de primera línea es la alarma nocturna apoyada en un programa conductual y en lo posible cognitivo. Hay que evitar que el niño enurético llegue a la adolescencia o edad adulta sin resolverse su síntoma, porque las secuelas emocionales permanecerán y porque el tratamiento tiene mayor probabilidad de fracasar.

Lecturas recomendadas Blum NJ. Nocturnal enuresis: behavioural treatments. Urol Clin North Am 2004; 31(3): 409-507.

Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts. Pediatr Rev 2001; 22(12): 399-407.

Glazener CMA, Evans JHC.: Desmopresin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD002217.

Mikkelsen E.J.: Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (10): 1146-58.

Glazener CMA: Alarm interventions for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003 (2); CD002911. Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004; 171(6 Pt 2): 2545-61. Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1461-88

42 I Precop SCP

Ascofame

Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al. Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79(6): 825-35. Páez JM. Clínica de Enuresis. Bogotá, Colombia. Disponible (febrero 24 de 2005) en: www.buenasnochis.com Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin North Am 1995; 22(1): 75-93. Thiedke CC. Practical therapeutics: nocturnal enuresis. Am Fam Physician 2003; 67(7): 1499-506.

examen consultado

Juan Manuel Páez Ospina

11.

¿Cuál de los siguientes enunciados con respecto a la enuresis es falso?

A. La enuresis nocturna es más frecuente que la diurna B. La enuresis secundaria es la que aparece después de haber permanecido seco el niño por lo menos seis meses C. La enuresis polisintomática y complicada en realidad es incontinencia causada por una enfermedad orgánica de base D. En la enuresis primaria no existe un período seco mayor de seis meses E. El paciente con enuresis rara vez tiene antecedentes familiares

12. Respecto a los factores causales de la enuresis, es cierto que:

A. Se ha reportado herencia transmitida por los cromosomas 13, 12, 15 y 22 B. La mayoría de niños con enuresis no pertenecen a familias psicopatológicas y no son los transtornos psicológicos y emocionales los que la ocasionan; al contrario, la enuresis es la causa de estos trastornos C. Los trastornos emocionales no mejoran al tratar la enuresis D. No hay datos que señalen un trastorno del despertar como causa de la enuresis E. La poliuria nocturna está involucrada en todos los casos de enuresis

13.

La poliuria nocturna es:

A. Una causa involucrada en todos los casos de enuresis B. Una producción anormal de hormona ADH C. Un aumento en la frecuencia urinaria nocturna D. Una de las condiciones que ocurre en algunos enuréticos, especialmente los relacionados con el gen enur 1 E. Una alteración patológica de la hipófisis que lleva a secreción inadecuada de ADH

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

examen consultado

Enuresis

44 I Precop SCP

14.

Para el diagnóstico de la enuresis nocturna no está indicado:

A. Historia familiar B. Diario miccional de tres días C. Urodinamia D. Examen clínico neurológico E. Palpación abdominal

15.

Ascofame

En relación con el tratamiento de la enuresis nocturna es cierto que:

A. La terapia conductual de la enuresis utilizada como terapia única logra curaciones de 70%, B. El tratamiento condicionante con alarma nocturna logra curaciones de 90% C. La hipnosis logra curaciones de 80% D. Los mejores resultados se logran en programas que integren tratamientos conductuales, cognitivos y condicionantes, con respuestas de 80-100% E. Los mejores resultados se logran con la combinación de alarma nocturna y desmopresina

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

La vía aérea de los niños L

en situaciones de emergencia e

Jaime Fernández Sarmiento Coordinador de Hospitalización Pediatría FCI Coordinador de Postgrado en Pediatría de la Universidad El.Rosario Cuidado Intensivo Pediátrico de la Clínica Saludcoop

El conocimiento de la vía aérea de los niños es fundamental para intervenirla de manera adecuada cuando sea necesario, especialmente en pacientes en paro cardiorrespiratorio, máxime si se tiene en cuenta que las principales causas de esta emergencia en niños son los problemas respiratorios.

Este conocimiento es necesario para evitar complicaciones y sus posibles eventos letales en pacientes con problemas respiratorios, por lo que, además, es necesario tener equipo, personal y medicamentos apropiados para el tratamiento de pacientes en estas situaciones de emergencia. En esta revisión se recordarán inicialmente algunos principios aplicados de fisiología pulmonar en niños, los principales sistemas de administración de oxígeno en situaciones de emergencia y, finalmente, se repasarán las técnicas recomendadas de intubación orotraqueal ante eventos que requieran asegurar la vía aérea. Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, hay varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la niñez:

20 I Precop SCP

Ascofame

•

Consumo de oxígeno: la tasa metabólica del niño genera elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en el adulto), lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar determinen rápidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O2 Vía aérea: hay diferencias signiﬁcativas en la vía aérea del niño cuando se compara con la del adulto con implicaciones para la intervención en ella (véase ﬁgura 1) Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba manipularse de manera diferente la vía aérea en la niñez. Las principales diferencias son: La vía aérea del lactante o del niño es mucho más pequeña que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeños de edema reducen de manera significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

Jaime Fernández Sarmiento

A P

Cartílago tiroides

Cricoides Cricoides

Figura 1. Configuración de la laringe del adulto (1) y del lactante (2). Obsérvese la forma cilíndrica de la del adulto, mientras que la del lactante tiene forma de embudo. A = anterior, P = posterior. Fuente: Adaptada de: American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

La lengua del lactante es más grande con respecto a la orofaringe del adulto. Como consecuencia, el desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción de gran magnitud de la vía aérea La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5). Como consecuencia, hay ángulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura glótica, por lo que las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de dos años En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la tráquea. Como consecuencia, controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser más difícil En menores de ocho años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides y la laringe tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilíndrica. Como consecuencia, en menores de ocho años se usan tubos sin neumotaponador por servir el cricoides como “sello” fisiológico.

•

Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte, lo que condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio Pared torácica: en el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, la que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para

•

el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional Por otra parte, si existe obstrucción al ﬂujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada La gran distensibilidad del tórax infantil implica que este debe expandirse con facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que esta no es adecuada Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la ﬁna pared torácica del niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales cuando hay neumotórax, hemo o quilotórax, distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono más que en la intensidad de los mismos. Musculatura respiratoria: los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax durante la inspiración. Como consecuencia, el volumen corriente es dependiente de la acti-

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

•

vidad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al estrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados Parénquima pulmonar: la distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato, aumentando durante la niñez. La combinación de distensibilidad pulmonar disminuida y distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de estrés respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone mayor capacidad pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo respiratorio normal, lo que predispone a la aparición de atelectasias, al igual que la menor cantidad de poros de Khon y canales de Lambert Frecuencia respiratoria: como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente El niño con estrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipneico; un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen físico Control de la ventilación: la inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son hipoxemia, hipotermia e hipoglucemia, además de intoxicación por drogas o traumatismo craneoencefálico. Además, algunas infecciones extracraneales, como síndrome coqueluchoide o bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más significativa

Principios generales Los objetivos de la intervención de emergencia de la vía aérea son reconocer y prever adecuadamente los principales problemas

22 I Precop SCP

Ascofame

respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas o afectadas, lo que se logra con una intervención a tiempo y adecuada. Se debe, siempre que sea posible, suministrar oxígeno en la mayor concentración posible para evitar el balance negativo de esta sustancia y el inicio consecuente del metabolismo anaerobio con aparición de hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de todos los músculos, incluyendo el miocardio y los músculos respiratorios. Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele ser progresiva en las víctimas de paro cardiopulmonar. En el mejor de los casos la ventilación boca a boca o boca-nariz en el lactante brinda una concentración de oxígeno inspirado de 16-17%, con una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Como el masaje cardíaco, aunque sea óptimo, genera solo una fracción del gasto cardíaco normal, el suministro de oxígeno a los tejidos está notoriamente disminuido. En un niño con dificultad respiratoria se debe hacer una evaluación cardiopulmonar rápida. Si con esta se concluye que su estado fisiológico es estable y puede ser mantenida la vía aérea sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxígeno. Se debe asegurar que el paciente (más aun si es lactante) permanezca en brazos de su madre o con un acompañante cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto y la irritabilidad agraven la dificultad respiratoria al desplazar el volumen de cierre, de por sí proximal en los niños pequeños. Esta sola medida es de vital importancia. Una vez que el paciente se encuentre tranquilo se le administra oxígeno por sistemas de alto flujo y se le hacen las intervenciones que sean necesarias según la enfermedad del niño.

Jaime Fernández Sarmiento

Por el contrario, si la conclusión de la evaluación es que el paciente está en posible falla respiratoria se debe trasladar al lugar adecuado, en el que pueda suministrársele oxígeno por sistemas de alto flujo, suspender su vía oral, asegurar un acceso venoso y preparar personal, equipo y medicación para prevenir un posible deterioro que requiera medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.

pecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes, como: requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable si hay carboxi o metahemoglobina (pacientes con quemadura de vía aérea o metahemoglobinemia) y no aporta datos confiables si el niño tiene choque o hipoperfusión.

Como se ha visto, las intervenciones son diferentes según el grado de afectación del niño. Entre ellas se incluyen: buena monitorización, administración adecuada de oxígeno, utilización de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas, intubación orotraqueal por medio de la secuencia de intubación rápida. Se analizará cada una en detalle.

El valor aceptado como normal en Bogotá es por encima de 92% y mayor de 95% a nivel del mar.

Monitorización Como ya se señaló, esta intervención hace parte del tratamiento integral del paciente crítico. Hay diferentes equipos y posibilidades para ejecutar este paso adecuadamente. El primero de ellos lo constituyen las manifestaciones clínicas. En muchas ocasiones no hay equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en los niños (por ejemplo no disponer de un manguito de tensiómetro adecuado), lo cual limita notoriamente la atención adecuada. En estos casos la evaluación cardiopulmonar rápida, efectuada con la frecuencia necesaria es una de las mejores herramientas de atención. En segundo lugar, si se dispone de los implementos necesarios, se debe determinar la oximetría de pulso. Para muchos, esta se ha convertido en el quinto signo vital en la atención de niños. Su importancia radica en que da, en forma rápida y confiable, el estado de oxigenación de cada niño. Vale la pena recalcar que informa respecto a la oxigenación y no da ningún dato con res-

Existe hoy en día del detector de CO2 cualitativo. Para determinar el CO2 espirado hay medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace referencia a la capnografía tradicional, que representa numéricamente y, por medio de trazados, el CO2 espirado. Sin embargo, no siempre se dispone de este medio por ser un poco costoso. La otra alternativa sería detectar el CO2 cualitativamente. Actualmente se dispone de equipos que, conectados al tubo orotraqueal, permiten identificar si este se encuentra en la vía aérea o, por el contrario, en el esófago. Se basa en el principio de detección con un papel químico que cuando entra en contacto con CO2 cambia de coloración por un fenómeno de oxidación; si se torna de color amarillo indica que está en vía aérea y si el color es púrpura está en esófago.

Sistemas de suministro de oxígeno Los sistemas para administrar oxígeno se dividen en de alto y de bajo ﬂujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, sin necesidad de que sean mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de oxígeno y utilizan el sistema Venturi para lograr este objetivo. Sin embargo, no permiten administrar concentraciones de oxígeno superiores a 80%, ni siquiera en el mejor de los casos. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado depende del reservorio anatómico (1/9 del volumen corriente), del patrón respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno administrada. Por sus características suministran concentraciones de oxígeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas, por lo que no son sistemas de elección en reanimación cuando se necesitan altas concentraciones y, además, se debe conocer exactamente la cantidad de oxígeno que se administra. Como el oxígeno es una medicación, debe utilizarse y administrarse con precaución. Idealmente debe ser húmedo y caliente para evitar resecar las vías respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.

Cánulas oro y nasofaríngeas Las cánulas orofaríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la lengua. La técnica de postura es igual que en el adulto, introduciéndose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180 grados y se desliza detrás de la lengua. En los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un bajalenguas para desplazar la lengua (véase ﬁgura 2). Debe utilizarse la de tamaño adecuado según la edad, siendo este igual a la longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan de 4 a 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado grande o se pone incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea y, si es demasiado corta, no se conseguirá lo que se busca. No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir vómito con riesgo de aspiración o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con mascarilla.

24 I Precop SCP

Ascofame

Figura 2. Cánula orofaríngea

Las cánulas nasofaríngeas (véase figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente, pues son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago, existiendo tamaños de 12F a 36F. Al ponerse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se dispone de este tipo de cánulas comercialmente, por lo que se han adaptado tubos orotraqueales, los cuales se cortan según la distancia y el tamaño necesarios para cada paciente. Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener adecuadamente la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza con

Figura 3. Cánula nasofaríngea

Jaime Fernández Sarmiento

elevación simultánea del mentón. También pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la ventilación con presión positiva.

Intubación orotraqueal Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la vía aérea debe practicarse intubación orotraqueal (IOT). Es un método que debe ser practicado por personal médico entrenado y que requiere un adecuado conocimiento de la vía aérea del paciente, así como de sus estrategias de intervención. Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:

•• • • •

Garantiza adecuada ventilación y oxigenación Aísla laringe y tráquea de la faringe, evitando distensión gástrica y disminuyendo el riesgo de aspiración Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la reanimación cardiopulmonar Permite la aplicación de presión positiva al ﬁnal de la espiración (PEEP)

En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es anatómicamente diferente de la del adulto como ya se mencionó. El máximo estrechamiento de la vía aérea está en el cartílago cricoides, a diferencia del adulto, en el que está en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de ocho años. En los niños más pequeños el estrechamiento circular existente en el cartílago cricoides sirve como balón funcional (“sello” fisiológico). La intubación orotraqueal es la vía de elección para asegurar la vía aérea en los niños. Anteriormente se utilizó la vía nasotraqueal, pero se sabe con certeza que esta no otorga beneficios adicionales y predispone de manera

significativa al desarrollo de sinusitis y otras infecciones que agravan la condición crítica del paciente. Las indicaciones de intubación orotraqueal son:

• •• • ••

Inadecuado control de la función del sistema nervioso central en la ventilación Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuﬁciencia respiratoria Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo Necesidad de soporte ventilatorio mecánico Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados antes durante el traslado del paciente Es necesario recalcar que los gases arteriales no son condición sine qua non para practicar intubación orotraqueal. Este es un error muy frecuente en la práctica diaria. La decisión de asegurar vía aérea no puede depender del resultado de los gases arteriales, los cuales deben servir para el seguimiento del paciente.

Cuando se decide practicar intubación orotraqueal, porque se cumplen una o varias de las indicaciones mencionadas, se debe tener en cuenta que se necesita equipo adecuado para monitorización e intubación, así como personal y condiciones óptimas para el procedimiento (monitor con trazado electrocardiográfico, oxímetro de pulso, mascarillas faciales, dispositivo bolsa-válvula- mascarilla y tubo endotraqueal). Monitor con trazado electrocardiográfico

Uno de los efectos secundarios más frecuentes es la bradicardia, inducida por un estímulo vagal exagerado, por lo que un monitor de trazado electrocardiográﬁco es necesario para detectar a tiempo esta complicación, en cuyo caso debe suspenderse el procedimiento e iniciar oxígeno al 100% en ventilación con presión positiva. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Oxímetro de pulso

Es necesario porque en todo momento del procedimiento el paciente debe tener saturaciones adecuadas; además, luego de la intubación ayuda a conﬁrmar que se encuentra en vía aérea el tubo orotraqueal. Mascarillas faciales

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con vía orofaríngea o nasofaríngea durante la ventilación espontánea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación (véase ﬁgura 4).

Figura 4. Mascarillas faciales

En menores de seis meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares. Se ponen abarcando desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica.

de ellos: los dispositivos no autoinﬂables (bolsa de anestesia) o los autoinﬂables (conocidos comercialmente como Ambú®). Las bolsas no autoinflables son las ideales para reanimación por varias razones: permiten administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena expansión pulmonar y así determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal utilizarlas con un manómetro que informe la presión que se está ejerciendo. Se requiere más experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilación que para controlar la bolsa autoinflable, pues se deben ajustar correctamente la válvula de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilación. La otra ventaja de este sistema es que permite administrar oxígeno en flujo libre en el paciente consciente. Las bolsas autoinflables (véase figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una emergencia sin requerir fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de oxígeno puro. Tienen una válvula reguladora de presión que normalmente se abre cuando esta supera

La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin embargo, hay que considerar que en los lactantes la compresión excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea. Dispositivo bolsa-válvula-mascarilla

Hay diferentes dispositivos para efectuar ventilación con presión positiva. Se dispone de dos

26 I Precop SCP

Ascofame

Figura 5. Bolsa autoinflable

Jaime Fernández Sarmiento

40 cm de agua, lo que es una limitante para usarlas en reanimación, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si esto sucede, esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxígeno al 0,21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos, si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del mismo, podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza sin reservorio, habitualmente no superan el 40% las concentraciones que administra. Se debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente: las neonatales deben tener capacidad de 250 mL; las de lactantes, 500 mL y de 500 a 1000 mL las de niños mayores y adultos. Tubo endotraqueal

Los tubos orotraqueales deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de polivinilo transparente con un marcador radioopaco. Normalmente tienen una marca negra en su extremo distal que indica la altura a la que debe ponerse en relación con las cuerdas vocales, así como un agujero distal, fundamentalmente para evitar atelectasias del lóbulo superior y, además, para permitir ventilación cuando se obstruye el orificio principal (véase ﬁgura 6). El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados, además, uno de tamaño superior y otro inferior, por si

Figura 6. Tubo endotraqueal

fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el diámetro adecuado según la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula: número del tubo (diámetro interno) = 4 + edad en años/4 Un método simple puede ser la utilización de diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo meñique del niño. Igualmente, puede calcularse la profundidad de introducción del tubo orotraqueal multiplicando el diámetro interno por 3.

Secuencia de intubación rápida Ya se mencionaron los elementos necesarios para asegurar la vía aérea de los pacientes; ahora se analizará el procedimiento. La secuencia de intubación rápida (SIR) es el método de elección para pacientes críticos y en reanimación cardiopulmonar. Consiste en el uso de agentes farmacológicos para facilitar la intubación de emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor; hipertensión; aumento de la presión intracraneana o intraocular; regurgitación y aspiración del material gástrico; hipoxemia; arritmias; trauma psicológico y muerte. Es necesario recalcar que la SIR no es lo mismo que la inducción de secuencia rápida utilizada por los anestesiólogos; esta última se utiliza para el control de la vía aérea una vez iniciada la anestesia y considera otras medicaciones y acciones diferentes. Las indicaciones de SIR son las mismas de IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluyen principalmente incapacidad para hacer ventilación con presión positiva adecuada, edema laríngeo y facial significativo y trauma. CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

estar aumentada la presión intracranenana; se utiliza para disminuir el efecto de la SIR sobre el SNC. Dosis: 1–2 mg/kg IV, en bolo

La SIR incluye los siguientes pasos:

• • •• •

Historia clínica detallada: dirigida al procedimiento que se va a hacer. Los aspectos que se deben tener en cuenta pueden recordarse con la nemotecnia AMCHO: A = alergias, M = medicaciones, C = comida última, H = historia previa y O = otros eventos de importancia) Preparación: hace referencia a tener equipo, personal y medicaciones adecuadas para el procedimiento Monitorización: la que se mencionó anteriormente Preoxigenación: con oxígeno al 100%, buscando maximizar la saturación de oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno en los pulmones Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones, cada una con indicación especial: Atropina: debe aplicarse en todos los menores de un año para minimizar los efectos vagales y en menores de cinco años que vayan a recibir succinilcolina. Dosis: 0,01 a 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 y máximo 1) Lidocaína: debe administrarse en pacientes con trauma craneoencefálico o status epiléptico, en los que puede

Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en todos los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiáceos, especialmente morﬁna y fentanyl. Este último tiene ventajas, como proporcionar cierto efecto sedante, pero tiene la limitante de producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis de fentanyl: 2-4 µg/kg IV

•

Sedación: debe usarse en todos los pacientes, excepto en aquellos con paro cardíaco o coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rápidamente disminución de la conciencia y tiene corta duración de acción con mínimos efectos secundarios Se dispone de varios grupos farmacológicos como benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos (tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos (etomidato), anestésicos generales (propofol), y agentes disociativos (ketamina). En la tabla se pueden ver algunos aspectos de los medicamentos utilizados en la SIR.

Tabla. Medicamentos utilizados en la secuencia de intubación rápida Agente

Dosis

Vía

Duración

Precauciones

Atropina

0,01–0,02 mg/kg

30 minutos

Bradicardia paradójica con dosis < 0,1 mg

Fentanyl

2-4 µg/kg

IV, IM

1-2 horas

Tórax “lleno” Hipotensión Puede elevar PIC

Midazolam

0,05–0,1 mg/kg

IV, IM, nasal

30-60 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Diazepam

0,1-0,2 mg/kg (máximo 4)

30-90 minutos

Depresión respiratoria Hipotensión

Tiopental

2-4 mg/kg

5-10 minutos

Hipotensión Inotrópico (-)

Etomidato

0,2-0,4 mg/kg

10-15 minutos

Falla suprarrenal Actividad mioclónica

Ketamina

1-4 mg/kg

IV, IM

30-60 minutos

Aumento de PIC y PA Secreciones Alucinaciones

Propofol

2-3 mg/kg

3-5 minutos

Dolor al aplicar Hipotensión

Vecuronio

0,1-0,2 mg/kg

IV, IM

30-90 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

Rocuronio

0,6–1,2 mg/kg

30–60 minutos

Mínimo efecto cardiovascular

28 I Precop SCP

Ascofame

Jaime Fernández Sarmiento

Se recomienda usar cada uno según cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo: Normotensión: midazolam, etomidato, tiopental o propofol Hipotensión o hipovolemia:

•

....Leve: etomidato, ketamina o midazolam ....Grave: etomidato o ketamina

Trauma craneoencefálico o status epiléptico: ....Normotensión: tiopental, propofol o etomidato ....Hipotensión: etomidato o bajas dosis de tiopental

••

•

Status asmático: ketamina o midazolam Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Bloqueo neuromuscular: se puede hacer de diferentes maneras. La succinilcolina es un agente despolarizante de rápido comienzo de acción, pero con numerosos efectos adversos que prácticamente restringen su uso en niños. Los nuevos agentes no despolarizantes, como rocuronio y vecuronio han ganado cada vez más aceptación por sus mínimos efectos cardiovasculares Intubación orotraqueal

•

Evaluación de la intubación: se debe practicar confirmación primaria y secundaria. La primaria se refiere a todos aquellos signos clínicos que sugieren posición adecuada del tubo orotraqueal (columna de aire, expansión toráxica simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color, saturación). La confirmación secundaria se refiere a métodos complementarios para verificación de buena intubación (detector cualitativo de CO2, radiografía de tórax, detector esofágico) Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo

Como se ha descrito, la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos tal como se mencionaron. No debe olvidarse que la condición sine qua non para que el médico lleve a cabo este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la vía aérea de los niños, con todas las implicaciones que esto conlleva.

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4ª ed. USA: American Academy of Pediatrics; 2004.

Lopez-Gil M, Brimacombe J, Cebrian J et al. Laryngeal mask airway in pediatric practice: a prospective study of skill acquisition by anesthesia residents. Anesthesiology 1996; 84(4): 807-811.

American Academy of Pediatrics Committee on Injury and Poison Prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population. Pediatrics 1992; 89(4 Pt 2): 788-790.

Maze M, Scarﬁni C, Cavaliere F. New agents for sedation in the intensive care unit. Crit Care Clin 2001; 17(4): 881-97.

American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 9: pediatric basic life support. Circulation 2000; 22; 102(8 Suppl): I253-90. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics 1995; 95(3): 395-399. Brown LH, Manring EA, Kornegay HB et al. ¿Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters? Am J Emerg Med 1996; 14(1): 43-44. Cote CJ, Eavey RD, Todres ID et al. Cricothyroid membrane puncture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous catheter. Crit Care Med 1988; 16(6): 615-619. Goldstein B, Shannon DC, Todres ID. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med 1990; 18(2): 166-168. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 1997; 337(5): 301-306.

30 I Precop SCP

Ascofame

McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 1249-84. Neff CC, Pﬁster RC, Van Sonnenberg E. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma 1983; 23(2): 84-90. Terndrup TE, Kanter RK, Cherry RA. A comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med 1989; 18(6): 607-611 Weil M. The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308 Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002. Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW et al (ed). Pediatric Advanced Life Support Instructors Manual. Dallas: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2002.

examen consultado

Jaime Fernández Sarmiento

Con respecto a la vía aérea del niño señale la opción falsa:

A. La vía aérea del niño es cónica B. La lengua fácilmente puede obstruir la vía aérea C. El sitio más estrecho en la vía aérea del niño es la carina D. La laringe es más cefálica que la del adulto E. Ninguna de las anteriores

La aplicación práctica de las diferencias en la vía aérea del niño y del adulto tiene en cuenta las siguientes precauciones, excepto:

A. Los menores de dos años requieren hoja de laringoscopio recta B. Se debe usar tubo orotraqueal con neumotaponador para todos los mayores de dos años C. Una mala posición de la vía aérea puede obstruirla fácilmente en lactantes D. Pequeños grados de obstrucción significativa

edema

generan

E. Ninguna de las anteriores

El tamaño del tubo orotraqueal ideal para un niño de cuatro años es:

A. 3,0 B. 4,5 C. 5,0 D. 6,0 E. Ninguno de las anteriores

Cuál de las siguientes medicaciones no es tenida en cuenta durante la intubación de secuencia rápida:

A. Fentanyl B. Atropina C. Lidocaína D. Amiodarona E. Midazolam

CCAP I Año 4 Módulo 1 I

examen consultado

La vía aérea de los niños en situaciones de emergencia

32 I Precop SCP

10.

Ascofame

El sedante de elección durante la intubación de secuencia rápida para un paciente con status asmático es:

A. Ketamina B. Tiopental C. Propofol D. Etomidato E. Ninguno de los anteriores