Fasciculo 2 2010 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Enfoque y manejo de las E

urgencias del neonato u

Fiebre - ictericia - EAM F

Rafael Laverde Franco, MD Especialista en pediatría Docente Universidad del Rosario Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio

Martha Carolina Bejarano Quintero, MD Especialista en pediatría Docente Universidad del Rosario Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio

El ingreso de un recién nacido al servicio de urgencias representa un reto para los profesionales que realizan el primer contacto con este paciente, el cual, por su momento en el ciclo vital, tiene características que lo hacen totalmente diferente a los demás casos pediátricos, pues requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico especial. En el presente documento, plasmamos los puntos clave de la atención inicial de los niños y niñas entre el día 0 y 28 de vida posnatal. Haremos referencia a los tres principales motivos de consulta: fiebre, ictericia y ALTE (apparent life threatening event) o EAM (episodios aparentemente mortales).

Fiebre en el recién nacido Los neonatos son un grupo de particular riesgo para infecciones bacterianas severas. Aunque la mayoría de los que consultan a urgencias por fiebre finalmente cursan con infecciones virales, aproximadamente del 12 al 28% de los neonatos febriles tienen una enfermedad bacteriana grave1.

Típicamente las bacterias que afectan a este grupo son gérmenes de alta virulencia, y las infecciones virales no se quedan atrás, ya que, con frecuencia, dejan secuelas importantes. Entre los agentes etiológicos bacterianos encontramos el Streptococcus agalactiae del grupo B, el cual se asocia con altas tasas de meningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichia coli y Listeria monocytogenes. El neumococo es infrecuente en este grupo etario, sin embargo, en los casos documentados se ha reportado mortalidad del 14%1. En la valoración inicial en el servicio de urgencias, la apariencia general en el recién nacido, aunque es parte de la exploración física, no debe ser el punto de partida para excluir una enfermedad bacteriana grave. Se ha intentado aplicar, en recién nacidos, las diversas escalas de predicción de infección bacteriana grave que se usan en el niño febril, como los criterios de Rochester, Boston y Filadelfia; no obstante, los estudios realizados han comprobado que pueden clasificarse como de bajo riesgo neonatos CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

que al final se demuestra que cursan con infección bacteriana grave2. Con base en esto, se considera que la conducta frente a un niño menor a 28 días de vida, febril, independientemente de su estado clínico general y sus hallazgos al examen físico, debe ser1: 1. Hospitalizarlo. 2. Solicitar los siguientes paraclínicos: ■ ■

■

Hemograma y dos hemocultivos. Uroanálisis y urocultivo. La muestra deberá ser recolectada obligatoriamente por punción suprapúbica o cateterismo vesical dada la alta tasa de contaminación en las muestras recolectadas por bolsa perineal. Estudio completo de líquido cefalorraquídeo incluyendo cultivo. No hay excepción alguna para punción lumbar en el recién nacido febril. Otros exámenes, tales como radiografía de tórax o coproscópico, serán solicitados solo si el paciente presenta sintomatología respiratoria o gastrointestinal respectivamente.

3. Una vez recolectadas las muestras para los análisis de laboratorio, se iniciará cubrimiento antimicrobiano endovenoso enfocado al cubrimiento de los gérmenes más frecuentes. En nuestro medio, el cubrimiento de primera línea por mínimo siete días incluye1,2: ■

■ ■

Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al día (100 mg/kg/dosis en caso de meningitis). Gentamicina 3-5 mg/kg/día, o Cefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuando se evidencia neuroinfección.

Hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbilirrubinemia en el recién nacido es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el período neonatal. Se ha estimado que esta condición ocurre en el 60% de los recién nacidos a término y en el 80% de los nacidos pretérmino en la primera semana de vida. La complicación más temida es la encefalopatía

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por bilirrubina, resultado de un estado de elevación de billirrubinas muy prolongado, la cual puede evolucionar a una encefalopatía crónica conocida por todos como kernicterus. En el momento en que un recién nacido llega por ictericia a nuestro servicio de urgencias, debemos dirigir la anamnesis a detectar factores de riesgo en nuestro paciente. Entre los datos más importantes por indagar se encuentran: edad gestacional al nacimiento, hemoclasificación de la madre y el recién nacido, inicio de la ictericia antes o después de las primeras 24 horas, alimentación (leche materna/fórmula), eliminación tardía de meconio, presencia de cefalohematoma, resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta, diuresis, vómito, cambios en el comportamiento (letargia, cambios en el llanto, posturas anormales), antecedentes familiares. En el examen físico, la exploración se dirige a evaluar el estado de hidratación del recién nacido, buscar signos de compromiso infeccioso y visceromegalias. Es necesario, además, indagar por screening de Storch materno. El principal laboratorio que se debe solicitar es el nivel de bilirrubinas séricas: total (BT), directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de la BT es el empleado para definir el nivel de riesgo, indicación de fototerapia o exanguinotransfusión en los nomogramas ya difundidos por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en el 2004 y que traemos nuevamente en nuestra revisión (figuras 1 y 2), los cuales se interpretan de acuerdo con la edad en horas del recién nacido y el nivel de BT. Realizar una adecuada clasificación del riesgo de nuestro paciente y una apropiada interpretación de los nomogramas permitirá un tratamiento oportuno y reducirá el riesgo de complicaciones. Otros paraclínicos incluidos dentro del abordaje inicial del recién nacido con ictericia son: ■ ■

Hemoclasificación. Coombs directo.

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

■ ■ ■ ■

■

se encuentra nuestro paciente. Para efectos de interpretación de las gráficas de la AAP publicadas en el 2004, se consideran como factores de riesgo:

Conteo de reticulocitos. Glucometría. Albúmina sérica. En caso de historia sugestiva de compromiso infeccioso, llevar a cabo el estudio completo de sepsis neonatal. Electrolitos en caso de sospechar estados de deshidratación (pobre ingesta y pérdida de peso mayor al 12%).

■

La enfermedad hemolítica isoinmune.

■

La deficiencia de glucosa seis fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Antes de interpretar los nomogramas, tanto para fototerapia como para exanguinotransfusión, es necesario definir en qué zona de riesgo

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La asfixia perinatal.

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La letargia.

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La temperatura inestable.

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Los estados de sepsis y acidosis.

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La albúmina inferior a 3 g/dl.

428

342

257

171

mmol/L)

Total Serum Bilirubin (mg/dL)

Figura 1. Nomograma para uso de fototerapia en recién nacidos > 35 semanas de EG

0 Birth

24 h

48 h

72 h

Age

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5 Days

6 Days

7 Days

513

428

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Birth

24 h

48 h

72 h

Age

96 h

5 Days

6 Days

7 Days

mmol/L)

Total Serum Bilirubin (mg/dL)

Figura 2. Nomograma para uso de exanguinotransfusión en neonatos > 35 semanas de EG

171

Fuente de los nomogramas: Pediatrics 2004:114;297-316

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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

En el recién nacido mayor de 14 días que consulta por ictericia, es necesario ser acucioso en indagar por signos de colestasis, como acolia y coluria. En el momento de evaluar el resultado de BT, BD y BI, debe anotarse cuál es la bilirrubina predominante. En caso de ser predominante la BD o representar más del 20% de la total, inmediatamente deberán realizarse estudios para definir la causa de colestasis, pues inicia en ese momento una carrera contra el tiempo si tenemos en cuenta que, en el caso de la atresia de vías biliares, el cambio en el pronóstico vital de los pacientes es radical al cumplir dos meses de vida sin un tratamiento oportuno.

Eventos aparentemente mortales (EAM o ALTE) Se definen como eventos aterradores para el observador donde el niño presenta pausa respiratoria, cianosis o palidez, hipotonía, ahogamiento o náuseas. Es descrito como un estado cercano a la muerte. El pico de presentación de estos episodios se encuentra en los primeros dos meses de vida en 1/100 niños. Los principales factores de riesgo para presentar un EAM son: ■

■ ■

Antecedente de hermano fallecido por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Antecedente de EAM previo. Prematuridad.

Se ha encontrado que el 50% de los EAM no tienen una causa aparente, y que en el 50% restante de los casos se pueden considerar las siguientes: ■

■

Gastrointestinales (50%): • Reflujo gastroesofágico. • Vólvulo gástrico. • Intususcepción. • Alteración en el vaciamiento gástrico. Neurológicas (20%): • Convulsiones. • Sangrado en el sistema nervioso central (SNC).

8 ■ Precop SCP

• Trastorno del centro respiratorio. • Hidrocefalia. • Neuroinfección. ■

Respiratorias (20%): • Bronquiolitis. • Laringotraqueomalacia. • Cuerpo extraño. • Posición. • Hipoventilación de origen central.

■

Cardíacas (5%): • Cardiopatías congénitas. • Arritmias.

■

Trastornos metabólicos (< 5%): • Errores innatos del metabolismo. • Trastornos hidroelectrolíticos. • Hipoglicemia.

■

Sepsis. Maltrato infantil. Medicamentos.

■ ■

Al llegar al servicio de urgencias, si el paciente presenta apnea, se iniciará el ABC de la reanimación. Si ya ingresa recuperado de su EAM, se indagará al cuidador por una descripción detallada del evento, antecedentes perinatales y patológicos del paciente, antecedentes familiares y farmacológicos. En la exploración física, se deberá evaluar coloración de la piel, estado general, signos de hipoperfusión y esfuerzo respiratorio. Los estudios paraclínicos iniciales deberán dirigirse a descartar compromiso infeccioso o metabólico. Los exámenes básicos incluyen: ■ ■ ■ ■

Hemograma. Electrolitos séricos. Glicemia. Radiografía de tórax.

Según los hallazgos en el examen físico y la anamnesis, se solicitarán los paraclínicos encaminados a descartar las principales causas de EAM: ■

Radiografía de vías digestivas altas.

■

Ecocardiograma.

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

■ ■ ■

Electroencefalograma. Estudio completo de sepsis. Polisomnografía.

En el servicio de urgencias, el paciente debe recibir monitoreo cardíaco y respiratorio estricto. Los niños con apariencia deteriorada requieren tratamiento de acuerdo con sus necesidades, el cual puede incluir resucitación o manejo de sepsis. Los infantes con apariencia clínica estable precisan una historia clínica completa, examen físico detallado, paraclínicos y observación mínimo por 24 horas. Un niño puede ser dado de alta si después de 24-48 horas de vigilancia cumple las siguientes condiciones: ■

■

No ha presentado cambios de coloración en la piel. La historia sugiere un evento aislado, o corresponde a una interpretación errónea de la familia sobre un episodio normal de respiración periódica. Se encuentran hallazgos normales en la anamnesis y el examen físico.

■

No tiene otros episodios de EAM y tampoco períodos frecuentes de respiración periódica durante un tiempo razonable de observación.

Si los episodios se relacionan con la alimentación vigorosa, se debe educar a la madre en técnicas adecuadas para este proceso. Si se trata de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), hay que dar instrucciones completas a la familia sobre alimentación y posiciones antirreflujo. El pronóstico varía de acuerdo con la causa subyacente encontrada en el proceso diagnóstico. La incidencia de SMSL aumenta si el EAM se relaciona con trastornos convulsivos o arritmias cardíacas. No se ha documentado relación con deterioro en el neurodesarrollo. Es de gran importancia la educación a la familia, pues estos eventos generan ansiedad, por lo que se hace esencial que el cuidador sepa cómo actuar mientras traslada el niño al centro asistencial.

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

Referencias 1. Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1087-115. 2. Claudius I, Baraff LJ. Pediatric emergencies associated with fever. Emerg Med Clin North Am 2010;28(1):67-84. 3. Colletti JE, Kothari S, Jackson DM, Kilgore KP, Barringer K. An emergency medicine approach to neonatal hyperbilirrubinemia. Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1117-35. 4. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirrubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin North Am 2004;51(4):843-61. 5. American Academy of Pediatrics Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in

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the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316. 6. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A practical approach to neonatal jaundice. Am Fam Physician 2008;77(9): 1255-62. 7. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-threatening events in children. Am Fam Physician 2005;71(12):2301-8. 8. Kahn A; European Society for the Study and Prevention of Infant Death. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163(2):108-15.

examen consultado

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

1. Entre los agentes etiológicos bacterianos que afectan a los recién nacidos, encontramos con mayor frecuencia:

A. Streptococcus agalactiae o del grupo B B. Escherichia coli C. Listeria monocytogenes D. todos los anteriores

2. La conducta frente a un niño menor a 28 días de vida, febril, independiente de su estado clínico general y sus hallazgos al examen físico, debe ser:

A. dejar en observación, controlar fiebre y posteriormente enviar a la casa B. tomar exámenes y revalorar al día siguiente C. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciar antibióticos D. indicar antipirético, enviar a la casa y dar signos de alarma E. indicar antipirético, enviar a la casa y dar orden por consulta externa de pediatría

3. Es factor de riesgo en el recién nacido ictérico, según la AAP:

A. la enfermedad hemolítica isoinmune B. la deficiencia de G6PD C. la asfixia perinatal D. la temperatura inestable E. todos los anteriores

4. En el recién nacido con persistencia de ictericia y mayor de 14 días, la conducta más adecuada es:

A. valorar en el servicio de urgencias y enviar a la casa con solterapia B. valorar en el servicio de urgencias y solicitar estudio de bilirrubina total, directa e indirecta, para decidir la conducta C. valorar en el servicio de urgencias, suspender leche materna y controlar en una semana D. valorar en el servicio de urgencias, enviar a la casa con solterapia y dar orden para seguimiento por consulta externa

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

examen consultado

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

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5. Con relación a los EAM, es cierto, excepto:

A. que el antecedente de hermano fallecido por síndrome de muerte súbita es factor de riesgo B. que el 50% no tienen una causa aparente C. que el antecedente de EAM previo es factor de riesgo D. el riesgo por grupo sanguíneo del recién nacido E. el antecedente de prematuridad

Guía de manejo en servicios G

de urgencias d

Trauma craneoencefálico y T

raquimedular en la población r

pediátrica p

Rosalba Pardo Carrero, MD Especialista en pediatría de la Pontificia Universidad Javeriana Especialista en cuidado intensivo pediátrico Docente Universidad del Rosario Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo Clínica Infantil Colsubsidio

Introducción Estas guías tienen el propósito de unificar criterios en el manejo de los pacientes en edad pediátrica que lleguen a los servicios de urgencias donde se atienda esta población. Las recomendaciones están basadas en la evidencia recopilada por las siguientes asociaciones científicas: International Brain Injury Association, Society of Critical Care Medicine, Sections of Neurological Surgeons, Congress of Neurologic Surgeons, American College of Emergency Physicians y World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Las recomendaciones fueron publicadas en las principales revistas científicas del mundo.

Palabras clave: Lesión cerebral traumática en pediatría, niños, guías clínicas pediatric traumatic brain injury, children, clinical guidelines. Rango de búsqueda 10 últimos años. Estrategias de búsqueda: se realizó en las bases de datos Medline y Embase por términos de MeSH (medical subject headings), traumatic braind injury and children, and clinical guidelines and management, desde 1995 hasta febrero del 2010. Términos utilizados TCE: trauma craneoencefálico. PPC: presión de perfusión cerebral. PIC: presión intracraneana. PAM: presión arterial media. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

Trauma craneoencefálico en el niño menor de dos años ■

■

Alto riesgo de lesión craneal: recomendación para practicar TAC: • Depresión del estado de conciencia. • Signos de focalización. • Signos de fractura deprimida o de base de cráneo. • Irritabilidad (no consolable). • Fontanela abombada. • Convulsiones. • Vómito > 5 veces o por más de 6 horas. • Perdida de conciencia > 1 min. Riesgo intermedio de lesión intracraneana: observación 4-6 horas o TAC: • Vómito 3 a 4 episodios. • Pérdida transitoria de conocimiento < 1 min. • Historia de letargia o irritabilidad que se han resuelto al momento del examen. • Conductas no habituales reportadas por los padres. Riesgo intermedio con mecanismo desconocido o hallazgos al examen que indiquen fractura: TAC cerebral, considerar observación por 6 horas: • Mecanismo de alto impacto, alta velocidad o caída desde más de 1 metro de altura.

• Caída en superficies duras. • Cefalohematoma. • Trauma no presenciado. • Sospecha de maltrato. ■

Bajo riesgo de lesión intracraneana: observación en urgencias o en casa: • Mecanismo de baja energía o caída < 1 metro. • No signos ni síntomas > de 2 horas después del trauma. • Mayor de 12 meses.

Trauma craneoencefálico severo Definición De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank, se incluyen bajo la denominación de TCE grave todos aquellos pacientes que presentan una puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos dentro de las primeras 48 horas del accidente y después de las maniobras apropiadas de reanimación no quirúrgica (soporte hemodinámico, manitol, etc.). Aunque los criterios de admisión modifican considerablemente los porcentajes propios de

Figura 1. Evaluación en el servicio de urgencias y triage de pacientes pediátricos con TCE con GCS ≥ 14 niños mayores de 2 años

• Alteración del estado mental. • Examen neurológico anormal. • Evidencia clínica de fractura de craneo (signo de Battle, hemotimpano, depresión palpable). Sí • Servicio de urgencias con disponibilidad de manejo de trauma pediátrico.

TAC cerebral.

• Historia de pérdida leve de la conciencia. • Amnesia. • TCE previo.

Considera adecuada la observación en casa.

Sí Considerar TAC vs. observación clínica. Considera necesario TAC cerebral. ¿Muestra lesiones?

Individualice manejo del paciente. Sí Interconsulta neurocirugía y UCI.

Observación en casa, prevención y educación. Fuente:

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cada centro, aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan un traumatismo craneoencefálico grave. 1. Sistemas de atención del trauma. Centros de trauma pediátrico con neurocirujano

a) En un área metropolitana, los pacientes pediátricos con TCE grave deberían ser trasladados directamente a un centro especializado en trauma pediátrico. b) Las guías para pacientes adultos con TCE citan estudios que demuestran una menor mortalidad global después de la implementación de sistemas de atención especializados en trauma que cuentan con neurocirugía e imágenes diagnósticas. 2. Manejo prehospitalario de la vía aérea

a) Se debe evitar la hipoxia o intentar corregirla inmediatamente y administrar oxígeno suplementario. b) No hay evidencia para apoyar que la intubación endotraqueal presente ventajas frente a la ventilación a través de bolsas de reanimación con máscara (ambú) en el manejo prehospitalario de la vía aérea en pacientes pediátricos con TCE. c) Si es posible la intubación endotraqueal, hay que realizarla, pues es el procedimiento más eficaz para mantener la vía aérea, siempre y cuando se cuente con un experto en intubación endotraqueal en niños y se tengan todos los aditamentos necesarios. d) En la fase de resucitación es adecuado aplicar oxígeno al 100% como terapia inicial. e) Se debe evaluar continuamente la oxigenación mediante oximetría de pulso. f) El mantenimiento de una adecuada oxigenación y ventilación puede hacerse utilizando

máscaras laríngeas conectadas a bolsas de reanimación (ambú). La evidencia actual demuestra que, si la vía aérea puede ser mantenida con ambú y si el paciente puede ser por esta vía oxigenado y ventilado de manera adecuada, se puede esperar a que la intubación sea hecha por un experto, obteniéndose mayores beneficios. 3. Manejo de la presión arterial, oxigenación y terapias específicas para protección cerebral previo al ingreso a la UCI

a) Se debe identificar y corregir rápidamente la hipotensión mediante resucitación con líquidos (cristaloides). b) En los niños la hipotensión se define como presión sistólica por debajo del 5º percentil por grupo etario o por signos clínicos de shock (piel fría, mal prefundida, tono moteado, ausencia de pulsos distales). c) Si el paciente presenta hipotensión, está indicada la evaluación de lesiones extracraneales asociadas. d) El monitoreo de la presión arterial debe ser frecuente y exacto. La administración de líquidos debe ser oportuna para mante ner la presión sistólica dentro del rango normal –en niños mayores de 1 año con la fórmula: 90 + (2 x edad expresada en años)–. e) No se recomienda la administración de manitol como medida profiláctica, pero este medicamento puede tenerse en cuenta en pacientes euvolémicos con signos de herniación cerebral o deterioro neurológico agudo (1 g/kg). f) No se recomienda la hiperventilación profiláctica. Se puede considerar en pacientes con signos de herniación cerebral o deterioro neurológico agudo, una vez corregida la hipotensión o la hipoxemia. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

4. Indicaciones para la monitorización de presión intracraneana en pacientes pediátricos con TCE

a) La monitorización de la presión intracraneana (PIC) es apropiada en lactantes y niños con TCE grave (Glasgow < 8). La presencia de fontanela abierta en los lactantes no impide el desarrollo de hipertensión endocraneana y no excluye la utilidad de la monitorización de la PIC. b) La monitorización de la PIC no es indicación de rutina en lactantes o en niños con TCE leve o moderado; sin embargo, el médico tratante puede decidir monitorizar la PIC en pacientes conscientes con lesiones traumáticas que ocupan espacio o en pacientes con sedación, bloqueo neuromuscular o anestesia. 5. Umbral para el tratamiento de la hipertensión endocraneana

a) Aunque no se han establecido valores específicos de la PIC para iniciar tratamiento en niños con TCE grave, está claro que los picos prolongados o los grandes aumentos de la PIC se relacionan con un mal resultado. Algunos estudios retrospectivos han definido aumento de la PIC como un valor “persistente” de 20 a 25 mmHg. El objetivo del tratamiento es mantener la PIC < 20 y eliminar los aumentos de PIC > 25 a 30, con duraciones de más de 3 minutos. b) Los niveles de mortalidad en diversos trabajos se han correlacionado con aumentos de la PIC > 40; valores de PIC entre 20 y 40 se asociaron con resultados moderados (pocas defunciones, algunas discapacidades severas y otras discapacidades leves); valores de PIC < 20 se han asociado con buenos resultados. c) Conclusión: la mayoría de estudios apoyan un valor de umbral de tratamiento de la PIC > 20 a 25 mmHg.

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6. Tecnología para la monitorización de la presión intracraneana (PIC)

a) En pacientes pediátricos en los que esté indicado la monitorización de la PIC, los métodos precisos y confiables son: el catéter intraventricular, el transductor de presión externo o el catéter con transductor de presión en la punta. Un catéter de ventriculostomía tiene la ventaja de permitir el drenaje terapéutico de líquido cefalorraquídeo. b) Las infecciones clínicamente significativas asociadas con monitores de PIC son poco frecuentes y no deben impedir la decisión del monitoreo. 7. Presión de perfusión cerebral

a) Los datos existentes no son suficientes para sostener estándares de tratamiento. b) Se recomienda mantener una presión de perfusión cerebral mayor de 50 en niños con TCE. c) El monitoreo fisiológico cerebral avanzado puede ser útil para definir la presión de perfusión cerebral óptima en pacientes individualmente. d) Debe prevenirse siempre la hipotensión. 8. Uso de sedación y de bloqueo neuromuscular

a) Los datos existentes no son suficientes para mantener un estándar de tratamiento en este ítem. b) Se considera que el tratamiento con sedantes y analgésicos es favorable en una serie de trastornos fisiopatológicos asociados al TCE severo. Pueden facilitar el mantenimiento de la vía aérea de catéteres vasculares y de otros monitores, facilitan el transporte de pacientes para la realización de

Rosalba Pardo Carrero

procedimientos, son útiles para mitigar aspectos del daño secundario, disminuyen las demandas metabólicas cerebrales al controlar el dolor y el estrés. c) Los sedantes y analgésicos requieren asistencia respiratoria mecánica. d) El analgésico recomendado es el fentanyl; faltan datos sobre la utilización de benzodiacepinas. Un estudio sobre ketamina, que ha sido contraindicada tradicionalmente cuando existe presión intracraneana elevada, mostró reducción de 2 a 5 mmHg de la PIC. e) La utilización de analgésicos potentes y sedantes debe ser hecha con monitorización preferiblemente en una unidad de cuidado intensivo.

9. Papel del drenaje de líquido cefalorraquídeo en el tratamiento del TCE severo

a) El drenaje de líquido cefalorraquídeo puede ser considerado una opción en el tratamiento de la presión intracraneana elevada en niños con TCE severo. b) Algunos estudios realizados en niños con TCE severo han mostrado descenso de la presión intracraneana, lo que podría influir en la disminución de la mortalidad y de las secuelas. c) El drenaje de líquido cefalorraquídeo es una opción de tratamiento en pacientes con hipertensión intracraneana refractaria. 10. Uso de terapia hiperosmolar en el TCE severo

f) Se ha sugerido que el uso de bloqueadores neuromusculares puede reducir la PIC por una serie de mecanismos que incluyen reducción de la presión en la vía aérea e intratoráxica, disminución de las demandas metabólicas mediante la eliminación de la contracción muscular esquelética.

a) La solución salina hipertónica es efectiva en el control de la presión intracraneana posterior a TCE grave. La dosis recomendada oscila entre 1 y 5 ml/kg por hora administrada en forma escalonada en infusión continua. El objetivo es mantener la PIC por debajo de 20.

g) Entre los riesgos de utilización del bloqueo neuromuscular, están la hipoxemia secundaria a la extubación involuntaria, el enmascaramiento de convulsiones y una incidencia mayor de neumonía nosocomial.

b) El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada luego de TCE severo en bolos que varían entre 0,25 y 1 g/kg. En los pacientes en los que se use manitol, se debe mantener la euvolemia mediante la reposición de líquidos.

h) El empleo de bloqueadores neuromusculares implica unidad de cuidado intensivo, ventilación mecánica y monitoreo estricto. Si el paciente llega con un TCE severo, se recomienda, en el servicio de urgencias, colocar una dosis de fentanyl de 2 mcg/kg, administrados lentamente con el fin de minimizar el dolor que puede producir mayor hipertensión endocraneana. Si el traslado a la unidad de cuidado intensivo demora más de 60 minutos, puede colocarse una segunda dosis.

c) Estudios realizados con manitol en población general que incluye niños y adultos han mostrado que bolos de 0,25, 0,5 y 1 g/kg redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de los casos respectivamente. Se necesita un promedio de 196 minutos para que la PIC vuelva a su nivel basal; la reducción más rápida se registró en 40 minutos. d) El manitol puede provocar hiperemia reactiva y aumento del volumen sanguíneo cerebral, CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

porque la autorregulación de la viscosidad y de la presión son deficientes. Por esta razón, algunos autores recomiendan no administrar manitol excepto que exista una alta probabilidad de lesión ocupando espacio; sin embargo, este riesgo hipotético de manejo de este medicamento no debe llevar a los pediatras a desestimar su administración en las primeras 48 horas después del trauma. e) Estudios realizados con solución salina al 3% (514 mEq/l) en población pediátrica mostraron reducción en los picos de la PIC e incremento en la presión de perfusión cerebral. El aumento máximo de sodio sérico fue 15 mEq/l/día. En términos generales, los niños han demostrado una buena tolerancia a la hiperosmolaridad e hipernatremia. Además, la permanencia en la unidad de cuidado intensivo y la ventilación mecánica asistida ha sido menor en pacientes tratados con solución salina hipertónica respecto a los que no la reciben. Esta solución aparenta ser segura; no se ha observado rebote de la PIC, mielinolisis central póntica ni hemorragia subaracnoidea. 11. Uso de la hiperventilación en el manejo de la etapa aguda del TCE severo

a) En niños debería evitarse la hiperventilación leve o profiláctica (PaCO2 < 35). Se puede contemplar la hiperventilación leve (PaCO2 30 a 35 mmHg) por períodos más prolongados en caso de hipertensión intracraneana refractaria a sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular, drenaje de líquido cefalorraquídeo y terapia hiperosmolar. b) La hiperventilación agresiva (PaCO2 < 30 mmHg) se puede considerar como opción de segunda línea en caso de hipertensión refractaria. Se sugiere monitorizar el flujo sanguíneo cerebral, la saturación de oxígeno venosa yugular o la oxigenación del tejido tisular cerebral, para ayudar a identificar la presencia de isquemia cerebral.

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c) En pacientes con herniación cerebral o deterioro neurológico agudo, puede resultar necesaria, durante breves períodos, una hiperventilación intensa y controlada. 12. Uso de barbitúricos en TCE severo

a) El tratamiento con barbitúricos a altas dosis puede considerarse en pacientes hemodinámicamente estables, TCE grave recuperable e hipertensión intracraneana refractaria. b) Cuando se utilizan barbitúricos, es indispensable contar con monitoreo hemodinámico y soporte cardiovascular. c) Se recomienda en este caso el uso de pentotal, recordando que los estudios muestran una disminución del gasto cardíaco y de la resistencia vascular sistémica, que puede producir hipotensión, por lo tanto, esta terapia debe ser manejada con estricto monitoreo y solo si existe hipertensión intracraneana refractaria a otras modalidades de tratamiento. d) Aunque los estudios sobre poblaciones pequeñas han mostrado la efectividad en los barbitúricos para disminuir la PIC en casos de hipertensión intracraneana refractaria, los barbitúricos se asocian a depresión miocárdica, mayor riesgo de hipotensión y necesidad de soporte de la presión arterial con líquidos e inotrópicos; por esto, su utilización requiere una adecuada monitorización sistémica. No hay evidencia que apoye la profilaxis con barbitúricos en niños con TCE grave para aprovechar los efectos neuroprotectores ni para prevenir hipertensión intracraneana. 13. Control de la temperatura en TCE severo

a) A pesar de que no hay suficientes estudios para sostener un estándar de tratamiento en este tema, haciendo una extrapolación de los datos de adultos, debería evitarse la hipertermia en niños con TCE grave.

Rosalba Pardo Carrero

b) Se considera hipertermia postraumática la temperatura corporal central mayor de 38,5ºC; e hipotermia, la temperatura menor de 35ºC. Las publicaciones científicas actuales indican que la hipertermia agrava el daño postraumático, porque aumenta la respuesta fisiopatológica aguda posterior a la lesión, a través de múltiples mecanismos. c) En la actualidad, no hay publicaciones que sostengan el control de la temperatura corporal o la hipotermia terapéutica en niños con TCE severo. A partir de estudios de adultos, se han visto como opciones de tratamiento evitar la hipertermia y considerar la hipotermia como manejo de la hipertensión intracraneana refractaria. 14. Tratamiento quirúrgico de la hipertensión intracraneana en niños

a) Aunque los datos existentes no son suficientes para sostener un estándar de tratamiento en este tema, se debería contemplar la craniectomía descompresiva en niños con TCE severo, tumefacción cerebral difusa e hipertensión intracraneana refractaria al manejo médico intensivo de manera temprana. b) También considerar la craniectomía descompresiva en el manejo de niños con TCE severo e hipertensión intracraneana refractaria al manejo médico, secundarios a lesión por maltrato. c) En particular, la craniectomía descompresiva estaría recomendada en niños con TCE grave e hipertensión intracraneana refractaria con injuria cerebral potencialmente recuperable. Los pacientes con deterioro secundario en la escala de Glasgow y/o que evolucionan con síndrome de herniación cerebral dentro de las primeras 24 a 48 horas del traumatismo representan un grupo candidato a este procedimiento.

15. Uso de esteroides en TCE severo en niños

a) Los corticoides reducen de forma significativa la producción de cortisol endógeno: pueden asociarse a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. b) No se recomienda el uso de corticoides para mejorar el resultado ni para disminuir la presión intracraneana en pacientes pediátricos con TCE severo. Existen dos estudios clase II que no lograron demostrar la eficacia de los esteroides en esta patología. 16. Profilaxis anticonvulsivante

a) Las convulsiones postraumáticas se dividen en tempranas, que ocurren dentro de los primeros siete días, y tardías, posteriores a los siete días. Existen factores predisponentes como: ■

■ ■ ■

Puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 10. Contusión cortical. Fractura de cráneo deprimida. Hematoma (subdural - epidural - intracerebral).

En caso de que el paciente presente episodios convulsivos, está bien establecido el tratamiento con fenitoína. Actualmente no se recomienda el uso rutinario de profilaxis para convulsiones en caso de TCE severo.

Trauma raquimedular en niños Esta condición es más común en los adultos; sin embargo, el 5% de las lesiones medulares corresponden a población pediátrica. La mayoría de estas son descritas en adolescentes secundarias a accidentes automovilísticos y práctica de deportes de riesgo. En niños menores de 10 años se relacionan con caídas y accidentes de tránsito. Se ha referenciado la lesión medular secundaria a la apertura de bolsas de aire en accidentes CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

automovilísticos en niños menores de 12 años cuando estos van como pasajeros en el asiento de adelante; por esta razón, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que todo niño menor de 12 años viaje en el asiento posterior de los vehículos familiares. La lesión de la médula espinal en niños puede enmarcarse en cuatro categorías: fracturas aisladas (41%), fractura con subluxación (33%), subluxación sola (10%), lesión traumática de la médula espinal sin evidencia radiográfica (SCIWORA, por su sigla en inglés) (16%). El manejo de los niños con trauma raquimedular se basa en las medidas de resucitación recomendadas para todo trauma: asegurar la vía aérea inmovilizando de la mejor manera posible el cuello y el eje espinal, ofrecer adecuada oxigenación y ventilación, y restaurar el estado hemodinámico.

Aunque muchos protocolos siguen recomendando esteroides en etapas tempranas del manejo, su real beneficio es objeto de controversia. Se sugiere el uso de altas dosis de metilprednisolona: 30 mg/kg/dosis seguidas de una infusión continua de 5,4 mg/kg/h por 24 horas en los pacientes que inicien el tratamiento entre las 3 y 8 horas posteriores al trauma o una infusión por 48 horas en los pacientes que reciban el manejo pasadas las primeras 8 horas. Hasta el momento no existen terapias alternativas. El manejo crónico de estos pacientes dependerá de las secuelas e incluye el soporte ventilatorio, el tratamiento de la espasticidad, de la escoliosis progresiva, de la vejiga neurogénica, de la disfunción intestinal y, sobre todo, el apoyo psicológico debido al impacto que produce la parálisis, y adecuados medios de rehabilitación.

Lecturas recomendadas 1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of traumatic brain injury in pediatric patient. Pediatric Crit Care Med 2003;4(3).

5. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith KR Jr, et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. New Engl J Med 2001;344(8):556-63.

2. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000;17:451-553.

6. Guías para el manejo médico en la etapa aguda del traumatismo encefalocraneano grave en infantes, niños y adolescentes. Rosario (Argentina): Fundación Alas, Oregon Health Science University, 2005.

3. Hall JR, Reyes HM, Meller JL, Loeff DS, Dembek R. The outcome for children with blunt trauma is best at a pediatric trauma center. J Pediatr Surg 1996;31(1):72-6. 4. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, Goodrich SM, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000;283(6):783-90.

20 ■ Precop SCP

7. Thiessen ML, Woolridge DP. Pediatric minor closed head injury. Pediatr Clin North Am 2006;53(1):1-26. 8. Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin North Am 2004;51(2):271-303. 9. Mendelson KG, Fallat ME. Pediatric injuries: prevention to resolution. Surg Clin North Am 2007;87(1):207-28.

examen consultado

Rosalba Pardo Carrero

6. Para los niños menores de dos años son factores de alto riesgo de lesión craneal y recomendación de TAC cerebral, los siguientes, excepto:

A. depresión del estado de conciencia B. signos de focalización C. convulsiones D. cefalohematoma E. vómito > 5 veces o por más de 6 horas

7. Para niños mayores de dos años, con Glasgow mayor o igual a 14, se debe considerar TAC de cráneo frente a observación clínica en las siguientes circunstancias, excepto:

8. En el manejo de pacientes con trauma de cráneo severo debe evitarse:

A. historia de pérdida leve de la conciencia B. amnesia C. vómito en una oportunidad D. trauma de cráneo previo

A. hipotensión arterial B. hipertermia C. hipoxia D. dolor E. todos los anteriores

9. Con respecto al manejo de trauma de cráneo severo, cuál de las siguientes afirmaciones es cierta:

A. no se recomienda el uso de corticoides para mejorar el resultado ni para disminuir la presión intracraneana B. el uso de corticoides puede asociarse a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas C. actualmente no se recomienda el uso rutinario de profilaxis para convulsiones D. no hay evidencia que apoye la profilaxis con barbitúricos E. todas las anteriores afirmaciones son ciertas

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

examen consultado

Guía de manejo en servicios de urgencias: Trauma craneoencefálico y raquimedular en la población pediátrica

22 ■ Precop SCP

10. El manejo de los niños con trauma raquimedular se basa en:

A. medidas de resucitación: ABC B. asegurar la vía aérea C. inmovilización cervical y de columna D. restaurar el estado hemodinámico E. todas las anteriores

Manejo de arritmias M

cardíacas en niños en el c

servicio de urgencias s

Sandra Matiz Mejía, MD Cardióloga pediatra Universidad El Bosque

Objetivos: ■

■ ■

■

Reconocer arritmias cardíacas en niños (8-24% de causa intrahospitalaria y 2-7% de paro cardiorrespiratorio –PCR– y arritmias de causa extrahospitalaria). Identificar ritmos lentos, rápidos y de colapso. Manejar arritmias asociadas a inestabilidad hemodinámica. Describir cuándo se administra terapia eléctrica en niños.

Tipos de ritmo: ■ ■ ■

Lento = bradiarritmia Rápido = taquiarritmia Ausente = ritmo de colapso

Antes de interpretar un electrocardiograma, debemos siempre hacernos tres preguntas: 1. ¿El ritmo es regular o irregular? (Ritmos irregulares en la zona supraventricular son fibrilación auricular y flutter auricular, que puede ser regular o irregular, y un ritmo caótico e irregular ventricular es la fibrilación ventricular).

2. ¿Tiene P o no? (Si tiene P, podemos intuir que se ha originado el ritmo en el nodo sinusal de la aurícula derecha, y, si no se observa P, puede originarse en la zona baja auricular –zona de la unión aurículo-ventricular– o en la zona ventricular). 3. ¿El QRS es ancho o angosto? (Si es angosto, en general se origina en la zona supraventricu lar, y, si es ancho, se genera en su mayoría en la zona ventricular). Las causas más comunes de arritmias se recuerdan con una nemotecnia: 6 H y 5 T. Las 6 H son: 1. Hipoxia. 2. Hipovolemia. 3. Hipotermia. 4. Hipo/hiperkalemia. 5. Hipoglicemia. 6. Hidrógeno ión exceso (acidosis metabólica).

Las 5 T son: 1. Taponamiento. 2. Tensión neumotórax. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias

3. Trombosis (coronaria o pulmonar). 4. Toxinas. 5. Trauma.

Los signos de inestabilidad hemodinámica son: 1. Shock con hipotensión. 2. Alteración del estado de consciencia. 3. Colapso súbito.

Las arritmias en niños pueden ser fisiológicas o patológicas, y a la vez se pueden clasificar, de acuerdo con la zona donde se originan, en: supraventriculares o ventriculares. ■

■

Zona supraventricular • Nodo sinusal (zona auricular derecha alta). • Zona auricular. • Zona aurículo-ventricular (zona auricular derecha baja). QRS angosto Zona ventricular QRS ancho

Manejo general de las arritmias 1. A-B Oxigenación/ventilación 2. C Compresiones torácicas en: ■ Ritmos de colapso. ■ Bradicardia severa (FC < 60x’ y pobre perfusión). 3. D Drogas. 4. E Monitorización continua con ECG. 5. C Identificar y tratar posibles causas.

1. Arritmias supraventriculares: originadas en el nodo sinusal. a) Tienen P. b) QRS angosto. c) Ritmo regular.

Fisiológicas: ■

Taquicardia sinusal • < 1 año: < 220 lpm • > 1 año: < 180 lpm

24 ■ Precop SCP

■

Bradicardia sinusal • < 1 mes: < 80 lpm • 1 m-8 a: < 60 lpm (estable hemodinámicamente) Arritmia sinusal respiratoria

2. Arritmias auriculares: originadas fuera del nodo sinusal. a) Ondas P de morfología diferente (ondas “F” de flutter auricular y ondas “f” en fibrilación auricular). b) Número anormal de P por QRS Causas de flutter (FA) o fibrilación auriculares (fa): ■ Posoperatorio de cardiopatías congénitas (Ebstein, atresia tricúspide e insuficiencia aurículo-ventricular –AV–, entre otras). ■ POP Fontan. ■ Cardiomiopatías con dilatación biauricular. ■ Son ritmos temporales.

Tratamiento de la fibrilación auricular (FA) o flutter auriculares (FA) 1. Convertir a ritmo sinusal ■ Farmacológicamente: • Disminuir frecuencia ventricular: betabloqueadores –BB–, bloqueadores de canales de calcio –BCC– y digital. • Control arritmia: amiodarona (procainida o flecainida). ■ Eléctricamente: cardioversión (si la FA tiene más de 48 h, anticoagular por tres semanas con warfarina). 2. Radiofrecuencia - ablación. 3. Marcapaso auricular transesofágico.

Caso clínico Niña de cinco años consulta a urgencias de pediatría por dolor torácico. Se toma un electrocardiograma (ECG), que evidencia un PR corto con onda delta. Se hace diagnóstico de síndrome de preexcitación Wolf-ParkinsonWhite. Una semana más tarde reingresa en el servicio de urgencias pediátricas con un ritmo rápido con frecuencia cardíaca mayor de 190 lpm, en el que no se observa la onda P,

Sandra Matiz Mejía

el QRS es angosto y se interpreta como: taquicardia supraventricular paroxística, y ya que el paciente se encuentra consciente, con una tensión arterial adecuada, se proceden a realizar maniobras vagales. Maniobra vagal en niño mayor de un año: soplar a través de un pitillo obstruido o colocar la mano en forma de cono y taparla con la mano contraria, soplando a través de esta, haciendo fuerza en la zona abdominal baja. En niño menor de un año se puede colocar hielo en la frente, sin tapar los ojos o la nariz durante algunos segundos. Si no mejora, se inician medicaciones, si el paciente continua estable.

Tratamiento de la taquicardia supraventricular estable ■ ■

■ ■

■

Oxígeno/monitoría con ECG/maniobras vagales. Adenosina. Se administra con una llave de tres vías y muy rápido, porque la vida media es muy corta (menor de 10 segundos), ya que se la come en el camino la célula endotelial y el glóbulo rojo feroz. Antes de administrar la medicación, se debe explicar al paciente que puede presentar: dolor torácico, disnea, náusea, rubicundez facial, pero no hay que decirle que puede presentar una sensación de inminencia de muerte (por asístole o bradicardia o bloqueo AV de tercer grado). Al administrar la medicación, se provoca una pausa eléctrica, por lo que se debe tener siempre monitorizado al paciente. No se debe administrar en pacientes con broncoobstrucción significativa o tomando medicaciones tales como: teofilina, carbamazepina, dipiridamol, o alta ingestión previa de chocolate, té o café. • Primera dosis: 0,1 mg/kg IV (máx. 6 mg). • Segunda dosis: 0,2 mg/kg IV (máx.12 mg). Amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg). Cardioversión. Iniciar con 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg (se cardiovierten ritmos supraventriculares o ventriculares con QRS y con pulso, tales como la fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o ventricular). No olvidar las causas para poder corregirlas.

Tratamiento de la taquicardia supraventricular inestable ■

■

Cardioversión 0,5-1 jl/kg (mitad del peso o el peso) y luego se dobla la dosis a 1-2 jl/kg (previa sedación si no retrasa la cardioversión). Maniobra vagal y/o adenosina inmediatas (se pueden realizar mientras se alista o llega el cardiovertor). Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min. No olvidar las causas para poder corregirlas.

Tratamiento crónico de la taquicardia supraventricular ■ ■

■

Primera opción: betabloqueadores. Segunda opción: bloqueadores de canal de calcio o digoxina (afectan conducción por el nodo aurículo-ventricular –NAV–). Tercera opción (resistentes): • Flecainida, propafenona (vía accesoria). • Amiodarona y sotalol (conducción por NAV y vía accesoria –VA–).

3. Arritmias originadas en la zona de la unión aurículo-ventricular: a) Ondas P negativas, ausentes o luego del QRS. b) Los QRS suelen ser normales. Pueden presentarse después de revertir farmacológica o eléctricamente ritmos anormales en forma temporal.

4. Arritmias ventriculares: a) QRS ancho (> 0,12). b) Generalmente son ritmos regulares. c) Puede no verse P. d) QRS y ondas T orientados en direcciones opuestas. Se pueden ver en el posoperatorio de cirugías cardiovasculares o extracardíacas.

Tratamiento de taquicardia ventricular estable ■

Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 minutos, o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min., o lidocaína 1 mg/kg IV en bolo. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias

■ ■

Cardioversión 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg. Causas.

Tratamiento de taquicardia ventricular inestable ■ ■

■

Cardioversión 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg. Se puede intentar adenosina, sin retrasar la cardioversión para corregir taquicardias supraventriculares aberrantes). Otras medicaciones: • Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. • Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min. • Lidocaína 1 mg/kg IV en bolo. Causas.

Luego de colocar oxígeno, se procede a realizar RCP. Se hace una primera desfibrilación. Se verifica el ritmo. Después RCP, segunda desfibrilación y se pone medicación (adrenalina); RCP, tercera desfibrilación y medicación (amiodarona en bolo o lidocaína en bolo, o sulfato de magnesio en casos de hipomagnesemia confirmada o en casos de torsión de puntas), mientras se hace RCP.

Tratamiento completo de FV o TVSP

La hipotensión refractaria. El paro cardíaco. Y no debe usarse en disfunción ventricular.

Causas: 6 H y 5 T. ■ Oxígeno + RCP + monitoría de paciente. 1. Desfibrilación 2-4-4 J/kg. 2. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000 a 0,1 ml/kg endotraqueal cada 3-5 min. 3. Medicaciones: ■ Amiodarona 5 mg/kg IV en bolo IV o IO. ■ Lidocaína 1 mg/kg en bolo IV o IO. ■ Magnesio 25-50 mg/kg IV o IO (máx. 2 g).

Caso clínico

Resumen de tratamiento de FV o TVSP

Ingresa a urgencias de pediatría un niño luego de un accidente, al ser arrollado en su bicicleta por un vehículo en reversa.

RCP - verifique ritmo (VR).

■

No se recomienda el verapamilo en lactantes (< 1 a), ya que favorece: ■ ■

Se observa a un paciente inconsciente, sin signos vitales y se conecta al monitor de ECG. Se ve un ritmo completamente irregular y caótico (sin P, QRS o T). Se hace impresión diagnóstica de fibrilación ventricular.

Tratamiento de la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso Los únicos ritmos desfibrilables en el mundo y en el universo son fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, que son ritmos de colapso. No se desfibrila una asístole o actividad eléctrica sin pulso (otros ritmos de colapso), puesto que estas se manejan con el Rey (oxígeno), la Reina (adrenalina) y reanimación cardiopulmonar (RCP).

26 ■ Precop SCP

■

Choque (2 jl/kg) - RCP - verificar ritmo (VR). Choque (4 jl/kg) - RCP - adrenalina - VR. ■ Choque (4 jl/kg) - RCP - drogas. (Amiodarona, lidocaína o sulfato de magnesio). ■ ■

Tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso ■

Ritmos de colapso que no se desfibrilan ni se cardiovierten. • Causas: 6 H y 5 T. • Oxígeno + RCP + monitoría de paciente. • Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000 a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. No dosis altas.

Bradicardia: Solo se trata si es sintomática. 1. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000 a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. igual dosis.

Sandra Matiz Mejía

2. Atropina: 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg). Repetir una sola vez la dosis. En aumento de tono vagal y BAV primario. 3. Marcapaso cardíaco si no responde con lo anterior o está inestable hemodinámicamente.

Resumen de tratamiento de arritmias pediátricas 1. Ritmo rápido = taquicardia

3. Ritmo de colapso ■ FV o TVSP • Desfibrilación inmediata • RCP/causas • Epinefrina • Amiodarona (lidocaína o sulfato de magnesio) ■ AESP/asístole • RCP/causas • Oxígeno • Epinefrina

2. Ritmo lento

En general es importante recordar: solo se desfibrilan la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso; la asístole y la actividad eléctrica sin pulso se manejan con oxígeno, adrenalina y RCP. El resto de ritmos supraventriculares o ventriculares con pulso (con QRS) se cardiovierten (flutter auricular, fibrilación auricular, taquicardia supraventricu lar o ventricular).

RCP/causas Oxígeno Epinefrina

Es esencial tener en cuenta una advertencia final: trate al paciente, no al ritmo.

■ ■

■ ■ ■

Maniobras vagales (solo en TSV). Medicaciones: • Adenosina (TSV o TV). • Amiodarona (TSV o TV). • Lidocaína (TV) • Cardioversión sincronizada. • Verificar causas.

Lecturas recomendadas 1. Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation in children. Curr Opin Crit Care 2009;15(3):203-8. 2. Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes. Pediatrics 2008;122(5):1086-98.

3. Fazio G, Visconti C, D’Angelo L, Novo G, Barbaro G, Novo S. Pharmacological therapy in children with atrial fibrillation and atrial flutter. Curr Pharm Des 2008;14(8):770-5.

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

examen consultado

Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias

11. ¿Qué preguntas nos debemos hacer antes de interpretar un electrocardiograma?

A. ¿el ritmo es regular o irregular? B. ¿tiene P o no? C. ¿el QRS es ancho o angosto? D. ninguna de las anteriores E. todas las anteriores

12. Dentro de las H como causa de arritmia están:

A. hipoxia B. hipovolemia C. hipo/hiperkalemia D. hipoglicemia E. ninguna de las anteriores F. todas las anteriores

13. Dentro de las T como causa de arritmia están:

A. taponamiento B. neumotórax a tensión C. trombosis (coronaria o pulmonar) D. toxinas E. ninguna de las anteriores F. todas las anteriores

14. Son ritmos desfibrilables:

A. fibrilación ventricular B. asistolia C. taquicardia ventricular sin pulso D. A y C E. todas las anteriores F. ninguna de las anteriores

15. La asistolia y la actividad eléctrica sin pulso se manejan con:

A. oxígeno B. desfibrilación C. adrenalina D. reanimación cardiocerebro-pulmonar E. A, C y D F. ninguna de las anteriores

28 ■ Precop SCP

Enfoque del niño séptico en E

urgencias: una aproximación u

que requiere metas claras q

Jaime Fernández Sarmiento, MD Profesor Universidad de La Sabana/Universidad del Rosario Director UCIP Fundación Cardioinfantil IC

Es muy interesante conocer los grandes avances que ha tenido la ciencia cuando la comunidad médica decide trabajar en equipo con objetivos comunes y buscando causas nobles. La intervención multi e interdisciplinaria ha permitido que se reduzca de manera importante la mortalidad en una enfermedad tan usual. La campaña para mejorar la supervivencia en sepsis, luego de su reunión en Barcelona en el 2002, logró generar guías que en el 2004 fueron muy criticadas por la influencia de la industria en su publicación, lo cual fue corregido en el 2008, fortaleciéndose desde el punto de vista académico al utilizar la escala grado. Con estas intervenciones se han podido realizar protocolos de aproximación claros que han permitido modificar el curso de esta condición. En pediatría sigue siendo una entidad bastante frecuente. Se estima que la sepsis por gram negativos afecta aproximadamente de 400.000 a 500.000 pacientes por año en los Estados Unidos con susceptibilidad a la infección que depende de la edad y de las condiciones médicas preexistentes (v. g. neoplasias, alteraciones inmunológicas, cardiopatías, etc.). La mortalidad en niños es amplia y depende

de la gravedad de la enfermedad, el número de órganos comprometidos y la necesidad de apoyo inotrópico (figura 1). En promedio, en niños se describe un 10% de mortalidad, la cual es bastante baja comparada con el 28% descrito para los adultos. Figura 1. Mortalidad en sepsis 60 50

40 30 20 10 0

3 NO SRIS

SRIS 2

SRIS 4

SEPSIS

SRIS 3

SEPSIS SEVERA

CHOQUE SÉPTICO

Fuente: Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis en children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):695-701.

La importancia de detectar e intervenir la enfermedad a tiempo es que con una aproximación adecuada se han demostrado cambios dramáticos de la entidad. En un estudio reciente, con más de 15.000 pacientes y realizado en 31 países, Levy y colaboradores lograron mostrar CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras

una reducción significativa de la mortalidad (37 al 30%) cuando se utilizan metas claras y objetivos establecidos al momento de abordar a los pacientes. Aquí buscamos dar un enfoque práctico que permita conseguir los objetivos, y la mejor manera de hacerlo es analizando un caso de la vida real: Javier tiene 3 años y consulta a urgencias con cuadro de 3 días de fiebre, tos y SDR progresivo. La madre lo ha notado decaído y no la reconoce desde hace 2 horas. Al EF está somnoliento, con SDR moderado dado por tirajes subcostales y cianosis perioral, con FC de 148 x min., FR de 52 x min., PA 88/52 PAM: 63, saturación 82%. Tiene pulsos centrales presentes y periféricos débiles, con llenado capilar de 4 segundos y oligoanuria desde hace 6 horas. Al observarlo en esta condición, el MD de triage decide trasladarlo a reanimación para iniciar manejo…

■

Administre bolos de cristaloides (lactato de Ringer, que tiene una diferencia de iones fuertes aparentes de 21. La solución salina tiene 0). Se debe colocar una dosis de 20 cc/kg hasta 60 cc/kg o hasta que aparezcan crépitos o hepatomegalia (tabla 1). Tome hemocultivos e inicie antibiótico empírico de acuerdo con el foco infeccioso. Debe iniciarse en las tres primeras horas de haber entrado a urgencias y/o en la primera hora de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para el paciente que no pasó por urgencias. Mida otros paraclínicos: lactato sérico (mantener menor a 4 mmol/l), CH, PCR, electrolitos, gases, glucometría. Corregir hipocalcemia y/o hipoglicemia. Tabla 1. Clasificación del choque séptico en pediatría Clasificación

Choque frío o caliente

1. Primera hora de atención Escenario: urgencias

Objetivos:

■

Fisiopatológico: restaurar el metabolismo aerobio para optimizar la producción de ATP por la cadena respiratoria a partir de los H+ donados en el ciclo de Krebs. Clínico: normalizar la frecuencia cardíaca, llenado capilar < 2 segundos, presión arterial normal.

Intervenciones: ■

■

Administre oxígeno por sistema de alto flujo (recuerde que es el pilar fundamental de tratamiento). Este sistema le permitirá determinar de manera objetiva el deterioro clínico. Coloque dos accesos venosos periféricos de gran calibre. Monitorice al paciente: visoscopio, saturación, presión arterial no invasiva, clínico.

30 ■ Precop SCP

Frío (bajo GC y alta RVS): alteración de la conciencia, llenado capilar > 2 segundos, pulsos débiles, moteado, extremidades frías. Caliente (alto GC y baja RVS): alteración de la conciencia, llenado capilar inmediato, pulsos saltones, piel caliente.

Es fundamental porque va a cambiar el curso de la enfermedad si se hace un abordaje claro.

■

Característica

Choque resistente a líquidos

Persistencia del choque luego de 60 cc/kg de cristaloides.

Choque resistente a líquidos y dopamina

Persistencia del choque a pesar de dopamina a 10 mcg/kg/min.

Choque resistente a catecolaminas

Persiste luego de soporte con adrenalina y noradrenalina.

Choque refractario

Choque que persiste luego de inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores con estabilidad metabólica (glucosa, calcio) y hormonal (insulina, esteroides, tiroides).

Fuente: modificado de referencia 2.

Jaime Fernández Sarmiento

… a pesar de 3 bolos de cristaloides, el paciente sigue taquicárdico (FC 156 x min.), con llenado capilar de 4 segundos, con pulsos débiles y somnoliento. Se decide adicionar dopamina hasta 10 mcg/kg/min. por vena periférica (diluida 10 veces, es decir, constante de 3 llevado a 500 cc de SSN) y practicar intubación de secuencia rápida usando atropina y ketamina para sedoanalgesia, siguiendo todos los pasos de esta estrategia.

2. Luego de primera hasta… Escenario: urgencias o UCIP Objetivos: ■

■

Fisiopatológico: optimizar presión de perfusión tisular y evitar progreso a fase IV de Trump (figura 2). Clínico y paraclínico: optimizar FC, PAS, índice de choque (FC/PAS), Satvc02 > 70%, lactato < 4 mmol/l, índice de perfusión (Da-vC02) < 5, sostener IC de 3,3-6 l/min./m2.

Intervenciones: ■

Indique bolos de cristaloides según la necesidad (puede requerir 4,5 o más) hasta la aparición de hepatomegalia o crépitos en la auscultación.

Luego coloque líquidos de base con cristaloides. Vigile hipoglicemia en menores de dos años. No ponga soluciones dextrosadas a menos de que exista Dxt menor a 60 mg/dl. ■ Título inotropia, así: a) Choque frío con normotensión: • Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Objetivo: Satvc02 > 70%, asegurando Hb de 10 g/dl. • No respuesta: milrinone 0,4-0,8 mcg/kg/min. Considere alternativas en casos puntuales y no de rutina (imrinone, levosimendan). b) Choque frío con hipotensión: • Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Objetivo: Satvc02 > 70% con Hb de 10 g/dl. • No respuesta: adicionar noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. y/o milrinone o dobutamina. Si persiste Satvc02 < 70%, considere enoximone o levosimendan. c) Choque caliente con hipotensión: • Elección: noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. para Satvc02 > 70%. • No respuesta: considere vasopresina 0,16-2 mcg/kg/min., terlipressin o angiotensina. Si persiste Satvc02 < 70%, adicione dosis bajas de epinefrina o dobutamina. ■

Figura 2. Enfoque inicial del paciente séptico

Califique al paciente

Choque séptico resistente a líquidos y dopamina

Proceso in crescendo. Urgente modificar curso

Fuente: modificado de referencia 4.

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras

Figura 3. Clasificación y causas de choque refractario

Califique al paciente

Choque resistente a catecolaminas

Descarte 1. Falla suprarrenal relativa: Dxt no concordante con nivel de estrés. 2. Taponamiento cardíaco. 3. Neumotórax. 4. Síndrome de HT abdominal: PIA > 12 en niños.

Fuente: modificado de referencia 2.

… a pesar de estas intervenciones y del soporte con noradrenalina y milrinone, el paciente sigue en estado de choque. Se considera choque refractario a medidas (figura 3), y debería manejarse en centros con experiencia ECMO o terapia de reemplazo renal continua de bajo flujo < 35 ml/kg/h.

A manera de conclusión 1. La primera hora busque normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y llenado capilar. 2. No olvide colocar oxígeno por sistema de alto flujo y los bolos de cristaloides

32 ■ Precop SCP

(20 cc/kg) que el paciente necesite para lograr las metas. 3. Las primeras seis horas busque adecuada saturación venosa central de oxígeno (> 70%) y buen índice cardíaco (3,3-6,6 l/min./1,73). 4. No retrase el inicio de inotrópicos por falta de vena central. Puede colocarse dopamina (peso x 3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 1 mcg/kg/min.) o adrenalina (peso x 0,3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 0,1 mcg/kg/ min.) por vena periférica mientras se tiene el acceso central.

Jaime Fernández Sarmiento

Referencias 1. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwirble WT, Marshall JC, Bion J, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010;38(2):367-74. 2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;37(2):666-88.

9. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345(19):1359-67. 10. Rivers EP, Coba V, Visbal A, Whitmill M, Amponsah D. Management of sepsis: early resuscitation. Clin Chest Med 2008;29(4):689-704. 11. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009;37(5):1670-7.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008;36(4):1394-6.

12. Sinuff T, Cook D, Giacomini M, Heyland D, Dodek P. Facilitating clinician adherence to guidelines in the intensive care unit: a multicenter, qualitative study. Crit Care Med 2007;35(9):2083-9.

4. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29(7):1303-10.

13. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 2007;35(4):1105-12.

5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348(16):1546-54. 6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368-77. 7. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288(7):862-71. 8. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344(10):699-709.

14. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34(6):1589-96. 15. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360(13):1283-97. 16. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008;299(19):2294-303.

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

examen consultado

Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras

16. Son objetivos de la primera hora de atención en urgencias de los pacientes en sepsis –falso (F) o verdadero (V)–:

17. Con respecto a la clasificación del choque séptico, relacione: A choque resistente a líquidos B. choque frío C. choque resistente a catecolaminas D. choque refractario E. choque caliente

A. restaurar el metabolismo aerobio para optimizar la producción de ATP por la cadena respiratoria a partir de los H+ donados en el ciclo de Krebs B. normalizar la frecuencia cardíaca, el llenado capilar < 2 segundos y la presión arterial

A. bajo gasto cardíaco y alta resistencia vascular sistémica, alteración de la conciencia, llenado capilar > 2 segundos, pulsos débiles, moteado y extremidades frías B. persiste luego de inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores con estabilidad metabólica (glucosa, calcio) y hormonal (insulina, esteroides, tiroides) C. continúa después de soporte con adrenalina y noradrenalina D. alto gasto cardíaco y baja resistencia vascular sistémica, alteración de la conciencia, llenado capilar inmediato, pulsos saltones, piel caliente E. persistencia luego de 60 cc/kg de cristaloides

18. La mortalidad en niños por sepsis es amplia y depende de:

A. la gravedad de la enfermedad B. el número de órganos comprometidos C. la necesidad de apoyo inotrópico D. ninguna de las anteriores E. todas las anteriores

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examen consultado

Jaime Fernández Sarmiento

19. Son intervenciones aceptadas en la primera hora de atención en urgencias:

A. administrar oxígeno por sistema de alto flujo B. colocar dos accesos venosos periféricos de gran calibre C. monitorizar al paciente D. administrar bolos de cristaloides E. tomar hemocultivos e iniciar antibiótico empírico de acuerdo con el foco infeccioso F. todas las anteriores

20. Con respecto a las siguientes afirmaciones en el manejo de pacientes en sepsis, es falso (F) o verdadero (V):

A. en la primera hora de tratamiento se debe buscar normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y llenado capilar B. se debe colocar oxígeno por sistema de bajo flujo C. se deben suministrar los bolos de cristaloides (20 cc/kg) que el paciente necesite D. no hay que retrasar el inicio de inotrópicos por falta de vena central E. no es necesario vigilar hipoglicemia en menores de dos años

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Infección osteoarticular I

Óscar Nieto Fandiño, MD Universidad Nacional Especialista en Pediatría Universidad Nacional Especialista en Educación Médica Universidad de La Sabana

La osteomielitis y la artritis séptica son infecciones que ocurren más frecuentemente en niños. Las osteomielitis se presentan con mayor frecuencia en menores de cinco años, predominando más en niños que en niñas. La artritis séptica afecta por igual a ambos sexos. El término osteomielitis se refiere a la inflamación del hueso, de tipo bacteriano, la cual se localiza en la zona metafisiaria, que posee una mayor vascularización. El término artritis séptica se refiere a la infección del espacio articular, causada por una invasión bacteriana. La infección llega a través de varias vías, por diseminación hematógena, por inoculación directa, o a través de un foco adyacente de infección. La diseminación por vía hematógena es la más frecuente. En fase inicial, durante la bacteriemia, puede haber diseminación a otros órganos como pulmón, hígado, produciéndose un cuadro de sepsis, con coagulación intravascu lar diseminada y choque. La osteomielitis y la artritis séptica tienen el potencial de producir discapacidad y muerte si se tratan tardíamente o en forma inadecuada. La osteomielitis afecta más a la metáfisis de huesos largos (80%), predominantemente en miembros inferiores, con más frecuencia en la región distal del fémur y en la región distal de la rodilla. Las articulaciones más afectadas en casos de artritis son la cadera en lactantes y la rodilla en niños preescolares y escolares. Antes de los 18 meses de edad la circulación de la metáfisis permite el paso de la infección

36 ■ Precop SCP

a la epífisis a través de vasos que atraviesan la fisis, favoreciendo la presentación de osteomielitis junto a artritis séptica de la articulación adyacente. La relación de la osteomielitis con trauma no está claramente establecida, se considera que, por producir edema y lentificación del flujo y formación de microtrombos, favorece la siembra bacteriana del hueso. En algunas localizaciones, tales como el fémur proximal, en la región proximal del radio, en la parte distal de la tibia, la metáfisis se encuentra localizada dentro de la cápsula articular, predisponiendo la diseminación de osteomielitis hacia la cavidad articular en estos sitios. En la artritis séptica se produce destrucción de la articulación por aumento de la presión en la cavidad articular, con presencia de enzimas proteolíticas y cambios en el pH, producto de la infección. Este hecho, sumado al aumento de la presión intraarticular, lesiona los vasos de nutricios articulares, incrementando la destrucción articular. El daño ocurre en las primeras 72 horas, por lo cual, si hay sospecha de infección articular, debe hacerse aspiración y drenaje rápidamente para evitar la destrucción del cartílago articular, en especial en la cadera y el hombro. Los microorganismos más frecuentemente implicados varían de acuerdo con la edad, en neonatos: estafilococo aureus, estreptococo del grupo B, bacterias entéricas gram negativas; en niños de dos meses a cinco años: estafilococo aureus, estreptococos, neumococo y kingela kingae; en niños mayores de cinco años: estafilococo aureus. En niños con anemia de células

Óscar Nieto Fandiño

falciformes se debe pensar en la posibilidad de gérmenes encapsulados como Salmonella. En adolescentes con actividad sexual pueden producirse infecciones por neisseria gonorrhoeae.

hacia la rodilla, el niño adopta una posición en que la cápsula articular se encuentra en máxima relajación con flexión, abducción y rotación externa.

La sintomatología de la osteomielitis hematógena varía de acuerdo con la edad, sitio de infección, resistencia del niño al germen involucrado, condiciones nutricionales y agresividad del germen. El inicio generalmente es súbito, con fiebre, dolor óseo, rechazo a mover el miembro afectado, cojera, sumado a signos inflamatorios locales con edema, eritema, calor y dolor local. Algunos pacientes pueden no presentar el cuadro florido de enfermedad.

En la etapa neonatal difieren los signos y síntomas, presentando rechazo de la alimentación, malestar, irritabilidad, pseudoparálisis, dolor a la movilización del miembro afectado. En ocasiones, en esta etapa puede ocurrir con cuadros de sepsis, con sintomatología inespecífica.

En la artritis séptica hay dolor en la articulación comprometida, fiebre, limitación funcional, imposibilidad para el apoyo, con calor local, edema y signos de derrame articular. En caso de compromiso de la cadera, el dolor se irradia

Los estudios de laboratorio incluyen: ■

Hemograma, el cual presenta leucocitosis en un 60% de los casos, con desviación izquierda. La velocidad de sedimentación globular se eleva en un 90% de los casos, con cifras máximas al quinto día, para normalizarse en 3 a 4 semanas.

■

La proteína C reactiva se eleva en las primeras 8 horas, con aumento máximo en 48 horas,

Figura 1. Fisiopatología de la osteomielitis y la artritis

Infección a distancia, estafilococo Bacteriemia 24 h o r a s

• Edema intramedular • Trombosis de senos venosos • Trombosis de vasos nutricios.

Invasión a metáfisis huesos largos

• Metáfisis. • Aumento de presión intramedular

• Perforación de la corteza • Metafisiaria 2 a 3 d í a s

Invasión al espacio articular en menores de 18 meses

Cápsula articular insertada en región metafisiaria, proximal de fémur, húmero. radio, distal tibia

Formación de colección de pus Secuestro Pus en el espacio subcortical Diseminación a tejidos blandos

Neoformación ósea involucro

Elaborado por Óscar Nieto Fandiño, MD

CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Infección osteoarticular

normalizándose a los 7 a 11 días, alcanzando niveles de 50 a 100 mg/dl. Esta tiene utilidad en el seguimiento y respuesta terapéutica. ■

■

Las radiografías del sitio afectado son el estudio inicial que se debe realizar, permitiendo descartar otras patologías que pueden dar síntomas similares. En fase precoz muestran edema de tejidos blandos y pérdida de las líneas grasas situadas entre los músculos; solo luego de 7 a 14 días aparecen la reacción perióstica y la destrucción de la cortical, seguidas luego por imágenes de secuestro e involucro, las cuales se observan después de tres semanas. Son útiles para descartar lesiones tumorales. En caso de artritis, puede observarse, tempranamente, derrame articular y aumento de partes blandas y, en forma tardía, destrucción ósea. La gammagrafía ósea con tecnecio 99, en tres fases, muestra aumento de la captación del marcador en los sitios de mayor perfusión, en donde hay inflamación local y en donde la actividad osteoblástica y osteoclástica está incrementada. Puede ser negativa en las primeras 48 horas. Es útil en el estudio de osteomielitis de múltiples focos, cuando el diagnóstico no es claro, o en localizaciones atípicas como la pelvis. Sirve en la diferenciación entre celulitis y osteomielitis. No es específica para el diagnóstico diferencial entre infección, tumor o trauma, pues en estas situaciones hay aumento de la actividad osteoclástica. Si el compromiso inflamatorio es importante, puede haber aumento de la presión intraósea, lo que conlleva a compromiso vascular, evidenciándose gammagráficamente con zonas no captantes, dando falsos negativos. Cuando la gammagrafía con Tc99 es negativa y persiste la sospecha, se puede realizar gammagrafía con galio 67, o con leucocitos marcados con In 111, las cuales son más sensibles como marcadores de inflamación ósea. La ecografía sirve en la detección de alteración del periostio, demostrando colecciones subperiósticas y alteración de tejidos blandos tempranamente. Es un estudio que se ve limitado por ser observador dependiente. En caso de artritis séptica permite identificar derrame articular, útil para guiar punciones aspirativas.

38 ■ Precop SCP

■

La tomografía computarizada no es útil de rutina, se utiliza en caso de infecciones crónicas y en osteomielitis de pelvis y columna vertebral, mediante la demostración de cambios escleróticos óseos, secuestros y abscesos óseos.

■

La resonancia nuclear magnética es el estudio más específico y sensible para el diagnóstico temprano de osteomielitis, ya que permite delimitar el compromiso óseo y de partes blandas, diferenciar la médula ósea normal y la anormal, e identificar, tempranamente, edema medular. Con contraste endovenoso con gadolinio, se evalúa mejor la presencia de colecciones, al realzarse la periferia de estas. En caso de artritis, evidencia el compromiso de tejidos articulares, cartílago y membrana sinovial; en etapas iniciales, con contraste con gadolinio se observa captación de este por la sinovial, evidenciando edema periarticular y derrame. Tiene como inconvenientes importantes el costo, la disponibilidad del recurso y la necesidad de sedación en los niños para su realización.

■

El organismo causante de la infección podrá ser identificado mediante hemocultivos y cultivos de aspiración en el sitio de la infección. La identificación del germen es posible en el 40 al 70% de casos. Se debe realizar examen de líquido articular en caso de artritis séptica, en el que se debe encontrar un conteo de células mayor de 50.000, con predominio de PMN, disminución de los niveles de glucosa, aumento del lactato y disminución del pH; es necesario cultivar estas muestras.

Se considera osteomielitis subaguda si la infección lleva más de dos semanas. Generalmente se presenta en niños de 2 a 16 años, presenta pocos síntomas y signos de enfermedad sistémica, dolor escaso, poca fiebre; la radiografía muestra signos de osteomielitis. En el momento de la presentación, requiere la realización de biopsia y toma de cultivos. La osteomielitis crónica es usualmente una secuela de un tratamiento inadecuado o tardío de una osteomielitis aguda.

Óscar Nieto Fandiño

Mientras se esperan los resultados de los cultivos, se inicia tratamiento empírico de acuerdo con la edad. El manejo recomendado es: ■

■

En niños de 0 a 2 meses, combinación de oxacilina a dosis de 25 a 50 mg/kg cada 6 a 12 horas con gentamicina a dosis de 3 a 5 mg/kg cada 24 horas. En niños de 2 meses a 5 años, oxacilina a 200 mg/kg/día dividida cada 6 horas, más ceftriaxona a 100 mg/kg/día dividida cada 12 horas. En mayores de 5 años, oxacilina 200 mg/kg día dividida cada 6 horas. En pacientes con anemia de células falciformes, oxacilina a iguales dosis más ceftriaxona.

Si hay antecedente de herida por punción, es necesario añadir un antibiótico que cubra pseudomona además de estafilococo aureus. Una vez se identifica el germen mediante cultivo, el tratamiento antibiótico se debe orientar según este resultado. Este tratamiento debe mantenerse no menos de tres semanas, de acuerdo con el germen, la respuesta clínica, el tiempo entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento y los hallazgos de laboratorio. En promedio, debe mantenerse entre 4 y 6 semanas, de las cuales los primeros 14 días se dará por vía venosa y el resto por vía oral. Se debe tener en cuenta la tolerancia a la vía oral, la disponibilidad del antibiótico por vía oral, la confiabilidad de la familia, la mejoría clínica y paraclínica, para el cambio de antibiótico a vía oral.

Se recomienda estar muy pendiente de la presentación de osteomielitis producida por estafilococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad, con cuadros clínicos más agresivos y agudos, en los que con mayor frecuencia se ven miositis, piomiositis, abscesos subperiósticos y compromiso de múltiples huesos. En estos casos el tratamiento debe hacerse con clindamicina. Hay cepas que son resistentes a la clindamicina, así que debe acudirse a la vancomicina. El manejo de las infecciones osteoarticulares debe hacerse de forma interdisciplinaria, es necesario el concurso de la ortopedia para un adecuado drenaje quirúrgico. Si se hace un diagnóstico precoz, en las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad y si no hay absceso subperióstico, estaría indicado el manejo con antibioticoterapia sola; luego de este período, con la formación de colección subperióstica o intraósea, es necesario el procedimiento quirúrgico. Si no hay respuesta favorable al manejo iniciado con antibiótico, se precisa realizar drenaje. En la artritis séptica es indispensable el drenaje y el lavado de la articulación. En caso de compromiso de cadera y hombro, este procedimiento debe hacerse de forma urgente. Es esencial enfatizar la importancia de la inmovilización del sitio afectado, la cual es fundamental como medio analgésico, evitando contracturas y fracturas patológicas. Luego se requiere la realización de fisioterapia para el manejo de atrofia por desuso, recuperación de fuerza muscular y manejo de contracturas.

Lecturas recomendadas 1. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am 2005;52(3):779-94.

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examen consultado

Infección osteoarticular

21. Los siguientes enunciados respecto a los procesos de infección osteoarticular en niños son ciertos, excepto:

A. la infección llega a través de varias vías, por diseminación hematógena, por inoculación directa o por medio de un foco adyacente de infección B. las osteomielitis se presentan con mayor frecuencia en menores de cinco años C. la osteomielitis y la artritis son infecciones poco frecuentes en niños D. las osteomielitis predominan más en niños que en niñas y la artritis séptica afecta por igual a ambos sexos E. la osteomielitis y la artritis séptica tienen el potencial de producir discapacidad y muerte si se tratan tardíamente o en forma inadecuada

22. Con respecto a los siguientes enunciados, escriba si es falso (F) o verdadero (V):

A. antes de los 18 meses de edad la circulación de la metáfisis permite el paso de la infección a la epífisis a través de vasos que atraviesan la fisis, favoreciendo la presentación de osteomielitis junto a artritis séptica de la articulación adyacente B. en la artritis séptica se produce destrucción de la articulación por aumento de la presión en la cavidad articular, con presencia de enzimas proteolíticas y cambios en el pH producto de la infección C. la relación de la osteomielitis con trauma está claramente establecida, y en la artritis séptica el daño ocurre después de las primeras 72 horas

23. Los estudios iniciales que se deben solicitar cuando se sospecha de infección osteoarticular son:

A. hemograma B. velocidad de sedimentación globular (VSG) C. proteína C reactiva (PCR) D. radiografía del sitio afectado E. todos los anteriores

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examen consultado

Óscar Nieto Fandiño

24. En el manejo de las infecciones osteoarticulares es falso (F) o verdadero (V):

A. debe ser interdisciplinario, médicoquirúrgico, con el concurso de ortopedia para un adecuado drenaje quirúrgico B. si se hace un diagnóstico precoz en las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad y si no hay absceso subperióstico, el pronóstico es más favorable C. en la artritis séptica no es necesario el drenaje y lavado de la articulación D. en la artritis séptica es necesario el drenaje y lavado de la articulación. En caso de compromiso de cadera y hombro, este procedimiento debe hacerse de forma urgente

25. De los siguientes enunciados, cuál no es verdadero:

A. la resonancia nuclear magnética es el estudio más específico y sensible para el diagnóstico temprano de osteomielitis, delimitando el compromiso óseo y de partes blandas B. la gammagrafía ósea con tecnecio 99, en tres fases, es específica para el diagnóstico diferencial entre infección, tumor y trauma C. la tomografía computarizada no es útil de rutina, se utiliza en caso de infecciones crónicas y en osteomielitis de pelvis y columna vertebral D. la ecografía es útil en la detección de alteración del periostio, demostrando colecciones subperiósticas y alteración de tejidos blandos tempranamente

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Suicidio como diagnóstico S

en los servicios de urgencias e

pediátricas p

Olga Lucía Baquero Castañeda, MD Especialista en Pediatría Universidad Nacional de Colombia Especialista en Salud Pública Universidad Nuestra Señora del Rosario Especialista en Educación Médica Universidad de La Sabana Profesora Universidad del Rosario, Universidad de los Andes Presidenta Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogotá

Introducción El suicidio en el mundo es un tema que convoca la atención de las acciones de salud pública, ya que está situado entre las primeras causas de mortalidad en países desarrollados. En Colombia, en los últimos cinco años la tasa de mortalidad por suicidio se ha situado entre 4 y 5 por cada 100.000 habitantes; para el 2009 fue de 4,10, muy similar a la del año anterior (4,14), mostrando una reducción en comparación con las cifras de la década de los 90. El intento de suicidio, que está afectando principalmente a nuestra población infantil y juvenil, aún no se registra en las estadísticas oficiales, como tampoco es un diagnóstico claro en los servicios de urgencias pediátricas, posiblemente dado el impacto emocional que ocasiona no solo en los pediatras, sino en los profesionales de salud en general, en los padres y en los profesores. De otra parte, los niños y adolescentes están todavía en proceso de desarrollo de habilidades

42 ■ Precop SCP

necesarias para resolver los conflictos que implica la vivencia del día a día. El papel de los médicos en los servicios de urgencias pediátricas ante un paciente que llega con la posibilidad diagnóstica de intento de suicidio debe estar enfocado a: 1. Detección temprana, 2. Atención médica de la urgencia vital y 3. Remisión para manejo integral por psiquiatría, psicología y trabajo social.

Objetivo general Buscar el reconocimiento real de la existencia del diagnóstico de suicidio en niños y adolescentes en los servicios de urgencias, para así enfocar el manejo más apropiado, basado en la información obtenida de los pacientes y familiares. En los adolescentes que consultan a los servicios de urgencias por patologías como accidentes, intoxicaciones y politraumatismo, se debe considerar el diagnóstico de intento de suicidio como diagnóstico diferencial.

Olga Lucía Baquero Castañeda

Los motivos de consulta a los servicios de urgencias pediátricas se han ampliado, pues, actualmente, a las patologías infectocontagiosas, respiratorias y abdominales se les adiciona el embarazo en adolescentes, la sobredosis por farmacodependencia y los intentos de suicidio, por ello, es importante conocer las dimensiones del problema para poder orientar y tratar adecuadamente a los pacientes, dándoles la oportunidad de ingresar a programas integrales de manejo y seguimiento.

Estos datos ponen de presente la trascendencia del pediatra de urgencias en el diagnóstico y referenciación del paciente a los servicios de salud mental. Por tal razón, a nivel de urgencias pediátricas, el personal médico ha de estar muy bien preparado, pues el cambio de condiciones psicosociales en las que se desarrolla el joven, su aproximación al consumo de sustancias adictivas, ponen en primer plano el tema de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidio como hecho real.

El médico pediatra juega un papel fundamental en la prevención de esta condición, toda vez que los pediatras son el primer apoyo que buscan los padres cuando algo ocurre a sus hijos. Esta situación constituye una gran oportunidad para comenzar a trabajar en estrategias preventivas del suicidio, pues, a través de una adecuada relación médico-paciente y una historia clínica completa, se pueden detectar problemas de comportamientos familiares y de adaptación que requieran un apoyo integral de psicología y psiquiatría, teniendo en cuenta que los padres no acuden en primera instancia a estas especialidades, debido a la prevención social que existe hacia los servicios de salud mental, por el estigma personal y familiar que ello podría implicar.

En este orden de ideas, el concepto fundamental sobre el que se trabaja corresponde a la consideración del suicidio como un fenómeno prevenible, por lo que la estimación del riesgo, como la intervención temprana, resultan vitales, siendo el diagnóstico precoz, que depende de una correcta evaluación y reconocimiento, una de las mejores medidas críticas; por ello, evaluar al paciente en urgencias es una labor sensible para la correcta intervención en suicidio.

El término suicidio proviene de las raíces latinas sui y occidere, que lo definen como la acción de matarse uno mismo. No obstante, se debe ver que el concepto de autodaño ha pasado de la consideración de un acto criminal hacia uno mismo a una conducta desesperada de búsqueda de ayuda, producto de una amenaza que sobrepasa la capacidad de respuesta del individuo. De esta manera, detrás del suicidio se esconden búsquedas afectivas que van desde el chantaje, demanda de atención, situaciones desesperadas, escape o evasión de una amenaza (real, presente, futura, física, social), agresión vengativa, entre otras, que solo encuentran como medio de resolución el fenómeno suicida.

El fenómeno de suicidio debe ser visto como un evento tripartito, el cual hace relación a ideación suicida, intento suicida y muerte intencional, razón por la cual vale la pena hacer una profundización de estos tres momentos. Ideación suicida: se refiere a la persistencia de pensamiento, planeación y deseo de acabar con la propia vida, como una estrategia de solución a una demanda del medio, es decir, en la ideación suicida se puede reconocer un cómo, un dónde y un con qué, sumados al impacto que su acción tendrá sobre los demás. Así las cosas, en esta etapa del proceso de autodestrucción, la persona lo que más demanda es ser oída y encontrar con ese apoyo una esperanza a su conflicto. La importancia de reconocer la ideación suicida está en que corresponde a una búsqueda de afecto y esperanza, donde, en esta fase, al reconocerse la situación, se hace posible remitir a salud mental, para que desde allí se pueda elaborar un plan de intervención temprana. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas

Es fundamental tener en cuenta que a la hora de trabajar con niños, niñas o adolescentes debe reconocerse el concepto de muerte que ellos manejan, toda vez que este no se estructura de la misma manera en todos y todas. En cuanto al intento de suicidio, este se vincula a un autoatentado que habría llevado a la muerte de no ser por algunos condicionantes que favorecieron el rescate. Del intento de suicidio es esencial resaltar que la gravedad médica no es decisiva para clasificar la tentativa de suicidio; de igual manera no es necesaria la estructuración consciente del concepto de morir para que el acto sea considerado como un intento de suicidio, por lo que en esta categoría clínica se pueden también incluir las sobredosis de alcohol y de drogas, así como aquellas conductas de autoagresión intencionada que impliquen peligro de muerte. El suicidio como tal puede dividirse en dos tipos, los cuales determinan las actividades de prevención que se deben seguir dentro de un plan de intervención temprana; estas son: en primer lugar, una alternativa desesperada para resolver una demanda del medio, donde la estructura de personalidad se caracteriza por un retraso afectivo, reconociéndose como un suicidio de transición o emocional, y la segunda, vinculada a una personalidad formada en la autodestrucción y que hace más referencia a alteraciones de la estructura de la personalidad misma asociadas a trastornos de tipo psicótico o sociópata. Luego de reconocer las tres caras del fenómeno de suicidio es posible comprender cómo se vinculan con ellas los factores determinantes de este, los cuales pueden ser fijos o modificables. Los primeros corresponden a aquellos en los cuales no hay una posibilidad de cambio aun realizando intervenciones terapéuticas; en esta categoría se incluirían: factores genéticos, de género, de edad, de etnia, situación económica y

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orientación sexual e, incluso, intentos de suicidio previos, pues en la elaboración de un concepto de esperanza esta pudo haber sido rota. La orientación sexual en adolescentes se convierte en un factor determinante aumentado, dado que en una gran mayoría de casos hay conflictos familiares, ostracismo en la escuela, abuso de sustancias, victimización sexual, melancolía y depresión. En cuanto a los factores determinantes modificables se hace énfasis en la vinculación familiar, resaltando en ella la importancia de su papel como red de soporte y respaldo ante las situaciones estresantes, la calidad de la comunicación entre padres e hijos, el tipo de integración familiar, el apoyo familiar y la soledad en la cual se desarrollan los niños. Así mismo, elementos como una buena vinculación a la escuela y la construcción de un sentido de pertenencia a un grupo de referencia positivo hacen parte también de los factores determinantes del fenómeno de suicidio. A estos se les debe sumar el uso y abuso de alcohol y de sustancias, y cambios rápidos de humor como los indicadores más representativos de un riesgo suicida. Es importante resaltar que los suicidios impulsivos son más frecuentes durante la adolescencia que en otras etapas de la vida; se ha encontrado una proporción de suicidios consumados impulsivos frente a los planeados de 4:1. El suicidio aparece en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10, apartado X60 a X84) como lesiones autoinfligidas intencionalmente. Durante las últimas décadas se ha detectado un alarmante incremento de las conductas suicidas entre los jóvenes, pasando a convertirse en la segunda o tercera causa de muerte entre los adolescentes de la sociedad occidental, dejando de plano que el suicidio consumado y

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las tentativas de suicidio son la vía final común para muchos problemas del adolescente. Cuantificar el suicidio tiene como problema generalizado el subregistro; en los Estados Unidos, por ejemplo, por cada suicidio reportado hay cuatro no consignados en estadísticas oficiales. Existen intentos suicidas no diagnosticados registrados como intoxicaciones o accidentes o simplemente sin identificar. El uso de alcohol o sustancias de abuso son predictores de suicidio. El 50% de las personas que se suicidan están intoxicadas al momento de morir. El 18% de alcohólicos muere por suicidio. El 11% de pacientes con intento suicida tiene un familiar de primer grado con antecedente de muerte por suicidio. El fácil acceso a armas de fuego, por su alta letalidad, tiene mayor riesgo. Hay más intentos de suicidio entre mujeres en proporción de 2:1; sin embargo, la muerte por suicidio alcanza una proporción de 3:1 en varones. Los hombres de 15-19 años se suicidan cinco veces más que las mujeres de la misma edad. Ser víctima o generador de violencia es factor de riesgo para suicidio, en relación con la violencia organizada y con la violencia intrafamiliar. Hay mayor ocurrencia de suicidio en los extremos del espectro socioeconómico. Los suicidios en los hombres tienen dos grupos diferenciados: los adultos mayores de 70 y más años, y los adultos jóvenes entre 20 y 34 años; por el contrario, el riesgo más alto de suicidio para las mujeres está entre los 15 y 24 años. El principal mecanismo utilizado para suicidarse por las mujeres es la ingesta de venenos o el ahorcamiento; en el caso de los hombres, el ahorcamiento y las armas de fuego, según datos de Medicina Legal para el año 2009. En Colombia los suicidios representan el 5% de todas las lesiones de causa externa (CIE 10) y el 7% de las muertes intencionales, lo que indica que, por cada 14 homicidios que se registran en el país, una persona se suicida; se

resalta que, para las estadísticas, el interés se centra en el suicidio consumado, destacando el alto subregistro en torno a la ideación y el intento suicida. El subregistro del suicidio se debe a obstáculos para medir estadísticamente el evento, al tabú, al estigma social y al desconocimiento del personal de salud sobre la gravedad de esta problemática entre los jóvenes. Los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa que atendían intentos de suicidio no registraban el evento por falta de categorías diagnósticas específicas en la CIE 9; sin embargo, la CIE 10 hizo visible el fenómeno suicida, al incluir diagnósticos de intentos suicidas. Es de anotar que en muchos eventos, al realizar el diagnóstico, siempre se tiende a colocar otro menos duro emocionalmente, pero, luego de estudiado y analizado el caso, tampoco se cambia este diagnóstico al momento del egreso. Hasta hace poco tiempo el único diagnóstico de la problemática de suicidio ocurría en la morgue; las muertes por esta causa llegaban a las estadísticas oficiales cuando ya no eran prevenibles. El suicidio tiene una gran relevancia, toda vez que se ha reconocido que alrededor de la mitad de pacientes que cometen intento de suicidio o suicidio han visitado a un médico durante los meses anteriores, dejando entrever el deseo del paciente de hablar de sus problemas y de obtener ayuda, motivo por el cual se debe sensibilizar a los profesionales de la salud, en especial a los involucrados en los servicios de urgencias, para que puedan reconocer el riesgo de suicidio en los pacientes y, en consecuencia, abrir el camino hacia una remisión a los especialistas en salud mental. El deseo de muerte, la desesperanza, las vivencias de inutilidad, la preocupación por la muerte y la concepción temporal y agradable CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas

de la muerte se correlacionan con el riesgo de conducta suicida en los jóvenes. La asociación más importante del suicidio juvenil es el intento suicida previo. También se relaciona con depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, personalidad limítrofe y sociopática. El 90% de los suicidas tiene por lo menos un desorden psiquiátrico mayor; sin embargo, los más jóvenes tienen menor tasa de psicopatología, el 60% aproximadamente. No se debe olvidar el hecho de que también para el fenómeno de suicidio la historia clínica completa constituye el pilar del diagnóstico, lo cual favorece una intervención adecuada y oportuna. De conformidad con las estadísticas presentadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, los picos para los suicidios se sitúan en los meses de marzo, junio y agosto, los que coinciden con la entrega de evaluaciones y boletines escolares. La medida real del problema del intento de suicidio en los adolescentes y en general en la comunidad cuenta con numerosas dificultades: la tendencia a la subnotificación en la mayoría de las instituciones, la no aceptación por parte de padres y familiares de que este sea un problema que se presenta con su hijo o familiar, el desconocimiento por parte de los profesionales de la salud para identificarlo como una de sus posibilidades diagnósticas. “No se encuentra lo que no se busca”, los pediatras no pensamos en el suicidio como algo factible en los pacientes y esta negación se ve también en los padres y profesores, pues no es posible, para muchos, concebir que el proyecto de vida de un niño o una niña, el cual hasta ahora está iniciando, sea interrumpido motu proprio. Intervenir en el manejo de una urgencia suicida significa primero identificarla. La evaluación de la posibilidad de estar ante un intento de

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suicidio en el servicio de urgencias es una tarea importante para los médicos pediatras vinculados a esta área de la práctica clínica, porque, una vez superado el momento crítico inicial del riesgo de muerte, si se ha identificado eficazmente su origen, se puede orientar al niño hacia un plan integral de atención, donde el trabajo con psiquiatría, psicología, la familia, su grupo de referencia y sus maestros, buscará superar la angustia emocional que motivó el intento, dotando al paciente de herramientas para afrontar las demandas que implica el estar vivo. Sin embargo, si no se da desde el servicio de urgencias una adecuada identificación de este riesgo, no se le podrá brindar al niño esta oportunidad y con mucha probabilidad se volverá a presentar otro intento o la consumación del suicidio. De esta manera, el trabajo realizado en las centrales de urgencias, en conjunto con la estabilización, debe apuntar a un reconocimiento de la tentativa de suicidio, evaluando la intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidad de realizar otro acto suicida. Esta información puede obtenerse de varias fuentes, partiendo del propio paciente y siguiendo con los padres, cuidadores, profesores o personas que tengan relación directa en el momento con el paciente, no siendo extraño que quien acompañe en una urgencia sea la pareja, un vecino o un amigo cercano. En esta etapa de evaluación es importante prestar mucha atención al método utilizado, número de intentos previos, letalidad de estos, como puede ser ingesta de medicamentos o de sustancias, ante las cuales el profesional debe medir si fueron consumidas como resultado de un acto impulsivo o de una conducta planificada. El manejo de la urgencia se debe iniciar con el enfoque ABC (estabilización respiratoria y circulatoria) de acuerdo con los protocolos establecidos en el servicio de urgencias, según las diferentes patologías, caídas de altura, trauma de cráneo,

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intoxicación exógena, que incluye la ingesta de diversas sustancias, trastornos del estado de conciencia, cuadros clínicos de abuso de sustancias, entre las que está el alcohol, cuadros persistentes de consulta a urgencias, cuadros que evidencian trastornos de alimentación, entre otros, que pueden llegar al servicio y donde el diagnóstico diferencial de intento de suicidio es una posibilidad. Se recomiendan, como elementos fundamentales por tener en cuenta a la hora de sospechar ideación suicida o intento de suicidio en el servicio de urgencias, los siguientes: 1. A la hora de la consulta la relación de confianza que se establezca con el niño es una gran herramienta de trabajo, por ello no se puede banalizar ni despreciar la intención de autodestruirse; aun cuando se sospeche la existencia de actitudes manipuladoras “de llamar la atención”, será la historia clínica y las habilidades de consulta las que determinen el factor de riesgo en el niño. 2. La historia clínica es una gran herramienta, por ello debe ser lo más completa posible e incluir todos los aspectos concernientes a la familia y al desempeño escolar. Se debe recordar que se han encontrado como factores familiares de riesgo para suicidio en adolescentes: pérdidas parentales, enfermedad psiquiátrica en el padre, madre o hermanos, relaciones familiares conflictivas, no convivir con ambos padres y adaptación familiar insatisfactoria.

Se sugiere que la historia clínica para estos casos debería incluir: 1. Comprensión del intento de suicidio: a) Razones probables y objetivos del intento: tristeza, melancolía, depresión, desesperanza, atención, escape, venganza, muerte. b) Grado del intento de suicidio: letalidad, posibilidad de rescate, premeditación y grado de preparación. 2. Determinación de otros riesgos: a) Intentos previos y desenlace. b) Exposición o conocimiento de conductas suicidas en amigos o familiares.

3. Presencia de factores de riesgo de repetición del intento: a) Problemas de alcohol. b) Diagnóstico de trastornos de conducta. c) No cumplimiento de tratamiento previo. d) No vivir con familiares. 4. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el niño y/o adolescente: a) Relaciones con padres, compañeros, pareja. b) Problemas escolares, legales, sexuales. c) Problemas con drogas. d) Situación psicosocial insostenible: abusos, enfermedad mental familiar, carencia de hogar. 5. Valorar el apoyo de la familia: con quién llegó al servicio de urgencias, interés de la familia, concepto sobre lo ocurrido y estructura familiar (monoparental, estructurada, desestructurada, al cuidado de los abuelos), entre otros.

El niño o adolescente que ha realizado un intento de suicidio debe ser hospitalizado si su condición clínica es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto suicida en el corto tiempo; tampoco debe ser dado de alta si no se ha incorporado previamente para trabajo interdisciplinario con psiquiatría, psicología y trabajo social, en donde se considerará la conducta que se seguirá a mediano y largo plazo. No obstante, el papel del pediatra de urgencias no termina allí, se debe intervenir en este momento de verdad para procurar una adhesión al tratamiento por parte del paciente y una participación más activa en el proceso de estabilización y recuperación a largo plazo. El subregistro es una de las debilidades observadas en la detección temprana de la problemática del suicidio, pues el fenómeno solo se hace visible cuando hay defunción; sin embargo, se debe apuntar a reconocer esta patología y brindar el apoyo necesario para su manejo interdisciplinario. CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas

Lecturas recomendadas 1. Departament of Healt and Human Services. National Strategy for Suicide Prevention, Goals and Objetives for Action. 2001. 2. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la lengua española. 22ª ed. 2006. 3. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42(4):386405. 4. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry 2002;159(6):909-16. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suicide attempts and physical fighting among high school students-United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53(22):474-6. 6. Duarte C, Bordin I, Hoven C. Conductas suicidas en jóvenes brasileños. Análisis exploratorio de prevalencia y factores de riesgo. Psiquiatría y Salud Integral 2002;2(4):32-7. 7. Gómez-Restrepo C, Rodríguez N, Bohórquez A, Diazgranados N, Ospina MB, Fernández C. Factores asociados al intento de suicido en la población colombiana. Revista Colombiana de Psiquiatría 2002;XXXI(4):271-86. 8. Barón O. Adolescencia y suicidio. Psicología desde el Caribe. Universidad del Norte 2000;6:48-69. 9. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42(4):386405. Review.

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10. Maris RW. Suicide. Lancet 2002;360(9329):319-26. Review. 11. Campo G, Roa JA, Pérez A, Salazar O, Pirgauta C, López L, et al. Intento de suicidio en niños menores de 14 años atendidos en el Hospital Universitario del Valle, Cali. Colomb Med 2003;34(1):9-16. 12. Suicide and suicide attempts in adolescents. Committee on Adolescents. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):871-4. 13. Reyes G, Escobar A, Lempira J, Mayela VH. Suicidio en niños. Med Leg Costa Rica [on line] 1998;15(1-2) [citado el 16 de septiembre del 2004]:51-5. Disponible en: http://www. scielo.sa.cr/scielo 14. Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts: risk and protectors. Pediatrics 2001;107(3):48593. 15. Bobes G, González S. Prevención de conductas suicidas y parasuicidas. Buenos Aires: Paidós; 2004. 16. Shaffer D, Scott M, Wilcox H, Maslow C, Hicks R, Lucas CP, et al. The Columbia Suicide Screen: validity and reliability of a screen for youth suicide and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(1):71-9. 17. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), División de Referencia de Información Pericial (DRIP). Base de datos Sirdec-Sinei (Forensis datos para la vida).

examen consultado

Olga Lucía Baquero Castañeda

26. De las siguientes afirmaciones acerca del suicidio, cuál no es verdadera:

A. el suicidio está entre las primeras causas de mortalidad en países desarrollados B. la tasa de mortalidad por suicidio en Colombia para el año 2009 fue de 4,10 por cada 100.000 habitantes C. las tasas de mortalidad por suicidio en Colombia en la década de los 90 fueron inferiores a la actual D. el intento de suicidio que afecta a la población infanto-juvenil aún no se registra en las cifras oficiales

27. Los médicos en los servicios de urgencias pediátricas ante un paciente que llega con la posibilidad diagnóstica de intento de suicidio deben enfocarse en los siguientes puntos, excepto:

A. atención médica de la urgencia vital B. detección temprana de la posibilidad diagnóstica de suicidio C. remisión para manejo integral por psiquiatría, psicología y trabajo social, una vez estabilizado el paciente D. remisión inmediata a institución de salud mental

28. Dentro de los factores fijos determinantes del fenómeno de suicidio, marque el verdadero:

A. factores genéticos B. género C. edad D. situación económica E. todos los anteriores

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examen consultado

Suicidio como diagnóstico en los servicios de urgencias pediátricas

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29. De los siguientes enunciados frente a factores que incrementan el subregistro del fenómeno de suicidio, marque el verdadero:

A. desconocimiento del personal de salud sobre la gravedad de esta problemática entre los jóvenes B. los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa que atienden posibles intentos de suicidio no registran el evento C. desconocimiento de los profesionales de la salud, en especial los involucrados en los servicios de urgencias, para reconocer la posibilidad diagnóstica de suicidio en los pacientes D. todos los anteriores

30. De los siguientes enunciados, cuál es un elemento fundamental que se debe tener en cuenta a la hora de sospechar ideación suicida o intento de suicidio en la valoración de un paciente en el servicio de urgencias:

A. solo se deben tener en cuenta los hallazgos positivos al examen físico B. pensar que son solo actitudes manipuladoras para llamar la atención C. la realización de una historia clínica completa que pueda establecer factores de riesgo D. en la historia clínica no son relevantes los aspectos concernientes a la familia y al desempeño escolar

Acerca de la dipirona, Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... ... es raro que el niño febril que consulte a un servicio de urgencias salga de allí sin un “dipironazo” parenteral? Lo que ocurre muy a pesar de que el Centro de Información de Medicamentos del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia se preguntó alguna vez ¿por qué la dipirona continúa comercializándose en algunos países, entre ellos Colombia? Centro de Información de Medicamentos, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia: ¿por qué la dipirona continúa comercializándose en Colombia, si en países de referencia como los Estados Unidos su uso está prohibido? Pregunta de la semana. 1º de febrero del 2009. Disponible en: http://www.ciencias.unal.edu.co/farmacia/cimun/docs/PREG_SEMANA_FEBRERO_01_2009.pdf

... este medicamento fue retirado del mercado norteamericano por la relación que tiene con el desarrollo de agranulocitosis? Edwards JE, McQuay HJ. Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk? Lancet 2002;360(9344):1438.

... el síndrome clínico de la agranulocitosis fue des crito por Shultz en 1922, y, posteriormente, en el año 1935, Blake publica el primer caso en el que se implica a la dipirona con la agranulocitosis? Sánchez Lite I, De la Cal de la Fuente A, Frutos Llanes R, Cano del Pozo M. ¿Sabemos cuáles son los efectos adversos de los medicamentos que recetamos? Medifam 2002;12:75-8. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000800007&lng=en&nrm=&tlng=es

... mientras en Colombia se sigue utilizando prácticamente sin restricciones, la comercialización y el uso de la dipirona sí se han restringido o prohibido en otros países, a pesar de que algunos estudios señalan que la posibilidad de agranulocitosis debida a su empleo “es poco frecuente”? Consolidated list of products whose comsumption and/or sale have been banned, withdrawn, severely restricted or not approved by

governments. Twelfth issue, p. 71. Pharmaceuticals. United Nations 2005. Disponible en: http://www.un.org/esa/coordination/ CL12.pdf (consultado el 26 de diciembre del 2009).

... en Alemania, por ejemplo, su país productor, fue prohibida para uso general luego de que el presidente de la Federación Médica de Alemania muriera tras su utilización? E-Drug: Re: Dipyrone. Disponible en: http://www.essentialdrugs. org/edrug/archive/199807/msg00071.php (consultado el 26 de diciembre del 2009).

... en el “International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study”, realizado en áreas metropolitanas de Barcelona, Milán, Ulm, Budapest, Sofía, Estocolmo y Uppsala, se identificaron 221 casos y se seleccionaron 1.425 controles, en los que se encontró que la dipirona produce un incremento del riesgo de 1 por 1,1 millón de exposiciones de una semana? Risks of agranulocytosis and aplastic anaemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986 256(13):1749-57.

... algunos interpretan estos resultados señalando que la incidencia es 1 por cada 30.000 “usuarios”? Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... como dato curioso, en ese mismo estudio se observó que el 4% de los pacientes que sufrieron agranulocitosis en comparación con el 0,5% de los controles tenían antecedentes de haber sufrido de mononucleosis? Risks of agranulocytosis and aplastic anaemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics. The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA 1986;256(13):1749-57.

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Acerca de la dipirona, ¿sabía usted que...

... un estudio en Cataluña identificó 273 casos de agranulocitosis, y los autores calcularon una incidencia atribuible de 0,56 (0,4-0,8) casos por millón de habitantes/año, riesgo que se incrementa con la duración del uso de este controvertido medicamento?

... dos terceras partes de los casos de agranulocitosis de este estudio estaban relacionadas con la utilización de unos pocos medicamentos, entre los cuales se encontraba la dipirona?

Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol 2005;60(11):821-9.

... en otro artículo sobre el tema, también de autores españoles, se advierte: “Como conclusiones nos gustaría resaltar la importancia de tener presentes los posibles efectos secundarios de aquellos medicamentos que recetamos en nuestras consultas, pues en algunas ocasiones pueden ser letales”?

... un estudio latinoamericano que incluyó siete centros de Brasil, uno en Buenos Aires (Argentina) y uno en Monterrey (México), identificó 52 casos de agranulocitosis, 30 de los cuales tuvieron en cuenta en el análisis de casos y controles, hallando una incidencia de 0,38 por millón de habitantes/año? Hamerschlak N, Maluf E, Biasi Cavalcanti A, Avezum Júnior A, Eluf-Neto J,Passeto Falcão R, et al. Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin American countries--the Latin Study: a multicenter study. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(9):921-9.

... concluyen los autores de este estudio que la incidencia de agranulocitosis es muy baja para considerarla un problema de salud pública? ... en tal estudio latinoamericano no es posible realizar análisis de asociaciones por la poca cantidad de casos? ... autores del WHO Collaborating Center for Research and Training in Pharmacoepidemiology de Barcelona (España) han explicado las diferencias de los datos de incidencia de los diferentes estudios por la influencia del tiempo de uso en la aparición de la reacción adversa, existiendo mayor riesgo con el uso prolongado de la dipirona? Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol). Eur J Clin Pharmacol 2005;60(11):821-9.

... según un estudio efectuado en Barcelona, en el que participaron algunos de los autores citados, la incidencia anual de la agranulocitosis adquirida en la comunidad fue de 3,46:1 millón? Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte J-R. Population-based druginduced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

... en tal estudio, el medicamento que más se relacionaba con la agranulocitosis fue el hidrocloruro de ticlopidina, con un OR de 103,23 (IC 95% = 12,73-837,44), seguido del dobesilato de calcio (OR de 77,84; IC 95% = 4,50-1346,20), de las medicinas antitiroideas (OR de 52,75; IC 95% = 5,82-478,03]) y la dipirona (OR de 25,76; IC 95% = 8,39-179,12)? Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

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Ibáñez L, Vidal X, Ballarín E, Laporte JR. Population-based drug-induced agranulocytosis. Arch Intern Med 2005;165(8):869-74.

Sánchez Lite I, De la Cal de la Fuente A, Frutos Llanes R, Cano del Pozo M. ¿Sabemos cuáles son los efectos adversos de los medicamentos que recetamos? Medifam 2002;12:75-8. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157682002000800007&lng=en&nrm=&tlng=es

... yo le tengo más miedo a los medicamentos que a las enfermedades, pues con las enfermedades uno sabe más o menos que puede pasar, mientras que con los medicamentos no? ... como sería de esperar, también se ha mencionado la presencia de factores genéticos de predisposición a la agranulocitosis? Pirmohamed M, Park BK. Genetic susceptibility to adverse drug reactions. Trends Pharmacol Sci 2001;22(6):298-305; Vlahov V, Bacracheva N, Tontcheva D, Naumova E, Mavrudiera M, Ilieva P, et al. Genetic factors and risk of agranulocitosis from metamizol. Pharmacogenetics 1996;6(1):67-72.

... no parece existir discusión en cuanto a que la dipirona incrementa el riesgo de agranulocitosis; la discusión radica en la cuantificación de este y en la valoración de su importancia para la salud pública? Centro de Información de Medicamentos, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia: ¿por qué la dipirona continúa comercializándose en Colombia, si en países de referencia como los Estados Unidos su uso está prohibido? Pregunta de la semana. 1º de febrero del 2009. Disponible en: http://www.ciencias.unal.edu.co/farmacia/cimun/docs/PREG_SEMANA_FEBRERO_01_2009.pdf

... así sea muy baja la frecuencia de esta complicación, para el paciente que la sufre y para el médico que la formuló, se trata obviamente de un problema muy “aburridor”? ... incluso si el riesgo de agranulocitosis fuera realmente bajo, no es la única reacción grave a la dipirona, ni la más frecuente, pues se trata de un medicamento definitivamente inmunogénico, y su uso está relacionado también, por ejemplo, con el riesgo de shock anafiláctico, el cual se presenta en 1 de cada 5.000 pacientes? Thompson Health Care. Fichas técnicas Micromedex®.

Luis Fernando Gómez U.

... además se menciona una incidencia de shock del tipo vasculitis, que puede ser 10 veces mayor a la aparición de agranulocitosis?

... llama la atención que en este estudio se utilizó una infusión intravenosa de paracetamol en concentración de 1 g/100 ml?

Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... la dipirona, además de su acción analgésica, también tiene efectos antipiréticos bien reconocidos?

... algunos de estos otros efectos pueden conducir a la muerte con mayor frecuencia que la agranulocitosis?

Benseñor IM. To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station versus ER? That is the question. Sao Paulo Med J 2001;119(6):190-1; Dipyrone and aminopyrine--for relief of fever. Med Lett Drugs Ther 1973;15(1):4.

Dipyrone (metamizol): restored to good repute? Healthy skepticism. Disponible en: http://www.healthyskepticism.org/library/ ref.php?id=2357 (consultado en febrero del 2009).

... los opioides mientras tanto, útiles como analgésicos, carecen de propiedades antipiréticas?

... a pesar de ello, algunos autores sugieren que en la prohibición de comercialización de dipirona en los Estados Unidos en la década de los 70 jugaron un papel importantes intereses, pues este es un fármaco desarrollado en Alemania?

Isaza C, Isaza G, Fuentes J, Marulanda T. Fundamentos de farmacología en terapéutica. 5ª ed. Colombia: Postergraph S.A.; 2008, p. 214; Base de datos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima). Disponible en: http://www. invima.gov.co/Invima//consultas/informacion_registros_sanitarios. jsp?codigo=341 (consultado en febrero del 2009).

Benseñor IM. To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central Station versus ER? That is the question. Sao Paulo Med J 2001;119(6):190-1.

... es muy importante que la administración intravenosa de dipirona sea muy lenta para evitar la hipotensión que puede producirse cuando no se procede en esta forma?

... según lo anterior, en la evaluación de la evidencia no entraron en juego solamente las “mejores evidencias disponibles”, sino también intereses económicos y políticos que pueden llegar a pesar tanto o más que el riesgo de la agranulocitosis? ... en el análisis integral de este asunto, además de lo ya dicho, es importante tener en cuenta el valor terapéutico que puede tener la dipirona en algunos casos muy específicos? ... es así como la dipirona ha demostrado una eficacia similar a otros analgésicos no opioides para el manejo de diferentes dolores agudos leves y moderados, como el cólico renal o el dolor posoperatorio? Rees J, Meseguer F, Faura C, Moore A, McQuay A. Single dose dipyrone for acute renal colic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

... como analgésico tiene la ventaja de su posible administración intravenosa, permitiendo obtener un efecto rápido cuando este es requerido, pues entre los AINE actualmente disponibles solo el diclofenaco tiene presentación para uso parenteral intramuscular? ... como todos lo sabemos, al menos en nuestro medio, el acetaminofén sólo puede usarse por vía oral o rectal? ... para el tratamiento posoperatorio en el cáncer de mama, 1 gramo de paracetamol IV es equivalente clínicamente a 1 gramo de dipirona IV? Kampe S, Warm M, Landwehr S, Dagtekin O, Haussmann S, Paul M. Clinical equivalence of IV paracetamol compared to IV dipyrone for postoperative analgesia after surgery for breast cancer. Curr Med Res Opin 2006;22(10):1949-54.

Hamerschlak N, Maluf E, Biasi Cavalcanti A, Avezum Júnior A, Eluf-Neto J, Passeto Falcão R, et al. Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin American countries--the Latin Study: a multicenter study. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(9):921-9; Isaza C, Isaza G, Fuentes J, Marulanda T. Fundamentos de farmacología en terapéutica. 5ª ed. Colombia: Postergraph S.A.; 2008, p. 214.

... en Colombia, el Invima ha reglamentado el uso de la dipirona, señalando (numeral 2) que debe ser utilizado bajo fórmula médica, y de segunda línea en casos de dolor o fiebre moderados o severos, que no han cedido a otras alternativas farmacológicas (analgésicos no narcóticos) y no farmacológicas? Invima. Acta Nº 17 del 2000, Resolución 259048 del 22 de junio del 2000. Disponible en: http://www.invima.gov.co:8080/Invima/ consultas/docs_actas/medicamentos/2000/ceractaane17-2000. htm (consultado en febrero del 2009).

... además, restringe el uso de las formas parenterales, las que solo se pueden usar en las llamadas “instituciones prestadoras de servicios de salud” como EPS, IPS y ARS, donde debe ser prescrito por un especialista, como segunda alternativa, para dolores músculo-esquelético agudos, posquirúrgicos, cáncer, quemaduras o cólicos viscerales? ... no aparece entonces la fiebre como una indicación para su uso parenteral? ... se advierte en el numeral 5 de este documento del Invima que “su uso en pediatría estará bajo la responsabilidad del especialista acorde a las recomendaciones anteriores”? CCAP  Volumen 9 Número 2 ■

Acerca de la dipirona, ¿sabía usted que...

... el numeral 6 de tal documento reza textualmente: “Restringir la forma parenteral a uso en instituciones prestadoras de servicios de salud tales como EPS, IPS y ARS, para dolores posquirúrgicos, cáncer, quemaduras, músculo esquelético agudo, cólicos viscerales en las mismas condiciones del numeral 2. Cuando su uso parenteral se prolongue por más de siete días, debe realizarse control con hemograma. Prescripción exclusiva por especialista”? ... me da la impresión, por lo que veo a diario, que, pese a la regulación del Invima, su más frecuente utilización parenteral en niños en los servicios de urgencias es precisamente para bajar la fiebre? ... todo ello sucede a pesar de que el Invima dice que será de “distribución en sitios que garanticen el no abuso ni mal uso del medicamento y que permita determinar un seguimiento más racional”? ... recomienda además el Invima que, si su uso parenteral se prolonga por más de siete días, debe realizarse control con hemograma para asegurar vigilancia a la aparición de agranulocitosis? Invima. Acta Nº17 del 2000, Resolución 259048 del 22 de junio del 2000. Disponible en: http://www.invima.gov.co:8080/Invima/ consultas/docs_actas/medicamentos/2000/ceractaane17-2000. htm (consultado en febrero del 2009).

... muchos médicos, igual que muchos padres de familia, le tienen fobia a la fiebre? Schmitt BD. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child 1980;134(2):176-81.

... muchos médicos se dejan perturbar por la fiebre alta o por el riesgo de una convulsión febril? ... ello ocurre a pesar de que la fiebre es una defensa del organismo y de que las convulsiones febriles han sido catalogadas como usualmente benignas y asustadoras, mas no peligrosas? Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121(6):1281-6.

... a juicio de Sir William Osler, considerado por algunos como el padre de la medicina moderna, la principal cualidad del médico debe ser precisamente la imperturbabilidad? ... que muchos autores advierten que las convulsiones febriles no se logran prevenir con el uso rutinario de antipiréticos durante los procesos febriles? Richardson M, Lakhanpaul M; Guideline Development Group and the Technical Team. Assessment and initial management in children younger than 5 years: summary of NICE guidance.

54 ■ Precop SCP

BMJ 2007;334(7604):1163-4; Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121(6):1281-6.

... si la fiebre es ciertamente un mecanismo de defensa del organismo (Gómez LF. La fiebre: ¿fuego de vida o castigo divino? Precop 2004; año 3, módulo 2:30-41), no la debemos combatir inmisericordemente, y menos aún a punta de dipirona parenteral? ... como se puede ver, el uso de la dipirona para bajar la fiebre en los servicios de urgencias tiene poca justificación? ... para que la fiebre, independientemente de su origen, produzca daños, debe llegar a 41,7ºC? Why you may not want to vaccinate - Making an informed choice. Disponible en: http://www.nccn.net/~wwithin/fever.htm; Schmitt B. MD Pediatric Protocols. Disponible en: http://www. answerstat.com/vendor/literature/lvm/schmitt.pdf (consultado en febrero del 2010).

... como el organismo humano es más inteligente que una junta de médicos, y la fiebre obedece a un complejo y regulado sistema de elevación de la temperatura como respuesta a alguna noxa, es bien difícil que alcance esa cifra? Marcy M, Rogers R, Mackowiak PA. High fevers as a cause of central nervous system sequelae. Ped Infect Dis J 2003;22(3):294-5.

... cuando se habla de este asunto, es importante tener en cuenta que el propio laboratorio productor de la dipirona (Hoechst Marion Roussel), en coordinación con la Agencia Sueca de Productos Médicos (Läkemedelsverket), prohibió la venta pública de Novalgin en Suecia a partir del 28 de abril de 1999? Disponible en: http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/ archive/200309/msg00019.php (consultado en febrero del 2010).

... en consecuencia, el medicamento fue retirado de todas las dependencias farmacéuticas, salas hospitalarias y consultorios médicos de ese país? ... la decisión fue debida a que desde 1996 se reportó agranulocitosis relacionada con este preparado en mayor frecuencia de lo esperado? ... la Agencia de Productos Médicos de Suecia dictaminó que la incidencia l de esta reacción adversa a la dipirona era de 1/1.700? Anders Nilsson, docente, Jefe Médico-Lab. Hoechst, Servicio Público de Hoechst Marion Roussel AB.

... este dato contrasta con los que muestran a la agranulocitosis como una reacción a la dipirona supremamente rara?

Luis Fernando Gómez U.

... la Organización Mundial de la Salud cita como ejemplo de prescripción irracional de la dipirona, a pesar de las reacciones tóxicas potencialmente fatales y de la fácil disponibilidad de analgésicos alternativos, la persistencia de su uso en América del Sur y África? Management Sciencies for Health. El suministro de medicamentos. 1981, cap. V.A., p. 428.

... en Alemania, el médico que formule dipirona fuera de las indicaciones para las que ha sido aprobada será legalmente responsable en casos de que se sospeche daño inducido por la droga, por lo que la carga recaerá sobre él, debiendo probar que la elección terapéutica era apropiada? Prof Dr. P.S. Schonhofer-Institute of Clinical Pharmacology ZKH Sankt-Jorgen-Strasse-D-28205 Bremen, Germany. Disponible en: http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200309/ msg00019.php (consultada en febrero del 2010).

... si alguien le quiere escribir al profesor P. S. Schonhofer, su correo electrónico es klin.pharm@ zkhstjuergen.bremen.de? ... ahora que estamos en plena epidemia de dengue, es bueno tener en cuenta el artículo “Efecto de la administración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva”, cuyos autores son profesores de la Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga (Colombia)? Díaz-Quijano FA, Villar-Centeno L, Martínez-Vega RA. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23: 593-7.

... los autores de este artículo dicen en las conclusiones que “estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad causada por el virus dengue se asocia a recuentos de plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar dengue hemorrágico”? ... en algunas ocasiones la dipirona se ha utilizado descaradamente en “preparados naturales”, sin que se mencione en la composición del producto, originando agranulocitosis? Barrueto F, Hirshon JM. Plant poisoning, herbs. Disponible en: http://74.125.47.132/search?q=cache:nEp7UMB4OH8J:emedici ne.medscape.com/article/817427-overview+dipyrone+prohibitio n&cd=21&hl=es&ct=clnk&gl=co&client=firefox-a (consultada en febrero del 2010).

... también es bueno tener en cuenta que, según algunos autores, el uso de dipirona durante el embarazo puede asociarse con problemas en el niño? Sharpe CR, Franco EL. Use of dipyrone during pregnancy and risk of Wilms’ tumor. Brazilian Wilms’ Tumor Study Group. Epidemiology 1996;7(5):533-5. Disponible en: http://www.jstor. org/pss/3702156 (consultada en febrero del 2010).

... otros autores no encuentran, sin embargo, riesgo en su utilización durante el embarazo? Da Silva Dal Pizzo T, Schüler-Faccini L, Mengue SS, Fischer MI. Dipyrone use during pregnancy and adverse perinatal events. Arch Gynecol Obstet 2009;279(3):293-7.

... si quiere obtener el interesante artículo “Dipyrone (metamizol)--a never ending story”, de Michael Serpell, consultant and senior lecturer, University Department of Anaesthesia Western Infirmary, Glasgow, Scotland, UK, debe pagar la suma de 31,50 dólares? http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_ imagekey=B73F1-4GYXWVB-8-1&_cdi=11485&_ user=10&_pii=S136600710080008X&_orig= search&_ coverDate=03%2F31%2F2000&_sk=999969998&view= c&wchp=dGLzVtb-zSkWA&md5=fc258c2d7ab9c8efc928fafec8 5b0538&ie=/sdarticle.pdf (consultado en febrero del 2010).

... en el año 2009, en el 16th Annual Meeting of the German Drug Utilisation (sic) Research Group (GAA), se presentó una ponencia sobre la dipirona, bajo el título: “Metamizole (dipyrone) induced acute agranulocytosis - How rare is it really”? Preliminary results from the National Pharmacovigilance-Center Berlin (PVZ-FAKOS).

... en los resultados de esta investigación se señala que 92 pacientes con diagnóstico confirmado de agranulocitosis fueron incluidos entre octubre del año 2000 y junio del 2009, 27 de los cuales (29,3%) se atribuyeron al uso de la dipirona? ... se estimaba en este estudio que el total de adultos con agranulocitosis inducida por dipirona era de n = 72/año (IC 95% = 48-105)? ... las conclusiones de esa presentación dicen textualmente: “Even with the conservative assumption of complete case ascertainment in Berlin, a substantial number of patients were affected by metamizole induced agranulocytosis during the last years in Germany. Given the potential fatal consequences of agranulocytosis, these estimates support concerns about the increasing ambulatory use of metamizole in Germany”? ... todo ello ocurre a pesar de las restricciones que tiene el uso de la dipirona en Alemania desde 1986, según las cuales se deben seguir solamente las siguientes indicaciones: 1. Dolor agudo severo debido a trauma o cirugía. 2. Dolor cólico. 3. Dolor debido a cáncer y otros dolores crónicos, pero solamente cuando otras intervenciones CCAP  Volumen 9 Número 2 ■