Fasciculo 3 2003 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Camilo A. Turriago P.

Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez

A l t e r a c i o n e s

o r t o p é d i c a s

c o m u n e s

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l a

n i ñ e z

Camilo A. Turriago P. Ortopedista Infantil Instituto Roosevelt-Bogotá

Los trastornos ortopédicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que son motivo de consulta. De hecho, la mayoría de las consultas, que suelen ser por alteraciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiológicas que rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha.

Problemas ortopédicos Los motivos de consulta más frecuentes en la consulta ortopédica pediátrica son: ■ Dolor de miembros inferiores ■ Pie plano ■ Problemas angulares y problemas rotacionales ■ Displasia de cadera

Dolor de miembros inferiores Es causa del 7% de las consultas pediátricas cada año y rara vez significa enfermedad. Ocurre en 13% de los niños y en 18% de las niñas y la mayoría de las veces es de naturaleza benigna. Sin embargo, es necesario diferenciar los dolores benignos de enfermedades como tales. El interrogatorio generalmente permite diferenciar de manera efectiva el problema, pues los dolores que ocurren en una sola extremidad; que despiertan al niño en la noche; que se asocian con cojera; que se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con

síntomas locales o sistémicos, como pérdida de peso, anorexia o fiebre, requieren especial atención y pueden ser manifestaciones ortopédicas de enfermedades tales como leucemia, otras lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea juvenil o dolor psicosomático. Otras enfermedades originadas en el sistema osteoarticular que pueden ocasionar dolor son la enfermedad de Perthes y otras osteocondritis; sinovitis transitoria; tumores óseos benignos o malignos; infecciones crónicas (absceso de Brodie) y fracturas por estrés, entre otras. El mal llamado dolor del crecimiento característicamente es vespertino o nocturno. Ocurre en ambas extremidades, aunque rara vez simultáneamente; en ocasiones se asocia con actividad física, como caminar o deporte; es pobremente localizado y frecuentemente es referido en la pierna o en la cara posterior del muslo. El examen ortopédico suele revelar la causa del dolor: pie plano o retracciones musculares del gastrosóleo o de los músculos isquiotibiales (véase figura 1). CCAP Año 2 Módulo 3

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Ocasionalmente no es posible determinar el origen del dolor y en este caso el tratamiento se hace con analgésicos.

El mito del pie plano

Figura 1. Retracción de musculatura isquiotibial (se asocia con dolor de miembros inferiores)

El crecimiento longitudinal de los huesos es más acelerado durante el sueño. Los músculos crecen especialmente durante el día por el estiramiento al que son sometidos durante el juego; dos horas de juego diario son suficientes para lograr un crecimiento muscular adecuado. Los niños sedentarios, que dedican largas horas a la televisión o a juegos de video tienden a desarrollar retracciones musculares y mala postura. La personalidad sedentaria se puede explicar porque el niño, que intrínsecamente es un gran consumidor de energía, si tiene hiperlaxitud ligamentaria, que ocasiona inestabilidad articular y pérdida de la función normal de los fulcros (articulaciones) y brazos de palanca, necesita utilizar músculos estabilizadores y otros músculos aceleradores para procurar un desempeño motor adecuado. Lo anterior se traduce en mayor consumo de energía, cansancio fácil y menor rendimiento motor, lo que lleva al niño a interesarse por actividades menos demandantes y frustrantes. Cuando se logra determinar que el dolor se asocia con retracciones musculares se recomiendan ejercicios de estiramiento, lo cual generalmente soluciona el problema. Cuando los síntomas son ocasionados por pie plano, el uso de insertos en el calzado logra controlar los síntomas.

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El pie normalmente adquiere el arco longitudinal interno entre los tres y los cuatro años de vida. El pie plano antes de esta edad debe considerarse como fisiológico, aunque algunos niños menores de dos años pueden tener sintomatología atribuible a él. El pie plano usualmente tiene dos componentes: pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié (véase figura 2). Hay varios tipos de pie plano. El más frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elásticas y durante el apoyo permiten que el arco longitudinal interno se colapse. Característicamente, estos pies, al no estar soportando carga son de aspecto normal, pero con el apoyo se colapsan. Un método relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de Rose; cuando con esta el arco longitudinal interno no aparece, se trata de un pie rígido que requiere investigación adicional (véase figura 3). Más que el aspecto cosmético del pie es necesario indagar por sintomatología; esta aparece cuando se altera la función. El pie cumple con tres funciones: es estructura de soporte, brazo de palanca y órgano sensitivo que está en contacto con el piso cuando se está de pie, caminando o corriendo. Desde el punto de vista ortopédico, el pie falla cuando es inestable como estructura de

Figura 2. Pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié, componentes del pie plano

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Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible)

soporte o cuando se convierte en un brazo de palanca inadecuado. Cuando el apoyo es inestable o cuando la palanca no funciona es necesario utilizar músculos estabilizadores o aceleradores que compensen la deficiencia del pie, lo que se traduce en mayor consumo de energía y fatiga muscular (véase figura 4). La sintomatología del pie plano es cansancio fácil, dolor e inestabilidad de la marcha (el niño se cae frecuentemente). El niño menor rara vez es capaz de referir directamente la sensación de cansancio y lo usual es que el niño solicite a su acompañante que lo cargue o simplemente se niegue a caminar. Muchas veces, los padres afirman que el niño es perezoso, pero lo más frecuente en estos casos es que el niño tenga algún problema biomecánico que ocasione mayor consumo de energía. El cansancio puede manifestarse también como dolor por sobreuso muscular, generalmente vespertino o nocturno y localizado en la pantorrilla o en la planta del pie. No todos los pacientes con pies planos laxos requieren tratamiento. De hecho, no se ha comprobado que el arco longitudinal se desarrolle con el uso de cualquier tratamiento ortopédico no qui-

Figura 4. Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca)

rúrgico o fisioterapéutico, por lo que el tratamiento es simplemente sintomático y por lo tanto solo se justifica cuando hay sintomatología concomitante. Usualmente se utilizan insertos removibles en el calzado (plantillas o taloneras) que disminuyan o eliminen la sintomatología. El uso de calzado ortopédico está en desuso, pues resulta incómodo, se ha asociado con baja en la autoestima, obliga al niño a utilizar siempre los mismos zapatos, además de resultar más costoso. Rara vez el pie plano laxo requiere tratamiento quirúrgico; sin embargo, niños con pies planos sintomáticos, con alteración biomecánica significativa y que no respondan a tratamiento conservador pueden requerir tratamiento quirúrgico. Los pies planos rígidos implican mecanismo diferente y requieren mayor estudio con el fin de determinar el tratamiento apropiado. El pie plano rígido puede ocurrir en varias Condiciones, como coaliciones tarsianas, astrágalo vertical congénito, alteraciones neuromusculares, postrauma, etcétera.

Genu valgo y genu varo Genu valgo y genu varo se asocian con osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargas en los compartimientos de las rodillas. Así como se trata la displasia de cadera con el fin de evitar artrosis en el adulto, es necesario tratar de mantener una adecuada alineación angular de los miembros inferiores. También es necesario considerar el factor cosmético, ya que las deformidades angulares de los miembros inferiores no son muy aceptadas por los padres o por los pacientes en su vida adulta. Normalmente, los niños tienen transformaciones en el perfil angular y rotacional de sus miembros inferiores hasta los siete años de edad; desde el punto de vista osteomuscular, el niño a los siete años es un adulto pequeño ya que sus segmentos óseos y articulares han madurado y son poco susceptibles de cambiar. Por lo anterior, el objetivo del desarrollo es lograr que los niños a los siete años de edad logren un perfil CCAP Año 2 Módulo 3

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angular y rotacional normal de sus miembros inferiores. Debido a la posición del feto en el útero, el recién nacido normalmente tiene las tibias varas (incurvadas) y con torsión interna; este genu varo y torsión tibial interna son considerados como normales hasta los 18-24 meses de edad, cuando las extremidades se alinean y normalmente empieza a desarrollarse genu valgo que aumenta progresivamente hasta los cuatro años de edad para luego disminuir y lograr una alineación normal hacia los siete años (véase figura 5). Sin embargo, tanto el genu varo como el genu valgo no deben sobrepasar ciertos límites. Una distancia intercondílea mayor de 3 cm o una distancia intermaleolar mayor de 9 cm deberá ser investigada. Genu valgo o genu varo asimétricos también requieren mayor investigación. Tanto el genu varo como el genu valgo han sido asociados con sobrepeso. Si el niño tiene sobrepeso a los doce meses de vida es frecuente que se desarrolle genu varo y si el sobrepeso ocurre luego de los dos años de edad se puede asociar con genu valgo, existiendo otras causas, como enfermedades metabólicas, displasias esqueléticas, postraumáticas o postinfecciosas, entre otras. Cuando se establece que la deformidad es patológica y el niño es menor de 7-8 años de edad, es posible corregirla utilizando implementos ortésicos. Hay un procedimiento menor que permite una excelente corrección en la adolescencia: detención parcial del cartílago de crecimiento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido

el cierre fisiario la única posibilidad de corrección son las osteotomías, que son procedimientos mayores. El uso de calzado ortopédico no es útil en el tratamiento de las deformidades angulares de los miembros inferiores de los niños.

El niño que camina con los pies hacia dentro Un niño puede caminar con los pies hacia dentro por alteración en el fémur, la tibia o el pie. La marcha en progresión interna de los pies se considera normal hasta los dos años de edad, cuando normalmente se adquiere progresión neutra o en leve rotación externa. En el útero, la tibia normalmente tiene torsión interna que en la medida en que el niño inicia bipedestación y marcha disminuye para convertirse en torsión tibial externa, la cual persiste durante el resto de la vida. Cuando persiste la torsión tibial interna por encima de los dos años es considerada como patológica y se caracteriza porque la marcha progresa con los pies hacia dentro, pero con progresión neutra de las rodillas. El ángulo muslo-pie revela esta condición (véase figura 6). El tratamiento es controversial; algunos recomiendan observación y otros recomiendan ortesis nocturnas. No hay suficiente información a favor de uno u otro modelo de tratamiento. En mi experiencia personal he obtenido buenos resultados con el uso de ortesis nocturnas y no con observación de la evolución natural. El tratamiento de la torsión tibial interna deberá hacerse tempranamente, de manera idealmente entre los dos y tres años de vida. Posteriormente, la única opción es quirúrgica, pero esta se reserva solo para deformidades graves que interfieran significativamente con la función y el aspecto cosmético.

Figura 5. Medición de la distancia intermaleolar a. Genu varo fisiológico; b. Genu valgo fisiológico; c. Alineación normal (siete años)

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Las alteraciones femorales son torsión femoral interna o anteversión femoral aumentada. En el recién nacido, el fémur normalmente tiene torsión interna que disminuye progresivamente cuan-

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corrección. Algunas actividades físicas, como ballet o patinaje, que obligan a hacer rotación externa de los miembros inferiores, se han recomendado en estos pacientes, pero no hay suficiente información sobre su verdadera utilidad. Tradicionalmente se ha recomendado a estos niños que eviten sentarse en W, pero tampoco es claro que el sentarse de otra manera favorezca la corrección de la alteración. Debido a la rotación del fémur, para el niño resulta mucho más cómodo sentarse así, por lo tanto no es aconsejable que el corregir la forma de sentarse se convierta en una obsesión para los padres.

Figura 6. Torsión tibial interna a. Ángulo muslo-pie: en el niño mayor de dos años debe ser neutro o externo hasta 15°; b. Con la rótula al cenit el pie se observa rotado hacia interno

do se inicia bipedestación y marcha debido a la presión que ejercen la pared anterior del acetábulo, el tendón del psoas ilíaco y las estructuras capsuloligamentarias anteriores sobre la cara anterior del cuello y cabeza femoral. Cuando el niño tiene retardo en la aparición de la marcha o hiperlaxitud articular, esta torsión no disminuye y persiste aumentada. El niño con esta alteración tiende a sentarse en W y a caminar con progresión interna de la rodilla. El examen físico revela incremento en la rotación interna de las caderas con respecto a la rotación externa (véase figura 7). Esta alteración es más frecuente en niñas y se asocia con hiperlaxitud articular. Es necesario analizar siempre displasia de caderas asociada. No se ha logrado demostrar utilidad de ortesis, calzado ortopédico o fisioterapia para corregir el perfil rotacional del fémur. Esta deformidad es de buen pronóstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir durante el crecimiento. De otro lado, el patrón de marcha es posible corregirlo voluntariamente y en la adolescencia, por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta

En el niño mayor de nueve años, cuando la deformidad es muy notoria o cuando ocasiona trastorno funcional y cosmético significativo es necesario considerar el tratamiento quirúrgico. El pie también puede ser causa de progresión interna de la marcha cuando el primer metatarsiano está mal orientado hacia interno (metatarso primo varo) o cuando todos los metatarsianos tienen esta orientación (metatarso aducto) (véase figura 8). Estas condiciones requieren tratamiento precoz durante los primeros meses de vida. En el niño mayor el tratamiento ortopédico no es exitoso y rara vez es recomendable el tratamiento quirúrgico.

Displasia del desarrollo de la cadera En los últimos años ha habido cambios en la denominación de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC), que en un principio se consideraba una alteración congénita; hoy en día se considera un trastorno del desarrollo, que también puede ser postnatal, lo cual implica un cambio en el concepto de cómo diagnosticar y tratar esta alteración. Entre los factores de riesgo intrauterinos se consideran la posición podálica en el último trimestre del embarazo o cualquier otro factor capaz de reducir la capacidad uterina (embarazo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales, etcétera). Sabiendo que la DDC no siempre es congénita es necesario determinar cuáles niños están en riesgo de desarrollar displasia. Es bien conocido que la DDC ocurre más frecuentemente CCAP Año 2 Módulo 3

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desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanos mayores debe también tenerse en cuenta como factor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la cadera izquierda tres veces más frecuentemente que en la derecha y en 20% de los casos es bilateral. Para medir la magnitud del problema, se debe conocer que el 85% de los reemplazos totales de cadera que actualmente se efectúan se hacen en caderas que han desarrollado artrosis como consecuencia de DDC. Los pacientes con DDC se clasifican en dos grupos: con cadera estable (displasia simple) y con cadera inestable (cadera luxada, subluxada) (véase figura 9).

Figura 7. Rodillas en rotación interna (anteversión femoral aumentada)

El examen de la cadera varía dependiendo de la edad y es exigente. Idealmente, el niño debe estar tranquilo, las maniobras deben hacerse repetidamente y el examinador debe tomarse el tiempo necesario para quedar satisfecho con el examen. El signo clínico más importante para detectar enfermedad de las caderas es la limitación para la abducción. Este examen debe hacerse suavemente, de manera comparativa y cada cadera por separado, con el dedo medio puesto sobre el trocánter mayor (véase figura 10). La abducción menor de 60 grados se considerar como anormal y es recomendable solici-

Cadera Normal

DDC: Cadera estable - displasia

Cadera Inestable: Subluxación

Cadera Inestable: Luxación

Figura 8. Metatarsus aductus

en ciertas razas; en nuestro medio es más frecuente en la zona andinas por encima de los 1500 m de altura. Es más común en primogénitos y en el sexo femenino (5:1). Hay una fuerte asociación familiar; hijos de padres con DDC tienen mayor posibilidad de

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Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

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tar exámenes paraclínicos. La presencia de resaltos o clics en la cadera es un signo patológico. Aunque los signos de Barlow y Ortolani positivos durante el primer mes de vida deben alertar al examinador, su presencia puede ser normal, debido a que algunos niños menores pueden tener cierta inestabilidad de la cadera durante el primer mes de vida, la cual evoluciona hacia la normalidad. Cuando estos signos son detectados después del primer mes de edad son diagnósticos de displasia con inestabilidad de la cadera y se requiere tratamiento. La asimetría de pliegues del muslo no reviste importancia diagnóstica, pero la asimetría de pliegues perineales sí es un signo sugestivo de DDC. De otra parte, el examinador debe tener presente que un examen normal no descarta DDC, por lo que es necesario repetir la evaluación durante los controles periódicos y, en los pacientes con factores de riesgo, solicitar exámenes paraclínicos adicionales. Aunque en algunos países se hace evaluación imaginológica rutinaria en todos los recién nacidos, los exámenes paraclínicos se recomiendan si hay factores de riesgo o signos clínicos patológicos en el niño mayor de un mes. Las radiografías de las caderas durante los primeros tres meses de vida no son un buen método diagnóstico por la gran cantidad de cartílago que compone la cadera. En este caso es mejor utilizar la ecografía dinámica de la cadera. Cuando estos exámenes son normales en el niño con factores de riesgo es recomendable repetirlos dos o tres meses después para evaluar el desarrollo de la cadera. El tratamiento de pacientes con DDC idealmente debe instaurarse durante los primeros seis meses de vida y la alternativa de mayor aceptación por su gran efectividad y pocos efec-

Figura 10. Examen de la cadera

Figura 11. Arnés de Pavlik

tos secundarios es el arnés de Pavlik (véase figura 11). Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxación o subluxación) la inmovilización debe ser permanente (veinticuatro horas al día) y el arnés no se debe retirar durante el período de estabilización. Cuando se trata de displasia simple de la cadera, el arnés puede retirarse según el horario establecido por el médico tratante. En el niño mayor de seis meses el tratamiento de la cadera displásica inestable implica inmovilización rígida en espica de yeso. Luego de los doce meses de vida el tratamiento usualmente es quirúrgico. La cadera displásica estable en el niño mayor es tratada con férulas abductoras. En niños mayores de dieciocho meses, la displasia con cadera estable puede ser observada durante los primeros años de vida, ya que en un elevado número de casos evolucionan hacia la normalidad. Algunos pacientes requieren tratamiento quirúrgico que debe hacerse idealmente antes de los cuatro años de edad. El niño con antecedente de DDC debe tener seguimiento hasta la madurez esquelética, ya que la displasia es actualmente considerada como una enfermedad dinámica que cambia con el desarrollo, por lo que es relativamente frecuente la displasia residual en el niño mayor y el adolescente que previamente fueron tratados y no tuvieron un buen seguimiento clínico. CCAP Año 2 Módulo 3

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Lecturas recomendadas

Mubarak SJ, Bialik V. Pavlik: the man and his method. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 342-346.

Driano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and corrective shoewear use in childhood. J Pediatr Orthop 1998; 18(3): 346-349.

Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted ultrasound screening program for inestability and at-risk hip joints in joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 2002; 22(3): 338-341.

Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: Cambridge University Press; 1991. Harcke HT, Walter RS. Ultrasound screening for dysplasia of the hip. Pediatrics 1995; 95(5): 799-800. Heinrich SD, Sharps CH. Lower extremity torsional deformity in children: a prospective comparison of two treatment modalities. Orthopedics 1991; 14: 655-659. Kwong KS, Huang X, Cheng JC, Evans JH. New technique for early screening of developmental dysplasia of the hip: pilot study. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 347-351.

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Staheli LT. Pediatric orthopaedic secrets. 2ª ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003. Wedge JH. Hip joint acetabular dysplasia. J Pediatr Orthop 1997; 17(2): 141-142. Wenger DR, Rang M. The art and practice of children s orthopaedics. New York: Raven Press; 1993.

Camilo A. Turriago P.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del pie plano laxo o flexible es incorrecta?

A. Es el tipo más frecuente de pie plano B. La prueba de Rose lo distingue fácilmente del pie plano rígido C. El tratamiento con el uso de insertos removibles en el calzado solo se justifica si hay sintomatología D. El uso de calzado ortopédico es recomendado para la corrección definitiva o para aliviar la sintomatología

¿Cuál de las afirmaciones siguientes referente a la alineación de los miembros inferiores en niños es incorrecta?

A. El genu varo es normal hasta los 18 24 meses B. A los siete años de edad debe haber una alineación normal C. Una distancia intercondílea mayor de 3 cm antes de los dos años de edad debe ser investigada D. Si el niño adquiere sobrepeso después de los dos años de edad es más probable que desarrolle genu varo que genu valgo

Con respecto al niño con marcha con progresión interna, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más apropiada?

A. Es normal hasta los dos años de edad, cuando normalmente se adquiere la marcha en progresión neutra o en leve rotación externa B. La torsión tibial interna, por encima de los dos años, debe ser considerada patológica C. El tratamiento de la torsión tibial interna con aparatos ortésicos debe hacerse en forma temprana (dos o tres años de edad) D. Todas son verdaderas

Con referencia a las causas de marcha en rotación interna, señale la afirmación correcta

A. La torsión femoral interna es más común en niñas que en niños B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a la corrección de la torsión femoral interna C. El metatarsus aducto puede ser corregido fácilmente en la adolescencia D. La rotación femoral interna es de buen pronóstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir con el crecimiento

De las siguientes afirmaciones acerca de la displasia del desarrollo de la cadera, señale la incorrecta

A. Ocurre tres veces más frecuentemente en la cadera izquierda que en la derecha B. Es la principal causa de reemplazos de cadera en la vida adulta C. La limitación a la abducción es el signo clínico más importante D. La ecografía dinámica de la cadera no es un buen método diagnóstico durante los primeros tres meses de vida

examen consultado

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Dolor osteoarticular en niños

Dolor osteoarticular en niños o

Ruth María Eraso G. Pediatra reumatóloga Universidad de Antioquia Facultad de Medicina Secciones Pediatría y Reumatología Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín)

Durante la niñez y la adolescencia el dolor musculoesquelético es un síntoma común: 10 a 20% de niños sanos en edad escolar refieren dolor recurrente en las extremidades. Estos pacientes con frecuencia representan un dilema diagnóstico, dado el amplio espectro de enfermedades que debe tenerse en cuenta y que varía desde condiciones benignas y transitorias, afortunadamente las más frecuentes, hasta enfermedades crónicas y discapacitantes, pasando por enfermedades neoplásicas en las cuales la omisión del diagnóstico puede tener consecuencias desastrosas.

Diagnóstico En el enfoque diagnóstico inicial es útil definir y clasificar el dolor como localizado o difuso (monoartritis o poliartritis) y determinar la presencia de hallazgos sugestivos de enfermedad sistémica, considerando la fiebre como síntoma y signo fundamental. Además, es necesario precisar si el dolor es articular o extraarticular y diferenciarlo del dolor referido. Si se observa edema articular o dolor con el movimiento y limitación del arco de movilidad se puede suponer que la articulación está afectada. Con base en los elementos mencionados se presenta una aproximación algorítmica para el diagnóstico del dolor articular. Este algoritmo propone en un primer paso definir si están afecta-

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das una o varias articulaciones y si hay fiebre; se plantean cuatro categorías posibles para las cuales se sugiere un orden aproximado en el cual se deben considerar los diferentes diagnósticos probables. En cada categoría se presentan los diagnósticos más probables teniendo en cuenta factores epidemiológicos locales (véase figura 1).

Dolor monoarticular asociado con fiebre En estos casos la prioridad es descartar de manera rápida y eficiente diferentes procesos de origen infeccioso, de los cuales el principal es la artritis séptica bacteriana. Este diagnóstico es el primero que se debe considerar, ya que en 90% de los casos la afección es monoarticular.

Ruth María Eraso G.

Dolor articular

Monoarticular

Fiebre (+)

Poliarticular Fiebre (-)

Fiebre (+)

Fiebre (-)

trauma a

b no

Artritis séptica Infección Sinovitis transitoria Disquitis Enfermedades reumáticas Neoplasia

TBC Enfermedades reumáticas Osteonecrosis Neoplasia Falciformía

sí

Trauma Alteración mecánica Deslizamiento epifisiario Osteonecrosis Hemofilia Neoplasia

Infección Sepsis Enfermedades reumáticas Artritis virales Artritis reactivas Neoplasia

Enfermedades reumáticas Dolores de crecimiento Fibromialgia Hipermovilidad

Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico del niño con dolor articular

Es más común en niños menores de dos años y disminuye en frecuencia hasta la adolescencia. La causa varía según la edad; en el neonato, los gérmenes más comunes son Staphylococcus aureus (40-50%) y Streptococcus del grupo B (20-25%). En los niños menores de dos años, Haemophilus influenzae tipo B era el germen más común; sin embargo, con la vacunación rutinaria contra el germen se disminuyó la frecuencia de infección; Streptococcus pneumoniae también es causa frecuente a esta edad y no es inusual en el niño mayor. Después de los dos años de edad, S. aureus es el germen más común. La artritis generalmente ocurre por diseminación hemática desde un foco infeccioso en otra parte del cuerpo. La extensión directa de la infección desde tejidos blandos (celulitis, absceso), del hueso (osteomielitis) o la invasión traumática de la articulación representa solo 15 a 20% del total de los casos. Los síntomas articulares se acompañan de fiebre y de otros síntomas de enfermedad sistémica, como vómito y cefalea y puede haber

manifestaciones por infección generalizada (meningitis, pericarditis, empiema, etcétera). El paciente suele manifestar dolor articular severo con franca limitación para los movimientos activos y pasivos (pseudoparálisis) y la articulación y los tejidos periarticulares se observan edematosos, calientes y en ocasiones eritematosos. La rodilla es la articulación más frecuentemente afectada en niños y le siguen en orden decreciente, cadera, tobillo y codo. La localización de la artritis en la cadera merece consideración especial, pues en un niño muy pequeño debe considerarse siempre primero la posibilidad de una artritis séptica, ya que en otras condiciones como en la artritis reumatoidea juvenil (ARJ) oligoarticular, la localización en cadera es rara al comienzo de la enfermedad. Es esencial que en todo niño con monoartritis aguda se proceda inmediatamente a hacer una artrocentesis para estudiar el líquido sinovial, en cuyo análisis se debe incluir: ■ Citoquímico con recuento de células (líquido turbio, con pobre viscosidad y filancia, coágulo de mucina malo, aumento de proCCAP Año 2 Módulo 3

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Dolor osteoarticular en niños

teínas y glucosa muy baja o no dosificable, recuento de leucocitos por encima de 20.000/ mm3 con predominio de neutrófilos (> 80%) ■ Gram y cultivo (la positividad del cultivo depende del tipo de germen; es mayor de 75% para gérmenes grampositivos y de aproximadamente 50% para gramnegativos) ■ Látex para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis (si se dispone del recurso) Respecto a la toma de muestra es necesario recordar que se debe añadir una décima de heparina al frasco en donde se va a tomar la muestra para citoquímico y mezclar bien luego de obtener el líquido sinovial. La heparina se usa para evitar que los factores de coagulación en el líquido formen coágulos debido a la inflamación en los que van a quedar atrapados los leucocitos y por lo tanto se va obtener un recuento celular falsamente disminuido. En la tabla 1 se presenta una clasificación del líquido sinovial con base en las principales características reportadas en el citoquímico. Para cada subgrupo se incluyen los principales ejemplos de diagnósticos asociados. Es necesario aclarar que las características que definen cada grupo no son absolutas y por lo tanto puede observarse sobreposición entre ellas; por ejemplo, en artritis séptica bacteriana en fases iniciales puede haber recuento leucocitario en la categoría de líquido inflamatorio y, por el contrario, la artritis de la ARJ puede alcanzar recuentos de líquido purulento en algunos pacientes. En la evaluación individual del paciente deben primar las manifestaciones clínicas, puesto que los datos de laboratorio son solo una guía de aproximación para el diagnóstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda y los reactantes de fase aguda velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se elevan. Los hemocultivos varían de 30 a 46% en su positividad. Otros procesos sépticos que se deben considerar en ésta categoría son: ■ Osteomielitis aguda: se manifiesta por fiebre y síntomas sistémicos asociados con do-

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lor óseo intenso y sensibilidad local con edema o sin él. En estos casos, la localización del dolor orienta el diagnóstico, aunque como ya se mencionó, la artritis séptica también puede ocurrir por diseminación desde un foco de osteomielitis. También se ha descrito derrame en articulaciones adyacentes al sitio de infección ósea, el cual es estéril, no inflamatorio y de origen simpático ■ Celulitis: infección de tejidos blandos que puede simular artritis cuando está localizada cerca o sobre una articulación. La ecografía puede ser útil en estos casos para demostrar la afección de tejidos blandos y descartar derrame articular, indicativo de artritis séptica. En casos de celulitis se debe evitar puncionar la articulación por el riesgo de introducir la infección al espacio articular ■ Sinovitis transitoria (sinovitis tóxica): trastorno idiopático de la cadera en el que se presume causa viral, ya que con frecuencia está precedido por una infección inespecífica del tracto respiratorio superior. Es más común en niños (70% de los casos), en un rango de edad de 3 a 10 años; usualmente es unilateral y la afección bilateral se describe solo en 4% de los casos. Se manifiesta por dolor en la cadera que puede referirse al muslo o a la rodilla. El dolor es de comienzo gradual y puede haber fiebre de bajo grado, sin otros síntomas de enfermedad sistémica En el examen físico se observa que el paciente tiende a mantener la cadera flexionada y en abducción y al explorar los arcos de movimiento se encuentra una disminución de la rotación interna. Los reactantes de fase aguda suelen ser normales. Para el diagnóstico se hace ecografía de cadera que con frecuencia demuestra derrame articular, el cual se debe aspirar para descartar artritis séptica. El análisis del líquido sinovial muestra que es estéril, con conteo normal o aumento leve de los leucocitos, sin otros parámetros de artritis piógena. La artrocentesis es útil no solo para el diagnóstico, sino también como medida terapéutica ya que después de la punción, el dolor y el rango de movimiento mejoran dramáticamente, probablemente por un efecto de descompresión.

Ruth María Eraso G.

Tabla 1. Comparación de enfermedades reumáticas caracterizadas por fiebre y poliartritis

Artritis

Lupus eritematoso sistémico Articulaciones pequeñas y medianas Patrón sumatorio Aguda episódica

Artritis reumatoide juvenil sistémica Todos los tamaños Patrón sumatorio Crónica Erosiva

Fiebre reumática Articulaciones grandes y medianas Patrón migratorio No erosiva

Enfermedad de Kawasaki Variable: al comienzo afecta articulaciones de todos los tamaños; si aparece luego de los primeros diez días, afecta articulaciones grandes Patrón sumatorio Aguda no erosiva

Fiebre

Atípica, sin características específicas Rara vez síndrome febril prolongado

Típica: cotidiana, en picos (uno o dos diarios de = 39ºC con descenso a lo normal o a < 37oC) Síndrome febril prolongado

Atípica: variable en intensidad y duración; rara vez > 39oC Autolimitada (2-3 semanas)

Atípica: precede a los otros síntomas; alta (> 39,5-40oC), remitente, autolimitada (diez días, con rango de 5-25)

Otros síntomas

Fotosensibilidad Úlceras orales Brote malar o discoide Serositis Nefropatía Manifestaciones hematológicas Manifestaciones neurológicas

Brote maculopapular evanescente asociado con la fiebre Hepatoesplenomegalia Adenopatías

Carditis Corea de Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos

Conjuntivitis no purulenta Eritema y fisuras de mucosa oral y labios Lengua aframbuesada Adenopatía cervical Brote cutáneo polimorfo Extremidades con eritema, descamación y edema dorsal

Estudios de laboratorio

ANA, antiADN nativo, ENA, anticuerpos antifosfolípido, C3 y C4 disminuidos Citopenias

Reactantes de fase aguda elevados Leucocitosis con neutrofilia (puede haber reacción leucemoide) Trombocitosis

Reactantes de fase aguda elevados Infección estreptocócica demostrada por cultivo faríngeo o anticuerpos elevados (antiestreptolisina O, antiADNasa B, antihialuronidasa)

Reactantes de fase aguda muy elevados (PCR > 10 mg/dL, VSG > 75 mm/h) Plaquetas normales en fase aguda Trombocitosis en fase subaguda

■ Disquitis: hay controversia sobre la causa infecciosa de esta enfermedad, ya que la infección de un disco intervertebral secundaria a osteomielitis de un cuerpo vertebral adyacente es rara, mientras que la disquitis aislada, sin osteomielitis vertebral es más común. Una posibilidad para explicar este

hallazgo es la diferencia en la vascularización de niños y adultos. Antes de la tercera década de la vida, los canales vasculares penetran a través de las placas vertebrales terminales y comunican el cuerpo vertebral con el disco intervertebral, por lo tanto es más común que ocurra diseminación CCAP Año 2 Módulo 3

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Dolor osteoarticular en niños

por vía hemática; sin embargo, la menor frecuencia de aislamiento de gérmenes y el hecho de que la inmovilización aislada puede ser efectiva como tratamiento; han llevado a considerar que puede ser causado por patógenos de baja virulencia, bacterianos o virales, los cuales se logran aislar en raras ocasiones. De los gérmenes aislados el más frecuente es S. aureus seguido de estreptococos, gramnegativos entéricos y corinebacterias. La disquitis puede ocurrir a cualquier edad durante la niñez, pero la mitad de los casos ocurre antes de los cuatro años de edad, con rango de 1 a 3 años. Los síntomas son dolor lumbar de comienzo larvado y cojera progresiva; el dolor es constante, se agrava con la posición de pies y al sentarse y típicamente empeora en las noches. Los niños pequeños se vuelven irritables, se rehúsan a caminar o a sentarse y asumen posturas anormales, como aumento excesivo de la lordosis y posición en trípode al sentarse. Suele haber fiebre durante las dos primeras semanas de evolución, aunque puede faltar o ser de bajo grado. Otros síntomas sistémicos son inusuales. Ocasionalmente hay distensión abdominal, que puede ser notoria y llevar a pensar en enfermedad intraabdominal. La evaluación física del paciente revela espasmo de músculos paravertebrales, sensibilidad local, resistencia a la flexión y extensión de la columna y puede observarse acentuación o pérdida de la lordosis y escoliosis local. La VSG se encuentra moderadamente aumentada; la leucocitosis se presenta en las primeras semanas de la enfermedad. El cambio radiológico no aparece hasta 2 a 6 semanas luego del comienzo de los síntomas y consiste en disminución del espacio intervertebral. La gammagrafía ósea permite detectar el aumento focal del radiotrazador, usualmente en la región lumbar, tan pronto como una semana después del comienzo de los síntomas. Luego de descartar las posibilidades mencionadas se deben considerar otras enfermedades, como las reumatológicas. La ARJ oligoarticular puede manifestarse con monoartritis, sin embargo, el paciente suele estar afebril y sin signos de enfermedad sistémica. La ARJ sistémica

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en pocos pacientes puede ser monoarticular y afecta principalmente rodilla o cadera. En este caso se debe indagar por las características del síndrome febril, ya que el patrón suele ser característico y por otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad, tales como brote evanescente, hepatoesplenomegalia, adenopatías, pericarditis, etcétera. El lupus eritematoso sistémico (LES) es inusual que se manifieste como monoartritis. Ocasionalmente, enfermedades como Kawasaki, dermatomiositis y fiebre reumática pueden manifestarse con artritis de una sola articulación. En las infecciones virales es común observar poliartralgias; la artritis viral es más frecuente en adultos y suele manifestarse como oligoartritis migratoria. Ocasionalmente se ha descrito monoartritis como manifestación de varicela. Los tumores que se pueden manifestar con dolor monoarticular y fiebre o síntomas sistémicos son generalmente tumores malignos. El osteosarcoma es más frecuente en la segunda década de la vida, afecta con mayor frecuencia la parte proximal de la tibia y el húmero y el tercio distal del fémur; se manifiesta con pérdida del estado general, disminución de peso, febrícula y dolor óseo, con aumento notorio del volumen en el sitio afectado. La radiografía muestra masa de tejidos blandos, destrucción ósea cortical y reacción perióstica notoria. El tumor óseo de la familia Ewing afecta la diáfisis de los huesos largos y por lo tanto causa dolor óseo, no articular.

Dolor monoarticular sin fiebre El dolor monoarticular en ausencia de fiebre generalmente ocurre en articulaciones grandes. El trauma local reciente es la causa más obvia y por lo tanto el algoritmo propone considerar en primer término la presencia o ausencia de este antecedente.

Dolor monoarticular sin fiebre, en ausencia de trauma reciente Teniendo en cuenta la prevalencia en nuestro medio, se debe tener en mente la posibilidad de artritis tuberculosa, la cual suele tener curso larvado, no afecta el estado general y produce dolor óseo o articular durante un tiempo pro-

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longado antes de que aparezcan los signos inflamatorios. Las áreas más afectadas en niños son vértebras, rodilla, cadera y las falanges en los lactantes (dactilitis). En las articulaciones se manifiesta por sinovitis crónica hipertrófica, generalmente con poco derrame y sin eritema ni turgencia de la piel. El dolor referido por el paciente con frecuencia es leve si se compara con el de artritis piógena. El análisis del líquido sinovial demuestra inflamación moderada con recuentos de leucocitos de 5000 a 30.000 células/mm3 y predominio de mononucleares. El diagnóstico es sugerido por la historia epidemiológica, la positividad de la tuberculina y los hallazgos radiológicos, mientras que los hallazgos histológicos de inflamación granulomatosa con necrosis caseosa y las tinciones positivas para el bacilo son indispensables para confirmarlo. A diferencia de la ARJ, los hallazgos radiológicos de la artritis tuberculosa suelen aparecer en etapas relativamente tempranas de la enfermedad, por esto es perentorio descartarla cuando se hay lesiones óseas en un paciente con monoartritis de menos de dos años de evolución. Si de acuerdo con lo mencionado, el diagnóstico de artritis tuberculosa es improbable, se debe considerar la posibilidad de la ARJ oligoarticular, la cual comienza como monoartritis en aproximadamente 50% de los pacientes y afecta con mayor frecuencia la rodilla, mientras que la afección de la cadera es inusual. La articulación afectada se observa edematizada, con limitación para el movimiento, rígida, dolorosa, con calor local, pero generalmente sin eritema. Las características del líquido sinovial son las de un líquido inflamatorio, estéril, con recuento variable de células en el que predominan los neutrófilos y las células mononucleares. Los cambios radiológicos son tardíos, aparecen usualmente luego de dos años o más de evolución y consisten en osteopenia yuxtaarticular, disminución del espacio articular y lesiones erosivas. Además, puede observarse ensanchamiento de la metáfisis con relación a la diáfisis y asimetría en la longitud de la extremidad afectada por sobrecrecimiento secundario a hipervascularización.

Con excepción de la uveítis no se observan otras manifestaciones sistémicas. La enfermedad, que ocurre a una edad temprana (antes de los cuatro años de edad) es más común en niñas, que además tienen con mayor frecuencia anticuerpos antinucleares (ANA) positivos; este grupo de pacientes tiene la mayor posibilidad de presentar uveítis. La presentación en edades mayores (después de los ocho años de edad) es más común en niños, en quienes los ANA suelen ser negativos. Un porcentaje variable de estos pacientes presenta durante la evolución de la enfermedad alteración de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial. Generalmente son HLA-B27 positivos y pertenecen al grupo de espondiloartropatías seronegativas, las cuales en sus fases iniciales se manifiestan como oligo o monoartritis. Cuando la articulación afectada es la cadera un diagnóstico que se debe considerar es la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, que es una necrosis avascular idiopática de la epífisis de la cabeza femoral (osteocondrosis) que ocurre en niños de 5 a 10 años de edad. Es cuatro veces más común en los hombres y es bilateral en 10 a 15% de los casos; se manifiesta por cojera, grados variables de dolor en la región anterior del muslo o referido a la rodilla y limitación de movimientos, especialmente abducción y rotación interna. Al comienzo, las radiografías son normales, pero en estadios posteriores muestran deformidad progresiva de la cabeza femoral. La gammagrafía ósea y la resonancia magnética nuclear tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico en etapas tempranas. Los tumores que se manifiestan por síntomas monoarticulares sin síntomas sistémicos suelen ser tumores benignos. El osteoma osteoide es más frecuente en niños en la segunda década de la vida. El dolor es el principal síntoma; se caracteriza por ser más intenso en las noches y tener buena respuesta a los antinflamatorios. Afecta predominantemente huesos largos, pedículos vertebrales y apófisis espinosas, que suelen ser lesiones únicas. El estudio radiológico demuestra lesión osteoblástica con un tamaño menor de 2 cm con centro CCAP Año 2 Módulo 3

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radiolúcido o esclerótico. El tratamiento es la resección quirúrgica. En la anemia de células falciformes el dolor osteoarticular es un síntoma común que puede explicarse por diversas condiciones. Las crisis vasoclusivas se manifiestan por dolor en huesos largos que puede ser intenso e incapacitante y, de forma menos común, por artritis. En los lactantes puede ocurrir dactilitis por infarto de metacarpianos y metatarsianos que se manifiesta por edema doloroso en dorso de manos y pies y que puede ser la primera manifestación de enfermedad. La osteonecrosis puede afectar a cualquier hueso, pero es más común en la cadera. Hay, además, mayor susceptibilidad en estos pacientes a padecer artritis séptica por Salmonella.

Dolor monoarticular sin fiebre, con antecedente de trauma reciente El dolor puede ser secundario a trauma y es la causa más obvia cuando la magnitud ha sido suficiente para producir lesión externa (equimosis, laceración, etcétera); sin embargo, en ocasiones el trauma es el evento que pone de manifiesto una enfermedad de base o que atrae la atención sobre una articulación en la que estaban ocurriendo síntomas larvados. El deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral se manifiesta en la pubertad o en la adolescencia temprana y consiste en el desplazamiento de la cabeza femoral hacia atrás y hacia abajo sobre el cuello femoral, a través del núcleo de crecimiento. Es más común en hombres obesos y con retardo en la maduración sexual y puede ser bilateral, aunque generalmente no simultáneo hasta en 33% de los casos. La causa de este trastorno no es clara, pero se ha postulado que puede estar relacionado con cambios hormonales que llevan a inestabilidad mecánica del núcleo de crecimiento. Se manifiesta por cojera y dolor asociado con trauma, el cual suele ser leve. Cuando el deslizamiento es subagudo, el comienzo de los síntomas puede ser insidioso. En ocasiones, el dolor se presenta después de saltar y puede no

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haber historia clara de trauma. El paciente tiende a evitar el soporte de peso sobre la articulación afectada y en decúbito mantiene la cadera rotada externamente. El diagnóstico se confirma por radiografía en la que se demuestra el desplazamiento de la epífisis femoral. Una vez que se sospeche el diagnóstico se debe evitar el apoyo de la extremidad y, tras su confirmación, se debe proceder a la fijación quirúrgica. La hemartrosis recurrente es uno de los síntomas característicos de hemofilia y es una de las principales causas de consulta de estos pacientes. Puede ocurrir aun antes de que el niño empiece a caminar y la frecuencia de los episodios aumenta durante los primeros años por traumas durante la deambulación. La hemartrosis aguda se manifiesta por dolor progresivo, limitación funcional y signos inflamatorios (edema y calor); las articulaciones más afectadas son en su orden rodillas, codos y tobillos. La recurrencia de la hemartrosis induce proliferación de la sinovia con hemosiderosis que lleva a desarrollo progresivo de artropatía erosiva, la cual puede ser muy incapacitante.

Dolor poliarticular asociado con fiebre Al igual que en los pacientes con monoartritis, la presencia de fiebre obliga a considerar un proceso infeccioso; sin embargo, si se tiene en cuenta que la artritis piógena es monoarticular en 90% de los casos, se debe considerar la posibilidad de infección en un paciente con poliartritis en dos circunstancias específicas: en el contexto de una infección sistémica grave, como sepsis, en la cual puede ocurrir siembra de la infección por vía hemática en varias articulaciones y cuando los gérmenes causales son gonococo o meningococo. La artritis por Neisseria gonorrhaeae es más frecuente en los adolescentes y predomina en las mujeres, en las que con mayor frecuencia la infección primaria genitourinaria pasa inadvertida. El paciente presenta fiebre con escalofrío y es frecuente un brote vesiculopustular del cual se puede aislar el microorganismo. La artritis puede tener una fase inicial migratoria, estar asociada con tenosinovitis y afectar varias arti-

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culaciones. Si existe la sospecha clínica de artritis gonocócica debe solicitarse, además del estudio del líquido sinovial, cultivos del tracto genital, del recto y de las lesiones cutáneas. Si es un niño en quien se confirma la infección, se debe hacer además el diagnóstico de abuso sexual y proceder en consecuencia.

tre algunas de ellas y por lo tanto las otras manifestaciones clínicas son fundamentales para hacer el diagnóstico diferencial; así por ejemplo, las características de la fiebre asociada con brote cutáneo son esenciales para definir el diagnóstico de ARJ sistémica (véase figuras 2, 3 y 4). Las artritis reactivas son artritis no sépticas que suceden después de una infección extrarticular con una de las bacterias denominadas artritogénicas. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en niños son:

Aproximadamente 5% de los niños con meningococemia cursan con artritis. Ocurre por invasión directa de la membrana sinovial o, más frecuentemente, mediada por complejos inmunes. Las características clínicas de la artritis pueden ser indistinguibles de la artritis gonocócica.

■ ■ ■ ■ ■

Varias de las enfermedades reumatológicas se manifiestan por poliartritis y fiebre. En la tabla 2 se presentan las características comparativas más relevantes del líquido sinovial de cuatro de las principales en la niñez.

Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Salmonella (varias especies) Shigella flexneri Yersinia enterocolitica

La mayoría de casos ocurren a partir de una enteritis y rara vez como consecuencia de infección genital (Chlamydia trachomatis) o de infección de la vía aérea (Chlamydia pneumoniae).

Al comienzo de la enfermedad puede haber similitud en las manifestaciones articulares enTabla 2. Clasificación del líquido sinovial según características del citoquímico Líquido sinovial

Normal

No inflamatorio (trauma, alteración estructural interna, osteonecrosis, falciformía)

Inflamatorio (artritis reumatoidea juvenil, artritis reactivas, fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías, vasculitis, neoplasias, tuberculosis, artritis virales, artritis micóticas)

Purulento (artritis bacteriana no gonocócica, artritis por gonococo, artritis por meningococo)

Leucocitos/mm3

< 200

200-2000

2000-75.000

> 75.000 (> 100.000 con frecuencia)

Neutrófilos (%)

< 25

> 70

> 90

Glucosa (mg/dL)

Normal (casi igual al valor sérico)

70-90

< 50

Proteínas

1,3-1,8

3-3,5

Fuente: elaborada con base en datos tomados de: Schumacher HR. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Kelley W, Harris ED, Shaun R, Sledge C ed. Textbook of Rheumatology. 5a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997: 609 625 y Shmerling R. Synovial fluid analysis. A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 503-512

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Dolor osteoarticular en niños

Figura 2. Lesiones mucocutáneas en una paciente con lupus eritematoso sistémico a.Eritema malar; b.Úlceras orales

Figura 3. Curva térmica en una paciente con artritis reumatoidea juvenil sistémica (obsérvese el patrón: cotidiana, en picos hasta 40,5ºC, que desciende por debajo de 37ºC)

El lapso entre la infección y los síntomas articulares varía de 1 a 4 semanas. La artritis se presenta en 25% de los niños. Siempre es oligoarticular y ocasionalmente monoarticular; afecta miembros inferiores, principalmente rodillas y tobillos. En algunos pacientes el edema y el dolor son intensos; en la mayoría de los casos la articulación está caliente, pero el eritema es raro y se caracteriza por ser de comienzo agudo. El dolor leve en las entesis (sitios de inserción de tendones, ligamentos, cápsulas articulares y aponeurosis en el hueso) es una característica llamativa; los sitios más afectados son alrededor del calcáneo y la rótula. Los niños con síndrome de Reiter (artritis, conjuntivitis y uretritis (o cervicitis) generalmente

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tienen la tríada clásica en el transcurso de un mes de la infección precipitante. Los síntomas oculares generalmente son leves; la conjuntivitis se presenta al comienzo de la enfermedad en 66% de los niños y es casi siempre bilateral. La uretritis o cervicitis tiende a ser un hallazgo asintomático, aunque a veces se manifiesta con disuria y rara vez con descarga uretral. Las lesiones mucocutáneas son menos comunes que en los adultos y cuando ocurren generalmente son leves y transitorias. La queratodermia blenorrágica se inicia como erupción papular en las plantas que puede progresar a erupción pustular descamativa que no puede diferenciarse de psoriasis pustular; es menos frecuente en el síndrome de Reiter de origen entérico, lo cual es una posible explicación de la menor frecuencia en niños. Las lesiones de mucosa oral son parches indoloros, eritematosos, en paladar y lengua, que pueden ulcerarse. La balanitis circinada es rara en niños. Puede haber otras lesiones cutáneas menos específicas, como pústulas y eritema nodoso.

El diagnóstico de artritis reactiva es difícil de comprobar por la dificultad en aislar los gérmenes descritos; sin embargo, las

Figura 4. Paciente con enfermedad de Kawasaki (obsérvese conjuntivitis bilateral, brote cutáneo eritematoso, eritema de labios y lesión costrosa)

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características de la afección articular en la que los hallazgos de entesitis son notables sumadas al antecedente de infección permiten sospechar el diagnóstico. Los virus que pueden causar artritis son numerosos, pero las artritis virales son mucho más comunes en adultos que en niños. La artritis generalmente es migratoria, de corta duración (1 a 2 semanas) y suele desaparecer sin dejar secuelas. Los virus de rubéola, Parvovirus y hepatitis B afectan con mayor frecuencia las articulaciones pequeñas, mientras que el virus de parotiditis y el de varicela producen oligoartritis de articulaciones grandes. Los síntomas sistémicos característicos de cada una de las infecciones virales permiten hacer el diagnóstico diferencial. Dado el curso autolimitado de la mayoría de ellas, las manifestaciones articulares solo requieren tratamiento sintomático. En un paciente con fiebre, síntomas sistémicos y poliartralgias o poliartritis, siempre se debe considerar la posibilidad de neoplasia maligna, particularmente leucemia, linfoma y neuroblastoma. De estas neoplasias, la que con mayor frecuencia cursa con manifestaciones musculoesqueléticas es la leucemia (15-50%). En la mayoría de los casos el dolor es difuso y se localiza más hacia la metáfisis de los huesos largos y puede asociarse con derrame articular. Es más frecuente la afección de pocas articulaciones grandes (oligoartritis). En el examen físico es llamativa la localización del dolor en las metáfisis y la intensidad del dolor que es desproporcionada a los hallazgos inflamatorios. Síntomas generales como palidez, fatiga, febrícula, pérdida de peso, y aumento de reactantes de fase aguda que es desproporcionado para el poco número de articulaciones afectadas permiten sospechar el diagnóstico. Además, un aumento llamativo en los niveles de deshidrogenasa láctica y ácido úrico ayudan a reafirmar la sospecha diagnóstica, la cual se confirma mediante el estudio de la médula ósea. Los hallazgos hematológicos pueden ser tardíos y por lo tanto son muy importantes los exámenes seriados. Ocasionalmente en estos pacientes se detectan ANA y por lo tanto su positividad no debe ser interpretada como un indicio de artropatía inflamatoria.

Dolor poliarticular sin fiebre En esta categoría se debe considerar en primer término las enfermedades reumatológicas, entre las cuales la principal es la ARJ poliarticular. Este subtipo representa 20-30% del total de las ARJ y a su vez se divide en dos subgrupos dependiendo de la presencia o ausencia del factor reumatoide (FR): la forma seropositiva y la forma seronegativa. La artritis tiende a ser simétrica y se afectan articulaciones grandes y pequeñas; cualquiera de las articulaciones sinoviales puede llegar a estar afectada, aunque las de la columna dorsolumbar usualmente están respetadas. Frecuentemente se afectan la columna cervical y la articulación temporomandibular. La afección de las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies puede ocurrir en etapas tempranas o tardías del curso de la enfermedad; las articulaciones interfalángicas de los pulgares, las segundas y terceras metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales son las más comúnmente afectadas, mientras que la afección de las otras metacarpofalángicas y las interfalángicas distales es menos común. En un subgrupo de pacientes, especialmente niñas con comienzo de la enfermedad en etapas tardías de la niñez (mayores de ocho años de edad) o en la adolescencia, que tienen FR positivo se ha descrito un patrón similar al de la artritis reumatoide del adulto, con sinovitis erosiva de comienzo temprano, nódulos reumatoides y curso crónico que persiste hasta la edad adulta. Los pacientes pueden tener manifestaciones generales de poca intensidad y no tan agudas o persistentes como en la forma sistémica; estas manifestaciones incluyen fiebre de bajo grado, anemia, hepatoesplenomegalia leves, retardo en el crecimiento y pérdida de peso. Los pacientes con enfermedad activa tienen leucocitosis con neutrofilia y anemia normocítica normocrómica; el recuento de plaquetas suele estar elevado, al igual que la VSG y la PCR. Aproximadamente 50% tienen ANA positivos. El FR solo es positivo en 10% de los pacientes (forma poliarticular seropositiva, en la cual el FR es un marcador de intensidad de la enfermedad). CCAP Año 2 Módulo 3

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Dolor osteoarticular en niños

En esta categoría también se incluyen muchas otras enfermedades reumatológicas que se manifiestan por poliartritis, como dermatomiositis, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis; sin embargo, las manifestaciones articulares no suelen ser las que dominan el cuadro clínico y las manifestaciones sistémicas específicas de cada una de ellas son las que orientan el diagnóstico. Las condiciones clínicas analizadas enseguida se manifiestan por dolor osteomuscular sin signos de artritis. Sin embargo, se incluyen en el enfoque algorítmico ya que con frecuencia los síntomas son referidos por el paciente como artralgias; además, porque dada su frecuencia es necesario incluirlas en el diagnóstico diferencial. El término dolores de crecimiento describe un síndrome doloroso benigno de causa desconocida que ocurre en niños de 4 a 12 años y que se manifiesta por dolor agudo bilateral, como calambre, usualmente localizado en el muslo o la pantorrilla. De manera característica se presenta en la tarde o en la noche, responde al empleo de analgésicos simples o al masaje y está ausente a la mañana siguiente. No se asocia con síntomas sistémicos ni con limitación funcional y el examen físico, así como los exámenes de laboratorio son normales. Algunos autores han criticado el nombre asignado a este síndrome y, considerando que la causa del dolor no se relaciona con el proceso del crecimiento, han sugerido cam-

Lecturas recomendadas Carapetis JR, Curie BJ. Rheumatic fever in a high incidence population: The importance of monarthritis and low grade fever. Arch Dis Child 2001; 85: 223-227. Cassidy JT, Petty RE. Skeletal malignancies and related disorders. En: Cassidy JT, Petty RE ed. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4a ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 762-778.

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biarlo por el de dolores nocturnos benignos de la infancia. El diagnóstico debe hacerse solo cuando el dolor cumple las características descritas. Debe evitarse hacer el diagnóstico en niños con síntomas inusuales o hallazgos anormales en el examen físico. El diagnóstico de fibromialgia se hace con base en la ocurrencia de dolor musculoesquelético generalizado, referido como dolor de localización axial en los cuatro cuadrantes corporales, de duración mayor o igual a tres meses, asociado con mínimo once (de dieciocho) puntos sensibles en múltiples sitios característicos. Además del dolor, estos pacientes refieren mayor frecuencia de otros síntomas, como alteraciones del sueño, cefalea (migrañosa o tensional), síndrome de intestino irritable, fatiga, debilidad, parestesias y depresión, entre otros. Aunque su existencia ha sido ampliamente reconocida en adultos, en los niños con frecuencia se subdiagnostica. En un estudio en un municipio colombiano se encontró prevalencia de 1,5% entre 2406 niños escolarizados de 11 a 17 años de edad. Ninguno de estos niños había sido diagnosticado previamente con el síndrome. Por último, para cada categoría descrita se puede considerar la posibilidad de dolor psicógeno después de haber analizado los otros diagnósticos; siempre y cuando el examen físico no revele de manera objetiva ningún hallazgo anormal y haya elementos de diversa índole que reflejen un entorno disfuncional.

Christiansen P, Fredeiksen B, Glazowsky J et al. Epidemiologic, bacteriologic and long-term follow-up data of children with acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: a ten year review. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 302-305. Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and adolescents: A review. Pain 1991: 46: 247-264.

Ruth María Eraso G.

Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1662-1670.

Schumacher HR. Synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Kelley W, Harris ED, Shaun R, Sledge C ed. Textbook of Rheumatology. 5a ed. Fifth ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997: 609 625.

Oen K, Malleson P, Cabral D, Rosenberg A et al. Disease course and outcome of juvenile rheumatoid arthritis in a multicenter cohort. J Rheumatol 2002; 29: 1989-99.

Sherry D, Malleson P. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes. En: Cassidy JT, Petty RE ed. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4a ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 381-394.

Rose C, Eppes S. Infection related arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 677-695.

Shmerling R. Synovial fluid analysis. A critical reappraisal. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 503-512. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The ACR 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.

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Dolor osteoarticular en niños

En relación con las causas de dolor osteoarticular en niños, señale la respuesta incorrecta:

A. En un paciente con monoartritis y fiebre se debe considerar como primera posibilidad la artritis séptica B. Las enfermedades reumatológicas son la causa más probable en un paciente con poliartritis sin fiebre C. Las artritis virales son más comunes en niños que en adultos D. La tuberculosis es la primera opción diagnóstica en un paciente con monoartritis, sin fiebre y sin antecedente de trauma reciente

De las siguientes afirmaciones, señale la incorrecta:

A. La artritis reumatoidea juvenil sistémica es causa de síndrome febril prolongado B. La artritis del lupus eritematoso sistémico suele tener un curso crónico y es erosiva C. El patrón de afección articular en la artritis reumatoidea juvenil sistémica es sumatorio D. La trombocitosis es un hallazgo de la enfermedad de Kawasaki en la fase subaguda

En un paciente con monoartritis y fiebre:

A. La disquitis ocurre con mayor frecuencia en niños menores de cuatro años B. En países de alta prevalencia se debe considerar la fiebre reumática como causa de monoartritis C. La sinovitis transitoria es una posibilidad que se debe considerar en el paciente con artritis que afecta la rodilla D. Todas las anteriores son correctas E. Solo a y b son correctas

Respecto al estudio del líquido sinovial:

examen consultado

10 En relación con la causa neoplásica del dolor osteoarticular, señale la opción correcta:

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A. A la muestra para citoquímico debe añadirse heparina para obtener un recuento fidedigno de leucocitos B. Debe ordenarse en todo paciente con monoartritis y fiebre C. La muestra debe enviarse para citoquímico, Gram y cultivo D. Todas las afirmaciones son correctas E. Solo b y c son correctas A. El osteosarcoma es más frecuente en la segunda década de la vida B. El osteoma osteoide se manifiesta típicamente con dolor nocturno C. En leucemia, la localización del dolor suele ser metafisiaria D. Todas las anteriores son correctas

Jorge Mauricio Paláu C.

Formulación de antibióticos en los niños a

Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio Bogotá

La prescripción racional de antibióticos requiere considerar un modelo conceptual sumado a una sistematización de la secuencia de preguntas que permitan llevar a una formulación racional, debido a que implica una decisión de carácter individual (frente al paciente), colectiva (frente a la comunidad) y ecológica (frente al medio). Siempre se debe tener en cuenta esta triple responsabilidad que debe ser asumida por el médico, apoyado en el trabajo del personal de salud (enfermería, bacteriología, epidemiología y trabajo comunitario), que con su actividad y el apropiado manejo de los parámetros clínicos y paraclínicos facilitan su labor. De este trabajo en equipo depende en gran medida el éxito de la terapéutica instaurada.

Bases para el uso de antibióticos

cortos de tratamiento que generan cepas resistentes y aumentan los costos al facilitar las complicaciones.

La base de todo diagnóstico y toma de conducta profiláctica o terapéutica parte de una adecuada historia epidemiológica y clínica en el caso de antibióticos profilácticos sumada a un examen físico cuidadoso para el caso de uso de antibióticos terapéuticos.

Además, la formulación indiscriminada crea otras dificultades en la práctica médica porque da una falsa seguridad al médico y a los familiares del paciente, que reduce en la mayoría de los casos la comunicación y la educación en salud, bases del necesario cambio de actitud para que la familia afronte más adecuadamente el problema asociado con las infecciones comunes en la comunidad.

Para decidir en forma lógica el uso de determinado antibiótico se deben tomar rutinariamente determinaciones que responden a una secuencia de preguntas que debe contestar el clínico, con lo cual se crean condiciones de mayor rigor en la selección e indicación y se reduce racionalmente su utilización, evitando la selección de dosis inapropiada y períodos muy

Al pensar en una infección, el proceso de análisis debe partir de considerar que ella está enmarcada en un concepto dinámico continuo en el tiempo, en el que interactúan permanentemente tres elementos: el huésped o agente cauCCAP Año 2 Módulo 3

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Formulación de antibióticos en los niños

sal, el hospedero o sujeto en el cual ocurre la infección y el fármaco que ayuda a resolverla. Se debe recordar siempre que los antibióticos son una de las herramientas para controlar la infección por ser reguladores del crecimiento de la población microbiana, ayudando así a la erradicación del agente causal, la cual es lograda por las defensas inmunológicas del paciente. El uso indiscriminado e irracional de los antibióticos en los pacientes favorece en el colectivo la aparición de resistencia bacteriana y en el individuo los riesgos de coinfección o sobreinfección por gérmenes oportunistas multirresistentes, además de efectos tóxicos asociados y efectos secundarios derivados de su uso. En el curso de una enfermedad infecciosa, el cuerpo del hospedero, el microorganismo o huésped y el antibiótico forman un sistema complejo de interacciones: hospedero-antibiótico y antibiótico-hospedero.

Interacción hospedero-antibiótico Expresada en la farmacocinética de la droga, es decir la forma como el hospedero interactúa con el medicamento en absorción, distribución, eliminación y metabolismo.

Interacción antibiótico-hospedero Expresada como la toxicidad de la droga. La frecuencia de las reacciones adversas como expresión de toxicidad se ha calculado en cerca de 5%, reuniendo los efectos leves (los más frecuentes) y graves, que por su severidad son de gran relevancia. Por esta razón, siempre se debe buscar en cada paciente si hay contraindicaciones para su uso. Los determinantes de la toxicidad pueden ser: ■ Genéticos, de los cuales son reconocidos pocas reacciones adversas, siendo la más importante la mutación de deshidrogenasa de glucosa 6 fosfato que pone al paciente en riesgo de hemólisis aguda al recibir sulfonamidas, nitrofurantoína, primaquina, cloranfenicol y ácido nalidíxico. Otro ejemplo de esta categoría es el de los acetiladores lentos que pueden tener toxicidad por acumulación de isoniacida

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■ Químicos, siendo en el caso de los antibióticos de utilización ambulatoria los trastornos gastrointestinales los más frecuentes, en especial con macrólidos, ampicilina, isoxazolilpenicilinas, ácido nalidíxico, nitrofurantoína y clindamicina. En el caso de antibióticos parenterales, la flebitis química es el efecto más indeseable al utilizar antibióticos como isoxazolilpenicilinas, glucopéptidos y carbapenem, entre otros ■ Metabólicos, en especial relacionados con la afección hepática que puede originar elevación de sus concentraciones a niveles tóxicos con efectos adversos graves, como ocurre con cefoperazona, eritromicina, metronidazol y tuberculostáticos (rifampicina, isoniacida). Pero los cuidados de efectos adversos deben extremarse al formular macrólidos, ceftriazona, oxacilina, ácido clavulánico y sulfas, por tener capacidad de producir hepatitis colestásica o rifampicina, tetraciclinas, nitrofurantoína e isoniacida, por su capacidad de producir hepatitis con cambios grasos ■ De hipersensibilidad, que aunque es manifestación poco frecuente, es la más significativa por su gravedad. Hay reacciones inmediatas con carácter de idiosincrasia, como la reacción anafiláctica a penicilinas o cefalosporinas, que es diez veces menos frecuente y no es previsible. Con igual característica ocurre la aplasia medular por cloranfenicol

Las reacciones mediatas incluyen fiebre por antibióticos, eritema nodoso y enfermedad del suero, mediadas todas por reacción antígeno anticuerpo. Son producidas con mayor frecuencia por aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas y cefalosporinas. Otros antibióticos, como sulfonamidas y clindamicina son responsables de una forma grave de hipersensibilidad que es el eritema multiforme variedad menor o mayor (síndrome de Stevens Johnson). El tercer grupo de reacciones de hipersensibilidad es selectivo contra algunos órganos, como ocurre en nefritis intersticial por penicilinas, neumonitis por nitrofurantoína, hepatitis colestásica por estolato de eritromicina y freno medular transitorio producido por penicilinas, cefalosporinas y sulfonamidas.

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Interacción microorganismo-hospedero Expresada en las diferentes herramientas de patogenicidad y virulencia que poseen las bacterias. Esta interacción debe ser considerada por el clínico para diferenciar dos eventos fundamentales: cuándo el huésped está originando infección y cuándo enfermedad. La respuesta a esta dualidad es la base de la determinación del uso racional de antibióticos profilácticos en el primer caso y de antibióticos terapéuticos en el segundo caso.

Interacción hospedero-microorganismo Consistente en los mecanismos de defensa inmune inespecíficos o de contención y específicos de erradicación, que permiten al hospedero evitar la infección o controlarla cuando se presenta. Son estos mecanismos los responsables, en última instancia, de la curación de la infección.

Interacción antibiótico-microorganismo Reflejada en la forma y mecanismo de acción sumados al efecto final de dicha acción en el huésped o microorganismo. Los antibióticos se pueden diferenciar según su mecanismo de acción en: ■ Inhibidores de la síntesis de la pared celular (penicilinas naturales, aminopenicilinas, isoxozalilpenicilinas o penicilinas antiestafilocócicas, cefalosporinas, penicilinas antipseudomonas, carbapenem, monobactámicos y glucopéptidos ■ Inhibidores de la síntesis de proteínas por acción directa o por acción antirribosomal (aminoglucósidos, cloranfenicol, lincosamidas, oxazolidonas, estreptogramíneas, cetólidos, macrólidos, tetraciclinas, espectinomicina y mupirocina ■ Antimetabolitos, en especial antifolatos (sulfas y dapsone) ■ Inhibidores de la síntesis de ADN, como quinolonas ■ Activos contra Mycobacterium (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y

aminoglucósidos, como primera línea de tratamiento y quinolonas, ácido paraaminosalicílico PAS, cicloserina, etionamida, como segunda línea)

Interacción microorganismo-antibiótico Expresada en los mecanismos de defensa de la bacteria ante la droga, también considerados mecanismos de resistencia. Los diferentes mecanismos de resistencia bacteriana son: ■ Por inhibición enzimática del antibiótico, siendo los más frecuente y conocidos los mediados por betalactamasas (penicilinasas de amplio espectro o de espectro extendido. oxacilinasas, cefalosporinasas, carbenicilinasas, metalobetalactamasas), los mediados por modificadores de los aminoglucósidos (afectan la fosforilación, la acetilación o la adenilación), por etiltrasferasa del colesterol y por esterasa de la eritromicina ■ Por alteración o modificación de la penetración del antibiótico al sitio de acción, conociéndose varios mecanismos de resistencia de este tipo: los que impiden la penetración de membrana externa por alteración de porinas (sistema OmpC/OmpF, que impide la entrada de cefalosporinas, carbapenem, aminoglucósidos y quinolonas); las que alteran la membrana interna en su proceso de trasporte activo (paraaminoglucósidos) y las que expulsan el antibiótico (tet, que expulsa tetraciclinas y mar, que expulsa quinolonas) ■ Por alteración de los receptores moleculares, mecanismo de resistencia que ha tomado progresivamente significado. Los más frecuentes son: cambio de las proteínas fijadoras de penicilinas por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Enterococcus faecium; alteración de las subunidades ribosomales por Mycobacterium tuberculosis y enterobacterias contra los aminoglucósidos; alteración de la girasa de ADN por Pseudomonas sp. y Staphylococcus aureus contra quinolonas o alteración de polimerasa de ARN por Mycobacterium tuberculosis contra rifampicina; alteración del receptor en los casos de mecanismos VanA, VanB y VanC por CCAP Año 2 Módulo 3

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Formulación de antibióticos en los niños

Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium contra vancomicina y teicoplanina ■ Fallas en la metabolización del antibiótico a su forma activa, como ocurre en el caso de la resistencia a metronidazol por Bacteroides fragilis Cuando el clínico considera estas interacciones como base de su análisis tendrá siempre una adecuada y racional selección del antibiótico, pero es necesario sistematizar en forma más simple estos elementos. En el caso de antibióticos profilácticos se tiene que concluir que solo se recomiendan con base en resultados adecuados. En el caso de antibióticos terapéuticos se debe concluir en una secuencia de preguntas que al resolverse tengan en cuenta los aspectos teóricos que se han considerado hasta este momento.

Bases de la formulación de antibióticos profilácticos La formulación adecuada de antibióticos profilácticos parte de la cuidadosa historia epidemiológica y en casos especiales de una historia clínica completa. Los antibióticos profilácticos son aquellos que se formulan para evitar la infección por patógenos exógenos cuando no es posible utilizar otra forma (inmunización y aislamiento, entre otros) o cuando hay un alto riesgo de que la infección sea tan grave que ponga en riesgo al niño que la sufra de tener complicaciones graves o aun riesgo vital, como ocurre en el recién nacido, el inmunodeficiente o el desnutrido extremo. Este tipo de profilaxis que busca evitar la infección se denomina también primaria. Cuando se busca reducir la posibilidad de que la infección reciente ya existente se agrave o se presente enfermedad por patógenos latentes, el procedimiento se conoce como profilaxis secundaria. Sea cual fuese el tipo de profilaxis, para efectos de facilitar al clínico la determinación que debe tomar en tal sentido, se ha clasificado operativamente en tres categorías: profilaxis contra patógenos específicos con conductas

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establecidas o propuestas, profilaxis para evitar la infección en lugares corporales con alta posibilidad de sufrir infección y profilaxis en personas vulnerables.

Antibióticos profilácticos contra agentes específicos Por la frecuencia con la que varios agentes infecciosos producen enfermedad, por la carencia de otros métodos de control, por la no-utilización de las vacunas existentes y por la posibilidad de la condición de portador, es necesario utilizar antibióticos para su erradicación. La indicación profiláctica de antibióticos se basa en estudios clínicos controlados, definiendo así regímenes establecidos y propuestos.

Régimen establecido para Haemophilus influenzae tipo b Se recomienda para controlar la aparición de casos secundarios en niños menores de cuatro años no vacunados que tengan contacto íntimo (convivientes por períodos de ocho horas tres días previos a la aparición de síntomas en el caso índice) con casos de infección invasiva por este germen. Se usa rifampicina en dosis de 20 mg/kg/ día vía oral (dosis máxima: 600 mg/día), dosis única, por cuatro días. La dosis en neonatos no ha sido establecida, pero algunos autores recomiendan 10 mg/kg/día. Se puede utilizar ceftriaxona en dosis de 125 mg/dosis IM, dosis única en menores de quince años y 250 mg/dosis, IM, dosis única, en mayores de quince años. La profilaxis debe asociarse siempre con vacunación de todos los niños menores de cuatro años no vacunados.

Régimen establecido para Neisseria meningitidis Se recomienda para controlar el tratamiento de casos secundarios, controlando la meningococemia en personas susceptibles de cualquier edad en contactos íntimos (convivientes por período de cuatro horas previas a los síntomas en el caso índice). La eficacia de la profilaxis en este caso es superior con ceftriaxona (95 a 97%) que con rifampicina (72 a 90%).

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Se utiliza ceftriazona en dosis de 125 mg/ dosis IM, dosis única, en menores de quince años y 250 mg/dosis IM, dosis única, en mayores de quince años. La rifampicina se utiliza en dosis de 20 mg/kg/día vía oral (dosis máxima: 600 mg/día), repartida en dos dosis diarias por dos días.

Régimen establecido para Streptococcus beta hemolítico del grupo A La prevención de la fiebre reumática debe dividirse en: Prevención primaria o de ataque inicial. Es similar al tratamiento de la infección faringoamigdaliana por este agente. Se recomienda penicilina benzatínica 20.000-50.000 U/kg en dosis única. En caso de alergia a penicilina se indica eritromicina 40-50 mg/kg/día por diez días. Prevención secundaria o de recurrencia. La lesión endocárdica por fiebre reumática predispone a mayor lesión si ocurre infección por Streptococcus beta hemolítico del grupo A (EBHGA), indicándose el uso continuo profiláctico en estos pacientes. Algunos autores limitan la profilaxis hasta los 18-20 años de edad o si el paciente tiene contacto con niños que faciliten la infección por EBHGA.

Régimen establecido para Bordetella pertussis Útil en contactos intradomiciliarios o institucionales no vacunados. Se ha propuesto la eritromicina en dosis de 40-50 mg/kg/día en cuatro dosis, por diez días.

Régimen establecido para Mycobacterium tuberculosis El uso de isoniacida en dosis de 10 mg/kg/día en una toma por 3 a 6 meses ha reducido la infección pulmonar y extrapulmonar (dosis máxima: 300 mg/día). En el caso de sospecha de Mycobacterium tuberculosis resistente se recomienda la combinación de pirazinamida en dosis de 20 a 30 mg/kg/día (máximo 2 g/día) más etambutol en dosis de 15 a 25 mg/kg/día (máximo 2,5 g/día) por 3 a 6 meses. El mejor tiempo de uso de profilaxis es el correspondiente a tres meses más tarde de la negativización del caso índice. Se indica en:

■ Pacientes contactos de TBC no vacunados con PPD negativa (profilaxis verdadera) ■ Pacientes contactos de TBC y/o PPD positiva sin vacunación previa. La quimioprofilaxis no limita el estudio diagnóstico en estos casos ante el viraje tuberculínico, que debe estudiarse ■ Pacientes con tuberculosis ya tratada y curada cuando sufren enfermedades que los inmunosuprimen o requieran tratamiento inmunosupresor (esteroides, citostáticos)

Régimen establecido para complejo de Mycobacterium avium En adultos y adolescentes con infección por VIH y recuento CD4 menor de 750/mL se recomienda la utilización de rifambutina en dosis de 5 mg/ kg/día. Como alternativa se recomienda claritromicina o azitromicina, pero aún no se define la dosis para la población infantil.

Régimen establecido para Treponema pallidum La profilaxis se indica en exposición involuntaria (abuso sexual) y es similar al tratamiento terapéutico temprano, así: penicilina benzatínica 2.400.000 U IM (30-50.000 U/kg) en dos sitios o eritromicina 2 g/día en cuatro dosis, por quince días.

Régimen establecido para Neisseria gonorrhoeae La profilaxis se indica en exposición involuntaria para evitar la forma urogenital o para evitar la infección neonatal en expuestos. Se usa ceftriaxona 5 mg/kg (dosis total: 125 mg) en dosis única IM o espectinomicina 40 mg/kg en dosis única. Se recomiendan también en infección anorrectal o faríngea.

Régimen propuesto para Corynebacterium diphteriae Se recomienda para prevenir la difteria en contactos no inmunizados. Se usa penicilina benzatínica 600.000-1.200.000 U (según peso) IM en dosis única o eritromicina 40 mg/kg/día cuatro dosis por 7-10 días. CCAP Año 2 Módulo 3

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Formulación de antibióticos en los niños

Régimen propuesto para Streptococcus pneumoniae En el paciente asplénico de cualquier edad o con anemia de células falciformes de 3 meses a 5 años, la infección fulminante debe prevenirse, recomendándose concomitantemente la inmunización. De no poder vacunarse, se recomienda fenoximetilpenicilina 250 mg/día en los menores de cinco años y 500 mg/día en mayores de cinco años en dos dosis diarias o amoxicilina 20 mg/ kg/día en dos dosis. Este régimen se recomienda por tres meses después de aplicar la vacunación. Algunos autores recomiendan que a pesar de la inmunización se prolongue la profilaxis 2 a 4 años después de la esplenectomía.

Régimen propuesto para Chlamydia trachomatis En expuestos a infección urogenital involuntaria (abuso sexual) se ha recomendado el uso de eritromicina en dosis de 40 mg/kg/día en cuatro dosis por diez días.

Régimen propuesto para Haemophilus ducreyi En personas expuestas con posibilidad de infección urogenital se recomienda ceftriaxona en dosis similar a Neisseria gonorrhoeae. En adultos se ha utilizado claritromicina y amoxacilina / ácido clavulánico, pero esto no se ha determinado en caso de niños o adolescentes.

Régimen propuesto para Vibrio cholerae En contactos intradomiciliarios de casos, como medida de control adyuvante, se recomienda: ■ En adultos o mayores de ocho años: tetraciclina en dosis de 1 g/día en cuatro tomas, por cinco días o doxiciclina 300 mg en dosis única ■ En niños menores de ocho años: furazolidona 5-8 mg/kg/día en cuatro dosis por 3-5 días o trimetroprim-sulfametoxazol 4 mg/kg/día de trimetroprim en dos dosis, por 3-5 días

Régimen propuesto para Yersinia pestis En casos intradomiciliarios o en contactos con casos de neumonía por Yersinia pestis se recomienda en mayores de ocho años la utilización de tetraciclinas en dosis de 25 a 50 mg/kg/día en cuatro dosis, por siete días. En menores de

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ocho años se recomienda trimetroprimsulfametoxazol en dosis de 5 a 7 mg/kg/día de trimetroprim, por siete días.

Profilaxis para prevenir la infección en lugares corporales vulnerables Los lugares de mayor riesgo de infección son aquellos expuestos al medio externo (conjuntiva) o en los que los mecanismos de control de la infección están alterados o se modifican con facilidad (tracto urinario, oído medio, válvula cardíaca anormal). La prevención de infección de los sitios vulnerables de cuerpo puede hacerse cuando se defina el período de riesgo, cuando el patógeno esperado es susceptible al antibiótico, y cuando el sitio es accesible a los antibióticos.

Conjuntivitis neonatal La conjuntivitis neonatal, secundaria a la contaminación del niño a su paso por el canal del parto puede producirse por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y en menor proporción por Staphylococcus aureus y Enterobacterias. Oftalmía neonatal gonocócica. La aplicación de nitrato de plata al 1% tópica, eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% sirven para prevención adecuada de la oftalmia gonocócica. En el caso de N. gonorrhoeae resistente a la penicilina es posible que fracase la profilaxis con eritromicina y tetraciclina, pero no con nitrato de plata. El nitrato de plata ocasiona más conjuntivitis química que los otros agentes, pero es el mejor en áreas en las que la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa es significativa. Para reducir este efecto adverso se recomienda que antes de administrar la profilaxis local cada párpado se limpie suavemente con algodón estéril. La instilación de la solución se hace en cada bolsa conjuntival inferior con masaje suave para esparcir la solución; después de un minuto se retira el exceso de la solución con algodón estéril. Los niños que nacen por operación cesárea deben recibir profilaxis.

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Los recién nacidos de madres con blenorragia, además de la profilaxis oftálmica, deberán recibir una dosis única de ceftriaxone (25 a 50 mg/kg) por vía IV o IM. La cefotaxima en dosis única (100 mg/kg por vía IV o IM) es una alternativa. Oftalmía por Chlamydia trachomatis. Al igual que en la gonocócica, la aplicación de eritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% es eficaz en la prevención. Los recién nacidos de madres con infección por Chlamydia no tratada deberán recibir con eritromicina oral por catorce días.

Endocarditis bacteriana La prevención de endocarditis bacteriana se debe hacer en población con alto riesgo de desarrollarla, siempre y cuando exista una elevada probabilidad de bacteriemia, como ocurre después de instrumentación o cirugía que afecte mucosas o tejido contaminado. El mayor riesgo se ha determinado en pacientes con prótesis valvular; endocarditis previa; disfunción valvular adquirida, en especial de origen reumático; pacientes con cirugía correctiva del sistema pulmonar y en menor grado en caso de malformaciones congénitas graves, estenosis subaórtica, miocardiopatía hipertrófica y prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular. La mayor utilidad de la profilaxis se obtiene si se logran buenas concentraciones del antimicrobiano en el momento de la intervención y por esta razón se debe iniciar mínimo dos horas antes del procedimiento y se debe prolongar por un período no mayor de 6 a 12 horas para evitar la posibilidad de aparición de cepas resistentes. La profilaxis mayor de doce horas está indicada solo si se trabaja sobre tejido infectado previamente. Los procedimientos en los que actualmente se acepta la profilaxis y el tipo de profilaxis propuesta son: ■ Procedimientos operatorios de cavidad oral que produzcan sangrado de mucosa, amigdalectomía o adenoidectomía, cirugía respiratoria con afectación de mucosa y broncoscopia con broncoscopio rígido. En es-

tos casos se recomienda para adultos y niños mayores de 27 kg, con riesgo moderado, el uso de amoxicilina en dosis de 2 g una hora antes y luego 1 g seis horas después. En niños menores de 27 kg, amoxicilina 50 mg/kg ambas dosis. En los pacientes de riesgo alto se recomienda ampicilina 50 mg/kg IV más gentamicina 2 mg/kg IM una hora antes y seis horas después ■ Incisión y drenaje de tejido infectado. En estos casos se recomienda dicloxacilina 3050 mg/kg una hora antes del procedimiento y dos dosis posteriores (seis y doce horas después) por vía oral en los de riesgo moderado y obligadamente por vía venosa en los de alto riesgo ■ Procedimientos genitourinarios (cateterismo vesical o cirugía con infección urinaria presente, dilatación uretral, cistoscopia) y procedimientos gastrointestinales (endoscopia, dilatación esofágica, colonoscopia, biopsia intestinal o cirugía de colon). Se recomienda para casos de riesgo alto la combinación de ampicilina IV más gentamicina IM ya señalada. En los de riesgo moderado, amoxicilina 50 mg/kg, una hora antes y seis y doce horas después

Infección urinaria recurrente El uso de nitrofurantoína en dosis de 2-3 mg/kg o trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 4 mg/ kg de trimetroprim, administradas en una toma diaria por períodos de 2 a 3 meses, alarga el período de aparición de recaídas cuando no existe lesión anatómica genitourinaria. La protección al desarrollo de infección urinaria es dependiente del grado de resistencia de la flora intestinal a los antibióticos propuestos. La eficacia a largo plazo de la nitrofurantoína y del trimetroprim-sulfametoxazol es explicada por el efecto mínimo de estas drogas sobre el desarrollo de resistencia de la flora señalada. Ambas drogas se concentran en la orina y actividad inhibitoria adecuada puede obtenerse con dosis menores a las dosis terapéuticas usuales. El uso de una dosis única al momento de acostarse también es de utilidad. CCAP Año 2 Módulo 3

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Formulación de antibióticos en los niños

Antibióticos profilácticos en pacientes vulnerables El uso de trimetroprim-sulfametoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes inmunosuprimidos es muy útil en pacientes con leucemia linfoide y en infectados por VIH con recuento de CD4 < 200. Se ha propuesto el uso de nistatina en dosis habituales en el caso de pacientes con infección por VIH para prevenir la infección oral o esofágica por Candida.

Bases de la formulación de antibióticos terapéuticos La formulación adecuada de antimicrobianos parte de la cuidadosa historia y de una detenida evaluación clínica. Tal formulación puede hacerse con base en algunos aspectos mencionados a continuación y debe responder a una secuencia lógica de preguntas que siempre se deben hacer.

Primera pregunta: según los hallazgos clínicos, ¿está indicado el uso de antibióticos? La primera condición es definir si el paciente sufre una infección evidente (localizada o generalizada) o probable. En el caso de infección localizada (neumonía, celulitis) la respuesta a la primera pregunta es relativamente fácil, no así en el caso de infección probable generalizada (sepsis), en la cual los indicadores indirectos de naturaleza inespecífica, como fiebre; evolución rápida de los síntomas; malestar y afección general; toxicidad y hallazgos de laboratorio como leucocitosis, pueden ayudar, pero no definir la causa (viral, bacteriana, parasitaria), pero ante la urgencia que se configura con la gravedad del paciente se deben tomar rápidamente decisiones empíricas en relación con el uso de antimicrobianos. Ejemplos de condiciones de urgencia que siempre obligan a la toma rápida de determinación de usar antimicrobianos empíricos son:

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■ Paciente con infección local con gravedad extrema, como ocurre con frecuencia en neumonías, infección urinaria, infección hepatobiliar ■ Paciente séptico ■ Paciente febril leucopénico ■ Paciente con probable endocarditis bacteriana ■ Meningitis bacteriana ■ Celulitis necrosante aguda

En este momento del análisis del paciente es muy importante distinguir si la gravedad de los hallazgos clínicos obliga a tomar una conducta urgente o si, por el contrario, las condiciones del paciente permiten tomar algunos exámenes y dar un tiempo de espera para diferenciar si el proceso es infeccioso viral o bacteriano, neoplásico, o inflamatorio por colagenosis o por productos tóxicos.

Segunda pregunta: teniendo la posibilidad de usar antibióticos, ¿se pueden tomar muestras apropiadas para ser examinadas y cultivadas? Debe considerarse siempre la posibilidad de tomar muestras al paciente para ser procesadas por métodos microbiológicos o serológicos, a partir de las cuales se pueda determinar objetivamente si se continúa, se suspende o se modifica el régimen antibiótico iniciado. El examen directo de la muestra, en especial con coloraciones simples como el Gram, es de gran ayuda en infecciones localizadas para orientar el diagnóstico causal y por tanto la terapéutica más específica, sin ser definitivo para el diagnóstico. Los cultivos de líquidos corporales, sangre o exudados son de gran utilidad antes de iniciar los antimicrobianos, es especial en estas condiciones: ■ Cuando la gravedad de la enfermedad obliga a iniciar varios antimicrobianos para ampliar espectro. En estos casos la no toma de cultivos previos o si son negativos hace prolongar el modelo múltiple con los efectos adversos, costo y aumento de riesgo de toxicidad

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■ Para alterar el régimen terapéutico inicial, pues los cultivos posteriores al comienzo de antimicrobianos no siempre son el reflejo del verdadero agente causal, por las modificaciones de la flora que su uso puede originar

En el caso de infecciones originadas en la comunidad, existen frecuentemente dificultades para la recolección, transporte y conservación de las muestras, pero de ser posible no debe perderse la posibilidad de la toma de los productos antes de iniciar antimicrobianos.

Tercera pregunta: ¿cuál o cuáles microorganismos son los más frecuentes causales de infección? Por la demora lógica de los cultivos, hay que apoyarse en los estudios directos y en los serológicos, pruebas rápidas, para buscar la causa. También es necesario tener en cuenta si la infección es intrahospitalaria, ya que se modifica el patrón causal y la posibilidad de resistencia de los agentes causales a la terapia habitual es mayor que en el caso de infecciones de la comunidad. La utilización de antibióticos previos no solo dificulta el diagnóstico causal, sino que también facilita el desarrollo de resistencia. Otros factores previos al comienzo de la terapia empírica necesarios de considerar son los estudios epidemiológicos locales de causalidad, teniendo en cuenta edad, estado nutricional, gravedad de la enfermedad y origen de la infección.

Cuarta pregunta: si existen varias alternativas, ¿cuál es la más apropiada para el caso individual? Para el tratamiento de cualquier agente causal, probable o aislado, existen antibióticos considerados de elección y otros que por razones como menor efectividad, mayor toxicidad, escasa penetración tisular, tipo de actividad (bactericida o bacteriostático), espectro, vía de administración, costos o disponibilidad limitada se consideran alternativos. Todas estas variables deben ser analizadas para optar por la mejor conducta ante el paciente. Los aspectos relacionados con la toxicidad se deben recordar, aunque son poco frecuentes en el niño.

Es importante saber cuáles son los antibióticos bactericidas y cuáles los bacteriostáticos, ya que en las infecciones corrientes, la elección entre uno y otro es indiferente, en la medida en que un simple efecto bacteriostático es suficiente para ayudar a las defensas naturales a obtener la curación. En cambio, en las infecciones graves por gérmenes altamente virulentos o cuando están disminuidas las defensas naturales se debe usar un antibiótico o una asociación antibiótica bactericida, especialmente en pacientes con endocarditis, septicemias, meningitis purulentas, estafilococias, infecciones neonatales, desnutrición avanzada y en quienes tienen deficiencias inmunitarias congénitas o adquiridas. Otro factor de gran relevancia al seleccionar actualmente un antibiótico es el costo. Entre 1950 y 1980 el costo tuvo poco impacto en la formulación, pero con la aparición en el último decenio de antibióticos nuevos, con precios de producción y mercadeo altos, este punto llega a ser de gran significado, no solo individual, sino colectivamente, por lo que se requiere un manejo racional del recurso. La vía de administración dependerá de la gravedad de la infección y de las presentaciones disponibles en el mercado.

Quinta pregunta: ¿es necesaria la combinación de antibióticos? La combinación de antibióticos es en muchos casos necesaria respondiendo a los objetivos o ventajas que de ella se derivan: ampliar espectro, tratar infecciones mixtas, buscar sinergismo, prevenir la aparición de resistencia. Debe, además, tenerse en cuenta las desventajas: aumento del riesgo de toxicidad, aumento de colonización por microorganismos resistentes, posibilidad de antagonismo, aumento de costos y falsa seguridad. Es común encontrar asociaciones de dos o más antibióticos dado que el médico piensa que si una droga antibacteriana es buena, dos deben servir más para erradicar todas las bacterias causantes del proceso infeccioso. Sin embargo, la mayoría de estas asociaciones son innecesarias, ya que usando el antibiótico específico para la bacteria que está produciendo la inCCAP Año 2 Módulo 3

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Formulación de antibióticos en los niños

fección se logrará la curación. Cuando se asocian varios antibióticos se aumentan las reacciones secundarias, los gastos del paciente y los del hospital. Lo ideal antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es tomar, si es factible, muestras de pus, líquido cefalorraquídeo y de sangre, entre otras, para hacer examen directo, cultivo y antibiograma. Los lineamientos clásicos de la combinación de antibióticos permiten partir de una regla básica: ■ Bactericida + bactericida: produce sinergismo, casi siempre de potenciación y nunca, antagonismo ■ Bacteriostático + bacteriostático: produce sinergismo de adición o indiferencia ■ Bactericida + bacteriostático: produce indiferencia o antagonismo

Sexta pregunta: ¿existen limitaciones del huésped que deben tenerse en cuenta en la formulación del antibiótico? Las limitaciones propias del niño se deben tener siempre en cuenta cuando se va a formular un antibiótico. Los factores más importantes son: ■ Lactancia materna: los lactantes alimentados con leche materna pueden sufrir efectos tóxicos cuando la madre requiere antibióticos. Entre los antimicrobianos que pueden producir tales efectos en el lactante se encuentran cloranfenicol, metronidazol y tetraciclina, los cuales alcanzan concentraciones mayores de 50% de la concentración plasmática (15 a 25 µg/mL, 30 a 100 µg/mL y 2 a 3 µg/ mL, respectivamente). En concentraciones menores de 30% de la concentración plasmática también pueden ser tóxicos para el niño, kanamicina (18 µg/mL), ácido nalidíxico (4 µg/mL) y estreptomicina (1 µg/mL) ■ Falla renal: en casos de insuficiencia renal las dosis o los intervalos de administración de amoxicilina, cefoperazona, cefotaxima, ceftriaxona, cloranfenicol, clindamicina, cloxacilina, doxiciclina, eritromicina, etambutol, isoniacida, metronidazol, oxacilina, piperacilina, rifampicina, sulbactam-ampicilina no necesitan ser modificados si la función he-

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pática es normal, pero los restantes requieren ajustarse según la filtración glomerular ■ Falla hepática: la vida media de los antibióticos eliminados por vía hepática se prolonga cuando hay falla hepática, pero al contrario de la falla renal no existe un indicador que permita definir el grado de lesión para determinar el grado de reducción, excepto el tiempo de protrombina. Debe evitarse el uso o modificar las dosis de cefoperazona, cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, isoniacida, metronidazol, rifampicina y vancomicina ■ Alteración de los mecanismos de inmunidad humoral o celular: en pacientes neutropénicos se recomienda usar una combinación sinérgica de antibióticos bactericidas y, para obtener mejores resultados, en infecciones por bacilos gramnegativos algunos autores recomiendan administrar aminoglucósidos y cefalosporinas

Séptima pregunta: ¿cuál es la vía de administración? La vía parenteral es recomendada en infecciones graves, para asegurar la concentración óptima del antibiótico. La vía IV es preferida cuando hay choque, hipotensión, diátesis hemorrágica o trombocitopenia o en situaciones en las que se requieren altas concentraciones, como ocurre en meningitis, sepsis, endocarditis y bronconeumonías graves. La vía parenteral IM es de utilidad en formas menos graves o después de superar la situación de gravedad extrema. La vía oral sirve fundamentalmente para tratar infecciones de tratamiento ambulatorio poco graves (faringitis, infecciones de piel, infección urinaria no complicada, bronquitis o neumonía por Mycoplasma) o para completar el tratamiento de enfermedades graves cuando se ha superado la fase crítica.

Octava pregunta: ¿cuál es la dosis apropiada? La dosis terapéutica debe ser respetada y ajustada según las condiciones del paciente, buscando reducir al mínimo los efectos colaterales secun-

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darios, los costos y las infecciones sobreagregadas por daño serio de la flora normal.

Novena pregunta: ¿cómo modificar el modelo terapéutico inicial después del reporte del cultivo? Al emplear antibióticos se debe tener en cuenta que la respuesta clínica del paciente es la confirmación más significativa de efectividad del antibiótico. En general, debe ocurrir mejoría en las primeras 72 horas, aunque en fiebre tifoidea, tuberculosis y estafilococias, entre otras, la respuesta es más tardía. Si no hay mejoría, no debe haber precipitud a cambiar el antibiótico sin antes pensar cuál es la razón del fracaso terapéutico. Entre las más frecuentes se tienen diagnóstico causal errado, resistencia del germen, infección mixta, complicaciones inherentes a la enfermedad e inadecuación en dosis, frecuencia y vías de administración del antibiótico. El aislamiento del agente causal, a partir de los cultivos tomados previamente, facilita la modificación del modelo empírico inicial, según algunas reglas básicas: ■ Seleccionar antibióticos con espectro restringido y usar poco los antibióticos de amplio espectro para evitar la colonización y posible sobreinfección por bacterias resistentes ■ Evaluar la modificación dependiendo de la evolución del paciente, y si ha existido mejoría, dejar los antibióticos utilizados en la fase empírica. Si la evolución no es adecuada, se debe modificar el modelo según cultivo y antibiograma

Lecturas recomendadas Committee on Infectious Diseases. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25ª ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2000. Finch R. General principles of the treatment of infection. En: Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy. 4ª ed. Oxford: Oxford University Press; 2000. O´Grady F, Lambert H, Fich R, Greenwood D. Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7ª ed. UK: Churchill Livingstone; 1997.

■ Si los cultivos son negativos y la evolución del paciente no es adecuada, se deben tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas infecciosas o no infecciosas

Décima pregunta: ¿cuál es el tiempo óptimo de tratamiento y puede desarrollarse resistencia en el caso de terapias prolongadas? La duración del tratamiento en la mayor parte de las enfermedades está claramente establecida, según los resultados obtenidos en estudios clínicos controlados. Como regla general, el período más breve de exposición a un antibiótico debe ser una semana, excepto en las infecciones bacterianas intestinales, que solo requieren para el tratamiento de tres a cinco días. Cuando la infección está en un sitio difícil de alcanzar por el antibiótico o la bacteria se refugia en el sistema fagocítico monocitario, el tratamiento debe ser prolongado, como en meningitis bacteriana; abscesos; infecciones estafilocócicas de pulmón y óseas; brucelosis; fiebre tifoidea y tuberculosis; entre otras. Cuando la infección es producida por bacterias que tienen sensibilidad variable, como las enteropatógenas y las oportunistas, se debe iniciar el tratamiento con el antibiótico más efectivo según los estudios realizados en el área. Para evitar el desarrollo de resistencia se recomienda en fases iniciales del tratamiento la combinación de antibióticos para reducir esta posibilidad.

Paláu JM, Alvarez R. Uso de antibióticos en pediatría. 3ª ed. Bogotá: Celsus; 1997. Reese R, Betts R. Prophylactic antibiotics. En: Reese R, Betts R et al. A practical approach to infectious diseases. 4ª ed. Boston: Little Brown; 1996. Thompson RL, Wright AJ. General Principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin Proc 1998; 73(10): 995-1006. Yu VL, Merigan TC, Barriere SL. Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.

CCAP Año 2 Módulo 3

septiembre de 2003

examen consultado

Formulación de antibióticos en los niños

A. Evitar la infección por patógenos exógenos para los cuales no exista vacuna B. Evitar la infección por patógenos exógenos cuando no se puede hacer aislamiento C. Reducir la posibilidad de que se presente enfermedad por patógenos latentes D. Evitar la infección en población con alto riesgo en los cuales su manifestación sea tan grave que implique riesgo vital E. Evitar la infección en el recién nacido o el inmunodeficiente

La profilaxis primaria con antibióticos está indicada en las siguientes situaciones, excepto una. Señálela:

En una situación de riesgo de aparición de casos secundarios en los contactos de un caso de meningitis por Haemophilus influenzae y en la cual exista profilaxis establecida en una institución cerrada, hay tres acciones que se deben hacer:

A. Instaurar profilaxis con antibióticos a los contactos

En la situación anterior, cual sería la mejor secuencia de eventos en orden de prioridad:

A. B. C. D. E.

C, B, A B, C, A C, A, B A, B, C B, A, C

Uno de los siguientes microorganismos tiene resistencia a los antibióticos betalactámicos por cambios en su receptor molecular sin producción de betalactamasas:

A. B. C. D. E.

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Pseudomonas aeruginosa

En un paciente con antecedente de endocarditis bacteriana o con riesgo de sufrirla, cuál de los siguientes procedimientos no requiere profilaxis por no conllevar riesgo de bacteriemia:

A. B. C. D. E.

Limpieza dental Amalgamas dentales sobre la línea gingival Postura de sonda vesical Cirugía gastrointestinal Broncoscopia con broncoscopio rígido

En tuberculosis se considera profilaxis verdadera una de las siguientes situaciones:

A. Paciente contacto de caso de TBC con PPD positiva B. Paciente contacto de caso de TBC, no vacunado, con PPD negativa C. Pacientes contacto de caso de TBC sin vacunación previa D. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada y curada, pero que sufren enfermedades con inmunodeficiencia E. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada y curada, pero que requieran tratamiento inmunosupresor (esteroides, citostáticos)

Precop SCP

Ascofame

B. Vacunar a todos los contactos o no contactos no vacunados C. Efectuar acciones de aislamiento

Ricardo Gastelbondo Amaya

Síndrome nefrótico en la niñez o

Ricardo Gastelbondo Amaya Coordinador de Programas de Nefrología Pediátrica Director de Programa de Especialización en Nefrología Pediátrica de la Universidad El Bosque Jefe del Servicio de Nefrología Pediátrica de la Fundación Cardioinfantil Profesor Universidad del Rosario

Juan Javier Lammoglia Hoyos Pediatra Universidad El Bosque

El síndrome nefrótico (SN) ocurre a cualquier edad, siendo más frecuente en menores de diez años, con edad promedio de presentación alrededor de los seis años; es más común en niños (60%) que en niñas, con excepción de la glomerulonefritis membranoproliferativa que es más frecuente en niñas. Hay dos tipos de SN: primario, en el cual hay afección glomerular con hallazgos histopatológicos definidos y secundario a enfermedades sistémicas, infecciones, procesos alérgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardíacos y vasculares.

SN de causa primaria o idiopático

SN de < 1 año (algunos congénitos)

Nefrosis lipoidea Lesiones glomerulares mínimas Proliferación glomerular mesangial difusa Esclerosis glomerular segmentaria y focal Glomerulonefritis por complejos inmunes Proliferación mesangial endocapilar Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II ■ Glomerulonefritis extramembranosa (membranosa) ■ SN congénito

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Henoch Schönlein Diabetes mellitus Amiloidosis renal Panarteritis nodosa Enfermedad de células falciformes Infecciones Sífilis congénita Toxoplasmosis congénita Hepatitis B y C Paludismo Asociado con sida

CCAP Año 2 Módulo 3

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Síndrome nefrótico en la niñez

■ ■ ■ ■ ■

■

Nefritis aguda postestreptocócica Nefritis por shunt Endocarditis estreptocócica Tuberculosis Alérgicas Enfermedad del suero Pólenes Picadura de abeja Ortiga venenosa Cardíacas y vasculares Trombosis de vena cava y renal Pericarditis constrictiva Falla cardíaca congestiva Enfermedad tricuspídea Neoplasias Tumor de Wilms Neuroblastoma Enfermedad de Hodgkin Leucemias Intoxicaciones Bismuto Mercuriales Trimetadiona y parametadiona Sales de oro Otros Disgenesia gonadal XY Síndrome Uña Rótula

Las características de los pacientes con SN primarios son diferentes y se muestran en la tabla 1.

Definiciones y precisiones Al analizar el SN son necesarias las siguientes definiciones y precisiones: ■ Proteinuria: más de 1000 mg/L en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dL. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/ kg día también se considera en rango nefrótico. En lactantes, en los que es difícil obtener orina de 24 horas se puede utilizar la relación proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico: Normal en < 2 años: < 0,5 Normal en > 2 años: < 0,2 Proteinuria leve: 0,2 a 0,5

Precop SCP

Ascofame

Proteinuria moderada: 0,5 a 2 Proteinuria intensa: > 2 Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con desnutrición crónica grave con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia intensa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parámetros, por lo que, a pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenida en cuenta ■ Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, se considera para el diagnóstico un valor menor de 2,5 g/dL asociado con los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable en parte de la formación de edema en estos pacientes. Cuando la albúmina sérica es menor de 1,5 g/dL se pierde la presión oncótica mínima necesaria para el soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusión, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerrenal ■ Edemas: los edemas en el nefrótico son debidos a varios mecanismos. El primero es la alteración del equilibrio de Starling, con fuga de plasma al espacio intersticial y el segundo es dado por aumento de la cantidad de sodio retenido por el riñón por mecanismos no del todo claros, secundarios a cambios intrarrenales propios del riñón nefrótico, los cuales no son dependientes de aldosterona ni de renina Los edemas ocurren cuando el valor de albúmina sérica es menor de 2,7 g/dL y siempre están presentes cuando su valor es de 1,8 g/dL. Puede haber hipovolemia grave con depleción intravascular manifestada por hipotensión ortostática y oliguria cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dL; estos pacientes suelen tener dolor abdominal, vómito y diarrea. El edema del nefrótico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del comienzo de la proteinuria y

CCAP Año 2 Módulo 3

Edad de comienzo: 5 meses a 5 años Más frecuente en hombres

Manifestaciones similares al síndrome de lesiones glomerulares mínimas, con mayor frecuencia hay hematuria, hipertensión arterial, proteinuria persistente y evolución a IRC La mayoría son corticorresistentes y evolucionan a insuficiencia renal (61,5%)

Edad de comienzo: 2 a 4 años Más frecuente en hombres

Edema palpebral progresivo a anasarca Oliguria, hematuria macroscópica transitoria (30 a 40%) Hipertensión leve y transitoria (10 a 20%) Se caracterizan por ser corticosensibles y, en nuestro medio, por no progresar a IRC Gran susceptibilidad a infecciones, especialmente respiratorias (80%) Otras complicaciones: peritonitis primaria, infección de vías urinarias, insuficiencia renal aguda, trombosis de la vena renal

Las complicaciones son graves; sin embargo, algunos pacientes hacen remisión espontánea

13,9%

49,5%

Evolución adecuada con tratamiento con corticoides

Esclerosis segmentaria y focal (GSF)

Lesiones glomerulares mínimas (LGM)

Tabla 1. Características del síndrome nefrótico primario

Evolución a IRC: 37,5% Remisión espontánea: 50%

Empieza como SN y es frecuente la hematuria asociada La mayoría son corticorresistentes y una minoría corticosensibles

Edad de comienzo: 1 a 5 años Más frecuente en hombres

8,6%

Proliferación mesangial moderada

Pronóstico reservado

Cursa con hipocomplementemia persistente (77%), HTA (54%) Se encuentran depósitos de complemento e inmunoglobulinas en los capilares glomerulares El 66% tienen depósitos subendoteliales (tipo I), el 33% restante tiene depósitos densos IRC (60%) en 5 a 10 años No hay tratamiento eficaz (esteroides e inmunosupresores no han dado resultado)

Edad de comienzo: 4 a 14 años con promedio de 9 años Más frecuente en mujeres (3:1)

13,9%

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Mejor pronóstico en niños que en adultos

Más frecuente en adultos Cursa con hematuria microscópica (70%), proteinuria y ausencia de hipertensión arterial El complemento sérico es normal Progreso a IRC (25%) No hay beneficio con esteroides ni inmunosupresores Puede haber remisión completa sin tratamiento

No tiene un patrón de edad definido: puede verse en menores de 1 año y en niños de 10 años Más frecuente en hombres

3,3%

Nefropatía membranosa(GM)

Cursa con hipertensión arterial (67%) Corticorresistente (progreso a IRC) Corticosensible (evolución adecuada)

Edad de comienzo: 2 a 5 años Más frecuente en hombres

6,5% Variante de la forma mesangial

Nefropatía por IgM

Muerte antes de los dos años (57%)Progreso a IRC (28,5%)El pronóstico es reservado y deben ir a transplante renal

Se manifiesta desde el nacimiento o en los tres primeros meses por edemas y proteinuria La mayoría son prematuros de bajo peso Puede haber antecedentes de asfixia perinatal Fenotipo característico: nariz achatada, piernas delgadas, hernia umbilical, palidez, separación de suturas craneales e hipotonía En la forma congénita (tipo finlandés) la evolución es hacia la forma microquística renal, con posterior esclerosis glomerular y progresión a IRC

Ocurre antes del primer año de vida Puede ser primario o secundario; las formas secundarias lo son a sífilis connatal o toxoplasmosis

7,5 %

Síndrome nefrótico infantil (SNI)

Ricardo Gastelbondo Amaya

septiembre de 2003

Síndrome nefrótico en la niñez

es inicialmente palpebral y matutino; posteriormente se va produciendo abotagamiento con aumento de peso y palidez producto del edema, con reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de las orejas y ombligo horizontalizado. Es en esta etapa cuando la madre usualmente consulta al médico ■ Hipercolesterolemia: se debe al aumento de la síntesis de precursores de los trasportadores de lipoproteínas en el hígado al producirse un incremento (hasta cuatro veces) de la síntesis de albúmina. Se considera criterio para SN el colesterol sérico mayor de 300 mg/dL. Cuando la albúmina es menor de 1,5 aparece también hipertrigliceridemia. Estudios en animales de experimentación y de algunos pacientes que han muerto, revelan aceleración en la formación de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta ■ Hipercoagulabilidad: uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en pacientes con pérdida de factores anticoagulantes en orina (antitrombina III, factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia con mayor riesgo de trombosis vasculares, localizadas en cualquier vaso, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal, que son de mal pronóstico. No se debe olvidar la posibilidad de quilotórax secundario a obstrucción de la vena cava superior

Examen físico En los pacientes con SN se deben evaluar prudentemente los signos vitales: taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensión; frecuencia respiratoria aumentada se asocia con derrame pleural o ascitis significativa con dificultad respiratoria; fiebre debe alertar la sospecha de infección, la cual es la responsable de la muerte y dirige el examen físico a la búsqueda de posibles focos, la mayoría de los cuales se encuentran en el tracto respiratorio superior.

Precop SCP

Ascofame

Los pacientes con SN pueden tener hipotensión y algunos aunque algunos presentan hipertensión, la cual es leve y transitoria (hasta en 20% de los casos). Debe recordarse que 50% de los pacientes son normovolémicos, 35% son hipovolémicos y 15% hipervolémicos. El peso inicial permite evaluar la evolución de la resolución de los edemas; idealmente se debe tomar dos veces al día y en la misma báscula; es ideal conocer el peso previo para calcular la cantidad de agua en el espacio intersticial. El balance hídrico orienta la evaluación del gasto urinario y la cantidad de líquido retenido. La oliguria puede ser secundaria a edema uretral, pero de manera más frecuente se asocia con hipovolemia, por lo que debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de insuficiencia renal aguda prerrenal. Por medio del examen físico cuidadoso se pueden detectar las formas secundarias de SN y sus complicaciones: ■ Cabeza: áreas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (focos de bacteriemia), color y grado de humedad de las mucosas (anemia y posible deshidratación) ■ Cuello: adenopatías e ingurgitación yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior) ■ Tórax: signos de derrame pleural o pericárdico; adenopatías axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes; signos de consolidación pulmonar ■ Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios, trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontánea); hernias inguinales; soplos lumbares ■ Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia Piel: púrpura o petequias (Henoch Schönlein, leucemia); signos de inminencia de ruptura cutánea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies, ya que es sitio de entrada de estrongiloides y uncinarias ■ Neurológico: estado de alerta, signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana (trombosis del seno sagital)

Ricardo Gastelbondo Amaya

Estudios de laboratorio Se analizarán los siguientes exámenes: ■ Parcial de orina: la madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria; se observa hematuria hasta en 40% de los pacientes, la cual es transitoria. Cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesión glomerular. Alteraciones del pH y de la concentración de la orina sugieren lesión tubular asociada. A veces, es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y ocurren por lipiduria ■ Radiografía de tórax: útil para evaluar si hay derrame pleural o pericárdico y posibles consolidaciones neumónicas. Se debe evaluar el hilio para buscar adenopatías mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides ■ Hemograma: útil para evaluar hemoglobina; los controles periódicos de hematocrito que muestren hemoconcentración orientan al diagnóstico de hipovolemia. En el diferencial del leucograma se deben buscar signos sugestivos de infección. La velocidad de sedimentación puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe evaluar también el recuento plaquetario ■ Azoados: a menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado, los pacientes con SN no elevan el nitrógeno ureico ni la creatinina; su elevación se asocia con hemoconcentración (relación BUN/creatinina > 20) e incluso con insuficiencia renal aguda (relación BUN/creatinina =20 más alteración de parámetros de diagnóstico de infección renal aguda); esta insuficiencia inicialmente es prerrenal por hipovolemia grave que si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda ■ Electrolitos: algunos pacientes con SN pueden manifestarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado, así como a pérdidas de vitamina D por el riñón, aunque este último dato no es uniforme. El sodio y

el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albúmina para expansión plasmática con posterior diuresis forzada. La hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del riñón para excretar agua libre ■ Lípidos: se debe evaluar el estado de los triglicéridos, pues hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia pueden ocurrir secundariamente al incremento de la síntesis de proteínas transportadoras de lipoproteínas por aumento en la síntesis de albúmina en el hígado, ya que comparten el mismo sitio de transcripción en el retículo endoplásmico. La hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albúmina se acercan a 1,5 g/ dL. Se considera hipercolesterolemia > 300 para hacer el diagnóstico, sin que sea condición sine qua non ■ Ecografía: idealmente, a todos los pacientes con diagnóstico de SN oligúrico se les debe hacer ecografía Doppler abdominal para buscar trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; además, sirve para evaluar tamaño renal, relación corticomedular y ectasias pielocaliciales ■ Otros: se puede solicitar complemento sérico, ya que hipocomplementemia ocurre en glomerulonefritis membranoproliferativa. Test de falciformía y electroforesis de hemoglobina sirven para detectar falciformidad. Anticuerpos antinucleares, anti ADN y citoplasmáticos antineutrófilo son útiles en el estudio de colagenosis; el patrón típico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad de 20% de IgG, lo cual los predispone a infecciones. También se debe investigar serología, Elisa para VIH, VDRL antígeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos IgM para hepatitis C En la tabla 2 se muestra la clasificación según la forma de presentación y análisis de laboratorio.

Tratamiento Se analizará lo relacionado con reposo, nutrición, líquidos, albúmina y expansores plasmáticos, corticoides e inmunosupresores. CCAP Año 2 Módulo 3

septiembre de 2003

Síndrome nefrótico en la niñez

Tabla 2. Formas de presentación y análisis de laboratorio en síndrome nefrótico Diagnóstico

Presentación clínica

Estudios de laboratorio

Comienzo insidioso del edema Comienzo insidioso del edema Hipertensión (frecuente)

Hematuria leve o ausente Hematuria significativa (a veces macroscópica) En algunos pacientes, CH50, C3 y C4 disminuidos

Edema durante los primeros tres meses de vida Antecedente de macroplacenta

Niveles aumentados de proteína fetal alfa en el líquido amniótico

Síndrome de Alport

Hematuria en el examen físico para otro fin Hipoacusia neurosensorial

Hematuria en los padres

Nefropatía diabética

Historia de diabetes de diez años de evolución Retinopatía diabética

Microhematuria

Anemia falciforme

Hematuria

Electroforesis de hemoglobina

Erupción típica Dolor abdominal Macrohematuria

Proteinuria Hematuria

Lupus eritematoso

Erupción Artritis Macrohematuria

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti ADN

Granulomatosis de Wegener

Tos Hemoptisis

Hematuria intensa Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos

Síndrome de Goodpasture

Hemoptisis

Anticuerpos antimembrana basal glomerular

Enfermedad postestreptocócica

Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión

Disminución de C3 Título positivo de antiestreptolisinas Pruebas rápidas de detección positiva Cultivo faríngeo positivo

Glomerulonefritis no postestreptocócica

Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensión

Disminución de C3

Paludismo Virus de inmunodeficiencia humana

Ictericia Síndrome clínico de inmunodeficiencia adquirida Edema

Detección del parásito en gota gruesa Serología para VIH

Nefritis por contaminación de shunt

Fiebre

Hemocultivo

Endocarditis bacteriana subaguda

Fiebre

Hemocultivo

Fármacos y metales pesados (toxicidad por antinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes, oro, bismuto)

Antecedente de exposición

SN primario Corticosensible Corticorresistente

SN secundario Enfermedad heredofamiliar (SN congénito)

Vasculitis (Púrpura de Henoch Schönlein)

Fuente: Keish R, Sedman A. Síndrome nefrótico. Pediatrics in review 1993; 14(1): 26-33.

Precop SCP

Ascofame

Ricardo Gastelbondo Amaya

Reposo Será únicamente el que imponga la intensidad del edema, pues reposos prolongados pueden favorecer fenómenos trombóticos.

Nutrición La dieta debe ser hipercalórica con 60-65% del aporte calórico total como carbohidratos; además, normoproteica (dietas hiperproteicas no contribuyen a mejorar la hipoalbuminemia del nefrótico, ya que esta es por pérdidas renales y mejora al iniciarse los corticoides). No debe tener más de 30% del aporte calórico como grasas, lo cual previene la tendencia a la obesidad y al desequilibrio del metabolismo de lípidos que ocurre cuando se inician los esteroides; son preferibles las de origen vegetal y con menos de 300 mg de colesterol al día, aun cuando la hipercolesterolemia del nefrótico poco responde al manejo dietético). Se debe restringir el consumo de sodio, pues estos pacientes tienen aumento de la sensibilidad a aldosterona con 1 g/día de sal. En nuestro medio es frecuente el SN en desnutridos, por lo que es necesario soporte nutricional adecuado con énfasis en protección cardiovascular, dado que así se contribuye a disminuir complicaciones. La restricción de proteínas en la dieta no disminuye la proteinuria y por el contrario favorece la desnutrición por el aumento de la tasa metabólica basal.

Líquidos Se deben restringir a 400 mL/m2/día más la diuresis, hasta que se resuelvan los edemas, evaluando muy bien el grado de hidratación y cualquier signo de depleción del volumen intravascular. El uso de diuréticos en estos pacientes puede desencadenar desequilibrio hidroelectrolítico, por lo cual se deben hacer controles frecuentes en los primeros días de la hospitalización. Al iniciar diuréticos es preferible restringir líquidos a 1200 mL/m2/día para evitar hiponatremia y deshidratación. A veces es preferible asociar diuréticos ahorradores de potasio para evitar la aparición de hipopotasemia en casos de edemas leves a modera-

dos; también se puede utilizar furosemida e hidroclorotiazida en dosis de 1 mg/kg/día por vía oral.

Albúmina y expansores plasmáticos Nunca se debe aplicar diuréticos intravenosos a estos pacientes sin previa expansión plasmática, por el riesgo que se puede derivar de forzar diuresis en un estado de hipovolemia con depleción del volumen intravascular. La hemoconcentración es de alto riesgo, ya que pueden presentar trombosis vasculares debido a su estado de hipercoagulabilidad. Si hay edema escrotal doloroso; edema de prepucio o uretra; bronconeumonía; infecciones graves; sepsis; peritonitis; ascitis significativa o derrame pleural con dificultad respiratoria; inminencia de ruptura cutánea o erisipela o problemas psicológicos por alteración de la imagen corporal se procede a la evacuación de edemas previa expansión plasmática. Actualmente, la indicación más clara para el uso de expansión plasmática con albúmina es la hipovolemia. Se deben reconocer tempranamente los signos de esta: dolor abdominal, anorexia y vómito, así como signos clínicos asociados: taquicardia, hipertensión (paradójica por elevación de la vasopresina), perfusión inadecuada, diferencia entre temperatura de extremidades y temperatura central mayor de 3 grados centígrados y oliguria; en este caso se debe tomar hematocrito de control para evaluar la posibilidad de hemoconcentración. En caso de existir la duda acerca de la presencia de hipovolemia, la cual se encuentra en 15% de los pacientes con SN, se debe medir el sodio urinario: si es < 5 mEq/L, se confirma que se trata de SN hipovolémico. Se utiliza albúmina al 20% sin electrolitos (previa toma de hemoglobina y hematocrito), la cual no es recomendable administrar en menos de cuatro horas por el riesgo de edema pulmonar al recuperar la presión oncótica intravascular en un paciente que tiene gran volumen hídrico en el espacio intersticial. En la actualidad se prefiere el uso de albúmina en infusión de 24 horas, lo cual ha mosCCAP Año 2 Módulo 3

septiembre de 2003

Síndrome nefrótico en la niñez

trado aumento de la vida media de la albúmina sérica, con elevación más linear y estable de la albúmina sérica, comparada con administración en bolos y con menor riesgo de hipervolemia. Se puede administrar furosemida cada seis horas en dosis de 0,5 a 1 mg/kg, en infusión lenta en un lapso mínimo de 30 a 60 minutos, según la diuresis del paciente y si hay o no hay hipervolemia.

Corticoides

■ Corticosensibles: cuando hay respuesta clínica y paraclínica en las primeras ocho semanas de tratamiento (desaparición de la proteinuria) ■ Respondedores iniciales: cuando hay respuesta adecuada en los 7 a 10 primeros días de tratamiento ■ Respondedores tardíos: cuando hay respuesta en las últimas semanas de la terapia ■ Corticorresistentes: cuando hay persistencia de proteinuria después de ocho semanas ■ Corticointolerantes: cuando ocurre hipertensión, necrosis aséptica de cadera o rodilla; cataratas subcapsulares; fenómenos trombóticos e incluso embólicos o aumento excesivo de peso ■ Corticodependientes: cuando reaparece proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o hay recaída antes de dos meses de suspendida la medicación

Los corticoides son parte fundamental del tratamiento del paciente con síndrome nefrótico. Disminuyen la proteinuria, aceleran la resolución de los edemas y disminuyen el riesgo de infecciones al disminuir la pérdida de inmunoglobulinas en orina. Se utiliza el protocolo del Grupo Internacional para el estudio y tratamiento de las enfermedades renales en niños, el cual incluye prednisona en dosis de 60 mg/m2/día en toma en la mañana durante cuatro semanas, luego de lo cual se continúa con 40 mg/m2/interdiario por cuatro semanas más.

Todo paciente al cual se le van a iniciar esteroides por un período prolongado debe ser desparasitado con 400 mg/día de albendazol por tres días, por el riesgo de síndrome de superinfestación masiva por estrongiloides. Por el riesgo de reactivar TBC primaria, a todos los pacientes se les debe hacer radiografía de tórax y prueba de tuberculina, sin olvidar que la nefrosis es una de las causas de resultado negativo por anergia. También es necesario un examen cuidadoso para descartar la posibilidad de cualquier infección asociada.

Es claro que la albúmina sola no es capaz de producir aumento de la natriuresis ni de la diuresis en pacientes con nefrosis, dado que también se eleva la presión oncótica en el mecanismo de contracorriente, por lo cual se debe utilizar asociada con furosemida; así se obtiene un efecto diez veces mayor en la diuresis y 1090 veces mayor en la natriuresis. La experiencia previa de varios trabajos colaborativos ha mostrado que la hipervolemia significativa, con necesidad de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico y de hemodiafiltración de urgencia solo ocurre en los casos en que la infusión se hizo en un menos de cuatro horas.

De los pacientes que van a responder a prednisona, 94% lo hacen durante el primer mes de tratamiento y generalmente durante la primera o segunda semana. La respuesta a los corticoides se manifiesta por diuresis profusa con resolución de los edemas; se confirma por la ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de doce horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.

Precop SCP

La falta de repuesta a este modelo terapéutico hace pensar que no se trata de lesiones glomerulares mínimas, sino de otra enfermedad que pueda evolucionar a IRC. Según la respuesta terapéutica a la prednisona se clasifican los pacientes en:

Ascofame

El SN de cambios mínimos en nuestro medio es corticosensible en 82,3%, 8,8% de los pacientes son corticodependientes, 54,8% corticointolerantes y 2,9% son corticorresistentes. Si el paciente ha recibido menos de doce días de corticosteroides, estos se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal; si el paciente lleva más de doce días se deben con-

Ricardo Gastelbondo Amaya

tinuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrés metabólico adicional.

Inmunosupresores Solo deben utilizarse en el SN de recaídas frecuentes (más de dos recaídas en seis meses o más de cuatro en un año) o en los corticodependientes o corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial grave). En los dos primeros, antes de iniciarlos se debe dar tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 en días alternos por seis meses; de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/ m2/día hasta desaparecer la proteinuria; luego se reduce progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2/día. Al desaparecer la proteinuria se inicia ciclofosfamida 3 mg/kg/día en dosis única por la mañana durante ocho semanas o 2 mg/kg por doce semanas; al terminar se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensión gradual de esteroides. Una vez iniciada la ciclofosfamida se controla el paciente con hemograma, el cual se hace a la semana y posteriormente cada mes, advirtiendole que debe consultar inmediatamente ante cualquier signo de infección. Estos pacientes también deben tener una dieta alta en líquidos para disminuir la posibilidad de desarrollar cistitis hemorrágica.

Recomendaciones de tratamiento del síndrome nefrótico corticosensible y de sus recaídas Las recomendaciones de tratamiento de la Asociación Británica de Nefrología Pediátrica y de la Unidad de Investigación del Colegio Real de Médicos, aprobada en el Consenso de Atención del Síndrome Nefrótico respondedor a esteroides son las siguientes: ■ Episodio inicial: prednisolona 60 mg/m2/día por seis semanas, seguida por 40 mg/m2 en días alternos por cuatro semanas más, con suspensión gradual ■ Primeras dos recaídas: prednisolona 60 mg/ m2/día hasta remisión, seguida por 40 mg/ m2 en días alternos por cuatro semanas

■ Recaídas frecuentes: mantenimiento con prednisolona (0,1 a 0,5 mg/kg/día por doce meses) ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: levamisole 2,5 mg/kg/día por 4 a 12 meses ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día y efectos secundarios esteroideos o factores de riesgo para el uso de esteroides, o recaída con prednisolona > 1 mg/kg/día: ciclofosfamida 3 mg/kg/día por ocho semanas o 2 mg/kg/día por doce semanas ■ Recaída posterior a ciclofosfamida: como en primeras dos recaídas o recaídas frecuentes ■ Recaída con prednisolona > 0,5 mg/kg/día: ciclosporina 5 mg/kg/día por un año Las siguientes son las indicaciones actuales para considerar el uso de terapias alternas: ■ Recaída con prednisolona > de 0,5 mg/ kg en días alternos más uno o más de lo siguiente: Efectos secundarios inaceptables de la terapia con esteroides Alto riesgo de toxicidad: varones cerca de la pubertad, diabetes Episodios de recaídas graves: hipovolemia, trombosis, sepsis o falla renal aguda Inadecuada facilidad de seguimiento o cumplimiento ■ Recaída con prednisolona > 1 mg/kg en días alternos

Nuevas terapias Deflazacort, una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con SN. Su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresor en el crecimiento. Levamisol, con su efecto descrito en la estimulación de los linfocitos T ha sido utilizado en dosis de 1,5 a 4 mg/kg dos veces por semana con tasas de remisión hasta de 100%; el problema es que puede inducir neutropenia. El ácido acetilsalicílico ha sido utilizado recientemente en dosis de 2 mg/kg/día, con dipiridamol (5 mg/kg/día) o sin él para disminuir la esclerosis en los pacientes cortiCCAP Año 2 Módulo 3

septiembre de 2003

Síndrome nefrótico en la niñez

corresistentes. Igualmente, para este mismo propósito se utilizan dietas ricas en ácido ecosapentaenoico. En las figuras 1 y 2 se ven otras alternativas de tratamiento de la proteinuria y del SN.

Vacunación en pacientes con síndrome nefrótico Las vacunas de virus vivos, pero no las de bacterias inactivadas, están contraindicadas en el niño con SN que recibe esteroides. Se recomienda la aplicación de ambas vacunas contra neumococo, ya que esta bacteria es responsable de 47,7% de las infecciones de estos pacientes, incluida la peritonitis espontánea; sin embargo, ocurren casos de sepsis por neumococo y peritonitis espontánea en niños vacunados. También se recomienda vacuna antiinfluenza, ya que episodios de esta enfermedad pueden ocasionar recaída. Las vacunas de sarampión y poliomielitis pueden ser inductoras de remisión en estos pacientes. Las vacunas DPT, antitifoidea e influenza pueden producir recaídas en pacientes en remisión. En general, se recomienda lo siguiente: ■ Si el paciente es preescolar es de suponer que tiene vacunación para DPT, poliomielitis y sarampión. Se debe esperar dos años después de la remisión para aplicar los refuerzos ■ Paciente en remisión con posibilidad de contagio para poliomielitis o sarampión debe ser inmunizado ■ Si ocurre brote epidémico de enfermedad transmisible, el paciente puede ser vacunado si se encuentra en remisión ■ Al paciente no se le deben hacer pruebas de reto ni cutáneas para alergia durante el período activo de la enfermedad ni durante la remisión

Complicaciones Los pacientes con SN presentan básicamente tres complicaciones: infecciones (sepsis bacteriana y peritonitis espontánea), trombosis vascular e insuficiencia renal aguda.

Precop SCP

Ascofame

Infecciones Son la primera causa de muerte. Cualquier infección demostrada debe tratarse en forma intensa, según la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/kg/día en seis dosis más amikacina 15 mg/ kg/día en dos dosis. Se debe prestar especial atención a las infecciones del tracto respiratorio superior, ya que neumococo es responsable de casi la mitad de las infecciones en estos pacientes; otras causas son enterobacterias (14%) y otros estreptococos (9,4%). Modelos alternos en pacientes alérgicos a la penicilina son: eritromicina 15-50 mg/kg día en cuatro dosis o trimetroprim-sulfametoxazol 8/40 mg/ kg en dos dosis respectivamente. Para Escherichia coli, que es el segundo germen en frecuencia, se puede utilizar ampicilina 200-300 mg/kg día en cuatro dosis o cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime 150 mg/kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/kg día en cuatro dosis). Para Haemophilus influenzae se utiliza ceftriaxone 100 mg/kg día en dos dosis. Si se demuestra Klebsiella, cefotaxime y, en caso de sepsis por Pseudomonas, ceftazidime más amikacina. Dado que la mayoría de las infecciones del paciente nefrótico se encuentra en el árbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que también los predispone a episodios gastroenteríticos) y el edema de la mucosa con alteración del escalón mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz. Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado. Son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrótico: hipovolemia con hipoperfusión esplácnica, trombosis de vena renal y peritonitis bacteriana espontánea, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente; fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El germen causal más frecuente es neumococo, seguido de gramnegativos; para el tratamiento se utilizan antibióticos en las dosis descritas arriba: primero, la asociación empírica penicilina/amikacina y, una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejará el antibiótico de elección según la resistencia de cada institución.

Ricardo Gastelbondo Amaya

Tira reactiva urinaria anormal en niño afebril

Huellas

>1+

< 0,2 y uroanálisis normal

Proteinuria/creatinuria Uroanálisis

Repetir tira urinaria en un año

> 0,2 y uroanálisis anormal

Historia (familiar y de fármacos) Examen físico Estudios: BUN, creatinina, electrolitos, colesterol, albúmina, ecografía renal, complementos C3 y C4, ANA, serología (hepatitis b y c y VIH)

Según resultados: biopsia renal y tratamiento

Figura 1. Enfoque inicial de la proteinuria y del síndrome nefrótico Fuente: Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105(6): 1242-1249.

Trombosis vascular Puede ocurrir en cualquier lugar del organismo, seno cavernoso o seno sagital, por ejemplo. Su tratamiento es preventivo, evitando la deshidratación que pueda llevar a hemoconcentración; el reposo prolongado es innecesario. Si se diagnostica, se debe iniciar heparinización: bolo intravenoso de 50 a 100 U/kg seguido de 25 U/kg en infusión horaria hasta llevar el tiempo de tromboplastina parcial a 2 a 2,5 veces el normal. La evaluación por Cirugía cardiovascular es necesaria.

Insuficiencia renal aguda Al igual que la trombosis vascular, su tratamiento es preventivo, evitando deshidratación o restricción hídrica innecesaria, así como el uso in-

discriminado de diuréticos. Es una insuficiencia renal prerrenal y responde inicialmente a la expansión plasmática con albúmina; de instalarse lesión intrínseca renal se debe iniciar tratamiento con control metabólico y si es necesario, soporte nutricional y diálisis precoz.

Biopsia renal Según Barrat, Avner y Harmon, las indicaciones de biopsia renal son las siguientes:

Pretratamiento ■ Neonatos y lactantes menores de seis meses; es la única que se hace a cielo abierto ■ Hematuria macroscópica ■ Pacientes con nefritis asociada ■ Hipertensión arterial persistente CCAP Año 2 Módulo 3

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