Fasciculo 3 2007 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Enfoque diagnóstico del lactante E

febril y bacteriemia oculta f

Claudia Cecilia Londoño Carreño, MD, y Lizeth M. Ortegón Parra, MD Posgrado de pediatría Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario

Jaime A. Céspedes L., MD Director Departamento de Pediatría Fundación Cardio-Infantil IC Posgrado de pediatría Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario

Introducción Aun cuando la evaluación y manejo del niño febril es uno de los desafíos más comunes que afronta el pediatra, existe controversia permanente acerca del diagnóstico, enfoque y manejo de estos pacientes. El niño febril con enfermedad focal al momento de la evaluación no presenta mayor problema, pero una pequeña proporción de menores de 36 meses con fiebre que no parecen seriamente enfermos pueden tener bacteriemia e incluso desarrollar enfermedades focales serias que pueden comprometer la vida y/o dejar secuelas importantes. Su aproximación diagnóstica y terapéutica, especialmente en menores de tres años, constituye un gran reto terapéutico no solo por lo inespecífico de los síntomas, sino por las posibles implicaciones e incapacidad de anticipar los desenlaces para evitar un daño irreversible. Por lo tanto consideramos importante la unificación de criterios en el enfoque de estos pacientes no solo para beneficio de los mismos

y sus familias, sino para enriquecer nuestro ejercicio profesional, con el fin de que el equipo de trabajo hable el mismo idioma y de esta forma se canalicen adecuadamente los recursos y el tiempo en los diferentes servicios donde se valoran estas patologías.

Definiciones La fiebre es una respuesta compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa como parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmune.1 Constituye un síntoma no una enfermedad y continúa siendo una de las causas más frecuentes de visita a los servicios de urgencias, con un 10 a 30% de las atenciones.2 En los protocolos de “Permanence Appointment and Advice Call Center” (AACC) para el manejo de fiebre en niños de todas las edades, esta es definida como una temperatura rectal de 38ºC y temperatura axilar de 37,5ºC.3 La detección de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del 76%.4 CCAP  Volumen 6 Número 3 

Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta

La respuesta a los antipiréticos no permite diferenciar enfermedades bacterianas graves de los procesos virales menos graves.5 Y aunque la fiebre mayor de 40,5º ocurre solo en el 5% de los niños febriles, la intensidad de la misma en mayores de tres meses sí predice la tasa de riesgo de bacteriemia así: de 38-40º es del 4%, 40-40,5º aumenta al 7%, 40,6- 41º es del 13% y > 41º es del 26%.6 El 75% de los casos de enfermedad febril aguda son de tipo infeccioso, predominando trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral; los más frecuentemente involucrados son los enterovirus, influenza parainfluenza, VSR, adenovirus, rinovirus y rotavirus.8-12 Sin embargo, puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas que requieren diagnóstico y tratamiento oportuno.7 Hay que considerar sobreinfección bacteriana si la fiebre es persistente por más de 72 horas o retorna luego de desaparecer por más de 24 horas.6-13 En nuestro medio hay que tener en cuenta las enfermedades tropicales, entre las que se destaca el dengue, la malaria y la fiebre amarilla. Siempre hay que interrogar el antecedente de viaje reciente y/o procedencia del paciente.6 También puede tener otros orígenes como enfermedades neoplásicas, del tejido conectivo-vascular, inflamatorias crónicas, hematológicas-hemolíticas, por medicamentos, por inmunizaciones, intoxicaciones, anormalidades del SNC o de etiología desconocida.2 Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiología luego de la anamnesis y examen clínico detallados.6 Debe diferenciarse del síndrome febril prolongado y la fiebre de origen desconocido, que es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio.6 Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana.7

40  Precop SCP

La infección bacteriana severa (IBS) es una infección con compromiso focal y sistémico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis.8 La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad.9-10 La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico.8 Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente.11-13

Etiología El neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros gérmenes implicados varían en frecuencia según las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente.11-12 En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones graves, su evolución es transitoria y la resolución en la mayoría de los casos es espontánea aun sin antibiótico, pero el 11,7% puede focalizar en infecciones graves.14 El 1,8% de los niños con bacteriemia oculta por S. pneumoniae desarrolló meningitis; el riesgo fue 15 veces mayor para niños con bacteriemia por H. influenzae (15-25% de las BO –bacteriemia oculta– por este germen) y 81 veces mayor por N. meningitidis (50% de las BO por este germen).15 Baker y colaboradores comunicaron que el porcentaje de enfermedad

Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L.

meningocócica en pacientes con fiebre > 39º y petequias fue del 7%; esta asociación puede ser también la primera manifestación de infección por Streptococcus pyogenes, H. influenzae, adenovirus, enterovirus y VSR.16 Como ya se mencionó, S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de BO y de meningitis, pero esta situación tiende a cambiar con la introducción de las vacunas antineumococo, especialmente en los menores de dos años, lo que ha llevado a pensar que la BO será cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados, pues la vacuna ha demostrado una eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora. Además, produce una significativa reducción de portadores nasofaríngeos de neumococo en la infancia. Esto sugiere que induce una inmunidad de grupo al disminuir la transmisión del neumococo y el riesgo de infección.17 Sin embargo, es importante aclarar que dos de las cepas más frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no están presentes en la vacuna heptavalente actual. En casos de disentería bacteriana se debe tener en cuenta como potencial causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp.11 Cuando hay una infección viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta es apenas del 0,2-0,6%. Y en pacientes con OMA diagnosticada clínicamente la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de los niños con fiebre sin causa aparente (1,5%).6

Enfoque diagnóstico y tratamiento Se requiere realizar una anamnesis y examen físico completos. Los exámenes complementarios y el enfoque dependerán de la edad del paciente, pues aquellos de menor edad, especialmente menores de 24 meses, tienen mayor inmadurez del sistema inmunológico y, por ende, mayor riesgo de enfermedad invasiva.

La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%). Y en el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses existe una infección sistémica y hay bacteriemia en el 5% de ellos, sin embargo, como ya se mencionó, los virus son responsables de la mayoría (40-60%) de las infecciones también a esta edad.6-7 Entre las IBS la infección de vías urinarias es, dentro de la enfermedad bacteriana potencialmente grave, la más frecuente, y en términos generales el 5% de los niños menores de dos años con fiebre sin causa aparente la presenta.18-19 Esta frecuencia es inversamente proporcional a la edad y depende del sexo así: 20% de pacientes febriles menores de 3 meses, 18% de niñas de raza blanca mayores de 1 año de edad, 5% de los pacientes febriles menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres) y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses.20 Existen grupos de riesgo especiales como los pacientes con asplenia funcional o anatómica, en los que deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. Pacientes con anemia drepanocítica tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por Salmonella y Staphilococcus. Además, aquellos con patologías malignas tienen alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entéricas, S. aureus, S. epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus. Y pacientes con vía venosa central tienen riesgo de infección por S. aureus, epidermidis y Candida.21 El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos. Esto nos orienta hacia la importancia de la evaluación periódica del paciente a lo largo del proceso febril así tenga una causa viral aparente. El seguimiento es más útil y racional que el uso indiscriminado de exámenes y antibióticos.6 CCAP  Volumen 6 Número 3 

Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta

Con los datos obtenidos de la anamnesis, el examen físico y los laboratorios, se debe determinar el nivel de riesgo y se toma la decisión de hospitalizar al paciente según el nivel de riesgo detectado, la confiabilidad de los padres y la facilidad de acceso a los servicios de salud.

para el recuento de leucocitos absolutos es de 20.000/mm 3 no de 15.000/mm 3, como está estipulado en los criterios de Rochester. En esta oportunidad se incluyen la radiografía de tórax sin infiltrados y recuento de leucocitos en LCR menor de 10 como criterios de bajo riesgo.

Escalas y validez

Las escalas de observación, aunque subjetivas, y la habilidad en aplicarlas, que se va adquiriendo con la experiencia clínica, orientan hacia la valoración de la apariencia del niño para determinar si la fiebre es síntoma de enfermedad grave. La escala de Yale25 fue elaborada con base en un estudio retrospectivo de la evaluación de pacientes de 0 a 24 meses con T > 38,3ºC (S: 83-88%, E: 64-80%, VPP: 48-56%, VPN: 97%).

Para identificar el bajo riesgo de infección bacteriana seria en pacientes menores de tres meses,22,23 se utilizan los criterios de Rochester (sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN): 99,7%, LR positivo 2,0, LR negativo 0,15). En la literatura se encuentran otros parámetros usados frecuentemente para identificar lactantes febriles con riesgo de IBS como los criterios de Boston,24 utilizados en pacientes de 28-90 días, que incluyen el grado de fiebre, la apariencia clínica, los antecedentes de inmunizaciones y antibióticos en las 48 horas previas, el grado de deshidratación, la presencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído, y valores de laboratorio en los que llama la atención que el punto de corte

Algunos estudios demuestran que no es clínicamente útil para BO oculta ni aporta datos suficientes para identificar enfermedades graves en neonatos y lactantes febriles, pero sí nos ayuda a sospechar qué paciente puede tener una enfermedad grave y por tanto decidir su ingreso hospitalario para estudios.26 Cuando la puntuación es superior a 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y por encima de 16 existe riesgo de infección severa del 92%.25-26

• Buen aspecto general • Previamente sano: – Nacido a término (> -37 semanas de gestación). – No recibió terapia antimicrobiana en el período perinatal. – No recibió tratamiento para hiperbilirrubinemia de origen no claro. – No recibió terapia antimicrobiana previa. – No hay antecedentes de hospitalización. – No estuvo hospitalizado más que la madre. – No tiene evidencia de infecciones focales (piel, tejidos blandos, otitis). • Resultados de laboratorio: – Recuento de leucocitos de 5.000-15.000/mm3. – Recuento absoluto de bandas < 1.500/mm3. – < 10 leucocitos por CAP en examen microscópico y orina con gram negativo. – > 5 leucocitos por CAP en examen de materia fecal si tiene diarrea. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. Baraff LI, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94(3):390-6.

42  Precop SCP

Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L.

Escala de Yale Algunos niños con otitis media o signos claros de infección respiratoria pueden tener una temperatura o una apariencia de enfermedad desproporcionada con respecto a los signos de localización. Estos niños merecen seguimiento y estudios complementarios.

Parámetros de laboratorio El estudio de laboratorio que ha demostrado tener más utilidad y menor costo en un niño febril sin foco es el recuento de glóbulos blancos por encima de 15.000 leucocitos.25 Sin embargo, es variablemente sensible (36-96%) y poco específico. Estos datos nos indican que la ausencia de leucocitosis mayor a 15.000 es un buen indicador de ausencia de bacteriemia, pero su presencia no nos asegura el desenlace de enfermedad bacteriana. Todd encontró que el recuento de leucocitos tiene una alta tasa de falsos positivos y que un tratamiento antibiótico empírico en niños febriles de 3-36 meses con leucocitosis mayor de 15.000 como único indicador llevaría a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos. La VSG mayor a 30 mm/h tiene un valor predictivo similar. La valoración conjunta mejora los parámetros.27 Kuppermann encontró que

Ítem/puntaje

Normal 1

un recuento de neutrófilos absolutos mayor de 10.000 es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total de leucocitos con una S: 82%, E: 74% y VPN: 93%.15-28 Igualmente, si el recuento de neutrófilos es mayor o igual a 10.000, el riesgo de bacteriemia oculta es del 8-10%.4 Se han utilizado otros exámenes tipo reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) para tratar de identificar los niños febriles con riesgo de BO. A pesar de ser un examen más costoso, no parece añadir mucho al proceso de tamización basado en la historia clínica, la magnitud de la temperatura y el hemograma. Aunque los estudios dan diferentes conclusiones, tenemos claro que entre más alto sea el punto de corte, más específica será la PCR y menos índice de falsos positivos tendrá. En este sentido, Pazo encontró que la PCR tenía una especificidad del 91% con un punto de corte de 7 mg/dl y con un corte óptimo de 2,9 mg/dl; Martín determinó una E del 86% y S del 91%.14 Las granulaciones tóxicas y vacuolización de los leucocitos que eventualmente se pueden encontrar en el frotis de sangre periférica representan cambios morfológicos degenerativos celulares correlacionados con fiebre leucocitosis, pero no directamente con bacteriemia.30

Deterioro leve 2

Deterioro grave 3

Llanto

Fuerte

Sollozo

Débil. Quejidos

Respuesta a estímulo de padres

Buena. Sonríe

Llanto intermitente

Irritable, no consolable o apenas responde

Conciencia

Despierto

Despierta con estimulación

No despierta fácilmente

Color

Rosado

Acrocianosis

Pálido, moteado o ceniciento

Hidratación

Adecuada

DHT GI

DHT GII-III

Socialización

Sonríe o está atento

Atento por lapso breve

Inexpresivo

Normal: 7 puntos. Dudoso: entre 8 y 10 puntos. Positivo: > 10 puntos. Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):97-126. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70(5):802-9.

CCAP  Volumen 6 Número 3 

Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta

El estudio de Todd demostró que el porcentaje de bandas fue similar en niños sin infecciones bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por sí solo no constituye un buen predictor de enfermedad bacteriana. Otros estudios mostraron que la presencia de abastonados > 500 tiene una S: 86%, E: 61% y VPN: 98%.8 El hemocultivo es el patrón de oro para diagnosticar bacteriemia, se ha reportado S de 80% y E: 95 al 99% con un hemocultivo positivo.7 No sobra advertir además que algunos procesos virales pueden cursar con leucocitosis > 15.000/ml y proteína C reactiva elevada, lo que ha llevado a proponer incluso que en la época posvacunal el punto de corte se eleve a > 18.000/ ml y a resaltar nuevamente la importancia del seguimiento clínico en estos pacientes.6 La radiografía de tórax en aquellos pacientes que no tienen sintomatología respiratoria

resulta en la mayoría de los casos negativa, y la incidencia de neumonía es de aproximadamente del 1,6 al 6,3%, por lo que solo se debería pedir si el paciente tiene síntomas respiratorios.31-32

Diagramas de flujo Como ya se mencionó, para realizar el enfoque diagnóstico y terapéutico, se requiere clasificar los pacientes por grupos de riesgo; hay tres grandes poblaciones: Los metaanálisis sobre el uso empírico de antibióticos en niños febriles de 3-36 meses no han demostrado ventajas para el grupo que los recibía comparados con el placebo. Tampoco se han logrado demostrar diferencias significativas entre los orales y los parenterales. El seguimiento cercano y la juiciosa valoración clínica del paciente siguen siendo mejor que la formulación de antibióticos empíricos.6-7

Neonatos:13 0-28 días T mayor 38º

Hospitalice para estudio y tratamiento

Estudio: • Hemograma VSG-PCR • Hemocultivo

Tratamiento: Ampicilina + cefotaxime o gentamicina - Protocolo institucional

• Uroanálisis + urocultivo • LCR: citoquímico, gram y cultivo • Rx de tórax: S/síntomas

Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12.

44  Precop SCP

Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L.

Lactantes de 29-90 días13, 33 29-90 días de edad Buen aspecto por clínica (Yale < 10) y cumple criterios de bajo riesgo (Rochester completos - hemograma, uroanálisis y gram)

• • • • •

SÍ

Hospitalizar

Manejo ambulatorio según criterio médico. Opciones:

Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar Radiografía de tórax Antibióticos EV

• • • • • •

Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar Radiografía de tórax Ceftriaxona 50 mg/kg Revisión en 24 horas

• Hemocultivo • Urocultivo • Radiografía de tórax S/S

Revisión en 24 horas: • Hemocultivo positivo: Hospitalizar. LCR. + antibióticos EV. • Urocultivo positivo: Protocolo IVU de institución. • Punción lumbar positiva: Hospitalizar. Antibióticos EV (ampicilina + cefotaxime o ceftriaxona). Protocolo institución. • Si laboratorios normales: Cite a nuevo control en 24 horas.

Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6):602-14. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291(10):1203-12.

Pacientes de 3-36 meses13 3-36 meses de edad Aspecto tóxico (Yale) SÍ • Hospitalizar • Evaluación completa para sepsis • (Hemograma VSG-PCR, hemocultivo uroanálisis - urocultivo, LCR y Rx de tórax) • Antibióticos parenterales

T > 39º SÍ

• • • •

Uroanálisis (sonda) + cultivo según resultado. Hemograma + VSG (PCR a criterio médico). Leucocitos > 15.000 y/o neutrófilos > 10.000 y VSG > 30: hemocultivos. – Antibioticoterapia empírica x criterio médico - protocolo institucional. Rx de tórax: hipoxemia, dificultad respiratoria, crépitos, fiebre > 39,5 o leucos. • > 20.000/mm3. – Fiebre persistente o deterioro del estado general: nueva valoración.

• No solicite exámenes. • No formule antibióticos. • Control térmico y nueva valoración ambulatoria. – si persiste la fiebre más de 48-72 horas o se deteriora su estado general.

Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6):602-14.

CCAP  Volumen 6 Número 3 

Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta

Referencias 1. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330(26):1880-6. 2. Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000;105(1 Pt 3):260-6. 3. Kaiser Permanente. Fever in children: fears and facts. [monograph on the internet]. NW: Kaiser Permanente; 2000. [citado el 15 Jul 19]. Disponible en: http://www.kaiser,permanente.rog/ toyourhealth/library/core-child-fever.html 4. Cicinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline of fever uncertain source outpatient evaluation and management for children 2 months to 36 months of age. February 2000. 5. Baker RC, Tiller T, Bausher JC, Bellet PS, Cotton WH, Finley AH, et al. Severity of disease correlated with fever reduction in febrile infants. Pediatrics 1989;83(6):1016-9. 6. Correa V, Gómez J, Posada R. Fiebre sin causa aparente: enfoque diagnóstico. En: Correa V, Gómez J, Posada R (eds.). Fundamentos de pediatría; 2006. p. 270-99. 7. Mejía J. Fiebre y bacteriemia oculta en niños. Guías de práctica clínica PUJ 2004. 8. Ballon A, Bada C. Fever without source in children of 0 to 36 months of age. Paediatrica 2004;6(1). 9. Roberts KB, Borzy MS. Fever in the first eight weeks of life. Johns Hopkins Med J 1977;141(1):9-13. 10. Schwartz RH, Wientzen RL Jr. Occult bacteremia in toxicappearing, febrile infant. A prospective clinical study in an office setting. Clin Pediatr (Phila) 1982;21(11):659-63. 11. Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106(3)505-11. 12. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. 13. Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. 14. Alcalde Martín C, Centeno Malfaz F, González Armengod C, Rodríguez Calleja J, Carrascal Arranz M, Muro Tudelilla JM, et al. Orientación diagnóstica en la unidad de urgencias en lactantes menores de 12 meses con infección bacteriana C. An Pediatr 2003;58(1):17-22. 15. Shapiro ED, Aaron NH, Wald ER, Chiponis D. Risk factors for development of bacterial meningitis among children with occult bacteremia. J Pediatr 1986;109(1):15-9. 16. Baker RC, Seguin JH, Leslie N, Gilchrist MJ, Myers MG. Fever and petechiae in children. Pediatrics 1089;84(6):1051-5. 17. De Juan F. Impacto de la inmunización frente a las enfermedades invasoras por neumococo: vacuna neumocócica conjugada. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):24-30.

46  Precop SCP

18. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, Grupo de Trabajo sobre el Niño Febril. El niño febril. Resultados de un estudio multicéntrico. An Esp Pediatric 2001;55:5-10. 19. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52. 20. Iragorri S, Castelbondo R. Sociedad Colombiana de Urología. Guías de práctica clínica. Infección urinaria en niños menores de 2 años; 1999. 21. Nelson. Tratado de pediatría. 17ª ed.; 2004. p. 842. 22. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7):1219-26. Baraff LI, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. 23. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94(3):390-6. 24. Baskin MN, O’Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120(1):22-7. 25. Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):97-126. 26. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70(5):802-9. 27. Todd JK. Childhood infections. Diagnostic value of peripheral white blood cell and differential cell counts. Am J Dis Child 1974;127(6):810-6. 28. Kuppermann N. The evaluation of young febrile children for occult bacteremia: time to reevaluate our approach? Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(9):855-7. 29. Issacman D. Predictors of bacteremia in young febrile children. Pediatr Clin North Am 1999;46:1073-99. 30. Pazo C. Bacteremia oculta. Hospital Universidad de Caracas, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría; 1999. 31. Bonadio WA. Evaluation and management of serious bacterial infections in febrile young infant. Pediatr Infect Dis J 1990;9(12):905-12. 32. Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics 1999;103(3):627-31. 33. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291(10):1203-12.

examen consultado

Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L.

10. La mejor definición de... es: • Fiebre sin foco. • Síndrome febril prolongado. • Fiebre de origen desconocido.

A. fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana B. fiebre igual o > a 2 semanas cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis y un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio C. enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiología luego de la anamnesis y el examen clínico detallados

11. La infección bacteriana severa (IBS) es:

A. una infección con compromiso focal y sistémico importante B. una infección tipo meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica C. una infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis D. ninguna de las anteriores

12. Falso o verdadero. La apariencia tóxica incluye:

A. presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual y pobre perfusión periférica B. irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación C. aspecto tóxico o séptico del niño D. ninguna de las anteriores

13. La bacteriemia oculta:

A. es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico B. se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente C. cuadro hemático con 14.000 leucocitos y reactantes positivos D. todas las anteriores

CCAP  Volumen 6 Número 3 

Acerca de la displasia del desarrollo de la cadera, A

Luis Fernando Gómez Uribe Pediatra Profesor titular de pediatría Universidad de Antioquia

¿sabía usted que...  en la década pasada, el término dislocación de la cadera se cambió por el de displasia del desarrollo de la cadera (DDC)? Bauchner H. Developmental dysplasia of the hip (DDH): an evolving science. Arch Dis Child 2000;83(3):202.

 este cambio ocurrió debido a que algunos niños con su cadera normal en el momento del nacimiento desarrollaron la enfermedad durante el primer año de vida? Bauchner H. Developmental dysplasia of the hip (DDH): an evolving science. Arch Dis Child 2000;83(3):202.

 el nuevo término, DDC, incluye caderas que son inestables, subluxadas, dislocadas (luxadas) y/o acetábulos mal formados? Bauchner H. Developmental dysplasia of the hip (DDH): an evolving science. Arch Dis Child 2000;83(3):202.

 se habla de cadera inestable cuando la cabeza femoral se puede mover dentro (subluxada) o por fuera (luxada) del acetábulo?  la dislocación (luxación) es una pérdida completa del contacto de la cabeza femoral con el acetábulo, y se clasifica como típica o teratológica? Aronsson DD, Goldberg MJ, Kling TF Jr, Roy DR. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 1994;94(2 Pt 1):201-8.

 la dislocación teratológica ocurre tempranamente en el útero y está asociada con frecuencia a desórdenes neuromusculares, como artrogriposis y mielodisplasia, o con algunos síndromes dismórficos?

48  Precop SCP

Aronsson DD, Goldberg MJ, Kling TF Jr, Roy DR. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 1994;94(2 Pt 1):201-8.

 la dislocación típica se presenta en un niño sano desde otros puntos de vista, y puede ocurrir tanto en el período prenatal como en el posnatal? Aronsson DD, Goldberg MJ, Kling TF Jr, Roy DR. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 1994;94(2 Pt 1):201-8.

 la incidencia de la verdadera cadera dislocada es aproximadamente 1-2/1.000? Bauchner H. Developmental dysplasia of the hip (DDH): an evolving science. Arch Dis Child 2000;83(3):202.

 casi todos los clínicos aprendemos a practicar las maniobras de Ortolani y Barlow, pero es igualmente importante que aprendamos a reconocer otros signos y síntomas de la patología de la cadera en lactantes más allá del período neonatal? las descripciones originales de estas maniobras se encuentran en: Ortolani M. La lussazione congeita dell’anca Nuovi criteri diagnostici e profilattico-correttivi. Bologna: Cappelli; 1948 y Barlow TG. Early diagnosis and treatment of dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 1962;44:292-301.

 la maniobra de Ortolani es positiva cuando se siente un clunk debido a que la cadera dislocada reingresa al acetábulo? Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

Luis Fernando Gómez Uribe

 la maniobra de Barlow (prueba provocativa) es positiva cuando se siente un clunk o el movimiento de la cabeza femoral al salirse del acetábulo? Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

 embriológicamente la cabeza del fémur y el acetábulo se desarrollan a partir del mismo bloque de células mesenquimatosas primitivas y se separan hacia las 7-8 semanas de gestación?  hacia las 11 semanas de gestación, la articulación de la cadera está primariamente desarrollada?

 estos inequívocos signos positivos de Ortolani y Barlow deben ser distinguidos de una serie grande de hallazgos físicos blandos o equívocos comúnmente encontrados en el período neonatal?

 para el momento del nacimiento, la cabeza del fémur y el acetábulo son fundamentalmente cartilaginosos, y se siguen desarrollando durante el período posnatal?

 es así como los clics de tono alto (high-pitched clicks) son comúnmente producidos con la flexión y extensión de la cadera y no tienen ninguna consecuencia?

 el crecimiento del borde fibrocartilaginoso (labrum) que rodea el hueso acetabular profundiza la superficie del acetábulo?

 a juicio de Bauchner, si durante el examen del recién nacido alguna de las dos maniobras diagnósticas (Ortolani o Barlow) es francamente positiva, el niño debe ser remitido a un ortopedista sin solicitar ultrasonografía? Bauchner H. Developmental dysplasia of the hip (DDH): an evolving science. Arch Dis Child 2000;83(3):202.

 igual recomendación hace la AAP? Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

 el ortopedista al que se remita dicho niño debe ser muy buen conocedor de esta condición?  si la evaluación neonatal arroja resultados equívocos (clics suaves o asimetría leve, por ejemplo), sin que las maniobras de Ortolani o Barlow sean positivas, el pediatra debe seguir vigilando al niño con una periodicidad de dos semanas? Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

 la utilización de pañal doble o triple ante maniobras (Barlow y Ortolani) positivas en el período neonatal no son recomendables?

 en estas condiciones, los desarrollos del acetábulo y de la cabeza femoral están íntimamente relacionados?  la DDC puede ocurrir in útero, perinatalmente o posnatalmente?  durante el período neonatal temprano hay una laxitud evidente de la cápsula, que cuando es clínicamente significativa hace que la cabeza del fémur se disloque y se relocalice espontáneamente. Si la cabeza del fémur se relocaliza y estabiliza, el subsiguiente desarrollo de la cadera será usualmente normal?  la alta posibilidad de la resolución espontánea de esta condición ha sido demostrada en seguimientos por ultrasonografía? Roovers EA, Boere-Boonekamp MM, Mostert AK, Castelein RM, Zielhuis GA, Kerkhoff TH. The natural history of developmental dysplasia of the hip: sonographic findings in infants of 1-3 months of age. J Pediatr Orthop B 2005;14(5):325-30.

 si, por el contrario, la cabeza del fémur permanece luxada o subluxada, se presentan las alteraciones del desarrollo de la cadera?  en estas condiciones, cuando la cabeza del fémur no se localiza bien en la articulación, el labrum se puede volver evertido y aplanado?

Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

 el reporte de la incidencia de DCC está influenciado por factores genéticos, raciales, criterios diagnósticos, experiencia del examinador y la edad del niño cuando se le hace la evaluación?

 esta práctica puede retrasar la remisión al ortopedista y en consecuencia retardar la aplicación de medidas adecuadas?

 Wynne-Davies reporta un incremento del riesgo subsiguiente cuando hay familiares con esta afección: riesgo del 6% con padres sanos y un CCAP  Volumen 6 Número 3 

Acerca de la displasia del desarrollo de la cadera

hermanito afectado, 12% con un padre afectado y 36% con un padre y un hermano afectado? Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiological factors in congenital dislocation of the hip: a review of 589 patients and their families. J Bone Joint Surg Br 1970;52(4):704-16.

 las características: recién nacido de sexo femenino, presentación cefálica, parto normal, nacimiento en zona rural y alta hospitalaria en los primeros cuatro días de nacido incrementan el riesgo de diagnóstico tardío de DDC? Sharpe P, Mulpuri K, Chan A, Cundy PJ. Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(3):F158-62.

 el diagnóstico tardío se acompaña de mal pronóstico y de mayor necesidad de procedimientos quirúrgicos?  en las dos últimas décadas se ha utilizado el ultrasonido para la detección de la DCC?  el ultrasonido tiene la posibilidad de detectar anormalidades menores que, como ya quedó dicho, se resolverían de manera espontánea, sin la necesidad de tratamiento?  en estas condiciones, este examen puede exagerar el número de neonatos “afectados”?  es así como algunos estudios han demostrado que la tamización para DDC con ultrasonido detecta más pacientes afectados que el examen físico, lo que hace que más niños se lleven a tratamiento? Dezateux C, Brown J, Arthur R, Karnon J, Parnaby A. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003;88(9):753-9.

 algunos autores aseguran que la estrategia diagnóstica basada en ultrasonido está asociada al mayor número de evoluciones desfavorables postratamiento en niños sanos que se sometieron a tratamiento, luego de un diagnóstico equivocado (falso positivo)? Dezateux C, Brown J, Arthur R, Karnon J, Parnaby A. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003;88(9):753-9.

 por ello, Dezateux C. y cols. aseguran que “a partir de grandes observaciones disponibles, las estrategias de tamización basadas en ultrasonido parecen ser las más sensibles y efectivas, pero están asociadas con los mayores riesgos potenciales de efectos adversos iatrogénicos que se presentan en niños no afectados”? Dezateux C, Brown J, Arthur R, Karnon J, Parnaby A. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003;88(9):753-9.

 muchos estudios demuestran que algunos signos leves detectados por ultrasonido y que se escapan al examen físico se resuelven espontáneamente sin la necesidad de tratamiento? Castelein RM, Sauter AJ, de Vlieger M, van Linge B. Natural history of ultrasound hip abnormalities in clinically normal newborns. J Pediatr Orthop 1992;12(4):423-7; Clarke NM. Sonographic clarification of the problems of neonatal hip instability. J Pediatr Orthop 1986;6(5):527-32.

 la tamización con ultrasonido requiere alta frecuencia de revisiones y origina un gran número de caderas tratadas de manera innecesaria?

 un número de resultados desfavorables de tratamientos se han demostrado en niños no afectados, como resultado de falsos positivos de la tamización por ultrasonido?

Castelein RM, Sauter AJ, de Vlieger M, van Linge B. Natural history of ultrasound hip abnormalities in clinically normal newborns. J Pediatr Orthop 1992;12(4):423-7; Clarke NM. Sonographic clarification of the problems of neonatal hip instability. J Pediatr Orthop 1986;6(5):527-32.

Roovers EA, Boere-Boonekamp MM, Castelein RM, Zielhuis GA, Kerkhoff TH. Effectiveness of ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(1):F25-30.

 en algunos países, las maniobras de Ortolani y Barlow son la base para los programas de tamización diseñados para detectar DDC tempranamente después del nacimiento?

 se habla, por ejemplo, de la necrosis avascular como una posible complicación de tratamiento de la DDC? Barkin SZ, Kondo KL, Barkin RM. Avascular necrosis of the hip: a complication following treatment of congenital dysplasia of the hip. Clin Pediatr (Phila) 2000;39(5):307-10.

50  Precop SCP

 dicha complicación ha sido descrita incluso en pacientes que no tenían necesidad de tratamiento?

Sharpe P, Mulpuri K, Chan A, Cundy PJ. Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(3):F158-62.

 en dichos programas está diseñado hacer evaluaciones al nacer, cada día durante su estadía

Luis Fernando Gómez Uribe

hospitalaria, y en las visitas de niño sano a las seis semanas y a los 3, 6 y 12 meses de edad?

mayor certeza luego de los 3 a 6 meses de edad, especialmente para las caderas más afectadas?

Sharpe P, Mulpuri K, Chan A, Cundy PJ. Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(3):F158-62.

 la evaluación con ultrasonido sólo se realiza cuando las evaluaciones clínicas en los primeros meses son dudosas? Sharpe P, Mulpuri K, Chan A, Cundy PJ. Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(3):F158-62.

 la AAFP (American Academy of Family Physician) publicó, en junio del 2006, un excelente task force sobre la DDC? dicho documento, Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement, se encuentra disponible en la internet, en: http://www.aafp.org/afp/20060601/us.html?

 la definición precisa de DDC sigue siendo controvertida? Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report. Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics 2000;105(4):E57. Bialik V, Bialik GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999;103(1):93-9.

 en algunos estudios, la mayoría de los niños con DDC no tenían factores de riesgo identificable? Standing Medical Advisory Committee, Standing Nursing and Midwifery Advisory Committee Working Party for the Secretaries of State for Social Services and Wales. Screening for the detection of congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1986;61(9):921-6.

 el USPSTF (del inglés: U.S. Preventive Services Task Force) revisó la evidencia para determinar los beneficios y peligros de la tamización rutinaria para DDC desde el nacimiento hasta los seis meses de edad, y para intervenciones hasta los 12 meses de edad en niños sanos desde otros puntos de vista, y no encontró evidencia directa de que la tamización redujera la necesidad de cirugías o mejorara los resultados funcionales?

Patel H; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ 2001;164(12):1669-77.

 un estudio observacional prospectivo en niños mayores de tres meses de edad demostró que la abducción limitada de una cadera tiene una sensibilidad del 69% y una especificidad del 54%, comparándola con alguna anormalidad detectada con ultrasonido como estándar de referencia? Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatric Orthop 2001;21(5):668-70.

 en dicho estudio, la sensibilidad de la limitación de la abducción de la cadera para caderas subluxables o luxables fue mayor del 82%? Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatric Orthop 2001;21(5):668-70.

 por otro lado, la maniobra de Barlow se asocia con un alto valor predictivo negativo (0,99), pero con un bajo valor predictivo positivo (0,22)? Burger BJ, Burger JD, Bos CF, Obermann WR, Rozing PM, Vandenbroucke JP. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990;336(8730):1549-53.

 cuando se combinan las maniobras de Ortolani y Barlow, se logra una alta especificidad (0,98-0,99) para el diagnóstico de luxación o subluxación de la cadera? Burger BJ, Burger JD, Bos CF, Obermann WR, Rozing PM, Vandenbroucke JP. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990;336(8730):1549-53. Andersson JE, Funnemark PO. Neonatal hip instability: screening with anterior-dynamic ultrasound method. J Pediatr Orthop 1995;15(3):322-4. Poul J, Bajerova J, Sommernitz M, Straka M, Pokorny M, Wong FYH. Early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):695-700.

USPSTF. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Disponible en: http://www.aafp. org/afp/20060601/us.html)

 la sensibilidad depende de todas formas de la experiencia del examinador?

 la abducción limitada de la cadera es un signo poco sensible y poco específico para detectar DDC en los primeros meses de vida, pero de

 las maniobras de Barlow y Ortolani, a diferencia de la limitación de la abducción, se vuelven menos sensibles en niños mayores, debido en CCAP  Volumen 6 Número 3 

Acerca de la displasia del desarrollo de la cadera

parte al desarrollo de contracturas y a una mayor masa muscular? Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996;43(4):829-48. Harcke HT. Developmental dysplasia of the hip: a spectrum of abnormality. Pediatrics 1999;103(1):152.

 la AAP no recomienda la práctica general de tamización por ultrasonido?

 el peor efecto adverso para intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas de la DDC es la necrosis avascular de la cabeza del fémur (NACF)?

Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report. Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics 2000;105(4):E57.

 la rata de evolución hacia la NACF oscila entre el 0 y 60% para intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas?

Weiner DS. Avascular necrosis as a treatment complication in congenital dislocation of the hip in children under one year of age. Isr J Med Sci 1980;16(4):301-6.

 otros componentes de la evaluación clínica son: buscar discrepancia en la altura de las rodillas, con los muslos en flexión de 90º sobre el abdomen y las piernas flejadas contra el muslo (signo de Galeazzi), y la asimetría de los pliegues del glúteo?

Aksoy MC, Ozkoç G, Alanay A, Yazici M, Ozdemir N, Surat A. Treatment of developmental dysplasia of the hip before walking: results of closed reduction and immobilization in hip spica cast. Turk J Pediatr 2002;44(2):122-7.

 otros riesgos potenciales para las intervenciones quirúrgicas son aquellos asociados a la anestesia general, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias y complicaciones infecciosas?  el Canadian Task Force no recomienda tamización con ultrasonido o radiología para los niños de riesgo?  la AAP recomienda revisiones clínicas periódicas de las caderas, imaginología para niñas nacidas en podálica e imaginología opcional para niños nacidos en podálica o mujeres con historia familiar de DDC?

respuestas

52  Precop SCP

 cuando el problema es bilateral, estos signos pierden mucho valor?  tal vez el mejor trabajo para evaluar la tamización por ultrasonido es el realizado por Rosendahl y cols.? Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics 1994;94(1):47-52.

 el estudio de Rosendahl y cols. no demostró beneficios para el ultrasonido selectivo en pacientes de alto riesgo?  según Descartes, no hay nada repartido más equitativamente en el mundo que la razón, pues todo el mundo está convencido de tener suficiente?

Clave de respuestas Volumen 6 Número 2

1:: E 2:: D 3:: D 4:: E 5:: A 6:: E

7: A = C; B = A; C = D; D = B 8: A = C; B = A; C = B; D = A; E = C 9: A = V; B = F; C = V; D = F; E = V 10:: E 11: A = V; B = F; C = V; D = V; E = F

12:: E 13:: E 14:: E 15:: D 16:: E 17:: D