Fasciculo 3 2009 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Impacto psicosocial del cáncer I

en niños y adolescentes e

Claudia Marcela Salcedo Melo Residente de psiquiatría Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel Coordinador Psiquiatría infantil y adolescencia Hospital Militar Central Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

Resumen El módulo tiene como objetivo describir los factores epidemiológicos, aspectos biopsicosociales, la presencia de la familia y las consecuencias a corto, mediano y largo plazo. El proceso del cáncer en niños y adolescentes se estudiará a la luz de los diferentes momentos del desarrollo.

Introducción El cáncer es considerado como una de las patologías más importantes en la infancia, ocupando la principal causa de muerte por enfermedades distintas de las presentadas por alteraciones congénitas en la niñez y la adolescencia1,2. Se diferencia de los cánceres de adultos en su tipo de tejido de origen embrionario, en la presunción de factores causales y en las tasas mayores de supervivencia debido a la presencia de distintas opciones terapéuticas.

Epidemiología Los tipos más frecuentes de cáncer en la infancia son: leucemias, linfomas, sarcomas y tumores neurales, siendo estos últimos los tumores sólidos que más ocurren durante la niñez3; cada uno de

ellos con una prevalencia diferente determinada por la edad, el sexo, la raza y la distribución. La reducción significativa en la mortalidad por cáncer pediátrico entre 1975 y 1995 ha generado una mayor tasa de supervivencia, lo que se evidencia aproximadamente en un 40% de la mortalidad general. La Sociedad Americana del Cáncer reporta la tasa global de curación del cáncer infantil cercana al 80%, en donde el porcentaje aproximado de la tasa de supervivencia discriminada para cada uno de los tumores más frecuentes en los menores de 20 años es: Leucemia linfocítica aguda: 80%.

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Linfoma Hodgkin: 91%.

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Linfoma no Hodgkin: 72%.

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Tumores neurales: 67%.

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Esto ha generado una búsqueda en el reconocimiento de efectos secundarios, alteración física permanente y secuelas psicológicas incluyendo disfunción cognitiva tras el tratamiento de sobrevivientes de cáncer en la infancia, haciendo de esta potencialmente una condición crónica, más que letal3. Además, constituye a largo plazo una incertidumbre para los pacientes y sus familias CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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de una posible reaparición de la enfermedad o de la segunda neoplasia. En cuanto más largo es el período fuera de la terapia, menos preocupación por la posible recaída y el mejor ajuste psicológico.

Presentación de casos A manera de ilustración se presenta una serie de casos atendidos en los servicios de pediatría, oncología y psiquiatría infantil del Hospital Militar Central. Descripción realizada por edades de menor a mayor: • Caso 1: paciente masculino de dos meses de edad, quien acude remitido de Cúcuta con diagnóstico de cáncer hepático para la realización de estudios con el fin de practicarle un trasplante. En los padres inicialmente se evidencia presencia de negación, aduciendo la imposibilidad de estar en Bogotá, argumentando la posibilidad de no aceptar el trasplante como tratamiento definitivo. El manejo se enfocó en darle apoyo a la familia para que aceptaran el diagnóstico. • Caso 2: paciente masculino de cuatro años de edad con diagnóstico de leucemia linfocítica aguda, padres con disfunción de pareja. Manejo con quimioterapia en donde se evidencia que el menor tiene entendimiento del proceso diciendo: “Por la cabuya me colocan jugo de piña para recuperarme, y se cayó el cabello porque me metieron una cosa por la columna para sanarme” y “Mami, no llores que yo le pedí a Diosito que me ayude”, refiriéndose a las transfusiones que requirió y a la quimioterapia intratecal, mientras en los padres se evidencia rechazo y negación, manifestado en la dificultad para participar en el cuidado del menor, dando responsabilidades a terceros e incumplimiento inicialmente en el tratamiento. • Caso 3: paciente de nueve años de edad, género masculino, con diagnóstico de astrocitoma en región frontal inferior izquierda,

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que causó compresión a nivel del nervio óptico, ocasionando la ceguera del menor, a pesar del manejo con radioterapia. Durante la hospitalización se realizó psicoterapia de apoyo con adecuada aceptación de su enfermedad y complicaciones presentes. Padres con presencia de comunicación abierta, red social confortable, lograron realizar el proceso de duelo con adecuada aceptación ante la muerte del menor. • Caso 4: paciente de 10 años de edad, género femenino, padres separados hace 10 años, actualmente bajo cuidado de la madre, con diagnóstico de tumor de tallo cerebral, con limitación para la marcha, deglución, control de esfínter y lenguaje; su medio de expresión era el dedo índice. Remitida de Cúcuta para la realización de quimioterapia con fines paliativos, inicialmente se evidencia negación del paciente y madre refiriendo: “Es solo esperar la radioterapia para que yo pueda irme caminando para Cúcuta”, asociado a reacciones de frustración ante el equipo multidisciplinario dada por frases como: “A quién no le da rabia verle los tenis a una niña que un año antes caminaba”, “Para qué molestarla tanto si igual es poco lo que se puede hacer”. Se requirió identificación de emociones por parte de la paciente, la familia y el equipo tratante, para lograr la aceptación de la enfermedad. • Caso 5: paciente de 16 años con pérdida progresiva de la fuerza muscular en miembros inferiores. Al hospitalizarlo se le encuentra una gran masa que abarca L1-L2. Se debe retirar del colegio y comenzar tutoría para terminar su undécimo grado durante el tiempo que dure su tratamiento con quimio y radioterapia.

Diagnóstico La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su sigla en inglés) ha descrito que la información sobre el diagnóstico de cáncer debe

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ser “centrada en la familia y enfocada en el niño”4, siendo de esta forma importante establecer una relación de confianza a través de una atención individualizada, en donde se pueda dar lugar a la expresión emocional libre de los padres, ya que la participación del niño y la familia es clave e influirá posteriormente en la adecuada toma de decisiones respecto al plan terapéutico planteado por el equipo médico5. Durante el proceso de diagnóstico es importante tener en cuenta el concepto de lo que podría llamarse “la teoría de la fase”; en la que se explica que no solo un diagnóstico de cáncer precipita una crisis, sino que cada fase nueva de la enfermedad perturba la homeostasis, forzando al paciente y a la familia a adaptarse a nuevas tareas. La mayoría de las categorizaciones han incluido las siguientes fases6: a) Prediagnóstico: conocido como el período de incertidumbre, categorizado por muchas familias como el peor tiempo; donde puede ser valioso para la familia empezar a calcular e identificar recursos disponibles concretos y emocionales. b) Diagnóstico: el salto emocional de tener un niño sano a tener un niño con cáncer es casi imposible de aceptar por la mayoría de las familias. El diagnóstico puede venir como un shock en donde la respuesta se va a ver interferida dependiendo de las circunstancias que rodean la presentación de la enfermedad. Trae consigo la pérdida de experiencias normales, en donde son problemas constantes la “disolución del sueño”, el desvanecimiento de ciertas esperanzas y la incapacidad de alcanzar metas apropiadas, viéndose obligados a crear nuevas alternativas.

Entre los obstáculos que afronta la familia, está el tener que comunicar la noticia al resto de la familia y a los amigos, asociado en algunos casos a reconocer el apoyo de otros en situaciones similares, pues les lleva tiempo aceptar que su hijo tenga cáncer; mientras

para otros, el impacto del diagnóstico les hace querer conectarse inmediatamente con alguien que esté pasando por la misma situación. c) Inducción: es durante este período cuando las familias empiezan a aceptar que ahora son parte del mundo médico. Deben comprender y afrontar la enfermedad y su tratamiento, que generan por sí mismos agotamiento, y es difícil pensar más allá de las tareas del día. Es un momento de mucha incertidumbre sobre la patología, el personal médico, los procedimientos y el futuro. La impredictibilidad del curso vuelve más doloroso el proceso, siendo importante en este preciso instante realizar la mayor educación de la familia acerca de la enfermedad; de igual forma, afirmar y subrayar las habilidades del paciente y la familia de tener esperanza, puede ayudar al médico y a la misma a desarrollar un punto de vista positivo que no tiene que ver con el diagnóstico.

Dentro de las intervenciones estratégicas que benefician a las familias, se contempla el ayudarles a anticipar y a aceptar la situación, soportar la necesidad de información, fortalecer recursos existentes, facilitar su entrada de nuevo en actividades de la vida anterior, soportar el manejo de la enfermedad y ayudar a los niños a adaptarse a ella, mientras les ofrecen el ambiente emocional en el que se pueden alcanzar hitos apropiados a la edad.

d) Remisión: para muchas familias esta etapa representa un nuevo estado que, siendo consciente de la enfermedad pero no consumido por ella, permite que la vida continúe. Para otros que se mantenían juntos durante la crisis inicial, este es el momento en el que el impacto de la situación difícil y su longevidad llega a casa, haciéndose importante dirigir las preocupaciones familiares sobre dejar el hospital y readaptar la vida en casa, y ayudarles en sus esfuerzos para CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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implicarse en otros sistemas de apoyo (por ejemplo, grupos de padres dentro y fuera del hospital).

como un período ambiguo, en donde se incluyen efectos psicológicos, cognitivos y psicosociales, heridas que permanecen y recuerdos de otros niños que mueren. Es fundamental ver cómo ellos manejan estos recuerdos y las preguntas del porqué sobrevivieron y otros no, además de servir como pilar para aquellos que inician el proceso con intervenciones de ayuda, planeadas para quienes, de otra manera, no buscarían cuidado psicosocial.

e) Recaída: es una fase que refuerza la naturaleza amenazante que tiene la enfermedad con respecto a la vida. Una de sus características inherentes es la fragilidad de la vida, presentándose en las familias frustración, rechazo y aislamiento del grupo social porque sus hijos han recaído.

Además, este es el período más delicado para el personal médico, ya que pueden ver la recaída como un fallo profesional o al menos como una experiencia de decepción personal, e incluso en algunas ocasiones ser tomado como un gran reto el recuperar el optimismo después de una recaída, siendo importante identificar estos sentimientos para no generar mayores expectativas a las esperadas.

f) La ejecución del tratamiento: la terminación con éxito de la quimioterapia parece ser un suceso deseado, sin embargo, durante un período de tiempo el niño puede sentir que no pertenece ni al mundo de la salud ni al de la enfermedad. Incluso, aunque no quisieran, la medicación y la atención de los miembros del equipo proporcionan una rutina y una estructura de apoyo. Cuando termina el tratamiento y el personal profesional pasa menos tiempo con el paciente y la familia, pueden incrementarse los requerimientos de apoyo externo e información, y se reavivan sentimientos que pueden haber sido suprimidos desde el momento del diagnóstico inicial, trayendo consigo miedo ante la posibilidad de una recaída; así, cuando finaliza el curso del tratamiento y el contacto personal es menos frecuente, se pierde una “protección percibida” desde el cáncer y se puede acentuar la ansiedad. g) Supervivencia: durante años, y para algunos siempre, la supervivencia puede permanecer

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h) Muerte: sin tener en cuenta la edad en la que ocurre la muerte, esta se percibe como un visitante no querido, a pesar de que debe ser una posibilidad contemplada por el niño y por las familias. Así también es fundamental para el personal profesional empezar a reconocer sus sentimientos personales de pérdida del niño.

Explicar los aspectos que involucran la muerte va a depender de la edad del niño y de su capacidad cognitiva. Las familias que sirven de soporte para el menor la mayoría de las veces intentan evitar este tema; sin embargo, es necesario abordarlo, pues, aunque es un asunto muy difícil de hablar con un hijo, es esencial especialmente en el contexto de un cáncer en la familia. En todo caso, si un padre quiere proporcionarle a su hijo la oportunidad de aclarar sus preocupaciones, puede pedirle a un profesional o familiar cercano que lo ayude.

Para los niños más pequeños, el concepto de “irse al cielo” es menos amenazante y sencillo de entender que hablar directamente sobre la muerte. En el caso de niños de edad más avanzada, no es tan difícil aceptar la muerte como sí lo puede ser la separación de sus padres (Die-Trill, 1989)1,2. La voluntad de ciertas familias de trabajar en la resolución de problemas íntimos mientras sus hijos se están muriendo, hace el proceso recompensador.

i) Aflicción: el camino para los miembros familiares que pierden un ser querido no es

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fácil. La carga de la pérdida parece incluso más difícil cuando un niño se muere de una enfermedad de la que se han curado muchos, siendo importante identificar esta fase para dejar un proceso de comunicación abierta en los familiares que deseen volver a recibir apoyo por el grupo de salud. Sin embargo, no todas las familias se sienten a gusto volviendo a la institución donde murieron sus hijos; mientras otras encuentran alivio y descanso en los consejos sobre la aflicción, ofrecidos por miembros del personal que conocían a su hijo bien7,8.

Factores psicosociales Estudios realizados por Eiser y Vance 9,10 encontraron problemas con el funcionamiento social, que limita el liderazgo y las habilidades sociales que se evidencian en el entorno académico del niño afectado con cáncer, donde el 50% de los niños sobrevivientes de leucemia presentó dificultades académicas a cinco años de seguimiento a pesar de tener un coeficiente intelectual normal (Deasy-Spinetta y Spinetta, 1980; Parsons y Brown, 1998).

generados por la enfermedad y/o por el tratamiento (pérdida de pelo, cambios de peso, náuseas y vómitos, desfiguración quirúrgica). 2. Los padres y los profesores de las escuelas tienen dificultades para la reinserción de los pacientes a la vida estudiantil después de prolongadas ausencias. 3. Los pacientes tienen una enfermedad relacionada con el aprendizaje que requiere la evaluación psicológica y posibles acuerdos con la escuela. 4. Nuevos diagnósticos de los pacientes requieren la intervención preventiva y orientación para reintegrarse. Las principales dificultades se plantean en el primer año después del diagnóstico; especialmente en los niños que se someten a trasplante de médula ósea (TMO) es mayor el ausentismo en relación con otras enfermedades crónicas.

Factores que afectan al niño psicológicamente

De acuerdo con esto, es fundamental tener en cuenta que, aunque los niños con cáncer a menudo pueden volver a la escuela en una etapa temprana, es decir, en la fase de tratamiento ambulatorio, es frecuente que aspectos como los temores acerca del no ser capaz de ponerse al día con la carga académica, el interrogante del cómo sus compañeros o personal de la escuela va a reaccionar a su enfermedad y sus manifestaciones físicas van a ser factores de vital importancia en su adaptación. Teniendo en cuenta lo anterior, las altas tasas de ausentismo escolar se encuentran divididas en cuatro grupos según su dificultad, las cuales son importantes tener presentes durante una valoración clínica con el fin de preparar y orientar al niño para su regreso a la escuela:

Una de las áreas de gran preocupación en la comprensión de los factores psicológicos de los niños con neoplasia es la imagen corporal, que incluye la pérdida del cabello, cambios de peso, presencia de catéteres en diversos orificios, amputaciones, alteraciones en el color de la piel y cicatrices quirúrgicas; cambios que se acompañan en los niños con expresiones de vergüenza y miedo, los cuales finalmente llevan a la pérdida de la autoestima y, a su vez, pueden generar aislamiento social y regresión. De esta forma, Varni10,11 considera el estrés como el más importante factor de riesgo potencialmente modificable para inadaptación psicosocial después del cáncer.

1. Los pacientes presentan ansiedad para incorporarse a la escuela debido a los efectos

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Según la edad, va a existir una prevalencia de algunos factores psicológicos, como1,2: Preescolares: los niños más pequeños son más vulnerables a las secuelas neuropsicológicas,

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en donde los sobrevivientes de tumor cerebral diagnosticados antes de los seis años requieren de una educadora especial en el colegio12,13. La ansiedad social y la timidez pueden generar adolescentes aislados y pueden ser más susceptibles de desarrollar trastornos de ajuste. ■ Escolares: son más vulnerables a los cambios a nivel del desarrollo físico, a presentar trastorno de estrés postraumático y a experimentar más ansiedad social y timidez. ■ Adolescentes: la principal vulnerabilidad está en la búsqueda de un sentido de identidad, siendo más susceptibles a problemas de ajuste y a las secuelas psicosexuales que generan repercusiones físicas, psicológicas e interpersonales. Entre ellas la pérdida de los hitos previamente adquiridos, tales como la pubertad, la fertilidad, la menstruación, la libido, la erección y el vello púbico (Grant y Demetriou, 1988; Woolverton y Ostroff, 1998). ■ Adultos: los sobrevivientes de cáncer infantil se definen como más inseguros en sus relaciones en general y más ambivalentes en su relación con sus padres. Este comportamiento podría estar conectado con los patrones de vinculación en la infancia14,15. En un estudio de sobrevivientes de cáncer infantil dirigido por la Universidad de Minnesota en adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer, el 17% tenía depresión, síntomas somáticos o ansiosos, y aproximadamente el 10% informó dolor moderado, y el 13% temores frecuentes a su experiencia con el cáncer16.

Los tres grupos etarios son igualmente vulnerables a la presencia de episodios de depresión. La alteración en la autoestima y la confianza son equivalentes a la persistencia y la flexibilidad a la hora de hacer frente a la adversidad (Rutter, 1985).

Factores que influyen en las reacciones de ajuste en la familia La familia influye en la mayor parte del impacto del cáncer en los niños, en donde la comunicación con ellos es uno de los pilares fundamentales en el entendimiento y manejo del proceso de la

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enfermedad, al ser las figuras parentales, en la mayoría de los casos, el soporte que brindará seguridad al menor. La mayoría de los padres de los niños con cáncer tienen dos objetivos: uno primario que es la cura de la enfermedad y el segundo relacionado con la comodidad de reducir el sufrimiento14. Los padres a menudo presentan mayores problemas de ajuste que sus hijos, evidenciando en un 30% síntomas depresivos (Manne et al., 1993) en la etapa tras el diagnóstico, trastorno emocional agudo durante la fase inicial del mismo, incluyendo una intensa ansiedad de separación, y alteración del patrón de sueño (Magni et al., 1986). En una cuarta parte de los padres se presenta aumento de conflicto conyugal17. Algunas familias se vuelven más coherentes y desarrollan una mayor fuerza y una redefinición positiva de los valores18. Además, las transiciones a menudo implican importantes experiencias de estrés y ansiedad en el paciente y sus familias, tales como cambios en los procedimientos de acompañamiento tanto de personal como de esquemas de manejo. Los obstáculos en el éxito de la negociación de las transiciones pueden incluir la falta de reconocimiento en los diferentes factores psicológicos de negación y dependencia por los que pasan los pacientes y sus familias (MacLean et al., 1996)1,2. Die-Trill y Stuber (1998)2,6 examinaron dos modelos de respuesta de los padres tras el diagnóstico de cáncer: 1. “Reacción de ajuste”, que consiste en una serie de etapas similares a las presentes durante un proceso de duelo. Kluber las describe así: inicialmente ansiedad y desorganización causadas por el impacto del diagnóstico; posteriormente, negación y dolor, centrando la atención en la situación, y cierre o finalización, que incluye la aceptación

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de la enfermedad y una comprensión del significado de esta por parte de la familia. 2. “Reacción crónica”, dada por posibles patrones de respuesta de dolor crónico (Buschmann, 1988). Se caracteriza por profundos sentimientos de pérdida del “completo bienestar del niño” y de su esperanza en el largo plazo. El reconocimiento de estos dos modelos de afrontamiento se considera vital para el entendimiento y la forma de comunicación que se instaurará con las familias. Enskär y colegas (1997) describen ocho categorías de los problemas que enfrentan las familias con niños y adolescentes que padecen cáncer, incluyendo: a) Sentimientos de impotencia asociados con el sufrimiento del niño o reacción a la enfermedad o el tratamiento. b) Vidas regidas por la enfermedad del niño (por ejemplo, con respecto al trabajo y las finanzas). c) Cambio de la dinámica familiar, como la falta de intimidad o de integridad en la relación matrimonial, no dedicar el tiempo suficiente a los hermanos y la tendencia a estropear o sobreproteger al niño enfermo. d) Transformaciones significativas de los padres en su propia imagen, gobernadas por un cambio en las prioridades, sentimientos de desesperación, tristeza e incertidumbre. e) Intentos fallidos de hacer frente a la enfermedad. f) Preocupación por las reacciones de los demás. g) Búsqueda de apoyo de otras personas (incluidos los familiares, amigos, padres de otros niños y personal sanitario). h) Evaluación de la calidad de la atención, con énfasis en la profesionalidad del personal, la organización de la prestación de la atención, la información suministrada y los tipos de equipos disponibles para las actividades (por ejemplo, video).

Sin embargo, el reconocimiento de antecedentes familiares sobre comunicación y red de apoyo se constituye en un factor predictor del pronóstico de aceptación de la enfermedad, en el cual se ha evidenciado que familias que presentan preexistentes de estrés, antecedente de enfermedad psiquiátrica, disfunciones entre padres e hijos, barreras lingüísticas y culturales, múltiples pérdidas dentro de la familia, abandono o abuso de niños, divorcio o conflictos conyugales, predisponen a dificultades de ajuste (Brown et al., 1992, 1993; Barbarin y Chesler, 1986; Cassileth et al., 1985; Die-Trill y Stuber, 1998; Kupst et al., 1984; Spiegel et al., 1983)1,2.

Consecuencias del cáncer Dolor Los niños con frecuencia son submedicados en relación con los adultos, debido a sus dificultades para expresar los síntomas dolorosos, generalmente relacionados con el tratamiento o los procedimientos, con el fin de evitar los procedimientos médicos, no preocupar a sus padres o tener un sentido de culpabilidad por ser responsable de alguna manera del dolor. Los padres también pueden minimizar o negar la magnitud del dolor del niño, ya que simbólicamente anuncia un pronóstico más ominoso para el cáncer. La negación también los protege de experimentar el impacto de su dolor1,2. La evaluación del dolor es el primer paso en el alivio. Frager y Shapiro (1998) recomiendan las siguientes directrices: a) incluir a toda la familia en la intervención para el dolor; b) visualizar el dolor como una “emergencia”; c) hacer frente a los efectos fisiológicos, emocionales y sociales del dolor; d) facilitar la participación de los padres en el manejo del dolor; e) calcular el dolor y con frecuencia el éxito de intervenciones; f) utilizar estrategias farmacológicas y no farmacológicas y; g) estar atento para el manejo del dolor asociado tanto previo al tratamiento como durante el mismo. Esto no es una tarea CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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fácil, porque el dolor es un fenómeno complejo y subjetivo que carece de una clara base teórica, y en los niños las limitaciones cognitivas y de lenguaje pueden impedir la comprensión y el autoinforme. El tratamiento, además de medidas farmacológicas, incluye otras no farmacológicas, en las que están presentes métodos como la psicoeducación, el biofeedback, la hipnosis, la distracción de comportamiento y la relajación19.

Secuelas cognitivas del tratamiento del cáncer El cáncer puede afectar directamente la función cerebral, como en el caso de tumores y metástasis cerebral, pero también por efectos indirectos tales como infecciones, fiebres, medicamentos e intervenciones (irradiaciones intratecales), factores que se consideran importantes causas de las distorsiones cognitivas. Las alteraciones a nivel de deterioro cognitivo son más comunes en los grupos de edad más jóvenes. Estas deficiencias se observan principalmente en el rendimiento, la percepción de las habilidades motoras, de procesamiento visual, la integración visual motora, la capacidad de secuenciación y la memoria a corto plazo, así como en la alteración de la atención, el déficit en la resolución de problemas y las discapacidades de aprendizaje, que pueden ser evidentes a partir de 4 a 5 años después del tratamiento.

Síntomas psiquiátricos Trastorno de estrés postraumático1,2:

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El desarrollo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) se determina por: 1. La apreciación subjetiva de la amenaza de la enfermedad y las experiencias traumáticas relacionadas con el tratamiento e intervenciones dolorosas. 2. El nivel de ansiedad del niño. 3. La historia de otros traumas.

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4. El género femenino. 5. La red de apoyo familiar y social. Stuber observó los niños con TEPT, notando síntomas somáticos como dolores de estómago, pesadillas, alteraciones en el juego y patrones repetitivos de malestar. El papel de la madre en la percepción de amenaza para la vida del niño y los niveles de ansiedad de esta igualmente pueden contribuir a predecir el desarrollo del TEPT. De ahí la importancia de las intervenciones dirigidas a la madre, a las reacciones de la familia y a los amigos, como factores en la génesis de este trastorno en niños con cáncer. Depresión:

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La depresión y la ansiedad son comunes en niños con enfermedades médicas crónicas, incluido el cáncer. La depresión está altamente correlacionada con la falta de cumplimiento con el tratamiento médico de todo tipo20, además se asocia con mayor morbilidad y prolongación de la estancia hospitalaria, al interferir con disfunción del sistema inmunológico y reducir las posibilidades de supervivencia, lo cual puede ser explicado por interacción a través del sistema de citoquinas en el cerebro. • Factores etiológicos: la depresión puede ser el resultado de enfermedades relacionadas con el estrés, complicaciones de la medicación, alteraciones neurológicas vinculadas con la nutrición o condiciones médicas (deficiencia de ácido fólico o vitamina B12), deficiencias endocrinas, como hipotiroidismo, metástasis al sistema nervioso central, perturbaciones leptomeníngeas, preexistentes o exacerbación de enfermedad mental. • Factores predisponentes: incluyen un deteriorado estado físico, dolor intratable, enfermedad en estado avanzado e historial de importantes pérdidas anteriores.

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• Factores farmacológicos: los medicamentos que pueden inducir a la depresión en pacientes oncológicos son: glucocorticosteroides, interferón, interleuquina-2, aciclovir, agentes narcóticos, barbitúricos, propanolol, vincristina, vinblastine, procarbazine y L-asparaginas, entre otros21. El diagnóstico en los niños con cáncer es difícil, porque muchos de los síntomas somáticos de la depresión (anorexia, fatiga y pérdida de peso) son comunes en esta patología. El diagnóstico en estos casos se basa en síntomas cognitivos, como la anhedonia, la desesperanza, la desesperación, la inutilidad, la culpabilidad y las tendencias suicidas. La pancitopenia puede producir fatiga similar a la observada en la depresión en las últimas etapas de la quimioterapia. Existe un mayor riesgo de suicidio en los pacientes con cáncer en comparación con la población general 22. Pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes y permiten al paciente una sensación de control y una alternativa teórica. Es difícil determinar lo que es suicida y lo que es la falta de cumplimiento. Los factores de riesgo de suicidio son similares a los de la población en general y son especialmente prevalentes en el primer año de enfermedad23. Ansiedad:

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Diversos síndromes de ansiedad se pueden desarrollar en el contexto de enfermedad neoplásica, tales como fobia a procedimientos, ansiedad de separación y trastorno de estrés postraumático ya mencionado anteriormente. La angustia es de 5 a 10 veces mayor en niños menores de siete años de edad (Jay et al., 1985; Redd, 1994). Algunos de estos síndromes pueden atribuirse al nivel cognitivo del niño, la comprensión de la enfermedad y los procedimientos a los que se ve sometido (Perrin y Gerrity, 1981)24. Los niños pequeños sienten a menudo que la enfermedad y/o los procedimientos representan

castigos por faltas realizadas, y pueden atribuir intenciones malévolas a los proveedores de atención médica, especialmente en el contexto de un procedimiento. La angustia presente en la infancia se manifiesta llorando, gritando, pidiendo apoyo emocional, contacto físico, verbal, búsqueda de información y solicitud de retrasos en la administración del procedimiento. Temores comunes incluyen la desfiguración, la pérdida de toda su sangre o de ser sobrecargado durante las transfusiones y la muerte. Los niños mayores frecuentemente sienten vergüenza por no poder controlarse a sí mismos (Die-Trill y Stuber, 1998, p. 899). Los síntomas fóbicos pueden desarrollar reacciones traumáticas de procedimientos médicos, los cuales pueden responder a intervenciones como la hipnosis2,23,24. Delirio y psicosis:

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Existen múltiples factores determinantes del delirio en los pacientes de cáncer pediátrico21, incluidos los tumores del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas, retirada de drogas, infección, dolor inadecuadamente tratado, fiebre, efectos de la radiación, quimioterapia, agentes anticolinérgicos y narcóticos. El delirio debe ser considerado como un proceso subyacente en cualquier cambio repentino en la conducta del niño. Este cambio puede ser evaluado formalmente con el miniexamen del estado mental, las pruebas neuropsicológicas o la dependencia de observaciones por parte de la familia.

Instrumentos de evaluación Evaluaciones de la calidad de vida. Como el inventario de calidad de vida de los niños incluye módulos para enfermedades específicas (por ejemplo, dolor y náuseas) y el tratamiento de síntomas específicos de los módulos, Feeney (1998) desarrolló una herramienta diseñada para evaluar sistemáticamente el estado de CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

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salud en los supervivientes de cáncer infantil de siete años de edad y mayores que utiliza siete atributos, entre ellos los sentidos, la movilidad, la emoción, la cognición, el autocuidado, el dolor y la fertilidad. La evaluación psiquiátrica de los niños con cáncer requiere la recopilación de información de múltiples fuentes, siendo importante entrevistar a los niños, familiares y profesores, además de a los proveedores de atención médica. La evaluación debe ser longitudinal. Los dominios que deben incluirse en ella son el desarrollo socioeconómico y cultural, la cohesión familiar y la comunicación, la familia y la historia personal, y la imagen corporal. Otras áreas que pueden ser evaluadas son los sentidos, la movilidad, la cognición, el autocuidado, el dolor y la fecundidad25.

Tratamientos • Intervenciones Existe una creciente aceptación de la necesidad de programas de manejo multidisciplinario en las unidades de oncología26. Los puntos más destacados incluyen la importancia de la adecuada prestación de atención psicosocial, el respeto mutuo, la educación, las reuniones regulares del equipo psicosocial, que trata de cuestiones de reentrada después del tratamiento (en la escuela, el trabajo y con los amigos), el enlace entre los equipos médicos, las asociaciones de padres (que deberían ser organizadas y dirigidas por los padres) y los esfuerzos basados en la comunidad27.

• Psicoterapia El terapeuta debe tener una buena relación con el equipo de tratamiento dentro del respeto de las cuestiones de confidencialidad y el reconocimiento e identificación por el equipo multidisciplinario.

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• Psicoterapia individual Puede abordar temas relacionados con el trauma ante la amenaza contra la supervivencia y la experiencia de la enfermedad, la pérdida y la impotencia, y la necesidad de reconstruir la vida después del tratamiento (Sourkes, 1998). La normalización de la experiencia emocional puede facilitar la aceptación de la terapia y las estrategias de afrontamiento, autonomía y control.

• Psicoterapia breve Se realizará con el niño y su familia, enfocada en las relaciones con sus padres, el estado psicológico y los sentimientos ambivalentes de los hermanos, los aspectos simbólicos de la desfiguración, imagen corporal y autoconcepto, y la pertinencia de los miedos y fantasías intensas28.

• Distracción y técnicas de relajación Parece ser especialmente útil para los efectos secundarios de la quimioterapia, como son las náuseas y los vómitos. La hipnosis se puede utilizar para lograr la relajación, superar el insomnio, ayudar a los pacientes a lograr el alivio del dolor y enseñarles a trabajar con familiares y demás personas cercanas a ellos, porque los cuidadores en una relación especial pueden ser una importante fuente de alivio para los niños6,26,27.

Psicofarmacología pediátrica en el paciente con cáncer Los agentes psicotrópicos se utilizan con frecuencia en las unidades de oncología21,28. ■

Antidepresivos: no hay estudios sistemáticos

de la utilización de estos medicamentos en el cáncer pediátrico en parte debido a la preocupación acerca de la interacción de drogas, lo cual ha limitado la investigación

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de rutina y el uso de antidepresivos en pacientes con cáncer1,2. Inhibidores selectivos de la recaptación de

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serotonina: son el tratamiento de elección para la depresión en los pacientes de cáncer pediátrico, debido a la amplia ventana terapéutica. Hay que recordar, sin embargo, que estos agentes son metabolizados en el hígado, que puede estar alterado en algunos de estos pacientes. La sertralina puede tener una cierta ventaja respecto a otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, debido a la relativamente corta vida media de este compuesto. Sedantes, hipnóticos, ansiolíticos: son usa-

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dos con frecuencia, debido a que muchos enfermos de cáncer tienen dificultades para dormir. Hipnóticos: debe limitarse a la adminis-

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tración de corto plazo, por los peligros de habituación y tolerancia. Benzodiacepinas: son los fármacos más

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populares cuyos efectos secundarios incluyen sedación diurna residual, amnesia anterógrada, delirio, agitación, reacciones paradójicas e interacciones medicamentosas. ■

Análogos de las benzodiacepinas: agentes

de segunda línea, zolpidem y zopiclona. El primero es considerado para la inducción del sueño sin causar resaca en la mañana; mientras que la zopiclona, para despertares nocturnos debido a su lenta

farmacocinética, pero puede producir confusión y dependencia. ■

Hidrato de cloral: es uno de los más antiguos

agentes hipnóticos. Buen inductor del sueño, aunque no es tan eficaz como las benzodiacepinas, con pobre tolerabilidad digestiva y una estrecha ventana terapéutica. ■

Estimulantes: hay dos indicaciones para estos

compuestos. La primera es contrarrestar los efectos sedantes de los opiáceos y la segunda, paliar la fatiga y la depresión en pacientes con cáncer avanzado. En comparación con los antidepresivos clásicos, tienen una acción rápida. También pueden mejorar la atención en niños con deterioro cognitivo y aumentar la acción analgésica de los opiáceos.

Conclusión El cáncer pediátrico tiene una cantidad importante de efectos psicológicos en el paciente y su familia. Con la evolución de la comprensión de este fenómeno que abarca el concepto de calidad de vida cuando se define en términos generales, se ha logrado un manejo multidisciplinario que permite una mejor reacción de ajuste, comprensión de la enfermedad y expectativas en el plan de manejo de los niños. El diagnóstico de cáncer ante la presencia de sofisticados instrumentos es cada vez más oportuno y a la vez ha contribuido a la mayor supervivencia del mismo, lo que conlleva a una gran población de sobrevivientes con alteraciones psicológicas, sociales, educativas y profesionales a corto, mediano y largo plazo, que es importante abordar e investigar.

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentes

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16 ■ Precop SCP

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examen consultado

Claudia Marcela Salcedo Melo - Roberto Chaskel

1. De los siguientes tipos de cáncer ¿cuál no es de los más frecuentes en la infancia?

A. leucemias B. linfomas C. tumores neurales D. hepatocarcinoma

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera respecto a los aspectos psicológicos individuales en niños y adolescentes?

A. los niños en etapa preescolar son en primer lugar más vulnerables a las secuelas neuropsicológicas B. los niños en etapa escolar son más vulnerables a los cambios a nivel del desarrollo físico y a presentar trastorno de estrés postraumático C. la principal vulnerabilidad de los adolescentes está en la búsqueda de un sentido de identidad, siendo más susceptibles a problemas de ajuste y a las secuelas a nivel psicosexual, que generan repercusiones físicas, psicológicas e interpersonales D. las repercusiones neuropsicológicas en las diferentes etapas del desarrollo cronológico de los niños y adolescentes con cáncer se evidencian principalmente a corto plazo

3. ¿Cuál de las siguientes directrices hacen parte de la evaluación del dolor en los niños y adolescentes con cáncer?

A. incluir a toda la familia en la intervención para el dolor B. visualizar el dolor como una “emergencia” C. hacer frente a los efectos fisiológicos, emocionales y sociales del dolor D. todas las anteriores

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

examen consultado

Impacto psicosocial del cáncer en niños y adolescentes

18 ■ Precop SCP

4. Son factores de riesgo para trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes con cáncer, excepto:

A. la apreciación subjetiva de la amenaza de la enfermedad B. el nivel de ansiedad del niño C. la historia de otros traumas D. el género masculino

5. Son factores predisponentes para desarrollar depresión en niños y adolescentes con cáncer:

A. el dolor intratable B. la etapa de la enfermedad en estado avanzado C. el historial de importantes pérdidas anteriores D. todas las anteriores

El diagnóstico y manejo del E

duelo en niños y adolescentes e

en la práctica pediátrica l

Reconocimiento y manejo c

Lyda Marcela Lozano Cortés Médica psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel Coordinador Psiquiatría infantil y adolescencia Hospital Militar Central Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

Resumen El módulo tiene como objetivo ilustrar el diagnóstico y el manejo del duelo y las consecuencias a corto, mediano y largo plazo de los duelos mal elaborados, todo esto a la luz de los diferentes momentos del desarrollo. Usted encontrará nueve ilustraciones de casos vistos en la consulta del Hospital Militar Central durante el año 2008.

Duelo en niños y adolescentes tras la muerte de un ser amado El fallecimiento de un ser querido es una experiencia muy dolorosa y los niños no están exentos de vivir esta situación. Según estadísticas mundiales, el 4% de los niños pierde un padre antes de los 15 años de edad1. En los Estados Unidos se estima que

el 3,5% (aproximadamente 2,5 millones) ha experimentado la muerte de un padre antes de los 18 años2. La muerte de un padre es una pérdida traumática que puede poner en riesgo el sentido de seguridad del niño y tener efectos adversos tales como quejas somáticas y accidentes, problemas en el rendimiento académico, conflictos sociales por aislamiento y expresiones psicológicas como depresión, ansiedad, síntomas de estrés postraumático, duelo traumático y autoestima baja. Estas son señales de un duelo en elaboración o un duelo mal elaborado3. Los niños expresan inicialmente temor, confusión y escepticismo al referirse a la muerte. Luego experimentan sentimientos de tristeza, un anhelo por que la persona regrese, dificultades en la concentración, el sueño, y cambios en la alimentación4. No todos los niños se expresan de CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

la misma forma, ya que según su comprensión de la muerte y su nivel de desarrollo pueden tener manifestaciones distintas.

reclama y pregunta cuándo volverá su padre del cielo: “Ya lleva mucho tiempo allí”. Asiste al jardín, de donde no han informado cambios en el comportamiento. Juega con sus pares, come y duerme bien. Es hermano de la paciente del caso 5.

Presentación de casos A manera de ilustración se presenta una serie de casos atendidos en los servicios de pediatría y psiquiatría infantil del Hospital Militar Central. Dentro de los casos hay dos parejas de hermanos cuya descripción no se encuentra adyacente (a lo cual se hace alusión), puesto que esta se hizo por edades de menor a mayor:

• Caso 3: paciente de cuatro años de edad de género femenino remitida de pediatría por presentar irritabilidad y conductas heteroagresivas.

• Caso 1: paciente femenina de tres años de edad que acude a consulta traída por su madre, quien relata que la menor hace un mes presenta llanto inmotivado, conductas agresivas en el colegio, desobedece en casa y en el colegio, se ha tornado aislada y “retraída”.

Hace dos semanas presentó enuresis nocturna en dos ocasiones, después de haber controlado esfínter vesical a los dos años de edad. Antecedente de muerte paterna en combate hace un mes, secundaria a explosión de mina. Posterior a este evento, el núcleo familiar queda conformado por la madre de 29 años, quien trabaja como auxiliar contable y estudia administración de empresas, y la menor, quien asiste al jardín infantil en las mañanas y en las tardes está al cuidado de una tía que no vive con ellas.

• Caso 2: paciente masculino de tres años de edad traído a consulta como parte de evaluación familiar. Su padre murió a los 40 años en casa tras un evento coronario agudo, presenciado por la madre y la hermana mayor, quienes hicieron angustiantes intentos por reanimarlo.

Respecto a él, la madre afirma: “Dice que también quiere ir al cielo”; sus juegos consisten en buscar aviones para ir por su padre al cielo y traerlo, llora al ver a su madre triste,

20 ■ Precop SCP

Muerte materna hace tres meses luego de sufrir un accidente cerebro-vascular (ACV) hemorrágico en el marco de una leucemia diagnosticada pocas semanas antes. El núcleo familiar estaba conformado por sus padres, una hermana media y ella. Luego de la muerte de la madre, la familia se cambia de casa, la hermana media se va a vivir con su tía materna. La abuela paterna, con quien hasta entonces tuvo poco contacto, ya que su residencia habitual era en otra ciudad, viene a vivir con ella y su padre. La abuela comenta: “... el otro día estaba con un collar al cuello y apretándolo, no era en juego” y recalca: “... Mi hijo está muy mal pero a toda hora se muestra fuerte”.

• Caso 4: paciente de siete años de edad, hijo único, género masculino; conocido por psiquiatría desde los cuatro años cuando es traído a consulta por presentar enuresis y encopresis, que son manejadas con psicoterapia y farmacoterapia.

Presenta conductas oposicionales, desobedece, la madre manifiesta que es “estigmatizado” y “no tiene amigos”. Durante sus primeros dos años de vida el menor estuvo a cargo de una cuidadora de quien fue separado abruptamente, debido a una sospecha de la madre quien expresó: “Me quería robar el amor de mi hijo”. Cuando ingresa al colegio, se detectan dificultades en la interacción con sus pares. Es agresivo con los demás niños y solo se relaciona bien con niños menores

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

que él. Tiene gran imaginación y sus juegos son en solitario. Su desempeño escolar es regular, requiriendo ayuda y supervisión constante para las labores del colegio. El paciente afirma: “Nadie me quiere porque soy feíto”, “Yo debería tener un hermanito para que juegue conmigo y me defienda”, “... pero mi hermanito murió el mismo instante en el que yo toqué la faz de esta tierra”.

su madre, sus tíos y sus primos; se refugia en su abuelo paterno. Expresa angustia por su futuro y el de su hermano. Es reacia a la consulta inicialmente e intenta irse del consultorio, pero finalmente decide quedarse. Su afecto es contenido de fondo triste, sin llanto. Al referirse a la pérdida de su padre, expresa: “Es que al morir mi papá yo perdí el respeto y el amor”.

El grupo familiar está compuesto por los padres y el niño. Los padres siempre habían ocultado el fallecimiento del primer hijo como se evidencia en repetidos genogramas dibujados en consultas. Una vez se comienza a elaborar el duelo, la sintomatología desaparece.

• Caso 6: paciente de 11 años, de género masculino, quien llega a consulta por presentar conductas de cuatro meses de evolución de carácter oposicional y agresivo, sentimientos de tristeza e ira, irritabilidad y aislamiento social asociado a dificultades en la interacción con pares.

• Caso 5: paciente femenina de ocho años de edad. Traída por su madre a consulta, porque “ha dicho que se quiere morir”. Hace cuatro meses, desde la muerte de su padre, ha cambiado su manera de ser, “ahora es agresiva y callada”. Ha disminuido su rendimiento escolar, lo que ha sido muy notorio, ya que antes era la mejor estudiante del curso y ahora se ha presentado una marcada tendencia al aislamiento social.

La madre expresa: “No permite que le mencionen a su padre, ni nada que tenga que ver con lo ocurrido”. El padre fallece luego de sufrir un evento coronario que se presenta en casa mientras dormía con su familia. La madre y la niña intentan maniobras de reanimación en casa. Actualmente el núcleo familiar está conformado por la madre, la abuela materna y los dos menores. La madre perdió a su padre a los siete años luego de un accidente automovilístico. La paciente es la mayor de dos hermanos. Su hermano menor tiene tres años (caso 2). Manifiesta que ha tenido dificultades escolares, afirma no poder concentrarse y ser víctima de la burla de sus compañeras. Ha presentado dificultades en la relación con

Su hermano fallece hace dos años a los 10 días de nacido, y poco después su hermana, en ese entonces de 11 años, realiza un intento de suicidio (caso 9).

• Caso 7: paciente femenina de 11 años de edad, ocupa el tercer lugar entre cuatro hermanos. Conocida por psiquiatría infantil hace seis años, por episodios depresivos a repetición que han requerido manejo psicoterapéutico y psicofarmacológico. Actualmente en manejo psicoterapéutico que se retoma por bajo rendimiento académico y actitudes adolescenciales tempranas. Oposicional y desafiante con sus padres, despreocupada por sus labores escolares y por la casa.

Manifiesta que con su madre las relaciones son buenas, pero con el padre, distantes. Antecedente de suicidio de su hermano de 11 años cuando ella tenía un año y medio, de lo cual comenta: “Yo vi que mi hermano se ahorcó con una corbata, porque se le corrió la silla por accidente” y “Mi mamá le había dicho que con tanto problema que daba lo mejor era que se muriera”.

• Caso 8: paciente masculino de 12 años con diagnóstico de retardo mental leve. Acude CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

remitido de neuropediatría por presentar conductas inadecuadas, desobediencia e irritabilidad de un año de evolución. Su rendimiento académico ha empeorado y hace seis meses empieza a manifestar deseos de morir.

El paciente pertenece a una familia conformada por la madre y tres hermanos mayores. Su padre muere hace un año en combate. El padre había establecido una relación paralela de pareja y tenía un hijo con esta nueva persona. El funeral se realiza a dos horas de vuelo del hogar del paciente y por razones económicas la familia no puede desplazarse, pues el sustento económico hasta ese momento había dependido del padre y, al morir, el dinero destinado para los sobrevivientes pasa a manos de la segunda pareja. En consulta el menor manifiesta: “Mi mamá y mis hermanos están tristes y lloran mucho a escondidas, pero yo sé que están llorando”, “Yo me quería morir, pero ya no”. Un mes después de haber ingresado a tratamiento con psiquiatría, muere su tío materno por un ACV, quien era la persona de género masculino que se encontraba más cerca de él. Ahora, refiere la mamá, está muy temeroso y no quiere dormir solo.

Actualmente presenta síntomas de ansiedad dados por temor a salir sola de su casa, miedo a que sus padres salgan o a que algo malo le pase a su hermano de 11 años. Pensamientos intrusivos de autoagresión: “Cuando veo un cuchillo pienso en cortarme” o “Cuando estoy en un lugar alto, en lanzarme”. Refiere tristeza, “ falta de energía” y pesadillas ocasionales hace dos semanas. Al pasar por un callejón oscuro, piensa: “Me van a coger”. Dificultades en la relación con su hermano y sus compañeros de colegio.

Nomenclatura, conceptos y términos La revisión bibliográfica muestra tres términos íntimamente relacionados, que no tienen una traducción exacta o un equivalente en español. Sin embargo, cada uno de ellos hace referencia a un aspecto específico vinculado con los procesos de pérdida y duelo. Estos son: Bereavement: se refiere a la separación física

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del difunto. “El desamparo”5. Grief: indica el dolor emocional o angustia

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que una persona siente después de la pérdida de un ser amado6. Mourning: está relacionado con los rituales

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• Caso 9: paciente femenina de 13 años de edad, cursa noveno grado, asiste a consulta por psiquiatría hace un año y medio luego de realizar intento suicida, con ingesta de múltiples medicamentos. Desde entonces en manejo psicoterapéutico con buena adherencia.

Dos años antes su hermano de 10 días de edad muere y su madre se muestra altamente culpabilizada. La menor evoca frases de su madre como: “Yo era quien debería haber muerto, no soy una buena madre, no vale la pena seguir viviendo”. La familia cambia de ciudad de domicilio y con ello viene también el cambio de colegio y de amistades de los menores.

22 ■ Precop SCP

familiares, religiosos y culturales a través de los cuales se expresa el duelo6.

Definiciones prácticas de duelo Duelo no complicado: proceso por el cual

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niños y adultos se ajustan a la pérdida de lo amado. Tiene mucho en común con la depresión (tristeza, dificultades de sueño, pérdida del apetito, ausencia de interés en las actividades normales y falta de concentración)7. Duelo complicado: a) Estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte. ■

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

b) Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. c) Sintomatología presente, aun seis meses después del deceso. d) Importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo7.

De los 11 años en adelante: los niños

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Duelo anticipatorio: dolor emocional que

desarrollan su propia filosofía de la vida y, en consecuencia, cambian su actitud frente a la muerte. El adolescente ya comprende lo que significa la muerte para su vida futura, pero puede angustiarlo y obsesionarlo, provocando conductas agresivas e inadaptadas en un intento de negación de la realidad.

puede ocurrir ante una muerte inminente. Este puede ser experimentado frente a una pérdida esperada de un ser amado por una enfermedad terminal como el cáncer.

Por lo tanto, debe quedar claro que en un niño la reacción emocional a la muerte depende de su madurez emocional y su cognición14.

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Duelo y desarrollo El entendimiento sobre la muerte y la forma de afrontarlo varían de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño y el adolescente8,9,10,11.

Teniendo en cuenta esto, se puede comprender más fácilmente que cada niño tenga diferente expresión del duelo.

Manifestaciones del duelo según la edad

Menores de 3 años: no existe un concepto

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de muerte debido a las limitaciones en la percepción del tiempo y el espacio. A esta edad la muerte equivale a la separación en un sentido concreto debido a la percepción de que falta alguien. La separación es vivida como un abandono y representa una amenaza a la seguridad12. Entre los 3 y 5 años: el niño ve la muerte

Estos niños aún no son capaces de interpretar nociones más abstractas como la permanencia o universalidad de la muerte y, aunque su entendimiento cognitivo es limitado, a esta edad ya reaccionan ante la muerte de una persona importante en sus vidas con emociones fuertes y confusión.

como un sueño o una larga jornada. La vida y la muerte aparecen aún como procesos intercambiables, aunque el niño puede percibir la diferencia entre estar vivo y estar muerto. Hacia los cinco años puede comprender que la muerte significa no funcionalidad, irreversibilidad, pero todavía no comprende su universalidad.

Dentro de las emociones más dolorosas cabe destacar la ansiedad de la separación, la ambivalencia, la incertidumbre de llegar a apegarse a alguien y nuevamente perderlo, sentimientos de culpa y hostilidad, temor de haber sido causante de la separación (muerte) o de la infelicidad en la familia12.

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Menores de 3 años

Entre los 6 y 8 años: la muerte se personifica

y aparece como algo externo, con causas determinadas, aunque al niño le resulta difícil imaginar su muerte o la de sus padres. Entre los 9 y 10 años: los niños saben que la

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muerte es inevitable y que puede sucederles a ellos. Presentan sentimientos de fragilidad13.

El estudio del tema del duelo dentro del ámbito de los cuidados paliativos desde hace más de 30 años muestra que en los niños más jóvenes este se da alrededor de tres preguntas: 1. ¿Qué es la muerte? 2. ¿Puede sucederme? 3. ¿Puede sucederte?15. CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

En cuanto a las respuestas que han de proporcionárseles a los niños, se debe considerar que para el niño de esta edad los padres son omnipotentes. Si se niega o se intenta cubrir la ocurrencia de la muerte y se es incapaz de hablar acerca de ello, los niños llegan a ser conscientes de que esto es un asunto que “no debe ser tocado”, convirtiéndolo en un tema tabú y, como consecuencia, no preguntará por la persona fallecida y no podrá aclarar las dudas que tiene al respecto16. Respuestas de tipo eufemismo, tales como: “Está en un largo viaje...”, “Descansa en paz”, “Está con Dios”, “Está durmiendo un largo sueño”, generan solo dudas y falsas expectativas. Por ejemplo, el menor podría llegar a tener miedo de dormir, ya que puede que no despierte. La sugerencia de los investigadores en este tema es que se deben dar respuestas cortas y honestas y que la comunicación debe generarse en un ambiente de apertura donde el niño se sienta libre de hacer preguntas17. Entre los 3 y 5 años

Ya existe un sentido de pérdida y pueden buscar a la persona fallecida activamente. Pueden darse cambios mayores en la rutina, mostrar regresión en las etapas del desarrollo, y ruptura en las relaciones con los demás por expresiones inesperadas de enojo y agresión18. Entre los 6 y 8 años

A esta edad es común la expresión a través de temores o miedos, por ir a dormir o a estar solo. Los niños pueden presentar con frecuencia pesadillas, por lo tanto buscan dormir con sus padres, manifiestan más síntomas somáticos, cefaleas, dolores abdominales, problemas para concentrarse17.

“responsabilidad” por la muerte de la persona cercana. La muerte de un padre o un hermano a esta edad cambia las creencias de que la muerte es una manifestación de la edad mayor. Puede presentarse ansiedad por separación y preocupaciones acerca de la vulnerabilidad de los otros miembros de la familia18. De los 11 años en adelante

Los adolescentes pueden aislarse de las actividades familiares y buscar soporte en sus pares. La muerte permite al adolescente en duelo preguntarse sobre el significado de la vida19. Algo cambia en el concepto de su propia mortalidad, con riesgo de desarrollar comportamientos tales como beber o ingerir drogas. Los adolescentes tienen la capacidad cognitiva de revisar el pasado y contemplar las consecuencias de la muerte a largo plazo. El recuerdo de la persona fallecida puede generar incomodidad o culpa. La muerte de un padre o un hermano puede cargar al adolescente de nuevos roles familiares, responsabilidades y expectativas de que se comporte como un adulto. Su sentido de responsabilidad y el deseo de proteger a los adultos afligidos resulta en una mezcla de mensajes20. Es en este período cuando se adquiere la conceptualización “adulta” de la muerte como un evento con cinco características: 1. Universalidad. 2. Irreversibilidad. 3. No funcionalidad. 4. Causalidad. 5. Continuación no corpórea21.

Aportes teóricos clásicos a la conceptualización del duelo

Entre los 9 y 10 años

John Bowlby (1960)

Las preguntas acerca de la muerte pueden reflejar curiosidad o señalar ansiedades acerca de

Este psicoanalista inglés analizó las conductas de apego infantil normales y los efectos de

24 ■ Precop SCP

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

la ruptura por una pérdida severa como una separación por largo tiempo, particularmente del cuidador primario12. También describió la secuencia de reacciones en los niños pequeños ante la separación de su madre, denominadas como “protesta, desesperanza y desapego”22. Bowlby notó que es habitual que después de una pérdida los niños se manifiesten con ansiedad y estallidos de cólera. La ansiedad se debe a que el niño teme sufrir una nueva pérdida, lo que lo hace más sensible a toda separación de la figura que desempeña las funciones maternales23. Por esto, destacó la importancia de asesorar a los padres con el fin de que puedan ayudar a sus hijos en la elaboración del duelo, ya que solo cuando se da una información verdadera, con empatía y apoyo, puede esperarse que el niño responda a la pérdida con cierto grado de realismo23.

Margaret Mahler (1961) Mahler consideró el proceso del duelo como una parte integral del desarrollo del “yo”, concibiéndolo como una “reacción básica” y explicando que el “yo” emerge desde la fase indiferenciada a la de diferenciación.

Factores involucrados en el proceso de duelo 1. Factores del niño Es importante dentro de la evaluación del niño en duelo contextualizar la situación de cómo se enteró del fallecimiento de un ser querido, su experiencia particular, su momento vital, sus mecanismos de afrontamiento, su habilidad para adaptarse a los cambios y su historia de vida. Entonces se deben identificar: Experiencias.

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Personalidad.

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– Estilo de vida.

– Respuesta al estrés.

– Género.

– Capacidad de adaptación.

– Relaciones estrechas24.

2. Factores de la familia Cada familia, como unidad funcional, tiene su manera de entender, vivir y enfrentar los momentos de crisis. El caso de la muerte no es una excepción, por esto se debe evaluar: Afrontamiento familiar.

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– Magnitud de la crisis.

Así mismo, planteó la dificultad que surge cuando la separación se da en edades muy tempranas, puesto que, si esto sucede, el proceso de separación que normalmente debe realizarse no tendría cabida en el niño12.

– Comportamiento colectivo.

– Estilo de comunicación.

– Alianzas.

– Recursos24.

Jean Piaget (1950)

Mitos y realidades

El psicólogo suizo Piaget, con la teoría cognitiva, ayudó a entender cómo piensan los niños de tres años y menores. En esta edad, el estadio de pensamiento primario se denomina de “pensamiento preoperacional”, es decir, que se usan procesos de pensamiento concretos y, por lo tanto, solo se entiende la muerte como inmovilidad12.

Dentro de la cultura occidental, ha prevalecido un cierto temor frente a la muerte, y es común que este tema se esconda para minimizar la situación real de desolación que provoca el fallecimiento de un ser amado. En torno a los niños han surgido diferentes “teorías” respecto a cómo enfrentan la muerte, algunas de ellas muy alejadas de la realidad. Aquí se CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

plantean algunos de los mitos y las realidades al respecto:

Mitos 1. Los niños no sufren. 2. El duelo en los niños no provoca un sufrimiento tan profundo como en los adultos. 3. Los niños cuentan con suerte, porque son tan jóvenes que no entienden sobre la muerte. 4. Los niños deben ser protegidos del dolor y el sufrimiento que la muerte lleva con el fin de mantener su inocencia infantil. 5. Dada su juventud y resiliencia, son capaces de olvidar fácilmente a la persona cercana fallecida, resolver el duelo rápidamente y seguir con sus vidas. 6. Cuando se consideran como grupo, los niños y adolescentes entienden, experimentan y expresan el duelo de la misma manera25.

Realidades 1. Todos los niños sufren. 2. Los niños y adolescentes expresan su duelo en forma diferente a los adultos y también pueden sufrir. 3. Los niños son vulnerables y pueden tener desventajas cuando están en duelo. 4. Los niños no pueden ser protegidos de la muerte. 5. Algunos niños olvidan y otros recuerdan. 6. El duelo en niños y adolescentes es distinto a las diferentes edades, en cuanto a comprensión, experiencia y expresión25.

Intervenciones en duelo en niños Antes de intervenir es esencial entender en forma detallada las circunstancias de la muerte, cómo y bajo qué condiciones el niño fue informado, qué explicaciones se han dado al niño, el desarrollo del niño y las variables culturales y religiosas pertinentes. Además,

26 ■ Precop SCP

hay que identificar áreas de dificultad adicionales como las diferencias de opinión dentro de la familia nuclear o con la familia extensa y las que incluyen al colegio o a otras agencias26. Ver a los niños y a los padres juntos es útil. Observar a los padres solos permite conocer qué piensan sobre lo que sabe el niño y si la nueva información puede compartirse, puesto que conversaciones individuales con los niños pueden generar equivocaciones, distorsiones cognoscitivas, autorreproches y culpas. El trabajo conjunto terapeuta-padres y niños tiende a disminuir la exposición de los niños al estrés de los cambios que siguen a la muerte y fortalece los recursos de ambos, el niño y la familia.

Estrategias según la medicina basada en la evidencia En medicina basada en la evidencia son pocos los estudios realizados respecto a este tema. En un metaanálisis con 13 estudios controlados, hecho en el 2007, no se encontró evidencia de superioridad de un modelo de psicoterapia sobre otro en duelo en niños. Se hace referencia a factores que pudieron estar implicados en los pobres resultados, en los que se hace alusión al momento de inicio del tratamiento y tiempo desde la muerte del ser querido. Parece que los niños respondieron más favorablemente a la terapia cuanto más cerca estuvo el tratamiento del momento de la pérdida27. Un grupo de investigadores de la Universidad del Estado de Arizona llevó a cabo dos estudios experimentales de la familia dentro del programa de desamparo2. Este grupo tomó la evidencia empírica que hasta el momento existía y la implementó como tratamiento a niños privados de sus padres y sus familias. La elección de los pacientes del estudio se efectuó en forma aleatorizada. Los autores describen la existencia de factores modificables y factores no modificables que deben ser

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

considerados al momento de prestar servicios a niños que experimentan una muerte parental. Los resultados del estudio muestran algunas estrategias que dieron respuestas positivas en sus pacientes.

Estrategias

5. Facilitación de una relación positiva padrehijo

Una relación positiva con el padre sobreviviente es el mayor soporte para el ajuste del niño con un duelo parental. Una relación positiva padre-hijo reflejará la creación de un ambiente estructurado.

1. Incrementar la autoestima del niño 6. Calor parental

La muerte de un padre puede tener un impacto negativo sobre la autoestima del niño. Esto se ha asociado con mayores problemas en la salud mental del niño con duelo parental28. El trabajo en grupo, los reforzamientos positivos que ayudan a los niños a sentirse bien, involucrar a los padres para trabajar fuera del contexto de la terapia y comprometer al niño con actividades donde haya poca posibilidad de fracaso, mejoran la autoestima. 2. Aumentar las creencias de control

El niño luego de la experiencia de pérdida puede sentirse desesperanzado y creer que tiene menos control interno sobre los eventos con sus pares que no están en duelo. 3. Mejorar las habilidades de afrontamiento del niño

El uso de estrategias de afrontamiento ha sido asociado con adaptación más positiva después de la muerte de un padre. Un afrontamiento eficaz tiene herramientas que pueden ser usadas efectivamente para manejar circunstancias estresantes futuras. 4. Facilitar la expresión de emociones

Las observaciones clínicas de los niños han mostrado un rango de emociones que incluye tristeza, culpa y ansiedad. Las intervenciones para reducir la inhibición de la expresión emocional disminuyen los problemas de salud mental.

Acompañar al niño mientras lleva a cabo el proceso de aceptación; facilitar las relaciones con otros niños; incrementar reforzamientos positivos, tanto físicos como verbales. 7. Comunicación padre-hijo

Estrategias que incluyan mensajes que enfoquen la interacción padre-hijo alrededor de las experiencias actuales del niño pueden ser efectivas y fortalecen las habilidades de escucha en los padres. 8. Disciplina efectiva

Elementos de disciplina efectivos entre los que está la comunicación clara de expectativas. En casa se debe continuar con el mantenimiento de las reglas, incrementar el uso de reforzamientos positivos, ser claros, consistentes, calmados en la comunicación y seleccionar e implementar las posibles consecuencias ante conductas inadecuadas. 9. Reducir los factores parentales de estrés

Altos niveles de problemas en la salud mental del padre como consecuencia del duelo han sido asociados con consecuencias negativas para el niño y, en estos casos, las intervenciones que incluyen soporte a padres son útiles. 10. Incrementar las interacciones positivas en las familias

Se ha demostrado que en familias estables y cohesivas se reduce el riesgo de problemas CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

mentales en los niños con duelos. Aceptar la nueva identidad de familia, un horario regular y actividades positivas pueden mejorar el afecto de ambos niños y padres. 11. Reducción de la exposición de los niños a eventos vitales negativos

Es indispensable mantener la seguridad de todos en casa, y, al evitar la exposición a riesgos para los menores, se aumenta la confianza y la estabilidad en el grupo familiar.

Duelo y familia El sistema familiar es una unidad psíquica, que incluye a cada individuo sin desvirtuar la condición autónoma e independiente de sus integrantes. En el duelo se observa al individuo sumergido en otro nivel, sin perder su integración a la familia. En este sentido, se evidencia la emergencia de la interacción, conexión o vínculo de los diferentes miembros29. La unidad psíquica (familia) usa a sus componentes de forma diversa, y es esa manera particular en la que cada persona es utilizada y el modo en el que está inscrita en la historia actual y transgeneracional lo determinante en la resolución del fenómeno de la separación, la muerte y el duelo. La muerte de un miembro de la familia rompe la unidad psíquica del grupo, por lo tanto se pierde parte de la estructura del sistema para siempre y se alteran los elementos que la caracterizan, la corporalidad, las relaciones, los vínculos, los nexos, las conexiones y las pautas. El sistema familiar como tal ya no existe, ahora es “otro” y así debe estructurarse a partir de un nuevo espacio y un tiempo vaciados. Esto exige una nueva organización, un nuevo estilo de conectarse y de relacionarse entre los miembros sobrevivientes30.

28 ■ Precop SCP

El equilibrio homeostático original se altera y en el desequilibrio deben encontrarse las soluciones para volver a organizarse. Esto puede lograrse a través de un proceso de duelo normal. El duelo normal en la familia, al igual que en el proceso de duelo individual, supone un cambio, y, si este no se asume, comenzarán las dificultades al interior de esta. Si bien lo más común es que los duelos se resuelvan de modo satisfactorio, existen posibilidades de que este proceso se altere31.

Duelo funcional Una familia cuyo funcionamiento es normal habitualmente permite que cada uno de los miembros viva el proceso de duelo a su propio ritmo. Cada individuo está en un ciclo vital particular y, por lo tanto, la representación de la muerte será asumida y resuelta de acuerdo con su momento existencial. Un duelo en una familia es resuelto cuando todos sus integrantes lo han resuelto. Si esto no sucede, ocurre la disfuncionalidad, la patología y/o los trastornos. Según el terapeuta de familia Luigi Boscolo, “cuando ocurre una muerte dentro de un sistema, la manera en que se le vive, en que se la percibe y se la experimenta, guarda relación con una ‘premisa’ establecida con anterioridad a esa muerte, y la forma en que se la experimente en el futuro también se ajustará a esa ‘premisa’. Algunas ‘premisas’ sobre la muerte afirman que la persona en cuestión no debería haber fallecido, entonces se la mantiene viva de algún modo”30.

Duelo traumático complicado Se ha descrito como una condición en la cual los niños pierden al ser amado bajo circunstancias traumáticas, desarrollando síntomas que chocan con su habilidad normal para negociar el proceso normal de duelo. Típicamente estas muertes son el resultado de eventos súbitos inesperados, como homicidios, accidentes de tránsito, suicidio, sobredosis

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

de drogas, desastres, muertes “naturales”. Los síntomas asociados son similares a los que se ven en el trastorno de estrés postraumático (reexperimentación de muerte traumática, recuerdos intrusivos, evitación de los recuerdos del trauma y/o hiperalertamiento fisiológico y psicológico). En cuanto al tratamiento, se han planteado dos enfoques que han mostrado resultados similares en la práctica:

Intervención enfocada en el trauma En la que se busca fortalecer: Habilidades en expresión afectiva.

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Habilidades en el manejo del estrés.

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Control de la modulación afectiva.

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Habilidades sociales y en resolución de problemas.

Implica el vínculo y tiene una dimensión ética. Este concepto hace comprensibles la continuidad de la familia a lo largo de generaciones, trascendiendo el ciclo vital individual.

Esta lealtad lleva consigo un proceso de identificación con el grupo, relaciones, confianza, fiabilidad, responsabilidad, compromiso, fidelidad y devoción. Este concepto es clave para comprender la influencia de la muerte en un sistema familiar.

• La delegación: se sustenta en la imposibilidad o en la dificultad de la elaboración del duelo. En este caso alguien de la familia es el delegado que debe cumplir la misión que el grupo familiar inconscientemente le ha encomendado29.

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Creación de una narrativa del trauma.

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Procesamiento cognitivo y en sesiones padrehijo.

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Optimizar las habilidades en expresión afectiva de los niños y sus padres.

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Intervención enfocada en el duelo Consistente en: Psicoeducación.

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Redireccionar sentimientos ambivalentes respecto al fallecido. Preservar memorias positivas.

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Redefinir las relaciones.

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Sesiones padres-hijos.

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Aspectos centrales en la elaboración del duelo en familia • La lealtad: es un sentimiento de solidaridad y compromiso que unifica las necesidades y expectativas de una unidad social con los pensamientos, sentimientos y motivaciones de cada miembro.

• La onda de choque emocional: consiste en acontecimientos como accidentes, patologías físicas u otras circunstancias. Esto sucede en familias en las que no se hace explícita la dependencia emocional recíproca entre los miembros32. • Reacción de aniversario: ocurre como una reacción transitoria en las cercanías de la fecha de la muerte de un ser cercano. La mayoría de las veces surgen síntomas depresivos. • Secretos familiares: el dolor y la pena son inseparables de la pérdida. Los secretos de la familia muchas veces son intentos de evitar culpas y el dolor de la pérdida. La necesidad de mantener tales sistemas de secretos puede crear inflexibilidad, impidiendo la adaptación a los múltiples desafíos y cambios en la vida33.

Técnicas en familia Las técnicas de intervención con las familias durante el duelo son muy variadas. Los cambios en los límites o jerarquía de la estructura familiar permitirán un ajuste novedoso. El empleo CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

de paradojas o innovaciones en las normas impedirán la autoperpetuación del duelo. Los rituales para romper este círculo vicioso, el uso de narrativas o la creación de un pasado nuevo para ofrecer una perspectiva inédita de la experiencia actual sanarán a la familia31. Karl Tomm (1997) se refiere a “la conversación con otro internalizado”: en esta técnica, el terapeuta habla, conversa, dialoga con el ausente a quien cada miembro de la familia le presta su voz durante la conversación. La persona sobreviviente asume las respuestas como si el muerto viviera en él. Es de gran ayuda en el caso de duelos estancados o patológicos y el objetivo es poner al paciente y/o al sistema en contacto íntimo y personal con la persona perdida y con lo que queda de esta dentro de sí. J. B. Burnham (1995) plantea hacer preguntas sobre los aspectos importantes para el sobreviviente que el muerto se llevó a la tumba, los aprendizajes que le dejó y qué aspectos le gustaría conservar. Con esto se logra esbozar la posibilidad de establecer un proceso de separación en el cual, además de la pérdida, la separación reporte aspectos positivos que compensen los sentimientos de vacío. W. Barnett Pearce (1980) desarrolló un constructo teórico, el Manejo Coordinado del Significado (CMM, por su sigla en inglés), mediante el cual pueden abordarse los diferentes niveles de contexto implicados en un evento y sus circunstancias. Puede ser usado eficazmente en las situaciones de duelo y busca verbalizar aspectos como: Las conversaciones.

■ ■

El episodio de la muerte y su impacto dentro del sistema. La definición de la relación antes de la muerte.

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El guión de la vida.

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Los roles dentro y fuera del sistema familiar.

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El significado de esta muerte con el contexto

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cultural.

30 ■ Precop SCP

Esto ayuda en la comprensión del significado y en el sentido de la muerte. Haley, Minuchin y el grupo de Milán utilizan la prescripción de rituales funerarios para consolidar la despedida y la separación definitiva. Además la repetición ritual, durante algún tiempo, de costumbres familiares en las que el fallecido participaba favorece el reencuentro en la cotidianidad con el ausente y facilitan la vuelta a la vida cotidiana34. Virginia Satir usa la técnica de la escultura, la cual consiste en la puesta en escena de situaciones escogidas por la familia, en las que, mediante una representación de corte psicodramático, se ventilan culpas, se favorecen procesos de expiación y se logran aliviar los procesos internos dolorosos que provocan el estancamiento del duelo. En cuanto a la participación en los ritos sociales, que hasta hace poco formaban parte de nuestra cultura y cumplían una valiosa labor para la elaboración del duelo, y los cuales han sido desplazados por la modernidad, se han propiciado situaciones poco favorecedoras para el doliente al momento de la muerte de sus allegados. Si se llevan a cabo, son útiles para la unidad de la familia en un momento en el que requieren sentir apoyo de los demás, quieren despedirse y rendir honores a su difunto35.

Conclusión Se han revisado los conceptos, nomenclatura y términos del duelo en niños y adolescentes a la luz de los diferentes momentos del desarrollo, contemplando cómo y por qué se produce cierta sintomatología en las diferentes edades. Se han revisado los aportes conceptuales del cómo de los duelos bien y mal elaborados y se han cubierto las recomendaciones para que el pediatra pueda guiar a su paciente de tal manera que no presente psicopatología que intervenga en su sano desarrollo como consecuencia de un duelo.

Lyda Marcela Lozano Cortés - Roberto Chaskel

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“Adult”

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CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

examen consultado

El diagnóstico y manejo del duelo en niños y adolescentes en la práctica pediátrica. Reconocimiento y manejo

6. De las siguientes características no hace parte de la conceptualización adolescente de la muerte:

A. universalidad B. reversibilidad C. no funcionalidad D. continuación no corpórea

7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es un mito respecto al duelo en los niños?

A. los niños y adolescentes no pueden ser protegidos de la muerte B. el duelo en niños y adolescentes es distinto en las diferentes edades, en cuanto a comprensión, experiencia y expresión C. los niños cuentan con suerte, porque son tan jóvenes que no entienden sobre la muerte D. los niños son vulnerables y pueden tener desventajas cuando están en duelo

8. Respecto a la manera de hablar con los niños más pequeños sobre el tema de la muerte, se debe tener en cuenta:

A. evitar el uso de eufemismos B. dar respuestas cortas y honestas C. la comunicación debe darse en un ambiente de apertura donde el niño se sienta libre de hacer preguntas D. todas las anteriores

9. Son estrategias útiles para el manejo del duelo en los niños según la Medicina Basada en la Evidencia, excepto:

A. incrementar la autoestima del niño B. negar o cubrir la existencia de la muerte C. facilitar la expresión de emociones D. mejorar las habilidades de afrontamiento del niño

10. Son cambios que se producen al interior de una familia con la muerte de uno de ellos:

A. se rompe la unidad psíquica del grupo B. se alteran las relaciones, los vínculos, los nexos, la corporalidad, las conexiones y las pautas C. el sistema debe estructurarse a partir de un nuevo espacio y tiempo D. todas las anteriores

32 ■ Precop SCP

Abuso sexual A

Reconocimiento y manejo R

Adriana María Serrano Médica Universidad de Cartagena Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Paula Corzo Pérez Médica Universidad Nacional de Colombia Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel Coordinador Psiquiatría Infantil y Adolescencia Hospital Militar Central Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

Resumen

T74.0 Negligencia o abandono. T74.1 Abuso físico. T74.2 Abuso sexual. T74.3 Abuso psicológico. T74.8 Otros síndromes de maltrato. Formas mixtas. ■ T74.9 Síndrome de maltrato no especificado. ■ ■ ■ ■ ■

El objetivo de esta revisión es dar herramientas en el abordaje, la comprensión y el manejo de los pacientes víctima de abuso sexual. En la eventualidad de encontrar en la consulta de pediatría un caso de abuso sexual, el pediatra y otros profesionales de la salud deben estar en capacidad de reconocer los signos y síntomas relacionados con el abuso y sus implicaciones físicas, psíquicas y médico-legales. La presentación se hará a la luz de seis casos clínicos tratados en el 2008-2009 en el Hospital Militar Central de Bogotá. Con objetivos epidemiológicos y de planeación en salud pública en Latinoamérica, los diagnósticos hallados en el campo médico se consignan basados en la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) aparecida en 19991. En Colombia el sistema clasificatorio rige desde el 2003. Los códigos de maltrato infantil son los T74 y se distribuyen así:

Casos clínicos • Caso 1: paciente femenina de 13 años traída al servicio de urgencias por su padrastro refiriendo dolor abdominal intenso que no cedía con analgésicos comunes. Es valorada por cirugía, cuyo diagnóstico es de apendicitis con peritonitis, decidiendo pasar a cirugía. Durante el procedimiento encuentran feto en cavidad abdominal y una perforación del útero que requirió de una histerectomía para salvar la vida de la menor. La menor durante el posoperatorio, solamente hasta el cuarto día, comenta sobre el padrastro: “Yo no quiero que le pase nada malo, él no me obligó”. CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

• Caso 2: paciente femenina de 12 años remitida a la consulta externa de psiquiatría infantil por sospecha de abuso sexual. En la entrevista inicial señala: “A mí me han pasado muchas cosas malas, doctora”. Al preguntar qué tipo de cosas malas, refiere: “Cuando tenía ocho años, un señor que era vecino y amigo de la familia me dijo que si quería ganarme un poco de plata solo tenía que hacer lo que él me dijera, pero yo no sabía lo que quería y le dije que sí, y comenzó a tocarme y hacerme muchas cosas”. En la segunda entrevista dice que todavía recordaba lo que le había sucedido ese día, que en clase sentía los olores y por las noches le parecía estar viendo la imagen del señor que había abusado de ella. En las entrevistas posteriores era llamativo que su discurso era predominantemente de contenido sexual. • Caso 3: paciente femenina de siete años de edad que es llevada al servicio de urgencias por los padres después de notar la presencia de sangre posdefecación y lesiones en piel perianal que inicialmente interpretan como hemorroides. Al ser examinada por el personal de pediatría, se hace el diagnóstico de condilomatosis perianal y sospecha de abuso sexual. Durante la evaluación en urgencias, la paciente le refiere al pediatra que un sobrino de la madre (adulto) en una ocasión “le hizo bajar los pantalones”, pero se niega a dar más detalles. Es hospitalizada como medida de protección y se interconsulta a psiquiatría infantil. En las evaluaciones, los padres refirieron desconocer la situación descrita por la paciente y expresan que el presunto agresor es un familiar de la madre, el cual habían visto por última vez aproximadamente seis meses antes.

Inicialmente no se manifestaban cambios de conducta en la paciente, pero posteriormente indicaron que había cierta tendencia a estar distraída en clases y en la casa, por lo que la madre debía asistirla en la realización de tareas. También notan que comienza a rechazar el juego con pares y a permanecer

34 ■ Precop SCP

aislada; sin embargo, no presentaba deterioro en el rendimiento académico. En las evaluaciones se encontraba un adecuado contacto con entrevistadores y el medio, afecto eutímico, sin alteraciones en el origen, curso o contenido del pensamiento, sin alteraciones en sensopercepción o sensorio; no obstante, al intentarse hablar respecto al abuso, se mostraba evitativa y refería “tener pena de hablar de eso”, por lo que en ningún momento volvió a hacer referencia de lo descrito en la consulta inicial de urgencias. Se planteó continuar manejo psicoterapéutico ambulatorio a la paciente. Los padres deciden instaurar la respectiva denuncia ante las autoridades. • Caso 4: paciente masculino de nueve años que es llevado por su madre al servicio de urgencias donde manifiesta que cree que su hijo fue víctima de abuso sexual por parte de un hermano medio, adolescente, quien vino de vacaciones. En la entrevista inicial el menor dijo: “Es que mi hermano medio, que vino de vacaciones, anoche se me acostó al lado y yo sentí algo atrás, pero yo me paré rápido y fui a buscar a mi mamá y a mi papá, y me llevé a mi hermanito para que no le pasara nada”. • Caso 5: paciente femenina de nueve años que es remitida a la consulta externa de psiquiatría infantil por sospecha de abuso sexual. La madre refería: “Nosotros pertenecemos a un grupo cristiano, y mi hermana con su esposo son los coordinadores del grupo infantil, ellos me propusieron que dejara ir a mis hijos al campamento que iban a realizar y yo accedí. Durante el campamento mi cuñado en las noches se acostaba al lado de mi hija en la carpa que ella compartía con su prima y le acariciaba los genitales, lo hizo durante todo el campamento, y también en el bus de regreso. Mi hija llegó muy asustada y le contó primero al hermano y él me contó a mí; él ya había abusado de otras niñas de la familia, yo coloqué la demanda y ahora tengo a toda mi familia en contra”.

Adriana María Serrano - Paula Corzo Pérez - Roberto Chaskel

• Caso 6: paciente femenina de seis años que es llevada al servicio de urgencias por su madre después de que se percata de que la niña presenta flujo amarillo de mal olor. Comenta que tiene la sospecha de que fue abusada por su padre durante las vacaciones. La menor en la entrevista inicial indica: “Mi papá me metió la mano aquí”, señalando sus genitales. Sin embargo, al practicar pruebas proyectivas, señala como la persona que había introducido la mano al padrastro, que actualmente vivía con ella, e incluso lo eliminaba de los dibujos cortando la hoja de papel en la sección en la cual lo había dibujado.

Generalidades Los perpetradores de abuso son predominantemente hombres, y hay un número considerable de padrastros, padres y familiares cercanos. A pesar de que las estructuras familiares en estas familias también son variables, hay una sorprendente estabilidad de esas estructuras, en el sentido de que, por lo general, es justamente la estructura familiar la que permite que el abuso lleve un tiempo considerable funcionando de la misma forma. Teniendo en cuenta la información disponible, existe evidencia de que en estas familias tanto los perpetradores como las madres han tenido una vida caótica y con experiencias de abuso durante la niñez. También son frecuentes los conflictos maritales, los problemas sexuales en la relación de pareja, el abuso de alcohol, la violencia física, las enfermedades médicas y, en algunos casos, el retardo mental. Los anteriores pueden ser algunos de los elementos predisponentes tanto para el abuso como para que este se perpetúe a través del tiempo2. Las publicaciones acerca de abuso físico en la infancia se centran predominantemente en las historias de niñas y mujeres. Lo que se sabe de

muestras masculinas, sin embargo, indica que la prevalencia de abuso físico en hombres puede ser alta (el 28% de estudiantes universitarios, el 34% de hombres canadienses y el 51% de soldados activos del ejército norteamericano admiten haber sido víctimas de algún tipo de abuso). Se han identificado a los padres como los abusadores más frecuentes de los niños2. El abuso físico en la infancia es un marcador de otras condiciones y es la variable que más explica un pobre desempeño en la adultez. Otras variables de riesgo importantes que se deben considerar son la edad, el género, el grado educacional del padre y de la madre, el uso de alcohol o drogas en el hogar o vecindario, el número o identidad de la gente que vive en la residencia primaria, así como la presencia de hermanos o de adultos confiables o la presencia de servicios de protección al menor3. El abuso sexual en la infancia es más frecuente en niñas que en niños. La incidencia de abuso sexual en niñas en la mayoría de los estudios varía entre un 6 y 15%. En niños la relación es de 1 por cada 12 niñas abusadas. El abuso sexual predispone a posterior desarrollo de enfermedades psiquiátricas en la adultez4. En registros del Reino Unido se encuentran reportes que indican que, de los niños remitidos a consulta por causa de abuso, el 75% son abusados por familiares y no por extraños6.

Características del abusador En la mayor parte de los casos, el abuso sexual infantil suele ser cometido por familiares (padres, hermanos mayores, etc.) o por personas relacionadas con la víctima (profesores, entrenadores, monitores, entre otros). En uno y otro caso, que abarcan del 65 al 85% del total y que son las situaciones más duraderas, no suelen darse conductas violentas asociadas. Los abusadores sexuales, que frecuentemente muestran un problema de insatisfacción CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

sexual, se ven tentados a buscar satisfacciones sexuales esporádicas con los menores que tienen más cerca y que menos se pueden resistir. En estos casos, los agresores pueden mostrar distorsiones cognitivas para justificarse ante ellos mismos por su conducta con argumentos como: “Mi niña está entera”, “La falta de resistencia supone un deseo del contacto”, “En realidad, es una forma de cariño”, etc.7. Por lo general son personas que tienen dificultades para establecer relaciones sexuales con adultos. Ante circunstancias de tensión excesiva reaccionan impulsivamente e interactúan con los niños como si tuvieran su edad. Pueden haber sido víctimas de abuso físico o sexual en la infancia y frecuentemente abusan del alcohol u otras sustancias. Hay abusadores que se muestran con una aparente dulzura, inocencia y abnegación hacia el niño. Otros utilizan la agresividad y la violencia y tienen actitud de desprecio hacia el entorno social8.

Características de los niños y niñas abusados Hay ciertos factores que hacen más vulnerables a ciertos niños: la edad y el género según las preferencias del abusador; la mayor curiosidad que muestren en la infancia por aspectos sexuales; niños fácilmente manipulables, con una autoestima baja, necesitados de atención y afecto; con un vínculo afectivo con los padres demasiado estrecho o, por el contrario, una muy mala relación con ellos8. Los niños con mayor riesgo de victimización son aquellos con una capacidad reducida para resistirse o revelarlo, como son los que todavía no hablan y los que muestran retrasos del desarrollo y discapacidades físicas y psíquicas. Así mismo, son también sujetos de alto riesgo los niños que se encuentran carentes de afecto en la familia, que pueden inicialmente sentirse halagados por la atención de la que son objeto, al

36 ■ Precop SCP

margen de que este placer con el tiempo acabe produciendo en ellos un profundo sentimiento de culpa7.

Características de la familia Son generadoras de riesgo7: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Familias monoparentales o reconstituidas. Familias caóticas y desestructuradas. Madre enferma o ausente. Madre emocionalmente poco accesible. Madre con historia de abuso sexual infantil. Problemas de hacinamiento. Hijas mayores que asumen las responsabilidades de las familias.

Situaciones familiares más frecuentemente relacionadas con el abuso ■

■

Una tercera parte de los menores se encuentra viviendo con ambos padres. Una tercera parte de las víctimas vive con su madre. Una tercera parte de las víctimas reside en viviendas compartidas o con sus padrastros2.

Secuelas emocionales en niños víctimas de abuso sexual Consecuencias a corto plazo: ■

■

Físicas: problemas de sueño, cambios en hábitos alimentarios, enuresis, encopresis. Conductuales: consumo de drogas o alcohol, huidas del hogar, conductas autolesivas o suicidas, hiperactividad, bajo rendimiento académico. Emocionales: miedo generalizado, hostilidad y agresividad, culpa y vergüenza, depresión, ansiedad, baja autoestima, rechazo del propio cuerpo, desconfianza y rencor hacia los adultos, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y sus síntomas típicos. Sexuales: conocimiento sexual precoz o inapropiado, masturbación compulsiva, excesiva curiosidad sexual, conductas exhibicionistas,

Adriana María Serrano - Paula Corzo Pérez - Roberto Chaskel

■

problemas de identidad sexual, promiscuidad sexual. Sociales: déficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales, desinhibición.

Consecuencias a largo plazo: ■

■

Físicas: dolores crónicos generales, trastornos de somatización, alteraciones de sueño, problemas gastrointestinales, trastornos alimenticios, bulimia, enfermedades de transmisión sexual. Conductuales: intentos de suicidio, uso de drogas o alcohol, trastorno disociativo de personalidad. Emocionales: ansiedad, depresión, autoestima baja, TEPT, trastornos de personalidad, desconfianza y miedo a tener pareja, dificultad para expresar o recibir sentimientos de ternura o intimidad. Sexuales: fobias o aversiones sexuales, falta de satisfacción sexual, promiscuidad, alteraciones en la motivación sexual, trastornos de la activación sexual y del orgasmo, creencia de ser valorado por los demás únicamente por el sexo. Sociales: problemas en relaciones interpersonales, aislamiento, dificultades en la educación de los hijos.

Los intentos suicidas en adolescentes abusados se han relacionado con el uso de alcohol y otras sustancias de abuso, perpetración de violencia, trastornos de la alimentación e identificación sexual no heterosexual. Se ha demostrado que una historia de asalto sexual en la infancia o en la adolescencia puede predisponer a los adolescentes a que perpetúen asaltos sexuales o violencia durante citas con su pareja. El asalto sexual en la infancia ha sido claramente relacionado con depresión, uso de alcohol y perpetración de violencia en adolescentes. Un tercio de las sobrevivientes a asalto sexual desarrollan TEPT9. Los jóvenes encarcelados admiten haber tenido muchas experiencias vitales negativas ligadas a sus conductas delincuenciales y mal

adaptativas. En asesinos jóvenes se ha reportado el antecedente de abuso físico y sexual, dependencia de sustancias, antecedentes de otras conductas delictivas que incluyen fugas, prostitución y abuso de drogas. Es evidente que el abuso físico y sexual y otras formas de violencia hacia otros convierten a las víctimas en victimarios5.

Factores mediadores en las consecuencias del abuso El impacto emocional de una agresión sexual está modulado por cuatro variables: el perfil individual de la víctima (estabilidad psicológica, edad, sexo y contexto familiar); las características del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia de violencia o de amenazas, cronicidad, etc.); la relación existente con el abusador; y, por último, las consecuencias asociadas al descubrimiento del abuso. En general, la gravedad de las secuelas está en función de la frecuencia y duración de la experiencia, así como del empleo de fuerza y de amenazas o de la existencia de una violación propiamente dicha (penetración vaginal, anal o bucal). De este modo, cuanto más crónico e intenso es el abuso, mayor es el desarrollo de un sentimiento de indefensión y de vulnerabilidad y más probable resulta la aparición de síntomas. Respecto a la relación de la víctima con el agresor, lo que importa no es tanto el grado de parentesco entre ambos, sino el nivel de intimidad emocional existente. De esta forma, a mayor grado de intimidad, mayor será el impacto psicológico, que se puede agravar si la víctima no recibe apoyo de la familia o se ve obligada a abandonar el hogar. Por otro lado, en lo que se refiere a la edad del agresor, los abusos sexuales cometidos por adolescentes resultan, en general, menos traumatizantes para las víctimas que los abusos efectuados por adultos. CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

No se debe dejar de lado la importancia de las consecuencias derivadas de la revelación del abuso. La reacción del entorno desempeña un papel fundamental. El apoyo de los padres al dar crédito al testimonio del menor y protegerlo, especialmente de la madre, es un elemento clave para que las víctimas mantengan o recuperen su nivel de adaptación general después de la revelación. La sensación de saber que se les cree es uno de los mejores mecanismos para predecir la evolución a la normalidad de los niños víctimas de abuso sexual7.

Factores psicológicos y psicopatológicos Los trastornos mentales son más frecuentes en los niños con antecedentes de abuso sexual independientemente de su género que en el resto de la población infantil. Hay un mayor riesgo para la salud mental en varones que en niñas. Las alteraciones que se han descrito en víctimas de abuso incluyen10:

en niños abusados. Las prevalencias reportadas oscilan entre un 0 y 13%. No obstante, el riesgo de infección depende de la prevalencia de las infecciones de transmisión sexual en la población abusadora, el tipo de abuso, el organismo y el sitio del abuso. Ningún niño abusado puede adquirir un organismo de transmisión sexual por transmisión vertical, o raramente por contacto diferente al sexual. La respuesta a la pregunta de qué tan frecuente ocurre esto es controvertida. Nuestro conocimiento acerca de la flora vaginal normal de una niña aún es limitado11. La mayoría de los estudios reportan una prevalencia del 3% de infecciones con gonococo, tricomoniasis o clamidia. Lo ideal es que la búsqueda de estos organismos sea incluida en la valoración inicial de cualquier niño con sospecha de abuso sexual11.

Tratamiento

El daño que el abuso causa en el concepto de sí mismo del niño, la alteración en la percepción del mundo y de la confianza en este como un mundo seguro, indiferente del sexo, explica que, cuando la víctima es un varón, este tendrá mayores dificultades adaptativas y reacciones de ajuste. Sin embargo, los efectos negativos del abuso sexual son similares en ambos sexos10.

En todos los casos se deben hacer los reportes a las autoridades competentes disponibles en la localidad. Estas son: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), Medicina Legal, Defensoría del Pueblo, Fiscalía de la Nación, Secretaría de Salud. Para hacer esto adecuadamente las instituciones deben establecer protocolos para la notificación y manejo de estos casos. Ante la sospecha de abuso sexual es recomendable asegurar a la víctima, algunas veces con hospitalización así el estado físico no lo amerite, con el fin de brindar protección mientras las autoridades hacen lo pertinente.

Frecuencia de las enfermedades de transmisión sexual en niños abusados sexualmente

Los objetivos del tratamiento psicoterapéutico en el niño abusado pueden resumirse en los siguientes puntos:

Algunos estudios han documentado la epidemiología de los organismos de transmisión sexual

1. Limitar el daño físico y emocional del niño y mejorar su funcionamiento emocional. Esto

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Alteraciones de la conducta. Alteraciones emocionales (depresión, ansiedad, aislamiento social y quejas somáticas). Sexualización de la conducta.

38 ■ Precop SCP

Adriana María Serrano - Paula Corzo Pérez - Roberto Chaskel

se hace a través de una psicoterapia que busca que el niño comprenda de la mejor manera lo sucedido, proporcionándole herramientas y esquemas de afrontamiento dirigidos a disminuir o prevenir futuros eventos. A la vez se le enseña al menor a lidiar con las experiencias traumáticas futuras así sean de otros órdenes12. 2. Ver que el niño esté protegido de futuros abusos, inicialmente asegurándose de que el niño y el abusador vivan en lugares separados. Esto permite que la capacidad de la familia para cuidar al niño sea evaluada en una estructura diferente. Labor que debe llevarse a cabo en un manejo interdisciplinario con

las trabajadoras sociales y con las entidades legales respectivas12. 3. Lograr cambios en el sistema familiar, sobre todo de aquellos aspectos de la estructura familiar que contribuyen a perpetuar el abuso. Trabajar en la relación marital y en las relaciones intrafamiliares. Mejorar el funcionamiento para todos los miembros de la familia. Si el niño no puede ser integrado completamente en la estructura familiar, se debe pensar en buscar un hogar sustituto. Se intenta en lo posible lograr el funcionamiento familiar o que la madre consiga funcionar sin su pareja. Se deben organizar reuniones y visitas periódicas para evaluar el progreso12.

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3. Holmes WC, Sammel MD. Brief communication: physical abuse of boys and possible associations with poor adult outcomes. Ann Inter Med 2005;143(8):581-6.

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10. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. Am J Psychiatry 1999;156(6):816-28.

5. Rodríguez LA. Intervención interdisciplinaria en casos de abuso sexual infantil. Univ Psychol 2003;2(1):57-70. 6. Echeburúa E, De Corral P. Secuelas emocionales en víctimas de abuso sexual en la infancia. Cuad Med Forense 2006;12:43-44. 7. Mrazek PB, Lynch M, Bentovim A. Recognition of child sexual abuse in the United Kingdom. In: Mrazek PB, Kempe CH,

11. Spataro J, Mullen PE, Burgess PM, Wells DL, Moss SA. Impact of child sexual abuse on mental health. Br J Psychiatry 2004;184:416-21. 12. Robinson AJ, Watkeys JE, Ridgway GL. Sexually transmitted organisms in sexually abused children. Arch Dis Child 1998;79(4):356-8.

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

examen consultado

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

11. Es falso que:

A. los hombres abusan sexualmente con más frecuencia que las mujeres B. el alcohol es un factor de riesgo C. las víctimas se pueden convertir en victimarios D. los hombres son abusados dos veces más frecuentemente que las mujeres E. el colegio puede ser el sitio de abuso

12. Son generadoras de riesgo para abuso sexual:

A. las familias caóticas B. la madre emocionalmente poco accesible C. la madre con historia de abuso sexual infantil D. los problemas de hacinamiento E. todas las anteriores

13. Pueden ser señales de abuso sexual no reconocido:

A. la disfunción académica reciente B. los cambios en el hábito alimenticio C. la irritabilidad D. el interés previamente no observado por lo sexual E. todas las anteriores

14. Son factores de riesgo para trastorno de estrés postraumático:

A. el tiempo transcurrido entre el abuso y su reconocimiento B. el tipo de abuso C. la falta de comprensión de la familia D. la falta de reconocimiento de los síntomas E. todas las anteriores

15. Los pacientes víctimas de abuso sexual deben ser reportados a:

A. ginecología B. patología clínica C. las autoridades competentes D. los administradores de la escuela E. los padres de familia

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El impacto en niños y E

adolescentes de los eventos a

ligados al conflicto armado g

Danilo Augusto Ortiz Jerez Médico psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel Coordinador Psiquiatría infantil y adolescencia Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

El conflicto interno en Colombia se libra en medio de la población civil. Los niños y adolescentes son frecuentemente blanco de la violencia. Muchos son testigos de la muerte de padres, amigos, sufren lesión física o discapacidad, se ven obligados a separarse de sus parientes cercanos o participan activamente en la guerra. Debido a la atención en el Hospital Militar Central (Bogotá, Colombia) de pacientes menores de edad víctimas de la violencia nace el interés de realizar una actualización para los pediatras sobre el impacto en el desarrollo psicológico del conflicto armado en niños y adolescentes.

graves. En determinados lugares, hasta un 10% de los niños presenta una discapacidad física como resultado del conflicto1.

La violencia está presente cotidianamente en la vida de los niños. Son testigos de la intimidación, la tortura, la muerte de un ser querido. Otros han visto personas gravemente heridas durante tiroteos indiscriminados o personas víctimas de matanzas. Han sido torturados o han sido objeto de amenazas por parte de las fuerzas del conflicto. Otros sufren graves lesiones físicas, amputaciones o quemaduras

La palabra “terror” proviene del idioma latín terror o terroris, sinónimo de Deimos. En la Antigua Grecia, Ares, dios de la guerra, tenía dos hijos: Phobos y Deimos (Miedo y Terror). La palabra “terrorismo” (así como “terrorista” y “aterrorizar”) apareció por primera vez en Francia durante la Revolución Francesa entre 1789-1799, cuando el gobierno jacobino encabezado por Maximilien Robespierre ejecutaba o encarcelaba

La guerra es una experiencia colectiva que destruye la red social de la población afectada. En Colombia el conflicto armado aumentó y, por lo tanto, se extendió en el país. El riesgo de morir o de enfermar como víctima de la guerra, ser víctima del desplazamiento forzado y la pobreza aumentaron en las últimas décadas2.

Visión histórica del terrorismo

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

a los opositores, sin respetar las garantías del debido proceso. El término comenzó a ser utilizado entonces como propaganda contra el gobierno revolucionario, por su accionar en la línea del terrorismo de Estado; el período mismo ha sido conocido como Reinado del Terror (1793-1794). La expresión terrorismo (proveniente de la palabra francesa del siglo XVIII terrorisme (“bajo el terror”) significó entonces el uso calculado de violencia por parte del Estado contra la población civil, normalmente con el propósito de obtener algún fin político o religioso. En su sentido actual, el término fue acuñado extensivamente por la propaganda nazi para hacer referencia a los movimientos de resistencia de los países ocupados por el Ejército alemán y consolidado por las dictaduras latinoamericanas de las décadas de los 70 y de los 80. Por todos estos factores, muchos consideran la palabra terrorismo una expresión cuyo uso ha devenido en un concepto meramente propagandístico para descalificar al enemigo más que para definir una situación de forma objetiva. El primer intento reciente de definición de terrorismo se produjo en 1937 en tiempos aún de la Sociedad de Naciones como: “Cualquier acto criminal dirigido contra un Estado y encaminado a o calculado para crear un estado de terror en las mentes de personas particulares, de un grupo de personas o del público en general”. La Resolución 51/210 de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), “Medidas para eliminar el terrorismo internacional”, adoptada en la 88ª Asamblea Plenaria, del 17 de diciembre de 1996, proclama en el punto I.2 que la Asamblea General de las Naciones Unidas reitera que: “Los actos criminales encaminados o calculados para provocar un estado de terror en el público general, un grupo de personas o personas particulares para propósitos políticos son injustificables en cualquier circunstancia, cualesquiera que sean las

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consideraciones políticas, filosóficas, ideológicas, raciales, étnicas, religiosas o de cualquier otra naturaleza que puedan ser invocadas para justificarlos”. A diferencia de la violencia en la comunidad o del conflicto resultante de la guerra, las actividades terroristas no están confinadas a un área geográfica o a un tiempo específico. Los eventos terroristas ocurren súbitamente sin previo aviso y frecuentemente resultan en trauma severo3. En Colombia, los actos de terrorismo, de acuerdo con el Ministerio de Defensa, son aquellos hechos en los cuales son utilizados artefactos explosivos de manera indiscriminada, atacando la vida de los no combatientes y sus bienes, es decir, actos contra la población civil4.

Visión histórica de las minas antipersonal Por mina antipersonal, según la Ley 759 de julio 25 del 2002 del Congreso de la República de Colombia, “se entiende toda mina concebida para que explosione por la presencia, la proximidad o el contacto de una persona, y que, en caso de explosionar, tenga la potencialidad de incapacitar, herir y/o matar a una o más personas. Las minas diseñadas para detonar por la presencia, la proximidad o el contacto de un vehículo, y no de una persona que estén provistas de un dispositivo antimanipulación, no son consideradas minas antipersonal por estar así equipadas”4. La situación por minas antipersonal (MAP) y municiones abandonadas sin explotar (MUSE) en el país se encuentra medida en términos de eventos y víctimas. Según el Monitor Mundial de Minas, Colombia “tiene el mayor número de víctimas (accidentes) en el mundo”, donde, según las estadísticas, se dan tres víctimas por día; actualmente, 31 de los 32 departamentos del país están afectados por estos artefactos, a excepción de San Andrés y Providencia. Los departamentos que más afligidos se ven por esta causa son Meta, Antioquia, Tolima, Nariño y Arauca4.

Danilo Augusto Ortiz Jerez - Roberto Chaskel

En el 2007, se presentaron 1.809 eventos por MAP y MUSE, lo que equivale a una disminución del 13% con respecto al 2006, cuando se registraron 2.091. El 73% (1.323) fueron incidentes, mientras que el 26,8% (486), accidentes4. En cuanto a los accidentes, hubo una disminución del 18% con respecto al 2006, cuando se presentaron 594. De estos 486 accidentes, el 96,5% fue causado por MAP y el 3,3% restante por MUSE. Estos accidentes causaron 880 víctimas, de los cuales 78,4% fueron heridos (690) y 21,5% fueron víctimas fatales (190)4. El uso de las minas antipersonal, tal y como se les conoce hoy en el mundo, se remonta a la Primera Guerra Mundial, durante la cual soldados alemanes enterraban casquetes de artillería rellenos de pólvora o dinamita con un detonador a ras de tierra para detener el avance de tanques franceses y británicos. Debido al tamaño de las primeras minas, resultaba relativamente fácil y seguro para las fuerzas enemigas entrar en los campos minados y recuperar las armas para uso propio. Esto condujo al desarrollo de las minas antipersonal, artefactos más pequeños y difíciles de manipular cuyo fin era proteger las minas antitanque5. Durante la Segunda Guerra Mundial las minas fueron utilizadas en Europa y el norte de África. En Libia y Egipto se utilizaron para paliar la falta de obstáculos naturales en los desiertos. En la guerra de Vietnam las minas fueron diseminadas tanto a mano como por vía aérea para apoyar a las tropas en tierra. Más recientemente los casos de Nicaragua, Angola, Mozambique y Camboya reflejan las fatales consecuencias de las minas antipersonal. En estos países los resultados del uso de las minas son evidentes en la población civil, no solo por las enormes cantidades de muertos y amputados en accidentes con estas armas, sino también por las dificultades que enfrentan quienes desean recuperar sus tierras para trabajarlas5.

Reacciones psicológicas en niños según la edad Los eventos de vida severamente negativos juegan un papel significante en el incremento del riesgo de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes6. Millones de niños son afectados por abuso físico y sexual, desastres naturales, accidentes en medios de transporte, exposición a violencia en la comunidad, en el hogar, agresión y terrorismo. El impacto emocional de la exposición directa a la violencia con frecuencia no se aprecia y, por lo tanto, no se trata7. Los niños varían en sus reacciones a los eventos traumáticos. Algunos sufren preocupaciones y malos recuerdos que se disipan con el tiempo y con soporte emocional. Otros pueden ser más severamente traumatizados y experimentar problemas por largo tiempo3.

Niños pequeños (0-5 años) La respuesta al trauma depende de la edad y la madurez psicológica del niño3. Los niños más pequeños pueden no tener comprensión cognitiva de un desastre, la destrucción de la rutina y la pérdida de seres amados, pero esto puede llevar a la regresión y al desapego. En el primer año de vida, tales experiencias pueden manifestarse con un aumento del llanto e irritabilidad, ansiedad de separación y una respuesta exagerada de sobresalto8. Los menores de cinco años pueden exhibir conductas regresivas como orinarse en la cama, succión del pulgar o miedo a la oscuridad3. Probablemente no reportan síntomas de aislamiento e insensibilidad, pero se puede dar agresión o miedo no directamente relacionado con el trauma. Pueden tener dificultad para separarse de sus padres. Los recuerdos intrusivos en los niños preescolares pueden tomar la forma de juego de menor disfrute con temas traumáticos, dibujos repetitivos del trauma o acting out7. Los CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

preescolares experimentan terrores durante el sueño, pesadillas, regresión conductual de habilidades manifestadas como conducta de apego y aumento en las pataletas8.

Niños entre 6-11 años Estos niños pueden tener problemas de atención y en su rendimiento escolar. Los signos de ansiedad incluyen evitación de la escuela, quejas somáticas (cefaleas, dolores de estómago), miedos irracionales, problemas del sueño, pesadillas, irritabilidad y descargas de rabia. Pueden estar deprimidos y aislados3. Se pueden tornar obsesivos con detalles del desastre en un intento de alertamiento para prepararse a peligros futuros7. Con frecuencia demuestran la experiencia del trauma a través del juego y con conductas agresivas. También presentan alteraciones del sueño y ansiedad de separación. Se tornan aislados, y apáticos con somatización y problemas conductuales. Aunque los escolares tienden a enfocarse en los detalles específicos de la tragedia y de la seguridad personal, temen a la lesión o a la muerte de miembros de la familia. De forma inversa, los escolares mayores tienen mayor capacidad para la cognición social. Tienden a mostrar más empatía por los familiares que fueron afectados por la crisis, tienen una mayor disposición para analizar cómo o por qué ocurre una tragedia y se enfocan más en la seguridad de la sociedad en general8.

Adolescentes Responden de forma más parecida a los adultos e incluyen pensamientos intrusivos, hipervigilancia, insensibilidad emocional, pesadillas, alteraciones del sueño y evitación. Tienen riesgo incrementado para tener problemas con abuso de sustancias, problemas con pares y depresión. El trauma es con frecuencia asociado con sentimientos intensos de humillación, vergüenza, resultante del sentido de impotencia, y puede llevar a un sentido de distanciamiento y

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evitación3,7. Los síntomas de ansiedad y depresión predominan. Los adolescentes son un grupo vulnerable debido a que experimentan un período de transiciones complejas. Los niños en esta etapa del desarrollo pueden diferir ampliamente en sus interpretaciones y reacciones a los desastres dependiendo de si han desarrollado habilidades de razonamiento abstracto. El pensamiento abstracto aparece, en promedio, a los 14 años de edad. La mayoría de los adolescentes están aún desarrollando sus habilidades de afrontamiento emocional y su propia identidad, y se conoce que son especialmente susceptibles al desarrollo de trastornos psiquiátricos mayores como depresión. Los desastres que resultan en una pérdida del estilo de vida o de seres amados pueden resultar en somatización, aislamiento, apatía y depresión. Probablemente inicien conductas de riesgo como abuso de drogas o relaciones sexuales como mecanismos de afrontamiento con el estrés traumático. Los pensamientos y las acciones suicidas pueden presentarse con frecuencia. Los adolescentes tratan de enmascarar o de negar síntomas de reacciones de ajuste debido a que piensan que son anormales o inapropiadas. Tienden a intentar proteger a otros miembros de la familia que también están disgustados. Como resultado, los padres están en riesgo de subestimar los efectos del desastre en sus hijos adolescentes y pueden estar en una posición desventajosa para ayudarlos con lo que necesitan8.

Signos y síntomas psicopatológicos Las respuestas de los niños pueden variar de acuerdo con su nivel de exposición a la violencia. El evento traumático más severo tiene mayor riesgo de desarrollar síntomas postraumáticos. Los niños que experimentan la muerte o lesión severa de un miembro de la familia son más sintomáticos3.

Danilo Augusto Ortiz Jerez - Roberto Chaskel

Adicionalmente al nivel del trauma, la duración de la exposición a la violencia predice el riesgo de desarrollar problemas psiquiátricos en los niños. Los niños cuyas familias fueron desplazadas debido a la violencia política tienen mayores niveles de síntomas psiquiátricos que las familias que no fueron desplazadas. En los desastres naturales, la reubicación no ha mostrado tener un detrimento psicológico3. Un hallazgo común de los estudios de desastres es que la severidad del trastorno por estrés postraumático (TEPT) está relacionada con el grado de proximidad al peligro, lesión y muerte, un fenómeno conocido como “efecto de exposición”. En una muestra de 178 niños expuestos al terremoto de Atenas en 1999, el TEPT y la ansiedad estuvieron relacionadas con la proximidad al epicentro, exposición a la amenaza y género femenino. Un estudio examinó el impacto del 11 de septiembre del 2001 en 171 adolescentes residentes a 3.000 millas de la zona cero. Muchos de ellos, aun si estaban distantes del sitio de desastre, reportaron cambios en las actividades de la vida diaria y signos de estrés. Los autores sugirieron que es una necesidad proveer servicios de apoyo para adolescentes que están expuestos a tragedias mayores, incluso cuando estén distantes del sitio del desastre o cuando su exposición esté basada en los medios de comunicación9.

la vulnerabilidad de niñas para el TEPT. Otro estudio evaluó la edad y los efectos del trauma en una muestra de mujeres que han experimentado al menos un evento traumático temprano. Se encontró que el riesgo para desarrollar un trastorno depresivo mayor fue más alto si el trauma ocurrió antes de los 13 años de edad9. Aunque la evidencia disponible sugiere una clara relación entre la exposición a la violencia y el inicio de síntomas traumáticos, la observación de que muchos niños expuestos a la violencia no desarrollan trauma psicológico duradero indica la presencia de factores protectores que pueden amortiguar los efectos de las experiencias potencialmente perjudiciales. Los pocos estudios que han examinado las variables para observar el impacto medio o moderado de la violencia han proporcionado hallazgos consistentes con aquellos de la investigación de otras formas de estrés traumático. Las variables como la naturaleza de los eventos violentos a los cuales los niños han sido expuestos, la disponibilidad de soporte familiar y social durante sus experiencias y el rango de las estrategias de afrontamiento y recursos disponibles para las víctimas de la violencia juegan un papel en la determinación del impacto a largo plazo en el desarrollo del niño10.

Algunos niños estarán en mayor riesgo para desarrollar síntomas de ansiedad y depresión. Los factores predisponentes incluyen exposición a eventos traumáticos anteriores, problemas de conducta de la infancia, así como una historia familiar de trastornos psiquiátricos o conductas disociales. Los niños pueden tornarse temerosos, distraídos, ansiosos, deprimidos, y el juego y el estudio pueden verse afectados, igual que su patrón de sueño o de alimentación8.

Se ha notado una correlación positiva entre los síntomas de los niños y los padres. Los factores familiares protectores contra el estrés de los niños y que aumentan la resiliencia incluyen una relación emocional estable y segura con al menos un pariente, un modelo parental de mecanismos de afrontamiento constructivos y la proximidad física de los niños hacia sus padres. La resiliencia de los niños a los eventos traumáticos también está influenciada por el grado de soporte social y las influencias positivas de la comunidad3.

Una perspectiva de desarrollo sugiere que hay vulnerabilidades relacionadas con la edad y el género para los trastornos psiquiátricos. La literatura apoya la noción de aumento de

Las reacciones emocionales de los niños se pueden desarrollar inmediatamente después del trauma o pueden ocurrir después. El Manual diagnóstico y estadístico (DSM-IV-TR) de la CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

Asociación Americana de Psiquiatría reconoce estas categorías temporales de reacción. El trastorno por estrés agudo es el trastorno psiquiátrico más común que sigue a un evento traumático. Los niños y adolescentes que sufren del trastorno por estrés agudo o trastorno por estrés postraumático (TEPT) pueden reexperimentar el trauma teniendo pesadillas o flashbacks recurrentes del trauma. El juego repetitivo con temas o aspectos del trauma es frecuente. Los sueños pueden ser aterrorizantes pero sin un contenido reconocible. Los niños y adolescentes pueden sentirse insensibles y aislados del mundo externo y evitar las situaciones que despierten el recuerdo del trauma3. Mientras los síntomas del TEPT tienen una tendencia a disminuir progresivamente en el tiempo, los de ansiedad y depresión y los problemas conductuales pueden ser mayores después de unos pocos meses7. Los síntomas de hiperalertamiento incluyen hipervigilancia, dificultades del sueño, irritabilidad, dificultad para la concentración y descargas de rabia. Los niños que están indirectamente expuestos al evento traumático también manifiestan síntomas de ansiedad3. La habilidad de los niños de moverse de los estados afectivos dolorosos para ser capaces de jugar, lleva a los padres a asumir incorrectamente que el niño se ha recuperado. Algunos estudios indican que los consejeros y los profesores identifican menos del 50% de los adolescentes con problemas emocionales significantes, tratables. Los pediatras lo hacen más pobremente debido a su tiempo más limitado para la interacción, e identifican solo el 25% de aquellos con trastornos mentales diagnosticables7.

Etapas de las respuestas en los niños Los niños responden al desastre en formas diferentes. La primera etapa, inmediatamente después del

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desastre, incluye reacciones de susto, incredulidad, negación, dolor y sentimientos de alivio si los seres amados no han sufrido daño. Un gran acuerdo de altruismo es mostrado por los niños al tratar de ayudar en el período posterior a la tragedia, lo que puede servirles para desarrollar la resiliencia y también ser un marcador de la misma8. La segunda etapa ocurre entre unos días y pocas semanas después del desastre y se caracteriza por la regresión del desarrollo y manifestaciones de estrés emocional como ansiedad, miedo, tristeza y síntomas depresivos, hostilidad y conductas agresivas, apatía, aislamiento, trastornos del sueño, somatización y pensamientos pesimistas, y juegos que representan temas relacionados con el evento traumático. Tales síntomas son parte del proceso normal de recuperación para los niños después de un desastre traumático y se puede esperar que duren hasta por un mes. Los niños que experimentan mayores pérdidas y desorganización conductual se pueden beneficiar de consejería dentro del primer mes del evento. Los niños con reacciones adversas al estrés y síntomas conductuales por más de un mes están en mayor riesgo de desarrollar TEPT. En tales casos, es apropiado y necesario que reciban consejería de un especialista de la salud mental8.

Impacto y secuelas psicológicas del terrorismo Cualquier acto de terror, como un evento súbito, impredecible y dramático, genera un tremendo impacto en la comunidad, la familia y el individuo. Los niños son afectados por estas experiencias y son expuestos a la violencia en cifras en crecimiento. La exposición a eventos relacionados al trauma lleva a interrupciones marcadas en el tejido social en el cual se vive. Ser testigo o víctima de tales actos también mueve una selección de emociones humanas poderosas. Aunque las pérdidas físicas pueden ser reconstruidas o reemplazadas, las cicatrices

Danilo Augusto Ortiz Jerez - Roberto Chaskel

psicológicas del trauma y las imágenes de horror y los recuerdos no sanan tan fácilmente11. Muchos de los efectos del terrorismo son similares a los del trauma natural y hecho por el hombre. Sin embargo, el terrorismo parece tener presentaciones específicas; los ataques terroristas son impredecibles, implican una amenaza indefinida y pueden tener un profundo efecto sobre los adultos y la comunidad12.

Reacciones psicológicas de los niños al trauma inducido Por su naturaleza, el terrorismo causa estrés psicológico, debido a que los terroristas pueden atacar a cualquier hora y donde sea. Como resultado, la reacción de ansiedad y de miedo anticipatorio puede ser severa. Algunos estudios incluyen eventos en países que no están en guerra (la bomba en la ciudad de Oklahoma, los ataques terroristas del 9/11) y ataques terroristas repetidos en áreas de conflicto político (bombardeos y secuestros en el Medio Oriente, terrorismo de Estado en Guatemala y actividades terroristas en el norte de Irlanda). Los estudios iniciales completados en los años de 1979 y 1980 fueron principalmente descriptivos y anecdóticos. El TEPT es un diagnóstico formal desde 1980 y solo fue examinado sistemáticamente en niños unos años después3. Los estudios recientes han usado evaluaciones estructuradas válidas estadísticamente para documentar las reacciones de los niños. Las tasas de TEPT en niños expuestos a las actividades terroristas varían del 28 al 50%. Se han identificado otros problemas psiquiátricos entre los que se cuentan la depresión, la ansiedad, los problemas de separación, los cambios afectivos, las dificultades del sueño, los problemas conductuales y los síntomas regresivos3.

Relación entre la psicopatología de comunidad-padres-hijos Debido a que los incidentes terroristas afectan a los adultos profundamente, los padres y los

profesores pueden no ser capaces de proveer el soporte necesario para ayudar a evitar el potencial daño emocional a largo plazo en los niños. El estrés parental por los ataques terroristas tiene un impacto significativo sobre los niños. La depresión materna y la respuesta negativa a los eventos traumáticos fueron asociadas con aumento de la morbilidad entre los niños israelíes y palestinos3. La importancia del involucramiento de los padres en mediar las reacciones de estrés se ha estudiado en familias expuestas a los ataques terroristas. Las expresiones emocionales negativas por los padres fueron asociadas con un aumento del nivel de estrés en niños, mientras las manifestaciones emocionales positivas se asociaron con esfuerzos de afrontamiento. Laor et al. estudiaron las consecuencias a largo plazo sobre los niños israelíes de los ataques de los misiles Scud. Los niños de madres con pobre funcionamiento psicológico mostraron más sintomatología de estrés en familias que fueron desplazadas. La asociación entre los síntomas de la madre y el niño fue mayor entre los niños más jóvenes (edades de 3 y 4 años). Las interacciones familiares no saludables, disfuncionales, exacerbaban el estrés del niño. Estos niños manifestaban más síntomas y su capacidad para recuperarse del trauma crítico fue puesta en peligro. Por el contrario, los niños con una adecuada cohesión familiar manifestaban menos estrés en reacción al trauma y fueron más capaces de recuperarse del impacto inicial de este3. Las respuestas de los miembros de la comunidad en poblaciones expuestas al terrorismo tienen una influencia importante en las habilidades de afrontamiento de los niños. La presencia de un adulto cuidador que es capaz de proveer soporte emocional, de fomentar la autoestima y de promover la competencia tiene una influencia moderada en los resultados sobre la salud mental aguda y a largo plazo. La ideología de la comunidad, sus creencias CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

y sistemas de valores también contribuyen a la resiliencia, por dar significado a los eventos peligrosos, permitiendo a los niños identificarse con los valores culturales3. El grado de pérdida personal se ha correlacionado con el número de síntomas de TEPT en niños expuestos. Conocer a una persona lesionada o muerta incrementa el riesgo de desarrollo de síntomas. Las tasas más altas de TEPT ocurren en niños que han perdido un padre3. La exposición a los medios después de los eventos de un desastre se ha correlacionado con síntomas de estrés postraumático en niños. Los niños que experimentan pérdidas personales están en mayor riesgo por ver más cubrimiento de televisión relacionada con el terrorismo que aquellos sin pérdidas directas. Esto exacerba la experiencia traumática3. Los niños que no presentan criterios para el TEPT al momento del evento están en riesgo incrementado de desarrollar otros trastornos psiquiátricos más adelante como depresión, ansiedad, problemas de conducta (irritabilidad, problemas con pares, agresividad) y dificultades del desarrollo3. Las investigaciones en las reacciones de los niños a los ataques terroristas del 11 de septiembre del 2001 corroboraron que el grado de exposición, proximidad al área de desastre, asociación con reacciones parentales, experiencia del trauma distante (incluyendo cubrimiento de los medios) e historia de trauma preexistente se asoció con un aumento de los síntomas de estrés3. Tanto los adultos como los niños pueden experimentar cambios en la visión de sí mismos y de otros como resultado de un trauma. Los niños son más vulnerables, debido a que las estructuras básicas de su personalidad están aún siendo formadas. Su visión del mundo como seguro o peligroso, servicial o doloroso, predecible o impredecible, controlable o fuera de control, está en desarrollo.

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Las imágenes de sí mismo como efectivo o inefectivo, valiente o cobarde, bueno o vergonzoso están en construcción. Los desastres pueden llevar a la destrucción del sentido de omnipotencia del niño y su fe en la habilidad de sus padres para protegerlos. Debido a que se interrumpen y distorsionan las redes sociales de la vida como la familia, la escuela y las organizaciones religiosas, el niño sufre un profundo y amplio impacto en su bienestar7.

Regulación del afecto y la conducta Los estados afectivos negativos intensos que nacen después de los desastres pueden interferir con el desarrollo de la habilidad del niño de regular, identificar y expresar emociones. Cuando los sentimientos son abrumadores, el niño no puede reflejar, examinar, marcar, expresar y controlar el afecto. Adicionalmente los recuerdos intrusivos y dolorosos del trauma pueden llevar a estrés severo, debido a que las vías de asociación en el cerebro están desreguladas. Como resultado, los niños experimentan emociones dolorosas y pueden no aprender a distinguir y a controlar los estados afectivos. Las reacciones de sobresalto intensificadas, hipervigilancia, insensibilidad emocional y aislamiento pueden también interrumpir la adquisición de control sobre los sentimientos. Estos síntomas interfieren con los intentos de manejar el afecto, lo que dificulta un enganche exitoso en las actividades sociales y de trabajo. Sin experiencias normales del desarrollo, las oportunidades para habituarse a las situaciones estresantes y para desarrollar habilidades con las que se pueda afrontar efectivamente se perderán. La hipervigilancia que sigue a los desastres puede llevar a una percepción exagerada del peligro. Las fantasías de venganza y de retaliación que siguen a la violencia pueden aumentar los impulsos agresivos. Estas fantasías pueden incrementar la creencia de autojusticia que lo

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titula para comportarse violentamente. Para algunos niños, el miedo del poder destructivo de la agresión puede inhibir el uso apropiado de la asertividad7.

Identidad central El trauma afecta de forma marcada la identidad nuclear del niño y daña su autoestima. El sentido de impotencia erosiona el sentido de autoeficacia. La tendencia del niño de culparse a sí mismo por los problemas puede promover un sentido profundo de culpa o vergüenza. Aún más, la creencia de que no se actuó bien durante la crisis, por algún comentario desafortunado, puede dañar más la autoestima7. El trauma también puede disparar las discrepancias en las representaciones del self, de otros y del mundo y activar conflictos en períodos tempranos del desarrollo. El apego del niño a sus padres se puede debilitar y el niño puede buscar otras figuras con quienes identificarse. Habiendo perdido la imagen de un padre omnipotente y protector idealizado, el niño se torna ansioso y aislado de las actividades sociales y escolares que son cruciales para continuar el desarrollo7.

Principios básicos para promover la resiliencia y la recuperación Cada vez emerge más evidencia de la investigación, en la última década, que sugiere las mejores vías para promover la resiliencia y la recuperación en los niños. Hay tres niveles de intervención: 1) individuos; 2) familias y 3) comunidades. El núcleo principal consiste en asistir comunidades para reconstruir los mundos internos y externos de los niños creando oportunidades para la reanudación del desarrollo habitual. Algunos autores opinan que la mayoría de las necesidades psicológicas de los niños se

pueden satisfacer proporcionando lo siguiente: 1) seguridad y remoción de la amenaza; 2) comida; 3) instalaciones sanitarias; 4) respuestas adecuadas para las necesidades de salud físicas; y 5) intervenciones psicosociales y educacionales con las familias y amigos a través de proyectos específicos. La curación psicológica puede ocurrir sin intervención psiquiátrica formal, si las circunstancias son las correctas. Aun así, aspectos prácticos deben estar al frente del diseño del servicio. Algunas personas jóvenes necesitan terapias específicas. Por medio de preguntas a los padres y educadores acerca de si los niños continúan mostrando síntomas un mes después del evento, se puede identificar quiénes requieren de un manejo mental especializado12. Hay fuertes argumentos para mantener la vigilancia del riesgo de una sustancial minoría de niños y jóvenes que pueden desarrollar trastornos mentales posteriormente y requerir intervenciones efectivas. Esto llama a un modelo de cuidado que combine intervenciones para asegurar al sobreviviente y promover la reconstrucción de las relaciones y estructuras de la familia y la comunidad. Esto requiere de una claridad en la visión, un liderazgo y una buena planeación estratégica. Existe suficiente evidencia para sugerir que los enfoques básicos con los que se debe asistir a las familias en el tiempo inmediato posterior a un desastre pueden reconocer y aumentar la resiliencia de las personas, por medio del apoyo y la psicoeducación13. Así, acciones coordinadas, sensatas, respetuosas de la cultura, de las edades, de las necesidades, se verán recompensadas con el éxito, medido por la resolución de la psicopatología en los que la padecen y la prevención en los que no la desarrollaron.

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

Referencias 1. Macksoud M. Manual para padres, madres y maestros para ayudar a los niños a hacer frente a las tensiones de la guerra. Nueva York: Unicef; 1993. 2. Pérez-Olmos I, Fernández-Piñeres P, Rodado-Fuentes S. Prevalencia del trastorno por estrés postraumático por la guerra en niños de Cundinamarca, Colombia. Revista Salud Pública 2005;7(3):268-80. 3. Fremont WP. Childhood reactions to terrorism-induced trauma: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(4):381-92. 4. Situación de derechos humanos y derecho internacional humanitario. Programa Presidencial de Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario. Colombia 2007. En: http://www.derechoshumanos.gov.co/observatorio_de_ DDHH/documentos/informe_ddhh_dih_2007.pdf 5. Colombia y las minas antipersonal. Sembrando minas, cosechando muerte. Bogotá: Unicef; 2000. 6. Bailey S, Whittle N. Young people: victims of violence. Curr Opin Psychiatry 2004;17:263-8. 7. Lubit R, Rovine D, DeFrancisci L, Eth S. Impact of trauma on children. J Psychiatr Pract 2003;9(2):128-38.

50 ■ Precop SCP

8. Hagan JF Jr; American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; Task Force on Terrorism. Psychosocial implications of disaster or terrorism on children: a guide for the pediatrician. Pediatrics 2005;116(3);787-95. 9. Caffo E, Forresi B, Strik L. Impact, psychological sequelae and management of trauma affecting children and adolescents. Curr Opin Psychiatry 2005;18(4):422-8. 10. Boothby N. Political violence and development: an ecologic approach to children in war zones. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2008;17(3):497-514. 11. Joshi PT, Dalton ME, O’Donnell DA. Ethical issues in local, national, and international disaster psychiatry. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2008;17(1):165-85. 12. Williams R. The psychosocial consequences for children and young people who are exposed to terrorism, war, conflict and natural disasters. Curr Opin Psychiatry 2006;19(4):337-49. 13. Williams R, Alexander DA, Bolsover D, Bakke FK. Children, resilience and disasters: recent evidence that should influence a model of psychosocial care. Curr Opin Psychiatry 2008;21(4):338-44.

examen consultado

Danilo Augusto Ortiz Jerez - Roberto Chaskel

16. Los principales aspectos al evaluar la respuesta emocional al trauma en los niños son, excepto:

A. la edad y la madurez psicológica B. la presencia de factores predisponentes C. la proximidad al evento traumático D. la presencia de comorbilidades médicas E. la presencia de red de apoyo familiar y social

17. En el primer año de vida son frecuentes las siguientes conductas como respuesta al estrés emocional:

A. conductas regresivas como succión del pulgar y miedo a la oscuridad B. aumento del llanto y de la irritabilidad, ansiedad de separación y una respuesta exagerada de sobresalto C. juegos con representación del evento traumático D. terrores y pesadillas durante el sueño E. signos de ansiedad, quejas somáticas, descargas de rabia

18. Los adolescentes como respuesta al trauma tienen riesgo incrementado de presentar:

A. trastornos de la atención B. trastornos de la conducta alimentaria C. trastornos de ansiedad, depresión y consumo de sustancias D. trastornos psicóticos E. trastornos de personalidad

19. Los factores protectores que han demostrado ser una barrera para el estrés de los niños y aumentar la resiliencia son, excepto:

A. una relación emocional estable y segura con al menos un pariente B. un modelo parental de mecanismos de afrontamiento constructivos C. la proximidad física de los niños hacia sus padres D. la presencia de eventos de vida traumáticos durante la vida E. el grado de soporte social y las influencias positivas de la comunidad

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

examen consultado

El impacto en niños y adolescentes de los eventos ligados al conflicto armado

52 ■ Precop SCP

20. Los principales problemas psiquiátricos que se han identificado en niños expuestos al terrorismo son, excepto:

A. trastornos por estrés postraumático B. trastornos del sueño C. trastornos de la conducta alimentaria D. trastornos depresivos E. trastornos de ansiedad

Acerca de la infección urinaria en niños, Luis Fernando Gómez U. Profesor titular de pediatría (jubilado) Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... ... antes de entrar en el tema, ofrezco disculpas a quienes con esta revisión les pueda causar inquietudes que les originen dificultades en la toma de decisiones durante el ejercicio cotidiano de la pediatría?

Aguirre OH, Jiménez MF, Cornejo W, Botero JE, Zapata CT, Durango H, et al. Frecuencia de infección del tracto urinario en lactantes con fiebre, sin foco infeccioso evidente, que consultan a la Unidad Vida Infantil de la Universidad de Antioquia del Hospital Francisco Valderrama, Turbo (Antioquia). Iatreia 2006;19:29-38. Disponible en: http://www.iatreia.udea.edu.co/index.php/iatreia/ article/view/4/4 (consultado el 6 de julio del 2009).

... en la era previa a las vacunas conjugadas contra el Streptococcus pneumoniae (PCV7) y el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), Burke y colaboradores señalaron que entre un 3-11% de lactantes de buen aspecto y con fiebre sin foco aparente (FSFA) podían tener hemocultivos positivos, situación que llamaron “bacteriemia oculta” (BO) y/o desarrollo de una “infección bacteriana grave” (IBG; conocida en inglés como serious bacterial infection [SBI])?

... esta situación se ha vuelto aún más cierta a partir de la disponibilidad de las vacunas conjugadas contra el Hib, y posteriormente, contra el S. pneumoniae?

Ann Emerg Med 1999;33:166-73.

... esta compleja situación fue planteada por Miser como “una papa caliente”? Miser WF. Fever without source in infants and young children--a hot potato? Am Family Physician 2001;64(7):1148, 1153-4.

... la mayoría de consultas por fiebre ocurre en los menores de 36 meses de edad y la FSFA explica hasta el 20% de esas consultas? Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14.

... las infecciones urinarias (IU), junto con la meningitis, la neumonía y las infecciones osteoarticulares, figura entre las llamadas IBG en niños? ... de las IBG antes mencionadas, la más frecuente es la IU? ... en un estudio efectuado en Turbo (Antioquia), en niños menores de dos años de edad con FSFA, la frecuencia de infección urinaria fue del 10%?

... algunos reportes hacen pensar incluso que en consultas por fiebre con foco aparente el riesgo de IU es actualmente mayor que el de BO? ... así, por ejemplo, en el reporte de Smitherman y colaboradores, el 0,6% de 163 niños de 0-36 meses de edad con influenza A tenían BO, mientras que el 1,8% (tres veces más) tenían IU? Smitherman HF, Caviness AC, Macias CG. Retrospective review of serious bacterial infections in infants who are 0 to 36 months of age and have influenza A infection. Pediatrics 2005;115(3):710-8.

... ante la pregunta que yo hacía a los estudiantes sobre cuál es el animal gris, con cuatro patas, orejas largas, que rebuzna y huele a brea, muy pocos se atrevían a dar alguna respuesta? ... ello, a pesar de que la respuesta es bastante obvia: un burro untado de brea? ... un paciente con dos enfermedades distintas al mismo tiempo, como el caso del niño con influenza A que simultáneamente tiene IU, es lo que yo he llamado en medicina “un burro untado de brea”? ... como siempre tratamos de explicar todos los signos y síntomas del paciente con un solo diagnóstico, los burros untados de brea son difíciles de diagnosticar? CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Acerca de la infección urinaria en niños, ¿sabía usted que...

... los burros, especialmente los “untados de brea”, pueden patear muy duro? ... con mucha frecuencia la IU en niños se manifiesta únicamente por fiebre? ... cuanto mayor sea el alza térmica, mayor es la posibilidad de una IU? ... a menor edad del niño febril, hay mayor riesgo de IU? ... en estas condiciones, hasta un 20% de niños febriles menores de tres meses de edad puede tener IU? Bauchner H, Philipp B, Dashefsky B, Klein JO. Prevalence of bacteriuria in febril children. Pediatr Infect Dis J 1987;6(3):23942; Pediatrics 1990;86:363; Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YT, Huang TT, Chiu NC, et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatrics 2000;105(2):E20.

... en menores de 12 meses de edad, sin embargo, solo el 5% de los niños febriles tiene IU (6-8% en mujeres, 2-3% en hombres)? ... cuando se habla de menores de 24 meses de edad, la posibilidad de IU se rebaja al 3%? ... en la medida en la que crecen, las IU son muy raras en “los fulanitos”, pero siguen siendo relativamente frecuentes en “las fulanitas”? ... estos aspectos explican las decisiones sobre las pruebas de orina que se deben solicitar según el sexo, la edad y la magnitud del alza térmica que se proponen en algunos algoritmos para la evaluación y tratamiento del niño febril? Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14.

... las mujeres blancas tienen 10 veces más riesgo de hacer IU que las no blancas? Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, Yakscoe NM, Schwartz JS. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics 1998;102(2):e16

... según una revisión sistemática de la literatura, la circuncisión protege de la IU?

Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005;90(8):853-8.

... no se pueden hacer cuentas muy alegres sin embargo, pues se estima que en niños sin (otros) factores de predisposición hay que realizar 111 circuncisiones para prevenir una sola IU? Williams G, Craig JC. Prevention of recurrent urinary tract infection in children. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):72-6.

54 ■ Precop SCP

... parece que ese beneficio es mayor en niños con factores de predisposición, en quienes “solo” se necesitaría practicar entre 4 y 11 circuncisiones para evitar una IU? Williams G, Craig JC. Prevention of recurrent urinary tract infection in children. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):72-6.

... si bien la muestra ideal para un urocultivo sería la tomada por sonda, o mejor aún, por punción suprapúbica, un urocultivo negativo de una muestra tomada por bolsa, o “al acecho”, evita procedimientos molestos para el niño? Kramer MS, Shapiro ED. Management of the young febrile child: a commentary on recent practice guidelines. Pediatrics 1997;100(1):128-34.

... ante una gran sospecha de IU y resultados ambiguos o dudosos de cultivos de muestras tomadas por bolsa o “al acecho”, se debe tomar una muestra por sonda o por punción? ... una tinción de Gram de una gota de una muestra óptima de orina sin centrifugar que muestre bacterias se correlaciona muy bien con un urocultivo positivo, y, a diferencia de este, solo toma unos pocos minutos obtener su resultado? Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics 1999;104(5):e54.

... retomando el tema de la BO y la IU en niños con FSFA, recientemente Waddle y colaboradores informan sobre la evolución de estas condiciones antes de la PCV7 y después de ella? Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localizing signs after pneumococcal conjugate vaccine. Arch Dis Child 2009;94(2):144-7.

... estos autores evaluaron a 423 niños de 3-36 meses de edad con FSFA, de los cuales 148 correspondían a la era prePCV7 y 275 a la era posPCV7? ... en los niños con FSFA de la era prePCV7, 17 hemocultivos resultaron positivos (10 con verdaderos patógenos y 7 por contaminantes), mientras que en los de la era posPCV7, solo 1 fue verdaderamente positivo y 13 lo fueron por contaminantes? ... así las cosas, hubo una disminución del 94,6% (p = 0,009) en los hemocultivos verdaderamente positivos, y del 100% para la BO por S. pneumoniae? ... la frecuencia de IU, sin embargo, no se modificó sustancialmente a través del tiempo? ... encontraron entonces cifras de IU del 6,8% en la era prePCV7 frente al 7,6% en la era posPCV7?

Luis Fernando Gómez U.

... como conclusión de este informe se puede decir que en la evaluación de niños entre 3 y 36 meses de edad con FSFA que han recibido la PCV7 se debe hacer más énfasis en el estudio de IU que en el de BO? ... recientemente Baraff asegura que lactantes de apariencia “no tóxica” mayores de 90 días de edad que han recibido las vacunas Hib y PCV7 tienen muy bajo riesgo de BO y meningitis; en esta forma, la única prueba necesaria en niños de este grupo de edad con FSFA > 39,0ºC es un uroanálisis y urocultivo para varones circuncidados menores de seis meses y en las mujeres y los varones no circuncidados menores de 24 meses de edad? Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr Ann 2008;37(10):673-9.

... a pesar de ello, en pacientes con FSFA con antecedentes de vacunas conjugadas para Hib y neumococo (PCV7), se siguen solicitando con mucha frecuencia pruebas de tamización para posible BO, como el hemoleucograma y la proteína C reactiva, antes de estudiar la orina? ... los resultados de estas pruebas de tamización para BO usualmente solo nos dicen: “Parece ser una infección bacteriana, pero puede ser viral” o “Parece ser una infección viral, pero puede ser bacteriana”? ... peor aún, se siguen solicitando estas pruebas en pacientes con fiebre con foco aparente y/o mayores de tres años de edad, a pesar de que el riesgo de BO en estas circunstancias es sumamente bajo? ... estas pruebas, además de que significan costos innecesarios, son dolorosas para el niño? ... los niños, igual que muchos adultos, les temen a las agujas? ... dado el número de hemocultivos positivos por contaminantes (“falsos positivos”) encontrados en el estudio de Waddle y colaboradores y en otros estudios (Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, Hansen JB, Baxter RP, Black SB, et al. Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-month-old children after the introduction of the heptavalent-conjugated pneumococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):293-300; Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106(3):505-11), también se puede sacar como conclusión que no todos los hemocultivos positivos en muestras tomadas a niños con FSFA son debidos a BO?

... igual cuidado hay que tener con los urocultivos positivos, especialmente si la muestra no se toma adecuadamente? ... es muy importante entonces una buena técnica de la toma de la muestra para evitar molestias innecesarias a los niños y costos, también innecesarios, a sus padres? ... este planteamiento es de capital importancia, especialmente si se tiene en cuenta que muchos de los procedimientos que actualmente llevamos a cabo luego del diagnóstico de IU (estudios imaginológicos, profilaxis con AB, cirugía) son costosos, molestos y hasta riesgosos, y, como se verá luego, no hay buena demostración de su utilidad? ... una buena revisión sobre la forma de tomar las muestras para urocultivo se puede encontrar en una Guía NICE sobre IU? National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. A thorough and up-to-date compilation of most of the issues considered for diagnosis, management and follow-up of children with UTI. London: NICE; 2007. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG054 (consultado el 6 de julio del 2009).

... también allí hay unas buenas propuestas para la interpretación del citoquímico de orina? ... un estudio basado en una amplia muestra poblacional encontró que el 8% de las niñas y el 2% de los niños presentaban al menos una IU en los primeros siete años de vida? Hellström A, Hanson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991;66(2):232-4.

... según un metaanálisis efectuado por Shaikh y colaboradores, la prevalencia de IU en niños febriles es aproximadamente del 7% (IC 95% = 5,5-8,4%)? Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):302-8.

... cerca del 12% de los niños que presenta una primera IU experimenta recurrencias en los 12 meses que siguen al primer episodio? Panaretto K, Craig J, Knight JF, Howman-Giles R, Sureshkumar P, Roy L. Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children. J Paediatr Child Health 1999;35(5):454-9; Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.

... los principales factores de riesgo de recurrencia son: primer episodio en los primeros seis meses de vida, raza blanca y la presencia de reflujo vesico-ureteral (RVU) grado III-V? CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Acerca de la infección urinaria en niños, ¿sabía usted que...

... también se mencionan como factores de riesgo, aunque menos comprobados, a las micciones poco frecuentes (niños que “se aguantan mucho rato”), la pobre ingesta de líquidos, el estreñimiento, la inadecuada higiene de genitales y vejigas con vaciamientos disfuncionales? National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. A thorough and up-to-date compilation of most of the issues considered for diagnosis, management and follow-up of children with UTI. London: NICE; 2007. Disponible en: http:// guidance.nice.org.uk/CG054

... algunos incluso mencionan a la sinequia de los labios menores como un factor de riesgo? ... la Guía NICE arriba referenciada “is very nice”, actualizada (2007) y muy completa, y en consecuencia vale la pena leerla detenidamente? ... esa guía fue elaborada por el National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, que a su vez fue comisionado por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Inglaterra? ... no es de extrañar entonces que parte del material de esta columna haya sido tomado de esa guía? ... volviendo a las recurrencias de las IU, digamos que el conocimiento sobre el factor de predisposición que puede significar la presencia del RVU y de otras anomalías del tracto urinario ha llevado a establecer como regla general la necesidad de practicar estudios imaginológicos a los niños que han tenido una primera IU, con el fin de detectar esos factores? Williams G, Sureshkumar P, Chan SF, Macaskill P, Craig JC. Ordering of renal tract imaging by pediatricians after urinary tract infection. J Paediatr Child Health 2007;43(4):271-9; Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52; Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood. Report of a Working Group of the Research Unit, Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1991;25(1):36-42; Hansson S, Bollgren I, Esbjörner E, Jakobsson B, Mårild S. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Association. Acta Paediatr 1999;88(3):270-4.

... a algunos de los pacientes a quienes se les comprueban RVU u otras anomalías los sometemos luego a profilaxis con antibióticos (AB) por tiempos prolongados? ... otros son sometidos incluso a tratamientos quirúrgicos, con el propósito (¿supuesto? como se verá luego) de evitarles daño renal?

56 ■ Precop SCP

... dos revisiones sistemáticas efectuadas por Cochrane resumen los datos de los estudios aleatorizados y controlados realizados hasta el año 2006 sobre los posibles beneficios de los AB para la profilaxis de las recurrencias de las IU? Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001532; Williams GJ, Lee A, Craig JC. Longterm antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001534. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001534. html (consultado el 6 de julio del 2009).

... ninguna de estas revisiones aporta datos convincentes sobre los beneficios de los AB para prevenir las recurrencias de IU sintomáticas? ... en estas condiciones, la eficacia de los tratamientos con AB profilácticos para las recurrencias de IU sigue siendo incierta? ... así las cosas, de tiempo atrás se ha venido discutiendo la utilidad de los AB profilácticos en niños con RVU? Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128(1):15-22; Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent endstage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105(6):1236-41; Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Longterm antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001534; Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348(3):195-202; Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet 2004;364(9446):1720-2; Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32; Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.

... el asunto no gira solamente alrededor de su efectividad para prevenir las recurrencias, sino sobre su capacidad de evitar recurrencias de pielonefritis, con la consecuente formación de nuevas cicatrices renales? ... no se ha demostrado firmemente que la presencia de RVU sea un factor de riesgo para las recurrencias de pielonefritis? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/ e1489 (consultado el 6 de julio del 2009).

Luis Fernando Gómez U.

... según Pennesi y colaboradores, arriba citados, tampoco ha sido demostrada la directa asociación entre RVU y la presencia de nuevas cicatrices renales? ... dicen estos autores, basados en datos de Marra y colaboradores, que la única evidencia disponible es la de una asociación, casi exclusiva de los varones, con RVU grados IV-V y la displasia renal prenatal? Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolio L, et al. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the ItalKid Project. J Pediatr 2004;144(5):677-81.

... fuera del estudio de Pennesi y colaboradores (arriba citado), el año pasado (2008) se publicó otro trabajo sobre los AB profilácticos en niños con RVU? Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;179(2):674-9.

... ninguno de estos dos trabajos demostró diferencias en la recurrencia de IU entre los dos grupos de niños: los que recibieron y los que no recibieron AB? ... el estudio de Pennesi y colaboradores, por ejemplo, incluyó 100 niños, los que se repartieron en dos grupos con 50 cada uno, con el tamaño de la muestra basado en una estimación del 30% en la rata de eventos entre los dos grupos? ... este estudio encontró una diferencia no significativa del 6% entre los dos grupos: 36% en el grupo con AB profilácticos y 30% en el grupo de control? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94.

... el estudio de Roussey-Kesler y colaboradores incluyó 225 niños, 122 de los cuales recibieron AB profilácticos y los 103 restantes no?

... también se puede concluir de estos trabajos que la diferencia entre los niños que reciben AB profilácticos y los que no los reciben es tan pequeña que se necesitaría hacer un trabajo con una muestra muy grande para poder demostrarla? ... este mismo fenómeno se ha descrito con el dudoso beneficio de los AB en la otitis media aguda? ... sin certeza sobre la utilidad de estos procedimientos, estamos llevando a los pacientes a efectuar gastos y correr riesgos que pueden ser completamente inútiles? ... estos dos estudios, sin placebo en los controles, no sirvieron para dar completa claridad a las dudas planteadas sobre los beneficios de los AB profilácticos en niños con RVU, pero siembran grandes inquietudes al respecto? ... según una revisión efectuada por Cochrane, pareciera que el jugo de arándano es útil para prevenir las recurrencias de infecciones urinarias en mujeres adultas, pero no hay trabajos suficientes en niños para sacar conclusiones al respecto? Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001321. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001321. html (consultado el 6 de julio del 2009).

... en cuanto a la cirugía del reflujo, hay una revisión efectuada por Cochrane en el año 2007? Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001532. Disponible en: http:// www.cochrane.org/reviews/en/ab001532.html (consultado el 6 de julio del 2009).

... dice textualmente el resumen de esa revisión: “It is unclear whether the identification and treatment of children with vesicoureteric reflux has any clinically important benefit”?

Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;179(2):674-9.

... esa revisión resume los trabajos publicados sobre niños con RVU y demostró que la profilaxis combinada de AB y cirugía, comparada con los AB solamente, no muestra diferencias en el riesgo de IU en los dos grupos, a los 2, 5 y 10 años de seguimiento (2 años: RR 1,07; IC 95% 0,32-2,09; 5 años: RR 0,99; IC 95% 0,79-1,26; 10 años: RR 1,06; IC 95% 0,78-1,44)?

... los datos de estos trabajos sugieren entonces que no existe una diferencia real entre los niños con RVU que reciben AB para la profilaxis de la recurrencia de IU y los que no la reciben?

... recientemente se han publicado informes sobre tratamientos del RVU mediante inyecciones endoscópicas de Teflón®, y posteriormente de Deflux®, un polímero del dextran?

... este estudio también reveló una diferencia no significativa del 9% entre los dos grupos: 17% en el grupo con AB y 26% en el grupo de control?

CCAP  Volumen 8 Número 3 ■

Acerca de la infección urinaria en niños, ¿sabía usted que...

Chi A, Gupta A, Snodgrass W. Urinary tract infection following successful dextranomer/hyaluronic acid injection for vesicoureteral reflux. J Urol 2008;179(5):1966-9; Wadie GM, Tirabassi MV, Courtney RA, Moriarty KP. The deflux procedure reduces the incidence of urinary tract infections in patients with vesicoureteral reflux. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(3):353-9; Oberson C, Boubaker A, Ramseyer P, Meyrat BJ, Frey P. Endoscopic and surgical treatment of vesico-ureteral reflux in children: comparative long-term follow-up. Swiss Med Wkly 2007;137(33-34):471-5; Elder JS, Shah MB, Batiste LR, Eaddy M. Part 3: Endoscopic injection versus antibiotic prophylaxis in the reduction of urinary tract infections in patients with vesicoureteral reflux. Curr Med Res Opin 2007;23 Suppl 4:S15-20; Puri P, Mohanan N, Menezes M, Colhoun E. Endoscopic treatment of moderate and high grade vesicoureteral reflux in infants using dextranomer/hyaluronic acid. J Urol 2007;178( 4 Pt 2):1714-7; Oberritter Z, Somogyi R, Juhasz Z, Pinter AB. Role of the Teflon deposit in the recurrence of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2008;23(5):775-8; Menezes MN, Puri P. The role of endoscopic treatment in the management of grade v primary vesicoureteral reflux. Eur Urol 2007;52(5):1505-9.

... como estos trabajos no fueron aleatorizados y hay mucha heterogeneidad en sus resultados tampoco permiten dar datos definitivos? ... recientemente se menciona que los mejores diagnósticos prenatales llaman la atención sobre la asociación entre displasia renal y RVU como causa de insuficiencia renal? ... a la luz de estos datos se piensa que la displasia renal asociada a RVU grado IV-V, típica de varones, tiene su propia historia natural de progresión, independientemente de recurrencias de pielonefritis? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/ e1489 (consultado el 6 de julio del 2009).

... esto podría explicar la incidencia estable de insuficiencia renal crónica en años en los que la política era de tratamientos “agresivos”? Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolio L, et al. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the ItalKid Project. J Pediatr 2004;144(5):677-81; Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG, Ransley PG. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with pre-natal hydronephrosis. Br J Urol 1997;80(2):319-27; Assael BM, Guez S, Marra G, Secco E, Manzoni G, Bosio M, et al. Congenital reflux nephropathy: a follow-up of 108 cases diagnosed perinatally. Br J Urol 1998;82(2):252-7.

... en adultos se ha ensayado con algún éxito el hipurato de metenamina para prevenir la IU? Lee BB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003265.

58 ■ Precop SCP

... los probióticos, tan de moda en medicina, también se han ensayado en la prevención de IU, sin que los resultados sean muy esperanzadores? Lee SJ, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2007;22(9):1315-20.

... según un metaanálisis, tampoco se pueden sacar buenas conclusiones en niños sobre el tan promocionado Uro-vaxom®? Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents 2002;19(6):451-6.

... es bueno concluir esta revisión con los siguientes aspectos sobre la cirugía de reflujo, extractados de la Guía NICE antes mencionada? ... los niños (y niñas) con RVU han sido considerados tradicionalmente como más propensos a sufrir IU y a desarrollar daño renal? ... en consecuencia, los niños (y niñas) a quienes se les diagnosticaba RVU eran sometidos a reimplantación quirúrgica del uréter? ... un tratamiento alternativo con AB profilácticos fue desarrollado con la intención de mantenerlos libres de infecciones hasta que el RVU se resolvía, o hasta que disminuía el riesgo de desarrollar nuevos defectos del parénquima renal? ... la resolución espontánea del RVU ha sido descrita, de tal forma que la mayoría desaparece, pero en algunos niños (y niñas) este proceso puede tardar hasta 10 años? ... con el advenimiento del diagnóstico prenatal de malformaciones renales durante la última década, se ha dilucidado que una proporción significativa de daños renales vistos en relación con el RVU son congénitos y hacen parte de la misma malformación que el RVU? ... el diagnóstico de RVU se efectúa usualmente por medio de la cistouretrografía miccional (CUGM), la cual requiere cateterismo vesical, procedimiento molesto para el niño y sus padres, y que conlleva riesgos de iatrogenia y de la exposición a irradiación? ... la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda practicar CUGM a todos los niños de 2 meses a 2 años de edad luego de la primera IU acompañada de fiebre, con el argumento de la posibilidad de encontrar justificaciones para el uso de AB profilácticos, o un RVU susceptible de corrección quirúrgica, y cita la siguiente referencia:

Luis Fernando Gómez U.

Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52? ... a pesar de que no se ha demostrado que los AB profilácticos reduzcan el número de IU recurrentes, sí está comprobado que pueden dar origen a resistencia bacteriana? ... con frecuencia hay fallas en el cumplimiento de los tratamientos profilácticos por parte de los padres? ... las intervenciones quirúrgicas conllevan riesgos anestésicos y de complicaciones posoperatorias? ... la cirugía propuesta por Cohen (open cross trigonal ureteric advancement procedure), con un 95% de eficacia, es la más aceptada por su baja incidencia de estenosis posquirúrgica, pero requiere drenaje vesical posoperatorio? ... para sustentar lo anterior, presenta la siguiente referencia: Thomas DF. Vesicoureteric reflux. In: Thomas DF, Rickwood AM, Duffy PG, eds. Essentials of paediatric urology. London: Martin Dunitz; 2002. p. 45-55? ... los costos económicos y psicológicos que conllevan el diagnóstico y tratamiento del RVU son considerables? ... hasta acá lo extractado de la Guía NICE sobre el tema del tratamiento quirúrgico del RVU? ... toda esta situación sobre lo que estamos haciendo con los pacientes con IU confirma lo dicho por Castaño: “Entre el 50 y 85% de la medicina que se practica hoy en día no está basada en investigación científica, lo que quiere decir que gran parte de la práctica médica se basa en el folclor del profesional y en su experiencia personal”? Castaño RA. Medicina, ética y reformas a la salud. Bogotá: Ecoe Ediciones; 2000. p. 71-2.

... también confirma lo enunciado por Esguerra: “Una proporción minoritaria de las intervenciones médicas, probablemente cercana al 15%, se encuentra en un nivel 1 de evidencia, es decir, que hay una alta evidencia de su efectividad. Significa eso, en otras palabras, que la gran mayoría de los tratamientos que aplicamos en la actualidad tienen una utilidad cuestionable en muchos casos y no puede ser sustentada con la evidencia científica en la mayoría”?

Esguerra R. El médico para el nuevo milenio. Acta Médica Colombiana 1999;24:5-8.

... para corroborar lo anterior, es bueno recordar que en ediciones anteriores de esta sección se han hecho cuestionamientos similares a los tratamientos con AB en la otitis media aguda (OMA), la sinusitis y la bronquitis aguda? ... así mismo se plantearon cuestionamientos a la utilidad de la tan practicada cirugía de los tubos de ventilación para la otitis media con efusión (OME)? ... además se cuestionó la eficacia de los tratamientos sintomáticos para la tos aguda y para manejar la mayoría de los casos de reflujo gastroesofágico, que, como el RVU, se autolimitan con el correr de los años? ... el organismo humano es más inteligente que una junta de médicos? ... no podemos olvidar la posible relación de procedimientos posiblemente innecesarios con muchas de las 2.000 a 3.000 muertes semanales que ocurren en los hospitales americanos por procedimientos médicos, y los 1.300.000 lesionados anualmente por procedimientos médicos en ese mismo país, como también lo comenta Esguerra, y por un 10% de las admisiones en los hospitales americanos debidas a reacciones adversas a los medicamentos? ... como ejemplo de la magnitud de todo este problema, debemos recordar que la cisaprida, tratamiento de elección para el reflujo gastroesofágico, fue retirada por la Food and Drug Administration (FDA) en el año 2000 luego de que el Washington Post denunciara cerca de 300 muertes asociadas a su utilización, y, para entonces, cada 1,5 segundos se hacía en el mundo una fórmula con este medicamento? Gómez LF. Reflujo gastroesofágico en niños: ¿enfermedad de moda? Revista Pediatría. Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría. 2002;37(3). Disponible en: http://www.encolombia. com/medicina/pediatria/pedi37302-reflujo.htm (consultado el 6 de julio del 2009).

... un minuto tiene 60 segundos; una hora, 60 minutos y un día, 24 horas? ... estas cuentas nos llevan a 57.600 fórmulas de Prepulsid®/día? ... cada litro de Prepulsid® en suspensión costaba entonces cerca de 140.000 pesos? ... un litro de leche pasteurizada, un poco más de los 1.000 pesos? CCAP  Volumen 8 Número 3 ■