Fasciculo 3 2010 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Restricción del crecimiento R

intrauterino i

Fernando Arango Gómez, MD Pediatra neonatólogo Grupo Materno-Perinatal de Caldas Universidad de Caldas

Julián Grajales Rojas, MD Pediatra neonatólogo Universidad Tecnológica de Pereira

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recién nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional. Este punto de corte, práctico para realizar comparaciones internacionales, se basa en observaciones epidemiológicas de que los recién nacidos menores de 2.500 gramos tienen una probabilidad 20 veces más alta de morir comparados con los bebés de mayor peso. El BPN es más común en países de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y contribuye a una variedad de resultados pobres en salud, especialmente morbilidad y mortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y enfermedades crónicas en la edad adulta. La reducción de la incidencia de BPN al menos en un tercio entre los años 2000 y 2010 es una de las metas principales en la Declaración y Plan de Acción adoptados en la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas en el 2002, “Un mundo que se ajuste a los niños”. La disminución del BPN también es un componente importante de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, específicamente el

objetivo 4: “Reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes entre 1990 y 2015”. Las acciones dirigidas hacia el logro de dicho objetivo necesitan asegurar un comienzo saludable en la vida del niño, cerciorándose de que las mujeres empiecen el embarazo saludables y bien nutridas, y transcurran la gestación y el nacimiento en forma segura. Por lo tanto, el BPN es un indicador importante del progreso hacia estas metas acordadas internacionalmente. Los recién nacidos con BPN se clasifican en tres grupos: (1) recién nacidos prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2) recién nacidos prematuros con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequeños para la edad gestacional, y (3) recién nacidos a término con RCIU: nacidos después de las 37 semanas, quienes son pequeños para la edad gestacional. A continuación, se revisarán algunos aspectos de la restricción del crecimiento intrauterino, haciendo énfasis en el diagnóstico pre y posnatal, y en las consecuencias neonatales. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Restricción del crecimiento intrauterino

Definiciones

Clasificación

Restricción del crecimiento intrauterino

Para comprender mejor los tipos de RCIU, es importante recordar la dinámica del crecimiento celular (tabla 1).

Crecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad gestacional dada. Desde el punto de vista práctico, es difícil determinar si esto está ocurriendo, por lo que se debe comparar el crecimiento del feto con estándares poblacionales.

Feto pequeño para la edad gestacional Es el feto cuyos parámetros ecográficos biométricos, incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el límite se ha establecido en el percentil 10. Un punto de corte más riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3, es más específico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que están creciendo por debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y simplemente pueden ser constitucionalmente pequeños; esto ocurre aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del percentil 10.

Recién nacido pequeño para la edad gestacional Es el recién nacido cuyo peso al nacer está por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

RCIU simétrico (tipo I) Se refiere a un patrón de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen están disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos fetales, como aneuploidías cromosómicas e infecciones congénitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son más altas en este tipo de RCIU.

RCIU asimétrico (tipo II) Se refiere a mayor disminución en el tamaño del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria. La disminución desproporcionada en el tamaño de los órganos fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardíaco a favor de órganos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que la edad gestacional en que interactúa el factor de riesgo es más importante que su naturaleza misma. Por ejemplo, las formas más severas de insuficiencia útero-placentaria con inicio temprano en la gestación,

Tabla 1. Fases del crecimiento fetal Fase

Cambios

Semanas de gestación

Ganancia de peso

Hiperplasia celular

Incremento rápido en el número de células.

Primeras 16 semanas

5 g/día a la semana 15

Hiperplasia e hipertrofia celular

Incremento en el número y tamaño de células.

17 a 32 semanas

15 a 20 g/día a la semana 24

Hipertrofia celular

Incremento rápido en el tamaño celular. Depósito de grasa y glucógeno.

> 32 semanas

30 a 35 g/día a la semana 34

Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.

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tales como síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión arterial severa no controlada o anemia de células falciformes, pueden asociarse con reducciones simétricas de la biometría fetal.

Factores de riesgo Se clasifican en factores de riesgo maternos, placentarios y fetales. Se presentan en la tabla 2.

Tabla 2. Factores de riesgo de RCIU Maternos

Placentarios

Sociodemográficos: • Edad < 16-> 35 años • Bajo nivel socioeconómico • Bajo nivel educativo Ambientales: • Altitud sobre el nivel del mar • Estrés emocional • Estrés físico Genéticos/constitucionales: • Etnia Nutricionales: • IMC bajo pregestacional • Pobre ganancia de peso durante la gestación • Enfermedad inflamatoria intestinal • Bypass ileoyeyunal Hematológicos: • Anemia Hipóxicos: • Enfermedad pulmonar severa • Cardiopatía cianosante • Anemia de células falciformes Vasculares: • HTA crónica • Preeclampsia • Enfermedades del colágeno • Diabetes mellitus tipo 1 Renales: • Glomerulonefritis • Nefritis lúpica • Nefrosclerosis arteriolar • Trasplante renal Anticuerpos antifosfolípidos Abuso de sustancias: • Cigarrillo • Alcohol • Sustancias psicoactivas (cocaína, heroína) Medicamentos: • Antimetabolitos • Anticonvulsivantes • Anticoagulantes Historia obstétrica previa: • Abortos recurrentes • Mortinatos previos • Nacimiento previo de fetos con RCIU • Prematuros previos

Invasión trofoblástica anormal Infartos placentarios múltiples Anomalías vasculares umbilicoplacentarias Inserción anormal del cordón (inserción velamentosa) Placenta previa Placenta circunvalata Corioangioma

Fetales Anomalías cromosómicas: • Trisomía 13, 18, 21 • Monosomía (45X0) • Delecciones • Disomía uniparental • Mosaicismo placentario Malformaciones congénitas: • Ausencia de páncreas fetal • Anencefalia • Hernia diafragmática • Onfalocele • Gastrosquisis • Agenesia/displasia renal • Malformaciones múltiples Gestaciones múltiples: • Gemelos monocoriónicos • Transfusión feto-fetal • Gemelos discordantes • Triples Infecciones: • Rubeola • Citomegalovirus • Sífilis • Toxoplasma

Fuente: adaptada de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55; Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002;99(3):490-6.

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Diagnóstico prenatal

Ganancia materna de peso

Historia perinatal

La pobre ganancia materna de peso durante la gestación se asocia con nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. El aumento de menos de siete kilogramos durante la gestación se relaciona con mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco días.

Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemática, siendo útil emplear modelos precodificados de historia clínica materno-perinatal como el del CLAP-SMR/OPS o el modelo bio psicosocial de Herrera y Hurtado. Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar RCIU, esta tendrá mayor valor predictivo positivo si la historia de la paciente incluye uno o más factores de riesgo.

Altura uterina La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como método de tamización de crecimiento fetal anormal. Su medición a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%. Cuando se sospeche RCIU basándose en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse por ecografía obstétrica. Se cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS (figura 1). Lamentablemente, la mayoría de las veces no se utiliza dicha herramienta pese a estar impresa en el carné materno-perinatal. Figura 1. Gráfica de altura uterina del CLAP-SMR/OPS

Altura uterina

Técnica de medida

Semanas de amenorrea Fuente: tomada de Salud sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focal. 2ª ed. Montevideo: CLAP/ SMR, publicación científica Nº 1573; 2010.

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En América Latina, se dispone de varias gráficas para evaluar la ganancia materna de peso. Se demostró que la referencia antropométrica con mayor exactitud diagnóstica para predecir peso insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores, diseñada en Chile en el año 2001 con el índice de masa corporal gestacional (figura 2). El peso fetal estimado empleando diferentes medidas biométricas fetales es el método más común para establecer el diagnóstico de RCIU. Se requieren tres criterios para determinar el diagnóstico de RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado y (3) un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional.

Estimación de la edad gestacional No siempre se conoce la fecha de la última menstruación (FUM) o esta no es confiable. La ecografía realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad gestacional. Cuando exista discrepancia de siete días o más entre la FUM y la longitud corona-cadera, se debe confiar en el parámetro ecográfico. En el segundo trimestre, se emplea la medición de la circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud femoral, con un margen de error de siete días en la edad gestacional estimada. En el tercer trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografía.

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Figura 2. Gráfica de evaluación nutricional de gestantes diseñada por Atalah y colaboradores GRÁFICA PARA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA SEGÚN ÍNDICE DE MASA CORPORAL

NOMOGRAMA PARA OBTENER ÍNDICE DE MASA CORPORAL

Fuente: adaptada de Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional de embarazadas. Rev Med Chile 1997;125:1429-36.

Estimación del peso fetal La exactitud de la estimación del peso fetal es mayor cuando se emplean fórmulas que incluyen tres parámetros biométricos. Adicionar un cuarto o quinto parámetro no mejora la exactitud. La fórmula más empleada es la de Hadlock; el peso fetal estimado tendrá una diferencia del 15 al 18% del peso real en el 95% de los casos. Sin embargo, dicha estimación no está exenta de problemas y dificultades técnicas, y pueden ocurrir errores hasta del 25% del peso real, especialmente en casos de macrosomía fetal y RCIU.

Otros criterios ecográficos Otros parámetros ecográficos que se han empleado para diagnosticar RCIU incluyen la relación circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA) elevada, relación longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada, volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia placentaria. La relación CC/CA elevada se ha utilizado para diagnosticar RCIU

asimétrico. En el feto normal, es mayor a 1,0 antes de la semana 32; es de 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0 después de la semana 34. En el feto con RCIU asimétrico, la relación CC/CA permanece mayor de 1,0 después de la semana 32. Su uso es limitado porque en fetos con RCIU simétrico la relación es similar a los fetos sin RCIU, y porque, a medida que avanza la gestación, es difícil medir la CC debido al descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna. En fetos con RCIU, la CA disminuye por el menor crecimiento hepático y por la reducción del tejido graso subcutáneo, lo que resulta en una relación LF/CA elevada en fetos con RCIU asimétrico. El volumen de líquido amniótico disminuye en caso de RCIU debido a la reducción del flujo sanguíneo renal. El oligoamnios, definido ecográficamente como un lago vertical menor de un centímetro, es otro parámetro usado para diagnosticar RCIU. Cuando se combina este criterio con la CA < percentil 10, el valor predictivo positivo para RCIU aumenta del 31,8 al 66,7%. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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Ecografía Doppler Al disminuir el aporte de sustratos, el feto redirecciona sangre desde órganos menos esenciales hacia órganos más esenciales. Esto se manifiesta en la circulación cerebral fetal como un aumento de la velocidad del flujo diastólico a medida que decrece la resistencia vascular y se incrementa el flujo sanguíneo. La ecografía Doppler de las arterias uterina, umbilical, cerebral media, ductus venoso y vena umbilical, en combinación con parámetros biométricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeño para la edad gestacional o de un feto con RCIU. De igual manera, el Doppler permite clasificar al feto con RCIU en tres estadios, siendo el feto en estadio I el menos comprometido, con probabilidad remota de estar acidémico o hipoxémico, y el feto en estadio III el más comprometido, con una probabilidad del 60% de cursar con hipoxia/acidemia. Desde hace varios años se ha establecido la secuencia de cambios vasculares y su representación en el Doppler, en relación con las variaciones en el volumen de líquido amniótico, monitoreo fetal electrónico y perfil biofísico fetal, en la medida en que el feto se va comprometiendo más, con el fin de determinar el momento óptimo de nacimiento y evitar intervenciones innecesarias, tales como inducción prematura del trabajo de parto, entre otras. Sin embargo, en años recientes se ha reportado que dicha secuencia de eventos es cierta para los fetos con RCIU “idiopática”, pero, para los fetos con RCIU secundaria a patología materna y/o fetal, los cambios vasculares pueden ser de curso impredecible.

Diagnóstico neonatal El crecimiento intrauterino es uno de los signos más importantes de bienestar fetal. Los recién nacidos con malnutrición intrauterina tienen mayor riesgo de presentar complicaciones en el

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corto y largo plazo. Por lo tanto, es importante evaluar el estado nutricional del neonato al nacimiento. Al examen físico inicial, se puede encontrar disminución de los pliegues cutáneos y la piel puede ser seca, descamativa y algunas veces teñida de meconio, al igual que las uñas, las cuales pueden observarse largas. El cordón umbilical puede hallarse más delgado de lo usual y observarse de color verde amarillento debido al paso de meconio al líquido amniótico. La apariencia general es la de un “niño con cara de viejo”, hiperalerta y en ocasiones tembloroso. Puede observarse rubicundo. No es fácil determinar la edad gestacional por examen físico puesto que los pliegues plantares están aumentados y la piel parece más madura de lo que realmente es. Contrariamente, los nódulos mamarios, las orejas y los genitales externos femeninos aparentan menos madurez de la correspondiente a la edad gestacional. En todos los recién nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil 3, se debe buscar malformaciones congénitas y estigmas de infecciones congénitas, como exantema cutáneo, hepatoesplenomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis.

Peso al nacer para la edad gestacional Cuando el peso al nacer es menor del percentil 10 para la edad gestacional, solo podremos asegurar que el recién nacido es pequeño para la edad gestacional (PEG). Debemos recordar que no todos los recién nacidos PEG presentaron RCIU; aproximadamente la mitad simplemente es constitucionalmente pequeña. Así mismo, no todos los recién nacidos de peso adecuado para la edad gestacional (AEG) tuvieron una nutrición adecuada en la vida intrauterina y expresaron todo su potencial de crecimiento. Entre el 5 y 10% de los recién nacidos AEG presentaron malnutrición intrauterina. Por tal

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motivo, para valorar el crecimiento intrauterino, no es suficiente con graficar la curva de peso para la edad gestacional y debemos recurrir a otros parámetros, tales como el índice ponderal y la evaluación clínica del estado nutricional.

Índice ponderal El índice ponderal (IP) en el recién nacido se calcula con la siguiente fórmula: peso al nacer (g) x 100 Índice ponderal = talla (cm)3 El IP ayuda a identificar al recién nacido con poca cantidad de tejido blando, evidenciado clínicamente por pérdida del tejido graso subcutáneo y de la masa muscular, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional. En los recién nacidos con RCIU asimétrico, el IP es bajo; mientras que en los casos de RCIU simétrico es normal. Investigadores del CLAP-SMR/OPS establecieron los percentiles 10, 50 y 90 del IP según edad gestacional entre las 33 y 42 semanas, en 26.770 recién nacidos uruguayos. Los datos se presentan en una sola curva para ambos sexos, ya que el género no afectó el IP (figura 3). Se considera que los recién nacidos con IP por debajo del percentil 10 para la edad gestacional presentaron malnutrición in útero. Figura 3. Índice ponderal según edad gestacional

Puntaje de evaluación clínica del estado nutricional El puntaje de evaluación clínica del estado nutricional (Canscore por su sigla en inglés) fue diseñado por Metcoff en 1994 e incluye nueve signos de desnutrición fácilmente detectables por examen físico con puntajes de 1 (malnutrición severa) a 4 (bien nutrido). El puntaje total varía entre 9 y 36 puntos. Cuando la suma total es ≤ 24 puntos, se considera que el recién nacido cursó con malnutrición fetal. El puntaje fue validado en 1.382 recién nacidos. El 54% de los neonatos de peso bajo para la edad gestacional y el 5,5% de peso adecuado para la edad gestacional tuvieron malnutrición fetal según el Canscore. Recientemente, Adebami y colaboradores, utilizando dicha herramienta en recién nacidos nigerianos, encontraron que el Canscore permitió diagnosticar más precisamente los casos de malnutrición fetal que el uso de las tablas de crecimiento intrauterino.

Consecuencias fetales y neonatales Muerte intrauterina El feto con restricción de su crecimiento tiene riesgo de muerte súbita intrauterina (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1), debido a hipoxia crónica, asfixia perinatal o malformaciones congénitas. La severidad del RCIU se relaciona directamente con el riesgo de muerte fetal.

Índice ponderal

Asfixia perinatal

Edad gestacional

Fuente: tomada de Caiza-Sánchez ME, Díaz-Rosselló JL, Simini F. Índice ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. An Pediatr (Barc) 2003;59:48-53.

Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crónica, y toleran menos la disminución transitoria del flujo sanguíneo placentario durante las contracciones uterinas en el trabajo de parto. Comparados con los recién nacidos a término de peso adecuado, los neonatos con RCIU tienen CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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el doble de incidencia de puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, pH umbilical < 7,0 y mayor necesidad de maniobras de reanimación neonatal. Como resultado, se aumenta el riesgo de síndrome de aspiración de meconio, usualmente asociado a hipertensión pulmonar persistente neonatal.

Hipotermia La hipotermia neonatal es más frecuente en los recién nacidos con RCIU debido al volumen cefálico y área de superficie corporal mayor en relación con el peso, menor tejido celular subcutáneo y menores depósitos de grasa parda que limitan la termogénesis no asociada a escalofríos. Si adicionalmente ocurre asfixia perinatal, se afecta aún más la actividad muscular, el consumo de oxígeno y la producción de calor.

Hipoglicemia La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de los recién nacidos con RCIU, siete veces más frecuente que en los recién nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los primeros tres días de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas. Los factores contribuyentes incluyen disminución del glucógeno hepático y muscular, decrecimiento de sustratos alternos de energía como ácidos grasos libres, hiperinsulinismo o mayor sensibilidad a la insulina, reducción de la glucogenólisis y gluconeogénesis, y deficiencia de hormonas contrarregulatorias.

Hipocalcemia Los niveles de calcio sérico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes son prematurez y asfixia perinatal No se recomienda la medición rutinaria de calcio sérico en los recién nacidos a término con RCIU saludables a menos de que haya ocurrido asfixia perinatal; mientras que en los recién nacidos prematuros con RCIU sí se deben monitorear los niveles de calcio.

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Policitemia Los recién nacidos con RCIU son más propensos a desarrollar policitemia neonatal (hematocrito central ≥ 65% después de las 12 horas de vida), con una incidencia reportada del 15 al 17%. Es más común en los casos de RCIU asimétrica por encima de las 34 semanas de gestación, en la medida en que la hipoxemia crónica aumenta el nivel de eritropoyetina, con el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria. La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos con RCIU.

Sepsis neonatal Los neonatos con RCIU tienen compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminución de la concentración de IgG, índice fagocítico y lisozimas. Algunos estudios han demostrado mayor incidencia de sepsis neonatal, especialmente en los recién nacidos a término con peso al nacer menor al percentil 3 para la edad gestacional. En los prematuros extremos, sobre todo en casos de preeclampsia, la neutropenia aumenta aún más el riesgo de sepsis neonatal.

Enterocolitis necrotizante Se ha reportado mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros con RCIU. Los neonatos que tuvieron flujo reverso o ausente al final de la diástole en la arteria umbilical presentaron mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95% 1,49-3,03). La asfixia perinatal resulta en redistribución del flujo sanguíneo a favor del cerebro, llevando a isquemia mesentérica. Si adicionalmente ocurre policitemia, la predisposición a desarrollar enterocolitis es mayor.

Enfermedad de membrana hialina Aunque tradicionalmente se sostiene que la restricción en el crecimiento intrauterino acelera la maduración pulmonar fetal y disminuye el riesgo de enfermedad de membrana hialina, varios

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estudios que han comparado neonatos con y sin RCIU de la misma edad gestacional, sexo y raza, han desvirtuado dicha teoría.

la hipotermia. La temperatura corporal se debe registrar al nacimiento, a las 2 horas y luego cada 6 horas durante las primeras 48 a 72 horas de vida.

Otros problemas

Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la lactancia materna lo más pronto posible. En los recién nacidos con asfixia perinatal, síndrome de dificultad respiratoria, edad gestacional menor de 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la edad gestacional, se debe tener precaución con el inicio de la alimentación enteral, debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.

Los recién nacidos con RCIU tienen niveles significativamente menores de factores de coagulación V y VII, y recuentos plaquetarios menores. Se ha reportado hemorragia pulmonar masiva como causa de muerte súbita en neonatos con RCIU severo. El riesgo de anomalías genéticas o anatómicas es 2 a 3 veces mayor, comparado con recién nacidos con crecimiento intrauterino normal. La duración y el costo de la estancia hospitalaria son mayores.

Mortalidad perinatal La tasa de mortalidad perinatal en los recién nacidos con RCIU es 10 a 20 veces más alta que la de los neonatos de peso adecuado para la edad gestacional. En una cohorte de niños < 1.500 gramos de peso al nacer se reportó un incremento en 3 veces la tasa de mortalidad neonatal. Se ha observado un efecto de “dosisrespuesta” con mayor mortalidad en los niños con RCIU severo (peso al nacer menor del percentil 5) comparados con los neonatos con RCIU con peso al nacer entre el percentil 5 y 10.

Manejo neonatal Cuando se confirme el diagnóstico de RCIU, el nacimiento debe ocurrir en el tercer nivel de atención, con disponibilidad de unidad neonatal y personal entrenado en reanimación del recién nacido y manejo adecuado de los problemas asociados. La posibilidad de asfixia perinatal y líquido amniótico teñido de meconio es mayor. Se debe secar rápidamente al bebé, cubriéndolo con campos precalentados y manteniéndolo bajo lámpara de calor radiante. A continuación, se debe colocar un gorro precalentado para evitar las pérdidas de calor. El cuidado piel a piel es una medida útil para evitar

En dichos casos, se deben iniciar líquidos endovenosos con tasa de infusión de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min. También se deben monitorear los niveles de glicemia en la primera hora de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe administrar una dosis bolo de 200 mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusión de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min. En forma rutinaria, se debe solicitar hematocrito venoso a las 12 horas de vida en todos los recién nacidos con RCIU, debido al riesgo de policitemia neonatal. Si el hematocrito es ≥ 71% o la policitemia es sintomática, se debe realizar exsanguineotransfusión parcial con solución salina normal. Las indicaciones para hospitalización en unidad neonatal son: peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional, edad gestacional menor de 35 semanas, puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congénitas al examen físico.

Pronóstico Pronóstico neurológico La restricción del crecimiento intrauterino se asocia con mayor incidencia de parálisis cerebral. El riesgo es mayor en los prematuros de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad gestacional. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Restricción del crecimiento intrauterino

Si bien las diferencias son estadísticamente significativas, la importancia clínica es pobre, ya que la parálisis cerebral sigue siendo un resultado raro cuando se analiza toda la población de niños pequeños para la edad gestacional. Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de niños con RCIU han demostrado menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento académico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo síndrome de atención deficitaria con hiperactividad. El pronóstico neurológico es peor mientras más temprano se haga el diagnóstico prenatal de RCIU y cuando se evidencia disminución o ausencia del flujo al final de la diástole en el Doppler de arteria umbilical.

Crecimiento posnatal Los niños con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional usualmente

recuperan la tasa de crecimiento durante el primer año de vida, fenómeno llamado catch-up (aceleración en el crecimiento que ocurre cuando se restauran las condiciones favorables). Si bien los mecanismos no se han comprendido por completo, tal recuperación se asocia con mayores concentraciones de hormona del crecimiento e IGF-1. Sin embargo, cerca del 20% de los niños con RCIU son de talla baja a los 4 años de edad; a los 18 años, el 8% continúa teniendo talla baja.

Consecuencias en la vida adulta Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiológicos permanentes en el feto. Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

Lecturas recomendadas 1.

Rosenberg A. The 2008;32(3):219-24.

IUGR

newborn.

Semin

Perinatol

2. Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: tradicional biometry. Semin Perinatol 2008;32(3):140-7. 3. Mari G, Picconi J. Doppler vascular changes in intrauterine growth restriction. Semin Perinatol 2008;32(3):182-9. 4. Ross MG, Beall MH. Adult sequelae of intrauterine growth restriction. Semin Perinatol 2008;32(3):213-8. 5. Maulik D. Fetal growth compromise: definitions, standards and classification. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):214-8.

14 ■ Precop SCP

6. Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):257-69. 7. Barker DJ. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):270-83. 8. Deorari AK, Agarwal R, Paul VK. Management of infants with intra-uterine growth restriction. Indian J Pediatr 2008;75(2):171-4.

Asfixia perinatal A

Javier Torres Muñoz, MD Pediatra neonatólogo Profesor asistente Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle

Christian Andrés Rojas, MD Residente de pediatría, Universidad del Valle

Introducción La educación continua para todos aquellos que intervienen en la atención del recién nacido es una actividad de enorme responsabilidad, la cual implica un gran soporte científico que les genere elementos académicos acertados ante cada situación. La atención de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicación que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recién nacido a sufrir asfixia perinatal. A pesar de los grandes avances en la tecnología de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las patologías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, o más correctamente la encefalopatía hipóxicoisquémica, permanece como una condición seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, así como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitación con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos económicos y sociales, principalmente a países en vía de desarrollo, dada su mayor incidencia.

La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco años corresponde a muertes durante el período neonatal. La estimación de la incidencia de APN varía en las diferentes regiones del mundo; en los países desarrollados, la incidencia de la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patología. Además, es causante de múltiples alteraciones importantes en la función neurológica del recién nacido, generando discapacidad y transformaciones en el neurodesarrollo. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Asfixia perinatal

Múltiples factores de riesgo durante los períodos anteparto e intraparto, incluyendo factores propios de la madre y el recién nacido a término, han sido asociados a la aparición de la APN, siendo algunos de estos de características prevenibles.

prenatales son predictores fundamentales de la repercusión y pronóstico neurológico de los pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe una vasta cantidad de información, a partir de modelos experimentales animales, sobre la APN que se correlaciona con las observaciones clínicas y neuropatológicas de los recién nacidos humanos y que provee apremiantes pruebas de la importancia de la lesión cerebral hipóxico-isquémica.

Las estrategias de tratamiento para esta condición son generalmente de soporte. La aparición de la hipotermia neonatal como una intervención neuroprotectora eficaz en estos pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin aumentar la morbilidad, ha generado grandes expectativas en la comunidad médica.

La APN puede ocurrir una o más veces durante la vida intra o extrauterina. Varios estudios previos han identificado factores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el período anteparto como en el intraparto (tabla 1).

El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio, causante de importante morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica, es indispensable para dar alcance al cuarto objetivo del milenio.

Badawi y colaboradores estimaron en Australia, mediante un estudio de casos y controles, que el 4% de los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal tuvieron una lesión atribuible al período intraparto, sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y que el 69% presentó únicamente factores de riesgo anteparto, ubicando este período como de gran importancia etiológica. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía del recién nacido fueron fiebre materna, posición occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos. Los factores de riesgo anteparto encontrados fueron el estatus socioeconómico, historia familiar de convulsiones, embarazo posterior a tratamiento de infertilidad, enfermedad tiroidea materna, preeclampsia severa, hemorragia vaginal, infección viral, placenta anormal, retardo del crecimiento intrauterino y posmadurez.

Historia y factores de riesgo La lesión cerebral secundaria, causada por la encefalopatía hipóxico-isquémica, ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez por más de 100 años. En sus primeras monografías, Little (1861) atribuye esta condición a la prematurez y a dificultades mecánicas durante el parto; más tarde Freud (1897) especula que la parálisis cerebral puede surgir como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo. Datos de estudios epidemiológicos, como el de Freeman y Nelson (1988), soportan la evidencia de que los factores de riesgo

Tabla 1. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN Estudio

Anteparto

Intraparto

Brown (1974)

51%

40%

Low (1989)

10%

16%

Volpe (2001)

20%

70%

Badawi (1998)

69%

Cowen (2003)

80%

18 ■ Precop SCP

Antep./Intrap.

Neonatal 9%

40%

34% 10%

25%

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Low, en su artículo de revisión, documenta la creciente evidencia y significancia de la asfixia anteparto como causa de muertes fetales y discapacidad neurológica posnatal, identificando el retardo del crecimiento intrauterino como un factor de riesgo importante en la contribución de la asfixia.

más común de factores evitables fue la que tenía que ver con el personal de salud, en la que se encontró un inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma. Se estimó que alrededor de un tercio de las muertes por asfixia-hipoxia en los recién nacidos a término sanos era probablemente prevenible.

Ellis y colaboradores identificaron en Nepal, un país en vía de desarrollo, una prevalencia del 6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopatía neonatal, y determinaron una asociación entre el aumento de la edad materna y la baja talla con relación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal. Los factores de riesgo independientes anteparto fueron ausencia de control prenatal, primigravidez y embarazo múltiple. Los factores de riesgo independientes intraparto fueron presentaciones fetales diferentes a la cefálica, ruptura prematura de membranas prolongada, prolapso de cordón, ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En este estudio, el 60% de los neonatos encefalopáticos evidenció posible asfixia intraparto.

Patogénesis de la asfixia perinatal

Milson y colaboradores investigaron en Suecia sobre los factores de riesgo asociados a asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo de casos y controles; el estudio encontró una incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores de riesgo asociados a asfixia fueron la soltería materna, meconio intrauterino, presentación fetal podálica, dosis alta de oxitocina, complicaciones del cordón, compresión externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocográfico. Las desaceleraciones tardías repetitivas, desaceleraciones variables ocasionales y la no presencia de aceleraciones cardiotocográficas fueron relacionadas con asfixia. Velaphi y colaboradores determinaron en una población sudafricana los factores evitables asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el estudio se halló que el 32,4% de las muertes neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia y que la asfixia intraparto fue el diagnóstico más común (72% de las muertes). La categoría

La principal fuente energética del cerebro fetal y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de forma continua a este órgano por mecanismos de transporte facilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquí las moléculas de glucosa entran a la vía glucolítica para la generación de piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH, fuente de electrones. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a través de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial; en este proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular.

Falla energética primaria Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaeróbicamente. El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso en el valor del pH. La actividad eléctrica de la corteza es rápidamente inhibida, manteniéndose las funciones en el tallo cerebral. La célula empieza a presentar edema, debido a falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso llamado falla celular primaria es de duración variable, dependiendo de la intensidad de la lesión inicial. Si los fenómenos hipóxicoisquémicos son producidos por eventos agudos catastróficos, como ruptura uterina o prolapso de cordón, el deterioro fetal es rápido. Sin embargo, el parto inmediato acompañado de una reanimación efectiva del neonato puede detener la progresión de la lesión cerebral neonatal. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Asfixia perinatal

Falla energética secundaria Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial, empieza a presentarse una disminución progresiva de la concentración de los niveles de fosfatos de alta energía ATP y fosfocreatina, indicando una alteración en el proceso de fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. Este proceso continúa inexorablemente a pesar del aporte constante de oxígeno y glucosa al cerebro. Los electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La elevación del lactato es mayor en el tálamo y en los núcleos de la base que en la sustancia blanca, posiblemente por la demanda metabólica mayor de estas áreas. El desarrollo de la falla energética secundaria es paralelo a la aparición de actividad eléctrica paroxística y a la generación de convulsiones. Esto es secundario a la excesiva liberación de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y aspartato, desde la hendidura presináptica, y a la despolarización de la membrana celular debido a la falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. La actividad eléctrica paroxística se acompaña de una cascada de eventos citotóxicos, como son: ■

■

Elevación del calcio intracelular: influjo de calcio a través de canales de voltaje dependientes de glutamato en la membrana neuronal. Liberación de calcio desde el retículo endoplasmático y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas, proteasas y nucleasas con daño nuclear y celular secundario. Liberación de radicales libres: la acumulación de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generación del ión superóxido. Producción de radicales libres a través de la ciclooxigenasa, ácido araquidónico y xantín oxidasa. Liberación de óxido nítrico (NO) por la microglía activada, astrocitos y neutrófilos. Aumento en

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■

la producción de NO por el endotelio, causando vasodilatación cerebral como mecanismo neuroprotector. Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hipóxico-isquémicos se asocian con la liberación de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1β, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral y activación del factor de transcripción nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre como resultado directo de la citotoxicidad mediada por toxinas combinada con la activación de microglías y astrocitos, además de la invasión de células proinflamatorias desde la microcirculación cerebral.

Manifestaciones clínicas El examen neurológico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda. Se ha diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifica la profundidad de la asfixia perinatal en distintos estadios. Estos esquemas reflejan el hecho de que, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, más grave es la lesión cerebral. La caracterización clínica de la gravedad de la asfixia es un barómetro sensible de la gravedad de la agresión al SNC y tiene una importante utilidad pronóstica durante los primeros días de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas (tabla 2). En el examen físico neurológico, Sarnat y Sarnat describieron una clasificación para encefalopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el fin de establecer el riesgo de resultados adversos y el pronóstico. Su clasificación, con algunas modificaciones, ha sido aprobada y adoptada por muchos autores. Se acepta que el 98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que muestran un compromiso severo (estadio 3) tienen un 96% de resultado pobre. La dificultad radica en predecir cuántos neonatos con encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden recuperar y cuántos no.

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Tabla 2. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas) Grado

Estado mental

Necesidad de ventilación

Problemas de alimentación

Tono

Convulsiones

Muerte

Sarnat 1 (leve)

Hiperalerta

Leve

Irritable

< 1%

Sarnat 2 (moderado)

Letárgico

Moderado

Aumentado

Sí

25%

Sarnat 3 (severo)

Coma

Sí

Severo

Flácido

Sí (tempranas)

75%

Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9

Se considera que aproximadamente el 20% de los recién nacidos asfixiados no manifiesta compromiso orgánico. De acuerdo con diferentes autores, el sistema nervioso central (SNC) es el más afectado en rangos entre un 60-70%; alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; cardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%. La asfixia perinatal leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas. Al evaluar a los recién nacidos asfixiados, es importante valorar si están presentes otros factores que puedan alterar el estado neurológico, como son: medicación analgésica-sedante, antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así como factores que dificulten la evaluación: incapacidad de abrir los párpados por edema, intubación, convulsiones y parálisis muscular. En general, en la asfixia perinatal leve y moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida. Los síntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios

a la depresión cerebral. El neonato no responde a estímulos, tiene mínima o ausente respuesta a estímulos sensoriales; el patrón respiratorio puede cambiar de una respiración periódica a una falla respiratoria; la hipotonía generalizada está presente con movimientos espontáneos mínimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono puede estar incrementado. Además, hay movimientos espontáneos oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neonatos menos afectados presentan pupilas dilatadas reactivas, mientras que los casos severos, pupilas mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida; casi todos los recién nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recién nacidos a término manifiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multifocales. Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia del recién nacido, aunque aquellos severamente afectados permanecen con respuesta pobre. La mejoría en el nivel de conciencia no está asociada con ningún otro signo de mejoría en la función neurológica. De hecho, el 15 al 20% de los neonatos inician actividad convulsiva CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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durante este período, requiriendo intervención inmediata. Los episodios de apnea se encuentran en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos, puede darse un incremento del tono muscular. Los reflejos tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden estar aumentados.

Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

En las 24 a 72 horas después de la lesión, el neonato con asfixia perinatal severa presenta frecuentemente un deterioro clínico; pueden aparecer: disminución del nivel de conciencia, pupilas fijas y falla respiratoria. Los recién nacidos que no están afectados tan severamente pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas, aparición de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como la responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral.

■

En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta. La presencia de lesiones en los pares craneales V, VII, IX, X y XII afectan los procesos de succión, deglución y reflejo nauseoso en los neonatos, produciendo alteraciones en la alimentación. La hipotonía generalizada es común en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tálamo.

Diagnóstico Historia clínica Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, de la evaluación de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo sanguíneo fetal. La APN se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada.

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■

Acidosis metabólica (pH < 7,00). Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto. Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma, etc.). Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el período neonatal (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metabólico y hematológico).

Además, son importantes los antecedentes de alteración del monitoreo materno, líquido amniótico meconiado, necesidad de reanimación, intubación orotraqueal. Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato, que incluyen: 1. Interrupción de la circulación umbilical. 2. Alteración del intercambio de gases en la placenta. 3. Alteración de la circulación hacia la placenta. 4. Deterioro de la oxigenación materna. 5. Incapacidad del recién nacido para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar.

Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no observables clínicamente como: alteración del intercambio gaseoso, falla primaria de energía, mecanismos de citotoxicidad, falla secundaria de energía y muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clínicos de estos eventos pero que son inespecíficos, tales como disminución del crecimiento fetal, anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, acidosis en sangre de cordón, puntuación de Apgar baja y encefalopatía neonatal.

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La afectación de múltiples órganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribución del gasto cardíaco fetal, que disminuye en estructuras básicas (lechos de piel y músculo esquelético) y vísceras no vitales (riñones, aparato digestivo, hígado e incluso pulmones) hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Esto se produce como respuesta al aumento súbito de catecolaminas, incremento en la extracción de oxígeno y alteración de la utilización del sustrato energético.

la posibilidad de parálisis cerebral en recién nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramáticamente con Apgar menor a 3, especialmente después de los 15 minutos, y el 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos generalmente fallecen.

A pesar del desarrollo de los métodos diagnósticos, los cuales permiten una mejor monitoría y control, haciendo sospechar anormalidades durante el trabajo de parto, y el avance significativo en el cuidado neonatal, los daños generados por la asfixia producen alteraciones importantes que conducen a secuelas neurológicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte.

Durante el parto se incluyen variaciones de la frecuencia cardíaca fetal, alteraciones y tinción de meconio del líquido amniótico.

El Apgar es un parámetro clínico utilizado rutinariamente en todas las salas donde nacen bebés que permite calificar y definir las condiciones de este proceso. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología han enfatizado que el diagnóstico de APN y el daño cerebral secundario, definido como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), requieren evidencias de anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de dos o más órganos, lo que se determina como disfunción orgánica multisistémica (DOM), además de baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las respiraciones espontáneas o primera respiración o la necesidad de intubación son otros marcadores de la inmediata condición neonatal que pueden ser más útiles que el Apgar. El valor de la medición del Apgar extendido después de los cinco minutos ha sido demostrado por datos del Instituto de Salud de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales, donde se demuestra cómo

Las anormalidades en el puntaje del perfil biofísico fetal, realizado por los obstetras, por medio de la ecografía, pueden evaluar las condiciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal.

Algunos de los marcadores inmediatos de asfixia posparto (o después de nacer) que se han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar, acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubación y ventilación mecánica. Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encefalopatía del recién nacido. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como líquido amniótico teñido de meconio, anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad. La progresión de leve a moderada y severa asfixia fetal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, análisis ácido básico de gases sanguíneos de sangre fetal y ultrasonido. La definición del sitio o sitios y extensión del daño es hecha de acuerdo con el análisis de la historia clínica y el examen físico; las evaluaciones suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG), estudios de imágenes como ultrasonido, tomografía computarizada (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio. Con el descubrimiento de la existencia de la posibilidad de una breve ventana terapéutica CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Asfixia perinatal

definida entre el inicio del daño hipóxico, la necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, se hacen necesarias alternativas de mediciones de daño cerebral dentro de las primeras horas de vida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo que actualmente se encuentran en investigación.

EEG seriados, así como la monitorización continua, permiten reconocer la cronopatología de la actividad eléctrica cortical, detectar convulsiones eléctricas con o sin correlación clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacos anticonvulsivantes.

Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad, pues ayudan a definir el origen de la asfixia, precisar la localización y extensión del daño cerebral; a estimar el riesgo de secuelas neurológicas y, en ocasiones, a conocer la cronología de la lesión y descubrir patologías no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto.

Una alternativa para el diagnóstico temprano, seguimiento y pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica se establece con el electroencefalograma ampliado integrado (aEEG), que permite un monitoreo permanente de la función cerebral a través de dos electrodos biparietales de aplicación fácil y genera resultados tempranos en el período neonatal, el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidad de la hipotermia cerebral como una opción terapéutica en neonatos asfixiados.

Marcadores bioquímicos Los más estudiados corresponden a proteínas específicas liberadas por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del SNC. La determinación en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones señala la existencia de daño estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica son la EEN y la CK-BB.

Estudios neurofisiológicos El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperación son indicadores de la gravedad de la agresión y del pronóstico neurológico ulterior. La presencia de un EEG normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, representan mal pronóstico. El valor pronóstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relación con la duración de estas; si la depresión moderada persiste en la segunda y tercera semanas de vida, el pronóstico es pobre. La presencia de convulsiones, clínicas o electroencefalográficas, tiene menor importancia pronóstica que el trazado de fondo. Los registros

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La monitorización continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente la evolución neurológica final, siendo en este sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos, somato-sensoriales y visuales tienen utilidad pronóstica, pero su determinación requiere experiencia y aportan escasa información predictiva adicional.

Estudios de neuroimagen 1. Ultrasonografía craneal

Los neonatos con asfixia perinatal grave muestran durante los primeros días después de la agresión un incremento difuso, y generalmente homogéneo, de la ecogenicidad del parénquima cerebral y la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento con ultrasonografía craneal (USC), estos pacientes presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiquística. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida, pero la mayoría de los enfermos con asfixia grave desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas.

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En la asfixia moderada y grave, se recomienda realizar evaluaciones USC en las primeras 24 horas de vida, repitiéndose el examen a posteriori, con intervalos de 24-48 horas durante el período agudo de la enfermedad. 2. Tomografía computarizada

En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa una hipodensidad córtico-subcortical bilateral difusa con pérdida de diferenciación entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarán habitualmente encefalomalacia multiquística con ventriculomegalia secundaria. También puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tálamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses más tarde. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurológica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es particularmente útil en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen más evidentes varias semanas después de la agresión hipóxico-isquémica. 3. Resonancia magnética (RM)

Su valor diagnóstico es superior al de la USC y la TC en la delimitación precisa de las diferentes lesiones durante el período neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros días de vida son: pérdida de la diferenciación corteza-sustancia blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal (T1) en el área cortical perirrolándica, incremento de la intensidad de señal (T1) en el área gangliotalámica y disminución de la intensidad de señal (T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y también en la sustancia blanca.

Estudios del flujo sanguíneo cerebral La medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia

(IR) aportan información pronóstica de la asfixia. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastólico que explica la disminución del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparálisis de las arterias cerebrales. La ausencia de flujo diastólico es explicada por el aumento de la presión intracraneal a valores próximos a la tensión arterial diastólica y el flujo diastólico invertido por una presión intracraneal superior al valor de la tensión arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.

Tratamiento Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada reanimación con el equipo adecuado y personal capacitado, con el fin de disminuir complicaciones y secuelas. El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los diferentes órganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, y el daño cerebral manifestado como encefalopatía hipóxico-isquémica que generalmente acompaña a estos pacientes. Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilación, oxigenación, que determinen un normal estado metabólico. Se debe evitar la hipotensión sistémica, porque puede generar hipoperfusión cerebral. La hipotensión se debe en la mayoría de los casos al compromiso cardíaco con isquemia de los músculos papilares, subendocárdica y miocárdica, de manera difusa. Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar fenobarbital de modo profiláctico. El control y manejo de las CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Asfixia perinatal

convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera línea. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor caída de la glucosa, aumento de lactato, disminución de los fosfatos de alta energía, mayor hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión sanguínea con incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC. No se ha demostrado la eficacia terapéutica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la tensión arterial y de un estado normoglicémico 75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos y la hipertermia). Se debe hacer una rehabilitación temprana con estímulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector.

Sulfato de magnesio Se ha empleado por los obstetras por más de 60 años. Un estudio randomizado multicéntrico controlado que comparó sulfato de magnesio con placebo para la disminución de parálisis cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos, demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a severa. El número necesario de mujeres que se debe tratar para beneficiar a un bebé a fin de prevenir parálisis cerebral es de 63.

Opioides La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula como mecanismo el aumento del endógeno nucleósido adenosina con disminución del flujo de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda precaución en la interpretación de los resultados, por lo que se requieren más estudios para validar su utilización.

Hipotermia En los últimos años, se han desarrollado varios trabajos que validan la utilización de la hipotermia como una alternativa de tratamiento de niños con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxicoisquémica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora el daño y genera una mayor necrosis neuronal. 1. Mecanismo de acción de la hipotermia: ■ ■ ■

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■ ■ ■ ■

2. Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica: ■

Alopurinol Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensión del daño neuropatológico en animales de experimentación. Metaanálisis en recién nacidos con encefalopatía hipóxicoisquémica en los que se ha administrado allopurinol no han mostrado disminución de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren más estudios.

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Reduce el metabolismo cerebral. Disminuye la utilización de energía. Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y el óxido nítrico. Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas. Suprime la actividad de radicales libres. Disminuye la falla energética secundaria. Inhibe la apoptosis. Disminuye la extensión del daño cerebral.

■

Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas. Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía. pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayor o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida. pH 7,01-7,15 y un déficit de base de 10 = 15,9 mmol/l si no se dispone de gases en la primera hora de vida con los siguientes criterios: evento perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor a 5, ventilación iniciada al nacer y por espacio mínimo de 10 minutos.

Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas

■ ■

Presencia de actividad convulsiva. Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía.

3. Criterios de exclusión: ■ ■

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Anormalidades congénitas mayores. Severa restricción del crecimiento intrauterino (peso al nacer menor de 1,8 kg). Recién nacidos no ingresados a las seis horas de vida.

Se emplea leve hipotermia con disminucion de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados centígrados (33-34 grados centígrados) con una duración de 72 horas. Los efectos adversos del tratamiento con hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad

sanguínea, acidosis metabólica, disminución de la disponibilidad de oxígeno, incremento del potasio extracelular, arritmias cardíacas, alteración de la coagulación, disfunción de plaquetas, síndrome coreico. La posibilidad de evaluar la utilidad de algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroprotección en encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra en fase experimental. La hipotermia como herramienta terapéutica continúa en permanente evaluación y es evidente cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica severa genera altas discapacidades a pesar de la hipotermia terapéutica.

Lecturas recomendadas 1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. J Neurotrauma 2009;26(3):437-43. 2. Fatemi A, Wilson MA, Johnston MV. Hypoxic-ischemic encephalopathy

the

term

infant.

Clin

Perinatol

2009;36(4):835-58. 3. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy: biochemical and physiologic aspects. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 217-304. 4. McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004;28(6):425-32. 5. Wyatt J. Applied physiology: brain metabolism following perinatal asphyxia. Current Paediatrics 2002;12:227-31. 6. van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ. Longterm cognitive and behavioral consequences of neonatal encephalopathy following perinatal asphyxia: a review. Eur J Pediatr 2007;166(7):645-54. 7. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:1-46. 8. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic review of cooling for neuroprotection with hypoxic ischemic encephalopathy are we there yet? BMC Pediatr 2007;7:30.

9. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, et al; NICHD Neonatal Research Network. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized controlled trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2008;122(4):e791-8. 10. Ambalavanan N, Carlo WA, Shankaran S, Bann CM, Emrich SL, et al; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Predicting outcomes of neonates diagnosed with hypoxemic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006;118(5):2084-93. 11. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, et al; CoolCap Study Group. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics 2007;119(5):912-21. 12. Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice. Arch Dis Child 2007;92(3):261-5. 13. Silverstein FS, Jensen FE, Inder T, Hellstrom-Westas L, Hirtz D, Ferriero DM. Improving the treatment of neonatal seizures: National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop report. J Pediatr 2008;153(1):12-5. 14. Restrepo C, Velasco CA, López P, Agudelo G, Alarcón J. Pediatría. Departamento de Pediatría, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle; 2005, p. 69-78.

CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Infección nosocomial I

en unidades de cuidados e

intensivos neonatales i

Wilfrido Coronell R., MD Docente Universidad de Cartagena Pediatra infectólogo UCI del Caribe Clínica Santa Cruz de Bocagrande Clínica Universitaria San Juan de Dios

Jader Rojas, MD Pediatra neonatólogo Clínica Santa Cruz de Bocagrande

María I. Escamilla Gil, María C. Manotas A., María A. Sánchez S. Estudiantes de medicina Universidad de Cartagena

Introducción Las infecciones nosocomiales son una de las patologías más frecuentes a nivel mundial; cerca de 2 millones de personas las adquieren durante su hospitalización, y, de estas, aproximadamente 90.000 fallecen. Alrededor del 70% de los pacientes con infecciones nosocomiales presentan una infección por un germen resistente a un antibiótico utilizado durante el tratamiento. El impacto mayor de las infecciones nosocomiales se da en los extremos de la vida, es decir, en los pacientes menores de 5 años y en los mayores de 60 a 65 años. Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la mortalidad en las Américas en niños menores de cinco años oscila alrededor de 400.000 muertes por año, de las que

30 ■ Precop SCP

más del 40% ocurre en el período neonatal, lo que las convierte en motivo de intervención. Se resalta en este artículo el conocimiento que debe tener todo el personal médico que labore en las unidades de cuidados intensivos neonatales sobre las infecciones nosocomiales, la identificación de los factores de riesgo más importantes que contribuyen a su aparición, la relevancia del comité de infecciones en la prevención, control y manejo adecuado de este tipo de infecciones y el aporte en la política de calidad del paciente seguro.

Generalidades En términos generales, se define infección nosocomial (IN) como toda infección que se adquiere

Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.

y se manifiesta en un paciente después de 72 horas de haber ingresado al centro hospitalario, sin previa incubación de dicha patología o dentro de las 72 horas de su egreso hospitalario, acompañada, según algunos autores, de cultivos positivos de un líquido corporal estéril (sangre, líquido pleural, LCR, etc.) y uso de antibióticos por más de 72 horas. Dentro de las muertes anuales en niños menores de cinco años en las Américas, aproximadamente el 40% es en el período neonatal. El riesgo de adquirir una infección nosocomial variará de acuerdo con el área de atención médica. La tipología y localización de las IN son muy diversas; entre las infecciones más frecuentes están: las de vías urinarias (29,4%), heridas quirúrgicas (21,9%), neumonía (14,2%), flebitis (12,1%), tejidos blandos (12%), vías respiratorias altas (8,7%), gastroenteritis (7%) y bacteriemias (5,4%). Las infecciones nosocomiales son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La infección nosocomial a nivel neonatal es una infección de inicio tardío, es decir, aparece después de las primeras 72 horas de nacido en neonatos hospitalizados. La incidencia de la infección nosocomial en neonatos varía ampliamente entre las UCIN (7-24,5%) dependiendo de factores ambientales y diferencias en las prácticas clínicas. Sin embargo, se estima que esta incidencia es en promedio del 15-20% en los neonatos menores de 1.500 gramos y del 40% aproximadamente en los menores de 1.000 g. Las IN a nivel neonatal se han constituido en un importante problema de salud pública al prolongar la estancia hospitalaria y, consecuentemente, el costo en salud. Se estima que las IN prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7 días, que representan hasta un costo diario de 100 dólares con un promedio mensual de 3.700 a 29.000 dólares.

Factores de riesgo para infección nosocomial En cuanto a los factores de riesgo, estos son variados y multifactoriales, y están relacionados con la prematuridad, los procedimientos terapéuticos realizados en la UCIN, las condiciones de diseño de la institución y las medidas de control de infecciones. El bajo peso al nacer y la menor edad gestacional están asociados con el mayor riesgo de infección nosocomial. Las innumerables medidas utilizadas para mejorar la sobrevida de los neonatos prematuros y de muy bajo peso al nacer, en las últimas dos décadas, ha conducido a la emergencia del alto riesgo de infección en esta población. En un estudio conducido por el National Institute of Health and Human Development Neonatal Research Network, el 21% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer y hasta el 43% de los neonatos de extremadamente bajo peso al nacer (401-750 g) desarrollaron sepsis (sepsis con hemocultivos positivos). Los recién nacidos con peso al nacer de 1.500 g o menos presentan una tasa de infección nosocomial 2,7 veces mayor que los recién nacidos que nacen con mayor peso. La prematuridad es un factor de riesgo, ya que los recién nacidos prematuros tienen mayor susceptibilidad a la infección por la inmadurez del sistema inmune, por la respuesta de neutrófilos ineficiente y por la falta de anticuerpos específicos. Además, los neonatos están expuestos a toda una serie de procedimientos, conductas o terapias durante su estancia en la UCIN que pueden comportarse como una puerta de entrada a los patógenos. Estos incluyen: ventilación mecánica, catéter venoso central, nutrición parenteral, acceso venoso periférico, uso de sonda urinaria, antibióticos previos, entre otras. De todas las intervenciones o CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos neonatales

procedimientos aplicados, la más comúnmente asociada con infección nosocomial es la colocación de catéter venoso central.

reportan como causas de epidemia en las UCIN, pero su verdadera incidencia a este nivel es sobreestimada.

El diseño de la unidad y las medidas adoptadas por el equipo de salud para el control de las infecciones nosocomiales también influyen en la tasa de infección nosocomial; el hacinamiento, un mínimo número de lavamanos o la falta de uso de alcohol glicerinado aumentan el riesgo de infección nosocomial debido a la transmisión directa de los agentes patógenos de las manos del equipo de salud. Las UCIN con una larga tradición de prácticas inadecuadas, sin voluntad para cambiar los enfoques de la atención o utilizar los protocolos basados en políticas continuas de mejora de la calidad, tienen una capacidad limitada para impactar positivamente en las tasas de infección nosocomial.

Qué se ha reportado sobre la IN en UCIN en Colombia

Infecciones encontradas en UCIN La sepsis es la infección más frecuente hallada en neonatos en UCIN (45-55%), seguida por infecciones respiratorias (16-30%) e infecciones de vías urinarias (8-18%).

Gérmenes causantes de infección nosocomial en UCIN Se reporta en la literatura que la mayoría de la sepsis neonatal tardía es causada por microorganismos tipo gram positivos en un 55,4-75%. Los estafilococos coagulasa negativos (ECN) son los más frecuentemente aislados en sepsis neonatal tardía en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Otros microorganismos gram positivos que se incluyen son Staphylococcus aureus, Enterococcus spp y Streptococcus agalactiae. Dentro de los microorganismos gram negativos, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia se encuentran como causantes de sepsis neonatal tardía en un 18-31,2% y como hongos responsables en un 9-12,8%. Con relación a los virus, estos se

32 ■ Precop SCP

En un estudio realizado en Colombia en el 2001, por los autores Piñeros, Cruz et al., en 8 UCIN, de las cuales 2 eran públicas y 6 privadas, se reporta una rata de incidencia (Nº de infecciones/100 pacientes en riesgo) de IN del 8,4% y la rata de densidad de incidencia (Nº de infecciones/1.000 días pacientes) del 6,2 por 1.000 días pacientes. Con un rango de rata de densidad de incidencia entre el 3,7 y 16,5 por 1.000 días pacientes. Con relación a los factores de riesgo para IN en UCIN, los mismos autores mencionados anteriormente, en un estudio prospectivo efectuado en el 2001, observaron, después de analizar 127 episodios de IN, en análisis univariado para factores maternos, que: la exposición de esteroides prenatales, la ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas y la cesárea de urgencia fueron significativamente asociadas con IN. El análisis univariado para factores de riesgo neonatal mostó que: el uso combinado de esteroides y bloqueadores H2, peso al nacer menor de 1.000 g, exposición a la mezcla de aminoácidos y lípidos, y edad gestacional menor de 31 semanas fueron los factores de riesgo más fuertemente asociados con IN. Otros factores significativos fueron: ventilación mecánica (OR: 15,2; 95% IC: 9,0 a 26,2), exposición de esteroides posnatal sin bloqueadores H2 (OR: 14,1; 95% IC: 5,5 a 33,4), uso de catéter venoso central (OR: 13,6; 95% IC: 3,5 a 116,6), uso de sonda orogástrica para nutrición enteral (OR: 8,1; 95% IC: 2,8 a 22,9). Se reporta que la septicemia es la más común de las IN, la cual acontece en un 78% de las infecciones, seguida de infección de vías urinarias en un 11%, infección meníngea en un 3% y en líquido peritoneal en un 3%.

Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.

Los microorganismos gram negativos se han observado como más prevalentes que los gram positivos (55% vs. 38%) en estos estudios colombianos, contrastando un poco con lo descrito en la literatura, donde los gram positivos son más prevalentes. Sin embargo, el Staphylococcus epidermidis es el patógeno más comúnmente aislado en un 26% de todas las infecciones, seguido por Klebsiella pneumoniae en un 12%, Escherichia coli en un 10% y Pseudomonas aeruginosa en un 8%. Los hongos fueron causantes del 7% de todas las infecciones y la Candida albican la más frecuentemente aislada.

A nivel de Cartagena Se relaciona a continuación la intervención del comité de prevención de infecciones asociada al cuidado de la salud de una UCIN de una ciudad de la costa Caribe colombiana, Cartagena. UCIN con 11 camas de intensivos y 14

camas intermedio, con neonatólogo de tiempo completo y pediatra con entrenamiento en cuidados intensivos. Se describen tres años (2007-2009) de continuo trabajo del comité para la prevención de infecciones y tres meses del actual año (2010). La rata de densidad de incidencia fue inicialmente en el 2007 de 19,1 por 1.000 días pacientes; al final del 2009 de 11 por 1.000 días pacientes, dentro del estándar reportado en los estudios colombianos, y en estos tres primeros meses del año 2010 en 16,2 por 1.000 días pacientes. Con respecto a la rata de incidencia en el 2007 de 11,6 por 100 pacientes riesgo, al final del 2009 de 10,7 por 100 pacientes riesgo, muy similar a lo reportado en los estudios colombianos de 8,4 por 100 pacientes riesgo. En estos tres primeros meses, aún no es valorable por los pocos egresos que se llevan, pero se reporta en un 15,2 por 100 pacientes riesgo (figuras 1 y 2).

Figura 1. Tendencia de tasa de infecciones asociadas al cuidado de la salud por 1.000 días estancia UCI Caribe

25 20

19,1 16,2

15 10

Año 2008

Año 2009

5 0

Año 2007

Año 2010 Ene-mar

UCI Caribe UCI Caribe Ítem

Año 2007

Año 2008

Año 2009

Año 2010 Ene-mar

Egreso

680

628

672

Días estancia

4.083

6.216

6.848

995

N° de eventos

Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.

CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos neonatales

Figura 2. Tendencia de tasa de infecciones asociada al cuidado de la salud por 100 egresos UCI Caribe

16 14 12 10 8 6 4 2 0

15,2 11,6

Año 2007

10,2

10,7

Año 2008

Año 2009

Año 2010 Ene-mar

UCI Caribe

UCI Caribe Ítem

Año 2007

Año 2008

Año 2009

Año 2010 Ene-mar

Egreso

680

628

672

Días estancia

4.083

6.216

6.848

995

N° de eventos

Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.

Con relación a la tasa de neumonía asociada al ventilador (NAV), bacteriemia asociada a catéter (BAC) e infección de vías urinarias, se ha tomado como referencia para la UCIN lo reportado en el Boletín Epidemiológico Distrital de Infecciones Intrahospitalarias del 2007 de Bogotá, de 32 UCIN, donde se establece como punto de referencia para NAV en UCIN 11,8 NAV por 1.000 días ventilación mecánica, y de 9,6 BAC por 1.000 días catéter. En el 2007 se reportaban 5 NAV por 1.000 días ventilación y 8 BAC por 1.000 días catéter; actualmente (2010) estamos en menos de 3 NAV por 1.000 días ventilación y 7 BAC por 1.000 días catéter. La mayor incidencia de IN está en el grupo de 2.500 a 3.000 g, que es la población mayor; sin embargo, cada vez más tenemos la presencia de prematuros de muy y extremadamente bajo peso al nacer, los cuales están ligados a múltiples factores de riesgo para IN. Dentro de las infecciones nosocomiales, la más frecuente es la sepsis neonatal tardía en un 45%, resaltando en el 2009 un aumento en las BAC, las cuales llegaron a reportarse en

34 ■ Precop SCP

15 por 1.000 días catéter. En la actualidad, las bacteriemias primarias son las más usuales en un 20 al 25%. La UCIN ha tenido un viraje epidemiológico; los microorganismos aislados causantes de infección nosocomial han venido cambiando sustancialmente a medida que se han establecido cada vez más conductas desde el punto de vista de control de infecciones, esto apoyado con la educación continua, la capacitación y la estabilidad laboral que se le ha dado al personal de la UCIN; la mayor adherencia al lavado de manos, los antibióticos de calidad (innovadores) etc. Inicialmente, los microorganismos predominantes casi en un 100% eran los gram negativos, con resultados más altos de los reportados en los estudios colombianos, de casi un 55% de prevalencia. En la actualidad, los gram negativos ocupan menos del 25%, hay prevalencia de los gram positivos en un 70% aproximadamente y el estafilococo coagulasa negativo (ECN) es el más reportado, en un 75%, de todos los gérmenes, lo que es concordante con lo descrito en la literatura mundial. Los hongos se observan en menos del 5% de los aislamientos (figuras 3 y 4).

Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.

Figura 3. Seis gérmenes nosocomiales más frecuentes años 2007, 2008, 2009 en UCI caribe

100% Enterobacter

80%

C. albicans

60%

E. coli

40%

S. aureus P. aeruginosa

20%

SCN 0% Jul.-dic 2007 (13 cepas)

Año 2008 (38 cepas)

Año 2009 (57 cepas)

Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.

Figura 4. Incidencia de gérmenes intrahospitalarios aislados en sangre por Año en UCI caribe

C. albicans Aeromona Serratia P. aeruginosa E. coli Enterobacter S. aureus SCN 0%

20% Sangre Año 2009 (53)

40%

60%

80%

Sangre /08 (19 cepas)

Fuente: datos inéditos, suministrados y autorizados por la UCI Caribe. Clínica Santa Cruz de Bocagrande.

CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos neonatales

Puntos clave en la estrategia del uso racional y adecuado de antibióticos Reglas de oro para el uso de antibióticos en infecciones severas en UCIN: 1. Conocer la epidemiología local. 2. Iniciar pronto y en forma acertada los antibióticos. 3. Disminuir la presión selectiva escogiendo el antibiótico de acuerdo con el germen y su mecanismo de resistencia. 4. Usar dosis, intervalos adecuados del antibiótico y tiempos óptimos de tratamiento. 5. De-escalamiento. De acuerdo con el germen y su estabilidad hemodinámica. 6. Usar antibióticos de calidad, innovadores.

Por qué es fundamental que la terapia empírica inicial sea la más adecuada Autores como Ibrahim, Rello, Álvarez-Lerma, Luna y Leibovici han demostrado que la terapia empírica inicial inadecuada o inapropiada está relacionada con mayor mortalidad, menor éxito clínico, mayor estancia y costos hospitalarios. Esto se observa más acentuadamente en el estudio reportado por Vallés et al., en donde se aprecia que pacientes en choque séptico con terapia apropiada tuvieron mayor sobrevida que los de terapia inapropiada. Epidemiología local: el enfoque terapéutico inicial en UCIN es usualmente empírico, basado en la epidemiología de cada UCIN. Los cinco principales gérmenes a nivel mundial son los cocos gram positivos; dentro de ellos, los estafilococos coagulasa negativos y el Staphylococcus aureus, teniendo a nivel hospitalario un perfil de resistencia a oxacilina casi en el 70 al 80%. Se encuentran además los gram negativos como las enterobacterias, dentro de ellas: E. coli, Klebsiella, Proteus, etc.; se debe tener presente siempre la probabilidad de que estas cepas

36 ■ Precop SCP

estén produciendo B-lactamasas de espectro extendido o tipo AmpC. También otros gram negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y sin dejar de lado los hongos con el surgimiento de las Candidas spp. Su frecuencia varía de UCIN en UCIN, por eso es mandatorio el conocimiento de la epidemiología.

Presión selectiva Todo antibiótico ejerce presión selectiva sobre un grupo bacteriano: 1. Cefalosporinas de tercera generación. Seleccionan gérmenes productores de enzimas tipo Blactamasas de espectro extendido y tipo AmpC. Por consiguiente, esta selección de enzimas afectará a los antibióticos tipo piperacilina/tazobactam, cefepima, quinolonas. El uso de cefalosporinas de tercera generación está restringido en el manejo de infecciones nosocomiales en UCIN. 2. Quinolonas. Es la familia de antibiótico más relacionada actualmente a “daño colateral” o presión selectiva. Tienen además el potencial de activar bombas de eflujo tipo Mex T en Pseudomonas aeruginosa, conllevando resistencia a carbapenem y probablemente a otros antibióticos. 3. Carbapenem. Su uso indiscriminado selecciona principalmente Pseudomonas aeruginosa multirresistentes y gérmenes como Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia y Acinetobacter baumannii.

Como estrategia, antes del uso de antibióticos en UCIN, siempre hay que: hacer toma previa de cultivos; establecer si se está en presencia de sepsis neonatal tardía adquirida intrahospitalaria o no; descartar compromiso meníngeo; si es un paciente de término o pretérmino, para determinar dosis e intervalos de dosis de los antibióticos, tener presente la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos; si se tiene el resultados de los cultivos, de-escalar de acuerdo con el perfil de resistencia del germen aislado, teniendo en cuenta la estabilidad hemodinámi ca del paciente; usar tratamientos cortos de

Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.

antibiótico, excepto en meningitis, endocarditis, osteomielitis o ventriculitis; utilizar diversidad de esquemas según el tipo de infección, probable germen implicado y farmacocinética y farmacodinamia, no emplear un mismo esquema para todas las patologías; evitar escalar, es decir, primera línea de antibiótico, segunda línea, tercera línea, etc. –en estos momentos, escalar en el uso de antibióticos tiene mayor morbimortalidad que de-escalar–; aplicar los antibióticos de acuerdo con el estado clínico, la gravedad y lo que necesita el paciente. El uso de antimicóticos profilácticos tipo fluconazol de 3 a 6 mg/kg dos veces por semana solo está indicado en recién nacidos con peso menor de 1.000 g que se encuentren en UCIN y que tengan más del 15% de infección fúngica invasora.

Estrategias de prevención La prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud o IN se basa en tres estrategias fundamentales: 1. Limitar la susceptibilidad a la infección, mientras los pacientes aumentan sus defensas, 2. Interrumpir la transmisión de microorganismos por parte de los trabajadores de la salud y 3. Promocionar el uso racional, adecuado y juicioso de los antibióticos. Los pacientes críticamente enfermos que se encuentran en unidad de cuidados intensivos presentan alto riesgo de infección nosocomial. Se reconoce que existen factores intrínsecos como la severidad de la enfermedad o la prematurez, y extrínsecos como el indiscriminado uso de antibióticos, mayor número de días hospitalizado, uso de catéter central por más de nueve días, entre otros, que contribuyen al desarrollo de estas infecciones. La vigilancia continua es el método de referencia y piedra angular en el control y prevención de infecciones nosocomiales. En consenso general, la literatura del mundo entero recomienda extremar las medidas de

asepsia durante los procedimientos diagnóstico y terapéuticos invasivos y brindar educación continua al personal médico, con el propósito de evitar las infecciones. Se proponen estrategias como la basada en el programa National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) de Atlanta (EE. UU.), que consiste en: 1. Desarrollo de un protocolo de vigilancia y control de infección para recién nacidos que ameriten el uso de catéter central y/u otro dispositivo. 2. Implementación de un equipo especializado en el cual se incluya una enfermera epidemióloga. 3. Un programa de educación continua al personal de salud que consista en la aplicación adecuada de tres procedimientos comunes: lavado de manos, aspiración traqueobronquial y alimentación por sonda nasogástrica. Además, establecer un seguimiento y evaluación continuos de las tasas de neumonía asociada al ventilador y de bacteriemia asociada a catéter, con el fin de enfatizar en la necesidad de optimizar nuestros procesos y modalidades de gestión.

Dentro de las múltiples estrategias para la prevención de IN en UCIN, tres pilares son fundamentales: lavado de manos, disminución de las bacteriemias asociadas a catéter central y uso racional de antibióticos. Con relación al lavado de manos, este es un procedimiento sencillo, simple y barato, para prevenir la transmisión de microorganismos; sin embargo, la adherencia al lavado de manos entre el personal de salud permanece baja, reportándose ratas de adherencia entre un 20 y 50%. Promover una conducta del lavado de manos se ha relacionado con una reducción en la tasa de IN. El método de frotis con alcohol glicerinado, combinado o no con clorhexidina al 0,5%, ha contribuido a una mayor adherencia y CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos neonatales

efectividaden la asepsia de las manos del trabajador de la salud, ya que es un método rápido, sencillo y menos irritante para la piel, aparte de que las soluciones de alcohol glicerinado pueden ser colocadas fácilmente en la cabecera de cada paciente. Adicionalmente, las guías de lavado de manos del CDC recomiendan evitar el uso de anillos, esmaltes en las uñas, uñas artificiales, relojes, pulseras, brazaletes, etc., cuando se está en contacto directo con el paciente. Dentro de las estrategias para reducir las bacteriemias asociadas a catéter (BAC), se incluyen: 1. Definir si el paciente amerita o no el catéter venoso central (CVC), 2. Cumplir con un estricto lavado de manos tipo quirúrgico previo al procedimiento, 3. Adecuada utilización de las medidas de barrera (bata, guantes, tapaboca, etc.), 4. Precauciones durante la inserción y manejo del CVC, 5. Continuo seguimiento del estado del catéter, 6. Retiro temprano de los CVC cuando el paciente no lo amerite; se reporta que, después de 21 días de colocado el CVC, aumenta dramáticamente el riesgo de sepsis asociada a este dispositivo, 7. Retiro del CVC infectado con cultivos positivos, principalmente con los gérmenes tipo Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos no fermentadores

38 ■ Precop SCP

y hongos. Además, ofrecer educación continua al personal y establecer un grupo de colocación de CVC. El uso de catéteres centrales impregnados con antibióticos ha demostrado ser efectivo en pacientes adultos y pediátricos, pero aún no hay soporte científico para recomendarlos en la población neonatal. Con relación al uso racional de antibióticos, ya fueron expresados algunos puntos previamente para una selección lo más apropiada posible. No hay soporte suficiente para el uso rutinario de gamma globulina en la prevención de infección nosocomial a nivel neonatal. Se deben realizar cuidados adecuados de la piel de los recién nacidos, puesto que es uno de los principales mecanismos de barrera, el cual es vulnerado fácilmente al colocar cintas adhesivas, alcohol, antisépticos, etc. Una revisión de Cochrane realizada por Conner et al., en el 2004, concluyó que el uso de aplicación profiláctica de cremas tópicas incrementa el riesgo de infección por estafilococo coagulasa negativo e IN, y que no se debería recomendar rutinariamente en pretérminos.

Wilfrido Coronell R. - Jader Rojas - María I. Escamilla Gil - María C. Manotas A. - María A. Sánchez S.

Lecturas recomendadas 1. Borghesi A, Stronati M. Strategies for the prevention of hospital-acquired infections in the neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 2008;68(4):293-300. 2. Brady MT. Health care-associated infections in the neonatal intensive care unit. Am J Infect Control 2005;33(5):268-75. 3. Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DK Jr. Nosocomial Infection in the NICU: a medical complication or unavoidable problem? J Perinatol 2004;24(6):382-8. 4. Clin Infect Dis 2009;48. 5. Conner JM, Soll RF, Edwards WH. Topical ointment for preventing infection in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001150. 6. Coronell W, Pérez C, Guerrero C, Bustamante H. Sepsis neonatal artículo de revisión. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2009;XXIII(90). 7. Efird MM, Rojas MA, Lozano JM, Ruiz G, Piñeros JG, Cruz H, et al. Epidemiology of nosocomial infections in selected neonatal intensive care units in Colombia, South America. J Perinatol 2005;25(8):531-6. 8. Manzoni P, Mostert M, Jacqz-Aigrain E, Farina D. The use of fluconazole in neonatal intensive care units. Arch Dis Child 2009;94(12):983-7.

9. Newby J. Nosocomial infection in neonates: inevitable or preventable? J Perinat Neonatal Nurs 2008;22(3):221-9. 10. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weigth neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110(2 Pt 1):285-91. 11. Mireya UA, Martí PO, Xavier KV, Cristina LO, Miguel MM, Magda CM. Nosocomial infections in paediatric and neonatal intensive care units. J Infect 2007;54(3):212-20. 12. van der Zwet WC, Kaiser AM, van Elburg RM, Berkhof J, Fetter WP, Parlevliet GA, et al. Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit: surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates. J Hosp Infect 2005;61(4):300-11. 13. www.who.int/whr/2005/annex/annexes3-4_en.pdf. PAHO/Special Programs for Health Analysis/Program on Communicable Diseases 2001. Hortal M, Ruvinsky R, Rossi A, Agudelo CI, Castañeda E, Brandileone C, et al. [Impact of Streptococcus pneumoniae on pneumonia in Latin American children. SIREVA-Vigía Group]. Rev Panam Salud Publica 2000;8(3):185-95; Fuchs SC, Fischer GB, Black RE, Lanata C. Paediatr Respir Rev 2005;6(2):83-7.

CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Administración de oxígeno A

en el período neonatal e

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Presidente de la Regional Atlántico de Ascon

José Solano, MD Pediatra neonatólogo Secretario de la Junta Directiva de Ascon

Eimy Mendivil, MD Residente III de pediatría

Introducción

I. El oxígeno como elemento

El oxígeno es un gas muy utilizado en medicina con fines benéficos, especialmente en caso de urgencias, pero en neonatología, específicamente en los recién nacidos prematuros, este debe ser monitorizado, sobre todo en las unidades de cuidado intensivo, ya que su toxicidad en esta etapa de la vida es muy alta.

En 1977, Antoine Lavoisier, al estudiar este elemento como un generador de ácidos, le da el nombre de oxígeno derivándolo de la lengua griega. El oxígeno es un elemento químico gaseoso, inodoro, incoloro e insípido; en estado libre es componente del aire y en estado com binado se encuentra en el agua y minerales. En la tabla periódica, su número atómico es 8 y su símbolo O, siendo el elemento más abundante en la superficie terrestre.

Este artículo pretende dar unas recomenda ciones prácticas sobre el uso del oxígeno y sobre cómo monitorizarlo en el recién nacido. Objetivos por revisar en este artículo: I. El oxígeno como elemento II. El oxígeno como terapia III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos IV. Monitoreo del oxígeno V. La reanimación neonatal y el oxígeno VI. Toxicidad del oxígeno

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La composición del aire tiene la siguiente proporción de gases: ■ ■ ■

Nitrógeno (78%) Oxígeno (21%) Otras sustancias (1%) (vapor de agua, ozono, dióxido de carbono, hidrógeno, criptón, neón, helio y argón (1%)

Considerado un elemento esencial, es admi nistrado a personas con diversas enfermedades,

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a veces en forma indiscriminada, o usado por los que hacen actividades que modifican su presión atmosférica como alpinistas, buzos o astronautas. En neonatología, el oxígeno se usa en las salas de parto y unidades de cuidado intensivo, entendiéndose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicación precisa, dosificación, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones.

II. El oxígeno como terapia Con la administración de oxígeno, buscamos aumentar el aporte de este elemento en los tejidos, y para esto se debe utilizar al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, ya que el oxígeno se fija a la hemoglobina en su mayor parte hasta saturarla, con el fin de aumentar la presión parcial de oxígeno alveolar (valor normal 150 mmHg con oxígeno al 21%, ver fórmula 1). Recordemos que 1 g de hemo globina totalmente saturada transporta 1,34 ml de oxígeno (ver fórmula 2). El contenido y la entrega de oxígeno (ver fórmula 3) deben ser mayores al consumo de este (ver fórmula 4) para asegurar una buena oxige nación tisular. El contenido de oxígeno depende de una concentración normal de hemoglobina y una PaO2 normal. La entrega de oxígeno a nivel tisular depende de tener un volumen sanguíneo, una frecuencia cardíaca y una función cardíaca normal. Clínicamente esto representa un trabajo cardíaco y respiratorio normal, pero, aun así, la falla circulatoria que lleva a isquemia e hipoxia se puede presentar incluso con un contenido de oxígeno normal. La oxigenación depende de otras variables, como la afinidad del oxígeno, y, cuando hablamos de ella, nos referimos a la capacidad de la hemo globina de fijar o liberar el oxígeno, regulada por cambios en factores como pH, CO2, el 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y la temperatura, lo que se refleja en la curva de disociación de la hemoglobina (figura 1).

Fórmula 1. Cálculo de la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2) PAO2 = PIO2 - (PACO2/R) PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg

1. PIO2: presión parcial de O2 inspirado 2. FiO2: la fracción inspirada de oxígeno al aire ambiente es 0,21 3. R: cociente de intercambio respiratorio = 0,8 4. PACO2: presión parcial de CO2 alveolar = presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) 5. ATM: presión atmosférica a nivel del mar (760 mmHg), en Bogotá (560 mmHg) 6. PAO2: presión parcial de O2 alveolar Fórmula 2. Cálculo del contenido de oxígeno (CaO2) Es la suma de la cantidad de oxígeno fijado a la hemoglobina (Hb) más el oxígeno libre en el plasma. CaO2 = (1,34 x concentración de Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

Valor normal = 20 ml O2/dl Fórmula 3. Cálculo de la entrega de oxígeno (DO2) Esta es la suma de la cantidad de oxígeno transportado de los pulmones a la microcirculación y depende del gasto cardíaco (Q) y del contenido de oxígeno (CaO2). DO2 (ml/min.) = Q x CaO2 El gasto cardíaco en neonatos es aproximadamente de 250 ml/kg/minuto. Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO2 es de 20 ml O2/dl Fórmula 4. Cálculo del consumo de oxígeno (VO2) Se calcula a partir de la diferencia del CO arteriovenoso, pero no hay una técnica práctica para estimarlo actualmente en el recién nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuación de Fick. VO2 = Q x (CaO2 - CvO2) Donde la diferencial arteriovenosa de CO manifiesta la cantidad de O2 extraído a nivel periférico. Este método da por sentado que todo el oxígeno que no se utiliza es transferido de las arterias a la circulación venosa. El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min. en el neonato.

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Administración de oxígeno en el período neonatal

Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina

■

■ SO2 (%) ■

90%

PaCO2

T8 2-3 DPG

PO2 (mmHg)

Fuente: tomada de Herrera M: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ pulsioximetria/pulsioximetria.pdf

En caso de alcalemia, hipotermia, hipocarbia, disminución del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la izquierda, lo que quiere decir que la hemoglobina recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega lentamente a los tejidos (la hemoglobina fetal del recién nacido es muy afín al oxígeno) y, si hay acidemia, hipertermia, hipercarbia y aumento del 2,3 DPG, la curva se desvía hacia la derecha, esto significa, que la hemoglobina no recibe fácilmente el oxígeno, pero lo entrega a los tejidos más rápidamente. La terapia con oxígeno debe basarse en un análisis clínico, tener una indicación específica y ser monitorizada con la finalidad de retirarlo tan pronto no resulte necesario, ya que la toxicidad del oxígeno para el neonato es alta.

Indicaciones de oxigenoterapia La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos, que puede ser secundaria a: ■

■

Disminución de la cantidad de oxígeno inspirado (depresión respiratoria u obstrucción de la vía aérea. Ej.: Salam, neumonía). Disminución de la ventilación alveolar. Ej.: enfermedad de membrana hialina, neumonía. Alteración de la relación ventilación/perfusión. Ej.: choque, taquipnea transitoria del recién nacido.

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Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Ej.: cardiopatías congénitas. Disminución del gasto cardíaco. Ej.: sepsis, choque. Disminución de la hemoglobina. Ej.: anemia.

III. Sistemas de administración de oxígeno no invasivos Si se decide iniciar terapia con oxígeno, se debe tener en cuenta que este debe ser calentado, humidificado y administrado con un sistema cómodo, bien tolerado por el neo nato, cuya concentración de oxígeno pueda ser regulada; además, el recién nacido debe estar monitorizado. El oxígeno puede ser administrado a través de varios sistemas no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontánea mente, los cuales pueden ser clasificados según el nivel de flujo usado en: bajo flujo y alto flujo; ambos sistemas pueden sumi nistrar concentraciones de oxígeno entre el 24 y 100%.

Oxígeno a flujo libre Sistema de uso temporal, ya que no es muy confiable para la oxigenación. Este sistema administra el oxígeno a través de un circuito conectado en uno de sus lados a una fuente de oxígeno con un flujo entre 5 y 10 litros por minu to; y el otro lado se acerca a la nariz del neonato directamente o usando una máscara facial o una bolsa inflada por flujo (tipo anestesia). Ventajas: ■

Es útil en neonatos conscientes con dificultad respiratoria, de leve a moderada, que requieren concentraciones bajas de oxígeno.

Desventajas: ■

La concentración de oxígeno suministrada por este sistema depende de la distancia a la cual se coloque de la nariz del recién nacido (es deseable menos de 2 cm).

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Figura 2. Oxígeno a flujo libre

■

Las puntas se deben escoger de acuerdo con el tamaño del bebé, pues, si son muy grandes, se puede lacerar la nariz del paciente. Figura 3. Cánula nasal

Cánula o punta nasal Este sistema consiste en un dispositivo terminado en puntas que se colocan en la nariz del paciente y que permiten la entrega de oxígeno hasta la nasofaringe, sitio donde se mezcla con el aire inspirado. Debe estar conectado a un flujómetro de oxígeno nebulizado abierto entre 1 y 4 litros por minuto, lo que proporciona concentraciones de oxígeno entre el 22 y 40%. Ventajas: ■

■

El paciente está menos limitado que cuando se usa otro sistema de oxigenoterapia, permitiéndole interactuar con el medio ambiente. Es mucho más cómoda y mejor tolerada.

Cánula nasofaríngea Este sistema emplea como dispositivo una cánula nasofaríngea, pero puede ser útil una sonda de 6 Fr o un tubo endotraqueal. Se toma, con el dispositivo que se va a usar, la distancia entre el puente nasal y el lóbulo de la oreja, y esa medida se pasa por la nariz hasta la orofarin ge. El dispositivo usado debe conectarse a un circuito independiente previamente conectado a una fuente de oxígeno humidificado y calen tado. El flujo máximo permitido es de 4 litros por minuto. Figura 4. Cánula nasofaríngea

Desventajas: ■

■

La concentración de oxígeno es muy variable, puesto que depende de la cantidad de aire ambiente mezclado, la frecuencia respiratoria y la tasa de flujo inspiratorio. Se deben humidificar las fosas nasales, si se usa por mucho tiempo, con solución salina normal. Flujos entre 2 y 4 litros pueden producir resequedad en las mucosas, distensión gástrica y cefalea. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Administración de oxígeno en el período neonatal

Ventajas: ■

Suministra una concentración de oxígeno más alta que la cánula nasal.

Desventajas: ■

■

Puede lesionar las mucosas, por lo que se debe fluidificar con solución salina regularmente.

La concentración de oxígeno de este sistema depende de la tasa de flujo inspiratorio, el volumen corriente y las fugas. Se retiene CO2. Figura 5. Máscara de no reinhalación parcial

Mascarilla simple Quizás es el dispositivo usado con más frecuen cia y consiste en una mascarilla que tiene como características que es blanda, anatómica (redonda o triangular) y transparente, la cual se conecta a un flujómetro de oxígeno con humidificador. Usa flujos entre 5 y 10 litros por minuto que suministran una fracción inspirada de oxígeno entre el 24 y 55%. Ventajas: ■

Fácil administración.

Desventajas: ■

Puede producir retención de CO2 si no es suficiente la tasa de flujo de oxígeno.

■

No permite utilizar flujos menores a 5 litros por minuto.

■

Flujos superiores a 10 litros por minuto aumentan muy poco la fracción inspirada de oxígeno.

Mascarilla de no reinhalación Parecido al anterior sistema, consiste en una máscara con un reservorio con dos válvulas unidireccionales que limitan la mezcla de los gases exhalados y del aire ambiente con el oxígeno aportado. Requiere flujos de oxígeno entre 10 y 15 litros por minuto.

Este dispositivo es raramente utilizado en neona tos; consiste en una mascarilla que está conectada a un reservorio sin válvula el cual impide la entrada de aire. Puede suministrar concentraciones de oxígeno entre el 50 y 60% si se tiene un flujo de oxígeno entre 10 y 12 litros por minuto.

Las válvulas unidireccionales se encuentran: una en los puertos de exhalación de la máscara que permite la salida del CO2 expirado y previene la entrada de aire a la máscara. A pesar de ser de dos puertos, como seguridad, esta válvula solo tiene uno, así, en caso de suspensión repentina del flujo de oxígeno, todavía puede respirar aire ambiente por el segundo puerto. La otra válvula está entre el reservorio y la máscara, y evita que el aire exhalado entre al reservorio de oxígeno.

Ventajas:

■

No es cómoda para el recién nacido.

Mascarilla de reinhalación parcial

■

Es un sistema adecuado para un neonato consciente y que se encuentra respirando espontáneamente que necesite concentraciones altas de oxígeno durante un traslado.

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Si la máscara tiene un sellado adecuado, permite alcanzar concentraciones hasta del 95% de oxígeno en el aire inspirado.

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Venturi

Cámara cefálica o de Hood

Es una de las formas de administrar oxígeno diseñada para suministrar una concentración específica; el venturi funciona de la siguiente manera: el oxígeno administrado a un flujo determinado pasa a través de un orificio dentro del dispositivo de un grosor específico, esto esta blece la concentración deseada y está basado en el principio de Bernoulli, según el cual la presión de un gas disminuye a medida que aumenta su velocidad de flujo, por lo tanto, cuando el oxígeno fluye por un conducto que disminuye su diámetro, produce un gran aumento en su velocidad, arrastrando además aire ambiente. Se puede usar adaptado a una mascarilla o a una cámara cefálica.

Sistema cerrado muy usado en las unidades de cuidados intensivos, que consiste en una cámara cilíndrica trasparente que cubre la cabeza del neonato. Normalmente puede brindar hasta el 60% de oxígeno con flujos de 5-10 litros por minuto y con flujos de 10 a 15 litros por minuto hasta el 80%. Tiene dos orificios, una entrada para el oxígeno y una salida para el dióxido de carbono.

Ventajas:

■

Útil en enfermedades pulmonares crónicas en las que es fundamental el control de la concentración de oxígeno. Permite regular la temperatura y humedad de dicha mezcla. El esquema ventilatorio del paciente no modifica la concentración de oxígeno. Figura 6. Venturi

Ventajas: ■

■ ■

■

La cámara de Hood es un método bien tolerado en el recién nacido. Es un sistema que puede ser bien monitorizado. La fuente de oxígeno llega directamente a la cámara. Se puede combinar con un sistema venturi. Se consiguen concentraciones altas de oxígeno.

Desventajas: ■

■

Una cámara mal colocada produce fugas y altera la concentración de O2. Se debe tener el tamaño adecuado para el tamaño del neonato. Se deben dejar permeables los orificios superiores a través de los cuales se busca eliminar el CO2 espirado por el paciente. Se interrumpe la oxigenación al sacar al bebé para alimentarlo y atenderlo. Figura 7. Cámara de Hood

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Ventilación con bolsa y máscara Este tipo de ventilación normalmente se utiliza para proveer oxígeno al recién nacido durante la reanimación, transporte, o, en algunos casos, al neonato con ventilación asistida. Puede pro veer oxígeno desde el 21 al 100% dependiendo de las características de la bolsa; este punto será discutido más adelante cuando se trate la reanimación neonatal y el oxígeno. Como el tema tratado es oxigenación, solo haremos las siguientes consideraciones de los dispositivos de bolsa: ■

■

Bolsa autoinflable: como su nombre lo dice, no necesita un flujo de gas para inflarse: • Con este tipo de bolsa no podemos dar oxígeno a flujo libre. • Si no está conectada a una fuente de oxígeno, se puede dar ventilación con oxígeno al 21%. • Si está conectada a una fuente de oxígeno pero sin reservorio, se puede dar oxígeno entre el 40 y 60%. • Si está conectada a una fuente de oxígeno y con reservorio, se puede suministrar ventilaciones con oxígeno al 100%. Bolsa inflada por flujo o de anestesiología, para suministrar oxígeno. Debe estar conectada a una fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros por minuto; con este sistema se puede ofrecer oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos de que se use un mezclador.

IV. Monitoreo del oxígeno Existen varios métodos por los cuales podemos valorar el intercambio gaseoso que ocurre a nivel pulmonar, como son:

Gasometría arterial Con este método medimos el oxígeno disuelto en el plasma y es considerado el gold estándar para evaluar la oxigenación (PaO2); además, nos ayuda a evaluar también ventilación (PaCO2) y el estado ácido-base (pH y HCO3).

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Los valores normales de los gases respirando aire ambiente a nivel del mar son: pH: 7,35-7,45 PaO2: 85-100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg Saturación de O2: 94-98% HCO3: 18-21 mEq/l EB: -3 a 3

En el primer día de vida, la PaO2 normal de un recién nacido sano, independientemente de su edad gestacional, es de 50 y 60 mmHg; posteriormente se estabiliza por encima de los 70 mmHg. En general, niveles entre 50 y 80 mmHg son adecuados para cubrir las necesi dades metabólicas. En los recién nacidos con cardiopatías congénitas, niveles de 40 a 50 mmHg pueden ser bien tolerados. La oxigenación en el neonato con dificultad respiratoria también la podemos medir deter minando con la gasometría el gradiente alvéoloarterial de oxígeno y el índice de oxigenación.

Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno Mide el gradiente entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2).

Valor normal PAO2 - PaO2 = con O2 al aire ambiente 5 a 15 mmHg; con O2 al 100% 20 a 65 mmHg.

Cuanto mayor sea el gradiente, mayor será el compromiso respiratorio del neonato.

Índice de oxigenación (IO)

IO = presión media de la vía aérea (PMVA) ccH2O x FIO2 x 100/PaO2 Valor mayor de 10 = compromiso de la oxigenación. Valor mayor de 25 es criterio para soporte de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).

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Desventajas: ■ ■ ■ ■ ■

Se deben tomar varias muestras. Hay que puncionar al paciente. Existe riesgo de infección en el sitio de punción. Es una técnica dolorosa. Puede haber errores en la toma, el transporte o el procesamiento.

Pulsoximetría o saturómetro Usada desde 1980, la saturometría es considerada hoy como el quinto signo vital; es un método rápido, continuo y no invasivo, que mide la fre cuencia cardíaca e indirectamente la saturación de oxígeno arterial durante la pulsación de la sangre, estimando la saturación de oxígeno mediante la utilización de las características de absorción de la luz de la hemoglobina.

Los valores del 97% de saturación son los normales en bebés de término que respiran aire ambiente, pero, en neonatos prematuros o con dificultad respiratoria que reciben oxígeno suplementario, estos valores pueden significar hiperoxia; dado esto, hay que individualizar cada caso y establecer una saturación objetivo en las alarmas del monitor y, aunque no se ha establecido todavía una saturación ideal, se puede pensar en un rango seguro con niveles entre el 88 y 92%. Para que la lectura sea confiable, tome en cuenta que la frecuencia cardíaca del pulsoxímetro debe coincidir con la frecuencia cardíaca del paciente. Ventajas: ■ ■

Fácil de usar. No requiere calibración.

Desventajas:

Esta medición consiste en colocar una cinta adherente, la cual contiene por un lado dos diodos emisores de luz, que identifican la luz roja e infrarroja, y, por el otro lado, un fotodiodo detector que recibe la luz; con esto se mide la luz roja, la infrarroja y la ambiental. Para obte ner una mejor lectura, los diodos deben estar colocados en un sitio bien perfundido.

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Los monitores de saturación han variado con el tiempo; los llamados convencionales emplean 1 ó 2 algoritmos para hacer una medición calculada y lenta que refleja a veces la llamada saturación de memoria, o sea, un promedio, y tienen errores si hay baja perfusión, si hay movimiento del paciente, con la intensa luz o claridad, o si se usan instrumentos electroquirúrgicos.

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Mide solo la saturación y no el suministro de oxígeno a los tejidos. No es confiable en caso de mala detección de la señal de pulso por alteraciones fisiológicas (hipotermia, hipovolemia, choque), artefactos en movimiento, luz ambiental (fototerapia) o mala colocación. No es sensible a la hiperoxia (PaO2 > 100 mmHg) ni a la hipoxemia severa. Los monitores convencionales pueden reportan un valor de memoria que no es en tiempo real cuando están haciendo la lectura. Figura 8. Oximetría de pulso

Los de nueva generación (como los Massi mo) tienen más precisión, ya que utilizan el llamado sistema de extracción de señal (SET) usando filtros adaptativos y cinco algorritmos en paralelo con identificación del ruido arterial, aislamiento del ruido venoso y ambiental para dar mayor precisión a la lectura de saturación arterial y del pulso, siendo la lectura más fide digna y en tiempo real. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

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Medición de oxígeno transcutáneo

Esto es posible por una serie de peculiaridades fisiológicas propias de la etapa intrauterina, como son:

Este método mide la tensión de oxígeno a través de un electrodo para gases sanguíneos aplica do a la piel. La técnica depende de aumentar el calor en la zona de aplicación del electrodo para mejorar la perfusión y difusión del oxígeno al sensor.

a) La placenta es el órgano donde se hace el intercambio gaseoso. b) La resistencia vascular pulmonar está elevada, por lo que hay una marcada disminución del flujo sanguíneo pulmonar. c) Los espacios alveolares están llenos de líquido y, si bien hay perfusión pulmonar, no hay entrada de aire, por lo que no es posible realizar intercambio gaseoso.

Ventajas: ■

Esta medición es de ayuda en caso de pacientes donde se sospeche cardiopatía congénita y se quiera hacer la prueba de hiperoxia sin necesidad de gasometría arterial.

Desventajas: ■

■

En general tiene las mismas desventajas que el pulsoxímetro. No es útil para monitorizar bebés con displasia broncopulmonar. El sitio de aplicación debe ser cambiado cada cuatro horas, debido al riesgo de quemadura, y el electrodo debe ser calibrado antes de cada aplicación.

Capnógrafo Esta medición no evalúa directamente la oxige nación o saturación del paciente, pero ayuda a establecer su comportamiento respiratorio. Debe usarse acompañado del pulsoxímetro. Ventaja: ■

Se puede notar tempranamente un aumento de CO2 en pacientes con depresión respiratoria antes que se detecte la hipoxemia.

V. La reanimación neonatal y el oxígeno En el neonato, debido a los cambios fisiológicos de la circulación fetal a neonatal, debemos hacer las siguientes consideraciones con respecto al oxígeno en las primeras horas de vida: ■

El feto in útero tiene un nivel de oxígeno relativamente más bajo cuando se compara con el que es seguro y necesario manejar después de nacer.

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■

Al nacer, los cambios propios de la fase de transición se dan, entre otros, por: a) Aumento de las resistencias vasculares sistémicas por el clampeo del cordón umbilical. b) La expansión de los pulmones secundaria a la entrada de aire y la reabsorción del líquido pulmonar. c) El aumento de la presión parcial de oxígeno, que permite la disminución de la resistencia vascular pulmonar y el cierre del conducto arterioso y del foramen oval.

Las características anotadas ponen al hombre en una situación única en la vida, siendo enton ces el nacimiento el momento de mayor riesgo para morir si no se hace una buena transición y la oportunidad al mismo tiempo de llenarse de vida al aumentar el oxígeno a nivel alveolar y sanguíneo en forma progresiva, por lo que no debemos usar el oxígeno en una forma agresiva en estos primeros momentos de la vida. El uso de oxígeno suplementario al nacer debe hacerse siempre bajo monitoreo, evitando causar hipe roxia, que puede llegar a ser tan nociva como la hipoxia misma. En cuanto al uso de oxígeno en reanimación, hagamos unas precisiones: En el 2000, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que, si no se cuenta con la disponibilidad del oxígeno, podemos iniciar la reanimación sin demoras con FiO2 al 21% (aire ambiente).

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Se establece como principio fundamental de la reanimación que la acción más importante y efectiva en ella es la ventilación y oxigenación de los pulmones. Para el 2005, las guías mencionan que se debe usar FiO2 al 100%, pero que en recién nacidos prematuros se puede iniciar la reanimación con oxígeno en un punto entre el 21 y 100%, pero, si, después de 90 segundos de reanima ción, no hay mejoría del recién nacido, se debe aumentar la FiO2 al 100% y se deben agregar algunos elementos como oxímetro de pulso a la reanimación y un mezclador de oxígeno para poder hacerlo con mayor eficiencia. Se establece como principio fundamental de la reanimación que la acción más importante y efectiva en el proceso es la ventilación y se retira la parte de la oxigenación de esta premisa. Para el 2010, se puede inferir, mas no ase gurar, que uno de los cambios drásticos será la disminución de la FiO2 inicial durante la reanimación.

VI. Toxicidad del oxígeno La toxicidad del oxígeno se resume en tres grandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP), retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis neuronal en el sistema nervioso central, aunque el daño tisular abarca eritrocitos, miocardio, hígado y riñón. Todas estas relacionadas con la producción de radicales libres de oxígeno que pueden afectar los diferentes tejidos. La lesión por oxígeno puede producirse por dos mecanismos: ■ ■

Vía directa (oxidación tisular). Vía indirecta (acción sobre la autorregulación del flujo sanguíneo).

A nivel pulmonar, la toxicidad del oxígeno depende de tres factores: ■ ■

Concentración del gas inspirado. Duración de la exposición al gas.

■

Susceptibilidad individual, que depende del metabolismo y del nivel endógeno de protección con antioxidantes.

Evidentemente, las alteraciones funcionales y clínicas aparecen con concentraciones de oxígeno superiores al 40%, aunque aún se desconoce el mecanismo preciso por el cual solo el oxígeno u otros factores coadyuvantes producen la lesión pulmonar.

Displasia broncopulmonar Está catalogada, hoy en día, como la causa más frecuente de neumopatía crónica neonatal. Casi siempre existen los antecedentes de prematu ridad, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, persistencia del conducto arterioso e infección pulmonar secundaria. Se considera como una enfermedad de etiología multifactorial donde el oxígeno, el barotrauma, el ductus, la infección y la intubación prolongada están presentes, independientemente de la causa que motive la ventilación mecánica. Esta enfermedad es más frecuente en los neonatos prematuros, mientras más inma duros son (menores de 28 semanas), pues la maduración de los sistemas surfactantes y de enzimas antioxidantes es lo que impide el daño broncoalveolar por los radicales de oxígeno. Por otra parte, en esos neonatos está disminuida la actividad inhibitoria de las proteasas, y esta, junto a la actividad oxidante, es la responsable de las lesiones descritas, que se expresan como inflamación, edema y fibrosis. La hiperoxia inhibe, a su vez, la maduración y el crecimiento de los pulmones, produciendo menos alvéolos y poco desarrollo vascular. La infección favorece, por mecanismos inflamatorios, la toxicidad del oxígeno. Los déficits de vitaminas antioxidantes como la vitamina E y, fundamentalmente, el déficit de la vitamina A pueden incrementar la toxicidad CCAP  Volumen 9 Número 3 ■

Administración de oxígeno en el período neonatal

del oxígeno, pero no está plenamente demostrado que su empleo terapéutico temprano ejerza un buen efecto preventivo. También se ha estudiado la existencia de una predisposición genética. La DBP se puede producir con FiO2 > 60% durante dos días o con FiO2 del 40% con un mínimo de tres días. Para que se produzca con FiO2 < 40%, se necesita un período de tiempo más prolongado en ventilación mecánica. En general, con cinco días en ventilación mecánica convencional y una FiO2 > 60% ya se produce una DBP. Clínicamente, se considera que existe esta enfermedad si, con los antecedentes descritos, se asiste a un niño con taquipnea, retracciones y dependencia de oxigenoterapia a los 28 días de vida o 36 semanas de gestación corregidas y que tiene un patrón radiográfico específico para dicha entidad. Una vez establecida la enfermedad, el trata miento es muy complejo, puesto que continúa requiriendo de oxigenoterapia e incluso de apoyo ventilatorio, factores etiológicos vinculados a la afección. La oxigenoterapia es la medida terapéutica fundamental, porque la hipoxemia sostenida es la causa de la hipertensión pulmonar y agrava la DBP. Se debe administrar oxígeno en la cantidad mínima necesaria para lograr una saturación de hemoglobina del 88-92%. Cuando el niño ingiere alimentos, se asea o realiza alguna actividad física adicional, se debe incrementar la FiO2. El neonato puede incluso ser dado de alta con oxígeno domiciliario.

Retinopatía del prematuro Muchos factores, además de la hiperoxia, pueden contribuir a la presentación de esta enfermedad: deficiencia de vitamina E, luz ambiental, condi ciones clínicas diversas que incluyen la acidosis, choque, sepsis, apnea, anemia, reapertura del conducto arterioso y, por supuesto, soporte ventilatorio prolongado, cuando se acompaña de episodios de hipoxia e hipercapnia.

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Hasta ahora, no se ha podido establecer una relación directa entre la PaO2 y la ROP. Esta última ha ocurrido en neonatos prematuros que nunca recibieron oxigenoterapia e inclu so en neonatos con cardiopatías congénitas cianóticas en los que la PaO2 nunca ha sido superior a 50 mmHg. A la inversa, la ROP no se ha diagnosticado en prematuros después de prolongados períodos de hiperoxia. La moni torización continua de gases transcutáneos no ha logrado una disminución significativa de la incidencia de la ROP. De acuerdo con las publicaciones existentes, se puede concluir que la ROP no es del todo prevenible, por ahora, en algunos neonatos, especialmente en los pretérmino, de peso extre madamente bajo al nacer, ya que muchos otros factores, además de la hiperoxia, son importan tes en la patogenia. Una hiperoxia transitoria aislada no puede considerarse como suficiente para causar la ROP y no existen patrones de cuidados específicos en el curso de la oxigeno terapia que puedan prevenir totalmente esta complicación. Se recomienda que un oftalmólogo con experiencia en retinología y oftalmoscopia indirecta examine las retinas de todos los pre maturos (especialmente los menores de 1.500 g y menores de 32 semanas de edad gestacio nal al nacer). Dicho examen debe hacerse a las 4-6 semanas de edad cronológica o a las 31-33 semanas de edad posconcepcional (edad gestacional + edad cronológica). El seguimiento depende de los hallazgos de este primer exa men oftalmológico. Los niños con ROP umbral deben ser valorados para tratamiento ablativo, al menos en un ojo, en las siguientes 72 horas de efectuado el diagnóstico. En el 2008, la Asociación Colombiana de Neonatología y la Sociedad Colombiana de Oftal mología, como recomendación para monitoreo del oxígeno y prevención de la retinopatía del prematuro, establecen los niveles mostrados a continuación.

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Tabla 1. Edad gestacional(semanas) Peso al nacer (g)

Saturación óptima

Alarma mínima de saturómetro

< 27 a 28 semanas EG < 1.000 g

Alarma máxima de saturómetro

85%

< 34 semanas EG < 2.000 g

85-93%

83%

93%

> 34 semanas EG > 2.000 g

88-94%

85%

95%

Fuente: Asociación Colombiana de Neonatología y Sociedad Colombiana de Oftalmología.

Lecturas recomendadas 1. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Reanimación neonatal. 5ª ed. 2006. p. 5-10. 2. Adams J. Oxygen therapy and monitoring in the newborn. Upto-date. 2006. 3. Grupo Respiratorio de la Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Ann Esp Pediatr 2001;55:244-50. 4. Baley P. Oxygen delivery systems for infants and children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic. do?topicKey=ped_res/8392&view 5. Myers TR; American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002;47(6):707-16.

7. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP, Zimmerman J, editors. Pediatric critical care. 3th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 101. 8. Saugstad OD. Oxygen for newborns: how much is too much? J Perinatol 2005;25 Suppl 2:S45-9. 9. Dawson JA, Davis PG, O’Donnell CP, Kamlin CO, Morley CJ. Pulse oximetry for monitoring infants in the delivery room: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F4-7. 10. Solá A, Chow L, Rogido M. Oximetría de pulso en la asistencia respiratoria neonatal en 2005. Revisión de los conocimientos actuales. An Pediatr (Barc) 2005;62:266-81. 11. Fernández CJ. Oxygen terapy in neonatal resuscitation. Up-todate. 2008: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topi cKey=neonatol/296708&view

6. Wang VJ. Airway management in children. Up-to-date. 2007: http://www.utdol.com/utd/content/topic.do?topicKey=ped_ res/6039&view=

Nota de la redacción: Todas las fotografías que aparecen en este artículo fueron tomadas por el pediatra neonatólogo Ricardo Sánchez Consuegra, uno de los autores . El doctor Sánchez Consuegra es el presidente de la Regional Atlántico de la Asociación Colombiana de Neonatología (Ascon).

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