Fasciculo 3 2011 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Importancia de la adición I

de zinc a las soluciones d

de rehidratación oral d

hipoosmolares en el h

tratamiento de la diarrea aguda t

Germán E. Silva Sarmiento, MD Pediatra, medicina interna pediátrica

Durante más de una década, ha sido reconocida la importancia del zinc en el tratamiento de la diarrea aguda. La suplementación terapéutica con zinc para el manejo de esta afección disminuye la duración y severidad de sus episodios, las hospitalizaciones relacionadas con ella y, en algunos estudios, todas las causas de mortalidad. El tratamiento con zinc es una nueva herramienta simple, barata y crítica para tratar los episodios diarreicos en niños en países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef, por su sigla en inglés)

recomiendan los suplementos de zinc para la diarrea solo en los países en desarrollo, justificándolo en la prevalencia diferencial de la deficiencia de zinc asociada a desnutrición. En una revisión sistemática reciente, la suplementación con zinc redujo la duración media de la diarrea aguda en aproximadamente un 20% y de la diarrea persistente en un 15-30%. La acción positiva del zinc en la diarrea aguda se deriva de: 1) regulación del transporte intestinal de fluidos, 2) integridad de la mucosa, 3) inmunidad, 4) expresión génica y CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Importancia de la adición de zinc a las soluciones de rehidratación oral hipoosmolares en el tratamiento de la diarrea aguda

5) regulación del estrés oxidativo. A nivel celular y extracelular, una compleja red homeostática es capaz de regular el estado de zinc. Aunque la carga de mortalidad infantil relacionada con la diarrea se ha reducido significativamente con la introducción desde 1980 de la terapia de rehidratación oral, las enfermedades diarreicas en los niños siguen siendo un problema importante de salud mundial. En el 2004, la OMS y el Unicef dieron dos pasos fundamentales para reducir esta carga: primero, recomendando el uso de sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida (SRO-OR), y, segundo, la suplementación terapéutica con zinc por dos semanas, como parte del manejo y la prevención de los casos de diarrea aguda. Estudios clínicos controlados y aleatorios, metaanálisis y revisiones de todo el mundo han demostrado la utilidad de la suplementación terapéutica con zinc en reducir la duración de la diarrea y mejorar los resultados de otras patologías relacionadas con ella, en especial, la neumonía.

Intervención más eficaz para avanzar en el desarrollo humano El zinc está incluido ahora en la lista de medicamentos esenciales de la OMS para el tratamiento de la diarrea, y, en el Consenso de Copenhague 2008, un grupo de destacados economistas mundiales calificaron los suplementos de zinc como la intervención más eficaz para avanzar en el desarrollo humano. La evidencia publicada en varios ensayos clínicos ha establecido la deficiencia de zinc como un problema de salud pública.

funciones biológicas y provoca efectos en varios sistemas, incluyendo el tracto gastrointestinal. El zinc forma parte de 100 enzimas, las cuales están ligadas al retinol, al metabolismo de las proteínas y los glúcidos, como también a la síntesis de insulina, ADN y ARN (metaloenzimas, poliribosomas, membrana celular y función celular). Es, por lo tanto, un mineral esencial para nuestro organismo. Está ampliamente distribuido en diferentes alimentos. Nuestro organismo contiene de 2 a 3 g de zinc. Más del 85% del total de este elemento presente en nuestro organismo se deposita en los músculos, huesos, testículos, cabellos, uñas y tejidos pigmentados del ojo. Se elimina principalmente en las heces a través de secreciones biliares, pancreáticas e intestinales. La mayoría del zinc se absorbe en el intestino delgado, siendo el yeyuno el lugar de mayor velocidad en su transporte. La absorción es un proceso saturable, ya que, cuando los niveles de zinc disminuyen, se produce un aumento en la velocidad de transporte. Luego, es transportado principalmente por la albúmina al hígado a través de la circulación portal y desde allí se distribuye a los diferentes tejidos. El requerimiento diario va desde los 2 a 10 mg diarios. El zinc se encuentra en la leche materna (1,6-2 mg/l) con alta biodisponibilidad, en las fórmulas lácteas de inicio (4-6 mg/l), de continuación (6-8 mg/l) y en las de crecimiento (5,5-12 mg/l); en productos de origen animal, como carnes, pescados, mariscos, huevos; en semillas, frutos secos y cereales fortificados. Los fitatos presentes en muchos alimentos vegetales inhiben su absorción y lo hacen menos biodisponible. Este importante micronutriente se depleta durante la diarrea.

El zinc

Definición de los mecanismos de zinc en la diarrea aguda

El zinc es uno de los más importantes elementos traza para la salud humana. Sirve a más de 300

Recientemente, son cada vez más claros los mecanismos de acción del zinc. Los suplementos de

6 ■ Precop SCP

Germán E. Silva Sarmiento

zinc inducen un efecto terapéutico mediante la estimulación de la absorción de agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal, impidiendo así la atrofia de las vellosidades y una mejoría de la inmunidad general. El zinc afecta el transporte de los iones cuando se usa en concentraciones (10-22 mmol/l), que están dentro de los rangos plasmáticos normales, y muy similar a las concentraciones plasmáticas halladas en los estudios clínicos en pacientes con diarrea tratados con zinc. También actúa como un bloqueador de canal de potasio, e inhibe la secreción de cloro mediada por la adenosina monofosfato cíclica (cAMP), pero no la de guanosina monofosfato

cíclica (cGMP) en los enterocitos humanos. Por lo tanto, los suplementos de zinc durante la diarrea pueden reducir la gravedad y la duración del episodio diarreico. Así mismo, induce un efecto proabsorbente en el transporte de iones en condiciones basales e inhibe las principales vías intracelulares de la secreción intestinal de iones que intervienen en la diarrea aguda por interacción directa con los enterocitos. El zinc inhibe la secreción de iones estimulada por el calcio y el oxido nítrico interactuando directamente con los enterocitos. De este modo, interfiere en 3 de las 4 principales vías intracelulares de la secreción intestinal de iones que están involucradas en la diarrea (figura 1).

Figura 1. La evidencia in vitro sugiere que el zinc es capaz de inhibir 3 de las 4 principales vías intracelulares de la secreción intestinal de iones: adenosina monofosfato cíclica (cAMP), calcio (Ca2þ) y óxido nítrico. Pero no puede afectar la secreción de iones inducida por la guanosina monofosfato cíclica (cGMP). También se incluyen en la figura los principales agonistas de estas vías.

cAMP

Toxina V. cholerea Toxina Salmonella B. fragilis E. Coli (LT) Toxina P. aeruginosa Toxina Shigella dysenterae

cGMP

E. Coli (LT) Yersinia (STI, STII) E. Coli (LT) Toxina no-01 V. Cholerae

Shigella (ET1) Citrobacter

Ca2+

Rtavirus (PNE4) V. parahemoliticus Toxina de C. difficile VIH-1 (Tat) H. pylori (Tat) Toxina C. parvum

Fuente: Berni Canani R, Buccigrossi V, Passariello A. Mechanisms of action of zinc in acute diarrhea. Curr Opin Gastroenterol 2011;27(1):8-12).

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Importancia de la adición de zinc a las soluciones de rehidratación oral hipoosmolares en el tratamiento de la diarrea aguda

La deficiencia de zinc reduce el número de linfocitos B y T (en particular linfocitos CD4+), a través del aumento de la apoptosis, y su capacidad funcional, y estabiliza la membrana celular. Igualmente, altera la mucosa intestinal, disminuye las enzimas del borde en cepillo e incrementa la permeabilidad de la mucosa y la secreción intestinal de agua.

Los efectos reportados de la intervención de administrar zinc en diarrea Los efectos de poner en práctica las recomendaciones de la OMS y el Unicef del uso del zinc como tratamiento universal de los niños con diarrea aguda, con dosis de 10 a 20 mg de zinc al día, durante 10-14 días, se enumeran a continuación (figura 2): ■

■

Reduce la duración media de la diarrea aguda en aproximadamente un 20-25%. Reduce la duración media de la diarrea persistente en aproximadamente un 15-30%. El zinc en el tratamiento de la diarrea disminuye la mortalidad por esta afección en un 23-40%. El zinc disminuye la prevalencia de diarrea en las encuestas de rellamado a las 24 horas y a las dos semanas. Reduce la incidencia de neumonía. Figura 2. Efecto del tratamiento con zinc como tratamiento universal de los niños con diarrea aguda

Sin zinc Con zinc

Diarrea aguda

Diarrea persistente

Los estudios han mostrado que el tratamiento con zinc resulta en una reducción del 25% de la duración de la diarrea aguda y en un 40% de reducción de las fallas terapéuticas o muertes en la diarrea persistente Fuente: WHO/Unicef. WHO/Unicef joint statement: clinical management of acute diarrhoea. Geneva, Switzerland: WHO/Unicef; 2004, p. 1-8.

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Aunque las recomendaciones no especifican la sal, análisis de subgrupos poblacionales han mostrado una reducción homogénea en la duración de la diarrea en los estudios que usaron gluconato de zinc.

Super-SRO que contienen zinc Las nuevas soluciones de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad o de osmolaridad reducida son la terapia de primera línea para el tratamiento de niños con diarrea aguda en todo el mundo. Actualmente, las SRO hipoosmolares disponibles curan y previenen de manera eficiente la deshidratación, como también son capaces de reducir la duración y la severidad de la diarrea. Hoy en día, se dispone de soluciones de rehidratación oral a las que se les adicionaron 8,7 ml/L de zinc. La adición del zinc no afecta el cotransportador sodio-glucosa en el enterocito, ni la osmolaridad de la SRO. Algunas publicaciones hacen referencia a esta combinación como supersoluciones de rehidratación oral. En el American Journal of Clinical Nutrition de abril del 2011, se publicaron los resultados de un ensayo aleatorio, en el que la concentración plasmática de zinc aumentó en los niños que recibieron el suplemento de zinc líquido, pero no en aquellos que recibieron una papilla fortificada con hierro adicionada con zinc. En el estudio de intervención doble ciego, participaron 137 niños senegaleses, con edades entre 9 a 17 meses, y tres brazos: 1) papilla de cereal fortificado con hierro (30 g de peso seco) y un suplemento multivitamínico líquido sin zinc; 2) las mismas papillas con un suplemento multivitamínico líquido que contenía 6 mg de zinc; o 3) las mismas papillas adicionadas con zinc para proporcionar 6 mg de este por cada 25 g de peso seco de avena junto con el suplemento multivitamínico líquido sin zinc. Después de 15 días, la media (± DE) de la concentración plasmática de zinc aumentó en

Germán E. Silva Sarmiento

4,7 μg/dl ± 1,6 (p = 0,004) en los niños que recibieron el suplemento de zinc líquido. Cayó -1,0 ± 1,6 μg/dl, p = 0,51 en los niños a los que no se les dio zinc (grupo control) y en -1,8 ± 1,7 μg/dl, p = 0,29 en el grupo de avena fortificada con zinc. No hubo diferencias significativas en los niveles entre los dos últimos grupos (p = 0,99). Como puede observarse, el cambio fue significativamente mayor (p = 0,009) que el cambio medio en el grupo control y en el grupo fortificado con zinc. Los autores concluyeron que la concentración plasmática de zinc se incrementó en los niños que recibieron suplementos de zinc diarios durante 15 días, pero no en aquellos que recibieron un alimento complementario fortificado que contenía una cantidad similar de zinc. Aunque la concentración plasmática de zinc es un biomarcador útil de la ingesta de este a partir de la suplementación, las respuestas a la fortificación de zinc son muy variables. Mientras que la concentración plasmática de zinc responde de una manera dependiente de la dosis poco después de la suplementación, el estudio muestra que “no hay respuesta con rapidez a la fortificación de zinc, por lo que no puede ser un indicador útil del impacto del programa, al menos no en el corto plazo”. Sin embargo, otros estudios han demostrado que la cantidad total de zinc absorbido se puede aumentar con la fortificación de alimentos, estrategia que se considera es una forma de bajo costo y efectiva para proporcionar micronutrientes. En un intento para limitar la duración y gravedad de la diarrea, se han añadido varios sustratos y sustancias a las SRO que afectan el transporte de fluidos transepiteliales, con incremento de los costos derivados de esta condición, pero con resultados variables. A pesar de la innegable evidencia del beneficio, se ha avanzado poco en la generalización del uso de las SRO de baja osmolaridad y del zinc para el tratamiento de la diarrea aguda.

Zinc y otros micronutrientes La suplementación con vitamina A es otra importante intervención de bajo costo para el control de los severos y potencialmente fatales episodios de diarrea. El riesgo relativo de morir por diarrea se duplica en niños con deficiencia de vitamina A. En los países donde la mortalidad en menores de cinco años es alta, el suministro semianual de suplementos de vitamina A en los niños de 6 a 59 meses de edad disminuye la mortalidad general en un 23% y la mortalidad por diarrea en un 32%. Otros micronutrientes son esenciales para mantener la integridad de la función inmune y el apetito durante un episodio de diarrea. La deficiencia de hierro, por ejemplo, disminuye el apetito y puede incrementar el riesgo de desnutrición asociado con la diarrea.

Eficacia del uso de zinc en diarrea aguda En la revisión sistemática del valor terapéutico de la suplementación con zinc en la diarrea aguda y persistente, el metaanálisis actualizado de los datos publicados de los estudios terapéuticos que compiló el resultado de la duración media de la diarrea (figura 3) analizó 26 comparaciones y representó un total de 8.957 niños. Los resultados apoyan un efecto estadísticamente significativo con la suplementación con zinc en la menor duración de la diarrea de un 19,7% (IC 95%: 11,9-27,4%). En un estudio simple ciego, prospectivo y controlado en 119 niños con edades entre 3 y 36 meses, publicado en The Journal of Pediatrics en febrero del 2011, cuyo objetivo principal era obtener una tasa de reducción (%) de la diarrea a las 72 horas, el grupo 1 (n = 60) recibió SRO con 225 mOsm/l, sodio 60 mEq/l, glucosa 75 mmol/l; y el grupo 2 (n = 59), SRO con 200 mOsm/l, sodio 50 mEq/l, glucosa 77 mmol/l, zinc 1 mmol/l (3,75 mg/100 ml), FOS 0,35 g/l, xilooligosacáridos 0,35 g/l. Se observó resolución CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Importancia de la adición de zinc a las soluciones de rehidratación oral hipoosmolares en el tratamiento de la diarrea aguda

de la diarrea a las 72 horas en el grupo 1, en 30 de 60 niños (50%) y en 43 de 59 niños en el grupo 2 (72,9%), (p = 0,010). En el grupo 2, se vio una reducción significativa del número de deposiciones diarias a las 24, 48 y 72 horas de haber iniciado el tratamiento. El porcentaje de padres que perdieron al menos un día de

trabajo fue significativamente mayor en el grupo 1 (1,45 días, 51,7% –IC 95%–) frente a 0,39 días, 15,3% (IC 95%) en el grupo 2 (p < 0,001). Los autores atribuyen el efecto clínico positivo en la resolución de la diarrea en el grupo 2 a un efecto sinérgico entre los prebióticos y el zinc.

Figura 3. Reporte que representa los estudios incluidos en el metaanálisis de los resultados de la duración media de la diarrea. Intervalo de confianza (IC) del 95% de las desviaciones medias estandarizadas (DMS). El peso de cada estudio se expresa en porcentaje. Estudio

DMS (95% IC)

Peso

Sachdev 1988

-0,2 (-0,76, 0,35)

2,04

Sazawal 1995

-0,26 (-0,39, -0,13)

4,64

Roy 1997

-1,83 (-2,27, -1,38)

2,59

Hidayat 1998

-0,12 (-0,20, -0,04)

4,85

Faruque 1999

-0,18 (-0,33, -0,03)

4,52

Dutta 2000

-2,42 (-3,00, -1,84)

1,93

Strand 2002a

-0,26 (-0,39, -0,12)

4,62

Strand 2002b

-0,19 (-0,32, -0,06)

4,63

Strand 2002c

-0,18 (-0,31, -0,04)

4,63

Bahl 2002a

-0,12 (-0,26, 0,02)

4,59

Bahl 2002b

-0,04 (-0,18, 0,10)

4,59

Al-Sonboli 2003

-0,93 (-1,41, -0,45)

2,39

polat 2003

-0,66 (-0,96, -0,36)

3,52

Bhatnagar 2004

-0,21 (-0,45, 0,03)

3,93

Brooks 2005a

-0,00 (-0,29, 0,29)

3,59

Brooks 2005b

-0,00 (-0,29, 0,29)

3,59

Patel 2005

-0,36 (-0,64, -0,08)

3,66

Valery 2005

-0,01 (-0,20, 0,18)

4,25

Fischer Walker 2006

0,18 (-0,02, 0,38)

4,19

Fischer Walker 2006

0,07 (-0,09, 0,24)

4,43

Fischer Walker 2006

-0,10 (-0,39, 0,20)

3,55

Boran 2006

-0,25 (-0,48, -0,01)

3,96

Gregorio 2007

-0,52 (-0,89, -0,15)

3,05

Roy 2008

-0,33 (-0,64, -0,02)

3,45

Patel 2009

0,06 (-0,11, 0,23)

4,41

Patel 2009

0,06 (-0,10, 0,23)

4,41

General (I2=86,5%, p<0,01)

-0,25 (-0,35, 0,15)

100,00

-3

-2

-1 Beneficio

1 Riesgo

Fuente: Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H. Therapeutic value of zinc supplementation in acute and persistent diarrhea: a systematic review. PLoS One 2010;5(4): e10386.

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Germán E. Silva Sarmiento

Influencia de la suplementación de zinc en la diarrea persistente Los suplementos de zinc tienen un claro beneficio en la reducción de la incidencia de diarrea persistente en aproximadamente un 25%. Se mejora en un 24% la recuperación de la diarrea persistente y se reduce la proporción de niños con diarrea persistente, disminución que se extiende más allá de tres días en un 30% después de la suplementación con zinc. También se reduce la duración media de la diarrea persistente entre un 21,5 al 29,3%, aunque se asocia con un riesgo significativamente elevado de vómitos. Para todos estos resultados, la evidencia existente demuestra un alto grado de homogeneidad de los efectos entre los estudios clínicos publicados. Un hallazgo relevante es que los suplementos solos de zinc no muestran ningún efecto sobre la frecuencia de las deposiciones y del gasto fecal. Esto abre la posibilidad de que los padres y/o cuidadores no consideren un impacto beneficioso del tratamiento de sus hijos con el zinc, lo que puede afectar negativamente su adhesión al régimen de tratamiento. El uso de SRO hipoosmolares con sodio de 60 mEq/l (SRO-BO) más que las de 75 mEq/l (SRO-OR) ha demostrado que reducen la severidad de la diarrea al disminuir el gasto fecal y la incidencia de vómito, lo que contrarresta un leve incremento de la incidencia de vómito con dosis de 10-20 mg/día de zinc.

Eficacia de las SRO hipotónicas que contienen zinc De la información obtenida a partir de estudios de investigación publicados y de revisiones sistemáticas, 21 intervenciones apoyadas en evidencias de nivel 1 o nivel 2 se muestran en la figura 4. El zinc y la vitamina A son eficaces tanto en prevención como en intervenciones terapéuticas. Los resultados de la revisión muestran que por lo menos una intervención con nivel 1 de evidencia es viable para la aplicación

con una alta cobertura, y está disponible para prevenir o tratar una de las principales causas de mortalidad en menores de cinco años en países con bajos ingresos económicos.

Efectos observados de la introducción de zinc a los programas comunitarios 1. Mayor utilización de la solución de rehidratación oral (SRO). 2. Disminución del uso de antibióticos innecesarios. 3. Menor necesidad de consultas por diarrea aguda.

Recomendación AIEPI 2010 del uso de zinc en diarrea AIEPI es una herramienta para logar condiciones más equitativas en la salud infantil, en especial en Colombia, país que muestra la mayor desigualdad de la región. La estrategia AIEPI se constituye actualmente en el principal instrumento para mejorar la salud de la niñez centrando la atención en el estado de salud de los menores de cinco años, reduciendo las oportunidades perdidas de detección precoz y tratamiento de enfermedades con alta morbilidad y mortalidad como lo es la diarrea. La estrategia AIEPI establece la administración de zinc en todos los niños con diarrea sin deshidratación, con alto riesgo de deshidratación o con algún grado de deshidratación, con el objetivo de disminuir la duración y gravedad de los episodios diarreicos, y prevenir episodios futuros.

Conclusiones La adición de gluconato, sulfato o acetato de zinc a las soluciones de rehidratación oral puede darles a los padres la percepción de que es más un medicamento que un alimento, estimulando su aceptación y adherencia, y, por ende, favoreciendo un mayor consumo; aun más, si se les convence del efecto favorable en la reducción de la duración y gravedad del episodio diarreico CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Importancia de la adición de zinc a las soluciones de rehidratación oral hipoosmolares en el tratamiento de la diarrea aguda

actual, en la disminución de presentar deshidratación, y del efecto protector para nuevos episodios de diarrea, que va a persistir durante los siguientes 2-3 meses.

diarreica aguda la inclusión de la administración de este micronutriente, con sus ya demostrados efectos benéficos.

Declaración de conflicto de interés

Al ser la deficiencia de zinc frecuente en los países en desarrollo, es un avance muy importante en el tratamiento de la enfermedad

Ninguno.

Figura 4. Efecto estimado del tratamiento con adición de zinc en la mortalidad causada por diarrea. Intervenciones en la sobrevida de niños con suficiente o limitada evidencia del efecto en la reducción de la mortalidad de las mayores causas en menores de cinco años.

psi

atu

Té

tan

rem

tal

l ata on

Pa rt

ixia

a /sid

Asf

VIH

n lar

pió

ía

Sar

um Ne

arr

*Lactancia materna

Intervenciones preventivas

ata

Causa de muerte < 5 años

Materiales tratados con insecticidas

Alimentación complementaria

Agua, saneamiento, higiene

Vacuna Hib

Zinc

Vitamina A

2 2

Esteroides antenatales

Manejo de la temperatura del recién nacido

Tratamientos Terapia de rehidratación oral

Antibióticos para neumonía

Antimaláricos

Antibióticos para sepsis

Resucitación neonatal

Antibióticos para disentería

Zinc

Vitamina A

Evidencia nivel 1 (suficiente)

Hib=Haemophillus influenzae Type b

Evidencia nivel 2 (limitada)

* Lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida y continua con seno materno hasta los 6 a 11 meses

Fuente: Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS; Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362(9377):65-71.

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Germán E. Silva Sarmiento

Lecturas recomendadas 1. Walker CL, Black RE. Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. Int J Epidemiol 2010;39 Suppl 1:i63-9. 2. Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniva N, Kulkarni H. Therapeutic value of zinc supplementation in acute and persistent diarrhea: a systematic review. PLoS One 2010;5(4):e10386. 3. Copenhagen Consensus 2008 - results. Frederiksberg: Copenhagen Consensus Center; 2008. Disponible en: <http://www.copenhagenconsensus.com>. 4. Patro B, Golicki D, Szajewska H. Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(6):713-23. 5. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 2008;121(2):326-36. 6. Mazumder S, Taneja S, Bhandari N, Dube B, Agarwal RC, Mahalanabis D, et al. Effectiveness of zinc supplementation plus oral rehydration salts for diarrhoea in infants aged less

than 6 months in Haryana state, India. Bull World Health Organ 2010;88(10):754-60. 7. Berni Canani R, Secondo A, Passariello A, Buccigrossi V, Canzoniero LM, Ruotolo S, et al. Zinc inhibits calciummediated and nitric oxide-mediated ion secretion in human enterocytes. Eur J Pharmacol 2010;626(2-3):266-70. 8. Patel A, Dibley MJ, Mamtani M, Badhoniya N, Kulkarni H. Zinc and copper supplementation in acute diarrhea in children: a double-blind randomized controlled trial. BMC Med 2009;7:22. 9. Passariello A, Terrin G, De Marco G, Cecere G, Ruotolo S, Marino A, et al. Efficacy of a new hypotonic oral rehydration solution containing zinc and prebiotics in the treatment of childhood acute diarrhea: a randomized controlled trial. J Pediatr 2011;158(2):288-92. 10. Ellis AA, Winch P, Daou Z, Gilroy KE, Swedberg E. Home management of childhood diarrhoea in southern Mali-implications for the introduction of zinc treatment. Soc Sci Med 2007;64(3):701-12.

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

examen consultado

Importancia de la adición de zinc a las soluciones de rehidratación oral hipoosmolares en el tratamiento de la diarrea aguda

1. En el 2004, la OMS y el Unicef recomendaron el uso de

A. sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida B. suplementación terapéutica con zinc por un período de dos semanas como parte del manejo y prevención de los casos de diarrea aguda C. tanto A como B son ciertas D. ninguna de las anteriores

2. Las fuentes naturales que contienen zinc son:

A. leche materna y leches de fórmula de 0-2 años B. productos de origen animal como carnes, pescados, mariscos, huevos y leche C. semillas, frutos secos y cereales fortificados D. todas las anteriores

3. El zinc induce un efecto proabsorbente en el transporte de iones en condiciones basales e inhibe las principales vías intracelulares de la secreción intestinal de iones que intervienen en la diarrea aguda por interacción directa con los enterocitos. ¿Cuál no?

A. inhibe la secreción de cloro mediada por la adenosina monofosfato cíclica (cAMP) B. inhibe la secreción de cloro mediada por la guanosina monofosfato cíclica (cGMP) C. inhibe la secreción de iones estimulada por el calcio D. inhibe la secreción de iones estimulada por el oxido nítrico

14 ■ Precop SCP

examen consultado

Germán E. Silva Sarmiento

4. Los efectos reportados de la intervención de administrar zinc en diarrea con dosis de 10 a 20 mg de zinc al día durante 10-14 días (OMS, Unicef) son:

A. reducción de la duración media de la diarrea aguda en aproximadamente un 20-25% B. reducción de la duración media de la diarrea persistente en aproximadamente un 15-30% C. disminución de la mortalidad por diarrea en un 23-40% D. disminución de la prevalencia de diarrea en las encuestas de rellamado a las 24 horas y a las 2 semanas E. todas las anteriores

5. Acciones eficaces tanto en prevención como en intervenciones terapéuticas (con nivel 1 de evidencia) viables para la aplicación con una alta cobertura, que están disponibles para una de las principales causas de mortalidad en menores de cinco años en países con bajos ingresos económicos, son todas, excepto:

A. suministro bianual de vitamina A B. suministro de suplementos de zinc como tratamiento y prevención C. lactancia materna D. solución de rehidratación oral hipoosmolar E. vacunas

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Neumonía adquirida N

en la comunidad en niños e

Bertha Inés Agudelo Vega, MD Neumóloga pediatra Docente Universidad Tecnológica de Pereira

Marina Manotas Villegas, MD Neumóloga pediatra Hospital Central de la Policía Nacional Clínica Reina Sofía - Colsanitas

Catalina Vásquez Sagra, MD Neumóloga pediatra Fundación Neumológica Colombiana

Introducción La neumonía constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país, especialmente en la población menor de cinco años, por lo que su adecuada identificación y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en la detección y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevención de complicaciones, articulándola con las estrategias de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de enfermedad respiratoria aguda (ERA).

La neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos, factores socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad causada por neumonía esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico médico.

La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden en los menores de cinco años (95% IC 1,58-2,19). La gran mayoría de estas muertes atribuibles a la infección respiratoria aguda son causadas por neumonía; el resto, por bronquiolitis.

Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina, por lo cual la prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. La mayoría de niños pueden ser atendidos exitosamente en servicios ambulatorios.

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Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra

Definición La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. Esta puede ser determinada únicamente por parámetros clínicos, o con la suma de los hallazgos radiológicos.

Fisiopatología La neumonía usualmente empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminación al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminación hematógena.

Etiología

diagnósticos que los usuales, que orienten hacia la etiología de acuerdo con la edad del paciente, asociados a los hallazgos clínicos hematológicos y radiológicos de manera individual. Los virus son los agentes etiológicos identificados con más frecuencia en los niños menores de cinco años, siendo el virus sincitial respiratorio uno de los más habituales, especialmente en menores de dos años. En niños mayores, cuando se sospecha una etiología bacteriana, el Streptococcus pneumoniae es la bacteria más comúnmente involucrada. A continuación, nos referiremos a los diferentes gérmenes que se deben tener en cuenta según la edad (tabla 1).

Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos varían con la edad, antecedentes epidemiológicos e inmunológicos:

Esta afección puede ser causada por bacterias, virus, organismos atípicos y hongos. En pediatría, encontrar el germen etiológico no es fácil por la dificultad del acceso al sitio de la infección y por el bajo rendimiento diagnóstico de las pruebas al alcance de la práctica clínica diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios de investigación, con mejores rendimientos

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Taquipnea: es el síntoma con mayor sensibilidad para el diagnóstico de neumonía comparado con la radiografía de tórax. Una frecuencia respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en niños mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de 40 por minuto en niños de 1 a 5 años de edad sugiere un diagnóstico de neumonía, con una

Tabla 1. Etiología de la neumonía de acuerdo con los grupos etarios en pediatría Período neonatal

De 1 a 3 meses

De 3 meses a 5 años

De 5 a 17 años

• Chlamydia trachomatis

• VSR

• M. pneumoniae

• Metaneumovirus

• Escherichia Coli

• Virus sincitial respiratorio (VSR)

• S. pneumoniae

• Parainfluenza

• Listeria monocytogenes

• Parainfluenza tipo 3

• S. aureus

• Virus influenza

• Citomegalovirus

• Metaneumovirus

• C. pneumoniae

• Adenovirus

• Ureaplasma urealiticum

• Bacterias gram negativas

• M. tuberculosis

• Rinovirus

• Streptococcus pneumoniae

• S. pneumoniae

• Streptococcus agalactiae (grupo B)

• Bordetella pertussis

• Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable

• Staphylococcus aureus

• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • S. aureus • Mycobacterium tuberculosis

Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

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Neumonía adquirida en la comunidad en niños

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sensibilidad del 74% y una especificidad del 67%, sensibilidad que disminuye en los mayores de tres años al 75 y 57% (OMS). Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C, asociada con frecuencia a escalofríos en las infecciones bacterianas, de forma más insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas últimas, comúnmente con el antecedente de una infección de vías aéreas altas en los 3 a 5 días previos. Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, húmeda, acompañada de expectoración en los niños mayores de ocho años, ya que antes de esta edad no es posible. Otros síntomas encontrados al examen físico orientadores del diagnóstico de neumonía: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces más frecuentes, siendo un signo de mal pronóstico el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa ilíaca derecha que simula un cuadro apendicular por lo general está relacionado con neumonías basales derechas. La disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento del frémito y la matidez a la percusión son hallazgos clínicos relacionados con la consolidación neumónica. La auscultación de sibilancias es orientadora de etiología viral o infección por Mycoplasma; sin embargo, su manifestación no excluye la posibilidad de una neumonía bacteriana. La posición antálgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular.

Aunque no existen datos específicos para diferenciar una neumonía viral de una bacteriana, el clínico debe tener una orientación de sus signos y síntomas epidemiológicos que le permita una aproximación diagnóstica. Las neumonías virales, las cuales se presentan principalmente en época de lluvia, tienen una evolución clínica más prolongada e insidiosa y con un componente broncoobstructivo predominante; regularmente, está precedida de una infección de vías aéreas altas seguida de un compromiso de vías respiratorias bajas. Estas representan un serio problema de salud

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pública, puesto que se estima que en países no desarrollados puede ocasionar cerca de cinco millones de muertes anuales en los menores de cinco años de edad. El niño con neumonía bacteriana generalmente luce más enfermo, con temperaturas más elevadas y con mayor compromiso del estado general. Las manifestaciones clínicas son secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica y local, y pueden variar de acuerdo con el tipo de neumonía; estas se han agrupado en neumonías típicas o atípicas. Manifestaciones clínicas de neumonía típica: se deben generalmente al neumococo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo; suele manifestarse con fiebre alta de presencia súbita, en picos, con escalofríos, compromiso del estado general, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, dolor torácico o abdominal, síntomas respiratorios, taquipnea, disnea, cianosis. Manifestaciones clínicas de neumonía atípica: principalmente asociadas a infección por Mycoplasma pneumoniae, germen importante a partir de la edad escolar, de instauración gradual, con antecedentes epidemiológicos recientes de 1 a 3 semanas previas, precedido por un cuadro gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia, fiebre moderada y exantemas eritematosos en el 15 al 20% de los casos. Las neumonías afebriles, las cuales se caracterizan por una evolución prolongada de 4 a 8 semanas, son típicamente descritas en la infección por Chlamydia trachomatis, citomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum. La más habitual en pediatría es C. trachomatis, que se presenta en menores de tres meses de edad, normalmente precedida por conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en accesos, y existencia de estertores crepitantes o sibilancias a la auscultación.

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Los signos de gravedad en neumonía están dados por: ■ ■

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Temperatura mayor de 38,5°C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. en niños mayores de 12 meses. Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia saturación menor del 90% a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. Edad menor de dos meses.

niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria. Debemos tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de inmunización para conseguir una orientación etiológica, siendo el mejor predictor la edad del niño. Se debe tomar oximetría a todo niño con diagnóstico clínico de neumonía, la cual nos definirá la presencia o no de hipoxemia, que sería un predictor de gravedad que se relaciona 2,5 veces con aumento del riesgo de mortalidad. Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase aguda) y microbiología son de utilidad limitada al momento de tomar decisiones; ninguna es indispensable en atención primaria y su resultado no debe retardar el inicio de la terapia.

Factores de riesgo para neumonía grave (OMS): ■ ■

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Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardería infantil. Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). Desnutrición. Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. nmunocompromiso. Déficit de vitamina A.

Diagnóstico El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico, debe ser considerado en todo

En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía se descarta con una probabilidad del 97,4%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el inicio del tratamiento empírico en un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 67% para el diagnóstico de neumonía confirmada con radiografía. La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y durante 60 segundos.

Diagnóstico por laboratorio No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.

Tabla 2. Valores de frecuencia respiratoria en función de la edad (OMS)* Edad

Valores de normalidad (respiraciones/minuto)

Taquipnea (respiraciones/minuto)

0-2 meses

50-60

> 60

2-12 meses

25-40

> 50

1-5 años

20-30

> 40

> 5 años

15-25

> 25

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

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Neumonía adquirida en la comunidad en niños

Cuadro hemático: de dudoso valor, se debe tomar en el paciente que tiene criterios de hospitalización, para tener un parámetro basal que nos oriente ante eventual deterioro clínico. La presencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sugiere infección bacteriana; la leucopenia, infección viral o por Mycoplasma. Velocidad de sedimentación: es un mal marcador de infección, su ascenso es lento, es inespecífica para el diagnóstico de neumonía. Proteína C reactiva: ha sido un método utilizado para la identificación de infección bacteriana, se ha recomendado como punto de corte para neumonía bacteriana de 80 mg/l, con una sensibilidad del 52% y especificidad del 72%. Solo se debe tomar en el paciente con criterios de hospitalización. Procalcitonina: es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hígado en respuesta a la IL6, la cual es producida no solo durante una infección, sino también por algunos tipos de inflamación. Es casi indetectable en condiciones fisiológicas, se considera positiva para infección bacteriana con valores por encima de 1 ng/ml. La precisión de los marcadores de procalcitonina es superior a los de la PCR para diferenciar entre infecciones virales de infecciones bacterianas o de otras causas de infecciones sistémicas. Se recomienda su uso solo ante sospecha de infección invasiva. Cada uno de forma aislada no permite diferenciar entre una neumonía viral de una bacteriana; sin embargo, un conteo de leucocitos mayor de 15.000 por mm³, un conteo de neutrófilos mayor de 10.000 por mm³, presencia de bandas mayor del 5%, una proteína C reactiva mayor de 80 mg/ml y procalcitonina mayor de 1 ng/ml son parámetros útiles para diferenciar enfermedad bacteriana.

Otras ayudas diagnósticas La detección de antígenos bacterianos en sangre y en orina tienen valor limitado en el diagnóstico

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de neumonía bacteriana. No se recomienda su uso rutinario. Hemocultivos: son positivos en el 10-30% de los pacientes con neumonía. Se recomienda tomar en el paciente hospitalizado con evolución desfavorable, ante paciente con neumonía complicada o formas inusuales de neumonía. Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea: tiene una sensibilidad mayor del 90% y especificidad variable; es de utilidad en estudios epidemiológicos; la positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde al agente causal de la neumonía. Detección de antígenos en secreción nasofaríngea por técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa: la inmunofluorescencia se aplica para la detección de VSR, adenovirus, influenzae, parainfluenzae. Tiene una sensibilidad del 80%. De utilidad en estudios epidemiológicos. Crioaglutininas: son autoanticuerpos probablemente producidos por alteración antigénica de los eritrocitos inducidas por el germen. Son positivas en el 50% de los pacientes. De utilidad ante sospecha de neumonía por Mycoplasma. IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos semanas de la infección y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se consideran positivos valores ≥ de 1:64. La determinación de anticuerpos por fijación de complemento con valor único de ≥ 1:32 o elevación de cuatro veces o más de los títulos iniciales en la fase de convalescencia es el método de mayor utilidad diagnóstica (sensibilidad del 90%, especificidad del 94%). Raspado de conjuntiva tarsal y muestra nasofaríngea para el diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis: las células infectadas muestran el característico cuerpo de inclusión intracitoplasmático que se tiñe con anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína con una especificidad del 100% y una sensibilidad

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del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en la práctica clínica. Tinción de Gram y cultivo de esputo: de poca utilidad en pediatría debido a que los niños solo expectoran después de los cinco años de edad. Punción pulmonar: se recomienda en pacientes con neumonía grave con afectación del estado general, con riesgo de morir y sin diagnóstico etiológico. De poca utilidad en la práctica diaria. PPD: en caso de historia de contacto o sospecha de tuberculosis. Aspirado de líquido pleural: en todo paciente con neumonía con derrame pleural para estudio de Gram, citoquímico y cultivo.

Diagnóstico por imágenes 1. Radiografía de tórax: no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el niño con diagnóstico clínico de neumonía; sin embargo, ayuda a confirmar el diagnóstico, permite definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar posibles complicaciones. Son indicaciones de radiografía de tórax: ■ ■

■ ■ ■ ■

Dudas diagnósticas. Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada. Episodios previos de neumonía. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiológicos. Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada.

Existen dos patrones radiológicos clásicos (alveolar o intersticial); no obstante, estos no son patognomónicos de una etiología concreta. La presencia de consolidación lobar o difusa, el abombamiento de cisura y la asociación con derrame pleural son orientadores de etiología

bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia sugieren una neumonía viral o una infección por Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados reticulonodulares restringidos a un lóbulo. Indicaciones de radiografía de tórax de control ■ ■

Pacientes con neumonía redonda. En neumonías complicadas o con evolución desfavorable.

2. Ultrasonido: es dependiente del operador y sirve ante la presencia de neumonía complicada con derrame para detectar colecciones líquidas a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones, diferenciar entre la presencia de líquido o engrosamiento pleural y localizar posibles sitios de punción. 3. Tomografía axial computarizada: no se recomienda para el diagnóstico de neumonía. Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas, diferenciar empiemas con niveles hidroaéreos o absceso pulmonar. En resumen, el diagnóstico de neumonía es clínico. Las ayudas diagnósticas no son conclusivas, los métodos bacteriológicos quedan reservados para el paciente hospitalizado, con formas inusuales o complicadas y en estudios epidemiológicos; el tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica, lo cual repercutirá en la evolución y el pronóstico. En el diagnóstico diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y el asma bronquial, para lo que debemos tener en cuenta la edad del paciente, la presencia o no de sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría El manejo de la neumonía es empírico y el médico debe presumir la etiología ayudándose de algunos datos como edad del paciente, estudios CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Neumonía adquirida en la comunidad en niños

epidemiológicos de la región de prevalencia de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

Antibióticos en neumonía 1. Neumonía no severa: entendiéndose por neumonía no severa aquella donde el paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo y cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria: Los gérmenes más frecuentes en menores de seis años en neumonía típica son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo que el antibiótico de primera elección para la neumonía típica es la amoxicilina siempre que no haya contraindicación. Dosis de 40 a 50 mg/kg de peso al día. El único problema de la amoxicilina es la no adherencia por las múltiples dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25 mg/kg/dosis dos veces al día dan concentraciones séricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces al día. El tiempo de duración del tratamiento es de 5 a 7 días. 2. Antibióticos en neumonía severa: la elección de un antibiótico está determinada por la epidemiología de los agentes etiológicos en la región, prevalencia de resistencia a los antibióticos y prevalencia de VIH. Como es difícil diferenciar una neumonía causada por una bacteria de una viral y además existe un número importante de casos con coinfección virus-bacteria (30-40%), los niños con neumonía requieren de la administración de un antibiótico. Se ha comparado el uso de bencilpenicilina con antibióticos como la amoxicilina y no hay diferencia significativa en el uso de uno de ellos en particular. Igualmente, se comparó la bencilpenicilina con la ampicilina y se encontró equiparable con menos frecuencias de reacciones adversas. También hay estudios comparativos de macrólidos 1 ó 2 veces al día para pacientes

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con neumonía sin factores de riesgo y se halló que eran equivalentes, solo que se debe sopesar riesgo-beneficio de un antibiótico bactericida frente a uno bacteriostático y los costos, por lo cual se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea. Se deben tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibiótico: a) La etiología de la neumonía difiere con la edad. Los menores de dos meses tienen más frecuencia de gérmenes gram negativos y entonces requieren un aminoglicósido o cefalosporina; mientras que los niños mayores de cinco años tienen más incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydia pneumoniae, y, por lo tanto, requieren un macrólido. b) Cuando se sospeche Staphylococcus aureus, la oxacilina es el antibiótico de elección. Esto se debe considerar si hay evidencia radiológica de neumatocele, empiema o la formación de abscesos, o si el niño permanece febril después de 48 horas con la amoxicilina, c) Hay un incremento en la incidencia de cepas de Streptococcus pneumoniae in vitro con resistencia a los betalactámicos, pero las propiedades farmacodinámicas de la penicilina y de la amoxicilina hacen de ellos, todavía, ser medicamentos de elección. Esto difiere de las políticas de antibióticos en otitis media. En niños con neumonía por Streptococcus pneumoniae resistente, se mejora la respuesta aumentando las dosis de amoxicilina a 30 mg/kg dosis tres veces al día o incluso en dos dosis diarias. d) Estudios de cohorte en niños con Streptococcus pneumoniae no han demostrado un incremento en la mortalidad o en las complicaciones en niños con cepas resistentes. Algunos consideran, sin embargo, usar una cefalosporina de tercera generación o vancomicina si se sospecha alta resistencia o si se identifica resistencia en un paciente inmunocomprometido, e) El Mycoplasma pneumoniae puede causar neumonía severa y ocasionalmente no responde a la terapia estándar con macrólidos; la fiebre puede

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persistir y los cambios radiográficos pueden progresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pero con muestras muy pequeñas, en las cuales se ha usado terapia con esteroides adicionales con buena respuesta.

3. Indicaciones de hospitalización: saturación menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en lactantes menores y mayor a 50 para preescolares en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad respiratoria como tirajes, dificultades para la alimentación. deshidratación; familia incapaz de proveer adecuada atención; menores de dos meses, trastornos de conciencia, desnutrición, falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, enfermedad subyacente, cuadro broncoobstructivo que no responde a los broncodilatadores. 4. Administración de oxígeno: la hipoxemia se ha asociado con un incremento en la mortalidad por neumonía de hasta cinco veces. La OMS recomienda la administración de oxígeno solamente cuando la neumonía es muy severa o cuando se tiene una saturación < 90% basada en la oximetría. En un estudio, se encontró que solo el 9,4% de los pacientes con neumonía severa y el 13% con neumonía muy severa necesitaban oxígeno, por lo cual la severidad de la neumonía no es la indicación para ello. Por tal motivo, es indispensable contar con el oxímetro de pulso, porque en algunos niños los signos de hipoxemia pueden ser muy sutiles. 5. Cuál es la ruta de administración: se tiene establecida como medida rutinaria el uso de la vía venosa para los pacientes que necesitan hospitalización, pero existen dos estudios, en los cuales se le administró a un grupo de pacientes que tenían clínica y radiológicamente diagnóstico de neumonía entre 3 meses y cinco años, y se encontró que las dos vías son igual de efectivas, pero que la vía oral disminuye los costos y, en algunos pacientes, acorta la estancia hospitalaria. Razón por la que se aconseja que la ruta de administración en el paciente que solo requiera hospitalización

por la dificultad respiratoria, sin factores de riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis equivalentes de la vía parenteral, pues se disminuyen los costos y la dificultad para que el paciente tenga disponible el antibiótico para su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que el paciente debe estar estrechamente vigilado y monitorizado. Se debe tener precauciones en el paciente desnutrido y en el paciente que se evidencie consolidación lobar o evidencia de bacteremia. 6. Complicaciones: las complicaciones mayores de la neumonía son el neumotórax, fístula broncopleural, neumonía necrosante y empiema. Las últimas dos se han incrementado en los últimos años, especialmente en los países desarrollados La decisión de cuándo insertar un tubo de tórax, cuándo se requiere una decorticación y cuándo una videotoracoscopia son problemas aún sin resolver. No obstante, algunos indicadores, como empeoramiento del estado clínico y persistencia de la fiebre, deben alertar al clínico sobre la presencia de complicaciones. La neumonía necrosante puede sospecharse en una radiografía simple de tórax, pero su confirmación se hace por la tomografía. Usualmente coexiste con el empiema y el incremento de la incidencia puede deberse al aumento de ayudas diagnósticas como la TAC. Cambios en los patógenos emergentes han influido en la epidemiología de la neumonía necrosante.

¿Cuándo considerar falla terapéutica? Se dice que un paciente está mejor cuando baja por lo menos cinco respiraciones por minuto con respecto al conteo inicial, ha desaparecido la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria no cambia o ha aumentado o se deteriora su CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Neumonía adquirida en la comunidad en niños

estado clínico, se considera que el tratamiento ha fallado y se debe estimar inicio de segunda línea de tratamiento. Una amoxicilina/ácido clavulánico sería alternativa o una cefalosporina de segunda o de tercera generación. No se recomienda pasar a trimetropin sulfa en caso de recibir amoxicilina.

Neumonía en el paciente desnutrido La neumonía en el paciente desnutrido es más común y suele ser más fatal . La etiología puede incluir gérmenes gram negativos como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y Haemophilus influenzae. La presentación clínica es menos específica y puede cursar con sepsis. Todos estos niños deben ser manejados siempre intrahospitalariamente por la desnutrición, y los antibióticos de elección deben ser ampicilina y un aminoglicósido. Deben igualmente ser asistidos para tratar su desnutrición, mantener la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar soporte nutricional a fin de garantizar una evolución favorable.

Cambio en los patógenos emergentes La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en poblaciones de los Estados Unidos ha incidido en la disminución de enfermedad invasiva de 98,7 casos por 100.000 en el año 1999 y 23,4 casos por 100.000 en el año 2005. Pero aparecen otros serotipos que han incrementado su prevalencia como etiología de la neumonía. El serotipo 19A y otros que no están en la vacuna 7-valente han cobrado importancia. En estudios de otros países, han aparecido cepas como el Staphylococcus aureus PVL (PantonValentine leukocidin), el cual produce infección severa en todas las edades. Este germen secreta una toxina que lisa los neutrófilos, reduce la efectividad del sistema inmune y causa una severa respuesta inflamatoria.

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La emergencia de la epidemia H1N1 ha sido significativa en la última década, porque se han aumentado a causa de ella el número de consultas a urgencias por niños con neumonía y los ingresos a UCI. Se sabe que la infección por influenza es un factor de riesgo para sobreinfecciones bacterianas. El mecanismo biológico para ello todavía está en investigación. Algunos estudios en animales sugieren que la influenza A aumenta la transmisión de S. pneumoniae.

Administración de líquidos endovenosos Se recomienda administrar líquidos solo en casos de deshidratación, trastorno de la conciencia, paciente con taquipnea mayor de 80/min. por el riesgo de broncoaspiración, paciente con apneas y con convulsiones. No se debe administrar en otras circunstancias y su volumen debe ser monitorizado para evitar la aparición del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. En cuanto a profilaxis para la neumonía, se han considerado varias estrategias, pero lo que más ha incidido en la disminución de la enfermedad es: ■ ■ ■

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La lactancia materna. El buen estado nutricional. Las inmunizaciones: los esquemas de vacunación actuales que han tenido impacto positivo en la incidencia de neumonías son las de H. influenzae y neumococo. La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad muy grave cada año. Esta vacuna está disponible hace más de una década, pero en algunos países en desarrollo aún no tiene coberturas amplias; en otros, solo el 8% de la población tiene acceso a ella; y en los países desarrollados, se tienen coberturas del 92%, con lo que se logra disminuir en un porcentaje muy alto la incidencia de neumonía por esta bacteria. La vacuna conjugada de neumococo. Después de la introducción de la vacuna 7-valente conjugada

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antineumococo (PCV7), en el año 2000, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) disminuyó hasta en un 76% en los Estados Unidos, pero la frecuencia de ENI aumentó por serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente por el 19A.

En febrero del 2010, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) la introducción de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineumococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

Lecturas recomendadas 1. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9. 2. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de niños de 1 mes a 17 años. 2010. 3. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V, Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2000. 11 p. 5. Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in childhood--South African Thoracic Society Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90. 6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):701-7.

8. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: issues in optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs 2003;5(12):821-32. 9. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;39(2):206-17. 10. Lorgelly PK, Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth AR, Vyas H, Weston V, et al. Oral versus i.v. antibiotics for communityacquired pneumonia in children: a cost-minimisation analysis. Eur Respir J 2010;35(4):858-64. 11. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory infections. Pediatr Clin North Am 2009;56(1):135-56. 12. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008;86(5):408-16. 13. Singh V, Aneja S. Pneumonia - management in the developing world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):52-9. 14. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):25-32.

7. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for communityacquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD004874.

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

examen consultado

Neumonía adquirida en la comunidad en niños

6. El germen bacteriano más frecuente como etiología de la neumonía que se debe considerar en pacientes mayores de tres meses es:

A. Haemophilus influenza B. Chlamydia pneumoniae C. Streptococcus pneumoniae D. Escherichia Coli E. Mycoplasma pneumoniae

7. En el diagnóstico clínico de neumonía, el signo de mayor utilidad es:

A. características de la tos B. presencia de fiebre C. presencia de tirajes D. taquipnea

8. Ante paciente con diagnóstico clínico de neumonía sin criterios de hospitalización, se debe:

A. tomar Rx de tórax B. realizar hemocultivo C. iniciar tratamiento D. hacer un cuadro hemático

9. Con respecto a los Rx de tórax:

A. es imprescindible para iniciar tratamiento en el niño con clínica de neumonía B. es útil para diagnóstico etiológico C. se debe tomar en paciente febril agudo sin síntomas respiratorios D. se debe tomar Rx de control al terminar el tratamiento

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examen consultado

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10. En cuanto al tratamiento por neumonía, señale el enunciado verdadero:

A. los antibióticos IV están indicados para la mayoría de los pacientes con neumonía moderada B. los macrólidos son antibióticos de primera línea para el tratamiento de la neumonía en los niños de 2 meses a 5 años C. el trimetoprim sulfa es alternativa de tratamiento cuando la amoxicilina ha fallado para el tratamiento D. la penicilina y la amoxicilina son drogas de primera elección para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

11. Señale el enunciado verdadero en lo referente al manejo de la neumonía:

A. el trimetoprim sulfa es la droga de elección para el manejo de la neumonía no severa B. la ampicilina y la gentamicina son la primera línea de tratamiento de la neumonía en el niño menor de dos meses C. los macrólidos son la primera línea de tratamiento en neumonía en niños de 2 meses a 5 años D. en caso de sospecha de neumococo resistente, la alternativa de tratamiento es ampicilina-sulbactam

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la D

resucitación del recién nacido r

Jaime Galindo López, MD Pediatra Jefe del Departamento de Pediatría, Universidad del Norte Hospital Universidad del Norte

Introducción La atención y la resucitación neonatal son dos procedimientos no necesariamente secuenciales, ya que no toda atención del recién nacido requiere de maniobras de soporte avanzado en el neonato, sea este prematuro o no; sin embargo, algunas maniobras de la atención neonatal y el soporte básico comparten los mismos objetivos en lo que respecta principalmente a la permeabilización de la vía aérea. No obstante, un mínimo porcentaje de neonatos en el momento del nacimiento requiere de maniobras avanzadas, por ende, el personal médico y paramédico debe estar entrenado y certificado en la delicada maniobra de la resucitación cardiopulmonar para cumplir con una mejor e integral atención del recién nacido. Todo personal de salud que dentro de su campo de acción tenga la responsabilidad de “atención del recién nacido” debe estar consciente y convencido de que, más que de buenas intenciones, la atención idónea del paciente recién nacido requiere de competencias claras de saber, hacer y ser; esta última incluye el “tener”, es decir, contar con la infraestructura adecuada para cumplir con los rigurosos y necesarios pasos que se deben efectuar con la disciplina exacta de: hacer lo correcto, en

28 ■ Precop SCP

el momento correcto, en el paciente correcto, con la terapéutica y maniobra correcta; esto es lo que llamo el arte de hacer medicina. Por otra parte, se debe tener claro que la atención de un recién nacido comienza mucho antes del físico nacimiento (extracción u obtención del neonato) y que el conocimiento previo de las condiciones presentadas durante la gestación hace parte importante de la preparación para la atención del recién nacido, apartándose bastante del simple y muchas veces improvisado acto de recibir a un recién nacido. Figura 1. Esquema general de atención y resucitación cardiopulmonar del recién nacido

Soporte básicoavanzado respiratorio

Soporte básicoavanzado cardiovascular

Atención resucitación cardiopulmonar neonatal

Promoción y prevención Historia clínica prenatal

Fuente: elaboración personal, tomando como base el TAP (Triángulo de Aproximación Pediátrica), colocando la promoción y prevención como base del triángulo.

Jaime Galindo López

Soporte básico Los objetivos de un soporte básico se pueden resumir así: ■

■

Prevenir, reconocer y diagnosticar a los recién nacidos en riesgo, inminencia o paro cardiorrespiratorio. Activar los sistemas y equipos entrenados en soporte avanzado. Iniciar compresiones torácicas y ventilación.

Por lo anterior, es importante ver cómo con unas medidas claras de promoción, prevención, soportes de un excelente control prenatal y neonatal se conseguirán algunos de los objetivos de este soporte básico. Se debe tener presente que el soporte básico bien realizado es la condición primordial para evitar un soporte avanzado y, en caso de requerirse, para que este tenga éxito.

Promoción y prevención control prenatal En el informe de las Naciones Unidas, donde se exponen los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), publicado en el 2010, se plantea como principal objetivo la erradicación de la pobreza para el 2015; dos de estos ODM, el 4 y 5, son: reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años, donde se incluyen los recién nacidos y neonatos, y mejorar la salud materna, respectivamente; se plantea, entonces, la meta de reducir entre 1990 y 2015 la mortalidad de los niños menores de cinco años. En los países desarrollados, se ha logrado disminuir la mortalidad en menores de cinco años en un 28%: de 100 muertes por cada 1.000 niños nacidos vivos en 1990 a 72 en el 2008, destaca el informe de las Naciones Unidas. En el informe de ODM, también se resalta que el bajo peso al nacer guarda relación con la desnutrición materna, como factor causal en el 60-80% de las muertes neonatales, lo que ya habían investigado y publicado Lawn y

colaboradores en el 2005 en The Lancet (vol. 365 del 5 de marzo), quienesinformaron que las muertes en el período neonatal son causadas por: prematuridad (27%), sepsis/neumonía (26%), asfixia (23%). Según este estudio, el 75% de las muertes antes de los primeros 28 días se presentan en los primeros 7 días y representan el 51% de las muertes en infantes menores de cinco años; a la fecha, estos porcentajes han tenido poca disminución en el contexto del subdesarrollo, lo cual apoya que, con tecnología adecuada, personal de salud capacitado y medidas de prevención y control, se podrá disminuir la morbimortalidad perinatal, entendiéndose que la gran mayoría de muertes en el período neonatal pueden ser prevenidas. Ahora bien, de esta prevención hace parte la atención del recién nacido y, por lo tanto, la promoción de una salud perinatal apropiada y coherente con la disminución de la prematuridad, asfixia e infecciones. El Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) ha difundido la historia clínica perinatal, la cual permite una excelente recolección de datos y signos de alarma, con el objetivo primordial de disminuir la mortalidad perinatal basados en la prevención y seguimiento de las gestantes de bajo, mediano y alto riesgo, durante todo el período gestacional, el parto y el puerperio. Esta historia clínica perinatal se constituye en una herramienta fundamental para la base del triángulo en lo que respecta a promoción, prevención y control perinatal, ayudando a anticipar, organizar y prever complicaciones en el momento del nacimiento, sea este prematuro, a término o posmaduro. La historia clínica perinatal CLAP/SMR consta de 169 ítems que enmarcan un diagnóstico de: patologías del embarazo, parto y puerperio (EPP), indicación principal de parto quirúrgico o inducción, medicación durante el trabajo de parto, patología neonatal (52 ítems) y anomalías CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

congénitas. Con una buena recolección de datos, personal médico y paramédico capacitado para análisis e interpretación, atención y resucitación cardiopulmonar en el recién nacido, se puede reducir la morbimortalidad perinatal. Ahora bien, se hace prioritario que los entes gubernamentales otorguen y exijan no solo la dotación técnica y electrónica en las instituciones de atención materno-infantil, sino que se promueva, estimule y exija la capacitación de personal de salud para la atención y resucitación cardiopulmonar en el recién nacido, con lo que estaremos solidificando la base del triángulo y preparando toda una atmósfera científica y ética con el objetivo último de disminuir la mortalidad perinatal y evitar las secuelas, muchas veces irreversibles, por una mala atención del recién nacido.

la evidencia es el comienzo del fracaso”. Antes de la exigencia, mala utilización de la tecnología, errado análisis de los datos por falta de pericia, debemos reforzar nuestro actuar en el dominio de acciones básicas pero fundamentales para que, en caso de requerir un soporte avanzado, la eficiencia y eficacia de estas maniobras sea óptima y oportuna.

Preparando nuestro desempeño No suponer, prever, pues, si bien menos del 1% de los recién nacidos pueden necesitar maniobras avanzadas de resucitación cardiopulmonar, debemos estar siempre preparados; los requerimientos mínimos serían: ■

■

De las manos al monitor Antes de enfrentarnos a la interpretación, análisis y diagnósticos de una morbilidad neonatal, es obligatorio que el personal de salud tenga un conocimiento proporcional a las competencias de las diferentes y necesarias modificaciones fisiológicas y bioquímicas que se presentan antes, durante y después del nacimiento; se remite al lector al artículo: “Respiración y circulación fetal y neonatal. Fenómenos de adaptabilidad”, publicado en Precop año 5 módulo 1. Este conocimiento es básico y necesario, puesto que, en muchas ocasiones, maniobras bien intencionadas pero sin un soporte intelectual pueden ir en detrimento de esta necesaria “adaptabilidad”. Las maniobras de atención y resucitación cardiopulmonar están basadas en la evidencia científica de: evaluar, categorizar, decidir y actuar al unísono, y en cada una de las escalas o cajones del algoritmo se repiten, permitiendo de esta forma un control de variables, que, de no conocerlas, nos llevarán a la suposición e improvisación de maniobras invasivas o no, y el resultado final será el fracaso: “La suposición no soportada en

30 ■ Precop SCP

■

Dos personas entrenadas y certificadas en soporte vital avanzado neonatal. Equipo: cunas de calor o un lugar cálido sin corrientes de aire; reloj: algunas cunas de calor tienen cronómetro, “utilícelo”, o en su defecto tenga un reloj de pared de rápida y fácil visualización con números grandes y segundero; frazadas, elementos de succión, fuentes de oxígeno, bolsa autoinflable, máscaras faciales, laringoscopios, tubos endotraqueales, catéteres umbilicales, adrenalina, expansores plasmáticos, incubadoras de transporte, entre otras. No suponga, prevea todo para la atención de un recién nacido que puede nacer con paro cardiorrespiratorio; el suponer que no habrá complicaciones será el punto de partida para un fracaso en las maniobras de soporte básico y avanzado neonatal.

Previo al nacimiento, sea parto vaginal o quirúrgico, debemos conocer una excelente historia clínica perinatal; cumpliendo y organizando todo lo exigido, esperaremos para la atención neonatal. Evaluar - categorizar - decidir - ejecutar reevaluar: para una mejor comprensión de las secuencias y pasos, se recomienda al lector tener a la mano el algoritmo de resucitación cardiopulmonar en recién nacido (ver anexo 1).

Jaime Galindo López

Anexo 1 Algoritmo de soporte vital básico y avanzado en recién nacidos (utilícelo para guiar los cuatro pasos)

Nacimiento

¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?

Sí, permanece con la madre

• • • •

Cuidados de rutina Dar calor Limpiar la vía aérea si es necesario Secar Evaluación continua

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular

¿FC < 100, jadeo o apnea?

30 segundos

Limpiar la vía aérea, Monitoreo de la SpO2 Considerar CPAP

VPP, monitoreo de la SpO2 ¿FC < 100?

¿Respiración laboriosa o cianosis persistente? Sí

Sí 60 segundos

Sí Adoptar medidas correctivas de la ventilación

Objetivos de SpO2 preductal después del nacimiento 1 min. 60 - 65% 2 min. 65 - 70% 3 min. 70 - 75% 4 min. 75 - 80% 5 min. 80 - 85% 10 min. 85 - 95%

Cuidados postreanimación

¿FC < 60? Sí

Adoptar medidas correctivas de la ventilación ¡Intubar si el tórax no se eleva!

Considerar la intubación Compresiones cardiacas coordinadas con VPP No

¿FC < 60? Sí

Considerar: • Hipovolemia • Neumotórax

Adrenalina EV

Algoritmo de reanimación neonatal 2010 Ref: Kattwinkel, J. et al. Circulation 2010;122:S909-S919 Traducción: César Amanzo

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

Paso 1

la superficie donde está acostado el neonato, retírelas y cambie por frazadas absorbentes secas y tibias. En el caso de neonatos prematuros, seque y coloque una lámina de polietileno sobre el cuerpo sin cubrir la cabeza, esto ayudará a evitar la pérdida de calor por las características de una piel prematura. 2. Alteración respiratoria: inicie soporte básico respiratorio: – Aspiración de secreciones: lateralice la cabeza del neonato; con el instrumento de succión que tenga, introduzca la punta, apóyela sobre el carrillo y aspire las secreciones; evite introducir la punta más allá de la orofaringe, esto podría generar una estimulación vagal y bradicardizar al paciente. – Posicione para permeabilizar la vía aérea: coloque un rollo de tela a nivel interescapular, teniendo cuidado de no hiperextender el cuello, ya que esto puede generar obliteración de la vía aérea superior y agravar la alteración respiratoria; haga una maniobra delicada de extensión del cuello (maniobra frente-mentón), tenga cuidado de no colocar sus dedos en la parte blanda del mentón, pues ello provoca obstrucción. 3. Alteración del tono muscular: realice una estimulación de secado un poco más vigorosa; si no mejora el tono, aplique unos golpes con sus dedos a nivel de plantas, no emplee golpes en la espalda, glúteos o abdomen, “sea delicado”.

Paso 1a ■

■

Evaluación 1a: en el momento del nacimiento, las preguntas son: 1. ¿Nació a término? 2. ¿Está llorando o respirando? 3. ¿Tiene buen tono muscular (pasivo-activo)? Categorización 1a: si la respuesta a estas tres preguntas es sí, categorizamos al recién nacido como sano y vigoroso (frecuencia cardíaca mayor de 100, esfuerzo respiratorio fuerte, buen tono muscular). Decisión 1a: si la condición puerperal lo permite, decidimos dejarlo al lado materno. Ejecución 1a: colocamos al neonato en contacto piel a piel, secamos, mantenemos termoneutralidad, administramos vitamina K intramuscular (cara lateral de muslo). Reevaluación 1a: permanecemos al lado del recién nacido, observando calidad y cantidad de respiraciones, actividad motora y coloración.

Paso 1b ■

■

Evaluación 1b: en el momento del nacimiento, las preguntas son: 1. ¿Nació a término? 2. ¿Está llorando o respirando? 3. ¿Tiene buen tono muscular (pasivo-activo)? Categorización 1b: si la respuesta a una o más de estas tres preguntas es no, de forma inmediata categorizamos al paciente como potencialmente inestable y determinamos la posible causa de inestabilidad: 1. Alteración de la termoneutralidad (¿enfriamiento - hipotermia?). 2. Alteración respiratoria (¿vía aérea obstruida?). 3. Alteración del tono muscular (¿hipotonía flacidez?). Decisión 1b: ejecute la acción terapéutica necesaria para revertir la causa de inestabilidad: 1. Alteración de la termoneutralidad: seque de forma vigorosa con frazadas precalentadas, no utilice ningún tipo de líquido y menos caliente, observe si existen frazadas húmedassobre

32 ■ Precop SCP

Desde el nacimiento hasta el paso 1b, deben transcurrir no más de 30 segundos; inicie el paso 2.

Paso 2 Paso 2a ■

Evaluación 2a: en este momento, su evaluación va encaminada a preguntarse cantidad de latidos cardíacos y calidad de la respiración, no cantidad de respiraciones. 1. ¿Frecuencia cardíaca menor de 100 (< 100 latidos por minuto)?

Jaime Galindo López

■

2. ¿Calidad de la respiración (jadeo o apnea)? Cuente el número de latidos cardíacos o pulsaciones del ónfalo en 6 segundos y multiplique por 10; recuerde que cada ciclo de evaluación, categorización, decisión y ejecución se debe hacer en 30 segundos. Observe si el tórax del neonato no se mueve (apnea) y si existe movimiento caótico, irregular, arrítmico, o boqueo. Si la respuesta a estas dos preguntas es no, pase a la evaluación 2b; si la respuesta a una de estas dos preguntas es sí, pase a la categorización 2c. Evaluación 2b: aquí su evaluación va encaminada a determinar dificultad respiratoria y presencia de cianosis. 1. ¿Tiene respiración laboriosa (uso de musculatura accesoria, tirajes, quejido espiratorio)? 2. ¿Presencia de cianosis persistente? Si la respuesta a estas dos preguntas es no, categorizamos al paciente como estable, tomamos una decisión. Decisión 2b: el paciente no amerita maniobras avanzadas, pasamos a cuidados de rutina y ejecutamos. Ejecución 2b: mantenemos termoneutralidad, limpiamos vía aérea si es necesario y continuamos evaluando. Categorización 2c: en este momento sus respuestas a la evaluación 2a (FC < 100 latidos por minuto y/o jadeo o apnea) han sido sí, por lo que de forma inmediata debe poner en práctica la decisión 2c. Decisión 2c: administrar ventilación a presión positiva (VPP) con bolsa autoinflable y máscara, “ejecute”. Ejecución 2c: mantenga el posicionamiento adecuado para la permeabilización de la vía aérea, coloque la máscara apropiada para la antropometría de la cabeza del neonato, recuerde que tal máscara debe ir del puente nasal al mentón, asegure un buen sello hermético (evitar que la presión y flujo escapen por los bordes o perímetro de la máscara), inicie ventilaciones observando que el tórax del neonato expande lo más fisiológico posible, evite dar ventilaciones muy rápidas, mantenga una frecuencia de 40-60 respiraciones por minuto y una presión inicial

de 20 cm de H2O; en ocasiones, puede ser necesario emplear presiones de 30 a 40 cm de H2O. En el caso de no contar con un mezclador de oxígeno, inicie la VPP con aire ambiente. Una vez se ha comenzado la VPP, deben evaluarse simultáneamente: la frecuencia cardíaca, el estado de oxigenación idealmente determinado por pulsioximetría preductal (sensor colocado en la mano derecha), con lo que se evalúa la necesidad de aumentar la fracción inspirada de oxígeno FiO2 adicional; recuerde que es mejor comenzar la ventilación con una FiO2 del 21% y no al 100%. No olvide que la valoración del color del recién nacido ya no es una variable aceptada para determinar necesidad de oxigenar y que el aumento en la frecuencia cardíaca es el indicador más sensible para evaluar la respuesta a una buena oxigenación y, por ende, a las maniobras de soporte básico y avanzado.

En el caso de que la evaluación 2a (FC < 100 latidos por minuto (lpm) y/o jadeo o apnea) tenga como respuesta no, el paciente no amerita VPP, pero, si la evaluación 2b tiene una respuesta afirmativa (sí), es decir, existen signos de respiración laboriosa y/o cianosis persistente, categorizamos al paciente como potencialmente inestable y decidimos medidas preventivas y/o correctivas, tales como limpiar o aspirar la vía aérea, monitorizar la saturación de oxígeno y considerar un soporte ventilatorio en la modalidad de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea). Este paciente pasará a la unidad neonatal a cuidados possoporte básico en el área de cuidados intermedios de forma inicial. Desde el inicio de la evaluación 2a hasta la ejecución 2c, han transcurrido 30 segundos más, esto es, usted ha completado el primer minuto de soporte básico; estos 60 segundos iniciales denominados por algunos autores “el minuto de oro” son de importancia si se ha hecho un buen soporte básico y son condición fundamental para continuar la asistencia hacia un soporte avanzado. No suponer, “prever”; hasta este momento hemos ejecutados maniobras básicas de CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

correccióny estabilización, y estamos entrando a la frontera en la que podríamos pasar a un soporte avanzado, por lo cual debemos prever que, de no revertirse el estado potencial de inestabilidad o inestabilidad propiamente dicha, no solo requeriremos maniobras más delicadas, sino contestarnos interrogantes de posibles causas, lo cual se sustenta en la estadística de que solo el 1% de los recién nacidos requieren de un soporte avanzado durante la atención; la gran mayoría, el 99%, responde a las maniobras básicas de una manera positiva, y, de estas maniobras, la permeabilización de la vía aérea y una buena ventilación son suficientes para conseguir la estabilización.

paciente como inestable, sustentados en que uno de los parámetros más sensibles de una buena ventilación es el aumento de la frecuencia cardíaca y hasta este momento no la hemos conseguido, por lo que de inmediato pasamos a la decisión 3b. ■

■

Paso 3 Paso 3a

A partir de este momento, estamos iniciando los próximos 30 segundos de evaluaciones, categorizaciones, decisiones y ejecuciones, al final de los cuales completaremos 90 segundos, lo que marca esa frontera entre lo básico y lo avanzado; al terminar de dar VPP con bolsa por 30 segundos, iniciamos la evaluación 3a: ■

■

Evaluación 3a: ahora continuamos con el control de la vía aérea y la ventilación a presión positiva. La pregunta que nos marca esta evaluación es: 1. ¿La frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm? Si la respuesta es no, pasamos a categorizar a nuestro paciente. Categorización 3a: dado que nuestro paciente ha requerido VPP, lo consideramos potencialmente inestable y tomamos la decisión 3a. Decisión 3a: se decide el traslado a unidad neonatal para control y monitorización en cuidados intensivos, allí se iniciará la ejecución 3a. Ejecución 3a: en la unidad, se iniciará el protocolo de cuidados y análisis posreanimación.

En el caso de que la respuesta a la evaluación 3a sea sí, es decir, el paciente tiene una frecuencia cardíaca menor de 100 lpm y mayor de 60 lpm, debemos categorizar (3b) a nuestro

34 ■ Precop SCP

Decisión 3b: aquí la decisión va encaminada a optimizar la VPP, por lo cual debemos revisar que se esté o estemos efectuando una buena técnica de VPP con bolsa y máscara, y debemos adoptar las medidas correctivas de la ventilación, ejecución 3b. Ejecución 3b: empezamos un chequeo enfocado a dictaminar una buena ventilación. Los puntos críticos de análisis son: 1. La vía aérea del neonato está permeable, está bien posicionado, no se encuentra hipotérmico. 2. Estar conectados a una fuente de oxígeno y ratificar que se está aportando el flujo de oxígeno deseado 7-10 litros/minuto. 3. Estamos haciendo un buen sello hermético. 4. El tórax expande lo más fisiológico posible de forma simétrica. 5. Estamos administrando de 40 a 60 ventilaciones por minuto, con una presión adecuada de 20 a 40 cm3 de H2O.

Realizada la ejecución 3b, continuamos evaluando la frecuencia cardíaca; si esta se mantiene mayor de 60 lpm pero menor de 100 lpm, continuamos VPP y consideramos asegurar la vía aérea con traqueotomía (TOT), si estamos capacitados para tal maniobra, la cual es delicada. Si, por el contrario, la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto (< 60 lpm), inmediatamente categorizamos al paciente. ■

■

Categorización 3c: se diagnostica bradicardia y paciente en inminencia de paro cardiorrespiratorio; en este momento, el soporte básico y el avanzado comienzan a compartir terreno, de inmediato tomamos la decisión 3c. Decisión 3c: nos disponemos a iniciar las denominadas compresiones torácicas, cuyo único

Jaime Galindo López

■

objetivoes asegurar un flujo constante al cerebro, corazón y pulmones; aquí debemos recordar que la bradicardia es un signo de mal pronóstico; realizamos la ejecución 3c. Ejecución 3c: como nemotécnica debemos recordar: 3c: mientras el paciente no tenga una vía aérea asegurada (tubo orotraqueal colocado), la coordinación será: 3 compresiones (3c): 1 ventilación a presión positiva. Esta relación es la efectiva cuando la causa que ha llevado a la bradicardia o al paro cardiorrespiratorio es de origen respiratorio; por el contrario, si se sabe o sospecha que el paro cardiorrespiratorio es de origen cardíaco, se debe considerar una relación de compresiones: ventilaciones 15:2. La técnica de las compresiones es: se aplica la compresión a nivel del tercio inferior del esternón, deprimiendo en este sitio con una profundidad cercana al tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Esta maniobra tiene dos técnicas: 1. Apoyando los dos dedos índice y mayor o medio de la mano dominante sobre el esternón; esta maniobra se recomienda en el caso de reanimador único. 2. Rodeando el tórax con las manos (maniobra o técnica de Thaler), se ejecutan las compresiones con los dedos pulgares juntos en el tercio inferior del esternón; tal técnica tiene mayor efectividad, ya que produce mayores picos sistólicos y una mejor perfusión cardíaca durante la decomprensión (diástole).

Luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones, hacemos la reevaluación, la cual solo tendrá una pregunta: 1. ¿La frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto (< 60 lpm)?: Si la respuesta es no, suspenda las compresiones y continúe con ventilaciones; en este momento, puede sopesar la necesidad de intubación orotraqueal, categorizando al paciente como inestable, requiriendo traslado a unidad de cuidados intensivos. En caso de que la respuesta sea sí, inicie paso 4; se comienzan las maniobras de soporte avanzado, y en forma constante se debe evaluar si estas se están haciendo de modo correcto, dado que

la bradicardia en el recién nacido en general es el resultado de una hipoxemia severa o de una ventilación inadecuada.

Soporte avanzado Paso 4 Paso 4a ■

■

Evaluación 4a: si la frecuencia cardíaca es menor a 60 lpm, hay que categorizar al paciente como inminencia de paro cardiorrespiratorio (categorización 4a); decida iniciar resucitación farmacológica. Decisión 4a: la resucitación farmacológica en las maniobras de soporte avanzado solo consta de la indicación de administrar: 1. Adrenalina. 2. Expansores de volumen iniciando por cristaloides.

La administración de medicamentos en las maniobras de soporte avanzado únicamente están indicadas por vía intravenosa y en su defecto intraóseo; es importante recordar, en el caso particular de la adrenalina, que su administración por tráquea no está avalada por estudios científicos, sin embargo, su administración por vía endotraqueal se admite cuando no se ha conseguido una vía venosa o intraósea. En el caso de los recién nacidos, es prioritario que se prevea la colocación de un catéter a nivel de la vena umbilical, el cual debe ponerse en el paso 3, cuando hemos llegado a las maniobras de compresiones y ventilaciones, dado que lo más probable es que requiramos de una vía venosa. La colocación de un catéter en la vena umbilical para administración de adrenalina o expansores de volumen es un procedimiento que, en manos adiestradas, resulta rápido; no hay que olvidar que este catéter solo se introduce hasta que obtengamos un retorno venoso a través del catéter, ya sea de forma espontánea o aspirando con una jeringa con volumen no mayor de 10 cc, pues las jeringas de mayor volumen pueden generar una presión al intentar CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

extraer sangre que colapsara la vena. Una vez se obtenga este retorno, se fija el catéter con uno o dos puntos de sutura sobre el ónfalo y no en la piel, puesto que este tendrá que retirarse luego de terminadas las maniobras, y, en caso de que se necesite el cateterismo venoso umbilical posteriormente, se deberá llevar a cabo con los nomogramas o fórmulas para una colocación supradiafragmática. ■

Ejecución 4a: luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones, y que la frecuencia cardíaca siga menor de 60 lpm, se continuará con las compresiones y ventilaciones con una relación 3:1; en este momento, se ordena la colocación de adrenalina, así: Previo a esto, tendremos la adrenalina debidamente preparada: se diluye una ampolla de adrenalina de 1 mg/1 ml (1:1000), extraemos el contenido total de la ampolla, es decir, 1 ml de adrenalina con una jeringa de 10 ml, posteriormente llevamos a un volumen total de 10 ml, esto es, adicionamos 9 ml de solución salina 0,9% (no diluir en agua destilada); esta dilución queda a una concentración o proporción de adrenalina (1:10.000). La dosis intravenosa de adrenalina recomendada es de 0,01 mg/kg/dosis, cada 3 a 5 minutos; esta dosis dada en volumen de la adrenalina diluida (1:10.000) es de 0,1 ml/kg/dosis. En el caso de que se tenga que administrar adrenalina por el tubo endotraqueal, la dosis es 10 veces mayor a la endovenosa, es decir, 0,1 mg/ kg/dosis, la cual se administra sin diluir y se ventila al paciente luego de instilarla en el tubo un poco más rápido. La absorción de la adrenalina por vía endotraqueal es errática, por lo tanto, en el momento en que se tenga una vía intravenosa, se debe colocar una dosis sin importar el tiempo que haya transcurrido de la dosis por vía endotraqueal.

Es muy importante recordar que las compresiones y ventilaciones no se deben suspender durante la reanimación farmacológica, se debe continuar evaluando la correcta ventilación y compresiones.

36 ■ Precop SCP

Ahora, se pueden cometer algunas impresiones: la más frecuente es que no se hace una evaluación, categorización, decisión y ejecución cada 30 segundos, si no que de forma errada esperamos el intervalo de tiempo de las dosis de adrenalina (3 a 5 minutos) para evaluar; debe recordar hacer la evaluación cada 30 segundos y continuar compresiones y ventilaciones si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, y solo ventilaciones si la frecuencia cardíaca es mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm. Si el paciente (neonato) no responde a la acción farmacológica de la adrenalina, compresiones y ventilaciones, considere: 1. Asegurar vía aérea intubación orotraqueal. 2. Sospechar neumotórax, hipovolemia de forma inicial.

Los expansores de volumen deben ser considerados bajo el conocimiento o la sospecha de que hubo pérdida de sangre (palidez, perfusión distal > 3”, pulsos débiles) y el neonato no ha tenido una respuesta satisfactoria en los cuatro pasos mencionados; no olvide que el conocimiento de la historia clínica materna y las indicaciones de cesárea de urgencias obligan a descartar y conocer los antecedentes patológicos de patología placentaria, como desprendimientos, abrupcio, los cuales predisponen a sangrado fetal y, por ende, a hipovolemia neonatal. La dosis de expansores es de 10 ml/kg, la cual puede ser repetida; es muy importante tener en cuenta que, cuando utilizamos expansores en prematuros, la velocidad de infusión debe ser lenta para prevenir y evitar las hemorragias intraventriculares. Si ejecutados en forma correcta los cuatro pasos el recién nacido no revierte su condición mórbida, se debe iniciar una evaluación delicada de las posibles causas que han impedido una respuesta positiva a las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Jaime Galindo López

Cambios en resucitación cardiopulmonar en neonatología y consideraciones de importancia A continuación, se enuncian los cambios en resucitación cardiopulmonar, desde el 10 de octubre del 2010, ordenados por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por su sigla en inglés), vigentes para enseñanza desde enero del 2011 y publicados como “Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE” y algunas consideraciones y recomendaciones importantes en la resucitación cardiopulmonar en recién nacidos y neonatos. El paro cardíaco en recién nacidos y neonatos es en la gran mayoría de los casos el resultado de una asfixia, por esto la AHA ha mantenido la secuencia de resucitación cardiopulmonar como A-B-C en estos pacientes a diferencia de los otros grupos etarios en donde la secuencia cambia a C-A-B. 1. Pasos iniciales en la atención del recién nacido y en las maniobras de soporte básico en recién nacidos: – Mantenga la termoneutralidad de todos los recién nacidos. – Posicione al recién nacido para permeabilizar la vía aérea, conserve la posición de “olfateo”, utilice la maniobra frente-mentón. – Aspire secreciones solo si es necesario, aspire inicialmente boca y luego nariz, no estimule la oro o nasofaringe con el instrumento de succión. – Seque vigorosamente al recién nacido, esto sirve de maniobra de estimulación para mejorar la respiración. – En recién nacidos menores de 1.500 gramos, mantenga una temperatura ambiente de 26-28 grados centígrados; luego de secar al neonato, cúbralo con una bolsa de plástico resistente al calor; trate de mantenerlo en cunas de calor radiante termorreguladas o incubadoras.

– La aspiración inmediata luego del nacimiento no es una maniobra rutinaria, esta debe reservarse para los recién nacidos con obstrucción obvia de la respiración espontánea. 2. Evalúe siempre la necesidad de usar oxígeno suplementario: – En los recién nacidos sanos, la presión arterial de oxígeno en sangre arterial PaO2 se alcanza en promedio a los 10 minutos de vida con una FiO2 del 21%. – La evaluación clínica de la coloración de piel y mucosas no es confiable en los recién nacidos como indicador de la saturación de oxihemoglobina. – Los estudios basados en la evidencia han demostrado como normales los siguientes valores de la saturación durante los 10 primeros minutos de vida. – El sensor de pulsioximetría debe ser colocado a nivel de la extremidad superior derecha (preductal). 3. En sala de partos o sala de recepción de recién nacidos, debe existir un pulsioxímetro, para medir la saturación, la cual debe cuantificarse: – En todo paciente que requiere soporte básico y avanzado. – Durante y después de administrar VPP. – En todo paciente en el que persiste la cianosis. – Cuando se administra por cualquier medio oxígeno suplementario. – En todo recién nacido bradicárdico por más de 90 segundos, debe ser ventilado con FiO2 del 100%, hasta que se logre una frecuencia cardíaca normal. En los recién nacidos prematuros o a término, se deben mantener niveles de saturación preductal entre el 70-80% en el momento del nacimiento. Siempre se debe controlar la concentración de oxígeno que se suministra con la pulsioximetría. Si no hay oxígeno, debe iniciarse la resucitación con aire ambiente y monitorización de pulsioximetría. CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

4. Ventilación a presión positiva: – En todo recién nacido con apnea o jadeo, frecuencia cardíaca menor de 100 lpm, debe iniciarse de inmediato VPP, con o sin mezclador de oxígeno y no insistir con la estimulación. Tabla 1. Objetivos de la saturación preductal de oxihemoglobina después del nacimiento Tiempo/minutos

Saturación oxihemoglobina

60-65%

65-70%

70-75%

75-80%

80-85%

85-95%

Fuente: Algoritmo de Resucitación Cardiopulmonar en Recién Nacidos. Nuevas guías 2010 de la American Heart Association.

5. Intubación endotraqueal: – Durante la resucitación cardiopulmonar neonatal, la intubación endotraqueal puede estar indicada en diferentes momentos. – Siempre debe ser realizada por personal experto. – Se asume la intubación endotraqueal como primera maniobra de resucitación cardiopulmonar en recién nacidos no vigorosos y con sospecha de aspiración de meconio o teñidos de meconio. – Está indicada cuando la ventilación con bolsa y máscara no es efectiva o si se anticipa que las maniobras de resucitación se prolongarán. – De inmediato en situaciones especiales como: hernia diafragmática y recién nacidos extremadamente prematuros. – El aumento de la frecuencia cardíaca luego de la intubación es el indicador más sensible de un procedimiento exitoso y efectivo. – La detección de CO2 por capnografía es recomendable para confirmar la intubación endotraqueal, sin embargo, existen falsos negativos en los pacientes de bajo gasto

38 ■ Precop SCP

o en tubo endotraqueal contaminado con adrenalina o alimentos. 6. Compresiones torácicas: – Recuerde que las compresiones torácicas están reiteradas como maniobra fundamental en la resucitación cardiopulmonar, por lo cual deben ser ejecutadas en forma óptima, “comprima fuerte y rápido”. – En recién nacidos, las compresiones torácicas están indicadas cuando la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm a pesar de una VPP con oxígeno suplementario durante 30 segundos; es necesario que los reanimadores comprueben que las VPP se estén ejecutando en forma correcta. – Durante las compresiones torácicas, se deben evitar las interrupciones, ya que al hacerlo se compromete el volumen sistólico y la perfusión cardíaca obtenidos con el procedimiento. 7. Soporte posresucitación: – Todos los recién nacidos sometidos a soporte básico y avanzado tienen riesgo de deterioro y complicaciones posresucitación, por lo que se debe tener una monitorización estrecha en la unidad neonatal.

Conclusión Es evidente lo importante del conocimiento previo de la condición, morbilidad, nutrición y control prenatal del binomio madre e hijo, con lo que se logra prever complicaciones y programar las medidas por tomar antes de una atención neonatal, y poder sospechar la probabilidad de precisar soporte básico y/o avanzado en el recién nacido. Esto no solo obliga a una mayor dotación técnica en la sala de partos, sino de personal capacitado y certificado para decidir en qué momento se pasa de una rutinaria atención del recién nacido a la necesidad de realizar maniobras básicas y avanzadas con el único objetivo de mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad del recién nacido.

Jaime Galindo López

Lecturas recomendadas 1. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe 2010. 2. World Health Organization. Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) series. 3. Knobel RB, Wimmer JE Jr, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in the delivery room. J Perinatol 2005;25(5):304-8. 4. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resucitation and Emergency cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation, in press. 5. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S909-19. 6. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk GroveVillage: Am Academy of Pediatrics; In Press.

7. Toth B, Becker A, Seelbach-Göbel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2002;266(2):105-7. 8. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol 2005;3:46. 9. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009;361(14):1349-58. 10. Hörnchen U, Schüttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1987;15(11):1037-9. 11. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A com parison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004;350(17):1722-30. 12. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005;115(4):950-5.

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

examen consultado

De la atención a la resucitación del recién nacido

12. Los mecanismos de prevención y promoción para disminuir la morbimortalidad perinatal y neonatal se basan en:

A. historia clínica perinatal idónea B. soporte básico neonatal C. soporte avanzado neonatal D. maniobras posreanimación

13. La atención y el soporte básico neonatal comparten maniobras en la estabilización y mantenimiento de la:

A. temperatura

14. La causa más frecuente de paro cardiorrespiratorio en el recién nacido es:

A. hipovolemia

B. ventilación C. circulación D. saturación

B. hipotermia C. arritmias D. asfixia

15. En la evaluación inicial del recién nacido, en el paso 1a, no se debe tener en cuenta:

A. la edad gestacional B. el tono muscular C. la coloración de la piel D. el llanto

16. La respuesta negativa a la pregunta ¿gestación a término? obliga a categorizar al recién nacido como:

A. estable B. potencialmente inestable C. inestable D. inminencia de paro cardiorrespiratorio

40 ■ Precop SCP

examen consultado

Jaime Galindo López

17. Si la frecuencia cardíaca de un recién nacido luego de 30 segundos de VPP sigue siendo menor de 100 lpm, la reevaluación obliga a confirmar:

A. frecuencia cardíaca

18. Ante un recién nacido con frecuencia cardíaca de 135 lpm con cianosis y/o respiración laboriosa, se debe:

A. limpiar la vía aérea

B. efectividad de la ventilación C. obstrucción de la vía aérea D. coloración de las mucosas

B. monitorizar la SaO2 C. considerar CPAP D. todas las anteriores

19. En el recién nacido que luego de 30” de ventilación a presión positiva presenta frecuencia cardíaca de 54 lpm, se debe:

A. intubar al paciente B. ventilar con oxígeno al 100% C. iniciar compresiones torácicas únicamente D. continuar con VPP e iniciar compresiones torácicas

20. La dosis de adrenalina en su concentración de 1:10.000 para un recién nacido de 3.800 gramos es de:

A. 3,8 ml B. 0,038 ml C. 0,38 ml D. 38 ml

21. En los recién nacidos sanos, la presión arterial de oxígeno en sangre arterial PaO2 se alcanza en promedio a los:

A. 5 minutos B. 10 minutos C. 15 minutos D. 20 minutos

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Síndrome de fiebre periódica S

Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergia, inmunología y reumatología Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C.

Dora Ximena Tovar Solórzano, MD Medicina interna, Universidad de La Sabana Fundación Cardioinfantil IC

Objetivo general: Revisar el síndrome de fiebre periódica a la luz del conocimiento actual.

El manejo a tiempo de este síndrome requiere de alta sospecha clínica, y su confirmación debe incluir una remisión temprana al inmunólogo, reumatólogo e infectólogo.

Objetivos específicos:

Introducción

■

Diferenciar los diferentes tipos y patrones de síndrome febril. Actualizar los conceptos etiopatogénicos de los diferentes síndromes febriles periódicos, y Mostrar un enfoque práctico clínico, diagnóstico y de manejo de los pacientes con estos síndromes.

Resumen El síndrome de fiebre periódica hoy en día denominado autoinflamatorio requiere la exclusión de infecciones y enfermedades autoinmunes principalmente. Se debe más que todo a polimorfismos genéticos de proteínas inflamatorias encargadas de la regulación del sistema inmune innato; aunque son poco frecuentes, deben hacer parte del diagnóstico diferencial de las fiebres prolongadas o recurrentes en nuestro medio. Los procesos hereditarios se han descrito en todas las etnias, incluyendo las nuestras.

42 ■ Precop SCP

La fiebre es uno de los signos de enfermedad más comunes en pediatría. La mayoría de los episodios febriles son agudos, de corta duración y debidos principalmente a infecciones respiratorias. Es poco común que la fiebre se prolongue más de dos semanas o se haga más frecuente y severa; aun en estos casos, la causa casi siempre son las infecciones crónicas e inmunodeficiencias, aunque hay que excluir enfermedades autoinmunes y neoplásicas. En raras ocasiones, la fiebre se presenta en episodios recurrentes o periódicos en donde no se encuentra etiología infecciosa, autoinmune o neoplásica, casos en los que estamos ante el síndrome de fiebre periódica (SFP). Este se define como tres o más episodios de fiebre no explicada en un período de seis meses y que ocurre con al menos siete días de diferencia entre episodios. Los intervalos y la “periodicidad” son variables, los episodios de fiebre son limitados y de duración de menos de

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria, Luis Fernando Gómez Uribe, MD Pediatra Profesor titular (jubilado) de pediatría Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... ... como lo prometido es deuda, acá va lo correspondiente al diagnóstico y tratamiento de la alergia alimentaria? ... para ello, me basaré fundamentalmente en un excelente documento publicado en diciembre del 2010, bajo el título “Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel”, cuyos autores primarios fueron Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF y Fenton MJ? NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1-58.

... un resumen de dicho artículo, muy práctico para el clínico, se encuentra disponible en <http:// www.niaid.nih.gov/topics/foodAllergy/clinical/ Documents/FAGuidelinesExecSummary.pdf>? National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report.

... para facilidad de los interesados, algunas de las citas extractadas se acompañarán de sus respectivas referencias? ... las que no se acompañen de referencias son extractadas directamente de la guía mencionada? ... intercalaré a lo largo del texto otras citas obtenidas de otras fuentes, con sus respectivas referencias?

... otro artículo bastante bueno sobre el tema del diagnóstico de las alergias alimentarias es “Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective”, por Matthew J. Greenhawt, MD, MBA, publicado el 27 de abril del 2011, y disponible en <http://www.medscape.com/ viewarticle/741299>? ... la historia inicial (A 2-year-old with hives) que trae este último artículo es muy ilustrativa sobre la manera como se pueden interpretar equivocadamente las pruebas diagnósticas que se solicitan para la alergia alimentaria? ... con base en una prueba de sangre con resultado “positivo”, al niño de la historia se le diagnosticó alergia a siete importantes alimentos, la mayoría de los cuales consumía regularmente sin presentar problemas? ... mediante la interpretación equivocada de la prueba le prohibieron consumir dichos alimentos, con el argumento de que podía correr el riesgo de eventos que amenazarían su vida? ... muchos de los errores que se desprenden de la interpretación de los exámenes para el diagnóstico de alergia alimentaria se derivan de tener como fenómenos equivalentes o iguales la sensibilización (sensitization) y la alergia? ... la sensibilización se refiere a la presencia de anticuerpos IgE específicos en sangre (determinación de IgE específica por InmunoCAP Phadia) o en CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

piel (prueba de escarificación o puntura para alérgenos-alimentos), mientras que la alergia se refiere a la reactividad clínica al alimento en una persona que está sensibilizada? Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S116-25.

... una persona puede estar sensibilizada a un alimento y, por ende, dar pruebas positivas, pero no tener historia clínica de reacción a dicho alimento, y, en consecuencia, no se puede rotular como alérgica? ... la sensibilización es un prerrequisito para la alergia? Greenhawt MJ. Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective. 2011. Disponible en <http://www. medscape.com/viewarticle/741299>.

... esta aclaración inicial puede ser de mucha utilidad para entender algunas de las limitaciones de las pruebas disponibles y/o empleadas? ... para completar, a veces se solicitan y practican estas pruebas a un “panel” de 20 o más alimentos, sin que se tengan manifestaciones clínicas muy claras en el paciente? ... antes de entrar en materia, vale la pena recordar que, en un metaanálisis de los estudios que evalúan la prevalencia de la alergia alimentaria, se encontró que hasta el 35% de las personas que reportan una reacción a los alimentos piensan que tienen alergia alimentaria, mientras que los estudios de provocación oral con alimento sugieren una prevalencia mucho más baja, de solamente el 3,5%? Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46.

... en primer término, me referiré a las pruebas para las alergias alimentarias mediadas por IgE? ... aunque la historia clínica a menudo proporciona evidencias sobre el tipo de reacción alérgica inducida por los alimentos, así como sobre el potencial desencadenante, la historia por sí sola no puede considerarse diagnóstica de una alergia alimentaria mediada por IgE? ... como era de esperar, el examen físico por sí solo tampoco puede considerarse diagnóstico de FA mediada por IgE? ... basar exclusivamente el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE en la historia o la exploración física puede conducir a un diagnóstico erróneo y a restricciones alimentarias innecesarias

54 ■ Precop SCP

que pueden tener consecuencias nutricionales y sociales completamente perjudiciales? ... la naturaleza de la reacción sugiere a menudo el mecanismo subyacente (inmediata, o mediada por IgE, o “ retardada”, o no mediada por IgE) y servirá para determinar las pruebas que se deben utilizar para su diagnóstico? ... debido a que ninguno de los síntomas de la alergia alimentaria es patognomónico de la enfermedad, a pesar de que la historia médica puede ser usada para ayudar a identificar los alérgenos causantes o incluso para diferenciar la reacción implicada en el trastorno alérgico, por sí sola no proporciona la suficiente sensibilidad o especificidad para hacer el diagnóstico de la alergia alimentaria? Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29(1):91-6.

... ratificando lo ya dicho, el panel de expertos que participó en la elaboración de la guía recomienda que los informes de alergia alimentaria de los padres y pacientes deben ser confirmados, ya que múltiples estudios demuestran que el 50 al 90% de las presumidas alergias alimentarias no son verdaderas alergias? ... el panel de expertos aconseja la realización de SPT (por su sigla en inglés, skin prick test), también conocida como prueba de punción cutánea, para ayudar en la identificación de los alimentos que pueden provocar alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... hay varias referencias que refrendan esta opinión? Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow’s milk-specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001;31(3):423-9; Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000;30(11):1540-6; Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Nocon M, Beyer K, et al. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005;35(9):1220-6; Pucar F, Kagan R, Lim H, Clarke AE. Peanut challenge: a retrospective study of 140 patients. Clin Exp Allergy 2001;31(1):40-6.

... el panel de expertos hace la recomendación anterior basado en que la SPT tiene muy bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de alergias alimentarias? ... debido a ello, muchos niños con SPT positiva no tienen manifestaciones clínicas de alergia

Luis Fernando Gómez Uribe

alimentaria, y, en consecuencia, no se les puede hacer este diagnóstico? ... en otras palabras, basar el diagnóstico de alergia alimentaria solamente en el resultado positivo del SPT puede llevar a un sobrediagnóstico de dicha condición? ... comparando la SPT con la prueba de reto oral, se puede decir que tiene alta sensibilidad y muy buen valor predictivo negativo? ... lo anterior quiere decir que es muy poco probable que un niño con SPT negativa tenga alergia a alguno de los alimentos incluidos en la prueba? ... según algunos autores, la SPT es, sin embargo, la prueba para alergias alimentarias más solicitada, y, por lo tanto, la más efectuada? Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(3 Suppl 3):S1-148; Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.

... para el diagnóstico de SAO (u OAS, por su sigla en inglés: oral allergy syndrome), o en los casos en que los resultados de SPT con extractos comerciales no se correlacionan con la historia clínica, efectuar la prueba SPT con alimentos frescos, especialmente frutas y vegetales, puede mejorar su sensibilidad? Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, Ansaloni R, Magri GC. Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J Allergy Clin Immunol 1989;83(3):683-90; Rosen JP, Selcow JE, Mendelson LM, Grodofsky MP, Factor JM, Sampson HA. Skin testing with natural foods in patients suspected of having food allergies: is it a necessity? J Allergy Clin Immunol 1994;93(6):1068-70.

... de manera ocasional, la prueba SPT puede dar negativa en casos de alergia alimentaria mediada por IgE, de tal modo que en los casos con historia muy sugestiva sería obligatorio efectuar otro tipo de pruebas, como un reto con el alimento sospechoso, bajo vigilancia médica, antes de decirle al paciente que puede consumirlo libremente? ... el panel de expertos desaconseja la utilización de pruebas intradérmicas para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE, pues hay poca evidencia de su utilidad y tienen más riesgo de reacciones adversas que la SPT?

... también desaconseja la medición rutinaria de la IgE sérica total para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE, pues no hay pruebas de su sensibilidad ni de su utilidad para esta condición? ... por el contrario, sí recomienda la prueba de IgE específica (sIgE) para identificar los alimentos que potencialmente provocan una alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... sIgE y SPT dependen de la presencia de anticuerpos específicos para los respectivos alérgenos; la primera de ellas mediante la medición de sIgE en suero, y, la segunda, en las células mastocíticas de la piel, y sus resultados no siempre se correlacionan? ... la sIgE puede ser de gran utilidad en los casos en que la SPT no se pueda efectuar, como en los pacientes con dermatitis muy extensa o con dermografismo, o cuando no se pueden suspender los antihistamínicos? ... la sIgE, igual que la SPT, refleja la presencia de anticuerpos, pero no habla necesariamente de alergia clínica? ... varios estudios demuestran una relación directa entre los niveles de sIgE y la reacción alérgica (a mayores niveles de sIgE, mayores probabilidades de alergia clínica), pero el valor predictivo es muy variable de un estudio a otro? Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100(4):444-51; Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):891-6; Clark AT, Ewan PW. Interpretation of tests for nut allergy in one thousand patients, in relation to allergy or tolerance. Clin Exp Allergy 2003;33(8):1041-5; Fleischer DM, Conover-Walker MK, Christie L, Burks AW, Wood RA. The natural progression of peanut allergy: resolution and the possibility of recurrence. J Allergy Clin Immunol 2003;112(1):183-9; Komata T, Soderstrom L, Borres MP, Tachimoto H, Ebisawa M. The predictive relationship of food-specific serum IgE concentrations to challenge outcomes for egg and milk varies by patient age. J Allergy Clin Immunol 2007;119(5):1272-4; Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The relationship of allergenspecific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol 2004;114(1):144-9.

... en algunas ocasiones, puede haber incluso alergia clínica con niveles muy bajos de sIgE, situación que obliga, en los casos más sospechosos, a efectuar otras pruebas (como el reto oral bajo vigilancia médica) antes de asegurar al paciente que no es alérgico al alimento sospechoso, y, en consecuencia, que lo puede ingerir con tranquilidad? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... según el panel de expertos, la solicitud simultánea de SPT, sIgE y AP tampoco tiene utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE?

... igual puede suceder con muchos de los síntomas que se le atribuyen a supuestas alergias alimentarias: se mejoran mientras se excluye un alimento de la dieta, pero no por la exclusión de dicho alimento?

... sugiere, por el contrario, que la eliminación de uno o pocos alimentos muy específicos puede ser de utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria, pero especialmente para identificar algunos alimentos que producen alergia no mediada por IgE, tales como FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), AP (allergic proctocolitis) y síndrome de Heiner, así como otras condiciones que comparten mecanismo mediado y no mediado por IgE, como esofagitis eosinofílica?

... además, y es muy importante, la exclusión prolongada de algunos alimentos de la dieta del niño puede ocasionar graves problemas nuticionales?

... es de advertir, sin embargo, que la Corporación RAND no encontró estudios que cumplieran los criterios de inclusión para soportar el valor diagnóstico de la eliminación de alimentos de la dieta, o el registro diario de la ingestión de alimentos y los síntomas sospechosos, para el diagnóstico de alergia alimentaria?

... otras consideraciones esenciales se derivan de los cambios de hábitos alimentarios y de los costos económicos y sociales a los cuales se somete a una familia a cuyo miembro se le diagnostica una alergia alimentaria, lo que obliga a tener la máxima seguridad en el diagnóstico, seguridad que se obtiene con las pruebas que lo confirmen de manera definitiva?

... la Corporación RAND es una institución sin fines de lucro que ayuda a mejorar la política y la toma de decisiones mediante la investigación y el análisis? Información disponible en <http://www.rand.org/about.html>.

... algunos documentos interesantes de la Corporación RAND sobre alergia alimentaria se encuentran disponibles en <http://search.rand. org/search?v%3Aproject=rand&input-form=si mple&query=food+allergy&Go=Search?>? ... dice la guía ya mencionada que, dada la probable morbilidad del reto oral con alimentos en algunas alergias alimentarias no mediadas por IgE, algunos investigadores creen (sic) que una historia convincente (sic) y la desaparición de los síntomas con la eliminación del alimento son suficientes para hacer el diagnóstico de alergia alimentaria? ... vale la pena recordar entonces una de las leyes de Murphy de la medicina, según la cual no siempre que un paciente se mejora mientras recibe un tratamiento, la mejoría es debida a dicho tratamiento? ... en otras palabras, una cosa es mejorarse mientras se recibe un tratamiento, y otra bien distinta es mejorarse por el tratamiento? ... así, por ejemplo, muchas gripas y procesos febriles virales se alivian mientras reciben antibióticos, pero no por los antibióticos?

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David TJ, Waddington E, Stanton RH. Nutritional hazards of elimination diets in children with atopic eczema. Arch Dis Child 1984;59(4):323-5; Lloyd-Still JD. Chronic diarrhea of childhood and the misuse of elimination diets. J Pediatr 1979;95(1):10-3.

... es por ello por lo que el panel de expertos recomienda efectuar pruebas que confirmen la sospecha de alergia alimentaria?

... fuera de lo anterior, también se puede mencionar el grave estrés al que se someten las familias tratando de evitar que el niño consuma las más mínimas cantidades del supuesto (o real) alimento implicado en la alergia alimentaria? ... por todo esto, el panel de expertos de la guía recomienda usar la prueba de reto oral para confirmar el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... señala además que el DBPCFC (por su sigla en inglés, double-blind, placebo-controlled food challenge) es el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... advierte, sin embargo, que una provocación oral simple ciego (single-blind) o una provocación abierta (open-food challenge) pueden considerarse pruebas diagnósticas válidas para la alergia alimentaria mediada por IgE en algunas circunstancias? ... si uno de esos dos retos, por ejemplo, no desencadena los síntomas, lo que equivale a decir que el reto es negativo, se puede descartar la alergia alimentaria mediada por IgE? ... por el contrario, cuando cualquiera de ellos desencadena síntomas objetivos, lo que equivale a decir que el reto es positivo, y dichos síntomas se apoyan con pruebas de laboratorio, el diagnóstico de alergia mediada por IgE alimentaria tiene un soporte?

Luis Fernando Gómez Uribe

... según el panel de expertos, otras pruebas que se han propuesto para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE son deficientes por falta de especificidad y pueden llevar a la exclusión innecesaria de alimentos importantes? ... debido al riesgo inherente, el reto oral de alimentos debe hacerse bajo estricta supervisión médica, con recursos médicos adecuados a la mano, por el riesgo potencial de presentar anafilaxia? ... cuando se tienen resultados positivos de SPT o de sIgE (del inglés allergen-specific IgE), se puede hablar de sensibilización alérgica, pero estos hallazgos pueden o no tener relevancia clínica? ... la mayoría de los investigadores opinan que, para verificar la reactividad clínica, se requieren pruebas de reto oral bien diseñadas? Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33; Sampson HA, Jolie PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984;311(6):372-6; Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response in double-blind, placebo-controlled oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(3):582-6; Hansen TK, Bindslev-Jensen C. Codfish allergy in adults. Identification and diagnosis. Allergy 1992;47(6):610-7; Norgaard A, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults. Diagnosis and characterization. Allergy 1992;47(5):503-9; Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.

... se estima que, cuando se utiliza el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria, vale decir, la prueba DBPCFC, solamente cerca de una tercera parte de los alimentos sospechosos resultan verdaderamente alérgicos? Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.

... a continuación, nos referiremos a las alergias alimentarias no mediadas por IgE?

... antes de establecer el diagnóstico mediante las pruebas respectivas, vale la pena decir que con la sola utilización de la historia clínica y el examen físico puede ser difícil distinguir entre una alergia alimentaria mediada por IgE y una no mediada por IgE? ... para el diagnóstico de las alergias alimentarias no mediadas por IgE, se han propuesto varios exámenes, como DBPCFC, pruebas intradérmicas, pruebas de parche para dermatitis de contacto (APT, atopy patch test), pruebas de activación de linfocitos, pruebas de IgG específicas para alimentos y biopsia de mucosa intestinal por endoscopia? ... ejemplos específicos de alergia alimentaria no mediada por IgE incluyen los desórdenes gastrointestinales esosinofílicos (EGID, eosinophilic gastrointestinal disorder), síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (FPIES), proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (AP), síndrome de enteropatía inducida por proteínas de los alimentos, dermatitis de contacto alérgica (ACD, allergic contact dermatitis), dermatitis de contacto sistémica y síndrome de Heiner? ... el panel de expertos sugiere que la SPT, la prueba de IgE específica y la APT pueden ser consideradas de utilidad para ayudar a identificar cuál alimento está implicado en la alergia, pero estas pruebas por sí solas no hacen el diagnóstico? ... el papel de estas pruebas en el diagnóstico de EGID no ha sido establecido, pero pudieran servir de indicio para seleccionar el tipo de alimentos que se debe probar con otras pruebas más específicas? ... el uso de dichas pruebas (SPT, sIgE y APT) solas para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EoE, por su sigla en inglés) son insuficientes para el establecimiento de un alimento causal, pero pueden identificar alimentos que pueden ser investigados con otras pruebas, tales como dietas de eliminación, pruebas de provocación oral, endoscopia y biopsias esofágicas?

... el diagnóstico de la alergia alimentaria no mediada por IgE puede ser muy difícil?

... los EGID comprenden un grupo de diversas enfermedades gastrointestinales que requieren de análisis endoscópico con biopsia intestinal para hacer el diagnóstico?

... la anterior afirmación hace parte de otra más amplia, pero frecuentemente subestimada: nada en medicina es fácil?

... el diagnóstico de EoE, una de las frecuentes EGID, se define por una biopsia de esófago que revela > 15-20 eosinófilos por campo de alto poder? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... un método para demostrar que la alergia alimentaria es relevante en el curso de una EoE sería la resolución de los síntomas y de la eosinofilia esofágica luego de suspender el alimento implicado, y la recurrencia de la eosinofilia posterior a la reintroducción de dicho alimento a la dieta? Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133(4):1342-63.

... el panel de expertos recomienda emplear la historia médica y el reto oral con los alimentos para establecer el diagnóstico definitivo de FPIES? ... cuando se han identificado episodios de hipotensión o de múltiples reacciones al mismo alimento, el panel sugiere que el diagnóstico se puede basar en una historia clínica concurrente y la desaparición de síntomas cuando se elimina el alimento de la dieta, y, en muchos casos, provocación de los síntomas luego de un reto oral abierto o ciego sencillo? ... no hay pruebas de laboratorio con sensibilidad y especificidad demostrada para el diagnóstico de FPIES, de tal forma que se requiere de una prueba de reto oral con alimentos para establecer el diagnóstico? ... el panel de expertos insiste en que, aunque el reto oral con alimentos puede provocar síntomas significativos, no hay otro método alternativo adecuado para diagnosticar FPIES? ... afirma también, sin embargo, que, cuando la historia es muy convincente, como sería el caso de dos o más reacciones con los síntomas clásicos provocados por el mismo alimento en un período de seis meses, y la eliminación de los síntomas cuando dicho alimento se retira de la dieta, puede no ser necesario efectuar el reto oral con alimentos para hacer el diagnóstico? ... debido a que las alergias alimentarias se superan en unos pocos años, el reto oral con alimentos es importante para establecer si se puede volver a introducir el alimento que se eliminó de la dieta? ... el FPIES se puede presentar en niños alimentados del seno, en los que usualmente se manifiesta por pintas de sangre o por sangre oculta en materia fecal, en niños que, desde otro punto de vista, lucen sanos?

58 ■ Precop SCP

... los síntomas de FPIES pueden incluir vómito, diarrea, acidosis y, en algunos casos, incluso choque? Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003;111(4 Pt 1):829-35; Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37; Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16year experience. Pediatrics 2009;123(3):e459-64.

... puesto que el FPIES ocurre cuando el niño tiene una alimentación muy limitada, la historia clínica es a menudo útil para detectar el alimento que desencadena los síntomas? ... debido a que el FPIES no es mediado por IgE, las pruebas sIgE y SPT son típicamente negativas? ... la endoscopia puede revelar infiltrados mixtos de neutrófilos y eosinófilos, pero no es necesaria para el diagnóstico? ... el lactante pequeño que desarrolla FPIES como respuesta a una fórmula o alimento parece tener mayor riesgo de desarrollar alergia a otras fórmulas con proteínas no hidrolizadas? ... debido a lo anterior, algunos recomiendan el uso de fórmulas hipoalergénicas para estos niños? Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Burks AW, Casteel HB, Fiedorek SC, Williams LW, Pumphrey CL. Prospective oral food challenge study of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. Pediatr Allergy Immunol 1994;5(1):40-5.

... dado que cerca del 15% de los niños con el diagnóstico de FPIES pueden hacer hipotensión durante las pruebas de reto oral, se debe contar con la posibilidad de una rápida aplicación de líquidos venosos durante dicha prueba? Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.

... la proctocolitis alérgica se presenta en lactantes y está asociada típicamente a la ingestión de fórmulas con proteínas de leche de vaca y con fórmulas a base de proteína de soya, o incluso por leche materna? ... como lo dijimos alguna vez, es mejor no hablar de leche de soya, salvo en los caso en que se trate de la leche de una vaca llamada Soya?

Luis Fernando Gómez Uribe

... para el diagnóstico de la proctocolitis alérgica inducida por alimentos, el panel de expertos aconseja utilizar la historia clínica, la desaparición de los síntomas al suspender el alimento y la recurrencia de los síntomas con el reto oral? ... algunos niños que reciben leche materna (o fórmula) pueden presentar pintas de sangre en materia fecal sin ser alérgicos (hasta 36%; IC 95% = 41-83), y en estas condiciones son sometidos a pruebas y cambios alimentarios costosos o molestos para el niño y/o la familia? Xanthakos SA, Schwimmer JB, Melin-Aldana H, Rothenberg ME, Witte DP, Cohen MB. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(1):16-22.

... seguir esta recomendación puede agilizar la normalización de la dieta del niño, y, en consecuencia, disminuir el estrés que este desorden ocasiona a la familia? ... es bueno señalar que al niño de la historia mencionada al inicio de esta columna (A 2-year-old with hives) se le hizo la prueba de reto oral, con resultados negativos para todos los alimentos, y pudo seguir disfrutando todos los platos que le preparaba su mamá? ... la moraleja de dicha historia es muy importante para el clínico? ... finalmente dedicaré unas cortas palabras al tratamiento?

... estos niños pueden entonces tener sangre oculta positiva en materia fecal, resultado que algunos interpretan equivocadamente como positivo para alergia, sin que sean alérgicos?

... actualmente, no hay una “cura” disponible para las alergias alimentarias?

... en la práctica clínica, muchas veces se emplea la historia clínica y la resolución de los síntomas al suspender el alimento, pero se omite el reto oral, considerado como el estándar de oro para el diagnóstico?

... el tratamiento debe ir dirigido a la educación sobre el problema y a la prevención y tratamiento de las reacciones agudas?

... hay que insistir entonces que no es lo mismo aliviarse mientras se recibe un tratamiento que aliviarse por el tratamiento? ... debido a que no hay pruebas de laboratorio con la suficiente especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la protocolitis alérgica, el panel de expertos insiste en la necesidad de la prueba de reto oral para confirmar su diagnóstico? ... aunque el reto oral puede producir sangrado en la materia fecal, los síntomas de la proctocolitis alérgica son generalmente muy benignos, y no hay otra prueba diferente al reto oral para confirmar su diagnóstico? ... como sucede con el FPIES, debido a que la proctocolitis alérgica no es mediada por IgE, las pruebas de IgE total y específica son negativas, y no ayudan al diagnóstico? ... dado que este desorden dura solamente hasta los 12-24 meses de edad (Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 Suppl:S58-60), el panel de expertos también recomienda hacer pruebas de reto oral a repetición, para determinar cuándo se puede reintroducir el alimento eliminado de la dieta?

Leonard SA. Food allergy: what you need to know. Disponible en <http://www.medscape.com/viewarticle/732184>.

... una parte fundamental del tratamiento es evitar el alérgeno desencadenante? ... esta recomendación es con frecuencia causa de mucha angustia para los padres, ante la posibilidad de que dicho alérgeno se les vaya a “colar” en algún alimento, situación que les impacta definitivamente la calidad de vida? Sicherer SH, Noone SA, Muñoz-Furlong A. The impact of childhood food allergy on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87(6):461-4.

... he visto mamás sufriendo por ello de manera innecesaria, e incluso algunas desarrollan verdaderas fobias? ... si les dicen, por ejemplo, que el niño es alérgico a la leche o al huevo, viven muertas de pánico de que algún alimento (pan, galletas, pastas, salsas, etc.), pueda contenerlos? ... así las cosas, debemos estar muy seguros del diagnóstico antes de hacer tales recomendaciones? ... en los Estados Unidos hay grupos de apoyo para estas familias, como es el caso de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN), cuya página web es <http://www.foodallergy.org/>? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... existen fórmulas infantiles especiales para evitar las reacciones en pacientes con diagnóstico comprobado de alergia a la proteína de la leche de vaca? ... para poder ser rotuladas como “hipoalergénicas”, estas fórmulas deben demostrar (en estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo) su capacidad de no provocar reacciones en el 90% o más de los niños con diagnóstico confirmado de alergia a la proteína de la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas “hipoalergénicas” pueden ser extensamente hidrolizadas, y las más recientes, de aminoácidos libres? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres se han sometido, con buenos resultados, a este tipo de estudios? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas parcialmente hidrolizadas no cumplen con los requisitos para ser rotuladas como hipoalergénicas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... las fórmulas parcialmente hidrolizadas tienen una concentración de proteínas intactas de leche de vaca entre 1.000 y 100.000 veces más altas que las extensamente hidrolizadas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

... debido a lo anterior, pueden provocar reacciones significativas en un alto porcentaje de niños alérgicos a la proteína de la leche de vaca, y, por lo tanto, no se deben usar en niños con alergia a ella? Businco L, Cantani A, Longhi MA, Giampietro PG. Anaphylactic reactions to a cow’s milk whey protein hydrolysate (Alfa-Ré, Nestlé) in infants with cow milk allergy. Ann Allergy 1989;62(4):333-5; Rugo E, Wahl R, Wahn U. How allergenic are hypoallergenic infant formulae? Clin Exp Allergy 1992;22(6):635-9.

... las extensamente hidrolizadas son derivadas de leche de vaca, con la mayor parte del nitrógeno en la forma de aminoácidos libres y péptidos, 1.500 kDa, y se vienen utilizando hace más de 60 años? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.

60 ■ Precop SCP

... existen trabajos de investigación que muestran la utilidad y seguridad de las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres? Sampson HA, Bernhisel-Broadbent J, Yang E, Scanlon SM. Safety of casein hydrolysate formula in children with cow milk allergy. J Pediatr 1991;118(4 Pt 1):520-5; Sampson HA, James JM, Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid-derived infant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics 1992;90(3):463-5; Halken S, Host A, Hansen LG, Osterballe O. Safety of a new, ultrafiltrated whey hydrolysate formula in children with cow milk allergy: a clinical investigation. Pediatr Allergy Immunol 1993;4(2):53-9.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas también se conocen como fórmulas semielementales; y las de aminoácidos libres, como elementales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... las fórmulas extensamente hidrolizadas constituyen la opción de primera línea para el tratamiento de la alergia a la leche de vaca? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... las fórmulas de aminoácidos libres están indicadas en casos de alergia a proteína de la leche de vaca que no responda a las fórmulas extensamente hidrolizadas, así como después de nutrición parenteral prolongada, en la malaabsorción asociada a insuficiencia pancreática, en el síndrome de intestino corto y en la diarrea intratable resistente a tratamientos habituales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.

... en el caso de las alergias alimentarias, incluso sin comprobación con reto oral, con alguna frecuencia se usan estas fórmulas “elementales” sin pasar primero por las fórmulas semielementales? ... entre el 8 y 14% de los niños con alergia mediada por IgE a la proteína de la leche de vaca también lo serán a la proteína de la soya, pero con esta proteína vegetal es poco probable que ocurra anafilaxia? Zeiger RF, Sampson HA, Bock SA, Burks AW Jr, Harden K, Noone S, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr 1999;134(5):614-22.

... en estas condiciones, aunque las fórmulas de soya no son hipoalergénicas, pudieran utilizarse para alimentar niños con alergia mediada por IgE a la leche de vaca, especialmente cuando son mayores de seis meses de edad? Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;103(6):1191-4.

Luis Fernando Gómez Uribe

... cuando las manifestaciones de alergia a la leche de vaca son de proctocolitis y enterocolitis, la posibilidad de manifestaciones similares por fórmulas de soya es del 25-60%? Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37.

... debido a ello, las fórmulas de soya no se recomiendan para niños con alergia no mediada por IgE a la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101(1 Pt 1):148-53.

... la epinefrina es el tratamiento de primera línea en todos los casos de anafilaxia?

... el mejor sitio para aplicarla es en la región lateral externa del muslo, pues tiene una absorción más rápida que en la región glútea o deltoidea? Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113(5):837-44; Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http:// files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaging-insert-pdf/ Prescribing-Information.pdf>.

... en casos muy necesarios, podría inyectarse incluso por encima de la ropa? ... en algunos casos, es mejor aplicarla ante una duda, pues demorarla podría ser riesgoso? ... se debe tener en cuenta la posibilidad de las “reacciones alérgicas bifásicas”, situación que obliga a una vigilancia de 4-6 horas?

Simons FE, Ardusso LRF, Bilò B, El-Gamal YM, Ledford DK, et al.; World Allergy Organization. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-93. Disponible en <http://www.siaip.it/upload/ WAO_anaphylaxis_guidelines.pdf>.

... cuando hay broncoespasmo, puede ser necesario utilizar oxígeno, beta dos adrenérgicos y esteroides?

... la administración de adrenalina no debe ser retrasada mientras se administran medicamentos de segunda línea, como antihistamínicos y/o esteroides, puesto que estos no controlan el edema de la vía aérea, la hipotensión y/o el choque?

... los pacientes deben ser remitidos a evaluación por alergología?

... el paciente con diagnóstico adecuado de alergia alimentaria debe recibir instrucciones sobre el uso de epinefrina IM en dispositivos “autoinyectables” debido a que la severidad de las reacciones no puede ser prevista? ... en algunas oportunidades se pueden necesitar hasta dos dosis de epinefrina? ... la dosis recomendada de epinefrina es de 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños? ... una de las presentaciones más conocida para su uso en pediatría, Epipen Jr®, es recomendada para niños con menos de 25 kg y aporta 0,15 mg por dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.

... en los niños con mayor peso, se pudiera emplear la presentación Epipen®, con 0,3 mg/dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.

American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... en casos de hipotensión, se pueden usar los antagonistas H2, pues ayudan a contrarrestar la vasodilatación? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... en estos casos, además, puede ser necesario el uso de líquidos IV? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.

... es de anotar, sin embargo, que, si la infusión de ranitidina se pasa rápidamente, puede inducir hipotensión? ... si hubiera manifestaciones cutáneas además de la hipotensión, los antagonistas H2 pudieran matar dos pájaros de un tiro? ... otra posibilidad de tratamiento que se está abriendo camino en estas alergias es la desensibilización, o inducción de la tolerancia oral? Clark AT, Islam S, King Y, Deighton J, Anagnostou K, Ewan PW. Successful oral tolerance induction in severe peanut allergy. Allergy 2009;64(8):1218-20.

... debo agradecer a los doctores Carlos Chinchilla, pediatra alergólogo, y Ana Cristina Gómez, pediatra y magíster en Nutrición Clínica Infantil, la revisión de este documento y las sugerencias que me hicieron? CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,

... a manera de reflexión, es bueno recordar algunas interesantes frases acerca de la medicina?

... “Si lo que usted está haciendo está funcionando bien, sígalo haciendo” (primera ley de Loeb)?

... “Apolo era considerado como el dios de la medicina y dispensador de las enfermedades. Ambas cosas constituían en un principio la misma profesión, y todavía sigue ocurriendo lo mismo” (Jonathan Swift)?

... “Si lo que usted está haciendo no está funcionando bien, no lo siga haciendo” (segunda ley de Loeb)?

respuestas

... a pesar de todos sus avances, “La medicina solo puede curar las enfermedades curables” (proverbio chino)?

62 ■ Precop SCP

... “Si no sabe qué es lo que tiene que hacer, no lo haga” (tercera ley de Loeb)? ... “Ante todo evite que un cirujano evalúe a su paciente” (cuarta ley de Loeb)?

Clave de respuestas Volumen 10 Número 2

1:: C

6:: A

11:: B

16:: D

21:: A

26:: D

2:: B

7:: E

12:: E

17:: C

22:: E

27 :: E

3:: A

8:: D

13:: C

18:: B

23:: E

28:: C

4:: D

9:: B

14:: B

19:: B

24:: A

29 :: D

5:: D

10:: D

15:: D

20:: C

25:: D

30:: C

31:: A