Fasciculo 3 2012 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Leche materna y lactancia, L

siempre actual s

Germán E. Silva Sarmiento, MD Pediatría, medicina interna pediátrica

La lactancia materna: ‘Un imperativo clínico’ La gran mayoría de las madres pueden y deben amamantar, así como la gran mayoría de los lactantes pueden y deben ser amamantados. Solo bajo circunstancias excepcionales puede considerarse la leche materna inadecuada para el lactante.

A pesar de ser un acto natural, la lactancia materna también es un comportamiento aprendido. Las tasas de inicio de lactancia en el hospital demuestran que la mayoría de las madres quieren amamantar y tratan de hacerlo. Sin embargo, e incluso desde el inicio, las madres no pueden conseguir el apoyo a la lactancia que necesitan. Las bajas tasas de lactancia materna a los 3, 6 y 12 meses muestran que las mujeres se enfrentan a múltiples barreras adicionales para mantener una lactancia materna exitosa. La lactancia materna es ampliamente reconocida como el mejor alimento para los bebés, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todos los niños tengan lactancia materna exclusiva durante al menos seis meses después del nacimiento e idealmente hasta los dos años de edad. Los alimentos complementarios ofrecidos antes de los seis meses de edad tienden a desplazar a la leche materna y no dan ninguna ventaja nutricional para la salud. La lactancia materna mejora la salud del niño, la salud de la madre, y fortalece el vínculo madre-hijo. Los bebés con lactancia materna tienen menores tasas de enfermedades gastrointestinales y respiratorias, de otitis media y alergias, mejor agudeza visual y mayor desarrollo cognitivo y del lenguaje. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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Los pediatras deben desempeñar un papel activo en optimizar las políticas y las prácticas para proteger, promover y apoyar la lactancia materna.

¿Qué podemos hacer para ayudar a que más mujeres tengan éxito lactando? Como profesionales de la salud, y en especial como pediatras, tenemos que ser creyentes en que la lactancia materna vale la pena el esfuerzo. El desarrollo de la glándula mamaria (mamogénesis), el proceso mediante el cual la glándula mamaria genera la capacidad de secretar leche (lactogénesis), el proceso de producción de leche (lactancia) y las propiedades específicas de la leche humana es lo que la hacen única y apropiada para los bebés humanos. Las propiedades de la leche humana facilitan la transición desde la vida intrauterina a la vida ex útero. Esta dinámica de fluidos proporciona una gran variedad de sustancias bioactivas para el crecimiento del bebé durante los períodos críticos del desarrollo del cerebro y de los sistemas inmune e intestinal.

Composición de la leche materna La leche humana no es un fluido corporal uniforme, es una secreción de la glándula mamaria de composición cambiante. El calostro o primera leche es muy diferente de la leche de transición y de la leche madura. La leche cambia con la hora del día y durante el curso de la lactancia. Tal vez, lo más importante es darse cuenta de que la leche humana no es simplemente un alimento, se trata de un sistema humano complejo, sofisticado y altamente integrado de apoyo infantil que proporciona al niño: protección contra las infecciones (es la más reconocida y con los resultados científicos mejor documentados), información (a través de sustancias volátiles y sabores presentes en la leche) y una nutrición ideal.

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La importancia de lactar al bebé en la primera hora posnatal El recién nacido sano tiene un patrón secuencial innato de comportamiento durante las primeras horas después del nacimiento, si el bebé se pone en contacto piel a piel con el pecho de la madre. Poco a poco, los reflejos llegan a la vida; el bebé adquiere sucesivamente la succión y los reflejos primitivos, empuña la mano, una media hora después del nacimiento lleva la mano a su boca y, luego de una hora posparto, encuentra el seno materno y comienza a succionar. Esta oportunidad de vínculo temprano ha demostrado que lo ayuda en la transición metabólica y termodinámica que le ocurre. La secuencia del comportamiento alimentario normal del bebé empieza inmediatamente después del nacimiento y termina cuando agarra el pezón, succiona y luego se queda dormido. Aparte de provocar un comportamiento secuencial del bebé, el contacto “piel a piel” es la mejor manera natural de mantenerlo caliente después del nacimiento. Con el contacto piel a piel con la madre, los comportamientos y actividades del bebé desde el nacimiento hasta la primera succión o el primer período de sueño siguen nueve fases: 1. Llanto inmediato, cuando se pone en contacto con la piel. 2. Un corto período de relajación, sin movimientos corporales. 3. Se despierta. 4. Incremento progresivo de la actividad, tales como mirar la areola/pezón, emitiendo sonidos específicos y haciendo movimientos mano-pecho-boca. 5. Rotación, movimientos para encontrar la areola. 6. Descanso. 7. Familiarización, cuando alcanza la areola, empieza a lamer y a tocarla con los labios, y, luego de 15 minutos e incluso hasta 45, comienza a succionar.

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8. Succión. 9. Sueño, que resulta en una pronta y óptima autorregulación.

Al bebé recién nacido le toma entre 45 a 50 minutos interesarse por la cara de la mamá en vez de por el seno, posiblemente por la atención dada a la voz de ella en ese momento y por ser capaz de dirigir la cabeza hacia su voz, la cual reconoce desde el útero y, de esta forma, asocia la voz conocida con la cara de su mamá. Durante este proceso, el bebé coordina los movimientos de su cuerpo con los sentidos de la vista, oído, olfato y gusto. A las madres de bebés nacidos por cesárea se les anima a amamantar tan pronto como sea posible, idealmente en el quirófano o en la sala de recuperación.

Componentes de protección, para el bebé y la madre ¿Cómo puede un agente único (la leche materna) proteger contra diferentes tipos de infecciones causadas por varias clases de patógenos en diversos sitios, mediados a través de múltiples y distintas fisiopatologías? La respuesta viene de brindar protección directa e indirecta por medio de los múltiples componentes de la leche y de actividades que incluyen inmunoglobulinas, diferentes glicoproteínas, tales como mucinas y lactadherina, oligosacáridos, proteínas de unión y de actividades enzimáticas, antioxidantes, receptores solubles de citoquinas/ antagonistas de citoquina, ácidos grasos libres, pH fecal ácido y una flora fecal característica. Los efectos directos en la unión de los patógenos potenciales/toxinas y la prevención de su adherencia al tejido objetivo del huésped, evitando la enfermedad, están mediados por la inmunoglobulina A secretora (IgAs), por los oligosacáridos e, incluso, por las membranas de los glóbulos de grasa de la leche. Las fórmulas lácteas han tenido cambios sustanciales para parecerse a la leche materna, pero lo enunciado en los dos párrafos anteriores deja en claro que aún estamos lejos

de imitar por completo el alimento ideal para el bebé, como lo es la leche humana. La flora fermentativa productora de ácido probablemente controla el número de los potenciales patógenos entéricos de la flora de los adultos en el lactante. En el tubo digestivo del lactante, existen bacterias benéficas, metabólicamente optimizadas para utilizar los carbohidratos de la leche materna como fuente de energía.

Terminología de la lactancia materna En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) propusieron una terminología estándar para la recopilación y descripción de los datos del comportamiento de la lactancia materna, actualizada por la OMS, la cual ahora se utiliza ampliamente. Lactancia materna exclusiva: se define como el bebé que se alimenta con solo leche materna, con la posible excepción en determinadas poblaciones de la vitamina D y del hierro en lactantes de peso relativamente bajo. Lactancia materna predominante: cuando el bebé recibe leche materna como fuente principal de alimento. Permite que el lactante reciba líquidos (agua y bebidas a base de agua, jugos de frutas, soluciones orales de rehidratación) y gotas o jarabes (vitaminas, minerales, medicinas), pero no que reciba todo lo demás (en particular, leche no materna y líquidos basados en alimentos). Lactancia materna complementaria: cuando el bebé recibe la leche materna y alimentos sólidos o semisólidos, y permite que el lactante reciba alimentos o líquidos, incluyendo leche no humana. Lactancia materna: cuando el niño recibe leche materna en cualquier cantidad y le permite recibir otros alimentos o líquidos, incluyendo leche no humana. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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Toma de decisión materna de lactar

materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, continuándola por lo menos hasta el primer cumpleaños del bebé, y a partir del año, siempre y cuando sea mutuamente deseado.

Factores que afectan el suministro de leche materna

Con respecto a la lactancia materna, la futura mamá toma la decisión antes del parto en más del 90% de los casos, y, a veces, incluso, antes de la concepción (en el 30-50% de las mujeres). En Colombia, alrededor del 96% de las mujeres empiezan a amamantar a sus hijos recién nacidos y un poco más de la mitad lo hace en la primera hora de nacido (tasa alta de iniciación en nuestro país, si se compara con el 75% en los Estados Unidos). Pero la realidad es que a los seis meses, según la última encuesta nutricional Ensin 2010, la lactancia materna exclusiva en nuestro país solo alcanza un desalentador promedio de 1,8 meses. Es necesario llegar a la normalización y a la integración de la lactancia materna en nuestra cultura, para que aumente su aceptación y se incremente la práctica de amamantar. Una vez que se ha ayudado con información a las familias en la toma de decisiones acerca de la lactancia, se requiere proporcionar ambientes de apoyo en nuestros hospitales, consultorios médicos, centros de trabajo y en comunidades o grupos de apoyo que implementen las mejores maneras de apoyar la lactancia materna. La OMS recomienda que los niños sean alimentados con leche materna durante los primeros dos años de vida. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia recomiendan la lactancia

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Verdaderas dificultades en el suministro de leche para el bebé están relacionadas, por lo general, con la extracción irregular o incompleta de la leche. En la glándula mamaria humana, la lactancia está bajo control autocrino, en la que la frecuencia y el grado de eliminación de la leche parece regular un péptido inhibidor presente en la leche. En otras palabras, si la leche no se extrae, este péptido inhibidor se acumula, disminuyendo la síntesis de leche. Si la leche es extraída con frecuencia (6-10 veces por día), este péptido inhibidor no se acumula y aumenta la síntesis de leche. Aunque la mayoría de las mujeres son capaces de producir más leche de la que sus bebés necesitan, más de la mitad de las madres lactantes perciben que su producción de leche es insuficiente. Una madre puede afirmar que su leche no está “entrando” y que su bebé no está recibiendo la cantidad suficiente. Esta percepción errónea es más común durante el período posparto inmediato. Los requisitos del recién nacido para los líquidos aumentan gradualmente durante los primeros días e idealmente el neonato ingiere frecuentemente la leche en pequeñas cantidades. A medida que el tracto gastrointestinal del bebé se vuelve más regulado y funcional, y a medida que se incrementa el volumen del estómago, también aumenta la ingesta de leche por el bebé. La colocación del bebé lactante es uno de los componentes fundamentales para una lactancia exitosa. La madre debe ser ayudada para que adopte una posición cómoda. La posición más común consiste en acunar al bebé junto al pecho

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de la que él o ella se alimentan, con su cabeza apoyada en el brazo de la madre, o sentada en una silla cómoda. El bebé debe colocarse con su estómago contra la parte superior del abdomen de la madre y en el mismo plano. Este contacto ayuda al niño a mantener una temperatura corporal normal. La mayoría de los pediatras puericultores están en desacuerdo con la lactancia con la madre y el bebé acostados. El tratamiento de primera línea para una insuficiente producción de leche es que la madre amamante con frecuencia, ya que la leche que se extrae es rápidamente reemplazada. Para aumentar aún más la lactancia materna, es importante atender los determinantes básicos de la decisión de la madre de amamantar o no. Los factores determinantes básicos incluyen actitudes familiares, médicas y normas culturales; también están las condiciones demográficas y económicas, las presiones comerciales y las políticas nacionales e internacionales.

Destete prematuro Los problemas de la lactancia son prevenibles, pero el tiempo es crucial (aspecto señalado en el informe Britton de Cochrane, 2007) y en especial la primera semana posparto. Estadísticamente, se puede atribuir a problemas de la lactancia el que un tercio de las mujeres dejen de amamantar al mes después del parto. Los estudios demuestran que el bebé prematuro tiene mayor riesgo de ser alimentado artificialmente que los nacidos a término. Para la decisión de destete prematuro, influyen seis factores: tres son demográficos y dependen de la madre: edad muy juvenil, escaso nivel educativo, bajo nivel socioeconómico. Dos son conductuales: condición de fumadora y no haber llegado a amamantar en ningún momento (o bien por muy escaso tiempo). El último factor se relaciona con la atención de salud y consiste en la omisión por parte de los profesionales a cargo de brindar información u orientación adecuada con respecto a los posibles problemas.

Las razones más frecuentes planteadas por las mujeres para suspender la lactancia materna han sido ampliamente documentadas y tienden a relacionarse con aspectos básicos de salud evitables, como: 1. El dolor en los pezones. 2. La preocupación por la suficiencia del suministro de leche. 3. La percepción de que el bebé no se sacia. 4. La percepción del daño que la lactancia puede ocasionar en el seno.

Se ha descubierto que el dolor en el pezón es uno de los retos tempranos más comunes de la lactancia materna y, para la mayoría de las mujeres, es una molestia transitoria que mejora con relativa rapidez. No obstante, las quejas de dolor en el pezón deben llevar a una evaluación del agarre del bebé al seno y tal vez del reposicionamiento. A menudo, una solución simple es el cambio de posición, que ayuda a extender en lugar de flexionar el cuello del bebé o a ejercer una presión suave en el mentón del niño para fomentar una prensión labial más amplia. Un examen en profundidad de la cavidad oral del recién nacido puede identificar anquiloglosia o frenillo corto, que puede afectar el movimiento y la función de la lengua, llegando a causar abrasión del pezón. Para el dolor de pezón o la formación de grietas, han demostrado ser igualmente eficaces la aplicación de leche materna extraída, compresas de agua caliente, crema de lanolina o compresas con bolsas de té. Usando la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la combinación de leche materna con alimentación con fórmula, definida como la ingesta diaria de ambas e iniciada en la primera semana de vida, en general se asocia con una menor duración de la lactancia materna en parejas de madre-bebé blancos, pero no en los hispanos o en los negros. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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Una explicación para las altas tasas de iniciación de la lactancia materna pero pobres tasas de lactancia materna exclusiva es que muchos de los lactantes reciben fórmula suplementaria. Esto puede ocurrir en el hospital, ya sea por razones médicas (hipoglicemia, enfermedad materna grave, hiperbilirrubinemia y no disponibilidad de leche materna, pérdida de peso del lactante > 8 al 10% asociada a lactogénesis retardada y dolor intolerable con la alimentación), un nuevo embarazo estando lactando o por razones no médicas (solicitud de la madre), o, peor aún, por recomendación directa y dirigida por el personal de salud, influenciada por prácticas inaceptables de mercadeo de algunos laboratorios farmacéuticos de entrega de latas de leche de fórmula durante la estancia hospitalaria o al egreso de la nueva mamá.

en este Decreto, ni obsequios, utensilios, biberones y chupetes”).

Se observa en Colombia cómo, incluso, se llega a dar a las mamás, en sus primeros días de la lactancia, muestras comerciales de leche de fórmula, sin esperar que la producción de leche se establezca, con el propósito de determinar el uso de fórmula en vez del de seno materno. Por lo general, el producto lácteo suministrado o recomendado es el de más alto precio, pero no el de las mejores condiciones nutricionales (no siempre lo más costoso es lo mejor), y, peor aún, algunas fórmulas lácteas están asociadas a publicidad engañosa, como el asegurar “ser lo más parecido a la leche materna”.

Parte de la respuesta es conseguir que los trabajadores de la salud sean partidarios más fuertes y participen más activamente en ayudar a las madres a amamantar. Más que percibir y presentarlo como una opción deseable para alimentar al bebé, los trabajadores de la salud deben ver la lactancia materna como un imperativo clínico, y debe realizarse esta acción al igual que el control de la talla y peso o de la vacunación de los niños contra las enfermedades infantiles más comunes.

Esta práctica debe desestimularse a todo nivel, al no cumplir con lo reglamentado en el Decreto 1397 de 1992-Ley de Lactancia Materna y el suministro de sucedáneos de la leche materna (“Artículo 8º. Los productores y comercializadores no podrán ofrecer, con el objeto de promover los productos de que trata el presente Decreto, al personal de salud ni a sus familias, gratificaciones, incentivos financieros y materiales, así como tampoco muestras gratis de los mismos alimentos”. “Artículo 11. Los productores y comercializadores no podrán entregar a las madres muestras gratuitas o en venta a bajo precio de los alimentos enunciados

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La principal razón para que no se entreguen muestras de fórmula láctea a las mamás es una introducción precoz de fórmula que puede interferir con la producción de leche materna, debido a ser esta última “un sistema de oferta y demanda”. Si se añade leche en forma de fórmula, el volumen de leche materna que el bebé requiere es menor, lo que conduce a una disminución de la producción.

¿Qué es lo que tenemos que hacer de manera diferente para obtener más mujeres que amamanten?

Justificación para el uso de las intervenciones educativas Se ha demostrado que las fuentes primarias de información de la madre acerca de la alimentación son la familia (33,9%), los amigos (9,9%), el médico (8,3%), el curso prenatal (8,3%), las enfermeras en el hospital (6,6%), la internet, los libros, etc. Ha sido estudiada una variedad de métodos de promoción de la lactancia, incluyendo los programas educativos para responder a la tendencia mundial de aumentar la duración de la lactancia. En general, se cree que, al mejorar el conocimiento de las madres de las ventajas de

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la lactancia antes del parto, se incrementarán las tasas y la duración de esta. La falta de información prenatal y de educación sobre la lactancia han sido unos de los factores atribuidos por las madres entrevistadas acerca de la suspensión temprana de lactar a su bebé. Intervenciones educativas: se define como educación prenatal en lactancia materna la información que se imparte durante el embarazo en una variedad de formas. Puede ser de modo individual o en grupo, puede incluir programas de visitas domiciliarias, programas de educación o de citas en la clínica, específicamente dirigidas a impartir conocimientos e involucrando a los futuros papás. El apoyo a la lactancia materna está generalmente dirigido a la persona individual, según sea necesario, y se define como una persona, un grupo o una organización que proporciona apoyo de muchas maneras. Puede ser el apoyo psicológico (apoyando y animando a la madre), soporte físico (suministro de comidas, el cuidado de los otros hijos, la limpieza del hogar y la jardinería), apoyo financiero o servicios de información en lactancia disponibles para ser aprovechados cuando surja una pregunta o duda. El apoyo por lo general comienza en el período posnatal y no antes del parto. Los momentos de aprendizaje acerca de los beneficios de la lactancia materna deben incluir a las personas que hacen la diferencia, el padre y las abuelas, teniendo presente que el apoyo a la lactancia es distinto de la educación en lactancia materna.

Educación prenatal en lactancia materna para incrementar su iniciación y duración El U.S. Preventative Services Task Force identificó a la educación en lactancia materna como la intervención más eficaz para incrementar la iniciación de la lactancia y la duración a corto plazo. El resumen de Cochrane de las mejores prácticas de educación refiere que la información educativa es efectiva en los períodos pre y posnatal, y es más eficaz cuando está basada en la

necesidad de la madre, es informal y repetitiva, centrándose en las interacciones entre las madres (apoyo mutuo) antes y después del parto.

Mantener el suministro de leche

El suministro adecuado de leche es una preocupación de muchas madres y de los profesionales de la salud. La extracción eficaz de rutina de la leche de los senos es esencial para aumentar y mantener una producción adecuada. Una activa proteína de suero aislada de la leche ha demostrado que actúa como un inhibidor de retroalimentación de la lactancia. La frecuencia o la integridad de inhibidor de retroalimentación de la lactancia regula la tasa de secreción de leche por un mecanismo que se ha encontrado es local, químico e inhibitorio por naturaleza. La presencia del inhibidor de retroalimentación de la lactancia en el pecho impide la síntesis de los constituyentes de la leche, con lo que la secreción disminuye en forma autocrina. Por lo tanto, la extracción completa de la leche bloquea el inhibidor de retroalimentación de la lactancia, garantizando un suministro continuo. Las madres deben practicar el masaje del seno y la compresión durante las “comidas” para ayudar a vaciar al máximo la leche. Este concepto es especialmente importante para las mamás que están separadas de sus hijos u optan por usar una bomba para la extracción CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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de leche. De modo práctico, la incorporación del masaje manual y la compresión durante la extracción ayudan en la extracción completa de la leche. En la visita rutinaria de control, el médico, y en especial el pediatra, debe asegurar que la mamá tenga una técnica correcta de masaje del seno y de la extracción manual, siendo necesario, en no pocas ocasiones, que, además de examinar al bebé, se examinen los senos maternos, solicitándole a la madre demostración de la técnica que ella emplea, ya sea manual o con el extractor eléctrico o manual, convirtiéndose esta en una oportunidad ideal para estimularla a hacerlo y, en caso necesario, para enseñarle la técnica correcta de ordeño. De esta forma, se asegura un suministro continuo y suficiente para las crecientes necesidades del bebé. El uso de las copas recolectoras y la conservación adecuada de los excedentes de producción evitan o retrasan la necesidad del uso de fórmulas lácteas complementarias y le dan más libertad de desplazamiento a las mamás, o de continuar con la lactancia luego de que la licencia de maternidad expire y tenga que reincorporarse al trabajo.

y dolorosos (mastalgia) por acumulación de leche, lo que la predispone a que se convierta en mastitis; la asimetría de los senos; la presencia de prótesis mamarias, etc. Todas las mamás agradecen que se le dé importancia a una de sus mayores preocupaciones, como es la de alimentar bien a su hijo, y casi nunca rechaza que sean examinados sus senos, aunque se siente mucho mejor si este examen se hace en presencia de su esposo o compañero. La mejoría de las competencias de los profesionales de la salud debe incluir aspectos tales como actitudes personales, comportamiento y conocimiento para cambiar la práctica clínica diaria. Antes del alta hospitalaria, en cuanto a la lactancia materna, las madres deben ser capaces de: 1. Colocar correctamente el bebé al pecho y sin dolor durante la alimentación. 2. Asegurar el bebé al pecho correctamente. 3. Observar al bebé cuando esté deglutiendo la leche. 4. Tener presente que el bebé debe ser amamantado al menos 8-12 veces al día hasta la saciedad, con algunos niños que necesitan ser alimentados con más frecuencia. 5. Cerciorarse de cumplir los patrones de eliminación para la edad (por lo menos 6 micciones al día y 4 deposiciones por día, hacia el cuarto día de vida). 6. Recordar la lista de indicaciones para llamar al profesional de la salud. 7. Extraer manualmente de modo eficiente la leche de sus pechos*.

Mastitis

La revisión médica de los senos maternos permite detectar factores que puedan influir negativamente en la lactancia exitosa, como pueden ser la presencia de pezones pequeños, invertidos, fisurados; la dermatitis del pezón o de la piel del seno; los senos ingurgitados

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El buscar signos de obstrucción de la salida de la leche es clave en la prevención del mayor problema de la lactancia, la mastitis. El riesgo de mastitis puede ser minimizado con la alimentación sin restricciones y evitando la constricción con las tiras del sostén o con el bolso, o la presión de decúbito lateral, o con los cinturones de seguridad, entre otros. Las

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madres deben tener cuidado de realizar una inspección de rutina de la mama y palparlas durante la alimentación para identificar induraciones, dolor o enrojecimiento. Si se observan estos síntomas, sobre todo si la madre está experimentando fiebre, dolores corporales o síntomas parecidos a la gripe, debe acudir a un centro de atención médica, tener reposo y aumentar la lactancia materna, con la expresión manual y con compresas tibias y masajes, para aliviar la estasis de la leche. Antiinflamatorios y analgésicos, como el ibuprofeno, son seguros para subsanar la molestia.

Optimización de la lactancia materna temprana Para establecer, mantener y prolongar las prácticas de lactancia, la OMS y el Unicef crearon la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño (IHAN, 1992), programa que ha mostrado resultados muy positivos. La selección de un hospital de maternidad que sea amigo de los niños o uno de los participantes en la Iniciativa ha demostrado que aumenta la iniciación y la duración de la lactancia. Los hospitales amigos del bebé están implementando las prácticas que más apoyen la lactancia materna y las detalla en 10 pasos para una lactancia exitosa, patrocinados por la OMS y el Unicef, y avalados por la Academia Americana de Pediatría (AAP).

Diez pasos para una lactancia exitosa La Iniciativa del Hospital Amigo del Niño promueve, protege y apoya la lactancia materna a través de los 10 pasos** para la lactancia materna exitosa en los hospitales, como están definidos por el Unicef y la OMS. Tales pasos para los Estados Unidos son los siguientes: 1. Tener una política escrita sobre lactancia materna que rutinariamente sea comunicada a todo el personal de salud.

2. Capacitar a todo el personal de salud en las habilidades necesarias para implementar esta política. 3. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia dentro de la primera hora de nacimiento. 5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus bebés. 6. No dar al recién nacido ningún otro alimento o bebida que no sea la leche materna, a menos de que sea por indicación médica. 7. Practicar el alojamiento conjunto entre las madres y los bebés durante las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia materna a demanda. 9. No dar chupos o pezones artificiales (pezoneras) para lactar a los bebés. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia y referir a las madres a estos grupos al darlas de alta del hospital o de la clínica.

Apoyo paterno a la lactancia materna: “El bebé necesita el cariño y amor del padre” Los padres son considerados una fuente importante de apoyo a la lactancia, y su conocimiento de los beneficios y el manejo de la lactancia materna pueden afectar su iniciación y duración. Los padres no dudan de que la lactancia materna sea la mejor manera de alimentar a sus hijos y la apoyan en una variedad de formas, incluyendo el cuidado de las tareas del hogar, ofreciendo apoyo emocional, asesoramiento y apoyo para lactar en público. Las madres son más propensas a iniciar la lactancia materna y continuar con ella cuando creen que sus parejas tienen actitudes positivas hacia esta. Todos los padres valoran de modo verbal y no verbal la decisión de su pareja de lactar al bebé. Es así como algunos padres señalan la importancia de su presencia física en el momento de la lactancia materna como un mensaje de valor y de apoyo a la madre que amamanta. Los padres deben valorar a la madre que amamanta, CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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al confiar, respetar y apoyar sus opciones personales, y este apoyo es aún más relevante si la madre decide dejar de amamantar. Pueden brindar ayuda con el uso de equipos de extracción de leche materna como una participación directa en prestar un par de manos extra. Con frecuencia, los padres participan cuando sus esposas optan por extraerse la leche materna, especialmente en la preparación del extractor. Incluso, puede llegar a darse el caso de ser capaces de extraer la leche materna con mayor eficacia si el padre bombea de un seno mientras la mamá está alimentando con el otro seno.

eructos, el cambio de pañales, el baño, calmar al bebé –cuando es necesario– y en el cuidado de los otros hijos. El objetivo es proporcionar un respiro a las mamás, a fin de darles tiempo personal para relajarse o de rejuvenecimiento, ya que siguen siendo mujeres y esposas. Es muy raro que el padre alimente en la noche al bebé con tetero, pero sí se observan padres, cuando es necesario, que ayudan con el cuidado de los bebés antes y después de lactar en la noche, con el propósito de colaborar a las mamás para que puedan conciliar el sueño.

Lactancia materna y composición corporal en niños. Protección contra la obesidad Investigaciones recientes indican que el tipo de alimentación infantil puede contribuir en los niños al sobrepeso y a la obesidad en la infancia temprana y tardía. La lactancia materna, entre otros factores, ha sido sugerida como un factor potencial de prevención contra el sobrepeso.

Demuestran respeto los padres realistas que comprenden las expectativas de las madres en tiempo y en energía. La energía necesaria para la lactancia materna puede limitar la energía disponible para la relación de pareja, esto significa “no poner ninguna propuesta en la intimidad más allá de lo que a ella le interese”. Siendo sin duda la alimentación al seno un importante símbolo de intimidad, pueden presentarse tensiones en la relación, incluyendo cambios en la intimidad física relacionadas con el malestar de las madres de que sus senos sean tocados sexualmente. Los padres a veces expresan admiración por el aumento del tamaño de los senos de la madre, pudiendo haber cierta ambivalencia acerca de “verse como atrevidos”. La mayoría de los padres apoyan la lactancia materna mediante la participación en el cuidado del bebé. Los padres ayudan con los

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En los últimos años, ha atraído la atención la identificación de estrategias de programación nutricional para una efectiva prevención contra la obesidad, siendo las más atractivas las estrategias sencillas y sin la presencia de posibles efectos secundarios, criterios que se cumplen con la lactancia materna. Los mecanismos por los que la lactancia materna puede proteger contra la obesidad en etapas posteriores se deben a que en su comportamiento los bebés amamantados controlan la cantidad de leche que consumen, aprendiendo a autorregular mejor su consumo de energía, persistiendo este comportamiento en el futuro de sus vidas. Pueden influir en la composición corporal en edades posteriores el menor contenido de proteína y energía de la leche materna en comparación con las fórmulas lácteas para lactantes. Se han demostrado concentraciones plasmáticas de insulina significativamente más altas en

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los bebés que fueron alimentados con biberón en comparación con los bebés que fueron amamantados; dichas concentraciones más altas se creen estimulan la deposición de grasa y el desarrollo temprano de los adipocitos. La leche materna contiene factores bioactivos que modulan el factor de crecimiento epidérmico y el factor de necrosis tumoral, los cuales se sabe inhiben la diferenciación de adipocitos in vitro. La cantidad de energía metabolizada y la ingesta de proteínas en los niños alimentados con leche materna han demostrado ser considerablemente menores que en los lactantes que son alimentados con fórmulas lácteas. Una menor ingesta proteica puede contribuir a una disminución de la liberación de insulina y del almacenamiento de grasa, con lo que se reduce el riesgo de obesidad en edades posteriores de la infancia. La lactancia materna ha demostrado que protege contra la obesidad infantil y en los pronósticos del riesgo cardiovascular (dosis relacionadas); cuanto mayor tiempo sea amamantado el bebé, menor será el riesgo.

Compartir la cama madre-hijo (o dormir en la misma cama) a menudo se promueve como una forma de incrementar las tasas de lactancia materna, sin embargo, a pesar de que compartir la cama se asocia con mayor duración de la lactancia, el compartir la habitación, sin compartir la cama (durmiendo en la misma habitación con la cuna del bebé o la cuna cerca de la cama de los padres), se recomienda para todos los niños como una manera de reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y de asfixia accidental, al igual que facilita la alimentación y el seguimiento del recién nacido. Las políticas de la AAP sobre la lactancia materna y el uso de leche humana establecen que al lactarlos tienen un menor riesgo del síndrome de muerte súbita e indican, además, que puede ser utilizado el chupo por los bebés amamantados para prevenirlo, una vez la lactancia esté bien establecida.

Medicamentos y leche materna

Síndrome de muerte súbita del lactante Los beneficios de la lactancia materna incluyen un menor riesgo de mortalidad posneonatal, y este efecto es mayor cuando la lactancia es exclusiva. En el metaanálisis de 18 estudios hecho por el Dr. Fern R. Hauck, publicado en Pediatrics en junio del 2011, se revela que la lactancia materna de cualquier forma y de cualquier duración es una excelente protección contra el síndrome de muerte súbita infantil. Los bebés amamantados son despertados más fácilmente del sueño activo que los niños alimentados con fórmula entre los 2 y 3 meses de edad, rango que está dentro de los 2-4 meses de edad, pico en el que ocurre el síndrome de muerte súbita.

La mayoría de los medicamentos se transfieren a la leche humana, pero lo hacen en cantidades subclínicas, siendo por lo general la cantidad recibida por el bebé menor del 10% de la dosis materna. Es útil recordar que, en el embarazo, el feto recibe 10,5 veces niveles más altos de los medicamentos que los que recibe cuando es lactante. Al considerar la formulación de la mamá lactante, es fundamental evaluar la dosis infantil al igual que el riesgo, y proceder con CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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su uso si los beneficios superan los riesgos. Los médicos deben tener cuidado cuando se medique a madres con bebés prematuros o de bajo peso al nacer, y especialmente cuando se requieren múltiples medicamentos. A los profesionales de la salud y a los padres se les aconseja elegir cuidadosamente los medicamentos que tengan perfiles limitados de efectos adversos. Casi siempre, con la adecuada elección de la medicación, la lactancia materna se puede continuar mientras la madre se somete a la terapia medicamentosa. Incluso una interrupción temporal de la lactancia materna conlleva el riesgo de destete prematuro, con los consiguientes riesgos de largo plazo con la alimentación artificial.

Evidencia basada en la guías para el uso de medicamentos Las mujeres que lactan suelen utilizar relativamente pocos medicamentos, y por lo general son compatibles con la lactancia. No es raro que estas mujeres busquen atención médica durante el período posparto por problemas de salud y los médicos pueden considerar tener que prescribirles medicamentos. Si es necesario darles medicinas, se debe acceder a la información sobre la seguridad de su uso durante la lactancia. La mayoría de medicamentos pueden emplearse de forma segura durante la lactancia a la dosis recomendada, no obstante, hay excepciones que requieren precaución. Las nuevas mamás pueden tener problemas de salud en los tres meses siguientes al nacimiento. Pueden tener dolor perineal, dolor en la herida por la cesárea, dolores de espalda, dolor en el pezón, etc., y requerir el uso de analgésicos, siendo de elección el acetaminofén a las dosis adecuadas, y, de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el ibuprofeno es el preferido al tener poca transferencia en la leche. La larga vida media de los AINE (como el naproxeno) con su uso prolongado puede hacer que se acumulen en el lactante. La recomendación del uso de

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antibióticos y la lactancia materna en mastitis, endometritis, amigdalitis, infección del tracto urinario, del pezón/mama, es compatible (uso seguro) con cefalexina, cefalotina, cefazolina, clindamicina, lincomicina, vancomicina, amoxicilina y/o más clavulanato, azitromicina, metilpenicilina, penicilina benzatínica, trimetoprim + sulfametoxazol, nitrofurantoína, norfloxacina, miconazol gel de oral, tintura de violeta de genciana al 0,5%, fluconazol y nistatina. Es relativamente frecuente que presenten incontinencia urinaria, estreñimiento, hemorroides, cansancio, tos, resfriado, enfermedades leves, o, en una etapa posterior y mientras que dure la lactancia, percepción de baja producción de leche y depresión. El uso de agentes tópicos, inhaladores y gotas para los ojos es considerado generalmente como seguro y compatible con la lactancia. El exceso de medicamentos de venta libre (por ejemplo, para la tos) se estima por lo general compatible con la lactancia, pero deben evitarse los que contengan pseudoefedrina, que puede disminuir la producción de leche. Para reducir los efectos secundarios de los medicamentos, se recomienda evitar los productos combinados, de concentración “extra” o de efecto prolongado. Se sabe que algunos medicamentos y sustancias disminuyen la producción de leche, como, por ejemplo, la bromocriptina, la nicotina, cantidades moderadas o elevadas de alcohol y los anticonceptivos orales que contienen estrógenos. Anticoncepción para la mamá lactante: los anticonceptivos de solo progestágeno son seguros, siendo además los anticonceptivos hormonales preferidos, ya que no inhiben la lactancia. Hay que tener en cuenta que no deben iniciarse antes de las seis semanas posparto y que, después de los seis meses posparto, es poco probable que los anticonceptivos combinados orales afecten la producción de leche, al igual que es mínima la transferencia del estrógeno al bebé.

Germán E. Silva Sarmiento

Galactogogos: no deben utilizarse medicamentos como primera elección para aumentar la baja producción de leche materna. Las maternas en lactancia que tomen metoclopramida pueden experimentar síntomas como depresión y somnolencia, por lo que la domperidona es el galactogogo preferido, al no atravesar la barrera hematoencefálica y tener mínimos efectos adversos.

Puntos clave para recordar de medicamentos y leche materna O

O O

La mayoría de los medicamentos son muy seguros en la lactancia materna. Sin embargo, evitar el uso de medicinas alopáticas innecesarias y de fármacos complementarios o alternativos que no sean estrictamente necesarios. Medicamentos que son seguros para su uso en niños en general son seguros para su uso en mujeres lactantes. Elegir los medicamentos para los cuales existen datos basados en la evidencia, en lugar de los recientemente introducidos. Cuando sea posible, elegir fármacos con vida media corta, alta unión a las proteínas, baja biodisponibilidad oral y de alto peso molecular. Debe ser considerada la edad y el peso del niño. Cuando sea posible, utilizar tratamientos tópicos o locales, tales como gotas o inhaladores. Medicamentos empleados en los primeros 3-4 días después del parto suelen producir niveles subclínicos en el recién nacido debido al volumen limitado de leche materna. Puede ser necesaria la suspensión de la lactancia por horas/días, particularmente con compuestos radiactivos. Los medicamentos que se deben evitar son los antineoplásicos, metotrexate, ergotamina, y los radiofármacos.

Recursos para el bebé que no puede o no debe ser amamantado Para las situaciones en la que los bebés no pueden o no deben ser amamantados, la elección

de la mejor alternativa sería entre leche materna extraída de la propia madre, la leche materna de una nodriza sana o de un banco de leche humana, o un sustituto de la leche materna (leche de fórmula), dependiendo de las circunstancias individuales. A las mujeres con empleo remunerado se les puede ayudar a continuar con la lactancia al contar con unas condiciones mínimas, por ejemplo, licencia remunerada por maternidad, modalidades de trabajo de tiempo parcial, guarderías en el lugar de trabajo, instalaciones en el sitio de trabajo para extraer y almacenar la leche materna y paradas para lactancia (hora de lactancia). Las madres deben poder seguir amamantando y cuidando a sus hijos al retomar su empleo remunerado.

Lactancia materna y prevención de alergia Fuertes factores genéticos y ambientales interactúan con la lactancia materna. Madres que saben que sus hijos están en riesgo de alergia pueden estar más dispuestas a amamantar y prolongar la lactancia durante más tiempo que las madres de bebés sin riesgo familiar de alergia. Algunos lactantes con eczema atópico pueden beneficiarse durante la lactancia de la eliminación de la leche de vaca, huevos u otros antígenos de la dieta de su madre.

Contraindicaciones de la lactancia materna Hay algunas condiciones bajo las cuales la lactancia materna no puede darse al niño. La principal contraindicación para la lactancia materna es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (la transmisión del VIH durante la lactancia es un proceso multifactorial). Los factores de riesgo son la carga viral materna, el estado inmunológico de la madre, la salud materna, el patrón y la duración de la lactancia materna.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Leche materna y lactancia, siempre actual

Para minimizar el riesgo de transmisión del VIH, la OMS recomienda: “‘Cuando la alimentación con fórmula es aceptable, posible, asequible, sostenible y segura, se recomienda la prevención de la lactancia materna por las madres infectadas con VIH, en caso contrario, la lactancia materna exclusiva se recomienda durante los primeros meses de vida”.

El Código Sustantivo del Trabajo establece el descanso remunerado durante la lactancia La legislación laboral colombiana se ha caracterizado por brindar especial protección a la mujer en estado de embarazo o en época de lactancia, por lo que ha creado para ella una serie de beneficios, como los descansos

remunerados. La mujer en lactancia, además de tener derecho a su licencia de maternidad, una vez terminada esta y al estar nuevamente reincorporada a sus labores normales, tiene derecho a que se le conceda un permiso especial durante el día para poder amamantar a su hijo, sin descuento alguno en el salario por dicho concepto, durante los primeros seis (6) meses de edad. También está legislada la prohibición para el despido por motivo de embarazo o lactancia, sin la autorización del inspector del trabajo, o del alcalde municipal en los lugares en donde no existiere aquel funcionario. * Adaptado de Academia de Medicina Clínica de Lactancia Materna. Protocolo Nº 7: Modelo de la lactancia materna.

** Disponibles en: <www.babyfriendlyusa.org/ eng/10steps.html>.

Lecturas recomendadas 1.

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Rempel LA, Rempel JK. The breastfeeding team: the role of involved fathers in the breastfeeding family. J Hum Lact 2011;27(2):115-21.

Quigley MA, Hockley C, Carson C, Kelly Y, Renfrew MJ, Sacker A. Breastfeeding is associated with improved child cognitive development: a population-based cohort study. J Pediatr 2012;160(1):25-32.

Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding--evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011;40(9):684-90.

Holmes AV, Auinger P, Howard CR. Combination feeding of breast milk and formula: evidence for shorter breast-feeding duration from the National Health and Nutrition Examination Survey. J Pediatr 2011;159(2):186-91.

Lumbiganon P, Martis R, Laopaiboon M, Festin MR, Ho JJ, Hakimi M. Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD006425.

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Brenner MG, Buescher ES. Breastfeeding: a clinical imperative. J Womens Health (Larchmt) 2011;20(12):1767-73.

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10. Strong GD. Provider management and support for breastfeeding pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011;40(6):753-64. 11. Pedia-Gess, sección Leche materna, portal de pediatría privada en Colombia. Disponible en: <http://www.pediagess.com/index.php?option=com_content&view=category &id=14&Itemid=32>.

examen consultado

Germán E. Silva Sarmiento

1. La edad ideal del inicio posparto para darle leche materna a un bebé nacido a término sano es:

2. En la terminología estándar de la lactancia materna propuesta en 1988 por la OMS y el Unicef, están incluidas:

A. en la primera hora posparto B. cuando llegue a la habitación C. cuando el bebé llore de hambre D. luego de cuatro horas de nacido

A. la lactancia materna exclusiva B. la lactancia materna predominante C. la lactancia materna complementaria D. la lactancia materna E. todas las anteriores

3. Las razones más frecuentes planteadas por las mujeres para suspender la lactancia materna han sido ampliamente documentadas y tienden a relacionarse con evitables aspectos básicos de salud, como:

A. el dolor en los pezones B. la preocupación por la suficiencia del suministro de leche C. la percepción de que el bebé no se sacia D. la percepción del daño que la lactancia puede ocasionar en el seno E. todas las anteriores

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

examen consultado

Leche materna y lactancia, siempre actual

4. Los principales motivos para que no se entreguen muestras de fórmula láctea a las mamás son:

A. la introducción precoz de fórmula puede interferir con la producción de leche materna B. lo reglamentado en el Decreto 1397 de 1992 - Ley de Lactancia Materna y el suministro de sucedáneos de la leche materna no lo permite C. si se añade leche de fórmula, el volumen de leche materna disminuye, al igual que su producción D. desestimula la lactancia materna, interfiriendo con el proceso fisiológico de la lactogénesis E. todas las anteriores

5. ¿Cuáles de los siguientes enunciados son ciertos?

A. la mayoría de los medicamentos se transfieren a la leche humana, pero lo hacen en cantidades subclínicas B. por lo general, la cantidad de medicamento recibida por el bebé es menor del 10% de la dosis materna C. el feto recibe 10,5 veces niveles más altos de los medicamentos que cuando es lactante D. una interrupción temporal de la lactancia materna conlleva el riesgo de destete prematuro E. todas las anteriores

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Enfermedad de Gaucher E

en pediatría e

William Bárcenas, MD Hematooncólogo pediatra

Yira Bernal Novoa, MD Residente III pediatría Universidad del Norte

Introducción La enfermedad de Gaucher (EG) hace parte de las enfermedades genéticas debilitantes y progresivas, llamadas errores innatos del metabolismo. Es la más frecuente de las afecciones incluidas dentro del grupo de enfermedades de depósito lisosomal. La prevalencia de la enfermedad se estima en 1 de cada 40.000 a 60.000 individuos. En 1991, fue establecido el llamado Grupo Internacional Cooperativo para la EG (ICGG), el cual reporta un total de 3.337 pacientes en 44 países, con un registro de 431 pacientes nuevos durante dicho año y un total de 150 médicos tratantes de pacientes con tal enfermedad. El 41% de estos pacientes son de los Estados Unidos; el 17%, de Israel; el 7%, de Brasil; y el resto, un bajo porcentaje, de otros países (Colombia con un 2,5%). En nuestro país, se han reportado a la fecha 76 casos de EG, de los cuales 55 se encuentran registrados, 29 son adultos (53%) y 26 niños (47%). Según el registro nacional de pacientes con enfermedades lisosomales, hasta el año 2003, Bogotá ocupaba el primer lugar con 26

casos; luego, Antioquia y Valle con 6 casos; y en cuarto lugar, Atlántico, junto con el Tolima, con 4 casos, superando al Eje Cafetero, Meta, Santander y Boyacá, y demostrando una alta prevalencia de dicha enfermedad en estas regiones de Colombia. Aunque existen casos de presentación tardía, en general, las primeras manifestaciones de la EG suelen comenzar en la edad pediátrica. Por ello, es fundamental ampliar el conocimiento de la afección en los pediatras, quienes son los primeros consultados, ya que el diagnóstico precoz es importante en la prevención de las complicaciones irreversibles: deformidades óseas o articulares, retraso en el crecimiento, y en las implicaciones en cuanto a la calidad de vida.

Definición La enfermedad de Gaucher es una condición panétnica, caracterizada por la acumulación de glucosilceramida en los macrófagos. La causa principal de esta condición en algunos países occidentales, incluida Colombia, es la mutación N370S, en el gen de la glucocerebrosidasa, localizado en 1q21. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Enfermedad de Gaucher en pediatría

La EG recibe su nombre de Philippe Charles Ernest Gaucher. En su época de estudiante de medicina, este médico francés describió en su tesis doctoral de 1882 el caso de una mujer con una esplenomegalia masiva e inexplicable desde su infancia, y que después presentó sangrado grave, anemia y complicaciones infecciosas. Se pensó que las células grandes e inusuales observadas en el bazo en la autopsia eran células epiteliales malignas. Fue Brill quien le puso el nombre de “enfermedad de Gaucher”, cuando hizo el primer diagnóstico premortem de un paciente con este trastorno. Posteriormente, se descubrieron las características metabólicas y la naturaleza grasa del material (glucocerebrósido) almacenado en esas células esplénicas grandes y alteradas. Pero no fue hasta 1965 cuando se demostró el defecto metabólico subyacente, el déficit de glucocerebrosidasa. Otro hito importante en la historia de la enfermedad de Gaucher fue el descubrimiento de un mecanismo del receptor glicoproteico de los macrófagos, publicado en 1978, que se convirtió en la base del desarrollo del tratamiento específico mediante sustitución enzimática dirigida a los macrófagos.

Etiopatogenia Desde el punto de vista etiopatológico, es una enfermedad lisosomal o de depósito lisosomal. El esquema general de la enfermedades lisosomales es una mutación genética que hace que una o más enzimas lisosomales sean deficientes (o ausentes); como consecuencia, hay un paso metabólico (catabolizado por la enzima involucrada) disminuido (o interrumpido), lo que da como resultado un depósito de sustrato no metabolizado a nivel de los lisosomas de distintas líneas celulares. De todas estas enfermedades, la más común es la EG, que consiste en un desorden multisistémico que resulta de mutaciones autosómicas

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recesivas en el gen codificador de la enzima glucocerebrosidasa (GBA). Existe en estos casos una deficiencia en la actividad de la GBA, que lleva al acúmulo de su principal sustrato, el glucocerebrósido, dentro de los lisosomas de los macrófagos, produciendo las características células de depósito llamadas células de Gaucher, con acúmulo de estas células en una gran variedad de tejidos, especialmente el hígado, el bazo, la médula ósea, el tejido óseo, los pulmones y el sistema nervioso central. En individuos sanos, la GBA descompone el glucocerebrósido (glucosilceramida), un glucolípido proveniente de la membrana de las células rojas y leucocitarias desgastadas, dentro de los lisosomas de las células del linaje de los monocitos y macrófagos. En los individuos con EG, esta descomposición catalítica es insuficiente, ocasionando el almacenamiento de grandes cantidades de sustrato dentro de los monocitos y macrófagos. Estas células repletas de lípidos se conocen con el nombre de células de Gaucher y tienen una apariencia característica: su citoplasma se asemeja a un “papel fino arrugado”, aumentan mucho de tamaño, son longevas y, posiblemente, inmortales. La EG se transmite en forma autosómica recesiva, definida por la presencia de dos alelos mutantes en el gen de la GBA, ubicado en la región q21 del cromosoma 1. Hasta la fecha, se han identificado más de 100 alelos mutantes, los cuales disminuyen parcial o totalmente la actividad catalítica de la enzima y, a menudo, reducen su estabilidad y vida media. Las mutaciones N370S y 84GG representan más del 90% de los alelos causantes de la enfermedad en judíos asquenazí, en tanto que las N370S y L4444P se encuentran comúnmente en europeos no judíos. La frecuencia de N370S en los distintos grupos de pacientes fluctúa entre el 22 y 54%, seguida por L444P (23%). En Colombia y Argentina, más del 40% de las mutaciones identificadas en los pacientes

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corresponde a N370S. La composición étnica de los pacientes argentinos incluye algunos ancestros judíos asquenazí, mientras que los pacientes colombianos, salvo pocas excepciones, no refieren tener ancestros judíos o europeos.

o levemente sintomático hasta un cuadro grave que puede amenazar la vida del paciente. Puede expresarse a cualquier edad, pero es típica su aparición después de la infancia o inclusive hasta la edad adulta.

El gen GBA, en la región 1q21, está localizado entre los marcadores moleculares tipo microsatélite D1S305 y D1S2624, los cuales enmarcan un fragmento de aproximadamente 2,2 Mb. Dentro de este fragmento y ligados al gen GBA, están los marcadores D1S2777, D1S2721, ITG6.2, 5GC3.2, D1S2140 más el gen de la enzima piruvatocinasa (PKLR). Estos marcadores se han empleado en la construcción y análisis de los haplotipos para las mutaciones N370S y 84GG en judíos asquenazí y europeos no judíos.

Las manifestaciones fundamentales de la enfermedad incluyen afectación visceral con hepatoesplenomegalia, infiltración de médula ósea con citopenias y enfermedad ósea. Con una menor frecuencia, puede ocasionar manifestaciones pulmonares, cardíacas, renales, y una mayor incidencia de enfermedades malignas.

Con base en las frecuencias y la magnitud de las asociaciones de los alelos de los marcadores que constituyen los haplotipos, en estos estudios, se ha sugerido que la mutación N370S apareció en un cromosoma ancestral común a todos los que actualmente la portan en las comunidades europeas judías y no judías. El fundamento teórico de esta conclusión reside en el concepto de desequilibrio de ligamento, que se define como una medida o estimativo de la asociación entre los alelos de loci que están ubicados en el mismo cromosoma. Gracias a esta herramienta, se han estudiado los alelos que constituyen un haplotipo.

Manifestaciones clínicas La enfermedad ha sido clasificada en tres tipos con base en la presencia y gravedad del compromiso neurológico: la tipo I no presenta compromiso del SNC y se estima que afecta a 1 de cada 40.000 a 60.000 individuos. Su incidencia es panétnica, pero puede llegar a ser de 1 en 450 individuos judíos de origen ashkenazí. Esta enfermedad tipo I es muy variable en los signos y síntomas, así como en su curso, incluso entre individuos con el mismo genotipo, pudiendo variar desde un cuadro asintomático

Afectación visceral La acumulación progresiva de macrófagos en tejido hepático y esplénico justifica la alta frecuencia de hepatoesplenomegalia de estos pacientes. La esplenomegalia (figura 1) es un signo que aparece hasta en el 95% de los casos y suele ser gigante. Puede ocasionar hiperesplenismo con citopenias, fundamentalmente trombocitopenia. Es relativamente frecuente la aparición de nódulos esplénicos en las técnicas de imagen, planteando el diagnóstico diferencial con el linfoma esplénico. La esplenomegalia puede cuantificarse con precisión mediante resonancia magnética volumétrica. Puede detectarse la presencia de macrófagos cargados de glucocerebrósido (células de Gaucher) en el tejido esplénico (figura 2). Es frecuente la hepatomegalia (70-80% de los casos), que suele ser moderada y presentarse de forma más tardía que la esplenomegalia. Puede cursar de manera asintomática o dar molestias locales en hipocondrio derecho. En la exploración, pueden aparecer los típicos estigmas de hepatopatía crónica, y, en un 10% de los casos, existe hipertensión portal con varices esofágicas. Histológicamente, hay fibrosis hepática, atribuida a la producción de citoquinas por el macrófago, células de Gaucher, y puede haber signos anatomopatológicos de cirrosis. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Enfermedad de Gaucher en pediatría

Afectación hematológica El acúmulo de células de Gaucher en médula ósea provoca desplazamiento del tejido hematopoyético, proceso denominado mieloptisis, y citopenias periféricas. Las citopenias en la EG tipo 1 no tratada son casi constantes y están producidas tanto por secuestro de los productos sanguíneos en el bazo agrandado o hiperesplenismo como por la mieloptisis. La anemia y la trombopenia son las citopenias más frecuentes. La trombopenia, junto con la presencia de déficit de los factores de la coagulación, contribuye a la diátesis hemorrágica de estos pacientes. Aunque en los casos de afectación grave puede presentarse sangrado espontáneo, normalmente se evidencia después de un traumatismo o intervención quirúrgica. Los defectos de los factores de la coagulación pueden ser secundarios a disfunción hepática, a adsorción de estos por los acúmulos de glucocerebrósido o a secuestro esplénico de los factores de la coagulación. La coexistencia observada de EG y déficit de factor XI, que también se hereda de forma autonómica recesiva, parece estar relacionada con una alta frecuencia de ambos defectos en la población ashkenazí. La leucopenia es menos frecuente, suele ser leve y puede contribuir al desarrollo de infecciones intercurrentes. Otros factores que contribuyen a la mayor frecuencia de infecciones es la afectación de la quimiotaxis de los neutrófilos y la unión de los microorganismos al glucocerebrósido. Es frecuente la presencia de hipergammaglobulinemiapoliclonal y de componentes oligoclonales séricos en estos pacientes. Ello puede ser debido a que la activación del sistema retículo-endotelial constituye un estímulo crónico para la células linfoides B.

Afectación ósea El hueso es la segunda estructura usualmente más afectada en la EG. La enfermedad ósea

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tiene gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, debido fundamentalmente al dolor óseo, las fracturas y la necesidad de intervenciones quirúrgicas de tipo ortopédico. Las manifestaciones óseas más habituales de la EG tipo 1 incluyen: a) Infiltración de la médula ósea. Se cree que la infiltración por células de Gaucher en la médula aumenta la presión mecánica intraósea, lo cual contribuiría a la aparición de isquemia e infartos, que ocasiona dolor óseo. Además, probablemente, las interleucinas IL-6 e IL-10, producidas por los macrófagos, tienen una acción deletérea sobre el hueso, alterando el equilibrio entre la actividad osteclástica y osteoblástica. El proceso de infiltración medular se inicia en columna lumbar, para después extenderse a las metáfisis y diáfisis femorales, y, finalmente, a las epífisis. Suele ocurrir de forma bilateral, aunque no siempre simétrica. Histológicamente, suele acompañarse de fibrosis reticulínica, que, en ocasiones, dificulta la realización del aspirado medular. b) Remodelación inadecuada. Es debida a infiltración de la médula ósea por células de Gaucher. Ocasiona la deformación en matraz de Erlenmeyer (figura 3), que aparece en un 80% de los pacientes, aunque no es patognomónica de la EG. Se localiza de forma simétrica en los extremos distales de fémures y proximales de tibias. c) Osteopenia generalizada. Los pacientes con EG suelen tener una masa ósea significativamente menor que los sujetos sanos de similar edad y sexo. Cursa con adelgazamiento de la cortical y pérdida de trabéculas óseas. Favorece la aparición de fracturas patológicas tanto en huesos largos como en vértebras. d) Necrosis avascular u osteonecrosis. Se produce por compromiso de la circulación intraósea con isquemia localizada a nivel del hueso subcondral. Es típica su localización en la cabeza femoral o humeral. Requiere con frecuencia la colocación de prótesis, al progresar a artrosis de la articulación. Se ha demostrado que la esplenectomía es un factor de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis.

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e) “Crisis óseas”. Aparecen en un 30-40% de los casos y son más frecuentes en niños. Clínicamente, cursan con fiebre y dolor intenso, generalmente a nivel de un hueso largo (porción proximal de la tibia o distal de fémur), leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular. En su aparición, intervienen la propia infiltración celular y la liberación de citoquinas que favorecen la resorción osteoclástica. Las crisis óseas son normalmente difíciles de diferenciar de la osteomielitis aguda. La técnica de elección para diferenciar ambas patologías es la gammagrafía, que demuestra una zona “fría” en las crisis óseas y una zona “caliente” en el caso de la osteomielitis. Sin embargo, la técnica diagnóstica más sensible para la detección de crisis óseas es la resonancia magnética. f) Retraso del crecimiento en los niños, particularmente en las formas severas de la enfermedad. g) Lesiones osteolíticas y lesiones osteoescleróticas asociadas a infartos óseos con calcificación distrófica de la médula ósea necrótica.

Manifestaciones pulmonares En la EG tipo 1, es habitual encontrar anomalías en los tests de función pulmonar, aunque las formas sintomáticas son extraordinariamente infrecuentes. Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la EG afecta al pulmón son múltiples: 1. Infiltración intersticial u ocupación alveolar por células de Gaucher. Origina un patrón radiológico en el TC de alta resolución intersticial o alveolar, respectivamente. Clínicamente, cursa como una enfermedad pulmonar intersticial con insuficiencia respiratoria y patrón restrictivo en las pruebas funcionales respiratorias. 2. Oclusión capilar por células de Gaucher, lo que origina hipertensión pulmonar (HP) y cor pulmonale. 3. Liberación de determinados mediadores vasoconstrictores, que originan, como en el caso anterior, hipertensión pulmonar. 4. Restricción pulmonar: en el caso de cifosis dorsal o visceromegalias marcadas.

La afectación pulmonar más relevante en la EG es la HP. Aparece en un 7% de los pacientes que están en tratamiento y en un 30% de aquellos que no lo reciben. Se han identificado varios factores predisponentes para la presencia y gravedad de la HP. Estos son el sexo femenino, la esplenectomía previa, la presencia de mutaciones distintas de la N370S, la historia familiar de HP y el polimorfismo I en el gen de la enzima conversora de angiotensina. La técnica de elección para la detección de la HP es la ecocardiografía Doppler en reposo o bajo estrés con dobutamina. Es recomendable practicar un ecocardiograma al menos en la evaluación inicial del paciente y en el seguimiento de aquellos con HP.

Manifestaciones cardíacas La afectación cardíaca no es frecuente en la EG. El hallazgo más usual es el engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo secundaria a infiltración por células de Gaucher. Ello produce miocardiopatía restrictiva con disminución de la distensibilidad ventricular y del gasto cardíaco. Otro hallazgo es el engrosamiento del aparato valvular, que causa estenosis o insuficiencia valvular. Una forma de afectación cardíaca interesante es la presente en los sujetos homocigotos para la mutación D409H, que cursa con apraxia oculomotora, depósitos corneales, esclerosis valvular aórtica o mitral, mínima organomegalia y afección ósea. Curiosamente, no se encontraron células de Gaucher en el estudio histológico de las válvulas.

Manifestaciones infrecuentes Afectación renal

Se ha observado, principalmente en los pacientes esplenectomizados, la presencia de infiltrado por células de Gaucher en el intersticio y los glomérulos con esclerosis glomerular secundaria e insuficiencia renal progresiva con proteinuria. También puede haber depósito de glucosilceramida en las células mesangiales y endoteliales. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Enfermedad de Gaucher en pediatría

Enfermedades malignas

Los pacientes con EG tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer, particularmente de estirpe hematológica, como el mieloma múltiple, y, con una menor frecuencia, linfomas Hodgkin y no Hodgkin, y leucemia linfática crónica. En su etiopatogenia, se ha implicado el estímulo sostenido que el acúmulo de glucocerebrósido produce sobre el sistema inmune y la secreción anormal de interleucina 6, capaz de inducir crecimiento de linfocitos B. Trastornos neurológicos

Aunque casi por definición la EG tipo 1 no presenta afectación neurológica, un pequeño porcentaje de pacientes desarrolla síntomas de tipo parkinsoniano severo y refractario al tratamiento convencional, de comienzo entre la cuarta y sexta década de la vida. La enfermedad tipo 2 y 3: comprometen el SNC y son la variante aguda y subaguda de la enfermedad, respectivamente. Ambas variantes son raras, panétnicas, progresivas y potencialmente fatales, afectando a menos de 1 individuo por cada 50.000. Según los últimos datos del registro internacional de Gaucher, más del 90% de los pacientes de Gaucher serían de tipo 1 (no neuronopático), el 47% serían varones y el 53%, mujeres; y la mayoría se diagnostican entre los 4 y 30 años, siendo la media de edad al diagnóstico de 19 años. Las variantes de la enfermedad de Gaucher con afectación primaria del sistema nervioso central, es decir, la forma neuronopática aguda (tipo 2) y la forma neuronopática crónica (tipo 3), son menos frecuentes. D Los intentos de establecer correlaciones entre los genotipos y las manifestaciones clínicas han permitido llegar a conclusiones más o menos precisas. La primera es que la presencia

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de al menos una copia de la mutación N370S se asocia con la enfermedad no neuronopática (tipo 1); la segunda es que la mutación L444P generalmente se asocia a un fenotipo intenso neuronopático (tipo 3), aunque otro grupo de pacientes homocigotos para la mutación L444P expresan el tipo 2 de la enfermedad. La mutación D409/D409 se asocia a enfermedad tipo 3 con una característica particular de desarrollar todos los pacientes apraxia oculomotora, enfermedad cardíaca valvular con calcificaciones, y algunos expresan opacidad corneal con visceromegalias mínimas. La mutación N370S en homocigosis no debe interpretarse como enfermedad leve, como se ha sugerido en el pasado. Pese a que la gran mayoría de los pacientes con enfermedad de Gaucher identificados como doble portadores de la mutación N370S pueden, en un principio, presentar una afectación leve o incluso sin síntomas, este genotipo es el que posee mayores variaciones en la expresión clínica. Las manifestaciones generales de la enfermedad de Gaucher tipo 1 en la infancia son prácticamente las mismas que en el adulto y, desde esta perspectiva, son comunes las consideraciones acerca de la clínica, de las alteraciones viscerales y del proceso diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, es muy importante valorar especialmente todas aquellas que son propias o características de las distintas edades del niño. Durante la infancia. Debe sospecharse su presencia ante manifestaciones clínicas “de enfermedad general”, como palidez, petequias, equimosis, sangrado de mucosas, ictericia, astenia, anorexia, bajo rendimiento escolar, retraso del crecimiento, dolor o distensión abdominal, que se acompañan de trastornos hematológicos (anemia, trombopenia, leucopenia), de visceromegalias (esplenomegalia, hepatomegalia) o de alteraciones esqueléticas (dolor, deformidades óseas, necrosis asépticas, fracturas espontáneas).

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A partir de la adolescencia. Además de los anteriores, en ocasiones, los primeros síntomas de la enfermedad en esta época de la vida pueden ser únicamente expresión de un trastorno en el desarrollo, en forma de crecimiento y maduración ósea retardados, o de una pubertad retardada. El tipo 2, conocido como forma neuronopática aguda infantil, se caracteriza por un inicio precoz (neonatal, o en los primeros meses de la vida), una evolución rápidamente progresiva y una secuencia de acontecimientos característica. Alrededor de los tres meses de edad, se inicia el desarrollo de una llamativa hepatoesplenomegalia y, de un modo simultáneo, aparece un cuadro de regresión psicomotriz, apraxia oculomotora, retroflexión de la cabeza, espasticidad con signos piramidales bilaterales y afectación bulbar con trastornos de la deglución fundamentalmente. Además, y como consecuencia de la masiva presencia de células de Gaucher en alveolos y capilares pulmonares, se produce una fibrosis e hipertensión pulmonar que se manifiesta en forma de infiltrado reticular visible al examen radiológico en casi todos los casos en edades muy precoces de la vida. El deterioro neurológico es muy rápido y la grave afectación del estado general hace que la supervivencia media de los niños afectos sea de dos años aproximadamente. Existe una variante letal, fetal y neonatal de la enfermedad de Gaucher tipo 2, con un grave cuadro de “hydrops fetalis”, o con manifestaciones hematológicas tipo “ictiosis congénita” o “recién nacido tipo colodión”. El examen bioquímico y ultraestructural de la piel pone en evidencia un desequilibrio lipoideo y una alteración de la capa córnea características de esta patología. El tipo clínico 3 presenta una gran variabilidad en el momento del inicio de la enfermedad, en la expresión clínica y en la gravedad de las manifestaciones, lo que dificulta en ocasiones

la exacta identificación de estos pacientes. Desde una perspectiva clínica, el tipo 3 ha sido subdividido en los tipos 3a y 3b en función del predominio de la afectación neurológica o visceral, respectivamente. El tipo 3a tiene un debut tardío (infancia o adolescencia), moderada afección visceral y afectación neurológica grave y progresiva (oftalmoplejía, epilepsia, ataxia, espasticidad, deterioro intelectual, etc.), con fallecimiento hacia la tercera década de la vida. El tipo 3b tiene un debut precoz, escasas manifestaciones neurológicas (oftalmoplejía supranuclear horizontal) y una grave afectación ósea y visceral que suele conducir a la muerte por insuficiencia hepática o pulmonar al final de la infancia o adolescencia. De cualquier manera, la identificación de un paciente como perteneciente a uno u otro subtipo, e incluso como perteneciente al tipo 2 o al tipo 3 de la EG, puede resultar muy difícil, debido a la presencia de síntomas comunes y al solapamiento de las edades de presentación. Por ello, cuanto menor sea la edad del individuo afecto, con más prudencia deben establecerse el diagnóstico y el pronóstico definitivo.

Diagnóstico El diagnóstico de la EG deberá siempre sospecharse en pacientes que cursen con esplenomegalia masiva de origen no determinado. Actualmente, en forma rutinaria, a todo paciente niño o adulto que curse con estas características se le realiza un estudio de cuantificación de betaglucosidasa y de quitotriosidasa, inclusive si el mielograma y/o la biopsia de médula ósea no son característicos de la presencia de células de Gaucher. Al realizar un estudio de médula ósea, existe la posibilidad de encontrar células muy similares, “células pseudo-Gaucher”, en una gran variedad de entidades distintas, como la leucemia crónica granulocítica, talasemia, CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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mieloma múltiple, enfermedad de Hodgkin y linfomas plasmocitoides. Alrededor de un 30% de pacientes con leucemia mieloide crónica presentan células pseudo-Gaucher en la MO, presumiblemente debido al aumento masivo de la aparición de membranas mieloides (que contienen glucosilceramida) a los macrófagos. Por lo anterior, el diagnóstico se hará más certero si se documenta en el paciente un mielograma y/o una biopsia de médula ósea con la presencia de las llamadas células histiocíticas de Gaucher, con niveles bajos de betaglucosidasa (niveles normales entre 2,1 y 5,3 umol/l/h) y elevados de quitotriosidasa u otros marcadores biológicos, como la cuantificación de la enzima convertidora de la angiotensina y/o la fosfatasa ácida tartrato resistente. Básicamente, el diagnóstico se encuentra regido por tres pilares: 1) la demostración del descenso de la actividad de betaglucosidasa ácida en una muestra adecuada (diagnóstico bioquímico); 2) la determinación de cada uno de los dos alelos responsables de la enfermedad (diagnóstico genético); 3) la definición de los marcadores biológicos para seguimiento y control de los pacientes, incluso como método para sentar las bases del tratamiento.

Diagnóstico bioquímico Para demostrar el déficit enzimático de betaglucosidasa ácida en los leucocitos de la sangre periférica (sp), se utiliza una sustancia fluorada que se genera en una cantidad directamente proporcional a la actividad de la betaglucosidasa. La utilización del substrato soluble en agua 4-metilumbeliferil-B-D-glucopiranósido (4-MU Glc) ha simplificado el diagnóstico. A un pH de 5, el 4-MU Glc se une prácticamente igual a los leucocitos de los pacientes con EG que a los sujetos sanos controles, pero a un pH de 4 la actividad de los leucocitos de los pacientes con EG es únicamente alrededor del 10% de

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lo normal; de esta manera, el hallazgo de una actividad por debajo del 15% de la media es diagnóstica de enfermedad. Uno de los principales problemas de esta técnica es que, para obtener el rendimiento más óptimo, es necesario procesar las muestras de sangre dentro de las 24 horas siguientes a su extracción. El segundo inconveniente es que la determinación in vitro de la actividad de la betaglucosidasa ácida no refleja adecuadamente la capacidad hidrolítica hacia la glucosilceramida y, debido a esto, el nivel in vitro de la actividad enzimática no permite distinguir las formas neuropáticas (tipos 2 y 3) de las no neuropáticas. Por último, los sujetos sanos, pero heterocigotos, presentan alrededor de la mitad de actividad para la betaglucosidasa ácida en los leucocitos de la sangre periférica y los fibroblastos cutáneos cultivados. En este sentido, encontramos una considerable superposición (mayor del 20%) entre los rangos de actividad de los sujetos sin alelos defectuosos y los heterocigotos. En la actualidad, la determinación de esta actividad enzimática no solo se lleva a cabo en los leucocitos de la sangre periférica, sino también en cultivos de fibroblastos (procedentes de biopsias cutáneas), vellosidades coriales o en células de líquido ammiótico. Desde hace muy pocos años, se ha estandarizado una prueba de búsqueda basada en la actividad de la betaglucosidasa ácida en gotas de sangre colocadas sobre papel secante. Esta prueba es rápida y poco traumática y permite el cribado rápido de la EG y de otras enfermedades lisosomales en los niños recién nacidos.

Diagnóstico genético Dado que la enfermedad de Gaucher es una entidad autonómica recesiva, se precisa que los dos alelos heredados (tanto el paterno como el materno) sean defectuosos para que se desarrolle la enfermedad. En este sentido, se han descrito cientos de mutaciones en el gen que codifica la GBA.

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Desde un punto de vista práctico, la detección de los dos alelos responsables de la enfermedad no es estrictamente necesaria para el diagnóstico de EG, el cual debe ser siempre bioquímico. Sin embargo, el análisis de las mutaciones en el GBA tiene importancia en los estudios de correlación genotipo/fenotipo, permitiendo la identificación de portadores y el diagnóstico prenatal o preimplantacional, siendo además muy importante para realizar un buen consejo genético y familiar. En este orden de ideas, el estudio de un paciente con sospecha de EG debe incluir siempre a todos los miembros posibles de la familia, llevándose a cabo un análisis de segregación familiar.

Biomarcadores En la EG, clásicamente se han descrito incrementos en plasma de gran número de citoquinas, como el TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas, el antagonista del receptor soluble de IL1 (IL1Ra), el receptor soluble de IL2 (sILRa), el M-CSF (factor estimulante de los macrófagos), el CD14 soluble y el TGF (factor de crecimiento transformante). No obstante, con el desarrollo y uso de los DNA microarrays y las técnicas de cuantificación de RNA mensajero se ha observado que la elevación en plasma de dichas sustancias no se correlaciona con el incremento de la expresión de los genes implicados en su síntesis a nivel de los tejidos diana. Ferritina, se interpreta que suele estar elevada como reactante de fase aguda. Se debe monitorizar por ser útil en el seguimiento de la anemia que típicamente se produce en la EG, sobre todo cuando la MO comienza a recuperarse. Inmunoglobulinas (Igs), no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se producen tanto la hipergammaglobulinemia como la disglobulinemia típicas de esta entidad. Las Igs deben monitorizarse en la EG, ya que existe un incremento del riesgo relativo de mieloma en estos pacientes.

Fosfatasa ácida tartrato resistente, la enzima procedente del bazo y la que se encuentra en plasma –ambas elevadas– son probablemente la misma. Es poco específica, puesto que se incrementa en otras enfermedades, como el Niemann-Pick, la osteopetrosis, el mieloma múltiple, la tromboflebitis o la insuficiencia renal. a-Hexosaminidasa, se interpreta que esta y otras hidrolasas lisosomales son secretadas por el macrófago en la EG, intentando eliminar el material lipídico acumulado en exceso. Sin embargo, no se ha podido demostrar una correlación clara entre la actividad de estas hidrolasas y la gravedad de la enfermedad. A pesar de que en otras enfermedades, como la tuberculosis o la sarcoidosis, se ha visto que se producen sensibles elevaciones de la quitotriosidasa (QT), se incrementa unas 100-1.000 veces en los pacientes afectados por la EG, secretada por los macrófagos activados y, posiblemente, también por los neutrófilos. Su función todavía no es bien conocida, así como tampoco todos los mecanismos que pueden modificar su actividad. La producción de esta enzima se realiza de un modo muy regulado: aparece tras una semana de cultivo celular y se incrementa progresivamente con el tiempo. Por este motivo, podría ser considerada un marcador de inflamación crónica, además de un marcador de la proliferación de los macrófagos. Aproximadamente, un 6% de la población tiene un déficit absoluto o completo de actividad quitotriosidasa, que se transmite de forma autosómica recesiva, siendo la prevalencia de portadores de un 35%. En esta enfermedad, se utiliza como marcador precoz de respuesta al tratamiento, ya que este induce un descenso en su actividad, que precede a la respuesta clínica en varios meses. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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Diagnóstico de la afectación ósea Las técnicas para el diagnóstico y seguimiento de la EG son: a) Radiografía simple. Puede utilizarse para detectar deformidades, fracturas, y para valorar el grosor cortical y la edad esquelética. No obstante, tiene una baja sensibilidad para detectar signos precoces de infiltración medular u osteopenia. b) Resonancia magnética nuclear. Es la técnica más sensible para detectar infiltración por células de Gaucher de la cavidad medular, crisis óseas y estadiaje de osteonecrosis. La valoración de la infiltración medular en niños y adolescentes es complicada por la conversión natural de la médula ósea roja en el nacimiento a médula ósea amarilla (con mayor porcentaje de grasa) en el adulto. La RM en secuencia T1 pone de manifiesto las lesiones secundarias a infiltración medular; dichas lesiones se revierten con tratamiento enzimático sustitutivo. Hay dos tipos de afectación: patrón homogéneo o no homogéneo, que puede ser de tres clases: reticular, moteado, difuso. Se recomienda el estudio a nivel de columna vertebral y fémur. Para hacer el estadiaje de la patología esquelética, se utilizan diferentes métodos, siendo el preferido para evaluar y hacer el seguimiento en adultos la puntuación de carga de médula ósea. c) Absorciometría de doble energía de rayos X (DEXA). Es el método estándar, aunque solo disponible en centros de alta especialización, para medir la densidad mineral ósea y una forma fiable de valorar la osteopenia generalizada. d) Gammagrafía ósea. Es útil para diferenciar la osteonecrosis de la crisis ósea. e) Técnica QCSI (quantitative chemical shift imaging). Empleada por algunos centros para medir los desplazamientos de la médula grasa por células de Gaucher. No disponible en Colombia.

Diagnóstico diferencial Dentro de los diagnósticos diferenciales, se incluyen la leucemia, el linfoma y el mieloma múltiple. Curiosamente, con respecto a este

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último, conviene recalcar que cada vez hay más datos que apoyan la idea de que los pacientes de Gaucher tienen mayor probabilidad de sufrir esta patología. Otras afecciones con las que cabría hacer diagnóstico diferencial serían anemia hemolítica, lupus eritematoso, enfermedad metastásica, patologías óseas metabólicas, como osteomalacia o hiperparatiroidismo, y amiloidosis. En el caso de los niños, puede haber posible confusión diagnóstica con la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes cuando en un paciente de Gaucher pediátrico aparece una afectación ósea muy agresiva con necrosis avascular de cadera.

Tratamiento Hasta 1991, la EG era considerada una rareza clínica, cuyo tratamiento era exclusivamente sintomático: aliviar el dolor, corregir quirúrgicamente las fracturas o deformidades articulares, paliar las limitaciones producidas por la enfermedad y poco más. Los adelantos biotecnológicos han permitido entender la patogenia de la enfermedad y brindar tratamiento eficaz a los pacientes, quienes, hasta hace pocos años, estaban condenados de manera irremediable al deterioro progresivo y a la muerte. A partir de los trabajos de los investigadores del National Institute of Health (NIH), en Bethesda (Maryland, EE. UU.), encabezados por los doctores Barton y Brady, los pacientes han podido beneficiarse de una terapia realmente eficaz que, aun no siendo etiológica, corrige buena parte de las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad, permitiendo una reversión de los síntomas y alteraciones, así como una mejoría de la calidad de vida. Se inició, de este modo, lo que podríamos denominar la era terapéutica de la EG, conocida actualmente como terapia de sustitución enzimática (TSE).

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La TSE se comenzó en la década de los 90; en los Estados Unidos, se comercializó a partir de 1991, y a España llegó en 1994, mediante la administración de la enzima alglucerasa (Ceredase®), que era la forma semisintética, que se sustituyó poco después por la imiglucerasa (Cerezyme®), que es la forma recombinante, ambas producidas por Genzyme Co (Cambridge, Massachusetts, EE. UU.). Ambas son de administración intravenosa (i. v.). En general, y muy resumidamente, puede decirse que todo paciente con EG sintomática es tributario de la TSE. Una vez establecida la indicación, debe iniciarse sin suspender. Al comienzo de la era terapéutica de la EG, se creía que la historia natural de la enfermedad era limitada y que, una vez finalizado el desarrollo corporal, a partir de la adolescencia, la EG se mantenía estable o progresaba lentamente, permitiendo, en la mayoría de los casos, una esperanza de vida normal. Hoy en día, se conoce que en la EG pueden sobrevenir complicaciones a lo largo de toda la vida del paciente, consistentes en su mayoría en complicaciones óseas, como las crisis óseas o la necrosis avascular de las epífisis óseas, y que, incluso, pueden ser de carácter irreversible aun con TSE. Estas circunstancias son muy importantes a la hora de considerar la indicación de la TSE en pacientes asintomáticos. Existen dos grandes esquemas de dosificación: A. El primero y más empleado en el mundo se denomina de “dosis altas y baja frecuencia”. La mayor ventaja de este abordaje es la comodidad para el paciente, ya que ha de acudir al hospital dos horas cada 15 días. La mayor desventaja es su coste económico más elevado. Dentro de este esquema, hay, a su vez, dos opciones, en cuanto a la cantidad de enzima que se va a administrar: a) “Dosis intermedias”: se administran 30 U/ kg/15 días. Este régimen fue popularizado por Gregory Pastores en 1993 y es muy

adecuado para pacientes con indicación de tratamiento y formas no agresivas o graves de la enfermedad. b) “Dosis altas” o “muy altas”: este esquema de dosificación es el que se utilizó en los primeros trabajos de Barton y Brady. Consiste en la administración de 60 U/kg/2 semanas. En caso de refractariedad al tratamiento, o la emergencia de nuevas complicaciones, la dosis se puede incrementar hasta incluso las 120 U/kg/2 semanas. c) Otros esquemas de dosificación: de acuerdo con los datos del registro ICGG, hay pacientes que reciben dosis de alrededor de 40 U/ kg/2 semanas. Son regímenes menos empleados y no se sabe si aportan alguna ventaja sobre los esquemas anteriores. B. El segundo esquema “clásico” por su antigüedad es el denominado de “dosis bajas y alta frecuencia”. Sus partidarios sostienen que una administración masiva de la enzima podría saturar los receptores que la introducen en el macrófago, derivando una buena parte de la dosis administrada hacia las vías de degradación proteica. Esto conllevaría, en definitiva, a la pérdida de una buena proporción del fármaco sin llegar a ejercer su efecto terapéutico. Tiene como ventajas su menor coste y el permitir detectar a los pacientes más sensibles a la acción de la enzima. Sus principales inconvenientes son la obligación que impone al paciente de recibir las infusiones de la enzima tres veces por semana con la consiguiente distorsión de la vida personal y la necesidad de implantar catéteres permanentes de acceso intravenoso con sus inconvenientes. La dosificación original de estas pautas de dosis bajas era de entre 15 y 30 U/kg al mes en dosis fraccionadas que se administraban tres veces por semana, lo que equivale a una dosis entre 1,5 y 2,5 U/kg tres veces por semana. Estas pautas mejoran la afectación visceral, pero pueden fallar con las manifestaciones óseas.

De todo lo anterior, se deduce que la TSE constituye el pilar del tratamiento y tiene como objetivo la modificación de la mayoría de las CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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manifestaciones clínicas. Las dosis oscilan entre 30 a 60 unidades por kilogramo de peso cada dos semanas y deben ser individualizadas de acuerdo con el grado de compromiso y la severidad de la enfermedad. La TSE no debe basarse en un solo parámetro o compromiso de órgano o sistema, sino que debe contemplar todos los aspectos biofísicos y sociales del individuo afectado. La respuesta al tratamiento requiere una evaluación cualitativa y cuantitativa, sucesiva, periódica y racional de todas las manifestaciones de la enfermedad, incluyendo la condición funcional del paciente y su calidad de vida. Los ajustes de las dosis de la TSE deben realizarse de forma individual y pueden aumentar o disminuir conforme con el logro de los objetivos terapéuticos. Por lo tanto, el objetivo fundamental es buscar y mantener la dosis terapéutica que logre beneficios sostenidos para cada paciente. El tratamiento adecuado y la intervención temprana evitarán graves complicaciones futuras y favorecerán una mejoría significativa en la salud general y en la calidad de vida. Cerezyme® se presenta en forma liofilizada, en viales que contienen 200 o 400 U. Se almacenan entre 2-8ºC y se reconstituyen con suero salino al 0,9%, el mismo día de la administración. El producto disuelto en 100-200 ml de suero es estable durante 12 horas a temperatura ambiente y hasta 24 horas si se conserva entre 2-8ºC. Después de estos plazos, debe desecharse su administración. La dosis diluida se administra por vía i. v. en perfusión durante un plazo de dos horas. Hay quien prefiere administrar la infusión en períodos más breves, aunque, en cualquier caso, no debe sobrepasarse una velocidad de 1 U/kg/minuto. Las infusiones se toleran bien y, salvo en casos excepcionales, no requieren una vigilancia especial. En la información del producto, se recogen los siguientes efectos secundarios, que afectan hasta a un 13% de los pacientes tratados:

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A. En menos del 1% ocurren efectos relacionados con la infusión: disconfort, prurito, sensación de quemazón, tumefacción o flebitis en la venopunción. B. En un 6,6% en conjunto (menos del 1,5% por separado), se han comunicado síntomas de hipersensibilidad durante, o poco después, de la infusión. Prurito, flushing, urticaria, angioedema, disconfort torácico, disnea, tos, cianosis o hipotensión, reacciones anafilácticas. En los casos más graves, el pretratamiento con antihistamínicos y/o corticoides, junto con una administración más lenta del fármaco, permite continuar el tratamiento en la mayoría de los casos. C. En un 6,5% en conjunto (menos del 1,5% por separado), se han comunicado náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rash, astenia, cefalea, fiebre, mareos, dolor de espalda o taquicardia.

No existen contraindicaciones absolutas para el producto, aunque, como es lógico, debe procederse con cautela en los casos de hipersensibilidad, ya que en ocasiones excepcionales podría ser necesaria su supresión. A pesar de que no se ha recogido todavía en las guías de actuación, hay suficiente bibliografía y experiencia para considerar la imiglucerasa®, un fármaco seguro durante el embarazo.

Objetivos terapéuticos de la TSE Hematológicos O

Anemia. Incrementar los niveles de hemoglobina en los primeros 12-24 meses a: UÊ Ê££]äÊ}É` Ê«>À>Ê Õ iÀiÃÊÞÊ Ã° UÊ Ê£Ó]äÊ}É` Ê«>À>Ê LÀiÃ° UÊ >ÀÊ >ÃÊÌÀ> ÃvÕÃ iÃÊÃ> }Õ i>Ã° UÊ ,i`ÕV ÀÊ >Êv>Ì }>]Ê >Ê` Ã i>ÊÞÊ >Ê> } >° UÊ > Ìi iÀÊ ÃÊÛ> ÀiÃÊ`iÊ i } L >Ê> V> zados. Trombocitopenia: UÊ VÀi i Ì>ÀÊi ÊÀiVÕi Ì Ê« >µÕiÌ>À °Ê UÊ *>V i ÌiÃÊV ÊiÃ« i iVÌ >\Ê À > â>V Ê en el primer año. UÊ *>V i ÌiÃÊV ÊL>â Ê Ì>VÌ \ - Trombocitopenia basal moderada: aumentar 1,5 a 2 veces en el primer año y aproximarse al normal en el segundo año.

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Trombocitopenia basal severa: 1,5 veces el primer año y continuar lentamente hasta el quinto año. No esperar la normalización. Evitar la esplenectomía. Mantener estable el recuento plaquetario.

Visceromegalias O

Hepatomegalia: UÊ ,i`ÕV ÀÊÞÊ > Ìi iÀÊi ÊÛ Õ i Ê i«?Ì V Êi Ê 1 a 1,5 veces de lo normal. UÊ Ã Õ ÀÊi ÊÛ Õ i Ê i«?Ì V Êi ÊÕ ÊÓä 30% en el primer y segundo año, y un 3040% en los 3-5 años. Esplenomegalia: UÊ ,i`ÕV ÀÊÞÊ > Ìi iÀÊi ÊÛ Õ i ÊiÃ« j V Êi Ê < 2 a 8 veces su tamaño normal. UÊ Ã Õ ÀÊi ÊÛ Õ i ÊiÃ« j V Êi ÊÕ ÊÎä 50% en el primer año y en un 50-60% en los 2-5 años. UÊ Û >ÀÊÃ Ì >ÃÊV Ê` ÃÌi Ã Ê>L` > ]Ê saciedad precoz, nuevo infarto esplénico. UÊ >ÀÊi Ê «iÀiÃ« i Ã °

Patología esquelética O

O O

Disminuir o eliminar el dolor óseo en los primeros dos años. Prevenir las crisis óseas. Evitar las osteonecrosis y el colapso articular subcondral. Mejorar la densidad mineral ósea: UÊ V> â>ÀÊ >Ê >Ã>ÊiÃµÕi jÌ V>Ê« V Ê À > Ê Ê ideal. UÊ VÀi i Ì>ÀÊ >Ê "ÊV ÀÌ V> ÊÞÊÌÀ>LiVÕ >ÀÊ> Ê segundo año.

Compromiso pulmonar O

O O O

Revertir el síndrome hepatopulmonar y la dependencia de oxígeno. Atenuar la HTP. Mejorar la CF y la calidad de vida. Prevenir el rápido deterioro pulmonar y la muerte súbita. Prevenir la enfermedad pulmonar iniciando a tiempo la TRE y evitar la esplenectomía.

Salud funcional y bienestar O

Mejorar o restaurar la función física para que los pacientes cumplan sus roles y actividades cotidianas de manera normal. Optimizar los puntajes de calidad de vida de un instrumento validado dentro de 2-3 años o menos, según el impacto de la enfermedad.

Seguimiento El seguimiento debe combinar la anamnesis precisa, con una exploración física meticulosa, junto con una serie de revisiones complementarias, que deben repetirse periódica y regularmente. Las exploraciones recomendadas son: a) Análisis de sangre y orina que incluyan hemograma con las tres series, extensión de sangre periférica (en casos seleccionados), metabolismo del hierro (al menos inicialmente y en todos los casos en que no se corrija la serie roja), vitamina B12 y ácido fólico; bioquímica elemental, entre la que deben estar urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total y fracciones, triglicéridos, ionograma, calcio y fósforo, bilirrubina total y directa, enzimas hepáticas (GOT/AST, GPT/ALT, GGT, fosfatasa alcalina); estudio elemental de coagulación; dosificación de inmunoglobulinas cada dos años, por debajo de los 50 años, anualmente a partir de esta edad; proteinograma para la detección de bandas monoclonales, pueden incluirse, aunque su valor es relativo frente a otros marcadores evolutivos, la determinación de TRAP (fosfatasa ácida tartrato resistente) y de ECA (enzima de conversión de angiotensina); analítica elemental de orina. b) Serología a hepatitis viral antes de comenzar el tratamiento. c) En casos seleccionados, si existe diátesis hemorrágica o trombofilia, se deberá ampliar el estudio con técnicas de hemostasia más sofisticadas. d) Radiografía de tórax al inicio. e) Radiografía esquelética, que incluya huesos largos, columna vertebral y cráneo al inicio. f) Ecocardiograma transtorácico, para estimar presión sistólica pulmonar y aparato valvular. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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g) Resonancia nuclear magnética ósea, para valorar columna vertebral (generalmente lumbar), pelvis y huesos largos. h) Determinación del volumen visceral (hígado y bazo), mediante técnicas de imagen. Todas tienen ventajas e inconvenientes. Para evitar la exposición repetida a la radiación X que supone el TC, se recomienda la medida de los volúmenes viscerales (mejor que la superficie) por medio de estudio ecográfico. Para soslayar la subjetividad de este y reducir las imprecisiones de medida, siempre que sea posible, debería hacerlo el mismo radiólogo.

Alternativas a la TSE El concepto de TRS es muy interesante. Algunas de las mutaciones que produce la EG ocasionan una proteína menos eficiente en la degradación del sustrato, pero con una actividad residual significativa. Teóricamente, estos residuos enzimáticos serían capaces de degradar cantidades menores de glucocerebrósido de las necesarias para mantener un equilibrio metabólico fisiológico, lo que conduciría a la acumulación de este y al consiguiente desarrollo de la enfermedad. Sobre esta base teórica, se estudiaron fármacos capaces de inhibir la actividad de la glucosilmetiltransferasa, la enzima que regula el paso de cerebrósido a glucocerebrósido. El primer fármaco, hasta ahora único disponible en la clínica, de este grupo fue el iminoalcohol miglustat (Zavesca®). El atractivo de esta novedosa alternativa terapéutica radicaba en dos circunstancias. Primero, al tratarse de moléculas de pequeño tamaño, se presumía que atravesarían la barrera hematoencefálica (BHE) y podrían tener algún efecto beneficioso sobre las formas de EG con afectación neurológica (tipos 2 y 3); el segundo aspecto era que, al actuar sobre un paso metabólico precoz, podrían tener una consecuencia favorable sobre otras enfermedades de depósito lisosomal distintas de la EG. Desafortunadamente, no ha sido

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así y, aunque el fármaco atraviesa la BHE, los resultados comunicados no permiten hacerse muchas esperanzas. Los primeros ensayos clínicos con miglustat en la EG tipo 1 demostraron que el fármaco es eficaz. Consigue una reducción del tamaño de hígado y bazo, y mejoran los recuentos hematológicos de serie roja y plaquetaria. Sin embargo, es menos eficaz que la TSE, especialmente en la mejoría de recuentos hematológicos, donde la respuesta es menos consistente. Por otra parte, el perfil de efectos secundarios es más acusado que con la TSE, de modo que, prácticamente, el 100% de los pacientes tratados sufren diarrea, que, pese a que mejora al cabo de los meses de tratamiento, obliga a modificar la dieta, produce pérdida de peso, y, en una proporción importante de los casos, también temblor, pérdida de memoria, debilidad muscular, etc. (ficha técnica del producto). Por otra parte, el fármaco interfiere la espermatogénesis, por lo que no debe emplearse en varones en edad fértil, y no se ha testado en niños, embarazadas y lactantes, haciendo que su uso también esté restringido en tales pacientes. Debido a ambas circunstancias, menor eficacia y más efectos secundarios, las autoridades sanitarias consideran que la TRS con miglustat debe reservarse para “pacientes con EG leve o moderada en los que no se pueda administrar o no acepten la TSE. El tratamiento, en estos casos, debe ser supervisado por médicos con experiencia en la EG”.

Perpectivas terapéuticas Gracias a los conocimientos actuales de la EG y al avance tecnológico, se encuentran actualmente en estudio varias opciones alternas al tratamiento, no obstante, para concluir su eficacia y seguridad, se necesitan aún muchos ensayos clínicos. Dentro de estos, se encuentran los siguientes:

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Fármacos bioequivalentes

Se trata de fuentes alternativas en el modo de producción industrial de la enzima. En teoría, permitirán obtener mayores cantidades de enzima, igualmente segura y eficaz, pero con menor coste. Ya están en fase de ensayo clínico algunos de los productos de este grupo. Pequeñas moléculas

Están en fase de ensayo clínico (fase 2) algunos preparados que inhiben la glucosil-ceramidasintetasa distintos de miglustat. En el caso concreto del producto más desarrollado, se trata de un inhibidor enzimático de base lipídica, en lugar de glucídica. Los primeros resultados comunicados parecen alentadores, pero todavía hay que esperar a más publicaciones.

que el aumento de expresión de una proteína de membrana (lysosomal acid membrane protein, LAMP) permite incrementar la actividad de la GBA en los lisosomas.

Pronóstico Como anteriormente se expuso, la EG se expresa fenotípicamente en tres formas principales: la enfermedad infantil o tipo 2, de muy mal pronóstico, ya que ocasiona la muerte en los primeros dos años de vida, por graves alteraciones neurológicas; la forma infantojuvenil, o tipo 3, de aparición precoz, en la que se producen alteraciones generales y neurológicas intermedias en gravedad entre el tipo 1 y el 2, y que acorta la esperanza de vida, siendo común el fallecimiento en la tercera década de la vida.

Chaperones

Los “chaperones” son pequeñas moléculas que acompañan a algunas proteínas a lo largo de su migración desde el retículo endoplásmico al aparato de Golgi y a los lisosomas, incrementando su estabilidad y previniendo la degradación proteosómica. De este modo, enzimas inestables por su constitución podrían alcanzar el lisosoma y ejercer ahí su acción. Existen indicios, todavía no sustanciados en estudios clínicos, que apuntan a un hipotético efecto chaperón de miglustat sobre algunos de los residuos enzimáticos responsables de la EG. Terapia génica

Todavía existen problemas en la expresión a largo plazo del gen de la glucocerebrosidasa ácida (GBA) después de una transfección eficiente. Se va avanzando en este terreno, pero no es posible hacer aproximaciones con relación a plazos en su aplicabilidad clínica. Modificaciones del tráfico celular

En el caso de la mutación L444P, una de las más graves en la EG, se ha demostrado, en un estudio experimental sobre un modelo celular,

Finalmente, la forma más común, la del adulto o tipo 1, que aparece de modo muy variable desde la infancia hasta la vejez y cursa con una afectación general más o menos acusada, pero respetando en cualquier caso al sistema nervioso. Esta es la más común, y afecta al 80% de los casos. La EG tipo 1 es muy variable en la expresión clínica o fenotípica. En ocasiones, se manifiesta a edades tan tempranas que se duda entre el diagnóstico de un tipo 1 y un tipo 3, y solo el seguimiento durante un tiempo suficiente será capaz de aclararlo. En otras ocasiones, y de ello tienen experiencia todas las clínicas especializadas en EG, la enfermedad debuta incluso en la vejez de modo casual, o por alguna complicación médica. No obstante, lo común es que lo haga en la primera o segunda décadas de la vida, con un patrón clínico bastante uniforme. De acuerdo con el ICGG, se estima que la esperanza de vida está acortada en unos 10 años en la EG tipo 1 no tratada. El pronóstico de una enfermedad se ve condicionado por su morbilidad y su mortalidad. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Enfermedad de Gaucher en pediatría

La morbilidad y las limitaciones más graves en los pacientes con EG tipo 1 se derivan de las alteraciones óseas, especialmente de las crisis óseas, puesto que, cuando afectan a superficies articulares, pueden ocasionar la pérdida de la función de estas y requerir su sustitución protésica. Una segunda fuente de complicaciones es la derivada de la deficiencia de elementos sanguíneos, que condiciona la posibilidad de aparición de fenómenos hemorrágicos por disminución y/o alteración de la función plaquetaria. El desarrollo de un síndrome hepatopulmonar, aunque poco frecuente, es también muy grave. Finalmente,

la hipertensión pulmonar, aunque rara, puede desarrollarse en pacientes con EG tipo 1. Las causas de muerte más frecuentes en el paciente con EG son, por una parte, las mismas que en la población general y, de modo específicamente dependiente de la EG, serían la mieloptisis por agotamiento de la médula ósea (hoy excepcional gracias al tratamiento), el síndrome hepatopulmonar, la derivada de la hipertensión pulmonar y la posible aparición de malignidad (mayor riesgo de desarrollar neoplasias hematológicas comparado con la población general).

Lecturas recomendadas 1.

Baldellou A, Fernández de la Puebla R, Matía M, Olivera S, Pérez JI, Torralba MA, et ál. Actualización en enfermedad de Gaucher. Saned; 2008.

Arikan-Ayyildiz Z, Yüce A, Emre S, Baysoy G, Saltik-Temizel IN, Gürakan F. Outcome of enzyme replacement therapy in Turkish patients with Gaucher disease: does late intervention affect the response? Turk J Pediatr 2011;53(5):499-507.

Pompinio RJ, Cabrera-Salazar MA, Echeverri OY, Miller G, Barrera LA. Gaucher disease in Colombia: mutation identification and comparasion to other Hispanic populations. Mol Genet Metab 2005;86(4):466-72.

Wilches R, Vega H, Echeverri O, Barrera L. Los haplotipos colombianos de la mutación N370S pueden provenir de un haplotipo ancestral común. Biomédica 2006;26(3). Wolf DA, Hanson LR, Aronovich EL, Nan Z, Low WC, Frey WH 2nd, et al. Lysosomal enzyme can bypass the blood-brain barrier and reach the CNS following intranasal administration. Mol Genet Metab 2012;106(1):131-4.

Ciana G, Deroma L, Franzil AM, Dardis A, Bembi B. Longterm bone mineral density response to enzyme replacement therapy in a retrospective pediatric cohort of Gaucher patients. J Inher Metab Dis 2012.

Lozano JE. Enfermedad de Gaucher. Casuística del Tolima. Acta Médica Colombiana 2006;31(4):416-21.

Malcolm C, Hain R, Gibson F, Adams A, Anderson G, Forbat L. Challenging symptoms in children with rare life-limiting conditions: findings from a prospective diary and interview study with families. Acta Paediatr 2012;101(9):985-92.

10. Zhang CK, Stein PB, Liu J, Wang Z, Yang R, Cho JH, et al. Genome-wide association study of N370S homozygous Gaucher disease reveals the candidacy of CLN8 gene as a genetic modifier contributing to extreme phenotypic variation. Am J Hematol 2012;87(4):377-83.

Mistry PK, Cappellini MD, Lukina E, Ozsan H, Mach Pascual S, Rosenbaum H, et al. A reappraisal of Gaucher diseasediagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol 2011;86(1):110-5.

36 OPrecop SCP

examen consultado

William Bárcenas - Yira Bernal Novoa

6. La enfermedad de Gaucher hace parte del grupo de enfermedades conocidas como errores innatos del metabolismo, dentro de la clasificación:

A. enfermedades de depósito lisosomal B. enfermedades ultrahuérfanas C. esfingolipidosis D. enfermedades de depósito del glucógeno E. mucopolisacaridosis

7. La característica histopatológica de la enfermedad de Gaucher se produce por la acumulación de:

A. n-acetilcisteína B. glucosilceramida en los macrófagos C. células de Kupffer D. ácidos grasos a nivel hepático E. glutamato

8. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Gaucher permiten agruparla en:

A. neuropática exclusiva B. neuronopática infantil y de adultos C. tipo 1, tipo 2 y tipo 3 D. tipo infantil precoz y tardía E. visceral exclusiva

9. Dentro de los órganos usualmente comprometidos en la EG, cuál de los anteriores no hace parte de la enfermedad:

A. afectación visceral: hepatoesplenomegalia B. afectación pulmonar C. músculo liso D. afectación neurológica E. afectación ósea

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

examen consultado

Enfermedad de Gaucher en pediatría

10. En las manifestaciones óseas, cuál no es una complicación de la enfermedad:

A. necrosis avascular u osteonecrosis B. remodelación inadecuada C. crisis óseas D. falla de medro E. mieloma múltiple

11. Dentro de los diagnósticos diferenciales de la EG, se incluyen los siguientes, excepto:

A. leucemia B. linfoma C. mieloma múltiple D. hiperparatiroidismo E. retinoblastoma

12. El tratamiento actual de la enfermedad consta de lo siguiente (solo una es verdadera):

A. hierro en infusión para el tratamiento de la anemia B. esplenectomía C. trasplante de médula ósea D. TSE con imiglucerasa E. biopsias hepáticas seriadas

13. La dosis adecuada de TSE es la siguiente:

A. 10 mg/kg/dosis cada dos semanas B. 30-60 U/kg/dosis i. v. cada dos semanas C. 30-60 U/kg/dosis v. o. cada dos semanas D. 120 U/kg/dosis tres veces por semana en pacientes pediátricos E. 45 U/kg/dosis i. v. dosis única al mes

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Farmacoterapia neonatal F

Hernando Baquero L., MD Pediatra neonatólogo Coordinador Posgrado Neonatología Universidad del Norte Barranquilla (Colombia) hbaquero@uninorte.edu.co

Así como los niños no pueden ser considerados adultos en miniatura, el recién nacido no puede ser considerado un escolar o adolescente pequeño; las características propias de cada fase del desarrollo de los seres humanos y las condiciones de salud especiales que afectan a los neonatos influyen significativamente en la eficacia, disponibilidad y seguridad de las drogas usadas en el período neonatal. Un gran número de las condiciones patológicas del recién nacido solo afecta a este grupo etario; algunas de estas enfermedades varían en su severidad y frecuencia dependiendo de la edad gestacional o posnatal del paciente, por lo que el diseño de los estudios clínicos longitudinales para evaluar intervenciones terapéuticas en ellas deben incluir distintos subgrupos de edades. A pesar de conocer este hecho, durante muchos años se ha usado en forma masiva un gran número de medicamentos que nunca han sido evaluados de modo riguroso en los recién nacidos, y mucho menos en los diferentes grupos de ellos. Poco sabemos aún acerca de las características farmacológicas específicas para cada edad gestacional y cómo ellas influyen en la eficacia y seguridad de los medicamentos utilizados.

Historia Muchos de los medicamentos que empleamos los seres humanos tienen en sus etiquetas advertencias acerca de que su seguridad y eficacia no ha sido establecida en la población pediátrica, lo cual es especialmente cierto para los recién nacidos. A consecuencia de ello, casi el 90% de la medicación usada en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se emplea off-label (prescripción de un medicamento para una indicación o en un grupo de edad, o en una dosis, o en una forma de administración no aprobada). La historia de la neonatología está llena de ejemplos de drogas que se han incluido en el arsenal terapéutico neonatal sin tener suficiente evidencia sobre su efectividad y/o seguridad. En 1965, una carta al editor publicada en Pediatrics reportaba el uso de priscoline (tolazolina®) en cinco recién nacidos con enfermedad de membranas hialinas (EMH). El autor expresaba tajantemente que no había observado en los pacientes tratados ningún efecto severo gastrointestinal como los reportados en adultos. A partir de esta publicación y durante aproximadamente los siguientes 20 años, este vasodilatador fue ampliamente utilizado en el manejo de la EMH, hasta que el número y severidad de las complicaciones (las cuales incluían hasta sangrado gastrointestinal masivo) asociadas a su uso se hizo evidente. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Farmacoterapia neonatal

Esta experiencia ilustra cómo muchas terapias off-label han sido incluidas en neonatología sin que medie un consentimiento informado o hagan parte de un protocolo de investigación cuidadosamente diseñado. El empleo de medicamentos off-label en los neonatos requiere un evaluación sistemática para detectar e identificar efectos adversos; de no hacerlo, la farmacoterapia neonatal puede acabar convirtiéndose en una fuente de iatrogenia importante en las UCIN (tabla 1).

de datos de neonatólogos practicantes en los Estados Unidos que se evidenció la magnitud del problema. De enero de 1996 a abril del 2005, 409 medicamentos o principios activos fueron prescritos off-label, de los cuales 53 fueron antibióticos, 10 esteroides, 6 diuréticos, 7 antihipertensivos, 7 betabloqueadores, 7 broncodilatadores, 7 relajantes musculares y 3 bloqueadores de canales de calcio. Durante los últimos años (2010-2011), el número de drogas prescritas off-label había disminuido a 288, según cifras de la misma base de datos.

Tabla 1. Historia de medicación fuente de iatrogenia en el período neonatal

A pesar de la gran cantidad de medicamentos que se prescriben off-label en neonatología, no hay suficientes datos en la literatura que guíen su uso, por lo que la variabilidad en las prácticas de tratamiento es grande. Si bien muchas herramientas y recursos se han desarrollado para practicar neonatología basada en la evidencia, la tendencia de formular medicamentos de diferentes clases terapéuticas acerca de los cuales la evidencia de eficacia y seguridad es muy pobre permanece sin cambiar. La solución a este problema requiere un abordaje combinado, que lleve a disminuir el número y la variabilidad de los medicamentos utilizados, a partir de la generación de información farmacológica para las drogas de más frecuente uso.

Años

Medicamento

Efecto adverso

1941-actualmente

Oxígeno

ROP

1945-1961

Vitamina K sintética

Kernicterus

1953-1956

Sulfisoxazole

Kernicterus

1956-1960

Cloramfenicol

Síndrome niño gris

1964-1965

Enemas sales de Epsom

Toxicidad por magnesio

1976-1999

Eritromicina

Estenosis pilórica

1981-1983

Propilenglicol

Convulsiones

1983-1984

Vitamina E intravenosa

Daño multiorgánico

1985-presente

Corticosteroides posnatales

Parálisis cerebral

Dada la magnitud del potencial peligro del mal uso o el uso inadecuado de medicamentos en el período neonatal, los pediatras y neonatólogos estamos obligados a evaluar en forma crítica cuáles, por qué y cómo se usan los medicamentos en los recién nacidos.

Magnitud del problema El número de medicamentos usados off-label en las UCIN había sido determinado en varios estudios, pero fue solo hasta el 2006 cuando se publicaron cifras consolidadas de la base

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La mejor forma de colaborar a lo anterior es registrando en robustas bases de datos información clínica y terapéutica que pueda fácilmente ser aglutinada y comparada, buscando eventos trazadores que permitan con mayor certeza identificar dónde existen los “problemas” que la observación no sistematizada no hace evidentes.

Contexto de la UCIN y patrones de riesgo-beneficio de los medicamentos Los riesgos y beneficios de cualquier medicamento usado en las UCIN deben ser permanentemente evaluados, con una visión

Hernando Baquero L.

clara de que ellos pueden ser modificados por los patrones de morbimortalidad de cada unidad neonatal. El desconocimiento de esto puede llevar a efectos adversos innecesarios, resultados subóptimos y pérdida importante de recursos. Un ejemplo de ello es el uso de esteroides antenatales y surfactante; en una UCIN con baja tasa de empleo de esteroides antenatales, el beneficio de utilizar surfactante profiláctico puede ser muy alto, mientras que, en una UCIN con alta tasa de uso de esteroides antenatales, un protocolo de rescate temprano puede ser tan efectivo como la profilaxis y además contribuir a disminuir las intubaciones innecesarias y la administración de surfactante en un número significativo de recién nacidos. Con la indometacina, sucede algo similar. En una UCIN con baja incidencia de hemorragia intraventricular severa (HIVS), el riesgo de administrarla superaría de lejos los beneficios; pero, en una UCIN con moderada o alta frecuencia de HIVS, su uso podría ser útil para mejorar los resultados a corto plazo. Al final, la decisión de utilizar la indometacina profiláctica puede también ser influenciada favorablemente por la frecuencia en cada una de las UCIN de hemorragia pulmonar, ductus arterioso persistente sintomático y porcentaje de ligadura de ductus. Para la eritropoyetina (EPO), el análisis es un poco diferente. Si bien los metaanálisis han mostrado que el uso de EPO disminuye levemente la frecuencia de transfusiones (lo cual tiene muy poca significancia clínica), también han llamado la atención acerca de un leve aumento en la frecuencia de retinopatía de la prematurez (ROP). En este contexto, el empleo de EPO, en una UCIN con una muy baja frecuencia de ROP, puede ayudar a mejorar los resultados globales del cuidado, pero, en una UCIN con moderada o alta frecuencia de ROP, el uso de EPO puede tener consecuencias desastrosas.

Contexto clínico de cada paciente y patrones de riesgo-beneficio de los medicamentos Después de haber evaluado el uso de cada medicamento en el contexto de la Unidad, se debe hacer la evaluación teniendo en mente el entorno clínico de cada paciente. El perfil de riesgo-beneficio se modifica por variables como la edad gestacional, edad cronológica, presencia de disfunción orgánica, uso reciente o actual de otros medicamentos, disponibilidad de accesos vasculares y, por supuesto, la presencia de un sinnúmero de condiciones clínicas. El utilizar medicamentos sin considerar las variables anotadas puede inadvertidamente llevar a que el empleo de la medicación resulte inefectivo o, peor aún, contraproducente. La dexametasona es un buen ejemplo de cómo las diferencias individuales modifican los patrones de riesgo-beneficio. Este medicamento ha sido utilizado por mucho tiempo en los prematuros para prevenir o disminuir la severidad de la displasia broncopulmonar (DBP); sin embargo, aún no hay consenso universal acerca de la dosis, duración de tratamiento, tiempo de inicio de este y magnitud de la relación entre su uso y las complicaciones severas de perforación intestinal y parálisis cerebral. Su empleo rutinario está contraindicado, no obstante, algunos datos sugieren que los recién nacidos con alto riesgo de desarrollar DBP tienen mejor resultado neurológico cuando se comparan con niños con bajo riesgo de desarrollar DBP si son tratados con dexametasona. Entonces en una UCIN pueden no usar rutinariamente dexametasona y tener una baja tasa de DBP, pero, ocasionalmente, pueden tener que tratar a un recién nacido con riesgo alto de desarrollar DBP, en quien estaría justificado ordenar el tratamiento.

Factores que limitan el diseño y la realización de estudios farmacológicos en los recién nacidos Tamaño de la muestra y heterogeneidad de la población de estudio: el tamaño de la muestra, CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Farmacoterapia neonatal

la heterogeneidad de la población de estudio y la dependencia de un diseño simple de eficacia son los principales factores que llevan a que los estudios clínicos usualmente no sean exitosos en los recién nacidos. Dado lo pequeño de las subpoblaciones neonatales, es poco lo que se puede reducir el número necesario de muestra que se va a incluir en los estudios clínicos aleatorizados sin que se disminuya su poder estadístico. Desafortunadamente, muchos estudios clínicos neonatales están estratificados por peso al nacer más que por edad gestacional. Lo anterior induce un sesgo importante en la estratificación, ya que la mayor homogeneidad existe al comparar organismos con igual grado de desarrollo y maduración, especialmente para procesos tan sensibles como el metabolismo y la eliminación de principios activos. Con las limitantes anteriores sin solucionar, es difícil poder demostrar un efecto clínicamente significativo para un tratamiento. Disponibilidad y cantidad de muestras de sangre necesarias: por las lógicas limitaciones de tamaño de los sujetos de investigación, los estudios de farmacocinética, que indispensablemente necesitan muestras repetidas de sangre, son casi imposibles de realizar en el período neonatal. Se han intentado alternativas, tales como el uso de la sangre seca recolectada en papeles de filtro, o de mediciones realizadas con técnicas de micrométodos e, incluso, la dosificación de los principios activos en otros líquidos o secreciones (orina, saliva, sudor, etc.).

Dimensión ética De mucho peso son las limitaciones éticas para la investigación en sujetos vulnerables y medicamente frágiles como son los recién nacidos. Los estudios que buscan encontrar evidencia acerca de la dosis, seguridad y eficacia de los medicamentos que han sido o se están usando

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frecuentemente en las UCIN deben ser éticamente justificados de acuerdo con las regulaciones de cada institución y país. Es muy importante conocer que, conforme con la legislación colombiana y, de manera general, con la universal, los estudios clínicos en los neonatos usualmente siempre superan los riesgos mínimos. El poder justificar la inclusión de un grupo placebo en niños que reciben cuidados intensivos es uno de los mayores retos que deben superar los diseños de los estudios clínicos por desarrollar. La aplicación de un consentimiento informado a los padres o tutores de un paciente que está en cuidado intensivo neonatal es otra gran limitante para el cumplimiento de la normativa vigente en la investigación en seres humanos. De hecho, se ha llegado a sugerir que el consentimiento informado se aplique a las madres de manera general durante los trabajos de partos, especialmente a aquellas con trabajo de parto prematuro, que tienen alto riesgo de que sus hijos estén enfermos al nacer. Lo anterior se ha propuesto porque, cuando la prematuridad y la enfermedad son solo posibilidades, las madres son capaces de pensar su decisión, mientras que, cuando experimentan el estrés emocional que implica ver a su hijo en una unidad de cuidado intensivo, se limita su capacidad de discernimiento. La otra cara de la moneda es que, considerando las inmensas diferencias que existen entre la características fisiológicas de los recién nacidos, la no realización de estudios clínicos adecuadamente diseñados antes de introducir nuevos medicamentos en la UCIN puede incluso violar el principio ético de primum non nocere. Un ejemplo claro de esto es el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en recién nacidos prematuros menores de 36 semanas de edad gestacional, en quienes el medicamento afecta el desarrollo renal con consecuencias para toda la vida.

Hernando Baquero L.

Resumen y recomendación Gran presión existe hoy en día en la comunidad académica para que se desarrolle más conocimiento acerca de la farmacoterapia neonatal. Algunas recomendaciones para la realización de estudios que permitan generar ese conocimiento son: 1. Manejar consenso acerca de los criterios diagnósticos de las condiciones patológicas más comunes en el período neonatal. 2. Identificar un líder por equipo que pueda participar en las grandes redes de conocimiento e información neonatal mundial. 3. Garantizar que los diseños incluyan valoración de efectividad y seguridad de acuerdo con las

normativas legales vigentes. Si bien los estudios clínicos aleatorizados son el gold standard para evaluar la efectividad de un tratamiento, por las limitantes anotadas puede ser necesario recurrir a otros diseños e, incluso, a usar herramientas de farmacoepidemiología y de modelos simulados. 4. Los grandes estudios de efectividad deben ser diseñados sobre los datos preliminares existentes, siempre evaluando la factibilidad de su realización a partir de las frecuencias de ocurrencia conocidas. 5. En lo posible, efectuar alianzas entre el mundo académico y la industria farmacéutica que permitan el desarrollo de nuevos principios activos y biomarcadores.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

examen consultado

Farmacoterapia neonatal

14. Cuando se dice que el uso de un medicamento se hace off-label, se está refiriendo a que su empleo es:

A. prescripción de un medicamento para una indicación no aprobada B. prescripción de un medicamento en un grupo de edad no aprobada C. prescripción de un medicamento a una dosis no aprobada D. prescripción de un medicamento en una forma de administración no aprobada E. todas las anteriores

15. La utilización de medicamentos off-label en las unidades de cuidados intensivos neonatales se puede hacer siempre y cuando se llenen al menos los siguientes requisitos:

A. se conozca la dosis por la experiencia de su uso en las unidades. B. previa toma de un consentimiento informado a los padres C. dentro de un protocolo de investigación debidamente aprobado por un comité de ética D. A y B son ciertas E. B y C son ciertas

16. Entre los factores que limitan el diseño y la realización de estudios farmacológicos en los recién nacidos, están:

A. disponibilidad de muestras de sangre necesarias B. tamaño de la muestra para estudio C. heterogeneidad de la población D. dimensión ética E. todas las anteriores

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examen consultado

Hernando Baquero L.

17. El empleo de medicamentos sin suficiente evidencia de efectividad y seguridad en las unidades neonatales se ha asociado a incremento o aperción de las siguientes patologías o condiciones clínicas:

A. síndrome de niño gris

18. Dentro de las recomendaciones para que se desarrolle más conocimiento acerca de la farmacoterapia neonatal, se encuentra:

A. garantizar que se incluyan en el diseño datos de seguridad y efectividad

B. parálisis cerebral C. estenosis duodenal D. A y B son ciertas E. B y C son ciertas

B. usar criterios diagnósticos propios de cada unidad C. asegurar que el diseño del estudio incluya datos económicos D. no utilizar nunca modelos simulados E. diseñar los estudios con los mismos tamaños muestrales sin tener en cuenta la frecuencia de la condición estudiada

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Síndrome posenteritis S

Wilson Daza C., MD Gastroenterólogo pediatra; magíster en Nutrición Clínica Director Especialidad Gastroenterología Pediátrica Universidad El Bosque Director Gastronutriped

Silvana Dadán, nutricionista Magíster en Nutrición Clínica Profesora asistente posgrados Pediatría - Gastroenterología Pediátrica Universidad El Bosque Coordinadora Nutrición Clínica Gastronutriped

Santiago Minotta Negret, MD Diana Lucía Bravo, MD Residentes III pediatría Universidad El Bosque

El síndrome posenteritis, o también llamado síndrome posgastroenteritis, se define como la “persistencia de diarrea posterior a un episodio agudo de gastroenteritis”. En la literatura, este diagnóstico se explica, mayoritariamente, bajo los mismos términos que la diarrea persistente, lo cual puede generar confusión en el lector. En efecto, ambos comparten mecanismos fisiopatológicos, como la inflamación de la mucosa intestinal y el daño vellositario, que condicionan atrofia vellositaria con deficiencia de disacaridasas y/o aumento en la permeabilidad intestinal y/o sobrecrecimiento bacteriano. Teniendo en cuenta lo enunciado, se deriva que el síndrome posenteritis es una de las causas de diarrea persistente, porque, precisamente, la diarrea o la alteración en las deposiciones persiste por más de 14 días. La diarrea persistente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1987, se refiere a “episodios diarreicos de presunta etiología infecciosa, de comienzo agudo, pero con una duración mayor a 14 días, que determinan

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el deterioro del estado nutricional e, incluso, podrían ocasionar la muerte”. Esta denominación no incluye desórdenes crónicos, tales como fibrosis quística, esprue tropical o enfermedad celíaca.

Estructura y función del intestino En el intestino delgado acontece la mayor proporción de la digestión y absorción de los nutrientes. Los alimentos se mezclan con las secreciones digestivas de manera eficiente, debido a los movimientos intestinales, los cuales también contribuyen a exponer los nutrientes a la superficie absortiva intestinal. Para entender, en parte, los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el síndrome posenteritis, cabe recordar de forma suscinta la anatomía y fisiología del intestino delgado. El epitelio intestinal está compuesto principalmente por células absortivas, células caliciformes (productoras de moco), células

Wilson Daza C. - Silvana Dadán - Santiago Minotta Negret - Diana Lucía Bravo

inmunes y células endocrinas (productoras de secretina, colecistoquinina, péptido vasoactivo intestinal, entre otras). La mucosa intestinal se destaca por una superficie rugosa, con prolongaciones digitiformes orientadas hacia la luz denominadas “vellosidades” (figura 1), que colaboran con la amplificación de la superficie de absorción. Figura 1. Mucosa intestinal

Las células epiteliales del ápice (enterocitos) se renuevan de forma continua cada 4-5 días, a partir de las células indiferenciadas de la cripta. Los enterocitos tienen una membrana apical diferenciada en “microvellosidades”, que constituyen el “borde en cepillo”, que también colabora con la potenciación de la superficie de absorción (figura 3). Figura 3. Enterocito y microvellosidades (borde en cepillo)

Fuente: Monografía Intolerancia a la lactosa. Nestlé Nutrition Colombia; 2010.

El ápice de la vellosidad está conformado por células epiteliales maduras, “enterocitos”, mientras que, en el epitelio de la cripta, se encuentran células indiferenciadas o inmaduras (figura 2). Figura 2. Vellosidades y criptas intestinales

Fuente: Monografía Intolerancia a la lactosa. Nestlé Nutrition Colombia; 2010.

En el borde en cepillo, están ancladas diferentes enzimas digestivas, disacaridasas, dipeptidasas y aminopeptidasas, así como transportadores, proteínas de membrana que favorecen la entrada de diferentes sustancias, como electrolitos, monosacáridos, aminoácidos, dipéptidos y ácidos grasos, entre otras. Para el caso estudio de este artículo, compete recordar que las disacaridasas incluyen la lactasa, que es la que se ubica más superficialmente y está débilmente unida a las microvellosidades del enterocito, y es la que cataliza la hidrólisis de la lactosa (glucosa-galactosa). La sacarasaisomaltasa, que es secretada por el enterocito como un dímero con diferentes actividades y afinidades; la sacarasa per se desdobla la sacarosa en glucosa y fructuosa, y, también, hidroliza parte de la maltosa de la dieta; y la isomaltasa o alfa-dextrinasa, cuyos sustratos son las dextrinas y la maltosa; por último, la maltasa, que hidroliza maltosa (glucosa-glucosa). CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Síndrome posenteritis

El epitelio gastrointestinal es permeable y ajusta la “carga osmótica” que llega al intestino delgado. El transporte de los electrolitos y del agua a través del epitelio ocurre mediante varios mecanismos.

Norteamérica, España, Corea, Israel y Nueva Zelanda muestran una prevalencia del 1 al 32%, concluyéndose, por lo tanto, que se trata de una condición global y no inherente a un determinado grupo étnico.

En parte, el sodio pasa la membrana celular a favor de un gradiente electroquímico y sale de las células epiteliales hacia el espacio intersticial, y, luego, hacia la sangre capilar, por la acción de la Na+/K+ ATPasa basolateral.

Con relación al género, no se encuentran diferencias respecto a la severidad de la infección inicial o de la respuesta inmune. No obstante, algunos hallazgos parecieran sugerir que las niñas podrían presentar un riesgo mayor para el desarrollo de dicha entidad. Para el caso de pacientes con ese diagnóstico vistos en Gastronutriped, en el período entre julio del 2008 y diciembre del 2011, no se hallaron diferencias en la distribución por género, coincidiendo en ese sentido con lo relatado en la literatura.

A nivel del yeyuno, la velocidad de absorción neta de sodio es mayor, ya que es el sitio de absorción predominante de monosacáridos y aminoácidos, con los que comparte proteínas transportadoras (cotransporte sodio-dependiente). La absorción de agua va aumentando a medida que atraviesa el tracto digestivo y, particularmente, se concentra el K+, lo que le confiere fuerza motriz para ingresar al enterocito y, después, pasar a la sangre. Las células epiteliales, sin embargo, no son las únicas responsables de la regulación del movimiento del agua y de iones. Las uniones intercelulares del epitelio intestinal, llamadas “uniones ocluyentes”, también contribuyen con el movimiento global de electrolitos, porque son estructuras dinámicas, no son completamente herméticas y, por ello, permiten “fugas”. El paso a través de los espacios intercelulares laterales se denomina transporte paracelular. Así mismo, en el intestino, acontece la secreción, en especial desde las células de la cripta, estimulada, principalmente, por el aumento en los niveles intracelulares de AMPc, GMPc y calcio.

Epidemiología y factores de riesgo del síndrome posenteritis Existe escasa documentación y publicaciones bajo la denominación de “síndrome posenteritis”. Estudios retrospectivos realizados en

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Esta entidad es más frecuente en la etapa de lactantes. En Gastronutriped, se observó que la edad media de presentación de los episodios fue de 26,3 meses (2 años 2 meses), con predominio de aparición en el grupo de lactantes y preescolares. Por otro lado, algunos autores han identificado ciertos factores de riesgo para que una diarrea tienda a persistir por más tiempo de lo común. En orden de importancia, ellos son: a) Episodios previos de diarrea persistente. b) Desnutrición. c) Duración de la lactancia materna menor a un mes. d) Uso de antibióticos. e) Infecciones mixtas. f) Antecedente de colonización por enteropatógenos.

Mecanismos fisiopatológicos La progresión de la diarrea desde un “evento agudo” a una diarrea que “persiste” en el tiempo está condicionada por la interacción de múltiples mecanismos fisiopatológicos que conllevan, entre otros, a la afectación del estado nutricional del paciente.

Wilson Daza C. - Silvana Dadán - Santiago Minotta Negret - Diana Lucía Bravo

Los hallazgos descritos en niños con diarrea persistente muestran una conjunción de factores que actúan de forma separada o en concierto, para prolongar la injuria de la mucosa intestinal y retrasar la recuperación nutricional. Los principales factores que condicionan el desarrollo del síndrome posenteritis pueden reunirse en los siguientes aspectos: 1. Infección secundaria y sobrecrecimiento bacteriano. 2. Anormalidades del epitelio. 3. Mecanismos mediados por inmunidad.

1. Infección secundaria y sobrecrecimiento bacteriano Infección secundaria. Las infecciones secundarias pueden desempeñar importante injerencia, prolongando el cuadro de diarrea. En una proporción significativa de investigaciones, se ha demostrado que es factible la excreción de patógenos en las heces de niños con diarrea persistente, incluso, hasta en un 40%. Lo anterior es aún más común en niños de países en vías de desarrollo, lo que limita la interpretación de los estudios epidemiológicos. Los agentes aislados más frecuentemente en las heces son los clásicos patógenos entéricos, tales como la Escherichia coli enteropatogénica (EPEC), Salmonella, Escherichia coli enteroagregativa (EAEC), Klebsiella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium difficile, y parásitos, como Giardia lamblia, Entamoeba coli y Cryptosporidium, entre otros. Algunas especies de EPEC constituyen un importante factor predisponente para desarrollar diarrea persistente. De hecho, varios estudios en lactantes han encontrado diferentes serotipos de EPEC en heces y jugo yeyunal, concluyendo, además, que su presencia favorece la proliferación bacteriana en el intestino delgado. Adicionalmente, esta condición también se ha descrito posterior a una infección por adenovirus.

Sobrecrecimiento bacteriano. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado obedece a la colonización por la microbiota colónica normal y es el mecanismo con mayor impacto. Este fenómeno, característicamente asociado con bacterias anaerobias, predispone a inflamación y daño vellositario intestinal. Los cambios patológicos ocurren a consecuencia de la habilidad de dichas bacterias para inducir la deconjugación y dehidroxilación (17-B-dehidroxilación) de los ácidos biliares primarios, convirtiéndolos en sus respectivos ácidos biliares secundarios, que son altamente lesivos para la mucosa yeyunal. Estos ácidos biliares secundarios inducen secreción de sodio y agua excesiva, malabsorción de los carbohidratos y de los lípidos. La malabsorción de lípidos ocurre porque las sales biliares secundarias no conjugadas en el intestino delgado impiden la formación de micelas, esenciales para la solubilidad-digestión y absorción de los ácidos grasos, condicionando, por lo tanto, la dificultad en la absorción de lípidos y esteatorrea. Así mismo, ocasionan un aumento en la permeabilidad intestinal y facilitan la entrada de macromoléculas potencialmente alergénicas. El resultado final de estas alteraciones es: 1. Malabsorción de macronutrientes y, consecuentemente, de micronutrientes, así como 2. Incremento en la permeabilidad intestinal a antígenos bacterianos (infecciones secundarias) y a proteínas de la dieta (alergia alimentaria).

Todos los aspectos mencionados perpetúan la injuria intestinal y el ciclo vicioso de diarrea, malabsorción y malnutrición (figura 4).

2. Anormalidades del epitelio Al examen histológico de la mucosa intestinal, se observa atrofia de las vellosidades, con aumento de los espacios intercelulares, infiltrado inflamatorio linfocítico o linfoplasmocitario en los espacios intercelulares, en la lámina propia o intraepitelial. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Síndrome posenteritis

Figura 4. Ciclo vicioso: “diarrea, malabsorción y malnutrición”, compartido por la diarrea persistente y el síndrome posenteritis Gastroenteritis infecciosa

Absorción Na+ H2O Lípidos Disacáridos

Malnutrición

Alergia a la proteína de leche de vaca

Daño de la mucosa del intestino delgado

Síndrome de malabsorción

Diarrea crónica

Fuente: Monografía Intolerancia a la lactosa. Nestlé Nutrition Colombia; 2010.

También, se advierte incremento de cuerpos multivesiculares y vacuolización de las mitocondrias y del retículo endoplásmico. De igual modo, se han demostrado lesiones tisulares, tales como crecimiento del espesor en la lámina basal y del endotelio, con depósitos de colágeno. Por otro lado, en la mayoría de los pacientes, se distingue una capa gruesa de moco que cubre la superficie epitelial del yeyuno y, en algunos casos, se ha encontrado una membrana mucosa pseudofibrinoide en contacto directo con el enterocito. Debido a lo anterior, se obstruye la superficie de los enterocitos, alterándose su capacidad de absorción de nutrientes y generando una disfunción severa que impone malabsorción. La respuesta inf lamatoria y la atrofia vellositaria condicionan la deficiencia de disacaridasas, manifestándose con intolerancia a la lactosa y, acorde con la gravedad o intensidad de la alteración, pueden también generar intolerancia a la sacarosa. Así mismo, el daño de las uniones intercelulares conduce a un aumento de la permeabilidad, predisponiendo a los niños(as) a alergias a las proteínas, principalmente, leche de vaca y soya.

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Todo lo anterior determina retraso o fracaso de la regeneración de la mucosa intestinal, que condiciona desnutrición proteicocalórica y/o déficit de micronutrientes específicos, lo que predispone, a su vez, a mayores anormalidades funcionales y estructurales del intestino delgado (como se observa en la figura 4).

3. Mecanismos mediados por inmunidad En la actualidad, ha aumentado el número de reportes de histología e inmunohistoquímica que involucran eventos inflamatorios en la fisiopatología de los desórdenes gastrointestinales posinfecciosos. Se han relatado cambios sutiles en linfocitos, mastocitos, células enterocromafines y terminales nerviosas. Igualmente, hay estudios que apoyan la teoría de que la inflamación genera reflejos gastrointestinales que activan aferencias sensoriales, incluso, frente a cambios inflamatorios mínimos. Por otra parte, las biopsias rectales muestran un incremento de células inflamatorias que involucran células enteroendocrinas, linfocitos CD3, CD4, CD8, mediadores inflamatorios como la IL-1b, IL-6 y FNT a. Además, la inflamación de bajo grado que cursa con hiperplasia de mastocitos contribuye con el mantenimiento de la hipersensibilidad visceral y patrones de dismotilidad, que están presentes en esta condición. Otro hallazgo importante es el aumento en el número de células enterocromafines liberadoras de serotonina, que se ha correlacionado con incremento en la permeabilidad intestinal, lo que favorece el pasaje de una carga antigénica a través de la mucosa y, con ello, mayor estimulación del proceso inflamatorio. Dado lo anterior, estos pacientes con inflamación permanente en su mucosa intestinal, típico del síndrome posenteritis, son más susceptibles a la hipersensibilidad hacia las proteínas que están consumiendo. Por ello, algunos pueden desarrollar alergias

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a los alimentos que venían consumiendo sin problema, tal es el caso de alergia a la proteína de leche de vaca, soya y otras. Puede manifestarse con la ingesta de leche materna, dado el pasaje de las proteínas que consume la madre a través de la leche, o bien, con la ingesta de la fórmula infantil que venía tomando, y/o bien, con alimentos complementarios que ya había probado e incorporado. Y, peor aún, si resulta factible desarrollar hipersensibilidad a lo “ya conocido”, es más probable que esto acontezca con alimentos o bases de fórmula que el niño nunca había consumido (por ejemplo, al pasar de una fórmula con base en leche de vaca a una fórmula con base en soya). Por lo tanto, es fundamental evitar probar alimentos nuevos cuando el paciente tiene diarrea, dado que el incremento en la permeabilidad y la respuesta inflamatoria exacerbada aumentan la susceptibilidad para desarrollar alergia a nuevos alimentos. La interacción sinérgica de los mecanismos fisiopatológicos mencionados se traduce en permanencia de la diarrea y empeoramiento del estado nutricional.

Manifestaciones clínicas Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, flatulencia excesiva, diarrea, borborigmos y, ocasionalmente, náuseas y vómitos. Estos pueden presentarse 30 minutos o varias horas después de ingerir alimentos que contienen disacáridos, lactosa en particular. Las deposiciones son ácidas, explosivas, con emisión de gas y provocan eritema perianal. De igual manera, los papás suelen describir deposiciones líquidas alternadas con deposiciones disgregadas, que, en ocasiones, tienden a ser más “consistentes”, aunque nunca alcanzan la consistencia normal, tipo Bristol 4. Lo expuesto se correlaciona con la atrofia vellositaria que origina deficiencia de disacaridasas y, por ende, la acumulación de azúcares simples en el lumen intestinal, principalmente lactosa. Es decir, en el síndrome posenteritis, la manifestación clínica más importante es la intolerancia a los carbohidratos (figura 5).

Figura 5. Fisiopatología y síntomas en intolerancia a la lactosa LUMEN INTESTINAL

PARED INTESTINAL

SANGRE

DIETA Hidrólisis

LACTOSA Efecto osmótico

Agua Motilidad

Fermentación bacteriana CO2, ácido láctico H2 HCO3

Acidosis metabólica

Flatulencia Distensión abdominal Diarrea Dolor abdominal (cólico) Deshidratación Azúcar reductor Fuente: Monografía Intolerancia a la lactosa. Nestlé Nutrition Colombia; 2010.

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Síndrome posenteritis

Además, puede haber inapetencia, irritabilidad, disminución de peso e, incluso, falla en el medro. La evolución de los síntomas depende de varios factores, incluyendo: 1. Grado de deficiencia de lactasa (por eso, los síntomas están relacionados con la cantidad de lactosa consumida). 2. Madurez del tracto gastrointestinal. 3. Capacidad del colon para metabolizar la lactosa no digerida: esta capacidad es menor (más inmadura) en prematuros que en recién nacidos a término, y es mejor en adolescentes y adultos.

Los síntomas son independientes de la causa de la intolerancia, pero su severidad se relaciona con la edad, el volumen de leche ingerida y la velocidad del vaciamiento gástrico. Por lo tanto, es factible una variación interindividual en la frecuencia y volumen de las deposiciones, así como en la frecuencia e intensidad del dolor abdominal y vómitos. En ausencia o deficiente actividad de las disacaridasas, no se hidrolizan los disacáridos de la dieta y, por ende, tampoco se absorben. Consecuentemente, llegan abundantes azúcares sin digerir al colon, la flora bacteriana se adapta a esta llegada e inicia la hidrólisis utilizando su propia maquinaria enzimática. Lo anterior resulta en la producción de ácidos grasos volátiles (acético, butírico y propiónico) y gases (metano, dióxido de carbono e hidrógeno). Adicionalmente, la presencia de estos azúcares simples en el intestino grueso tiene un efecto osmótico suficiente para complicar la diarrea preexistente con una diarrea osmótica, que coadyuva con el aumento en la excreción de agua y electrolitos (figura 5). Los síntomas son inespecíficos, varían en intensidad y dependen de la cantidad de lactosa ingerida. De otro lado, como pueden haber infecciones secundarias, el paciente puede presentar fiebre

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asociada con deposiciones de diferente consistencia y forma, que van desde deposiciones líquidas –Bristol 7–, pasando por deposiciones disgregadas como huevos pericos –Bristol 6–, hasta deposiciones tipo “fragmentos de plastilina” –Bristol 5–, con o sin moco y/o sangre, muy malolientes, entre otras. Por último, dado que es factible la hipersensibilidad a las proteínas de la dieta, el síndrome podría complicarse con expresiones clínicas de alergia mediadas por IgE, por mecanismos celulares o mixtos, tales como eczema, urticaria (dermatitis), edema en labios, vómitos y dolor abdominal (síndrome de alergia oral inmediata), respiratorias (broncoobstrucción), rectorragia (proctocolitis, gastroenteritis eosinofílica), vómitos recurrentes y/o disfagia (esofagitis eosinofílica), falla en el medro (enteropatía alérgica), distensión abdominal, vómitos, acidosis, letargia, perforación intestinal (síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la dieta –FPIES–), entre otros.

Diagnóstico La causa principal de consulta de los padres es la alteración en las deposiciones del niño(a) sumada a la presencia de naúseas y/o vómitos, dolor abdominal, inapetencia, irritabilidad, entre otras. La historia clínica es el instrumento más valioso para el pediatra. Por lo tanto, los síntomas deben consignarse con precisión, el tipo de deposiciones, la consistencia, la frecuencia, el olor y el color. También, si se asocian o no con dolor abdominal, si este es de tipo cólico y si se acompaña de distensión abdominal, flatulencia y eritema perianal; lo descrito orienta hacia una fermentación tipo “intolerancia a los carbohidratos”. Como parte del diagnóstico, el examen físico es fundamental. Debe hacerse una revisión minuciosa de la apariencia general del niño(a), observar si hay distensión, si a la percusión del

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abdomen se halla timpanismo aumentado y, en especial, si en la región perianal hay eritema. Para el diagnóstico de intolerancia a la lactosa, se cuenta con diversos métodos, tales como test de hidrógeno espirado, azúcares reductores fecales, tolerancia oral a la lactosa o test de carga, actividad de disacaridasas en muestra de mucosa intestinal y respuesta clínica a la restricción de la lactosa. La forma más sencilla es la respuesta a la exclusión de la lactosa de la dieta durante dos semanas con la posterior desaparición de los síntomas (respuesta clínica) y su reaparición ante la reintroducción del disacárido (prueba de provocación). Si bien es sugerente de intolerancia, no “identifica” al paciente con malabsorción asintomática. Entre los métodos más sofisticados anteriormente mencionados, el test de hidrógeno espirado es el más preciso. Se basa en el concepto de que la lactosa “escapa” a la digestión en el intestino delgado, es fermentada por las bacterias colónicas, por lo que se genera hidrógeno (la única fuente conocida de moléculas de hidrógeno en nuestro organismo). Una parte de este hidrógeno se difunde hacia el torrente sanguíneo y es eliminado por la respiración, donde puede medirse y homologarse como un índice de la cantidad de lactosa que llega al colon. Es decir, este método cuantifica la presencia de hidrógeno o metano en el aire espirado, durante un período de 2 a 3 horas posterior a la ingesta de una dosis estandarizada de carbohidratos (lactosa 1-2 g/kg de peso, máximo 50 g). Se considera que el valor es “positivo” cuando la línea de base del hidrógeno espirado aumenta por encima de 20 ppm. Puede dar falsos negativos en pacientes con trastornos de motilidad o con el uso reciente de antibióticos. Los falsos positivos se presentan cuando ha habido una ingesta rica en fibra el día previo al examen y cuando hay trastornos en la motilidad, entre otros. La determinación del pH fecal, aunque inespecífica y de baja sensibilidad, es de ayuda

para el estudio de malabsorción de hidratos de carbono. Si el pH es menor de 5,5, es sugestivo de malabsorción de lactosa. El pH fecal es normalmente inferior (5,0-5,5) en lactantes cuando se lo compara con el de niños mayores y adolescentes, debido a la sobrecarga fisiológica de lactosa presente en sus dietas; por tal motivo, el pH fecal en este grupo de pacientes pierde valor diagnóstico. La búsqueda de sustancias reductoras en las deposiciones tiene por objeto detectar la presencia de azúcares, como lactosa, glucosa, fructosa, galactosa. Es una prueba menos sensible que la del pH fecal, puesto que la digestión bacteriana de los carbohidratos no absorbidos puede ser completa, dando como resultado la disminución del pH fecal sin que necesariamente se encuentren azúcares en las deposiciones. La deposición no debe tomarse directamente del pañal porque este absorbe el agua de la materia fecal y, con ella, pasan las sustancias solubles presentes. Debe hacerse con heces frescas o mantenidas bajo congelación, ya que la temperatura ambiental puede acelerar la fermentación y dar resultados falsamente negativos. Los azúcares reductores positivos en heces indican la presencia de hidratos de carbono, excepto la sacarosa, porque este azúcar no es reductor. Para descartar la presencia de sacarosa en heces, es necesario someterlas a un proceso de hidrólisis (con la hidrólisis, si hay sacarosa, esta se desdobla en glucosa y fructosa, y así queda “expuesto” y factible de captarse el grupo reductor escondido en el disacárido). La presencia de ácidos orgánicos en las deposiciones disminuye el pH a valores generalmente menores a 5,5. Con frecuencia, se encuentra correlación entre sustancias reductoras positivas y pH bajo, no obstante, la discordancia entre ambas pruebas no es razón suficiente para descartar el diagnóstico. La ausencia de microbiota sacarolítica, típico en pacientes que usan ciertos antibióticos, puede determinar que, aunque exista un exceso de sustancias reductoras, el pH de la deposición sea de 6 o más, porque CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Síndrome posenteritis

no hubo suficiente fermentación hacia ácidos orgánicos. Por el contrario, un pH bajo con sustancias reductoras negativas puede acontecer en las primeras etapas de intolerancia a los hidratos de carbono o en casos de intolerancia a la sacarosa, por lo que, obligatoriamente, debe repetirse el examen. El diagnóstico definitivo requiere demostrar baja actividad lactásica en una muestra de mucosa intestinal (biopsia). Se considera diagnóstica cuando dicha actividad es inferior a 10 U/g con una mucosa intestinal normal. Es la prueba de referencia para el resto de los métodos diagnósticos, pero, como es un procedimiento invasivo y requiere de laboratorio especializado, se utiliza cada vez menos. Además de lo anterior, ante la sospecha de infección secundaria, es necesario solicitar coprocultivo y, si la historia clínica es sugestiva de alergia alimentaria, dependiendo del tipo de expresión clínica (mediada por IgE, por células o mixto), se deben pedir ImmunoCAP para alérgenos alimentarios, pruebas cutáneas para alergia, endoscopia digestiva alta y/o baja con biopsias.

Tratamiento Los pacientes con este diagnóstico requieren un manejo integral médico-nutricional y, por ello, es necesario contar con el apoyo de un nutricionista.

Alimentación Inicialmente, el tratamiento se basa en la exención de la lactosa de la alimentación del paciente, fuentes evidentes y fuentes ocultas de esta. Según la gravedad del síndrome, la percepción del médico tratante y/o los resultados de los laboratorios, puede requerir, además, excluir otros azúcares simples, como, por ejemplo, la sacarosa. La duración del tratamiento oscila entre 4 a 8 semanas, de acuerdo con la intensidad, gravedad

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y compromiso de la intolerancia. Este es uno de los aspectos más importantes para dejar claros ante la familia. La falta de adherencia determina casi que obligatoriamente no solo la recurrencia de los síntomas, sino el agravamiento de la entidad y el avance hacia otras complicaciones (por ejemplo, marcha hacia hipersensibilidad alimentaria). Dada la trascendencia de estas medidas, la alimentación debe ser orientada y liderada por un nutricionista. El profesional idóneo guiará la provisión de una alimentación balanceada que cubra los requerimientos nutricionales conforme con género y edad, evitando excesos o deficiencias que obstaculicen la recuperación del enterocito y la mejoría y/o el mantenimiento del estado nutricional. Los lactantes menores de seis meses alimentados con leche materna deben continuar con leche materna exclusiva. Los pacientes alimentados con una fórmula infantil a base de leche de vaca deben cambiarla por una fórmula infantil sin lactosa e, idealmente, por prevención, exenta de sacarosa, miel y/o fructosa. Si el paciente está con alimentación complementaria, es importante revisar si no existen fuentes ocultas de lactosa y/o azúcares (cereales infantiles, pan, galletas), para suprimirlas de la alimentación hasta cumplir el período establecido del tratamiento. Si el paciente tiene diarrea, debe evitarse la introducción de nuevos alimentos hasta que la deposición retome consistencia (puede demorar días a una semana), dado que, como se comentó, la mucosa intestinal es susceptible de sensibilizarse a los nuevos alimentos. Así mismo, deben retirarse los jugos de fruta, naturales o no, aguapanela, gaseosas o bebidas azucaradas en general, para evitar el aumento de la fermentación y el efecto osmótico de los azúcares que colaborarán con la persistencia de la diarrea.

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Si, como complicación, se desarrolla alergia a algún alimento, la indicación es sumar a la exención de carbohidratos simples una dieta de “eliminación del o de los alérgeno(s)”. Lo anterior implicará suprimir fuentes evidentes y ocultas del alérgeno de la alimentación del paciente. Si el niño(a) se alimenta con una fórmula infantil, dependiendo de su estado nutricional, se cambiará por una fórmula semielemental (paciente desnutrido), una fórmula extensamente hidrolizada (con base en suero o caseína) o una fórmula a base de L-aminoácidos sintéticos, y también, según la gravedad y el tipo del cuadro clínico.

Probióticos En las últimas décadas, se han hecho múltiples estudios usando probióticos en diarreas: los metaanálisis muestran que, con su uso, se acorta la duración de la diarrea. Entre las cepas más estudiadas, están Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis, lactobacillus rhamnosus –LGG–, lactobacillus reuteri. También, se ha visto que los probióticos acortan la duración de la diarrea persistente, pero en la revisión de Cochrane 2010 no se encontró suficiente evidencia para su recomendación. Además, se cree que los probióticos podrían proteger contra infecciones secundarias en el síndrome posenteritis, porque estimulan la síntesis de IgA secretoria a nivel intestinal. No obstante, esta hipótesis no ha sido corroborada con estudios clínicos. Así mismo, podrían constituir un factor de protección para el desarrollo del síndrome posenteritis, porque disminuyen la producción de citocinas inflamatorias, reducen la permeabilidad intestinal y mejoran, en general, la respuesta inmune intestinal. Estos aspectos se han estudiado in vitro en animales y algunos en seres humanos, aunque no específicamente en casos con síndrome posenteritis. Por todo lo enunciado, la prescripción de los probióticos debe ser individualizada y sustentada con los hallazgos de la historia clínica.

Zinc Se han hecho varias revisiones sistemáticas con relación a la suplementación con zinc en episodios de diarrea prolongada. En los estudios iniciales, no se halló mejoría significativa con respecto a frecuencia o duración de la diarrea frente al placebo. Sin embargo, estos estudios se efectuaron usando dosis bajas de zinc. En posteriores análisis, se evidenció una mejoría en pacientes con diarrea secundaria a Klebsiella, pero ningún efecto frente a otros patógenos. En revisiones de ensayos clínicos, se observó que el zinc disminuía la duración de la diarrea hasta en un 20% “del tiempo que originalmente demandaba”, pero sin efectos sobre la frecuencia de las deposiciones. En metaanálisis recientes (Walker y Black), se demostró que la suplementación con zinc disminuye la duración de los episodios de diarrea, el riesgo de hospitalización y la mortalidad secundaria a la diarrea, con reducción de la diarrea hasta en un 23% (dosis de 10 mg/día con efecto terapéutico y profiláctico posterior a la resolución del episodio por tres meses adicionales). Si se decide suplementar con zinc, cabe recordar que, si hay intolerancia a la lactosa e, incluso, a la sacarosa, la presentación farmaceútica que se elija debe ser libre de azúcares simples, particularmente lactosa y sacarosa (incluso como excipientes), para evitar la persistencia de la diarrea y sus síntomas asociados.

Antibióticos - antiparasitarios La indicación se circunscribe únicamente cuando existe infección secundaria, teniendo en cuenta el germen aislado en el coprocultivo, así como su respectivo antibiograma. No es conveniente usar antibióticos “profilácticos” o múltiples antibióticos, o administrar antiparasitarios con intención profiláctica, porque pueden condicionar un mayor sobrecrecimiento bacteriano, alterar la microbiota intestinal y empeorar el cuadro clínico. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Síndrome posenteritis

En conclusión, es elemental que, en la consulta del paciente con diarrea, el pediatra determine los factores de riesgo que podrían hacer que la diarrea se perpetúe y/o se complique con el síndrome posenteritis, con el fin de prevenirlo, dada la trascendencia de este evento. De otro lado, es fundamental la prescripción racional de los antibióticos para evitar un sobrecrecimiento bacteriano, que, como se mencionó, es uno de los mecanismos fisiopatológicos que más predisponen al síndrome posenteritis. Por último, ante la persistencia de la diarrea, sea que el paciente

esté hospitalizado o que se lo aborde de forma ambulatoria, es trascendental no introducir alimentos que el paciente no ha probado. Lo anterior para disminuir la hipersensibilidad, otra complicación que hace parte del síndrome posenteritis. En síntesis, lo ideal es prevenir el síndrome posenteritis y, si se desarrolla, diagnosticarlo a tiempo y tratarlo en forma adecuada para evitar o prevenir la repetición –círculo vicioso– y/o el agravamiento del cuadro, como, por ejemplo, el desarrollo de alergia.

Lecturas recomendadas 1.

Andrade JA, Fagundes-Neto U. Persistent diarrhea: still an important challenge for the pediatrician. J Pediatr (Rio J) 2011;87(3):199-205.

Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(2):93-103.

Barbara G, Cremon C, Pallotti F, De Giorgio R, Stanghellini V, Corinaldesi R. Postinfectious irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48 Suppl 2:S95-7.

Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 2008;121(2):326-36.

Bernaola G, Bada CA, Carreazo NY, Rojas RA. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2010:(11);CD007401.

Moore SR. Update on prolonged and persistent diarrhea in children. Curr Opin Gastroenterol 2011;27(1):19-23.

Heyman MB; Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006;118(3):1279-86.

Moore SR, Lima NL, Soares AM, Oriá RB, Pinkerton RC, Barrett LJ, et al. Prolonged episodes of acute diarrhea reduce growth and increase risk of persistent diarrhea in children. Gastroenterology 2010;139(4):1156-64.

Hojsak I. Evidence from two small randomised controlled trials suggests that probiotics may reduce the duration of persistent diarrhoea in children. Evid Based Med 2011;16(3):83-4.

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10. Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H. Therapeutic value of zinc supplementation in acute and persistent diarrhea: a systematic review. PLoS One 2010;5(4):e10386.

examen consultado

Wilson Daza C. - Silvana Dadán - Santiago Minotta Negret - Diana Lucía Bravo

19. En el síndrome posenteritis, la inflamación de la mucosa intestinal y el daño en la vellosidad intestinal podría condicionar:

20. Algunos factores de riesgo para que una diarrea tienda a persistir por más tiempo de lo usual serían:

A. deficiencia de disacaridasas B. aumento en la permeabilidad intestinal C. sobrecrecimiento bacteriano D. todas las anteriores

A. uso de antibióticos B. desnutrición C. duración de la lactancia materna menor a un mes D. todas las anteriores

21. El paciente con síndrome posenteritis puede presentar manifestaciones clínicas de:

A. intolerancia a la lactosa B. desnutrición aguda C. enfermedad celíaca D. todas las anteriores

22. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado se asocia con:

A. deconjugación de los ácidos biliares B. malabsorción de nutrientes C. aumento en la permeabilidad intestinal D. todas las anteriores

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examen consultado

Síndrome posenteritis

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23. El manejo nutricional del síndrome posenteritis se basa en:

A. administrar suplementos nutricionales B. realizar dieta restrictiva de la proteína de leche de vaca y soya C. ofrecer una alimentación balanceada con restricción de lactosa y/o sacarosa D. todas las anteriores

24. El manejo médico del síndrome posenteritis requiere la prescripción de:

A. antibiótico, siempre B. antiparasitario, siempre C. suplementación con zinc D. probióticos, siempre

La sobreexigencia en la crianza L

Juliana Trujillo Gómez, MD Residente de pediatría Universidad de Antioquia

Juan Fernando Gómez Ramírez, MD Pediatra puericultor

“Mucha magia y mucha suerte tienen los niños que logran ser niños”.

crianza con límites y normas razonables según la edad.

Eduardo Galeano

Según cifras de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), 1 de cada 5 niños sufre de algún trastorno psicológico. Si bien no es un problema nuevo, sino probablemente una enfermedad más reconocida y, por ende, más detectada en los últimos años, no deja de ser alarmante, entre otros motivos, por su creciente incidencia y por las consecuencias que ello trae. “Depresión infantil”, “ansiedad”, “suicidio”, “estrés familiar”, son términos que cada vez escuchamos con más frecuencia. Y aunque es un fenómeno multicausal, las omisiones o, por el contrario, los excesos o sobreexigencias que se hagan por parte de la familia y la escuela juegan un papel importante en su etiología. Es bien sabido que el acompañamiento que se hace de los niños, niñas y adolescentes en la familia y en el colegio son la base para la formación integral, la construcción de la felicidad, la autonomía, la solidaridad, la salud y la autoestima. En la crianza humanizada, es fundamental la protección, es decir, acompañar, favorecer y defender a niños, niñas y adolescentes, así como resguardarlos de peligros. Además, es necesaria la exigencia, entendida como las prácticas de

Por el contrario, en la crianza que no es humanizada, es muy común la sobreexigencia, en la cual se espera y exige de los hijos altos rendimientos académicos, artísticos y deportivos; hay un control milimétrico y excesivo del tiempo, se ingresan en un número exagerado de actividades extracurriculares y se pretende que adquieran destrezas a edades cada vez más tempranas. Desde luego, el impulso por sobreexigir a los hijos y desear que sean niños y adolescentes sobresalientes no es algo nuevo. A personajes famosos como W. A. Mozart le fueron descubiertas sus aptitudes musicales desde muy temprana edad; y en esa época, siglo XVIII, se puso de moda que muchos europeos educaran a sus propios hijos con la esperanza de conseguir niños prodigio. Hoy en día, sin embargo, la presión por conseguir lo mejor de los niños se ha disparado al máximo y se ha convertido en una especie de reto para los padres y, al mismo tiempo, una competencia entre ellos. Los niños se han convertido más que en ningún otro momento de la historia en una extensión del ego paterno, en una proyección de las posibles frustraciones personales, en una especie de “miniyo”. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

La sobreexigencia en la crianza

La niñez del siglo XXI. El riesgo de la infancia postergada El fenómeno del que estamos hablando es un hecho estrechamente ligado, o, más bien, una consecuencia de los cambios que traen consigo los nuevos tiempos. Desde finales de siglo XX y ahora en pleno siglo XXI, estamos enfrentados, más que en ningún otro momento de la historia, a un impacto enorme de los medios de comunicación, la tecnología y el mercado. La época actual o posmodernidad, como es llamada por algunos autores, se caracteriza por un ambiente competitivo y a la vez individualista, en el que, más que dar lo mejor de sí, se fijan expectativas exageradas, con el objetivo de superar al otro y de llenar nuestro ego. Estamos ante la cultura del perfeccionismo, que tiene que ver con la del consumo, la que nos vende la idea de que todo tiene que ser perfecto: la casa, el cuerpo, las vacaciones, los hijos, la vida misma… es mucho más importante el tener; luego, el hacer; y, por último, queda el ser. Estos fenómenos se reflejan de forma directa en la crianza de los niños y adolescentes de nuestra época. Estamos criando toda una generación de niños para que complazcan a los adultos, para que nos hagan sentir felices y orgullosos, para ser “moldeados” tal como queremos que sean. A medida que la familia se ha ido centrando en el niño, los padres se han volcado en sus hijos para satisfacer en mayor medida sus necesidades emocionales. Ahora bien, no se pueden negar las ventajas que tiene crecer en esta época: menos probabilidades de desnutrición, abandono, maltratos y muerte –aunque aún con brechas enormes entre los llamado países “desarrollados” y los países “en desarrollo”–. Se está rodeado de comodidades materiales inimaginables hace solo una generación. Grandes aportes en el área de la ciencia y la tecnología, con el impacto positivo que esto ha traído en la morbimortalidad infantil. Mayor preocupación por temas como la educación, la

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cultura, la igualdad de géneros. Se dispone de unos derechos consagrados por el derecho internacional. Se es el centro del universo de los padres. Sin embargo, esto no es suficiente. La infancia moderna parece extrañamente insulsa, saturada de acción, logros y consumo; en cierto sentido, vacía y sucedánea. Los niños se convierten en una especie de “proyectos” de los padres. Y, como tales, se pretende tener el control hasta del más pequeño detalle: la forma en que deben hablar, como se deben comportar, las clases que deben tomar –incluso imponiendo las actividades que deben desarrollar y aprender–. Al tiempo que los tratan de proteger, o más bien sobreproteger, para evitarles el más mínimo percance y mantenerlos en una “urna de cristal”. Por supuesto que esto se hace con la idea de proporcionar lo mejor para sus hijos y “facilitarles” la vida, pero lastimosamente muchas veces tiene el efecto contrario: niños, adolescentes y adultos inseguros, que no saben afrontar retos ni enfrentar las dificultades de la vida, sin resiliencia, que, ante los pequeños obstáculos, se derrumban y buscan salidas como las drogas, el alcohol, el suicidio; el incremento de la obesidad y enfermedades que en otra época eran casi exclusivas de la edad adulta, así como el riesgo de enfermedades mentales, como la ansiedad y la depresión. En la posmodernidad, el mensaje implícito que vemos a diario es que la infancia es algo demasiado precioso para dejarlo en manos de los niños, y los niños son demasiado valiosos para dejarlos solos. Cada vez son menos los momentos que se les permite para vivir su niñez. Como afirma el autor canadiense Carl Honoré, en su libro Bajo presión, quien se refiere a este fenómeno como el “secuestro de la infancia”: “Cuando los adultos secuestran la infancia, los niños se pierden aquello que confiere textura y significado a una vida humana: las pequeñas aventuras, los viajes secretos, los contratiempos y percances, la gloriosa anarquía, los momentos de soledad y hasta el aburrimiento”.

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Y es que la línea entre la niñez y la adultez cada vez es más estrecha, e, incluso, tiende a desaparecer, según algunos autores, entre ellos Neil Postman, quien lo deja plasmado en su libro La desaparición de la infancia. De acuerdo con este autor, la sociedad moderna no distingue claramente el mundo del adulto y del niño, lo cual resulta ser muy peligroso, pues el niño necesita descubrir los misterios de la vida muy lentamente y de una manera psicológicamente aceptable. Postman indica que la gran diferencia entre el adulto y el niño siempre se había basado en el conocimiento, y que el niño durante su infancia descubría lentamente los secretos de la vida adulta, ahí era cuando el concepto de inocencia, de conocimiento progresivo, de abordaje y de capacidad de asombro creciente se iba dando, pero infortunadamente esto está muy lejos de ocurrir en el niño actual, al que no le quedan secretos por descubrir, puesto que todo lo sabe. Son los niños de las clases sociales media y alta quienes están más expuestos a este fenómeno, precisamente por la presión social que se presenta, sea de forma implícita o explícita, para hacer de sus hijos unos “superniños”. Los niños y adolescentes de las clases sociales menos favorecidas están expuestos a otro tipo de sobreexigencia: la explotación laboral, el estar a cargo de labores hogareñas que van en contra de sus derechos, el maltrato físico, mental y emocional, y, de forma contraria a lo que sucede con los niños de los estratos medios y altos, la falta de oportunidades de participar en actividades que les aporten para el desarrollo de su autoestima, autonomía y creatividad.

El ‘boom’ de la sobreestimulación temprana No hay duda de que el cerebro es un órgano con muchas propiedades y características únicas, que lo hacen motivo de estudio constante. Y, a su vez, se ha demostrado que el cerebro de

los más pequeños es la máquina de aprender más potente que hay. Basados en esto, en las últimas décadas, se ha realizado una cantidad de experimentos e investigaciones donde se ha evidenciado la importancia de los estímulos a edades tempranas para sacar el máximo provecho de esas conexiones sinápticas que se efectúan en los primeros años de vida. Con esta información como premisa, el mercado se ha ideado un conjunto inmenso de productos para estimular lo más temprano posible el cerebro desde la etapa intrauterina y en los primeros meses y años de vida. “El efecto Mozart”, “Baby Einstein”, cursos de inglés y de lectura para bebés, programas de iPods y dispositivos digitales son algunos ejemplos de los artículos que ha generado la industria. Y, por supuesto, los padres, y en general la sociedad, maravillados con proporcionar a sus niños habilidades más tempranas, han caído en este mercadeo de forma impresionante. El problema es que no es tan claro que esta cantidad de estímulos “extras” tenga un efecto real y duradero. Es decir, es evidente la relevancia de los estímulos sensoriales desde etapas tempranas, pero pareciera que los videos y los móviles electrónicos no tienen más efecto que las interacciones individuales con abundante contacto visual. Los contrastes fuertes y los colores fascinan a los lactantes, y, precisamente, eso es lo que encuentran en el rostro humano; el observar y examinar la cara de sus padres es un ejercicio neuronal inmenso, a la vez que se convierte en un estímulo para la corteza prefrontal, la parte “social” del cerebro que gobierna la empatía, el autocontrol y la capacidad de leer señales no verbales de otras personas. Cuando en los años 90 un grupo de investigadores encontró que escuchar a Mozart mejoraba el razonamiento espacial en los universitarios, surgió toda una industria alrededor de esto, y se volvió una moda colocarle este tipo de música a los más pequeños e, incluso, desde la etapa fetal. Posteriormente, se halló que el efecto benéfico CCAP  Volumen 11 Número 3 O

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sobre el razonamiento espacio-temporal de dicha música no duraba más allá de 20 minutos. El efecto Mozart fue derrumbado. Algo similar ha sucedido con el intento de enseñar lenguas extranjeras a los lactantes. Existe en el mercado una gran cantidad de CD y videos para enseñar otros idiomas a este grupo de niños. Sin embargo, dos evidencias recientes también desmoronan la idea de ser el método ideal para aprender una segunda lengua. Primero, para aprender otro idioma, es mucho más importante una conexión humana y práctica, no estímulos artificiales. Y lo segundo es que, para llegar a ser bilingües, los niños necesitan estar expuestos a una lengua extranjera como mínimo durante el 30% de sus horas de vigilia, no una o dos horas al día antes de ir a la siguiente clase o mientras duerme. Nuevamente, el marketing parece habernos convencido de que “entre más rápido mejor”, sin una evidencia clara sobre ello y, más aún, sin tener en cuenta lo contraproducente que podría llegar a ser.

La sobreexigencia en la educación “Dirigir, encaminar, doctrinar”. Esta es una de las definiciones que tiene la Real Academia de la Lengua para el verbo educar. Pero, probablemente, tal definición se queda corta para lo que debe significar en la vida de un niño y adolescente su paso por la escuela. A los padres se les ofrece una gran cantidad de opciones de guarderías y colegios, convirtiendo en un lío el escoger ese sitio en el cual pasarán gran parte del tiempo sus hijos. Y es probable que una de las características que más llama la atención son aquellos colegios en los cuales sus alumnos obtienen los primeros puestos en los exámenes, o que les enseñan el mayor número de materias. Aunque es importante que los jardines infantiles y colegios sean lugares que guíen a los niños y adolescentes en la adquisición de

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conocimientos de forma paulatina de acuerdo con su edad, vale la pena preguntarnos ¿es este el único o, más bien, el más importante de los objetivos? Probablemente no. La capacidad expresiva, analítica y crítica, la creatividad, la disciplina, la ética y, de forma muy especial, el deseo por aprender, son características que pueden primar sobre la enseñanza de definiciones y conceptos. No basta con tener la información si no se sabe qué hacer con ella; aprender a pensar, a debatir, a resolver problemas, a imaginar puede ser mucho más útil para enfrentarnos a los desafíos actuales. Las escuelas empujan a los niños a aprender a leer, escribir y calcular cada vez más rápido, y apartan el arte, la música y las humanidades, a fin de tener más tiempo para la memorización. Uno de los ejemplos más claros que tenemos de esto es la educación en el continente asiático, donde las culturas locales han concedido una gran importancia al esfuerzo y la competitividad. Largas jornadas escolares y una vida que se ha llamado “infierno de exámenes” caracterizan a las escuelas de países como Japón, China y Corea del Sur. No obstante, estos lugares distan mucho de tener el sistema educativo ideal. El número de niños que abandonan la escuela o se suicidan ha aumentado en el este de Asia. Los estudiantes de Asia oriental obtienen unas de las mejores notas en matemáticas y ciencias en los exámenes internacionales, pero de las peores en el disfrute de estas materias. Relativamente pocos se dedican a la investigación. Y, de forma opuesta, tenemos un país como Finlandia. Allí los niños no entran en la escuela oficial hasta que cumplen siete años. Mantienen la competitividad en un nivel mínimo, y los exámenes como tal pasan a un segundo plano; el arte, la música y los deportes tienen un espacio fundamental. Y, aun así, los alumnos finlandeses siempre quedan en primer o segundo lugar casi en cualquier categoría en los exámenes internacionales. Finlandia cuenta

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con uno de los mejores índices de licenciatura universitaria del mundo y tiene una economía dinámica repleta de empresas creativas. Esta paradoja entre los dos ejemplos anteriores puede explicarse, según las palabras de Rainer Domisch, un alemán experto en educación que vive en Finlandia hace más de 30 años, en que “el sistema finlandés antepone las necesidades de los niños a los ambiciosos deseos de los padres. Aquí no se considera a los niños cubos que haya que llenar con 10 o 15 clases por semana y después medir con un montón de exámenes”. Y, aunque es cierto que no se pueden extrapolar estas experiencias educativas de un país con unas características económicas, sociales y culturales totalmente diferentes a las nuestras, un mensaje sí es implícito: hay una clara alternativa al planteamiento actual de “hacerles empezar temprano y exigirles mucho”. Otro ejemplo en el que podemos ver plasmado este planteamiento es en los jardines infantiles de la pequeña ciudad italiana de Reggio Emilia, y en la cual se han inspirado otras filosofías educativas, como Montessori y Steiner Waldorf.

Como afirma Carl Honoré, en su libro Bajo presión, basado en un trabajo de campo donde visitó muchos de estos lugares y habló con expertos en el tema: “Lo que más parece dárseles a los niños en los años de preescolar es la libertad de explorar el mundo circundante en un entorno seguro y relajado repleto de cuentos, rimas, canciones, charlas y juegos. Necesitan esforzarse, luchar y ponerse a prueba, pero no del modo que tal vez imaginan muchos adultos”. Nuevamente, otra moraleja que podemos sacar es que un exceso de exámenes, trabajo y competencia termina por ser contraproducente; los niños aprenden mejor cuando disponen de tiempo y libertad para profundizar en temas que les interesan y que requieran el uso de la imaginación. Como señala en otro apartado el mismo autor canadiense: “En educación, como en todo lo concerniente a la infancia, tenemos que dar un paso atrás y aprender a dejar que las cosas sucedan sin forzarlas”.

¿Qué podemos hacer para devolverles a los niños su infancia?

En los jardines infantiles de Reggio, se evitan los exámenes y las notas; no hay competencia por hacer el mejor dibujo ni el libro más limpio; tampoco hay prisa por acabar un trabajo: el calendario se establece conforme los niños avanzan. Se trata el arte como el medio natural para que los niños exploren, analicen y comprendan el mundo. En vez de imponerles un plan de estudios, los maestros les animan a relacionarse a su manera con el mundo.

Si bien vemos que, a través de la historia de la humanidad, se han cometido grandes atropellos contra la niñez, y nunca se les ha dado el lugar que les corresponde, estamos en un mundo con todas las oportunidades y herramientas para realizar un verdadero cambio. El mundo de hoy está repleto de oportunidades para aprender, viajar y divertirse. La misma internet y la tecnología se pueden convertir en aliadas si las sabemos utilizar.

Y todo apunta a que dichos planteamientos parecen funcionar. Estudios realizados demuestran que los niños de esos jardines llegan a la primaria más preparados para aprender matemáticas, leer y manejar problemas complejos. Además, tienen una habilidad especial para jugar y trabajar con sus compañeros.

Tenemos que empezar por reconocer a los niños como niños, y detenernos en este fenómeno de “adultización de la niñez”. Ese rol de madurez que ahora se ve reflejado en muchos niños es lo que los está llevando a desdibujar lo más valioso de esta importante etapa de su vida, su infancia. CCAP  Volumen 11 Número 3 O

La sobreexigencia en la crianza

Es vital hacernos ciertos cuestionamientos. ¿Por qué y para qué tantos esfuerzos a edades tan tempranas? ¿Por qué tanta prisa? Es cierto que a veces puede dar el tipo de resultados que causan el asombro de los demás y el orgullo de los padres; niños que, al ingresar a la guardería, leen libros adaptados a sus edades, escriben su nombre y saben las tablas de multiplicar. Pero ¿qué sucede a largo plazo? Probablemente, alcanzar los hitos de aprendizaje temprano no garantiza el éxito escolar futuro, y, lo más importante, no hace niños ni adolescentes más felices. La inocencia, la magia, la capacidad de asombro son características propias de la niñez, y la función de los padres no es obstaculizar ni “adelantar” el proceso. Por el contrario, se trata de acompañar a los niños en el descubrimiento lento de los secretos de la vida adulta. Se hace necesaria una secuenciación gradual y progresiva, no traumática, sino lenta y presente en el recorrido de las distintas etapas de la vida. Algo indispensable es que los padres y cuidadores deben aprender a relajarse, a dejar de lado el perfeccionismo, a ir despacio. Los niños tienen una determinada cantidad de aptitudes e intereses. La infancia no es una carrera que solo pueden ganar los mejores, los niños “alfa”. Cada niño es único y diferente. Se debe permitir que el niño viva su vida, y no pretender vivirla por ellos. La clave para educar espiritualmente a los hijos está en que los padres sean sensibles a los matices de la personalidad de estos y a sus necesidades individuales. No se trata de crear proyectos, se trata de formar personas con valores, capaces de enfrentar retos, de establecer relaciones de amistad, de pareja, de descubrir el mundo. Personas capaces de desarrollarse en el campo que más disfruten, en el cual se descubran aptitudes y actitudes. En este punto, los padres y cuidadores pueden desempeñar un papel facilitador único durante la infancia.

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Volver al sentido común de los padres y cuidadores. Definitivamente, no hay recetas mágicas para educar a los hijos, aunque puede haber unas pautas para apoyar la tarea de la crianza. El sentido común, la flexibilidad, el amor, el respeto, los límites y la toma de conciencia de que los hijos no son “trozos de barro a los que moldear”, sino personas a las que debemos acompañar en la vida. Si bien no se trata de negar que estamos en una época diferente, en la cual tenemos múltiples opciones de aprendizaje y entretenimiento, no debemos caer en la trampa del consumismo desmedido y de creer que lo nuevo, lo más caro, lo más extravagante es lo mejor. Se debe tener un justo equilibrio entre lo nuevo y “sofisticado” que ofrece la época y las vivencias tradicionales y enriquecedoras. Si tenemos claro que la niñez es una etapa única en la cual la inocencia, la magia, la sintonía con la vida y la capacidad de asombro constituyen un hito fundamental, podremos comprender la importancia de volver a lo sencillo, a lo natural, a rescatar la espiritualidad. Esto, por una parte, permitirá vivir la infancia en su máxima expresión, a la vez que aportará herramientas invaluables para afrontar la adolescencia y la adultez. Volver al juego libre, a los juegos tradicionales, al rescate de las prácticas deportivas, a las actividades en familia, a la visita a las bibliotecas y ludotecas públicas, a los museos, zoológicos y parques recreativos, a disfrutar la naturaleza, la lectura, la literatura, la reflexión sobre lo que se ve y se oye. Incluso, los momentos de soledad, de crear e inventar actividades individuales durante ciertos períodos son indispensables. Reivindicar el papel del juego como prioritario para aprender a vivir. Se ha demostrado que el juego básico, puro, sencillo, que hace un niño con un lápiz y un papel o una caja de cartón es mucho más fértil, sano y útil para su desarrollo cerebral.

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Ahora bien, la internet y las nuevas tecnologías se deben convertir en aliadas más que en el temible enemigo. El acceso a una cantidad infinita de información y recursos educativos en todas las áreas, el despertar la capacidad de explorar, indagar, investigar en temas que les guste, y el interactuar con niños y adolescentes de otras regiones o, incluso, con los padres, cuando por algún motivo se deben distanciar, son las principales ventajas que nos pueden ofrecer. Pero, para hacer de esto una experiencia enriquecedora y sana, se necesita un acompañamiento permanente de los adultos responsables, en el cual se establezcan límites y se proporcione una asesoría acerca de los aspectos positivos y negativos de la red, en especial para evitar que tengan acceso a actividades ilícitas y a páginas con contenidos indeseables que puedan afectar de forma negativa su desarrollo físico, mental, espiritual y social.

Y como conclusión… En ninguna época los niños han elegido su propia infancia. Los adultos han elegido siempre cómo vivirla. Pero, en este siglo XXI, estamos ante unas circunstancias que ponen cada vez más en peligro el verdadero sentido de esta etapa de la vida. Como indicó el poeta inglés John Betjeman: “La niñez transcurre entre sonidos y olores y percepciones, antes de que aparezca la oscuridad de la razón”. No apaguemos la luz antes de tiempo. Abramos nuestra mente y nuestro espíritu para por fin poder darle a la niñez el puesto que le corresponde por derecho propio. “Infancia es vida, más que una mera preparación para la vida”. J. S. Plant

Lecturas recomendadas 1.

Honoré C. Bajo presión: cómo educar a nuestros hijos en un mundo hiperexigente. Barcelona: RBA Libro; 2010.

Salazar OF. La adultización de la niñez. Crianza y Salud 2007;5(3):30-2.

Gómez JF. Los años mágicos de la niñez temprana. Crianza Humanizada, boletín del Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia, 2012;(136).

Caicedo L. Los niños y la internet: que navegar no los lleve a naufragar. Crianza y Salud 2008;6(3):24-6.

Posada A, Gómez JF, Ramírez H. El niño sano. 3a ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2005.

Rubio CA, Gómez JF. La dimensión espiritual en la niñez. Su desarrollo y fortalecimiento. Crianza y Salud 2010;8(1):24-7.

Martínez LM. La niñez del siglo XXI. El riesgo de la infancia postergada. Crianza y Salud 2009;6(4):28-31.

Postman N. The disappearence of childhood. New York: Vintage; 1994.

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Acerca de las vacunas, Luis Fernando Gómez Uribe, MD Director de la Revista Iatreia Profesor titular de pediatría Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... ... me siento muy orgulloso de poder empezar esta revisión aseverando que no tengo conflictos de intereses para presentar mis reflexiones y opiniones sobre este asunto? ... si algunos piensan que mis opiniones y reflexiones, especialmente aquellas sobre las vacunas “más nuevas”, son sesgadas o equivocadas, debo advertir desde ya que esos supuestos “sesgos” o “equívocos” son fruto de mi manera de ver estos asuntos, pero, dichosamente, no obedecen a algún recóndito interés?

... igualmente, se ha dicho lo mismo para las vacunas que se utilizan para prevenir infecciones bacterianas? ... la Sociedad Argentina de Pediatría, por ejemplo, señala que “la inmunización es una de las intervenciones de salud pública más eficaces en relación con su costo”? Comité Nacional de Infectología, Sociedad Argentina de Pediatría. Prioridades para incorporación de vacunas en el calendario nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en: <http://www.slideshare.net/adpodesta5/consensovacunas-2011>.

... en caso de que a alguien le parezcan equivocadas (?), es bueno recordar la bella exhortación que hiciera Hipatia de Alejandría (370?-415?): “Conserva celosamente tu derecho a reflexionar, porque incluso el hecho de pensar erróneamente es mejor que no pensar en absoluto”?

... no me quedan dudas de que, para las vacunas más antiguas, las clásicas del PAI, dichas afirmaciones son innegables, pero, para las vacunas más nuevas, caracterizadas por sus altos costos, a veces me pregunto si siguen siendo válidas?

... Hipatia fue la primera mujer que hizo contribuciones sustanciales al desarrollo de las matemáticas, y fue asesinada por quienes se sentían amenazados por su erudición y sabiduría, y por la profundidad de sus conocimientos científicos?

... debo recordar entonces al Dr. Alberto Agrest, miembro de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, quien advertía que, “ante cada caso particular, cuando se traza un recurso preventivo se debe plantear: ¿está justificado?”?

... también es bueno recordar a Camilo Durán Casas, ilustre economista dedicado finalmente al periodismo y fallecido recientemente, cuando aseguraba que “opinar no debería ser un derecho sino una obligación”?

Agrest A. Prevención de enfermedades y medicina preventiva. Buenos Aires: IIE, Academia Nacional de Medicina; 2007. Disponible en: <http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar>.

... dado que he tenido algunas inquietudes sobre el tema, siento cierta obligación de darlas a conocer, y lo haré en esta columna? ... tradicionalmente, se ha dicho que “la vacunación es una forma barata y eficaz de prevenir infecciones causadas por los virus”? Virus. Wikipedia. Disponible en: <http://es.wikipedia.org/wiki/ Virus>.

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... dado el alto costo de las vacunas más nuevas, me parece que es bueno tener en cuenta la inquietud del Dr. Agrest? ... esa inquietud será uno de los motivos de reflexión sobre las vacunas más nuevas, lo que haré en el próximo ¿Sabía usted que…? ... revisaré en este número algunos aspectos históricos sobre el desarrollo de las primeras vacunas y haré una breve revisión de las vacunas “más viejas” para resaltar su importante impacto?

Luis Fernando Gómez Uribe

... en la próxima entrega de esta columna, revisaré, de manera reflexiva, algunos aspectos de las vacunas “más nuevas”, tratando de hacer un contraste con las primeras?

se elevaban al 40 o 50% en niños menores de un año?

... para entrar en materia, empezaré, entonces, como ya se dijo, con una breve revisión de la historia del desarrollo de las primeras vacunas?

... la viruela fue traída a América por los conquistadores europeos?

... la primera vacuna descubierta fue la de Edward Jenner en 1796, para combatir la viruela? ... la viruela, que fue la primera enfermedad que el ser humano intentó prevenir inoculándose material proveniente de costras secas y pulverizadas de sobrevivientes de esta, fue precisamente la primera afección erradicada por medio de las vacunas? ... según consta en el Atharva-veda, la práctica de inoculación con viruela nació en India o en China alrededor del 200 a. C.? ... en China, recogían fragmentos de pústulas secas de los pacientes afectados por formas leves de viruela, y, luego de molerlas hasta conseguir una mezcla con aspecto de polvo, se la inoculaban por la nariz a otras personas, esperando que esto las protegiera? Balaguer E, Ballester R. En el nombre de los niños: la real expedición filantrópica de la vacuna (1803-1806). Disponible en: <http://www. aeped.es/sites/default/files/documentos/en_el_nombre_de_los_ ninos-completo.pdf>.

... algunos de los inoculados con dicho propósito finalmente fallecieron? Zúñiga S. Los niños en la lucha contra la viruela. Rev Chil Pediatr 2004;75(4);315-7.

... a diferencia de la malaria y la fiebre amarilla, la viruela no requería de un vector, situación que facilitaba que tan temible enfermedad desatara epidemias en cualquier momento, independientemente de la estación del año? Viruela. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias. com/trabajos11/viruel/viruel.shtml#histo>.

... además de lo anterior, las mejoras en los servicios sanitarios y las condiciones de vida, que tenían un efecto positivo sobre la incidencia de enfermedades como el cólera y la fiebre tifoidea, no tenían tal impacto sobre la viruela? Viruela. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias. com/trabajos11/viruel/viruel.shtml#histo>.

... en Asia, donde era prevalente la viruela, las tasas de letalidad promedio eran del 20%, pero

Viruela. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias. com/trabajos11/viruel/viruel.shtml#histo>.

Góngora-Biachi RA. El bicentenario del inicio de la vacunación. Rev Biomed 1996;7:241-4.

... como los indígenas no tenían memoria inmunológica alguna contra la viruela, fueron presa fácil de ella? Góngora-Biachi RA. El bicentenario del inicio de la vacunación. Rev Biomed 1996;7:241-4.

... en 1718, Lady Mary Wortley Montague informó que los turcos tenían la costumbre de inocularse con pus tomada de la viruela de las vacas (“viruela vacuna”)? Zúñiga S. Los niños en la lucha contra la viruela. Rev Chil Pediatr 2004;75(4);315-7.

... Lady Mary Wortley Montague, dama inglesa con su rostro marcado por la viruela, viajó a Turquía debido al nombramiento de su esposo como embajador de Inglaterra? ... estando allí, Lady Mary Wortley Montague hizo inocular en esa forma a su hijo de tres años de edad y dejó constancia de ello en unas cartas que le envió a una amiga en Londres, solicitándole que, más tarde, cuando se publicaran, lo hicieran bajo el título de “Cartas desde el Este”? Mujer y ciencia. Lady Mary Wortley Montague. Blogs de Ciencia y Tecnología de Fundación Telefónica. Disponible en: <http://www. mujeryciencia.es/2008/06/09/lady-mary-wortley-montague/>.

... al regresar a Londres, Lady Montague se convirtió en abanderada de este procedimiento para prevenir la viruela? Mujer y ciencia. Lady Mary Wortley Montague. Blogs de Ciencia y Tecnología de Fundación Telefónica. Disponible en: <http://www. mujeryciencia.es/2008/06/09/lady-mary-wortley-montague/>.

... en 1796, el momento de mayor extensión del virus de la viruela en Europa, Edward Jenner, médico rural que trabajaba en Inglaterra, pudo observar que las ordeñadoras adquirían la “viruela de vaca” o “viruela vacuna” (cowpox), menos grave que la viruela humana, y quedaban a salvo de sufrir posteriormente tan terrorífica enfermedad? ... con esta observación, Jenner tomó viruela vacuna de la mano de la granjera Sarah Nelmes y aplicó el fluido a través de inyección en el brazo de James CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

Phipps, un niño de ocho años, quien desarrolló la infección por viruela vacuna? Góngora-Biachi RA. El bicentenario del inicio de la vacunación. Rev Biomed 1996;7:241-4.

... el 10 de julio de 1796, 48 días después de la inyección y cuando James ya estaba recuperado completamente de la viruela vacuna, el doctor Jenner le inyectó infección de viruela humana, y James no desarrolló síntoma o signo alguno de la temible enfermedad? De Arana JI. Historias curiosas de la medicina. Madrid: Espasa Calpe; 1994.

... con esta experiencia, Jenner había logrado desarrollar la primera vacuna? ... dicen las anécdotas que, luego de la administración de la vacuna contra el virus de la viruela vacuna en el hospital de San Pancracio, el temor popular era que dicho preparado provocaría el crecimiento de “apéndices vacunos” en los pacientes? ... aunque este tipo de apreciaciones pudiera causar risa, se trata de un fenómeno que pudiera ser parecido al que estamos viviendo en pleno siglo XXI con respecto al autismo y otro cuentos que les han atribuido a las vacunas? ... algunos utilizaban el término vacunación cuando la aplicación se hacía mediante la inyección, que fue lo que hizo Jenner, para diferenciarlo de los procedimientos previos, a los que llamaban inoculación o variolozación? Zúñiga S. Los niños en la lucha contra la viruela. Rev Chil Pediatr 2004;75(4);315-7; Mujer y ciencia. Lady Mary Wortley Montague. Blogs de Ciencia y Tecnología de Fundación Telefónica. Disponible en: <http://www.mujeryciencia.es/2008/06/09/ladymary-wortley-montague/>.

... a fines del siglo XVIII, unas 400.000 personas sucumbían en Europa por viruela cada año, y un tercio de los sobrevivientes quedaban ciegos? Viruela. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias. com/trabajos11/viruel/viruel.shtml#histo>.

... esa cifra de muertes, en la sola Europa, equivale a 1.095 muertes/día, o 45/hora? ... no menos de cinco reyes murieron de viruela en el siglo XVIII, enfermedad que alteró cuatro veces en cuatro generaciones la línea de sucesión de los Habsburgo? Viruela. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias. com/trabajos11/viruel/viruel.shtml#histo>.

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... uno de los primeros Estados europeos en introducir la “vacunación compulsiva” contra la viruela fue el de Bayana en 1807? La viruela. Logros de la vacuna. Disponible en: <http://www. portalplanetasedna.com.ar/viruela.htm>.

... esta medida se trasladó luego a Alemania, donde se vacunaron conscriptos del ejército? La viruela. Logros de la vacuna. Disponible en: <http://www. portalplanetasedna.com.ar/viruela.htm>.

... Francia, por el contrario, no se sumó inicialmente a esta práctica? La viruela. Logros de la vacuna. Disponible en: <http://www. portalplanetasedna.com.ar/viruela.htm>.

... en 1869, comenzó una pandemia general de viruela en Europa? La viruela. Logros de la vacuna. Disponible en: <http://www. portalplanetasedna.com.ar/viruela.htm>.

... durante la guerra franco-prusiana de 1870, se produjeron 4.835 casos de viruela, con 278 muertes (5,75%) en el ejército alemán, mientras que, entre sus prisioneros franceses, hubo 14.178 casos, de los cuales murieron 1.963 (13,84%)? La viruela. Logros de la vacuna. Disponible en: <http://www. portalplanetasedna.com.ar/viruela.htm>.

... la peculiaridad de tratarse de una infección específicamente humana hizo posible su erradicación, debido a que el virus es incapaz de sobrevivir fuera de un huésped humano? Balaguer E, Ballester R. En el nombre de los niños: la real expedición filantrópica de la vacuna (1803-1806). Disponible en: <http://www. aeped.es/sites/default/files/documentos/en_el_nombre_de_los_ ninos-completo.pdf>.

... la aplicación a gran escala de la vacuna de viruela mostró sus bondades prontamente? ... un artículo publicado en 1997 encabezaba así la reflexión de los autores sobre el pasado y presente de la enfermedad: “Viruela: el triunfo sobre el más terrible de los ministros de la muerte”? Barquet N, Domingo P. Smallpox: the triumph over the most terrible of the ministers of death. Ann Inter Med 1997;127:635-42.

... el 8 de mayo de 1980, la Asamblea Mundial de la Salud declaró a la viruela formalmente eliminada del mundo? Zúñiga S. Los niños en la lucha contra la viruela. Rev Chil Pediatr 2004;75(4);315-7.

... como dice Zúñiga, “hoy el virus de la viruela sólo existe en algunos laboratorios, constituyéndose

Luis Fernando Gómez Uribe

ahora en una amenaza del bioterrorismo... pero ese ya es otro tema”? Zúñiga S. Los niños en la lucha contra la viruela. Rev Chil Pediatr 2004;75(4);315-7.

... a pesar de que las vacunas tienen una utilidad preventiva, pueden causar daños? ... es así como, antes de declarar la erradicación de la viruela y de suspender la vacunación contra esta enfermedad, por cada millón de vacunados había 14-52 que presentaban complicaciones que ponían en peligro su vida, y 1-2 que morían por dichas complicaciones? CDC, US Department of Health & Human Services. Vacuna contra la viruela. Lo que usted necesita saber. Disponible en: <http://www. michigan.gov/documents/mdch/SmallpoxS_173159_7.pdf>.

... la infección ocular por el virus de la vacuna era una de las principales complicaciones, alcanzando a dejar ciegas a algunas personas? CDC, US Department of Health & human Services. Vacuna contra la viruela. Lo que usted necesita saber. Disponible en: <http://www. michigan.gov/documents/mdch/SmallpoxS_173159_7.pdf>.

... de cada 83.000 vacunados 1 podía presentar encefalitis? CDC, US Department of Health & human Services. Vacuna contra la viruela. Lo que usted necesita saber. Disponible en: <http://www. michigan.gov/documents/mdch/SmallpoxS_173159_7.pdf>.

... otra de las primeras vacunas desarrolladas fue la del carbunco? CDC, US Department of Health & human Services. Vacuna contra la viruela. Lo que usted necesita saber. Disponible en: <http://www. michigan.gov/documents/mdch/SmallpoxS_173159_7.pdf>.

... el 5 de mayo de 1881, Louis Pasteur llevó a cabo su audaz y brillante experimento público en la granja de Pouilly-le-Fort para comprobar la efectividad de su vacuna contra el carbunco, grave enfermedad producida por Bacillus anthracis?

... 12 días después, estos mismos animales fueron inoculados nuevamente con la misma cantidad de un cultivo menos atenuado, o sea, más virulento? Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

... el 31 de mayo, 14 días después de la inoculación anterior, realizó la prueba cardinal: inyectó con cultivos muy virulentos a todos los animales antes inoculados y, además, a 24 carneros, 1 chivo y 4 vacas no inoculadas previamente, que sirvieron como grupo testigo o de control? Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

... el 2 de junio, una distinguida y nutrida muchedumbre apreció los sorprendentes resultados: todos los carneros vacunados estaban bien; de los no vacunados, 21 habían muerto ya, 2 más murieron durante la exhibición ante la propia concurrencia y el último, al caer de la tarde de ese día. De las vacas, las 6 vacunadas se encontraban bien, mientras que las 4 no vacunadas mostraban todos los síntomas de la enfermedad y una intensa reacción febril? Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

... al comunicar estos resultados, para rendirle un homenaje a Jenner por sus resultados obtenidos con la inoculación del virus de la vacuna (cowpox), Pasteur introdujo en la terminología médica los términos de vacuna y vacunación, que provienen de la palabra latina vacca? ... en la actualidad, igual que sucede con la viruela, el temor por el carbunco está limitado prácticamente a su probable utilización como un arma biológica?

Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

... en épocas pretéritas sin embargo, el carbunco fue una temible enfermedad que diezmaba poblaciones de animales y humanos?

... como observadores del experimento de Pasteur, asistieron consejeros generales, senadores, elevados dignatarios, etc.?

... algunos consideran que el carbunco fue “la sexta plaga de Egipto” de la que nos habla el Génesis?

Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

¿Qué es el carbunco o ántrax? Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos11/antraxve/antraxve. shtml>.

... para el efecto, inyectó 58 gotas de un cultivo atenuado de Bacillus anthracis a 24 carneros, 1 chivo y 6 vacas?

... por esta razón, recibió el nombre de la “asesina de egipcios”?

Pasteur y las vacunas. Historias de las Ciencias. Disponible en: <http://www.historiasdelaciencia.com/?p=236>.

¿Qué es el carbunco o ántrax? Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos11/antraxve/antraxve. shtml>.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... años después de estas verdaderas hazañas científicas que llevaron al desarrollo de las dos primeras vacunas, se fueron desarrollando otras que también han tenido gran impacto positivo para la salud de la humanidad? ... cronológicamente, esas otras vacunas se fueron desarrollando así: 1882: primera vacuna para la rabia; 1890: primera vacuna para el tétanos; 1890: primera vacuna para la difteria; 1926: primera vacuna para la tos ferina; 1927: primera vacuna para la tuberculosis; 1937: primera vacuna para la fiebre amarilla; 1945: primera vacuna para la gripe; 1952: primera vacuna para la poliomielitis; 1962: primera vacuna oral para la poliomielitis; 1963: primera vacuna para el sarampión; 1967: primera vacuna para la parotiditis infecciosa; 1970: primera vacuna para la rubeola; 1974: primera vacuna para la varicela; 1977: primera vacuna para el Streptococcus pneumoniae; 1978: primera vacuna para la Neisseria meningitidis; 1981: primera vacuna para la hepatitis B; 1985: primera vacuna para Hib; 1992: primera vacuna para la hepatitis A? Vacuna. Wikipedia. Disponible en: <http://es.wikipedia.org/ wiki/Vacuna>.

... el uso de las vacunas ha dado lugar hasta ahora a la erradicación total de la viruela y parcial de la poliomielitis, y a una dramática disminución de la morbimortalidad derivada de otras infecciones virales, como sarampión, paperas y rubeola, y bacterianas, como difteria, tos ferina y tétanos? ... el esquema básico de vacunación en nuestro país comprendía, hasta hace poco, el “clásico” Programa Ampliado de Inmunización (PAI), el cual fue propuesto por la OMS en 1974 para hacer frente a seis enfermedades prevenibles mediante la vacunación, utilizando preparados contra tuberculosis (BCG), difteria-tos ferinatétanos (DPT), polio y sarampión? Enfermedades prevenibles por vacunación. Disponible en: <http://www.bantaba.ehu.es/formarse/ficheros/view/Enfermedades_prevenibles_por_vacunaci%C3%B3n.pdf?revision_ id=65845&package_id=65694>.

... cuando se puso en marcha el PAI, se hicieron las siguientes importantes advertencias: la vacunación debe ser sistemática. No son contraindicaciones la fiebre, malnutrición, diarrea ni infecciones en general. En el calendario de vacunación, se plantean períodos mínimos entre dosis sucesivas (no hay períodos máximos)? Enfermedades prevenibles por vacunación. Disponible en: <http://www.bantaba.ehu.es/formarse/ficheros/view/Enfermedades_prevenibles_por_vacunaci%C3%B3n.pdf?revision_ id=65845&package_id=65694>.

70 OPrecop SCP

... a pesar de ello, en muchas ocasiones, las personas encargadas de vacunar dejan de hacerlo a niños que presentan algunas de estas circunstancias? ... a veces, incluso, dejan de aplicar la vacuna de sarampión si el niño no ha comido huevo previamente (!), como ocurre en algunos puestos de vacunación de una “encopetada” EPS de Medellín? ... todas estas son oportunidades perdidas para vacunar? ... en el 2004, 153 países incluyeron también la vacuna contra la hepatitis B en el calendario rutinario de vacunación infantil? Enfermedades prevenibles por vacunación. Disponible en <http://www.bantaba.ehu.es/formarse/ficheros/view/Enfermedades_prevenibles_por_vacunaci%C3%B3n.pdf?revision_ id=65845&package_id=65694>.

... la BCG, aunque de eficacia muy debatida, se recomienda porque protege contra formas de tuberculosis graves en el niño, como la tuberculosis meníngea y la miliar? Enfermedades prevenibles por vacunación. Disponible en: <http://www.bantaba.ehu.es/formarse/ficheros/view/Enfermedades_prevenibles_por_vacunaci%C3%B3n.pdf?revision_ id=65845&package_id=65694>.

... como ya lo señalé inicialmente, a continuación, dedicaré unas cuantas palabras a algunas de las vacunas “más viejas”, que fueron las incluidas inicialmente en el PAI? ... para el efecto, podemos empezar por la vacuna contra el sarampión, enfermedad viral muy contagiosa y grave? ... en la era prevacuna, el sarampión era una enfermedad casi universal durante la infancia, pues afectaba a más del 90% de la población antes de llegar a los 15 años de edad? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. Measles. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/ meas.pdf p 173>.

... la primera vacuna contra el sarampión se introdujo en 1963? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. Measles. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/ meas.pdf p 181>.

Luis Fernando Gómez Uribe

... en 1980, antes de que se generalizara el uso de la vacuna, el sarampión causaba cerca de 2,6 millones de muertes al año?

... con sobrada razón, algunos aseguran que la del sarampión, una vacuna poco costosa, como ya se dijo, es la que más muertes ha prevenido?

Organización Panamericana de la Salud. Sarampión. Nota descriptiva Nº 286. Disponible en: <http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs286/es/index.html> (consultado en octubre de 2011).

... otra temible enfermedad que se logró diezmar notoriamente con la utilización de otra vacuna poco costosa fue la difteria?

... esa cifra equivale a 7.123 muertes diarias por sarampión, es decir, 296 muerte/hora?

... la difteria fue descrita por Hipócrates en el siglo V a. C.?

... pese a que existe una vacuna barata, segura y eficaz contra tan temible enfermedad, el sarampión sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños pequeños en todo el mundo?

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 75.

Organización Panamericana de la Salud. Sarampión. Nota descriptiva Nº 286. Disponible en: <http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs286/es/index.html> (consultado en octubre de 2011).

... en este caso, la vacunación se hace a partir del año 1920, y, para ello, se utiliza un toxoide? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 75.

... se calcula, por ejemplo, que, en el año 2008, más de 40 años después de introducida esta vacuna, murieron en el mundo cerca de 164.000 personas por sarampión, la mayoría de ellas menores de cinco años?

... recordemos que el toxoide (o anatoxina) es una toxina bacteriana atenuada, a la que, por el efecto de métodos químicos o físicos, se le destruye su acción tóxica, conservando su acción inmunogénica específica?

Organización Panamericana de la Salud. Sarampión. Nota descriptiva Nº 286. Disponible en: <http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs286/es/index.html> (consultado en octubre de 2011).

... en estas condiciones, los toxoides pueden ser utilizados como vacunas, como ocurre en el caso del tétanos y la difteria?

... 164.000 muertes al año por sarampión en todo el mundo equivalen a unas 450 muertes por día y 18 por hora?

... en la década de los 30 del siglo XX, la difteria estaba entre las tres primeras causas de muerte en menores de 15 años en Inglaterra y Gales?

Organización Panamericana de la Salud. Sarampión. Nota descriptiva Nº 286. Disponible en: <http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs286/es/index.html> (consultado en octubre de 2011).

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... estas cifras de muertos por sarampión siguen siendo altas y preocupantes, pues, como ya lo dije, ocurren a pesar de la disponibilidad de una vacuna altamente eficaz y, muy especialmente, de precio muy razonable? ... de todas maneras, 450 muertes diarias son 15 veces menos que las que ocurrían antes de que se generalizara el uso de esta vacuna? ... los resultados de los datos de vigilancia, junto con el modelo de la historia natural, indican que la mortalidad general mundial por sarampión disminuyó el 48% en cinco años, pasando de 871.000 muertes en 1999 (límites de incertidumbre: 633.000-1.139.000) a 454.000 muertes en el año 2004 (límites de incertidumbre: 329.000596.000)? Centers for Disease Control and Prevention. Progress in reducing global measles deaths, 1999-2004. MMWR 2006;55(9):247-9.

... en la década de los 20, ocurrían cerca de 100.000200.000 casos anuales de difteria en los Estados Unidos, que ocasionaban cerca 13.000-15.000 muertes/año (38 muertes/día)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... en 1921, por ejemplo, se describieron en dicho país un total de 206.000 casos y 15.220 muertes, que equivalen a 41 defunciones/día? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... luego de la introducción del toxoide, se produjo una rápida disminución de los casos de enfermedad y muerte por difteria? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... es así como, entre 1970 y 1979, en los Estados Unidos solo ocurrieron, en promedio, 196 casos anuales (cerca de 1 cada 2 días)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... para su creación, suprimió el Ministerio del Trabajo, creado mediante la Ley 96 de 1938, y el Ministerio de Salud, erigido con el nombre de Ministerio de Higiene por la Ley 27 de 1946, y, posteriormente, mediante el Decreto 984 de 1953, denominado Ministerio de Salud Pública?

... en los 196 casos anuales están incluidos varios de los ocurridos en una epidemia de casos cutáneos del Estado de Washington?

... el mencionado documento sin fecha de publicación es entonces posterior al 2001?

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... otro documento del Instituto Nacional de Salud, Protocolo de vigilancia de la difteria, publicado en el primer semestre del año 2007, trae otras cifras?

... entre 1987 y 2004, solo se reportaron 57 casos, con un promedio de 2-3 casos anuales?

Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de la difteria. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/ docs/saludpublica/difteria-f.pdf>.

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... desde el año 2000, solo se han descrito cinco casos? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... es bueno contrastar estos datos con algunos de Colombia, advirtiendo, sin embargo, que los nuestros no parecen ser muy confiables? ... según el Protocolo de vigilancia de difteria del Ministerio de la Protección Social y del Instituto Nacional de Salud, documento sin fecha de publicación (!), “la difteria en Colombia ha tenido un comportamiento endémico”? Protocolo de vigilancia de difteria del Ministerio de la Protección Social y de Instituto Nacional de Salud. Disponible en: <http:// doctorlaverde.com/epidemiologia/Documentos%20compartidos/ DIFTERIA.pdf>.

... de acuerdo con este mismo documento, desde 1990 hasta la fecha de su publicación, ocurrían cerca de 27 casos por año, la mayoría en menores de un año, en cuyo grupo la tasa alcanzó 1,1:100.000 en 1996? Protocolo de vigilancia de difteria del Ministerio de la Protección Social y de Instituto Nacional de Salud. Disponible en <http:// doctorlaverde.com/epidemiologia/Documentos%20compartidos/ DIFTERIA.pdf>.

... hasta donde recuerdo, el “famoso” Ministerio de la Protección (?) Social fue creado en el año 2002? ... al asumir la Presidencia de la República, en su primer mandato (2002-2006), el presidente Álvaro Uribe decidió fusionar los ministerios de Salud y de Trabajo en el Ministerio de la Protección (?) Social?

72 OPrecop SCP

... este último documento indica, por ejemplo, que “a comienzos de la década de 1980 la tasa de incidencia por 100.000 menores de 1 año fue de 1,49, y en los infante de 1-4 años fue de 0,86 por 100.000 niños en este grupo de edad” (sic)? Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de la difteria. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/ docs/saludpublica/difteria-f.pdf>.

... también menciona que “esta incidencia fue disminuyendo a medida que fueron aumentando las coberturas de vacunación, llegando en el año de 1993 a 0,11 en los menores de 1 año, con un comportamiento similar en los de 1-4 años”? ... señala este último documento que “en Colombia, se declararon varios brotes entre 1992-2002, el más extenso fue el de 1992 con 42 casos? ... conforme con este documento, “la mayoría de los casos de estos brotes se produjeron en personas con vacunación incompleta o sin antecedente de vacunación, y la población infantil fue la más afectada, con tasas de letalidad altas”? Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de la difteria. Disponible en: <http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/ docs/saludpublica/difteria-f.pdf>.

... cuando un documento de la PAHO revisa los antecedentes de la enfermedad en la ciudad de Cali para describir un brote que ocurrió allí en el año 2000, dice que “Cali registró el último caso de difteria en el año 1988”? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... este mismo documento advierte que “a nivel (sic) del Departamento se presentó un brote en 1992 en

Luis Fernando Gómez Uribe

el municipio de Buenaventura, donde consultaron 88 personas con sintomatología compatible con difteria”?

... hablando de coberturas de vacunación, me parece interesante hacer un pequeño paréntesis sobre lo que ello quiere decir?

PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... de acuerdo con el Manual de procedimientos técnicos sobre las normas del PAI, cobertura de vacunación es “el número de vacunados por grupo de edad, vacuna, tiempo x 100/población total en el grupo de edad y tiempo”?

... en este brote de Buenaventura, las edades de los afectados oscilaban entre 1 y 47 años, y solo se les realizó análisis de laboratorio para comprobar el diagnóstico a 51 (58%) de los afectados (!)? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... de todos estos casos, solo 4, que corresponden al 4,5%, fueron fatales? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... hace escasos 12 años, es decir, en el año 2000, inicios del siglo XXI, entre la semana epidemiológica 30 y la semana 42, se presentó en Cali un brote de difteria con 8 casos confirmados, que es el que se describe en el documento de la PAHO antes mencionado? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... recordemos que, entre 1987 y 2004, en los Estados Unidos solo se reportaron 57 casos, con un promedio de 2-3 casos anuales? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 80.

... el primer caso reportado en el brote de Cali corresponde a una niña de tres años, quien desafortunadamente falleció por la enfermedad? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... en esta oportunidad, se realizó el estudio bacteriológico a un total de 458 casos sospechosos? PAHO. Brote de difteria en Cali (Valle), Colombia. Agosto-octubre, 2000. Disponible en: <http://www.paho.org/spanish/sha/ be_v22n3-difteria.htm>.

... según los datos mencionados acerca del brote de Buenaventura (la mayoría de los casos de estos brotes se produjeron en personas con vacunación incompleta o sin antecedente de vacunación…), se deben hacer más esfuerzos para incrementar las coberturas de vacunación?

Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, Subsecretaría de Salud Colectiva, República Dominicana. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Manual de procedimientos técnicos sobre las normas del PAI. 2008. p. 79.

... en estas condiciones, las “campañas de vacunación” en las cuales se les ponen más dosis de las necesarias a los que ya tienen el esquema completo de una vacuna determinada, no incrementan realmente las coberturas de vacunación para dicho preparado? ... con frecuencia, sin embargo, se llevan a cabo “campañas de vacunación” en las que se les aplican a los niños dosis adicionales de uno de estos preparados, “no importa cuántas dosis tenga”, aplicando por consiguiente en algunos de ellos dosis “extras” innecesarias, que, según lo antes dicho, no aumentan las verdaderas coberturas de vacunación? ... para un incremento real de las coberturas de vacunación, habría que buscar a los niños que, debiendo estar vacunados con determinado preparado, no lo están, y vacunarlos? ... recientemente, falleció en el municipio de El retiro (Antioquia) una niña de 14 años de edad luego de aplicarle una dosis de vacuna contra sarampión y rubeola en una de estas campañas? ... muy probablemente, esta niña ya había recibido las dos dosis necesarias de la triple viral? ... se trataría entonces de una dosis “extra”, que, además de no mejorar la cobertura de vacunación de sarampión y rubeola, era innecesaria para esta niña? ... María, la madre de la niña, señaló: “Ella me dijo que desde el mismo momento en que le aplicaron la vacuna sintió que la pierna le quedó como mancada, más un dolor en la rodilla”? Extraña muerte de niña vacunada. El Colombiano, 6 de marzo de 2012.

... al parecer, conforme con la información disponible, hizo una infección por Staphylococcus aureus que la llevó a una septicemia? CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... en boletín de prensa, el municipio de El Retiro manifestó, sin embargo, que la muerte no fue por la vacuna? ... dice el respectivo boletín: “La directora local de salud informó que ya habían llegado los resultados de los exámenes de laboratorio practicados a la menor, cuyo resultado fue una bacteria llamada estafilococo, la cual invadió todo su organismo”? ... en el caso de que tal infección hubiera sido ocasionada por el procedimiento en cuestión, la muerte de esta niña, como dice el mencionado boletín de prensa, no fue por la vacuna, pero sí por la vacunación? ... es muy probable que, mientras tanto, no tengamos muertes por sarampión? ... según el Libro rosado de los CDC, ocurre un caso de encefalopatía por cada millón de dosis de vacuna de sarampión aplicadas? The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing (May 2012). Measles. p. 189. Disponible en: <http://www.cdc.gov/ vaccines/pubs/pinkbook/downloads/meas.pdf>.

... en estas condiciones, las dosis adicionales aplicadas en estas campañas podrían producir algunos casos innecesarios de encefalopatía? ... durante la campaña para aplicar vacunas de sarampión y rubeola arriba mencionada, se hizo llegar a los padres de familia una circular que me parece muy amenazante? ... citaban en aquella circular el artículo 368 del Código Penal Colombiano, modificado por el artículo 1º de la Ley 1220 del 2008, según el cual “el que viole una medida sanitaria adoptada por la autoridad competente para impedir la introducción o propagación de una epidemia, incurrirá en prisión de uno (1) a tres (3) años”? ... con dicha circular, se amedrentaba entonces a los padres que no querían aplicar el “refuerzo” adicional o extra que se aplicaría en la campaña? ... en el próximo ¿Sabía usted que…, hablaremos del marketing del miedo como un importante medio para promover la aplicación de algunas vacunas? ... cuando se recurre a campañas “no importa cuántas dosis tenga” con la vacuna de polio oral, podríamos estar ocasionando casos adicionales –e innecesarios– de parálisis posvacunal? ... hablaremos de esta posible eventualidad más adelante?

74 OPrecop SCP

... aunque la posibilidad de estas complicaciones es muy baja, tratándose de actividades preventivas, parecería inaceptable que sucedieran, especialmente si son debidas a la aplicación de dosis extras e innecesarias? ... como ha ocurrido con otras vacunas, lo acontecido a la niña de El Retiro, aunque raro, le hace mucho daño a dichas campañas de vacunación e, incluso, al esquema normal de vacunación? Sotiriadis A, Dagklis T, Siamanta V, Chatzigeorgiou K, Agorastos T; LYSISTRATA Study Group. Increased fear of adverse effects drops intention to vaccinate after the introduction of prophylactic vaccine. Arch Gynecol Obstet 2012;285(6):1719-24.

... siguiendo con el tema, luego de este pequeño paréntesis, también es interesante revisar la situación de la poliomielitis, otra enfermedad prevenible con una de las vacunas del PAI? ... la poliomielitis fue descrita por primera vez en 1789 por Michael Underwood? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 249.

... se trata de otra enfermedad que, de manera muy justificada, causaba gran pánico en las diferentes comunidades? ... “Todo empezaba como un resfriado de verano, un dolor de cabeza o un poco de fiebre, y podía acabar con un niño paralítico de por vida o incluso muerto”? La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... así actuaba la poliomielitis, históricamente conocida entonces como parálisis infantil, y, hoy en día, comúnmente como polio? La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... por acumulación de individuos susceptibles a través del tiempo, en la era prevacuna, se producían epidemias periódicas, como la ocurrida el año 1952, que ocasionó en solo los Estados Unidos más de 21.000 casos de parálisis? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. pp. 249, 253. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/ downloads/polio.pdf>.

Luis Fernando Gómez Uribe

... en 1906, hubo una gran epidemia en los Estados Unidos que produjo únicamente en Nueva York 9.000 enfermos? La poliomielitis. Los últimos días de este flagelo que arruinó la vida de miles de niños. Disponible en: <http://www.portalplanetasedna. com.ar/polio.htm>.

... el creciente número de víctimas causó el nerviosismo general y se trató de controlar la enfermedad sometiendo a los pacientes a largos períodos de cuarentena, los que resultaron ser inútiles? La poliomielitis. Los últimos días de este flagelo que arruinó la vida de miles de niños. Disponible en: <http://www.portalplanetasedna. com.ar/polio.htm>.

... poco después, en los años 20, se desarrolló el famoso “pulmón de acero”, una especie de ataúd que ayudaba a respirar, pero que encarcelaba al paciente, en algunos casos para el resto de la vida? La poliomielitis. Los últimos días de este flagelo que arruinó la vida de miles de niños. Disponible en: <http://www.portalplanetasedna. com.ar/polio.htm>.

... los hechos acontecidos en los Estados Unidos, entre 1938 y 1955, marcaron a toda una generación en ese país y llevaron a su entonces presidente, Franklin D. Roosevelt, uno de los sobrevivientes de la polio, a alentar a su nación a declarar la guerra contra tan terrible enfermedad, que se estaba convirtiendo en una epidemia? La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... en efecto, en 1921, el entonces futuro presidente de los Estados Unidos, Franklin D. Roosevelt, contrajo la poliomielitis, a los 39 años de edad? ... en 1952, se reportaron más de 21.000 casos de paralíticos en los Estados Unidos? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 249. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/ polio.pdf>.

... en 1909, dos médicos austríacos, Landsteiner y Popper, habían establecido que la poliomielitis es una enfermedad contagiosa propagada por un virus y que la infección inicial confería inmunidad contra la enfermedad? Castañeda AO. Poliomielitis. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos42/poliomielitis/poliomielitis2.shtml>.

... estos hechos indicaban que era factible la producción de una vacuna? Castañeda AO. Poliomielitis. Monografías.com. Disponible en: <http://www.monografias.com/trabajos42/poliomielitis/poliomielitis2.shtml>.

... Sabin y Salk libraron una triste batalla, científica y personal, alrededor del desarrollo de la vacuna contra tan terrible enfermedad? La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... quienes quieran enterarse de esta ingrata “batalla” la pueden consultar en La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, disponible en: <http://scientia1.wordpress.com/2011/04/07/ la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-polio-salkcontra-sabin/>? ... actualmente, ambas vacunas, la de Sabin y la de Salk, se utilizan ampliamente por todo el mundo? ... en los países “desarrollados”, donde la poliomielitis está erradicada y se dispone de buenos recursos económicos, se suele recomendar el uso de la vacuna inyectable de Salk, de virus muerto y exenta del riesgo de parálisis posvacunal, mientras que, en los países en desarrollo, la vacuna oral de Sabin, de virus vivo atenuado, es la que más se utiliza, incluso para la vacunación rutinaria? La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... en 1938, con la creación de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (NFIP, por su sigla en inglés), presidida por Basil O’Connor, se emprendió un esfuerzo masivo de recolección de fondos para costear la atención de los pacientes de polio y la investigación científica sobre tal enfermedad?

... la vacuna de virus muerto tiene la ventaja de que estos no pueden resucitar y, en consecuencia, no tiene el riesgo de producir parálisis posvacunal, que sí se puede presentar con la vacuna oral de virus vivos atenuados?

La triste batalla de la vacuna de la polio… Salk contra Sabin, 7 de abril, 2011. Disponible en: <http://scientia1.wordpress. com/2011/04/07/la-triste-batalla-de-la-vacuna-de-la-poliosalk-contra-sabin/>.

... se han reportado casos de parálisis por virus de la vacuna oral, incluso, en contactos de los pacientes vacunados? CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... uno de los casos más famosos de parálisis en un contacto es el de Tenuto Dominick, quien fuera indemnizado hace tres años con 22,5 millones de dólares, luego del fallo del Tribunal Supremo del Estado de Nueva York por su demanda en contra de Laboratorios Lederle, el fabricante de la vacuna oral contra la polio llamada Orimune™? Staten Island dad gets $22.5M in polio case vs. Lederle Laboratories. NY Daily News.com. Disponible en: <http://articles. nydailynews.com/2009-03-21/local/17918658_1_oral-vaccinepolio-case-staten-island>.

... lo que le sucedió a Tenuto tiene que ver con la aplicación de Orimune™ a su pequeña hija hace 30 años? Staten Island dad gets $22.5M in polio case vs. Lederle Laboratories. NY Daily News.com. Disponible en: <http://articles. nydailynews.com/2009-03-21/local/17918658_1_oral-vaccinepolio-case-staten-island>.

... Tenuto reclamó que la diseminación del virus por la materia fecal de su hija le contaminó a él una herida quirúrgica que tenía en la mano, lo que le ocurrió durante un cambio de pañal, luego de lo cual presentó parálisis posvacunal? Staten Island dad gets $22.5M in polio case vs. Lederle Laboratories. NY Daily News.com. Disponible en: <http://articles. nydailynews.com/2009-03-21/local/17918658_1_oral-vaccinepolio-case-staten-island>.

... uno de los reportes sobre este caso asegura que “tenía que haber una montaña de evidencia técnica e historias de casos para convencer a un jurado y al juez, ya que la mayoría de los estadounidenses son fanáticos de la vacunación”? A war is against your immune system, part I. Naturalnews.com. Disponible en: <http://www.naturalnews.com/026951_vaccine_virus_vaccination.html>.

... el caso de Tenuto lo pone a uno a pensar en los casos de parálisis posvacunal que puedan ocurrir con las dosis adicionales (e innecesarias) aplicadas durante las campañas a las que me refería antes, pues, muy posiblemente, no recibirán indemnización, ni tendrán apoyo social alguno por parte del Estado? ... el paso de vacunación de polio oral a la vacuna inyectada fue precedido en los Estados Unidos por el llamado esquema secuencial? Polio vaccines. Grading tables. Table V: Sequential administration IPV-OPV. Disponible en: <http://www.who.int/immunization/ polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf>.

76 OPrecop SCP

... ello se hizo con el fin de disminuir el riesgo, muy bajo por cierto, de parálisis posvacunal con la vacuna oral, utilizando entonces la vacuna inyectada (muerta) en las dos dosis iniciales, y se aplicaba luego la vacuna oral (viva atenuada) para las dosis siguientes? ... aunque se dan cifras muy variables al respecto, se estima que, por cada 640.000 primeras dosis aplicadas, puede ocurrir un caso de parálisis posvacunal, y, cuando se tienen en cuenta todas las dosis, sucede un caso por cada 2.400.000 dosis aplicadas? El ABC de la vacunación en Colombia. Consultor Salud. Disponible en: <http://www.consultorsalud.com/biblioteca/documentos/2012/ El_ABC_de_la_vacunacion_en_Colombia.pdf>.

... es bueno señalar que, entre 1980 y 1998, en los Estados Unidos se dieron 144 casos de parálisis posvacunal, mientras ocurrieron 8 casos de parálisis por virus salvaje probablemente “importado” de otros países? The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing (May 2012). p. 259. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/polio.pdf>.

... el riesgo de parálisis posvacunal no es igual para todas las dosis de la vacuna? The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing (May 2012). p. 259. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/polio.pdf>.

... dicho riesgo es 7-21 veces más alto con la primera dosis que con cualquiera de las otras dosis de la serie? The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing (May 2012). p. 259. Disponible en: <http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/pinkbook/downloads/polio.pdf>.

... en estas condiciones, cuando las dos primeras dosis se hacen con el preparado inyectado (virus muerto) y las siguientes con el preparado oral (virus vivo), la frecuencia de parálisis posvacunal es mucho más baja? ... por ello, las primeras dosis del esquema secuencial se hacen con la vacuna muerta inyectada y las siguientes con la vacuna viva oral? ... en una etapa más avanzada de este proceso de cambio del esquema, todas las dosis se aplican por vía parenteral? ... además de disminuir la posibilidad de casos de parálisis posvacunal, el esquema secuencial aprovecha que el virus vivo atenuado de la vacuna oral es diseminado por la materia fecal de

Luis Fernando Gómez Uribe

los vacunados, con lo cual se desplaza el virus salvaje en la comunidad, protegiéndola contra posibles casos importados de los países en los cuales la poliomielitis todavía es un problema? Polio vaccines. Grading tables. Table V: Sequential administration IPV-OPV. Disponible en: <http://www.who.int/immunization/ polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf>.

... esta protección a la comunidad no se logra con el esquema que utiliza todas las dosis inyectadas? ... no parece fácil entonces precisar el momento ideal en que se debe hacer tal cambio? ... para proponer este cambio, también habría que tener en cuenta las diferencias en el costo de estos dos esquemas? ... la Sociedad de Pediatría de Argentina aseveró, en el 2011, que ese país está preparado para empezar a efectuar el cambio a la vacuna parenteral, mediante la implementación transitoria del esquema secuencial? Comité Nacional de Infectología, Sociedad Argentina de Pediatría. Prioridades para incorporación de vacunas en el calendario nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en <http://www.slideshare.net/adpodesta5/consensovacunas-2011>.

... de los últimos casos de polio confirmados en las Américas en 1991, ocho fueron en la costa de Colombia y uno en el centro de Perú? Banco Central de la República Argentina. La historia en circulares. La polio, 9 de marzo, 1956. Disponible en: <http://www.bcra. gov.ar/index.asp>.

... los esfuerzos para el control de la polio se intensificaron en estas zonas, donde se vacunó a más de un millón de personas en Colombia y dos millones en Perú, logrando la cobertura en el 80% de los niños menores de cinco años de edad? Banco Central de la República Argentina. La historia en circulares. La polio, 9 de marzo, 1956. Disponible en: <http://www.bcra. gov.ar/index.asp>.

... el penúltimo caso en las Américas fue en Colombia, en el mes de abril de 1991? ... el último caso de poliomielitis en América Latina se registró en Junín (Perú), en agosto de 1991, en un niño llamado Luis Fermín Tenorio Cortez? Banco Central de la República Argentina. La historia en circulares. La polio, 9 de marzo, 1956. Disponible en: <http://www.bcra.gov. ar/index.asp>; De Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, Andrus JK, da Silveira CM, Carrasco PA. Eradication of wild poliovirus from the Americas: acute flaccid paralysis surveillance, 1988-1995. J Infect Dis 1997;175 Suppl 1:S37-42.

... como estaba establecido, tres años más tarde, en agosto de 1994, en Washington D.C., la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis, presidida por el Dr. Frederick C. Robbins, declaró que se había interrumpido la transmisión del poliovirus salvaje en las Américas? Banco Central de la República Argentina. La historia en circulares. La polio, 9 de marzo, 1956. Disponible en: <http://www.bcra.gov. ar/index.asp>; De Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, Andrus JK, da Silveira CM, Carrasco PA. Eradication of wild poliovirus from the Americas: acute flaccid paralysis surveillance, 1988-1995. J Infect Dis 1997;175 Suppl 1:S37-42.

... ha sido tal el impacto de esta vacuna que se ha considerado que “la polio está en camino de convertirse en la segunda enfermedad, después de la viruela, en ser borrada de la faz de la tierra”? Unicef. Inmunización y más. Erradicar la poliomielitis. Disponible en: <www.unicef.org/spanish/immunization/index_polio.html>.

... llama la atención que, con estas dos vacunas, las de viruela y polio, antes de declarar erradicadas las respectivas enfermedades, sus vacunas acabaron produciendo más daño que la enfermedad? ... espero que el proyecto de investigación (en fase de evaluación, Club Rotario Internacional) De las epidemias a la erradicación: historia de la lucha contra la poliomielitis en Colombia, cuyos investigadores son el Dr. Emilio Quevedo y la Dra. Indira Rodríguez, llegue a feliz término, pues actualmente es difícil encontrar literatura colombiana sobre este tema? ... es igualmente difícil encontrar datos confiables sobre la mayoría de estas enfermedades inmunoprevenibles en Colombia? ... en cuanto a la tos ferina, otra de las enfermedades prevenibles con un preparado incluido en el PAI, con un costo muy razonable, debemos recordar que en la era prevacuna producía grandes epidemias que llegaban a explicar hasta 355.000 muertes cada año (= 972/día)? Comité Nacional de Infectología, Sociedad Argentina de Pediatría. Prioridades para incorporación de vacunas en el calendario nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en <http://www.slideshare.net/adpodesta5/consensovacunas-2011>.

... la tos ferina era catalogada entonces como “1 de las 10 enfermedades infecciosas más mortales del mundo”? Comité Nacional de Infectología, Sociedad Argentina de Pediatría. Prioridades para incorporación de vacunas en el calendario nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en <http://www.slideshare.net/adpodesta5/consensovacunas-2011>.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... en el siglo pasado, sí, el siglo XX, la tos ferina era una de las enfermedades infecciosas más comunes en la infancia y una de las “causas mayores” de mortalidad en los Estados Unidos? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 215.

... es así como, en la década de los 40, antes de que la vacuna estuviera disponible, se reportaban en los Estados Unidos más de 240.000 casos de tos ferina al año (= 657/día = 27,4/hora)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 215.

... luego de la introducción de la vacuna, la incidencia se ha rebajado hasta en un 80% comparado con la era prevacuna? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 215.

... a pesar de disponer de una vacuna poco costosa para esta enfermedad, la tos ferina sigue siendo un gran problema de salud pública en los países más pobres, causando, según datos de la OMS, 195.000 muertes en el año 2008? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 215.

... 195.000 muertes en el año equivalen a 534 muertes diarias, o 22,25/hora? ... durante el período de seis años comprendido entre 1940 y 1945, más de 1 millón de casos de tos ferina fueron reportados en los Estados Unidos, con un promedio de 750.000 casos por año (incidencia proximada de 150 casos por 100.000)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 219.

... después de la introducción de la vacuna de tos ferina de “células enteras” en la década de los 40 del siglo pasado, la incidencia de esta afección empezó a declinar en forma notoria, llegando a 15.000 casos reportados en 1960 (incidencia aproximada de 8 por 100.000)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012). p. 219.

... se llegó así a una incidencia de tos ferina casi 19 veces menor que la previa?

78 OPrecop SCP

... en 1970, se presentaron menos de 5.000 casos de tos ferina en los Estados Unidos y, en la década de 1980-1990, se dio un promedio de 2.900 casos por año (incidencia aproximada de 1 por 100.000)? Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The Pink Book: Course Textbook. 12th ed. Second Printing; 2012. p. 220.

... más adelante, al hablar de las vacunas “más nuevas”, me referiré brevemente a la vacuna “acelular” para la tos ferina? ... para no extenderme más, llegó hasta acá la revisión de las vacunas “más viejas”, esperando que haya quedado clara la situación de pánico en que vivían las comunidades por las graves epidemias o brotes causados por las enfermedades que con estos preparados se previnieron posteriormente? ... espero que también haya quedado bien claro el gigantesco impacto positivo de estas vacunas “más viejas”, las clásicas vacunas del PAI, para la salud de toda la humanidad? ... ello ocurrió a pesar de ser unos preparados con unos precios muy razonables? ... se puede aceptar entonces para ellas, sin duda alguna, el dicho de la Sociedad Argentina de Pediatría: “La inmunización es una de las intervenciones de salud pública más eficaces en relación con su costo”? ... como se puede ver, por el breve recuento sobre algunas de las enfermedades que afectaban la infancia, para los niños que lograban sortearlas, las posibilidades de vida eran considerablemente menores que en la actualidad? Del Mazo A. La desconocida historia del carbunco. Disponible en: <www.iestierra.com/ACTIVIDADES/REVISTA/33.pdf/24>.

... a comienzos del siglo XX, la esperanza de vida de un europeo no era mayor de cuarenta años? Del Mazo A. La desconocida historia del carbunco. Disponible en: <www.iestierra.com/ACTIVIDADES/REVISTA/33.pdf/24>.

... es muy importante resaltar que, a la ausencia de vacunas se sumaban, entre otras, la falta de agua potable, la costumbre de acumular basuras en los patios por no existir servicios de recolección de estas, así como la suciedad y poca ventilación en las viviendas? Del Mazo A. La desconocida historia del carbunco. Disponible en: <www.iestierra.com/ACTIVIDADES/REVISTA/33.pdf/24>.

Luis Fernando Gómez Uribe

... todas estas circunstancias hacían que enfermedades hoy prácticamente desconocidas en las sociedades desarrolladas, como la difteria, el tifus, el cólera y otras, estuvieran siempre presentes y con resultados casi siempre fatales? Del Mazo A. La desconocida historia del carbunco. Disponible en: <www.iestierra.com/ACTIVIDADES/REVISTA/33.pdf/24>.

... aunque las vacunas pusieron su importante “grano de arena” para incrementar la longevidad de los humanos, otros trascendentales factores también han influido en ello? ... acorde con ello, por ejemplo, en 1990, la OMS publicó un enfoque de los problemas de la higiene de la vivienda sustentado en 11 principios y 6 líneas de acción prioritarias, que fueron definidas en la reunión consultiva de 1987? OMS. Principios de higiene de la vivienda. Ginebra; 1990.

... entre los principios relativos a las necesidades sanitarias de la vivienda, en el aspecto de la protección contra enfermedades transmisibles, se definieron las siguientes condiciones: abastecimiento de agua salubre; eliminación higiénica de excretas; eliminación adecuada de los desechos sólidos; drenaje de las aguas superficiales a través de desagüe; higiene personal y doméstica; preparación higiénica de los alimentos; salvaguardias estructurales contra la transmisión de enfermedades? OMS. Principios de higiene de la vivienda. Ginebra; 1990.

... es muy probable que tengamos niños vacunados y con la famosa “salud subsidiada” que habitan “viviendas” que no cumplen con estos criterios y que, además, sufren de desnutrición? ... a veces, no tenemos en cuenta que por fuera de la medicina hay muchos otros factores importantes para la prevención de enfermedades, los que pueden tener una mejor relación costo-beneficio? ... además, a pesar de que hasta aquí nos hemos referido a vacunas poco costosas, tenemos aún tareas pendientes con ellas? ... una noticia buena sobre la vacuna de sarampión es que la inmunización contra esta enfermedad ha sido catalogada últimamente como uno de los éxitos recientes más notables de la salud pública? ... lo anterior se ha dicho teniendo en cuenta que en el año 2000 el sarampión cobró la vida de más de 477.000 niños y en apenas 10 años la vacunación redujo en un 74% esta cifra, de tal

forma que, en el 2010, hubo menos de 114.000 defunciones (312,3/día, 13/hora) por tan temible enfermedad en todo el mundo? Estadísticas sanitarias mundiales. Una instantánea de la salud mundial. 2012. WHO/IER/HSI/12.1. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ ES_WHS2012_Brochure.pdf>.

... una noticia mala que ejemplifica las tareas pendientes que tenemos con estas vacunas es que los únicos países de América que no habían alcanzado en el año 2010 la tasa de vacunación del 90% para niños de un año, meta propuesta para el año 2015 por la OMS, fueron Suriname, Colombia, Jamaica, Barbados, Costa Rica, Bolivia (Estado Plurinacional de), República Dominicana, Venezuela (República Bolivariana de) y Haití? Estadísticas sanitarias mundiales. p. 20. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ ES_WHS2012_Full.pdf>.

... debo insistir en que no creo estar equivocado al pensar que volver a vacunar niños que ya están vacunados no incrementa las coberturas de vacunación? ... es bueno señalar, así sea de paso, algunos datos de interés sobre otros aspectos preventivos ajenos a la medicina? ... podemos utilizar como ejemplo el caso del uso de mosquiteros tratados con insecticidas para evitar el paludismo? ... en el año 1991, se estimaba que el costo por episodio de paludismo evitado con mosquiteros tratados con insecticidas en Malawi fue de 0,54 dólares, y el costo por defunción evitada fue de 1,58 dólares? Chavasse D, Kolwicz Ch, Smith B. Prevención del paludismo en Malawi. Disponible en: <http://apps.who.int/medicinedocs/ fr/d/Jh2976s/2.html>.

... entretanto, el Dr. Patarroyo lleva años “matando micos” para el desarrollo de la vacuna antimalárica, de la cual no me referiré más, y parece que solo ha logrado premios y distinciones? ... si averiguamos en las Estadísticas sanitarias mundiales 2012 el porcentaje de niños menores de cinco años que en Colombia durmieron protegidos con mosquiteros tratados con insecticida la noche que precedió a la encuesta, tenemos que concluir que estamos muy mal? Estadísticas sanitarias mundiales. p. 27. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ ES_WHS2012_Full.pdf>.

CCAP  Volumen 11 Número 3 O

Acerca de las vacunas, ¿sabía usted que...

... según datos del Unicef, durante el período 20062010, solo el 3% de los hogares colombianos disponían de por lo menos un mosquitero tratado con insecticida? Unicef. Indicadores básicos para Colombia. Disponible en: <http:// www.unicef.org/spanish/infobycountry/colombia_statistics. html>.

... será que esta triste situación tiene que ver con la poca rentabilidad que se puede derivar de tan sencilla pero utilísima práctica preventiva? ... contrastan estos datos con la meta del milenio que sobre malaria se propuso Colombia, de acuerdo con la cual, “resulta prioritario organizar una vigorosa respuesta social encaminada al control de la malaria y el dengue, buscando eliminar las causas y reducir la incidencia y los niveles de mortalidad, así como las complicaciones asociadas con estas enfermedades”… “La reducción de la mortalidad por malaria y dengue constituye una prioridad para el país”? PNUD. Objetivos del milenio. Objetivo 6: Combatir el VIH/sida, la malaria y el dengue. p. 153. Disponible en: <http://www.pnud. org.co/img_upload/9056f18133669868e1cc381983d50faa/ Combatir_el_VIH_SISA__la_malaria_y_el_dengue.pdf>.

... en este caso, es muy probable que factores socioeconómicos, ajenos a la vacunación y a la medicina, tengan que ver con estas cifras? ... en cuanto al porcentaje de la población sin acceso a fuentes de agua potable, Colombia tampoco sale bien librada en las Estadísticas sanitarias mundiales 2012 cuando se compara con los otros países de América? Estadísticas sanitarias mundiales. p. 30. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ ES_WHS2012_Full.pdf>.

... según una investigación de la Procuraduría Nacional dada a conocer en el año 2008, entre el 2004 y 2006, luego de más de 10 años de funcionamiento de la Ley 100, murieron anualmente unos 7.000 niños colombianos por la mala calidad del agua? Unos 20.000 niños murieron en Colombia en tres años por mala calidad del agua. Terra.com. Disponible en: <http://www.terra. com.pr/noticias/articulo/html/act1120228.htm> (consultado el 8 de octubre de 2010).

... igual nos sucede con el porcentaje de la población sin acceso a servicios de saneamiento mejorados? Estadísticas sanitarias mundiales. p. 30. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/

... no es raro entonces que, para el año 2001, hubiéramos tenido, conforme con registros del DANE, 158 muertes por malaria? PNUD. Objetivos del milenio. Objetivo 6: Combatir el VIH/sida, la malaria y el dengue. Gráfico 6.5, p. 254. Disponible en: <http:// www.pnud.org.co/img_upload/9056f18133669868e1cc381983d 50faa/Combatir_el_VIH_SISA__la_malaria_y_el_dengue.pdf>.

... además, y tiene que ver con una enfermedad prevenible con la vacunación, en cuanto a las estimaciones de la incidencia de la tuberculosis por cada 100.000 habitantes y año para el período 2000-2010, tenemos en Colombia una tasa (34%) por encima del promedio para la región (29%)?

respuestas

Estadísticas sanitarias mundiales. p. 29. Disponible en: <http:// www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ ES_WHS2012_Full.pdf>.

80 OPrecop SCP

ES_WHS2012_Full.pdf>.

... estos datos sobre el acceso a fuentes de agua potable y el pobre saneamiento ambiental nos hablan de oportunidades de prevención ajenas a la medicina con un posible mejor rendimiento o eficiencia que algunas de las vacunas “más nuevas”, y, entretanto, nos alegramos por la inclusión en el esquema de vacunación de un costoso preparado contra uno solo de los agentes que causa diarrea, la mayoría de las veces a través de aguas insalubres? ... debo terminar acá, para no quitarle tema al próximo número, cuando espero poder hacer la revisión reflexiva sobre las vacunas más nuevas?

Clave de respuestas Volumen 11 Número 2

1:D

4: B

7: E

10 : B

2: A

5: A

8:D

11 : C

3: E

6: C

9: E

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