Fasciculo 3 2014 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Cólico del lactante C

Wilson Daza, MD Gastroenterólogo pediatra Magíster en Nutrición Clínica Profesor asociado y director del posgrado Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Director de la IPS Gastronutriped Director del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Silvana Dadán, MD Nutricionista clínica Magíster en Nutrición Clínica Profesora asociada de posgrados de Pediatría y Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Coordinadora de Nutrición Clínica de la IPS Gastronutriped Investigadora del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Ana María Rojas, MD Pediatra Fellow de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Investigadora del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Una madre desesperada ha traído a su hijo de seis semanas de edad al pediatra para una visita: “Doctor, no podemos soportar más todo este llanto. Ha estado llorando desde que lo trajimos a casa. Él no me deja acostarlo. Tengo que llevarlo cargado a todas partes todo el tiempo. Estoy agotada. Mi esposo y yo discutimos acerca de qué hacer. Por favor, ayúdenos ahora. No podemos esperar hasta que cumpla tres meses de edad”.

Introducción El término ‘cólico’ implica la presencia de dolor abdominal causado por la obstrucción del flujo a nivel renal, biliar o intestinal. En contraste, el ‘cólico infantil’ o ‘cólico del lactante’ es un síndrome comportamental, pobremente definido, que se presenta en los primeros meses de vida y consiste en períodos de llanto prolongado que son difíciles de consolar, sin una entidad orgánica conocida. En el cólico infantil, no existen evidencias de que el llanto sea por

dolor abdominal o por un dolor en otra localización. No obstante, con frecuencia, los padres asumen que la causa del llanto excesivo es dolor abdominal de origen gastrointestinal. Los trastornos gastrointestinales funcionales y, dentro de ellos, el cólico infantil se han incrementado. El cólico ocurre en cerca del 40% de los lactantes menores de seis meses. Por lo anterior, es preciso que los profesionales, particularmente los que se dedican a pediatría, conozcan la realidad de este trastorno para evitar pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Cólico del lactante

Definición Desde 1954, se ha aplicado la definición de Wessel y colaboradores, que enuncia “paroxismos de irritabilidad, incomodidad o llanto con duración mayor a 3 horas por día, durante más de 3 días a la semana y por más de 3 semanas, en un lactante sano y bien alimentado”. Según los criterios de Roma III (2006), para el diagnóstico de cólico infantil, en lactantes desde el nacimiento hasta los cuatro meses de vida, se deben cumplir los siguientes aspectos: 1. Paroxismos de irritabilidad, incomodidad o llanto que inician y se detienen sin causa evidente. 2. Episodios con duración de 3 o más horas por día, que ocurren por lo menos 3 días por semana, como mínimo durante una semana. 3. Sin falla en el crecimiento.

Los paroxismos de llanto intenso duran varias horas al día (no necesariamente seguidas), inician y se detienen espontáneamente sin causa obvia, y acontecen, por lo común, al finalizar el día (tarde-noche). Generalmente, el niño flexiona las rodillas contra el abdomen asociado con la expulsión de flatos. El llanto tiende a resolverse hacia los cuatro meses de edad o, en el caso de recién nacidos prematuros, entre los 3-4 meses posteriores a las 40 semanas de edad posconcepcional. Cabe resaltar que los lactantes prematuros tienden a ser más irritables que los niños a término, sin que necesariamente tengan cólico.

Epidemiología El cólico infantil es un problema médico y de salud pública, es común, estresante y, en ocasiones, costoso. Afecta hasta un 40% de los lactantes menores de tres meses, con un pico sobre la sexta semana de vida y disminuye hacia las 12 semanas. Acontece tanto en lactantes alimentados con leche materna como con fórmula infantil y no existen diferencias por género. Como los bebés siguen con un

buen ritmo de crecimiento, no se considera una enfermedad. No obstante, es una experiencia frustrante y puede alterar la salud mental de los padres, así como la dinámica y calidad de vida familiar, y, en algunos casos, puede conllevar maltrato infantil.

Etiología Si bien la etiología no es clara, se ha relacionado, en parte, con la inmadurez funcional del tracto gastrointestinal del lactante. La carencia de una etiología definida ha impedido el desarrollo de estrategias efectivas para la prevención y el manejo. Se han postulado varias causas psicosociales y gastrointestinales, pero no se ha logrado probar que sean factores desencadenantes del cólico en todos los bebés. Recientemente, algunos estudios han demostrado diferencias en la composición de la microbiota intestinal entre lactantes con y sin cólico, sugiriendo que este aspecto podría ser responsable de cambios fisiopatológicos, como inflamación, producción de gas, distensión abdominal, dismotilidad intestinal, y, por ende, de las alteraciones comportamentales del niño. De hecho, en algunas publicaciones se menciona que los lactantes sin cólico pueden presentar hasta el doble de lactobacilos respecto de aquellos que tienen cólico. La inmadurez del tracto gastrointestinal parecería ser el detonante de base, teoría respaldada por la desaparición natural de los síntomas después de los primeros cuatro meses de vida. Esta inmadurez funcional con frecuencia afecta: la colonización bacteriana del intestino (ritmo, composición), la motilidad intestinal, el sistema inmune gastrointestinal, la barrera mucosa y la actividad de las enzimas digestivas (especialmente la lactasa), entre otras. La deficiencia transitoria de lactasa determina la presencia de lactosa sin digerir que pasa en forma significativa al colon, donde se convierte en el sustrato para lactobacilos y bifidobacterias, lo que genera una fermentación

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colónica excesiva. Esta fermentación lleva a la producción de ácidos grasos de cadena corta aumentada, que, sumada al exceso inicial de lactosa, incrementa la osmolaridad en el lumen intestinal, ocasionando distensión intestinal, flatulencia excesiva y dolor abdominal. El microbioma intestinal saludable es un coadyuvante esencial en el proceso de maduración y adaptación de la función digestiva, evitando o reduciendo, concomitantemente, los síntomas gastrointestinales en la infancia. Así mismo, desempeña un papel importante en la modulación de la fisiología de la mucosa, la función de barrera y las respuestas inflamatorias, todo a través de los siguientes mecanismos: • Actúa sobre la función motora del intestino por medio de ciertas bacterias que tienen capacidad para activar receptores tipo ‘Toll’ en las células epiteliales intestinales. • Modifica la motilidad intestinal por medio de los ácidos grasos de cadena corta producidos por ciertas bacterias. • Desarrolla la función de barrera intestinal.

Se ha demostrado que las bifidobacterias y lactobacilos (bacterias probióticas) predominan en los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna y, a su vez, que tienen una influencia positiva sobre la función digestiva durante la etapa de maduración y adaptación. Por otro lado, se ha propuesto la hipótesis de que los pacientes con cólico pueden presentar inflamación intestinal, encontrándose que los niveles de calprotectina fecal (que constituye cerca del 60% de las proteínas citosólicas en los neutrófilos) se duplican en los niños con cólico infantil con respecto a los controles. De igual modo, una regulación alterada del sistema nervioso durante el desarrollo puede causar hipermotilidad, especialmente, durante las primeras semanas de vida, sugiriendo que el cólico infantil puede deberse a hiperperistalsis

e incremento de la presión rectal. No obstante, estos aspectos aún se encuentran en estudio. El tracto gastrointestinal contiene una amplia variedad de hormonas involucradas en la regulación de la motilidad intestinal, entre ellas se mencionan el péptido intestinal vasoactivo (VIP, por su sigla en inglés), la gastrina, la motilina y la grelina. Se ha documentado que los niños con cólico alimentados con fórmula infantil tienen niveles más altos de gastrina, comparados con aquellos alimentados con leche materna. Así mismo, se han observado niveles más altos de motilina en los lactantes con cólico. Esta hormona parece desempeñar un papel en la etiopatogenia del cólico infantil, se propone que aumenta el vaciamiento gástrico y la peristalsis del intestino delgado, y disminuye el tiempo de tránsito. También, se ha documentado que estos niños tienen niveles más altos de grelina, que podría relacionarse con hiperperistalsis anormal e incremento del apetito; esta hormona, además, actúa como mediador entre el intestino y el cerebro. Por otro lado, se han descrito diferencias en la fisiología de los niños con cólico respecto de aquellos que no lo presentan. Se ha reportado que los lactantes con cólico tienen hipocontractilidad de la vesícula biliar, aspecto predominante durante las tardes o durante las crisis de llanto. No existe una causa evidente, pero se cree que podría ser secundaria a una alteración en la secreción o acción de la colecistoquinina (CCK), hormona responsable de estimular la contracción de la vesícula biliar e inducir saciedad y sueño posprandial. Diferentes revisiones plantean la posibilidad de que el cólico se vincule con alergia alimentaria (ya sea alergia a la proteína de leche de vaca u otros alérgenos), porque el llanto puede ser secundario al dolor generado por la inflamación. Sin embargo, en realidad, el cólico sería una ‘manifestación’ de la alergia, porque, por definición, el cólico infantil como

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Cólico del lactante

tal (trastorno funcional) no tiene una patología orgánica asociada.

Diagnósticos diferenciales Como el cólico infantil se caracteriza por períodos de llanto prolongado o excesivo en niños sanos, se lo debe diferenciar de otras dos situaciones que tampoco son patológicas. Por un lado, niños cuyos padres perciben que lloran mucho, pero que en realidad su llanto es ‘normal’, y, por el otro, niños que lloran por dificultades para la alimentación. • Llanto normal: Brazelton, en 1962, valoró los patrones de llanto en 80 lactantes, encontrando que la duración es de aproximadamente 2 horas/ día a las 2 semanas de edad, con un pico de 3 horas/día a las 6 semanas y una disminución gradual hacia 1 hora/día a los 3 meses. • Prácticas de alimentación incorrectas: como causa del llanto, deben descartarse la hipoalimentación o la sobrealimentación, sumadas o no a dificultades en la succión o técnica inadecuada para la extracción de gases. Estas posibilidades deben explorarse y ser excluidas o confirmadas a través de la historia clínica y del examen físico.

Por otra parte, el llanto excesivo en alrededor del 10% de los pacientes puede explicarse por una enfermedad orgánica (ver tabla 1) y, por lo tanto, no se puede catalogar como cólico del lactante porque no cumple con los criterios de Roma III.

Factores asociados Si el lactante es sano, pero es irritable y llora sustancialmente más que la mayoría, no existe una explicación única para este comportamiento. La respuesta parece depender de la interacción

entre aspectos del niño y factores del medio ambiente. Los dos elementos principales son la predisposición fisiológica del lactante y el manejo inadecuado de los padres. Un tercer factor por tener en cuenta es que en los primeros tres meses hay inmadurez del sistema nervioso central y que el niño puede ser, transitoriamente, más vulnerable a la interacción entre él y sus papás o cuidadores. El lactante puede tener una predisposición a ser más sensible, irritable e intenso, menos adaptable o más difícil de calmar que otros niños de la misma edad. Los lactantes más perceptivos, con umbrales sensoriales bajos, son propensos a presentar más llanto, aparentemente, porque son más vulnerables a la información sensorial excesiva o inadecuada del medio ambiente. Los padres pueden desconocer, en principio, los métodos más eficaces para calmar el niño. Si no entienden ni toleran las necesidades del bebé y su reacción no es la apropiada, pueden acolitar las manipulaciones y los ataques de llanto que seguirán en franco aumento. La inexperiencia y la ansiedad pueden incrementar la inhabilidad de los padres para responder con sensibilidad. Es decir, el llanto prolongado ocurre en ausencia de cualquier anormalidad en el niño y, probablemente, cuando los padres no han aprendido a interactuar armónicamente con su bebé. En un estudio realizado por Gelfand y colaboradores, se documentó que las madres con antecedente de migraña tenían 2,6 más probabilidades de que sus bebés padecieran de cólico infantil que las mujeres sin migraña (p = 0,02), por lo que propusieron que el cólico en la infancia puede ser un precursor de migraña en la vida adulta.

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Tabla 1. Causas orgánicas de llanto excesivo en el lactante • Trauma craneoencefálico • Abrasión corneal • Glaucoma Cabeza, ojos, oídos, nariz y faringe

• Otitis media • Irritación o lesiones en la piel del pabellón auricular • Cuerpo extraño nasal • Faringitis/estomatitis • Enfermedad cardíaca congénita con falla cardíaca congestiva (irritabilidad, agitación) • Taquicardia supraventricular (irritabilidad, agitación)

Cardiovascular

• Endocarditis/miocarditis • Infarto miocárdico • Gastroenteritis aguda con dolor abdominal secundario • Infección respiratoria aguda

Pulmonar

• Aspiración de cuerpo extraño • Neumotórax • Neumonía • Estreñimiento • Fisura anal • Hemorroides • Obstrucción intestinal • Intususcepción

Gastrointestinal

• Malrotación/vólvulos • Enfermedad de Hirschsprung • Enfermedad por reflujo gastroesofágico • Alergia alimentaria a la proteína de leche de vaca • Intolerancia a la lactosa • Apendicitis • Peritonitis • Torsión testicular • Hernia encarcelada • Torniquetes genitales

Genitourinario

• Balanitis • Hidrocele • Retención urinaria • Infección del tracto urinario Continúa

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Cólico del lactante

• Torniquete en un dedo por un cabello • Fractura Músculo-esquelético

• Osteomielitis • Artritis • Raquitismo • Crisis vasooclusiva (anemia de células falciformes) • Síndrome de abstinencia neonatal • Incremento de la presión intracraneana: – Hidrocefalia

Neurológicas

– Masa – Hemorragia intracraneana – Edema cerebral • Meningitis/encefalitis • Quemaduras • Celulitis

Dermatológicas

• Urticaria • Prúrigo • Dermatitis atópica • Mastocitosis • Errores innatos del metabolismo • Hipoglucemia

Metabólicas/tóxicas

• Alteraciones hidroelectrolíticas • Hipertiroidismo • Feocromocitoma • Intoxicación por monóxido de carbono

Otros

• Transmisión de sustancias irritantes, como la cafeína, a través de la leche materna

Fuente: tomado de Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1137-59.

Evaluación clínica y diagnóstico El diagnóstico de cólico infantil es factible en un lactante menor de cinco meses, sano, que cumpla con los criterios de Roma III descritos. El primer paso es definir los síntomas, así como la intensidad, duración y frecuencia del llanto. El examen físico debe ser normal y, en

general, no revelará nada útil para el diagnóstico o manejo del llanto, pero es fundamental hacerlo. Usualmente, no se requieren laboratorios, excepto que se encuentre algún indicio que haga sospechar una enfermedad subyacente. Entre otras, se deben excluir entidades que causen enfermedades agudas (otitis media aguda, dolor abdominal asociado a diarrea, abrasión corneal, torniquete en un dedo por un cabello, hernia encarcelada) o condiciones crónicas,

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como enfermedad por reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, intolerancia a la lactosa, o bien, transmisión de sustancias irritantes, como cafeína, a través de la leche materna, previo al diagnóstico definitivo de cólico infantil. Se deben buscar y descartar ‘banderas rojas’, como vómito o regurgitación frecuente, tos, posición de Sandifer, historia familiar de atopía, síntomas respiratorios o dermatológicos de atopía, hemorragia digestiva, distensión abdominal con meteorismo, diarrea, dermatitis en el área del pañal y alteración en el crecimiento.

Tratamiento El tratamiento, básicamente, consiste en ayudar a los padres a superar la situación. Cualquier medida que los padres perciban como útil amerita mantenerla, siempre y cuando sea inofensiva. La consejería individual es, hasta ahora, el método más efectivo para ayudar a los padres con niños que cumplen los criterios para cólico infantil. Es fundamental evaluar la técnica de alimentación y sugerir maniobras como el balanceo rítmico 2-3 veces por segundo en un entorno tranquilo, que pueden calmar al bebé. No obstante, existe la probabilidad de que reinicie el llanto tan pronto como se detiene el movimiento. Una estrategia común que no elimina el dolor pero que puede detener el llanto es un viaje en carro, y esto tiene tanto valor diagnóstico como terapéutico. Diferentes tratamientos, como la implementación de fórmulas infantiles hipoalergénicas o extensamente hidrolizadas, dietas de eliminación en la madre que lacta, asesoría para la respuesta parental, reducción de la estimulación medioambiental, uso de sacarosa, mezclas de hierbas y medicamentos anticolinérgicos, han demostrado una eficacia limitada. Igualmente, hay tratamientos que no son efectivos, como la simeticona y los medicamentos antirreflujo o antiácidos.

Los probióticos, definidos como microorganismos vivos que confieren beneficios para la salud, han emergido como un tratamiento promisorio. Estos microorganismos vivos colonizan el intestino, inhibiendo de forma competitiva la adhesión bacteriana, fortalecen la barrera mucosa, suprimen la inflamación intestinal y modulan la microbiota intestinal del lactante. Dentro de ellos, el más estudiado es el Lactobacillus reuteri, que ha demostrado un valor terapéutico para el cólico del lactante, con una reducción significativa en el promedio de llanto diario en los grupos suplementados con Lactobacillus reuteri, con una tasa del 95% de respondedores (ver tabla 2). Algunos estudios han demostrado que el Lactobacillus reuteri incrementa, significativamente, la velocidad de vaciamiento gástrico en lactantes prematuros y a término, alimentados con fórmula infantil, en comparación con placebo. Otros estudios clínicos han reportado que, cuando se reduce el contenido de lactosa en la fórmula infantil, se impacta de manera positiva sobre los síntomas digestivos no específicos, disminuyendo significativamente la fermentación colónica y el tiempo promedio de llanto. Sin embargo, hay revisiones que no recomiendan el uso de lactasa (suplementación enzimática) o de fórmula libre de lactosa para el manejo del cólico infantil. Por otro lado, Billeaud y colaboradores encontraron que mejoraba el vaciamiento gástrico cuando se utilizaba una fórmula a base de proteínas del suero parcialmente hidrolizadas comparada con una fórmula con las proteínas de suero sin hidrolizar o a base de caseína. De igual manera, el estudio de Marini y colaboradores observó una menor presentación del cólico en lactantes alimentados con fórmulas preparadas con suero parcialmente hidrolizado (20,7% vs. 36,8%; p < 0,002). Así mismo, Chandra y colaboradores también evidenciaron menor incidencia del cólico infantil con el uso de fórmulas a base de suero parcialmente hidrolizado (1,5% vs. 6%). CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Cólico del lactante

Tabla 2. Estudios que evaluaron el efecto de L. reuteri en lactantes con cólico

Estudio

Diseño Prospectivo

Savino, 2007

Controlado

Pediatrics

Aleatorizado Abierto

Población

Muestra n = 82

1 x 108 unidades L. reuteri = 41 formadoras de Edad: 3-13 semanas Simeticona = 42 colonias (UFC) LM exclusiva

Prospectivo

n = 50

Savino, 2010

Controlado

LM exclusiva

Pediatrics

Aleatorizado

Edad: 2-16 semanas L. reuteri = 25 Placebo = 25

Doble ciego

Dosis

1 x 108 UFC

Conclusiones • Alta tasa de respondedores • Reducción significativa en el tiempo de llanto • Alta tasa de respondedores • Reducción significativa en el tiempo de llanto • Alta tasa de respondedores

Prospectivo Szajewska, 2013 Controlado J. Pediatrics

Aleatorizado

LM exclusiva o con predominio de LM Edad: 2-12 semanas

Doble ciego

• Reducción del tiempo de llanto a través del período del estudio

n = 82 L. reuteri = 42

1 x 108 UFC

Placebo = 40

Tres estudios Szajewska, 2014 Revisión sistemática Eur J Pediatr

LM exclusiva o con predominio de LM

n = 299 108 UFC

Edad: 2-26 semanas L. reuteri = 152 Placebo = 147

• Disminución significativa en percepción de los padres sobre la severidad y mejoría en calidad de vida • La administración de L. reuteri puede reducir el tiempo de llanto en lactante con cólico infantil, especialmente en aquellos alimentados exclusivamente con leche materna

Fuente: elaborada por Daza W.

Por lo anterior, como parte de la clasificación de las fórmulas infantiles especiales o terapeúticas, se incluyó una nueva categoría, las fórmulas confort, cuya finalidad es colaborar con la mejoría o facilitar el tratamiento de los principales trastornos gastrointestinales funcionales del neonato y del lactante (cólico, estreñimiento y reflujo gastroesofágico). Según Ferrer y colaboradores, estas fórmulas infantiles tienen una base científica teórica y podrían ser eficaces en ciertos casos, sin patología evidente,

y se caracterizan por el contenido de: proteínas del suero parcialmente hidrolizadas, menor aporte de lactosa e ingredientes que modifican la microbiota intestinal. La medicina complementaria y alternativa, por lo general considerada como inofensiva, ha sido promovida para el tratamiento del cólico infantil. Hasta el momento, de acuerdo con resultados de un metaanálisis liderado por Dobson y colaboradores para Cochrane, los

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estudios tienen muestras pequeñas, presentan dificultades metodológicas y la evidencia no es conclusiva. De igual manera, el uso de ciertas hierbas, como el anís (Ilicium verum), se ha asociado con alteraciones neurológicas, lo que alerta sobre la toxicidad de algunos de esos tratamientos. La aplicación de otros tratamientos relacionados con quiropráctica y reflexología no tienen evidencia para ser recomendados.

Pronóstico En general, el pronóstico de este trastorno se considera benigno; sin embargo, los lactantes cuyo llanto intenso se prolonga más allá de los tres meses de edad parecen ser más susceptibles, a mediano plazo, de presentar problemas de salud mental, incluyendo ansiedad, agresión e hiperactividad, así como trastornos en el sueño y migraña.

Prevención El único estudio con interés de prevenir los trastornos gastrointestinales, y en particular, el cólico y el llanto excesivo, fue liderado recientemente por Indrio y colaboradores. En ese análisis, se observó que la suplementación oral con L. reuteri DSM 17938 durante los primeros tres meses de vida puede reducir la aparición del cólico infantil, así como del reflujo gastroesofágico y estreñimiento en recién nacidos a término, disminuyendo el impacto socioeconómico de estas condiciones. Del mismo modo, advirtieron una reducción significativa en el número de regurgitaciones y el aumento en los movimientos intestinales en los lactantes con L. reuteri, al igual que el descenso de las consultas a urgencias, menor ausentismo laboral por parte de los padres y disminución del uso de medicamentos.

Lecturas recomendadas 1. Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infant with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr 1990;44(8):577-83. 2. Chandra RK, Singh G, Shridhara B. Effect of feeding whey hydrolysate, soy and conventional cow milk formulas on incidence of atopic disease in high risk infants. Ann Allergy 1989;63(2):102-6.

and improves regurgitation in infants. Eur J Clin Invest 2011; 41(4):417-22. 7. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, Civardi E, Intini C, Corvaglia L, et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168(3):228-33.

3. Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ, Vlieger AM, Prescott P, Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004796.

8. Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high atopic risk infants: three years’ follow-up. Acta Paediatr Suppl 1996;414:1-21.

4. Ferrer B, et al. Indicaciones para las fórmulas lácteas especiales: fórmulas para problemas ‘menores’, fórmulas sin lactosa y fórmulas de proteína de soja. Acta Pediatr Esp 2009;67 (7):333-7.

9. Sung V, Collett S, de Gooyer T, Hiscock H, Tang M, Wake M. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2013;167 (12):1150-7.

5. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):151926.

10. Urbańska M, Szajewska H. The efficacy of Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infants and children: a review of the current evidence. Eur J Pediatr 2014.

6. Indrio F, Riezzo G, Raimondi F, Bisceglia M, Filannino A, Cavallo L, et al. Lactobacillus reuteri accelerates gastric emptying

11. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS Jr, Detwiler AC. Paroximal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics 1954;14(5):421-35.

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examen consultado

Cólico del lactante

1. Con respecto al diagnóstico de cólico infantil según los criterios de Roma III, lo correcto es:

A. paroxismos de irritabilidad, incomodidad o llanto que inician y se detienen sin causa evidente B. episodios con duración de 3 o más horas por día, que ocurren por lo menos 3 días por semana, como mínimo durante una semana C. ausencia de alteración en el crecimiento D. solo a y b son correctas E. todas son correctas

2. Dentro de los factores involucrados en la posible etiología del cólico infantil, se mencionan:

A. alteración en la composición de la microbiota intestinal B. dismotilidad intestinal C. inflamación intestinal D. niveles anormales de hormonas intestinales, como VIP, motilina y grelina E. todas las anteriores son ciertas

3. El cólico infantil como trastorno gastrointestinal funcional:

A. puede ser una manifestación de una patología orgánica, como alergia alimentaria o enfermedad por reflujo gastroesofágico B. no cursa con hallazgos anormales al examen físico C. no altera el crecimiento D. todas son ciertas E. solo b y c son ciertas

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examen consultado

Wilson Daza, Silvana Dadán, Ana María Rojas

4. El diagnóstico de ‘cólico infantil’ puede ser considerado en un lactante con llanto excesivo o irritabilidad a la edad de:

A. 1 mes B. 2 meses C. 3 meses D. 7 meses E. solo a, b y c son correctas

5. En los estudios con resultados positivos para el probiótico L. reuteri en el manejo del cólico infantil, se ha encontrado:

A. reducción significativa en el tiempo de llanto B. descenso significativo en la irritabilidad C. disminución de la severidad de síntomas, mejor calidad de vida D. solo a y c son ciertas E. todos son efectos demostrados hasta ahora

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Diarrea funcional D

Wilson Daza C., MD Gastroenterólogo pediatra Magíster en Nutrición Clínica Profesor asociado y director del posgrado Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Director de IPS Gastronutriped Director del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Michelle Higuera, MD Pediatra investigadora, IPS Gastronutriped Investigadora del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Lina Hernández, MD, y Juan David Osorio, MD Residentes de Pediatría tercer año, Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)

Introducción La diarrea funcional se caracteriza por 4 a 10 deposiciones blandas al día, que cursan sin dolor y no afectan el estado nutricional del paciente. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1966, por Davidson y Wasserman. Generalmente, se asocia con una alimentación inadecuada caracterizada por un consumo excesivo de líquidos (jugos de frutas, bebidas endulzadas con diferentes edulcorantes, como azúcar, panela, miel, fructosa, bebidas carbonatadas), golosinas, alimentos que contienen fructosa y/o sorbitol u otros azúcares alcoholes, como el maltitol, ingestión pobre de grasa y fibra

vegetal, entre otras. También, se relaciona con algunas alteraciones funcionales de la motilidad. Aunque es un desorden ampliamente estudiado, sigue siendo pobremente entendido. El diagnóstico se basa en la historia clínica, ausencia de hallazgos anormales al examen físico y algunos estudios complementarios. Este trastorno puede producir gran ansiedad en los padres y se convierte en un motivo de consulta frecuente tanto para el pediatra como para el gastroenterólogo. Por lo tanto, es fundamental su conocimiento, para evitar tratamientos inadecuados (antibioticoterapia, antiparasitarios,

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antidiarreicos), abordajes invasivos (colonoscopia y/o endoscopia digestiva alta) y/o impedir complicaciones asociadas.

Definiciones y conceptos El patrón de defecación normal en lactantes sanos es extremadamente variable, y el número de deposiciones puede exceder tres al día. La consistencia de las heces usualmente es blanda y ocasionalmente en niños sanos puede ser semilíquida. En las deposiciones, suelen haber remanentes alimentarios o comida no digerida (deposiciones lientéricas), de hecho, aparecen en el 73% de los niños de 1 año, en el 52% de niños de 2 años, en el 27% de niños de 3 años y en el 17% de los niños de 4 años de edad. Estos remanentes de comida pueden ser un indicador del tiempo de tránsito intestinal, que puede ser muy corto. Los tiempos promedio de tránsito intestinal varían entre 30 ± 18 horas, siendo la media de 23 horas para niños de 1 a 2 años de edad y de 32 horas para niños entre 3 y 4 años de edad. Diarrea. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera que hay ‘diarrea’ cuando hay 3 o más deposiciones diarias, líquidas o semilíquidas o cuando las deposiciones tienen mayor frecuencia que el patrón normal para el niño(a). La diarrea funcional, también conocida como diarrea crónica inespecífica, se presenta principalmente en niños de 1 a 3 años, aunque puede iniciar en edades tan tempranas como los 6 meses o ser motivo de consulta en mayores de 3 años y hasta los 5 años de edad. Tanto la frecuencia como la consistencia de las deposiciones son diferentes de las de niños sanos, pueden presentar de 4 a 10 deposiciones líquidas al día. Las deposiciones, usualmente, son de color claro, acuosas, con moco y malolientes. El tránsito intestinal suele ser muy corto (horas), por lo que pueden resultar lientéricas. Típicamente, la primera deposición del día es voluminosa y

poco formada, no obstante, durante el transcurso del día se tornan más disgregadas o líquidas. Por definición, además, estos niños tienen un adecuado patrón de crecimiento, con peso y talla dentro de rangos de normalidad, aunque el peso, en algunas ocasiones, puede afectarse cuando se implementan restricciones dietarias innecesarias (por indicación médica, o bien, por decisión familiar). Estos niños se ven ‘sanos’, tienen buen apetito, comen bien, son activos y, adicionalmente, presentan buen patrón de sueño. En la diarrea funcional, los síntomas son crónicos, inician al menos 6 meses antes del diagnóstico y permanecen activos durante los 3 meses previos. La ausencia de dolor distingue a la diarrea funcional del síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1966 por Davidson y Wasserman. Generalmente, no se asocia con alteraciones nutricionales, aunque se vincula con una alimentación inadecuada caracterizada por un consumo excesivo de líquidos (jugos de frutas, bebidas endulzadas con diferentes edulcorantes, como azúcar, panela, miel, fructosa, bebidas carbonatadas), golosinas, alimentos que contienen fructosa y/o sorbitol u otros azúcares alcoholes, como el maltitol, ingestión pobre de grasa y fibra vegetal, entre otras. También, se correlaciona con trastornos en la motilidad. En resumen, desde 2006, la definición de diarrea funcional incluye los siguientes aspectos, acorde con los criterios de Roma III: 1. Tres o más deposiciones diarias, blandas no formadas, sin dolor. 2. Síntomas con evolución mínima de un mes. 3. Inicio de los síntomas entre los 6 y 36 meses de edad. 4. Deposiciones que no ocurren durante la noche (mayoritariamente matutinas). 5. Sin alteración del crecimiento. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Diarrea funcional

Es importante destacar, por lo tanto, que, en términos diagnósticos, los criterios Roma III consideran prioritariamente la consistencia de las deposiciones por sobre la frecuencia o la urgencia para defecar.

Epidemiología La prevalencia de diarrea funcional en la población general, y más aún en la población pediátrica, está pobremente definida. En los pocos estudios disponibles, no se diferencia entre diarrea crónica y síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea, por lo que estos datos no resultan concluyentes. Un estudio telefónico hecho en Minnesota, para determinar la prevalencia de diarrea crónica (excluyendo el síndrome de intestino irritable), según los criterios Roma III, reportó un 28% de diarrea crónica, y, de este 28%, la diarrea no era dolorosa en el 60%, fue más prevalente en mujeres y se asoció con situaciones de estrés e intolerancia a algunos alimentos. Sin embargo, en este estudio, no diferenciaron otras causas de diarrea, como la intolerancia a la lactosa o la enfermedad celíaca. En otro estudio telefónico, también en los Estados Unidos, cuyo criterio para diarrea funcional fue la presencia de diarrea o de deposiciones líquidas en el último mes, se calculó una incidencia del 26,9% en los 1.017 pacientes encuestados. Cabe aclarar que esta cifra podría sobreestimar la entidad, porque no se suscribieron a todos los criterios diagnósticos de Roma III. En Colombia, no existen datos respecto de la incidencia y/o prevalencia de diarrea funcional. De acuerdo con la experiencia en la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped), en el período de 2009-2013, al 2,3% de los pacientes que consultaron por primera vez (29 de 1.252 consultas de primera vez) se les hizo el diagnóstico de diarrea funcional, siendo más

frecuente en el género masculino (70,3% de los casos). Así mismo, el 48% de los pacientes fueron lactantes; el 41%, preescolares; y el 11%, escolares o adolescentes. En resumen, el 78% están por debajo de los 3 años de edad y el 2% son mayores de 36 meses de edad.

Fisiopatología Los mecanismos desencadenantes de la diarrea funcional se han estudiado poco. En su fisiopatología, se han involucrado múltiples factores detonantes o predisponentes, tales como la intolerancia a los carbohidratos, la sobrealimentación, la ingesta excesiva de jugos y/o de bebidas endulzadas, la ingesta deficiente de grasa, alteraciones en la motilidad intestinal (tránsito intestinal acelerado, un aumento de las contracciones colónicas propulsoras, una disminución de las ondas no propulsoras), el incremento en la síntesis y sensibilidad a las prostaglandinas o un episodio previo de diarrea aguda. No obstante, se podría considerar que el mecanismo de base es la absorción incompleta de agua en el lumen intestinal. En términos generales, para ocasionar diarrea, basta con disminuir un 1% la absorción neta del agua. Lo anterior puede deberse a una reducción en la tasa de absorción neta del agua (debida a una absorción de electrolitos alterada o a una secreción de electrolitos excesiva), o bien, ser secundario a la retención osmótica de nutrientes en el lumen intestinal. La diarrea osmótica acontece cuando los nutrientes que no se absorbieron en el intestino delgado, especialmente carbohidratos, causan un gradiente osmótico que genera la salida de agua hacia el lumen intestinal. La gran disponibilidad de carbohidratos sin digerir puede ser por una ingesta excesiva o porque no hubo tiempo suficiente para la digestión adecuada (por ejemplo, cuando el tránsito intestinal está acelerado). Por tal motivo, los síntomas pueden ser exacerbados con la ingesta de jugos de todo

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La diarrea osmĂłtica por mala absorciĂłn de carbohidratos se produce cuando el remanente de carbohidratos que no se absorbieron en el intestino delgado pasa al colon.

tipo, bebidas dulces y alimentos-fuente de azĂşcares simples. Los carbohidratos presentes, mayoritariamente, en los jugos de fruta natural son glucosa, fructosa, sacarosa y sorbitol, entre otros. La sacarosa debe ser hidrolizada a glucosa y fructosa por acciĂłn de la sacarasa-isomaltasa, en el intestino delgado, previo a la absorciĂłn de sus monosacĂĄridos constituyentes. La glucosa es absorbida en el borde en cepillo por transporte activo (SGLT-1) acoplado al sodio, la fructosa depende de un mecanismo facilitado por una molĂŠcula transportadora (GLUT5), y se absorben con mayor rapidez cuando la fructosa y la glucosa son equimolares. El sorbitol se absorbe por vĂa pasiva a un ritmo muy lento, por lo que, en gran parte, no es absorbido y se ha descrito que puede interferir con la absorciĂłn de la fructosa.

La â&#x20AC;&#x2DC;mala absorciĂłn de carbohidratosâ&#x20AC;&#x2122; es un tĂŠrmino que se usa para describir el â&#x20AC;&#x2DC;escapeâ&#x20AC;&#x2122; de los carbohidratos a la digestiĂłn y/o la absorciĂłn en el intestino delgado, y que, por consiguiente, alcanzan el colon. Tanto la lactosa como la sacarosa que no son digeridas, asĂ como la fructosa y el sorbitol que no son absorbidos en el intestino delgado, llegan al colon, donde son fermentados por las bacterias intestinales, produciendo hidrĂłgeno, gas carbĂłnico (CO2) y ĂĄcidos grasos de cadena corta, como ĂĄcidos propiĂłnico, acĂŠtico y butĂrico. Lo descrito es la base de una serie de sĂntomas secundarios a la digestiĂłn y metabolismo bacteriano, completo o incompleto, que originan diarrea (por intolerancia a los carbohidratos), distensiĂłn, dolor abdominal y flatulencia, entre otros (ver figura 1).

Cuando las diarreas son por mecanismo osmĂłtico, las deposiciones resultan ĂĄcidas, explosivas e irritativas.

Figura 1. FisiopatologĂa de la diarrea osmĂłtica en intolerancia a los carbohidratos /DFWRVD

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Fuente: adaptado de Rana SV, Malik A. Breath tests and irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2014;20(24):7587-601.

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Diarrea funcional

El tránsito colónico acelerado puede generar un aumento del volumen en el colon (aproximadamente 10 litros/día), mayor cantidad de carbohidratos no absorbidos y/o una alteración en la motilidad del colon. En condiciones óptimas, el colon puede absorber alrededor de 6 litros de soluciones de electrolitos, sin embargo, en la malabsorción, las cargas osmóticas de los carbohidratos se sobreponen a la capacidad absortiva, desencadenando una aceleración dosis-dependiente del tránsito intestinal como resultado de una sobrecarga de líquidos. El tiempo total que los alimentos permanecen en el colon es un factor clave para que acontezca el metabolismo bacteriano de los carbohidratos, así como para la absorción de los ácidos orgánicos, electrolitos y líquidos. En resumen, existen múltiples factores que pueden influir en el desarrollo de la diarrea secundaria a mala absorción de carbohidratos. Primero, la retención hídrica osmótica secundaria a la presencia de carbohidratos, ácidos orgánicos y electrolitos determina una aceleración del tránsito intestinal predominantemente a nivel del colon proximal, aunque, también, en el distal. Segundo, el peso de las heces se correlaciona con el tránsito intestinal, pero es influenciado, principalmente, por la carga osmótica de los carbohidratos no absorbidos, ácidos grasos de cadena corta y electrolitos. Tercero, la consistencia de las deposiciones es determinada tanto por la composición de estas (carbohidratos, ácidos orgánicos, electrolitos) como por el tránsito en el colon distal. Por otro lado, en niños sanos, existe un patrón duodenal de ayuno (complejos motores migratorios recurrentes, acompañados de ondas peristálticas propulsoras del contenido intestinal) y un patrón posprandial (actividad duodenal segmentaria y aleatoria). Normalmente, la presencia de comida o glucosa/azúcar en el duodeno interrumpe el patrón de ayuno y da lugar al patrón posprandial. Lo expuesto no sucede en los niños con diarrea funcional, en

quienes se ha demostrado que los complejos motores migratorios del ayuno no se interrumpen tras la instilación intraduodenal de glucosa. Este tipo de tránsito intestinal corto, comparado con los controles normales, podría desempeñar un importante papel en la patogénesis. Un estudio descriptivo realizado por la Dra. Díaz Lorenzo y colaboradores, entre 2003 y 2005, en el Hospital Pediátrico Universitario Pedro Borrás Astorga, evaluó el estado nutricional de los niños con este tipo de afección y la influencia de la dieta en la aparición de la enfermedad. Se incluyeron 44 niños menores de 36 meses y la edad de inicio de la diarrea funcional osciló entre los 6 y 12 meses. En el 43,1%, el comienzo de la diarrea funcional fue posterior a un episodio diarreico agudo, el 79,5% tuvo buen apetito y solo en nueve pacientes se describió anorexia (20,5%). El 100% de los niños tuvo una ingesta elevada de líquidos azucarados (jugos, bebidas endulzadas, refrescos). A diario, los alimentos consumidos con más frecuencia fueron alimentos-fuente de azúcares (86%), cereales y snacks (84%). Los lácteos fueron restringidos por indicación médica en el 40,9% de los niños y solo el 59,1% consumió lácteos con la frecuencia y cantidad adecuada para su edad. La ingesta de frutas y vegetales fue pobre, el 11 y 1%, respectivamente; así mismo, el 36% nunca había ingerido este tipo de alimentos; el consumo de alimentos fuente de grasas fue escaso (el 31,8% las consumía más de una vez al día y al 40,9% no se le habían administrado nunca). En términos generales, los autores describen una posible relación entre el consumo exagerado de bebidas azucaradas, la dieta poco balanceada, con escaso consumo de fibra, vegetales y grasas, y la absorción y regulación del tránsito intestinal en pacientes con diarrea funcional. En cuanto al estado nutricional, la mayoría de los niños presentaron un estado nutricional normal (63,6%). Desde 2001, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha alertado sobre las consecuencias que puede tener el mal uso y abuso de los jugos

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y bebidas a base de frutas en la salud infantojuvenil. Entre otras, el consumo elevado de bebidas azucaradas puede desplazar el consumo de alimentos y bebidas de alta calidad nutricional, como la leche, frutas, vegetales, carnes, que se traduce en un riesgo de deficiencia de vitaminas, como la A, C, B2, B6, B12, folato, así como de minerales, como el calcio, fósforo, magnesio, hierro. Además, múltiples evidencias correlacionan esa ingesta excesiva con riesgo de retraso en el crecimiento, particularmente en talla, síndrome de malabsorción y diarrea funcional, alergia, afectación del metabolismo de la glucosa y de la sensibilidad a la insulina, alteración en el perfil lipídico, obesidad, impacto negativo sobre la mineralización ósea, efectos negativos sobre la salud dental (caries), entre otras. Por lo tanto, una ingesta excesiva de jugos, naturales o no, y/o de bebidas endulzadas con diferentes edulcorantes (miel, panela, fructosa, xilitol, manitol, sorbitol, azúcar común de mesa, azúcar morena) parecería ser uno de los detonantes principales de esta entidad. Los datos recopilados en Gastronutriped entre 2009-2013 respecto del consumo de bebidas azucaradas, incluyendo jugos de frutas naturales o industrializados y agua de panela, entre otros, en pacientes con diagnóstico de diarrea funcional resultó de 18 onzas/día en promedio (la cantidad máxima en algunos niños fue de 30 onzas al día), cantidad que supera las recomendaciones actuales de la AAP, tanto para menores como para mayores de seis años de edad.

Diagnóstico Definitivamente, la clave para el diagnóstico es hacer una historia clínica completa y detallada, enfocándose en las características de las deposiciones (según escala de Bristol), para confirmar o no la presencia de diarrea, el tiempo de inicio como de evolución, si hay otros síntomas asociados, como, por ejemplo, falla de medro o pérdida de peso, que podría

orientar hacia otras causas, como un síndrome de mala absorción (fibrosis quística, enfermedad celíaca), o, si hay dolor abdominal, puede sugerir un síndrome de intestino irritable. Se debe evaluar, además, si hay ingesta, particularmente excesiva, de carbohidratos de poca absorción, como fructosa y sorbitol; si hay una relación entre la diarrea y la ingesta de lácteos, que sugeriría una intolerancia a la lactosa; si el paciente ha recibido alguna medicación que pueda explicar los síntomas, como, por ejemplo, antiácidos que contengan magnesio; inhibidores de la lipasa, como el orlistat; proquinéticos, como la metoclopramida o la eritromicina; y antibióticos de amplio espectro, que pueden causar diarrea como un efecto secundario, aspectos usualmente omitidos en la historia clínica. Igualmente, debe tenerse en cuenta la historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca o cáncer colorrectal, que debe alertar sobre la posibilidad de causas orgánicas. Al examen físico, es importante evaluar si hay signos de desnutrición o anemia, realizar un examen abdominal detallado en búsqueda de masas, megalias, dolor y distensión abdominal. Idealmente, se debe hacer un tacto rectal para evaluar el tono del esfínter anal y valorar la presencia de masas. Usualmente, la diarrea funcional requiere estudios adicionales, como la química sanguínea, VSG, PCR, evaluar función tiroidea, test de hidrógeno espirado, un coproscópicoparasitológico para observar el pH, presencia de leucocitos y/o sangre, moco, grasa, trofozoitos de Entamoeba histolytica o de otros parásitos. Si la diarrea tiene sangre, se sugiere hacer un coprocultivo en búsqueda de patógenos bacterianos, como Shigella y Campylobacter; en ocasiones, se necesitan estudios más específicos para descartar malabsorción y/o enfermedad celíaca, y, en algunos casos, se debe realizar endoscopia digestiva alta y baja con sus respectivas biopsias para el estudio histopatológico. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Diarrea funcional

Dentro de los diagnósticos diferenciales, se mencionan: infecciones crónicas, malabsorción (insuficiencia pancreática exocrina, obstrucción biliar, daño de la mucosa del intestino delgado, deficiencia de disacaridasas) y misceláneas (inmunodeficiencia, enfermedad tiroidea, enfermedad de Crohn, enfermedad de Hirschsprung).

Tratamiento El tratamiento inicial de la diarrea funcional debe ser enfocado nutricionalmente. El principal mensaje que los padres deben recibir es que no hay ninguna enfermedad grave que deba preocuparlos. Y que la base para la recuperación del niño(a) es una alimentación saludable (variada, equilibrada, balanceada, adecuada y suficiente), con ingesta suficiente de fibra, lípidos y líquidos, así como la disminución de bebidas azucaradas, independiente de que sean jugos naturales de frutas con o sin endulzante. En este sentido, la eficacia de las medidas nutricionales suele ser tal que el niño(a) mejoran completamente y, por ende, resulta de gran ayuda en la confirmación del diagnóstico. Se recomienda llevar un diario de las deposiciones y de alimentación para identificar los posibles factores desencadenantes o agravantes. Los probióticos son campo nuevo y promisorio de investigación terapéutica para los trastornos gastrointestinales funcionales, pero aún sin consenso definitivo al respecto. Un estudio investigó los efectos del uso del probiótico Lactobacillus acidophilus en el tratamiento de la diarrea crónica, evaluando síntomas como la frecuencia de las deposiciones. Entre los resultados, se observó una mejoría significativa en el grupo que recibió Lactobacillus acidophilus, lo cual sugiere un papel potencial para el tratamiento médico de la diarrea funcional.

En pediatría, no hay evidencia de que los medicamentos antidiarreicos o la trimebutina sean útiles en el tratamiento de la diarrea funcional. Recomendaciones generales: • Los jugos de fruta no son nutricionalmente equivalentes a las frutas como tal, porque carecen de fibra y resultan pobres en vitaminas y antioxidantes. No tienen ninguna ventaja ni suponen un hábito saludable. • Se debe evitar ingesta de jugos de fruta antes de los seis meses de edad. • La cantidad total de jugos naturales o industrializados debe ser como máximo de 4 a 6 onzas entre los 6 meses y los 6 años de edad; de 8 a 12 onzas entre los 6 y 8 años de edad, repartidos en dos tomas. • No se recomienda el uso de jugos para hidratar en caso de diarrea, porque ellos no aportan cantidades suficientes de los electrolitos que se pierden y, por el contrario, por su osmolaridad aumentada (dado el contenido elevado de azúcares), pueden empeorar la diarrea por un mecanismo osmótico (diarrea osmótica). • Suspender la ingesta de bebidas carbonatadas. • Por lo anterior, es fundamental evitar los jugos o bebidas azucaradas durante un episodio de diarrea, independiente de su origen, ya que podrían prolongar la diarrea y postergar la recuperación. • El abordaje inicial del paciente debe estar a cargo del pediatra, dirigir a gastroenterólogo pediatra cuando sea necesario descartar otras causas de diarrea crónica y el plan de alimentación debe ser impartido por un especialista en nutrición para lograr una alimentación balanceada que cubra los requerimientos de macronutrientes, micronutrientes, fibra dietaria y agua de acuerdo con la edad del niño(a). • No se recomienda el uso de antidiarreicos, antibióticos profilácticos ni trimebutina.

En el manejo de la diarrea aguda, es fundamental implementar una solución de rehidratación oral. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los jugos de frutas no son adecuados debido al excesivo contenido de carbohidratos

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y el escaso contenido de sodio, que puede favorecer el desarrollo de hiponatremia y la mala

absorción de carbohidratos, empeorando las pérdidas y prolongando el cuadro de diarrea.

Lecturas recomendadas 1.

Barkun AN, Love J, Gould M, Pluta H, Steinhart H. Bile acid malabsorption in chronic diarrhea: pathophysiology and treatment. Can J Gastroenterol 2013;27(11):653-9.

2. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics: The use and misuse of fruit juice in pediatrics. Pediatrics 2001;107(5):1210-3. 3. Díaz Lorenzo T, et al. Evaluación nutricional del niño con diarrea funcional. Rev Cubana Pediatr 2007;79(4).

Hammer HF, Hammer J. Diarrhea caused by carbohydrate malabsorption. Gastroenterol Clin North Am 2012;41(3):611-27.

7. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5):1480-91. 8. Moukarzel AA, Lesicka H, Ament ME. Irritable bowel syndrome and nonspecific diarrhea in infancy and childhood-relationship with juice carbohydrate malabsorption. Clin Pediatr (Phila) 2002;41(3):145-50.

4. Fragoso T. Diarrea funcional como causa de diarrea crónica. Rev Cubana Med Gen Integr 2010;26(4):706-11.

9. Rahhal RM, Bishop WP. Sacrosidase trial in chronic nonspecific diarrhea in children. Open Pediatr Med J 2008;2:35-8.

5. Grimwood K, Forbes DA. Acute and persistent diarrhea. Pediatr Clin North Am 2009;56(6):1343-61.

10. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41(3):629-37.

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examen consultado

Diarrea funcional

6. La definición de la diarrea funcional según Roma III incluye los siguientes criterios, excepto:

A. inicio de los síntomas entre los 6 y 36 meses de edad B. tres o más deposiciones diarias, blandas no formadas, sin dolor C. deposiciones que ocurren durante la noche D. no se afecta el crecimiento E. C y D son incorrectas

7. Con respecto a posibles factores asociados con el desarrollo de la diarrea funcional, señale los correctos:

A. disminución en la síntesis y sensibilidad de prostaglandinas B. ingesta aumentada de lípidos y proteínas C. ingesta aumentada de carbohidratos D. disminución de las ondas colónicas propulsoras y aumento de las no propulsoras E. todas son verdaderas

8. El mecanismo fisiopatológico predominante en la diarrea funcional es:

A. alteración en la absorción de electrolitos B. secreción excesiva de electrolitos C. retención osmótica de nutrientes en el lumen intestinal D. solo A y B son ciertas E. todas son verdaderas

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examen consultado

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9. Con respecto a las complicaciones por el uso excesivo de jugos y bebidas azucaradas, indique la correcta:

A. ocasiona diarrea osmótica B. se ha asociado con talla baja C. altera el perfil de los lípidos y podría relacionarse con obesidad D. solo A y B son ciertas E. todas son ciertas

10. Con respecto al abordaje diagnóstico en la diarrea funcional, señale la respuesta verdadera:

A. se deben evaluar las características de las deposiciones (blandas, indoloras, presentes solo durante el día) B. siempre se debe realizar colonoscopia C. se debe restringir la proteína a leche de vaca durante dos semanas como prueba diagnóstica confirmatoria D. nunca se deben solicitar paraclínicos E. solo A y D son ciertas

11. Con respecto al tratamiento de la diarrea funcional, es correcto:

A. implementar una alimentación saludable acorde con la edad B. suspender el consumo de lácteos para que cese la diarrea C. prescribir antibióticos profilácticos D. administrar antidiarreicos en la fase inicial E. indicar el uso de trimebutina

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Reflujo gastroesofágico R

Juan Pablo Riveros López, MD Gastroenterólogo pediatra, Universidad El Bosque Instructor asociado del Posgrado de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Instructor asociado del Programa de Medicina, Universidad del Rosario Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Clínica Infantil Colsubsidio

Introducción El reflujo gastroesofágico (RGE) ocurre en más de las dos terceras partes de los lactantes sanos y es un motivo frecuente de consulta en pediatría en los menores de seis meses. En ciertos casos, los padres solicitan evaluación por parte del subespecialista, pero es el pediatra quien en su gran mayoría se enfrenta al enfoque y manejo de estos pacientes.

Generalidades

incidencia de aproximadamente el 50% a los 4 meses de edad y luego afecta entre el 5 y 10% de los lactantes a los 12 meses de edad. El RGE se resuelve sin ningún tipo de intervención en cerca del 95% de los niños al año de edad. Es por ello muy importante tener la capacidad de distinguir entre RGE y ERGE, principalmente para lograr implementar mejores prácticas clínicas para el manejo adecuado de la población pediátrica.

La regurgitación se interpreta como el paso sin esfuerzo y sin característica de proyectil del contenido gástrico hacia la faringe o la boca. La regurgitación es la presentación más común del RGE infantil asociado con episodios ocasionales de vómito.

El RGE se considera un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes, niños y adultos sanos, y se asocia generalmente con la presencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior independientemente de si se presentan o no degluciones, permitiendo que el contenido gástrico pase hacia el esófago. En adultos sanos, estos episodios tienden a ocurrir después de las comidas, duran muy pocos minutos y no causan síntomas. A diferencia de los adultos, fisiológicamente, tanto en lactantes como en niños los síntomas se hacen más visibles principalmente por la presencia del vómito y regurgitaciones que en muchos casos suceden en más del 50% del día.

En línea con la historia natural del RGE en los lactantes, se considera que tiene un pico de

Las alteraciones en algunos mecanismos de protección ocasionan que el reflujo fisiológico se

El RGE se considera un proceso fisiológico normal en el cual se presenta el paso retrógrado involuntario del contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación o episodios de vómito. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el reflujo que causa síntomas y que ocasiona dificultades en la calidad de vida del paciente o complicaciones asociadas.

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Juan Pablo Riveros López

convierta en ERGE: alteración en el aclaramiento esofágico, retraso del vaciamiento gástrico, disminución de reflejos protectores neuronales del tracto digestivo, anormalidades en la restitución y reparación del epitelio esofágico, entre otros.

sibilantes en la infancia. Otras manifestaciones extraesofágicas son las erosiones dentales, y se han propuesto asociaciones dentro de las que se incluyen faringitis, sinusitis y otitis media recurrente.

La patogenicidad del contenido refluido está determinada por sus constituyentes, principalmente de ácido, pepsina y sales biliares. El ácido en combinación con la pepsina se consideran los agentes más nocivos sobre la mucosa esofágica. Los lactantes e incluso los prematuros desde las 24 semanas de gestación tienen un pH gástrico basal por debajo de 4 desde el primer día de vida y la producción de pepsinógeno se inicia desde la semana 31 de gestación.

A diferencia de las publicaciones realizadas en la década de los 90, donde se establecía una clara correlación de la ERGE con el asma, estudios recientes sugieren que el impacto de la ERGE frente al asma es considerablemente menor.

Tabla 1. Poblaciones pediátricas con alto riesgo para ERGE Patología neurológica Obesidad Atresia esofágica (corregida) Hernia hiatal

Los síntomas tienden a ser subjetivos y es por ello por lo que se considera la información confiable en niños mayores de ocho años de edad, en los menores de esta edad se convierte en un reto. Tanto los síntomas como los signos de la ERGE varían con la edad (tabla 2). Hasta la fecha, no hay un solo síntoma o grupo de síntomas que de manera fiable se puedan utilizar para diagnosticar un cuadro de esofagitis u otro tipo de complicaciones de la ERGE. Tabla 2. Características clínicas de la ERGE

Acalasia Trastornos respiratorios crónicos

Infantes

Niños/adolescentes

Episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE)

Dolor abdominal/ardor retroesternal

Retraso en el desarrollo

Vómito recurrente

Problemas en la alimentación, inapetencia

Neumonía recurrente

Pérdida o pobre ganancia de peso

Asma

Irritabilidad

Disfagia

Características clínicas

Alteración en el patrón de sueño

Síntomas de las vías respiratorias superiores (tos crónica, disfonía)

Los síntomas de la ERGE varían según la edad. Los síntomas o condiciones asociados con ERGE se clasifican en términos prácticos como esofágicos y/o extraesofágicos. Dentro de los síntomas esofágicos, se incluye la presencia de vómito, irritabilidad, disfagia, dolor abdominal, dolor retroesternal o falla en el crecimiento. Entre las manifestaciones extraesofágicas, se pueden incluir síntomas respiratorios, como es el caso de la tos y la laringitis, así como los episodios

Síntomas respiratorios crónicos

Displasia broncopulmonar Fibrosis intersticial idiopática Fibrosis quística Trasplante pulmonar Recién nacido prematuro Fuente: Am J Gastroenterol 2009;104(5):1278-95.

Fuente: Pediatrics 2013;131(5):e1684-95.

Estudios diagnósticos Para la mayoría de los pacientes pediátricos, una adecuada historia clínica y examen físico en ausencia de signos de alarma son suficientes para diagnosticar de una manera fiable el RGE CCAP  Volumen 13 Número 3 

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y así iniciar estrategias para su tratamiento. En términos generales, las pruebas de diagnóstico no son necesarias. La fiabilidad de los síntomas para hacer el diagnóstico clínico de la ERGE es particularmente alta en los adolescentes, que a menudo presentan epigastralgia típica como en los adultos. Tabla 3. Signos y síntomas de alarma que requieren investigación en niños con regurgitación o vómito Vómito bilioso Hematemesis Hematoquezia Fiebre Letargo Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro/microcefalia Convulsiones Sensibilidad abdominal o distensión

Monitorización de la impedancia intraluminal múltiple (MII) y monitorización del pH esofágico Es una técnica de gran relevancia para la detección del movimiento de líquidos ácidos y no ácidos, sólidos y aire en el esófago, proporcionando de este modo un estudio más detallado de los acontecimientos en el esófago. Se puede utilizar para medir el volumen, la velocidad y longitud de los bolos esofágicos, tanto de manera anterógrada como retrógrada. Se considera como la prueba de elección para detectar relaciones temporales entre los síntomas específicos y el reflujo de tipo ácido y no ácido. En particular, la impedanciometría intraluminal con monitorización de pH esofágico se ha usado en los últimos años para investigar cómo el RGE y la ERGE se correlacionan con síntomas extraesofágicos (apneas, tos crónica, asma, disfonía). También, esta prueba ayuda a establecer la respuesta al tratamiento.

Sospecha o confirmación de patología genética/ metabólica

Endoscopia de vías digestivas altas

Enfermedad crónica asociada

La realización de la endoscopia de vías digestivas altas permite visualizar directamente la mucosa esofágica para determinar la presencia y gravedad de lesiones en el esófago. Además, con la toma de biopsias, se puede evaluar el grado de inflamación de la mucosa esofágica secundaria a la ERGE y excluir otras condiciones asociadas que pueden imitar una ERGE, como es el caso de la esofagitis eosinofílica.

Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4):498-547.

A continuación, se detallan las pruebas diagnósticas para la ERGE disponibles en nuestro medio.

Radiografía de vías digestivas altas Este procedimiento implica la obtención de una serie de imágenes fluoroscópicas, por medio de la ingestión de bario, hasta la visualización del ligamento de Treitz. De acuerdo con las directrices actuales, la realización rutinaria de este procedimiento para el diagnóstico del RGE o la ERGE no se justifica dada su baja sensibilidad y especificidad. Es clara su utilidad para la evaluación de posibles anomalías anatómicas del tracto gastrointestinal superior, como en el caso de la estenosis esofágica, fístula traqueoesofágica, hernia hiatal, mal rotación intestinal o estenosis pilórica.

Datos actuales confirman que aproximadamente un 25% de los lactantes menores de un año presentan cambios inflamatorios a nivel histológico. La realización de este procedimiento está indicada en aquellos pacientes con ERGE que no responden a un adecuado manejo farmacológico, en los que hay asociación con falla en el crecimiento, anemia inexplicable, sangrado digestivo alto o presencia de sangre oculta en heces. La endoscopia digestiva alta también puede ser útil para evaluar otro tipo de causas de vómito en pacientes pediátricos,

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como es el caso de la úlcera péptica, procesos infecciosos, enfermedad de Crohn o la infección por Helicobacter pylori. Es importante destacar que un aspecto endoscópico normal de la mucosa no excluye la evidencia histológica de esofagitis por reflujo, por lo que la recomendación actual es la toma de biopsias durante la realización de este procedimiento.

Gammagrafía gastroesofágica Esta exploración nuclear permite evaluar episodios de aspiración relacionados con el reflujo y también puede cuantificar el tiempo de vaciamiento gástrico. Sin embargo, la falta de técnicas estandarizadas y valores normales específicos por edad limitan la utilidad de esta prueba. Por lo tanto, la gammagrafía gastroesofágica no se recomienda de rutina en la evaluación de los pacientes pediátricos con RGE.

Tratamiento Las directrices recientes describen varias opciones de tratamiento para niños con RGE y ERGE. En particular, los cambios en el estilo de vida pueden minimizar efectivamente los síntomas tanto en niños como en lactantes. Para los pacientes con RGE, no se requiere en su mayoría intervenciones especiales. Con que se brinde apoyo, tranquilidad y educación a los padres acerca de cómo ajustar la técnica alimentaria, el posicionamiento del lactante y evitar la exposición al humo de cigarrillo, suele ser suficiente para manejar dicho proceso.

Cambios dietarios Las modificaciones en la dieta materna de aquellos bebés que reciben lactancia materna, el cambio de fórmulas y la reducción del volumen de alimentación mientras se cambia la frecuencia de las tomas pueden ser estrategias eficaces para hacer frente a muchos pacientes con RGE y ERGE. En particular, las recomendaciones de

la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (NASPGHAN) y de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) hacen hincapié en que la presencia de alergia a la proteína de leche de vaca puede causar una presentación clínica que se asemeja a la ERGE en lactantes. Algunos datos publicados recientemente indican que ambas condiciones pueden existir hasta en un 42-58% de los lactantes. Por lo tanto, una prueba terapéutica de 2-4 semanas con dieta de exclusión de lácteos y derivados en la madre de aquellos bebés que reciben lactancia materna o el uso de una fórmula extensamente hidrolizada o a base de aminoácidos en aquellos que son alimentados con fórmula se consideran actualmente válidos. Es importante tener en cuenta que estas recomendaciones se aplican al subconjunto de bebés con ERGE y no para los niños con RGE.

Modificaciones en el estilo de vida para los niños y adolescentes Los cambios en la dieta que benefician a niños mayores y adolescentes con ERGE son afines a las recomendaciones actuales para pacientes adultos, dentro de las que se incluyen la importancia en la pérdida de peso de pacientes con sobrepeso, dejar de fumar y evitar el consumo de alcohol. En términos de dieta, se aconseja a los adolescentes evitar la cafeína, el chocolate y alimentos picantes, por ser posibles desencadenantes de los síntomas.

Agentes farmacológicos Varios medicamentos pueden ser utilizados para tratar la ERGE en lactantes y niños. La creciente evidencia demuestra el uso de agentes supresores de ácido para el manejo CCAP  Volumen 13 Número 3 

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de la ERGE. Sin embargo, también es altamente significativa la preocupación actual por la prescripción excesiva de supresores de ácido, en particular de inhibidores de la bomba de protones, y es por ello importante comprender las directrices actuales para la indicación de medicamentos.

Supresores del ácido Las principales clases de supresores del ácido son: los antiácidos, los antagonistas de receptores de histamina-2 (ARH-2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Antiácidos Los antiácidos son medicamentos que se pueden utilizar para amortiguar directamente el ácido gástrico en el esófago y prevenir la acidez. Existe evidencia histórica limitada acerca del uso de los antiácidos que puedan conducir a un alivio de los síntomas en lactantes y niños. En lugar de ello, aunque los antiácidos son vistos generalmente como una opción relativamente benigna para el tratamiento de la ERGE, es importante reconocer que no están totalmente exentos de riesgos. De hecho, varios estudios vinculan las preparaciones que contienen aluminio con toxicidad.

Tabla 4. Medicamentos utilizados para el tratamiento de la ERGE Medicamento

Edad indicada por la FDA

Dosis

1 mes-16 años

Ranitidina

5-10 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis

Cimetidina

30-40 mg/kg/día dividido en 4 dosis

> 16 años

Famotidina

1 mg/kg/día dividido en 2 dosis

1-16 años

Omeprazol

0,7-3,3 mg/kg/día

1-16 años

Lansoprazol

0,7-3 mg/kg/día

1-17 años

Esomeprazol

0,7-3,3 mg/kg/día

1-17 años

Rabeprazol

20 mg diario

12-17 años

Pantoprazol

40 mg diario

No hay indicación pediátrica

Fuente: Pediatrics 2013;131(5):e1684-95.

Del mismo modo, se ha descrito la tríada de hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal con preparaciones que contienen calcio. De acuerdo con los lineamientos actuales, la terapia antiácida crónica en general no se recomienda para el tratamiento de la ERGE en pediatría.

Antagonistas de los receptores de histamina-2 (ARH-2) Los ARH-2 representan una clase importante de medicamentos que han revolucionado por completo el tratamiento de la ERGE en los niños. Disminuyen la secreción de ácido mediante la

inhibición de los receptores de histamina-2 en la célula parietal gástrica. Los estudios farmacocinéticos en niños en edad escolar sugieren que el pH gástrico comienza a aumentar dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de un ARH-2 y alcanzan concentraciones plasmáticas máximas 2,5 horas después de la dosificación. El efecto inhibidor del ácido de los ARH2 dura aproximadamente seis horas, por lo que son muy eficaces si se administran 2 o 3 veces al día. Sin embargo, tienen algunas limitaciones. En particular, una rápida taquifilaxia, que se

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puede desarrollar a las seis semanas del inicio del tratamiento, lo que limita su potencial para el uso a largo plazo. Además, los ARH-2 han demostrado ser menos eficaces que los IBP en cuanto a tasa de curación por esofagitis erosiva.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Los IBP se han convertido en la clase más potente de supresores de ácido, demostrando repetidamente una eficacia superior en comparación con los ARH-2. Los IBP disminuyen la secreción de ácido por la inhibición de la bomba H +- K +-ATPasa en el canalículo de las células parietales. Los IBP son los únicos capaces de inhibir la secreción del ácido inducida por alimentos y tienen una capacidad de mantener el pH gástrico > 4 por un período más largo de tiempo en comparación con los ARH-2. Estas propiedades contribuyen a una tasa de curación mayor y más rápida para la esofagitis erosiva en comparación con el tratamiento de los ARH-2. El momento de la dosificación de la mayoría de los IBP es fundamental para lograr una eficacia máxima, ya que se debe educar a los pacientes para administrar el IBP idealmente unos 30 minutos antes de las comidas. La Food and Drug Administration (FDA) tiene aprobado el uso de IBP en pacientes pediátricos, como el caso del omeprazol, lansoprazol y esomeprazol en niños por encima del primer año de vida, y rabeprazol para personas de más de 12 años de edad. No obstante, las recomendaciones actuales generan una nota de cautela cuando se discute el aumento dramático en los últimos años en el número de prescripciones médicas de IBP en niños, pues pueden estar en mayor riesgo de presentar infecciones de

vías respiratorias inferiores. El uso excesivo o mal uso de los IBP en infantes con ERGE es un asunto de gran preocupación. Hasta la fecha, en los Estados Unidos, el uso de omeprazol y esomeprazol se encuentra aprobado por parte de la FDA en lactantes entre el mes y los 12 meses de edad únicamente en casos donde se haya comprobado esofagitis erosiva por ERGE. La presencia de cefalea, diarrea, estreñimiento, náuseas ha sido descrita hasta en un 14% de los niños y adultos a los que se les prescriben IBP. Una creciente evidencia sugiere que la supresión de ácido, en general, ya sea con anti-H2 o IBP, puede ser un factor de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad, gastroenteritis, candidemia y enterocolitis necrotizante en prematuros y niños.

Agentes procinéticos Hasta la fecha, los esfuerzos para diseñar un procinético con efectos benéficos que superen las consecuencias adversas han sido difíciles. En la actualidad, la NASPGHAN y la ESPGHAN concluyen que no hay pruebas suficientes para justificar el uso rutinario de agentes procinéticos para el tratamiento de la ERGE en lactantes ni en niños.

Tratamiento quirúrgico Aunque la funduplicatura de Nissen se ha considerado como una opción en el tratamiento de casos seleccionados de ERGE, su papel en los recién nacidos y lactantes no es clara y se reserva de manera exclusiva para aquellos pacientes que fallaron ante un adecuado tratamiento médico o que presentan complicaciones que amenazan la vida asociadas a la ERGE.

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Reflujo gastroesofĂĄgico

Lecturas recomendadas 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for

Lightdale JR, Gremse GA; Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131(5):e168495.

Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ES-

5. Czinn SJ, Blanchard S. Gastroesophageal reflux disease in

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2. Illueca M, Wernersson B, Henderson C, Lundborg P. Mainte-

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6. Hegar B, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux: natural

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7. Van der Pol RJ, Smits MJ, Venmans L, Boluyt N, Benninga MA,

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Tabbers MM. Diagnostic accuracy of tests in pediatric gas-

geal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(2):129-39.

troesophageal reflux disease. J Pediatr 2013;162(5):983-7.

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examen consultado

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12. El pico de incidencia del RGE es:

A. aproximadamente el 50% a los 4 meses de edad y luego afecta entre el 5 y 10% de los lactantes a los 12 meses de edad B. aproximadamente el 90% al mes de vida y el 50% a los 12 meses de edad C. aproximadamente el 80% a los 12 meses de vida y el 20% a los 3 años de edad D. ninguno de los anteriores

13. En términos prácticos, los síntomas o condiciones asociados con ERGE se clasifican como esofágicos y/o extraesofágicos:

14. En cuanto a los métodos diagnósticos utilizados para la ERGE, es cierto que:

A. Verdadero B. Falso

A. en la mayoría de los pacientes pediátricos, una adecuada historia clínica y examen físico en ausencia de signos de alarma son suficientes para diagnosticar de una manera fiable RGE y ERGE B. la gammagrafía para reflujo tiene poca sensibilidad y especificidad, y actualmente no se recomienda de rutina C. la radiografía de vías digestivas permite de una manera fiable descartar alteraciones anatómicas D. la impedanciometría con monitorización de pH esofágico permite evaluar la causalidad de síntomas extraesofágicos con la ERGE, además de determinar la respuesta terapéutica E. todas las anteriores

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examen consultado

Reflujo gastroesofágico

15. Con respecto a la indicación acerca del uso de inhibidores de la bomba de protones para ERGE:

A. el omeprazol está indicado para el manejo de la ERGE desde el año de vida y únicamente en menores de un año de vida ante la presencia de esofagitis erosiva B. el omeprazol, esomeprazol y rabeprazol se pueden usar en todos los pacientes con ERGE a partir del primer mes de vida C. la dosis recomendada para el omeprazol es de 0,7-3,3 mg/kg/día D. A y C son ciertas E. la dosis recomendada para el esomeprazol es de 5-10 mg/kg/día en 3 dosis

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Enfermedad ácido-péptica E

en la infancia e

Carolina Uribe Garay, MD Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque Hospital Federico Lleras Acosta (Ibagué)

Definición La enfermedad ácido-péptica (EAP) es un trastorno inflamatorio crónico de la mucosa gástrica y/o duodenal; es una causa importante de dolor abdominal en pediatría; y se puede expresar de diferentes formas, produciendo cuadros clínicos que van desde el paciente sintomático con endoscopia normal o con gastritis moderada al paciente con sangrado por úlcera péptica. Las causas de la EAP pueden ser primarias o secundarias: La forma primaria ocurre por pérdida del tejido por exposición a altos niveles de ácido y pepsina; su evolución es crónica y las úlceras se localizan más frecuentemente en el duodeno. La causa principal es el Helicobacter pylori. La forma secundaria se da en presencia de factores ulcerogénicos identificables, diferentes al H. pylori. Es de carácter agudo y las úlceras son de localización gástrica principalmente. Con respecto a los medicamentos, por ejemplo, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos, así como causan lesión directa de la mucosa gástrica, por vía parenteral también producen

los mismos efectos al alterar los mecanismos protectores por disminución en la secreción de bicarbonato, produciendo daño microvascular y retraso en la cicatrización del epitelio. Otras drogas que pueden producir lesiones gástricas son el ácido valpróico, la dexametasona, agentes quimioterapéuticos, cloruro potásico, hierro, etc. La producción excesiva de ácido puede ser secundaria a estrés, infección (citomegalovirus, enfermedad de Menetrier, influenza A, herpes simple, Epstein-Barr, micoplasma, Giardia lamblia, candidiasis o anisakiasis, etc.), autoinmune (enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, enfermedades del colágeno, púrpura de Henoch-Schonlein, anemia perniciosa, enfermedades granulomatosas, enfermedad injerto contra huésped), alergia (gastritis eosinofílica), prolapso (síndrome de Mallory-Weis), metabólica (gastropatía urémica, hipertensión portal, intestino corto, hiperparatiroidismo), traumática (ingesta de cáusticos) o gastropatía secundaria al uso de inhibidores de la bomba de protones, reflujo biliar, radiación o por ejercicio.

Epidemiología Es una patología relativamente rara si se compara con los adultos; se han reportado tasas CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Enfermedad ácido-péptica en la infancia

de incidencia de 4,4 por 10.000 niños, con una frecuencia del 3 al 6% en aquellos que han sido llevados a endoscopia digestiva superior. La progresión de la EAP en la actualidad se relaciona probablemente con las modificaciones en la epidemiologia de la infección por H. pylori, que es una de las más difundidas alrededor del mundo, existiendo áreas de alto riesgo, como países en desarrollo (África, Centro y Suramérica), y áreas de bajo riesgo, como Europa y Norteamérica. En la población pediátrica, el H. pylori puede dar lugar a una gastritis crónica y, en menor proporción, a úlcera gástrica y duodenal. En países desarrollados, su infección es rara en el primer año, baja en la infancia y aumenta con la edad; mientras que, en países en vías de desarrollo, la prevalencia es alta desde el final del primer año de vida, y puede afectar a casi toda la población al final de la adolescencia. La vía de transmisión puede ser personapersona (mayor incidencia en niños cuya madre o padre están infectados); fecal-oral (mayor incidencia en países subdesarrollados); oraloral (el H. pylori se ha aislado de saliva, placa dental, sugiriendo a la cavidad bucal como un reservorio natural). Los factores genéticos también desempeñan un papel importante en la adquisición de la infección. Estudios en gemelos idénticos han demostrado tasas de seroprevalencia similares aun viviendo en circunstancias socioeconómicas diferentes. La incidencia es dos veces mayor en el género masculino, sin embargo, en lactantes y preescolares no se han hallado diferencias.

Fisiopatología La inflamación de la mucosa gástrica y duodenal resulta del desequilibrio entre factores agresores y protectores, dependiendo de este la

intensidad de la gastritis, y, en casos graves, la progresión a ulceración de la mucosa. Los factores defensores son la capa de moco (constituida por glicoproteínas, bicarbonato y prostaglandinas), que protege a las células epiteliales del ácido clorhídrico y de la pepsina; la barrera gástrica mucosa (capa epitelial, tejido submucoso, microcirculación y uniones intercelulares); y la secreción de bicarbonato, que produce una disminución de la acidez bajo la capa de moco. Las prostaglandinas defienden la mucosa inhibiendo directamente la secreción ácida a nivel de las células parietales, aumentando la producción de bicarbonato y moco, y mejorando el flujo sanguíneo de la mucosa. Los factores agresores mejor conocidos son el ácido gástrico, la pepsina, las sales biliares, una alteración vascular que disminuya la microvasculatura, estrés, sustancias gastrolesivas, como el alcohol, drogas, antiinflamatorios no esteroideos, cigarrillo e infecciones como por H. pylori, CMV. El ácido clorhídrico se produce en las células parietales u oxínticas del cuerpo y fondo gástrico como respuesta a una serie de estímulos. En la fase cefálica de la digestión, se estimula el nervio vago liberándose acetilcolina; durante la fase gástrica, la distensión del estómago por el bolo, el aumento del pH > 3 y algunos aminoácidos (inicio de la digestión de proteínas) hacen que se libere gastrina (células G del antro); y, durante la fase intestinal, la digestión protéica en curso libera más gastrina. La gastrina y la acetilcolina estimulan las células enterocromafines de la lámina propia, y, de esta manera, se induce la producción de histamina en zonas próximas a las células parietales, favoreciendo la producción de ácido (mecanismo paracrino). El final de la producción de ácido en la célula parietal, independiente de cuál sea su estímulo, es la bomba de protones (H+/K+ ATPasa), la cual cataliza el intercambio de hidrogeniones

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a la luz del canalículo secretorio a cambio de la entrada de iones de potasio. Esta salida de hidrogeniones permite que se acumulen en la célula iones hidroxilo, que, por medio de la anhidrasa carbónica, se transforman en bicarbonato. El bicarbonato pasa al torrente sanguíneo y es la fuerza que dirige la entrada de cloro a la célula y luego a la luz gástrica, donde se une a los hidrogeniones para formar ácido clorhídrico (figura 1).

El H. pylori es una bacteria Gram negativa, la primoinfección se adquiere en la infancia, dando lugar a una gastritis aguda que cursa con hipoclorhidria y un período transitorio de síntomas dispépticos. Después de un intervalo de semanas, se desarrolla una gastritis crónica, con o sin infiltrado de neutrófilos, que es de predominio antral. En la mayoría de los pacientes, la acidez gástrica retorna a lo normal. La evolución posterior depende de factores de la bacteria y del huésped.

Figura 1. Fisiología de la secreción gástrica

En el recién nacido a término, la acidificación gástrica se produce de inmediato después del nacimiento, aumentando durante los primeros meses de vida, independiente de la edad de gestación, y alcanzando los niveles del adulto a los 4-6 meses de edad. Fuente: adaptada de Walker Pediatric Gastroenterology 2008;29:491-504.

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Enfermedad ácido-péptica en la infancia

Mecanismos relacionados con el H. pylori Descrito en 1982 por los investigadores australianos Barry Marshall y Robert Warren, el H. pylori coloniza solo la mucosa gástrica, donde quiera que pueda estar presente: en el estómago o en áreas heterópicas, como esófago de Barrett o metaplasia gástrica en el duodeno. Induce inflamación mediante dos mecanismos diferentes, toxicidad directa mediada por la

secreción de toxinas específicas y otros factores agresores; y toxicidad mediada inmunológicamente secundaria a estimulación de la inmunidad innata y adaptativa del huésped (figura 2). La mucosa gástrica es relativamente resistente a la infección bacteriana. El principal mecanismo protector es la actividad bactericida del ácido gástrico. Sin embargo, el H. pylori ha desarrollado algunos mecanismos para evadir esta protección y permitir la colonización de la mucosa: producción de ureasa y motilidad.

Figura 2. Mecanismos de toxicidad inducidos por el H. pylori

La actividad de la ureasa está mediada por un único canal de urea dependiente de pH, Urei, el cual funciona a bajo pH y permite el flujo de urea seguido de la hidrólisis a CO2 y amonio, equilibrando las condiciones ácidas cercanas a la bacteria. Fuente: tomada de Guandalini S. Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease. In: Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition. 2004. p. 73-90.

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Aproximadamente la mitad de las variantes genómicas del H. pylori son capaces de producir citotoxinas termolábiles llamadas Vac-A, que producen daño epitelial por acción directa vacuolizante en las células epiteliales e inducen liberación de citocromo C de la mitocondria y apoptosis. La toxina se inserta en la membrana de la célula epitelial, formando un canal por el que el bicarbonato y los aniones orgánicos alcanzan la bacteria. Las cepas Vac-A positivas se aíslan en el 60% de los pacientes con EAP y solo en el 30% de los pacientes con gastritis. Del 65 al 80% de las cepas de H. pylori tienen una región cromosómica llamada Cag-PAI, la cual codifica la proteína Cag-A en la célula huésped. A este nivel celular, la respuesta proliferativa y la producción de citoquinas es inducida. Las cepas Cag-A positivas son aisladas usualmente del 80 al 100% de los pacientes con lesiones pépticas severas y en el 60 al 75% de los pacientes con formas moderadas de enfermedad. La segunda vía de lesión gástrica es secundaria a la activación de la respuesta inmune. Esta respuesta inflamatoria es liderada por la unión de bacterias a células epiteliales, seguida por el reclutamiento de neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y B y células plasmáticas. La respuesta inmune sistémica y de la mucosa es desencadenada por la infección, que no lleva a erradicación pero sí contribuye a mayor daño. Algunos pacientes producen autoanticuerpos contra la bomba H+/K+ ATPasa de las células gástricas parietales, lo cual se ha relacionado con atrofia gástrica. Adicionalmente, el H. pylori desempeña un papel ulcerogénico al interferir con la secreción de ácido y pepsina. La erradicación usualmente normaliza la secreción de pepsinógeno y de gastrina, así como la hiperplasia de células G y D.

Manifestaciones clínicas El dolor epigástrico recurrente es el síntoma característico de la EAP, en general puede mejorar con la comida o con antiácidos, y, en algunos casos, se asocia con sensación de plenitud. En niños mayores de 10 años, los síntomas son similares a los del adulto, pero, en el niño pequeño, que es incapaz de localizar el dolor, puede manifestarse con anorexia e irritabilidad, en especial durante las comidas, e, incluso, puede presentar hemorragia de vías digestivas. Los síntomas suelen ser episódicos, repitiéndose cíclicamente con períodos de remisión de semanas o meses y recaídas. En los niños con úlcera péptica, se ha descrito que, en el episodio inicial, el 90% manifiestan dolor abdominal; el 37%, melenas; el 10%, vómito; y el 5%, hematemesis; en el 7% de los casos, el dolor abdominal interrumpe el sueño y esto ocurre en el 60% de los pacientes con úlcera péptica. Siempre se deben tener en cuenta los síntomas de alarma en la historia clínica, como pérdida de peso, presencia de sangre en la deposición, vómitos significativos, dolor nocturno que interrumpe el sueño y la historia familiar de EAP. La infección se ha relacionado con talla baja, retraso puberal en niñas preadolescentes; también, con urticaria crónica y púrpura trombocitopénica idiopática. Tanto en niños como en adultos infectados por H. pylori se ha detectado una mayor prevalencia de anemia ferropénica, es por eso por lo que, en pacientes con anemia de causa desconocida y refractaria al tratamiento, se debe descartar.

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Enfermedad ácido-péptica en la infancia

Diagnóstico En la valoración del paciente con dispepsia, es importante realizar una adecuada historia clínica con una cuidadosa anamnesis alimentaria. Se debe interrogar la relación de la sintomatología con medicamentos que inhiben la secreción ácida. El diagnóstico clínico de EAP se hace con la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores o cuatro criterios menores (tabla 1). Tabla 1. Criterios diagnósticos de enfermedad ácido-péptica Criterios mayores Vómito recurrente (por lo menos tres veces al mes) Dolor abdominal en epigastrio Criterios menores Dolor abdominal que interrumpe el sueño

La decisión de efectuar una endoscopia depende de la frecuencia e intensidad de los síntomas, está indicada siempre en casos de sangrado digestivo, disfagia, rechazo completo de la alimentación y vómitos persistentes; las alteraciones más frecuentes son: mucosa eritematosa, nodularidad, engrosamiento de los pliegues gástricos, erosión y/o úlcera. Se deben tomar biopsias de la lesión y, aun cuando los hallazgos endoscópicos sean normales, se recomienda tomar siempre biopsias del antro y cuerpo gástrico. Los hallazgos endoscópicos pueden ser sugestivos de inflamación y/o etiología específica, pero la confirmación y el diagnóstico definitivo dependen del examen histológico.

Diagnóstico de H. pylori El diagnóstico del H. pylori se basa en la demostración de este, ya sea por métodos directos (invasivos) o no invasivos o indirectos (tabla 2).

Sensación de ardor retroesternal Pirosis Dolor abdominal mesogastrio Relación de síntomas con la alimentación (inapetencia, pérdida de peso) Náuseas Sensación de saciedad temprana Historia familiar de EAP o síndrome de intestino irritable Fuente: Walker Pediatric Gastroenterology 2008;29:491504.

El examen físico es poco revelador, y el dolor a la palpación en epigastrio puede relacionarse o no con la existencia de patología. De acuerdo con los síntomas clínicos y con el examen físico, se llevarán a cabo exámenes dirigidos a descartar entidades que se constituyen en el diagnóstico diferencial de la dispepsia, como el tránsito intestinal, la ecografía abdominal, la pHmetría intraesofágica de 24 horas y/o estudios de motilidad intestinal, test de infusión de calcio o de secretina.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es disminuir los factores agresores y mejorar los protectores; para esto, se emplean medicamentos cuyo uso debe estar avalado en pediatría. Siempre se debe evaluar la necesidad o no de tratamiento, ya que la medicación no es libre de efectos secundarios y tampoco está indicada una terapia indiscriminada a todos los pacientes (tabla 3). Los antiácidos se pueden administrar en niños de cualquier edad, se usan para el alivio temporal de los síntomas. Estos fármacos combinan sales de aluminio y magnesio para disminuir los efectos secundarios de estreñimiento y diarrea, respectivamente, que producen estas sustancias. De los antagonistas de los receptores H2, el más utilizado es la ranitidina, que compite con la acción de la histamina de forma selectiva

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y reversible. Su principal inconveniente es la taquifilaxia con el uso prolongado. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) actúan inhibiendo de forma irreversible la vía final común de la formación del ácido. Son los más potentes y no generan tolerancia. Su acción depende de la actividad de las bombas de protones, es por esto por lo que se indican 30 minutos antes del desayuno. De estos, los aprobados en pediatría son el omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol.

En los niños que generalmente no son capaces de ingerir la cápsula, se recomienda abrirla y administrar los gránulos sin masticar en un vehículo ácido, como yogurt o jugo de fruta. De otra forma, la cubierta se disuelve y se inactiva. Actualmente existen presentaciones pediátricas que facilitan la posología, por ejemplo, en forma de comprimidos gastrorresitentes (multiple unit pellet system, MUPS) o sobres que se pueden disolver en agua o jugos de fruta.

Tabla 2. Técnicas para el estudio del H. pylori Test

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Técnicas no invasivas El test del aliento

Se basa en la capacidad de la bacteria de producir ureasa, la enzima que hidroliza la urea y libera CO2 marcado que se excreta en la respiración.

95-100

> 95

Serología

En suero, saliva y orina. Uso limitado. La disminución de los títulos de anticuerpos posterior a la erradicación es lenta y varía entre individuos.

PCR fecal

Puede arrojar falsos positivos después del tratamiento. El DNA persiste en materia fecal hasta 4-8 semanas después de la erradicación.

100

HpSA

Se prefiere realizar anticuerpos monoclonales. Sensibilidad disminuida por IBP, antibióticos, bismuto. Faltan estudios que validen su uso en la población a nivel general.

> 95

100

93-97

> 95

70-80

100

Técnicas invasivas Endoscopia digestiva alta + biopsia

Es el método más sensible y específico para el diagnóstico de infección por H. pylori Test rápido de ureasa Cultivo

La Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN), así como la Europea (ESPGHAN), recomiendan como herramienta para el diagnóstico definitivo de H. pylori la biopsia realizada por endoscopia. El papel de los métodos no invasivos se reserva para el seguimiento y la demostración de erradicación. Fuente: adaptada de Bishop WP. Pediatric practice gastroenterol ogy. New York: McGraw-Hill Professional; 2010.

El uso prolongado de IBP puede causar hiperplasia de células parietales, que se resuelve a las semanas de suspender el tratamiento; no se han descrito casos de atrofia gástrica secundaria. Su uso está aprobado en niños mayores de un año.

Los agentes citoprotectores, como el sucralfato, tienen como mecanismo de acción formar un gel que se adhiere a las proteínas de la mucosa intestinal lesionada, al mismo tiempo que aumenta el flujo sanguíneo y la producción de moco y CCAP  Volumen 13 Número 3 

Continúa

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Enfermedad ácido-péptica en la infancia

bicarbonato. Actúa eficazmente en el esófago, estómago y duodeno. Se debe evitar su ingesta con leche y antiácidos, ya que su unión a ellos neutraliza el efecto. Su administración puede

alterar la absorción de otros fármacos (ranitidina, fenitoína, ciprofloxacina, digoxina) y su posología debe ser con el estómago vacío. Están contraindicados en niños con insuficiencia suprarrenal.

Tabla 3. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la EAP Medicamento

Dosis

Presentación

Antagonistas H2 Ranitidina

8-10 mg/kg/día c 12 horas Máximo 150 mg 2 dosis al día

Comprimidos 150 y 300 mg Suspensión 15 mg/ml

Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol**

1 mg/kg/día (0,7-2,2 mg/kg/día)

Comprimidos 20 y 40 mg

Lansoprazol

15 mg < 30 kg 30 mg > 30 kg

Cápsulas y comprimidos 15 y 30 mg

Pantoprazol*

0,6-0,9 mg/kg/día máx. 40 mg al día

Comprimidos 20 y 40 mg

Esomeprazol**

1-11 años: 10 mg < 20 mg 10-20 mg > 20 mg 12-17 años: 20-40 mg

Sobres 10 mg Comprimidos gastrorresistentes (MUPS) 20 y 40 mg

Agentes citoprotectores Sucralfato

40-80 mg/kg/día Máximo 1 gramo 4 dosis al día

Tabletas 1 gramo Sobres 5 ml/1 g

* Pantoprazol: tiene pocos estudios en niños ** Omeprazol, esomeprazol: aprobado en niños mayores de un año La elección del tratamiento se debe hacer según las tasas locales de resistencia antibiótica y, en caso de no erradicación, se debe vigilar el cumplimiento de la prescripción, o hacer estudios de resistencias bacterianas (tablas 4, 5, 6). * Pantoprazol: tiene pocos estudios en niños **Omeprazol, esomeprazol: aprobado en niños mayores de un año Fuente: adaptada de Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. SEGHNP-AEP; 2010. p. 85-93.

Tabla 4. Indicaciones de erradicación del H. pylori • Úlcera péptica (gástrica o duodenal) complicada o no. • Antecedente demostrado de úlcera péptica (gástrica o duodenal). • Linfoma gástrico tipo MALT. • Pacientes gastrectomizados por cáncer gástrico residual. • Antecedente de cáncer gástrico en familiar de primer grado de consanguinidad. Fuente: tomada de Walker Pediatric Gastroenterology 2008;29:491-504.

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Tabla 5. Medicamentos de uso frecuente en el tratamiento de la infección por H. pylori en pediatría Medicamento

Dosis

Dosis máxima

Amoxicilina (A)

50 mg/kg en 2 dosis

1 g/12 horas

Claritromicina (C)

20 mg/kg en 2 dosis

500 mg/12 horas

Metronidazol (M)

20 mg/kg en 2 dosis

500 mg/12 horas

Omeprazol (O)

1 mg/kg en 2 dosis

40 mg/12 horas

8 mg/kg en 2 dosis

480 mg/12 horas

50-100 mg en 2 dosis

100 mg/12 horas

Bismuto (B) Tetraciclina (T) > 8a

Fuente: adaptada de Walker Pediatric Gastroenterology 2008;29:491-504.

Tabla 6. Esquemas de tratamiento sugeridos Terapia triple

BAM/OAM/OCM

Terapia secuencial

O+A/O+C+Tn o M

Fuente: adaptada de J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53(2):230-43.

En niños, igual que en los adultos, se recomienda como primera línea de tratamiento erradicador la triple terapia, que asocia dos antibióticos y un antisecretor. La combinación de omeprazol, claritromicina y amoxicilina, que al inicio lograba tasas de erradicación cercanas al 90%, ha dejado de ser la primera línea, debido al aumento en la resistencia antibiótica frente a la claritromicina por el uso frecuente de macrólidos en años recientes. La terapia secuencial es una opción de segunda línea, consiste en dar omeprazol y amoxicilina por cinco días, y luego omeprazol, claritromicina y metronidazol por otros cinco días, con tasas de erradicación cercanas al 90%.

Probióticos El uso de Lactobacillus reuteri como tratamiento coadyuvante, junto con la triple terapia, reduce los efectos adversos de la medicación (náuseas, diarrea, alteraciones del gusto) y puede inhibir el crecimiento del H. pylori y su

adhesión al epitelio, permitiendo tasas de erradicación más altas.

Cirugía En caso de hemorragias severas que no responden a otros tratamientos, perforación y en algunos casos de úlceras recurrentes a pesar de manejo médico. Tabla 7. Complicaciones de la EAP

Sangrado digestivo

Hematemesis y melenas

Perforación

Peritonitis (anterior), penetración pancreática (posterior)

Estenosis pilórica

Úlceras malignas son raras en pediatría

Anemia

Desnutrición

Fuente: adaptada de Bishop WP. Pediatric practice gastroenterology. New York: McGraw-Hill Professional; 2010.

Pronóstico a corto y largo plazo En general, la progresión hacia atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia y cáncer gástrico es rara y no alcanza el 1% de los pacientes infectados por H. pylori. Es un proceso multifactorial que incluye factores del huésped, bacterianos y alimentarios. No se han reportado casos de adenocarcinoma gástrico asociado a H. pylori en pediatría. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Enfermedad ácido-péptica en la infancia

Inmunización profiláctica y terapéutica La vacunación en teoría podría prevenir la infección crónica difusa más frecuente del mundo, evitar morbilidad secundaria en la vida adulta y, de esta manera, reducir la incidencia de cáncer gástrico. Aún se desconoce.

Alimentación Se recomienda que la alimentación sea lo más variada posible, balanceada y sin limitaciones que

puedan crear déficits nutricionales, de acuerdo con los requerimientos por edad, siempre guiados por el especialista en nutrición. Se limitarán de manera temporal aquellos alimentos que generen molestias, y, una vez controlada la enfermedad, se sugiere progresivamente incluirlos hasta llegar a una alimentación normal; evitar el consumo de aquellos que estimulan la secreción e irritan la mucosa gástrica, como el café, té, chocolate, condimentos, salsas, sal y azúcar en exceso, chicles, gaseosas y paquetes.

Lecturas recomendadas 1. Koletzko S, Jones NL, Goodman KJ, Gold B, Rowland M, Cadranel S, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(2):230-43. 2. Rowland M, Bourke B, Drumm B. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Walker Pediatric Gastroenterology 2008;29:491-504. 3. Guandalini S. Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease. In: Textbook of pediatric gastroenterology and nutrition. 2004. p. 73-90. 4. Cilleruelo M, Fernández S. Gastritis. Ulcus gástrico y duodenal. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. SEGHNP-AEP; 2010. p. 85-93.

5. McJunkin B, Sissoko M, Levien J, Upchurch J, Ahmed A. Dramatic decline in prevalence of Helicobacter pylori and peptic ulcer disease in an endoscopy-referral population. Am J Med 2011;124(3):260-4. 6. Ogata SK, Godoy AP, da Silva Patricio FR, Kawakami E. High Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin in Brazilian children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56(6):645-8. 7. Morrison S, Ngo P, Chiu B. Perforated peptic ulcer in the pediatric population: a case report and literature review. J Ped Surg Case Reports 2013;1:416-9. 8. Edwards MJ, Kollenberg SJ, Brandt ML, Wesson DE, Nuchtern JG, Minifee PK, et al. Surgery for peptic ulcer disease in children in post-histamine2-blocker era. J Pediatr Surg 2005;40(5):850-4.

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examen consultado

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16. De los siguientes enunciados, cuál no corresponde a un criterio de erradicación del H. pylori en pediatría:

A. antecedente de cáncer gástrico en familiar de primer grado de consanguinidad B. linfoma gástrico tipo MALT C. antecedente demostrado de úlcera péptica (gástrica o duodenal) D. úlcera péptica (gástrica o duodenal) complicada o no D. ninguno de los anteriores

17. Con respecto a uso de inhibidores de la bomba de protones, es cierto, excepto:

A. su uso está aprobado en pediatría en todas las edades B. su utilización crónica puede causar hipergastrinemia C. su acción depende de la actividad de la bomba de protones, es por esto por lo que se indican en ayunas D. faltan estudios que indiquen el uso de pantoprazol en pediatría E. no generan taquifilaxia

18. El gold standard en el diagnóstico del H. pylori lo constituye:

A. el test de hidrógeno espirado con carbono 13 B. los anticuerpos monoclonales en materia fecal, HpSA C. la endoscopia digestiva alta + biopsia D. la endoscopia digestiva alta + test rápido de ureasa E. la endoscopia digestiva alta + cultivo

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examen consultado

Enfermedad ácido-péptica en la infancia

19. De las siguientes técnicas, cuál se recomienda realizar para confirmar erradicación del H. pylori:

A. serología en saliva B. IgM e IgG para H. pylori en sangre C. serología para H. pylori en orina D. test de aliento E. PCR fecal

20. ¿Los siguientes enunciados son falsos (F) o verdaderos (V)?

A. en el manejo nutricional de la EAP, se debe hacer restricción de lácteos, y fibra de la dieta, ya que su consumo aumenta la sintomatología B. la inmunización profiláctica para el H. pylori está incluida en el esquema de vacunación (PAI) para todos los niños en Colombia C. la pubertad precoz y la talla baja son complicación de la EAP D. los antiácidos se pueden administrar en niños de cualquier edad, solo sirven para el alivio temporal de los síntomas E. en la endoscopia digestiva alta, la toma de biopsia para cultivo tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 100%, y se recomienda su realización en casos de falla terapéutica

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Alergia alimentaria A

en la infancia e

Wilson Daza C., MD Gastroenterólogo pediatra Magíster en Nutrición Clínica Profesor asociado y director del posgrado Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Director de la IPS Gastronutriped Director del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Ana María Rojas, MD Pediatra

Fellow de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Investigadora del Grupo de Investigación Gastronutriped-Colciencias (Bogotá, Colombia)

Introducción La alergia alimentaria es una patología compleja que toma mayor relevancia en el quehacer diario del pediatra, quien debe conocer las diferentes manifestaciones clínicas, su abordaje, enfoque diagnóstico y, especialmente, que cada entidad requiere un manejo nutricional específico e individual, lo cual implica dietas restrictivas en la mamá que lacta y/o la implementación de fórmulas especializadas. Así mismo, es fundamental el diagnóstico certero y el manejo pertinente, para evitar exámenes de laboratorio innecesarios, así como deficiencias

nutricionales en el(la) niño(a) y/o en la madre lactante.

Definición La alergia alimentaria, mejor denominada ‘hipersensibilidad a los alimentos’, es una reacción inmunológica sobreexpresada mediada por inmunoglobulinas, por células o por un mecanismo mixto, secundario a una hipersensibilidad frente a un antígeno alimentario, con manifestaciones clínicas en diferentes órganos. Es importante diferenciarla de otras reacciones o hipersensibilidad independiente de mecanismos CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Alergia alimentaria en la infancia

inmunes, como, por ejemplo, una intolerancia a la lactosa.

13,5% entre los 5 y 16 aĂąos de edad, y del 1 al 4% en adultos.

EpidemiologĂa

En Gastronutriped, el 68% de los pacientes con diagnĂłstico de alergia alimentaria son lactantes; el 14%, preescolares; el 10%, escolares; y el 8%, adolescentes.

A nivel mundial, se ha documentado un aumento en la prevalencia de la alergia alimentaria, incremento paralelo al de las alergias en general (rinitis, eczema, sĂndrome sibilante). En los Estados Unidos, las alergias alimentarias presentan una incidencia del 4,7% en menores de 2 aĂąos y del 1,2% a los 5-6 aĂąos de edad. Colombia parece no escapar al fenĂłmeno. Dentro de los principales alĂŠrgenos responsables de la enfermedad, la proteĂna de la leche de vaca (PLV) lidera la lista. La alergia a la PLV tiene un pico de expresiĂłn durante el primer aĂąo de vida, con una prevalencia del 2-3%, que cae al 1% en los niĂąos mayores de 6 aĂąos de edad. Luego, en preescolares, la prevalencia varĂa del 1 al 17,5%, del 1 al

EtiologĂa La hipersensibilidad a los alimentos se presenta por reacciĂłn a los epĂtopes alimentarios, que usualmente son glicoproteĂnas. Cualquier alimento puede ocasionar hipersensibilidad, sin embargo, son ocho los alimentos naturales (leche de vaca, huevo, trigo, soya, pescado, manĂ, nueces y mariscos) los responsables del 90-95% de los casos. Igualmente, puede acontecer una reacciĂłn cruzada con otros alimentos, como el manĂ con leguminosas (lentejas, frĂjol, entre otras), por ejemplo.

Figura 1. DistribuciĂłn de principales alĂŠrgenos en una poblaciĂłn pediĂĄtrica con alergia alimentaria segĂşn clĂnica, histopatologĂa y/o ImmunoCAP/Rast - IPS Gastronutriped, 2009-2013.

FD LI L HF

R H

$Y H

H UQ

OO R

LVF

W UR

\D 6R

7U LJ

V V V H

YR XH +

)U X

(* Otros: papaya, kiwi, canela, apio, maĂz, arveja, uvas, mango, ahuyama, lenteja y arroz)

No existen datos disponibles sobre la prevalencia de cada alĂŠrgeno alimentario para Colombia. En nuestra experiencia en Gastronutriped, el 14% de las consultas de primera vez (174 de 1.252, entre 2009 y 2013) son por alergia alimentaria, y, de ellas, el 71% corresponde a alergia a la proteĂna de leche de vaca (figura 1). En un 32% de los casos, se documenta polisensibilizaciĂłn (alergia a mĂĄs de dos alimentos).

FisiopatologĂa Los Ăłrganos primarios de la alergia son: tracto gastrointestinal, piel y tracto respiratorio. En algunos casos, puede acontecer compromiso sistĂŠmico. El tracto gastrointestinal es el Ăłrgano mĂĄs grande de la economĂa, aproximadamente son 300 m2 de mucosa expuesta a antĂgenos que ingresan diariamente, tanto proteĂnas de los alimentos como antĂgenos de microorganismos.

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La fisiopatología de la alergia alimentaria es de amplio espectro y variable, dependiendo del mecanismo inmunológico asociado. En términos generales, el antígeno alimentario pasa a través del lumen intestinal y es reconocido por la célula M de la mucosa intestinal, que lleva la información a las células presentadoras de antígeno, usualmente células dendríticas de la submucosa. Las células presentadoras de antígeno, a su vez, muestran el antígeno a la célula T ayudadora virgen (T helper 0 o Th0), quien, por medio de las citoquinas que secreta (como las interleuquinas 4 y 13), ocasiona una sobreexpresión de la respuesta de los linfocitos T ayudadores tipo 2 (T helper 2, Th2). Los Th2 estimulan a linfocitos B, quienes se preparan para sintetizar inmunoglobulina E (IgE) específica contra ese antígeno. Los linfocitos B sensibilizados se distribuyen, a través de linfa y circulación, en sitios con tejido linfoide asociado. Por otro lado, en el caso de expresiones clínicas no mediadas por IgE, existen algunas citoquinas, especialmente interleuquina 5 y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) secretadas por la célula Th0, que promueven reclutamiento de neutrófilos y activación de eosinófilos, determinando edema, dolor y funcionamiento anormal de los órganos. Cuando el niño es expuesto nuevamente al antígeno, se produce una reacción antígenoanticuerpo, desencadenando la respuesta de los linfocitos B previamente preparados o la degranulación de los mastocitos/eosinófilos, ocasionando manifestaciones en diferentes órganos. En gastroenterología pediátrica, es fundamental la pesquisa de eosinófilos en el tracto digestivo, porque el 80% de pacientes con desórdenes gastrointestinales (GI) eosinofílicos son atópicos; el 50% de pacientes con alergia GI tiene eosinofilia en la mucosa; y el 50% de los que tienen eosinofilia GI presentan eosinofilia periférica.

Manifestaciones clínicas diagnóstico Si bien hay síntomas tempranos y otros tardíos, no existen síntomas patognomónico para el diagnóstico de alergia alimentaria. La aparición de los síntomas depende de la cantidad y la forma de presentación del alérgeno y, así mismo, la sospecha y el diagnóstico como tal pueden variar acorde con el mecanismo inmunológico asociado. En la alergia alimentaria, intervienen uno de tres posibles mecanismos inmunes, con un amplio espectro de expresiones clínicas: 1. Alergias mediadas por inmunoglobulina E (IgE), de inicio agudo y con el compromiso de varios órganos, como la piel (urticaria y angioedema), sistema respiratorio (rinoconjuntivitis y asma) y el tracto gastrointestinal (náusea, vómito y diarrea, síndrome de alergia oral –SAO–). 2. Alergias mediadas por células (no IgE), de evolución aguda o crónica, como síndrome de enterocolitis inducido por las proteínas de la dieta (FPIES, por su sigla en inglés), enteropatía y proctocolitis, síndrome de Heiner, dermatitis herpetiforme, enfermedad celíaca. 3. Alergias mediadas por mecanismos mixtos (con o sin intervención de la IgE), de inicio tardío y con manifestaciones como dermatitis atópica, asma o gastroenteropatías eosinofílicas (gastritis, esofagitis, gastroenteritis). A continuación, se exponen brevemente algunas de las entidades que hacen parte de las expresiones clínicas, desde el punto de vista gastrointestinal.

1. Alergia oral y síndrome GI inmediato Inicialmente, los pacientes presentan edema en labios, lengua, paladar blando y laringe. Posteriormente, náuseas, vómitos, dolor abdominal y otros síntomas en piel y tracto respiratorio.

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Alergia alimentaria en la infancia

En general, se asocian con alérgenos de frutas y vegetales y, en un 40%, pueden desarrollar reacción cruzada entre vegetales y polen.

materna. El mecanismo fisiopatológico exacto es desconocido y el diagnóstico, básicamente, es mediante la historia clínica.

2. Esofagitis eosinofílica

La colonoscopia se indica en pacientes que persisten con la hemorragia digestiva baja a pesar de una buena adherencia al tratamiento nutricional. Los hallazgos característicos en la colonoscopia son: colitis difusa, edema, erosiones, hematomas, ulceraciones. En la biopsia de recto, se aprecia la infiltración eosinofílica de más de 20 eosinófilos por campo de alto poder y/o hiperplasia nodular linfoidea.

Los pacientes debutan, por lo común, con pirosis, dolor retroesternal, disfagia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Los lactantes presentan vómitos y pérdida de peso o pobre ganancia ponderal; los preescolares y adolescentes consultan principalmente por disfagia y dolor retroesternal. En esta entidad, es común el hallazgo de antecedentes alérgicos en la familia y/o en el paciente, pueden desencadenarla tanto alérgenos alimentarios como ambientales. El diagnóstico se basa en los hallazgos de la endoscopia (pseudotraquealización del esófago, lesiones blanquecinas correspondientes a abscesos de eosinófilos) y se confirma por histopatología de biopsia esofágica, donde se observa infiltración eosinofílica de 15 eosinófilos por campo de alto poder. Los ImmunoCAP pueden o no resultar positivos.

3. Gastroenteritis eosinofílica Es una entidad que afecta tanto a niños como adultos y se presenta más frecuentemente en el género masculino. Si bien no existe consenso respecto de criterios diagnósticos, se incluye la presencia de diarrea, en ocasiones con sangre fresca, pérdida de peso, dolor abdominal, así como hallazgos de eosinofilia en las biopsias de varios segmentos del tracto digestivo.

4. Proctocolitis alérgica Aparece en los primeros seis meses de vida con un pico máximo hacia las ocho semanas de edad. Los lactantes presentan evacuaciones con moco y sangre; inicialmente, la sangre es en forma de ‘hebras’ y, luego, abundante ‘en coágulos’. Los pacientes se observan en buenas condiciones y no rechazan el alimento, no tienen distensión abdominal, vómitos ni fiebre. La mayoría de los niños están alimentados con leche

5. Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de la dieta A diferencia de la proctocolitis, que acontece principalmente en lactantes alimentados con seno materno, la enterocolitis ocurre especialmente en lactantes alimentados con fórmula infantil. Los síntomas se manifiestan rápidamente, posteriores a la exposición al alérgeno, aproximadamente a las 2 o 3 horas. La presentación clínica más relevante incluye: deshidratación, letargia (15-20%), pobre ganancia de peso, hipoalbuminemia. Dichos síntomas desaparecen tan pronto se retira la fórmula infantil. Si se toman laboratorios, se pueden encontrar leucocitosis, anemia, hipoalbuminemia, elevación de alfa-1-antitripsina fecal. Los alérgenos más asociados con esta entidad son: leche de vaca (especialmente la caseína), soya, huevo (especialmente la ovoalbúmina), arroz y pescado.

6. Enteropatía por proteínas de la dieta Se manifiesta, frecuentemente, en niños menores de tres años de edad y se caracteriza por diarrea, vómitos, falla para crecer, pérdida de peso, desnutrición crónica, acidosis metabólica y excoriación perianal. También, puede

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haber intolerancia a la lactosa (hipersensibilidad no alérgica) asociada a su cuadro de alergia alimentaria. Los alérgenos más vinculados con esta entidad son leche de vaca, soya y caseína hidrolizada. Las bases para el diagnóstico son la elevación de alfa-1-antitripsina fecal, hiperplasia nodular linfoidea, criptas con eosinófilos, atrofia vellositaria e infiltración de linfocitos en el tejido intestinal (biopsias intestinales endoscópicas).

Estado nutricional En cuanto al estado nutricional y la alergia, según sea el tipo de manifestación, no siempre se compromete el crecimiento del niño(a). Es decir, la afectación del estado nutricional resulta variable, pudiendo desacreditar el diagnóstico cuando el niño se ve ‘bien’, mantiene un buen ritmo de crecimiento y sin hallazgos aparentes de deficiencias. En la experiencia de Gastronutriped, el 55% de los pacientes con alergia alimentaria tienen un estado nutricional normal, el 29% son desnutridos crónicos y en el 16% se ha encontrado desnutrición aguda.

Diagnóstico Historia clínica: es importante hacer una historia clínica completa y detallada, profundizando en la variedad de síntomas que puede presentar el paciente con alergia alimentaria, tales como cutáneos (dermatitis atópica, eczema, dermatitis de contacto con alimentos, angioedema), respiratorios (broncoespasmo, asma, tos crónica), gastrointestinales (vómitos crónicos que no mejoran, disfagia, inapetencia desde corta edad, diarrea crónica, rectorragia, distensión abdominal, retardo del vaciamiento gástrico, entre otras) y nutricionales (desnutrición, deficiencias nutricionales específicas). Se debe interrogar sobre los posibles alimentos causales, la cantidad ingerida y el período de latencia (tiempo que transcurre entre la ingestión del alimento y la presentación de la reacción).

Es necesario relacionar el cuadro clínico con los factores asociados, tales como antecedentes personales y familiares (dermatitis atópica, falla de crecimiento no explicado, atopía en los familiares de primer grado), los antecedentes prenatales (prematurez, diabetes gestacional, ganancia excesiva de peso de la mamá durante la gestación, parto por cesárea, antibióticos durante el parto, antibióticos o antimicóticos en el recién nacido, lactancia materna no exclusiva, inicio de alimentación con fórmulas infantiles en el primer día de nacido, introducción temprana de alimentos complementarios, introducción de más de un alimento nuevo por vez, entre otros). El examen físico debe ser detallado, en búsqueda de cualquier manifestación gastrointestinal o extragastrointestinal de la enfermedad. Es esencial determinar los percentiles/desviación estándar para peso, talla, perímetro cefálico, indicador peso/talla o índice de masa corporal, y contrastarlos con los datos previos a los de la consulta, para determinar si ha habido o no deterioro del estado nutricional, y, en caso afirmativo, a partir de cuándo. Paraclínicos: en ocasiones, se requiere la confirmación del diagnóstico con diferentes tipos de pruebas. Para los desórdenes mediados por IgE o mixtos, las pruebas cutáneas de alergia (skin prick testing, SPT) son pruebas rápidas y poco costosas que determinan sensibilidad al alimento en consideración. Se realizan generalmente en el dorso del antebrazo y tienen un valor predictivo negativo > 90%; una prueba positiva no confirma el diagnóstico, sino la sensibilización al alérgeno evaluado. Otra forma de evaluar los desórdenes mediados por IgE o mixtos es a través de la medición de IgE sérica específica a los diferentes alérgenos (ImmunoCAP o RAST), presentando un valor predictivo positivo de > 95%. Tampoco son pruebas diagnósticas definitivas, solo determinan sensibilización al alérgeno. La prueba del parche atópico consiste en la colocación y oclusión de un extracto de alimento por 24 a 48 horas, para CCAP  Volumen 13 Número 3 

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evaluar luego la presencia de eritema o eczema en el área expuesta. Se considera que puede ser útil para identificar reacciones tardías en casos de dermatitis atópica o en procesos no mediados por IgE. Tiene dificultades en la estandarización, interpretación y estudios de soporte limitados. Algunos casos, de acuerdo con su sintomatología, requieren estudios endoscópicos digestivos alto y/o bajo. Los hallazgos pueden ser inespecíficos, como eritema, friabilidad de la mucosa, ulceración, erosiones, nódulos o pérdida de la vascularidad en las mucosas. Otros hallazgos más específicos, como, por ejemplo, la pseudotraquealización del esófago y lesiones levantadas blanquecinas, son consistentes con el diagnóstico de esofagitis eosinofílica. Una gran parte de los pacientes pueden carecer de hallazgos macroscópicos, pero siempre se deben realizar biopsias de los diferentes segmentos observados, porque las alteraciones pueden aparecer solo en la histopatología (infiltrados eosinofílicos e hiperplasia nodular linfoide). El diagnóstico definitivo se hace por medio de una dieta de eliminación. Consiste, precisamente, en la completa exención del alérgeno de la alimentación del niño y/o de la madre, si el niño recibe leche materna. La duración de la dieta de eliminación depende de las manifestaciones y se debe mantener por el menor tiempo posible, aunque lo suficiente para determinar si los síntomas se resuelven o no. Para los niños con reacciones inmediatas (angioedema, vómito, exacerbación de eczema), con 3 a 5 días es suficiente; en niños con reacciones retardadas, demanda por lo menos 1-2 semanas; y en pacientes con reacciones como diarrea crónica o falla en el crecimiento, puede tomar entre 2 a 4 semanas. El reto reafirma la sospecha de alergia cuando los síntomas se resuelven con la eliminación del alérgeno de la dieta. No obstante, el niño se debe ‘reexponer’ al alérgeno y, si reaparecen los síntomas, se confirma definitivamente el diagnóstico. Sin embargo, cabe aclarar que, de acuerdo con el tipo de alergia y sus manifestaciones, el

subespecialista definirá si es pertinente o no la reexposición.

Tratamiento El diagnóstico y el abordaje terapéutico de niños(as) con alergia alimentaria requieren de un equipo multidisciplinario que incluye gastroenterólogo pediatra, nutricionista clínico, alergólogo pediatra, dermatólogo pediatra, trabajador social y psicólogo, entre otros. El tratamiento se deriva ampliamente del manejo nutricional y consiste en la completa eliminación ‘del’ o ‘de los alérgenos’ de la alimentación del niño(a) y/o la mamá cuando ella lo lacta. Si bien este abordaje alivia rápidamente al paciente, implica una o más restricciones que dificultan la adherencia al tratamiento. Por tal motivo, el diagnóstico debe ser lo más preciso posible. El objetivo final será promover el crecimiento y el desarrollo del niño, evitando deficiencias. En principio, debe identificarse el tipo de alimentación del niño(a) (lactancia materna y/o fórmula infantil, si está con alimentación complementaria o si es un niño con una alimentación más avanzada) para hacer las modificaciones pertinentes. Cuando se implementan modificaciones alimentarias, en la mamá y/o en el bebé, estos aspectos deben ser liderados por un nutricionista experto en este tipo de entidades. En bebés con lactancia materna exclusiva o mixta, el tratamiento implica implementar una dieta restrictiva ‘del’ o ‘de los alérgeno(s)’ en la alimentación materna. En estos casos, se debe evaluar la necesidad de suplementar a la madre con diferentes micronutrientes. Si el bebé se está alimentando total o parcialmente con una fórmula infantil, se debe cambiar a una fórmula con proteína extensamente hidrolizada. Según la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), no es necesario retirar la lactosa

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a todos los niños(as) alimentados con fórmula infantil y con diagnóstico de alergia. En la actualidad, están disponibles fórmulas con proteína extensamente hidrolizada y con lactosa purificada para los casos de alergia alimentaria sin malabsorción (por ejemplo, cuando hay dermatitis atópica, proctocolitis eosinofílica). Por otro lado, la ESPGHAN no recomienda las fórmulas extensamente hidrolizadas a base de arroz como primera línea de manejo nutricional para las alergias alimentarias; se sugieren solo para aquellos niños(as) con pobre aceptación de una fórmula extensamente hidrolizada a base de leche de vaca o para pacientes de familias vegetarianas. Los pacientes con diagnóstico de esofagitis eosinofílica, proctocolitis severa (sintomatología persistente, anemia, falla en el medro), que están polisensibilizados (alergia a más de dos alérgenos) o con anafilaxia, o, bien, aquellos que no responden adecuadamente a las fórmulas con proteína extensamente hidrolizada, requieren de una fórmula a base de L-aminoácidos sintéticos. A nivel mundial, se menciona que alrededor del 10% de los pacientes con alergia alimentaria requiere una fórmula a base de L-aminoácidos. Sin embargo, en la experiencia de Gastronutriped, entre 2009-2013, el 29% de los pacientes que tuvieron fórmula extensamente hidrolizada como primera línea de tratamiento (acorde con protocolos internacionales) no respondieron adecuadamente y hubo necesidad de avanzar hacia una fórmula a base de L-aminoácidos. Dentro de las variables que creemos están influyendo sobre un porcentaje mayor de requerimiento de fórmulas a base de aminoácidos, están diagnóstico tardío, remisión o interconsulta al subespecialista cuando el niño(a) ya ha avanzado en la sensibilización a diferentes alérgenos, es decir, de alergia a la proteína de leche de vaca a alergia múltiple en la infancia (secundaria a polisensibilización con la complementaria), inicio de la complementaria sin que

el paciente esté compensado de su diagnóstico de alergia alimentaria, implementación de bebidas de vegetales, indicación de fórmula de soya previa a una fórmula extensamente hidrolizada, entre otras. Con respecto a las fórmulas a base de soya, la Academia Americana de Pediatría (AAP), desde 2008, excluyó el uso de este tipo de fórmulas infantiles, a base de aislado proteico de soya, para el tratamiento de la alergia alimentaria. No obstante, según la Sociedad Australiana de Alergia e Inmunología Clínica (Ascia), su indicación es factible solo en bebés con alergia alimentaria que son mayores de seis meses de edad, tienen síntomas gastrointestinales o cutáneos, sin alteración en su estado nutricional y cuando la expresión clínica es de tipo IgE positiva (+). Finalmente, la ESPGHAN y la AAP prohíben el uso de leches de otros animales, como cabra, búfala, yegua, burra y oveja, así como de las mal llamadas ‘leches de vegetales’ (típicamente adquiridas en tiendas especializadas), que en realidad son bebidas a base de almendras, quinua, arroz, soya o similar, las cuales pueden inducir deficiencias o complicaciones más graves, que empeoran más al niño que la misma enfermedad de base. Algunos casos, cuya evolución es inadecuada a pesar de una buena adherencia al manejo nutricional, podrían requerir de medicamentos tales como esteroides, inhibidores de leucotrienos o terapia biológica.

Duración del tratamiento En general, el manejo nutricional debe cumplirse mínimo por 6 meses o hasta que el niño(a) cumpla 9-12 meses de edad. Sin embargo, también depende del tipo de alérgeno involucrado, severidad de las manifestaciones clínicas y/o negativización de las IgE específicas (ImmunoCAP). En ese sentido, algunas alergias alimentarias requieren mayor duración del tratamiento, como, por ejemplo, en el caso del CCAP  Volumen 13 Número 3 

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huevo, 18 meses, o hasta los 3 años de edad para los frutos secos y el pescado.

Desafío o reto alimentario para determinar tolerancia oral Posterior al período de manejo médiconutricional establecido y/o negativización de los ImmunoCAP/RAST, cabe definir si el niño está

‘capacitado’ en términos inmunológicos para reintroducir el alérgeno. Para ello, se requiere de un desafío o reto alimentario en el que se expone al niño(a) a cantidades progresivas del alérgeno. Se debe hacer acorde con un protocolo médiconutricional, bajo la supervisión de profesionales idóneos y en un sitio dotado con los equipos e insumos para la atención en casos de urgencia médica por reacciones al alimento evaluado.

Lecturas recomendadas 1. Bhatia J, Greer F; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008;121(5):1062-8. 2. Boyce J, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAIDSponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(6):1105-18. 3. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121(1):183-91. 4. Groetch M, Nowak-Wegrzyn A. Practical approach to nutrition and dietary intervention in pediatric food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(3):212-21. 5. Hays T. Special considerations for managing food allergies. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012;36(1 Suppl):56S-9S.

6. Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, Anderson K, Davidson GP, Day AS, et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. Med J Aust 2008;188(2):109-12. 7. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-9. 8. Meyer R, Venter C, Fox AT, Shah N. Practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cow’s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol 2012;23 (4):307-14. 9. Venter C, Brown T, Shah N, Walsh J, Fox AT. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy - a UK primary care practical guide. Clin Transl Allergy 2013;3(1):23. 10. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 Suppl 21: 1-125.

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examen consultado

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21. La alergia alimentaria es una reacción inmunológica sobreexpresada mediada por inmunoglobulinas, por células o por un mecanismo mixto, secundario a una hipersensibilidad frente a un antígeno alimentario en:

22. Los mecanismos inmunológicos implicados en las expresiones clínicas de la alergia alimentaria se pueden clasificar en:

A. diferentes proteínas de la dieta B. proteínas de la dieta, lípidos y carbohidratos de la dieta C. proteínas y carbohidratos de la dieta D. todos los anteriores

A. mediados por eosinófilos B. mediados por IgE, por células, o, bien, de tipo mixto C. únicamente mediados por IgE D. ninguno de los anteriores E. todos los anteriores

23. Algunas de las manifestaciones de las alergias alimentarias son:

A. urticaria, angioedema, dermatitis atópica B. deposiciones con sangre y/o moco en los primeros meses de vida C. diarrea, estreñimiento, falla en el crecimiento D. disfagia, dolor retroesternal, vómito E. todas las anteriores son manifestaciones posibles

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24. Los alérgenos que se han relacionado más frecuentemente como responsables de la alergia alimentaria en la infancia son:

A. leche de vaca, huevo, trigo B. soya, pescado, maní, nueces, mariscos C. fresas, mora, naranja, tomate de árbol, chocolate D. A y B son ciertas E. todos los anteriores

25. Según el tipo de alimentación que tiene el niño con diagnóstico de alergia alimentaria, el tratamiento nutricional se debe hacer con:

A. leche materna con dieta restrictiva a los alérgenos involucrados B. fórmula infantil con proteína extensamente hidrolizada C. fórmula infantil sin lactosa D. leche de almendras E. A y B son opciones correctas

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Hemorragia de vías digestivas H

altas en el paciente pediátrico a

Diana Victoria Mora Quintero, MD Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque Instructora asociada del posgrado Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Fundación Hospital de la Misericordia (Bogotá, Colombia)

Introducción La hemorragia gastrointestinal alta en pediatría es motivo de consulta de urgencia en la mayoría de las ocasiones. El ligamento de Treitz o músculo suspensor del duodeno es el límite anatómico que se toma como referencia para clasificar si el sangrado es ‘alto’ o ‘bajo’. Las fibras de este ligamento se insertan en la flexura duodeno-yeyunal, o sea que todo lo que sangre antes de esta inserción será alto y, después de esta, será bajo.

Epidemiología La hemorragia gastrointestinal constituye entre el 10 y 20% de las remisiones a la consulta de gastroenterología pediátrica. Los pacientes críticos en unidad de cuidados intensivos son un grupo en particular, con aproximadamente el 6-20% de frecuencia. En términos generales, la HVDA es poco frecuente en la población pediátrica; la hematemesis constituye el 5% de las indicaciones para la realización de endoscopia de vías digestivas altas.

Es importante definir los términos semiológicos que se utilizan para hacer referencia a los signos característicos de esta condición. Hematemesis: vómito de sangre fresca u oscura. La diferencia está en el tiempo que ha estado en contacto la hemoglobina con el ácido clorhídrico del estómago, que la desnaturaliza y hace que cambie de color rojo a café. La sangre es un potente generador de vómito, por esta razón, algunas veces la etiología de la emesis con sangre no es gastrointestinal (lesión del esófago, estómago o duodeno), sino por lesiones en nasofaringe o boca (encías, carrillos, dientes o lengua). Vómito en cuncho de café: es un término gráfico que expresa la apariencia de la hemoglobina desnaturalizada en el vómito. Melenas: deposiciones negras, melcochudas, malolientes. Es típica de sangrado gastrointestinal alto. El color negro lo da la hematina, producto final de la oxidación del hem por las bacterias intestinales. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico

Etiología Una forma fácil y orientadora para conocer la etiología del sangrado gastrointestinal alto es clasificarlo por edades. Neonatos: una causa frecuente en el período neonatal es la ingestión de sangre materna en el parto. La prueba de Apt-Downey es un método fácil y rápido de hacer que permite diferenciar si la sangre es materna o fetal (ver más adelante). Otro momento de deglución de sangre materna es durante la lactancia, con pezones agrietados. Otra causa de hemorragia gastrointestinal alta es el déficit de vitamina K (ya sea por falta de la aplicación de la profilaxis en la sala de partos, por uso de algunos antibióticos o en condiciones de malabsorción intestinal y esteatorrea), este generalmente se acompaña de otras manifestaciones, como sangrado en encías y epistaxis. Siempre que un neonato presente HVDA, hay que descartar desórdenes hemorrágicos, como coagulación intravascular diseminada o enfermedad de Von Willebrand. La alergia a la proteína de leche de vaca por lo general es causa de sangrado bajo, pero se puede presentar en algunos casos con hematemesis. El uso de algunos medicamentos puede predisponer a sangrados en el neonato, como los antiinflamatorios no esteroideos, heparina, indometacina, dexametasona y otros que, al ser consumidos por la madre, generan alteraciones en la coagulación, como aspirina, fenobarbital y cefalotina. La gastritis y las úlceras de estrés son causa frecuente de HVDA en los neonatos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales. Lactantes (de 1 a 12 meses): la esofagitis por reflujo es la causa más común en este grupo etario. La hematemesis no se presenta como única manifestación, se acompaña de rechazo al alimento, irritabilidad al comer y regurgitación. La gastritis por estrés y las úlceras secundarias se presentan en los niños hospitalizados que están críticamente enfermos. Las anormalidades vasculares, como hemangiomas gastrointestinales,

son raras, pero se pueden manifestar como hematemesis, al igual que las duplicaciones gástricas que se ulceran y sangran. Preescolares (hasta los 5 años): las causas más comunes en este grupo son las que tienen que ver con esofagitis, gastritis o úlcera gástrica o duodenal. La gastritis puede ser de etiología primaria cuando hace referencia a asociación con infección por Helicobacter pylori, causa más frecuente de gastritis; también puede ser secundaria al uso de antiinflamatorios no esteroideos, síndrome de Zollinger-Ellison, enfermedad de Crohn, otras enfermedades sistémicas crónicas, en los grandes quemados (úlceras de Curling), en el trauma craneoencefálico (úlcera de Cushing), en el paciente crítico y en tumores. Si el sangrado se presenta después de un vómito con esfuerzo o después de múltiples episodios de emesis, hay que pensar en desgarro de Mallory-Weiss, o sea, laceraciones longitudinales en la mucosa de la unión esófago-gástrica secundarias a trauma mecánico por el esfuerzo al vomitar. La ingestión de cuerpo extraño puede lastimar la lengua, faringe, esófago y estómago, pero no es una presentación usual a no ser que se lesione un vaso sanguíneo, situación infrecuente. Se pueden presentar várices esofágicas o gástricas en los pacientes con hipertensión portal. Escolares y adolescentes: la causa más común en este grupo de pacientes es la enfermedad ulceropéptica, gastritis, esofagitis y várices esofágicas. Otras causas menos frecuentes son el síndrome hemolítico urémico, púrpura de Henoch-Schoenlein y enfermedad de Crohn.

Diagnóstico La historia clínica completa permite un adecuado diagnóstico etiológico presuntivo. Es muy importante caracterizar la cantidad y el color de la sangre en el vómito o en las heces, cronicidad del sangrado, síntomas asociados y antecedentes relevantes; en la mayoría de las ocasiones, el sangrado es escaso, pero si es

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abundante es fundamental intervenir y realizar los laboratorios pertinentes. La mayoría de los casos se autolimitan. En el examen físico, siempre hay que buscar signos de choque, no olvidar registrar signos vitales, llenado capilar y buscar cambios ortostáticos. Hacer examen físico completo es indispensable para descartar sangrado no gastrointestinal (nariz, encías). El examen abdominal es obligatorio, hay que descartar irritación peritoneal, megalias o signos de circulación colateral. Es importante confirmar si es sangre. Existen alimentos que contienen colorantes que asemejan sangre, por ejemplo, la gelatina, bebidas industrializadas, cereales del desayuno, galletas de chocolate, salsa de tomate, vegetales oscuros y medicamentos como sulfato ferroso. Hay pruebas que, mediante la interacción de peroxidasa y hemoglobina, detectan esta en el contenido estudiado. Entre las pruebas más usadas, están el guayaco, bencidina y ortotoluidina; tienen altas tasas de falsos positivos, por la hemoglobina de las carnes, la hemoglobina vegetal y los alimentos que contienen peroxidasas. Para evitar confusiones, es mejor solicitar cuantificación de hemoglobina por gramo de heces. La prueba de Apt-Downey se realiza con solución de hidróxido de sodio al 1%. Las heces o el vómito se diluyen en agua en una relación 1:10; para ocasionar hemolisis, posterior a filtrado y centrifugado, se le agrega el hidróxido de sodio al 1%. La hemoglobina fetal es más resistente a la desnaturalización por alkali que la hemoglobina adulta, por lo tanto, si la hemoglobina se desnaturaliza con la solución, se obtendrá un color café, lo que significa que la sangre es materna; si se observa color rosado, es hemoglobina fetal diluida no desnaturalizada. Todos los pacientes deben tener un cuadro hemático para valorar y monitorizar la hemoglobina y hematocrito, así como el conteo de plaquetas. Deben tener pruebas de coagulación y función hepática. El BUN elevado puede

indicar digestión de hemoglobina. Si se sospecha síndrome de Zollinger-Ellison, se debe solicitar gastrina teniendo claro que el paciente no ha estado sometido a freno ácido farmacológico. La endoscopia de vías digestivas altas es el método más seguro y confiable para realizar diagnóstico etiológico y además hacer terapéutica en HVDA. Se pueden diagnosticar desgarro de Mallory-Weiss, cuerpos extraños, várices esofágicas y gástricas, úlceras gástricas y duodenales, con la ayuda de la biopsia de gastritis, esofagitis y duodenitis. Se debe hacer dentro de las primeras 12-24 horas tras ocurrido el episodio. La clasificación de Forrest es la estratificación y manejo del riesgo de resangrado según hallazgos endoscópicos en la hemorragia digestiva ulcerosa; se divide así: I. Hemorragia activa (Ia: hemorragia en chorro, Ib: hemorragia en capa). II. Hemorragia reciente (IIa: vaso visible, IIb: coágulo adherido, IIc: punto de hematina). III. Ausencia de signos de sangrado. El riesgo de recidiva en I es del 55%; en IIa, IIb y IIc, del 43, 22 y 7%, respectivamente; y en III, del 2%. La gammagrafía con glóbulos rojos marcados se hace con tecnesio 99 como radiomarcador; requiere un sangrado activo de al menos 0,1 ml por minuto, se usa en el estudio de hemorragia gastrointestinal oculta. La angiografía es diagnóstica si la velocidad de sangrado es de al menos 0,5 cc/min, tiene la ventaja de que puede ser terapéutica, ya que se hace con embolización y administración intraarterial de sustancias vasoconstrictoras. La experiencia es limitada en niños. La cápsula endoscópica se usa cuando hay sospecha de sangrado oculto; por endoscopia se deja en el duodeno para obtener imágenes de todo el intestino buscando lesiones tipo úlcera. Su uso es limitado por el alto costo y el inconveniente es que se hace el diagnóstico macroscópico de la lesión, pero no se pueden tomar biopsias y, además, no es terapéutico. CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico

La radiografía simple de abdomen, los estudios con bario y la ecografía abdominal no aportan mucha información para el diagnóstico de HVDA; se emplean como exámenes complementarios en diferentes patologías, pero no son necesarios en primera instancia.

Tratamiento Inicial: estabilización hemodinámica Lo primero que hay que hacer es obtener un apropiado acceso venoso para garantizar la correcta reanimación hídrica y la entrega de oxígeno adecuada a los tejidos, y tener acceso para corrección de coagulopatías y transfusiones en caso de ser necesario. Se puede pasar sonda nasogástrica 10-14 fr para aspirar y verificar si hay contenido gástrico hemático o cuncho de café; si es así, se debe hacerse lavado gástrico con solución salina a temperatura ambiente. Si el sangrado persiste, es mejor llevar al paciente a endoscopia terapéutica. Endoscopia terapéutica en hemorragia de vías digestivas altas: generalmente se usa para el sangrado variceal o cuando hay úlceras gástricas o duodenales. A través de la endoscopia, se pueden hacer múltiples tratamientos, como, por ejemplo, electrocoagulación, fotocoagulación con láser, coagulación con argón plasma, escleroterapia (es la inyección intravenosa de sustancias que causan irritación endotelial, trombosis y fibrosis, usualmente se usa epinefrina), ligadura de várices (con un dispositivo especial se le coloca una ligadura elástica a la várice, selladores de fibrina y endoclips. Muchas de estas alternativas terapéuticas se usan en adultos, pero la experiencia en niños es limitada. Si el sangrado variceal no se puede controlar, existe una alternativa, que es la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore, dispositivo que tiene tres luces, una para lavado gástrico y otras dos que insuflan balones, uno de ellos queda en el estómago, este es para ubicar bien la sonda, y el otro en el esófago, el cual se insufla

con una presión de 35-40 mm Hg por 30 min, y se puede dejar ahí hasta por 24 horas, este balón cumplirá una función de ‘tapón’. Para la hemorragia variceal secundaria a hipertensión portal intrahepática, una alternativa es el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS, por su sigla en inglés), técnica de radiología intervencionista donde, a través de la vena yugular, se coloca un puente de malla entre la vena porta y la vena hepática.

Tratamiento farmacológico El principal objetivo del tratamiento farmacológico es la inhibición del ácido gástrico. Cuando el sangrado es abundante, se usan medicamentos que reducen el flujo sanguíneo esplácnico.

Freno ácido: anti-H2 e inhibidores de bomba de protones Ranitidina: es un antagonista reversible de los receptores H2 de la histamina. Su principal efecto es inhibir la secreción de ácido gástrico, reduciendo el volumen y el contenido de ácido y pepsina en la secreción del estómago. Se debe usar intravenoso al inicio de la terapia, posteriormente se puede pasar a vía oral. Neonatos: oral: 2 mg/kg/día divididos cada 12 u 8 horas. IV: dosis de carga de 1,5 mg/kg dosis única, a las 12 horas iniciar mantenimiento con 1,5 a 2 mg/kg/día divididos cada 12 horas. En RNPT, 0,5 mg/kg/dosis cada 12 horas. Infusión IV continua: dosis de carga de 1,5 mg/kg y seguir infusión de 0,04-0,1 mg/kg/hora (1-2 mg/kg/día). Niños mayores de 1 mes: VO: 4-10 mg/kg/ día divididos cada 8 o 12 horas. IV: 2-4 mg/ kg/día divididos cada 8 horas. Infusión intravenosa: carga de 1 mg/kg seguido de infusión de 0,08-0,1 mg/kg/h (2-4 mg/kg/día). Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Debe administrarse lento vía IV para evitar bradicardia.

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Presentaciones: ampolla de 50 mg/2 ml, tableta 150 mg, tableta 300 mg, jarabe 15 mg/ml.

de 10-20 ml después de cada comida y antes de acostarse. Para mayores de 12 años.

Inhibidores de la bomba de protones: grupo de medicamentos que inhiben la enzima adenosina trifosfatasa H +/ K+ (bomba de protones), que es la vía final común de la producción de ácido por parte de las células parietales gástricas. Son los inhibidores más potentes de la secreción ácida. Recomendado en mayores de 1 año.

Citoprotectores

Omeprazol: dosis IV: 1-2 mg/kg/día dosis diaria o cada 12 horas. Perfusión lenta en 15 minutos. VO: 1 mg/kg/día, una o dos veces al día. Rango de dosis efectiva 0,2-3,5 mg/kg/día. Administrar con precaución en enfermedad hepática o renal. Cuando es oral debe administrarse con el estómago vacío. Presentación cápsulas de 10, 20, 40 mg. Mups de 10 mg. Inyectable liofilizado vial x 40 mg.

Sucralfato: mezcla de octosulfato de sacarosa e hidróxido de polialuminio que estimula la producción de prostaglandinas en la mucosa. Se adhiere a superficies erosionadas o ulceradas. En pH ácido forma complejos con proteínas tisulares de la mucosa gástrica. Estos complejos son resistentes al ácido péptico, la pepsina y las sales biliares. Ejerce su efecto sobre la mucosa esofágica, gástrica y duodenal. Dosis 40-80 mg/ kg/día. Presentación suspensión 1 g/5 ml, tableta x 1 g, sobres x 1 g.

Análogos de la somatostatina

Presentación: comprimido x 40-20 mg. Sobres x 10 mg.

Octreotide: es un octapéptido sintético derivado de la somatostatina natural, que tiene efectos farmacológicos similares, pero con un tiempo de acción superior. Inhibe la secreción basal y patológicamente aumentada de la hormona del crecimiento (GH), y de péptidos y serotonina producidos en el sistema endocrino gastroenteropancreático. Reduce el flujo venoso portal. Dosis: iniciar con 1-2 mcg/kg en bolo IV directo seguido de 1-2 mcg/kg/h en infusión continua. Diluir en 50 a 200 ml de ssn. La duración óptima de la terapia es desconocida. Cuando el sangrado no sea activo, disminuir dosis al 50% cada 12 horas. Presentación: ampollas de 50-100 mcg/ml.

Neutralizantes del ácido gástrico:

Tratamiento quirúrgico

Hidróxido de aluminio: alcalinizante, neutraliza la acidez gástrica. Dosis 1-3 ml/kg/día cada 4-6 horas. Dosis máxima 10 ml cada dosis.

Si el sangrado es incontrolable, la alternativa restante es la laparotomía exploratoria. Generalmente se realiza cuando hay una úlcera duodenal posterior con sangrado arterial, perforación intestinal con sangrado o várices gastroesofágicas sangrantes.

Lansoprazol: dosis VO menores de 30 kilogramos: 15 mg al día y mayores de 30 kilogramos: 30 mg cada día. En ayunas. Presentación: cápsulas 15-30 mg. Esomeprazol: dosis de 0-24 meses: 0,25-1 mg/kg/día. De 10 a 20 kilogramos: 10 mg/día. Mayores de 20 kilogramos: 20 mg/día. Mayores de 12 años: 20-40 mg/día.

Alginato de sodio: forma una masa de gel ácido algínico, consiguiendo un pH casi neutro. Dosis

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Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico

Lecturas recomendadas 1. Levy J. Gastrointestinal bleeding. A guide to children’s digestive and nutritional health. NASPGHAN; 2001. 2. Wolfram W. Pediatric gastrointestinal bleeding. Med Scape 2013. 3. Gilger M. Upper gastrointestinal bleeding. Pediatric gastrointestinal disease. 2005. Chapter 16, p. 258-81.

4. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric and neonatal dosage handbook. 18th ed. Hudson (OH): American Pharmacists Association, Lexi Comp; 2010. 5. Capítulo de gastroenterología. En: www.pediamecum.es. Sociedad Española de Pediatría; 2012. 6. Eroglu Y, Emerick KM, Whitingon PF, Alonso EM. Octreotide therapy for control of acute gastrointestinal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38(1):41-7.

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examen consultado

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31. Las causas más frecuentes de hemorragia de vías digestivas altas en el neonato son, excepto:

A. deglución de sangre materna B. alergia a la proteína de leche de vaca C. déficit de vitamina K D. esofagitis por reflujo E. uso de medicamentos como AINE, indometacina

32. La prueba de Apt-Downey se realiza con:

A. solución de alginato de sodio B. solución de hidróxido de magnesio C. solución de peróxido de hidrógeno D. solución de peróxido de sodio E. solución de hidróxido de sodio

33. El efecto farmacológico del octreotide en hemorragia gastrointestinal es:

A. inhibir la secreción de hormona del crecimiento B. inhibir la secreción de ácido clorhídrico C. reducir el flujo venoso esplácnico D. aumentar la secreción de serotonina en el sistema endocrinogastropancreático E. servir de vasoconstrictor arterial

34. La cápsula endoscópica se solicita cuando:

A. se sospecha sangrado oculto B. se sospecha lesión en intestino delgado C. se han descartado lesiones de esófago, estómago, duodeno y colon D. todas las anteriores E. ninguna de las anterioreserial

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examen consultado

Hemorragia de vías digestivas altas en el paciente pediátrico

35. La clasificación de Forrest se usa para:

A. clasificar una úlcera por tamaño B. estratificar y conocer el riesgo de resangrado de una úlcera C. caracterizar la úlcera D. todas las anteriores E. ninguna de las anteriores

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Hemorragia de vías H

digestivas bajas d

Lina Karina Salcedo Castilla, MD Gastroenteróloga pediatra, Universidad El Bosque Pediagastro (Bogotá, Colombia)

Definición La hemorragia de vías digestivas bajas (HVDB) se define como el sangrado gastrointestinal por debajo del ligamento de Treitz. Es una situación alarmante tanto para los padres como para los niños que son llevados a servicios de urgencias, constituyéndose en uno de los motivos de consulta en urgencias más frecuente en la edad pediátrica. Requiere de un examen clínico cuidadoso y detallado por parte del examinador para considerar si requiere tratamiento urgente, el cual no es necesario en la mayoría de los casos. Por lo general, esta entidad se autorresuelve.

Formas de presentación a. Rectorragia: sangrado rectal rojo brillante que no se mezcla con las heces. Sugiere sangrado de la región anorrectal. b. Hematoquecia: paso por el recto de sangre roja rutilante, fresca y brillante mezclada con las heces o independiente de ellas; por lo general, indica

que proviene de la parte distal del intestino delgado o del colon proximal. Melena: paso por el recto de deposiciones de sangre malolientes, untadas de negro, alquinatradas, mezcladas con materia fecal. Usualmente las melenas son de origen gastrointestinal alto, pero eventualmente también se presentan cuando existe un sangrado proximal a la válvula ileocecal, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca en ella. Sangrado gastrointestinal oculto: pequeñas pérdidas intermitentes o continuas, solo detectable por métodos de laboratorio (guayaco) o análisis microscópico de las heces. Proviene de cualquier parte del tubo digestivo. Las heces en jalea grosella indican una lesión intestinal isquémica (invaginación intestinal o vólvulo). Hemorragia de origen oscuro: hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre después de realizar exámenes endoscópicos. Se presenta en un segmento más proximal al ligamento de Treitz; esta se puede presentar como materia fecal oscura, acompañada de anemia ferropénica y/o pruebas positivas de sangre en materia fecal.

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Hemorragia de vías digestivas bajas

Etiología de HVDB por formas de presentación y grupos de edad Tabla 1. Etiología de la HVDB según la forma de presentación Hematoquecia o melena • Isquemia intestinal Intususcepción, vólvulo intestinal, hernia encarcelada o trombosis mesentérica • Divertículo de Meckel • Vasculitis Púrpura de Henoch-Schoenlein • Pólipo • Úlcera intestinal Enfermedad de Crohn, gastropatía por AINE • Colitis ulcerativa • Malformación vascular Sangrado rectal con signos de colitis (diarrea sanguinolenta, tenesmo) • Colitis infecciosa Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Escherichia Coli O157:H7, Aeromonas hydrophilia, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, cytomegalovirus, Trichuris trichiura, Neisseria gonorrea, Klebsiella oxytoca. • Síndrome hemolítico-urémico • Enterocolitis necrotizante • Proctocolitis eosinofílica • Enfermedad inflamatoria intestinal Sangrado rectal con materia fecal normal • Pólipo juvenil • Hiperplasia linfoide nodular • Colitis eosinofílica • Enfermedad inflamatoria intestinal • Malformación vascular Expulsión de sangrado color rojo brillante con deposiciones duras • Fisura anal • Proctitis ulcerativa • Prolapso rectal • Úlcera rectal solitaria • Hemorragia interna Sangrado oculto • Esofagitis • Gastritis reactiva • Enfermedad ácido-péptica • Gastroenteritis eosinofílica, colitis • Enfermedad celíaca • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pólipos • Divertículo de Meckel • Malformación vascular Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

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Lina Karina Salcedo Castilla

Tabla 2. Principales causas de HVDB por grupos de edad

Neonato

Lactante

Preescolar

Escolar

• Enterocolitis necrotizante

• Fisura anal

• Malrotación con vólvulos

• Colitis infecciosa

• Proctocolitis alérgica

• Pólipos

• Enfermedad de Hirschsprung

• Intususcepción

• Divertículo de Meckel

• Hiperplasia linfonodular

• Púrpura de HenochSchoenlein

• Enfermedad hemorrágica del recién nacido

• Divertículo de Meckel • Malrotación con vólvulos • Enfermedad de Hirschsprung

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Síndrome hemolítico urémico • Hiperplasia linfonodular

• Duplicación intestinal Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

Epidemiología

ayudar a esclarecer el origen de dicha coloración en las heces.

Las hemorragias gastrointestinales generalmente son lesiones locales en el tubo digestivo, siendo las más frecuentes a nivel distal (30% en el intestino delgado y 50% en la región anorrectal). Se ha considerado que constituyen el 0,3% de las consultas a los servicios de urgencias debidas principalmente a sangrados vía rectal. Los pacientes en unidad de cuidados intensivos pediátricos tienen riesgo de sangrado gastrointestinal entre un 6 y 20%. Las causas de hemorragia gastrointestinal baja están relacionadas con la edad del paciente pediátrico, por lo tanto, se dividen en cuatro grupos: período de recién nacido o neonatal, período de lactante que se extiende generalmente hasta los 2 años, período de edad preescolar hasta los 5 años y período escolar desde los 5 años, como se muestra en la tabla 2.

1. Test de sangre oculta en heces tiene falsos positivos y negativos:

Determinación de sangrado Hay sustancias, medicamentos o alimentos ingeridos por niños que pueden simular una hemorragia de vías digestivas bajas, por ello es importante efectuar un interrogatorio preciso y, en caso de no ser muy claro, la realización del test de sangre oculta en las heces puede

a. Falsos positivos: ingestión de carne o frutas y vegetales que contienen peroxidasas, como tomate, cereza, brócoli, nabo, rábano, melón o coliflor. b. Falsos negativos: en la ingestión de abundante dosis de vitamina C, muestra mal tomada de materia fecal y reactivos vencidos.

2. Test de Apt-Downey, que nos ayuda a determinar si el sangrado es materno o fetal. En casos de ingestión de sangre del recién nacido en el canal de parto o la ingesta de sangre por el pezón fisurado de la madre durante la lactancia. 3. Diferenciación del nivel de sangrado si es HVDA o HVDB (ver tabla 3). Tabla 3. Diferenciación del nivel del sangrado Hemorragia

Alta

Baja

Síntomas Aspirado gástrico Ruidos intestinales BUN/creatinina

Melena/ hematemesis Hemorrágico Aumentados > 30

Rectorragia/ melena Claro Normal < 30

Fuente: adaptada de Ramos J, Rodríguez A, Silva G. Hemorragia digestiva baja. Protocolos diagnósticoterapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP-AEP 2010;13;111-9.

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Hemorragia de vías digestivas bajas

Evaluación clínica y manejo (figura 1) 1. Historia clínica completa. • Edad de presentación y características de sangrado que nos orienta hacia la posible causa del sangrado (ver tablas 1 y 2). • Características del sangrado para diferenciar el origen y la posible causa de sangrado: – Rectorragia (origen anorrectal) – Hematoquecia (proviene de la parte distal del intestino delgado o del colon proximal) – Heces jalea grosella (intususcepción) – Diarreas sanguinolentas (sangrado de colon) – Sangrado rojo brillante con moco (colitis ulcerativa) – Deposiciones oscuras con sangrado voluminoso (intestino delgado distal)

A mayor hemorragia, más oscura es la materia fecal. • Historia dietaria: la alergia a la proteína de la leche de vaca y de la soya pueden dar lugar a enterocolitis y colitis. Algunos alimentos, como tomate, arándano, remolacha, espinaca, pueden cambiar el color de las heces. La exposición a alimentos contaminados (pollo, huevo, leche no pasteurizada) aumenta el riesgo de infección gastrointestinal bacteriana. • Síntomas asociados: – Diarrea sanguinolenta puede indicar enterocolitis infecciosa, alergia alimentaria, intususcepción, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome hemolítico urémico. – Fiebre: acompaña a las diarreas invasivas ocasionadas por Shigella. – Dolor anal asociado al estreñimiento, sugiere fisura anal. – Expulsión abundante de sangre, no dolorosa, repentina y que descompensa al paciente sugiere divertículo de Meckel o angiodisplasia. – Paso indoloro de materia fecal con pequeña cantidad de sangre roja brillante al final de la evacuación intestinal o en la superficie de las heces sugiere pólipo intestinal. – Paso de deposiciones jalea grosella con dolor abdominal tipo cólico intermitente y vómito es sugestivo de intususcepción.

– Diarrea sanguinolenta, distensión abdominal y choque en un recién nacido con estreñimiento sugiere enterocolitis secundaria a enfermedad de Hirschsprung. – Dolor abdominal crónico y diarrea sanguinolenta en un adolescente orienta hacia enfermedad inflamatoria intestinal. – Urgencia y tenesmo en la defecación orientan a colitis ulcerativa. – Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal son anorexia, fiebre, artralgias y pérdida de peso. • Exposición a infección: conocer si asiste a guarderías se asocia con un mayor riesgo de infección gastrointestinal bacteriana o viral, tales como Campylobacter jejuni o rotavirus. Preguntar por viajes a zonas endémicas para descartar infección amebiana. • Antecedentes personales: se debe interrogar sobre presencia de onfalitis, sepsis y el cateterismo umbilical en el período neonatal, debido al riesgo de cavernoma de la vena porta e hipertensión portal secundaria, así como de cirugías abdominales asociadas a previos episodios de sangrado gastrointestinal, tales como resección de intestino delgado y/o colon derecho en período neonatal o primera infancia, al igual que de alteraciones hematológicas y enfermedades hepáticas. • Antecedentes farmacológicos: el uso reciente de antibióticos es un factor de riesgo para diarrea asociada a antibióticos y colitis pseudomembranosa. • Historia familiar: antecedentes de historia familiar de primer grado de alergias, antecedente de trastornos de la coagulación, telangiectasia hemorrágica, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Ehlers-Danlos.

2. Examen físico completo: tomar signos vitales tales como la temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, perfusión distal, y establecer el nivel de conciencia. La taquicardia es el indicador de pérdida sanguínea aguda grave. Si el paciente presenta palidez, hipotensión, baja perfusión distal, sudoración, agitación, confusión mental, corresponde a hipovolemia severa y choque.

70  Precop SCP

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La fiebre indica proceso inflamatorio o infeccioso. La desnutrición o falla en el crecimiento sugieren una enfermedad crónica, tal como la enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad de Hirschsprung.

• PT y PTT se debe solicitar ante sospecha de sangrado agudo. • En la enfermedad inflamatoria intestinal y en la colitis infecciosa, la VSG y la PCR son útiles en el diagnóstico.

• Signos: – Examen del ano puede revelar una fisura anal. – Examen rectal puede encontrar un pólipo rectal. – El eczema se relaciona con alergia alimentaria. – Pioderma gangrenoso se ha visto en colitis ulcerativa. – Hemangioma cutáneo o telangiectasia se asocia a lesión gastrointestinal. – Petequia, equimosis o púrpura puede indicar una coagulopatía, trombocitopenia o púrpura de Henoch-Schoenlein. – Pigmentación oral, cutánea y perioral sugieren síndrome de Peutz-Jeghers. – Tumores óseos o de tejido blando son sugestivos de síndrome de Gardner. – La presencia de dedos en palillo de tambor se puede presentar en cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal y fibrosis quística. – Ictericia, circulación colateral, eritema palmar, hepatomegalia y ascitis indican cirrosis hepática o hipertensión portal. Esto sería para HVDA. – Artritis, eritema nodoso e iritis están presentes en enfermedad inflamatoria intestinal. – Masa en la fosa ilíaca derecha puede sugerir intususcepción o duplicación intestinal.

• Azoemia en síndrome hemolítico-urémico, en púrpura de Henoch-Schoenlein con compromiso renal y en hemorragia gastrointestinal masiva. • Función hepática se debe solicitar si se sospecha alteración hepática. • BUN/creatinina <30 indica hemorragia de vías digestivas bajas. • Coproscópico debe ser solicitado en pacientes con diarrea sanguinolenta. • Parcial de orina se debe solicitar en sospecha de púrpura de Henoch-Schoenlein o síndrome hemolítico-urémico.

3. Laboratorios clínicos: se deben realizar de acuerdo con la clínica del paciente y los hallazgos al examen físico. Entre ellos están cuadro hemático, química sanguínea, pruebas de coagulación, reactantes de fase aguda, pruebas de función renal, coproscópico, parcial de orina. • Trombocitopenia sugiere un hiperesplenismo, sepsis o síndrome hemolítico-urémico. • Anemia con deficiencia de hierro puede indicar que la pérdida sanguínea es crónica. • Presencia de esquistocitos se observa en síndrome hemolítico-urémico. • Eosinofilia se relaciona con infección parasitaria o alergia alimentaria.

Otros métodos diagnósticos 1. Estudios radiológicos: la radiografía abdominal puede mostrar signos de obstrucción o neumoperitoneo. El enema de bario no tiene ningún papel en la evaluación inicial de un paciente con hematoquecia o melena, su indicación está limitada a las situaciones en las que otros métodos han fracasado para localizar el origen del sangrado gastrointestinal bajo, es valioso en la detección de enfermedad de Hirschsprung. La ultrasonografía puede ayudar en el diagnóstico de la intususcepción. 2. Anoscopia: primer paso para diagnóstico de hematoquecia de origen anal o rectal, sugestiva de fisuras anales o hemorroides. La presencia de una lesión anal no excluye una lesión más proximal responsable de la hemorragia de vías digestivas bajas. 3. Proctosigmoidoscopia: es útil para la detección de fisura anal, hemorroides, pólipos, colitis y enfermedad inflamatoria intestinal. 4. Colonoscopia: está indicada cuando falla la proctosigmoidoscopia para encontrar la causa del sangrado gastrointestinal bajo, así como en los pacientes con melenas después de ser CCAP  Volumen 13 Número 3 

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Hemorragia de vías digestivas bajas

descartada una lesión del tracto superior por un aspirado nasogástrico negativo y/o endoscopia superior normal y cuando es necesario un examen del íleon terminal o se requiere realización de polipectomía colónica. La preparación adecuada del colon es importante para llevar a cabo dicho examen. La colonoscopia no es necesaria en los niños con diarrea hemorrágica de aparición aguda y está contraindicada en niños con sospecha de obstrucción intestinal o isquemia. Otras contraindicaciones para la colonoscopia incluyen colitis fulminante o megacolon tóxico, sospecha de perforación o peritonitis, neumatosis intestinal y sospecha de invaginación intestinal.

8. Angiografía: requiere una tasa de sangrado > 0,5 cc/min para ser detectado. Ofrece una alternativa para la embolización de sangrado de vasos. 9. Laparoscopia: indicada para el diagnóstico y tratamiento de sangrados gastrointestinales de origen oscuro en niños con gastroscopia, colonoscopia y gammagrafía negativa.

Tratamiento

6. Cápsula endoscópica: puede ser usada para evaluar sangrados gastrointestinales oscuros, ya sean ocultos o manifiestos, originados en el intestino delgado, en donde no se puede llegar con el videoendoscopio ni videocolonoscopio.

1. Terapia de soporte. En un paciente hemodinámicamente inestable por sangrado digestivo bajo, se requiere de dos accesos venosos, monitorización de signos vitales, oxigenoterapia, posición de Trendelemburg y colocación endovenosa de líquidos cristaloides (lactato de Ringer o solución salina). Los coloides o sangre son usados cuando la pérdida sanguínea es masiva, en la cual el paciente está en riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria o choque. La transfusión sanguínea es el único método para restaurar el transporte de oxígeno durante el sangrado. Por el contrario, con el paciente estable, se procede a estudios diagnósticos y tratamiento indicado a su patología.

7. La gammagrafía con tecnecio (Tc) 99m pertecnetato (scan Meckel) ha sido de gran utilidad en el diagnóstico de la mucosa gástrica heterotópica contenida en el divertículo de Meckel o en duplicación intestinal, con una sensibilidad del 85 al 90%.

2. El tratamiento de la HVDB será el indicado de acuerdo con su origen y el estado clínico de paciente. Por ejemplo, médico (en el caso de proctocolitis, enfermedad inflamatoria intestinal), endoscópico (polipectomía) o quirúrgico (divertículo de Meckel, etc.).

5. Enteroscopia: se debe usar para evaluar todo el intestino delgado entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal.

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Figura 1. Abordaje del paciente con HVDB Â˘(V UHDOPHQWH VDQJUDGR"

3UXHED GH VDQJUH HQ PDWHULD IHFDO

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Fuente: adaptada de Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81.

Lecturas recomendadas 1. Ramos J, RodrĂguez A, Silva G. Hemorragia digestiva baja. Protocolos diagnĂłstico-terapĂŠuticos de gastroenterologĂa, hepatologĂa y nutriciĂłn pediĂĄtrica SEGHNP-AEP 2010;13:111-9. 2. Walker W, Huang J. Pediatric gastrointestinal disease and nutrition. 4th ed. BC Decker Inc.; 2005. p. 266-81. 3. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 2008;29(2):39-52. 4. Arvola T, Ruuska T, KerĂ¤nen J, HyĂśty H, Salminen S, Isolauri E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006;117(4):e760-8.

5. Leung A, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding in children. Pediatr Emerg Care 2002;18(4):319-23. 6. Orendain L, Rhee C, Fiore N, Kogut K, Baron H. Diagnostic use of video capsule endoscopy in a toddler with occult gastrointestinal bleeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50(2):227-9. 7. Pediatric Gastrointestinal Bleeding Medscape 2013. 8. Treves ST, Manfredi M. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Nuclear Med Mol Imag 2014;11:264-76.

CCAP î Ž Volumen 13 NĂşmero 3 î Ž

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examen consultado

Hemorragia de vías digestivas bajas

26. La presencia de heces jalea grosella sugiere:

A. intususcepción B. colitis ulcerativa C. pólipo rectal D. púrpura de Henoch-Schoenlein E. ninguna de las anteriores

27. No es una causa de HVDB en la etapa neonatal:

A. enfermedad hemorrágica del recién nacido B. malrotación C. enfermedad de Hirschsprung D. enfermedad inflamatoria intestinal E. enterocolitis necrotizante

28. Son contraindicaciones de la colonoscopia:

A. obstrucción intestinal B. colitis fulminante o megacolon tóxico C. sospecha de perforación o peritonitis D. neumatosis intestinal E. todas las anteriores

29. Es signo característico del síndrome de PeutzJeghers:

A. ictericia, circulación colateral B. dedos en palillo de tambor C. pigmentación oral, cutánea y perioral D. artritis E. iritis

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examen consultado

Lina Karina Salcedo Castilla

30. Son métodos diagnósticos de elección en HVDB:

A. radiografía de abdomen B. ultrasonografía C. anoscopia D. colonoscopia E. todos los anteriores

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Acerca de las vacunas, (7ª parte, 3ª sobre meningococo), Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director de la Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... … como lo hice con las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae, luego de la revisión de los respectivos preparados contra Nm en la columna anterior, me referiré ahora a interesantes y preocupantes aspectos sobre su promoción? … empiezo diciendo que, para tomar decisiones sobre las vacunas, y Nm no es una excepción, es tal vez más importante un enfoque riguroso “de la epidemiología a la inmunoprevención” que “de las ciencias básicas a la inmunoprevención”? … de todas formas, en las columnas anteriores, hice una breve revisión con el enfoque “de las ciencias básicas a la inmunoprevención”? … aunque el análisis de la epidemiología nacional es primordial para tomar decisiones sobre la inmunoprevención de Nm, también es bueno reseñar, como punto de comparación, algunos datos epidemiológicos de otras regiones o países? … revisar de manera rigurosa nuestros datos epidemiológicos es muy importante, además, para confrontarlos con algunos de los proporcionados en diferentes medios utilizados para promocionar las vacunas contra Nm, y ese es un objetivo primordial de estas reflexiones? … para el análisis de datos epidemiológicos, me basaré inicialmente, como lo había anunciado, en los registros del Sireva sobre los aislamientos de dicho germen en Colombia entre los años 2000 y 2012, los que nos permiten examinar la distribución de los diferentes serogrupos en los diversos grupos etarios, a través del tiempo?

76  Precop SCP

… según los respectivos informes del Sireva, en Colombia se efectuaron 356 aislamientos de Nm en el período 2000-2012? Informe regional del Sireva II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores, 2000-2005; 2006; 2007; 2008; 2009; 2010; 2011; 2012. Estos documentos se pueden obtener mediante los enlaces respectivos que aparecen en la página web de la OPS: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_co ntent&view=category&layout=blog&id=3609&Itemid=3953& lang=pt356

… el bajo número de aislamientos anuales de Nm puede obedecer, entre otras, a dos razones: 1. Poca preocupación por el estudio bacteriológico de los posibles casos de enfermedad. 2. El bajo número de ellos? … además de que espero que con el párrafo anterior quede claro que tengo muy claro que el número de aislamientos es diferente al del total de casos de enfermedad, debo advertir que me inclino a pensar que la segunda razón mencionada arriba, el bajo número de casos, es la de mayor peso para explicar el bajo número de aislamientos? … es bueno advertir que en una ‘carta científica’, a la que me referiré más adelante, en la que se reporta un repunte del serogrupo Y hacia el año 2006 en Colombia, los autores señalan, no sé con base en qué datos, que los aislamientos explican cerca del 25% de los casos clínicos? Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup Y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect Dis [internet] 2008;14 (Jun):990-1. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/ 14/6/07-1357.htm

Luis Fernando Gómez Uribe

… mientras los datos del Sireva de 2000-2005 vienen acumulados para todo el período en un mismo informe, los restantes vienen en informes anuales? … desafortunadamente, la distribución por grupos etarios no es idéntica en todos los informes? … en los informes de los años 2011 y 2012, por ejemplo, los aislamientos hechos se distribuyeron en los siguientes grupos etarios: < 12 meses, 1223 meses, 24-59 meses, 5-14 años, 15-29 años, 30-59 años y más de 60 años, mientras que en el año 2006 se distribuyeron en < 12 meses, 1-5 años, 6-14 años, 15-20 años y > 20 años? … además de lo anterior, parece que en algunas de las tablas hay pequeños errores? … así ocurre, por ejemplo, en la tabla que presenta los datos para los > 20 años en el año 2008, pues en el total de aislamientos del serogrupo Y aparece un solo caso, pero discrimina cinco de meningitis y uno de septicemia por este serogrupo, lo que correspondería a un total de seis casos?

desde la primera columna sobre las vacunas, y que puedo reiterar ahora, en el sentido de no tener conflictos de intereses para emitir mis reflexiones y opiniones sobre este tema? … inicialmente me referiré a los aislamientos en el grupo ≤ 5 años, por ser el de mayor importancia en pediatría, pero luego lo haré con los restantes grupos de edad de interés para el pediatra? … como era de esperar por lo revisado en columnas anteriores, de los 356 aislamientos del período 2000-2012, 168 (47,2%) correspondían al grupo etario ≤ 5 años de edad? … más aún, 101 aislamientos, que representan el 28,4% de los 356 para todas las edades y el 60,1% de los 168 aislamientos en menores de 5 años de edad, correspondieron a pacientes menores de 12 meses de edad? … los datos arriba mencionados están de acuerdo con lo descrito en la literatura, en el sentido de que los más afectados por tan temible ‘bicho’ son los ≤ 5 años y, muy especialmente, los ≤ 12 meses de edad?

Informe regional del Sireva II, 2008. Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington, D.C.: OPS; 2008. p. 97. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=category&layout=blog&id= 3609&Itemid=3953&lang=pt

Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http://ocw.jhsph.edu/courses/ EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_Steinhoff.pdf; CCDR, April 2009, p. 9; Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER, Lynfield R, Hadler JL, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 2011;364(21):2016-25.

… otro dato que me hace pensar que sí hubo un error en la tabla del año 2008 para > 20 años es que, si se contabiliza un solo aislamiento para el serogrupo Y, la suma de los respectivos porcentajes solo daría 58,3%, y, cuando se utilizan los seis casos, el total corresponde al 100% que presenta dicha tabla? … es bueno advertir, pues algunos hablan del predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”, que, para tabular estos datos, trabajé con los seis casos para el serogrupo Y en ese grupo de edad, y no con un solo caso como aparece en el total de la tabla, y, a pesar de ello, como se verá luego, la aludida supremacía del serogrupo Y en los últimos años no se ve por parte alguna? … ese tipo de errores también dificulta la tabulación y el análisis de los datos, por lo cual debí revisar toda esa información en forma muy meticulosa, tratando al máximo de evitar imprecisiones? … es posible, sin embargo, que haya cometido pequeñas equivocaciones, pero es bueno precisar que, si ello ocurrió, fue, como lo decía Osler, “por asuntos de la cabeza, mas no del corazón”, escenario acorde con aquella advertencia que hice

… el alto porcentaje de los aislamientos en ≤ 5 años nos debe hacer pensar que, de justificarse la vacunación, este grupo sería prioritario? … como lo advertí en la columna anterior, los datos de los informes del Sireva no permiten saber cuántos de los aislamientos del primer año de vida ocurrieron en los primeros seis meses de edad? … la importancia de tener este dato se puede deducir de una advertencia de los CDC: “In addition, the highest incidence in the first 5 years of life occurs in infants aged 0 through 6 months, many of whom are too young to have received the minimum 2 or 3 doses of vaccine that likely are needed to provide protection”? Prevention and control of meningococcal disease recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(2).

… un dato de la Dra. Amanda Cohn nos puede dar una idea más precisa al respecto: “Among infants aged < 1 year, the greatest number of cases by month of age occurred in infants aged 2-3 months (21.9%), who had an estimated incidence of 7.1 cases per 100.000 population”? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications

CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis 2010:50(2):184-91.

… del total de 356 aislamientos, los 188 restantes (52,8%) se repartieron por grupos de edades en la siguiente forma (porcentaje sobre el total de 356 aislamientos): el 13,2% (n = 47) en los de 6-14 años, el 8,4% (n = 30) en los de 15 a 20 años y el 28,4% (n = 101) en los mayores de 20 años? … si hizo la suma de los aislamientos anteriores, se pudo dar cuenta que faltan 10 de los 188, que corresponden al 2,8% de los 356, para los cuales no se conoció el dato de la edad? … es bueno señalar que en los años 2011 y 2012, como ya se dijo, se presentaron datos para el grupo etario de 15 a 29 años, y no de 15 a 20 años? … como no tengo manera de saber cuántos de ellos ocurrieron entre los 20 y 29 años, los incluyo a todos en el grupo de 15-20 años? … el grupo de edad que explicó el mayor porcentaje de aislamientos en todos los períodos fue el ≤ 5 años, con un mínimo del 27,3% (9 de 33) en el año 2012 y un máximo del 80% (13 de 20) en el año 2000? … es bien llamativo, pero posible, dada la caprichosa epidemiología de Nm, el bajo porcentaje de aislamientos en este grupo etario en el año 2012? … el número de aislamientos anuales en los ≤ 5 años osciló entre 9 para cada uno de los años 2008 y 2012, y 30 para el año 2002? … el porcentaje de aislamientos debidos al serogrupo B en niños ≤ 5 años se presentó en la siguiente forma: período 2000-2005 = 77,6% (66 de 85); año 2006 = 45,5% (5 de 11); año 2007 = 38,1% (8 de 21); año 2008 = 33,3% (3 de 9); año 2009 = 50% (5 de 10); año 2010 = 90% (9 de 10); año 2011 = 76,9% (10 de 13); año 2012 = 7 de 9 = 77,8%? … así las cosas, durante el período 2000-2012, se presentaron un total de 113 aislamientos del serogrupo B en los ≤ 5 años, que corresponden al 67,3% de los 168 aislamientos en ese grupo etario, con porcentajes que oscilaron entre el 38,1% en el año 2007 y el 90% en el año 2010? … durante los años 2006, 2007 y 2008, el porcentaje de aislamientos del serogrupo B en ≤ 5 años fue < 50%, pero en el resto de los períodos fue ≥ 50%? … en el grupo que nos ocupa, ≤ 5 años, hubo además tres aislamientos del serogrupo X, que corresponden al 1,8% de los 168?

78  Precop SCP

… dos de ellos ocurrieron en menores de 12 meses (1 en el año 2008, 1 en el 2009) y otro en el grupo de 12 a 60 meses (año 2010)? … como resultado de los datos anteriores, el 69,1% de los aislamientos en ≤ 5 años durante el período 2000-2012 (67,3% del serogrupo B + 1,8% del serogrupo X = 69,1%) corresponde a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas? … hago un breve paréntesis para recordar que hasta hace muy poco, como creo que quedó claro en la columna anterior, no se disponía de una vacuna eficaz contra el serogrupo B, especialmente en los ≤ 5 años? … me parece muy significativo al respecto que, en la ya aludida conferencia, el Dr. Torres no haya hecho recomendación alguna sobre VamengocBC®, vacuna de vesículas de membrana externa disponible en Colombia desde hace unos 20 años? … sobre las vacunas de vesículas de membrana externa, como Vamengoc-BC® y MenBvac®, tal vez vale la pena señalar, pues creo que no lo hice en la columna anterior, que preparaciones ‘hechas a la medida’ (‘tailor-made’) con base en la composición de cepas específicas de algunos brotes han dado mejores resultados en el control de estos? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39; Caron F, du Châtelet IP, Leroy JP, Ruckly C, Blanchard M, Bohic N, et al. From tailor-made to ready-to-wear meningococcal B vaccines: longitudinal study of a clonal meningococcal B outbreak. Lancet Infect Dis 2011;11(6):455-63; Wong S, Lennon D, Jackson C, Stewart J, Reid S, Crengle S, et al. New zeland epidemic strain meningococcal B outer membrane vesicle vaccine in children aged 16-24 months. Ped Infect Dis J 2007;26(4):345-50.

… en estas condiciones, las vacunas ‘tailor made’ son diseñadas específicamente contra cepas causantes de un brote, y corresponderían entonces a las llamadas ‘cepas homólogas’, contra las cuales, como sí se dijo en la columna anterior, se ha descrito mayor eficacia de las vacunas de vesículas de membrana externa que contra las cepas ‘heterólogas’? … también se dijo en la columna anterior que la Agencia Europea de Medicamentos (European Medical Agency, EMA) aprobó en noviembre de 2012 una vacuna contra el serogrupo B (Bexsero®), con la técnica de ‘vacunología reversa’, mencionando, igualmente, que, en julio de 2013, el JCVI en el Reino Unido decidió, de manera interina, no recomendar su aplicación

Luis Fernando Gómez Uribe

rutinaria y universal en lactantes o adolescentes, pues ‘ni regalada’ resultaba costo-efectiva?

en los menores de 5 años y de 82:100.000 en menores de 12 meses en el período 1998/1999?

JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… decía entonces el JCVI: “The committee concluded that, on the basis of the available evidence, routine infant or toddler immunisation using Bexsero® is highly unlikely to be cost effective at any vaccine price based on the accepted threshold for cost effectiveness used in the UK and could not be recommended”? Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Minute of the meeting on Wednesday 12 June 2013, 102A-124A, Skipton House, Department of Health, 80 London Road, London SE1 6LH.

… es importante resaltar que la aplicación rutinaria de Bexsero® en lactantes no resultaba costoefectiva, incluso con precio de £0/dosis, a pesar de que el serogrupo B ha explicado el mayor porcentaje de casos de enfermedad en el Reino Unido, especialmente en la era posvacuna contra el serogrupo C? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… más adelante, me referiré también a la importancia de la tasa de enfermedad como indicador de la prioridad de la vacunación contra Nm? … un poco después de la decisión interina del JCVI, dos autores con serios conflictos de intereses salieron en defensa de la vacuna y, obviamente, en contra de la decisión de dicho comité? Moxon R, Snape MD. The price of prevention: what now for immunization against meningococcus B? Lancet 2013;382(9890):369-70.

… en marzo de 2014, luego de la crítica interesada hecha a la decisión del JCVI, esta entidad emitió una nueva recomendación en el sentido de incluir la vacuna en el esquema nacional de vacunación para los lactantes, advirtiendo que “given the vaccine only demonstrated cost-effectiveness at a low price, plans for implementation should anticipate a sustainable and cost-effective programme”? JCVI position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK, March 2014.

… al respecto dicen así Gray y colaboradores: “Throughout the 11-year time period, serogroup B was the most common cause of meningococcal disease. The proportion of laboratory-confirmed serogroup B cases was 69% in 1993/94, dropping to 46% in 1996/97 as the number of serogroup C cases increased, but rising to 87% in 2003/4 following the introduction of the MCC vaccine”?

… como ya lo he mencionado, si las ‘nuevas’ vacunas conjugadas no tuvieran tan elevado costo, no habría dedicado tanto tiempo a este tema en las columnas del “Sabía usted que…”? … para cambiar su posición inicial, el JCVI incluyó en el nuevo análisis los costos de potenciales litigios al NHS por posibles casos de enfermedad por Nm?

JCVI position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK, March 2014.

… para tener un dato más actualizado, es bueno señalar que, en la última década, el serogrupo B ha explicado alrededor del 80% de los casos de enfermedad por Nm en el Reino Unido? JCVI interim position statement on use of Bexsero® meningococcal B vaccine in the UK July 2013.

… también es bueno advertir, como punto de comparación con los datos nuestros, los que revisaremos más adelante, que el Reino Unido ha tenido altas tasas de incidencia de la enfermedad, alcanzando tasas de 28,8:100.000

… en un nuevo round, esta decisión también fue criticada en un editorial del BMJ?

Isaacs D, McVernon J. Introducing a new group B meningococcus vaccine. BMJ 2014;348:g2415.

… una carta de respuesta de miembros del JCVI, tratando de dar explicaciones al respecto, no se hizo esperar? Pollard AJ, Riordan A, Ramsay M. No conspiracy regarding recommendation for a group B meningococcus vaccine. BMJ 2014;348:g2859.

… luego del paréntesis sobre las vacunas contra el serogrupo B, importante por ser el serogrupo predominante en los ≤ 5 años durante los 13 CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

años del período analizado, vuelvo a los datos del Sireva? … la evolución porcentual del serogrupo Y para ese mismo grupo etario (≤ 5 años) durante esos 13 años (2000-2012) fue la siguiente: período 20002005 = 8,2% (7 de 85); año 2006 = 45,5% (5 de 11); año 2007 = 23,8% (5 de 21); año 2008 = 11,1% (1 de 9); año 2009 = 10% (1 de 10); año 2010 = 0% (0 de 10); año 2011 = 23,1% (3 de 13); año 2012 = 22,2% (2 de 9)? … en otras palabras, durante el período 2000-2012, hubo 24 aislamientos del serogrupo Y en ≤ 5 años, que corresponden al 14,3% de los 168 aislamientos de todo el período, con porcentajes que oscilaron entre el 0% en el año 2010 y el 45,45% en el año 2006? … el mayor porcentaje de aislamientos del serogrupo Y en esos 13 años se dio el año 2006, con el 45,45%, pero en el año 2007 dicho porcentaje bajó a casi la mitad del año anterior (23,87%), y siguió decreciendo hasta alcanzar el 0% en el año 2010, para volver a ‘subir’ al 23,1% en al año 2011 y al 22,2% en el año 2012? … el otro serogrupo ‘frecuentemente’ aislado fue el serogrupo C? … la evolución porcentual para el serogrupo C en niños ≤ 5 años fue la siguiente: período 20002005 = 11,8% (10 de 85); año 2006 = 9,1% (1 de 11); año 2007 = 38,1% (8 de 21); año 2008 = 33,33% (3 de 9); año 2009 = 33,3% (3 de 10); año 2010 = 0% (0 de 10); año 2011 = 0% (0 de 13); año 2012 = 0%? … así las cosas, los 25 aislamientos del serogrupo C en ≤ 5 años durante el período 2000-2012 explicaron el 14,89% del total de los 168 de los de este grupo etario, con oscilaciones entre el 0% en los años 2010, 2011 y 2012, y el 38,1% en el año 2007? … a pesar de tener cero aislamientos del serogrupo C en los años 2010, 2011, 2012 en los ≤ 5 años, algunos justificaban por esa época, para niños sanos a partir de los dos meses de edad, la aplicación rutinaria de Menjugate®, costosa vacuna conjugada contra dicho serogrupo? … en todo el período 2000-2012, solo hubo seis aislamientos debidos a otros serogrupos: dos por el serogrupo W-135 en el período 2000-2005; uno por el serogrupo X y otro por el W-135 en el año 2008; uno por el serogrupo X en el año 2009; y, finalmente, otro por el serogrupo X en el año 2010? … en esas condiciones, un poco más del 96% de los aislamientos en ≤ 5 años durante el período

80  Precop SCP

2000-2012 fueron debidos a los serogrupos B, C y Y, pero solo el 31% correspondió a serogrupos para los cuales contamos con vacunas conjugadas? … recapitulando toda esta información, es esencial resaltar que, durante el período 2000-2012, el serogrupo B explicó el 67,3% (113 de 168) de todos los aislamientos de muestras obtenidas en niños ≤ 5 años de edad; el segundo lugar lo ocupó el serogrupo C, con el 14,9%; y el tercer lugar, el serogrupo Y, con el 14,3%? … en todos los períodos, hubo aislamientos del serogrupo B, mientras que en algunos de ellos no hubo aislamientos del serogrupo C (años 2010, 2011, 2102) o del Y (año 2010)? … como se pudo ver, alrededor del año 2006 hubo un incremento llamativo de aislamientos del serogrupo Y en ≤ 5 años, pasando del 8,2% (7 de 85) de los aislamientos en el período 2000-2005 al 45,45% (5 de 11) en el año 2006, porcentaje este último casualmente igual al de los aislamientos del serogrupo B en ese mismo año? … cambios similares se han dado en otros países, como los Estados Unidos, en donde el serogrupo Y pasó de explicar el 2% de los casos de enfermedad en el período 1989-1991 al 37% en el período 1997-2002? Global distribution of invasive meningococcal disease by serogroup (A, B, C, W-135, X, Y). Disponible en: http://www.meningitisinfo.com/Epidemiology_ssi.aspx

… en ese mismo año 2006, el del repunte del serogrupo Y, hubo 1 solo aislamiento del serogrupo C, que, sumado a los 5 del Y, totalizaron 6 aislamientos, para explicar entre los dos el 54,54% de los de ese año? … en ningún período hubo más aislamientos del serogrupo Y que del B, y solamente en los años 2006, 2011 y 2012 hubo más aislamientos del serogrupo Y que del C? … otra manera interesante de analizar los datos de los diferentes serogrupos, en este caso para el grupo etario ≤ 5 años, que es el de mayor importancia, es mirando la evolución de los diferentes serogrupos para cada período a través del tiempo, pues ello nos permite saber qué porcentaje de los aislamientos en cada período corresponde a serogrupos incluidos en las costosas vacunas conjugadas? … en el período 2000-2005, 66 de los 85 aislamientos (77,6%) fueron del serogrupo B; 10 (11,8%), del C; 7 (8,2%), del Y; y 2 (2,4%), del W-135, de tal manera que solo el 22,35% correspondió a serogrupos prevenibles con las

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vacunas conjugadas y el restante 77,6%, al serogrupo B, que no cuenta con vacunas eficaces para este grupo etario? … en el año 2006, el ‘del repunte del serogrupo Y’, 5 (45,5%) de los 11 aislamientos fueron del serogrupo B; 5 (45,5%), del Y; 1 (9%), del C, de tal forma que el 45,5% de los serogrupos aislados, los del B, no eran prevenibles con vacunas conjugadas y el restante 54,5% sí lo era, por neto predominio de serogrupo Y sobre el C? … en el año 2007, hubo 21 aislamientos en ≤ 5 años, 8 de los cuales (38,1%) fueron del B; 8 (38,1%), del C; y 5 (23,8%), del Y, para un total del 61,9% de serogrupos prevenibles con vacunas conjugadas, pero con predominio claro del serogrupo C, que explicaba el 61,53% (8 de 13) de ellos? … en el año 2008, 3 de los 9 aislamientos (33,3%) fueron del B; 3 (33,3%), del C; 1 (11,1%), del Y; 1 (11,1%), del W-135; y 1 (11,1%), del X, de tal manera que el 55,6% de los aislamientos fue por serogrupos prevenibles con las vacunas conjugadas, pero por claro predominio del C, que explicaba el 60% (3 de 5) de ellos? … el 60% de los aislamientos en el año 2009 correspondió a serogrupos no prevenibles con las vacunas conjugadas: 5 de los 10 aislamientos (50%) fueron del B; 1 (10%), del X; 3 (30%), del C; y 1 (10%), del Y? … queda claro entonces que en el año 2009 también hubo más aislamientos del serogrupo C que del Y? … en el año 2010, ninguno de los 10 aislamientos correspondía a serogrupos prevenibles por vacunas conjugadas, pues, mientras no hubo aislamientos de los serogrupos A, C, Y y W-135, hubo 9 (90%) del serogrupo B y 1 (10%) del serogrupo X? … en el año 2011, cerca del 77% (76,9%) de los aislamientos fue de serogrupos no prevenibles con vacunas, pues 3 de los 13 fueron del Y (23,1%) y 10 del B (76,9%)? … en el año 2012, como lo había mencionado en la columna anterior, 7 de los 9 aislamientos (77,8%) fueron del serogrupo B, para el cual no contamos con vacunas conjugadas, y 2 (22,2%) fueron del Y? … como se puede ver, en ninguno de los años analizados, el serogrupo Y explicó más del 45,5% de los aislamientos, porcentaje que solo alcanzó, de manera muy puntual además, en el año 2006, con un número y porcentaje de aislamientos igual al del serogrupo B?

… el porcentaje de serogrupos prevenibles con las vacunas conjugadas fue superior al 50% solamente durante los años 2006 (54,55%), con claro predominio del serogrupo Y; 2007 (61,9%), con claro predominio del serogrupo C; y 2008 (55,56%), con claro predomino del serogrupo C? … aunque la suma de los serogrupos C y Y fue mayor que la del B en el período comprendido entre los años 2006-2008, las cosas han cambiado notoriamente a partir del año 2009, con muy claro predominio del serogrupo B en los ≤ 5 años, llegando a explicar el 90% de los aislamientos en el año 2010, y en los dos últimos años (2011 y 2012), más del 76% de los aislamientos? … con esta introducción sobre uno de los importantes aspectos epidemiológicos (distribución de los diferentes serogrupos a través del tiempo) en los ≤ 5 años, grupo etario más afectado por Nm, puedo empezar a hacer mis reflexiones y comentarios sobre algunas de las maneras como se han promocionado en Colombia las vacunas conjugadas contra este germen? … comienzo por llamar entonces la atención sobre la contundente y sorprendente aseveración hecha por el Dr. Torres en su conferencia dictada en el año 2012, en la cual recomendaba la vacunación de todos los niños, sin factores de riesgo: “Pero en el 2004-2008 vino un cambio muy importante, el B cayó en un 45%, el Y aumentó al 31% y el C se mantiene algo cercano al 20%. En los últimos años (refiriéndose en ese momento al ‘pie’ [gráfica en pastel] del período 2009-2011), se ha visto leve aumento del B nuevamente, pero se mantienen el Y y el C de una manera muy importante, de forma que en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:00 aprox.).

… mientras el conferencista expresaba “…de forma que en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”, pasó a la siguiente diapositiva, a la cual me tendré que referir en detalle más adelante? … cuando el Dr. Torres exhibe ‘el pie’ correspondiente al período 2009-2011, pasa muy rápidamente la diapositiva, pero al ‘congelar’ la imagen llama la atención que, a pesar de su afirmación, CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

el mencionado pie parece revelar un predominio del serogrupo B, pues a ‘la moradita’, como dice el conferencista para referirse al serogrupo B, le corresponde más del 50% de los aislamientos del período, sin que se pueda precisar la cifra exacta por la calidad del video? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:13 aprox.).

… aunque los porcentajes en los que se distribuyen los diferentes serogrupos en dicho pie no se alcanzan a leer en la diapositiva, me llama la atención que el gráfico en pastel en Excel resultante de utilizar los datos del Sireva correspondientes al período 2009-2011 para todas las edades es prácticamente igual al del período 2009-2011 mostrado en la conferencia por el Dr. Torres? … en estas condiciones, los datos del Sireva sobre la distribución de los serogrupos en dicho período (2009-2011) para todas las edades nos pueden dar una idea sobre los porcentajes de los serogrupos en el pie que enseñó el Dr. Torres, y que no se alcanzan a leer en la diapositiva: el 57% de los aislamientos fueron del serogrupo B; el 22%, del serogrupo Y; el 14%, del serogrupo C; el 3%, del serogrupo X; el 2%, del serogrupo A; y el 2%, del serogrupo W-135? … si el serogrupo B explicaba más del 50% de los aislamientos del período 2009-2011, así fuera ‘solo’ el 57%, es imposible afirmar en el año 2012, mientras se refería al pie del período anotado, que “…en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años… ”? … más aún, la distribución por serogrupos de los aislamientos de los ≤ 5 años (el grupo etario de mayor riesgo, y, en consecuencia, posible candidato a la vacunación) según los datos del Sireva en ese mismo período del que hablaba el Dr. Torres (2009-2011) es la siguiente: serogrupo B = 73%, serogrupo Y = 12%, serogrupo C = 9%, serogrupo X = 6%, de tal forma que también había un muy claro predominio del serogrupo B, y el 79% de los aislamientos correspondía a serogrupos NO incluidos en las vacunas conjugadas? … como lo he insistido, los aislamientos del año 2012 en ≤ 5 años, no incluidos en el pie ni en los datos anteriores, revelan que solamente el 22,2% (n = 2) correspondía a serogrupos incluidos en las vacunas conjugadas (serogrupo Y), mientras el restante 77,8% (n = 7) fue del serogrupo B, que no cuenta con vacuna conjugada, o con algún otro tipo de vacuna de buena efectividad en este

82  Precop SCP

grupo de edad, salvo Bexsero®, no disponible en nuestro medio? … los resultados de sumar los aislamientos del período 2009-2011 en los ≤ 5 años, presentados en el pie, y los de 2012 son los siguientes: 73,8% (n = 31) fue del serogrupo B; 7,14% (n = 3), del serogrupo C; 14,28% (n = 6), del serogrupo Y; y 4,8%, del serogrupo X, lo que implica que el 78,56% de los aislamientos del período 20092012 correspondió a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas? … es bueno insistir que el grupo ≤ 5 años sería el principal candidato para vacunar, siempre y cuando, eso sí, los porcentajes de serogrupos inmunoprevenibles favorecieran dicha práctica, lo cual, dado los datos anteriores, no parece cumplirse? … el día 7 de agosto de 2014, cuando estoy ‘puliendo’ esta columna antes de enviarla al editor, no aparece publicado aún el informe Sireva del año 2013? … ante el escenario arriba descrito, vale la pena recordar una aseveración del Dr. Torres en su conferencia, cuando enseñaba los aislamientos por serogrupos en el período 1994-2011: “Y ¿cuál es la distribución por serogrupos? Efectivamente en una época entre el 94 y el 98, casi todo era B, y ustedes ven que ahí el 87% era B. Luego vino entre el 99 y el 2003 en el que aumenta un poco el C, al 10%, pero se mantiene el predominio en este pie, la moradita, que es el serogrupo B, y hasta ahí las vacunas que hay no servirían…”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 46:39 aprox.).

… según los datos del Sireva, “en el momento en los últimos años”, a pesar de lo dicho por el Dr. Torres, parece que en el grupo etario ≤ 5 años, que es el que más nos interesa, “casi todo sigue siendo B”: 90% en el año 2010, 76,9% en 2011, 77,8% en 2012 y 73,8% durante todo el período 2009-2012, pudiéndose decir, en consecuencia, que “en el momento en los últimos años, las vacunas que hay no servirían”? … no conozco datos diferentes a los del Sireva, arriba mencionados, que puedan demostrar el posible predominio del serogrupo Y y, con base en ello, recomendar, como se hizo en la misma conferencia, la vacunación de todos los niños colombianos, sin factores de riesgo? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.

Luis Fernando Gómez Uribe

youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minutos 50:41 a 52:26 aprox.).

… dice así la propuesta de vacunación del Dr. Torres en la conferencia: “Estos serían, en las tres diapositivas que siguen, los escenarios de vacunación que podríamos considerar en Colombia: niño menor de 2 años: las vacunas aprobadas hasta ahora es la vacuna meningo C, que ya dijimos que en Colombia se llama Menjugate®, que está aprobada desde los 2 meses, y ahora la vacuna conjugada a toxina (sic) diftérica que en Colombia se llama Menactra®, en el mundo se llama Menactra®, que está aprobada desde los 9 meses de vida, sin embargo, está aprobada, y repito, desde los 9 meses de vida por la FDA, el Invima todavía no ha aprobado la vacuna a los 9 meses. Así que en ese orden de ideas, nosotros consideraríamos que vacunación para menores de 2 años, la recomendación por ahora sería vacuna conjugada contra el meningococo C, y, basados en los estudios ingleses y de otros países, se recomendaría aplicar dos dosis, con un intervalo de al menos dos meses entre dosis; podría haber tres circunstancias, si la primera dosis se aplicó antes de los 6 meses, la recomendación sería aplicar la segunda dosis, esperando que al menos pongamos en el segundo semestre, o sea, luego de los 6 meses. Si, por el contrario, un niño recibió la primera dosis entre 6 meses y un año, aplicaríamos la segunda dosis luego del año, dejando al menos dos meses entre dosis, y, si la primera dosis se aplicó luego del año, se recomendaría aplicar la segunda dosis antes de los 2 años, o sea, este tipo de vacunas es para menores de 2 años. Los esquemas con la Menactra® estarían supeditados a la aprobación que haga el Invima, que está en proceso, sobre esta vacuna, entonces se discutiría la necesidad de una o dos dosis, que es lo que aprobaron los americanos, para niños a partir de los 9 meses”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www. youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minutos 50:41 a 52:26 aprox.).

… me causa gran extrañeza, además, que, luego de enseñar por unos pocos segundos el pie del período 2009-2011, con predominio del serogrupo B (> 50%) no reconocido en la conferencia, el Dr. Torres haya recurrido a mostrar en la siguiente diapositiva unas barras con datos del año 2006, en los que nadie niega hubo predominio del serogrupo Y, muy a pesar de que venía hablando del período 2009-2011?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 aprox.).

… esta diapositiva fue a la que me referí unos párrafos atrás cuando dije que tendría que hablar de ella más adelante? … fue así como, después de enseñar los pies con los datos de 1994-2011, pero especialmente el del período 2009-2011, expuso, llamativamente, la diapositiva mencionada en los dos párrafos anteriores, que tenía por título: “Colombia: la prevalencia del serogrupo Y aumentó del 0% (1994) al 50% (2006)”, y enseñaba las barras para cada uno de los años comprendidos en el período 1994-2006? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… la barra del año 2006 mostraba el repunte del serogrupo Y, que nadie discute, pero en la diapositiva inmediatamente anterior se estaba refiriendo específicamente al período 2009-2011? … me da la impresión de que ese recurso fue diseñado para tratar de ‘sustentar’ su aludido predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”, pues, antes de cambiar la diapositiva en la que enseñaba los datos de dicho período (2009-2011), con más del 50% de los aislamientos correspondientes al serogrupo B, aseguró: “En los últimos años se ha visto leve aumento del B nuevamente, pero se mantiene el Y [acá hace el cambio a la diapositiva de las barras para el período 1994-2006] y el C de una manera muy importante, de forma que, en Colombia, la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento (nuevo cambio de diapositiva) en los últimos años, y eso se ha considerado en publicaciones internacionales”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… muy a pesar de que la conferencia fue dictada en el año 2012, otra diapositiva expuesta en ella unos minutos antes de la de las barras del período 1994-2006 también contenía datos del año 2006, en el que queda bien claro hubo un repunte transitorio del serogrupo Y, que, como lo he insistido, nadie trata de desconocer? … el título de esta otra diapositiva era “Distribución de serogrupos por país, Latinoamérica, 2006”, y, mientras la exponía, dijo textualmente: “Y en esta diapositiva es importante comparar la diferencia entre países, por eso es que nunca en CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

Latinoamérica habrá un solo esquema de vacunación meningocócica, porque depende de cada país. En verde está el meningococo B, o sea que los países que tengan mucho meningococo B probablemente no se van a beneficiar de esta vacuna, entonces ustedes, por ejemplo, ven Uruguay, más del 90% en meningococo B; el mismo Chile, más de 80%, pero miren otros países como México y nuestra querida Colombia (!), en Colombia el 25-30% de esta diapositiva es meningococo B, y el resto son C, Y, W, porque en Latinoamérica no hay meningococo A en los últimos años”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 42:08).

… es bueno recalcar aquello de “o sea que los países que tengan mucho meningococo B probablemente no se van a beneficiar de esta vacuna”, pues, como espero que haya quedado ‘superclaro’, a diferencia de lo que ocurrió en el año 2006, en los últimos años el serogrupo B parece explicar en Colombia, según los datos del Sireva, un porcentaje superior al 75%? … me parecen muy extraños, y muy preocupantes obviamente, estos hechos, pues el mismo Dr. Torres aseguró en su conferencia un poco más adelante: “Pero no olviden esto: información científica nueva y cambiante… si uno no leyera meningococo lo que ha pasado en los últimos dos años, estaría totalmente desactualizado, y estoy seguro de que en dos años vamos a estarlo los que no estemos al día. No olviden la información científica nueva y cambiante para estas recomendaciones”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 48:50 aprox.).

… dada la cambiante epidemiología del Nm, revisada previamente en estas columnas, también se le debe aplicar el contenido del párrafo anterior a la distribución de los serogrupos en los últimos dos años? … es completamente inaceptable entonces, hasta por desactualizados, presentar los datos del año 2006 para sostener, en el año 2012, un improbable predominio del serogrupo Y en los últimos años, muy a pesar, además, de las evidencias en contra que parece revelar el respectivo pie, enseñado durante unos pocos segundos en la conferencia? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:12 a 47:17).

84  Precop SCP

… para cambiar de tercio, señalo que, como bien lo indicó el Dr. Torres en su conferencia, el transitorio repunte del serogrupo Y alrededor del año 2006 “se ha considerado en publicaciones internacionales”? … fue así como J. A. Vásquez y colaboradores, por ejemplo, lo reseñaron en el año 2009 mediante una publicación en el Journal of Infection? Vázquez JA, Abad R, Agudelo CI, Brandileone MC, Chanto G, Gabastou JM, et al. Molecular characterization of invasive serogroup Y Neisseria meningitidis strains isolated in Latin American region. J Infect 2009;59(2):104-14.

… además, las Dras. Clara Inés Agudelo, Olga Marina Sanabria y María Victoria Ovalle, del Instituto Nacional de Salud, también ‘internacionalizaron’ dicha situación mediante una carta enviada al editor de Emerging Infectious Diseases, en la cual analizan algunos datos sobre los aislamientos hechos durante los años 1994-2006? Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV. Serogroup Y meningococcal disease, Colombia. Emerg Infect Dis [internet] 2008;14(Jun):990-1. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/ eid/article/14/6/07-1357.htm

… dicha carta ha sido citada a su vez por otras publicaciones internacionales, entre las cuales menciono las de S. T. Hedberg y colaboradores, y la de L. H. Harrison y colaboradores? Hedberg ST, Törös B, Fredlund H, Olcén P, Mölling P. Genetic characterisation of the emerging invasive Neisseria meningitidis serogroup Y in Sweden, 2000 to 2010. Euro Surveill 2011;16(23). pii:19885; Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009;27 Suppl 2):B51-63?

… el artículo de Harrison y colaboradores dice sobre la situación epidemiológica de Colombia: “There are no published population-based data on meningococcal disease incidence in Colombia. Based on 434 isolates collected from 1994 to 2006, 78% were serogroup B, 10% serogroup C, 9% serogroup Y, and 2% serogroup W-135. The proportion of isolates that were serogroup Y, increased from 0% in 1994 to 50% in 2006”? … es bien llamativo que, a diferencia de lo ocurrido con la información sobre la distribución de los serogrupos en Colombia presentada por el Dr. Torres durante su conferencia en el año 2012, la del párrafo anterior, tomada de un artículo del año 2009 escrito por autores extranjeros, concuerde con la de la revisión de los datos del Sireva acá presentada? … otra ‘carta científica’, publicada en el año 2012, hace alusión al repunte del serogrupo Y en Colombia?

Luis Fernando Gómez Uribe

Aspiroza C, Abad R, Laguardia P, Vázquez JA. Infección por Neisseria meningitidis serogrupo Y de presentación clínica y diagnóstico atípicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(9):580-1. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/articulo/infeccion-por-ineisseria-meningitidis-i-serogrupo-90157657

… indica al respecto la citada carta de Aspiroza y colaboradores sobre un ‘caso atípico’ de enfermedad invasiva por Nm diagnosticada en España: “En este caso concreto, podría tratarse de un caso importado, ya que hacía seis días que el paciente había vuelto de Colombia, país en el que en los últimos años se ha observado un aumento considerable de los casos producidos por cepas de serogrupo Y, constituyendo más del 30% de los casos notiﬁcados”? … esta última carta es claro ejemplo de la facilidad con la que se publican datos que no son ciertos, o al menos son inexactos, pues están completamente desactualizados, y, en consecuencia, fuera de contexto? … como ya lo indiqué, la Dra. Agudelo y colaboradores señalan en su carta, no sé con base en qué estudios, que los aislamientos de Nm representaban para ese entonces cerca del 25% de los casos clínicos, y sobre el repunte de serogrupo Y expresaban textualmente: “There was little annual variation for groups B and C, but there was an unexpected increase in serogroup Y (Figure), from 0% in 1994 to 50% in 2006. When the period 19942002 was compared with 2003-2006, this change was significant, increasing from 2.2% to 29.5% (p < 0.001)”? … el dato resaltado en el párrafo anterior coincide perfectamente con el título de una de las diapositivas presentada en la conferencia del Dr. Torres, ya comentada en esta columna: “Colombia: la prevalencia del serogrupo Y aumentó del 0% (1994) al 50% (2006)”? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención, 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 47:17 a 47:26).

… habida cuenta de que en el año 2010 no hubo aislamientos del serogrupo Y, podemos decir, recordando el título de una de las diapositivas de la conferencia del Dr Torres ya reseñada y la carta de la Dra. Agudelo y colaboradores, que los aislamientos de ese serogrupo evolucionaron del 45,5% en el año 2006 al 0% en el año 2010, cambio que con absoluta seguridad también debe ser ‘significativo’? … más adelante, me referiré a lo ocurrido en otros grupos de edad de interés para el pediatra?

… me da la impresión de que lo ocurrido con el serogrupo Y alrededor del año 2006, algo relativamente temporal según se puede deducir de los registros del Sireva, fue aprovechado para promocionar una de las vacunas conjugadas disponibles en ese momento (Menactra®), por incluir el serogrupo Y? … en ese entonces la única vacuna conjugada contra el serogrupo Y disponible en Colombia era Menactra®, fabricada por el laboratorio que patrocinó la conferencia del Dr. Torres, dictada como actividad de ‘educación médica continuada’, con el auspicio de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogotá?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4

… este tipo de actividades educativas me hace recordar un interesante libro del ya citado Noam Chomsky que tiene por título La (des)educación? … siempre he pensado que es mucho mejor el autoestudio continuo que algunas actividades de ‘educación continuada’? … durante la promoción de las vacunas contra Nm hubo otras actividades que podrían haber desinformado a los médicos y a los pediatras sobre la situación epidemiológica actual del meningococo en Colombia, a las cuales me referiré de manera muy breve más adelante? … antes de ello, pasaré ahora a analizar otro aspecto epidemiológico de inmensa utilidad para tomar decisiones sobre la vacunación contra Nm? … luego de analizar tan importante aspecto, como lo es la distribución de serogrupos por edades a través del tiempo, me dedicaré ahora a revisar lo que tiene que ver con la tasa de incidencia de la enfermedad y su relación con las recomendaciones para el uso de sus vacunas? … para introducir esta parte del tema, me apoyaré inicialmente en el artículo de Jafri y colaboradores publicado en el año 2013? Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… después de señalar que la OMS habla de ‘enfermedad epidémica’ cuando la tasa es > 100:100.000 habitantes/año, Jafri y colaboradores advierten que ello aplica actualmente de manera casi exclusiva a los países del cinturón de la meningitis, pues es muy poco probable que otros países alcancen dicha tasa? CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

… para tener una idea de la situación epidemiológica de Nm en dicha región, recuerdo que la incidencia anual en el ‘cinturón de la meningitis’ puede alcanzar tasas de 1.200:100.000 habitantes?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71.

… en nuestro hemisferio, Brasil alcanzó tasas de 179:100.000 hacia 1974?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71.

… la tasa epidémica arriba anotada para Brasil obligó a llevar a cabo la primera gran experiencia mundial con la vacuna de polisacáridos contra los serogrupos A y C, dando lugar a su control hacia el año 1975? Sáfadi MA, Barros AP. Meningococcal conjugate vaccines: efficacy and new combinations. J Pediatr (Rio J) 2006;82(3 Suppl):S35-44.

… indica luego el artículo de Jafri y colaboradores que, según la clasificación utilizada por el Strategic Advisory Group of Experts on Immunizations (SAGE) de la OMS, en su reciente actualización (2011) sobre las recomendaciones del uso de las vacunas contra Nm, se clasifica a los países como de baja, moderada y alta endemicidad, dependiendo de la tasa de incidencia de la enfermedad? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… el documento de actualización de la OMS mencionado en el párrafo anterior y publicado en el año 2011 ya fue reseñado en esta misma columna, cuando me referí a las vacunas ‘tailor-made’ de membrana externa contra el serogrupo B? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… expresa textualmente el documento de la OMS del año 2011 sobre la clasificación de los países con base en la tasa de incidencia: “In endemic countries, incidences of > 10 cases, 2-10 cases, and < 2 cases per 100.000 population and year characterize high, moderate, and low endemicity, respectively”? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… respecto a los brotes, señala textualmente: “An outbreak outside the meningitis belt may be defined as a substantial increase in invasive meningococcal

86  Precop SCP

disease in a defined population above that which is expected by place and time”? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… la clasificación del año 2001 según las tasas de incidencia presentada por el Dr. Torres en su conferencia (Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012, minuto 34:20 aprox.) tiene algunas diferencias con la arriba mencionada, del año 2011? … la clasificación de 2001 decía, por ejemplo: “Endemic disease: 1-2 cases of meningitis/septicemia per 100.000; uniformly distributed in time and space; hyperendemic disease: moderate increase in incidence (5-10 cases/100.000) over a long period; epidemic disease: focal outbreaks or countrywide, up to 500/100.000 in some countries; pandemic: epidemic disease involving one or several continents”?

Emergence of W-135 meningococcal disease. Report of a WHO consultation, Geneva 17-18, September 2001.

… como indican Jafri y colaboradores en su artículo, los países con baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes) tienen baja prioridad de vacunación? Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… el citado documento de la OMS del año 2011, al fijar su posición sobre las vacunas contra Nm, señala textualmente: “WHO recommends that countries with high (> 10 cases/100.000 population/year) or intermediate endemic rates (2-10 cases/100.000 population/year) of invasive meningococcal disease and countries with frequent epidemics should introduce appropriate large scale meningococcal vaccination programmes. In these countries, the vaccine may be administered through routine immunization programmes, supplementary immunization activities (SIAs), for example during outbreaks, or through private vaccination services. Depending on the national epidemiology and socioeconomic resources, countries should select and implement the most appropriate control policy”? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… como ya quedó dicho, antes de iniciar la vacunación contra Nm serogrupo C, en el año 1999, el Reino Unido tenía tasas de 5,4:100.000 habitantes/año para la población general, de 28,8:100.000 habitantes/año para menores de

Luis Fernando Gómez Uribe

5 años y de 82:100.000 habitantes/año para los menores de 1 año, y había por entonces un incremento de los casos ocasionados por dicho serogrupo? Meningococcal Reference Unit, Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… a la luz de las recomendaciones de la OMS, no quedan dudas entonces de la justificación de la vacunación en el Reino Unido? … sobre los países de baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes/año), la OMS se expresa en los siguientes términos: “In countries where the disease occurs less frequently (< 2 cases per 100.000 population/year), meningococcal vaccination is recommended for defined risk groups, such as children and young adults residing in closed communities, e.g. boarding schools or military camps. Laboratory workers at risk of exposure to meningococci should also be vaccinated. Travellers to high-endemic areas should be vaccinated against the prevalent serogroup(s). In addition, meningococcal vaccination should be offered to all individuals suffering from immunodeficiency, including asplenia, terminal complement deficiencies, or advanced HIV infection”? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… dicho documento de la OMS advierte, además: “For each country the choice of vaccine depends on the locally prevalent serogroup(s) of N. meningitidis (or serosubtype in case of serogroup B)”? Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(47):521-39.

… como se deduce de los datos del Sireva, el serogrupo de Nm localmente prevalente en Colombia “en el momento en los últimos años” es el B, y ello debe tenerse muy en cuenta para la decisión de la posible vacunación? … como queda visto, otra tarea importante para tomar decisiones sobre la implementación de la vacuna contra Nm en nuestro país, además de analizar la distribución de los serogrupos en las diferentes edades, misión ya realizada, es tener máxima claridad sobre nuestras tasas de incidencia? … en una de las columnas anteriores sobre Nm, ya había citado algunas tasas para Nm en Colombia? … según el reciente artículo (año 2013) de Jafri y colaboradores, Colombia figura entre los países

de baja endemicidad (< 2:100.000 habitantes/ año), con una incidencia de enfermedad meningocócica de 0,3:100.000? Jafri RZ, Ali A, Messonnier NE, Tevi-Benissan C, Durrheim D, Eskola J, et al. Global epidemiology of invasive meningococcal disease. Popul Health Metr [internet] 2013;11(1):17. Disponible en: http://www.pophealthmetrics.com/content/11/1/17

… Jafri y colaboradores dan como referencia para presentar dicho dato el artículo de Sáfadi MA y Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71? … más adelante, me veré obligado, desafortunadamente, a referirme de nuevo a este artículo? … de acuerdo con el artículo de Espinal y colaboradores, citado en una columna anterior, la incidencia global para meningitis por Nm hacia 1996/1997 era de 0,8:100.000 y, para los < 1 año, era de 6,0 (5,13-6,27):100.000 entre 1991 y 1995? Espinal CA, Espinoza G, Upegui G. Epidemiología de la enfermedad meningocócica en Colombia. Infectio 1999;3:74-87.

… el Dr. Torres, en su conferencia dictada en el año 2012, nos da los siguientes datos, también para meningitis, “según vigilancia pasiva”: < 5 años = 1:100.000; < 2 años = 1,9:100.000; población general = 0,3:100.000? Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 45:33 aprox.).

… en una publicación más reciente (2013), Clara Pinzón, del Instituto Nacional de Salud, da los siguientes datos referidos también a meningitis: ≤ 5 años = 0,3:100.000; nacional = 0,08:100.000? Pinzón Gutiérrez C. Informe del evento meningitis bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013. Instituto Nacional de Salud, Vigilancia y Control en Salud Pública.

… como lo mencioné en la columna anterior, la evolución de los datos arriba presentados hace pensar que la incidencia de la enfermedad por Nm ha venido disminuyendo ‘espontáneamente’ a través del tiempo, fenómeno que, como ya se dijo, también ha ocurrido en otros países? … otro dato que nos puede servir para tener una idea sobre la incidencia de la enfermedad meningocócica en general, tal vez más confiable y actualizado, puede ser teniendo en cuenta el número de casos de meningitis por Nm en los últimos años? … en consecuencia con ello, haré el ejercicio para cada uno de los últimos tres años (2011-2013)? CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

… según los boletines de la semana 52 de cada uno de los respectivos años, el número de casos de meningitis por Nm notificados fue de 164 en el año 2011, 192 en 2012 y 184 en 2013? … un número significativo de dichas notificaciones fue declarado luego como ‘casos descartados’: 62 (37,8%) de los 164 del año 2011, 61 (31,8%) de los 192 de 2012 y 64 (34,8%) de los 184 de 2013? … en estas condiciones, de los 540 casos de meningitis por Nm notificados durante esos tres años, 187 (34,62%) fueron clasificados luego como descartados, cifras muy similares a los de los casos confirmados: 200 (37,04%)? … aunque nadie puede asegurar su magnitud, algunos esgrimen el tal subregistro para tratar de justificar la vacunación de todos los niños, pero los datos anteriores me hacen pensar que se trata incluso de una enfermedad que hasta se ‘sobrerregistra’ o ‘sobrerreporta’? … en cuanto a los casos restantes, 68 (41,5%) de los 164 del año 2011 se clasificaron como confirmados y 34 (20,7%) como probables; 69 (35,9%) de los 192 del año 2012 se clasificaron como confirmados y 62 (32,3%) como probables; 63 (34,2%) de los 184 del año 2013 se clasificaron como confirmados y 57 (31%) como probables? … la suma de los casos confirmados y probables en cada uno de los años arroja los siguientes datos: año 2011 = 102; año 2012 = 131; año 2013 = 120? … asumiendo que la población colombiana fuera de 45.000.000 durante esos tres años, y sumando los casos probables y los confirmados de cada uno de ellos, la tasa de incidencia de meningitis sería de 0,23:100.000 habitantes/año para el año 2011; 0,29:100.000 habitantes/año para el año 2012; y 0,26:100.000 habitantes/año para el año 2013? … si aceptamos el dato de la Dr. Agudelo en el sentido de que los aislamientos explican el 25% de los casos clínicos, la tasa de incidencia de meningitis sería de 0,90:100.000 habitantes/año en el año 2011; 1,16:100.000 habitantes/año para el año 2012; y 1,04:100.000 habitantes/año para el año 2013? … doy semejantes gabelas para que después no digan que estoy tratando de minimizar el problema de la enfermedad por Nm en ‘nuestra querida Colombia’? … hablo de gabelas, pues, si asumimos que los aislamientos explican realmente el 25% de los casos clínicos, es bueno reiterar que las cuentas anteriores las estoy haciendo con la suma de los casos confirmados, que corresponden a los

88  Precop SCP

aislamientos, y los casos probables, adición que elevaría los tenidos en cuenta como aislamientos a casi el doble para cada período: año 2011 = 68 confirmados + 62 probables; año 2012 = 69 confirmados + 61 probables; año 2013 = 63 confirmados + 64 probables? … dado que las cuentas anteriores están dadas exclusivamente para los casos de meningitis, debemos recordar, así mismo, que estas explican entre el 50 y 70% de los cuadros clínicos causados por Nm? … buena parte de mi insistencia al respecto en la columna anterior tenía que ver con su importancia para el manejo adecuado de estos datos, pues la tasa de incidencia de la meningitis debe ser inferior a la tasa de la de la enfermedad invasiva en general? … espero que en la columna anterior haya quedado claro que lo que llamamos meningococcemia, a secas, refiriéndonos al cuadro clínico caracterizado por “…abrupt onset of fever and a petechial or purpuric rash, often associated with hypotension, shock, acute adrenal hemorrhage, and multiorgan failure”, explica solamente el 5-20% de los casos clínicos? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. The Pink Book: course textbook. 12th edition 2nd printing. 2012; Todar K. Meningococcal meningitis. The microbial world. Lectures in microbiology by Kenneth Todar, PhD. University of Wisconsin-Madison, Department of Bacteriology. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/ themicrobialworld/meningitis.html

… igualmente, es bueno recordar que con Nm, igual que sucedía con S. pneumoniae, muchos de los casos clasificados como ‘enfermedad invasiva’ corresponden a bacteriemias (ocultas) que no trascienden, o que acompañan sin mayores implicaciones a otras presentaciones clínicas, como las meningitis, las que en el caso de Nm se asocian hasta en un 75%? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. The Pink Book: course textbook. 12th edition 2nd printing. 2012.

… ante dicho escenario, me pareció importante dedicar buena parte de estas reflexiones sobre las ‘vacunas más nuevas’ al tema de la BO, lo que hice en la segunda parte referida a este asunto? … a pesar de que con frecuencia la BO por Nm se incluye entre los casos de enfermedad invasiva (como también se hace con la de S. pneumoniae), un número significativo de ellas, como espero que también haya quedado claro en una columna anterior, no pasa de dicho estado y no tiene consecuencias clínicas de importancia? … si asumimos que las meningitis explican solamente el 50% del total de los cuadros clínicos

Luis Fernando Gómez Uribe

presentados, las tasas de incidencia de enfermedad invasiva por Nm sería de 1,81:100.000 habitantes/año para 2011, 2,32:100.000 habitantes/ año para 2012 y 2,08:100.000 habitantes/año para 2013? … luego de sumar los casos probables y los confirmados, lo que equivale casi a duplicar los aislamientos de cada período, y utilizar solamente el 50% para los casos de meningitis, las tasas anteriores apenas logran sobrepasar de 2:100.000 habitantes/año en los años 2012 y 2013? … si asumimos que las meningitis explican el 70% en lugar del 50% de los cuadros clínicos, las tasas de enfermedad invasiva en general por Nm serían 1,3:100.000 habitantes/año en 2011, 1,64:100.000 habitantes/año en 2012 y 1,52:100.000 en 2013? … hago todas estas maromas aritméticas, con supuestos que favorecen claramente a los defensores de la vacunación de niños sanos (sin condiciones que los predispongan a enfermar por Nm), para que no se diga después que estoy tratando de empequeñecer el problema de la enfermedad, y mucho menos que trato de insinuar ‘que la enfermedad no existe’? … si aplicamos los mismos cálculos a la tasa de meningitis expresada por la Dra. Agudelo en el año 2013, que era de 0,08:100.000 habitantes/ año, la tasa de enfermedad sería de 0,64:100.000 habitantes/año en el caso de que las meningitis explicaran solamente el 50% de los cuadros clínicos? … con la tasa de meningitis dada por el Dr. Torres para la población general, de 0,3:100.000 habitantes/año, los mismos cálculos arrojarían una tasa de enfermedad de 2,4:100.000? … los artículos de Sáfadi y Jafri dan una tasa de 0,3:100.000 habitante/año, pero, a diferencia de la del Dr. Torres, lo hacen para la enfermedad meningocócica en general? … de todos estos cálculos, con claros privilegios para los defensores de la muy costosa vacunación universal para niños sin factores de riesgo, se puede deducir que Colombia tiene muchas más posibilidades de clasificar como un país de baja endemicidad, y, en consecuencia con ello, según la posición de la OMS y la de la OPS, “… meningococcal vaccination is recommended for defined risk groups, such as children and young adults residing in closed communities, e.g. boarding schools or military camps. Laboratory workers at risk of exposure to meningococci should also be vaccinated. Travellers to high-endemic areas should be vaccinated

against the prevalent serogroup(s). In addition, meningococcal vaccination should be offered to all individuals suffering from immunodeficiency, including asplenia, terminal complement deficiencies, or advanced HIV infection”? … de todas maneras, así tuviéramos una incidencia un poco mayor que 2:100.000 habitantes/año, ante el claro predominio del serogrupo B “en el momento en los últimos años”, es poco probable que se justifique la vacunación para todos los niños sanos, sin factores de riesgo? … recordemos que la OMS advierte al respecto que “for each country the choice of vaccine depends on the locally prevalent serogroup(s) of N. meningitidis (or serosubtype in case of serogroup B)”, y ya vimos cuál es la posible distribución de los serogrupos en Colombia “en el momento en los últimos años”? … refuerzo mi apreciación anterior, posiblemente sin valía para algunos críticos, con el análisis de costo-efectividad de la vacunación realizado por Castañeda-Orjuela y colaboradores, cuyo resumen fue publicado en el año 2013 en la revista Value in Health, órgano de la International Society for Pharmaeconomics and Outcomes Research? Castañeda-Orjuela CA, Alvis N, Coronel W, De la Hoz-Restrepo F. Cost-effectiveness analysis of introduction of meningococcal conjugate vaccine in Colombia, 2011. Value in Health 2013;16:A90.

… para hacer dicho análisis, los autores propusieron un esquema de 4 dosis (3 + 1) de vacuna tetraconjugada, con un costo por dosis bien lejano del valor comercial (solamente 30 dólares), el cual fue comparado contra no vacunar (costo del tratamiento de los casos), con valores expresados en dólar del año 2011? … para el efecto, se utilizó un modelo de Markov dependiente de la edad, que seguía a una cohorte de niños menores de un año hasta la edad de su esperanza de vida? … los parámetros de los costos de la ocurrencia y de atención se basan en los datos del Sistema Nacional de Vigilancia, las fuentes oficiales de datos y la revisión de la literatura? … los datos para la cobertura de los serogrupos fueron tomados del sistema de vigilancia Sireva desde el año 2007 hasta 2010? … a pesar de que el período de estudio de los serogrupos comprende 3 de los 4 años en los cuales el serogrupo B explicó los más bajos porcentajes de aislamientos de los últimos 13 años (2007 = 38,1%; 2008 = 33,3%; 2009 = 50%) y del bajo costo/dosis utilizado para el análisis (USD30/ CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

dosis), los autores concluyeron que “routine vaccination against Neisseria meningitides with MCV-4 in Colombia would not be cost-effective”? Castañeda-Orjuela CA, Alvis N, Coronel W, De la Hoz-Restrepo F. Cost-effectiveness analysis of introduction of meningococcal conjugate vaccine in Colombia, 2011. Value in Health 2013;16:A90.

… espero que a los amables lectores no se les haya olvidado a qué corresponde aquello del MCV-4? … paso ahora a analizar los datos del grupo de 6-14 años, advirtiendo que, según una publicación reciente, en Latinoamérica no parece haber un segundo pico de enfermedad en los adolescentes?

Rüttimann RW, Gentile A, Parra MM, Saez-Llorens X, Safadi MA, Santolaya ME. A consensus statement: meningococcal disease among infants, children and adolescents in Latin America. Pediatr Infect Dis J 2014;33(3):284-90.

… en dicho grupo etario, se hicieron 47 aislamientos durante el período 2000-2012, que corresponden al 13,2% de los 356 de todas las edades? … respecto a la distribución de los aislamientos según los diferentes serogrupos durante los 13 años comprendidos entre el año 2000 y 2012, la situación para los niños de 6-14 años no fue muy diferente de la de los ≤ 5 años: el 63,8% (n = 30) fueron serogrupo B; el 25,5% (n = 12), serogrupo C; el 6,4% (n = 3), serogrupo Y; el 2,1% (n = 1), serogrupo W-135; y el 2,1% (n = 1), serogrupo X? … para tener datos más actualizados, podemos referirnos a los últimos cinco años, señalando que se hicieron 6 aislamientos distribuidos en la siguiente forma: 2008: no hubo aislamientos de ningún serogrupo. 2009: el 100% (n = 1) fueron del serogrupo C. 2010: el 50% (n = 1), del serogrupo B; y el 50% (n = 1), del serogrupo W-135. 2011: el 50% (n = 1), del serogrupo B; y el 50% (n = 1), del serogrupo X. 2012: el 100% (n = 1), del serogrupo B? … como se puede ver, en el período 2008-2012, vale decir, “en el momento en los últimos años”, no hubo ni un solo aislamiento del serogrupo Y en el grupo etario de 6-14 años? … de los 6 aislamientos de estos últimos cinco años, el 66,66% (n = 4) corresponde a serogrupos no incluidos en las vacunas conjugadas: el 50% (n = 3) del serogrupo B y el 16,66% (n = 1) del serogrupo X? … en el grupo de 15-20 años, que también incluye ‘edad pediátrica’, se hicieron 30 aislamientos en el período 2000-2012, que corresponden al 8,4% de los 356 aislamientos de todas la edades?

90  Precop SCP

… respecto a la distribución de los serogrupos en esos 13 años (2000-2012), la situación para los niños de 15-20 años tampoco fue muy diferente de la de los otros grupos etarios ya analizados: el 66,7% (n = 20) fue serogrupo B; el 13,3% (n = 4), serogrupo C; y el 20% (n = 6), serogrupo Y? … en el grupo de 15-20 años, no hubo aislamientos de los serogrupos X y W-135 durante los 13 años comprendidos entre 2000 y 2012? … para tener datos más actualizados, igual que lo hicimos con los de 6-14 años, es bueno referirnos a los datos de los últimos cinco años para el grupo de 15-20 años, señalando que se hicieron 14 aislamientos: 2008: el 100% (n = 1) del serogrupo Y. 2009: el 100% (n = 1) del serogrupo B. 2010: el 100% (n = 1) del serogrupo Y. 2011: el 50% (n = 1) del serogrupo B y el 50% (n = 1) del serogrupo C. 2012: el 66,66% (n = 6) del serogrupo B y el 33,33% (n = 3) del serogrupo Y? … en estas condiciones, los aislamientos durante los últimos cinco años (2008-2012) en el grupo etario de 15-20 años se distribuyeron en la siguiente forma: el 57,14% (n = 8) fue del serogrupo B; el 28,57% (n = 4), del serogrupo C; y el 14,28% (n = 2), ocupando un honroso tercer lugar, entre tres, del serogrupo Y? … para el grupo de 15-20 años, tampoco es aplicable entonces el predominio del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”? … es bueno reiterar, para evitar malos entendidos, que la distribución de los grupos de edades no es idéntica en los diferentes informes del Sireva? … así, por ejemplo, en los informes de los años 2011 y 2012, el grupo etario era de 15-29 años, y no de 15-20 años, como se venía presentando en años anteriores? … es posible entonces que algunos de los 9 aislamientos del año 2012 presentados para el grupo de 15-20 años hubieran ocurrido en > 20 años, pero no tengo manera de precisarlo? … es bueno enfatizar entonces que, por lo menos en cuanto a los pacientes en ‘edad pediátrica’ (0-20 años) se refiere, los datos del Sireva, por cualquier lado que se miren, parecen desvirtuar el ‘afianzamiento’ del serogrupo Y “en el momento en los últimos años”? … con la revisión hecha hasta acá, podemos decir que la enfermedad por Nm en Colombia es bastante rara (país clasificado como de baja de incidencia), lo que no quiere decir ‘que la enfermedad no existe’, con un indudable predominio del serogrupo B en los años recientes, el cual no está

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incluido en las tan promocionadas como costosas vacunas conjugadas? … en estas condiciones, no creo que se pueda recomendar la vacunación universal de todos los niños, sin factores de riesgo, a partir de los 2 meses de edad? … como lo decía en la columna anterior, aplicar cuatro dosis de vacuna conjugada tetravalente a todos los niños nacidos en un año tendría un costo aproximado, según el valor comercial de estos preparados, de 646.000.000.000 de pesos, logrando con ello, dada la rareza de la enfermedad, prevenir un muy bajo número de casos? … como lo anuncié en un párrafo anterior, debo traer a colación nuevamente el artículo de Sáfadi y colaboradores sobre la epidemiología de la enfermedad por Nm en Latinoamérica?

Sáfadi MA, Cintra OA. Epidemiology of meningococcal disease in Latin America: current situation and opportunities for prevention. Neurol Res 2010;32(3):263-71?

… decía entonces que “más adelante me veré obligado, desafortunadamente, a referirme de nuevo a dicho artículo”? … lo hago esta vez para referirme a la tabla 1 del citado artículo de Sáfadi y colaboradores, la cual presenta, bajo el título “Incidence and case fatality rates of meningococcal disease in selected Latin American countries (2006)”, los siguientes datos para Colombia: annual incidence rates (cases per 100.000 inhabitants): 0,3:100.000; case fatality rates (%): NA? … aunque el artículo no lo dice por parte alguna, pienso que el tal ‘NA’ se refiere a que el dato no está disponible (not available)? … debo traer a colación esta tabla de este artículo, dado que hacia el minuto 41:00 de su conferencia, mientras el Dr. Torres muestra una tabla con los mismos datos de la del artículo de Sáfadi, excepto uno al que me referiré luego, dice textualmente: “Y en Latinoamérica fíjense la tasa de incidencia anual para toda la población en diferentes países, entonces tenemos Brasil, el país más afectado, con 1,9:100.000, y ya hablábamos que más de 1:100.000 es endemia. Y miren los otros países. ¿Dónde aparece el nuestro?, Colombia, un aparentemente bajo 0,3:100.000, ya veremos ahorita los datos de Colombia con más detalle, pero miren la tasa de fatalidad que Colombia reportó y que se publicó en este estudio de Marco Sáfadi, 20%, o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de las ciencias básicas a la inmunoprevención. 2012. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 41:02).

… ya pudimos ver ahorita, incluso con lujo de detalles, que los datos del Sireva para Colombia en cuanto a la distribución de los serogrupos no parecen coincidir con los del Dr. Torres? … cuando vi por primera vez ese dato presentado por el Dr. Torres, de verdad que me preocupó que, junto con Brasil, tuviéramos la más alta tasa de letalidad por este germen, duplicando incluso la de países como Venezuela y Argentina? … hay al respecto, sin embargo, un pequeño detalle que me inquieta: el único dato que diferencia la tabla del artículo de Sáfadi de la presentada por el Dr. Torres es precisamente ese, el de la fatalidad (sic) para Colombia, pues, mientras la tabla original en el artículo de Sáfadi dice “NA”, en la del Dr. Torres aparece el dato del 20%, lo que ‘le permite’ afirmar: “o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen” (en Colombia)? … leí y releí el artículo de Sáfadi, y por ninguna parte aparece el dato del 20% de ‘fatalidad’ de la enfermedad por Nm para Colombia, a pesar de que el Dr. Torres afirma “…pero miren la tasa de fatalidad que Colombia reportó y que se publicó en este estudio de Marco Sáfadi, 20%, o sea, es una fatalidad altísima, el 20% de las personas con meningococo fallecen”? … no parecen quedar dudas de que el artículo al que se refiere el Dr. Torres sea el mismo, pues, además de que advierte que es de Sáfadi, y todos los datos, con excepción del mencionado, son los mismos, la referencia que aparece en la diapositiva, aunque un poco borrosa, así parece confirmarlo? … una posible explicación para tan espinoso asunto es que, al hacer la diapositiva, se hubiera cometido un error de digitación, el cual se deberá corregir, junto con otros asuntos de mayor monta, para posibles futuras presentaciones de dicha conferencia? … como sustentación de los datos para Colombia presentados en la tabla 1 en el artículo de Sádafi, aparecen dos referencias que me parecen llamativas: (16) Pan American Health Organization. Informe Regional del Sireva II: datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasores, 2006. OPS. Documentos técnicos, tecnologías esenciales de salud. THR/ CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

EV. 2008/001. Washington, D.C.: Pan American Health Organization; y (20) Epidemiology of meningococcal disease in Chile? … la referencia 16 corresponde al informe del Sireva de 2006, el cual no reporta por parte alguna la tasa de enfermedad, ni expresa datos de la letalidad para Colombia por parte alguna? … por su parte, la referencia 20 corresponde a un artículo del año 2008 sobre la epidemiología de la enfermedad en Chile, el cual desafortunadamente no pude conseguir, pero se me hace muy raro que sea la referencia ideal para sustentar datos de tasas de incidencia o de ‘fatalidad’ de Colombia? … parece que en este caso se repite lo de las bibliografías que no corresponden, utilizadas durante la promoción de las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae? … no encontré datos sobre los aislamientos de Nm en Colombia en el Boletín Epidemiológico Semanal del año 2006, que corresponde al mismo año del informe del Sireva de la referencia de Sáfadi y colaboradores en su tabla 1? … el informe del Sireva de ese año, por su parte, el del famoso repunte del serogrupo Y, habla de 25 aislamientos de Nm en Colombia para todas las edades, que, según el dato de la Dra. Agudelo, podrían corresponder a 100 casos de meningitis, que, si a su vez explicaran el 50% de los cuadros clínicos, hablarían de 200 casos de enfermedad en ese año, y, si explicaran el 70%, hablarían de 143 casos? … con los números de casos supuestos en el párrafo anterior, tendríamos una tasa de casos de enfermedad para Colombia bastante similar, al parecer por casualidad, a la mencionada por Sáfadi: 0,31-0,44:100.000 habitantes/año? … sumado a lo dicho hasta acá, me parece importante recordar, para hacer la comparación con nuestra situación, parte de la argumentación del ACIP en los Estados Unidos para recomendar la vacunación contra Nm solamente a niños con mayor riesgo de enfermar: “In the United States, during 1993-2011, average annual rates of meningococcal disease were higher among children aged 0 through 59 months (1.74 per 100.000 population) than in adolescents aged 11 through 19 years (0.57 per 100.000) (CDC, unpublished data, 2011). However, approximately 60% of disease among children aged 0 through 59 months is caused by serogroup B meningococcal disease, which is not prevented by any meningococcal vaccine licensed in the United States. Additionally, the highest incidence in the first 5 years of life occurs in infants aged

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0 through 6 months, most of whom are too young to have received the minimum 2 or 3 doses of vaccine that likely will be needed to provide protection”? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(3):52-4.

… creo que la situación epidemiológica nuestra, tanto en cuanto distribución de los serogrupos en las edades pediátricas (especialmente en los ≤ 5 años) y las tasas de incidencia, no es muy diferente a la de los Estados Unidos como para hacer una recomendación en el sentido de vacunar a todos los niños, incluso sin factores de riesgo? … como ya lo mencioné, por otros medios también se han hecho manifestaciones ‘imprecisas’ o ‘inexactas’ sobre el incremento del serogrupo Y, o sobre algunos otros aspectos de las vacunas conjugadas contra Nm, a las que me referiré de manera muy breve? … vuelvo a este penoso asunto empezando por mencionar una nota aparecida en noviembre de 2010 en la sección “Generales” del periódico El Pulso? … bajo el título “Disponible en Colombia vacuna contra enfermedad meningocócica invasiva”, dicha nota registraba: “En 2003, hubo un aumento inesperado del serogrupo ‘Y’ que se afianzó desde 2006, tanto que se estima que hoy (NB: año 2010) representa casi el 50% de casos en Colombia”?

Disponible en Colombia vacuna contra enfermedad meningocócica invasiva. El Pulso Nº 146. 2010 nov. Disponible en: http:// www.periodicoelpulso.com/html/1011nov/general/general-11. htm

… si el 22-23% de aislamientos reales del serogrupo Y en los últimos años es “casi el 50%”, la noticia de El Pulso es casi verdad? … en el año 2010, el de la afirmación hecha en El Pulso, no hubo aislamientos del serogrupo Y en los ≤ 5 años? … como ya se dijo, en el período 2008-2012, vale decir, “en el momento en los últimos años”, tampoco hubo aislamientos del serogrupo Y en el grupo etario de 6-14 años? … en el período 2008-2012, el serogrupo Y explicó solamente el 14,28% de los aislamientos en el grupo etario de 15-20 años, ocupando un honroso tercer lugar entre los tres serogrupos ‘más frecuentes’? … en la sección de “Salud” de CM& del día 23 de octubre de 2012, que, más que a la salud, parece estar dedicada a la enfermedad, o a la medicina, también se presentó la buena nueva sobre la

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única vacuna conjugada tetravalente entonces disponible?

ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

Signos de alerta de la enfermedad meningocócica [internet]. Disponible en: http://www.cmi.com.co/?n=91550

… me llama la atención que el titular de dicha noticia se refiere, de manera imprecisa obviamente, mas no creo que involuntaria, a una “Nueva vacuna contra la meningitis”, enunciado que podría considerarse como otra ‘verdad a medias’?

… en esta ocasión, una pediatra, ‘pispa’ ella como decimos en Antioquia, se refirió a la citada vacuna señalando que “cubre 4 de los 5 ‘tipos’ de meningococo que más circulan en nuestro país”? … además de que no mencionó en la entrevista la muy baja incidencia de la enfermedad, ‘se le olvidó’ advertir que el ‘tipo’ más frecuente en nuestro medio, el serogrupo B, con notoria ventaja sobre los que le siguen, no estaba incluido en dicha vacuna? … dijo, adicionalmente, que “lo que tenemos que hacer es vacunarnos; la vacuna hoy en día está indicada en niños desde los 9 meses hasta los adultos hasta (sic) los 55 años”? … aunque en la citada ‘entrevista’ presentada por CM& no se habló directamente del nombre comercial de la vacuna, en otra ‘entrevista’ (¿publirreportaje?) realizada a la misma pediatra y disponible en la web hace algún tiempo, sí había despliegue muy claro del nombre comercial de una vacuna conjugada cuadrivalente (Menactra®, de laboratorios Sanofi Pasteur)? MiSalud. Lanzan nueva vacuna contra la meningitis [internet]. Disponible en: http://www.organizacionmisalud.com.co/hablemos-de-mi-salud/lanzan-nueva-vacuna-contra-la-meningitis

… un volante impreso sobre la enfermedad meningocócica invasiva, distribuido por Sanofi Pasteur como ‘material educativo para ser entregado por el médico a los pacientes’, muestra en primer plano a un adulto mirando la foto de un niño? … supongo que se trata de un padre mirando la foto de su hijo, lo que me hace pensar que el mensaje que se quiere dar es que, si no vacunan a los hijos contra esta bacteria, solo les quedará una foto como recuerdo? … yo personalmente interpreto el ‘mensaje subliminal’ de dicho material publicitario, perdón, del ‘material educativo para ser entregado por el médico a los pacientes’, como un evidente ‘marketing del miedo’? … otro ejemplo de promoción con preocupantes verdades a medias fue la ‘noticia’ sobre “Nueva vacuna contra la meningitis” difundida el 21 de octubre de 2010 en la revista digital Marcas y Mercados? Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont

Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

… sobre este tipo de publicaciones, se pronunció en su debido tiempo S. Cervera –ya mencionado en una columna anterior– a través del periódico El País (de España) en los siguientes términos: “Fruto de ello es que la opinión pública percibe como reales dos conceptos profundamente erróneos: que la meningitis es una afección prevalente, frecuente y grave en nuestro medio, y que existe una vacuna para ella. La vacuna que hoy se dispensa se percibe como ‘la vacuna contra la meningitis’, y no como la vacuna contra uno sólo de sus agentes etiológicos, ni siquiera el más frecuente”? Cervera S. ¿Vacuna contra la histeria? El País (España) [internet]. 1997 sep 13. Disponible en: http://elpais.com/diario/1997/09/13/sociedad/874101604_850215.html

… vuelvo a la ‘noticia’ anterior, la de Marcas y Mercados, indicando que empezaba advirtiendo, con un poco más de claridad que en el título, que “una nueva vacuna contra la enfermedad meningocócica invasiva brinda mayor protección contra los grupos más frecuentes de meningococo”? Salud-Noticias. Nueva vacuna contra la meningitis [internet]. 2010 oct 21. Disponible en: http://www.colombianproductions.com/mym/joom1515/index.php?option=com_cont ent&view=article&id=933:nueva-vacuna-contra-la-meningitis&catid=52:noticias&Itemid=68

… vuelve y juega lo de los grupos ‘más frecuentes’, a pesar de que los incluidos en la famosa vacuna son los menos frecuentes? … luego de todo lo malo, ahora viene ‘lo bueno’ de la tal primicia: “La buena noticia es que existe una nueva vacuna contra el meningococo, la bacteria que es causa frecuente de una infección peligrosa y, como ya dijimos, devastadora. Hasta hace muy poco tiempo, la población podía protegerse con una vacuna bivalente de polisacáridos (serogrupos A y C), pero hoy la novedad está en una vacuna tetravalente conjugada, que acaba de recibir el certificado de registro sanitario por parte del Invima, y que protege contra los serogrupos CCAP  Volumen 13 Número 2 

Acerca de las vacunas (7ª parte)

de meningococo A, C, Y y W-135, garantizando una amplia y duradera protección”? … en esta noticia tampoco se reveló, obviamente, que la causa más frecuente, de una enfermedad muy poco frecuente, el serogrupo B, no estaba incluida en la vacuna? … lo de la protección duradera tampoco es tan cierto, pues, como lo vimos en la columna anterior, en muy pocos años buena parte de los vacunados ya no tienen anticuerpos circulantes, necesarios para la protección? … ello obligó al ACIP en octubre de 2010 a recomendar una segunda dosis de vacuna en adolescentes, decisión tomada mediante estrecha votación, de 6 contra 5, luego de amplia discusión debida especialmente a las implicaciones económicas de aprobar una segunda dosis? Gever J. ACIP recommends Meningococcal Booster for Teens. MedPage. 2010 oct 27. Disponible en: http://www.medpagetoday.com/Pediatrics/Vaccines/23013

… dice así la nota de la cita anterior: “Some of the panel members opposing the recommendation would have preferred simply delaying the initial dose until age 14 or 15, in part because of the cost. A single dose retails for about $100, according to Drugstore.com”? … y en Colombia hay quienes no dudan en proponer cuatro dosis, de 198.000 pesos aproximadamente cada una, a todos los niños, a partir de los dos meses de edad, apoyados, para acabar de ajustar, en datos sobre la distribución de los serogrupos que parecen cuestionables? … otras veces las ‘noticias’ sobre este tema están orientadas a crear alarma en la población, lo que obviamente ayuda a promocionar las vacunas? … es el caso de la ‘noticia’ presentada en el periódico ADN el 2 de noviembre del año 2011? … según esta ‘noticia’, a la fecha iban tres niños muertos por meningococo y un acumulado, al 24 de septiembre, de 126 casos? … los tres casos fatales, de acuerdo con ADN, eran de Antioquia, y habían ocurrido en Marinilla, Apartadó y La Ceja? … esa noticia fue aprovechada habilidosa y descaradamente por un centro de vacunación de la ciudad de Medellín, que envió un correo a los pediatras con una copia escaneada de esta y una nota en los siguientes términos: “Queremos que ustedes difundan dicha información entre sus pacientes, conocidos y que podamos prevenir la propagación de la enfermedad”? … bien ‘dice el dicho’ que “En río revuelto, ganancia de pescadores”?

94  Precop SCP

… me cuesta mucho trabajo pensar que dicha propuesta fue hecha por puro altruismo, o pensando en la salud de la comunidad, más que como una oportunidad de negocio? … si los tres fallecimientos ocurrieron entre los 126 casos acumulados, como lo da a entender esa noticia, tendríamos una letalidad del 2,38%, que corresponde a casi la décima parte del 20% presentada en la conferencia del Dr. Torres? … hablo de letalidad, y no de fatalidad, refiriéndome a la proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por ella, en un período y área determinados, lo cual puede ser tenido como un indicador de la virulencia o de la gravedad de una enfermedad? … conforme con el DRAE, letalidad es sinónimo de mortalidad, y significa “tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o por una causa determinada”? … según el mismo DRAE, fatalidad es: “1. f. Cualidad de fatal. 2. f. Desgracia, desdicha, infelicidad. 3. f. Hado, destino”? … de acuerdo con la misma fuente, fatal es: “1. adj. Inevitable. 2. adj. Desgraciado, infeliz. 3. adj. Malo. 4. adj. Perteneciente o relativo al hado. 5. adj. Der. Dicho de un plazo o de un término: que es improrrogable. 6. adv. m. Rematadamente mal”? … a pesar de los hechos acá relatados, dejando muchos otros entre el tintero, quisiera pensar que no estamos repitiendo la historia de los años 90, ocurridos durante la introducción de VamengocBC®, triste escenario que obligó al Ministerio de Salud a pronunciarse en la siguiente forma: “…personas inescrupulosas, con intereses particulares, vienen desinformando acerca de la situación epidemiológica de la meningitis meningocócica en el país, con el fin de promocionar la vacunación antimeningocócica indiscriminada”? El Tiempo. 1997 abr 27: p. 2C.

… con base en rumores, publirreportajes y hasta conferencias, se desinformó en ese entonces sobre la pretendida eficacia de Vamengoc-BC® y se originaron verdaderas epidemias de miedo? … antes de terminar esta columna, quiero recordar algunas sentencias aparecidas en la primera parte de las dedicadas a las vacunas? … decía entonces que, si algunos piensan que mis opiniones y reflexiones, especialmente aquellas sobre las vacunas ‘más nuevas’ son sesgadas o equivocadas, debo advertir que esos supuestos ‘sesgos’ o ‘equívocos’ son fruto de mi manera de

ver estos asuntos después de muchas horas de estudio, pero, dichosamente, no obedecen a algún recóndito interés? … también mencionaba que, si a alguien le parecen equivocadas (?), es bueno recordar la bella exhortación que hiciera Hipatia de Alejandría (370?-415?): “Conserva celosamente tu derecho a reflexionar, porque incluso el hecho de pensar erróneamente es mejor que no pensar en absoluto”? … le di también entonces la palabra a Camilo Durán Casas, ilustre economista dedicado finalmente al periodismo, cuando aseguraba que “opinar no debería ser un derecho, sino una obligación”? … como ya lo expresé, dado que he tenido algunas inquietudes sobre el tema, como pueden ver muy justificadas, sentí la obligación de darlas a conocer, y creo que lo he hecho de manera honesta y sustentada en estas columnas? … a modo de reflexión, ya para terminar, me parece conveniente traer a colación unos apartes de una interesante entrevista hecha a Richard Smith, quien fuera director del BMJ por más de una década? … ante la pregunta: Transmite una visión bastante negativa. ¿De qué nos podemos fiar?, respondía así el Dr. Smith: “Cuando dirigía el BMJ solía escribir que no estamos en el negocio de la verdad. Si piensas en la Ciencia como lo hacía Popper, esta consiste en observar fenómenos, desarrollar una hipótesis para explicarlos e intentar rebatirla. Pero no haber podido contradecir esta hipótesis no significa que sea verdadera, sino que todavía no has podido demostrar que no lo es. Por eso,

cualquiera que lea un estudio científico debe acercarse con gran escepticismo. En un casino nadie confía en nadie, todo se graba y se comprueba. En la Ciencia ocurre lo contrario. Debemos confiar en que los experimentos se hicieron, que los pacientes participaron y que los datos se obtuvieron como se explica...”? Sainz M. Entrevista a Richard Smith [internet]. Disponible en: http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2007/708/11783 16003.html

… ante la pregunta: ¿qué se puede o debe hacer con las investigaciones engañosas?, respondió entonces el Dr. Smith: “Si encuentras un trabajo que tiene datos fraudulentos, es fundamental advertirlo y perseguirlo, más aún si lo has publicado en tu revista. Muchos editores se asustan por los problemas legales y no hacen nada. Pero, si no lo detienes, el estudio puede acabar apareciendo en otro sitio, como ya ha sucedido en alguna ocasión. Es más fácil hacer trampas en la Ciencia que en un casino”? Sainz M. Entrevista a Richard Smith [internet]. Disponible en: http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2007/708/117 8316003.html

… creo que con esta columna doy por terminado, por el momento, la revisión sobre las vacunas, dejando temporalmente entre el tintero importantes opiniones y reflexiones sobre las vacunas contra influenza, rotavirus y VPH? … en las próximas columnas, me dedicaré tal vez por un tiempo a otros temas, quizá menos complicados pero igualmente interesantes, para retomar más tarde el de las vacunas faltantes?

Volumen 13 Número 2

1:D

7: D

13 : E

2: C

8: C

14 : A

3: E

9: D

15 : D

4: A

10 : B

16 : C

5: B

11 : A

17 : E

6: A

12 : B

18 : C

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